Fundamentos de Medicina Neurologia-CIB 7a Ed

FUNDAMENTOS DE MEDICINA Hernán Vélez A. William Rojas M. Jaime Borrero R. Jorge Restrepo M. t

Neurología

SALU

P A H O

O P S

"Este libro está especialmente destinado a los estudiantes de América Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los países de las Américas, para la promoción de la salud de sus habitantes. Se deja constancia de que este programa es ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de Desarrollo". Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Organización Panamericana de la Salud.

Neurología

ERRNVPHGLFRVRUJ Foto carátula "En el momento en que se estimula la planta con una aguja se aprecia la extensión de los artejos" (Phenomene des arteils). El signo de Babinski tomado personalmente por Joseph Babinski. Tomado de: Babinski J. Diagnostic différentiel del l’hémiplégie organique et de l’hémiplégie hystérique. Gazette Hôpitaux. 1900 des 5 au 8 mai; 73: 521, 533-537.

FUNDAMENTOS DE MEDICINA Hernán Vélez A. William Rojas M. Jaime Borrero R. Jorge Restrepo M. †

Neurología Séptima edición Carlos Santiago Uribe Uribe Abraham Arana Chacón Pablo Lorenzana Pombo

CORPORACIÓN PARA INVESTIGACIONES BIOLÓGICAS Medellín, Colombia. 2010

ADVERTENCIA Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos científicos publicados en cualquier libro de medicina antes de aplicarlos en la práctica clínica. Quien use esta obra debe consultar diferentes fuentes de información para tener la seguridad de que sus decisiones contengan actualizaciones sobre cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de fármacos, además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es el lector (no el autor ni el editor) el responsable del uso de la información aquí publicada y de los resultados que obtenga con ella.

©2010 por la Corporación para Investigaciones Biológicas, CIE. Reservados todos los derechos. Ni todo el libro, ni parte de él, puede ser reproducido, archivado o transmitido en forma alguna o mediante algún sistema electrónico, mecánico o de fotorreproducción, memoria o cualquier otro, sin permiso por escrito del editor. Todos los conceptos aquí expuestos son responsabilidad del autor. Primera edición Segunda edición Tercera edición Cuarta edición Quinta edición Sexta edición Séptima edición

1969 1978 1983 1991 1997 2002 2010

ISBN 978-958-9076-37-8 Dirección General Dr. Diego Miguel Sierra Botero, MBA. Dirección del Fondo Editorial Dra. Lina María González Duque, MD., MSc. Dirección de Edición Dr. Juan Carlos Gómez Hoyos, MD. Editor Gestor de Proyectos Dr. Adolfo León González Rodríguez, MD., MSc. Revisión ortotipográfica y de estilo Dr. Juan Eugenio Ochoa Múnera, MD. Diseño y diagratnación Martha Nelly Suárez Montoya María Isabel Arango Franco Índice analítico Dr. Carlos Andrés Rodríguez Jaramillo, MD., MSc. Itnpresión y terminación Legis S.A. Hecho en Colombia/Manufactured in Colombia Corporación para Investigaciones Biológicas Teléfono: +57 (4) 403 59 50. Fax +57 (4) 441 55 14. Página en Internet: http://www.cib.org.co/fec-Correo-e:[emailprotected]. Medellín, Colombia

Dedicatoria A nuestros pacientes A nuestros colegas A nuestros estudiantes Carlos Santiago Uribe U. Abraham Arana Ch. Pablo Lorenzana P.

Agradecimientos A los doctores: Juan Carlos Gómez Hoyos, Adolfo León González Rodríguez y Lina María González Duque del Fondo Editorial de la CIB, por su valiosa ayuda y colaboración prestada en todo momento en la realización de esta obra Al doctor William Rojas Montoya Exdirector de la CIB A Martha Nelly Suárez Montoya, por la diagramación de esta edición A todo el personal del Fondo Editorial de la CIB por la excelente colaboración prestada A todos y cada uno de los autores de este texto por su valiosa contribución

Acerca de la cib Cuando usted compra un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) contribuye con la investigación científica en América Latina en las áreas médica y biotecnológica. La CIB es una institución privada, sin ánimo de lucro dedicada a: Investigación. La CIB trabaja en la búsqueda de mejores métodos de diagnóstico y tratamiento para enfermedades producidas por hongos, bacterias, virus y parásitos en humanos y en el sector agropecuario. También, adelanta investigaciones en enfermedades autoinmunes y en hipertensión, haciendo uso de técnicas de biología molecular. Formación de investigadores. En forma permanente, la CIB entrena un número importante de estudiantes de todas las universidades del país que quieren ser investigadores, especialmente en el campo de las maestrías y los doctorados, y tiene acuerdos de sociedad con universidades como la Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Universidad del Rosario y Universidad Nacional de Colombia. Con La Universidad Pontificia Bolivariana y con la Universidad CES se tiene un programa de doctorado en Ciencias Médicas. Además, a nivel de pregrado, presta capacitación a médicos, biólogos, bacteriólogos y auxiliares de laboratorio. Difusión del conocimiento. Las investigaciones de la CIB producen artículos científicos para revistas nacionales e internacionales indexadas, ayudando al progreso de la ciencia mundial desde el ámbito latinoamericano. Los investigadores de la CIB participan como autores y editores en varios de los libros del Fondo Editorial que hoy cuenta con más de 50 títulos. Servicios de diagnóstico. La CIB sirve de soporte a médicos y laboratorios en la ejecución y elaboración de exámenes para diagnósticos especializados, en el campo de las enfermedades infecciosas y autoinmunes. Además, se presta apoyo en el área de diagnóstico y control en el sector agropecuario. Desarrollo en biotecnología. Igualmente, la Corporación trabaja en la evaluación de bacterias y hongos que sirven para la producción de bioinsecticidas y en el desarrollo de plantas transgénicas resistentes a plagas y enfermedades.

Prólogo Cuando en 1969 en la Universidad de Antioquia los profesores Hernán Vélez, Jaime Borrero y Jorge Restrepo entregaban a la comunidad médica el primero de los cuatro gruesos volúmenes de su obra Fundamentos de Medicina estaban muy conscientes de la dimensión de la tarea emprendida, pero también sabían que esta sería la ofrenda de mayor impacto académico que podían entregar a su Alma Máter. Bien gratificados se pueden sentir hoy 40 años después cuando ellos y alumnos suyos nos entregan nuevas páginas que en el caso del volumen dedicado a Neurología ya alcanza su séptima edición. Es justo anticipar que el itinerario de esta obra no habría sido igual sin la participación desde el principio y no interrumpida de William Rojas y sin el apoyo de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), institucion de ejemplarizante rigor científico, dedicada a crear, apoyar y difundir conocimiento, el mejor y permanente homenaje a la benemérita “U. de A.” y a su Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP) que tan sabiamente educaron a sus creadores. Quienes a manera de prólogo hacemos este comentario hemos ante todo puesto al lado de la actual, las seis ediciones previas para apreciar más fácilmente el proceso seguido por editores y autores para conducir este texto a su plena madurez. Hoy cuando parece obvio que sólo las buenas obras literarias o las que difunden lo más privilegiado del arte perdurarán, regocija pensar que muchos estudiosos todavía y durante años querrán apoyarse en buenos textos de ciencia y tecnología; que así sea y este es uno de ellos. Para estas siete ediciones y seis reimpresiones, los editores han obtenido la ayuda de numerosos colaboradores que han sido garantía de un producto bien seleccionado y siempre actualizado logrando con ello amplia y permanente aceptación por jóvenes de muy variada edad o mejor aun del más diverso nivel de escolaridad de un extenso país que se llama Latinoamérica. La primera edición de Neurología aparecida en el volumen I de la 1ª Edición de Fundamentos de Medicina fue coordinada por Federico López, quien además escribió diez de sus 48 capítulos, el primero de ellos Enfoque neurológico del paciente, páginas magistrales que, como todo lo que hizo Federico, constituyen excelente marcador de la calidad y claridad que todos quienes aceptáramos participar debíamos tratar de alcanzar y mantener. Fue otra fortaleza de este texto y sobretodo de la especialidad a la que está dirigido la circunstancia de que ya por entonces el Dr. López compartía sus tareas docentes y académicas con Rodrigo Londoño, Jorge Holguín y Carlos Santiago Uribe a quien años después correspondería la máxima responsabilidad en la definición de los puntos de contacto entre la Neurología y la Neurocirugía asumiendo por selección natural el liderazgo de la Neurología en su Universidad. Mientras tanto en la Universidad Nacional en Bogotá el profesor Ignacio Vergara en la década 1960 a 1970 ya había puesto en marcha el primer posgrado de Neurología del país, ejemplo que siguieron otras universidades muchos de cuyos docentes se fueron vinculando a la obra que hoy comentamos. Para fortuna de este naciente semillero de buenos especialistas los Neurocirujanos Salomón Hakim, Alejandro Jiménez, José Mora y desde su esquina de Neuropatólogo Gabriel Toro aportaban el justo y equilibrado apoyo que la Neurología exige de éstas, sus más afines especialidades, para el óptimo manejo de su paciente. En la segunda y tercera edición, su coordinador Sigifredo Betancur logra muy alta aceptación del público lector lo que hizo necesario reimprimir en dos ocasiones cada una de ellas. La cuarta edición (1991), la quinta (1996) y la sexta (2002) cuyos editores son Carlos Santiago Uribe, Abraham Arana y Pablo Lorenzana, reflejan que también entre nosotros la Neurología ha seguido un itinerario de algún modo paralelo al acontecer universal y ello explica que entre una y otra entrega algunos capítulos se excluyen, otros ingresan y no pocos se reestructuran, de estos últimos los mejores ejemplos son los dedicados a Neurofisiología y al apoyo cada vez más eficiente que nos brindan las Neuroimágenes, Bases de neuroftalmología, Neuroepidemiología, Neurotoxicología, Demencias, Cefalea y Manifestaciones neurológicas de las enfermedades sistémicas. Las últimas ediciones han concedido espacio a problemas de muy amplio espectro cuyo

máximo impacto lo recibe el sistema nervioso como son las enfermedades de etiología priónica (antes virales lentas D.C. Gajdusek 1954-1984) y la basta gama de daño que al sistema nervioso viene ocasionando el VIH. Con un promedio de capítulos que se ha mantenido alrededor de 50, tratados por casi igual número de expertos en un volumen que generalmente se aproxima a las 600 páginas esta obra ha podido constituirse y mantenerse durante cuatro décadas como texto de consulta preferido por estudiantes y estudiosos interesados en las dolencias que afectan el neuroeje en esta tierra que Jorge Zalamea llamó dulce y tremenda, pero que también afortunadamente es joven y hermosa. Está aceptado y con sobrada razón que si el hijo no supera al padre y si además no dispone lo necesario para que nuestro nieto sea mejor que él las cosas irán mal, pues sucede que los libros de ciencia y técnica deben ajustarse a esta regla, cada edición tiene que superar a la anterior y con gran regocijo queremos afirmar que esta séptima entrega cumple ese propósito y por partida doble, por creación y por evolución. Veamos: en estos siete años que han transcurrido entre la sexta edición (2002) y la que en breve estaremos consultando (séptima edición 2010) se identifican fácilmente las adiciones y actualizaciones con las que los editores Carlos Santiago Uribe, Abraham Arana y Pablo Lorenzana continúan cumpliendo cabalmente el compromiso de mantener el ritmo que la neurociencia viene imponiendo, bastante acelerado por cierto. En sus 47 capítulos ya fue posible conceder amplio espacio a temas de tanta actualidad como Electrodiagnóstico (cap. 3), Neurología ocupacional (cap. 44), Neuroparasitosis (cap. 18) y ha permitido reestructurar totalmente lo relacionado con el Sueño y sus trastornos (cap. 11), con las Enfermedades neuromusculares (cap. 30) y con otros temas, todos en buena hora incluidos y muy bien tratados, por lo que preferimos confiar a los lectores la tarea de ubicarlos y disfrutarlos. La participación femenina en la Neurología, que hasta los años setenta era mínima, actualmente es apreciable en su aporte no sólo en el área asistencial sino investigativa y con gran complacencia registramos entre los autores de esta séptima edición los nombres de María Eugenia Toro, Zulma Milena Cucunubá, María Isabel Medina, Elizabeth Castañeda, Lydia Isabel Navarro, Ángela Pérez, Sandra Isaza, Dionis Vallejo ,Viviam Patricia Canón y Yuri Takeuchi. El glosario de términos neurológicos y algunos epónimos es una excelente adición a todas las ediciones previas, bien elaborada selección de definiciones que facilitará una mejor utilización del vocabulario sin el cual la neurología quedaría afásica. Si la neurología moderna tuvo como su punto de partida más ampliamente aceptado aquellas lecciones que Jean Martín Charcot (1825-1893) compartía con sus alumnos en la Salpetriere, en París, hace algo así como siglo y medio, como se ilustra en la bella carátula de la edición anterior y si entre nosotros esta rama de la medicina se ha venido estructurando desde comienzos de la segunda mitad del siglo que acaba de terminar, tras el regreso de muchos colegas desde sus sitios de entrenamiento a partir de los años sesenta hacia Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga y otras ciudades , con la creación de Servicios, Cátedras y Postgrados y con la posterior participación activa de sus propios alumnos, debemos aceptar que estamos hablando de una especialidad joven cuya evolución seria y vigorosa en nuestro medio va quedando fielmente reflejada en multitud de publicaciones de diferente formato y autores, una de ellas este libro que con sus siete ediciones, en cuatro decenios, se ha convertido en termómetro y cronómetro de esta transformación. Felicitaciones a los editores y a todos sus colaboradores. Gabriel Toro González Médico. Neuropatólogo. Profesor Emérito y Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Investigador Emérito del Instituto Nacional de Salud. Bogotá D.C., Colombia.

Ignacio Vergara García Médico. Neurólogo. Profesor Emérito y Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Fundador y Director de la Unidad de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional-Hospital de San Juan de Dios, Bogotá D.C. 1961-1999.

Comentario a la obra La Corporación para Investigaciones Biológicas celebra el lanzamiento del reconocido libro FUNDAMENTOS DE MEDICINA: NEUROLOGÍA, en su séptima edición. Felicita a los doctores Carlos Santiago Uribe U., Abraham Arana Ch. y Pablo Lorenzana P.: su ardua labor en la coordinación de la obra ha permitido que durante más de 40 años la comunidad científica de habla hispana tenga a su disposición un texto completo, práctico, actualizado y adaptado al contexto latinoamericano. La felicitación se hace extensiva a todos los autores participantes en la obra, su preparación académica y vasta experiencia docente en áreas específicas de la Neurología, ofrecen al lector alta confiabilidad sobre los contenidos. Esta nueva edición presenta mejoras en el diseño, con impresión en dos tintas y dibujos originales elaborados con asesoría de los autores de cada capítulo; además, se incluyen más de 20 videos sobre movimientos anormales que facilitan al lector la comprensión de este tema específico (disponibles en la página web: http://www.cib.org/fec). Sin duda alguna, este texto continuará representando la guía para el estudio de la Neurología Clínica en todos los países de habla hispana.

Lina María González Duque, MD., MSc. Directora del Fondo Editorial Juan Carlos Gómez Hoyos, MD. Director de Edición Adolfo León González Rodríguez, MD., MSc. Editor - Gestor de Proyectos

Índice de autores Abraham Arana Ch.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Subespecialista en Neuroftalmología, Universidad Central de Venezuela. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Neurología. Profesor Titular de Neurología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Santiago Eugenio Acebedo A. Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología, Universidad de Antioquia. Miembro de Número de la Academia de Medicina de Medellín y Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología. Miembro de la Asociación Antioqueña de Neurología. Docente ocasional de Neurología de la Universidad de Antioquia. Neurólogo del Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia. Sergio Ángel B.

Médico, Universidad CES. Neurocirujano, Universidad de Antioquia. Jefe del Servicio de Neurocirugía, Clínica Medellín. Medellín, Colombia.

Edgardo A. Bayona

Médico, Universidad Antonio Nariño, Bogotá D.C., Colombia. Podólogo, Instituto Cardeif, Buenos Aires, Argentina. Investigador Asociado, Grupo Mediciencias, Categotia A, Colciencias, Colombia. Director del Grupo de Podología Clínica -PIENSA-, Colciencias, Bogotá D.C., Colombia.

Jaime Bayona-Prieto

Fisioterapeuta, Universidad Manuela Beltrán, Bucaramanga, Colombia. Especialista en Neurorehabilitación, Universidad Autónoma de Manizales. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad Sergio Arboleda, Bogotá D.C., Colombia. Máster en Investigaciones Científicas, Universidad Sergio Arboleda, Bogotá D.C., Colombia. Máster en Neurorrehabilitacion (e), Universidad Autónoma de Manizales. Investigador Asociado, Grupo Mediciencias, Categoría A, Colciencias, Colombia. Director del Grupo de Neurorehabilitacion ‑CIRINEO, Colciencias. Bogotá D.C., Colombia.

Óscar Bernal P.

Médico y Cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad Militar Nueva Granada. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Neurología. Profesor de Neurología, Universidad Militar Nueva Granada y Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá D.C., Colombia.

David Botero R.

Médico, Cirujano Universidad de Antioquia. Especialista en Parasitologia y Medicina Tropical. Diploma de Master Universidad de Columbia, Nueva York. Diploma Académico Universidad de Londres. Profesor Honorario Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana. Asesor Instituto Colombiano de Medicina Tropical. Medellin Colombia.

XIII

Camilo J. Borrego A.

Médico. Neurólogo. Profesor Titular de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Ómar F. Buriticá H.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Subespecialista en Movimientos Anormales, Universidad de Londres, Reino Unido. Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Neurología, de la Academia Americana de Neurologia y de la Sociedad de Movimientos Anormales. Profesor de Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Investigador asociado del Grupo de Neurociencias, Universidad de Antioquia. Neurólogo Clínico, Instituto Neurólogico de Antioquia. Medellín, Colombia.

Dagoberto Cabrera H.

Médico. Neurólogo. Neuropediatra. Profesor Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia.

Luis Miguel Camacho S.

Médico. Neurólogo y Neurofisiólogo Clínico. Clínica de Marly, Bogotá D.C., Colombia.

Viviam Patricia Cañón G.

Médica y Cirujana, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Medicina Interna, Universidad Militar Nueva Granada. Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales Université Saint Quentin en Yvelines Versailles UFR Paris II. Coordinadora Programa VIH Hospital Simón Bolívar. Infectóloga Corporación Hospitalaria Juan Ciudad Bogotá. Bogotá, D.C., Colombia.

Elizabeth Castañeda del G.

PhD. Investigadora Emérita Instituto Nacional de Salud, INS, Bogotá D.C., Colombia.

Jorge Ignacio Celis M.

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Neurología Clínica, Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada. Subespecialista en Neurología Vascular, University of California, Los Ángeles -UCLA. Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología, Academia Americana de Neurología, Asociación Americana de Enfermedad Cerebrovascular, Asociación Americana del Corazón y la Organización Mundial de ACV. Miembro del Comité de Estándares de la Academia Americana de Neurología. Profesor Titular, Universidad Pontificia Bolivariana. Jefe de Neurología, Servicio Neurovascular Clínica Cardiovascular Santa María. Neurólogo, Servicio Neurología de la Clínica El Rosario. Medellín, Colombia.

Zulma Milena Cucunubá P.

Médico. Joven Investigadora (2008-2009) Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud (INS), Bogotá D.C., Colombia.

Jorge Daza B.

Médico Neurólogo, Profesor Titular, Universidad Libre. Barranquilla, Colombia.

XIV

Francisco Javier Díaz C.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Microbiología y Parasitología Médicas, Universidad Pontificia Bolivariana. Doctor en Virología, Colorado State University, EE.UU. Investigador, Grupo Inmunovirología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Jesús Alberto Diazgranados S. Médico y Cirujano de la Universidad de Valle. Magíster en Biología, Universidad del Valle. Magíster en Morfología, Universidad del Valle. Neurólogo Clínico, Universidad de Buenos Aires. Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Libre Seccional Cali, Investigador GRUNUL (Grupo Neurociencias Universidad Libre) adscrito a Colciencias. Miembro del Centro de Estudios Cerebrales Universidad del Valle. Neurólogo Clínico, Centro Médico Imbanaco. Cali, Colombia Camilo Enrique Fadul V.

Médico y Cirujano, Universidad del Rosario. Especialista en Neurología Clínica, Dartmouth Medical School, EE.UU. Especialista en Neuroncología, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Universidad de Cornell, EE.UU. Profesor Asociado de Medicina (Hematología/Oncología) y Neurología Clínica, Dartmouth Medical School, Hanover, EE.UU. Director Programa de Neuroncología, Norris Cotton Cancer Center, DartmouthHitchco*ck Medical Center. Lebanon, EE.UU.

Alejandro Franco Ch.

Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Subespecialista en Neuropsicofisiología, Centro Nacional de Investigaciones Científicas -CNIC, La Habana, Cuba. Estudios en Neurofisiología Clínica e Intraoperatoria, Weill Cornell Medical College, Cornell University, New York, EE.UU. Miembro de la American Clinical Neurophysiology Society -ACNS. Neurólogo, Instituto Neurológico de Antioquia -INDEA. Grupo de Cirugía de Epilepsia Refractaria y Unidad de Cuidados Intensivos Neurológica y Neuroquirúrgica. Monitoreo Neurofisiológico Intraoperatorio, Clínica las Américas. Medellín, Colombia.

Andrés Fernando Franco V. �� Médico y cirujano, Universidad de Caldas. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Entrenamiento en Medicina del sueño y polisomnografía en el Hospital Clínic, Barcelona, España, y en el Centro Nacional de Investigaciones científicas -CNIC, La Habana, Cuba. Miembro de Número, Asociación Colombiana de Medicina de sueño -ACMES. Coordinador de la Unidad de Sueño del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. César Augusto Franco R.

Médico y Cirujano, Universidad del Valle. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología y de la Asociación Antioqueña de Neurología. Coordinador de hospitalización y de la Unidad de Ataque Cerebrovascular, Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia.

Francisco Aureliano García J. Médico. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Docente de Cátedra, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Héctor H. García

Departamento de Microbiología. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Departamento de Enfermedades Transmisibles. Instituto de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.

César Augusto Giraldo G.

Médico. Patólogo. Universidad de Antioquia. Exprofesor Titular y exjefe del Departamento de Patología Universidad de Antioquia. Exdirector regional del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Coordinador del CENDES (Centro de Estudios en Derecho y Salud). Profesor Titular, Universidad CES. Medellín, Colombia.

Diego Hernández H.

Médico. Especialista en Fisiatría, Exprofesor Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Clínica SOMA. Medellín, Colombia.

Gabriel Herrera A.

Médico. Investigador de la Línea de Investigación en Esclerosis Múltiple, Fundación Santa Fe y Universidad de los Andes. Bogotá D.C., Colombia.

Jorge Holguín A.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Pediatra, Universidad de Antioquia - Universidad de París. Neurólogo Infantil, Universidad René Descartes, París; Universidad Missouri, Kansas City; George Washington University; Washington Medical Center. Neurología del Aprendizaje, Instituto Colombiano de Neurociencias. Profesor emérito y Asesor en Neuropediatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Rodrigo Alberto Isaza B.

Médico y cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología, Universidad de Antioquia. Miembro de la Asociacion Colombiana de Neurologia. Presidente de la Asociacion Colombiana para el Estudio del Dolor Craneofacial -ACODOC. Coordinador de Neurología, Universidad Pontificia Bolivariana. Profesor de Neurología, Fundación Universitaria San Martín. Neurólogo de planta, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.

Sandra Isaza J.

Médica. Especialista en Neurología, Universidad de Antioquia. Profesora, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Fidias E. Leon-Sarmiento

Médico y Cirujano, Universidad Industrial de Santander. Especialista en Neurología Clínica, Kagoshima University School of Medicine, Kagoshima, Japan. Subespecialista en Movimientos Anormales, National Institutes of Health, EE.UU. Subespecialista en Enfermedades Neuromusculares, University of Alabama, EE.UU. Exdirector asociado, Laboratorio de Estimulación Magnética, Universidad de Wayne, EE.UU. Visiting Scientist, Harvard University, Boston, EE.UU. Director, Grupo Mediciencias, Categoría A, Colciencias, Colombia. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia. Director, Unidad de Movimientos Anormales, Fundación Santa Fe. Bogotá D.C., Colombia.

XVI

Jairo Francisco Lizarazo N.

Médico y Cirujano, Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario. Especialista en Neurología, Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Neurofisiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana. Neurólogo del Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Erasmo Meoz. Cúcuta, Colombia.

Francisco Lopera R.

Médico. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Profesor Titular. Coordinador Grupo Neurociencias de Antioquia. Sección de Neurología. Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Federico López G. †

Profesor Neurología y Neuropatología. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, Colombia. (Fallecido 1932-1974).

Pablo Lorenzana P.

Médico y Cirujano, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Especialista en Medicina Interna, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Neurólogo Clínico y Neurofisiólogo, Universidad de Londres - Institute of Neurology. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Medicina Interna y de la Asociación Colombiana de Neurología. Profesor de Neurología, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Neurólogo consultor, Hospital El Tunal, Clínica Carlos Lleras Restrepo y Clínica de Marly, Bogotá D.C., Colombia.

Máncel Enrique Martínez D.

Médico y Cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Magíster en Salud Pública, Universidad de Antioquia. Epidemiólogo de Campo -FETP, Instituto Nacional de Salud/Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EE.UU. Miembro de la Asociación Colombiana de Epidemiología, Profesor titular de Medicina y Epidemiología, Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Bogotá D.C., Colombia.

María Isabel Medina de B.

Médica y Cirujana, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Neurología Clínica Instituto Neurológico, Pontificia Universidad Javeriana. Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología. Médica Neuróloga Hospital Simón Bolívar. Bogotá Colombia.

Alfredo Muñoz B.

Médico. Especialista en Neurología. Exprofesor de Cátedra Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Neurólogo Hospital General de Medellín, Clínica del CES y Clínica El Rosario. Medellín, Colombia.

Lydia Isabel Navarro de R.

Médica. Especialista en Patología. Grupo Médico “Alliance for Wellness” San Antonio, Texas, EE.UU.

Rubén Santiago Nicholls O.

Médico y Cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Master of Science in Medical Parasitology, University of London, London School of Hygiene and Tropical Medicine. Diploma in Tropical Medicine and Hygiene, Royal College of Physicians of London. Coordinador, Grupo de Parasitología, Subdirección de Investigación, Instituto Nacional de Salud, Colombia. Profesor Asistente, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Vicepresidente, Asociación Colombiana de Parasitología y Medicina Tropical. Bogotá D.C., Colombia.

XVII

Jorge Luis Orozco V.

Médico. Especialista en Neurología. Fundación Clínica Valle de Lilli. Profesor Facultad de Medicina, Universidad CES. Cali, Colombia

León Darío Ortiz G.

Médico. Especialista en Medicina Interna y Neurología. Subespecialista en Oncología. Profesor Universidad de Antioquia. Instituto de Cancerología, Clínica Las Américas. Medellín, Colombia.

Rodrigo Pardo T.

Médico y Cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Neurología y Magíster en Epidemiologia Clínica, Universidad Javeriana. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Miembro de número Asociación Colombiana de Neurología. Neurólogo Clínico, Clínica de Marly. Bogotá, D.C., Colombia.

Angela Beatriz Pérez S.

Médica y Cirujana, Universidad CES. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Profesora de Neurología Universidad CES. Neuróloga Clínica, Clínica de la Universidad CES e IPS Universitaria, sede León XIII. Medellín, Colombia.

David A. Pineda S.

Médico. Especialista en Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Magíster en Neuropsicología. Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Facultad de Psicología, Universidad de San Buenaventura. Pertenece al Grupo Neurociencias de Antioquia. Medellín, Colombia.

Gustavo Pradilla A.

Médico y Cirujano, Universidad Industrial de Santander. Especialista en Neurología, Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana. Miembro Fundador, Asociación Colombiana de Neurología. Miembro de la Federación Mundial de Neurología. Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina. Profesor Titular Laureado y Jefe de la Unidad de Neurología, Hospital Universitario de Santander y Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia.

Gustavo C. Román C.

Médico FACP FRSM (Lond.). Profesor de Neurología, Escuela de Medicina de la Universidad de Texas en San Antonio (UTHSCSA) y Neurólogo del Hospital de Veteranos ‘Audie Murphy’ en San Antonio, Texas, EE.UU.

Erick Sánchez P.

Médico. Especialista en Neurología. Neurólogo Clínico, Profesor Titular Pontificia Universidad Javeriana. Neurólogo, Clínica del Country. Bogotá D.C., Colombia.

Jorge Luis Sánchez M.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología, Universidad de Antioquia. Miembro de la Asociación Colombiana de Neurología -ACN. Profesor de cátedra de Neurología, Universidad de Antioquia. Presidente del capítulo temático de la ACN para la Esclerosis Múltiple y enfermedades desmielinizantes -Coctrims. Neurólogo del Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia.

XVIII

Uriel Esteban Sierra Z.

Médico Veterinario Zootecnista. Patólogo responsable nacional del programa Encefalitis Espongiforme Bobina, Instituto Colombiano Agropecuario. Bogotá D.C., Colombia.

Rodrigo Andrés Solarte M.

Médico y Cirujano, Universidad del Cauca. Médico especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Subespecialista en Epileptología Clínica, Universidad Henri Poincaré de Nancy, Francia. Neurólogo Clínico, IPS Universtaria Clínica León XIII. Director del Laboratorio de Correlación Electroclínica -CEC-LAB. Medellín, Colombia.

Yuri Takeuchi T.

Médica. Especialista en Neurología Clínica y Subespecialista enNeurofisiología Clínica. Jefe Unidad de Neurociencias Fundación Valle del Lili, Cali. Profesora Asociada, Medicina Interna, Universidad CES, Medellín. Docente, Universidad ICESI. Cali, Colombia.

Gabriel Toro G.

Médico. Profesor Emérito y Honorario (Neuropatólogo) Universidad Nacional de Colombia. Investigador Emérito, Instituto Nacional de Salud. Bogotá D.C., Colombia.

Jaime Toro G.

Médico. Especialista en Neurología. Profesor Titular y director del programa de Neurología, Universidad del Bosque y Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Neurología Universidad de Los Andes. Director Médico de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá D.C., Colombia.

María Eugenia Toro P.

Médica y Cirujana, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Visiting Fellow en Neurofisiología y Polisomnografìa, Medical College of Georgia, EE.UU. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Neurología. Profesora Auxiliar de Neurología Clínica de la Universidad de Antioquia. Neuróloga Clínica del Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia.

Carlos Santiago Uribe U.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia y Universidad de Harvard, Massachusetts General Hospital, EE.UU. Miembro de la American Academy of Neurology de la Movement Disorders Society. Miembro Honorario de la Asociacion Colombiana de Neurología. Miembro Honorario de la Academia de Medicina de Medellín y Miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Honorario y Profesor de Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia.

Manuel G. Uribe G.

Médico y Cirujano, Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Especialista en Neurología Clínica Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Hospital de San José. Miembro de número y expresidente de la Asociación Colombiana de Neurología. Coordinador de la Línea de Investigación en Neurotoxicología, Grupo de Neurociencias -Neuros, Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Neurólogo Adscrito a la Clínica del Country, Bogotá D.C., Colombia.

XIX

Enrique Urrea M.

Médico. Especialista en Neurología Clínica, Subespecialista en Neurología Ocupacional. Presidente Capítulo Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo (SCMT) Eje Cafetero. Miembro Comité Seccional de Salud Ocupacional Ministerio de la Protección Social Risaralda. Clínica Los Rosales. Pereira, Risaralda, Colombia.

Dionis Vallejo M.

Médica. Especialista en Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Neuróloga IPS Universitaria y del Instituto Cardiovascular CORBIC. Medellín, Colombia.

Sergio Alberto Vagas V.

Médico y Cirujano, Universidad CES. Especialista en Radiología, Universidad CES. Subespecialista en Neurorradiología, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, México. Miembro de la Sociedad Colombiana de Radiología y de la Sociedad Iberolatinoamericana de Neurorradiología. Profesor de Neurorradiología, Universidad de Antioquia. Neurorradiólogo del Hospital Univesitario San Vicente de Paúl, Centro Diagnóstico Clínica Medellín y del Instituto Cardiovascular y de Estudios Especiales Clínica las Vegas. Medellín, Colombia.

Ignacio Vergara G.

Médico. Especialista en Neurología Clínica. Profesor Honorario y Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá D.C. Colombia. Fundador y Director de la Unidad de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional-Hospital de San Juan de Dios. Bogotá D.C., Colombia (1961-1999).

Luis Alfredo Villa L.

Médico, Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Neurología, Universidad de Antioquia, Subespecialista en Cuidado Intensivo Neurológico y Enfermedad Cerebrovascular, Universidad de Alabama, Birmingham, EE.UU. Profesor Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Michel Volcy G.

Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Subespecialista en Cefaleas, New England Center for Headache- International Headache Society, EE.UU. Miembro de la International Headache Society, American Headache Society, Asociación Latinoamericana de Cefaleas y ACODOC. Profesor de Neurología, Universidad de Antioquia. Neurólogo-Cefalólogo, Instituto del Dolor de Cabeza y Enfermedades Neurológicas -INDOCEN- en Intermédica Centro de Especialistas e Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia.

Índice de materias

Evolución histórica de la neurología..........................................................1 Carlos Santiago Uribe U.

CAPÍTULO 1

Enfoque neurológico del paciente . ...........................................................8 Federico López G. † Abraham Arana Ch. Santiago Eugenio Acebedo A.

CAPÍTULO 2

Grandes síndromes neurológicos ............................................................26 Jorge Luis Sánchez M.

CAPÍTULO 3

Electrodiagnóstico: electroencefalografía, potenciales evocados, electromiografía, estimulación magnética transcraneal........................44 Carlos Santiago Uribe U. Alejandro Franco Ch. Diego Hernández H. Fidias E. León-Sarmiento

CAPÍTULO 4 CAPÍTULO 5

Neuroimaginología ....................................................................................81 Sergio Alberto Vargas V.

CAPÍTULO 6

Evaluación clínica de las funciones mentales superiores....................119 Francisco Lopera R.

CAPÍTULO 7 CAPÍTULO 8

Trastornos de la conciencia ....................................................................135 Rodrigo Pardo T.

CAPÍTULO 9

Demencia de origen vascular .................................................................154 Óscar Bernal P. Gustavo C. Román C.

CAPÍTULO 10

Trastornos neurológicos del comportamiento: afasias, apraxias, agnosias........................................................................163 David A. Pineda S.

CAPÍTULO 11

El sueño y sus trastornos ........................................................................171 María Eugenia Toro P. Camilo J. Borrego A. Andrés Fernando Franco V.

CAPÍTULO 12

Dolor neuropático ...................................................................................188 Abraham Arana Ch. Jorge Daza B.

Líquido cefalorraquídeo . ........................................................................109 Jairo Francisco Lizarazo N.

Demencias . ...............................................................................................143 Francisco Lopera R.

XXI

CAPÍTULO 13

Cefaleas primarias.....................................................................................204 Michel Volcy G. Rodrigo Alberto Isaza B.

CAPÍTULO 14

Neuroftalmología .....................................................................................225 Abraham Arana Ch.

CAPÍTULO 15

Infecciones bacterianas del sistema nervioso central: meningitis agudas, abscesos cerebrales y empiemas...........................240 Dagoberto Cabrera H.

CAPÍTULO 16

Infecciones virales del sistema nervioso central .................................258 Mancel Enrique Martínez D. María Isabel Medina de B. Viviam Patricia Cañon G. Gabriel Toro G. Francisco Aureliano García J. Francisco Javier Díaz C.

CAPÍTULO 17

Infecciones micóticas del sistema nervioso central . ..........................289 Jairo Francisco Lizarazo N. Elizabeth Castañeda del G.

CAPÍTULO 18

Neuroparasitosis ......................................................................................301 Pablo Lorenzana P. Rubén Santiago Nicholls O. Zulma Milena Cucunuba P.

CAPÍTULO 19

Neurosífilis . ..............................................................................................326 Jairo Francisco Lizarazo N.

CAPÍTULO 20

Sida y sistema nervioso ...........................................................................335 Erick Sánchez P. María Isabel Medina de B. Viviam Patricia Cañon G.

CAPITULO 21

Aspectos neurológicos de la infección por el retrovirus humano HTLV-1.........................................................................................347 Gustavo C. Román C. Lydia Isabel Navarro de R.

CAPÍTULO 22

Priones y enfermedades priónicas ........................................................353 Gabriel Toro G. Uriel Esteban Sierra Z.

CAPÍTULO 23

Neurocisticercosis ....................................................................................363 David Botero R. Héctor H. García

XXII

CAPÍTULO 24

Las epilepsias, status convulsivo.............................................................371 Carlos Santiago Uribe U. Santiago Eugenio Acebedo A. Dionis Vallejo Mesa.

CAPÍTULO 25

Síndromes que simulan epilepsia . ........................................................403 Jorge Holguín A.

CAPÍTULO 26

Espectro clínico de la enfermedad cerebrovascular ...........................413 Jorge Ignacio Celis M. Jorge Luis Orozco V.

CAPÍTULO 27

Manejo del evento cerebrovascular en urgencias (ataque cerebrovascular)..........................................................................427 Luis Alfredo Villa L.

CAPÍTULO 28

Enfermedad cerebrovascular hemorrágica ..........................................440 Sergio Angel B.

CAPÍTULO 29

Neuropatías periféricas y síndrome de Guillain-Barré .......................456 Carlos Santiago Uribe U. Sandra Isaza J. Ángela Beatriz Pérez S.

CAPÍTULO 30

Enfermedades neuromusculares: miastenia gravis, enfermedades de la neurona motora y enfermedades del músculo....475 Yuri Takeuchi T. Pablo Lorenzana P. Luis Miguel Camacho S.

CAPÍTULO 31

Enfermedades de la mielina ...................................................................519 Jaime Toro G. Gabriel Herrera A.

CAPÍTULO 32

Trastornos del movimiento . ...................................................................540 Ómar F. Buriticá H. Carlos Santiago Uribe U. Jorge Daza B.

CAPÍTULO 33

Enfermedad de Parkinson, Parkinsonismo ..........................................553 Carlos Santiago Uribe U. Ómar F. Buriticá H.

CAPÍTULO 34

Mielopatías ................................................................................................574 Dagoberto Cabrera H.

CAPÍTULO 35

Síndrome de hipertensión endocraneana ............................................596 Carlos Santiago Uribe U. Dagoberto Cabrera H.

XXIII

CAPÍTULO 36 CAPÍTULO 37

Tumores del sistema nervioso central ..................................................611 León Darío Ortiz G. Camilo Enrique Fadul V.

CAPÍTULO 38

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades sistémicas. Embarazo y disfunción neurológica. Síndromes neurocutáneos ......640 Abraham Arana Ch. Jorge Daza B. Alfredo Muñoz B. Santiago Eugenio Acebedo A. Jesús Alberto Díazgranados S. Rodrigo Pardo T. Gabriel Toro G.

CAPÍTULO 39

Síndromes paraneoplásicos.....................................................................683 León Darío Ortiz G. Camilo Enrique Fadul V.

CAPÍTULO 40

Vértigo........................................................................................................689 Jorge Luis Sánchez M.

CAPÍTULO 41

Neurotoxicología . ....................................................................................701 Gustavo Pradilla A. Manuel Guillermo Uribe G.

CAPÍTULO 42

Estado actual del concepto de muerte cerebral y de la legislación sobre trasplante de órganos.................................................715 César Augusto Giraldo G.

CAPÍTULO 43

La encefalopatía hipóxico isquémica: una aproximación médico-legal...............................................................................................722 César Augusto Giraldo G.

CAPÍTULO 44

Neurología ocupacional...........................................................................730 Enrique Urrea M.

CAPÍTULO 45

Neurorrehabilitación................................................................................745 Jaime Bayona P. Fidias E. Leon-Sarmiento Edgardo A. Bayona

CAPÍTULO 46

Utilidad de las escalas en el paciente con enfermedad neurológica ...............................................................................................749 César Augusto Franco R.

CAPÍTULO 47

Glosario de términos neurológicos y algunos epónimos....................759 Santiago Eugenio Acevedo A.

Trastornos del sistema nervioso autónomo .........................................623 Rodrigo Andrés Solarte M.

ÍNDICE ALFABÉTICO................................................................................................................781 PUNTOS DE VENTA...................................................................................................................807

XXIV

Neurología

Atlas en color

CORPORACIÓN PARA INVESTIGACIONES BIOLÓGICAS Medellín, Colombia. 2010

Figura 14-2. Papiledema incipiente OD.

Figura 14-3. Papiledema período de estado OD.

Figura 14-4. Papiledema crónico OS.

Figura 14-5. Atrofia óptica.

Figura 14-6. Drussen congénito nervio óptico.

Figura 14-8. D.P.A. (defecto pupilar aferente). Lesión de nervio óptico ojo derecho.

Evolución histórica de la neurología Dr. Carlos Santiago Uribe U. Óleo pintado por Louis Brouillet (1887). Museo de Asistencia Pública, París.

La primera referencia histórica al sistema nervioso se encuentra en el antiguo Egipto. En el papiro de Edwin Smith (1700 a.C.) se utilizó por primera vez la palabra cerebro; este papiro contiene 13 descripciones de casos de fracturas de cráneo producidas por heridas de guerra; uno de estos casos se refiere a la afasia y también a las convulsiones. Antes de Hipócrates sólo habían referencias espaciadas del sistema nervioso (SN). Pitágoras enseñaba que el cerebro tenía que ver con la razón. Anaxágoras de Atenas decía que el cerebro era el órgano de la mente y el asiento del alma. Un siglo más tarde Hipócrates Hipócrates (460-370 a.C.), considerado “El padre de la Medicina” quién nació en la Isla de Cos, afirmó que el cerebro estaba relacionado con el pensamiento y reconoció por primera vez las enfermedades del cerebro. Esta época correspondió a la era dorada de Grecia y sus principales representantes fueron Sófocles, Aristófanes, Pericles, Sócrates y Platón. Durante el siglo III a.C, tuvo lugar en Alejandría un renacimiento grecoegipcio. Herófilo puso en duda las ideas de Aristóteles con respecto al cerebro, al que consideró como órgano central del sistema nervioso y asiento de la inteligencia. Distinguió los nervios de los tendones y mostró que los nervios parten del cerebro y de la médula espinal para terminar en los músculos. Herófilo describió también los nervios ópticos y la retina. Su discípulo y ayudante, Erasistrato, sostvo que la parte más importante del encéfalo

es el cuarto ventrículo, cavidad situada entre la protuberancia bulbar por abajo, y el cerebelo por arriba; creía que su lesión causaba la muerte súbita. Afirmó además que la inteligencia superior del hombre dependía del cerebro, en particular de las rugosidades, mucho más acentuadas en los hombres que en los animales. Tanto Herófilo (335-280 a.C.) como Erasistrato (304-250 a.C.) utilizaron la técnica de la vivisección, es decir, experimentaron sobre los cuerpos de animales vivos y también en cuerpos humanos, bajo esta misma condición. Arateus de Capadocia, en el siglo segundo o tercero a.C., describió la “locura”, la apoplejía, la histeria, la cefalea, posiblemente la migraña, la manía, la melancolía, el aura olfatoria y las alucinaciones antes de comenzar las crisis epilépticas. Quinientos años más tarde aparece Claudio Galeno (131-201 d.C.). Este hombre, nacido en Pérgamo, realizó disecciones en animales así como grandes descripciones anatómicas de la duramadre, la piamadre, el cuerpo calloso, los 4 ventrículos cerebrales, la glándula pineal y la hipófisis. Describió 11 de los 12 nervios craneales y reconoció el nervio olfatorio como una prolongación del Claudio Galeno cerebro. Reconoció que una lesión de la médula espinal entre la primera y la segunda vértebras cervicales producía la muerte instantánea y que la sección entre la tercera y cuarta vértebras cervicales producía parálisis de la respiración.

Edad media y renacimiento Con la caída del Imperio Romano, aunque la medicina permaneció estacionaria, las obras de Galeno fueron difundidas por los médicos árabes, entre otros, por Avicenna. Albert Von Vollstedt, conocido como Alberto Magno (1193-1280), obispo de Ratisbona quién enseñó en Paris y Colonia, afirmó que la memoria se asentaba en los lóbulos frontales. Leonardo Da Vinci (1452-1519), estudió la anatomía del cerebro en diferentes planos, hizo el primer diagrama de los nervios craneales, quiasma óptico, plexo braquial y plexos lumbares, además de realizar una serie de dibujos clásicos de anatomía. Su mayor contribuLeonardo Da Vinci ción a la anatomía neurológica fue haber modelado en cera los cuatro ventrículos cerebrales. Andrea Vesalius (1514-1564) nacido en Bruselas y cirujano de Carlos V, fue profesor de anatomía en Padua. En su famosa obra “De humani corpori fabrica”, en su cuarto libro, se refiere a la anatomía del sistema nervioso y en el séptimo libro realizó 15 diagramas del cerebro, con disecciones de la arteria meníngea media, Andrea Vesalius el núcleo caudado, el tálamo, el fórnix, los plexos coroideos y la distinción entre las sustancias gris y blanca. Constanzo Varolio (1543-1575), profesor de anatomía en Bologna, describió la protuberancia o puente de Varolio, el hipocampo, los nervios ópticos y los pedúnculos cerebrales.

Siglo XVII Thomas Willis (1621-1675), médico inglés educado en Oxford con Locke, Sydenham y Richard Lower. En su obra anatomía cerebral “Cerebro Anatome” realizó una descripción de las arterias de la base del cerebro e hizo una reclasificación de los nervios craneales, además acuñó los términos tálamo Thomas Willis óptico, cuerpo lentiforme y cuerpo estriado en los ganglios basales. La palabra neurología fue acuñada por él en la “doctrina de los nervios”; Willis usó la raíz “neuro” del griego que significa “fibra, tendón” (cuerda de arco), sin embargo, sólo en el siglo XIX la neurología fue considerada como el estudio científico de la anatomía, función y enfermedades del sistema nervioso. Aunque el “círculo” o “polígono” de Willis no fue observado por primera vez por él, si contribuyó enormemente a su descubrimiento; el anatomista Alemán Ruysch hizo la inyección anatómica de los vasos sanguíneos y Jakob Wepfer, reconoció la importancia clínica del polígono de Willis en la historia clínica de dos pacientes donde se sugiere que la anastomosis anatómica evitaría la parálisis o apoplejía. Franciscus De La Boe (Sylvius, 16141672) describió la fisura y el acueducto que lleva su nombre y Antonio Pachioni (16651726) describió las granulaciones aracnoideas que secretan el LCR. John Jakob Wepfer (1620-1695) de Schafhausen, Alemania, fue un estudioso de los vasos cerebrales en pacientes con apoplejía. Disecó las carótidas y arterias vertebrales desde su origen en el polígono de Willis y fue el primero que ilustró el sifón carótideo y realizó la descripción de la arteria cerebral media en la fisura de Silvio. Su tratado sobre la apoplejía es clásico y en él describió 4 casos de hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea en la base del cerebro y hemorragia intracerebral masiva. Aplicó el concepto de Harvey del flujo

John Jakob Wepfer

sanguíneo circulato rio, reconociendo que éste se realiza a través de la carótida y arterias vertebrales y retorna a través de los senos durales y venas yugulares. Implicó por primera vez la hipertensión arterial como factor de riesgo para sufrir apoplejía.

Siglo XIX Lain Entralgo, historiador de la medicina, sostiene que la neurología nació y se hizo mayor de edad a lo largo del siglo XIX. Moritz Heinrich Romberg (1795-1873) quien nació en Meinigen (Thuringen), Alemania en 1795, fue uno de sus artífices. Se graduó como médico en 1817 con su tesis sobre el raquitismo congénito, en la cual realizó la clásica descripción de la acondroplasia. El libro más imMoritz Heinrich portante de Romberg Romberg fue su Tratado de Neurología, considerado como el primer libro de texto sistemático sobre los signos y síntomas neurológicos. Su clásico signo de Romberg, que consiste en oscilaciones del cuerpo del paciente al cerrar los ojos, estando con sus pies juntos, debido a una alteración de la propiocepción conciente, fué descrito en la tabes dorsal de la neurosífilis entre 1840 y 1846. En la segunda edición de su libro, describe también la clásica marcha “taloneante” del tabético. El signo de Romberg se considera hoy en día, característico de un daño o alteración de los cordones posteriores, que llevan la propiocepción. Durante la segunda mitad del siglo XIX, se formaron tres escuelas independientes de neurología. La primera en Francia, bajo el liderazgo de Paul Broca y Jean Martin Charcot y sus asociados en el Hospital de la Salpetriere en Fran-

cia. La segunda bajo la influencia de Wernicke (1848-1905), Wilhelm Erb (18401921) y Oppenheim en Alemania, y la tercera en Inglaterra bajo la dirección de Hughlings Jackson y Sir William Gowers Jean Martin Charcot en el Hospital Nacional de Queen Square en Londres. En 1861 Paul Broca (1824-1880), procedió a realizar autopsias de enfermos que durante su vida habían perdido la función del habla, comprobó que estos presentaban lesiones en la corteza cerebral del giro frontal inferior del hemisferio Wilhelm Heinrich Erb. cerebral dominante. El estudio de las afasias fue continuado por el neurólogo alemán Carl Wernicke, quien en 1874 demostró que la afasia llamada sensorial o recertiva correspondía a una lesión de la corteza cerebral en los giros tempora- Oppenheim Herman les, superior y medio del hemisferio cerebral dominante. Charcot, considerado como el padre de la Neurología; su escuela y sus discípulos en el Hospital La Salpetriere en París hicieron que la neurología adquiriera su identidad como especialidad. Jean Martin John Hughlings Charcot (1825-1893) Jackson

dirigió la primera cátedra de neurología en el mundo y publicó sus obras o textos de neurología en varios tomos. Las lecciones clínicas de Charcot los días martes en la Salpetriere, atraían a los miembros más importantes del cuerpo médico de Francia y Europa. Sus trabajos de investigación se llevaron a cabo entre 1862 y 1875. Podría decirse que Charcot se ocupó de casi todos los tópicos neurológicos. La lista de sus trabajos incluye la histeria, las ataxias locomotoras, las mielopatías, amiotrofias, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, epilepsia, enfermedad de Parkinson y neurosífilis, entre muchas más. El método anatomoclínico de docencia de Charcot fue bastante original, y comprendía dos fases. La primera consistía en la documentación clínica, nosográfica y clasificación de la enfermedad del paciente. Todas las enfermedades de los pacientes eran archivadas, incluyendo dibujos de la marcha, registro de los temblores, fotografías etc. Todo esto se guardaba cuidadosamente hasta que se practicaba la autopsia para poder hacer la correlación clínico-patológica. La segunda fase del método anatomoclínico se hacía en la sala de autopsias y laboratorios de histología. Los dibujos anatómicos y las discrepancias microscópicas se correlacionaban con la clínica. Charcot se apoyó en los estudios del patólogo alemán Rudolf Virchow (1821-1902), especialmente en sus trabajos de la teoría celular de 1861 que dieron inicio a la era del estudio microscópico, pues logró demostrar que los tejidos estaban compuestos por células que mantienen un orden normal hasta que la enfermedad las alteraba. Uno de los discípulos importantes de Charcot fue Babinski, neurólogo francés nacido en París (1857-1932). Fue jefe de clínica bajo la dirección de Charcot, y describió el 22 de febrero de 1896, a la edad de 39 años en un breve pero histórico informe Joseph Francois de solo 28 líneas, el Felix Babinski reflejo de la dorsi-

flexion del artejo mayor a la estimulación de la planta del pié. Su trabajo se llamó “El reflejo cutáneo plantar en ciertas enfermedades orgánicas del Sistema Nervioso Central”. Ningún otro signo en la neurología ha tenido y continúa teniendo tanta importancia y trascendencia como el signo de Babinski debido a su simplicidad, importancia clínica e implicaciones fisiológicas. Su descubrimiento no fué producto de la casualidad, sino del interés de Babinski por encontrar un signo que lograra diferenciar una hemiplejia histérica de una orgánica y encontró que al examinar el reflejo plantar, la respuesta en la hemiplejía orgánica no era la de flexión normal de los artejos sino la respuesta en extensión o flexión dorsal del gran artejo. Babinski escribió en 1898: “Mis observaciones han demostrado que el fenómeno del artejo mayor, puede ser causado por un trastorno del sistema piramidal, cualquiera que sea su duración, intensidad o extensión. Lo he observado en casos de hemiplejías antiguas así como en hemiplejías recientes, donde las fibras de la vía piramidal han sido destruidas. En otras, debido a la esclerosis en placas, por ejemplo, donde la alteración era muy leve o los cilindroejes de ese tracto estaban conservados. Se debe anotar que este signo, aunque indica la presencia de un trastorno del sistema piramidal, no indica la severidad. A veces puede ser el único signo que indica tal anormalidad” John Hughlings Jackson (1835-1911) Nació en Yorkshire, Inglaterra, estudió en la escuela de Medicina de York y se entrenó en el Saint Bartholomé Hospital, bajo la dirección del cirujano James Paget. Introdujo el uso del oftalmoscopio dentro del examen neurológico. En 1862 fué nombrado como miembro del National Hospital para enfermos paralíticos y epilépticos, que había sido fundado en 1859 por Brown Sequard. Jackson siguió los principios filosóficos evolucionistas del filósofo inglés Herbert Spencer y los aplicó a la neurología clínica; desarrolló métodos de localización cerebral y la jerarquización en 3 niveles de localización: medula espinal, el más bajo; corteza cerebral, el nivel medio; y la corteza prefrontal, el nivel más alto. Describió la epilepsia o marcha Jacksoniana, término que Charcot usó por primera vez; en la cual la descarga convulsiva se propaga por segmentos corporales empezando en for-

ma ascendente o descendente. Hay que anotar que aunque el médico francés Bravais, en su tesis de grado en 1827 en la Universidad de Paris, ya había descrito estas crisis, no contribuyó al análisis de su causa. Sin embargo, Charcot decía que era mas justo hablar de Epilepsia Bravais-Jacksoniana. Fueron muchas las contribuciones de Jackson en el campo de la Epilepsia; describió las “crisis uncinadas” originadas en el uncus del hipocampo, las auras olfatorias, epigástricas y el estado de ensoñación o “dreamy state”. Fue el fundador de la revista Brain en 1878 y es sin duda el más grande neurólogo inglés. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), anatomista español y neurobiólogo, además de escritor y dibujante, fue premio Nóbel de Medicina junto al histólogo italiano Camilo Golgi (1843-1926) en 1906 por haber descrito su Teoría Neuronal en tres partes: en la primera, que las células nerviosas Santiago Ramón son elementos indey Cajal pendientes; en la segunda que el impulso nervioso es transmitido siempre del cuerpo celular, fuera del axón; y en la tercera que el axón conduce por fuera del cuerpo celular. Asistir a la evolución histórica de la Neurología produce una sensación placentera, pues permite observar los grandes adelantos hechos por esta especialidad de la medicina gracias a los nuevos medios diagnósticos. Es así como la neumoencefalografía, ventriculografía, arteriografía carotídea y mielografía han sido reemplazadas en su totalidad por los medios diagnósticos imaginológicos modernos. Recordemos que la neumoencefalografía y ventriculografía se utilizaron ampliamente desde 1913, cuando el neurocirujano Walter Dandy (1886-1946) descubrió la ventriculografía introduciendo medio de contraste o aire dentro de los ventrículos cerebrales, y eran los únicos métodos diagnósticos disponibles para

visualizar las lesiones ocupantes de espacio extra o intraaxiales. La primera angiografía cerebral descrita en 1926 por el Neurocirujano Egas Moniz (1874-1855) en Lisboa, Portugal, permitió no solamente el diagnóstico de lesiones vasculares cerebrales sino también la evaluación de lesiones tumorales y hematomas según el desplazamiento del árbol arterial. Estos procedimientos, especialmente la neumoencefalografía provocaba intensa cefalea, pues la introducción del aire en el espacio subaracnoideo producía una meningitis química por el aire o el medio de contraste así como la ventriculografía. En 1944 los neurólogos franceses Sicard y Forestier describieron la mielografía con medio de contraste oleoso (aceite yodado) para visualizar lesiones que ocupaban espacio en el canal medular, la cual producía también cefalea y aracnoditis en algunos pacientes, por lo cual se aconsejaba retirar el medio de contraste yodado, una vez terminado el procedimiento. En 1972 hizo su aparición la Tomografía Axial Computarizada (TAC) que después del descubrimiento de los rayos X por Konrad Roentgen (1845-1923) en 1895, ha sido quizás la más grande innovación en el campo de la imaginología. Los detectores eléctricos en la TAC reciben Rayos X de una fuente rotatoria de 180 grados, transmitiendo la radiación con diferente atenuación según la composición del tejido. Las unidades de atenuación se miden en unidades Hounsfield, siendo las más altas hiperdensas, de color blanco (hueso) y las de baja densidad (negras), hipodensas como el aire. Este método revolucionó el diagnóstico neurológico, pues permitió identificar las lesiones hemorrágicas y tumorales en forma no invasiva. El Dr. Godfrey Hounsfield (19192004) y el Dr. Allam Cormack (19241998) quien realizó los cálculos matemáticos, recibieron el premio Nóbel en Fisiología o Medicina Godfrey Hounsfield en 1979.

El descubrimiento de la resonancia magnética fue posible gracias a los trabajos de Isidor Isaac Rabi (1898-1938), quién desde 1929 comenzó a impartir clases de física cuántica en la Universidad de Columbia, en Nueva York. Durante la década del 1930, Rabi y su grupo de investigadores desarrollaron la resonancia magnética de haces moleculares como técnica para estudiar las propiedades magnéticas y la estructura interna de las moléculas, los átomos y los núcleos, lo cual les mereció el premio Nóbel de física en 1944. En 1945, dos grupos de investigadores independientes, el de Felix Bloch (1905-1893) en la Universidad de Stanford y el de Edward Purcell (1912-1977) en la Universidad de Harvard, hicieron con tres semanas de Felix Bloch diferencia los primeros estudios de Resonancia Magnética (RM) y en 1972, Paul Lauterbur (19092007) obtiene la primera imagen de Resonancia Magnética en el ser humano. Con el avance de los computadores actualmente se puede hacer angio-resonancia para estudiar la Edward Purcell enfermedad cerebro vascular arterial y venosa, malformaciones arteriovenosas, bifurcación carótidea extracraneal, troncos supracarotídeos y aneurismas intracraneanos mayores de 5 mm. También se pueden realizar imágenes por difusión, muy útiles para diferenciar si el daño cePaul Lauterbur lular es por edema o

por isquemia. Otra aplicación es la obtención de imágenes de perfusión cerebral por RM con la aplicación del medio de contraste (Gadolinio) que indica el daño cerebral mínimo, al observar la perfusión lujosa después de la oclusión de una arteria, o si el daño es moderado (reperfusión) o severo (hipoperfusión). Otra aplicación importante es la resonancia por espectroscopia muy útil en tumores cerebrales pues permite analizar la composición química y la estructura física de la materia. Así, el aumento del lactado y los fosfomoesteres en los tumores cerebrales permite diferenciarlos de los procesos infecciosos; en las enfermedades neurodegenerativas se encuentra disminución del N- acetilaspartato. Otra importante utilidad es la reconstrucción de las Imágenes en forma tridemensional, en especial para apreciar los aneurismas en toda su dimensión y poder planear la cirugía de estos. También es útil para ver la esclerosis mesial temporal y poder medir las áreas de atrofia del hipocampo. La resonancia magnética funcional (RMf) es uno de los avances más llamativos de la Resonancia Magnética. En 1980 se produjo este gran avance cuando George Radda y cols. en la Universidad de Oxford (Inglaterra) descubrieron que la Resonancia Magnética se podía utilizar para registrar los cambios en el nivel de oxígeno de la sangre, lo que a su vez podría servir para realizar un seguimiento de la actividad fisiológica. El principio en el que se basa es la obtención de imágenes con constraste “ BOLD” (blood oxygen level dependent), aunque en 1936 Pauling y Coryell del Instituto de tecnología de California ya habían descrito el magnetismo de la hemoglobina. En 1990, Seiji Ogawa de los laboratorios Bell de AT&T, informó que en estudios con animales la hemoglobina desoxigenada colocada en un campo magnético aumentaba la potencia de dicho campo mientras la hemoglobina oxigenada no. Esto sirvió para apreciar la activación Seiji Ogawa de la corteza cerebral

en forma funcional. Al estimular el área somato sensorial en la corteza cerebral se produce un aumento en la concentración de sangre venosa oxigenada en el sitio estimulado. Esto se puede codificar en color, dibujando la zona funcional estimulada. Tiene gran utilidad para identificar la corteza motora y áreas del lenguaje que deben respetarse, en pacientes en quienes el neurocirujano va a realizar resección quirúrgica de masas o tumores. También en focos epileptogénicos que se encuentran en la proximidad de áreas elocuentes del cerebro. La RMf es de utilidad en la investigación en neurociencias y para el estudio de procesos cognitivos complejos como la memoria y procesos afectivos tanto en cerebros normales como patológicos. La RMf se ha validado en estudios comparativos con la EEC (estimulación eléctrica cortical), demostrando que su capacidad para localizar la corteza motora es casi del 100%. Otros métodos diagnósticos incluyen la Estimulación Magnética transcraneal (EMa), el EEG digital, el Video Monitoreo-EEG y los Potenciales Evocados entre otros (ver capítulo 3 de Electrodiagnóstico). El SPECT (Tomografía Computarizada de un solo Fotón) y el PET (Tomografía por de Emisión de Positrones) son también métodos diagnósticos de gran importancia (ver capítulo 4 de neuroimaginología). A pesar del avance en las ciencias neurológicas básicas y los grandes desarrollos en los métodos paraclínicos, las fallas en el manejo de los elementos fundamentales como la historia clínica y el examen físico neurológico sigue siendo una de las causas más frecuentes de errores diagnósticos y por consiguiente terapéuticos. Todas las ayudas diagnósticas deben correlacionarse con la historia clínica y el examen neurológico cuidadoso del paciente. Inicial-

mente debe realizarse un juicioso ejercicio diagnóstico clínico, dejando para el final las ayudas paraclínicas y no al contrario. La neurología es una especialidad clínica y por lo tanto, el diagnóstico definitivo depende siempre, en primer lugar, de una buena historia, el examen neurológico y por último de la confirmación con las ayudas paraclínicas. No debe olvidarse el método anatomoclínico de Charcot, adaptado a nuestra era moderna; es el clásico método de anamnesis cuidadosa, examen físico, examen clínico neurológico detallado y ordenado, impresiones diagnósticas, diagnósticos diferenciales, comprobación por exámenes complementarios y correlación clínica con estos, dejando por ultimo el pronóstico y desde luego el tratamiento, el cual dependerá de todo lo anterior. LECTURAS RECOMENDADAS Garrison´s Mc Henry L. History of Neurology. Springfield. Ill, USA: Charles C Thomas. Giordan A, Raichvarg D, Drouin JM, Gagliardi R, Canay AM. Conceptos de Biología 1. 1a ed. Barcelona, España: Editorial Labor; 1988. Kohler PJ, Bruyn GW, Pearse JM. Neurological Eponyms New York. Oxford University Press; 2000. Lain Entralgo. Historia universal de la medicina. (VI). Salvat Editores. 1974; 246-247. Phillips W. Companion to Clinical Neurology, Boston, USA: Lttle Brown eds; 1995. Toro G, Roman G, Uribe CS. Neurociencia contribución a la historia. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá: Instituto Nacional de Salud; 2006. Uribe CS. Jean Martin Charcot. El Padre de la Neurología. Acta Neurol Colomb 2007; 16: 278-282. Uribe CS. Babinski y su Signo. Medicina UPB. 1986; 5: 81-86.

Enfoque neurológico del paciente

Enfoque neurólogico del paciente*†

Dr. Federico López G.† Dr. Abraham Arana Ch. Dr. Santiago Eugenio Acebedo A.

*† Por considerarse un capítulo clásico de la neurología antioqueña se mantiene, con algunas modificaciones, el texto original escrito por el Dr. Federico López Gaviria (Medellín, 1932-1974) para la primera edición de este libro hace 40 años y que de forma admirable conserva plena vigencia. El Doctor Abraham Arana ha revisado el texto y preparado la guía de historia clínica neurológica anexa al final del capítulo. La neurología clínica, como toda disciplina médica, requiere para su ejercicio un método especial. La peculiaridad del método neurológico radica en que permanentemente incorpora a la clínica elementos de las ciencias neurológicas básicas. El ejercicio de la neurología tiene dos objetivos: uno próximo, limitado, que es curar o mejorar al paciente; el otro, ilimitado, comprende la investigación clínica de las enfermedades del sistema nervioso para determinar sus causas, historia natural y alteraciones patológicas, como base para el desarrollo de tratamientos profilácticos y curativos. La efectividad en el cumplimiento del primer objetivo depende en gran parte de la oportuna atención que se preste al paciente, lo que quiere decir que las enfermedades neurológicas tratables pueden dejar de serlo cuando se retarda su diagnóstico. El corolario de esto es que el beneficio que alcancen los pacientes neurológicos de determinado conglomerado social, depende en primer término de los conocimientos de neurología que tengan los clínicos al servicio de esa comunidad, trabajando en estrecho contacto con los demás especialistas.

A pesar de la creciente complejidad que el desarrollo de las ciencias neurológicas básicas y las especialidades paraclínicas han dado a la neurología, todavía una de las causas más frecuentes de errores diagnósticos y terapéuticos reside en la deficiente utilización de sus elementos fundamentales: la historia y el examen neurológicos.

Historia neurológica-anamnesis El interrogatorio es un arte que requiere habilidad. Solamente la facilidad natural para las relaciones interpersonales y su depuración con la práctica, permiten el dominio de su técnica; su fin, naturalmente, es la obtención de datos concretos sobre aspectos personales y patológicos del paciente. Para llenar este requisito de precisión clínica se hace necesario avivar el recuerdo, entrando en detalles circunstanciales, que aunque dan un carácter individual y aún pintoresco a la historia, no son el fin de la misma. La función del historiador no es únicamente recopilar datos como un oficial escribiente; se trata más bien de un proceso de recolección y criba, para “cernir el grano de la paja”. Las técnicas del interrogatorio son variables y deben adecuarse a las circunstancias; la anamnesis comprende los pasos que se describen a continuación, que deben seguirse en estricto orden y en forma completa. Encabezamiento: como toda entrevista, debe encabezarse por la fecha, hora, lugar y los datos de filiación generales: nombre del pacien-

Motivo de consulta: generalmente se trata de la molestia principal, aunque no necesariamente del síntoma “clave” de la enfermedad. Por lo demás, la valoración del motivo de consulta, permite muchas veces determinar la forma del tratamiento, como en las consultas por dolor. Enfermedad actual: deberá anotarse con la mayor precisión la fecha o época de iniciación; la forma de comienzo: súbito, gradual insidioso; las circunstancias de iniciación y sus causas determinantes o desencadenantes. Los distintos síntomas se consideran en orden cronológico, preferiblemente en las propias palabras del paciente, para evitar malas interpretaciones. De cada uno deberá hacerse una descripción semiológica sobre la localización, forma de presentación y frecuencia. Conviene pedir una apreciación sobre el grado de incapacidad producido por el síntoma principal, para confrontarlo con los hallazgos del examen y formarse así un concepto sobre la intensidad o estado evolutivo del proceso neurológico. Atención médica previa durante la enfermedad: aquí interesan los resultados de laboratorio, los tratamientos realizados, su efectividad o intolerancia. Revisión de los síntomas neurológicos fundamentales: como la preocupación del paciente por la molestia principal tiende a desviar su atención de otros síntomas que pudieran tener mayor valor semiológico, conviene interrogar brevemente sobre los síntomas neurológicos fundamentales, a saber: dolor -cefalea, lumbalgia, neuralgia, mialgias-, pérdida del conocimiento con o sin convulsiones; trastornos de la sensibilidad; trastornos del estado mental -problemas de memoria, cambios de comportamiento, síntomas afectivos-, trastornos esfinterianos -retención, incontinencia, urgencia-. Antecedentes personales: la profundidad del interrogatorio a este respecto varía con la naturaleza de la enfermedad y con la edad. En niños y en adultos con problemas neuro-

lógicos iniciados o relacionados con procesos patológicos de la infancia, se investigarán en detalle las condiciones de embarazo, parto, peso al nacer, condición física de los períodos neonatal, perinatal y de la infancia. Se anotará la edad de aparición de las distintas etapas del desarrollo psicomotor: sostener la cabeza, sentarse, voltearse en la cama, primeros pasos, marcha, lenguaje. La escolaridad y el rendimiento académico dan idea del grado de inteligencia y del bagaje intelectual, que son indispensables para valorar el estado mental o el grado de deterioro intelectual. El lugar de residencia actual o previa, lo mismo que los viajes, son importantes para el diagnóstico de determinadas condiciones epidemiológicas; por ejemplo, los municipios del oriente de Antioquia muestran la mayor incidencia regional de neurocisticercosis. Se debe anotar también el uso de estupefacientes y el abuso del alcohol. El conocimiento de las condiciones socio-económicas y del ambiente familiar es indispensable para el manejo de ciertas afecciones neurológicas que requieren el máximo entendimiento y cooperación por parte de los familiares, como sucede con los trastornos convulsivos, el deterioro mental y las condiciones invalidantes como las paraplejías y el parkinsonismo. Antecedentes patológicos: interesan particularmente los neurológicos y psiquiátricos. Según la índole de la enfermedad actual se investigarán otras condiciones que puedan estar relacionadas con la misma, como la diabetes y la hipertensión arterial en caso de enfermedad cerebrovascular. Este aspecto de la anamnesis da una perspectiva sobre el estado de salud en el transcurso de la vida del paciente, sus recursos para los reajustes emocionales frente a la enfermedad, la actitud hacia los médicos, el grado de cooperación para los tratamientos, igual que la intolerancia a los mismos. Antecedentes familiares: se insistirá igualmente sobre las afecciones neurológicas y psiquiátricas y en ciertos casos sobre enfermedades metabólicas y alérgicas. Los vínculos de consanguinidad entre los padres tienen importancia en ciertas enfermedades metabólicas. En casos especiales conviene ilustrar la historia familiar con el árbol genealógico.

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te, sexo, edad, estado civil, dirección, procedencia y ocupación; la última es importante en algunos procesos tóxicos o traumáticos del sistema nervioso.

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Revisión de sistemas: este es uno de los puntos fundamentales en el interrogatorio del paciente neurológico, porque la investigación de enfermedades sistémicas concomitantes, muchas veces aclara la etiología de la manifestación neurológica. Esta información permite además evitar contraindicaciones medicamentosas o anestésicas y seleccionar los procedimientos quirúrgicos. Algunos prefieren hacer esta parte de la anamnesis inmediatamente después de la revisión de los síntomas neurológicos. Se empieza por interrogar acerca de síntomas constitucionales como fiebre, astenia, pérdida de peso, se pregunta por síntomas psiquiátricos y luego por síntomas referidos a cada uno de los aparatos y sistemas, consignando en la historia los datos positivos. En la tabla 1-1 se enuncian algunos ejemplos de asociación de afecciones sistémicas y neurológicas. Hasta aquí se ha mostrado una pauta del interrogatorio neurológico general. Algunas condiciones neurológicas requieren un interrogatorio especial. Como en la práctica las fallas del interrogatorio originan graves errores en el manejo de los pacientes con trauma craneano y con trastornos convulsivos, se insistirá especialmente en el interrogatorio de estas dos condiciones. Interrogatorio en traumatismos encefa locraneanos: la anamnesis en neurotraumatología es uno de los procedimientos de mayor responsabilidad clínica, porque para la misma muchas veces no hay sino una oportunidad, bien sea porque los informadores se retiren del medio hospitalario o porque las condiciones del paciente se deterioren; el hecho es que prácticamente es imposible reconstruirla “a posteriori”. Como el diagnóstico y la conducta en el trauma cráneo-encefálico se basan en el factor tiempo, deben anotarse con precisión la fecha y la hora del trauma. La naturaleza del mismo (agresión, caída, colisión); sus circunstancias de presentación; la intensidad y duración de la pérdida del conocimiento; estos deben detallarse porque dan idea de la severidad del traumatismo y tienen mucho valor para sospechar traumatismo múltiple o complicaciones neurológicas graves, todo

lo cual permite formular un pronóstico inicial del caso, indispensable para adoptar una conducta inmediata. La evolución cronológica de los síntomas da “el perfil temporal” que en casos como el hematoma extradural agudo clásico facilita el diagnóstico. Interrogatorio en trastornos convulsivos: el diagnóstico de los trastornos convulsivos es básicamente clínico. Como rara vez el médico tiene la oportunidad de presenciar las crisis, la información se basa en los datos de la historia. Debe hacerse una descripción detallada del tipo o tipos de crisis, la edad de aparición, su duración, la frecuencia de presentación, los fenómenos iniciales y postictales, particularmente los relacionados con síntomas focales. Los antecedentes personales y familiares y las condiciones socio-económicas son importantes para el diagnóstico y para adoptar el plan de tratamiento. Hay otras condiciones neurológicas cuyo diagnóstico se basa sólo en la historia, como las cefaleas no sintomáticas y las neuralgias cráneo-faciales, las crisis de isquemia cerebral transitoria y las enfermedades mentales llamadas “funcionales”. El resumen: terminando el interrogatorio, ya el médico deberá tener una idea clara del carácter nosológico de la entidad que le permita orientar el examen físico. De ninguna manera es aconsejable llegar a un diagnóstico definitivo en esta etapa de la exploración, por el peligro de omitir algunos aspectos del examen o minimizar el valor semiológico de algún hallazgo, lo que puede ocurrir cuando el examen se efectúa con ideas preconcebidas en una dirección diagnóstica. Examen físico general Puede hacerse separadamente, pero para ganar tiempo y evitar incomodidades al paciente, se acostumbra efectuarlo simultáneamente con el examen neurológico. Se pondrá especial atención a los sistemas en los que se haya evidenciado compromiso en la anamnesis. Siempre deberán anotarse el aspecto general y los signos vitales del paciente.

Sistemas Piel y anexos

Afecciones sistémicas

Afecciones neurológicas

Piodermitis

Meningitis, abscesos, tromboflebitis craneal

Eritrodermias

Neuropatías o encefalopatías tóxicas

Eritemas

Encefalitis virales

Neurodermatosis

Tumores del SNC, retardo mental

Tumores (melanoma)

Metástasis

Músculo esquelético

Artropatías

Tabes, Corea de Sydenham

Cardiovascular

Malformaciones,

Embolia cerebral, absceso

Hipertensión

Hemorragias cerebrales

Arterioesclerosis

Trombosis cerebrales

Miocardiopatías

Encefalopatías y neuropatías tóxicas, carenciales o virales

Insuficiencia aórtica

Neurosífilis

Carcinoma

Metástasis, atrofia cerebelosa

TB, micosis

Meningoencefalitis

Enfisema

Encefalopatía por CO2

Carcinoma

Metástasis, carcinomatosis meníngea

Gastrointestinal

Síndrome de mala absorción

Neuropatías, degeneración combinada subaguda de la médula espinal

Hemolinfático

Discrasias sanguíneas

Hemorragias intracraneanas o espinales

Linfomas

Metástasis, encefalopatía, neuropatías

Neoplasias

Metástasis, medular

Amenorrea

Tumores selares

Disuria

Vejiga neurogénica

Uremia

Neuropatía, encefalopatía

Obesidad o caquexia

Trastornos hipotálamo-diencefálicos

Respiratorio

Genitourinario

Metabolismo

lumbalgias,

compresión

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Tabla 1-1. Ejemplos de asociación de afecciones sistémicas y neurológicas.

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Examen neurológico Generalidades El examen neurológico debe ser adecuado a las circunstancias. Como no es práctico hacer un examen exhaustivo en cada paciente, el examinador debe familiarizarse con la exploración sistematizada, que se ampliará a necesidad de acuerdo con la historia. La orientación y profundidad varían principalmente con el estado mental del paciente. En el paciente alerta y colaborador se trata de lograr una valoración cuantitativa. Si fuera necesario un examen minucioso sobre un aspecto particular, como el lenguaje, la inteligencia o la distribución de algún trastorno de la sensibilidad, es preferible dedicarle tiempo adicional. De todos modos se tratará siempre de evitar la línea de menor resistencia como es considerar a priori que determinada función “no puede examinarse” o que “el paciente no colabora”. Aunque el orden del examen no importa, es aconsejable adoptar alguno para evitar omisiones. En la práctica se divide el examen en tres etapas: 1) Paciente de pies: marcha, posición, equilibrio y fuerza. 2) Paciente sentado: pares craneanos, cuello, tórax, fuerza, coordinación y reflejos. 3) Paciente acostado: presión arterial, pulsos periféricos, abdomen, signos meníngeos y examen de sensibilidades. Se aconseja empezar por los procedimientos más simples y dejar para el final los que produzcan temor o dolor, sobre todo en niños. Con alguna práctica es posible acortar el tiempo por el estudio simultáneo de varios aspectos, por ejemplo, al pedir al paciente que se ponga de pies, con los ojos cerrados, sostenga las manos hacia adelante y luego ejecute la prueba dedonariz, se puede valorar de un golpe de vista la posición del paciente, su equilibrio, el signo de Romberg, la fuerza y coordinación de las extremidades superiores, la simetría facial, al tiempo que se logra distraer su atención, pues el paciente no atina a saber lo que en realidad el médico está buscando y esto es útil en casos de simulación. El examen neurológico es un proceso intelectual que requiere la mayor atención para valorar los signos neurológicos y proceder a su integración en los correspondientes síndromes: piramidal, cerebeloso, etc. No debe ser un chequeo automático. Por el contrario,

debe evitarse su automatización, en la que el examinador, poseído de un frenesí semiológico, busca los signos, pero como en una danza ritual alrededor de su paciente, para al final no tener una noción clara de los hallazgos o de su valor. A continuación se anotan los puntos principales del examen neurológico sin entrar en la técnica semiológica de la exploración, la que puede consultarse en los textos de semiología neurológica que se citan en las lecturas recomendadas. Estado mental: la evaluación del estado mental se basa en la exploración de las funciones de percepción y reactividad. Desde la anamnesis es posible adelantar bastante en este respecto en lo relacionado con la conducta general del paciente, a juzgar por su aspecto exterior, grado de cooperación, forma de lenguaje, lo mismo que el estado de ánimo, excitación, depresión o apatía. Como se indicó, el estado mental del paciente condiciona la técnica del examen neurológico. En los capítulos sobre evaluación de las funciones mentales superiores y Trastornos de la conciencia, se amplía este tema. La actividad perceptual se deduce de la exploración de las siguientes facultades mentales: • Orientación: que se explora en tres aspectos: persona, tiempo y espacio. • Lenguaje: se anota la calidad del lenguaje espontáneo: los defectos en la articulación (disartria y anartria), en la fonación (disfonía, afonía o voz nasal) o los trastornos de causa no anatómica (dislalia y tartamudeo). En este punto se averigua por la dominancia cerebral del paciente (si es diestro, zurdo o ambidextro) lo que tiene valor topográfico y pronóstico en presencia de trastornos de la comunicación. La investigación de las afasias en un examen corriente se limita a buscar si hay incapacidad para denominar objetos comunes (afasia nominal), ausencia de expresión verbal (afasia motora) o de comprensión verbal (afasia sensorial), de lectura (alexia) o escritura (agrafia). Las pruebas especiales, que se efectúan en entrevistas cortas y repetidas para no fatigar el paciente, corresponden al especialista.

• Cálculo: se usan operaciones aritméticas de acuerdo con el estado cultural del paciente y sustracción seriada (100 menos 7; 20 menos 3), que además dan idea del estado de la atención. • Juicio: se explora pidiendo al paciente que interprete un refrán popular o que anote las similitudes o diferencias entre dos cosas (un río y el mar; el hombre y la mujer; una hormiga y un elefante). • La reactividad: se explora por la respuesta a estímulos sensoriales y sensitivos utilizando la voz, ruidos, luz y estímulos dolorosos. La llamada reacción de orientación consiste en la desviación de los ojos y la cabeza del paciente hacia el lado del estímulo. La reacción de despertar, evalúa la rapidez y plenitud de esta respuesta. Las reacciones al dolor se catalogan en específicas e inespecíficas; en las primeras, la respuesta es adecuada a la naturaleza e intensidad del estímulo; las inespecíficas no producen movimiento adecuado de defensa o retirada. Por lo anterior es posible determinar el nivel de conciencia en sus distintos grados, desde el estado de alerta al de coma sobrepasado (muerte cerebral). La valoración de estos niveles es difícil y los términos empleados muchas veces son poco claros, por lo cual es preferible describir e ilustrar con ejemplos el grado de reactividad en cada exploración. La siguiente es una descripción de los estados de conciencia según el criterio neurológico corriente.

• Automatismo: a este nivel las funciones vegetativas y de la vida de relación están conservadas; la actividad motora parece normal, aunque los actos finos están en realidad perturbados, usualmente se presenta cierto grado de excitación sicomotora; el lenguaje es espontáneo pero con algunos lapsos e incoherencias; el defecto principal radica en la desorientación temporo-espacial con pérdida de la autocrítica. Al terminar el episodio persiste amnesia lacunar. Un ejemplo corriente de automatismo es la intoxicación alcohólica aguda en la fase de “laguna”. La situación clínica más común es la de los estados posconmocionales y los ictales y posic tales que caracterizan ciertas formas de epilepsia. • Confusión: aquí las funciones vegetativas están conservadas y las de la vida de relación moderadamente comprometidas, sobre todo por la lentitud para la ejecución de las actividades motoras. El déficit reside en la merma de las funciones intelectuales, con lentitud del curso del pensamiento, de la producción verbal y falta de concentración. Hay además desorientación temporo-espacial. Al pasar el estado confusional persiste también amnesia lacunar. • Estupor: es más difícil de delimitar; corresponde a un trastorno más severo que los anteriores. Se acostumbra dividirlo en superficial y profundo; este último para muchos corresponde al coma superficial o vigilante de los autores clásicos. En el estupor superficial la vida vegetativa sigue conservada pero la de relación está cada vez más comprometida; el paciente generalmente yace como dormido pero la reacción de despertar es lenta e incompleta. El lenguaje es pobre, monosilábico, lento y puede suspenderse en medio de las frases. La reacción de orientación generalmente se obtiene llamando al paciente por su nombre o con sonidos fuertes; la estimulación dolorosa produce respuesta adecuada de retirada del estímulo; los reflejos mesencefálicos y el reflejo de deglución son normales.

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• Memoria: para la exploración de la forma inmediata o reciente, se utiliza la repetición textual de una frase como la de Babco*ck: “La cosa más importante que un país necesita para ser rico y poderoso, es una suplencia de agua permanente y suficiente”. También se usa la repetición de dígitos, en el orden dado o en un sentido inverso. La memoria remota o pasada se explora interrogando sobre situaciones y fechas memorables de la vida del paciente, cotejándolas debidamente con los familiares.

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• Coma: el coma típico consiste en la pérdida de la vida de relación con preservación de las funciones vegetativas. En el coma profundo desaparecen los reflejos mesencefálicos y de deglución y las funciones vegetativas gradualmente van disminuyendo hasta llegar al período de coma flácido que es una condición preterminal. El anteriormente llamado coma sobrepasado, o muerte cerebral, es una situación clínica de actualidad, puesto que con las modernas técnicas de reanimación se logra mantener pacientes de manera prolongada en una verdadera “preparación corazón pulmón” en la que las funciones vegetativas, cardiocirculatorias y térmicas son suplidas por sistemas monitorizados. En este caso el diagnóstico de muerte cerebral sólo es posible mediante criterios clínicos muy rigurosos. Esta y otras alteraciones del estado mental como el mutismo aquinético, la hipersomnia y la narcolepsia se estudiarán en otras partes del libro.

En casos especiales se hace compresión carotídea (maniobra de Mattas).

Cráneo y cara: la inspección y palpación del cráneo permiten demostrar asimetrías, zonas dolorosas, depresiones, cicatrices, tumoraciones, pulsos arteriales, circulación venosa colateral, tamaño y tensión de las fontanelas. El perímetro craneano debe anotarse en los niños. La percusión puede demostrar timpanismo: signo de McEwen o de la “olla rajada”. La auscultación puede revelar soplos, en cuyo caso la oclusión digital alterna de las carótidas, puede señalar el territorio de una malformación arteriovenosa. La transiluminación es muy útil en las hidrocefalias del lactante. La facies puede tener valor diagnóstico en condiciones como parálisis facial periférica, miastenia, distrofias musculares, enfermedad de Crouzon, parkinsonismo, síndromes neurocutáneos. La proporción cráneo-facial debe tenerse en cuenta para el diagnóstico de macro o microcefalias relativas.

Segundo, tercero, cuarto y sexto pares (óptico y pares oculomotores): se estudian en el capítulo de neuroftalmología.

Columna vertebral y cuello: el examen comprende la inspección, palpación, percusión y motilidad. Algunas veces la auscultación. Aquí se exploran la rigidez de nuca y dorso y los signos de irritación meníngea: Kernig y Brudzinski. En el cuello se exploran las carótidas auscultándolas y por palpación de los pulsos.

Nervios craneanos Primer par (olfatorio): se explora separadamente cada ventana nasal para la identificación o discriminación de sustancias aromáticas. Este examen no debe faltar en ningún paciente con síndrome de hipertensión intracraneana o con trastornos del comportamiento, condiciones éstas en las que la anosmia, especialmente si es unilateral, tiene gran valor localizador para una lesión frontal basal (tumor, aracnoiditis). La anosmia bilateral de origen neurológico se observa como secuela de traumas craneanos cerrados, por arrancamiento de los filetes nerviosos a su paso por la lámina cribosa del etmoides. La parosmia y cacosmia son más frecuentes en las neurosis de conversión, excepto cuando ocurren de manera episódica, caso en el cual hacen sospechar crisis uncinadas.

Quinto par (trigémino): es un nervio mixto sensitivo-motor. La exploración sensitiva comprende el examen de las sensibilidades superficiales de piel y mucosas de la cara y de los 3/4 anteriores del cuero cabelludo. Se exceptúa un reborde de piel sobre el ángulo del maxilar, inervado por C2, dato importante para distinguir las anestesias faciales orgánicas de las sicógenas. Por la distribución del defecto sensitivo puede determinarse si hay una lesión total o parcial del nervio. La arreflexia corneana es el signo objetivo más significativo del trastorno sensorial. Debe recordarse que la anestesia facial y la arreflexia corneana hacen parte también del síndrome de hemianestesia de causa supranuclear. Un examen completo de la sensibilidad corporal permite determinar si ésta es del mismo lado o cruzada (cara en un lado y cuerpo del opuesto) lo cual tiene gran valor para localizar la lesión. Como la oclusión palpebral al estimular la córnea depende del nervio facial, su falta en casos de parálisis facial puede dar lugar a confusión, la cual se aclara con la estimulación bilateral.

Séptimo par (facial): es un nervio mixto. El componente motor tiene una porción superficial que inerva todos los músculos de la cara, excepto el elevador del párpado superior, y una porción profunda de difícil evaluación, que va al vientre posterior del digástrico, al glosoestafilino y al estilogloso. El componente somático-visceral, antes llamado nervio intermediario, provee inervación para la actividad secretoria parasimpática de las glándulas salivares (excepto las parótidas) y lacrimales y para la inervación exteroceptiva del tímpano, lo mismo que para el gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. Como este componente se une al nervio facial en el ganglio geniculado en el canal de Falopio, la altura de la lesión puede determinarse por la integridad de esos elementos. La parálisis de la cara puede ser nuclear, periférica o supranuclear. En la nuclear el gusto en los 2/3 anteriores de la lengua es normal. La parálisis periférica corrientemente se describe como total, pero puede ser parcial por daño selectivo en alguna de sus ramas terminales, como sucede en ciertos traumas. La parálisis supranuclear compromete la porción inferior de la cara preferentemente, con conservación de los músculos frontales y orbiculares y hace parte del síndrome de la primera motoneurona en cualquier parte de su trayec-

to córtico-póntico. Para el diagnóstico de paresia facial es más fácil observar el borramiento del surco nasogeniano que la tracción de la hemicara hacia el lado sano, la cual solamente aparece en casos muy severos o avanzados. La retracción facial del hemiespasmo no paralítico ocurre por el contrario sobre el lado enfermo. La asimetría facial falta también cuando la parálisis es bilateral. La inmovilidad facial de los trastornos disquinéticos se atribuye a una alteración de los núcleos basales. Hay una forma rara de parálisis facial disociada con pérdida de los movimientos voluntarios y conservación de la mímica refleja que se considera como una forma de apraxia por daño del lóbulo frontal. Octavo par (auditivo): para su exploración debe verificarse previamente el estado del conducto auditivo externo. La agudeza auditiva se explora a grosso modo por medio de la voz hablada y cuchicheada (logometría), examinando cada oído separadamente. Las pruebas de Rinne y Weber permiten distinguir las sorderas de conducción de las de percepción. El estudio de la porción vestibular, sin necesidad de maniobras instrumentales, se hace por las pruebas de coordinación, el Signo de Romberg y el nistagmus postural. Noveno y décimo pares (glosofaríngeo y neumogástrico -vago-): se estudian conjuntamente anotando los defectos de la fonación: ronquera, voz bitonal o nasal; estridor, disfa*gia o regurgitación; posición de la úvula en reposo durante el movimiento y presencia del reflejo faríngeo a cada lado. La motilidad de las cuerdas vocales y el gusto en el tercio posterior de la lengua son exámenes menos comunes en la práctica diaria. Undécimo par (espinal): para su exploración se anota el trofismo y la fuerza de los esterno cleidomastoideos y trapecios con los movimientos laterales de la cabeza contra resistencia y con la elevación de los hombros. Duodécimo par (hipogloso): se nota la posición de la lengua en reposo y protruida, su motilidad y resistencia a través de las mejillas, la articulación de sílabas linguales y la presencia de atrofia y fasciculaciones. Las lesiones

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El componente motor del trigémino tiene representación cortical bilateral por lo cual en la hemiparesia el déficit es poco aparente o transitorio. La función del nervio es elevar la mandíbula por medio de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, y depresor de la misma por el milohiodeo y el vientre anterior del digástrico. El pterigoideo produce movimientos laterales hacia el lado opuesto y movimientos de diducción. En la parálisis trigeminal se observa entonces desviación de la mandíbula hacia el lado paralizado y debilidad del movimiento lateral hacia el lado sano. Además por palpación se nota la diferencia de contracción de los músculos maseteros y temporales. Además de la inervación mandibular, el V par es dilatador de la trompa de Eustaquio. La hiperreflexia y el clonus de la mandíbula se encuentran en trastornos de la vía piramidal por encima de la protuberancia.

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unilaterales, generalmente por compresión o trauma de uno de los nervios, producen desviación de la lengua hacia el lado paralizado por acción del geniogloso sano. Las lesiones nucleares producen parálisis bilateral. Los trastornos de la función sin atrofia ni fasciculaciones hacen parte del síndrome supranuclear, llamado por esa razón pseudobulbar, que es manifestación del daño piramidal bilateral. Sistema motor: su evaluación comprende actitud o posición, marcha, fuerza segmentaria, coordinación, movimientos involuntarios, trofismo y tono muscular. Actitud: debe registrarse sistemáticamente en todo examen neurológico. La retracción de la cabeza, el opistótonos, la posición en “gatillo”, son fácilmente apreciables. La observación de los movimientos espontáneos de la expresión mímica, el manejo de objetos y el vestirse dan muchas veces más información que las pruebas clínicas, sobre todo en niños o en pacientes simuladores o poco colaboradores. Marcha: resulta de una serie de funciones, al punto que llega a ser un rasgo distintivo de la personalidad del individuo. Algunas de sus alteraciones son características: la “helicoidal” o de “segador” del hemipléjico espástico; la de “ebrio” del cerebeloso; la “taloneante” del tabético; la “festinante” del parkinsonismo; la “anserina” de las distrofias musculares; la “bizarra” y llamativa de los simuladores; el “steppage” de la polineuropatía periférica. En el síndrome del vermis cerebeloso el único signo positivo del examen puede ser la ataxia del tronco, demostrable solamente por el trastorno de la marcha. Fuerza segmentaria: en la práctica es suficiente anotar la fuerza de flexión y extensión en cabeza, tronco y grandes articulaciones. Para su valoración se usa una medida convencional que va de 0 a 5 de la siguiente manera: 0. Ausencia de contracción muscular. 1. Trazas de contracción, la cual es palpable o visible pero no alcanza a desplazar el segmento. 2. Actividad muscular voluntaria suficiente para desplazar el segmento correspon-

diente, pero que no alcanza a vencer la fuerza de gravedad. 3. La actividad es suficiente para sostener el segmento contra la fuerza de gravedad (representa el 50% de la función). 4. Vence la fuerza de gravedad y opone alguna resistencia al examinador (representa una pérdida de función de un 25%). 5. La actividad voluntaria desplaza el segmento de forma completa y opone resistencia máxima de manera sostenida sin signos de fatigabilidad. Este sistema de valoración permite determinar si la debilidad es total o parcial y en este caso si es global o segmentaria, proximal o distal, uni o bilateral, simétrica o asimétrica, todo lo cual es de gran valor semiológico porque da carácter distintivo y a veces diagnóstico al déficit. Así por ejemplo, el déficit global y simétrico es muy característico de las polirradículo-neuropatías agudas; el bilateral y asimétrico de la poliomielitis, los defectos de predominio proximal de miopatía y los distales de neuropatía. La evaluación periódica de la fuerza segmentaria permite determinar la progresión de los procesos patológicos, indica la respuesta al tratamiento y es de gran valor pronóstico. El mayor inconveniente del método está en que requiere una cooperación total de parte del paciente, por lo cual su valor es relativo en niños o en adultos confusos o con conducta inadecuada, en cuyo caso la fuerza segmentaria sólo puede valorarse por medios indirectos y de manera cualitativa. Es necesario distinguir la pérdida de fuerza de la incapacidad funcional resultante de lesiones óseas, articulares y otras que produzcan dolor local. El diagnóstico de los defectos motores severos no tiene dificultad y generalmente es el motivo de consulta; más importante es el hallazgo de defectos mínimos por su gran valor localizador. La mayor dificultad se presenta en pacientes de constitución atlética que pueden perder hasta un 20% o 30% de su potencia muscular antes de que el defecto sea aparente en un examen ordinario. Como la dinamometría no es método al alcance de todos, es preferible en estos casos pedir al paciente que ejecute ejercicios contra su propio peso, como saltar

Coordinación: la ejecución de todo movimiento voluntario o involuntario requiere la sincronización de los sistemas sensitivo y motor en un tiempo dado. Esta función se llama taxia. La integración de estos impulsos, en los que intervienen además la vía óptica y el laberinto, tiene lugar en el cerebelo. El servo-mecanismo que la controla provee un sistema de freno que suspende el desplazamiento de cualquier parte del cuerpo en un punto predeterminado o punto cero de aceleración. Con la maniobra de StewartHolmes, que consiste en la liberación súbita de una extremidad sometida a una resistencia pasiva, se puede observar el defecto del freno, porque la extremidad examinada sobrepasa violentamente el que en condiciones normales sería su arco normal de desplazamiento. El signo de Romberg se basa en la capacidad del sistema visual a través de conexiones tectoespinales, de compensar el déficit propioceptivo que produce la ataxia. El signo es también positivo en trastornos laberínticos, donde la oscilación rápida y brusca del cuerpo ocurre hacia el lado lesionado, después de un breve período latente. Se le encuentra además con frecuencia en el hematoma subdural crónico; en este caso su mecanismo no es claro. Contra lo que comúnmente se cree, el signo de Romberg no es propio del síndrome cerebeloso. Las ataxias se manifiestan muy claramente durante la actividad espontánea y así se examinan en los niños. Se dispone de algunas pruebas clásicas para demostrar incoordinación en pacientes colaboradores como las pruebas dedo-nariz, talón-rodilla, con los ojos abiertos y cerrados y las que utilizan movimientos rápidos y alternantes para demostrar defectos de alternancia (adiadococinesia) y del ritmo (arritmoquinesia). Movimientos involuntarios: es preferible describir el tipo de movimiento, los segmentos corporales comprometidos, su frecuencia, amplitud, las modificaciones que sufren con la actividad voluntaria, el reposo o la emoción, más bien que aplicarles una denominación a la ligera.

Las mayores dificultades semiológicas en este sentido, están en el diagnóstico diferencial de movimientos involuntarios, con crisis convulsivas parciales continuas, con clonus espontáneo y con las fasciculaciones de los pequeños músculos de manos y pies que alcanzan a producir desplazamiento similar al temblor. En estos tres casos la implicación diagnóstica es totalmente diferente. Los principales movimientos involuntarios son: ▪

Temblor: que para Denny-Brown es todo movimiento alternante de frecuencia mayor a 1 segundo. Interesa describir el tipo: fino o amplio, regular o no, de reposo o solamente con la actividad muscular. Su frecuencia se mide con exactitud por medio del EMG.

▪ Corea: el movimiento coreico es amplio,

irregular, de predominio proximal y parece inmotivado, porque aunque pueda iniciarse con un fin determinado, la serie de reajustes que sufre durante su desplazamiento aleja la extremidad de su objetivo. ▪

Hemibalismo: es similar al movimiento coreico pero de mayor fuerza y velocidad, de ahí su nombre derivado del atleta griego, lanzador de bala. Si es bilateral se llama balismo.

▪

Atetosis: por el contrario el movimiento atetósico es lento, reptante, más notorio en los segmentos distales. Se puede esquematizar diciendo que en la extremidad superior es un desplazamiento lento que lleva la mano de la flexión y pronación a la extensión y supinación mientras el brazo y antebrazo describen movimientos circulares amplios. Con frecuencia se presentan movimientos mixtos coreo-atetósicos.

▪

Mioclonias: el movimiento mioclónico se caracteriza por sacudidas rápidas que pueden producir desplazamiento segmentario. A veces ocurren en crisis. Hay mucha anarquía en la clasificación de este trastorno. Su distinción de la epilepsia mioclónica es difícil y se basa en los hechos conco-

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en puntillas, caminar en las puntas de los pies, para demostrar defectos que por las maniobras usuales pudieran pasar desapercibidos.

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mitantes que acompañan al movimiento y en el EEG. ▪

Torsión: llamada también espasmo. Los de la cabeza sobre el tronco se denominan tortícolis espasmódica; los del tronco sobre su eje vertical hacen parte del síndrome de distonía de torsión. Los trastornos del movimiento que dan lugar al movimiento involuntario (disquinesias) terminan por producir alteración de la postura corporal o segmentarias (distonías). Hay otros movimientos involuntarios: sincinesias, mioquimias, tics y manerismos de menor importancia práctica.

• Trofismo muscular: el examen comprende inspección, palpación y medición del volumen muscular en las extremidades. En las miopatías y en la atrofia por denervación el músculo pierde su forma anatómica, a diferencia de las atrofias carenciales y por desuso donde se conserva. La distribución de la atrofia ayuda al diagnóstico diferencial, pues en las miopatías generalmente se comprometen los músculos proximales y en las atrofias neurogénicas los distales. En casos de aumento del volumen muscular la fuerza de los segmentos permite distinguir la hipertrofia de la pseudohipertrofia. Esta relación masa muscular-fuerza segmentaria es muy útil en el diagnóstico diferencial; así, en la miastenia gravis y en las miopatías metabólicas y endocrinas la fuerza muscular está muy disminuida en relación con el tamaño de los músculos; en cambio en las atrofias por denervación la fuerza es proporcional al grado de atrofia. La presencia de fasciculaciones permite el diagnóstico de atrofia por denervación, siempre que se repitan regularmente en el mismo grupo muscular, lo cual las distingue de las fasciculaciones “benignas”, frecuentes en trastornos metabólicos como la hipoxia y la hipokalemia, asociadas corrientemente a la fatiga física y mental. • Tono muscular: el tono muscular está bajo control de reflejos medulares polisinápticos y como tal está sometido a las influencias tanto inhibitorias como excita-

torias de estructuras supra-segmentarias. Requiere para su presencia la integridad tanto de la vía motora como de la sensibilidad propioceptiva. Su examen es difícil y es necesario familiarizarse con sus variaciones normales tales como la producida por la tensión emocional durante el examen. Se estudia movilizando pasivamente las extremidades o sacudiéndolas rápidamente para observar la resistencia a los desplazamientos y la consistencia de las masas musculares. Las alteraciones del tono son:

▪ Hipotonía o flacidez producida por

cualquier defecto del arco reflejo o por ausencia de la función facilitadora del cerebelo. Se caracteriza por un exagerado margen de desplazamiento segmentario, reducción de la resistencia pasiva y ablandamiento de la consistencia muscular. ▪ La hipertonía que por mecanismos fisiológicos diferentes producen la rigidez y la espasticidad.

• La rigidez, considerada como una manifestación extrapiramidal, consiste en el aumento de la tensión muscular, tanto en los músculos extensores como en los flexores, con predilección por los segmentos proximales. Con el desplazamiento pasivo de las extremidades se obtiene una resistencia uniforme durante todo el curso del movimiento, la llamada “rigidez cérea o de tubería de plomo”. La espasticidad, por el contrario, hace parte del síndrome piramidal. Corresponde a la exageración del reflejo polisináptico de los alargadores. Tiene predilección por los músculos antigravitarios, flexores en las extremidades superiores y extensores en las inferiores. Durante el desplazamiento pasivo se nota una resistencia inicial que en determinado momento cede, dando lugar al llamado “signo de la navaja”. La rigidez de descerebración corresponde en realidad a espasticidad, pero el término ya ha sido consagrado por el uso. La actitud del paciente en caso extremo es característica: inconsciente, en opistótonos, con trismus y las cuatro extremidades en

Reflejo Reflejos superficiales: la contracción muscular resulta de la estimulación de la piel o las mucosas. En este grupo se encuentran los reflejos faríngeo y corneano, ya mencionados. A continuación se describen los principales. Reflejos abdominales (superior, medio e inferior): la respuesta proviene de los segmentos medulares D6 a D12 y es facilitada por la vía piramidal. Por esta razón están abolidos en el síndrome piramidal. Son difíciles de obtener en pacientes “cosquillosos” y están ausentes sin significado neurológico en el abdomen agudo, la obesidad y en la relajación de las paredes abdominales por multiparidad o senilidad. Reflejo cremasteriano: la estimulación de la cara interna del muslo produce elevación del testículo ipsilateral y en la mujer retracción del labio mayor. La vía de inervación es L1-L2.

flexión de los dedos. La vía, a través del nervio tibial, es L4 a S1. El reflejo aparece desde el año y medio de edad. Reflejo anal: la estimulación de la piel perianal produce contracción del esfínter. La vía es S2. Reflejos profundos: resultan de la estimulación de los receptores propioceptivos de los husos musculares y neurotendinosos. Incorrectamente se denominan “osteo-tendinosos”. El valor semiológico de estos reflejos no está tanto en su abolición o exaltación global como en la asimetría de las respuestas, y muy especialmente en la pérdida de alguno de ellos, pues conocida la vía del correspondiente arco reflejo, se tiene así un dato de gran valor localizador. Reflejo maseterino: la percusión del índice del examinador aplicado transversalmente sobre la barbilla del paciente con la boca entreabierta produce elevación de la mandíbula. La vía es a través de la rama motora del trigémino. Está abolido en las lesiones del nervio y exaltado en el síndrome piramidal por encima de la protuberancia, particularmente en el síndrome seudobulbar. Reflejo bicipital: la percusión sobre el tendón del bíceps produce contracciones del antebrazo con ligera pronación vía C5-C6. Reflejo tricipital: la percusión del tendón del tríceps por encima del olécranon produce extensión del antebrazo vía C6-C7-C8. Reflejo supinador: la percusión de la apófisis estiloides con el brazo en semiflexión produce flexión del antebrazo y supinación con ligera flexión de los dedos vía C5-C6. En lesiones de la metámera C5, con lesión medular y radicular, se observa solamente flexión de la mano, lo que se conoce como reflejo radial invertido.

Reflejo glúteo: la estimulación cutánea de la nalga produce contracción de los glúteos a través de la inervación segmentaria de L4 a S2.

Reflejo patelar: la percusión sobre la inserción del cuadríceps en la rótula produce extensión de la pierna sobre el muslo vía L2L3-L4.

Reflejo plantar: la estimulación plantar del talón hacia adelante provoca normalmente la

Reflejo aquiliano: la percusión del tendón de Aquiles produce extensión del pie vía S1-S2.

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extensión, las superiores en pronación. Se acompaña de cambios vegetativos como sudoración profusa, bradicardia, hipertensión arterial y midriasis. La rigidez paratónica semeja la rigidez ca tatónica y hace parte del síndrome del lóbulo frontal. Consiste en que las extremidades mantienen la actitud en que se las coloque pasivamente y con los desplazamientos pasivos se nota una resistencia que varía y es proporcional a la fuerza con la que se efectúe el desplazamiento. Se considera producida por liberación de la zona motora secundaria del lóbulo paracentral. La paraplejía en flexión es una contractura espástica en flexión de tipo fetal producida por lesiones medulares. Una posición similar se observa en casos avanzados de deterioro cerebral en la llamada rigidez de decorticación. El caso típico es el de Úrsula Iguarán en la novela de Gabriel García Márquez, “Cien Años de Soledad”.

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Clonus: refleja la exagerada excitabilidad de la motoneurona que sigue a la fase de inhibición. Se encuentra comúnmente a nivel patelar y aquiliano y a veces en la mandíbula y en las muñecas. Más de tres sacudidas es considerado como clonus. Para la anotación de la intensidad de los reflejos profundos se usan las siguientes convenciones: ausencia (0); disminuido (+); normal (++); vivo (+++); exaltado con clonus (++++). Activación de los reflejos profundos: la clásica Maniobra de Jendrassik, utilizada para la activación de los reflejos profundos, consiste en producir una contracción sostenida en grupos musculares a distancia de los que se exploran, por ejemplo apretar las manos mientras se busca el reflejo aquiliano; es muy útil para asegurar la verdadera arreflexia. Se explica por la activación del sistema gamma que obra como facilitador de los reflejos profundos. Reflejos patológicos: están relacionados con las respuestas atávicas o primitivas de la especie, que normalmente, en el curso de la maduración, desaparecen pero vuelven a manifestarse al faltarle a la motoneurona inferior el flujo inhibitorio cerebral. Corrientemente se consideran como parte del síndrome piramidal, aunque en realidad resultan más bien del compromiso de la vía extrapiramidal. Reflejo de automatismo medular: la respuesta mínima es el Signo de Babinski, que se considera patológico desde los 18 meses de edad en adelante. La respuesta completa incluye la dorsiflexión del pie, de la pierna y del muslo sobre la pelvis. Cuando a lo anterior se agrega micción, defecación o eyaculación se denomina respuesta medular en masa.

reaparición del reflejo palmar, normal en el niño. La dificultad para liberar la mano empuñada se llama reflejo de prensión forzada. Una variante es el reflejo de búsqueda que es el movimiento rítmico de pinzamiento producido al aproximar la mano del examinador a la del paciente. Reflejo palmomentoniano o de Marinesco: consiste en la contracción del músculo angular labial en el mentón del mismo lado donde se estimula la palma de la mano rozándola con la punta de una llave. Signo de Hoffmann: consiste en la flexión del pulgar al desplazar con un golpe seco el dedo medio. No es el equivalente del Signo de Babinski en el miembro superior, simplemente manifiesta hiperreflexia de miembros superiores, pero puede encontrarse en individuos normales. Cuando es unilateral, su valor semiológico aumenta. Sistema sensitivo: sus anormalidades incluyen disminución, pérdida, disociación o perversión de las diferentes modalidades sensitivas. Para su exploración debe explicarse al paciente la naturaleza del examen y proceder sistemáticamente evitando el chequeo persistente, de estilo puntillista, que generalmente termina en una hipnosis mutua médico-paciente. Si fuera necesario un examen más detallado para mayor precisión, es preferible dedicarle un tiempo extra del examen neurológico general. Es aconsejable proceder de la zona de menor sensibilidad hacia la normal para delimitar mejor el déficit. Su distribución y el tipo de anormalidad casi siempre permiten hacer un diagnóstico topográfico de la lesión: cortical, cordonal, radicular o troncular. Sensibilidad superficial (esteroceptiva)

Reflejo de succión: representa una liberación del primitivo reflejo del recién nacido. Se obtiene por la estimulación táctil de la piel del labio superior. Similar significado tienen los reflejos de hociqueo y búsqueda bucal. Reflejo de prensión: también atribuido a liberación del lóbulo frontal, consiste en la

Dolor, temperatura y tacto: la sensibilidad dolorosa se explora anotando las variaciones de intensidad (hipoalgesia, anestesia), que produce el pinchazo con un objeto fino. La hiperpatía, más que una exageración o aumento de la sensibilidad, es una perversión de la misma con producción de una sensación desagra-

La sensibilidad térmica: la percepción del calor y el frío se pueden explorar fácilmente por las diferencias de temperatura entre el mango y la cabeza del martillo de reflejos. La sensibilidad táctil se explora con una mota de algodón. Sensibilidad profunda (propioceptiva) Sentido de posición articular o del movimiento segmentario: se explora por el desplazamiento pasivo de dedos y artejos pidiendo al paciente que identifique la dirección del movimiento. En defectos leves el paciente comete errores de apreciación y en casos extremos es incapaz de notar la presencia misma del movimiento. Sentido vibratorio: se investiga no solamente por el reconocimiento de la vibración del diapasón aplicado sobre una prominencia ósea, sino también por la duración de la misma, con lo cual se obtiene una apreciación cuantitativa. Sentido de la presión: tiene menos importancia práctica. La aplicación de presión en músculos o tendones es parte de la exploración de la sensibilidad dolorosa profunda. Sensibilidades especiales Estereognosia: consiste en el reconocimiento por el tacto de un objeto mediante la integración de sus características simples: forma, tamaño, peso, superficie. Depende de la in-

tegridad del lóbulo parietal contralateral. Del mismo orden es el reconocimiento de letras y números trazados sobre la piel o grafestesia. La incapacidad para reconocer objetos con sensibilidad superficial normal se denomina astereognosia. Discriminación de dos puntos: es la capacidad de distinguir dos estímulos tactiles aplicados simultáneamente con pocos milímetros de separación (de dos a cuatro milímetros para los pulpejos de los dedos). Con la sensibilidad táctil preservada, este defecto se considera también como signo de disfunción parietal contralateral. Estimulación simultánea bilateral: si la estimulación táctil simultánea de los dos lados del cuerpo no es registrada en uno de ellos, a pesar de que con la estimulación individual el paciente reconozca cada estímulo, se habla del fenómeno de inatención o extinción, también atribuido a disfunción parietal contralateral. Del mismo tipo es la extinción con los estímulos dolorosos, visuales o auditivos. Esfínteres: se nota la presencia de globo vesical o incontinencia esfinteriana cuando la integridad de estos se encuentra comprometida.

Diagnóstico neurológico No es raro que a pesar de un interrogatorio y examen neurológicos adecuados, el planteamiento diagnóstico resulte inadecuado. Esto ocurre por no aprovechar toda la información y por basar el diagnóstico en datos o signos aislados. Para evitar estos errores de método, es aconsejable que como etapa previa, se haga el planteamiento del caso. Plantear es organizar la información de lo más simple y objetivo a lo más complejo. El planteamiento, además, tiene la ventaja de dar claridad al caso para su discusión y en caso de que el primer diagnóstico resultara errado, permite retomar el problema en su totalidad para una nueva evaluación. Es claro que la certeza diagnóstica depende de muchos factores; que se agudiza con la experiencia y que el método seguido varía con cada persona. Es conveniente que

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dable. La distribución del defecto sensitivo permite casi siempre el diagnóstico topográfico de la lesión: proyecciones centrales, lesión cordonal, radicular o troncular. Para estas últimas el médico puede guiarse por alguno de los esquemas. La falla más común en el examen de la sensibilidad dolorosa es la búsqueda del “nivel anestésico” en las lesiones medulares cervicales de C5 a C8 donde el nivel metamérico se encuentra en los miembros superiores. Si no se busca allí se va a encontrar siempre en el tórax un falso nivel dorsal superior. Por esto, los exámenes radiológicos son ordenados con frecuencia erróneamente y es imposible hacer una adecuada correlación clínico-radiológica.

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el estudiante se familiarice con este procedimiento, mientras adquiere habilidades con otro mejor o más acorde con su manera de pensar. Generalmente en el planteamiento del caso se considera sucesivamente: • La edad del paciente: en neurología da cierto apoyo estadístico al diagnóstico porque los factores etiológicos de los distintos síndromes varían con la edad. Como ejemplo, las causas más comunes de trastorno convulsivo en los niños son las embriopatías y los traumas del parto; en los jóvenes predominan las convulsiones de etiología criptogenética, mientras que en los viejos vuelven a ser más comunes las sintomáticas por tumores o secuelas de lesiones vasculares o traumas. Cuando la enfermedad cerebrovascular se presenta en jóvenes debe hacer pensar en embolia por malformación cardiovascular o endocarditis; en los ancianos es más común el infarto cerebral por aterosclerosis. La esclerosis múltiple es rara por debajo de los 15 años de edad y por encima de los 50. La presencia de miopatías en los niños favorece el diagnóstico de distrofia muscular más que el de polimiositis. • El perfil temporal de la enfermedad actual: consiste en determinar el carácter general de la misma, según su forma de iniciación y curso, en aguda o crónica, progresiva o recurrente, de manera que se pueda encuadrar por su historia natural, en algún grupo nosológico: enfermedad vascular, degenerativa, desmielinizante, infecciosa, tumoral, etc. • Compromiso de la función nerviosa: se trata de un déficit neurológico limitado a un solo sistema motor (Poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica); sensitivo (síndrome del lóbulo parietal); sensorial (síndrome occipital) o múltiple (esclerosis múltiple). • Síntesis de los síntomas y signos: conviene en lo posible agrupar los síntomas y signos en síndromes. Por ejemplo: síndrome de hipertensión intracraneana (cefalea, vómito, diplopía y papiledema),

síndrome piramidal (hemiparesia, espasticidad, hiperreflexia, clonus y signo de Babinski), síndrome cerebeloso (ataxia, temblor, hipotonía, etc.). Se debe tener especial cuidado con la valoración de los hallazgos “sueltos”, los que no encajan en determinado síndrome, que muchas veces por la misma razón tienden a excluirse. Debe recordarse que el diagnóstico neurológico no puede basarse en tríadas o en síndromes completos que al fin y al cabo son sólo una manera artificial de consignar observaciones, pero que no reflejan los patrones evolutivos del paciente considerado de manera individual. No puede pretenderse por lo tanto que el paciente muestre todos los signos meníngeos para diagnosticar una meningitis ni los de hipertensión intracraneana para sospechar una lesión expansiva cerebral. • Diagnóstico topográfico: con base en lo anterior, se analiza cuáles son las estructuras anatómicas que sirven de sustrato a la(s) funciones comprometidas y de acuerdo con la combinación de los hallazgos, la localización más probable de la lesión: cerebral, tallo médula, sistema nervioso periférico, etc. y en el mismo orden de ideas, si todo puede explicarse por una sola lesión o si ésta debe ser múltiple. • Diagnóstico etiológico: teniendo en cuenta la edad, la evolución clínica del proceso, su localización y extensión, es posible suponer la naturaleza patológica del problema, mediante un firme conocimiento de neuropatología. En este momento queda sólo por resolver si el neurológico es primario o hace parte de un proceso sistémico. • Conducta: solamente cuando se tiene un diagnóstico neurológico de impresión es lógico proceder con los exámenes paraclínicos, teniendo en cuenta su utilidad y duración lo mismo que las probables complicaciones, todo lo cual requiere familiarizarse con estos procedimientos. En resumen el proceso de diagnóstico neurológico va del conocimiento del trastorno de la función, al sustrato anatómico y a la naturaleza pato-

Guía de la historia clínica neurológica

Anamnesis Filiación: nombre y apellidos completos, edad, estado civil, número de hijos, ocupación, procedencia, dirección, teléfono, persona o institución que lo refiere, fecha de ingreso, informante. Motivo de consulta: signos y síntomas que motivan al paciente a la consulta médica (anotar los síntomas con las palabras del paciente). Enfermedad actual: la fecha de inicio de la enfermedad y los eventos asociados. Descripción semiológica de los síntomas (anotación en orden cronológico). Juicio sobre la evolución de la enfermedad actual; si es súbita o progresiva, anotar el grado de incapacidad generado por el síntoma principal, atención médica previa y exámenes de laboratorio. Averiguar por otros síntomas neurológicos: • Pérdida del conocimiento. • Convulsión, cefalea y vómito. • Síntomas sensoriales: visuales, auditivos, gustativos y olfatorios. • Síntomas motores y sensitivos. • Trastornos de la marcha, el equilibrio y la coordinación. • Compromiso de esfínteres. Antecedentes personales • Condiciones del embarazo y el parto. • Enfermedades neonatales y de la infancia. • Desarrollo psicomotor. • Escolaridad. • Enfermedades venéreas.

• Alcoholismo-tabaquismo. • Causas de hospitalizaciones anteriores. Antecedentes familiares: de enfermedades neurológicas, diabetes, hipertensión arterial, convulsiones, epilepsia, cefaleas. Revisión de sistemas: análisis de la sintomatología actual relacionada con los diferentes sistemas: • • • • • • • •

Piel y anexos. Músculo esquelético y articular. Cardiovascular. Respiratorio. Gastrointestinal. Genitourinario. Psiquiátrico. Metabolismo.

Historia personal y social Examen físico general • Aspecto general: describir lo que llama la atención. • Signos vitales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura. • Ojos, oídos, nariz, garganta: buscar lesiones en mucosas. • Piel y anexos: petequias, signos carenciales. • Vascular: pulsos periféricos, carotídeos, temporales. • Respiratorio: tipo de respiración -abdominal, torácica, intercostal-, ritmo respiratorio. • Corazón: ritmo, frecuencia, soplos. • Abdomen: megalias. • Genitourinario: características sexuales. • Metabolismo: peso. Examen neurológico Anotar todo lo encontrado, tanto los hallazgos positivos como negativos. Estado mental • Nivel de conciencia: ▪ Alerta. ▪ Somnolencia. ▪ Automatismo. ▪ Confusión. ▪ Estupor. ▪ Coma.

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lógica del problema, para llegar, con la ayuda de los exámenes de laboratorio, al diagnóstico definitivo. Esto demuestra, como se dijo al inicio del capítulo, que la neurología clínica es una disciplina dependiente de las ciencias neurológicas básicas y paraclínicas, que debe además operar en estrecho contacto con la medicina interna.

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• • • • • • • • •

Orientación: en persona, tiempo y espacio. Concentración Reactividad Lenguaje: ▪ Espontáneo, nombrar objetos. ▪ Identificar afasias. ▪ Comprensión de órdenes habladas, escritas y mímicas. Memoria: reciente, antigua. Cálculo (según nivel intelectual). Juicio sobre nivel de inteligencia Refranes Diestro, zurdo, ambidextro

Cráneo y cara • Cráneo: forma, perímetro, inspección, palpación, percusión y auscultación. • Cara: simetría, deformidades. Columna vertebral y cuello • Cuello: motilidad, palpación, auscultación. • Columna vertebral: ▪ Inspección, percusión, motilidad, palpación. ▪ Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski. ▪ Signos de irritación radicular y signos de Lasguè, Naffziguer y L’hermitte. Nervios craneanos • I par (olfatorio) Percepción y discriminación de olores. • II par (óptico) Agudeza visual: evaluación visual de lejos (carta de Snellen) y de cerca (carta de Rosembaum). Campos visuales: campimetría por confrontación. Fondo del ojo: tamaño de la excavación fisiológica. Vasos: calibre, tortuosidades. Retina: cicatrices, exudados, hemorragias. Máculas: reflejos, lesiones, capa de fibras del nervio óptico. • III, IV, VI pares (MOC, Patético, MOE) Pupilas: forma, tamaño, posición. Reflejos: fotomotor directo (0 a ++++), consensual. Acomodación. Defecto Pupilar aferente (DPA).

Motilidad ocular. Hendiduras palpebrales (medirlas).

• V. Trigémino Reflejos corneanos - sensibilidad de la cara. Motilidad y trofismo de los músculos maseteros. • VII par (facial) Simetría facial: en reposo, voluntaria, mímica. Paresia central o periférica, gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. • VIII par (auditivo) Agudeza auditiva previo examen de los conductos auditivos externos. Logometría (voz cuchicheada). Diapasón, pruebas de Weber, Rinne. Nistagmus postural. •

IX-X pares (glosofaríngeo y vago) Fonación: disfonía, voz bitonal. Deglución: disfa*gia, regurgitación. Posición de la úvula, movimientos del velo del paladar. Reflejos faríngeos.

• XI par (espinal) Elevación de los hombros y rotación del cuello. Trofismo de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios. • XII par (hipogloso) Posición de la lengua en reposo y protruida. Motilidad lingual, atrofias, fasciculaciones. Sistema motor Motilidad y fuerza segmentaria Calificación: 0: Ningún movimiento. 1: Trazas de movimiento, palpables o visibles. 2: Actividad voluntaria, no vence la gravedad. 3: Actividad voluntaria, vence la gravedad. 4: Actividad voluntaria vence la gravedad y hace resistencia. 5: Fuerza normal ▪ Hombro: elevación, aducción y abducción.

▪ Flexión y extensión de muñeca, dedos, cadera, rodilla y tobillo.

Evaluación del déficit motor • Tipo: flácido, espástico • Distribución: mono, hemi, para o cuadri. • Predominio: proximal, distal o global. Coordinación • Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talónrodilla (con ojos abiertos). • Movimientos rápidos alternantes, Signo de Stewar-Holmes. Movimientos involuntarios patológicos Descripción semiológica, partes del cuerpo comprometidas, ritmo, frecuencia, modificaciones con la actitud voluntaria, el reposo y la emoción. Atrofia y fasciculaciones Descripción y medición de las masas musculares. Tono muscular Evaluar para las principales articulaciones en escala de 0 a ++++. Consistencia muscular, distensibilidad, hipotonía, rigidez, espasticidad. Marcha Descripción de la marcha natural, en la punta de los artejos y sobre una línea con los ojos abiertos. Reflejos Superficiales: faríngeos (IX-X pares), abdominales superior, medio e inferior (D7-D12), cremasterianos (L1-L2), plantares (S1-S2). Profundos: • Calificación: • Ausencia (0), disminución (+), normal (++), hiperactivo (+++), muy activo (++++), con clonus (+++++). • Maseterino (V par). • Bíceps (C6). • Tríceps (C7), supinador (C6). • Flexor dedos (C8). • Patelar (L3-4). • Aquiliano (S1).

Patológicos: Babinski, Hoffmann, Liberación frontal (succión, hociqueo, búsqueda bucal, prensión palmar y plantar, Marinesco), glabelar (extrapiramidal). Clonus: maseterino o mandibular, rotuliano o patelar y aquiliano. Sensibilidad • Superficial: dolorosa, táctil, térmica • Profunda: sentido de las posiciones articulares, vibratoria. • Signo de Romberg. • Dolor profundo. • Cortical: estimulación simultánea bilateral, discriminación de dos puntos. • Estereognosia, grafestesia, gnosia digital, barognosia. Esfínteres: control, incontinencia, retención, reflejo anal. Resumen y planteamiento del caso (Diagnóstico neurológico) Resumen del caso: datos positivos solamente de la historia y del examen neurológico. Diagnósticos de impresión (Pueden ser varios) • Semiológico. • Topográfico. • Etiológico. Plan de manejo y exámenes complementarios LECTURAS RECOMENDADAS Adams R, Víctor M. Principles of Neurology. 8ª ed. Canadá Mc Graw Hill; 2005. De Jong´s RN. The Neurological examination. Clinical Neurology in CD rom. 5ª ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1996: 1-279. Fustinoni O. Semiología del Sistema Nervioso. Buenos Aires. Editorial Ateneo: 1972. García-Márquez G. Cien Años de Soledad. Buenos Aires: Ed. Suramericana; 1968. Uribe CS, Isaza R. Sistema Nervioso en: Orrego CA, Cuellar F. Semiología Clínica. Medellín, Colombia: Editorial Universidad de Antioquia; 2002: 368-413.

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Grandes síndromes neurológicos

Dr. Jorge Luis Sánchez M.

El proceso epistemológico que el médico realiza para llegar al diagnóstico de una enfermedad (que en muchas ocasiones puede no terminar) incluye tres etapas, que no necesariamente se suceden en el orden expuesto: • Diagnóstico por síndromes • Diagnóstico topográfico • Diagnóstico etiológico Con relación a la primera, y particularmente para el diagnóstico de los síndromes neurológicos, el médico dispone de un vasto arsenal semiológico clínico exquisitamente sensible y aceptablemente específico (si se lo compara con los signos y síntomas de otros sistemas) que le permite en buena medida realizar el diagnóstico definitivo sin necesidad de equipos sofisticados o costosos. Como se verá a través del capítulo, la semiología neurológica cobra una gran importancia para el diagnóstico de algunas entidades nosológicas.

Síndrome miopático Aunque el término miopatía se relaciona con enfermedad del tejido muscular, en este caso hace referencia al cuadro clínico que acompaña a las alteraciones del músculo estriado esquelético que es el órgano efector final de la actividad motora voluntaria y asociada. El cuadro clínico de este síndrome incluye: • Debilidad: definida por Edwards en 1979 como la falla para generar una fuerza.

• Fatiga: en contraste con la anterior, es una falla para sostener la fuerza en una contracción repetida o prolongada. • Mialgia: dolor en las masas musculares. • Calambres: contracturas musculares dolorosas. • Intolerancia al ejercicio: incapacidad para sostener los patrones normales de trabajo o actividad muscular habitual. • Mioglobinuria: eliminación de mioglobina (proteína muscular) por la orina. Es una manifestación de crisis energética muscular asociada con defectos de la cadena respiratoria. • Contracturas musculares: acortamiento inapropiado de las fibras musculares por diferentes mecanismos como un aumento en la concentración intracelular de calcio o por interacciones anormales entre la actina y la miosina. • Oftalmoplejía: compromiso de los músculos oculomotores que se presenta como consecuencia de lesiones de los nervios craneanos III, IV, VI o de ciertas enfermedades encefálicas o del tallo cerebral. • Reflejos osteotendinosos: generalmente se encuentran normales, excepto en casos severos donde están disminuídos por lesión de la porción final del arco reflejo, que corresponde al mismo músculo. • Cambios en el tono muscular: el músculo sano muestra una resistencia al estiramiento cuando se encuentra completamente relajado. Cuando se estira al máximo y se libera, el músculo regresa a su posición inicial debido a la elasticidad de sus fibras y a las vainas de tejido conectivo.

Clasificación de las enfermedades musculares (tomada de Adams) I Agudas o subagudas (días o semanas): Ejemplos: polimiositis, dermatopolimiositis, mioglobinuria paroxística aguda, botulismo, intoxicación por organofosforados. II Crónicas (meses o años): Ejemplos: distrofias musculares (duch*enne, fascio-escápulo-humeral, cinturamiembro, distal tipo Gowers o Welander, distrofia miotónica, etc.), miopatías endocrinas y congénitas. III Debilidad muscular episódica: Ejemplos: parálisis periódica familiar, hipokalémica, normo o hiperkalémica, paramiotonía congénita (Von Eulemberg), hiperaldosteronismo, tirotóxicos, colagenopatías, miastenia y síndrome miastenoide (Eaton Lambert).

IV Trastornos musculares que se presentan con miotonía, espasmos y calambres: Ejemplos: miotonía congénita (Thomsen), paramiotonía congénita, distrofia miotónica, hipotiroidismo con pseudomiotonía, tetania, tetanus, picadura de araña viuda negra, deficiencia de miofosforilasa (Mc Ardle), etc. V Mialgias: Ejemplos: enfermedades del tejido conectivo, fibrositis, fibromiositis, trichinosis, miopatía con hipoglicemia, síndrome tibial anterior, etc. VI Masa muscular localizada: Ejemplos: ruptura muscular, hemorragia, tumor (rabdomiosarcoma desmoide, angioma, metástasis), monomiositis múltiple, granulomas (sarcoidosis, TB, Wegener), absceso, infarto muscular, cisticercosis.

Síndrome doloroso El dolor desde el punto de vista semántico es un síntoma y como tal una experiencia subjetiva difícil de medir o cuantificar, que obedece a diferentes orígenes. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) propone la siguiente definición del dolor: “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con un daño tisular real o potencial, y descrita en términos de dicho daño”. El origen del dolor neuropático puede encontrarse en alteraciones de los nociceptores o en circuitos aberrantes o disfuncionales de los nervios periféricos o los pares craneanos como el I, V, VII y el IX. También participan en su producción el sistema simpático, las fibras A-delta (neoespinotalámico) y las fibras C (paleoespinotalámicas) de la médula espinal. El dolor central se origina en circuitos aberrantes del sistema nervioso central. En la compleja fisiopatogenia del dolor intervienen mediadores excitatorios, como el glutamato, el aspartato, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, el péptido intestinal vasoactivo y la sustancia P. Los medidores inhibitorios implicados incluyen el ácido gama aminobutírico, los opiodes endógenos y la serotonina, entre otros. Signos y síntomas del dolor neuropático • Parestesias: sensación de hormigueo o cosquilleo.

2 Grandes síndromes neurológicos

En general, tanto las miopatías como las neuropatías cursan con hipotonía. La hipertonía se presenta en ciertos trastornos como el “síndrome del hombre tieso” o miotonías, en la rigidez de origen extrapiramidal y en la espasticidad de causa piramidal. • Cambios en el volumen muscular: salvo raras excepciones como la seudohi pertrofia, que se observa en la distrofia muscular progresiva o el incremento del volumen muscular que se presenta en el hipotiroidismo, las miopatías cursan con atrofia muscular, cuya distribución coincide con la de la paresia y varía según la etiología. Los más severos casos de atrofia se observan en las neuropatías crónicas, enfermedades del sistema motor y distrofias musculares. • Alteraciones de la marcha: en las miopatías no hay un patrón característico de alteración de la marcha, ya que el músculo como órgano efector de la locomoción, recibe el influjo de diversos sistemas que actúan en forma sinérgica. Por ejemplo, si el comprometido es el músculo glúteo medio el paciente asume la llamada marcha “en trendelemburg” o marcha “de pato”, y si hay parálisis en los dorsiflexores del pie, adopta la marcha “en stepage”.

Grandes síndromes neurológicos

• Disestesias: sensación desagradable evocada o espontánea. • Hipoestesia: disminución de la sensibilidad ante uno o varios estímulos. • Neuralgia: dolor súbito, intenso y breve. • Hiperpatía: respuesta creciente ante estímulos persistentes o repetitivos. • Alodinia: estímulos generalmente no dolorosos se perciben como dolor. • Dolor irradiado: abarca un dermatoma, nervio, o raíz nerviosa. • Anestesia dolorosa: dolor espontáneo en un área insensible. • Hiperalgesia: umbral reducido para los estímulos dolorosos. Ejemplos de síndromes dolorosos en neurología • Síndrome doloroso regional complejo (dolor mantenido por el simpático); causalgia. • Dolor fantasma. • Neuralgia postherpética. • Neuropatías (diabética, por atrapamiento, etc.). • Síndromes dolorosos de origen central: ▪ Síndrome de Déjerine-Roussy. ▪ Síndrome disestésico central. ▪ Síndrome de la arteria espinal anterior. ▪ Siringomielia.

Síndrome de hipertensión endocraneana

El síndrome de hipertensión endocracraneana es un cuadro clínico caracterizado por un aumento de la presión dentro de la bóveda craneana (continente) a expensas de un aumento en su contenido, del cual el 80% corresponde al cerebro y al líquido intersticial, un 10% a la sangre y el restante al líquido cefalorraquídeo y las meninges. El continente o bóveda craneana es un compartimiento semicerrado y no distensible en el adulto: de modo que el aumento en el volumen de cualquiera de los elementos que se encuentran dentro de ella, se acompañará necesariamente de una disminución proporcional en el volumen de los otros para mantener la presión endocraneana en su punto de equilibrio. Cuando fallan los mecanismos

amortiguadores entre el continente y el contenido, la presión y el volumen empiezan a aumentar primero en forma aritmética y luego geométrica, esto finalmente lleva a desplazamientos o hernias del tejido nervioso con detención del flujo sanguíneo cerebral. Si bien el cerebro permite deformaciones lentas en forma relativamente silenciosa como en el caso de ciertas neoplasias, lo mismo no ocurre cuando las deformaciones se presentan en forma aguda como sucede con los hematomas. La presión intracraneana puede determinarse por manometría, conectando un tubo con un orificio de 2 mm a la aguja de punción lumbar a través de una llave de tres vías y con el eje cráneo-vertebral del paciente en decúbito lateral. También puede medirse en el espacio subdural, epidural o intraventricular mediante craneotomía y catéteres especiales. La presión varía según el sitio de medición, la posición del paciente, la presión arterial y venosa, la actividad respiratoria, las maniobras de Valsalva, la frecuencia cardiaca y las concentraciones de gases sanguíneos como el CO2. La compresión de las venas yugulares causa un inmediato aumento de la presión del LCR intracraneano que rápidamente se transmite al espacio subaracnoideo lumbar, a menos que haya un bloqueo espinal. A esta maniobra se le conoce como test de Queckenstedt. En condiciones normales la presión del líquido cefalorraquídeo en el espacio subaracnoideo oscila entre 5 y 15 torr (mm Hg), lo cual equivale a 65 y 195 mm H2O respectivamente, que es la unidad más usada. Hernias cerebrales El aumento de la presión dentro de la bóveda craneana no distensible, lleva a desplazamientos o hernias del tejido nervioso que reciben su nombre según el compartimiento hacia el que se dirijan. Hernia subfascial: desviación de tejido nervioso atravesando la línea media por debajo de la hoz del cerebro en los casos de lesiones hemisféricas. Hernia del hipocampo: cuando lesiones supratentoriales permiten desplazamiento del hipocampo a través de la incisura, producien-

do midriasis por compresión del III par, parálisis contralaterales por compresión del pedúnculo o parálisis hom*olaterales cuando dicha compresión se hace contra el borde opuesto del orificio de la tienda del cerebelo en las estructuras del tallo cerebral localizadas antes de la decusación de las fibras piramidales.

Hernia transtentorial: cuando el cerebelo al desplazarse hacia arriba comprime centros vitales del tronco contra la tienda. Cuadro clínico El espectro clínico de la hipertensión intracraneana depende de la causa subyacente así como de los mecanismos autoreguladores, puediendo cursar asintomática en etapas tempranas. Aunque la tríada clásica está constituida por cefalea, vómito y papiledema, es importante hacer algunas precisiones sobre cada uno ya que su presencia en forma aislada no excluye el síndrome, pero dificulta su diagnóstico. Cefalea: se produce por distensión de las meninges o de las paredes vasculares, principalmente las de las venas, tracción de las venas en puente y compresión de las arterias basales de la duramadre y de las leptomeninges. Es el síntoma más constante y el más precoz, aunque puede estar ausente en casos de seudotumor cerebri por el efecto difuso de la hipertensión. Se presenta hasta en el 75% de las lesiones expansivas intracerebrales, aunque la causa de la misma no sea por hipertensión intracraneana. La cefalea es de localización variable y puede ser descrita de diversas maneras, como sensación de trituración o de estallido de la cabeza o como una banda compresiva periférica. No tiene horario definido, aunque suele ser de predominio matinal debido a la retención de CO2 durante el sueño. Pueden presentarse crisis de algunas horas de duración con intervalos libres de dolor, o con un fondo doloroso intercrítico menos intenso, que va incrementando con el tiempo

Vómito: puede presentarse solo o asociado con la cefalea, no necesariamente explosivo. Lo importante es su presentación en pacientes sin aparente causa gastrointestinal, tendencia a repetir y asociación con los demás elementos del síndrome. Papiledema: la elevación del disco óptico debido a la hinchazón de las fibras del nervio óptico generalmente es bilateral en los casos de hipertensión intracraneana siendo su signo más claro e iniciándose por el cuadrante superointerno. Puede instalarse desde el primer día y desaparecer en el curso de uno o dos meses después de corregida la hipertensión. Son responsables de su producción la congestión axoplásmica y la obstrucción del retorno venoso. Se observa un disco óptico mal definido y sus polos se tornan congestivos con vasos tortuosos y desaparición del pulso venoso, exudados algodonosos y hemorragias en llama (ver capítulo 14 neuroftalmología). Atrofia papilar: la persistencia del papiledema o su cronificación pueden llevar a la pérdida de las fibras del nervio óptico con mal pronóstico visual. En esta fase se aprecia un disco óptico pálido que toma el aspecto de un botón de camisa, las hemorragias y los exudados son menores y de bordes nítidos y los vasos sanguíneos se encuentran adelgazados. Fenómeno de Cushing: en los casos de hipertensión intracraneana severa aparece esta famosa tríada que incluye hipertensión arterial, principalmente sistólica, bradicardia y alteración del patrón respiratorio a veces con apnea. Se produce por el compromiso de centros vitales en el tallo cerebral y es signo de mal pronóstico. Vértigo: la sensación de movimiento del paciente alrededor de las cosas o de las cosas a su alrededor con alteración de su posición

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Hernia de las amígdalas cerebelosas: cuando las lesiones de la fosa posterior hacen presión sobre el agujero occipital y provocan la hernia de las amígdalas cerebelosas y compresión de los centros respiratorios bulbares.

hasta hacerse resistente a los analgésicos, lo que le ha valido el calificativo, aunque incorrecto, de “cefalea gravativa”. Los simples movimientos de la cabeza o las maniobras que impliquen Valsalva aumentan el dolor mientras el vómito lo mejora.

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corporal, puede producirse en la hipertensión intracraneana de origen periférico o central. En el primer caso, por alteración de la rama vestibular del VIII par por fuera del tallo, y en el segundo por lesión de cualquiera de los 4 núcleos vestibulares del tallo a cada lado o de sus vías de conexión con el cerebelo o la corteza cerebral.

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Trastornos de las funciones neurológicas superiores: dependiendo del curso evolutivo y del origen, la hipertensión endocraneana puede manifestarse como un síndrome mental orgánico agudo o delirium o como formas demenciales más definidas que pueden ir desde problemas cognitivos, volitivos, afectivos y de memoria hasta grados variables de deterioro de la conciencia, estupor y coma.

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Signos de focalización: son aquellos signos que orientan al médico sobre la posible localización y origen de una lesión. Así, por ejemplo, una oftalmoparesia por lesión del III par puede tener más valor focalizador que una diplopía por lesión de VI par debido a su extenso trayecto en la base del cráneo. Un déficit motor de tipo piramidal es generalmente contralateral al sitio de la lesión, aunque cuando hay compresión del tallo por hernias temporales contra el borde del tentorio, puede presentarse una parálisis ipsilateral. Crisis convulsivas: este infrecuente hallazgo se debe más a la naturaleza de la lesión causal que a la misma hipertensión y también puede tener valor focalizador cuando se trata de crisis parciales o jacksonianas. Tensión de las fontanelas: en los primeros meses de vida, cuando todavía están permeables, las fontanelas constituyen un relativo mecanismo de defensa contra la hipertensión endocraneana. Deben examinarse con el niño sin llorar y en posición vertical. Signos meníngeos: cuando la hipertensión endocraneana es alta, se pueden presentar rigidez de nuca y signo de Brudzinski, en ausencia de meningitis. Etiología • Edema cerebral. • Edema vasogénico.

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Edema intersticial. Edema celular o citotóxico. Trauma encefalocraneano. Enfermedad cerebrovascular, principalmente de tipo hemorrágico. Tumores. Infecciones del SNC. Tóxicos: plomo, arsénico, estaño, mercurio, talio. Trastornos metabólicos (p.ej., síndrome de Reye). Hidrocefalias. Seudotumor cerebri.

Síndrome meníngeo La presencia de elementos extraños en el espacio subaracnoideo, no necesariamente de tipo infeccioso, producen manifestaciones inflamatorias o irritativas que llevan al síndrome meníngeo, el cual incluye un conjunto de características clínicas, como resultado de procesos locales o afecciones sistémicas, por extensión directa o diseminación hematógena. Etiología • Infecciones del sistema nervioso: ▪ Meningitis bacterianas. ▪ Meningitis micóticas. ▪ Meningitis parasitarias. ▪ Meningitis virales. • Meningitis químicas: ▪ Hemorragia subaracnoidea traumática o espontánea. ▪ Por medios de contraste imaginológicos. ▪ Por citostáticos intratecales. ▪ Por antibióticos intratecales. ▪ Por anestésicos intratecales. • Meningitis actínica o por radioterapia. • Meningitis carcinomatosas. • Meningitis paraneoplásicas. • Meningitis asépticas: causadas por agentes que irritan las leptomeninges con un LCR anormal, pero sin demostración de germen alguno (p.ej., meningitis químicas carcinomatosas, síndrome de Behçet, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome de Mollaret). • Meningitis por sarcoidosis. • Hipertensión endocraneana.

La presencia del síndrome meníngeo es de incalculable valor para el diagnóstico, pero su ausencia no descarta entidades que como la misma meningitis bacteriana, pueden cursar sin el cuadro clínico clásico.

contractura muscular como la rigidez del dorso que puede llegar hasta el opistótonos, y el abdomen en tabla o vientre en batea.

Causas de falsos negativos en los signos meníngeos

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En estos casos solo entre el 30% y 50% de los pacientes presentan signos meníngeos. Causas de falsos positivos en los signos meníngeos Éstas constituyen el diagnóstico diferencial de las meningitis. Son situaciones en las cuales se presenta un cuadro clínico que semeja una meningitis y se conocen como meningismo. Pueden presentarse en diversos contextos clínicos: • Al comienzo de enfermedades infecciosas agudas como neumonías, fiebre tifoidea o exantema agudo se presenta una hipotonía del LCR por retención de líquidos corporales que lleva a una mayor producción de líquido cefalorraquídeo con aumento de la presión intracraneana. • Meningismo por trauma cervical, neumonías apicales, tumor de Pancoast, absceso retrofaríngeo, etc. Cuadro clínico La tríada clásica está constituida por cefalea, fiebre y signos meníngeos, a la que se suman una serie de signos y síntomas dependiendo de las características del paciente y del agente causal. Además de los signos meníngeos convencionales de rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski pueden encontrarse otros signos de

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Vómito. Irritabilidad. Fotofobia. Hiperestesia cutánea y muscular. Alteraciones del comportamiento como delirio, confusión y agitación. Trastornos de conciencia, desde la somnolencia hasta el estupor y el coma. El dermografismo de origen vasomotor y observado principalmente en la meningococcemia es conocido como raya meningítica o de Trousseau. Compromiso de los pares craneanos, especialmente de los oculomotores, el facial y el auditivo. Lesiones cutáneas petequiales o purpúricas, en pacientes con infección meningocóccica. Signos de focalización: se presentan en los pacientes en quienes la meningitis cursa con infartos (por la vasculitis secundaria), edema localizado, cerebritis, abscesos, empiemas subdurales, hipertensión intracraneana con o sin herniación, compromiso de nervios craneanos o por el fenómeno de Todd posconvulsivo.

Ayudas diagnósticas • Estudio del LCR con citoquímico, gram, cultivos, pruebas de látex e inmunológicas. • Hemocultivo. • Imaginología: están indicados el TAC y/o la resonancia magnética, en los aquellos casos graves que pongan en peligro de la vida del paciente o en casos refractarios, con hipertensión o signos de focalización.

Síndrome piramidal Los términos piramidal, corticoespinal y neurona motora superior usualmente se intercambian, aunque esto no es del todo correcto. El tracto piramidal estrictamente hablando, incluye aquellas fibras que cursan longitu

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• Depresión severa del estado de conciencia. • Edades extremas de la vida. En los niños la meningitis puede manifestarse primero con convulsiones, vómito o irritabilidad y en los ancianos, por una cefalea, un cuadro demencial o un deterioro del estado de conciencia. • Desnutrición o inmunosupresión. • Tratamientos incompletos. • Formas crónicas de meningitis.

Otros signos y síntomas:

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dinalmente en la pirámide del bulbo raquídeo. De todos los grupos de fibras del cerebro, el tracto piramidal fué el primero en ser descrito. Esto lo hizo Turk en el año de 1851. A partir de las pirámides bulbares donde se decusa, continúa su curso caudal por los cordones laterales de la médula espinal adoptando el nombre de tracto corticoespinal. Las otras vías indirectas, son la corticorrubroespinal, corticorreticuloespinal, corticovestibuloespinal y corticotectoespinal, las cuales no corren por las pirámides. Todas estas vías han sido agrupadas con el término de neurona motora superior. Todas estas fibras corticofugaces utilizan el L-glutamato y el aspartato como transmisores excitatorios. Otra idea acerca del tracto piramidal surgió a finales del siglo pasado a partir del supuesto de que este se originaba de las grandes células motoras de Betz en el estrato V de la circunvolución precentral o área 4 de Brodmann. Sin embargo, hoy se sabe que hay solo alrededor de 25.000 a 35.000 células de Betz, mientras la pirámide bulbar contiene cerca de un millón de axones, lo cual significa que el tracto piramidal posee fibras que proceden de otras áreas corticales. La corteza cerebral tiene conexiones complejas con los ganglios basales, el cerebelo, el aparato laberíntico, el tallo, la médula espinal y múltiples áreas de asociación, como se ilustra en la figura 2-1 (tomado de Asbury). Por lo tanto, los sistemas piramidal y extrapiramidal no pueden ser delimitados claCorteza cerebral

Tálamo Ganglios basales Cerebelo

ramente ya que se interrelacionan prácticamente con cualquier tipo de actividad motora. Además del componente voluntario que se requiere para la ejecución de un movimiento o acción determinada ocurren también de forma simultánea, movimientos involuntarios de los músculos sinergistas, fijadores y antagonistas, para la realización armónica de dicha acción. Las vías corticoespinales pueden ser interrum pidas por lesiones a diversos niveles, incluyendo la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical, la cápsula interna, el tallo cerebral y médula espinal. Cuadro clínico Parálisis: déficit motor que puede ir desde la paresia (escala de fuerza entre 1 y 4) hasta la plejía (escala de fuerza 0). • Parálisis flácida: cuando la lesión es de instalación aguda, como ocurre en la fase de shock medular. • Parálisis espástica: cuando el déficit motor se acompaña de hipertonía de los músculos agonistas para una determinada tarea, produce una particular resistencia a la fuerza que se ejerce en sentido contrario, lo cual se conoce como signo de la navaja. Además de calificar el tono y el grado de parálisis, debe incluirse la información sobre la distribución del compromiso (proximal, distal o global) y los miembros comprometidos (mono, tri o tetraparesia). Hiperreflexia osteotendinosa: al interrumpirse la vía piramidal los centros inferiores se liberan de los impulsos corticales inhibitorios con exaltación del arco reflejo desde una hipe rreflexia moderada (+++) hasta el clonus (++++).

Tallo cerebral

Ausencia de reflejos cutáneos (abdominales y cremasterianos).

Médula espinal

Aparición de reflejos anormales (Hoffman y Babinski).

Figura 2-1. Diferentes conexiones de la corteza cerebral.

Sinquinesias: son movimientos involuntarios que se asocian con la hipertonía:

• Sinquinesias de coordinación. • Sinquinesias globales o espasmódicas. Cambios en el trofismo: a diferencia de las enfermedades de la neurona motora inferior en las cuales hay una verdadera denervación, en las de la vía piramidal se presenta una leve atrofia o adelgazamiento por desuso.

• La distribución corporal de una lesión cortical dependerá de la región comprometida del homúnculo motor en la región prerrolándica. Generalmente se produce una hemiplejía contralateral que incluye parálisis facial central o sea de su componente inferior. • Una lesión del tallo o de la parte alta de la médula cervical produce cuadriplejía. • Una lesión de la médula dorsolumbar produce paraplejía, además del déficit sensitivo y el compromiso de esfínteres. Trastornos de la marcha: en las enfermedades donde se afecta la neurona motora superior, el patrón de la marcha estará determinado por el tipo y distribución del déficit motor. El ejemplo más representativo es la marcha hemipléjica, en la cual el miembro inferior espástico actúa como una férula, avanzando con el muslo en abducción y arrastrando la punta del pie en equinovaro, por lo que se le conoce como marcha de la guadaña o del segador. El paciente con cuadri o paraparesia espástica exhibe la marcha pareto espástica con desplazamiento hipertónico de ambos miembros inferiores sin flexión de rodillas semejando un robot. Actividad: en la hemiplejía de origen supra tentorial se observa parálisis facial central, miembro superior apoyado contra el tórax, con el antebrazo flexionado, flexión de articulaciones metacarpofalángicas y aprisio namiento del pulgar entre los otros dedos (“pulgar incluido” o dedo cortical). El miembro inferior se encuentra espástico con hipertonía de los aductores y con rotación interna

Signos propios del nivel de la lesión (ejemplos) • Las lesiones cerebrales bilaterales producen exaltación de los reflejos tanto en los músculos craneanos como en los del tronco y las extremidades, y en casos avanzados toma la forma de parálisis bulbar espástica (seudobulbar) caracterizada por disartria, disfonía, disfa*gia y debilidad bifacial. • Las lesiones frontales pueden tener el efecto de reducir los impulsos para pensar, hablar y actuar (o “tono cortical” según Luria) impidiendo completar una tarea compleja, lo que algunos denominan como apraxia ideacional. • Las lesiones parietales izquierdas son responsables de la apraxia ideomotriz de ambas manos. • Las lesiones que desconectan el giro supra marginal izquierdo o la corteza de asociación motora izquierda pueden producir apraxia de las extremidades y apraxia facial (incapacidad para juntar los labios, soplar un fósforo). Clasificación 1. Hemiplejías • Directas: ▪ Cortical. ▪ Subcortical. ▪ Capsular. ▪ Talámica. • Alternas (síndromes del tallo cerebral): ▪ Mesencefálicas: p.ej. síndrome de We ber, que cursa con hemiplejía contralate ral, parálisis facial central contralateral y parálisis del III par ipsilateral. ▪ Protuberenciales: p.ej. síndrome de Mi llard-Gubler, que se caracteriza por pa rálisis periférica ipsilateral y hemiplejía contralateral. ▪ Bulbares: p.ej. síndrome de Wallemberg que consiste en hemiparesia generalmente transitoria, y anestesia térmica y

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Distribución del déficit motor siguiendo esque mas corporales de movimiento (ejemplos)

del pie (posición en tijera). Por dicha hipertonía se ve forzado a caminar describiendo un arco en abducción.

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dolorosa contralaterales, síndrome cerebeloso ipsilateral y lesiones de pares bajos ipsilaterales.

francos signos de “congelamiento” o inactividad motora sin verdadera parálisis. Algunos signos de bradiquinesia incluyen:

• Espinales: p.ej. síndrome de Brown-Sé quard o de hemisección medular, que se traduce en déficit motor ipsilateral con compromiso sensitivo profundo de ese mismo lado, mientras en el lado contralateral se presenta trastorno sensitivo superficial.

• Hipomimia (cara enmascarada o inexpresiva). • Sacadas oculares hipométricas. • Compromiso de la convergencia. • Compromiso de la mirada hacia arriba. • Aprosodia (pérdida de la inflexión de la voz). • Palilalia (repetición de la última sílaba). • Lentitud de iniciación de los movimientos • Reducción de los movimientos espontáneos. • Micrografía. • Dificultad para comer, vestirse y asearse. • Marcha a pasos cortos y lentos. • Falta de balanceo de las manos.

2. Cuadriplejías Por lesiones del tallo cerebral o médula cervical. 3. Diplejías - paraplejías 4. Monoplejías

Síndrome extrapiramidal No es un síndrome aislado sino una serie de síndromes que tienen en común el compromiso de alguna de las estructuras del sistema motor extrapiramidal, denominado así por Wilson. Este sistema está conformado por la corteza cerebral, los núcleos de la base y del tallo cerebral, sus múltiples interconexiones y las que van a la médula espinal. Es un complejo sistema motor sinérgico del piramidal que asociado al cerebelo y al aparato laberíntico, interactúa para dar coordinación y precisión a los movimientos voluntarios y automáticos. Aspectos clínicos Rigidez: es un grado variable de hipertonía que puede interferir con los movimientos voluntarios. Se presenta una resistencia a los movimientos pasivos en cualquier dirección, debido a la contracción sostenida de los músculos agonistas y antagonistas, flexores y extensores, por lo cual se presenta el conocido signo de la rueda dentada. Generalmente, aparece primero en los músculos proximales y luego en los distales, prefiriendo los flexores. Bradiquinesia: consiste en una lentitud y pobreza de movimientos llevando junto con la rigidez y la pérdida de reflejos posturales, a

Alteración de la marcha: en el paciente parkinsoniano se presenta la marcha festinante, en la cual el paciente camina con pasos cortos cada vez más rápidos, tratando de mover los pies bajo el centro de gravedad para evitar caer. A esto se asocia la deformidad postural en flexión y la falta de balanceo de los brazos. Temblor: el temblor extrapiramidal es de predominio postural o de reposo, comprometiendo grupos musculares oponentes y distales, con una frecurrencia de 4 a 10 Hz, generalmente es de comienzo unilateral. Cuando se presenta en las manos confiere el aspecto de “cuentamonedas”. Por lo general, desaparece con el sueño y aumenta con el estrés. El temblor cerebeloso por el contrario ocurre principalmente durante la acción y se acompaña de otros signos de lesión cerebelosa, como la ataxia, la dismetría, la hipotonía y la adiadococinesia. Corea (del griego Koreia = danza): son movimientos rápidos y bruscos, involuntarios, incoordinados y sin un propósito. Generalmente predominan en la cara, la lengua y los miembros superiores con flexión de los dedos, abducción del brazo, elevación del hombro y gesticulaciones grotescas. Atetosis (del griego posición fija): son movimientos sinuosos, reptantes y repetitivos con

mayor predominio en las manos y ocasionalmente en los músculos faciales o de los pies. La atetosis de las manos generalmente alterna con movimientos de hiperextensión de los dedos en pronación, seguida de flexión de los mismos en supinación y acompañada por gestos.

Distonías: son movimientos involuntarios de torsión en una postura fija, asociados a la hipertonía de algunos grupos musculares (p.ej. tortícolis espasmódicas, espasmos hemifaciales, distonía del escribano, blefarospasmos), o generalizadas (p.ej. distonía muscular deformante). En ciertos casos, como el último ejemplo mencionado, coinciden con escoliosis, deformidades esqueléticas y limitación para las actividades de la vida cotidiana. Tics: son movimientos involuntarios de muy variada naturaleza, pudiendo ser de origen psicógeno u orgánico, con mayor o menor grado de coordinación y complejidad, bruscos, rápidos, repetitivos y estereotipados. Los más comunes son los de tipo respiratorio, masticatorio, fonatorio, de bostezo, palpebrales, cervicales y gestuales. Una importante causa orgánica de tics es la enfermedad de Gilles de la Tourette. Trastornos autonómicos: son alteraciones vegetativas que suelen acompañar a los fenómenos motores ya descritos. Las siguientes se consideran como manifestaciones de disautonomía: • • • • • • • • •

Sialorrea. Hipotensión ortostática. Bradicardia. Sequedad de las mucosas. Diaforesis. Trastornos sexuales. Trastornos vesicales. Trastornos gastrointestinales. Seborrea.

Enfermedad de Parkinson o Parkinson idiopático: esta enfermedad descrita por James Parkinson en 1817 fue también llamada parálisis agitante y su prevalencia en caucásicos es de 84 a 270 por 100.000. Aunque el trastorno se debe a un déficit de dopamina en la sustancia negra, su etiología aún permanece desconocida. Generalmente comienza a partir de la quinta década de la vida y se diagnostica sobre todo por su cuadro clínico, en el cual destacan el temblor y la rigidez como signos positivos, mientras que la bradiquinesia y la pérdida de los reflejos posturales se consideran, como los signos negativos más incapacitantes y difíciles de tratar (ver Capítulo 28). Síndromes parkinsonianos Parkinsonismo sintomático o secundario (ejemplos): Postencefalítico, enfermedad de inclusión hialina intranuclear neuronal, por toxinas (MPTP, Mn, cianuro), por drogas (blo queadores dopamínicos), por tumores, TEC, ECV, enfermedades metabólicas. Síndromes de Parkinson plus (ejemplos) • Parálisis supranuclear progresiva. • Atrofia sistémica múltiple (p.ej., Shy Dra ger). • Degeneración gangliónica corticobasal. • Síndromes demenciales (p.ej., Alzheimer). • Trastornos hereditarios (p.ej., enfermedad de Wilson). Enfermedad de Huntington: se considera como una enfermedad neurodegenerativa de naturaleza heredo familiar, de carácter autosómico dominante. El gen mutado se encuentra en el cromosoma 4. Fue descrito inicialmente en el lago de Maracaibo, Venezuela, y en algunos grupos familiares encontrados en Colombia, como el de Juan de Acosta (Atlántico). Se han descrito casos esporádicos, pero de forma excepcional. Las manifestaciones clínicas más importantes son las motoras como la atetosis, los movimientos coreicos y distónicos, el parkinsonismo, la incoordinación, la disartria y la ataxia. Además se presenta un

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Balismo: son movimientos violentos, bruscos y amplios de todo un miembro superior, que progresan de proximal a distal y le confieren el aspecto de “lanzador de bala”. El mal denominado hemibalismo sirve para designar el compromiso unilateral.

Algunas enfermedades extrapiramidales

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síndrome demencial de tipo subcortical, deterioro general progresivo y muerte en el curso de 10 a 12 años. La anatomía patológica revela cambios atróficos microneuronales en el putamen, el núcleo caudado, el globus pallidus y el tálamo con miosis reactiva. Se encuentra una reducción importante en ciertos neurotransmisores como el GABA, la acetilcolina, la sustancia P, las encefalinas y la colecistoquinina, mientras que otras sustancias como la dopamina, la norepinefrina y el péptido intestinal vasoactivo se encuentran elevadas. No se dispone de ningún examen completamente seguro para el diagnóstico, y el tratamiento es sintomático. Corea de Sydenham o corea menor: es un trastorno generalmente benigno del sistema nervioso, de causa desconocida y de aparición más frecuente entre la primera y segunda dé cadas de la vida. Es considerado como un criterio de fiebre reumática donde se produce a consecuencia de la respuesta inmune a la infección estreptocóccica, o más raramente por causas tóxico-metabólicas. Su cuadro clínico está constituido por movimientos anormales, principalmente coreicos, incoordinación, debilidad, algunas veces manifestaciones psiquiátricas y asociación con enfermedad valvular cardíaca, en cuyo caso la mortalidad puede llegar a ser del 2%. El tratamiento busca controlar los movimientos con medicamentos como las fenotiazinas, el ácido valpróico y el haloperidol, además de la terapia profiláctica con penicilina benzatínica. Enfermedad de Wilson: esta encefalopatía de carácter autosómico recesivo se debe a un trastorno hepático en el metabolismo del cobre. Se manifiesta generalmente después de los 20-30 años de edad con cirrosis, degeneración de los ganglios basales y pigmentación pardusca de la córnea conocida como anillo de Kayser-Fleischer, el cual se aprecia mejor bajo la lámpara de hendidura. Las manifestaciones neurológicas incluyen principalmente trastornos del movimiento, demenciales, psiquiátricas y epileptiformes. El tratamiento se realiza con quelantes del cobre, como

la penicilamina y el acetato de zinc. El tras plante hepático se reserva para las formas fulminantes y para los pacientes jóvenes con cirrosis avanzada.

Síndrome de neurona motora inferior

Es un cuadro clínico multicausal ocasionado por la lesión de la neurona motora inferior o periférica cuyo soma o cuerpo celular se ubica en los cuernos anteriores de la médula espinal o en los núcleos de los nervios craneanos, con excepción del olfatorio y el óptico que se consideran una extensión especial del sistema nervioso central. El sistema ner vioso periférico incluye todas las estructuras neurales subyacentes por fuera de la membrana pial de la médula espinal y tallo cerebral, como, por ejemplo, las raíces espinales dorsales y ventrales, los ganglios de las raíces dorsales y los plexos y ganglios del sistema nervioso autónomo. Cuadro clínico Ante un compromiso anatómico tan vasto hay una proporcional constelación de signos y síntomas. Parálisis flácida: a diferencia de la hipertonía espástica de la lesión piramidal, las neuropatías exhiben desde el principio hipotonía o flacidez, la cual se examina palpando las masas musculares y explorando los arcos de movimiento o resistencia a la movilización pasiva. La hipotonía no es exclusiva de la lesión del nervio periférico, pues también se la puede encontrar en las miopatías, las enfermedades del cerebelo y aun en lesiones piramidales en la fase de shock medular o en el llamado coma flácido. Distribución según el número de nervios comprometidos • Radicular. • Troncular. • Plexural. Atrofia por denervación: se produce porque la neurona inferior es considerada como

Deformidades: en las neuropatías crónicas y severas, como aquellas que se inician en la infancia, se pueden presentar deformidades de las manos, los pies y la columna, además de los cambios tróficos. Fibrilaciones-fasciculaciones-calambres: las fasciculaciones, que algunos asimilan a las mioquimias, son contracciones musculares involuntarias sin desplazamiento articular que resultan de una inestabilidad en la placa motora. Las fibrilaciones ya no se observan a simple vista sino con el electromiógrafo, debido al menor número de fibras com prometidas. Los calambres son contracturas musculares dolorosas como las que se observan en el síndrome de piernas dolorosas y en algunas miopatías. Hipo o arreflexia: se presenta por el compromiso de las fibras aferentes y eferentes del huso muscular así como por el enlente cimiento de las velocidades de conducción en las fibras sensitivas y motoras. Hoffman y Babinski negativos Compromiso sensitivo: en las neuropatías generalmente se afecta más la sensibilidad profunda (vibratoria y postural), pero también se altera la superficial (tacto, dolor y temperatura). Más notoria que la disfunción motora, es la disfunción sensitiva distal que toma una distribución en guante y en media. Otros fenómenos sensitivos relativamente frecuentes son las parestesias (distorsión sensitiva en ausencia de estímulo) o disestesias (distorsión sensitiva en presencia de estímulo y percibida como desagradable o dolorosa).

Trastornos de la marcha: la parálisis de los dorsiflexores del pie, produce la llamada marcha en “steppage”, y la parálisis del músculo glúteo medio lleva a la marcha en Tren delemburg o “de pato”. Trastornos autonómicos: algunas de las manifestaciones más comunes de la disautonomía incluyen anhidrosis, hipotensión ortostática, cambios pupilares, ausencia de lágrimas y saliva, impotencia sexual, megacolon, megaesófa*go, compromiso de esfínteres, etc. Clasificación No se dispone aún de una clasificación definitiva para todas las neuropatías aunque lo ideal sería hacerlo según la etiología, pero infortunadamente en una alta proporción de casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico de la neuropatía. 1. Lesión de la neurona del asta medular anterior (ejemplos). • • • • •

Poliomielitis. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Trauma. Siringomielia. Werdnig-Hoffmann.

2. Radicular: p.ej., compresión extramedular (mal de Pott, hernia del núcleo pulposo, tumor). 3. Nervio periférico. • •

•

Mononeuropatía simple: p.ej. síndrome del túnel del carpo. Varios nervios: ▪ Mononeuropatía múltiple (diabetes, Hansen). ▪ Polineuropatía (tóxicos). ▪ Polineurorradiculopatía (Guillain-Barré) Nervio craneano: p.ej., herpes trigeminal.

Ayudas diagnósticas • • • • •

Electromiografía y neuroconducción. Potenciales evocados. Estudio del LCR. Biopsia de nervio. Exámenes complementarios.

2 Grandes síndromes neurológicos

el centro trófico para el músculo ejerciendo su acción a partir de la transmisión eléctrica y bioquímica a través del transporte axónico. Este déficit de trofismo muscular es más marcado y de instalación más lenta que el observado en lesiones piramidales y proporcional al número de fibras lesionadas. La atrofia por desuso es menos frecuente y se observa en casos de polineuropatías desmie linizantes.

Grandes síndromes neurológicos

Síndrome cerebeloso

Trastornos en la ejecución del movimiento

El cerebelo es el responsable del mantenimiento de la postura y la coordinación integrada y armónica de los movimientos simples y complejos. Tradicionalmente se han reconocido tres áreas en el cerebelo con diferente antigüedad filogenética y distintas funciones, aunque actualmente se sabe que una determinada alteración funcional del sistema nervioso no es explicada exclusivamente por la lesión de una estructura anatómica en particular, sino por las conexiones o interrelaciones sinápticas, eléctricas y bioquímicas con otras regiones. Las tres áreas cerebelosas son:

En espacio: • Dismetría: disturbio en la trayectoria o colocación de una parte del cuerpo durante los movimientos activos. Se evidencia mediante las pruebas dedo-nariz y talón-rodilla. Puede presentarse tanto hipo como hipermetría. • Asinergia: incapacidad para realizar movimientos sinérgicos o complementarios.

Arquicerebelo: constituido por el lóbulo flóculonodular y conexiones vestibulares. Su función principal es el mantener el tono muscular. Paleocerebelo: constituido por el lóbulo anterior, el vérmix y las conexiones espinales. Se encarga de la taxia o mantenimiento del equilibrio. Deben tenerse en cuenta también la ataxia por lesión propioceptiva o cordonal posterior y la ataxia laberíntica. Neocerebelo: constituido por los lóbulos laterales (hemisferios) y conexiones corticales. Su principal función es la coordinación motora. Cuadro clínico Trastornos de la marcha: uno de los signos cerebelosos más comunes es la marcha con ampliación de la base de sustentación, a veces asociada con temblor del tronco y titubeo. En la enfermedad cerebelosa prolongada pueden presentarse anormalidades posturales como escoliosis, elevación o caída de los hombros e inclinación de la pelvis. Durante la marcha, la inestabilidad del tronco se puede manifestar por caídas hacia los lados, adelante o atrás y pasos irregulares e inseguros. Titubeo: consiste en un temblor rítmico del cuerpo o de la cabeza, que semeja un movimiento de oscilación o balanceo atrás y adelante, de un lado al otro, o rotatorio.

En tiempo: • Discronometría: error en el tiempo para determinado movimiento, p.ej. el tiempo de inclinación de un vaso para beber sin derramarlo. • Adiadococinesia: dificultad para ejecutar movimientos rápidos y alternantes, como palmoteo de las manos en aducción y pronación. • Temblor de acción: se presenta como resultado de la pérdida del control motor y el esfuerzo consciente por corregirlo. El temblor extrapiramidal, por el contrario, predomina en reposo. Trastornos del habla y de la escritura: la voz es monótona y escandida, disártrica, con pronunciación lenta e ininteligible. La escritura con rasgos irregulares, dismétricos y tortuosos. Hipotonía: se presenta principalmente en lesiones del arquicerebelo y coadyuva a la aparición del llamado reflejo pendular por el mayor balanceo de la pierna al explorar el reflejo patelar. Nistagmus espontáneo horizontal: generalmente es transitorio y se presenta en lesiones del lóbulo flóculo nodular con un componente rápido hacia el lado de la lesión. Rotación-inclinación cefálica: asociados a enfermedad del vérmix o del lóbulo flóculonodular, en las cuales el occipucio gira hacia el lado de la lesión. Formas clínicas Síndromes propiamente cerebelosos: • Síndrome vermiano • Síndrome hemisférico

Síndromes de las vías cerebelosas: • Medulares • Bulbares • Protuberenciales • Pedunculares • Tálamo-hipotalámicas • Corticales

Síndromes sensitivos Por su naturaleza subjetiva la sensibilidad es difícil de explorar. Para el examen se requiere que el paciente tenga preservadas sus funciones neurológicas superiores y que sea colaborador. Toda la evaluación se hará con los ojos cerrados y deberá llevar un orden, comparando siempre un lado con el otro. Tanto en el síndrome sensitivo superficial como en el profundo, las lesiones pueden situarse en zonas similares de la vía sensitiva, entre receptores, nervio periférico, médula, tallo, tálamo y corteza parietal, sin embargo hay sutiles diferencias en su distribución anatómica (tabla 2-1). Sensibilidad cortical o especial Estereognosia: reconocimiento de los objetos por el tacto. Discriminación de dos puntos: en las yemas de los dedos, por ejemplo, pueden distinguirse dos puntos estimulados simultáneamente a 0.3 cm de distancia, mientras que en la cara anterior de la pierna sólo se logran distinguir a 4 cm de distancia.

Somatognosia: reconocimiento de ciertas partes del cuerpo. Estatognosia: capacidad de reconocer la posición o ubicación. Grafognosia: reconocimiento de símbolos gráficos mediante el tacto. Signo de extensión cortical: incapacidad para distinguir dos estímulos sensitivos simultáneamente. Ejemplos de lesión sensitiva especial: • Síndrome de Brown Séquard o hemisección medular. • Lesión cortical parietal. • Hemianestesia talámica o síndrome de Dejerine-Roussy. • Síndrome lateral del bulbo o de Wallemberg. Ayudas diagnósticas • Electromiografía y neuroconducción. • Potenciales evocados. • TAC y/o RM de cráneo o espinales según el caso. • Estudio del LCR. • Biopsia de nervio en casos especiales. • Demás estudios de rutina.

Síndrome mental orgánico Trastorno psiquiátrico asociado a (DSM-IV) Complejo sintomático caracterizado por alteración de las funciones neurológicas superiores, causado por alteraciones orgánicas y/o estructurales, intracraneanas o sistémicas con compromiso del sistema nervioso. Forma parte de la frontera entre las enfermedades psiquiátricas y neurológicas, y se manifiesta por un cuadro clínico, proteomórfico que comparte manifestaciones psíquicas y físicas. Cuadro clínico Las manifestaciones psíquicas incluyen alteraciones en diversas áreas:

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Causas (ejemplos) • Vasculares: ECV de tipo vértebro basilar • Tumorales: astrocitomas, meduloblastomas, etc. • Infecciosas: meningitis basales • Atrofias: atrofia cerebelosa, paraneoplásica, etc. • Intoxicaciones: alcohol, metales pesados, isoniacida, salicilatos, fenitoína, etc. ▪ Hereditarias: degeneración espinocerebelosa. ▪ Degenerativas: malformación de Dandy-Walker, platibasia, etc.

Topognosia: identificación del tacto en determinado sitio del cuerpo.

Tabla 2-1. Síndromes sensitivos. Síndrome sensitivo superficial

2 Grandes síndromes neurológicos

Receptores

Naturaleza

Anatomía

Tipos

Tacto Térmica Dolor

Corpúsculo Neisner. Corpúsculo Pacini. Corpúsculo folicular. Corpúsculo Krause. Corpúsculo Rufino. Terminaciones libres. Intraepiteliales.

Más epicrítica.

Más protopática. • • • • •

Cordones posteriores (gracilis-cuneatus). Fascículos gracilis-cuneatus. Lemnisco medio. Tálamo. Corteza parietal.

• Tacto discriminativo. • Dolor. • Temperatura.

• • • • •

Dolor profundo (burdo-lento). Palestesia: vibración. Batiestesia: posición articular. Barestesia: presión. Ataxia (sensitiva o propioceptiva).

• • • • •

Temperatura Neurosífilis (tabes dorsal). Enfermedad de Friedreich. Hipovitaminosis B12. Siringomielia.

Ejemplos

Sensorio. Juicio-ideación. Orientación. Memoria. Función sexual. Afecto. Cálculo. Sensopercepción. Actividad. Hedonia. Area social. Lenguaje. Sueño.

Las manifestaciones neurológicas incluyen alteraciones en:

• Huso neuromuscular. • Órgano musculotendíneo (golgi). • Corpúsculo Pacini.

• Haz espinotalámico lateral. • Núcleo ventral posterolateral de tálamo. • Corteza parietal.

Neuropatía diabética.

• • • • • • • • • • • • •

Síndrome sensitivo profundo

• • • • • • • • •

Estado de conciencia. Nervios craneanos. Marcha. Coordinación. Fuerza. Sensibilidad. Control de esfínteres. Convulsiones. Signos meníngeos.

Diagnóstico diferencial • • •

Psicosis funcionales (p.ej., esquizofrenia, psicosis paranoide). Retardo mental. Afecciones cerebrales agudas.

Clasificación Según evolución: • Síndrome agudo o delirio (corta duración y generalmente reversible). • Síndrome crónico o demencia (generalmente progresivo e irreversible).

• Infecto parasitaria: p.ej., meningitis, cisti cercosis, malaria cerebral, neurosífilis tipo PGP (parálisis general progresiva), sida, J. Kreutzfeldt. • Tóxico: ▪ Exotóxico: p.ej., alcohol, cocaína, anfe taminas, opiáceos, etc. ▪ Endotóxico: p.ej., metabólico (porfiria), endocrino (hipotiroidismo), nutricional (pelagra). • Traumático: p.ej., hematoma subdural, psicosis postraumática. • Tumoral. • Degenerativo: p.ej., demencia ateroscle rótica, hidrocefalia normotensa, enfermedad de Parkinson, Wilson, Huntington o Alzheimer. • Autoinmune: p.ej., lupus neuropsiquiá trico. Ayudas diagnósticas • Imagenológicas: TAC, RM. • Pruebas neurofuncionales: SPET y PET. • Potenciales evocados especiales: p.ej., potenciales evento-relacionados. • EEG. • Estudio del LCR. • Evaluación neuropsicológica. • Biopsia cerebral según el caso (p.ej., enfermedad de Alzheimer). • Estudios genéticos (p.ej., enfermedad de Alzheimer familiar, enfermedad de Huntington, etc.). • Demás exámenes de rutina. Tratamiento Deberá dirigirse según la causa: • Cirugía: hidrocefalia normotensa, hema tomas o tumores. • Esteroides: lupus neuropsiquiátrico.

Síndromes topográficos Durante muchos años ha persistido la controversia acerca de la representación de ciertas funciones en determinadas áreas del cerebro y muchos de estos conceptos aún se mantienen vigentes, pero debe anotarse que ciertas tareas o su defecto pueden aparecer por lesiones en territorios diferentes a los esperados o en áreas de asociación que ejercen su influjo por conexiones anatómicas eléctricas, bioquímicas o por transporte axoplásmico. Actualmente y gracias al advenimiento de las técnicas de neuroimagen, los estudios electrofisiológicos, neurofuncionales y metabólicos -como la tomografía por emisión de positrones-, se ha logrado un mejor entendimiento de los mecanismos anatomofun cionales del sistema nervioso. Lóbulo frontal El lóbulo frontal ocupa casi un tercio de la superficie hemisférica localizándose anterior al giro central o de Rolando y superior a la fisura de Silvio. Está irrigado por las arterias cerebral anterior y silviana, y consta de 3 circunvoluciones. El área de Broca se localiza entre la pars opercular y la triangular en el hemisferio dominante. Clínica • Trastornos motores: déficit espástico con tralateral, incluyendo cara y lengua. • Movimientos oculares.

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Según etiología:

• Praziquantel o albendazol: neurocisticer cosis. • Penicilina cristalina: neurosífilis. • Vitamina B12 o ácido fólico: encefalopatía carencial. • Aspirina: demencia aterosclerótica. • L-Dopa o selegilina: enfermedad de Parkinson. • Donepecilo, memantina: enfermedad de Alzheimer. • Aciclovir: encefalopatía herpética. Glucosa hipertónica o hematina: porfiria. • Antidepresivos según la indicación. • Terapias de rehabilitación según la causa y el grado de compromiso.

Grandes síndromes neurológicos

• Reflejos: hiperreflexia, Hoffmann, Babinski, ,palmo-mentoniano, succión y búsqueda (hociqueo). Abolición de los reflejos abdominales y cremastéricos. • Urgencia o incontinencia urinaria. • Trastornos cognoscitivos: disociación entre lenguaje y acción. • Trastornos del lenguaje: principalmente afasia de expresión. • Trastornos de la memoria. • Trastornos perceptivos (p.ej., olfativos). • Trastornos volitivos. • Trastornos afectivos (p.ej., moria, agnoso disforia, abulia). • Parálisis seudobulbar (en lesiones bilaterales). • Pérdida de la iniciativa y la espontaneidad (p.ej., mutismo aquinético).

• Anosognosia (negación del déficit motor, literalmente desconocimiento de la enfermedad). • Atopognosia (dificultad para localizar y denominar las partes corporales).

Lóbulo parietal Algunos han considerado al lóbulo parietal como una prolongación cortical del tálamo, ya que presenta una circulación similar y es más pequeño y difícil de delimitar que el lóbulo frontal. Se localiza detrás del surco central y por encima de la cisura de Silvio. Sobre el lado medial, el surco parietooccipital demarca el borde posterior. Presenta dos surcos importantes: el surco poscentral, que limita la corteza somestésica y el surco interparietal. Los giros angular y supramarginal constituyen dos importantes áreas de asociación.

Apraxias: • Ideomotriz. • Constructiva.

Asimbolia para el dolor: pérdida de las respuestas comportamentales y emocionales de defensa ante los estímulos nociceptivos. Síndrome de Gerstmann: agnosia de los dedos, agrafia pura (sin alexia), desorientación derecha-izquierda con negligencia hemicor poral y acalculia. Defectos en los campos visuales: • Cuadrantanopsias. • Negligencia visual unilateral.

Trastornos del lenguaje (p.ej., afasia de con ducción). Signo de extinción sensitiva cortical (ante el estímulo simultáneo en los dos lados). Pérdida de la memoria topográfica Trastornos de la conciencia de sí mismo y despersonalización

Clínica Alteraciones de la sensibilidad: • Alucinosis táctil. • Poliestesia. • Perseverancia táctil. • Aloquiria (incapacidad para localizar el sitio del estímulo). • Astereognosia (incapacidad de reconocer objetos por su forma o relieve). • Agrafestesia (incapacidad para reconocer símbolos escritos por medio del tacto). • Abarognosia (incapacidad para reconocer el peso). • Alteración de la capacidad para discriminar entre dos puntos. • Asomatognosia (incapacidad para reconocer el esquema corporal).

Lóbulo temporal Se encuentra irrigado por las arterias silviana, temporal anterior y posterior y por la arteria cerebral posterior. No hay límite anatómico entre el lóbulo temporal y el occipital, ni tampoco con la parte posterior del lóbulo parietal. El lóbulo temporal incluye las circunvoluciones superior, media e inferior, occipitotemporal lateral, lingual, parahipocámpica e hipocámpica y el giro transverso de Heschl que constituye el área receptiva primaria auditiva, con fibras distribuidas en forma tonotópica. Clínica • Alteraciones del comportamiento. • Alteraciones de la memoria.

• • • • • •

•

Lóbulo occipital Situado en la parte posterior del cerebro, es el más pequeño de los lóbulos, tiene forma triangular y está irrigado por las arterias cerebral posterior y temporal posterior. La gran fisura calcarina cursa en dirección anteroposterior desde el polo occipital hasta el esplenio del cuerpo calloso y entre sus principales funciones se encuentra la visión. Clínica • Hemianopsia (con preservación de visión central). • Escotomas.

• • • •

Ceguera cortical (lesión bilateral). Alucinaciones visuales. Agnosia visual (para personas u objetos). Agnosia cromática (reconocimiento del color). • Simultagnosia (letra por letra). • Prosopagnosia (reconocimiento de rostros). • Cuadrantopsias. Ejemplos de alteraciones por lesión del lóbulo occipital son el síndrome de Balint y el síndrome de Anton (anosognosia visual). LECTURAS RECOMENDADAS Adams RD, Víctor M. Principles of neurology. 8ª ed. McGraw-Hill Book Company; 2005. Asbury, Mc Khann, McDonald. Diseases of the Nervous System Clinical Neurobiology. 2ª ed. Saunders; 1992. Baker. Clinical Neurology Lippincott Co. Philadelphia; 1998. Cecil, Wyngaarden, Smith, Bennett. Textbook of Medicine. 21ª Ed. Ed. Saunders; 2000. Clinical Examinations in Neurology. Mayo Clinic and Mayo Fundation. Saunders. 1981. Harrison. Principles of Internal Medicine. 15ª ed; 2001. Weinstein S. Phantom limb pain and related disorders. Neurologic clinics 1998; 16: 919935.

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•

Agnosias (p.ej., auditiva). Amusia. Alteraciones laberínticas. Trastornos olfativos: p.ej., anosmia, cacos mia, alucinaciones olfativas. Trastornos del lenguaje: p.ej., afasia de Wernicke, acústico amnésica, acústico agnósica. Alteraciones en la audición: alucinaciones auditivas. Epilepsia: crisis uncinadas, crisis parciales simples y complejas. Defectos campimétricos: cuadrantanopsia homónima superior contralateral (por lesión de las fibras arqueadas bajas de la vía geniculocalcarina). Disturbios en la percepción del tiempo.

Electrodiagnóstico: electroencefalografía, potenciales evocados, electromiografía, estimulación magnética transcraneal Dr. Carlos Santiago Uribe U. Dr. Alejandro Franco Ch. Dr. Diego Hernández H. Dr. Fidias E. León-Sarmiento

Electroencefalografía Electrodiagnóstico

Dr. Carlos Santiago Uribe U. Definición El electroencefalograma (EEG) consiste en el registro eléctrico de las variaciones de las dife rencias de potencial producidas por las células cerebrales. La actividad eléctrica del cerebro es esencialmente una forma especializada del fenómeno general de la electricidad de toda célula viviente. Historia Galvani, en 1790, demostró dos propiedades eléctricas fundamentales de los músculos; en primer lugar, que la contracción muscular ocurre con la estimulación eléctrica y segun do, que durante una contracción originada por un pinchazo, se producía una “corriente eléctrica”. Era, de suponer basándose en estas observaciones, que el nervio que va al múscu lo y el cerebro que controla el nervio, tuvieran propiedades eléctricas semejantes. En efecto, en 1875, el fisiólogo inglés Ca ton, demostró actividad eléctrica en cerebros de conejos. En 1899 con el invento del galva nómetro de cuerda por Einthoven, los fisió logos y clínicos fueron capaces de estudiar el fenómeno eléctrico producido por la contrac ción de un músculo y del corazón. En 1926, Hans Berger, psiquiatra de Jena, Alemania, empezó por primera vez a registrar la actividad eléctrica cerebral en humanos, por lo cual es considerado como el “padre de la electroencefalografía”. Para poder lograr esto se valió del tubo al vacío, o “tubo de radio”,

inventado por De Forest y Fleming, que ac túa como un verdadero amplificador, ya que el voltaje o las diferencias de potencial que se generan en las células nerviosas son extraordi nariamente débiles, de 10 a 150 microvoltios (1 microvoltio es la millonésima de 1 voltio). Los trabajos de Berger, no obstante, fueron mirados en esa época con escepticismo y tu vieron escasa resonancia. En 1934 los fisiólogos ingleses Adrian y Ma tthews, reemprendieron los trabajos de Berger, eliminando todas las posibilidades de artefactos y confirmaron el origen cerebral del ritmo alfa descrito por Berger en las regiones occipitales y propusieron el nombre de “ritmo de Berger”. Luego los trabajos se multiplicaron rápi damente y este método de investigación fue adoptado en muchos centros. Gibbs, Davis y Lennox empezaron en Norte América a investi gar las descargas eléctricas asociadas con crisis epilépticas. Con la ayuda del computador, hoy en día es posible incrementar la velocidad del EEG entre 10 y 20 veces. En realidad el EEG es considerado hoy en día como una técnica más de exploración del sistema nervioso y por consiguiente debe in terpretarse como tal, en su perspectiva propia, teniendo siempre primero en cuenta la anam nesis y los hallazgos clínicos. Un EEG aislado jamás puede interpretarse correctamente: su interpretación en efecto, exige una estrecha colaboración entre el electroencefalografista y el clínico. Por ello nunca debe ser considerado como sustituto de una historia o examen neu rológico cuidadosos. El EEG puede, aunque no siempre, descu brir la localización anatómica de una lesión,

pero no puede dar información sobre la etio logía de la misma. Con el perfeccionamiento de la electroencefalografìa, los especialistas han logrado reconocer su verdadero valor y, sobre todo, sus limitaciones. Es, importante que el médico general conozca bien, no sólo las indicaciones, sino también las limitaciones de este método auxiliar de examen para poder obtener de él los mayores beneficios.

Vértice Fz

20%

Fp1

Nasion Orbita Pg1

F7 T3

O1 10%

Electrodo A1 nosofaríngeo Lóbulo de la oreja

Pg2

Fp1

Fp2 Nasion

P3 20%

10%

Pg1

INION

F3 C3

Fz Cz

P3 O1

C4 P4

Figura 3-1. Colocación de electrodos. Sistema internacional 10-20.

3 Electrodiagnóstico

Técnica Las diferencias de potencial producidas por las células cerebrales son detectadas mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo. Estos electrodos, de forma y composición va riables, se aplican en las diferentes áreas del cuero cabelludo en forma simétrica, por in termedio de una pasta conductora compuesta por bentonita, glicerina, cloruro de calcio o cloruro de sodio. La colocación de los electrodos varía se gún los diversos laboratorios. En Europa es frecuente el empleo de gorros elásticos, de modo que los electrodos se mantienen en su lugar por medio de correas o bandas elásticas, sin embargo esta técnica es poco popular en nuestro medio. El número de electrodos también varía, se colocan entre 20 y 22 electrodos en total, siempre repartidos en forma simétrica sobre cada hemisferio cerebral. La colocación reco mendada por la Federación Internacional de Sociedades de Electroencefalografía y usada

aproximadamente en la mitad de los labora torios del mundo es la del “sistema internacio nal 10-20” (figura 3-1). Es convencional que los electrodos del lado derecho lleven números pares y los del lado izquierdo números impares. El sistema 10-20 usa letras según la topografía FP1 (prefrontal izquierdo), FP2 (pre-frontal derecho). Estos electrodos permiten el registro de la actividad en toda la convexidad de los hemis ferios cerebrales pero no de la base. El examen dura alrededor de una hora; el paciente debe estar colocado en decúbito dorsal en forma confortable en un ambiente agradable, en la penumbra y alejado de los ruidos que puedan perturbarlo. Se recomienda una relajación no sólo física sino también mental, para obtener mejores resultados. Durante el registro debe rán anotarse todas las reacciones del paciente, ya que esto permite la interpretación de los artefactos que puedan aparecer, tales como movimientos y parpadeo. Siempre que sea posible, es preferible em pezar el examen en el denominado “estado basal”, con el paciente acostado, tranquilo y con los ojos cerrados. Después de un período adecuado, si no aparece ninguna anormali dad, puede permitirse que el paciente entre en somnolencia y se duerma. Se debe tratar de hacer el registro elec troencefalográfico durante diversos niveles de conciencia posibles (vigilia, somnolencia, sueño superficial y profundo), para descubrir

Electrodiagnóstico

anormalidades latentes que no aparecen en el estado de vigilia. El papel del registro se desplaza a una ve locidad constante de 3 cm por segundo, así es fácil comprender, de acuerdo con el rayado del papel, que 3 cms (el espacio entre 2 líneas verticales gruesas de papel) es igual a 1 segun do. Cada página representa 10 segundos y un trazado consiste habitualmente de 50 a 100 páginas. Con el empleo de los computadores, solamente se imprimen las hojas que sean ne cesarias y es resto del registro queda almace nado en la memoria del computador. El habitual coeficiente de amplificación es tal que una caída vertical de la aguja de 1 cm corresponde a una diferencia de potencial de 50 a 100 MV de acuerdo a la calibración. Usualmente se indica con un trazo o raya ver tical la altura del trazado correspondiente a un determinado voltaje. Convencionalmente la deflexión hacia arriba de la línea isoeléctri ca se considera negativa, a la inversa del EKG. Así, el trazado electroencefalográfico aparece en forma de varias líneas paralelas y ondula das, tantas como el número de unidades ampli ficadoras o “canales” del aparato. Existen dos métodos de registro: el bipo lar y el unipolar. En el bipolar se registran las diferencias de potencial entre dos electrodos colocados en el cuero cabelludo. El método unipolar registra la diferencia de potencial entre el electrodo colocado a nivel del cuero cabelludo y un electrodo a distancia. Este úl timo electrodo llamado de “referencia” debe escogerse de forma que sea poco influido por los potenciales anormales a estudiar. La elec ción del electrodo de referencia es difícil, ya que es prácticamente imposible obtener ver daderos sitios eléctricamente negativos. Se ha usado el lóbulo de la oreja, la punta de la nariz y algunos usan la apófisis espinosa de la sép tima vértebra cervical con el inconveniente de la aparición del electrocardiograma. Por estas razones en la actualidad se usan conjuntamen te diferentes derivaciones en el registro, es de cir, bipolares y unipolares o de “referencia”, usando cualquiera de los puntos de referencia ya mencionados. Preparación del paciente No se requiere preparación especial, a excep ción del cuidadoso lavado de la cabeza con

champú o jabón, con el objeto de que la resis tencia entre los electrodos sea siempre inferior a 10.000 ohmios para evitar artefactos. Se re comienda que el paciente vaya acompañado al laboratorio cuando el examen se efectúe bajo sueño inducido por hipnótico o barbitúricos. Un aspecto de importancia que se plantea es la supresión de la medicación anticonvul sivante antes del EEG. Si el enfermo ha pre sentado una crisis aislada y todavía no ha em pezado a recibir medicación anticonvulsiva, se recomienda practicar el examen lo más pronto posible. Por el contrario, si se trata de un en fermo en tratamiento, se plantea el problema de la supresión de la medicación anticonvul sivante. Esto implica de por sí un riesgo que debe valorarse muy cuidadosamente, ya que la su presión brusca de la medicación puede des encadenar un “status epiléptico” o crisis su bintrantes. La información que puede dar el EEG no compensa el riesgo de suspender una medicación anticonvulsiva en un enfermo epi léptico en tratamiento. Sin embargo, cada caso debe valorarse cui dadosamente. Hay, desde luego, circunstancias excepcionales que justifican la interrupción del tratamiento, como cuando se va a practicar video-monitoreo por varios días en unidades especiales con vigilancia permanente. El EEG normal Es diferente en el adulto y en el niño, pues el trazado varía paralelamente con la “madurez cerebral” hasta estabilizarse en la edad adulta. Además de la edad, deben considerarse otras variaciones fisiológicas importantes. El EEG varía fundamentalmente en los estados de vi gilia y sueño. Hans Berger introdujo la costumbre de in dicar la frecuencia de las ondas con diferentes letras griegas (figura 3-2). Según la frecuencia el ritmo se denomina como alfa (8 y 13 Hz/ seg), beta (14 y 30 Hz/seg), theta (4 y 7 Hz/seg) y delta (0,5 y 3 Hz/seg). Estos dos últimos se conocen como ritmos o actividad lenta. El 80-90% de la gráfica del EEG normal del adulto (en estado de vigilia, con el paciente acostado y con los ojos cerrados), está com puesto por una actividad alfa, el voltaje es de 25-100 MV (promedio 50 MV). Este ritmo predomina siempre en las regiones parietocci

Ritmo alfa (8-13 Hz/seg.)

Ritmo beta (14-30 Hz/seg.)

Ritmo theta (4-7 Hz/seg.)

Ritmo delta (0,5-3 Hz/seg.)

pitales, donde la amplitud o voltaje es mayor que en el resto del trazado. El ritmo alfa des aparece bajo la influencia de una excitación sensorial o de un esfuerzo intelectual; así, al abrir los ojos, el ritmo alfa desaparece, cons tituyendo la llamada reacción de “bloqueo” o “reacción de paro”. Como la reacción de “blo queo o de paro” no es absolutamente cons tante, para estar seguros de su ausencia, debe buscarse, repitiendo los estímulos. Debe estar presente en los dos hemisferios cerebrales; si se obtiene una clara asimetría es patológica, y si falta, ya constituye un elemento de valor para la interpretación del trazado. El ritmo beta, más irregular que el alfa, se encuentra sobre las áreas frontales y tempora les y tiene una amplitud de 5-30 MV. En mu chos individuos normales con poca actividad alfa, el ritmo beta es generalizado. Su frecuen cia promedio es de 18-30 Hz/seg; en algunas personas normales, su amplitud es tan baja que los registros aparecen planos y el ritmo es difícil de identificar. El ritmo theta, en general, no debe presen tarse en el estado basal; sin embargo, en algu nos adultos normales (5 al 10%), sin trastornos neurológicos conocidos, aparece un ritmo the ta en el registro de “reposo”, particularmente en las regiones temporales y de baja amplitud (20-40 MV); solamente se presenta en menos del 25% de la duración de la gráfica, y no debe ocurrir en forma de descargas o brotes.

EEG del niño Varía en comparación con el EEG del adulto. Desde el nacimiento se registra una actividad electrocerebral, que incluso ha podido demos trarse “in útero” en el octavo mes de embarazo y en prematuros de 6 meses y medio. En el

3 Electrodiagnóstico

Figura 3-2. Ritmos eléctricos.

El ritmo delta puede observarse en algunas personas normales en forma excepcional en las regiones frontales, debe ser de muy bajo vol taje, nunca aparecer en forma de descargas y comprender menos del 10% de la duración de la gráfica. El EEG normal del adulto se caracteriza por un predominio de actividad alfa, la cual aparece constituyendo el llamado “ritmo de fondo” o de “base”, que es el ritmo que debe dominar el registro; en algunas personas normales el ritmo de fondo es el beta (figura 3-3). El ritmo de fondo debe ser organizado, es decir, siguiendo siempre una frecuencia más o menos igual a través de todo el registro. Debe ser simétrico, es decir, que en las regiones ho mólogas el voltaje y la frecuencia sean iguales. Cualquier asimetría en las ondas, especial mente si ésta es persistente a través de todo el registro y siempre en la misma área, deberá ser tenida en cuenta como anormal y sospe chosa de una lesión focal en dicha zona. Las ondas en las regiones homólogas aparecen en forma prácticamente simultánea, es decir, bi sincrónicas. En resumen, el EEG normal del adulto de berá presentar siempre un “ritmo de fondo”, de predominio alfa, organizado, simétrico y sincrónico, con una amplitud o voltaje, que fluctúa entre 25 y 100 MV. El EEG varía mucho con el período de sue ño. Así, al comenzar la somnolencia, el ritmo alfa cesa, y aparecen ritmos de bajo voltaje de actividad theta en zonas difusas. Cuando el paciente pasa de la somnolencia al sueño ligero aparecen las llamadas “jorobas biparie tales” que son ondas lentas de alta amplitud con una morfología característica de “joroba o jiba”, especialmente en el vértice y en las re giones parietales (figura 3-4). Pronto aparecen también breves series de ritmos bisincrónicos, simétricos, de 14 Hz/seg, denominados “husos del sueño”; cuando el sueño se profundiza, predomina la actividad delta irregular de alto voltaje.

FP1 - F3 F3 - C3 C3 - P3 P3 - O1 FP2 - F4 F4 - C4

Electrodiagnóstico

3 C4 - P4 P4 - O2

1 Segundo

50 mv

Figura 3-3. EEG normal (adulto). Período de vigilia. Predominio del ritmo alfa, especialmente en ambas regiones parietoccipitales. En las regiones frontales se aprecian artefactos musculares.

FP2 - F8 FP1 - F7 F4 - C4 F3 - C3 C4 - P4 C3 - P3 F2 - C2 50 mv 1 Segundo Figura 3-4. EEG normal (niño). Período de sueño ligero. Jorobas biparietales (electrodos C4-P4 y c3-P3) y husos del sueño (electrodos FP2-F8 y FP1-F7).

Procedimientos de activación: son aquellos que se usan para desencadenar anormalidades latentes que durante el período de reposo no son manifiestas. Estos incluyen: • Hiperventilación: consiste en hacer res pirar al paciente por un espacio de 3 mi nutos consecutivos, sin interrupción. Con este método se produce una alcalosis que determina una vasoconstricción cerebral. En el adulto normal el registro electroen cefalográfico no deberá alterarse. En cam bio, en algunos pacientes se aprecian cam bios, como por ejemplo actividad lenta (theta o delta) o descargas paroxísticas de espigas, ondas lentas o complejos espiga onda lenta de 3 Hz/seg como ocurre en las ausencias clásicas (“pequeño mal”). En el niño normal y en jóvenes hasta los 20-25 años, pueden apreciarse ondas len tas de alto voltaje durante la hiperpnea, sin que esto se considere patológico, a menos que éstas aparezcan en forma de descargas paroxísticas anormales (espigas, ondas lentas). • Fotoestimulación: ésta se practica me diante un estroboscopio, aparato que produce destellos luminosos de duración e intensidad conocida, en general a una frecuencia variable desde 2 a 20 estímulos luminosos/seg.

El registro del adulto normal no es activa do por la estimulación fótica, aunque con frecuencia se aprecian en las regiones oc cipitales, en forma bilateral, las respuestas a cada estímulo luminoso. La llegada del estímulo visual al área occipital ocurre 19 milisegundos después del estímulo, pero esta respuesta primaria no se logra ver en el EEG; en cambio, se pueden ver las res puestas secundarias que son debidas a la activación de muchas otras neuronas y que se demoran entre 50 y 60 milisegundos, después de la primaria. En algunos pacientes a veces se observan descargas paroxísticas de espigas y ondas desencadenadas por la fotoestimulación y en ocasiones se pueden apreciar sacu didas mioclónicas de la cara o los brazos. En individuos que simulan ceguera o en ceguera histérica, por medio de la fotoesti mulación puede observarse al menos si hay respuestas evocadas secundarias en las áreas occipitales. También en pacientes en quienes las respuestas evocadas aparecen en forma asimétrica, con ausencia de ellas en un lado, indicarán una lesión localizada después de la decusación de las vías ópti cas en ese mismo lado.

• Sueño: el sueño, bien sea espontáneo o inducido por barbitúricos o hipnóticos, constituye un buen método de activación de anormalidades, que durante el estado de vigilia no son manifiestas, por esta ra zón se usa con frecuencia. También se usa la deprivación de sueño. Aplicaciones del EEG Epilepsia: la epilepsia sigue siendo la princi pal aplicación del EEG; pero debe tenerse muy en cuenta su verdadero valor, ya que ningún cambio electroencefalográfico es patognomó nico de epilepsia; en otras palabras, el EEG no establece el diagnóstico de epilepsia, con excepción de aquellos casos, relativamente raros, en que se produzca una crisis mientras se practica el registro. Por eso se dice que el EEG ayuda a confirmar la sospecha clínica de epilepsia; el diagnóstico de epilepsia es clínico y no electroencefalográfico.

3 Electrodiagnóstico

recién nacido, la actividad eléctrica está cons tituida por ondas delta, en general de bajo vol taje, de forma irregular y asimétrica en ambos hemisferios. Hasta la edad de 18 meses, aproximada mente, el ritmo predominante es el delta; lue go, esta actividad es remplazada por un ritmo theta de 4-7 Hz/seg en forma progresiva, hasta que al llegar a los 4 años predomina el ritmo theta en los dos hemisferios e incluso puede individualizar se un ritmo alfa ocasional. Más tarde aparece el ritmo alfa y la actividad theta se vuelve menos manifiesta; a partir de los 6 años el ritmo alfa es el predominante. A los 14 años el trazado es muy semejante al del adulto, aunque con alguna inestabilidad del ritmo alfa. De los 14 a los 20 años el ritmo es cada vez más estable, en particular ante las modificacio nes producidas por la hiperpnea.

Electrodiagnóstico

Si se tiene en cuenta que “una convul sión no es más que un síntoma” (Jackson), es posible darse cuenta que hay infinidad de causas o de enfermedades cerebrales que pueden causar epilepsia o convulsiones. Se ría, por lo tanto, un error hacer el diagnósti co de epilepsia solamente por un examen de laboratorio, dejando aparte la historia clínica del paciente y el examen neurológico. No se diagnostica una epilepsia por el hallazgo de un EEG “epiléptico” sino por la existencia de una historia clínica compatible con ésta. En ocasiones, ciertos pacientes presentan traza dos con descargas paroxísticas, sin que hayan presentado nunca manifestaciones clínicas de epilepsia. Se conoce de cierto número de familiares de epilépticos que nunca han te nido crisis y que presentan alteraciones fran cas en el EEG del tipo complejo espiga-onda lenta. Como los fenómenos clínicos son los que determinan el diagnóstico, no podemos hablar de epilepsia sin crisis epilépticas. Los fenómenos eléctricos que acompañan las cri sis epilépticas son llamados manifestaciones críticas. Pueden observarse también fuera de la crisis alteraciones del EEG muy sugestivas, llamadas alteraciones intercríticas. Estas al teraciones son las que más se encuentran y

se registran en la práctica corriente. No van acompañadas de ninguna manifestación clí nica y tienen importancia porque indican en ocasiones el punto de partida del hiper-sin cronismo neural, es decir, el sitio de la lesión responsable de la crisis. Las anormalidades durante el período inter crítico o interictal pueden ser de dos clases: • Las llamadas específicas, o sea aquellas que tienen una morfología característica o distintiva y que se encuentran en una alta proporción en registros de pacientes con historia de convulsiones y raramente en registros de personas asintomáticas. Tales anormalidades comprenden las espigas, las puntas agudas, el complejo espigaonda lenta y las multiespigas-onda lenta. Estas anormalidades pueden ocurrir en forma de descargas o paroxismos, es decir, con un comienzo y un fin bruscos, estando separados los paroxismos por una activi dad relativamente normal. Esta actividad paroxística, puede ocurrir en forma gene ralizada o difusa y propagarse a todas las áreas corticales (figura 3-5). También puede ser focal y originarse en una sola área de la corteza (figura 3-6). Puede

T5 - T3 T3 - F7 F7 - FP1 FP1 - F2 F2 - FP2 FP2 - F2 F4 - T2 T4 - T6

50 mv 1 Segundo Figura 3-5. EEG anormal. Actividad paroxística generalizada.

FP1 - F3 F3 - C3 C 3 - P3 P3 - O1 FP2 - F4 F4 - C4

C4 - P4

Electrodiagnóstico

P4 - O2

50 mv 1 Segundo

Figura 3-6. EEG anormal. Actividad focal originada en la región parieto-occipital izquierda (electrodos P3-01). Niño de 10 años; antecedentes francos de anoxia neonatal.

ser también múltiple cuando las descargas nacen de manera independiente en diver sas zonas o áreas, no relacionadas entre sí, lo cual explica la existencia de focos inde pendientes de actividad cortical anormal. • Las otras anormalidades inter-ictales son las llamadas no específicas, que consisten en brotes o largos trechos de ondas sinus oidales de frecuencia anormalmente lenta (theta y delta), anormalidades de tipo no paroxístico. Aunque estos cambios pueden aparecer en registros de pacientes con con vulsiones, con frecuencia se registran tam bién en pacientes con otros síntomas y oca sionalmente en personas asintomáticas. Ta les anormalidades inespecíficas pueden ser focales o difusas. Las focales, sea cualquiera su naturaleza, despiertan la sospecha de una lesión estructural, que debe considerar se de acuerdo con el cuadro clínico del pa ciente y necesita exámenes complementa rios. La propia anormalidad focal no indica la naturaleza del proceso subyacente ya que enfermedades tan diversas como tumores, infartos, hemorragias, abscesos cerebrales,

hematomas, etc., pueden producir anorma lidades electroencefalográficas imposibles de distinguir entre sí. Las anormalidades difusas indican trastornos inespecíficos en las funciones cerebrales, si se trata de una actividad delta difusa en período de vigilia indicará un trastorno grave. Las causas de estas anormalidades son muchas: trauma tismos cerebrales, procesos infecciosos di fusos (meningitis, encefalitis), tumores de localización profunda (tálamo, III ventrícu lo), hipertensión intracraneana secundaria a tumores, especialmente de fosa posterior o III ventrículo, etc. Debe tenerse siempre en cuenta que la ausen cia de descargas de actividad paroxística o de anormalidades en un solo EEG no excluye de ninguna manera un trastorno convulsivo. Aproximadamente un 20% de los epilép ticos pueden tener EEG normales, lo cual no quiere decir que estos pacientes no sufran de epilepsia, y de todos modos deberán recibir tratamiento como cualquier otro paciente epi léptico. Esto se explica por varias razones: du rante el período llamado intercrítico aparecen

Electrodiagnóstico

anormalidades eléctricas en forma intermitente y breve; por tanto, el examen puede tomarse durante un período de relativa normalidad eléctrica. Aún prolongando la duración del registro electroencefalográfico hasta por 2 horas, esto representaría solamente menos del 10% de la actividad diaria del SNC. Para obviar esta dificultad se aconseja repetir el registro en di versos períodos fisiológicos (vigilia y sueño) ya que no es práctico prolongar por muchas horas el tiempo del registro. Otra razón es la posibilidad de que las anormalidades electro encefalográficas hayan sido suprimidas por los anticonvulsivantes. Hay algunos patrones más o menos clá sicos del EEG tales como el complejo espigaonda lenta de 3 Hz/seg, que ocurre en forma generalizada bisincrónica en toda la corteza cerebral, y ha sido considerado característico de las ausencias clásicas (pequeño mal) (figura 3-7). Debe tenerse en cuenta que para hablar de Pequeño Mal se necesitan dos elementos, ausencia clínica y un trazado o registro elec troencefalográfico que evidencie un complejo espiga-onda lenta de 3 Hz/seg. El termino “pe queño mal” ya no se debe usar y ha sido reem plazado por el de ausencias clásicas.

Otro patrón que ha sido considerado tam bién muy característico es el de la hipsarritmia, término descrito por Gibbs y que se caracteriza por una completa desorganización del ritmo de fondo y de la aparición de ondas lentas y espi gas de alto voltaje, que aparecen dispersas por toda la corteza cerebral (figura 3-8). Aunque parece que vinieran de un solo foco, segun dos más tarde se pueden originar en múltiples focos. Esta anormalidad electroencefalográfica aparece en pacientes con espasmos infantiles, o espasmos en flexión y se presenta exclusiva mente en niños, más comúnmente durante el primer año de vida. Es la forma de epilepsia de peor pronóstico, especialmente por el deterio ro mental que produce en un alto porcentaje de los niños que la padecen. Otras aplicaciones del EEG Lesiones expansivas: las lesiones supraten toriales pueden ser localizadas con el EEG en un alto porcentaje de casos. Los cambios elec troencefalográficos consisten en ondas lentas, theta o delta en forma asimétrica focal, en el sitio o área donde está la lesión, pero nunca dan indicios de la naturaleza de ésta; es por esto que los hallazgos deben ser siempre co

50 mv 1 Segundo

Figura 3-7. EEG anormal. Ausencia clásica: complejo espiga-onda de 3 Hz/seg. Niño de 9 años.

FP1 - F3 F7 - F3 F3 - C3 F4 - C4 C3 - P3 C4 - P4 P3 - O1

Figura 3-8. EEG anormal. Hipsarritmia: multiespigas y ondas lentas de alto voltaje; desorganización completa del ritmo de fondo. Niña de 8 meses.

rrelacionados con la clínica y otros exámenes especiales. Los tumores cerebrales malignos (gliomas y metástasis) producen mayores cambios en el EEG que los benignos, ya que el daño celular es mayor, y los cambios eléctricos son en general proporcionales. Así, los me ningiomas pueden en ocasiones dar un EEG normal. Las lesiones infratentoriales, como los tumores de fosa posterior, se caracterizan en general por una actividad lenta (theta o delta) difusa en el EEG, en ocasiones más marcada en las regiones occipitales por ser el sitio de mayor vecindad. En casos de hipertensión intracraneana avanzada, el EEG muestra únicamente ondas lentas o actividad lenta difusa, perdiéndose así toda lateralización o localización cortical de la lesión expansiva debido al edema cerebral. Por este motivo el examen ideal en lesiones expansivas es el TAC o la RM (resonancia mag nética) y no el EEG. Enfermedad cerebro vascular: los infartos y hemorragias cerebrales, pueden generar una actividad lenta difusa o focal en el EEG duran te los primeros días. Esta anormalidad regresa casi siempre durante la semana siguiente. Si

las grandes arterias se ocluyen y se produce un infarto extenso, la anormalidad focal mejora un poco, pero el registro no llega a ser nor mal. Con EEG seriados se puede apreciar muy bien la regresión de la lesión. Traumas craneales: los cambios electroen cefalográficos pueden ser directamente pro porcionales al daño, naturaleza y momento del registro. En los traumas severos se apre cia supresión del ritmo alfa y aparición de un ritmo delta generalizado. Esta actividad lenta generalizada usualmente desaparece en perío dos de semanas o meses. La mejoría de los ha llazgos electroencefalográficos en los traumas craneales es rápida al principio, luego se hace más lenta y a veces las anormalidades pueden persistir por años, dependiendo de la grave dad de la lesión. Con frecuencia pueden en contrarse “puntas agudas” o espigas, las cuales pueden preceder la aparición de una epilepsia postraumática. Lesiones inflamatorias del SNC: como en muchos otros casos, las alteraciones del EEG dependen de la gravedad del proceso. En ge neral, las meningitis purulentas presentan tra

Electrodiagnóstico

P4 - O2

Electrodiagnóstico

zados electroencefalográficos normales, otras veces alteraciones difusas (actividad theta o delta) generalizadas, indicando un peor pro nóstico, especialmente si aparece actividad delta difusa. La regresión de las anormalida des es rápida y en función o relación con la eficacia del tratamiento. La meningitis tuber culosa produce alteraciones más severas en el EEG, caracterizadas por anormalidades difusas con predominio de actividad lenta (delta). En ocasiones pueden encontrarse anormalidades electroencefalográficas focales, en estos casos se aprecian con frecuencia signos clínicos de localización neurológica (hemiplejía, afasia, crisis convulsivas focales, etc.). En general, las encefalitis, con excepción de la panencefalitis esclerosante sub-aguda, producen cambios di fusos de actividad lenta en el EEG, tanto más acentuados cuanto mayor sea el compromiso del tronco cerebral. La panencefalitis esclerosante subaguda: en fases avanzadas esta enfermedad presenta algunos cambios característicos consistentes en descargas paroxísticas de varios complejos de multi-espigas-onda lenta que se repiten en forma periódica; en ocasiones se aprecia silen cio eléctrico entre cada complejo (figura 3-9). La encefalitis Herpética (por Herpes Simplex) presenta descargas de puntas agudas lo calizadas en los lóbulos temporales, en forma continua, pero solamente durante la primera semana del inicio de la enfermedad, ya que posteriormente aparece una actividad lenta generalizada e inespecífica. Coma: no hay un trazado electroencefalográ fico específico del coma que permita identifi car la etiología de éste. El EEG es útil en estos casos ya que permite determinar la profundi dad del coma, lo cual es posible observando el trazado. Así en el estado I, el ritmo alfa apa rece aplanado con algunas ondas lentas y el paciente conserva todavía su reactividad a los estímulos dolorosos y auditivos. En el estado II aparecen ritmos lentos abundantes en el EEG y la reactividad del paciente se encuen tra muy atenuada. El estado III, llamado coma profundo, se caracteriza por la presencia de actividad lenta (delta) permanente en forma monótona durante todo el registro, y por una ausencia total de la reactividad del paciente a

la estimulación dolorosa y auditiva. El estado IV llamado “coma sobrepasado”, se caracteri za por una abolición completa de la actividad eléctrica cerebral (silencio eléctrico) observán dose solamente una línea isoeléctrica y aboli ción total de las funciones vegetativas. Encefalopatías metabólicas: estas se carac terizan en general por presentar ondas lentas en forma difusa en el EEG, de acuerdo a la severidad de la encefalopatía. Estas encefalo patías comprenden las de origen respiratorio por acumulación de CO2, la hipoglicémica, la urémica, las hipo e hipernatrémicas, y la hi pokalémica. Los EEG seriados ayudan en el diagnóstico diferencial con las encefalitis, ya que en éstas la alteración es difusa pero permanente; en cambio, en las encefalopatías el EEG puede mejorar con la corrección de la causa metabó lica. En la encefalopatía hepática el EEG pre senta ciertas características especiales, aunque no patognomónicas, que consisten en la pre sencia de ondas lentas de alto voltaje trifásicas, con morfología especial que aparecen en for ma generalizada. Cefaleas vasculares (migraña): el EEG en la migraña ha sido estudiado por diferentes autores; en general puede decirse, que en la mayoría de los casos es normal o con anorma lidades mínimas e inespecíficas. El EEG en psiquiatría: ante un síndrome psi quiátrico, el EEG puede ser de ayuda tanto por la positividad como por la negatividad de los hallazgos. Así por ejemplo, si se encuentran anormalidades electroencefalográficas, indica ría la posibilidad de un síndrome mental or gánico responsable de los síntomas psíquicos del paciente. Correlación clínico-electroencefalográfica Lo más importante para el médico que solici ta un EEG es precisamente saber integrar los hallazgos electroencefalográficos con la clínica y obtener una conclusión definitiva de valor diagnóstico o pronóstico. El EEG, en resumen, puede proporcionar una valiosa ayuda al mé dico, siempre y cuando sea utilizado como un examen paraclínico. El EEG no es más que un elemento complementario en el estudio del

FR-F FP2-F F3-C F4 -C4 C3 -P3 C4 -P4

P4 - 02

50 MV

1 SEGUNDO

Figura 3-9. EEG anormal. Panencefalitis esclerosante subaguda: descargas paroxísticas periódicas que se repiten cada 2-3 segundos; aún no se aprecia silencio eléctrico entre las descargas. Niño de 6 años.

enfermo y su interpretación siempre debe ha cerse a la luz de la clínica. Análisis computarizado del EEG: con la ayu da del computador se puede incrementar la velocidad del EEG en 10 a 20 veces. Esto hace posible extractar información importante de los registros de 24 horas en 3 a 6 minutos. Las crisis del paciente se pueden examinar en la pantalla del computador y a diferencia del EEG convencional, se pueden registrar hasta 64 canales simultáneamente, siendo de gran ayuda cuando se considera cirugía para la epi lepsia para localizar el foco epileptógeno. Las impresoras de los computadores se usan para poder escribir el resultado del EEG. Las impresoras láser tienen una resolución, tan buenas como la del EEG convencional. El análisis del EEG por computador per mite eliminar artefactos de tipo EMG, que en torpecen el análisis de una crisis del paciente, además permite cuantificar cambios importan tes en el EEG al comienzo de una crisis. Además de detectar las espigas, permite cuantificarlas. El ritmo de fondo del EEG se

puede medir por el computador, la mayoría de las veces por análisis espectral, para ayudar a localizar el foco epileptógeno, así por ejem plo, Nuwer encontró asimetría en 26 de 52 pa cientes que presentaban crisis parciales com plejas, de las cuales 24 se correlacionaban con el lado del foco epileptógeno. Otros autores, como Panet-Raymond y cols., compararon la asimetría de la actividad delta en pacientes con epilepsia focal con la asimetría que se espera encontrar en controles normales y hallaron asimetrías anormales en 20 de 22 pacientes, 17 de los cuales presentaban mayor actividad delta en el lado del foco epileptógeno que en el lado contrario. Los métodos de detección automática pue den ser operados en computadores persona les con monitores de alta resolución que per miten la interpretación del EEG directamente desde la pantalla del computador. Al mismo tiempo es posible conectar va rios computadores por medio de una red lo cal, permitiendo así la revisión de los EEG en diferentes estaciones localizadas en varios si tios del hospital.

Electrodiagnóstico

P3 - 01

Electrodiagnóstico

Usos especiales del EEG por análisis computarizado: el análisis del EEG computari zado puede hacerse solo o en combinación con los potenciales evocados multimodales. Las aplicaciones del EEG computarizado in cluyen la detección de la isquemia cerebral leve y el monitoreo en la sala de operaciones y en la unidad de cuidados intensivos. En la Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos (UCIN) el Video-EEG-Monitoreo, es de gran ayuda para identificar estados epilépticos no convulsivos, los cuales se presentan con re lativa frecuencia en estas unidades. En una serie de 124 pacientes, Jordan reportó crisis no convulsivas en la UCI en el 34% de los pa cientes, de los cuales el 76% presentaba un estado epiléptico no convulsivo. EEG computarizado en pacientes con isquemia cerebral: el EEG es muy sensible a la isquemia cerebral. En las bandas clásicas de frecuencia, se han encontrado varias rela ciones como la theta/alfa, delta más theta, y la asimetría derecha-izquierda. Análisis computarizado en los pacientes comatosos: en los pacientes comatosos es importante obtener una información conti nua del estado cerebral. La importancia del monitoreo por EEG se ha documentado en muchos casos. El monitoreo de la frecuencia del ritmo alfa se puede usar no sólo en pacientes con isquemia cerebral, sino también en pacientes comatosos, para detectar la mejoría o el dete rioro de la función cerebral. Con esta técnica un aumento en la frecuencia promedio es un signo favorable de recuperación. Un pacien te con un trauma de cráneo severo muestra recuperación lenta en varias semanas con un aumento de las frecuencias del ritmo alfa. Monitoreo EEG continuo y potenciales evocados: se pueden utilizar diferentes mo dalidades de registro de los potenciales evo cados somatosensoriales, del tallo cerebral y visuales. Este monitoreo puede realizarse en la sala de operaciones o en la unidad de cui dados intensivos. La información más com pleta del funcionamiento cerebral se obtiene cuando el EEG y las diferentes modalidades

de potenciales evocados se analizan en forma conjunta y simultánea; esto se puede com binar con el análisis de parámetros como la frecuencia cardíaca, la ventilación, la tempe ratura, la saturación de oxígeno, la presión arterial, etc., dependiendo de cada condición en particular. Monitoreo en la sala de cirugía: se han des crito dos aplicaciones para el monitoreo ce rebral, una de ellas es proveer al cirujano información continua y alertarlo cuando hay riesgo de daño a la médula espinal y otras es tructuras neuronales, por tanto, el monitoreo está indicado en cirugía de aneurismas, pro cedimientos cerebro-vasculares y cirugía de fosa posterior. La segunda aplicación del monitoreo ce rebral es ayudar al anestesiólogo a evitar el daño cerebral causado por eventos hipóxicos o isquémicos; así como para controlar la pro fundidad de la anestesia. El monitoreo debe realizarse no sólo con el EEG, sino también con los potenciales evo cados somato-sensoriales y del tallo cerebral, para obtener información de todas las funcio nes cerebrales. En conclusión, el análisis computarizado del EEG permite obtener más información que el análisis visual. Aún la isquemia cere bral transitoria puede diagnosticarse por el EEG cuantitativo, debido a que este permite medir la reactividad y asimetría cerebrales. El análisis simultáneo del EEG y de los potenciales evocados del tallo cerebral y so mato-sensoriales, aporta todavía más infor mación del estado cerebral. Este monitoreo cerebral puede realizarse en la UCI, para el seguimiento de los pacientes comatosos, en la sala de cirugía y en los estudios del sueño. Durante la endarterectomía carotídea y las cirugías a corazón abierto, el EEG es de gran ayuda y permite correlacionar el flujo cere bral regional y los cambios del EEG al produ cirse el “clampaje” u oclusión de la carótida. En el estudio de Sundt; los pacientes con un flujo inferior a 10 ml/100 g de tejido cerebral por minuto, presentaron cambios asociados en el EEG, mientras que aquellos con un flujo cerebral de 25 ml/100 g de tejido cerebral, no presentaron ningún cambio en el EEG.

Potenciales evocados Dr. Alejandro Franco Ch.

Potenciales evocados visuales Los potenciales evocados visuales (PEV) son el registro de las respuestas electrofisiológicas

• La habilidad de fijación del individuo, es tado de alerta y grado de atención en el estímulo patrón, son críticos para los PEVP y deben ser anotados dado que afectan la latencia, amplitud, forma de la onda, me didas de comparación interocular y de es timulación secuencial monocular. • La miosis y la anisocoria pueden producir respuestas de latencia, amplitud o simetría anormales, particularmente si se combi nan con el efecto de opacidades en el cris talino y el humor vítreo. • La fatiga visual afecta la habilidad del su jeto para mantenerse enfocado en objetos cercanos, para evitar este efecto el sujeto no debe estar ubicado a menos de 70 cm del estímulo. • La agudeza visual debe ser medida y anota da en todos los sujetos; aquéllos con tras

3 Electrodiagnóstico

Principios de los potenciales evocados Un potencial evocado (PE) es una manifesta ción eléctrica estática o propagada, registrada a través de electrodos de superficie y profun dos. Guarda sincronía en el tiempo con un evento nervioso en respuesta a un estímulo sensorial externo. Proveen una medición fun cional objetiva de los tractos y sistemas senso riales, motores y cognitivos. Se utilizan en el diagnóstico y pronóstico de trastornos neu rológicos y en el monitoreo neurofisiológico intraoperatorio durante cirugías neurológicas, ortopédicas y vasculares entre otras. Los PE poseen diversos componentes (on das). Los de latencia tardía aparecen luego de 75 a 100 milisegundos (ms) tras el estímulo, los de latencia media entre 30 y 75 ms y los de la tencia corta antes de 30 ms. La Latencia Absolu ta (o Tiempo implícito) es el intervalo de tiem po en ms entre un estímulo y la aparición de un pico de onda específico de los PE. El tiempo de separación entre dos picos de onda se denomi na Interlatencia, Latencia Inter-Onda o Latencia Inter-Pico. La separación de las ondas de los PE de otras actividades eléctricas (ruido de fondo) se efectúa mediante la promediación sumatoria computarizada de la señal. La amplitud absoluta es medida en micro voltios (mv) desde la línea de base hasta el pico, desde el pico de una polaridad hasta el pico de la polaridad opuesta siguiente ó calcu lando el área bajo la curva. Como herramienta interpretativa, la am plitud no es tan útil como la latencia debido a su tendencia de distribución no Gaussiana; re quiere por tanto parámetros estadísticos más complejos que las desviaciones estándar para la definición de normalidad. Además, los cam bios en la amplitud son mucho más variables que los cambios en la latencia y, por tanto, de ben ser más significativos para ser relevantes. De otro lado, con pocas excepciones, las alte raciones de la forma de la onda no son consi deradas útiles.

de la vía visual a la estimulación óptica apro piada. Cuando la estimulación óptica es de baja frecuencia (4 Hz) produce PEV transito rios (PEVT), y cuando es de 10 Hz o superior, producirá oscilaciones simples, persistentes y entremezcladas con la frecuencia de estimu lación y se denominan PEV de estado estable (PEVEE). Ahora bien, cuando las respuestas son evocadas por un patrón de estímulo se denominan PEV con patrón (PEVP) y si aqué llas son evocadas por un estímulo sin patrón se denominan PEV Flash (PEVF). El estímulo visual mediante reversión del patrón en ta blero de ajedrez es el más usado y estudiado debido a su relativa simpleza, confiabilidad e inducción de respuestas que poseen menor variabilidad intra e interindividual que las respuestas a un estímulo sin patrón; del mis mo modo permiten detectar anormalidades menores de la vía visual con mayor sensibili dad y especificidad que el estímulo mediante flash. Por su parte, la selección del tamaño de los cuadros del tablero, el tamaño del campo así como su localización, permiten una eva luación selectiva de segmentos específicos de la vía visual. Dado que el uso de diferentes estímulos ofrece ventajas y que el estímulo empleado debe adecuarse a las circunstancias clínicas del paciente, es necesario tener en la cuenta lo siguiente:

tornos refractivos deben ser evaluados con lentes correctivos adecuados. • Todo defecto aparente del campo visual debe ser medido por un test de confron tación y anotado en los resultados del es tudio. • El estímulo con flash se reserva para pa cientes incapaces de fijar o atender al estí mulo así como también para el estudio de los PEVEE.

Electrodiagnóstico

PEV bajo reversión del patrón Se demuestra una respuesta de pico positivo sobre la región del occipucio con una latencia aproximada de 100 ms y distribución topográ fica en las regiones temporal y de la línea me dia. Los componentes de la respuesta son de signados de acuerdo a su polaridad aparente y a su latencia pico. La polaridad negativa y posi tiva se denominan N y P respectivamente. Las latencias pico son expresadas en milisegundos tras la reversión del patrón. Los picos N75, P100 y N145 se registran sobre el occipucio. La onda N100 se registra en la región frontal medial. La actividad consecutiva a la N145 es altamente variable y no se utiliza como están dar para la interpretación del test. Potencial P100 El potencial P100 refleja un procesamiento cortical inhibitorio (circuito local en V1) en el córtex estriado y preestriado, no únicamente como resultado de una activación primaria sino también de relevos tálamo-corticales. Las fuentes generadoras del potencial P100 y la secuencia temporal de su activación no están aun bien definidas.

Protocolo del test de estimulación de campo completo Los evaluación de los PEVP de campo comple to son los más sensibles para la detección de lesiones del sistema visual anterior al quiasma óptico. La mayor parte de la respuesta P100 proviene de elementos neurales oculares en cargados de los 8 a 10 grados centrales del campo visual. Déficit parciales del campo vi sual con preservación de la visión central no producen cambios significativos en la laten cia ni en la amplitud de la respuesta P100. La lesión parcial prequiasmática, quiasmática o posquiasmática puede producir cambios en la topografía de la respuesta y es mejor evalua da mediante estimulación de los hemicampos visuales. Estímulo La estimulación de campo completo debe ser monocular, utilizando un patrón en tablero de ajedrez en blanco y negro de alto contraste (> 50%) a una tasa de reversión igual o menor a 4 Hz. La distancia entre el sujeto y la pantalla de estimulación no debe ser inferior a 70 cm. El punto de fijación de la mirada debe estar ubica do en el centro de la pantalla de estimulación. Localización de los electrodos Se realiza utilizando los siguientes sistemas: El “sistema internacional 10-20” superior al sistema “Queen Square”, dado que los canales VEP CON PATRÓN REV. N75

N145

Potencial N70 Refleja la activación excitatoria de aferentes geniculadas (figura 3-10). Tipo de estímulo y método de generación Los parámetros del protocolo de estimulación deben ser constantes a través de cada examen. La técnica más usada consiste en reproducir patrones generados por computador en un monitor de video. Así mismo, la estimulación mediante osciloscopio y luz de diodos (go ogles) también se utilizan. Las latencias de la respuesta dependen del tipo de estímulo y de la velocidad del cambio de patrón.

1:1 R 1:Avg R 2:1 R 2:Avg R 3:1 R 3:Avg R

P100 4:1 R 4:Avg R

Figura 3-10. Potenciales evocados visuales (PEV): potenciales N75, P100 y N145 dentro de límites normales.

occipitales laterales se ubican más distantes de la línea media. Esto permite optimizar el regis tro de la distribución espacial de los PEVP bajo estimulación de campo parcial y completa en sujetos con lesión parcial de la vía visual. En el sistema “Queen Square” los diferen tes electrodos son posicionados de la siguien te manera: • MO: occipital medial, en la línea media a 5 cm sobre el Inión. • LO y RO: occipitales laterales, 5 cm a la izquierda y 5 cm a la derecha de MO res pectivamente. • MF: frontal medial. • A1-A2: auricular o mastoides, izquierda y derecha. • G: (tierra) en vértex.

Montaje del registro En la evaluación de rutina se deben registrar al menos 4 canales y se recomienda el siguiente montaje y derivaciones: • Canal 1: occipital izquierdo a frontal me dial LO-MF. • Canal 2: occipital medial a frontal medial MO-MF. • Canal 3: occipital derecho a frontal me dial RO-MF. • Canal 4: frontal medial a oreja o mastoi des MF-A1. En aquéllas situaciones en las cuales la res puesta P100 presente bajo voltaje o esté apa rentemente ausente, el siguiente montaje debe ser usado para asegurarse de que el pico no esté desplazado por encima o por debajo del sitio usual del electrodo MO. • Canal 1: Inion a oreja o mastoides IA1+A2. • Canal 2: occipital medial a oreja o mastoi des MO-A1+A2. • Canal 3: parietal medial a oreja o mastoi des MP-A1+A2. • Canal 4: frontal medial a oreja o mastoi des MF-A1+A2.

Otras medidas derivadas útiles: Diferencia de la latencia interocular: es la diferencia en la latencia P100 medida en el punto MO a la estimulación del ojo izquierdo y derecho.

3 Electrodiagnóstico

Líneas adicionales útiles: • MP: parietal medial, en la línea media a 5 cm sobre MO. • I: Inión.

Análisis de resultados Los registros son analizados para identificar los componentes mayores de la respuesta descrita en sujetos normales, componentes N75, P100 y N145 en región occipital y N100 en región frontal medial. De estas, la onda P100 es la más consistente y de pico menos variable. Por tanto, debe ser identificada por su distribución topográfica, demostrando una amplitud máxima en el punto occipital medial. Debe ser diferenciada de otros picos de polaridad positiva que pueden ocurrir en algunas enfermedades como el escotoma central, donde el pico máximo de positividad puede estar localizado en posición lateral. Si la amplitud máxima se encuentra desplazada hacia una de las regiones occipitales debe entonces realizarse una evaluación adicional con estimulación de hemicampo o de campo parcial para definir el pico. Si la amplitud de la P100 es baja en to das las regiones occipitales, debe realizarse una evaluación con electrodos de registro en sitios adicionales de la línea media. Esto es necesario para detectar la ocurrencia de un pico máximo de P100 en sitios occipita les más rostrales o caudales que la posición MO (rara variante normal). También es útil para detectar una ausencia anormal de P100 en MO en presencia de una N100 intacta, la cual puede semejar una P100 en la deriva ción MO-MF. Las medidas más útiles desde el punto de vista clínico en las respuestas a la estimula ción monocular de campo completo son: la latencia P100 en el punto MO y la amplitud del componente P100 en los 3 sitios occipita les. Medidas adicionales de latencia, duración y amplitud aportan poco a la interpretación clínica. La amplitud puede ser medida desde la línea de base hasta el pico, o pico a pico de los componentes N75 y P100, o pico a pico de los componentes P100 y N145 o ambos, dependiendo de la forma de la onda.

Proporción de la amplitud interocular: es la razón de la amplitud de P100 medida en el punto MO a la estimulación del ojo izquierdo y derecho. Proporción de la amplitud interhemisférica: es la proporción de la amplitud de P100 medida en el punto LO y RO a la estimulación de cada ojo individualmente. La proporción de amplitud se calcula usualmente como el cociente del valor mayor sobre el menor.

Electrodiagnóstico

Criterios clínicos de anormalidad de la latencia “criterio de latencia” Las anormalidades se manifiestan como cam bios en la latencia, amplitud, topografía y for ma de la onda. De ellas, la prolongación de la latencia P100 es el indicador más confiable de anormalidad significativa desde el punto de vista clínico, ya que es menos afectado por fac tores técnicos y el grado de cooperación del paciente. Por su parte, la amplitud y topogra fía están estrechamente relacionadas y pueden ser indicadores de anormalidad clínicamente significativa, en tanto que las alteraciones en la forma de la onda son generalmente subjeti vas y difíciles de cuantificar. Es necesario que cada laboratorio que practique PEV colecte sus propios datos normativos, que no son inter cambiables entre laboratorios a menos que utilicen equipos, parámetros de estimulación y de registro idénticos. Criterios de latencia • �� Latencia pico P100 anormalmente prolon gada. • Diferencia de latencia interocular P100 anormalmente prolongada (la latencia ma yor se encuentra en el ojo anormal). Muchos laboratorios consideran como anor males la latencia P100 y la diferencia de laten cia interocular, cuando estas exceden 2,5 a 3 desviaciones estándar sobre la media como muestra control de la población normal pa reada por edades. Las anormalidades de la latencia son indicativas de disfunción de la vía visual únicamente cuando se han excluido alteraciones oculares o retinales mediante un examen apropiado. Cuando estos factores han

sido excluidos, una anormalidad de la latencia monocular indica una disfunción unilateral del nervio óptico (disfunción prequiasmática unilateral). Por su parte, la anormalidad bila teral de la latencia sugiere disfunción bilate ral de la vía visual y su localización pre o posquiasmática no puede ser determinada sin un análisis previo y detallado de la ubicación to pográfica o de las respuestas a la estimulación parcial (figura 3-11). Criterio de amplitud • Ausencia de alguna respuesta cuando se registra desde múltiples sitios occipitales laterales y de la línea media, con tiempos de análisis prolongados hasta de 500 ms. • Ausencia de P100 identificable cuando se registra a partir de sitios occipitales latera les y mediales múltiples. • Amplitud anormalmente baja de P100. • Proporción de amplitud interocular anor malmente alta de P100. Las anormalidades de amplitud son indicati vas de disfunción de la vía visual únicamente cuando factores oculares y otros del paciente han sido excluidos: pobre fijación, desenfo que, lagrimeo, inatención o somnolencia. Los valores de amplitud de P100 son mu cho más sensibles a trastornos oculares y reti nales que los valores de latencia. Cuando estos factores han sido excluídos, una anormalidad monocular indica una disfunción prequiasmá tica unilateral. VEP CON GOOGLES

N145

N75

1:2 R 1 Avg R 2:2 R 2 Avg R

P100 3:2 R 3 Avg R

4:1 R 4 Avg R

Figura 3-11. PEV. Latencia absoluta P100 prolongada sugiriendo disfunción prequiasmática.

La medición de P100 de bajo voltaje a la es timulación de ambos ojos, sin asimetría franca, tiene un significado clínico incierto. Evaluacio nes posteriores con estimulación de hemicam po o campo parcial deben ser realizadas para determinar si un criterio más objetivo de anor malidad puede ser hallado. En este momento, ni la ausencia de los componentes N75 y N145 ni tampoco sus latencias excesivamente pro longadas pueden ser consideradas como una anormalidad clínicamente significativa en pre sencia de un componente P100 normal. Criterio topográfico

Criterio morfológico de la onda Las peculiaridades morfológicas de la forma de la onda P100, en presencia de medidas de latencia y amplitud normales, no representan por sí mismas una anormalidad clínicamen te significativa. Sin embargo, sugieren la ne cesidad de evaluaciones posteriores, y debe realizarse una evaluación adicional mediante estimulación de hemicampo, estimulación de campo parcial o mediante reversión del patrón a diferentes tamaños de cuadros para poder determinar el significado clínico de la respuesta. La morfología de la onda P100 bífida (en “doble pico” ó en “W”) puede causar confu sión en la interpretación. Cuando se analiza este tipo de respuesta es inapropiado asumir que cada pico es el verdadero P100. Es posi

Potenciales evocados auditivos Los potenciales evocados auditivos (PEA) son respuestas eléctricas de las vías auditivas (ner vio auditivo, tallo encefálico y estructuras sub corticales superiores) que se registran tras la estimulación acústica apropiada. En registros convencionales mediante electrodos en el vértex y en el lóbulo auricular o la mastoides, los componentes positivos del vértex se denominan de I a VII y los compo nentes negativos del vértex se denominan de I a VI. Clases de respuestas tras la estimulación auditiva Los potenciales evocados auditivos de latencia corta (PEALC) ocurren durante los 10 a 15 ms iniciales tras un estímulo acústico e incluyen 2 categorías de eventos, el electrococleograma (ECG) y los potenciales evocados auditivos de tallo cerebral (PEATC). ECG: la respuesta microfónica coclear (poten cial receptor de las células ciliadas cocleares), el potencial sumatorio (potencial receptor de las células ciliadas externas) y el potencial de acción VEP CON PATRÓN REV. 1:1 L 1:Avg L N145 2:1 L 2:Avg L N75 3:Avg R

P100

4:1 L 4:Avg L

Figura 3-12. PEV. Respuesta P100 bigemina (en “doble pico” o en “W”).

3 Electrodiagnóstico

Proporción de amplitud interhemisférica anormal: pueden hallarse asimetrías de am plitud en regiones occipitales laterales en la evaluación de uno o ambos ojos. En ausencia de anormalidades de la latencia P100 o de am plitud interocular, las asimetrías no indican específicamente una anormalidad clínica defi nida. No obstante, puede ser el único signo de disfunción quiasmática o posquiasmática de la vía visual. En estos casos, las anormalidades se encuentran usualmente en la evaluación de ambos ojos. Si la anormalidad es unilateral, podría indicar una disfunción prequiasmática parcial. En todos los casos, la confirmación o sospecha de una anormalidad requiere es timulación del hemicampo o campo parcial para caracterizar el déficit.

ble que ninguno de los picos sea la onda P100 (como sucede en el escotoma central). El pri mero, segundo o tercer pico puede ser P100, en varios trastornos parciales de la vía visual (figura 3-12).

Electrodiagnóstico

compuesto del VIII par craneal (generado por sus fibras nerviosas primarias) son registrados en el conducto auditivo y aparecen durante los primeros 2 milisegundos tras la estimulación. El componente negativo principal del potencial de acción compuesto del nervio auditivo se de nomina N1 y la onda siguiente N2.

Onda IV: potencial propagado. Porción media de la protuberancia ó porción inferior del pe dúnculo cerebral (lemnisco lateral o colículos inferiores).

PEATC: se registran en el cuero cabelludo du rante los primeros 10 a 15 ms tras la estimula ción, se generan en el tallo cerebral y evalúan el VIII par craneal y las vías laterales del tallo cerebral. Ambos términos, ECG y PEATC son inapro piados dado que el componente más promi nente del ECG no proviene de la cóclea sino de fibras nerviosas auditivas primarias, el pri mer componente de los PEATC no proviene del tallo encefálico sino del nervio auditivo y los componentes tardíos pueden o no origi narse en el tallo cerebral.

Onda VI: potencial estático. Cuerpo genicu lado medial.

Potenciales evocados auditivos de latencia media (PEALM): son registrados en el cuero cabelludo entre 10 y 50 ms tras la estimula ción. Se denominan N0, P0, Na, Nb y Pb. Sus probables generadores son el tálamo y la cor teza auditiva primaria y demuestran especiali zación hemisférica. Potenciales evocados auditivos de latencia larga (PEALL): se registran en el cuero cabe lludo 100 ms o más tras el estímulo auditivo, son generados por el hipocampo y las áreas frontales. Se denominan N100, P200, N250 y P300 y son considerados como potenciales endógenos. Origen de los PEA Onda I: potencial estático. Nervio auditivo cercano a la cóclea. Onda II: potencial estático. �� Tiene 2 compo nentes: potenciales auditivos de la porción intracraneal del VIII par craneal y potenciales generados en las vías auditivas aferentes ros trales ipsilaterales del bulbo raquídeo (núcleo coclear dorsal ventral). Puede estar presente en casos de muerte cerebral. Onda III: potencial estático. Porción caudal protuberancial ipsilateral y contralateral lem nisco lateral.

Onda V: potencial estático. Mesencéfalo o cuerpo geniculado medial.

Onda VII: potencial estático o propagado. Cuerpo geniculado medial y radiaciones audi tivas (figura 3-13). Criterios de análisis Los registros son analizados primordialmente por la presencia o ausencia de las ondas I, III y V. Medidas • Latencia pico de la onda I. • Latencia pico de la onda III. • Latencia pico de la onda V. • Intervalo interpico (interlatencia) I–III. • Intervalo interpico (interlatencia) III–V. • Intervalo interpico (interlatencia) I–V. • Amplitud de la onda I. • Amplitud de la onda V. • Razón de amplitud entre las ondas IV– V/I.

BNRP Click III

1:1 R 1:Avg R

II Va

2:1 R 2:Avg R

Ia N145

3:1 R 3:Avg R

P100

4:1 R 4:Avg R

Figura 3-13. Potenciales evocados auditivos (PEA). Latencias e interlatencias de las ondas I, II, III, IV y V dentro de límites normales.

Criterios de disfunción retrococlear

V I

• Ausencia de todas las ondas I a V no expli cada por pérdida auditiva extrema. • Ausencia de las ondas I, II y III. • Prolongación anormal de los intervalos in terpico (interlatencias) I–III, III–V y I–V. • Disminución anormal de la razón de am plitud IV–V/I (especialmente si se acompa ña de otras anormalidades). • Incremento anormal de la diferencia in teraural de las interlatencias no explicada por factores audiométricos o del oído me dio (figuras 3-14, 3-15, 3-16).

Potenciales evocados somatosensoriales de latencia corta

BAEP Click 1:1 L 1:Avg L

N145

2:Avg L 2:1 L

3:1 L 3:Avg L I

V Ia

III

IV Va

4:1 L 4:Avg L

Figura 3-14. PEA. Prolongación de la latencia absoluta de las ondas I, III y V sugiriendo disfunción de sus estructuras generadoras correspondientes.

Set 4 08:18:37 0.3 µv/div 1.5 ms/div V V

2.5 ms

III 6.0 ms

7.8 ms

7.9 ms

I 4.6 ms I

2.5 ms I

V III

6.7 ms V 8.0 ms

3.2 ms

Set 30 11:02:03 0.3 µv/div 1.5 ms/div

2.6 ms I

Set 32 11:36:09 0.3 µv/div 1.5 ms/div

V 9.4 ms

III 4.9 ms

7.3 ms

3.3 ms

Set 29 10:58:49 0.3 µv/div 1.5 ms/div

V 8.6 ms

Figura 3-15. Potenciales evocados auditivos. Prolongación de la latencia de la onda V durante monitoreo neurofisiológico intraoperatorio en cirugía por tumor del ángulo pontocerebeloso (fosa posterior).

I 2.7 ms II 4.0 ms

III 6.0 ms

V 9.6 ms

Set 2 08:08:35 0.15 µv/div 1.5 ms/div

I I 2.7 ms 3.4 ms II 4.0 ms

III

I' 3.3 ms I 2.7 ms II 3.9 ms

5.9 ms

III

V '10.7

Set 21 10:53:11 0.15 µv/div 1.5 ms/div

6.1 ms

I 2.6 ms III

I 3.4 ' ms

Set 20 10:37:04 0.15 µv/div 1.5 ms/div

6.2 ms

3.9 ms 3.2 ms 2.6 ms II

III 5.7 ms

Set 19 10:21:38 0.15 µv/div 1.5 ms/div 10.0 ms

4.4 ms

I '3.4 ms

Set 6 09:15:50 0.15 µv/div 1.5 ms/div 11.3 ms

Figura 3-16. Potenciales evocados auditivos. Supresión de voltaje de la onda V durante monitoreo neurofisiológico intraoperatorio en cirugía del ángulo pontocerebeloso (fosa posterior).

generador en el neuroeje. La prolongación de las interlatencias sugiere alteración de la mieli na de las vías neurales entre los generadores. PESS de nervio mediano Componentes obligados • N9 o punto de Erb (PE): potencial pro pagado de las vías subyacentes al punto de Erb (plexo braquial).

3 Electrodiagnóstico

Los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) se obtienen tras la estimulación repeti tiva de un nervio mixto periférico, registrando respuestas promediadas a lo largo del neu roeje. Los sitios de registro y montaje son se leccionados para demostrar de manera óptima las respuestas de varios generadores neurales conocidos. Los potenciales propagados viajan a lo lar go de las vías axonales. Los potenciales esta cionarios son ondas sincrónicas únicas gene radas en un núcleo nervioso. La ausencia de un potencial obligado sugiere destrucción de su generador o falla completa de la señal neu rosensorial para ascender hasta el nivel del

Left-A1

III 4.4 ms

1.5 ms II I 2.0 ms

Electrodiagnóstico

• N13: potencial cervical estacionario (no propagado). Refleja la actividad postsináp tica en la unión bulbo-medular. • P14: es un potencial subcortical de campo lejano. Refleja la actividad de la porción caudal del lemnisco medial. • N18: es un potencial subcortical de campo lejano. Refleja la actividad postsináptica de fuentes generadoras múltiples en el tallo cerebral y el tálamo. • N20: refleja la activación del área receptora de la corteza sensorial primaria (área 3b).

irrigan simultáneamente la corteza sensorial y motora, por tanto cambios significativos en los PESS podrían indicar déficit motor. Un incremento del 10% en los compo nentes tempranos de los PESS o una dismi nución de al menos 30-50% en la amplitud, se consideran cambios significativos y deben ser reportados inmediatamente al equipo quirúrgico con el fin de prevenir y revertir la injuria.

Otros componentes

Inversión en fase de los PESS: es una téc nica de mapeo neurofisiológico útil para la ubicación del sulcus central en cirugía de epi lepsia y tumores cerebrales. La clásica confi guración trifásica negativa-positiva-negativa de los componentes tempranos de los PESS de nervio mediano con la onda N20 localiza da sobre la corteza sensorial cambia su forma hacia una imagen en espejo entre los poten ciales N20 y el potencial P25 proveniente de la corteza motora. Se efectúa estimulación del nervio mediano contralateral a la corteza del hemisferio a mapear. El registro se realiza a través de una tirilla de electrodos aplicada sobre las cortezas motora y sensitiva en direc ción perpendicular al eje anatómico supues to del sulcus central.

• N11-12: zona de entrada de la raíz dorsalastas posteriores y columnas dorsales. • P13: núcleo de la columna dorsal. • Criterios de anormalidad ▪ Ausencia de alguna onda obligada, lo que sugiere disfunción del generador correspondiente o falla de la estructura ascendente de quien recibe una entrada. ▪ Prolongación de las latencias interpico superior a 2.5-3 desviaciones estándar sobre la media de una población con trol. Sugiere un retardo de la conduc ción entre las estructuras generadoras. (figuras 3-17, 3-18, 3-19, 3-20 y 3-21). PESS del nervio tibial posterior

Mapeo cortical intraoperatorio

Potenciales evocados motores

Componentes obligados • LP: potencial Lumbar estacionario (no propagado). Refleja la actividad postsináp tica de la médula Lumbar. • N34: potencial de campo lejano de origen subcortical. Refleja la actividad postsináp tica de múltiples fuentes generadoras en el tallo encefálico y el tálamo. • P37: potencial cortical. Refleja activación del área receptiva de la corteza somatosen sorial primaria. PESS en neurofisiología intraoperatoria El monitoreo de los PESS refleja el estado fun cional encefálico general. Las ramas arteriales M2-M3 de la arteria cerebral media (ACM)

La estimulación eléctrica cerebral es el méto do más confiable para el monitoreo neuro fisiológico intraoperatorio MNIO del sistema córtico-espinal específico (SCE), confirman do su integridad, previniendo injuria prima ria, secundaria y como guía quirúrgica. Los potenciales evocados motores (PEM) son obtenidos mediante estimulación eléctrica transcraneal utilizando pulsos de onda cua drada, corriente constante y duración de 500 milisegundos a intensidades entre 15 y 200 mA en los puntos C3 prima (2 cm anterior a C3), C4 prima (2 cm anterior a C4), C1, C2, Cz y FPZ (6 cm en frente de Cz) de acuerdo al Sistema Internacional 10-20. Para obtenerlos, se dispone de cuatro mé todos básicos:

SEP Upper

1:4 R 1:Avg R

1:Avg L 1:1 L

N20 P22 N18

2:2 L

2:1 R 2:Avg R

N18 3:Avg L

3:Avg R 3:2 R

N13

4:Avg L

4:Avg R 4:3 R

EP 2:Avg L N1

Figura 3-17. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano normales sugiriendo integridad de las vías somatosensoriales comprendidas entre el nervio mediano y la corteza somatosensorial parietal primaria (área 3b).

Figura 3-19. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano. N20 ausente.

3 N45

SEP Upper

P37

1:1 R 1:Avg R

N34

2:2 R 2:Avg R N1 LP

3:2 R 3:Avg R N1

1:Avg R 1: 1 R 2:1 R 2:Avg R

3:Avg R 3:1 R 4:Avg R 4:1 R

4:Avg R

Figura 3-18. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio mediano. EP normal N13, N20 y P22 ausentes.

• Estimulación eléctrica transcraneal (EET) de pulso único con registro de la onda D. • EET con tren de pulsos y registro en mús culo o en nervio periférico. • Estimulación eléctrica cortical directa con registro de la onda D. • EET con tren de pulsos y registro en mús culo. Onda d (directa) “PEM epidural” Resulta de la activación axonal de motoneu ronas corticales tras la estimulación eléctrica

Figura 3-20. Potenciales evocados somatosensoriales tras estimulación del nervio tibial posterior normales sugiriendo integridad de las vías somatosensoriales comprendidas entre el nervio tibial posterior y la corteza somatosensorial parietal primaria.

transcraneal y el registro mediante un electro do epidural sobre la médula espinal. Repre senta un neurograma del tracto cortico-espi nal muy estable y confiable, considerado por tanto como el estándar de oro. Se monitorea su amplitud pico a pico. Un decremento en la amplitud superior al 50% se asocia con déficit motor a largo plazo. Onda I (indirecta) Resulta del estímulo transináptico por co rriente eléctrica sobre el soma motoneuronal de una cadena neuronal excitatoria orientada

Electrodiagnóstico

SEP Lower

SEP Lower 1:Avg L 1:2 L N34

2:2 L 2:Avg L 3:1 L 3:Avg L 4:Avg L 4:2 L

Electrodiagnóstico

electrodos de aguja en músculos selecciona dos de las cuatro extremidades (tenar, hipote nar, abductor hallucis, tibialis anterior, cuadri ceps, gastrocnemios) (figura 3-22).

Figura 3-21. Potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial posterior. Componente obligado P37 no reproducible sugiriendo disfunción del área receptora cortical somatosensorial primaria e integridad de las vías somatosensoriales comprendidas entre el nervio tibial posterior y el tálamo.

verticalmente indicando activación motoneu ronal en forma indirecta. Potenciales evocados motores musculares Se obtienen tras la estimulación eléctrica transcraneal registrando potenciales de acción musculares compuestos (PAMC) cuya presen cia o ausencia son monitoreadas mediante

Potenciales

evocados endógenos relacionados a eventos (peere)

P300 (figura 3-23) La presentación de un estímulo visual o audi tivo infrecuente (paradigma de Oddball), no vedoso o inesperado y aleatorio en medio de un estímulo frecuente induce la aparición de una respuesta temprana y otra tardía denomi nadas P3a y P3b respectivamente. La P3a exhi be mayor amplitud sobre electrodos frontales y centrales, se cree que refleja un proceso de alerta originado en la corteza frontal. La res puesta P3b es considerada la verdadera P300 que se expresa como una onda simétrica po sitiva máxima sobre la región centro-parietal. La latencia de P300 podría ser un índice neuroeléctrico de los cambios cognitivos re lacionados con la edad. Los PEERE pueden diferenciar las demencias subcorticales de las corticales y las demencias neurológicas de la pseudo-demencia depresiva. Ha sido utiliza da para el estudio de pacientes con alcoholis mo, depresión, trastorno obsesivo-compulsi vo, esquizofrenia y déficit de atención entre

Figura 3-22. Potenciales evocados motores intraoperatorios normales.

Fp1-A12 1,77

11,34

PG Z 11,719 Hz

Fp2-A12 0,70

-11,34

F3-A12 3,32

FZ-A12 3,08

F4-A12 2,67

F8-A12 1,28

T3-A12 2,07

C3-A12 6,82

CZ-A12 7,62

C4-A12 7,06

T4-A12 7,06

T5-A12 4,31

P3-A12 11,14

P4-A12 11,34

T6-A12 2,18

O1-A12 4,74

δ θ

O2-A12 5,66

Figura 3-23. Potenciales evocados relacionados a eventos. P300 normal.

otras. Su amplitud incrementa en sentido an tero-posterior a través de los electrodos Fz, Cz y Pz. Su latencia fluctúa entre 250 y 600 ms en razón del estímulo y las características del sujeto. Se han propuesto múltiples áreas como generadoras de P300, a saber, la unión temporo-parietal, el lóbulo frontal, el hipo campo, la región mesial del lóbulo temporal, estructuras límbicas y el locus ceruleus. Bereit-Schafts potencial - Potenciales relacionados a movimientos Ocurren antes, durante o después de la activi dad motora. Es una onda negativa de máxima amplitud en el vértex que se presenta aproxi madamente un segundo antes del inicio de la actividad electromiográfica. Registros intracra neales sugieren su origen en la corteza senso rial-motora y en el área motora suplementaria. Su presencia requiere integridad funcional de las vías cerebelosas.

Variación contingente negativa Es un potencial lento negativo de varios com ponentes de onda. Se utiliza un estímulo de aviso seguido uno o varios segundos después por un estímulo imperativo al cual el sujeto debe responder no en forma motora sino mental. Inicia aproximadamente 400 milise gundos tras el estímulo de aviso y culmina con el estímulo imperativo. Presenta máxima amplitud sobre la línea media. Se piensa que corresponde a un potencial premotor.

Potenciales evocados en la unidad de cuidados intensivos

Los PE de latencia corta (PEATC) evalúan las vías auditivas protuberanciales y los PESS tras la estimulación del nervio mediano, evalúan las vías sensoriales subcorticales (respuesta cervical P14 y la interlatencia P14-N20 que

3 Electrodiagnóstico

F7-A12 2,52

Electrodiagnóstico

detectan cambios precoces en la actividad eléctrica cerebral y espinal por injuria isqué mica, hipóxica, tóxica, metabólica y física, fa voreciendo su reversión. Entre sus usos clínicos más frecuentes se incluyen el diagnóstico anatomofuncional de lesiones del tallo encefálico, muerte encefáli ca, síndrome de enclaustramiento e hiperten sión intracraneana. Así mismo es predictor de no recuperabilidad del nivel de conciencia en coma anóxico por la ausencia bilateral de la respuesta cortical N20 de los PESS obtenidos mediante estimulación del nervio mediano, hallazgo que ha demostrado un valor predic tivo positivo del 100% cuando el estudio es realizado al menos 24 horas tras la injuria y a lo largo de la primera semana; además se encuentra más frecuentemente que otros pre dictores neurofisiológicos o clínicos de igual valor predictivo (tablas 3-1, 3-2 y 3-3).

evalúa los niveles protuberancial, mesencefá lico, diencefálico y tálamo-cortical) así como también la corteza sensorial parietal primaria (área 3b). Los PE de latencia media evalúan las cortezas temporal (PEA), parietal y fron tal (PESS), y occipital (PEV). La presencia de alguna onda en los PE depende no solo de la integridad de su generador sino también de las vías sensoriales subyacentes que lo nutren, por tanto los PESS proveen no sola mente una evaluación del tallo cerebral y vías sensoriales corticales sino que además valo ran indirectamente los nervios periféricos, las raíces sensitivas y la médula espinal. La combinación de los PEATC y PEA de latencia media, constituyen una excelente herramien ta para la valoración del mesencéfalo. Los PE de larga latencia endógenos y exógenos proveen información funcional de múltiples generadores corticales. Los PEATC y los PESS Tabla 3-1. Herramientas neurofisiológicas en UCI. Estudio

Componentes

Rango de latencia normal (ms)

EEG PE cognitivos

Estructuras correspondientes del SNC y SNP Corteza cerebral Modulación del tallo cerebral

Variación contingente negativa

< 200 > 300

Corteza auditiva Corteza asociativa - modulación del tallo cerebral

P300 PEV flash

PESS nervio mediano

PE auditivos

Pico I Pico III Pico VII

< 60 < 100 150–250

Posdescarga rítmica

> 250

Punto de Erb N13 P14 P14–n20

< 12 12–16 13–18 60 años: 30-60 mg/dL Tipos de proteínas Prealbúmina 2-7% Albúmina 56-76% Alfa 1 globulina 2-7% Alfa 2 globulina 4-12% Beta globulina 8-18% Gammaglobulina 3-12% Cloruros 115-130 mEq/L Calcio 2,1 – 2,7 mEq/L Sodio 129 – 153 mEql/L Potasio 2,7-3,1 mEq/L HCO3 22,9 mEq/L

Creatinina

7,14-7,50 Osmolaridad 281 mosm/L PCO2 45-49 mmHg Células 0-5 /mL (todas mononucleares) Neonatos: 0-30/mL

0,4-1,5 mg/dL

Glucosa

1,2-2,1 mg/dL

Según sitio de origen de la muestra Lumbar: 15-45 mg/dL Cisternal: 15-25 mg/dL Ventricular: 5-15 mg/dL

El riesgo de una punción lumbar traumática (> 1.000 hematíes/µL) en un hospital universitario está entre el 10% y el 15% y no parece estar influenciado por la experiencia del que la realiza. La experiencia del médico tampoco modifica el riesgo de desarrollar cefalea pospunción.

8-28 mg/dL Ácido pirúvico 5,5-12,6 mg/L Ácido úrico 0,07-2,8 mg/dL Fósforo inorgánico

Magnésio

Líquido cefalorraquídeo

50-80 mg/dL (2,77-4,44 mmol/L) 50-80% de la glicemia Proteínas

Urea

2,0-2,5 mg/dL Lactato 9-26 mg/dL (1-3 mmol/L) Lactatodeshidrogenasa 0-25 UI/L

La cefalea y el dolor lumbar son los eventos adversos más frecuentemente reportados luego de la punción lumbar. La cefalea ocurre hasta en el 60% de los pacientes y se ha atribuido al escape del LCR a través del sitio puncionado de la duramadre. Esta cefalea aparece dentro de los siete días siguientes a la

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Posición del paciente e identificación de los puntos óseos. Hombros y pelvis alineados verticalmente

Posibles sitios de inserción de la aguja

Línea entre el borde superior de las crestas ilíacas posteriores intersectando el proceso espinoso L4

Posición de la mano, dirección de la aguja y relaciones anatómicas L1

Cuerpo vertebral

Médula espinal

RIO

L4 L5

2 cm

Líquido cefalorraquídeo

Cauda Equina

RIO

Espacio subaracnoideo

Cono medular Cauda Equina

Raíz nerviosa

IO ER

Ligamento flavum

Aracnoides

Ligamento interespinoso Duramadre

Ligamento supraespinoso (proceso espinoso suprayacente)

Espacio epidural

Aguja de punción lumbar

Proceso espinoso

5 Líquido cefalorraquídeo

Vista desde arriba

Figura 5-1. Técnica para hacer una punción lumbar.

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medida se correlaciona muy bien con los valores de presión intracraneana. La manometría se debe repetir al terminar la extracción del LCR. El índice de masa corporal no influye en la presión de apertura del LCR.

Indicaciones de la punción lumbar Las indicaciones de este procedimiento se presentan en la tabla 5-2. Análisis del LCR La presión de apertura: lo primero que se evalúa cuando se realiza una punción lumbar es la presión de apertura del LCR. Estudios recientes han aumentado el rango de valores normales y se ha observado que estos tienen una distribución normal con el 95% de los valores situados entre 10 y 25 cm de LCR. Valores inferiores a 10 cm de LCR se consideran como hipotensión intracraneana y entre sus causas se encuentran el bloqueo del espacio subaracnoideo espinal y el bloqueo cisternal por hernia de las amígdalas cerebelosas. Esta hipotensión también se puede encontrar en pacientes deshidratados, con choque o en los que se ha realizado una punción lumbar recientemente. La hipertensión intracraneana, definida como una presión del LCR mayor de 25 cm de LCR, en ausencia de masas intracraneanas o hidrocefalia, puede presentarse en ciertas situaciones patológicas como la meningitis, en especial la causada por el criptococo. La trombosis de los senos venosos durales y el síndrome de hipertensión intracraneana idiopática (antes llamado pseudotumor cerebri) son ejemplos de patologías no infecciosas causantes de hipertensión intracraneana. El aspecto y el color: normalmente, el LCR es transparente e incoloro y se torna turbio cuando hay aumento en el contenido eritrocitos (≥ 400 hematíes/mL), leucocitos (≥ 200/mL) o de bacterias (≥ 105 UFC). La turbidez puede ir desde la ligera opalescencia hasta la franca purulencia. Cuando el LCR se presenta hemorrágico debe determinarse si el origen de la sangre es

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5 Líquido cefalorraquídeo

punción, se exacerba con la posición erecta y mejora con el decúbito. Se puede acompañar de acúfenos, hipoacusia, fotofobia, náusea y rigidez de nuca. Se resuelve espontáneamente en el transcurso de una semana o en las 48 horas siguientes a la aplicación de un parche hemático. El género femenino, la menor edad del paciente, un menor índice de masa corporal y la presencia de cefalea antes o durante la punción lumbar, son factores de riesgo para desarrollar cefalea pospunción lumbar. Los pacientes que ya han experimentado cefalea luego de una punción lumbar están en riesgo de volver a presentarla en una segunda punción. El dolor lumbar es menos común y puede presentarse hasta en el 40% de los pacientes. Se han reportado otros eventos adversos más raros como herniación cerebral, hemorragia subdural intracraneana, hemorragia epidural espinal e infección. Son contraindicaciones para la punción lumbar la hipertensión intracraneana secundaria a lesión focal o a hidrocefalia; la infección local y los trastornos de la coagulación. En ausencia de signos neurológicos focales, cambios en el estado mental o papiledema, la punción lumbar se puede realizar sin necesidad de obtener primero una tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo. Los pacientes que son movilizados tempranamente no presentan aumento en el riesgo de cefalea pospunción y tampoco se han encontrado diferencias significativas al compararlos con pacientes que han guardado reposo en cama por 4 horas luego de la punción. La ingesta de líquidos suplementarios para prevenir la cefalea pospunción no ha demostrado ser de utilidad. La cantidad de LCR no se considera como un factor de riesgo para desarrollar esta complicación. La flexión de los miembros inferiores durante la punción lumbar cambia poco la presión del LCR (menos de 1,1 mm de LCR). Sin embargo, maniobras como la presión del abdomen o la vena yugular (maniobra de Queckenstedt) sí pueden aumentar la presión del LCR. La obstrucción del flujo del LCR impide la normal subida y caída de la presión del LCR cuando la maniobra de Queckenstedt es positiva. Siempre se debe medir la presión de apertura del LCR utilizando un manómetro. Esta

Tabla 5-2. Indicaciones de la punción lumbar y hallazgos principales.

Diagnósticas Meningitis o encefalitis infecciosas Combinación de aumento de la presión, pleocitosis, disminución de la glucosa y aumento de las proteínas. • Bacteriana. La tinción de Gram y el cultivo permiten hacer el diagnóstico etiológico. Se pueden determinar algunos antígenos bacterianos. • Neurosífilis. Una prueba de VDRL es diagnóstica. • Tuberculosis. El examen directo y el cultivo ayudan al diagnóstico. Baja sensibilidad. La PCR es de gran utilidad. • Micótica. El examen directo y el cultivo son específicos. El antígeno de Cryptococcus spp. es diagnóstico y a veces pronóstico. • Viral. El cultivo y el aumento de los títulos son diagnósticos. Poco prácticos por lo demorados. Se pueden determinar anticuerpos específicos para varicela-zoster, sarampión y VIH. La PCR es diagnóstica para varios tipos de virus. • Cisticercosis, toxoplasmosis, rickettsiosis. Producen pleocitosis eosinofílica. Se pueden detectar anticuerpos anticisticerco por diversas pruebas. • Amebiana. Puede ser detectada en el directo y por cultivo. • Borreliosis de Lyme. Existe una respuesta de gammaglobulina específica. Meningitis aséptica • Meningitis de Mollaret. Se observan células endoteliales grandes. • Neurosarcoidosis. Presencia de células epitelioides. • Hipersensibilidad a drogas. Eosinofilia y elevación de inmunoglobulinas. • Craneofaringioma, ruptura de dermoide o epidermoide. Gotas de grasa o queratina. Infección o absceso parameníngeo. Cambios inespecíficos. Hemorragia subaracnoidea. Indicada cuando la TAC no es diagnóstica o no se dispone. Muestra eritrocitos y xantocromía. La medición de dímero D y la xantocromía permiten diferenciarla de la punción lumbar traumática. Enfermedad desmielinizante. Anormalidades en la Ig G que ayudan al diagnóstico. Bandas oligoclonales.

Líquido cefalorraquídeo

Polineuropatías inflamatorias. inmunoglobulinas.

Aumento

transitorio

las

proteínas.

Presencia

Metástasis leptomeníngeas. Pleocitosis, aumento de proteínas y disminución de la glucosa. La citología tumoral es muy específica pero su sensibilidad es variable. Los marcadores tumorales confirman diagnóstico de malignidad. Síndromes paraneoplásicos. Leves anormalidades con autoanticuerpos específicos. Tumores cerebrales. Cambios leves e inespecíficos. Existen algunos marcadores tumorales como la gonadotropina coriónica y la alfa-fetoproteína. Síndrome de hipertensión intracraneana idiopática. Confirma la elevación de la presión y descarta la meningitis. Hidrocefalia de presión normal. Predice la respuesta a la derivación con el drenaje de 50 mL de LCR. Embolia cerebral séptica. Pleocitosis inicial. Lupus eritematoso sistémico. Disminución del C4 y aumento de la respuesta inmune intratecal. Encefalopatía hepática. Aumento de la concentración de glutamina. Continúa

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Tabla 5-2. Continuación.

Terapéuticas Infecciones • Meningitis bacteriana • Infecciones por hongos Enfermedad neoplásica • Meningitis leucémica • Linfoma leptomeníngeo • Carcinomatosis meníngea • Complicaciones de terapia intratecal Enfermedades inflamatorias Espasticidad Dolor • Drenaje del LCR Hipertensión intracraneana. Asociada a criptococosis meníngea

Punción lumbar incidental Mielografía Cisternografía

rojos aunque también puede deberse al aumento en el contenido de proteínas el cual es muy significativo en casos de bloqueo espinal. El LCR puede tener un color anaranjado en pacientes que ingieren una dieta rica en carotenos. En los procesos purulentos o en aquellos que cursan con aumento de la bilirrubina el color es verde y en la melanomatosis meníngea puede ser marrón. Proteínas: el 80% de las proteínas del LCR provienen del plasma por mecanismos de difusión pasiva y de transporte activo; el otro 20% se síntetiza de forma intratecal. El LCR contiene el 0,3% de las proteínas plasmáticas (15-45 mg/dL). La barrera hematoencefálica permite mantener los valores proteicos dentro de un rango normal. Su elevación es el hallazgo patológico más frecuente en las enfermedades que afectan el sistema nervioso. El aumento de las proteínas en el LCR se produce por varios mecanismos: disminución en la absorción, aumento en la síntesis local o incemento en la permeabilidad capilar de la barrera hematoencefálica. Esta última sufre alteraciones en entidades como la meningitis, los infartos cerebrales, la infiltración

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5 Líquido cefalorraquídeo

por una hemorragia subaracnoidea o por una punción lumbar traumática. Tradicionalmente, para hacer esta diferenciación se ha utilizado la extracción de LCR en forma seriada en 3 tubos. En el caso de la hemorragia subaracnoidea el contenido de los 3 tubos es uniformemente hemático y no se observa formación de coágulo. En la punción lumbar traumática se evidencia un aclaramiento progresivo del LCR. Un segundo método de diferenciación, es determinar la presencia de eritrocitos crenados en el LCR los cuales son propios de la hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, estos métodos no son completamente confiables. Otro prueba utilizada es la medición del dímero D en el LCR, el cual se encuentra aumentado en casos de hemorragia subaracnoidea aunque los resultados hasta ahora han sido inconsistentes. Una maniobra adicional consiste en la realización de una segunda punción lumbar en un interespacio proximal a la primera; si el LCR es claro, descarta la hemorragia subaracnoidea. La xantocromía del LCR determinada por espectrofotometría es probablemente la forma más fiable de confirmar la presencia de una hemorragia subaracnoidea. La xantocromía se da por la presencia de bilirrubina en el LCR como producto de la lisis de los glóbulos

Líquido cefalorraquídeo

neoplásica de la médula espinal y los tumores cerebrales o espinales. Cualquier patología que obstruya la circulación espinal del LCR puede aumentar la absorción de las proteínas. La síntesis proteica y sobre todo la de inmunoglobulinas del tipo Ig G se encuentra aumentada localmente en la esclerosis múltiple, las neuropatías desmielinizantes y en algunas enfermedades inflamatorias que cursan con polineuropatías. El aumento de las proteínas en el LCR puede ser muy significativo en patologías como la meningitis y el síndrome de Guillain-Barré. En el síndrome de Froin, debido al bloqueo espinal que ocurre especialmente en la meningitis tuberculosa, el contenido de proteínas por debajo del bloqueo puede llegar a valores iguales o superiores a 1.000 mg/dL. Entidades como la aracnoiditis, los tumores medulares, los abscesos extramedulares, el mieloma múltiple y otras patologías malignas también pueden cursar con bloqueo espinal. Al analizar los valores de proteínas en el LCR en casos de punción lumbar traumática, se debe restar 1 mg a las proteínas por cada 1.000 hematíes/mL. La electroforesis de proteínas en el LCR tiene una distribución cuantitativa y cualitativa diferente a la del suero. El porcentaje de albúmina es mayor al encontrado en el suero, mientras que el porcentaje de gammaglobulinas en el LCR es inferior. En la electroforesis del LCR se observa una banda característica de prealbúmina con valores superiores a los del suero. Entre las bandas gamma y beta se encuentra una fracción adicional llamada tau, que no se identifica en el suero y la relación albúmina/globulinas es cercana a 1. Las gammaglobulinas se encuentran aumentadas en la esclerosis múltiple, los tumores cerebrales, la neurosífilis y en la panencefalitis esclerosante subaguda. Este aumento altera la normal relación albúmina/globulina pero sin modificar el valor total de las proteínas. Un valor de gammaglobulina mayor del 15% se considera anormal. Normalmente, las globulinas migran en la electroforesis hacia el polo negativo como una banda hom*ogénea. En algunas entidades inflamatorias como la esclerosis múltiple, la fracción de las gammaglobulinas se rompe en una serie de bandas independientes llamadas

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oligoclonales. Estas bandas indican un aumento en la síntesis intratecal de gammaglobulinas. Las bandas oligoclonales se encuentran también presentes en otros procesos como la neurosífilis, la meningitis aguda bacteriana o viral, las leucoencefalopatías, la panencefalitis esclerosante subaguda, la panencefalitis progresiva por rubéola, la neuritis óptica y otras entidades autoinmunes o infecciosas. Glucosa: la glucosa del LCR procede de la sangre por mecanismos de transporte activo y de difusión por gradiente de concentración. Su valor depende de la cantidad de glucosa en la sangre y normalmente corresponde al 50% 80% de la glicemia. El hallazgo anormal más frecuente en el LCR es la disminución de la glucosa debido al incremento en la glicólisis anaerobia por aumento de los leucocitos polimorfonucleares; a la glicólisis extracelular de tipo enzimático, al aumento en la utilización de la glucosa por el tejido nervioso y a la disminución del transporte activo de la glucosa sanguínea al LCR como resultado de alteraciones en las membranas. La hipoglucorraquia ocurre en la mayoría de las infecciones meníngeas, en la toxoplasmosis, la sarcoidosis, los tumores primarios y secundarios del sistema nervioso y en la hemorragia subaracnoidea. Examen microscópico: el análisis microscópico del LCR permite hacer el recuento de las células presentes en él. Normalmente, hay pocas células con un máximo de 5 mononucleares por mL. Estos valores son mayores en los neonatos. La pleocitosis, que corresponde al aumento de las células en el LCR, se clasifica de acuerdo con el tipo celular predominante, ya sean polimorfonucleares o linfocitos. Esta pleocitosis indica la presencia de irritación meníngea ocasionada por la infección de las meninges o de las estructuras vecinas. También puede presentarse en la hemorragia subracnoidea reciente, en casos de tumores malignos o en reacciones meníngeas asépticas. Los perfiles celulares de acuerdo con la enfermedad se pueden observar en la tabla 5-3. En las punciones traumáticas, la pleocitosis se corrige restando 1 leucocito/ mL por cada 700 hematíes/mL.

Tabla 5-3. Principales hallazgos citoquímicos del LCR en algunas patologías. Patología Meningitis bacteriana

Aspecto Turbio

Meningitis viral

Células/mL

Proteínas mg/mL

Glucosa mg/mL

Tipo de célula predominante

500-10000

80-500

< 40

Polimorfonucleares (PMN)

5-300

30-100

normal

Mononucleares (MN) Predominio inicial de PMN

Claro o ligeramente turbio Meningitis tuberculosa

Claro o ligeramente turbio

100-600

50-300

< 45

Meningitis micótica

Claro o ligeramente turbio

40-400

50-300

< 45

Hemorragia subaracnoidea

Xantocrómico (espectrofotometría)

25-1000

100-600

Normal o aumentada

Exámenes inmunológicos y moleculares: en el LCR se pueden realizar varios estudios inmunológicos y moleculares que ayudan en el diagnóstico de diversas patologías. En la sífilis, la prueba no treponémica del VDRL reactiva en LCR se considera diagnóstica de neurosífilis. La prueba treponémica del FTA-ABS se utiliza en casos seleccionados donde el VDRL es no reactivo y la sospecha de neurosífilis es

alta. Se dispone además de otras pruebas inmunológicas treponémicas para el diagnóstico de la neurosífilis. Se pueden determinar antígenos bacterianos en el LCR, especialmente de Escherichia coli, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y del Streptococcus beta hemolítico del grupo B que son los patógenos que más frecuentemente causan meningitis bacteriana. Esta prueba es especialmente útil en aquellos pacientes que han sido parcialmente tratados con antibióticos. En el diagnóstico de la neurocisticercosis se utilizan pruebas para determinar antígenos como el Inmunoblot y para medir anticuerpos como el ELISA. En el estudio de la panencefalitis esclerosante subaguda es diagnóstica la determinación de anticuerpos contra el virus del sarampión en el LCR. La detección del antígeno capsular de Cryptococcus se hace de forma fácil y rápida en el LCR mediante la prueba de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos específicos contra la levadura. La adenosín deaminasa (ADA) es una enzima cuya concentración se eleva en la meningitis tuberculosa. Su determinación mediante la utilización de un método colorimétrico es rápida y de bajo costo.

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5 Líquido cefalorraquídeo

Las tinciones son esenciales en el estudio microbiológico del LCR. La coloración de Gram permite determinar la presencia de bacterias Gram positivas o Gram negativas. Para identificar los bacilos ácido-alcohol resistentes, como el bacilo tuberculoso, se utiliza la coloración de Ziehl-Nilsen. La coloración con tinta china permite identificar fácilmente las blastoconidas encapsuladas de Cryptococcus. Los cultivos son la herramienta de oro para la identificación de los microorganismos causantes de la meningitis. Para el cultivo de las bacterias se utilizan el agar sangre y el agar chocolate. Para micobacterias hay medios específicos como el Lowenstein Jensen y el Ogawa Kudoh. Para los hongos se utiliza el agar glucosado de Sabouraud. Los cultivos para virus no se hacen rutinariamente, debido a que se requieren medios especializados no disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos.

Con la introducción de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ya es posible amplificar el ADN de varios microorganismos como el bacilo tuberculoso, el virus del Herpes simple, el citomegalovirus y la Borrelia en la enfermedad de Lyme. LECTURAS RECOMENDADAS Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, Sellebjerg F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task force. Eur J Neurol 2006; 13(9): 913-22. Edlow JA, Caplan LR. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N Eng J Med 2000; 342: 29-36. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S. Lumbar puncture. N Engl J Med 2006; 355: e12. Lenfeldt N, Koskinen OD, Bergenheim AT, Malm J, Eklund A. CSF pressure asses-

Líquido cefalorraquídeo

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sed by lumbar puncture agrees with intracranial pressure. Neurology 2007; 68: 155-158. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician 2003; 68: 1103-8. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006; 296: 20122022. Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad S, Brandt T. “Atraumatic” Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurol�� ogy 2001; 57: 2310-2312. Whiteley W, Al-Shahi R, Warlow CP, Zeidler M, Lueck CJ. CSF opening pressure: Reference interval and the effect of body mass index. Neurology 2006; 67: 16901691.

Evaluación clínica de las funciones mentales superiores

Dr. Francisco Lopera R.

En los últimos años el estudio de las funciones mentales superiores ha sido ampliamente desarrollado por la neuropsicología y se ha convertido en uno de los campos más especializados de las neurociencias. Ningún examen neurológico estará completo si no incluye por lo menos una evaluación somera de estas funciones. En este capítulo se hará énfasis en los aspectos que debe tener en cuenta el médico cuando realiza un examen neurológico. Se profundizará en los aspectos cualitativos de la evaluación, ya que los cuantitativos requieren de exámenes que no están siempre disponibles y resultan de poca utilidad práctica en un examen neurológico general. Aunque las evaluaciones cuantitativas pueden ser de mucha utilidad en los trabajos de investigación y en el estudio de ciertos casos especiales, deben ser realizadas por un neuropsicólogo entrenado. Si bien en el capítulo se tratarán los aspectos más generales de la evaluación de las funciones mentales superiores, será también de interés para los especialistas en psiquiatría, psicología, fonoaudiología y disciplinas relacionadas, quienes frecuentemente recurren a la evaluación cualitativa por razones de tiempo y costos.

Con fines prácticos y pedagógicos se hará una diferenciación entre “la conciencia” y “los contenidos de la conciencia”. Las funciones mentales superiores corresponderían más es-

Conciencia - orientación - atención concentración Estas constituyen el bloque de funciones básicas. Su adecuado funcionamiento es indispensable para el normal desempeño de las demás funciones neuropsicológicas. Los estados de conciencia se pueden clasificar en orden de gravedad, de la siguiente manera: • • • • • • • •

Muerte cerebral. Coma flácido. Coma profundo. Coma superficial. Estado de confusión. Desorientación. Inatención. Dificultades de concentración.

El estado de orientación y la capacidad de atención y concentración son funciones no

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Funciones mentales superiores

El estado de conciencia y los contenidos de la conciencia

trictamente a los contenidos de la conciencia, mientras que el estado de conciencia permitiría el acceso a esos contenidos y la existencia desde el punto de vista físico. De ahí que lo primero que debe conocerse antes de iniciar la evaluación de las funciones mentales superiores es el estado de la conciencia. Las alteraciones de la conciencia pueden ir desde las muy severas como el coma profundo, hasta los estados de confusión, desorientación e inatención que corresponden a alteraciones leves. Mientras más grave sea la alteración del estado de conciencia menos fidedignos serán los resultados de la evaluación de los contenidos de la conciencia.

Funciones mentales superiores

claramente delimitables que hacen parte del sistema de la conciencia y de sus contenidos. Una buena orientación y atención son características propias del estado normal de conciencia, pero una alteración global de los procesos de atención y concentración puede asociarse con un estado de conciencia intacto, como si se tratara más bien de un contenido que de un continente. Los trastornos selectivos de la atención, como por ejemplo la inatención del campo visual izquierdo (heminegligencia visoespacial) o la inatención por una mitad del cuerpo (hemiasomatognosia), son verdaderos trastornos del contenido de la conciencia. En estos casos se trata de una agnosia espacial o corporal selectiva y su estudio se incluye dentro de las funciones gnósicas. La evaluación neuropsicológica debe comenzar con el examen de este bloque fundamental de funciones, para lo cual el mejor método es la observación clínica. Los pacientes agitados, excitados, hablando incoherencias, con trastornos perceptivos, o aquéllos somnolientos, que requieren del estímulo verbal o táctil para despertarse y responder al examen, presentan un claro trastorno del estado de conciencia. El estado de orientación se puede evaluar con preguntas relativas a la identidad del paciente, como nombres, apellidos, cédula de ciudadanía, las cuales permiten explorar la orientación en persona. Preguntas sobre el lugar de procedencia o de nacimiento, servicio de hospitalización y nombre de la institución hospitalaria donde se encuentra el paciente permiten explorar la orientación espacial; y preguntas sobre la fecha de hospitalización, edad, fecha de nacimiento y fecha actual permiten explorar la orientación temporal. El paciente orientado pero que atiende indiscriminadamente a todos los estímulos del medio, que requiere continuas repeticiones porque no capta las preguntas en su primera formulación, que desplaza su mirada fácilmente de un lugar a otro ante el menor estímulo, que no logra fijar la mirada en el examinador cuando éste le habla, tiene desde el punto de vista clínico, un trastorno de atención. Algunas pruebas utilizadas para evaluar el grado de inatención son:

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• La prueba de repetición de dígitos, que consiste en pedirle al paciente repetir una serie de dígitos, inmediatamente después del examinador. Éste comienza con dos y va aumentando progresivamente el número de dígitos hasta que el paciente fracase en la tarea. Normalmente una persona debe retener de 5 a 9 dígitos (el promedio es 7). Un puntaje menor de 5 es típico de aquéllos pacientes que tienen problemas de atención. Esta prueba es al mismo tiempo un índice de la eficiencia de la memoria verbal inmediata que también se ve alterada en los trastornos de la atención. • La prueba de búsqueda de letras consiste en presentar al paciente un escrito y solicitarle encerrar en un círculo todas las letras “A” que encuentre durante la lectura. • La subprueba dígito símbolo de Weschler también cuantifica el nivel de atención. Para buscar trastornos selectivos de la atención se utiliza el Test de Albert, en el cual se da al paciente una hoja blanca llena de líneas horizontales de diferentes tamaños, las cuales debe seccionar con líneas verticales tratando de partirlas por la mitad. En caso de hemi-ina tención visual izquierda, el paciente tiende a comenzar la tarea de derecha a izquierda y a partir las líneas muy hacia la derecha dejando sistemáticamente los fragmentos del lado derecho mucho más cortos que los del lado izquierdo. En casos graves puede incluso, ignorar completamente las líneas de la mitad izquierda de la hoja. También se puede utilizar la realización por copia o por orden verbal de dibujos simétricos, como una cruz, una margarita, o un reloj para evaluar la hemiinatención visual al mismo tiempo que las praxias construccionales gráficas (figura 6-1). En pacientes con enfermedad aguda, especialmente en casos de lesiones parietales derechas, el fenómeno de hemi-inatención visual puede ser tan grave que el paciente desconoce por completo todo lo que pasa a la izquierda de su espacio y de su cuerpo: cuando alguien se le acerca y le habla desde el lado izquierdo, el paciente se dirige y responde a quien está a su derecha como si el estímulo procediera de ese lado del espacio. Ese traspaso del origen de los estímulos de un lado del espacio o del cuerpo al otro es lo que se conoce en semiolo-

las veces los trastornos selectivos de la atención ocurren en el lado izquierdo del cuerpo y del espacio, por lo que se ha considerado al hemisferio derecho como el hemisferio dominante para los fenómenos de atención y de percepción visoespacial y del esquema corporal. Las lesiones del hemisferio izquierdo en diestros rara vez producen este fenómeno en el lado derecho del cuerpo.

Lateralidad

Figura 6-1. Paciente con infarto hemisférico derecho. Los dibujos del cubo, la casa y una margarita presentan el fenómeno de heminegligencia izquierda.

121

6 Funciones mentales superiores

gía como aloestesia. Este signo se observa con mayor claridad cuando se estimula la piel de la mano izquierda del paciente, mientras mantiene sus ojos cerrados y se le solicita levantar la mano que ha sido estimulada. El paciente levanta la mano derecha persistentemente como si traspasara la percepción táctil de la mano izquierda a la mano derecha. A veces es tan grave el desconocimiento del lado izquierdo que al colocar su mano izquierda en su mano derecha no la reconoce como propia, lo que ha sido llamado “el signo de la mano extranjera” e incluso algunas mujeres y hombres con esta patología no se maquillan o no se afeitan el lado izquierdo de la cara, o no se visten adecuadamente el lado izquierdo del cuerpo. El paciente puede olvidar meter el brazo por la manga izquierda de la camisa o ponerse la pantufla en el pie izquierdo y sin advertirlo se desplaza con el pie descalzo. La mayoría de

El estudio de la lateralidad es importante en la evaluación neuropsicológica, ya que es un reflejo de la dominancia cerebral. Aunque en términos prácticos se puede considerar que en la mayoría de la población el hemisferio dominante para el lenguaje es el izquierdo, en casos de patología cerebral con alteraciones del lenguaje se han observado afasias menos severas y de mejor pronóstico en los zurdos que en los diestros. Esto parece indicar que los zurdos tienen una representación del lenguaje menos lateralizada que los diestros, es decir, que en ellos el hemisferio derecho podría tener una mayor participación en las funciones verbales. Esto explicaría por qué en los zurdos es más probable observar trastornos del lenguaje con lesiones del hemisferio derecho que en los diestros. En la evaluación el aspecto más importante es determinar la lateralidad para la escritura. Al respecto, debe tenerse en cuenta si se trata o no de un zurdo contrariado. Cuando se trata de un zurdo para todo, excepto para la escritura, muy frecuentemente es contrariado; también se reconocen porque usualmente tienen buena habilidad para la escritura con la mano izquierda. Sin embargo, en analfabetas este parámetro no es útil y se debe interrogar sobre la preferencia manual para la utilización de objetos, como la cuchara, las tijeras, la máquina de afeitar, las herramientas de trabajo, etc. La lateralidad ocular se puede evaluar observando la preferencia ocular al mirar por un pequeño telescopio monocular; generalmente, hay una tendencia a observar con el ojo dominante. De igual manera, al hacer el gesto de mirar por un pequeño orificio o al usar el agujero estenopeico se tiene la tendencia a enfocar el blanco con el ojo dominante mientras

Funciones mentales superiores

que el otro permanece cerrado. La preferencia auditiva se puede evaluar observando qué oído se dirige hacia el auricular del teléfono. También se puede hacer uso de pruebas más sofisticadas como la estimulación dicótica. Por este medio se ha logrado determinar que ante la presentación simultánea de material auditivo verbal por ambos oídos, hay un mayor reconocimiento del material presentado por el oído derecho. Lo contrario sucede cuando se trata de material sonoro no verbal. La preferencia del pie se investiga solicitando al paciente simular patear un balón. En general, las personas se colocan primero la media en el pie dominante. Sin embargo, no siempre se puede definir una preferencia lateral completa, ya que hay grados diferentes de dominancia y es raro encontrar personas totalmente zurdas o totalmente diestras. Al evaluar la lateralidad también puede explorarse la orientación derecha-izquierda que en casos de lesiones parietales puede estar alterada. Para evaluarla se pide al paciente realizar acciones que impliquen el cruce de la línea media. Por ejemplo: “tocarse la oreja derecha con la mano izquierda”, lo cual evalúa dicho reconocimiento con referencia a su propio esquema corporal; pero debe también explorarse el reconocimiento de derecha-izquierda en un modelo externo, por ejemplo con relación al examinador utilizando preguntas, como: “señale mi oreja izquierda con su mano derecha”. En caso de no responder satisfactoriamente a lo anterior se explora el reconocimiento de derecha-izquierda evitando el cruce de la línea media, preguntando por ejemplo: “tóquese la ceja derecha con su mano derecha”. En caso de fracasar en esta tarea, el examinador debe descartar un problema del lenguaje que esté impidiéndole al paciente comprender las órdenes, y si es el caso, utilizar para la evaluación un mecanismo no-verbal; por ejemplo, solicitarle al paciente imitar al examinador en sus movimientos. El examinador entonces coloca su mano derecha en la mejilla izquierda y espera que el paciente reproduzca el mismo movimiento. Una evaluación más detallada de este aspecto se puede hacer con la prueba de Head, recomendada para evaluar la orientación derechaizquierda en los afásicos.

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Lenguaje El lenguaje es una de las funciones mentales superiores más estudiadas y en la que mejores correlaciones anatomoclínicas se han logrado establecer. Los aspectos claves del lenguaje que deben evaluarse son: comprensión, producción articulatoria, denominación, repetición, lectura, escritura y formas de lenguaje automatizado y seriado. Comprensión En la evaluación de la comprensión se determina la capacidad del paciente para obedecer órdenes sencillas, señalar partes del cuerpo, identificar objetos por su nombre, seguir instrucciones mixtas y complejas, y finalmente para comprender oraciones y estructuras lógico-matemáticas y lógico-gramaticales. La tarea se va presentando cada vez con mayor complejidad hasta identificar el grado de alteración. El examinador debe estar atento y observar si el paciente comprende mejor las palabras aisladas que las frases, o si sucede lo contrario. Un paciente puede presentar mucha dificultad para comprender las palabras aisladas, pero puede sin embargo, comprender mejor las frases, para lo cual se ayuda del contexto en el que se produce la frase y de la comunicación no verbal. Esto pasa con los pacientes que tienen una alteración del oído fonemático, es decir, de la capacidad para diferenciar y discriminar fonemas semejantes. Por esto en la evaluación de la comprensión auditiva debe explorarse la integridad del oído fonemático pidiéndole al paciente que identifique la semejanza o diferencia entre dos sonidos similares desde el punto de vista acústico (beso-peso, lana-nana, tía-día, poco-foco, etc.). La comprensión también se puede alterar por una pérdida del sentido de las palabras, como resultado de una incapacidad para asociar la imagen acústica de la palabra con su representación visual. Estos pacientes, presentan gran dificultad para hacer representaciones gráficas de objetos por su pobreza de revisualización y anomia ante la presentación de estímulos por confrontación visual. Una prueba práctica y sencilla para la evaluación de la comprensión auditiva es la prueba de los tres papeles de Pierre Marie: se

le entregan al paciente tres papeles, uno grande, uno mediano y otro pequeño y se le da la siguiente orden verbal: “tire al suelo el papel pequeño, deme a mí el grande y guarde para usted el mediano”. Si el paciente realiza lo anterior adecuadamente se puede estar seguro de que no hay un problema de comprensión importante. Si no lo hace no se puede asegurar que haya un trastorno de comprensión auditiva y deben investigarse otros aspectos para aclarar la causa de su fracaso. Esta prueba es solamente útil si resulta positiva. Para evaluar aspectos más complejos de la comprensión se pueden utilizar formulaciones lógico-gramaticales; como: “¿qué es con usted el hijo del hermano de su padre?” y lógico-matemáticas, como: “si Marta es mayor que Laura, pero menor que Rosa, ¿cuál es la mayor de las tres?”.

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6 Funciones mentales superiores

Producción articulatoria Lo primero que debe observarse es la fluencia de la expresión verbal en el lenguaje espontáneo y narrativo. Un paciente que produce mucho, que habla espontáneamente, aunque su lenguaje sea incomprensible, se considera fluente. Al calificar la fluencia no se tiene en cuenta la calidad de la producción verbal, sino la cantidad, sin importar si el lenguaje es normal o anormal. El paciente no-fluente en general, no puede hablar fácilmente, hace esfuerzos al hablar, se expresa con monosílabos o con palabras repetitivas (estereotipos verbales) o con un lenguaje telegráfico. Generalmente, es difícil hacerlo hablar o hay que “sacarle las palabras con ganzúa”. Aunque en algunos casos no es fácil clasificar a un paciente como fluente o no fluente, en general, esa distinción se puede hacer y es importante ya que además es un signo semiológico con buena correlación localizadora de lesión cerebral. Puede afirmarse que el paciente con trastorno del lenguaje de tipo fluente tiene una lesión posterior, es decir, posrolándica, mientras que el trastorno del lenguaje no fluente se asocia con lesión cerebral anterior o prerolándica. Otro aspecto que se debe observar en la expresión verbal es la organización gramatical del lenguaje (nivel sintáctico), es decir, si utiliza bien las palabras, si usa las conjugaciones de los verbos en los tiempos correspondientes, si respeta las normas de género y núme-

ro y si el orden secuencial de las palabras es adecuado o no. En la clínica se presentan básicamente dos tipos de alteraciones en la organización sintáctica del lenguaje a las cua les el examinador debe estar atento: el agramatismo, que corresponde a una expresión telegráfica, con base en palabras aisladas, casi siempre sustantivos. El paciente con una palabra expresa una idea, no utiliza mucho las palabras llamadas vacías o conexionales como artículos, preposiciones, conjunciones, etc. El caso típico de una expresión agramatical es el paciente con afasia de Broca. Se dice que estos pacientes han perdido el lenguaje verbal, pero no las palabras. El tipo de alteración opuesto al anterior es el lenguaje paragramatical, de presentación frecuente en la clínica. Desde el punto de vista sintáctico la expresión es relativamente correcta pero carece de sentido por la omisión o selección errónea de algunos de sus elementos, especialmente de los sustantivos. Esto produce un lenguaje incomprensible y vacío. Este tipo de alteración se asocia frecuentemente con un lenguaje fluente, mientras que el lenguaje agramático se asocia en general con trastornos no-fluentes. La clasificación del tipo de alteración gramatical es interesante desde el punto de vista anatomoclínico, ya que las lesiones anteriores (frontales), se correlacionan con un lenguaje agramático y las posteriores con un lenguaje paragramatical. De igual manera, durante el lenguaje espontáneo se debe estar atento a la presencia de fenómenos patológicos en la expresión, como las parafasias que a su vez pueden ser semánticas o fonológicas. Una parafasia fonológica puede producirse por la sustitución de un fonema de una palabra por otro; por ejemplo, en vez de decir “mesa” dice “masa”, o por el cambio de posición de los fonemas dentro de una palabra, por ejemplo en vez de decir “tipo” dice “pito”. De igual manera las modificaciones de las palabras, bien sean por omisión, adición o sustitución de fonemas, se pueden considerar como parafasias fonológicas. Cuando la sustitución de fonemas es extrema, puede producirse entonces una palabra completamente irreconocible (neologismo). Las parafasias semánticas consisten en la sustitución de una palabra

Funciones mentales superiores

por otra de la misma categoría semántica o que presenta algún tipo de relación o semejanza morfológica o de sentido con la palabra sustituida; por ejemplo, al decir “mesa” en vez de “silla”. La repetición es otro de los aspectos a evaluar en el examen de la producción articulatoria. Esto es importante porque algunos pacientes aunque no tienen dificultades de expresión ni de comprensión, presentan alteraciones sólo cuando se someten a pruebas de repetición. La repetición se altera de manera selectiva cuando hay una lesión que interrumpe las conexiones frontotemporales (fascículo arqueado) entre las regiones expresiva y comprensiva del lenguaje, que se encuentran intactas. Se evalúa solicitando al paciente la repetición de fonemas, sílabas, palabras, logotomas (palabras sin sentido) y frases. Cuando la dificultad se presenta sólo para la repetición de frases largas o series de palabras y frases, el problema puede corresponder a una alteración de la memoria verbal y en tal caso deberían explorarse detalladamente las funciones mnésicas. La repetición se altera de manera selectiva en casos de afasia de conducción. La denominación es también una función muy importante del lenguaje y el examinador debe estar atento durante toda la evaluación, a la presencia de signos de olvido de palabras (anomia). En el lenguaje espontáneo se detecta por bloqueos en la conversación, el uso de circunloquios o rodeos verbales en la búsqueda de una palabra o por el uso frecuente de muletillas, perífrasis o definición por el uso. La forma más común de evaluar la denominación es por confrontación visual, presentando al sujeto imágenes de objetos. Sin embargo, la denominación no queda completamente evaluada si no se explora por diferentes vías. Debe evaluarse también por presentación táctil (denominar objetos colocados en la mano con los ojos cerrados). La denominación táctil debe hacerse con cada mano por separado debido a que puede presentarse anomia táctil unilateral izquierda en casos de lesión del cuerpo calloso. Otra forma de presentación es la denominación por confrontación auditiva, en la cual se le da al paciente la definición del objeto para que

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encuentre la palabra (p. ej.: ¿cómo se llama el objeto que sirve para clavar una puntilla?), y, por último, debe explorarse la denominación por asociación controlada, que en cierto sentido es también una medida de la fluencia verbal. Se solicita al paciente evocar el mayor número de palabras que pueda en un minuto dentro de una categoría semántica fijada por el examinador; por ejemplo: nombres de animales, partes del cuerpo, medios de transporte, etc. Normalmente se deben evocar 12 o más palabras en un minuto. A pesar de que la anomia es la alteración del lenguaje menos relacionada con una lesión local, ya que se asocia mejor con lesiones difusas de la corteza cerebral, la reducción de la fluencia en la denominación por asociación controlada se presenta en lesiones frontales, mientras que la anomia táctil izquierda se asocia con lesión del cuerpo calloso y la anomia por confrontación visual con lesiones posteriores. En general, la denominación es la primera función del lenguaje alterada en casos de lesiones difusas de los hemisferios cerebrales, demencias y tumores, además es la última en recuperarse. En casos de anomia, las claves o ayudas semánticas y fonológicas resultan de utilidad para el paciente aunque puede no producir nada a cambio o producir nombres sustitutivos (parafasias semánticas o fonológicas). La evaluación de la lecto-escritura debe realizarse según el grado de escolaridad del paciente. Se analiza la producción gráfica, es decir, la calidad de la caligrafía, la utilización del espacio de la hoja, la escritura espontánea, el dictado, la copia y la lectura. El paciente que no puede copiar requiere una exploración más detallada de las funciones visoperceptuales, pues su alexia (pérdida de la capacidad para leer) puede ser de tipo agnósico más que de tipo afásico. El paciente con alexia afásica no presenta dificultad para copiar las palabras, pero sí para escribirlas al dictado o leerlas. En la lectura y escritura se pueden observar los mismos fenómenos que en la expresión verbal, pero tomarán nombres diferentes: paralexias (errores en la lectura) y paragrafías (errores en la escritura) (figura 6-2).

Figura 6-2. Escritura al dictado y por copia de un paciente con lobectomía temporal izquierda postraumática. La excelente copia con severa agrafía al dictado, indica pérdida del oído fonemático.

Memoria

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6 Funciones mentales superiores

La memoria es una de las funciones neurop sicológicas más sensibles al daño cerebral. La mayoría de los pacientes con lesiones cerebrales se quejan de algún grado de alteración de la memoria. Siempre se debe hacer una buena anamnesis de las dificultades mnésicas con pruebas específicas. Para ello se debe determinar si los olvidos afectan principalmente los recuerdos recientes o los antiguos. Si es la memoria antigua la más alterada, el examinador debe hacer énfasis en el estudio de una amnesia retrógrada; pero si los olvidos afectan principalmente el recuerdo de eventos recientes, se debe descartar una amnesia anterógrada; es decir, un trastorno en la fijación o en la consolidación y el almacenamiento de nuevas huellas de memoria. Los más frecuentes en la clínica son los trastornos de la memoria reciente o amnesias anterógradas y las alteraciones mixtas (amnesia anterógrada y retrógrada); pero excepcionalmente se observan cuadros de amnesia retrógrada severa sin amnesia anterógrada. Los recuerdos recientes son mucho más susceptibles de borrarse de la memoria que los antiguos, como suele ocurrir con el envejecimiento normal. Una buena conservación de los recuerdos del pasado no necesariamen-

te indica una buena memoria. El anciano que narra con lujo de detalles experiencias vividas 50 años atrás, da indicios de una marcada amnesia anterógrada cuando comienza a contar repetitivamente las mismas historias a las mismas personas. La amnesia retrógrada se evalúa interrogando al paciente sobre su vida pasada: por ejemplo, describir todos los lugares donde ha realizado sus estudios escolares desde la primaria y en el orden adecuado; o describir todos los trabajos realizados o cargos desempeñados y las empresas o instituciones para las que ha trabajado; la evocación de fechas y eventos claves en la vida del sujeto como la fecha y lugar de su matrimonio. También se puede solicitar información sobre acontecimientos sociales, nacionales o internacionales de gran repercusión, por ejemplo, si el hombre ha llegado o no a la Luna, si recuerda la tragedia de Armero, etc. Si al preguntar a un paciente por su edad, este se quita años; debe descartarse una amnesia retrógrada ya que si el paciente ha olvidado todas sus vivencias en los últimos diez años, es lógico que se considere diez años más joven. Otro dato muy útil para sospechar la presencia de una amnesia retrógrada después de una lesión cerebral, es el hecho de que el paciente al regresar a su casa comienza a preguntar por su madre o por algún ser querido que ha muerto hace ya varios años atrás, pero que él aún considera vivo. Algunos pacientes son considerados por este motivo como “locos” o con trastornos psiquiátricos, pero es evidente que si se trata de una amnesia retrógrada, el paciente retorna a una etapa anterior de su vida de acuerdo a la severidad de la amnesia y se comportará según el grado de regresión. Otro de los aspectos que se debe investigar en la anamnesis de la memoria es si las dificultades recaen sobre material verbal o no verbal. Esto es importante para establecer correlaciones neuroanatómicas, ya que es bien sabido que las alteraciones de la memoria verbal (nombres de personas, palabras o textos) se asocian con lesiones del hemisferio izquierdo, dominante para el lenguaje verbal; mientras que las alteraciones de la memoria no verbal (lugares y caras) se asocian con lesiones o disfunción del hemisferio derecho, dominante en procesos visoperceptuales y espaciales.

Funciones mentales superiores

La amnesia anterógrada verbal se puede diagnosticar utilizando diferentes pruebas, como la curva de memoria verbal. Esta prueba consiste en dar al paciente una serie de palabras que él debe retener y repetir tan pronto termine de decirlas el examinador; éste hace varias presentaciones al paciente hasta que logre evocar la totalidad de las palabras presentadas. Los resultados de este aprendizaje se pueden registrar en una curva, anotando el número de presentaciones en el eje de las abscisas y el número total de palabras evocadas en cada presentación en el eje de las ordenadas. Los pacientes con amnesia anteró grada verbal presentan una curva que tiende a ser plana con bajo volumen de memoria, es decir, que no incrementa el número de palabras retenidas (el cual permanece constante en 4-5 palabras) a medida que se avanza en el número de presentaciones. Estos pacientes pueden presentar el efecto “primacía”, que consiste en recordar sistemáticamente sólo las palabras iniciales; otros presentan el fenómeno de “recencia” que consiste en evocar persistentemente sólo las últimas palabras de la lista. El examinador debe estar atento durante la realización de la curva de memoria verbal, ante la presencia de fenómenos de confabulación y de contaminación de huellas. Cuando la amnesia anterógrada verbal se acompaña de un exceso de palabras falsas, ya sean confabulaciones o contaminaciones fonológicas y semánticas originadas en el material presentado, el trastorno amnésico corresponde a una amnesia tipo Korsakoff, que se relaciona con lesiones del diencéfalo y de las regiones frontales basales. Por el contrario, si la amnesia anterógrada verbal no se asocia con confabulaciones, corresponde más bien a una amnesia tipo hipocámpica que se relaciona con lesiones del hipocampo izquierdo en la parte interna del lóbulo temporal. El estudio de la memoria verbal se debe complementar con la evaluación de la memoria lógica, que consiste en leer al paciente tres historias cortas, las cuales debe evocar una por una en su memoria inmediata y diferida varios minutos después. Al mismo tiempo se puede evaluar la memoria secuencial observando si el paciente puede evocar las historias en el orden presentado. Esta prueba es mucho más sensible a la confabulación en los pacientes

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que tienen amnesia de Korsakoff que la curva de memoria verbal. En los casos leves, la confabulación sólo se observa si es inducida por el examinador. La confabulación y la contaminación de huellas no sólo se observan desde el punto de vista verbal, a veces se manifiestan también como falsos reconocimientos o aun en actividades gráficas (figura 6-3). La memoria no verbal se puede evaluar con los cubos de Korsi, 9 cubos numerados con los números de frente al examinador y dispuestos proporcionalmente en el espacio; el examinador hace una serie de movimientos espaciales tocando algunos de los cubos, los cuales deben ser reproducidos por el paciente. Normalmente se debe retener una serie promedio de 7 movimientos. La evocación de series menores de 5 movimientos indican una alteración de la memoria no verbal y particularmente de la memoria espacial. La memoria no verbal puede ser evaluada del mismo modo con la realización de la Figura de Rey, aunque ésta no es muy útil para pacientes con bajo nivel escolar o cultural. El

Figura 6-3. Paciente con amnesia de Korsakoff postraumática. Al solicitarle dibujar una figura humana, pregunta si la debe hacer de frente o de perfil; se le indica que ella puede escoger libremente la perspectiva. Finalmente, realiza la figura contaminando las dos intenciones.

el significado de la palabra “paz” o el procedimiento para la ejecución de una suma, o de una multiplicación, que son memorias semánticas, no se requiere recordar el momento en que estos saberes fueron adquiridos. Algunos pacientes muestran alteraciones severas de la memoria episódica sin mayor compromiso de la memoria semántica, mientras que otros presentan la disociación contraria. Los pacientes con alteración específica de la memoria episódica pueden desconcertar al neuropsicólogo que encuentra la mayoría de las pruebas de memoria normales y sin embargo, el paciente se sigue quejando de dificultades de memoria. Este tipo de alteración se evalúa mucho mejor con una buena anamnesis que con pruebas objetivas. Se debe tener en mente que la ejecución normal de las pruebas de memoria no descarta necesariamente la presencia de problemas mnésicos, como tampoco lo confirma de manera absoluta la ejecución anormal de las mismas. Estas pruebas deben siempre considerarse como exámenes paraclínicos en el contexto global de la historia clínica. Aún queda mucho por investigar sobre la validez ecológica de las pruebas de memoria.

Praxias Las alteraciones de las funciones práxicas, aunque menos incapacitantes en la vida cotidiana, son muy frecuentes en los pacientes con lesiones cerebrales y deben explorarse en la evaluación neuropsicológica. Las alteraciones de las funciones práxicas se llaman apraxias si son adquiridas o dispraxias si corresponden a trastornos del desarrollo. Barbizet en 1978, las definió como trastornos del “saber hacer”, es decir, que el paciente a pesar de no tener parálisis es incapaz de ejecutar una acción o un gesto por haber olvidado el esquema motor o la secuencia de movimientos necesarios para la realización del gesto. Para poder hablar de apraxia es necesario descartar un déficit motor o sensitivo previos, trastornos del movimiento, retardo mental y psicosis. En la evaluación de las funciones práxicas se deben considerar varios tipos de alteraciones:

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paciente debe copiar la figura completa de Rey, lo cual sirve a la vez para evaluar la praxis construccional gráfica, y reproducirla de memoria, 5 minutos después de la copia, tiempo que se ocupa en otra tarea diferente. La ejecución de esta prueba se puede cuantificar y el grado de alteración se califica sobre 36, que corresponde al puntaje máximo. Debe además, registrarse el tiempo utilizado para desarrollar la prueba y la estrategia de construcción de la figura, para lo cual conviene utilizar lápices de diferentes colores que se cambian cada minuto. La memoria de rostros hace parte también de la memoria no verbal y se pueden utilizar series de fotos desconocidas por el paciente o pruebas específicas, como el test de memoria facial de Warrington. El test de discriminación facial de Benton es muy útil para evaluar dificultades en el análisis visoperceptual de los rostros, pero no es útil para evaluar la memoria de rostros. Los pacientes con verdaderos problemas amnésicos específicos para las caras deben ejecutar bien el test de Benton, lo que garantiza que el problema es mnésico y no perceptual. Otro aspecto importante para explorar en la memoria es la presencia o no de disociaciones. La disociación más interesante es la que se presenta entre la memoria declarativa y la memoria procedural. Los pacientes con severos síndromes amnésicos por lesiones hipocámpicas pueden hacer nuevos aprendizajes motores, o aprender algún hábito. La memoria procedural es una memoria que parece depender de los ganglios basales ya que se conserva en las lesiones hipocámpicas y se altera en las de los ganglios basales. En algunos pacientes se puede observar una disociación entre la memoria semántica y la memoria episódica. Por memoria episódica se entienden todos aquellos recuerdos que se almacenan necesariamente ligados a una referencia temporal y espacial, que dependen de situaciones contextuales y que están ligados a contenidos afectivos. La memoria semántica es más independiente de referencias contextuales, temporoespaciales o afectivas. A la memoria episódica pertenecen casi todos los eventos biográficos del sujeto, las experiencias de su vida personal. Por ejemplo, el evento “matrimonio” se registra como un evento que sucedió en tal fecha y en tal lugar; mientras que para evocar

La apraxia orolinguofacial Es la pérdida o alteración de la imagen motora de los gestos orales, linguales o faciales, simbólicos o no y que se manifiesta por la incapacidad para realizar gestos como soplar, silbar, vibrar los labios, vibrar la lengua, mostrar los dientes, fruncir el seño, olfatear, inflar la boca, toser, bostezar, deglutir, etc. Esto se debe examinar en tres modalidades diferentes: por presentación verbal, por imitación y por reconocimiento. Esto es importante ya que algunos pacientes presentan disociaciones entre una modalidad y las otras. Además, esta forma de evaluación tiene implicaciones diagnósticas. Por ejemplo, el paciente que puede ejecutar gestos por orden verbal, pero que fracasa en su imitación y en el reconocimiento cuando los ejecuta el examinador, tendrá una agnosia del gesto pero no una apraxia, lo que sugiere una lesión cerebral posterior. El paciente que ejecuta bien las pruebas práxicas por imitación, pero no por orden verbal puede presentar un problema del lenguaje. La apraxia oro-linguo-facial se asocia muy frecuentemente con la afasia de Broca y puede presentarse aislada o en asociación con trastornos anártricos (dificultades para la pronunciación sin alteración del lenguaje). Al parecer, la lesión que origina este tipo de apraxia se localiza en el lóbulo frontal, en el opérculo fronto-rolándico o área F1 F2.

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La apraxia ideomotriz Es la pérdida de la imagen motriz de ciertos gestos simbólicos o de utilización, que se manifiesta por una incapacidad para realizar adecuadamente gestos manuales, como peinarse, cepillarse, despedirse, martillar, santiguarse, llamar, negar, poner un bombillo, usar una llave, escribir, etc. En este caso, además de las modalidades de evaluación por orden verbal, por imitación y reconocimiento, debe evaluarse cada mano por separado cuando se sospeche una lesión de la parte anterior del cuerpo calloso, para buscar la apraxia manual unilateral típica de este tipo de lesión. En este caso el paciente ejecuta perfectamente las praxias por orden verbal con la mano derecha, pero para desconcierto del examinador, fracasa en la misma tarea con la mano izquierda. Esto se debe a que el hemisferio derecho, desconecta-

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do del izquierdo por la lesión del cuerpo calloso, no puede acceder a la integración de la orden verbal con el esquema motor del gesto a realizar con la mano izquierda, que se programa normalmente en el hemisferio derecho. La apraxia simpática Es una apraxia manual unilateral izquierda ante comandos verbales, secundaria a la destrucción de las fibras que se origina en la corteza de asociación motora y que se dirigen a las áreas homólogas del otro hemisferio a través del cuerpo calloso. Liepmann, la denominó “simpática”, para indicar que la mano izquierda hace simpatía o trata de imitar la parálisis de la mano derecha, ya que estos pacientes cursan con hemiplejía derecha y afasia de Broca. El reconocimiento de los gestos práxicos está conservado en este tipo de lesión. La apraxia ideacional Se refiere a una alteración para la ejecución de una actividad gestual que afecta la secuencia de los componentes del gesto y no los esquemas motores de los gestos en sí mismos. Para diagnosticar la apraxia ideacional se podría utilizar la prueba del candelabro presentando al paciente un candelabro, un paquete de velas y una caja de fósforos. La tarea consiste en encender el candelabro. El paciente con apraxia ideacional sabe realizar cada uno de los pasos adecuadamente: saber abrir el paquete, rastrillar, abrir la caja de fósforos, etc., pero ha olvidado la secuencia lógica de los gestos y entonces trata de rastrillar la vela o de ponerla en el candelabro con el pabilo hacia abajo, introduce el fósforo dentro del paquete de velas o apaga el fósforo antes de encender la vela. También se utiliza el término de apraxia ideacional para referirse a los trastornos en la utilización de los objetos como por ejemplo, utilizar el cepillo de dientes como peinilla, aplicarse crema dental en las axilas, etc. En este caso parece tratarse más de una agnosia de utilización del objeto que de una apraxia propiamente dicha. La apraxia ideacional se relaciona más con lesiones del hemisferio izquierdo. Las apraxias que se originan por lesiones del hemisferio izquierdo (apraxia ideomotriz, apraxia ideacional y apraxia orolinguo-facial) se asocian frecuentemente con afasia. Sin embargo, no se ha encontrado rela-

ción de causalidad entre la afasia y la apraxia. Lo que hay es más bien una relación de contigüidad, es decir, que las estructuras anatómicas que sustentan las funciones práxicas están muy cerca de las del lenguaje, y hasta cierto punto se superponen. Esto se deduce de varios estudios como los de De Renzi, Motti y Nichelli (1980), en los que se muestra que la mitad de los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo son apráxicos. El 80% de los que presentan afasia son apráxicos y solamente el 5% de los lesionados en el hemisferio izquierdo sin afasia tienen apraxia. Ajuriaguerra, Hecaén y Angelergues (1960) encontraron que la apraxia ideomotora se asociaba con lesiones temporales y parietales izquierdas, mientras que la apraxia ideacional se asociaba con lesiones parietales izquierdas más posteriores que la apraxia ideomotora; la apraxia ideacional se relaciona con lesiones del giro angular en el lóbulo parietal izquierdo.

La apraxia del vestir Es una alteración en la utilización de las prendas de vestir. El paciente toma mucho tiempo en encontrar la manera adecuada de ponerse una prenda, olvida hacer el nudo de la corbata después de haberlo hecho durante toda la vida, se pone la prenda al revés, etc. En general, cuando hay una apraxia del vestir el paciente presenta dificultad para vestirse, pero no tiene mayor inconveniente para desvestirse. Este tipo de apraxia se asocia frecuentemente con apraxia construccional y con alteraciones del esquema corporal. En la literatura aún se discute si la apraxia del vestir corresponde a una verdadera apraxia o es una manifestación de desintegración del esquema corporal. Ocasionalmente puede ser causada por lesiones parietales izquierdas en pacientes zurdos, pero lo típico es que se presente en pacientes diestros con lesiones parietales derechas.

Gnosias Las funciones gnósicas se refieren a la capacidad de reconocimiento perceptual de la información que llega a la corteza cerebral por diferentes modalidades sensoriales, una vez descartados defectos del órgano sensorial receptor o de las vías neurales que conducen la información hacia la corteza, como causantes del problema. Las alteraciones adquiridas de las funciones gnósicas se denominan agnosias y se pueden clasificar según las diferentes modalida-

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La apraxia construccional Se refiere a la incapacidad para realizar adecuadamente actividades manuales de organización y construcción espacial en un plano tridimensional o bidimensional. Generalmente, se evalúa solicitando al paciente que construya modelos espaciales con cubos (por ejemplo, la prueba de cubos del Weschler), que arme rompecabezas y que copie o realice dibujos espontáneamente. Esta prueba es bastante sensible al daño cerebral y junto con las alteraciones de la memoria, la apraxia construccional es un síntoma precoz de lesión cerebral. Las lesiones del hemisferio derecho alteran la capacidad de organización y distribución espacial del dibujo sobre el plano de la hoja, mientras que las lesiones izquierdas alteran la programación misma del dibujo. Un aspecto que debe tenerse en cuenta en la evaluación de las apraxias es la disociación automático-voluntaria del gesto. Esto desconcierta al examinador, quien trata infructuosamente de conseguir que su paciente realice el gesto de decir “adiós” con la mano y sólo al despedirse de él comprueba que es capaz de producirlo espontáneamente en el contexto de la despedida. La disociación automática voluntaria se refiere precisamente a la conservación del gesto

en su contexto natural y a la incapacidad de producirlo en el contexto simulado de una evaluación. Hay otra disociación que puede permitir predecir la localización cerebral de la lesión: cuando el paciente puede realizar una figura por copia, pero fracasa en su ejecución por orden verbal, generalmente tiene una lesión frontal. La lesión frontal produce disfunción ejecutiva y el paciente no sabe cómo planear y programar la realización de una figura. Pero cuando se le da un modelo de la figura, puede copiarlo servilmente porque la copia servil no requiere de la función ejecutiva.

des sensoriales en agnosias visuales, auditivas, táctiles, olfativas y gustativas. Las agnosias visuales pueden diagnosticarse haciendo una evaluación de las funciones visoperceptuales que incluyen: Reconocimiento de objetos Se evalúa presentando objetos que el paciente debe reconocer estrictamente ante la presentación visual, sin permitirle recibir información sobre el objeto que va a reconocer por otra modalidad sensorial diferente como la auditiva o la táctil. La prueba de que hay un defecto de reconocimiento específico por una modalidad sensorial, se tiene cuando el reconocimiento se logra por una modalidad sensorial diferente. Reconocimiento de imágenes de objetos Puesto que se trata de una tarea de reconocimiento de objetos en dos dimensiones, es más sensible a los trastornos agnósicos que la prueba anterior. Presentación de fotografías o dibujos de objetos Se hace con el fin de evaluar la constancia en la representación mental del objeto para lo cual se pueden utilizar figuras de objetos en diferentes posiciones espaciales y en especial en posiciones no convencionales. Reconocimiento de figuras superpuestas: la superposición de figuras obliga al paciente a hacer una discriminación de la figura-fondo, lo cual es más complicado que el reconocimiento de la figura aislada. Reconocimiento de figuras esquematizadas Los dibujos de objetos realizados con trazos discontinuos o sombras, requieren de una mayor capacidad de análisis visual para identificarlos. Funciones mentales superiores

Reconocimiento de formas geométricas Se presentan figuras geométricas simples o complejas con trazos continuos o discontinuos, según el grado de escolaridad del paciente. Reconocimiento de colores El paciente que puede denominar colores demuestra tener una buena percepción del co-

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lor, pero cuando no es posible hacerlo tiene o una alteración visoperceptual, o un trastorno del lenguaje que le impide asignar un nombre al color reconocido. El problema se aclara solicitando al paciente parear colores. Si se trata de un problema de anomia al color no habrá dificultad en el pareamiento pero sí para la denominación, mientras que si se trata de una agnosia al color no podrá realizar adecuadamente el pareamiento, aunque sepa los nombres de los colores, cosa que se puede evidenciar por confrontación auditiva haciéndole preguntas, como “¿de qué color es la sangre?” Este tipo de confrontación auditiva fracasa en el paciente con anomia al color, puesto que él ha olvidado los nombres de los colores a pesar de conservar su percepción. El reconocimiento de las caras Se investiga solicitando al paciente identificar caras previamente conocidas, para lo cual se puede utilizar un álbum de fotos familiar o fotografías de personajes famosos. En el caso de la prosopagnosia el paciente no podrá reconocer los rostros de las personas de su familia y en casos severos no podrá reconocerse a sí mismo en las fotografías. El reconocimiento de rostros familiares es una función visoperceptual independiente de la capacidad de discriminar fotografías de rostros desconocidos. Por esto, se debe incluir en la evaluación de reconocimiento de rostros un test como el de discriminación facial de Benton, el cual puede ser ejecutado normalmente por un paciente con prosopagnosia, ya que el test sólo exige un buen análisis visual, pero no requiere de la participación de los procesos de memoria para realizar la tarea. Parece ser que cuando estamos tratando de reconocer un objeto, las regiones posteriores de la corteza cerebral responden de manera diferencial a dos preguntas fundamentales: ¿qué es? y ¿dónde está? La respuesta a la pregunta sobre la naturaleza del objeto es dada por las regiones temporales posteriores, mientras que la respuesta a la pregunta por la localización del objeto es realizada por las regiones parietales. Los daños de estas regiones corticales pueden producir disociaciones con carácter localizador. La incapacidad para reconocer los objetos con preservación de la

habilidad para ubicarlos en el espacio sugiere lesiones temporales, mientras que la pérdida de la capacidad para ubicar los objetos en el espacio conservando su reconocimiento sugiere lesión de las áreas parietales.

Las agnosias auditivas Corresponden a alteraciones en la percepción auditiva, es decir, el individuo no reconoce los estímulos sonoros. Puede ser para todo tipo de información auditiva o ser selectiva para el material verbal o el no verbal denominándose de manera diferente, según el caso. La agnosia auditiva verbal o sordera verbal pura Es un déficit severo de la comprensión oral en ausencia de un problema expresivo y de sordera periférica (tiene buena agudeza auditiva). El reconocimiento de ruidos familiares, y la percepción musical están conservados, pero se diferencia de una afasia por el hecho de que el paciente puede leer y escribir correctamente. El problema se reduce entonces, a una sordera específica para las palabras. Este tipo de trastorno se asocia con lesión cortical del área primaria auditiva y de las conexiones procedentes del área auditiva contralateral. La comprensión del lenguaje se mejora por el contexto y por la lectura labial. Agnosias auditivas no verbales Implican una incapacidad para percibir o reconocer el significado de ruidos familiares en ausencia de déficit en la agudeza auditiva. El paciente en general, interpreta esta dificultad como una sordera. No puede reconocer el ruido del teléfono, de un grifo, de un trueno, de un carro, de un instrumento musical, etc., y a veces está permanentemente sobresaltado con los ruidos del medio, ya que todos le son desconocidos.

Agnosias auditivas afectivas Pacientes con lesiones temporales derechas presentan dificultad para reconocer los componentes suprasegmentales del discurso del otro y no son capaces de distinguir frases dichas con diferentes entonaciones emocionales (aprosodia receptiva).

Agnosia táctil La pérdida de la discriminación de dos puntos, de la localización de un punto y del sentido posicional, considerados como sensaciones elementales, puede afectar la percepción táctil de las formas y su reconocimiento a causa de un déficit en la integración somatosensorial. Astereognosia Incapacidad para reconocer los objetos por el tacto, exclusivamente. Amorfognosia Incapacidad para reconocer la dimensión y la forma de los objetos por vía táctil. Afasia táctil La anomia táctil se diferencia de la agnosia táctil porque el agnósico no puede ni denominar ni indicar el uso del objeto que palpa con los ojos vendados, mientras que el paciente con anomia táctil no puede denominar el objeto palpado, pero puede indicar su uso de forma adecuada. Tanto en la anomia táctil específica como en la agnosia táctil, la dificultad denominativa desaparece ante la presentación visual del objeto. La afasia táctil o anomia táctil se asocia con lesiones parietales izquierdas.

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6 Funciones mentales superiores

Agnosia para la música La afasia sensorial, la sordera verbal pura y la agnosia de ruidos familiares se acompañan a menudo de amusia receptiva o agnosia para la música. Hay casos de pérdida de la capacidad para reconocer melodías familiares aún teniendo la

posibilidad de identificar diversos instrumentos e indicar las falsas notas de una ejecución musical. Los estudios de escucha dicótica han mostrado una mayor sensibilidad del oído izquierdo (hemisferio derecho) para los ruidos y melodías, pero en los músicos se ha observado una inversión del aprendizaje musical donde el hemisferio izquierdo (oído derecho) tiene una mayor dominancia para la música. Las capacidades musicales expresivas dependen del hemisferio derecho, pero el izquierdo es indispensable para las funciones musicales receptivas.

Es de anotar que el reconocimiento debe estudiarse en cada una de las dos manos por separado, ya que en casos de lesión del cuerpo calloso puede presentarse una anomia táctil unilateral izquierda debido a que el objeto palpado con la mano izquierda aunque reconocido por el hemisferio derecho, no logra ser denominado porque la imagen perceptiva no puede asociarse con la correspondiente imagen acústica de su nombre por desconexión de la corteza parietal derecha con las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo. La anomia táctil unilateral izquierda Corresponde a un síndrome de desconexión verbo-táctil. La extinción cortical Es un problema de percepción táctil simultánea y refleja un problema de hemi-inatención sobre la esfera somatosensorial. Primero debe descartarse una anestesia en un lado del cuerpo, estimulando la piel del lado derecho o del izquierdo de manera independiente, y el paciente deberá señalar o verbalizar el lugar estimulado sin dificultad. Cuando hay extinción cortical o heminegligencia táctil, al estimular simultáneamente el lado derecho y el lado izquierdo del cuerpo, el paciente sólo reconoce haber sido estimulado en un solo lado desatendiendo el otro. Simultagnosia: es la dificultad para reconocer la doble estimulación táctil realizada en dos partes diferentes del mismo lado del cuerpo. Por ejemplo, al estimular la mejilla derecha y el brazo derecho, el paciente sólo reconoce uno de los dos estímulos.

Funciones mentales superiores

Aloestesia Corresponde a la transposición de un estímulo táctil de un lado del cuerpo al otro. Ante un estímulo, el paciente responde como si este procediera del lugar homólogo del otro lado del cuerpo. Este signo semiológico se encuentra frecuentemente asociado con heminegligencia y sobre todo con hemiasomatognosia izquierda. Alucinaciones táctiles Las macrosomatognosias y microsomatognosias corresponden a percepciones deformadas

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del tamaño de los objetos. Se asocian con lesiones parietales irritativas. Agnosia digital Es la dificultad para reconocer y discriminar los dedos de las manos. Se evalúa con estímulos simples o dobles en los dedos, mientras el paciente permanece con los ojos cerrados y responde señalando el dedo o los dedos estimulados. También se pueden numerar los dedos del 1 al 5 y luego proceder con los estímulos digitales, ante los cuales el paciente debe responder con el número que corresponde al dedo estimulado. Barognosia Es la capacidad para percibir diferencias de pesos entre los objetos. Se evalúa haciendo que el sujeto comparare los pesos de dos objetos, tomando uno con la mano derecha y el otro con la mano izquierda.

Funciones intelectuales La evaluación neuropsicológica incluye además, el estudio de las funciones intelectuales como el cálculo, el razonamiento abstracto, el razonamiento lógico y la interpretación de refranes; las cuales reflejan el grado de inteligencia del sujeto. Para la evaluación clínica del cálculo mental, se solicita al paciente resolver algunas operaciones simples como restar de siete en siete a partir de cien, o de tres en tres, si lo anterior le resulta difícil. También se puede explorar la capacidad para realizar algunas operaciones matemáticas simples, mentalmente o por escrito, o utilizar problemas simples de regla de tres. En esto influye mucho el nivel educativo del paciente. La interpretación de refranes es útil explorarla, ya que en pacientes con lesiones frontales hay un extremo concretismo para su interpretación. Si se requiere hacer una evaluación más detallada de las funciones intelectuales, se puede solicitar el WAIS, una prueba psicométrica del nivel de inteligencia para adultos. En caso de analfabetismo se podría utilizar el test BETA, que es una prueba de inteligencia diseñada para analfabetas. En caso de alteraciones del lenguaje se puede utilizar el test de RAVEN,

que es una prueba de razonamiento abstracto no verbal y secuencial, usada también como medida de la inteligencia no verbal.

Comportamiento Este es un aspecto de la evaluación neuropsi cológica que se explora básicamente a través de la anamnesis y por la observación directa del paciente. No hay pruebas específicas que remplacen un buen interrogatorio y una atenta observación. El examinador debe explorar los cambios que el paciente o su familia han observado en su comportamiento, como descuido en el aseo y la presentación personal, apatía, adinamia, depresión, desmotivación, desinhibición, hiperfamiliaridad, hilaridad excesiva, risas o llantos inmotivados, labilidad emocional, agresividad, infantilismo, anosodiaforia y anosognosia (desconocimiento de

su estado patológico). Un signo muy característico de lesión cerebral es el comportamiento de perseveración que consiste en una inercia para los procesos neurodinámicos donde el paciente no puede pasar de un esquema de comportamiento a otro. El paciente realiza la misma acción repetitivamente: para diferentes preguntas da la misma respuesta verbal, al pretender hacer un gesto nuevo repite el que acaba de hacer, al tratar de realizar un grafema nuevo produce una vez más el que acaba de escribir, etc. Todos estos cambios pueden ser secundarios a una lesión cerebral (figura 6-4). La evaluación completa de todas las funciones mentales superiores es bastante compleja y dispendiosa y puede requerir la participación de varios profesionales: neurólogo, neuropsicólogo, psicólogo clínico, fonoaudiólogo, lingüista, terapista ocupacional, etc. No se debe olvidar que la evaluación neuropsicológica del paciente con patología

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Funciones mentales superiores

Figura 6-4. Niña de 12 años con lesión frontal bilateral. Se observa severa apraxia construccional y perseveración gráfica en la realización de la figura humana.

neurológica corresponde solamente al examen mental de la evaluación neurológica y que sus resultados deben ser interpretados a la luz del examen físico general y neurológico, de los demás exámenes paraclínicos y sobre todo de la historia clínica. LECTURAS RECOMENDADAS Aimard G, Vighetto A. Neuropsychiatrie clinique; Du symptome au diagnostic. París: Medsi/McGraw-Hill; 1987. Ajuria J, De Hecaén H, Angelerges R. Les apraxies: Varietes cliniques et lateralisation lesionnelle. Revue Neurologique 1960; 102: 566-594. Barbizet J, Duizabo PH. Manual de Neurop sicología. París: Toray-Masson SA; 1978. Botez, Miahi L. Neuropsychologie clinique et neurologie du comportemen. Montreal:

Funciones mentales superiores

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Les Presses de L’ Universite de MontrealMasson; 1987. Bustamante J, Lopera F, Rojas J. El Lenguaje. Bustamante E, Betancur S. Medellín: Ed. Prensa Creativa; 1987. De Renzi E, Motti F, Nichelli P. Imitating gestures. A �� quantitative approach to ideomotor a praxia. Archives of Neurology 1980; 37: 6-10. Lezak D. Neurolopsychological Assessment. 2a ed. New York: Oxford University Press; 1983. Lopera F. [Procesing of faces: neurological bases, disorders and evaluation]. Rev Neurol 2000; 30: 486-490. Luria AR. Neuropsicología de la Memoria. H. Blume. Ediciones Rosario; 1980. Quiroga F, Ardila A. Neuropsiquiatría. Bustamante E, Betancur S. Medellín: Ed. Prensa Creativa: 1988.

Trastornos de la conciencia

Dr. Rodrigo Pardo T.

La conciencia puede definirse operativamente como la capacidad que tiene el individuo de reconocerse a sí mismo y a su ambiente. Ello es posibilitado por una compleja organización neuronal que le sirve de substrato, así como por la contribución de su historia personal y antropológica, que le da sentido y le brinda contexto. Desde un punto de vista estrictamente comportamental, puede inferirse la existencia de la conciencia a partir de las respuestas de los organismos vivos a los eventos ambientales en una forma adaptativa que no es completamente automática. De acuerdo a esta definición, la conciencia sería una propiedad compartida por varias especies. Sin embargo, hay diferencias de matiz. La conciencia debe entenderse como la suma de dos instancias diferentes y complementarias: su nivel y su contenido. Una alteración en cualquiera de sus dos componentes se traducirá en una alteración global del estado de conciencia. Un estado de conciencia normal supone unos requisitos mínimos: para estar “consciente”, se debe estar “alerta”, es decir, despierto; sin embargo, el estar despierto no es garantía suficiente de estar consciente. Frecuentemente se hace referencia a las alteraciones de la conciencia, entendidas como las diferentes gradaciones en el nivel de alerta y olvidando que su contenido es de igual importancia para estimar la calidad de la conciencia del sujeto en observación. Se puede decir entonces que el hecho de estar consciente, supone no sólo una integridad anatómica y fisiológica de los mecanismos neuronales que posibilitan el estado de alerta,

sino una integridad anatómica y funcional de las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, así como de las zonas de asociación primaria y de los sistemas centro encefálicos que hacen posible que el individuo le de sentido y contenido a sus percepciones, recuerdos, aprendizajes y conocimientos. Como puede verse, la conciencia es la función encefálica por excelencia, ya que traduce el funcionamiento neuronal en su máxima expresión. Las alteraciones de la conciencia constituyen una urgencia médica que exige una cuidadosa investigación y una vigorosa intervención, adelantadas simultáneamente, con el propósito de restaurar en el individuo enfermo una conciencia plena. Es bien conocido que el pronóstico dependerá de la oportunidad con la cual se logre corregir el mecanismo que produce el defecto. Se debe tener en cuenta la vulnerabilidad del sistema nervioso a diferentes noxas y su pobre capacidad de respuesta y regeneración frente al daño estructural y metabólico. Este capítulo estará enfocado hacia el diagnóstico y tratamiento del paciente con alteración en el estado de conciencia.

Anatomía básica de las estructuras comprometidas en la regulación del estado de conciencia Diferentes estructuras anatómicas y funcionales posibilitan los mecanismos de la conciencia: El “sistema reticular activador ascendente”, una compleja organización neuronal que se extiende a lo largo del tallo cerebral desde el puente y mesencéfalo hasta el tálamo,

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Trastornos de la conciencia

región posterior del hipotálamo y área septal, hace posible el estado de alerta, permitiéndole al individuo mantenerse despierto, responder y localizar adecuadamente los estímulos externos, defenderse ante las agresiones, satisfacer las necesidades internas y conservar todos los reflejos. Esta red neuronal conecta adicionalmente ciertos núcleos talámicos, el área ventral del tegmento, el núcleo parabraquial, la sustancia gris periacueductal, el locus ceruleus y los núcleos del rafé mediano. Las células de estos núcleos producen una gran variedad de neurotransmisores que en el telencéfalo influyen de manera definitiva en los procesos intelectuales, emocionales y comportamentales del individuo. Todos estos núcleos centrales participan en la modulación y regulación de las funciones viscerales, como la termoregulación o el metabolismo de la glucosa. Reciben información del medio interno tanto a través de los sistemas neurotransmisores como del torrente circulatorio a partir de las hormonas. Damasio ha propuesto que el sistema reticular activador no solo posibilita el alertamiento, sino la representación del medio interno del propio cuerpo, gracias a los “mapas representacionales” de las funciones viscerales. De esta manera el nivel de conciencia y las estructuras que lo soportan, responden no solo a los eventos viscerales sino a los cambios en las redes que representan estas funciones. En términos de Damasio, el nivel de conciencia es la expresión de la propia corporalidad. Este sistema es además, el encargado de “activar” la corteza cerebral, gracias a la intervención del tálamo permitiendo el funcionamiento secuencial y jerarquizado de las estructuras corticales y las fibras de asociación inter e intrahemisféricas. La interrupción anatómica o funcional del sistema reticular activador, se traducirá por lo tanto en alteraciones del nivel de conciencia. El funcionamiento del sistema reticular se puede interrumpir como consecuencia de lesiones primarias del tronco cerebral, de naturaleza traumática, vascular oclusiva o hemorrágica, tumoral o infecciosa; por alteraciones en la hidrodinámica de la circulación del líquido cefalorraquídeo, por la compresión ejercida por lesiones hemisféricas con cono

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de presión rostro caudal, o desplazamientos laterales y compresión en lesiones expansivas de la fosa posterior y como consecuencia de la acción de fármacos, tóxicos o productos del metabolismo intermedio. Cualquiera de estos mecanismos puede llegar a comprometer de manera significativa el sistema reticular, desconectándolo y llevando al estupor y al coma si el compromiso del tallo se localiza entre la parte media del diencéfalo y el tercio inferior del puente. Por otra parte, los hemisferios cerebrales con sus zonas de asociación primarias y secundarias, sus sistemas de asociación inter e intrahemisféricos, las estructuras centroencefálicas y el sistema límbico, permiten al cerebro expresar sus potencialidades congnoscitivas, asociativas e integrativas, dar respuestas adecuadas a su medio ambiente, utilizar adecuadamente sus funciones comunicativas, ensamblar los recuerdos, permitir al individuo formarse un juicio sobre su entorno y atribuir valores. La conciencia en consecuencia no es únicamente lo que el ser siente. Es lo que siente acerca de algo. Según la moderna doctrina de Damasio, la conciencia resulta de la sincronía armoniosa de la conciencia interna o central y la conciencia extendida o reflexiva (cortical). Esta última depende de las cortezas de asociación y en especial de la contribución de las zonas del lenguaje en el lóbulo temporal izquierdo y de unas estructuras supraordinadas: los lóbulos prefrontales, responsables de la planeación, la programación, el control y la facultad de introducir ajustes o correcciones a los comportamientos en curso. Para que se produzca una alteración en el nivel de conciencia, se requiere alternativamente un compromiso bilateral de los hemisferios cerebrales, como sucede en las encefalopatías difusas de diverso origen (traumáticas, infecciosas, tumorales, tóxico-metabólicas, etc.). Se han utilizado diversas gradaciones y definiciones para las alteraciones del nivel de conciencia, algunas de ellas confusas y discutibles. Se han diseñado además escalas resumidas que permiten una evaluación sencilla y rápida del estado de conciencia así como el seguimiento y determinación del pronóstico

Alteraciones agudas del estado de conciencia

El nivel de alerta puede ir desde el coma profundo hasta el hiperalertamiento ansioso. Esto se determina según la intensidad del estímulo requerido para producir una respuesta significativa. Tradicionalmente se reconocen las siguientes alteraciones agudas del estado de conciencia: Obnubilación Hay disminución moderada en la calidad del alertamiento y un compromiso importante en el proceso de la atención (sistema reticular y tálamo). El estado del paciente puede oscilar entre la irritabilidad y la somnolencia. Este se muestra desorientado y con alteración en el comportamiento motor, el cual puede ser desordenado o extravagante. Puede progresar hasta la confusión, manifestación, de una disfunción cerebral bilateral. Puede durar minutos, horas o incluso días y es frecuentemente consecuencia de lesiones tóxicas, metabólicas o traumáticas. Si se corrige oportunamente la causa, el paciente recuperará la claridad de su conciencia, con algún grado de amnesia sobre el episodio. A esto también se le conoce como estado confusional agudo. Delirium Es un estado más avanzado de compromiso del estado de conciencia; además de los hallazgos anteriores, se presentan alteraciones sensoperceptivas, que pueden llegar hasta la alucinación, alteración del ciclo sueño-vigilia, mayor trastorno de atención y desorden en el comportamiento motor. El examinador encuentra difícil entrar en contacto verbal con el paciente, quien frecuentemente se encuentra agitado. Al igual que en el caso del síndrome confusional agudo, el delirium traduce un compromiso global o encefalopatía difusa,

con afectación del centro encefálico (límbico) y su duración puede ser más prolongada. Frecuentemente sus causas son tóxicas y metabólicas aunque también puede presentarse en los síndromes abstinencia. La recuperación se produce al suprimir la causa de la alteración y restablecer los mecanismos homeostáticos. Estupor En este estado, el paciente ha perdido el alertamiento así como su repertorio motor espontáneo. Puede, sin embargo, encontrarse agitado (estupor agitado), con repertorios motores desordenados y sin propósito. Se preservan algunas respuestas motoras y las funciones vegetativas. Al igual que en los casos anteriores, indica la presencia de una encefalopatía difusa por diferentes mecanismos. Coma Se caracteriza por la ausencia de alertamiento y comportamiento motor, así como de cual quier actividad cognoscitiva y traduce un mayor compromiso en las estructuras del tronco y de los hemisferios cerebrales. Se ha clasificado en diferentes grados de profundidad, pero baste decir que en este estado, el paciente no responde en forma adecuada a los estímulos ambientales o a los producidos por el examinador, logrando mantener alguna actividad refleja y vegetativa. El examen debe complementarse con la estimulación calórica y las maniobras oculocefálicas así como con estímulos fuertes y prolongados (no necesariamente dolorosos). Estas calificaciones de la alteración del estado de conciencia, reflejan la extensión del compromiso en un momento del tiempo y por ello requieren su evaluación temporal y secuencial con el propósito de medir los resultados de las diferentes intervenciones terapéuticas, determinar la necesidad y tipo de procedimiento diagnóstico así como ofrecer un pronóstico de recuperación neurológica a corto y largo plazo. El médico debe tener presente en todo momento, que estas alteraciones indican encefalopatías agudas difusas de diverso origen y que ante su presencia, se debe proceder rápidamente para restablecer las condiciones que permiten el funcionamiento normal del encéfalo, mientras se confirma el diagnóstico.

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temprano. Se recomienda al médico describir en forma breve y precisa los aspectos fundamentales de la actitud del paciente con el fin de determinar su nivel de alertamiento, la calidad de sus respuestas, su repertorio motor, etc., antes de calificar, en ocasiones equivocadamente, en grados estas alteraciones.

Trastornos de la conciencia

Síndrome de muerte cerebral Se caracteriza por la pérdida global y permanente de la función neuronal así como de todas las funciones clínicas del cerebro.

Alteraciones crónicas del estado de conciencia Demencia Es un estado más avanzado que el delirium, de mayor duración y con pocas probabilidades de recuperación. Se mantienen las funciones dependientes del tronco cerebral y por ello el alertamiento no se ve alterado sino hasta etapas tardías. Sin embargo, el contenido de la conciencia está profundamente distorsionado, imposibilitando al enfermo reconocerse a sí mismo y a su entorno. Frecuentemente avanza en etapas, comprometiendo inicialmente la memoria y progresivamente otras capacidades congnoscitivas y asociativas. Finalmente se presentan alteraciones en los programas motores y cambios neurovegetativos. Supone lesión hemisférica bilateral cortical y subcortical con compromiso de las fibras de asociación. Sus causas son múltiples y los hallazgos neuropatológicos variados. Constituye hoy en día uno de los temas más complejos e importantes de la Neurología y fue revisado en el capítulo anterior. Estado vegetativo Con este término se describe la condición que presentan los pacientes con daño cerebral severo, en quienes el estado de coma ha evolucionado hasta “un alertamiento sin contenidos”. Sus criterios diagnósticos son los siguientes: ausencia de reconocimiento de sí mismo y del ambiente e incapacidad para interactuar con los demás; carencia de respuestas comportamentales voluntarias ante los estímulos visuales, auditivos, táctiles o dolorosos; ausencia de lenguaje; preservación de los ciclos de sueño y vigilia; preservación de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco cerebral; incontinencia vesical y rectal; conser vación variable de los reflejos de los nervios craneanos y los reflejos espinales. El estado

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vegetativo persistente, es tan sólo una forma de inconsciencia permanente. Los pacientes en estado vegetativo pueden aun movilizar el tronco o sus miembros sin ningún propósito o patrón reconocible. Adicionalmente pueden esbozar una sonrisa “vacía” o derramar algunas lágrimas. Como consecuencia de una preservación relativa de las funciones del tronco, los pacientes en estado vegetativo persistente pueden mantener una regulación refleja de la visión y los movimientos oculares. Mutismo aquinético Este síndrome está caracterizado por un enlentecimiento patológico o ausencia total de movimientos corporales y del lenguaje. El alertamiento y el reconocimiento del propio ser pueden estar preservados, pero la calidad y el contenido de la conciencia se encuentran reducidos. Esta condición característicamente acompaña la lesión progresiva o subaguda bilateral del mesencéfalo paramediano, la porción basal del diencéfalo o la región inferior de los lóbulos frontales. El síndrome apálico es un término en desuso con el que se designa una condición equivalente al estado vegetativo persistente ya descrito. Síndrome de enclaustramiento (locked-in) En esta situación se preserva la conciencia pero la comunicación y el comportamiento motor son completamente imposibles debido a la parálisis severa del sistema motor voluntario. Esta condición puede ser consecuencia de alteraciones en las vías descendentes corticoespinales y corticobulbares a nivel del puente, o en las regiones caudales al mismo, o asociarse con enfermedades de los nervios periféricos o a la parálisis secundaria por los bloque adores neuromusculares. El patrón respiratorio se conserva y puede lograrse algún nivel de comunicación a través de los movimientos oculares. El diagnóstico se establece mediante el examen físico. Las denominaciones de “síndrome mental orgánico” y “síndrome cerebral orgánico”, deben suprimirse y remplazarse por sus equivalentes reales: estado confusional, delirium, demencia o estado vegetativo.

Examen del paciente con alteración

El ciclo respiratorio es regular y no puede interrumpirse. Es consecuencia de lesiones que afectan de forma bilateral cualquier punto localizado entre el prosencéfalo y la parte superior de la protuberancia. Las causas de la respiración de Cheyne-Stokes pueden dividirse en neurológicas y no neurológicas. Las causas neurológicas más importantes son el infarto cerebral bilateral, encefalopatía hipertensiva y las primeras fases de la hernia transtentorial (Plum y Posner, 1980). Las causas no neurológicas incluyen el aumento del tiempo circulatorio, el edema pulmonar y algunos trastornos metabólicos como la uremia. Hiperventilación neurógena central Es una alteración del patrón respiratorio en la cual el paciente hiperventila de manera sostenida y constante (figura 7-1). La hiperventilación neurogénica central primaria es un

del estado de conciencia

La evaluación de la conciencia requiere de un proceso de observación sistemática y de inferencia. Depende de la interpretación subjetiva de la cantidad y calidad de las respuestas frente a varios tipos de estímulo. Frente a un paciente que presenta una alteración del estado de conciencia, el médico debe detenerse cuidadosamente en los siguientes aspectos del examen: • Identificación, descripción y calificación del nivel de conciencia. • Patrón ventilatorio. • Examen pupilar. • Posición de los ojos y movimientos oculares. • Respuestas motoras. Patrón ventilatorio La inspección de este parámetro ofrece valiosas pistas para identificar, tanto el nivel como la extensión de la lesión responsable de la alteración de la conciencia. La porción inferior del tronco cerebral integra los mecanismos neuronales de la ventilación. Respiración de Cheyne-Stokes Es un patrón respiratorio en el cual hay fases de hiperpnea que alternan con apneas (figura 7-1).

Respiración de Cheyne-Stokes Lesión diencefálica o de conexiones prontobulbares.

Hiperventilación neurogénica Lesiones mesencefálicas o de la parte superior de las protuberancias

Respiración atáxica Lesiones en la parte baja de la protuberancia o el bulbo Figura 7-1. Tipos de respiración encontrados en el paciente con trastorno de su estado de conciencia.

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7 Trastornos de la conciencia

Estado de conciencia mínima Esta denominación ha sido propuesta recientemente por un consorcio de especialistas en diferentes disciplinas como alternativa al estado vegetativo. Corresponde a un estado de severa alteración de la conciencia en el cual hay evidencia mínima pero definitiva de percepción de sí mismo y del entorno. Requiere de una comunicación interactiva funcional y la capacidad para utilizar al menos dos objetos. Se han descrito los criterios y hallazgos clínicos que permitirían diferenciar esta condición del estado vegetativo persistente, pero aun no hay suficiente acuerdo entre los investigadores. Como es previsible, la discusión no es únicamente biológica o neurológica y trasciende al terreno de la ética y de las consecuencias legales de declarar al ser humano como portador de un estado vegetativo persistente.

Trastornos de la conciencia

evento infrecuente que refleja lesiones en el tegumento rostral del tallo cerebral. Para su diagnóstico se requiere la determinación de los siguientes parámetros: presión arterial de oxígeno elevada, presión arterial de bióxido de carbono disminuida, pH arterial y del líquido cefalorraquídeo aumentado, persistencia durante el sueño del patrón ventilatorio y ausencia de consumo de cualquier droga estimulante (p.ej. salicilatos). Respiración apnéusica Se llama así a la detención prolongada de la respiración luego de una inspiración completa. Refleja un daño en la porción medial o caudal del puente, en la zona adyacente al núcleo motor del trigémino. Se puede presentar por meningitis graves, oclusión de la arteria basilar y anoxia, entre otras causas. Respiración atáxica Es un patrón respiratorio sin ninguna periodicidad, en el cual respiraciones superficiales y profundas intercalan desordenadamente a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Fue descrita por Biot en un caso de meningitis grave (Román, 1982). Refleja un daño en la formación reticular de la parte medial del bulbo. Otras alteraciones del patrón respiratorio son la apnea post hiperventilatoria y la insuficiencia de la respiración automática durante el sueño (Maldición de Ondina). Examen pupilar: para un examen adecuado de las pupilas se requiere de una fuente de luz adecuada y en ocasiones de una lupa (el oftalmoscopio reúne ambos requisitos). Se examinará la localización central o no de las pupilas, su tamaño, simetría y respuesta refleja a la estimulación lumínica. Debe recordarse que las vías pupilares no se afectan en los procesos metabólicos difusos, pero son muy sensibles a los daños estructurales, bien sean intra o extraxiales. Posición de los ojos y movimientos oculares Debe determinarse la posición de los ojos dentro de las órbitas y comparar los vectores en ambos ojos. Las alteraciones en los movimientos oculares se designan como oftalmoplejías. La desviación conjugada o no de la mirada, brinda información útil sobre la localización

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de las lesiones. La desviación conjugada de la mirada hacia un hemicuerpo parético sugiere lesión protuberancial, mientras que si lo está hacia el hemicuerpo sano, indica una lesión hemisférica. Las desviaciones no conjugadas, indican lesión del fascículo longitudinal medio en la porción intraxial del puente o de los nervios craneanos. La presencia de movimientos oculares espontáneos sugiere integridad del tronco cerebral. Es útil adicionalmente, examinar los movi mientos óculo-cefálicos y óculo-vestibulares, así como la presencia de nistagmus espontáneos (descritos en el capítulo de Neuroftalmología). Es importante recordar el valor que tienen los movimientos oculares por estimulación calórica en el diagnóstico de la muerte cerebral y no debe olvidarse que las sustancias depresoras del sistema nervioso pueden afectar esta función, en ausencia de daño estructural del tronco cerebral. Respuesta motora Es muy importante observar el patrón motor espontáneo del paciente o aquel resultante de la estimulación táctil sostenida. Respuestas limitadas a un hemicuerpo sugieren lesiones contralaterales. La postura de decorticación se caracteriza por flexión de los miembros superiores en aducción sobre el tronco y extensión, rotación interna y flexión plantar de los miembros inferiores. Indica desconexión de la corteza con el resto del sistema nervioso. La postura de descerebración se caracteriza por extensión, abducción y pronación de los miembros superiores con extensión y flexión plantar en miembros inferiores. La lesión que la explica se localiza entre los núcleos vestibulares y la formación reticular del puente. Además de las lesiones estructurales, esta región puede verse afectada en casos de encefalopatías tóxicas o metabólicas.

Conducta frente a un paciente con alteración del estado de conciencia Debe tenerse presente que un paciente con alteración aguda del estado de conciencia requiere atención de urgencia, oportuna y adecuada. En estos casos, mientras el médico ob-

decisiones rápidas sobre la necesidad de ventilación mecánica. Jennet y Teasdale popularizaron el uso de una escala de calificación y pronóstico que tiene como ventajas su facilidad de aplicación, determinar de forma rápida la profundidad y extensión de la lesión, orientar el tratamiento inicial y aun ofrecer un pronóstico. Debe recordarse que el verdadero valor de la utilización de las escalas se encuentra en las evaluaciones repetidas, al informar sobre la mejoría o el deterioro de la función encefálica, la respuesta al tratamiento instaurado o la necesidad de modificar las medidas terapéuticas. Los líquidos de reanimación en casos de lesión cerebral aguda deben ser soluciones fisiológicas, evitando el uso de soluciones hipotónicas. En caso de que el cuadro corresponda a un coma metabólico de origen hipoglicémico, como puede ocurrir por sobredosis de hipoglicemiantes orales o insu lina, deberán administrarse ampollas de glucosa hipertónica y continuar con soluciones glucosadas más allá del momento en que se han normalizado las glicemias periféricas iniciales. Sin embargo, se debe insistir en la necesidad de administrar simultáneamente el cofactor tiamina, con el único fin de evitar desencadenar, en el paciente desnutrido o alcohólico, una encefalopatía de Wernicke. Si la alteración del estado de conciencia se acompaña de hipertensión intracraneana (bradicardia, vómito, papiledema), es preferible colocar al paciente con la cabecera levantada e iniciar hiperventilación controlada. Es recomendable monitorizar la presión intracraneana con alguno de los dispositivos disponibles para tal efecto (transductor subaracnoideo, tornillo de Richmond, cánula intraventricular, etc.). Al tratamiento pueden adicionarse manitol o glicerina, de acuerdo a la respuesta a las intervenciones previas. Deben controlarse la fiebre o la hipertermia de estar presentes. Resulta prudente colocar una sonda vesical, para medir el gasto urinario y realizar determinaciones de electrolitos o tóxicos. Debe además pasarse una sonda nasogástrica para lavado y protección gástrica, examen del contenido gástrico y alimentación enteral las veinticuatro horas siguientes al ingreso. Así mismo, se ofrecerá protección ocular, para evitar lesión de la córnea o de las conjuntivas y

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7 Trastornos de la conciencia

tiene la información necesaria para establecer un diagnóstico adecuado, debe iniciar una serie de procedimientos terapéuticos dirigidos a restablecer la función normal del encéfalo. Algunos aspectos de la anamnesis como el perfil de presentación, el antecedente de trauma reciente, el uso de fármacos o tóxicos, la concurrencia con enfermedad sistémica o psiquiátrica conocida, serán de gran utilidad para sospechar la causa. El examen físico general podrá igualmente, brindar información importante en el mismo sentido. Especial atención debe prestarse al examen de los signos vitales, del estado hemodinámico y del patrón ventilatorio, que como se mencionó, además de informar sobre la altura de la lesión también determinan la conducta inmediata a seguir y la necesidad o no de recurrir a la asistencia ventilatoria en la unidad de cuidados intensivos. El examen neurológico hará énfasis en los parámetros mencionados: determinar el nivel de conciencia de acuerdo a la movilidad, estado de alerta y la capacidad del paciente para dar respuesta a los diversos estímulos del ambiente y de integrar las respuestas adecuadamente. El examen determinará posteriormente el estado de las pupilas, la posición y los movimientos oculares. Si es preciso, se realizarán pruebas oculocalóricas, recordando siempre en casos de trauma, no movilizar el cuello sin antes haber determinado la estabilidad de los cuerpos vertebrales. Posteriormente se evaluará la actividad refleja craneal y espinal, se examinará el tono muscular y en todos los casos se realizará el fondo de ojo, el cual permitirá identificar rápidamente la presencia de un cuadro de hipertensión intracraneana y tomar las medidas pertinentes. Simultáneamente, se solicitarán pruebas de sangre para determinar electrolitos, glicemia y creatinina, fármacos o tóxicos; se realizará un electrocardiograma y se vigilarán el estado hemodinámico y el patrón ventilatorio para garantizar una adecuada perfusión y oxigenación cerebral. Se canalizará una vía central para la administración de líquidos, electrolíticos y fármacos. La cama del paciente debe tener barandas, especialmente si este presenta algún grado de agitación motora, evitando las posturas viciosas, las contracturas y el desarrollo de heridas adicionales. En algunos casos será útil realizar gasimetría arterial y tomar

Trastornos de la conciencia

cuidado de las fauces, puesto que todo paciente con alteración importante de la conciencia, puede desarrollar fácilmente endobronquitis a partir de focos orales y faríngeos por la retención de las secreciones y el crecimiento patológico de la flora habitual. En caso de trauma múltiple con compromiso craneano y alteración de la conciencia, es imperativo estudiar y diagnosticar las lesiones óseas y viscerales que puedan poner en peligro la estabilidad hemodinámica. El control del hematocrito podrá dar una medida cercana de las pérdidas hemáticas que requieran corrección inmediata. Teniendo en cuenta que el tiempo transcurre en contra de un buen pronóstico, no debe perderse tiempo en exámenes inútiles o poco informativos. Debe realizarse en forma urgente una tomografía cerebral o un electroencefalograma con el apoyo del especialista, una vez se hayan determinado la función ventilatoria y hemodinámica del paciente así como el cuadro hemático. Desde el principio, el paciente requiere cuidados de la piel, para evitar la aparición de úlceras por presión y tróficas. Las infecciones sistémicas (pulmonar, abdominal o de las vías urinarias), deberán ser vigorosamente tratadas y si se sospecha infección intracraneana como causa de la alteración del estado de conciencia del paciente, se practicará un estudio del líquido cefalorraquídeo una vez se haya excluido la presencia de hipertensión intracraneana. Durante este proceso, el médico deberá tratar de realizar un diagnóstico de la lesión, precisando las estructuras comprometidas, el nivel de la misma y su causa. Cuando la alteración del estado de conciencia ha sido precedida por signos de focalización, de deterioro rostrocaudal, de parálisis unilateral del tercer nervio craneano, debe sospecharse lesión estructural de los hemisferios. El compromiso de los nervios craneanos, las alteraciones en la mirada y los movimientos oculares y la irregularidad en el patrón ventilatorio desde el inicio del cuadro, sugieren lesiones infratentoriales. Los procesos metabólicos o tóxicos producirán lesiones bilaterales y simétricas, con preservación de las respuestas pupilares. Pueden acompañarse de temblor, mioclonias o convulsiones, así como de irregularidades en el patrón ventilatorio o del ritmo cardíaco. El diagnóstico adecuado y oportuno de una alteración meta-

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bólica o tóxica como causa de la alteración de la conciencia es de vital importancia, puesto que una corrección rápida del trastorno permitirá restablecer el funcionamiento normal del encéfalo con un buen pronóstico. Finalmente debe recordarse que algunos pacientes pueden presentarse con alteración del estado de conciencia, como manifestación de enfermedad psiquiátrica. Su detección no siempre es fácil y su diagnóstico será por exclusión. En estos casos, el paciente puede permanecer con los ojos cerrados, con mutismo e inmovilidad, pero con una actividad refleja y pruebas oculógiras y oculocalóricas normales. LECTURAS RECOMENDADAS Caronna JJ, Simon RP. The comatose patient: a diagnostic approach and treatment. Int Anesthiol Clin 1979; 17: 3. Damasio A. The feeling of what happens. 2000. Fisher CM. The Neurological examination of the comatose patient. Acta Neurol Scand 1969; 45 (36): 1-56. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI, et al. The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-353. Mayo Clinic and Mayo Foundation. Clinical Examinations in Neurology. Rochester, Minn. 1976. North JB, Jennett S. Anormal Breathing patterns associated with acute brain damage. Arch Neurol 1974; 31: 338-344. Plum and Posner’s. Diagnosis ofStupor and Coma. Posner JB, Plum F, Saper CB, Schiff ND. 4a ed: Oxford University Press; 2007. Román Campos G. Neurología práctica. Bogotá: Salvat; 1982. Ropper AH. Acute increased intracranial pressure. In diseases of the nervous system. Clinical Neurobiology. Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI. Philadelphia: WB Saunders Company; 1986. Posner JB, Plum F. Delayed neurological deterioration after anoxia. J Clin Invest 1960; 39: 1246-58. The Multy-Society task force on PVS. Medical Aspects of the Persistent Vegetative State. N Engl J Med 1994; 330: 1499-1508. Weiner HL, Levitt LP. Neurology for the house officer. Baltimore/London: Williams & Wilkins; 1984.

Demencias

La llamada demencia senil no es algo normal en el anciano, es un trastorno del envejecimiento que lleva a un deterioro cerebral acelerado y por lo tanto anormal. Sin embargo, la demencia se puede presentar aún a edades muy tempranas de la vida. Un niño podría hacer un cuadro demencial, ya que la demencia en su fase final consiste en una pérdida global de capacidades intelectuales adquiridas. La diferencia entre la demencia y el retardo mental, es que éste último nace con el sujeto mientras que la demencia en su estado avanzado se podría considerar como un retardo mental adquirido. Si bien el envejecimiento normal se acompaña de una lenta disminución de algunas funciones mentales superiores como la memoria reciente, la motricidad fina, la velocidad para los procesos mentales y la facilidad en la evocación de las palabras; otras funciones, no obstante, se pueden conservar intactas a pesar del envejecimiento si el anciano permanece activo. Después del cáncer y las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares, la demencia es el cuarto problema de salud en los países desarrollados. Con el aumento en la esperanza de vida y el desarrollo tecnológico en la prestación de los servicios de salud, un mayor número de personas llegarán a la tercera edad, lo que aumentará la prevalencia de la demencia en la población. Después de los 65 años, la prevalencia de este síndrome se duplica cada 5 años como puede observarse en la tabla 8-1. La demencia, en sentido estricto, no es una enfermedad, es un síndrome, ya que pue-

de ser causada por múltiples etiologías. Toda persona con este síndrome debe ser estudiada hasta encontrar la causa de su deterioro, lo que está plenamente justificado por el hecho de que la demencia no es necesariamente irreversible o intratable. De ahí la importancia de hacer un diagnóstico precoz. La demencia más común en la mayoría de los países del mundo es la tipo Alzheimer excepto en Japón, donde se ha demostrado, por estudios neuropatológicos que la demencia vascular ocupa el primer lugar. El patrón de distribución de los tipos de demencias en los EE.UU., tal como se observa en la figura 8-1, se replica en la mayoría de los países del mundo. Los criterios exigidos por el DSM-IV (1994) para hacer el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer se pueden resumir, así: • Presencia de deterioro de múltiples funciones cognoscitivas, incluyendo: a. Alteración de la memoria. b. Una o más de las siguientes alteraciones: afasia, apraxia, agnosia, trastornos en las funciones ejecutivas. • Que el deterioro en a y b sea significativo con relación al nivel de funcionamiento previo y que sea lo suficientemente importante para afectar la vida social o laboral del paciente. • Inicio insidioso y curso progresivo del deterioro. • Los defectos en a y b no son debidos a otra enfermedad neurológica conocida, ni a enfermedades sistémicas o consumo de drogas.

143

Demencias

Dr. Francisco Lopera R.

Tabla 8-1. Tasas de prevalencia (%) de demencia.

Demencias

Grupos de edad

Edad media

Tasas de prevalencia

60 - 64

62,5

0,7

65 - 69

67,5

1,4

70 - 74

72,5

2,8

75 - 79

77,5

5,6

80 - 84

82,0

10,5

85 - 89

87,0

20,8

90 - 95

91,5

38,6

Jorm y col, 1987. Acta psychiatr scand, 76, 465-79 (Datos de 22 estudios).

• Los trastornos no ocurren exclusivamente dentro del curso de un delirio. Al diagnóstico de demencia tipo Alzheimer se adiciona una de las dos siguientes características según la edad de inicio: De inicio precoz: cuando inicia antes de los 65 años. De inicio tardío: comienza después de los 65 años.

Etiología y clasificación de las demencias

Se han realizado diversas clasificaciones de las demencias según la etiología, la edad de inicio o la región cerebral afectada. D. vascular 1/6

1/6

D. alcohólica Otras demencias

2/3= D.T. Alzheimer

Figura 8-1. Tipo de demencia en EE.UU.

144

Según la edad de aparición, las demencias se clasifican en precoces o tardías, términos que reemplazan los antes usados preseniles o seniles de una clasificación que consideraba como “senil” a toda demencia que comenzara después de los 65 años y “presenil” a la que apareciera antes de esta edad. En los últimos años, con la demostración de que la principal demencia presenil o enfermedad de Alzheimer y la demencia senil, corresponden a la misma entidad neuropatológica y clínica con dos formas diferentes de presentación: una agresiva y temprana y la otra tardía y relativamente lenta, este tipo de clasificación tiende a sustituirse por la denominación: de inicio precoz y de inicio tardío. Estas dos formas de demencia: senil y presenil (ahora llamadas tipo Alzheimer), constituyen más de la mitad de los casos de demencia en la población general. Otra clasificación de las demencias, es la que las divide en corticales y subcorticales haciendo referencia a las regiones cerebrales comprometidas. Sin embargo, dado que los procesos patológicos en general no están estrictamente limitados geográficamente y pueden difundirse de una región a otra del cerebro, y ya que hay múltiples conexiones corticosubcorticales y viceversa, ambos tipos de demencias pueden manifestarse con síntomas y signos, tanto corticales como subcorticales. Exceptuando la fase tardía, en la que el cuadro clínico es indistinguible, estos dos tipos de demencia pueden diferenciarse desde el punto de vista clínico.

• Enfermedad de Alzheimer. • Enfermedad de Pick y demencias frontotemporales. • Demencia multinfarto. • Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob y otras demencias por priones. • Atrofia cortical posterior. Las principales demencias subcorticales, son: • • • • • •

Enfermedad de Huntington. Enfermedad de Wilson. Enfermedad de Parkinson. Demencia talámica. Parálisis supranuclear progresiva. Demencia vascular hereditaria o Cadasil.

Un grupo de demencias propuestas por Barbizet, son las llamadas demencias axiales, que podrían incluirse también en el grupo de las subcorticales ya que comprometen principalmente el eje axial del cerebro afectando las estructuras del sistema reticular ascendente, el sistema límbico, el circuito de Pápez y el diencéfalo. En este grupo se incluyen también la amnesia de Korsakoff y la demencia por hidrocefalia o por cualquier lesión que afecte estas estructuras del cerebro. Hay otra clasificación de las demencias basada en la etiología, y en que puedan o no ser susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico. Según la respuesta al tratamiento se podrían clasificar en dos tipos: 1. Demencias tratables o reversibles. 2. Demencias no tratables o irreversibles. Sin embargo, esta división no puede ser estricta, ya que muchos tipos de demencias son sólo parcialmente tratables y las demencias irreversibles son susceptibles de ciertos tipos de manejo médico y paramédico que tienen como objetivo mejorar al máximo la calidad de vida del paciente a pesar del carácter irreversible de la demencia. Entre las demencias tratables se encuentran las de origen tóxico por sustancias como metales pesados, agentes químicos utilizados en la industria, pero muy especialmente por algunos medicamentos psicotrópicos administrados de forma prolongada. La suspensión de la droga o del agente tóxico en estos casos

145

8 Demencias

La demencia subcortical se caracteriza por producir un mayor deterioro motor, que compromete, tanto las extremidades como la mímica facial y produce una mayor lentificación de los procesos mentales superiores. Estos pacientes pueden parecer mucho más dementes de lo que realmente son, por el predominio de la torpeza motora y pérdida de flexibilidad en la mímica facial. La demencia cortical se caracteriza por un menor compromiso motor y por un mayor compromiso de funciones neuropsicológicas específicas como el lenguaje, la percepción, los procesos intelectuales, el cálculo, las praxias, etc. Estos pacientes aparentan menos deterioro del que realmente tienen, ya que conservan • y la mímica facial su actividad motriz general es más expresiva. El clínico debe recordar que en las demencias corticales y subcorticales las apariencias engañan y que exámenes más detallados de las funciones neuropsicológicas muestran un mayor deterioro de funciones cognoscitivas en los pacientes con demencia cortical, mientras que los pacientes con demencia subcortical resultan más eficientes en las mismas pruebas a pesar de su torpeza motora. En la demencia subcortical pueden haber alteraciones en los ganglios basales, tálamo, núcleos del tallo cerebral y estructuras del diencéfalo. Por esta localización las alteraciones de las funciones mentales son menos específicas y más que trastornos del lenguaje de tipo afásico, estos pacientes presentan otros problemas del habla y de la voz de tipo disartria o hipofonía. En vez de trastornos apráxicos presentan paresias, trastornos del movimiento y de la coordinación motriz como temblores, rigidez, etc. La vecindad de las lesiones al sistema límbico diencefálico explica la mayor labilidad de estos pacientes desde el punto de vista emocional. Para algunos autores, todas las demencias son corticales en el sentido de que los trastornos cognoscitivos se deben a la disfunción de la corteza; y el mecanismo de la demencia en las lesiones subcorticales sería un efecto a distancia al suprimir sus conexiones con esta. Los principales tipos de demencias corticales, son:

Demencias

puede mejorar sustancialmente el cuadro demencial e incluso hacerlo desaparecer. Las demencias de origen metabólico como las encefalopatías hepáticas, urémicas, hipotiroideas, nutricionales (deficiencia de ácido nicotínico, que origina la pelagra; deficiencia de tiamina, que origina el síndrome de Wernicke-Korsakoff; déficit de vitamina B12 y ácido fólico) se mejoran o se curan corrigiendo el defecto básico o administrando el suplemento hormonal o vitamínico adecuados. Otras clases de demencia tratables, son las producidas por patologías intracraneanas como el hematoma subdural crónico, el trauma craneal (en especial la demencia de los boxeadores por microtrauma crónico), la hidrocefalia obstructiva, el síndrome de HakimAdams y los tumores intracerebrales asociados con edema difuso o hidrocefalia. En estas demencias son muy efectivos los tratamientos neuroquirúrgicos como sucede en el caso del hematoma subdural crónico donde se observa de manera espectacular, desaparición del cuadro demencial al día siguiente de la cirugía. Debe pensarse en esta etiología en todo anciano que presente cambios en el comportamiento y pérdida de sus capacidades mentales de aparición aguda o subaguda asociados con historia de trauma de cráneo leve, algunas semanas o meses atrás, al cual no se le dio mayor importancia. Es frecuente que no se refiera el antecedente de trauma si no se indaga por él durante el interrogatorio. Dado el excelente pronóstico de este cuadro demencial cuando es intervenido oportunamente, el médico no puede pasar por alto el diagnóstico. En Antioquia (Colombia), hay un adagio que permite pensar fácilmente en este diagnóstico: “viejito encarajado, hematoma asegurado”. La hidrocefalia de presión normal o síndrome de Hakim-Adams, que se caracteriza desde el punto de vista clínico por trastornos de la marcha, pérdida del control de esfínteres y trastornos del comportamiento, puede igualmente tener una respuesta excelente al tratamiento neuroquirúrgico, que consiste en una derivación. El diagnóstico se hace por la presencia de esta tríada clásica de síntomas y por la escanografía cerebral donde se observa hidrocefalia sin signos de atrofia cortical, lo que la diferencia de las demencias irreversibles por degeneración cortical que

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muestran una hidrocefalia exvacuo, es decir, una dilatación ventricular global, pero secundaria a la atrofia cortical y que no mejora con derivación. En las demencias de origen infeccioso, como la neurolúes, la neurocisticercosis, la tuberculosis, las encefalitis virales y las micosis, se utilizan antiparasitarios, antibióticos o antimicóticos específicos para cada caso. En general, las demencias de origen viral no tienen un tratamiento específico, excepto la encefalitis por herpes que se puede tratar con aciclovir en los períodos iniciales de la infección. Las demencias de origen vascular, como las hemorragias subaracnoideas o intracerebrales producidas por aneurismas o malformaciones vasculares, pueden requerir tratamiento médico y quirúrgico, mientras que en los embolismos y trombosis, los infartos múltiples, la aterosclerosis, la anoxia aguda o la hipoxia crónica, el tratamiento es generalmente médico. En este último grupo de patologías, vale la pena mencionar las demencias producidas por hipoxia crónica en pacientes con trastornos del sueño que sufren apneas prolongadas, en estos casos el tratamiento consiste en suprimir la causa de las apneas del sueño. Las demencias de origen autoinmune, como las asociadas con el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido primario, las colagenosis y la poliarteritis nodosa, donde se produce una vasculitis diseminada en el SNC, pueden mejorarse con el tratamiento de la enfermedad de base (esteroides, anticoagulantes, etc.). Ciertas demencias originadas por cambios degenerativos que producen imbalance en algunos neurotransmisores como la enfermedad de Parkinson (que produce un desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina), pueden mejorarse en la fase inicial con el tratamiento farmacológico. En las demencias irreversibles, solo se realiza manejo sintomático para el insomnio, la excitación, la agresividad o las crisis convulsivas, ya que el tratamiento no tiene ningún efecto sobre la progresión irreversible del deterioro demencial. Entre ellas, se incluyen la demencia tipo Alzheimer, la enfermedad de Huntington, la enfermedad de Pick y la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. Dado que la enfermedad de Alzheimer, familiar o esporádica, es el tipo de demencia

más común, se hará referencia específica a ella en este capítulo. La fisiopatogenia y la patología de las formas tratables de demencia se pueden encontrar en los capítulos correspondientes a esos trastornos.

La enfermedad de alzheimer (ea)

Etiopatogenia Para la demencia tipo Alzheimer se han postulado múltiples etiologías. La hipótesis genética se basa en el reporte de casi un centenar de casos familiares en la literatura, con transmisión autosómica dominante. El mayor interés por el estudio del factor genético en los últimos años, se explica por el hallazgo de que la mayoría de los pacientes con síndrome de Down terminan por desarrollar cambios neuropatológicos típicos de Alzheimer y a veces un cuadro demencial sobreagregado al retardo mental hacia la tercera década de la vida. La relación entre la enfermedad de Alzheimer y la trisomía 21 dio las pistas para descubrir el gen que codifica la Proteína Precursora de Amiloide o PPA. Hoy en día se conocen 4 locus en el genoma humano implicados en la etiología de la enfermedad de Alzheimer: un gen en el cromosoma 21 codifica la Proteína Precursora de Amiloide (PPA) y es responsable del 1-2% de los casos de Alzheimer familiar. Una porción de la PPA conocida como la proteína beta-amiloide, es la que se acumula en la placa senil. La presencia de un gen adicional (3 genes en total) que codifica la proteína precursora de amiloide (PPA) localizado en el cromosoma 21, podría ser la causa de la acumulación de proteína B-amilode en el teji-

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8 Demencias

La enfermedad de Alzheimer, fue descrita por Alois Alzheimer en 1907, en un caso esporádico de inicio precoz. En 1930, se describió por primera vez una forma familiar de esta enfermedad. Aproximadamente el 5% de todos los casos de demencia tipo Alzheimer corresponden a casos familiares con transmisión autosómica dominante. La forma familiar es en general de inicio precoz. Después de la demencia tipo Alzheimer, la demencia con mayor frecuencia en la población, es la de tipo vascular [Lopera 1999].

do cerebral en el síndrome de Down. El gen S182, ubicado en el cromosoma 14, codifica la presenilina 1 y es el responsable del 70% de los casos de Alzheimer precoz. En el cromosoma 14 se han descrito más de 140 mutaciones diferentes, 6 de las cuales fueron hechas por un grupo colaborativo en el que participó la Universidad de Antioquia. Entre ellas, la mutación E280A, fue descubierta en familias de Antioquia, Colombia en 1995 (Lendon et al. 1997). Un gen homólogo al del cromosoma 14 (STM2) codifica la proteína presenilina 2, implicada como responsable del Alzheimer en familias descendentes del Volga alemán. Por último, en el cromosoma 19 se encuentra un gen que codifica la apolipoproteína E4, considerada como factor de riesgo para desarrollar Alzheimer familiar tardío y Alzheimer esporádico. El riesgo es 7 veces mayor en las personas con homocigocidad para el alelo E4, mientras que los hom*ocigotos para el alelo E2 o E3 están relativamente protegidos contra el Alzheimer (tabla 8-2). Hasta ahora no ha sido posible identificar un factor transmisible de manera contundente en la EA. Algunos investigadores han encontrado tasas elevadas de aluminio en el 29% de las muestras de varias regiones cerebrales de pacientes fallecidos con demencia tipo Alzheimer, pero parece ser que la elevación de las tasas de aluminio se relaciona más con el envejecimiento cerebral que con la demencia en particular. Cocinar los alimentos en utensilios de aluminio no se considera hoy en día como factor de riesgo para el Alzheimer, como tampoco el consumo de antiácidos que contienen aluminio. La degeneración del sistema de neuronas colinérgicas ha sido ampliamente discutida para explicar la etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer y de la demencia senil. Se ha encontrado un déficit de la enzima colinaacetiltransferasa en algunas áreas de la corteza cerebral en los pacientes con demencia tipo Alzheimer lo cual no sucede en el envejecimiento normal. La pérdida de neuronas colinérgicas es muy marcada en las regiones del hipocampo y esto se relaciona con las alteraciones de la memoria que dominan el cuadro inicial de la demencia. Sin embargo, los tratamientos con precursores de la acetil-

Tabla 8-2. Genética de la enfermedad de Alzheimer.

Demencias

Cromosoma

Gen

Observación

AD1

APP

Mutaciones APP 670/67

50-60

AD2

? APD E4

E4/E4 hom*ocigotos: alto riesgo

> 60

AD3

Presenilina 1 (S 182)

25 mutaciones E 280 A (mutación paisa)

40-50

AD4

Presenilina 2 (STM 2)

(Alemanes del Volga)

40-50

colina han sido desalentadores, quizás por la alteración simultánea en los niveles de otros neurotransmisores (p.ej. el glutamato en el hipocampo de pacientes con EA). Anatomía patológica El envejecimiento normal se caracteriza por una disminución generalizada de las neuronas de la corteza cerebral y por la aparición de placas seniles y degeneración neurofibrilar, cambios que son mas acentuados en las personas con demencia tipo Alzheimer, quienes presentan un mayor número de placas seniles en los hipocampos y otras regiones de la corteza cerebral. Los cambios anatomopatológicos típicos de la enfermedad de Alzheimer y de la demencia senil tipo Alzheimer incluyen: Cambios de tipo macroscópico: atrofia de los giros cerebrales con ampliación de los surcos (los lóbulos temporal y parietal son los más comprometidos en este proceso atrófico) y una moderada dilatación de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo (hidrocefalia ex vacuo o compensatoria). Cambios de tipo microscópico: incremento de las células gliales, simplificación de las arborizaciones dendríticas, pérdida muy marcada de neuronas en el núcleo basal de Meynert y en el locus ceruleus. Dado que la corteza normalmente recibe el 90% de su inervación colinérgica del núcleo basal de Meynert, se ha tratado de correlacionar el cuadro demencial con una depleción colinérgica. Los cambios histopatológicos, considerados como marcadores de la enfermedad, son las placas

148

Edad de inicio

Locus

seniles (depósitos extracelulares de proteína beta amiloide) y los ovillos neurofibrilares (microtúbulos y microfilamentos intracelulares deformados por fosforilación anormal de su componente estructural, la proteína TAU). Hay una correlación entre la severidad de la demencia y la densidad de redes neurofibrilares y placas seniles en el neocórtex y en el hipocampo. Aunque las células más afectadas por estos cambios son las piramidales del hipocampo, también se afectan las neuronas de las capas profundas de las regiones frontal y temporal. El núcleo basal de Meynert, la amígdala y el hipotálamo son otras de las regiones comprometidas. Los hallazgos neuropatológicos en las formas esporádicas y las formas familiares de demencia tipo Alzheimer así como en las formas preseniles y seniles, son prácticamente los mismos, sin embargo, en las formas genéticas hereditarias se deposita un amiloide de mayor tamaño y de mayor toxicidad (Lemere et al. 1996, Duque-Castaño, et al. 1999). Cuadro clínico En general, en la demencia tipo Alzheimer el examen neurológico no muestra mayores signos de localización y el examen motor, sensitivo y sensorial son normales en las fases iniciales de la enfermedad. Solo se encuentran alteraciones en los estadios avanzados, donde aparecen reflejos arcaicos y signos clínicos relativamente característicos de las alteraciones difusas del SNC: reflejo de prensión, reflejo de succión, reflejo glabelar y reflejo palmomentoniano o de Marinesco. Estos reflejos están presentes en la infancia y a medida que ma-

nal (FAST) para evaluar el estado funcional de la demencia durante el transcurso de su evolución basado en ese principio. Esta resulta muy útil para el seguimiento clínico de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (tabla 8-3). Los primeros estados de la demencia están dominados por el olvido de eventos recientes y de palabras, alteración de las funciones práxicas constructivas y gráficas. Al mismo tiempo puede aparecer un cierto grado de ansiedad o depresión asociada a insomnio. Esta fase ha sido llamada fase del olvido, ya que se caracteriza fundamentalmente por debilidad en la fijación de huellas de memoria (Ardila et al, 2000). En una segunda fase, comienza a ser evidente la hipertonía de miembros inferiores que produce disminución en la plasticidad para la marcha, desorientación espacial, marcada dificultad para la copia de dibujos sin modelo, y alteraciones de la memoria que pueden comenzar a afectar huellas remotas. Hay un empobrecimiento marcado del léxico siendo mucho más sensible al deterioro, la categoría de los nombres propios, luego los sustantivos (especialmente los de menor uso y de significación más abstracta), mientras que los verbos y elementos conexionales se conservan mucho mejor hasta etapas tardías, cuando se produce una desintegración de las estructuras sintácticas del lenguaje. En esta fase puede aparecer un estado de indiferencia o anosognosia de su deterioro y desaparecer la ansiedad y depresión iniciales. En la fase final de la enfermedad la hipertonía muscular se generaliza, aparecen los reflejos patológicos de liberación cortical e incluso puede aparecer el signo de la rueda dentada. Las praxias constructivas se han desintegrado prácticamente en su totalidad y ya no pueden copiarse figuras geométricas simples. Una demencia puede iniciarse clínicamente como un trastorno neuropsicológico específico: una afasia, una apraxia, una agnosia o un trastorno comportamental; pero en estos casos el diagnóstico de demencia sólo puede hacerse tardíamente cuando van haciendo su aparición alteraciones en otras funciones mentales superiores. Procedimientos diagnósticos El diagnóstico de la demencia tipo Alzheimer es básicamente clínico, incluso es posible que

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8 Demencias

dura el SNC son inhibidos por la actividad de la corteza cerebral. En caso de lesión difusa de la corteza, la inhibición cortical de estos reflejos desaparece y estos se hacen de nuevo evidentes. El reflejo de prensión, cuando es unilateral puede tener importancia localizadora indicando disfunción frontal contralateral. Otro signo en la demencia es la alteración de la marcha y del tono muscular: se presenta una pérdida en la agilidad para la marcha y para el mantenimiento de la postura corporal y el equilibrio debido a la ligera hipertonía de las extremidades inferiores. Un signo que ha sido encontrado frecuentemente en lesiones derechas se observa también en casos de lesiones difusas: la impersistencia motora o dificultad para mantener una acción por más de 3-5 segundos, por ejemplo, al solicitarle al paciente permanecer con la lengua afuera por algunos segundos, es incapaz de hacerlo y la introduce inmediatamente, igual sucede cuando se le solicita dejar sus ojos cerrados o alguna otra acción. Este signo es más común en las demencias subcorticales como la enfermedad de Huntington. La perseveración en acciones motrices, verbales o gráficas es otro signo frecuente en la demencia. También se pueden encontrar alteraciones en la mirada y el seguimiento ocular. Las crisis convulsivas ocurren en el 25% al 50% de los casos. Dado que muchos de estos signos neurológicos no se observan en las fases iniciales, la herramienta más importante para el diagnóstico clínico de un síndrome demencial es la semiología neuropsicológica. Parece ser que el deterioro neurológico y neuropsicológico no se produce al azar, sino que sigue un patrón relativamente inverso al orden de adquisiciones. Es decir, la demencia se va instalando como un proceso de regresión de las habilidades adquiridas: las últimas funciones perdidas en el cuadro demencial corresponden a las primeras adquisiciones como los reflejos primarios de supervivencia, la deglución, el adecuado ritmo respiratorio, el control de esfínteres, etc. Por el contrario, las habilidades construccionales gráficas (habilidad para dibujar y reproducir en dos dimensiones modelos tridimensionales), que se adquieren tardíamente en el período escolar se afectan rápidamente en el curso de la demencia. Reisberg, elaboró una escala funcio-

Tabla 8-3. Evaluación del estado funcional (Reisberg) Functional Assessment Staging (FAST). • Ninguna dificultad ni objetiva ni subjetiva.

• Dificultades en el rendimiento laboral evidentes para sus compañeros. Dificultad en actividades complejas. Disminución en la capacidad organizacional. (Limítrofe: 2-3 años. Dato obtenido de informante conocido).

Demencias

• Se queja de que embolata los objetos. Ya no encuentra las cosas tan bien como hace 5 ó 10 años. Olvidos benignos. Dificultades subjetivas en el trabajo (5-10 años).

• Dificultad para realizar actividades instrumentales complejas de la vida cotidiana. P. ej., planificar una comida para invitados, ya no hacen la misma cena de navidad. Dificultad para mantener sus propias finanzas, girar cheques, mercar, pagar cuentas. (Inicio EA: 2 años). • Requiere ayuda para seleccionar sus prendas de vestir de acuerdo al tiempo, día u ocasión. p.ej. el paciente usa repetidamente las mismas prendas a menos que sea vigilado. (EA incipiente, 18 meses). • ▪ Requiere ayuda para vestirse. Apraxia del vestir (p.ej. dificultad para abotonarse, se pone los zapatos al revés, se pone las prendas de calle encima de las prendas de noche. ▪ Dificultad para bañarse bien solo. P. ej., dificultad para mezclar el agua fría con la caliente, ocasionalmente o más frecuente con el paso de las semanas. ▪ Dificultades en la mecánica del aseo personal. P. ej., olvida vaciar el baño, uso inadecuado del material de baño. (Duración: 18 meses. Puede tener MM: 1-12/30). ▪ Incontinencia urinaria. Ocasionalmente o más frecuente con el paso de las semanas. ▪ Incontinencia fecal. • ▪ Lenguaje limitado a unas 6-7 palabras inteligibles o menos en el curso de un día o en el curso de una entrevista intensiva. Tiene repetidera, neologismos. ▪ Habla limitada al uso de una sola palabra inteligible en el transcurso del día o en el curso de una entrevista larga. Repite la misma palabra para referirse a todo. ▪ Pierde habilidad ambulatoria. No puede caminar sin ayuda. ▪ Dificultad para mantenerse sentado sin apoyo. Se cae si la silla no tiene brazos. ▪ Pierde la sonrisa. ▪ No puede sostener la cabeza independientemente.

los únicos hallazgos positivos se encuentren solamente en la evaluación neuropsicológica y que el examen neurológico y todos los exámenes paraclínicos y radiográficos sean normales. A veces se puede observar atrofia cortical de severidad variable con un cierto grado de dilatación ventricular compensatoria (hidrocefalia exvacuo), pero estos hallazgos por si solos no hacen diagnóstico de demencia tipo Alzheimer ya que esos mismos resultados escanográficos se pueden observar en ancianos sin demencia. No hay una correlación directa entre el grado de atrofia cortical observado en

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la escanografía y el grado de deterioro de las funciones mentales superiores. Para hacer el diagnóstico definitivo de la demencia tipo Alzheimer es necesario descartar primero todas las demás causas tratables de demencia, igualmente deberían hacerse por lo menos dos evaluaciones de las funciones mentales superiores con 6 meses de diferencia entre ambas para confirmar la progresión del deterioro. Una vez hecho el diagnóstico clínico de demencia, se inicia el estudio de las causas tratables solicitando el siguiente grupo de exámenes:

Sin embargo, un EEG normal no descarta la presencia de una demencia. La Ceruloplasmina y el cobre sérico y urinario son útiles en el diagnóstico de la enfermedad de Wilson, que produce un aumento en la cupremia y en la excreción urinaria de cobre por una deficiencia en la ceruloplasmina, proteína que normalmente interviene en el metabolismo del cobre.

Estudios radiológicos La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo sirve solamente para descartar la presencia de hematoma subdural crónico, hidrocefalia, infartos múltiples, neoplasias y diferentes alteraciones intracraneanas susceptibles de producir un cuadro demencial. La resonancia magnética de cráneo aporta mayores elementos para sospechar el diagnóstico de Alzheimer cuando se observa aumento de la distancia interuncal por encima de 30 mm, presencia de la fisura parahipocampal, aumento del diámetro del cuerno temporal y atrofia hipocámpica y de la región temporoparietal bilateral (Lopera et al. 1999). La radiografía de tórax sirve para buscar metástasis tumorales, carcinomas primarios de pulmón, infecciones como TB, micosis u otras patologías que pudieran estar en relación con la patología cerebral.

Estudios de avitaminosis Los más solicitados son la dosificación de ácido fólico y vitamina B12 en sangre, y los estudios enzimáticos para el diagnóstico de deficiencia de tiamina.

Estudios del líquido cefalorraquídeo Son útiles para descartar meningoencefalitis crónicas como las producidas por la TB, micosis, neoplasias, neurosífilis, etc. Deben solicitarse el citoquímico, el papanicolau, cultivos, serología para descartar neurolúes y demás parámetros para el estudio de la meningitis crónica.

Pruebas de función renal Se deben solicitar úrea, creatinina, citoquímico de orina y exámenes complementarios, para descartar insuficiencia renal crónica en caso de sospecha de encefalopatía urémica.

Electroencefalograma (EEG) Puede ser útil en el diagnóstico de la panencefalitis esclerosante subaguda, que exhibe un trazado característico con hallazgos periódicos, o en la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

Pruebas tiroideas La determinación de las hormonas tiroideas T3, T4, y TSH, sirven para confirmar la sospecha de hipotiroidismo. En general, se observan niveles de T3 y T4 bajos con una TSH alta o disminuida.

Pruebas serológicas Son de especial utilidad el VDRL y el FTA-ABS para descartar neurolúes. Para descartar cisticercosis puede solicitarse un ELISA o un inmunoblot. Estudios toxicológicos Se deben determinar los niveles séricos de drogas anticonvulsivas si se trata de un paciente epiléptico en tratamiento, o de la droga que esté recibiendo. Igualmente, deben hacerse estudios para metales pesados y tóxicos según la sospecha clínica.

Pruebas de función hepática Deben pedirse bilirrubinas, transaminasas, etc., si se sospecha encefalopatía hepática. Estudios hematológicos y química sanguínea Son útiles para descartar anemia megaloblástica y enfermedades sistémicas. Para evaluar la

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8 Demencias

Estudios moleculares Este tipo de estudios se pueden hacer a partir de una muestra de sangre de los pacientes que tengan historia familiar de demencia. Si en algún miembro de la familia se ha identificado previamente una mutación, esa debe ser la primera en determinarse, de lo contrario se procederá a buscar las demás mutaciones reportadas en la literatura. El hallazgo de una mutación sería la prueba paraclínica más importante para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. El hallazgo de alelos hom*ocigotos para la Apo E4 no es diagnóstico, pero sí es de riesgo elevado para desarrollar la enfermedad de Alzheimer familiar o esporádica.

enfermedad aterosclerótica se solicitan lípidos séricos, colesterol, glucemia e ionograma.

Demencias

Estudios inmunológicos En caso de sospecha de enfermedades del colágeno o autoinmunes se solicitan células LE, anticuerpos antinucleares y estudios serológicos. Los exámenes paraclínicos y pruebas diagnósticas deben solicitarse según la sospecha clínica y no de forma indiscriminada ya que muchos de ellos son costosos y a veces innecesarios. Diagnóstico diferencial Ya se han mencionado los diferentes diagnósticos diferenciales de la demencia tipo Alzheimer. Hay un diagnóstico diferencial muy importante y difícil de hacer en la fase inicial: la seudodemencia depresiva. La depresión puede producir un cuadro demencial indistinguible del que produce la enfermedad de Alzheimer. La dificultad para el diagnóstico diferencial radica en que en la fase inicial de la demencia también se puede presentar una leve depresión, pues el paciente es consciente de sus dificultades. Se pueden diferenciar sin embargo ya que la seudodemencia depresiva produce un cuadro neuropsicológico más variable en la severidad de su compromiso entre una y otra evaluación, mientras que la demencia tipo Alzheimer produce un cuadro más estable, si bien es cierto que también pueden presentarse variaciones. Las variaciones dentro de una misma sesión de evaluación son más evidentes en casos de depresión. Aunque a veces es imposible diferenciar los dos cuadros desde el punto de vista clínico, la prueba terapéutica con antidepresivos puede aclarar el diagnóstico. Pronóstico y tratamiento Hasta ahora no se dispone de un tratamiento curativo para la enfermedad de Alzheimer. Se han ensayado varios medicamentos sin resultados positivos. Los tratamientos a base de colina han resultado ser un fracaso y sólo se ha observado mejoría subjetiva en los pacientes con menor deterioro, sin embargo, no modifican el curso de la evolución de la enfermedad. Iguales resultados se han obtenido con los tratamientos a base de lecitina. No hay certeza

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de que estos precursores aumenten los niveles de acetilcolina en el cerebro, y en caso de hacerlo, no es seguro si puedan actuar sobre un sistema colinérgico con alteraciones en su funcionamiento. Con el uso de la fisostigmina subcutánea se han obtenido efectos más positivos sobre las alteraciones de la memoria, sin embargo, a pesar de ello, no ha logrado convertirse en una alternativa de tratamiento. Recientemente, han aparecido en el mercado los inhibidores de la acetil-colinesterasa (donepecilo, rivastigmina, galantamina) para el tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer. Estas drogas no curan la enfermedad, pero pueden mejorar o retrasar la progresión de los síntomas. Se deben usar solamente en los estadios iniciales, cuando aún hay neuronas colinérgicas, ya que en los estadios tardíos quedan pocas de estas neuronas y la droga ya no tendría mucha utilidad, ya que esta actúa aumentando los niveles de acetilcolina en el cerebro. Recientemente ha sido aprobada la memantina como una nueva opción terapéutica para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. La memantina es un modulador del glutamato, neurotransmisor muy importante en los procesos de memoria. El exceso o la deficiencia de glutamato puede conducir a estados demenciales. La memantina es un modulador que aumenta el glutamanto en casos de déficit y lo reduce cuando se encuentra en exceso. Dado que los inhibidores de la acetilcolinesteresa y la memantina tienen mecanismos de acción diferentes, se podrían combinar para obtener un mayor beneficio en el paciente con demencia tipo Alzheimer. A pesar de que la demencia tipo Alzheimer es irreversible, progresiva e incurable, actualmente se dispone de varias alternativas para mejorar los síntomas del paciente con esta enfermedad. A veces es necesario usar los neurolépticos para los síntomas de excitación o psicóticos que pueden presentarse durante las crisis, especialmente en las noches. Los hipnóticos y sedantes pueden ser útiles para mejorar los síntomas de insomnio y ansiedad. Lo más importante es coordinar la intervención con los miembros de la familia, haciéndoles claridad sobre la evolución natural de la enfermedad lo cual facilita significativamente el manejo del paciente.

ponga de métodos terapéuticos o preventivos más prometedores para detener y mejorar el deterioro inexorable de las capacidades más preciadas del ser humano. La industria farmacéutica está desarrollando productos que estimulan la acción de la alfa-secretasa para promover, por vía no amiloidogénica el metabolismo de la PPA , o que inhiban la beta-secretasa o δ-secretasa para interferir con la vía amiloidogénica de este metabolismo. También hay esperanzas en el desarrollo de una vacuna para la enfermedad que actualmente se encuentra en fase de estudio experimental. LECTURAS RECOMENDADAS Duque A, Roldán MI, Arango JC, Arcos M, Cubillo H, Lopera F. Neuropathological findings in early-onset Alzheimer’s disease (E280a- PS1 mutation). Rev Neurol 1999; 29: 1-6. Lopera F. Enfermedad de Alzheimer: Neu ropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 1999; 1: 5-16. Lopera F, Tobón N, Arcos M, et al. Image characterization of Alzheimer’s disease associated with the E280A-PS1 mutation. Case-control study: MRI findings. Rev Neurol 1999; 29: 6-12.

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8 Demencias

La familia debe tomar medidas de precaución con respecto al enfermo, pero evitando violar sus derechos. Es posible que en la fase inicial el paciente pueda continuar manejando su cuenta bancaria y en ese caso es preferible convencerlo de que se asesore de un familiar para realizar todos los movimientos. Deben tomarse medidas respecto a la posibilidad de que el paciente pierda la ruta de regreso a su casa. En algún momento de la evolución deberá siempre salir acompañado. En la casa, las precauciones se relacionan sobre todo con el manejo de electrodomésticos, veladoras, fósforos y objetos de fuego que puedan generar, ante un descuido, un incendio; estos cuidados deben intensificarse en casos de pacientes fumadores. A veces es necesario internar al paciente para un adecuado manejo. Sin embargo, excepto en algunas circunstancias, el mejor lugar para el paciente es el ambiente familiar, tratando de que este realice el mayor grado de actividad física y psíquica posible y de que conserve al máximo su autonomía en las actividades de la vida cotidiana, como bañarse, vestirse, alimentarse, etc. El tratamiento de los otros tipos de demencia depende de la etiología. Si bien actualmente no hay mucho que ofrecerle al paciente con demencia tipo Alzheimer desde el punto de vista curativo, es posible que en un futuro no muy lejano se dis-

Demencia de origen vascular

Dr. Óscar Bernal P. Dr. Gustavo C. Román C.

Demencia de origen vascular

Introducción El aumento en la expectativa de vida, sobrepasando en la actualidad el promedio de los 75 años, ha llevado a que proporcional y exponencialmente también aumente la incidencia de las enfermedades degenerativas tanto de tipo neurológico como en otros sistemas (cardiovascular, osteomuscular, etc.). No ocurre lo mismo con las opciones en salud y los desarrollos científicos que se requieren para enfrentar esta problemática, puesto que las limitaciones económicas, educacionales, ambientales y culturales, especialmente en países en vías de desarrollo, han llevado a calificar esta situación como de calamidad o epidemia dependiendo del contexto en que se describa; los países latinos no son ajenos a tal situación. La aterosclerosis es un proceso degenerativo que afecta todo el sistema vascular y puede acelerarse por los factores de riesgo descritos y otros en estudio desde hace ya varios años, y conlleva invariablemente al desarrollo de lo que se conoce como enfermedad cerebrovascular (ECV). La ECV es la segunda causa de muerte en el mundo (aunque recientes estudios en China e Inglaterra han mostrado una marcada tendencia a ocupar el primer lugar), y la primera causa de discapacidad. Su frecuencia aumenta exponencial y proporcionalmente con la edad, de 3/100.000 entre los 30 y los 40 años a 300/100.000 después de los 80.

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Al igual que la ECV, la incidencia de la demencia también aumenta con la edad y después de los 65 años la prevalencia se dobla cada cinco años, llegando a casi el 50% después de los 85 años. La demencia más frecuente es la demencia tipo Alzheimer (EA), seguida en orden y con gran aumento en su prevalencia por la demencia vascular (DV) debido principalmente al aumento de los casos de ECV, y factores de riesgo conocidos para ECV que no necesariamente se manifiestan clínicamente. Tal es el caso de aquellos factores, patologías o condiciones que pueden llevar a hipoperfusión cerebral prolongada. El objetivo principal de este capítulo es exponer aspectos claves sobre la prevención de la demencia vascular, una de las enfermedades neurodegenerativas cuya incidencia y prevalencia se encuentra actualmente en aumento. Para tal fin debe reconocerse su existencia y tratar de reducir su incidencia por medio del diagnóstico temprano, la educación adecuada, el control y prevención de los factores de riesgo, el adecuado tratamiento farmacológico y la modificación de los estilos de vida. Definición La demencia se define como “la alteración en la memoria más disfunción en una o más áreas cognitivas (lenguaje, orientación, praxias, habilidad construccional o función ejecutiva), lo suficientemente severa como para interferir con las actividades diarias del paciente” (DSM IV). Conceptualmente la demencia es

Diagnóstico En 1993 el Dr. Gustavo Román y otros expertos en el tema a nivel mundial definieron los criterios del NINDS-AIREN (Neuroepidemiology Branch of the National Institute of Neurological �� Disorders and Stroke y Association Internationale pour la Recherche et l´Enseignement en Neurosciences). Ellos sugierieron que el diagnóstico de la demencia vascuar debe soportarse en las alteraciones de la memoria y por dos de los demás criterios (tabla 9-1). Es importante señalar que desde el punto de vista clínico la demencia vascular afecta más frecuentemente la función ejecutiva que la memoria, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer (EA). Debido a la heterogeneidad de los pacientes y de los síntomas y signos, otros grupos de investigación han propuesto criterios para el diagnóstico de la enfermedad pero la mayor especificidad y sensibilidad es la de los criterios del grupo de Román y cols. Además de los criterios anotados se debe tener en cuenta que un paciente puede cursar con otra demencia previa al evento vascular. La presencia de una demencia no diagnosticada antes del ACV complica el diagnóstico ulterior puesto que resulta difícil dilucidar si el de-

Tabla 9-1. Criterios para el diagnóstico de demencia vascular NINDS-AIREN. Criterios para el diagnóstico de DV probable

• Demencia. • Enfermedad cerebrovascular. • Deterioro abrupto o fluctuante progresivo de las funciones cognitivas.

Características clínicas consistentes con el diagnóstico de DV • Presencia temprana de alteraciones de la marcha. • Historia de inestabilidad postural o caídas frecuentes. • Presencia temprana de urgencia urinaria o poliuria no explicada por lesión urológica. • Parálisis pseudobulbar. • Cambios conductuales y de la personalidad. Características que hacen el diagnóstico de DV incierto • Inicio temprano de alteraciones en la memoria y empeoramiento progresivo de esta y otras funciones cognitivas en ausencia de lesiones focales concordantes en la neuroimagen. • Ausencia de signos focales neurológicos diferentes a alteraciones cognitivas. • Ausencia de enfermedad cerebrovascular en la TAC o en la RM cerebral.

DV: Demencia vascular TAC: Tomografia axial computadorizada RM: Resonancia magnética

terioro cognitivo es consecuencia del evento mismo o si este ya estaba presente y empeora o se descubre con el evento que lo lleva a consultar. De este modo, al igual que los pacientes que cursan con una demencia previamente diagnosticada y presentan un evento vascular con deterioro cognitivo, resultan las demencias mixtas que pueden involucrar la EA, y otras demencias no tratables. Debe quedar claro que toda demencia debe ser estudiada para descartar demencias potencialmente tratables (tabla 9-2).

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9 Demencia de origen vascular

un trastorno multidimensional que compromete áreas cognitivas, conductuales y potencialmente afectivas con desajustes en el medio sociolaboral y funcional, con pérdida de la autonomía y con marcada interferencia en la vida de quienes están a cargo de su cuidado. Desde el punto de vista clínico se perturban la función cognitiva, el ajuste sociolaboral y familiar, con un cuadro que puede ser de instauración aguda, subaguda o insidiosa crónica y de curso escalonado, fluctuante o progresivo y con signos y síntomas neurológicos variados. A la demencia vascular también se le han dado nombres como demencia multinfarto, demencia aterosclerótica, demencia postinfarto, demencia por leucoaraiosis, enfermedad de Binswanger y deterioro cognitivo vascular. La demencia vascular resulta de lesiones vasculares cerebrales hemorrágicas, isquémicas o por hipoperfusión, sin que haya otra causa que la explique, y adicionalmente se presenta después de tres meses de un ataque cerebrovascular (ACV).

Tabla 9-2. Demencias potencialmente tratables. Pseudodemencia (depresión) Hidrocefalia de presión normal Alteraciones metabólicas: hipotiroidismo, déficit de vitamina B12 o ácido fólico Intoxicaciones crónicas Infecciosas: neurosífilis, Creutzfeldt-Jakob, neurocisticercosis, tuberculosis, meningitis crónicas, VIH*** Traumas: hematoma subdural, secuelas de trauma cráneoencefálico. Tumores

Demencia de origen vascular

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana *** Anteriormente se consideraba la neurosífilis como la gran simuladora; sin embargo la afección del sistema nervioso central y periférico por el VIH puede producir déficit focal o difuso simulando cualquier patología neurológica incluyendo la demencia asociada al VIH.

Epidemiología Los estudios epidemiológicos en la demencia vascular presentan gran variabilidad dependiendo de los criterios que se utilicen para realizar el diagnóstico. La reunión de Román y cols. en 1993 fue la base para desarrollar grandes estudios. Tal vez uno de los más importantes fue el estudio EURODEM, el cual encontró una incidencia de la DV en Europa de 16/1000 a los 65 años y de 54/1000 a los 90 años, representando casi el 20% de todas las demencias. Aunque la mayoría de los casos de demencia posterior a ACV son de origen netamente vascular, aproximadamente un 12 % tienen componente de EA u otros tipos de demencia, lo cual aumenta las estadísticas, pudiendo llegar la prevalencia de la DV a un 35-40%. Se calcula que en los Estados Unidos cuatro millones de personas aproximadamente presentan demencia y se prevé que para el 2015, y gracias a la inversión de la pirámide poblacional esta cifra llegará a 16 millones de personas, de las cuales entre un 20% y un 25% estarán afectadas por demencia de origen vascular. Si las cifras anteriores se relacionan con las cifras de los nuevos eventos vasculares que ocurren cada año y la mayor sobrevida observada en pacientes con lesiones vasculares, es

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de esperarse que en los próximos años la incidencia vaya en aumento no solo en los países desarrollados sino también en todo el mundo. Se calcula que uno de cada 3 pacientes que presenta un nuevo evento vascular presentará como secuela, además del compromiso focal, alteraciones cognitivas o demencia vascular. Un paciente que ha presentado un ECV tiene nueve veces mayor riesgo de sufrir demencia que aquellos que no lo han sufrido. En Japón, según estudios realizados en la población mayor de 65 años, el 54% de las demencias son de origen vascular. Para aclarar la incidencia real de EA, DV o mixta, sería ideal conocer de cerca el estado mental previo al ACV. También se sabe que la EA y la DV comparten factores de riesgo como la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM), y dado que los nuevos estudios apuntan a que el cambio neurodegenerativo de los ovillos neurofibrilares, activación de caspasas y otra serie de eventos observados en la EA tienen un componente vascular importante, la incidencia y la prevalencia real de la demencia vascular mostrará cambios en el futuro. Aun queda por resolver la pregunta de cuánto componente vascular tiene la EA. Sin embargo, los estudios realizados hasta el momento también han mostrado datos interesantes como una mayor prevalencia de la DV en hombres asiáticos, mientras que la EA es más frecuente en mujeres de origen caucásico. Las manifestaciones clínicas en la DV también son diferentes a las de la EA (tabla 9-3). La demencia es una enfermedad con diferentes repercusiones desde el punto de vista socioeconómico, ya que el paciente deja de ser una persona productiva e independiente y demanda gastos a su familia y al sistema de salud (medicamentos, hospitalizaciones, exámenes de laboratorio y radiológicos). Esto significa además pérdida de la productividad del cuidador. Etiopatogenia y anatomía vascular del cerebro Históricamente en el siglo XVII Willis correlacionó la apoplejía con la demencia y en 1960 se había descrito que el infarto de un volumen mayor de 50 mL de tejido cerebral o aun menos si se trataba del hipocampo, era suficiente para producir demencia vascular. En 1962 se consideró que la localización del ACV en los

Tabla 9-3. Diferenciación entre EA y DV. Enfermedad de Alzheimer

Demencia vascular

Predominio en mujeres

Más Frecuente en hombres

Sin signos focales

Signos focales, trastornos de la marcha, extrapiramidalismo, disartria

Apatía leve

Cambios de personalidad con abulia, apatía y aislamiento

Memoria alterada

Memoria con leves alteraciones que mejora con claves

Trastorno conductual leve a moderado

Trastornos conductuales importantes

Rasgos psicóticos (alucinaciones)

Labilidad emocional, depresión frecuente

Alteración de esfínteres solo en estadios avanzados

Urgencia miccional

9 co, las fibras en U y la corteza están irrigadas por arteriolas penetrantes cortas de aproximadamente 1 cm de longitud; los ganglios basales y la sustancia blanca periventricular están irrigados por arteriolas terminales de 4-5 cm de longitud y entre 200 micras y 1 mm de diámetro con escasas o ninguna colateral, y sin divisiones mayores ni disminución en su calibre. Desde el punto de vista fisiopatológico esto permite que la presión sistólica, desde las arterias de gran calibre como las carótidas, se trasmita a aquellos sitios donde no hay colaterales produciendo mayor daño cuando hay aumento de la misma. Como consecuencia de la menor capacidad de resistencia y mayor labilidad se observan rupturas de vasos pequeños con hemorragias de predominio gangliobasal y lesiones del endotelio y del músculo liso progresivas y degenerativas. En los centros semiovales las arteriolas medulares se obstruyen o estenosan produciendo distalmente hipoperfusión e isquemia de la sustancia blanca periventricular (Enfermedad de Binswanger) y cuando hay oclusión de las arteriolas perforantes producen infartos lacunares. La autorregulación vascular cerebral que se produce en respuesta a las necesidades metabólicas, buscando el equilibrio entre sustancias vasodilatadoras como acetilcolina, oxido nítrico, adenina, bradicinina, potasio, magnesio, péptido intestinal vasoactivo, prostaglandinas y sustancias vasoconstrictoras como la noradrenalina, serotonina, prostaglandina F,

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Demencia de origen vascular

cuerpos mamilares, el fornix o el núcleo talámico anterior también producía demencia vascular y que grandes lesiones del hemisferio izquierdo tenían un riesgo tres veces mayor de producirla. Desde los primeros estudios sobre DV, se observó la influencia de factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la enfermedad, con el paso del tiempo y gracias a nuevos estudios se han encontrado otros factores como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca congestiva, la fibrilación auricular, el tabaquismo, el sedentarismo, las dislipidemias, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, la hiperhom*ocisteinemia, la edad, el bajo nivel socio económico, el bajo nivel cultural, la dieta, la historia familiar (Dolicoectasia, CADASIL), grandes cirugías (cardíacas, carotídeas, reemplazos de cadera), estados de hipoperfusión (síncope, bradiarritmias), hipoxemia crónica (EPOC, neumopatías crónicas), exposición a agentes tóxicos e infecciones crónicas orales o de otros órganos, enfermedades autoinmunes y vasculitis, etc. Todos estos son factores comunes tanto para ACV como para la DV. Es claro que el infarto por oclusión de grandes arterias puede llevar a DV, pero también debe recordarse que la función principal de la microcirculación del cerebro es llevar una adecuada concentración de O2 y nutrientes a los grupos neuronales más importantes, y ayudar a eliminar componentes tóxicos de degradación. Desde el punto de vista anatómi-

Demencia de origen vascular

tromboxano A y calcio, se altera cuando los aportes de O2 y glucosa no son suficientes para cubrir las necesidades energéticas. Adicionalmente, la microcirculación está regulada por neurotransmisores como la acetilcolina, noradrenalina y adrenalina, y por factores como la concentración del pH, el CO2 y el O2, marcadores como interleucinas, factores inflamatorios, niveles de fibrinógeno, viscosidad sanguínea, concentración de eritrocitos y la presión intracraneana (que a su vez dependen de la presión arterial media y de la presión del LCR) entre otros factores que también se alteran durante la hipoxemia. Diferentes factores intervienen en la autorregulación cerebral, alterando el adecuado flujo sanguíneo (alteración en la Ley de Poiseuille). Mesencéfalo Con el transcurso de los años las arteriolas cerebrales tienden a volverse tortuosas y a elongarse produciendo aumento de los espacios perivasculares y constituyendo un estado criboso (“état crible”) que interfiere con el flujo e intercambio metabólico y adicionalmente las paredes de las arteriolas tienden a adelgazarse perdiendo la capa de elastina con aumento en la capa de colágeno y músculo liso llevando a la disminución en el calibre efectivo del vaso sanguíneo (arterioloesclerosis hialina por las observaciones al microscopio de luz). La disminución del calibre de los vasos reduce el flujo sanguíneo, explicando las lesiones perivasculares especialmente de vasos terminales de la sustancia blanca. El daño neuronal cortical o de circuitos neuronales de la sustancia blanca producirá cambios cognitivos y conductuales proporcionales al tamaño y ubicación de la lesión misma. Los daños subcorticales pueden eventualmente lesionar vías colinérgicas importantes, ocasionando déficits focales o difusos, que inicialmente se pueden comportar como síndromes lacunares. La acumulación de lesiones por múltiples infartos, especialmente corticales, conlleva alteraciones difusas cognitivas y conductuales que ayudan a clasificar los diferentes tipos de DV. En resumen la DV es consecuencia de lesiones crónicas y sostenidas, de un vaso grande o múltiples vasos pequeños corticales o subcorticales; por eventos hemorrágicos o

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embólicos que lesionan las vías colinérgicas y los centros cognitivos, con tamaños que varían desde 1 cm en las vías colinérgicas estratégicas hasta 50 cm por lesión acumulativa. La forma más común de demencia vascular es la demencia multinfarto, que afecta los territorios de las principales arterias cerebrales que irrigan los territorios corticosubcorticales. Menos frecuente es la demencia por infarto estratégico, que usualmente se localiza en sitios relevantes de las vías cognitivas colinérgicas. La demencia por afección de vasos pequeños, se atribuye usualmente a infartos lacunares o a lesiones múltiples de la sustancia blanca (enfermedad de Binswagner o leucoencefalopatia isquémica periventricular). Desde el punto de vista clínico se ha observado que hacia los 45 años, aquéllas personas con múltiples factores de riesgo para ECV no controlados, presentan desde esas etapas de la vida, cambios cognitivos que repercuten en la actividad psicomotora y en la velocidad mental presentando lentitud física y bradipsiquia. Clínica y paraclínicos Como se explicó previamente, los cambios cognitivos y conductuales se presentan usualmente después de haber ocurrido un ACV, luego de una cirugía mayor o sufrir un evento cardiovascular agudo o enfermedad que genera compromiso sistémico, notando inicialmente cambios bruscos que pueden ser sutiles o marcados. Los pacientes pueden referir apatía, depresión, abulia, aislamiento, cambios en la personalidad, inhibición social, bradipsiquia, incapacidad para desarrollar problemas simples, apraxias, disminución de la capacidad para planear y ejecutar, inseguridad, alteraciones motoras adicionales a las que presentó durante el evento, incontinencia urinaria o urgencia urinaria, cambios y empeoramiento en el patrón de la marcha entre otras, acompañadas de incapacidad para desarrollar adecuadamente las actividades de la vida cotidiana. Estos pacientes pueden tener preservada la memoria pero muestran un deterioro de la función ejecutiva que inicialmente puede ser leve, y como se ha mencionado es una de las diferencias con respecto a la EA (tablas 9-3 y 9-4). Puesto que los cambios se presentan después de que el paciente ha estado hospitalizado, usualmente son atribuidos a un síndrome

Tabla 9-4. Diferenciación entre EA Y DV: defectos cognitivos. Enfermedad de Alzheimer

Demencia vascular

Incapacidad o dificultad en el aprendizaje

Síndrome disejecutivo

Olvidos frecuentes

Alteración en la programación

Dificultad en el reconocimiento (agnosias)

Procesos lentos

Memoria no mejora con claves

Mejora con claves de reconocimiento y facilitación

Intrusión en el pensamiento

Disminución de la fluidez verbal

Anomia y dificultades en el aprendizaje

Desorientación y olvidos menores

Defectos visoespaciales e inatención

Alteración de la memoria episódica, perseveración y ecolalia

ejecutiva. Adicionalmente debe aplicarse una escala de depresión que puede ser la de Hamilton o en caso de los ancianos la escala de depresión geriátrica de Yesavage. La escala de Hachinski, con más de 30 años de existencia puede ser útil para diferenciar entre DV, EA y demencia mixta. En todo paciente con demencia debe realizarse una prueba de imagen cerebral, preferiblemente una resonancia magnética, que ayude a medir el tamaño acumulado de la lesión, y permita ver claramente posibles lesiones en regiones temporales. Debe realizarse una punción lumbar para descartar meningitis crónicas y determinar niveles de vitamina B12, ácido fólico, TSH, química sanguínea, cuadro hemático, VIH y VDRL para descartar encefalopatías, un posible delirium, hipotiroidismo u otras demencias potencialmente tratables. Tipos de demencia vascular La demencia vascular se ha subdividido de acuerdo al cuadro clínico observado, origen, ubicación de las lesiones y evolución de la enfermedad junto con el manejo y la prevención de los factores de riesgo. Las neuroimágenes y la valoración neuropsicológica ayudan a identificar los territorios afectados y a establecer un diagnóstico adecuado. Demencia vascular cortical o multinfarto Se produce por lesiones de vaso grueso o múltiples lesiones de vaso pequeño corticales y subcorticales, usualmente en pacientes con cardiopatías que producen émbolos, o hipoperfusión cerebral, luego de grandes cirugías

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9 Demencia de origen vascular

de desacondicionamiento o secuelas del ACV limitando las alternativas de ayuda. El diagnóstico de la DV se realiza con base en una adecuada anamnesis al paciente y a los cuidadores, enfatizando en los síntomas y signos principales, relación de los eventos con el inicio de los síntomas, cambios físicos, emocionales, conductuales y afectivos observados, antecedentes patológicos y factores de riesgo, revisión por sistemas y examen neurológico completo que debe incluir un enfoque neuropsicológico breve, fundoscopia, examen de los movimientos oculomotores, búsqueda de signos que indiquen focalización y reflejos primitivos. Una prueba sencilla que se puede realizar en el consultorio y da información sobre las funciones prefrontales del paciente, funciones de planeación, ejecución, motricidad y coordinación, es el test de la “melodía cinética de Luria” que se hace pidiendo al paciente que cambie rápidamente de un patrón de movimiento a otro con la mano: muéstreme la palma, haga un puño, haga un círculo con el índice y el pulgar, haciéndolo varias veces y secuencialmente. El paciente con alteraciones prefrontales no podrá realizarlo a pesar de explicarle y mostrarle el ejercicio nuevamente. El examen mental mínimo (minimental) permite observar la memoria, praxias, lenguaje, habilidad construccional y orientación, pero no es un buen examen para observar la función ejecutiva. Permite detectar alteraciones corticales pero no subcorticales ni frontales. El test del reloj que puede ser medido de diferentes maneras, da una idea de la función

Demencia de origen vascular

o por infartos isquémicos o de territorios limítrofes. También se puede producir en casos de hemorragias parenquimatosas con compromiso de vías colinérgicas cruciales. Desde el punto de vista clínico se manifiestan con síndromes cognitivos y por alteraciones en la memoria usualmente leves, disfunción ejecutiva, afasias, apraxias, agnosias, y trastornos visoespaciales y construccionales. Este es el caso del paciente que ha presentado previamente un ACV con manifestaciones focales ya sea del lenguaje, visuales, motoras, sensitivas, o de la marcha. Uno de los criterios es que el cuadro de demencia empieza a ser observado antes de tres meses después del ECV. El inicio es generalmente agudo y en ocasiones escalonado, con estacionamiento del cuadro o con evolución progresiva. Demencia vascular por infarto estratégico El mecanismo que lleva a la demencia vascular es una obstrucción de un vaso grueso por embolia, trombosis o hipoperfusión sostenida con grandes infartos territoriales que comprometen corteza y sustancia blanca subyacente. Es frecuente el compromiso de la arteria cerebral media o posterior que involucra vías colinérgicas o centros estratégicos de las regiones temporomesiales, hipocampo, núcleos basales o de Meynert, tálamo, región frontocingular, giro angular o región anterior de la rodilla de la cápsula interna. Desde el punto de vista clínico se manifiesta (además de las secuelas de un gran evento vascular en caso de estar presente), por síndromes cognitivos variables y ocasionalmente regresivos caracterizados por abulia, apatía, hipomodulación y falta de iniciativa, perseveración, afasias o disfasias, alteraciones de la memoria, confusión, síndrome de Gerstman, agrafia y alexia. Este cuadro puede ser fácilmente confundido con un trastorno depresivo o adaptativo y ser tratado como tal sin presentar mejoría. Se debe descartar EA o demencia mixta puesto que las principales características corresponden a deterioro cognitivo asociado con focalización. Demencia vascular subcortical En esta demencia se produce obstrucción de vasos pequeños, por mecanismos embólicos arterioarteriales, o por hipoperfusión/hipoxia sostenida, con lesión difusa o confluente de

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la sustancia blanca. Se observa leucoaraiosis, desmielinización, “etat crible”, pérdida axonal, gliosis, infartos lacunares, necrosis laminar, atrofia granular o infarto incompleto de la sustancia blanca. Inicialmente el paciente puede presentar episodios menores de piramidalismo, signos de extrapiramidalismo, trastornos de la marcha, urgencia e incontinencia urinaria, disartria, disfa*gia, labilidad emocional y depresión. El 60% de los pacientes presentan un cuadro de progresión lenta, el 30% un cuadro agudo y en el 10% este es variable. Usualmente la progresión es escalonada o gradual y solo un 13% presenta un episodio único sin progresión. Los defectos cognitivos se caracterizan por un síndrome disejecutivo con dificultad en la programación, iniciación, planificación, organización y ejecución de actividades; problemas conductuales y defectos para la abstracción. Los problemas de memoria se presentan con dificultades en la evocación y olvidos menores, los cuales mejoran dando al paciente claves de reconocimiento. Aunque la clínica es variada y puede confundirse con otros tipos de demencia, la disfunción ejecutiva y las dificultades en la planeación hacen que el diagnóstico se pueda soportar sin lesiones vasculares típicas. Prevención de la demencia vascular La mayoría de las demencias son potencialmente prevenibles, aun más cuando se conocen los factores de riesgo comunes tales como diabetes e hipertensión y las demencias son potencialmente tratables. Los factores de riesgo más conocidos tanto para la DV como para la ECV son: • • • • • • • • • •

Edad. Bajo nivel educativo y socioeconómico. Sedentarismo. Obesidad. Accidente cerebrovascular. Hipertensión. Diabetes mellitus. Dislipidemia. Tabaquismo. Bajos niveles de vitamina B12, ácido fólico y aumento en los niveles de hom*ocisteína.

• Enfermedades cardíacas, fibrilación auricular y otras arritmias especialmente asociadas a bajo gasto cardíaco. • Tratamientos antiagregantes e hipolipemiantes. • Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. • Niveles de fibrinógeno. • Infecciones crónicas. • Enfermedades autoinmunes y colagenosis.

Evidencia de tratamientos para la demencia vascular El tratamiento de las demencias debe enfocarse principalmente hacia la prevención de la enfermedad vascular y a evitar el deterioro cognitivo para permitir una mayor funcionalidad de los pacientes. Se han realizado varios estudios para la DV con medicamentos inhibidores de la acetilcolinesterasa como son el donepecilo, rivastigmina y galantamina. De los anteriores medicamentos los estudios más grandes se han realizado con el donpecilo y la galantamina. El mecanismo de acción de la galantamina es dual puesto que no solo es inhibidor de la acetilcolinesterasa sino que también es agonista de los receptores nicotínicos y se considera además que posee un probable efecto antiapoptótico y por tanto neuroprotector. De estos medicamentos y según lo publicado por la colaboración Cocrane, a finales del 2007, hay una ligera ventaja de la galantamina sobre los demás, observándose no solo mejoría en las funciones cognitivas sino un mayor control del componente conductual, mejoría en la calidad de vida, independencia para las actividades básicas y de la vida cotidiana y control conductual y del sueño. De otro lado, en un estudio doble ciego controlado con galantamina versus placebo, realizado por Black,

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9 Demencia de origen vascular

Se han descrito factores que influyen con menor impacto y otros que aun se encuentran en proceso de investigación. Estudios recientes han demostrado que el estrés, el exceso de trabajo, el nivel de polución y la exposición a agentes tóxicos son factores deletéreos. Una ingesta regular de frutas y verduras en la dieta, vino tinto y aceite de olivas (dieta mediterránea) han sido descritos como factores protectores.

Roman y cols. 592 pacientes con DV que cumplían los criterios del NINDS-AIREN, fueron aleatorizados a recibir el ADAS-cog, el CIBIC plus y el ADA. Se encontró una leve mejoría en los aspectos previamente descritos en los 294 pacientes con medicamento que terminaron el estudio, al ser comparados con los 163 que recibieron placebo. Este estudio inicial de seis meses, posteriormente se extendió otros seis meses observándose un efecto benéfico sostenido de los medicamentos demostrado por las escalas neuropsicológicas y neuropsiquiátricas. La memantina, un antagonista de los receptores del glutamato ha sido también utilizada pero los resultados no han sido comparables con los inhibidores de la acetilcolinesterasa. En diferentes regiones del mundo se han utilizado múltiples fármacos de origen sintético y natural para el tratamiento de la demencia, entre los que se encuentran los vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, derivados del cornezuelo de centeno, moduladores de la reología sanguínea, neuroprotectores sintéticos y vegetales, vitaminas y nutrientes, etc. sin mayor nivel de evidencia y que no han demostrado mayor beneficio. Es interesante anotar que, a pesar de la poca evidencia, se siguen utilizando dentro de la cultura popular y aun son formulados por el personal de salud (tabla 9-5). Debe tenerse en cuenta que para un estudio con un nivel de evidencia suficiente se requiere de una adecuada selección de los casos, con entornos clínicos adecuados y objetivos clínicos bien definidos. En el caso de estudios para la DV, debido a la heterogeneidad de los casos, el seguimiento de los mismos y la diversidad de los objetivos establecidos, es difícil obtener un buen nivel de evidencia, especialmente para establecer los efectos reales de los fármacos sobre la enfermedad. Los nuevos enfoques preventivos y el tratamiento de la demencia se basan en la neurogenética y en las terapias con células madre y fibroblastos, estudios que están en pleno desarrollo y de los cuales aun no hay evidencia alguna. Debe tenerse en cuenta que el ejercicio físico y mental es indispensable para mantener un adecuado funcionamiento cerebral, y que

Tabla 9-5. Algunos fármacos sin nivel de evidencia utilizados en la demencia vascular.

Demencia de origen vascular

Trifusal

Aspirina

Hirudina

Nicergolina

Ciclandelato

Hidergina

Mesilato de codergocrina

Vilabirudina

Posatirelina

Vincamina

Acido nicotínico

Ximelagatrán

Piracetam

Piritinol

Choto-san

Nicardipina

Nefiracetan

Denbufilina

Cerebrolisina

Jiannao yishi

Oxiracetam

Buflomedilo

Vinpocetina

Nimodipino

Pentoxifilina

Naftidrofurilo

DHEA

Lacidipino

Propentofilina

Ginkgo biloba

Ancrod

Argatroban

el mantenimiento de una adecuada calidad de vida proporciona seguridad al paciente y permite un adecuado enfoque cognitivo. Las alteraciones emocionales como la depresión y la ansiedad interfieren con los procesos cognitivos normales, que normalmente deberían estar enmarcados dentro de un medio ambiente saludable. Finalmente, todo paciente con demencia vascular debe tener no solo un enfoque neurológico sino también psiquiátrico. La depresión, ansiedad, trastornos del sueño, y alteraciones conductuales deben ser tratadas con medicamentos que no empeoren el desempeño cognitivo del paciente. Deben tenerse en cuenta los movimientos anormales producidos por los antipsicóticos típicos, alteraciones metabólicas causadas por algunos antipsicóticos atípicos, y efectos sedantes de los antidepresivos tricíclicos o benzodiazepinas que pueden empeorar la enfermedad. LECTURAS RECOMENDADAS Bernal O, Román GC. Una aproximación a la demencia vascular. Guía Neurológica 8. Asociación Colombiana de Neurología; 2007. p, 281-293. Bernal-Pacheco O, Román GC. Environ�� mental Vascular Risk Factors: New pers-

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pectives for stroke prevention. Journal of the Neurological Sciences 2007; 262: 60-70. Erkinjuntti T, Roman GC, Gauthier S, et al. Stroke 2004; 35: 1010-1017. Kalaria RN, Maestre EG, Arizaga R, et al. World Federation of Neurology Dementia Research Group. Alzheimer Disease and vascular dementia in developing countries: prevalence, management and risk factors. Lancet Neurology 2008; 7: 812826. Knopman DS, DeKoskybST, Cummings JL, et al. Practice Parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the quality Standars Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-1153. Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A, et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1: 426-436 Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDSAIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250-260. Sorrentino G, Migliaccio R, Bonavita G. Treatment of vascular dementia; the route of prevention. European Neurology 2008; 60: 217-223.

Trastornos neurológicos del comportamiento: afasias, apraxias y agnosias

Dr. David A. Pineda S.

Definición

Trastornos neurológicos del comportamiento Los trastornos diagnosticados y tratados por la neurología del comportamiento corresponden a los grandes síndromes neuropsicológicos relacionados con las lesiones focales del cerebro. Estos síndromes se relacionan con la pérdida las funciones ya adquiridas como la atención (vigilancia, negligencia), la memoria (síndrome amnésico y demencias), el habla y el lenguaje (afasias y trastornos relacionados), la capacidad de reconocimiento perceptual (agnosias), de los gestos o movimientos programados (apraxias) y las funciones ejecutivas (síndrome prefrontal o disejecutivo). En este capítulo se hará breve referencia a las amnesias y se enfatizará en los trastornos de la atención, las afasias, las agnosias, las apraxias y el síndrome prefrontal.

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10 Trast. neurológicos del comportamiento

La neurología del comportamiento es una rama de la neurología clínica que estudia las bases cerebrales de la conducta y la cognición y el impacto de las enfermedades del encéfalo sobre estas funciones, además de su diagnóstico y tratamiento. En algunas ocasiones, la neurología clínica se apoya en la neuropsicología clínica, disciplina de la psicología que estudia las relaciones entre el cerebro y la mente, para confirmar los diagnósticos y la severidad de las alteraciones, a través de la aplicación de pruebas neuropsicológicas estandarizadas. También incorpora la metodología utilizada por las neurociencias cognitivas, rama de las ciencias básicas biomédicas, que utiliza pruebas de alta validez neurobiológica como el registro de las señales eléctricas del encéfalo (mapeo cerebral, potenciales evocados relacionados con eventos, PREs), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), tomografía por emisión de positrones (TEP) y resonancia magnética funcional (RMNf). Los desarrollos más recientes de la neurología del comportamiento se iniciaron a finales de la década de 1980, estos se diseñaron a partir de experimentos de la actividad cerebral controlada en pacientes con lesiones cerebrales o en personas normales con registro simultáneo del funcionamiento del cerebro, mediante la obtención de señales eléctricas (mapeo cerebral), potenciales evocados relacionados con eventos, flujo sanguíneo

cerebral con radioisótopos (SPECT), actividad metabólica de la neuroquímica cerebral mediante tomografía con emisión de positrones (TEP), o de la actividad magnética de la desoxigenación de la hemoglobina, mediante la resonancia magnética funcional (RMNf). Estos métodos permiten la visualización de la actividad cerebral mientras se realizan tareas cognitivas específicas controladas, como nombrar objetos, contar, retener palabras en la memoria, leer, mantener la atención en una serie de elementos o detectar la activación emocional usando imágenes agradables o desagradables, etc.

Trast. neurológicos del comportamiento

Evaluación clínica La evaluación de los síndromes neuropsicológicos se hace desde una aproximación médico clínica categórica, tratando de identificar y aislar los síntomas y cualificando la naturaleza de estos. Se usan herramientas sencillas (hojas de papel, láminas, marcadores de colores, etc), que se pueden usar al pie de la cama del paciente o en un consultorio, para buscar signos de alteración cognitiva. La metodología debe ser protocolizada en la historia clínica neurológica, debe incluir la observación de la actividad mental espontánea y la ejecución de ciertas tareas cognitivas generales y específicas. Los hallazgos deben correlacionarse con los datos proporcionados por las neuroimágenes estructurales, preferiblemente la RMN. Con la correlación entre las conductas alteradas (síntomas y signos) y las neuroimágenes de alta resolución, se puede determinar el tipo de síndrome neuropsicológico que presenta el paciente y hacer un diagnóstico neurológico de la conducta. Sin embargo, como todas las clasificaciones internacionales de los síndromes neuropsicológicos incluyen un criterio de demostración objetiva cuantitativo de la alteración mediante pruebas formales, la evaluación neurológica del comportamiento debe acompañarse siempre de una evaluación neuropsicológica, usando pruebas estandarizadas. La evaluación neuropsicológica estandarizada la hace un neuropsicólogo clínico, un psicólogo con entrenamiento formal en neuropsicología. Esta evaluación con pruebas o baterías estandarizadas debe interpretarse como cualquier otro examen clínico, conociendo sus niveles de sensibilidad, especificidad y capacidad discriminante para cada síndrome. El neurólogo del comportamiento debe estar familiarizado con estas pruebas y saber cuáles solicitar, para hacer la orientación clínica al neuropsicólogo y poder discutir con él los resultados obtenidos al aplicar las pruebas. Las pruebas estandarizadas también sirven para tomar decisiones en cuanto a la orientación y seguimiento del tratamiento. El trabajo aislado del neurólogo y el neuropsicólogo usualmente hace que las pruebas neuropsicológicas generen ruido en lugar de orientar a un diagnóstico confiable. En el capítulo 6 se hace una descripción más detallada de estos procedimientos.

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Alteraciones de la atención Trastornos de la vigilancia Los trastornos de la atención se han estudiado frecuentemente en el contexto de la neuropsicología del desarrollo, es decir alrededor del llamado trastorno de déficit de atención e hiperactividad. Hay formas adquiridas de inatención, cuya causa más frecuente son las lesiones frontales por trauma de cráneo. Las lesiones parietales pueden producir alteraciones para localizar objetos y para responder de manera rápida a estímulos nuevos, tanto visuales como auditivos. Pueden además acompañarse de lentitud en las respuestas, sobre todo cuando las lesiones se extienden a las regiones frontales. Alteración del esfuerzo cognitivo Es un problema característico de las lesiones frontobasales derechas, donde hay dificultad para tolerar el estrés e impersistencia en las tareas (cualquier obstáculo hace que el paciente abandone lo que está haciendo). La forma más extrema es la apatía aquinética observada en las lesiones del área motora suplementaria derecha o bilateral, el paciente sólo se mueve cuando se le instiga a hacerlo o en caso de urgencia; además es un síntoma frecuentemente observado en los pacientes con síndromes parkinsonianos. Heminegligencias La inatención unilateral o heminegligencia es la alteración típica del síndrome del hemisferio derecho, especialmente del lóbulo parietal. Se observa más frecuentemente en la etapa aguda del accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media derecha. La persona actúa como si el hemiespacio visual izquierdo y su lado izquierdo del cuerpo no existieran; por esto ignora los objetos que se encuentran en el hemicampo visual izquierdo, sufre accidentes al intentar levantarse de la cama y sólo atiende aquéllas cosas situadas a su derecha: es como si el todo el mundo estuviera colocado a la derecha. Durante el proceso de recuperación el paciente puede colocarse las prendas de vestir sólo del lado derecho, no afeitarse la parte izquierda de la cara y tropezar con todos los objetos situados a la izquierda. Al dibujar tienden a ignorar los elementos de la figura

situados del lado izquierdo y coloca todos los elementos hacia el lado derecho de la hoja. Cuando la lesión se extiende al lóbulo frontal derecho puede acompañarse de negligencia de la hemiparesia izquierda (anosognosia) o de reacciones de risa o bromas frente a las dificultades neurológicas de su lado izquierdo (anosodisforia). Una forma muy particular de heminegligencia de tipo motor es el síndrome de la mano ajena o de la mano alienada: el paciente ignora su mano izquierda y esta actúa de manera independiente a la voluntad del paciente, interfiriendo con las actividades automatizadas que requieren patrones motores bimanuales; el paciente considera que la mano izquierda es de otra persona. Este trastorno se ha descrito con frecuencia en la degeneración corticogangliobasal.

Amnesias

Las huellas de memoria declarativa reciente pueden ser sustituidas por trazos desorganizados de la memoria remota, mezclarse con eventos recientes o remotos sucedidos a otros siendo asumidos como vivencias propias; este fenómeno es conocido como confabulación. Las confabulaciones, por provenir de información almacenada de alguna manera en la memoria, se construyen de manera coherente y lógica, lo que permite diferenciarlas de los delirios y las alucinaciones, por eso su detección sólo es posible cuando la información se confronta con la proporcionada por un familiar o por un conocido cercano al paciente. En ocasiones, sobre todo luego de traumas de cráneo graves y en las demencias, algunas confabulaciones relacionadas con pérdidas de objetos o dinero, o con vivencias celotípicas del pasado, pueden adquirir características muy similares al delirio paranoide. Las amnesias y las demencias son tratadas en detalle en el capítulo 8. Afasias y trastornos relacionados Las afasias corresponden a alteraciones de los aspectos o componentes principales del lenguaje, con errores en su expresión y en su comprensión. Se relacionan con lesiones de las áreas perisilvianas del hemisferio izquierdo.

Síndromes amnésicos Los síndromes amnésicos se caracterizan por:

Tipología de las afasias El modelo del comportamiento verbal de Geschwind, Benson, Goodglass y Kaplan, más conocido como Clasificación de los síndromes afásicos de Boston y de uso casi obligatorio en los estudios realizados en los países anglosajones, ha sido aceptada tácitamente como una clasificación internacional para las afasias.

• Una alteración importante en el almacenamiento de nueva información, a partir del momento del daño (amnesia anterógrada). • Un trastorno en la recuperación de la información previamente almacenada (amnesia retrógrada), con conservación de la memoria procedimental o implícita, con una alteración leve a moderada de la me-

• Afasias fluentes ▪ Afasia de Wernicke: este síndrome constituye la más común de las afasias fluentes. Se produce por una lesión cortical en la parte posterior de la primera circunvolución temporal del hemisferio izquierdo. Hay alteración severa de la comprensión auditiva, incluso para pa-

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10 Trast. neurológicos del comportamiento

Definición La amnesia se define como una pérdida de la memoria por lesión o por degeneración del encéfalo. Es decir, la pérdida patológica de la información previamente almacenada por el cerebro o la incapacidad para retener nueva información o evocar la información en el momento en que se requiera. Hay que diferenciar la amnesia del olvido, el cual se entiende desde la perspectiva de la psicobiología como la extinción pasiva o la inhibición activa de un cierto tipo de información dentro de una red cognitiva, con el objeto de volver esta red más eficaz. En otras palabras, el olvido es un proceso fisiológico destinado a mejorar la eficiencia de un sistema de memoria eliminando huellas redundantes o irrelevantes, que pudieran producir interferencia o ruido no significativo.

moria inmediata o de la memoria operativa y conservación relativamente buena de la memoria remota o de largo plazo. • Preservación completa de la conciencia.

labras aisladas. La expresión es fluida, con excelente prosodia y abundantes parafasias literales (sustitución de un fonema por otro), verbales (sustitución de una palabra por otra) y neologismos (distorsión severa de las palabras), que pueden pervertir el habla hasta hacerla incomprensible para el interlocutor (jergafasia o habla vacía).

Trast. neurológicos del comportamiento

▪ Anomia: aparece como consecuencia de lesiones en las áreas 39 y 40 de Brodman en el hemisferio izquierdo. La característica más prominente de esta afasia es la dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida. El paciente reemplaza los nombres por circunloquios descriptivos de las cosas (parafasias extensas), por designaciones más generales e imprecisas (parafasias verbales), o por otra palabra dentro de la misma categoría semántica (parafasia semántica). Un paciente al tratar de designar una silla, dijo: “este es el coso como para sentarse de esto así duro como esto mueble, sí, como este mesa no, no, otro parecido”. Al darles el apoyo fonológico con la primera sílaba, los pacientes logran encontrar la palabra. ▪ Afasia sensorial transcortical: según Geschwind el síndrome se produce al desconectarse las áreas complejas de Wernicke-Broca, intactas, del resto del cerebro, al lesionarse una banda de tejido cerebral. Estas lesiones se llaman divisorias y producen un síndrome de aislamiento de los comportamientos verbales. Las características clínicas son semejantes a las de una afasia de Wernicke pero con una buena repetición, por lo que se le ha llamado también afasia sensorial con ecolalia.

• Afasias de confluencia variable ▪ Afasia de conducción: Geschwind atribuye la afasia de conducción a una lesión del fascículo arqueado, que desconecta las áreas de Broca y de Wernicke; por esta razón, el paciente no puede repetir lo que escucha a pesar de tener

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una comprensión aceptable y un habla espontánea, con una buena secuencia fonológica. Damasio lanza la hipótesis explicativa de una apraxia orolinguofacial severa por lesión de la ínsula. El paciente tiene parafasias literales o fonológicas, o sea, reemplaza un sonido dentro de una palabra por otro, usualmente con características próximas, por ejemplo, sustituir en la palabra /mesa/ los sonidos /m/ por /p/ y /s/ por /t/, con lo cual el lexema final [peta] resulta incomprensible. • Afasias no fluentes ▪ Afasia de Broca: se produce por una lesión en el área opercular izquierda (área 44 de Brodman) y la sustancia blanca subyacente. Las alteraciones principales son una gran dificultad articulatoria, restricción del vocabulario, agramatismo y perseveración en automatismos fonéticos simples. En algunos pacientes esta perseveración es de tal gravedad que sólo pueden producir un complejo silábico, como en el caso original descrito por Broca, que únicamente podía decir “TAN... TAN”. Uno de nuestros pacientes describía su accidente usando el complejo fonológico /tána naí/ apoyado en una abundante gesticulación. Esta gesticulación era tan adecuada que a pesar de la restricción verbal el examinador podía inferir lo sucedido. ▪ Afasia motora transcortical: se produce por lesiones frontales anteriores al área de Broca. Como en la afasia sensorial transcortical, la repetición está conservada. La característica principal es la gran dificultad que tiene el paciente para iniciar y lograr respuestas en la conversación. El habla está restringida a respuestas breves, estereotipadas y en casos severos, a simples monosílabos. En ocasiones, el paciente puede producir frases de gran extensión y bien estructuradas desde el punto de vista gramatical.

▪ Afasia global: se produce por lesiones extensas de las áreas perisilvianas y la

sustancia blanca subyacente. Están comprometidos todos los componentes del lenguaje y el repertorio del paciente está restringido a simples ruidos vocálicos.

El término agnosia es atribuido a Sigmund Freud, quien lo acuñó para describir el síntoma observado en algunos pacientes, quienes eran incapaces de asociar la forma de un objeto con su nombre, también lo llamó asimbolia. Actualmente el término se usa para describir la incapacidad para reconocer un objeto en ausencia de alteraciones sensoriales (ceguera, sordera o anestesia) y de perturbaciones del estado de conciencia. Las agnosias generalmente afectan sólo una modalidad perceptual, por lo que es posible el reconocimiento del objeto a través de otra modalidad. Es decir, si un paciente tiene agnosia visual para objetos, es incapaz de reconocerlo si se le muestra un dibujo o una fotografía del objeto, pero lo hace correctamente si se le presenta su sonido o si se le permite tocar el objeto. Las agnosias se clasifican de acuerdo con la modalidad perceptual alterada en visuales, auditivas o táctiles. También se pueden clasificar de acuerdo con la incapacidad para identificar algunas cosas de manera específica, por ejemplo, agnosia para los objetos, agnosia para los colores (cromatagnosia), agnosia para

Figura 10-1. Resonancia magnética de una paciente diestra de 77 años con ACV de territorio posterior que produjo agnosia visual parcial para objetos, simultagnosia y ataxia óptica (síndrome de Balint).

▪ Afasia mixta no fluente: se presenta en pacientes con afasias globales que han logrado alguna recuperación, adquiriendo características semejantes a una afasia de Broca, pero con compromiso importante de la comprensión. ▪ Afasias subcorticales: son producidas por lesiones, usualmente hemorrágicas, de los núcleos profundos del cerebro y la cápsula interna. Se caracterizan por alteración severa para la articulación con hipofonía o bajo volumen de la voz. A diferencia de la afasia de Broca no hay agramatismos. Algunas lesiones extensas subcorticales que comprometen el tálamo, el putamen y el estriado pueden producir afasias globales duraderas.

10 Trast. neurológicos del comportamiento

Agnosias

los rostros (prosopagnosia), o para identificar un objeto dentro de un conjunto (simultagnosia). En el caso de las agnosias táctiles se puede encontrar extinción cortical para localizar dos estímulos simultáneos sobre la piel, dificultad para reconocer formas u objetos dibujados sobre la piel (agrafestesia) o imposibilidad para reconocer objetos mediante el tacto (asterognosia). Estas agnosias visuales y táctiles se han encontrado asociadas con mayor frecuencia con lesiones del hemisferio derecho. Se han descrito agnosias visuales complejas asociadas con lesiones bilaterales, como es el caso del síndrome de Balint, una agnosia visual, con alteraciones en los movimientos de seguimiento visual (apraxia ocular), dificultades para localizar un objeto entre varios en el espacio (simultagnosia) y dificultades en la coordinación viso-manual (ataxia óptica). Los síndromes agnósicos visuales se producen por lesiones en la región occipital, principalmente en la derecha (figura 10-1) como ocurrió en una paciente de 77 años, diestra, que sufrió un ataque cerebrovascular (ACV) con infarto hemorrágico cortical y subcortical de ambas regiones occipitales. En la etapa aguda la pacien-

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te actuaba como ciega, se guiaba tocando todas las cosas, se tropezaba con todo y no fijaba la mirada. Sólo podía reconocer los objetos si los tocaba. A las dos semanas presentaba simultagnosia; es decir, sólo podía reconocer un objeto a la vez; ataxia óptica, es decir, no era capaz de alcanzar los objetos de manera inmediata por guía visomanual, y apraxia de la mirada lateral. Estos problemas se encontraban estables luego de 6 meses de seguimiento.

Apraxias

Trast. neurológicos del comportamiento

Se denomina apraxia a la pérdida de la capacidad para ejecutar patrones de movimiento previamente aprendidos, como consecuencia de una lesión cerebral, en ausencia de parálisis o de alteraciones del tono muscular o del control postural. De acuerdo con Geschwind, y según la tradición en la neurología del comportamiento, se han descrito tres variantes de apraxia: ideomotora, ideacional y apraxia cinética de las extremidades. Según este autor, hay otras alteraciones de los patrones motores que se han clasificado como apraxias independientes, pero que parecen corresponder a formas combinadas de los tres tipos de apraxias básicas en asociación con alteraciones de algunas gnosias visuales o sensitivas. Estas alteraciones son la apraxia verbal, la apraxia orolinguofacial, la del vestir, la construccional, la oculomotora, la de la apertura ocular y la de la marcha. Las apraxias se presentan por lesiones focales de los lóbulos parietales. Apraxia ideomotora Es la pérdida de la capacidad de representación de movimientos significativos o gestos simbólicos, como decir “adiós” con movimientos de una mano, hacer el gesto de llamar a alguien, santiguarse, hacer el gesto de decir “no” con un dedo o el gesto para expresar “más o menos”. La persona puede hacer estos gestos de forma automática si se encuentra e un contexto que le exija hacerlo pero no por orden o por imitación. Apraxia ideacional Es la incapacidad para hacer movimientos secuenciales que representan la mímica para el uso de instrumentos o herramientas. La perso-

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na tiende a simplificar estas secuencias o tiene la tendencia a usar la mano como herramienta. Esto se puede poner en evidencia cuando se le ordena al paciente ejecutar la mímica de una actividad compleja cotidiana que se supone automatizada, como por ejemplo tomar un cepillo, un tubo de crema dental en una mano y abrirlo, untar la crema al cepillo, colocar el tubo de crema en la mesa del lavamanos, cepillarse los dientes y después enjuagarse la boca. El paciente con apraxia ideacional tiende a usar el dedo índice y hacer movimientos horizontales frente a la boca, sin ejecutar la secuencia indicada. Lo mismo sucederá con otras órdenes como servir el café de una cafetera en un pocillo y beberlo, o partir un pedazo de carne con un cuchillo mientras la sostiene con el tenedor, etc. Los pacientes con apraxia ideacional pueden ejecutar estos movimientos de forma automática en el contexto real, a menos que hayan otras alteraciones gnósicas asociadas para el reconocimiento de los objetos que le impidan la ejecución completa de cualquier actividad instrumental, lo que se conoce como apractagnosia. Apraxia cinética de las extremidades Es la pérdida de la capacidad para realizar gestos previamente automatizados con una de las extremidades, en ausencia de debilidad, alteración del tono motor o de problemas sensitivos. El paciente tiene dificultades para hacer movimientos secuenciales o manejar objetos con una de las manos. Síndrome prefrontal Los síntomas que han sido relacionados con el síndrome prefrontal incluyen: a) dificultades en la atención sostenida, b) alteraciones en la autorregulación, c) problemas para la organización cognoscitiva y de la conducta, y d) rigidez cognoscitiva y de la conducta. Estas alteraciones se relacionan con la pérdida de la actividad mental en los lóbulos frontales, que en su conjunto se denominan como funciones ejecutivas. Con la observación clínica se debe determinar si un comportamiento o una conducta específica corresponden a un síntoma, a un tipo cognitivo en particular o a un trastorno de personalidad previo. La presencia de los siguientes síntomas debe buscarse:

• Impulsividad: se produce por pérdida del control inhibitorio. Cualquier sujeto debe ser capaz de responder con una inhibición frente al autorregulador verbal “no hacer”. En la impulsividad patológica el paciente es incapaz de posponer una respuesta, aunque tenga una instrucción verbal específica para no responder. En los casos extremos se observa el llamado “magnetismo” o “imantación”, es decir la necesidad incontrolable de tocar y manipular todos los objetos del ambiente. • Inatención: se genera por la falta de un adecuado control mental y vigilancia continua sobre los comportamientos y sus consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distraído e incapaz de terminar una tarea sin control ambiental externo. • Dependencia ambiental: va ligada a los dos anteriores trastornos e indica una falta de planeación, programación y autorregulación de la conducta. Un síntoma a observar es la presencia de ecopraxia, es decir, la imitación inerte de las actividades de los demás.

• Alteración metacognitiva: es la incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognitiva, manifestada a través de los comportamientos y las conductas. El individuo es incapaz de evaluar conceptual y obje-

Los casos más famosos de síndrome prefrontal han sido recopilados por Antonio Damasio en el libro “El error de Descartes”, donde se hace una recopilación detallada del caso de Phineas Gage, un obrero del ferrocarril de Nueva Inglaterra, quien sufrió una herida perforante del cráneo por una varilla de hierro, seguida de una meningitis que le produjo una lesión extensa de ambos lóbulos frontales, especialmente en el del lado izquierdo. Casos de síndrome frontal Caso 1 En la figura 10-2 se observa la TAC de una paciente de 37 años con grado de licenciatura en educación especial, quien presentó una hemorragia subaracnoidea por un aneurisma de la arteria comunicante anterior. Luego de la cirugía empezó a presentar cambios en su personalidad, dejo de ir al trabajo, se volvió dependiente de su madre, abandonó a los hijos y a su esposo, se viste de manera escandalosa y presenta desinhibición conductual, tiene alteraciones de la memoria, problemas de la atención, perseveraciones y desorganización cognitiva. El trastorno ha estado estable desde hace más de 18 meses y se controla parcialmente con medicación. Caso 2 En la figura 10-3 se muestra la TAC de un paciente de 20 años, estudiante universitario con una lesión frontal derecha por bala, con extensión a la región parietal del mismo lado. Estuvo dos semanas prácticamente normal a pesar de la severidad de la herida, presentaba sólo una hemiparesia moderada izquierda (3/5). A la tercera semana desarrolló un absceso bifrontal con aparición de un estatus convulsivo. Se recuperó a las 8 semanas. En la actualidad presenta un cuadro de desorden de

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• Perseverancia patológica e inercia: indica una falta de flexibilidad en la autorregulación de los comportamientos y las conductas. No hay relación entre la rigidez cognitiva y el nivel de inteligencia, ni tampoco con las habilidades académicas. Por esta razón se considera la flexibilidad cognoscitiva como la operación más pura de la función ejecutiva. En la inercia, los sujetos son incapaces de detener una acción una vez que esta se ha iniciado, aún cuando reciban la orden explícita de parar; actúan como si no tuvieran freno para regular y detener su comportamiento. En las personas normales este freno es establecido por la función reguladora del lenguaje en sintonía con el contexto social.

tivamente las cosas que hace o dice. Esta alteración tiene que ver con trastornos de lo que en la psicología comportamental se denomina el “locus de control”. No hay capacidad para sopesar una situación o un evento y atribuir de manera justa las causas del éxito o el fracaso de la acción a los elementos externos o a las decisiones y acciones propias.

Trast. neurológicos del comportamiento

Figura 10-2. TAC de una paciente diestra de 37 años que sufrió infarto frontal derecho después de cirugía de aneurisma de comunicante anterior. Presenta un síndrome frontal del comportamiento, sin alteraciones cognitivas ni motoras.

Figura 10-3. TAC de un paciente diestro de 20 años, que sufrió herida por bala fronto parietal derecha con absceso cerebral. Presenta un síndrome frontal del comportamiento severo con alteraciones motoras moderadas.

conducta similar al del paciente Phineas Gage, y se encuentra parcialmente controlado con medicamentos. Aunque su actividad cognitiva es relativamente normal, no ha podido reintegrarse nuevamente a la universidad por su irritabilidad, la intolerancia al estrés y la desinhibición severa, con conductas masturbatorias compulsivas.

cología. Acta Neurol Colomb 1995; 11: 83-86. Ardila A, Rosselli M. Neuropsicología Clínica. México: Manual Moderno; 2007. Benson DF, Ardila A. Aphasia: A clinical Perspective. New York. Oxford University Press; 1996. Joseph R. Neuropsychology, neuropsychiatry and behavioral neurology. New York: Plenum Press; 1990. Walsh K, Darby D. Neuropsychology: A clinical approach. 4a ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999.

LECTURA RECOMENDADAS Ardila A, Lopera F, Pineda D, Rosselli M. Neurología comportamental y neuropsi-

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El sueño y sus trastornos

Dra. María Eugenia Toro P. Dr. Camilo J. Borrego A. Dr. Andrés Fernando Franco V.

Resumen

Introducción Investigaciones realizadas en las últimas décadas revelan que esa parte de la vida en la cual transcurre la tercera parte de nuestra existencia, no es simplemente la de un estado pasivo o de hibernación al cual llegamos cada día a reparar nuestras energías. Por el contrario, el sueño es un estado fisiológico activo con fun-

ciones distintas a las de la vigilia, con un papel fundamental en los aspectos inmunológico y endocrino, los cuales en conjunto pueden curar o enfermar al individuo, o simplemente funcionar en términos fisiológicos adecuados. Prácticamente ningún ser humano está exento de presentar en algún momento de su vida algún trastorno del sueño.

Breve reseña histórica Fueron lentos los avances de la medicina del sueño desde aquella observación hipocrática según la cual “Sueño y vigilia ambos cuando son inmoderados, constituyen enfermedad”. En 1937 Loomis, psicólogo experimental, obtuvo los primeros registros del sueño de larga duración y describió los patrones electroencefalográficos del sueño No-MOR. El fisiólogo Nathaniel Kleitman fue el primero en dedicarse a la investigación del sueño. Este mismo autor, en asocio con Aserinsky, describió en 1953 los movimientos oculares rápidos (MOR) durante el sueño. Dement y Kleitman en 1957 describieron la asociación entre los movimientos oculares rápidos (MOR) y los ensueños. En la década de los años sesenta se realizaron los primeros estudios del sueño en casos clínicos; inicialmente por la analogía aparente entre las alteraciones del pensamiento y el contenido caprichoso, raro o absurdo de los ensueños, se crearon los primeros laborato-

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Los trastornos del sueño son frecuentes en la consulta general y especializada, aparecen como comorbilidad de patologías médicas y psiquiátricas o pueden presentarse como trastornos primarios del sueño. Entre ellos son de interés especial el síndrome de apnea del sueño por considerarse un factor de riesgo cardiovascular, la somnolencia diurna excesiva por sus consecuencias al aumentar la accidentalidad vehicular y laboral, y el insomnio crónico dada su relación bidireccional con la depresión. Se enfatiza en la necesidad de evaluar adecuadamente los pacientes con estos trastornos. Se hace referencia al enfoque del paciente con insomnio por ser este uno de los motivos de consulta más frecuentes, resaltando la importancia de evitar la prescripción innecesaria de medicación hipnótica. Finalmente se mencionan algunos aspectos de la polisomnografía o estudio de sueño.

rios del sueño en los departamentos de psicología y psiquiatría experimentales. En 1963 se describió la narcolepsia como la primera entidad nosológica del sueño. En 1965 se publicaron los primeros estudios de laboratorio sobre los efectos de los medicamentos hipnóticos como no productores de sueño fisiológico. Quizás el aspecto más importante de los avances de esa década fue la descripción por Gastaut y col. y Jung y col. en 1965, de las apneas obstructivas del sueño en pacientes con el síndrome de Pickwick. Más tarde, en 1969 Kulho y col. presentaron la primera evidencia de que la traqueostomía curaba el síndrome de Pickwick. Esta modalidad de tratamiento se abandonó en 1981 con el advenimiento del CPAP (del inglés, continuos positive airway pressure). En 1979 se publicó la primera clasificación diagnóstica de los trastornos del sueño y dado que es un área del conocimiento aún en desarrollo, en el 2005 fue publicada la segunda edición de la clasificación internacional de los trastornos del sueño, con base en la cual se hará una descripción de los principales trastornos del sueño.

Descripción del sueño Observando los cambios de actividad cerebral en el electroencefalograma, el electromiograma y los movimientos de los ojos se observa como el sueño, presenta dos estados diferentes: un período con movimientos oculares rápidos (llamado sueño MOR o en inglés REM) y otro que se caracteriza por la carencia de tales movimientos (NO-MOR) y que, a su vez, se subdivide en cuatro etapas. El sueño se inicia con el período No-MOR cuyas etapas I y II (N1, N2) se denominan de sueño superficial por la facilidad relativa con que el sujeto es despertado; la III y la IV son las etapas de sueño profundo (N3). Estas etapas van seguidas del primer período MOR (R), aproximadamente 90-120 minutos después de quedarse dormido; luego de dicho período se repiten las etapas No-MOR en el orden II, III, IV, III, II y, a continuación, el segundo período MOR. A partir de este momento el sueño alterna de las etapas I, II al sueño MOR en ciclos de aproximadamente 90 minutos; al final de la noche generalmente se presenta una menor cantidad de sueño profundo (figura 11-1).

Vigilia MOR

1 Estado del sueño

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2 No MOR

4 1

Horas Figura 11-1. Representación esquemática de los períodos y etapas del sueño durante la noche. Nótese que la etapa IV sólo se presenta en el primer tercio de la noche y que el sueño MOR predomina al final de la misma.

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La etapa I ocupa el 5-10% del sueño; la II el 50%; el sueño profundo (etapas III y IV) el 20% y el sueño MOR 20-25% aproximadamente. La cantidad de sueño MOR es mayor en las horas de la madrugada que al comienzo del sueño. Clasificación La actual clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-2) ha agrupado en 8 categorías las principales alteraciones: • Insomnios. • Trastornos respiratorios relacionados con el sueño. • Hipersomnias. • Trastornos del ritmo circadiano. • Parasomnias. • Trastornos del movimiento relacionados con el sueño. • Síntomas aislados, variantes aparentemente normales y tópicos no resueltos. • Otros trastornos del sueño.

Insomnio idiopático: aparece espontáneamente desde la infancia, presumiblemente producido por un trastorno neurológico en los centros cerebrales del control del sueño, es de curso crónico y poco frecuente. Insomnio psicofisiológico: se desarrolla como consecuencia del hiperalertamiento, preocupación excesiva por el sueño y asociaciones aprendidas que se refuerzan negativa-

Insomnio paradójico (falta de percepción del estado de sueño): a diferencia del anterior, el paciente duerme gran parte o toda la noche pero al despertar dice que ha dormido muy poco o nada. Se trata de un verdadero pseudoinsomnio en el cual el paciente presenta un trastorno cognitivo, falta de conocimiento o discriminación entre el estado de vigilia y de sueño. En el insomnio de diferentes etiologías es frecuente que el paciente se queje de dormir menos de lo normal además de agregarse elementos psicofisiológicos que llevan a cronificar el problema. Trastornos respiratorios durante el sueño Las apneas del sueño se originan por la suspensión transitoria de la respiración que puede ocurrir hasta cientos de veces en la noche; cada una de ellas puede prolongarse hasta más de un minuto sin que el paciente se percate de ello. Estos episodios de apnea llevan a hipoxias repetidas que, a su vez, activan mecanismos del despertar que interrumpen continuamente el sueño nocturno y son el origen de la queja de sueño no reparador e hipersomnia diurna. Las apneas del sueño pueden ser obstructivas, centrales o mixtas. Síndrome de apneas obstructivas del sueño Estudios recientes en los Estados Unidos señalan que entre el 9% de los hombres y el 4% de las mujeres padecen de apneas del sueño, convirtiéndose así en un problema de salud pública por el riesgo cardiovascular asociado. La prevalencia de este trastorno se incrementa en las mujeres después de los 45 años y llega a alcanzar hasta el 24% en los adultos mayores. El síndrome de la apnea obstructiva del sueño se debe sospechar en pacientes con uno o mas de los siguientes síntomas: ronquido con pausas respiratorias observadas por el

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Insomnio El insomnio puede ser transitorio como reacción de ajuste a situaciones externas o de salud y puede revertirse al resolver la causa de base. El insomnio crónico es complejo y requiere una evaluación integral donde se consideren, además de las causas médicas o psiquiátricas, el consumo de medicamentos o sustancias, fallas en la higiene del sueño o presencia de un componente psicofisiológico. En los niños deben considerarse trastornos comportamentales por falta de límites o condicionamiento por asociación del sueño con la presencia de factores externos. Más adelante se hará referencia al enfoque del paciente con insomnio, por el momento se mencionan como categorías especiales:

mente en el momento de dormir. Típicamente estos pacientes están somnolientos cuando están descansando en otra habitación o viendo TV pero al momento de disponerse a dormir desaparece (se les “espanta”) el sueño. Esto origina recriminaciones, estrés y tensión, lo que hace que el paciente asocie la cama con el insomnio.

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compañero de cama, despertar con sensación de ahogo nocturno, cefalea matinal y cambios diurnos (hipersomnolencia, irritabilidad, depresión, disminución del rendimiento intelectual) o sus efectos como hipertensión arterial, poliglobulia, impotencia sexual e insuficiencia cardiaca derecha. La apnea obstructiva del sueño es considerada como un factor de riesgo tanto para enfermedades cardio-cerebrovasculares como para accidentes de tránsito o con maquinaria en el sitio de trabajo. Si bien las personas obesas están particularmente predispuestas a presentar apnea-hipersomnia (entre el 50% y el 70%) los sujetos de constitución delgada también la presentan más a menudo de lo que se cree. La apnea obstructiva del sueño es la más común entre los varios tipos de apnea. Se debe a una obstrucción de las vías aéreas a nivel de la orofaringe por factores anatómicos como la obesidad, el depósito de grasa y anomalías morfométricas faciales; y se agrava por la relajación muscular de la lengua, la faringe y la laringe que ocurre durante el sueño. Es más acentuada en la fase de los movimientos oculares rápidos (MOR), debido a que en esta fase del sueño el tono muscular se encuentra prácticamente abolido, incrementando la probabilidad de colapso completo de la vía aérea a nivel oro-faríngeo y cierre al tránsito de aire, aunque se conservan los movimientos de los músculos intercostales y del diafragma; de ahí la denominación de apnea obstructiva. Cuando la estrechez que impide el paso de aire es parcial, se origina el ruido característico del ronquido que aumenta en intensidad hasta volverse estridente. Este cesa súbitamente con la obstrucción completa, la apnea. La hipoxia y la hipercapnia que sobrevienen con cada apnea activan mecanismos de defensa a través de la rama simpática del sistema nervioso autónomo, que llevan a microdespertares o alertamientos (también llamados arousals). La persona se mueve entonces, a veces vigorosamente, hasta el punto de sentarse o levantarse en casos extremos con sensación de ahogo o falta de aire. El ronquido es un síntoma cardinal de un problema potencialmente letal pero no siempre es patológico. El ronquido anormal se caracteriza por su intensidad, por la presencia de pausas o bien por presentarse incluso en

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el decúbito lateral. Las personas que roncan tienen una incidencia cinco veces mayor de hipertensión arterial que las que no lo hacen. Se ha encontrado que entre el 30% y el 48% de los casos de hipertensión arterial idiopática son causados por la apnea del sueño. Esta hipertensión remite completamente con el tratamiento de la apnea cuando ésta es la causa única. La insuficiencia cardíaca es una complicación no infrecuente de la apnea obstructiva del sueño en fases avanzadas. Si se indaga por ronquidos con períodos de pausa, hipersomnolencia diurna e hipertensión, es posible encontrar la causa subyacente; las apneas son una de las causas de muerte súbita durante el sueño y no es casualidad que entre las 4:00 y las 6:00 a.m., horas en que se da la mayor densidad del sueño MOR, se produzca el mayor número de decesos hospitalarios. La prevalencia de la apnea del sueño entre los sobrevivientes de ACV (accidente cerebrovascular) y de infarto del miocardio es muy alta, entre el 40% y el 50%. El síndrome de apnea del sueño puede presentarse a cualquier edad. En los niños los síntomas son aún más sutiles e inespecíficos. Predominan la hiperkinesia, el retardo pondoestatural y los problemas de conducta. Las causas más frecuentes de apnea en los niños son la hipertrofia de adenoides y de amígdalas; luego se encuentran otras como la obesidad, la mala oclusión bucal, el hipotiroidismo y las anomalías craneofaciales congénitas o adquiridas. El estudio de las apneas debe orientarse hacia la búsqueda del origen de los síntomas, su gravedad e intensidad. Para el manejo de los casos leves se recomiendan, según el caso, la reducción de peso, los aparatos de ortosis dental o la corrección quirúrgica de las anormalidades craneofaciales o áreas de obstrucción de la vía aérea, cuando sean susceptibles de intervención. En casos más avanzados se ha demostrado la efectividad del uso nocturno de un aparato de aire a presión positiva continua, más conocido por sus siglas en inglés CPAP, con el cual se logra la permeabilidad completa de la vía aérea durante el sueño; este equipo ha reemplazado por completo a la traqueostomía que se usaba anteriormente con este propósito. De más reciente caracterización es el Síndrome de Resistencia Aumentada de Vías Aé-

reas Superiores (RAVAS o SARVAS). Inicialmente fue descrito en niños, y posteriormente, en 1993 en adultos, usualmente delgados de sexo femenino, con hipersomnia severa, nicturia, síntomas de hipotensión postural, sueño no reparador y síntomas parecidos a la fibromialgia, no siempre con ronquido, cuyos registros polisomnográficos reportaban ausencias de apneas, pero exceso de microdespertares asociados con aumento de la presión negativa intratorácica por esfuerzo respiratorio. Estos pacientes presentan alivio de los síntomas con la aplicación de CPAP. Este trastorno tiene las mismas implicaciones de morbi-mortalidad que el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Los sedantes, hipnóticos y el alcohol agravan las apneas o las hacen aparecer cuando no están presentes, por lo cual deben evitarse en pacientes que consulten por sueño de mala calidad, sin investigar las causas subyacentes.

Hipersomnolencia Una de las principales causas de somnolencia excesiva diurna es la presencia de “sueño insuficiente”, es decir, la deprivación de sueño para cumplir con las actividades laborales, académicas, sociales y recreativas; observando que cuando se dispone de tiempo suficiente para dormir, desaparece el síntoma, en estos casos el individuo generalmente reconoce la causa y no consulta. En los pacientes que consultan por sueño diurno excesivo deben descartarse el síndro-

Narcolepsia: es una enfermedad de curso crónico, con 2 picos de aparición: uno hacia la segunda y otro hacia la cuarta década de la vida, por lo cual se considera como posible etiología un trastorno autoinmune en el cual hay destrucción de las células productoras de orexinas (hipocretinas 1 y 2) en el hipotálamo, lo cual lleva a una disregulación de los mecanismos de vigilia y control del sueño MOR. Con menor frecuencia se identifica un patrón de herencia para este trastorno. Su prevalencia en la población general oscila entre 0,04% y 0,1%; las personas afectadas presentan durante el día varios ataques irresistibles de sueño y después de las siestas despiertan totalmente descansadas. Su sueño nocturno es irregular pero no tanto como para explicar la somnolencia diurna. Se puede asociar con otras patologías del sueño, como la apnea obstructiva o los movimientos periódicos de las piernas. Además de la somnolencia se presentan fenómenos de sueño MOR durante la vigilia: cataplejía, parálisis del sueño, alucinaciones hipnopómpicas o hipnagógicas y durante el sueño puede presentarse el trastorno de conducta asociado al MOR que se describe en el apartado de parasomnias. Cataplejía: es una pérdida del tono muscular ante emociones intensas, súbitas e inesperadas como risa, ira, susto, sorpresa, llanto, chiste, etc. Puede afectar todo el cuerpo y provocar la caída al suelo sin inconsciencia inicial o bien limitarse a ciertos músculos de la cabeza, el cuello y la mandíbula y el sujeto experimenta

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Síndrome de apnea central del sueño Se caracteriza por una disminución o ausencia de todo esfuerzo de los músculos respiratorios que lleva a hipoxia, hipercapnia y acidosis. Uno de sus síntomas principales es el insomnio, pero también puede ocurrir hipersomnia durante el día. El ronquido es menos frecuente, pero las complicaciones hemodinámicas son mayores. Los demás síntomas son similares a los de la apnea obstructiva. El diagnóstico y la severidad de la enfermedad se establecen mediante el polisomnograma. Se han descrito además otros trastornos de hipoventilación asociados con hipoxemia por alteraciones vasculares o parenquimatosas del pulmón u obstrucción de las vías aéreas inferiores, así como con enfermedades neuromusculares o de la pared torácica.

me de apnea del sueño y los movimientos periódicos de las piernas como posibles fragmentadores del sueño, se debe indagar además por enfermedades sistémicas (p. ej., infecciones o trauma encefalocraneano, síntomas depresivos, sustancias o medicamentos) como causa de la somnolencia. En los casos en los cuales no se encuentre explicación para el síntoma o aún en los que existiendo un trastorno de base, la somnolencia no guarda proporción con la causa, debe considerarse la posibilidad de narcolepsia, una patología subdiagnosticada, confundida frecuentemente con trastornos psiquiátricos, epilepsia, síncope,etc.

una sensación de debilidad o flojera en ellos. El episodio dura pocos segundos. Alucinaciones hipnagógicas: se trata de episodios de ensueños con contenido emocional, generalmente desagradable, que ocurren al inicio del sueño diurno o nocturno, cuando se está en la transición vigilia-sueño. Cuando aparecen al despertar son llamadas hipnopómpicas.

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Parálisis del sueño: se describe en el aparte de parasomnias. Dentro de estos síntomas la cataplejía es considerada como patognomónica y se presenta en dos terceras partes de los pacientes con narcolepsia; el trastorno de conducta del sueño REM se ha asociado con otras enfermedades neurológicas, mientras que los demás síntomas pueden observarse en personas con deprivación del sueño. En la narcolepsia el registro polisomnográfico nocturno evidencia disrupción del sueño y durante el día, en la siesta, se observa aparición de sueño MOR en los primeros 15 minutos de sueño, mediante el test de latencias múltiples del sueño que apoya el diagnóstico. Como tratamiento para esta entidad se recomiendan siestas programadas hacia las 10 a.m., después del almuerzo y en la tarde. El manejo farmacológico actual incluye el modafinil, el metilfenidato y el oxybato de sodio, entre otros medicamentos. Otras causas menos frecuentes de somnolencia diurna excesiva son la somnolencia diurna idiopática (similar a la narcolepsia pero sin anomalías en los registros polisomnográficos) y el síndrome de Kleyne Levine o hipersomnia recurrente. No es raro encontrar también hipersomnolencia asociada al ciclo menstrual. Trastornos del ritmo circadiano Cuando un individuo manifiesta quejas de sueño, debe indagarse cómo es su ciclo de sueño-vigilia y considerar la posibilidad de un ritmo circadiano diferente al promedio de la población. Puede presentarse una fase retrasada del sueño, es decir la tendencia a dormir mas tarde y despertar mas tarde de lo que los patrones sociales y ambientales propician, con una duración y calidad del sueño adecuadas si

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se permite el despertar espontáneo, o por el contrario fase adelantada del sueño donde los sujetos concilian el sueño temprano y despiertan mas temprano de lo habitual; con un sueño adecuado y reparador si las condiciones del entorno se lo permiten. Otros trastornos del ritmo circadiano están asociados con factores externos como los viajes transmeridianos, que producen el “jet-lag” en los que se requiere un tiempo de ajuste al nuevo horario, de manera similar los trabajadores por turnos rotatorios, quienes presentan con mayor frecuencia tanto insomnio como somnolencia excesiva por el desajuste en los ciclos de sueño-vigilia. Parasomnias Las parasomnias son manifestaciones motoras o conductuales y autonómicas, no deseadas, que ocurren durante el sueño; la mayoría de las veces se desconoce su causa, pero se considera que no se deben a enfermedad mental, anormalidades electroencefalográficas o epilepsia. La mayoría tienen tendencia familiar y algunos factores ambientales como el estrés o factores que interrumpen el sueño contribuyen a desencadenarlas. Son parasomnias del sueño NO-MOR el sonambulismo, los terrores nocturnos y el despertar con confusión. Son comunes en niños y menos frecuentes en los adultos. Son parasomnias del sueño MOR las pesadillas, la parálisis del sueño y el trastorno de conducta asociado al sueño MOR. Otras parasomnias son la enuresis y menos frecuentes el trastorno alimentario asociado al sueño, la catatonia y la cefalea explosiva. El ronquido aislado, la somniloquia, los brincos hípnicos (mioclonías) y el mioclonus fragmentario excesivo, bastante frecuentes en la población general, ahora se agrupan como “Síntomas aislados, aparentemente variantes normales” dado que la información es insuficiente para agruparlas dentro de una patología específica. Sonambulismo: se estima que hasta un 30% de los niños normales y el 2,5% de los adultos lo presentan y es más común entre los 7 y los 15 años. En la noche los pacientes se levantan, se sientan en la cama, hacen algunos movimientos y caminan durante el sueño. Estos

episodios ocurren característicamente entre 1 y 1,5 horas después de quedarse dormido, en las etapas III y IV del sueño. Al día siguiente no recuerdan lo sucedido; tales episodios desaparecen espontáneamente en la adolescencia y ocasionalmente persisten hasta la vida adulta. Si son frecuentes o ponen en peligro al niño se pueden controlar con la administración de benzodiazepinas por su propiedad de suprimir las etapas III y IV del sueño aplicando las medidas de seguridad necesarias en la alcoba y en el hogar para evitar accidentes.

apoyo y explicar al paciente la naturaleza del problema.

Terrores nocturnos: también ocurren con mayor frecuencia en los niños, usualmente antes de los 7 años, y afectan entre el 1 y el 6% de la población, pero pueden persistir hasta la vida adulta en el 1% de los que los padecen. Se presentan usualmente durante las etapas III y IV o de sueño profundo. Durante estos episodios, los pacientes se incorporan, se sientan, exhiben una mirada de pavor, hacen movimientos no coordinados, hay taquicardia, piloerección y sudoración, y pueden incluso gritar o llorar sin poder reconocer a sus padres; el episodio cesa espontáneamente en unos 10 minutos y vuelven a dormirse. No hay necesidad de despertar al paciente, ya que este al día siguiente no recuerda lo ocurrido. Este trastorno, que no se asocia a ninguna enfermedad, puede ser precipitado por la fiebre, estímulos acústicos y deprivación de sueño, entre otros.

Trastorno de conducta asociado al sueño MOR: se presenta predominantemente en la edad adulta. Consiste en la presencia de actos motores vigorosos, violentos, muy variados en intensidad y forma, peligrosos para el paciente y el acompañante, por la posibilidad de lastimarse. El paciente “actúa en los sueños” pues la actividad motora está en concordancia con el contenido onírico durante los períodos MOR del sueño. Ha cobrado relevancia ya que puede preceder la aparición de otros síntomas en la enfermedad por cuerpos de Lewy y asociarse a otras alfa sinucleinopatías o ser manifestación de enfermedades neurológicas (Parkinsonismo, tumores, tóxicos, encefalitis, etc.) o efectos tóxicos de medicamentos. El síntoma responde al clonazepam, pero más importante aún es la búsqueda de lesiones cerebrales o enfermedades neurodegenerativas asociadas. Estos trastornos se confunden a menudo con ataques epilépticos, delirio nocturno, sonambulismo y trastornos psiquiátricos.

Pesadillas: se presentan a cualquier edad y sólo durante la fase de sueño MOR, en la que ocurren los ensueños, cuando estos son de contenido emocional desagradable. Se presentan en la madrugada, cuando abundan más los MOR. Las pesadillas como tales no son patológicas pero pueden generar ansiedad en los individuos por las creencias populares en torno a los sueños. Corresponde al médico brindar

Enuresis: es otro fenómeno asociado al sueño, relativamente frecuente, que afecta al 15% de los varones y al 10% de las mujeres. Se presenta a cualquier hora de la noche y consiste en la emisión involuntaria de orina durante el sueño. Se considera como patológica a partir de los 5 años de edad y deben descartarse factores como capacidad vesical reducida, infección urinaria y lesiones obstructivas de las vías urinarias. Una vez descartados los factores etiológicos orgánicos, se pueden ensayar métodos de modificación de la conducta miccional mediante ejercicios diurnos de retención progresiva. La imipramina por su efecto relajante del músculo detrusor e incrementar la presión del esfínter externo de la uretra se ha

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Despertar con confusión: durante estos episodios los pacientes abren los ojos y se sientan pero presentan desorientación y falta de percepción adecuada del medio que los rodea, puede haber lenguaje incoherente y movimientos sin un propósito definido. Los episodios duran de segundos a minutos y son muy frecuentes en menores de 5 años. De manera característica hay amnesia del episodio.

Parálisis del sueño: se presentan en la transición del sueño MOR a la vigilia, como un despertar en el cual el cuerpo no responde cuando desea moverse, conservando solo los movimientos de los ojos y del diafragma. Los episodios duran de segundos a minutos. Se observa en los pacientes narcolépticos pero también en quienes tienen deprivación de sueño.

utilizado para el tratamiento. Tan sólo en el 1%-4% de los niños con enuresis se encuentran anomalías genito-urinarias. La mayoría de estos casos tienen bases genéticas. Aunque no es una parasomnia, se menciona la impotencia sexual masculina. En condiciones normales ocurren erecciones durante el sueño MOR como manifestación de mecanismos neurofisiológicos independientes de la volición o la excitación sexual. Puesto que la impotencia puede tener bases puramente psicológicas, la erección del pene durante el sueño indica que los mecanismos orgánicos están intactos, siendo así la impotencia de origen psicógeno. Dentro de los factores orgánicos se encuentran la diabetes, el alcoholismo, las enfermedades vasculares, la aterosclerosis, la insuficiencia de testosterona, tumores productores de prolactina, drogas como la imipramina, propranolol, antihipertensivos, etc. La erección o falta de ella durante el sueño es un dato importante en el estudio de estos pacientes. Trastornos del movimiento asociados al sueño

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Síndrome de movimientos periódicos de las piernas (mioclonus nocturno): se presenta en el 6% de la población general y en el 20% de los mayores de 60 años. Consiste en sacudidas rítmicas y regulares de las piernas durante el sueño cada 20-40 segundos, durante varios minutos o períodos del sueño, sin que el sujeto se percate de ello; ocasionan des pertares nocturnos breves, que son responsables del insomnio nocturno y de la somnolencia al día siguiente. Síndrome de las piernas inquietas: la prevalencia estimada de este trastorno en la población general se calcula entre el 5 y el 30% y su frecuencia aumenta con la edad. Consiste en una sensación de parestesias u hormigueos, calambres, calor, frío y otras sensaciones desagradables en las extremidades que obligan al individuo a mover las extremidades o caminar para mejorar el síntoma. Este fenómeno aparece durante el reposo, es de predominio nocturno y dificulta conciliar el sueño. Puede ser adquirido y se encuentra con relativa frecuencia en pacientes con diabetes, ferropenia,

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cafeinismo, déficit de vitamina B12 o ácido fólico, uremia, embarazo, etc. En el 50%-70% de los afectados la causa es genética. El mioclonus nocturno y el síndrome de las piernas inquietas se controlan con pramipexole, clonazepam, gabapentina o L-dopa. Bruxismo: consiste en apretar o rechinar los dientes durante el sueño, particularmente en sus fases más superficiales. Puede afectar hasta el 70% de los niños y al 20% de los adultos y ocasionar daños en la dentadura. En casos severos el paciente se queja de fatiga o hipersomnolencia debidas a los despertares ocasionados por los movimientos, y de hipersensibilidad o dolor en la articulación temporomandibular al despertar. Su etiología es orgánica, aunque el estrés o la ansiedad pueden agravar los síntomas. Los movimientos periódicos del bruxismo son reminiscentes de los del mioclonus nocturno en cuanto a su periodicidad. Están asociados con anomalías del SNC tales como TEC y movimientos anormales. Aunque no se conoce su causa se puede brindar alivio a los pacientes en los casos severos con la colocación de una placa protectora de los dientes durante el sueño. Los calambres nocturnos son otros trastornos frecuentes en la población general, mientras que los movimientos rítmicos estereotipados al inicio del sueño (p.ej. Jactatio capitis) se observan ocasionalmente en la infancia, tanto en niños sanos como pacientes con retardo mental, autismo o trastornos psiquiátricos. Guía práctica para el manejo del insomnio La ausencia total de sueño es incompatible con la vida. La falta de sueño adecuado es uno de los síntomas más desagradables que se puedan padecer y por ello ameritan una cuidadosa evaluación médica. El insomnio es más una queja subjetiva acerca de lo que el paciente percibe de como debe ser su sueño en calidad y cantidad. Es un síntoma que indica a quien lo sufre que no ha alcanzado un sueño nocturno eficiente que le permita el adecuado bienestar físico y mental durante el período de vigilia subsiguiente. Lo que define lo sustancial del dormir es la calidad y no la cantidad de horas de sueño.

ticos del diagnóstico etiológico y del manejo no farmacológico siempre que sea posible; esta última es la terapia más efectiva a largo plazo para el insomnio. El primer paso en el estudio consiste en establecer si se trata de un verdadero insomnio. En este caso el paciente presenta una o varias de las siguientes quejas: a) Dificultad para conciliar el sueño por más de 30 minutos, b) Dificultad para mantener el sueño: despierta varias veces en la noche o demasiado temprano en la madrugada y no puede volver a dormir, c) Al día siguiente el verdadero insomne, se siente fatigado e irritable, con dificultad para concentrarse, no rinde en sus actividades y está propenso a sufrir accidentes de tránsito o en el trabajo. Las características anteriores difieren de las de quien necesita poco sueño y sólo logra dormir 4-6 horas cada noche; al otro día amanece descansado y sin las quejas arriba anotadas. A esta persona basta hacerle saber que no sufre de insomnio y estimularla a emplear de manera positiva su mayor tiempo de alerta. Una vez identificada una queja real de insomnio deben buscarse sus posibles causas a través de la anamnesis. Etiología Enfermedades somáticas: mioclonus nocturno, síndrome de las piernas inquietas, reflujo gastroesofágico, síndrome de apneas del sueño, fibromialgia, artritis, dolor crónico, neumopatías crónicas (EPOC, asma y enfermedades restrictivas) y otras. Uso de sustancias: cafeína, alcohol, y otros estupefacientes, hipnóticos, sedantes, medicamentos como el propranolol y los broncodilatadores, antidepresivos como la fluoxetina. Trastornos del ritmo circadiano: cambios frecuentes en la hora de acostarse y levantarse, síndrome de fase retardada, cambios de meridianos en viajes transcontinentales, reposo prolongado en cama. Psicológicos y psiquiátricos: estrés, ansiedad, psicosis, depresión, pesadillas, trastornos obsesivos, falta de percepción del estado de sueño.

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El insomnio es el síntoma de trastorno del sueño más frecuente. Lo primero y lo más importante que un médico debe saber acerca del insomnio es que este puede ser un síntoma o una comorbilidad y por lo tanto mediante la anamnesis debe indagar la posible causa antes de ofrecerle a su paciente alternativas de tratamiento. Estudios en diversos países coinciden en sus hallazgos: una tercera parte de la población se queja habitualmente de insomnio; y para el 17% de los que lo padecen este interfiere significativamente con sus actividades; de estos, el 9% toman hipnóticos de manera habitual. Ciertos factores contribuyen a que el problema se presente con mayor frecuencia: edad por encima de 50 años, sexo femenino, viudez, divorcio, enfermedades mentales, drogadictos, alcohólicos, etc. El insomnio puede ser el síntoma de presentación de enfermedades orgánicas como el síndrome de movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, las apneas centrales del sueño, y un efecto adverso del uso de ciertos fármacos como el propranolol y los mismos hipnóticos. En términos generales se estima que la tercera parte de los pacientes tienen una enfermedad orgánica como causa del insomnio. El resto de los casos corresponden a afecciones psicológicas o mentales como la depresión, los trastornos obsesivos-compulsivos y los trastornos de ansiedad. Con el envejecimiento se presentan cambios fisiológicos que modifican las características del sueño: a los 60 años en los hombres y hacia los 72 años en las mujeres las etapas del sueño profundo han desaparecido casi por completo; además aumenta el número de despertares nocturnos. A causa de lo anterior, el sueño a esta edad se percibe como más superficial y menos eficiente. Estos cambios fisiológicos propios de la edad senil no requieren tratamiento sino explicación al paciente para que los acepte. Los medicamentos hipnóticos deben utilizarse con gran precaución pues no sólo crean dependencia, síntomas de abstinencia e insomnio de rebote, sino que la duración de su efectividad es menor de 3 semanas por el desarrollo de tolerancia. Pueden además, agravar la situación de los pacientes con apneas del sueño. Por ello se insiste en no recomendarlos y más bien se propende por los aspectos prác-

Ambiente de sueño inadecuado: iluminación, ruido, calor o frío excesivo, la cama, la presencia o ausencia de la pareja. Hábitos de sueño inadecuados: siestas prolongadas, exceso de horas de sueño por las mañanas y malas asociaciones entre la cama y el insomnio. Debido a la etiología multifactorial el tratamiento del insomnio debe dirigirse a las causas y no al síntoma. Por ello, el primer paso para su enfoque es una buena anamnesis, preguntando por cada uno de los factores mencionados en la etiología, y llevar a cabo un examen físico completo. Si se sospecha síndrome de apnea del sueño o mioclonus nocturno se ordena un polisomnograma o estudio del sueño nocturno para confirmar el diagnóstico. Tratamiento no farmacológico De acuerdo a las circunstancias particulares de cada caso se escogen una o varias de las siguientes medidas para el manejo no farmacológico:

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Higiene del sueño: con el objeto de facilitar el sueño deben evitarse los siguientes hábitos o circunstancias que lo perturban: horarios irregulares de sueño, permanecer demasiado tiempo en cama a pesar de no estar dormido, siestas prolongadas, ingestión de bebidas colas, café o alcohol, o cigarrillos en exceso, ejer cicios extenuantes cerca a la hora de dormir, comprometerse en actividades emocionantes o de excesiva concentración o interés antes del sueño. El ambiente, además, debe invitar al descanso físico y mental evitando excesos de luz, frío o calor. Control del estímulo: están diseñadas para establecer conductas consistentes de sueño y para asociar la cama y la alcoba con el sueño y el descanso, evitando así las negativas asociaciones entre la cama y el insomnio; estas incluyen: • Acostarse sólo cuando sienta sueño. • Asociar la cama con el dormir. • Si el sueño no sobreviene en 20-30 minutos, levantarse y cambiar de lugar. Hacer algo que distraiga y volver a acostarse solo

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cuando se sienta sueño. No mirar el reloj. • Repetir el paso anterior cuantas veces sea necesario. El ideal es asociar la cama con el sueño. • Poner el despertador a las 6 a.m. u otra hora apropiada, sin importar cuanto haya dormido. Inicialmente estas medidas causan déficit de sueño pero progresivamente, por la misma privación, el paciente notará mayor facilidad para dormir. Restricción del sueño: en esta técnica como en la anterior de control del estímulo, la acumulación de sueño por privación aumenta la probabilidad del mismo en las noches sucesivas. Por esto, limitar el tiempo en cama a las horas que el paciente dice que realmente duerme produce déficit de sueño y mayor facilidad para conciliarlo en las noches sucesivas. Progresivamente se aumentarán las horas en cama en la misma medida en que aumenten las de sueño. A través de este mecanismo se busca que la persona duerma realmente las horas que permanezca en cama y hacer incrementos graduales. Terapia de relajación Algunos insomnes concilian el sueño más fácilmente si logran relajar su cuerpo por completo. Una de las técnicas para lograrlo es la relajación progresiva de los grupos musculares, comenzando por la parte distal de una extremidad; después de algunos segundos se pasa al otro segmento y se sigue el proceso hasta cubrir todo el cuerpo. También puede conseguirse la relajación muscular a través de la meditación. Probablemente estas técnicas ejercen su beneficio al hacer olvidar a la persona su ansiedad por no poder dormir. Algunos pacientes con trastornos obsesivos responden bien a esta modalidad terapéutica. Terapia cognitiva Es recomendable, para propósitos del tratamiento, examinar con el paciente los mecanismos, reales o imaginarios, que le producen ansiedad o preocupación respecto de su queja de insomnio. Conjuntamente con él, se hace un análisis de la causa del insomnio y

de los posibles pasos para solucionarlo. Así el paciente participa más activamente del tratamiento y se compromete con las medidas a seguir. Cronoterapia y fototerapia Están indicadas para el tratamiento de algunos problemas específicos del sueño como el síndrome de fase retardada y el insomnio por despertar temprano; su aplicación requiere la ayuda del especialista en trastornos del sueño.

Tratamiento causal del insomnio El tratamiento de la causa que lo origina es lo ideal en el manejo del insomnio. Así, las apneas del sueño se manejan con el CPAP, mediante la reducción de peso, el tratamiento quirúrgico o aparatos de ortodoncia según sea el caso.

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Tratamiento farmacológico El manejo farmacológico parte del supuesto de que cualquier sedante es un hipnótico en potencia. Los diferentes medicamentos varían en las dosis, vida media, facilidad para inducir tolerancia, efectos colaterales y el margen de seguridad entre la dosis terapéutica y tóxica. Por ser más seguras que sus predecesoras en este último aspecto, las benzodiazepinas se hicieron famosas desde su aparición en los años 60. Pese a que han sido hasta ahora los fármacos más frecuentemente prescritos para el insomnio, su uso ha declinado desde 1970, entre otras razones porque no reproducen el sueño natural y porque pueden poner en peligro la vida del paciente si este sufre de apneas del sueño. Por otro lado, producen síntomas de abstinencia e insomnio de rebote y pierden su eficacia si se usan por más de tres semanas. Debe pues evitarse la simple sustitución de un hipnótico por otro cuando el anterior pierda eficacia; lejos de solucionar el problema esta conducta lo agrava creando dependencias múltiples. Hay que instruir al paciente para que nunca se automedique. Las benzodiazepinas comenzaron a utilizarse cuando no existía mayor conocimiento científico sobre el sueño ni sobre los factores causales del insomnio. Sólo deben prescribirse por algunas noches y, excepcionalmente, por más de tres semanas. Las más recomendadas son las de vida media corta (Triazolam, Brotizolam) para evitar la sedación residual diurna. Hay que tener máxima precaución al emplearlas en ancianos, pues estos presentan mayor sensibilidad a las dosis usuales y con frecuencia desarrollan efectos colaterales. Actualmente los agonistas del receptor GABA A No-benzodiazepínicos (p.ej. Zolpidem, Zopiclone) figuran como primera opción

farmacológica para el insomnio, la ventaja es su vida media corta, sin embargo deben considerarse las mismas precauciones que se tienen con las benzodiazepinas, se debe iniciar con la mitad de la dosis en personas mayores de 65 años y tomarlas cuando el paciente ya esté en cama ya que por su rapidez de acción, inducen amnesia durante el período en el que ejercen su efecto. A largo plazo el manejo no farmacológico es más efectivo que el tratamiento con benzodiazepinas y permite al paciente participar activamente en el tratamiento. Las personas que se quejan de insomnio y no consumen hipnóticos duermen mejor que las que los consumen. El insomnio provocado por la depresión debe manejarse con antidepresivos que tengan propiedades sedantes y no con benzodiazepinas. Usualmente al mejorar la depresión desaparece el insomnio. En una buena proporción de pacientes deprimidos el insomnio mejora el estado anímico al día siguiente. El paciente, si es advertido, puede soportar el dormir mal unas pocas noches mientras hace efecto el tratamiento causal. Varios estudios han encontrado que los hipnóticos naturales, o sea, aquellos producidos por el propio organismo son más efectivos y adecuados como ayuda para el paciente con insomnio. Los hipnóticos naturales son sustancias de naturaleza inmune como el péptido inductor del sueño delta, interleukina 1 alfa y beta, factor de necrosis tumoral alfa y beta, interferón alfa, factor de crecimiento de fibroblastos y otros. Tienen también efecto hipnótico algunas hormonas como la prolactina, la hormona de crecimiento, la melatonina, el péptido intestinal vasoactivo etc. Algunas hormonas como el cortisol, producen insomnio. Recientes publicaciones enfatizan la búsqueda de sustancias análogas de las naturales o que estimulen su producción como alternativas más adecuadas para reproducir el sueño fisiológico.

El mioclonus nocturno se maneja con benzodiazepinas, L-dopa, pramipexole o gabapentin. El alcoholismo y la adición a otras drogas, con el manejo psiquiátrico adecuado. En los pacientes con depresión se emplean antidepresivos con efectos sedantes a la hora de dormir. Para el insomnio causado por enfermedades reumáticas o síndromes dolorosos se emplean analgésicos en dosis suficientes para preservar las horas de sueño. Cuando se debe a reflujo gastroesofágico o a enfermedad ácido péptica se usan inhibidores de la secreción de ácido clorhídrico en las horas de la noche; en los pacientes que sufren insomnio por neumopatías crónicas se administran oxigenoterapia nocturna o ventilación intermitente con presión positiva. El laboratorio para el estudio de los trastornos del sueño La polisomnografía es el examen utilizado para el estudio de los trastornos del sueño. Mediante ella se pueden evaluar de manera simultánea y continua diferentes variables fisiológicas durante todo el sueño nocturno. Entre sus componentes están:

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• El electroencefalograma: permite la clasificación de las distintas etapas y la detección de la actividad eléctrica anormal que ocurre durante el sueño (p.ej., la epilepsia). • El electro-oculograma para el registro de los movimientos oculares. • El electromiograma del mentón para monitorear el tono muscular. • El electrocardiograma durante toda la noche. • El registro de los movimientos respiratorios con sensores especiales colocados en las fosas nasales para detectar el paso del aire y un micrófono para el ronquido. • Registro de los movimientos respiratorios abdominales y torácicos con sensores especiales (electromiografía del diafragma). • Electrodos en las piernas para registrar el mioclonus o el síndrome de las piernas inquietas. • Si se desea estudiar un caso de impotencia sexual se colocan sensores de anillo en el pene.

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• La oxigenación de la sangre puede registrarse continuamente para monitorear el grado de desaturación alcanzado en cada episodio de apnea del sueño. • En casos especiales se miden la presión arterial, la presión intraesofágica como en pacientes con CPAP o síndrome de resistencia de vías aéreas superiores, o bien funciones autonómicas. El registro comienza usualmente entre las 9:00 y las 10:00 p.m. y termina a las 6:00 a.m. del día siguiente, en una habitación confortable. Los equipos están en una habitación contigua fuera del alcance visual del paciente. Un técnico maneja el instrumento durante toda la noche y asiste al paciente en sus requerimientos. Usualmente se hace registro de video simultáneo. El polisomnograma es tabulado e interpretado por el especialista en los trastornos del sueño y el informe es evaluado en el contexto de los hallazgos clínicos para realizar el diagnóstico final y orientar el tratamiento. La polisomnografía permite confirmar la presencia de apnea del sueño, resistencia aumentada de vías aéreas superiores, diagnosticar el trastorno de movimientos periódicos de las piernas y diferenciar parasomnias de crisis convulsivas hípnicas. En los pacientes en quienes se sospecha narcolepsia o en quienes se quiera objetivizar la somnolencia diurna se recomienda después del polisomnograma, realizar durante el día el test de latencias múltiples del sueño, que consiste en dar la oportunidad de que el paciente se duerma en 4 o 5 siestas cortas para evaluar la rapidez con que se duerme y la presencia de sueño MOR de aparición temprana, o sea en los primeros quince minutos de sueño. El misterio del sueño A pesar del interés creciente y de la enorme cantidad de investigaciones sobre los cambios fisiológicos y patológicos que ocurren durante el sueño, hay aún poco conocimiento acerca de la función del sueño y del por qué los seres vivos y en particular el hombre necesitan dormir hasta la tercera parte de la vida. No obstante, los investigadores han

Epilepsia y parasomnias: diagnóstico diferencial

Dr. Andrés Fernando Franco V. La epilepsia, el sueño y los trastornos del sueño están frecuentemente asociados. Se sabe que el sueño y la privación del sueño aumentan la incidencia de parasomnias y convulsiones. Las parasomnias pueden simular, causar o ser desencadenadas por fenómenos epilépticos y viceversa. Por esto son importantes un interrogatorio y examen físico minuciosos para establecer un diagnóstico certero o aproximarse a el tanto como sea posible, antes de recurrir a ayudas diagnósticas tales como la video-polisomnografía o la video-electroencefalografía las cuales son útiles en casos difíciles o atípicos. Las fases del sueño son importantes ya que tanto las parasomnias como la epilepsia son “dependientes de estado”. El sueño NoMOR se encuentra asociado con un aumento en la frecuencia y diseminación de las descargas epilépticas interictales (hallazgos electroencefalográficos sin manifestaciones clínicas); además en esta fase del sueño se presentan de manera característica los trastornos del despertar. El sueño MOR se considera como un estado antiepiléptico ya que en él, las descargas epilépticas interictales son mas localizadas y la mayoría de las convulsiones clínicas se suprimen; es en esta fase del sueño donde se presentan las pesadillas y otras parasomnias como el trastorno de conducta del REM. Esta asociación estrecha entre la epilepsia y el sueño probablemente se explique por el hecho de que los generadores cerebrales del sueño y las convulsiones se encuentran íntimamente ligados, sobre todo a nivel talámico. Sin embargo, aún no se conocen los mecanismos básicos de esta relación. Desde el punto de vista clínico esta interrelación sueño-epilepsia es importante ya que ciertos trastornos primarios del sueño como el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) pueden facilitar el desarrollo de convulsiones en pacientes predispuestos y su tratamiento con CPAP parece disminuir la frecuencia de las crisis. Al mismo tiempo, la epilepsia puede fragmentar el sueño favoreciendo la presentación de diferentes tipos de parasom-

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comenzado a develar este misterio. Del LCR de animales de experimentación sometidos a deprivación de sueño ha sido aislada una sustancia llamada “sustancia promotora del sueño” o factor S, la cual induce sueño tanto en animales como en humanos cuando es administrada por vía venosa. Estudios posteriores mostraron que este factor S aislado y depurado, es el glicopéptido muramilo, presente en la pared de las bacterias. Cuando esta sustancia se inyecta en animales de laboratorio o en humanos, induce sueño profundo similar al sueño fisiológico. El péptido muramilo es un adyuvante inmune cuyo efecto es estimular la producción de varias citoquinas, particularmente la interleuquina 1, componente de las reacciones inmunes y presente en el cerebro. Se ha observado que la cantidad de interleuquinas fluctúa en paralelo con los ciclos de vigilia y sueño. Más asombrosa aun es la relación que se ha encontrado entre la interleuquina 1 y las demás linfoquinas que estimulan la producción de prostaglandinas, particularmente la D2. No es casual la observación clínica de que los pacientes infectados duermen más de lo normal si los mecanismos inmunes de defensa son adecuados. Por el contrario, los pacientes con deficiencias inmunes como cáncer o sida, se quejan de insomnio. Todo esto ha llevado a pensar que las bacterias del organismo proveen el péptido muramilo necesario para estimular los mecanismos de producción del sueño en la simbiosis de la vida diaria. A lo anterior se suma el hecho de que la interleuquina 1 está también relacionada con los procesos de regulación de las secreciones hormonales. En efecto, esta interleuquina incrementa la liberación de hormona de crecimiento, aunque no se conoce el mecanismo por el cual esto ocurre. La secreción de esta hormona está íntimamente ligada a la fase de sueño profundo o sueño delta, y se incrementa por el factor S mencionado. Es probable también que la interleuquina 1 estimule también la secreción del factor liberador de corticotropina. En los últimos años se ha logrado una mejor comprensión de las funciones del sueño gracias al descubrimiento de las estrechas relaciones entre el sistema inmune, el sistema endocrino y el cerebro a través del sueño.

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nias, que a su vez pueden mejorar al realizar un tratamiento adecuado de la epilepsia. Es importante aprender a reconocer algunos fenómenos normales que se presentan durante el sueño como las mioclonías hípnicas que se producen en la transición de la vigilia al sueño y se caracterizan por sacudidas de todo el cuerpo, de un hemicuerpo o segmentarias de alguna extremidad, que ocasionalmente despiertan al compañero de cama y muchas veces se acompañan de una sensación subjetiva “como caer a un abismo”. No requieren de tratamiento farmacológico pero en algunos casos estas mioclonías hípnicas pueden ser excesivas en frecuencia o intensidad e impedirle al paciente conciliar el sueño, lo que obliga a realizar tratamiento con medicamentos tipo benzodiacepinas o ácido valproico. Diferenciar un evento epiléptico de una parasomnia es fácil ya que el primero se presenta tanto en la vigilia como durante el sueño y los movimientos son de tipo tónico-clónico. El problema surge cuando estos eventos solo se presentan durante el sueño, no hay testigos o la manifestación clínica no le es familiar al médico general no entrenado en el enfoque de este tipo de problemas. Los trastornos del despertar son las parasomnias mas frecuentes del sueño NoMOR y pueden ser fácilmente confundidas con epilepsia. Entre ellas se encuentran el sonambulismo, los terrores nocturnos y los despertares confusionales. Como su nombre lo indica estos trastornos se caracterizan por un despertar parcial, donde el paciente adopta la conducta de una persona despierta: habla, se levanta, camina, etc., pero el cerebro, desde el punto de vista neurofisiológico sigue dormido. Los desencadenantes más frecuentes de estos trastornos son los estímulos externos (ruido, calor, frío, medicamentos), internos (vejiga llena, dolor, privación de sueño, fiebre), neurofisiológicos (patrón alternante cíclico) o patológicos (síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, movimientos periódicos de las piernas). Parte del tratamiento consiste en evitar estos factores o tratarlos según sea el caso. Los trastornos del despertar se caracterizan por presentarse en niños que comienzan su edad escolar, con una prevalencia pico entre los 4 y los 8 años de edad. Son poco frecuen-

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tes (de 1 a 3 episodios por mes), duran más de 5 minutos, emergen del sueño NoMOR (especialmente en las fases 3 y 4), se presentan en la primera mitad de la noche y disminuyen en la preadolescencia para luego desaparecer en la pubertad o en la edad adulta. Al contrario de lo que se pensaba antes, estos trastornos persisten o pueden comenzar después de los 14 años en el 9,8% de los casos. En algunos adultos se han asociado con conductas violentas involuntarias durante el sueño. Las parasomnias comparten manifestaciones clínicas comunes con la epilepsia: son paroxísticas, de corta duración, hay pérdida de la conciencia y amnesia del evento. Sin embargo, hay características que las diferencian de la epilepsia como el aura, la versión cefálica, la desviación de la mirada, las posturas tónicas o distónicas del tronco y extremidades, los automatismos orolinguales (chupeteo, tragadera) las cuales se presentan solo en la epilepsia. Hay epilepsias como la del lóbulo frontal nocturna (ELFN) que se presentan solo durante el sueño y cursan con manifestaciones clínicas estereotipadas pero bizarras que confunden al clínico y muchas veces hasta al neurólogo más experimentado ya que es usual que la resonancia magnética cerebral y el electroencefalograma sean normales. La ELFN se presenta casi exclusivamente durante el sueño NoMOR con un amplio espectro de características clínicas entre las cuales las manifestaciones motoras y el predominio nocturno son las más importantes. Entre las manifestaciones motoras más frecuentes se encuentran: asumir diferentes tipos de posturas, movimientos repetitivos y rítmicos de brazos y piernas, y movimientos no coordinados, rápidos, con componente distónico o disquinético. Contoneo pélvico, manipulación genital, gestos repetitivos, elevación súbita del tronco y la cabeza asociados con expresiones de miedo y vocalización. Ocasionalmente pueden presentarse conductas motoras complejas como caminar. Para diferenciar este tipo de convulsiones nocturnas de los trastornos del despertar o parasomnias del NoMOR se recomienda realizar una historia clínica detallada que incluya principalmente: • La edad de comienzo: los trastornos del despertar como la ELFN usualmente

comienzan en la edad pediátrica, aunque tienen una gran variabilidad en la edad de presentación. • Duración de los eventos: las parasomnias pueden ser cortas pero usualmente duran varios minutos o más, mientras la ELFN generalmente dura menos de 1 minuto. • Número de episodios por noche: en la ELFN frecuentemente se presentan varios episodios por noche, algunas veces superando los 20 episodios. Los trastornos del despertar se presentan 1 vez, máximo 2 veces por noche. • Hora de presentación: la ELFN puede presentarse en cualquier momento durante la noche, especialmente en la fase 2 del sueño No MOR. Las parasomnias se presentan en la primera mitad de la noche, con mayor frecuencia 1 a 2 horas después de dormirse, momento en el que generalmente transcurren las fases 3 y 4 del sueño NoMOR. • Síntomas: la única característica semiológica de la ELFN que puede diferenciarla de las parasomnias, es la presencia de posturas tónicas o distónicas de cualquier extremidad. Las conductas complejas como caminar, abrir la nevera y sacar la leche, son más características de los trastornos del despertar y son muy raros en la ELFN.

• Amnesia del evento: el recuerdo lúcido es frecuente en una gran proporción de casos, se preserva con frecuencia la conciencia y no hay síntomas postictales en un importante número de pacientes con ELFN. En las parasomnias no hay conciencia durante el evento ni recuerdo de este. • Vocalización: no tiene valor discriminatorio para diferenciar la ELFN de las parasomnias.

• Cuando no es posible establecer el diagnóstico con base en la historia clínica. • Cuadro clínico atípico: ▪ Posturas tónicas o distónicas. ▪ Comienzo en la edad adulta. ▪ Eventos altamente estereotipados. ▪ Eventos diarios, mas de dos por noche. • Conducta violenta o alto riesgo de lesiones para el paciente o su compañero de cama. • Ausencia de respuesta al tratamiento conductual y con medicamentos. Las convulsiones nocturnas con frecuencia son mal diagnosticadas, usualmente como problemas psiquiátricos o trastornos del despertar. Hay que tener claro que cualquier evento paroxístico que sea recurrente, estereotipado e inapropiado puede corresponder a convulsiones, independientemente de la naturaleza de la conducta o el paroxismo. Las pesadillas son sueños desagradables que despiertan al paciente, no se acompañan de actividad motora, vocalización ni activación autonómica como sucede en el caso de los terrores nocturnos. Los sueños son recordados por el paciente. Ocasionalmente, las convulsiones se pueden manifestar como sueños recurrentes o pesadillas. En estos casos las pesadillas son estereotipadas, se acompañan de manifestaciones epileptogénicas como auras, fosfenos o síntomas visuales, auditivos y olfatorios, chupeteo y tragadera. En estos casos el paciente presenta además crisis parciales complejas u otro tipo de crisis durante el día o en la noche, que permiten realizar el diagnóstico diferencial. La ELFN o la epilepsia del lóbulo temporal derecho se

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• Estereotipia: los eventos de la ELFN son altamente estereotipados, es decir, siempre de las mismas características clínicas. En las parasomnias se presenta una mayor variabilidad entre los episodios.

En el 2006 Cristopher Paul Derry y cols. publicaron una escala que incluía los 8 puntos anteriores y encontraron al aplicarla una sensibilidad y especificidad por encima del 90% para el diagnóstico diferencial entre las parasomnias del NoMOR y la ELFN. Los autores, con base en estos datos sugieren que en la mayoría de los casos no es necesario realizar video-electroencefalografía ni video-polisomnografía diagnósticas. En las parasomnias del NoMOR se recomienda realizar polisomnografía en los siguientes casos:

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pueden manifestar con pesadillas o sueños recurrentes. Pesadillas o sueños recurrentes no asociados con las características descritas anteriormente, no requieren de más estudios para descartar epilepsia y se deben descartar alteraciones psicopatológicas como el trastorno de ansiedad. Los trastornos rítmicos del movimiento son un tipo de parasomnia y se pueden presentar en cualquier fase del sueño, y se manifiestan con movimientos repetitivos, estereotipados y rítmicos de la cabeza o el cuerpo. Cuando el paciente está acostado en decúbito prono hay flexo-extensión repetitiva del cuello con el golpeteo consecuente de la cabeza, que en ocasiones pueden causar heridas en el rostro. También se pueden manifestar como movimientos repetitivos de rotación lateral del cuello o balanceo del tronco en sentido antero-posterior. Estos movimientos se pueden acompañar de vocalización. En caso de acompañarse de otras manifestaciones o presentarse más de dos episodios por noche se debe descartar epilepsia. Se presenta con mayor frecuencia en la infancia pero puede persistir aún en la vida adulta. El trastorno de conducta del sueño MOR (TCMOR) fue descrito por el grupo de la Universidad de Minnesota en 1986, encabezado por los doctores Schenck y Mahowald. Se caracteriza por la pérdida de la atonía del sueño MOR, lo que libera la actividad motora para que el paciente actúe en los sueños. Se presenta más frecuentemente en hombres mayores de 60 años y usualmente es el primer síntoma de presentación de una enfermedad neurodegenerativa especialmente del grupo de las alfa sinucleinopatías, categoría donde se encuentran la enfermedad de Parkinson, la demencia por cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica. En estudios de seguimiento se ha encontrado que por lo menos el 60% de los pacientes con este diagnóstico desarrollan con el tiempo una enfermedad neurodegenerativa. A su vez entre el 50 y el 90% de los pacientes con una alfa sinucleinopatía tienen TCMOR. Se han reportado algunos casos en niños pero son raros. Se ha descrito una variedad aguda producida por el alcohol, medicamentos o la suspensión de los mismos. La actividad motora presente en este trastorno incluye brincos, puños, patadas, hablar, gritar, llorar, reír, aga-

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rrar, correr, sacudir las extremidades o saltar fuera de la cama, acciones que pueden ocasionar lesiones al paciente o a su compañero de cama. La actividad motora como se dijo anteriormente está íntimamente relacionada con los sueños, los cuales son vívidos, intensos, violentos, y el tema, en mas del 70% de los casos es una escena de persecución por una persona desconocida o animales como insectos, acompañada de miedo y enojo. Hay amnesia de los eventos motores, pero si se despierta al paciente durante los mismos relata con lucidez el sueño que presentaba. Los eventos se presentan a cualquier hora de la noche en la que aparezca sueño MOR. El diagnóstico clínico por parte del personal entrenado en el enfoque de pacientes sin movimientos anormales como la enfermedad de Parkinson tiene un valor predictivo alto. En pacientes con movimientos anormales el valor de la clínica es menor. En ambos casos se requiere de la polisomnografía para hacer el diagnóstico preciso. En el 90% de los pacientes la actividad motora y los sueños desagradables mejoran con el clonazepam aunque la pérdida de la atonía muscular persiste. Las crisis de pánico nocturno se pueden presentar en pacientes con pánico diurno, puede preceder la aparición de este y en algunos casos ser exclusivamente nocturno. El paciente despierta abruptamente con sensación de miedo, disnea, opresión precordial, palpitaciones, temblor, sudoración y parestesias. Permanece completamente alerta, sin confusión ni recuerdo del sueño precedente, los síntomas persisten durante 10 a 20 minutos y se presentan más frecuentemente en las primeras horas de la noche. Algunos estudios sugieren que se presenta solo en el sueño NoMOR. Se debe realizar cuidadosamente el diagnóstico diferencial con los terrores nocturnos, las convulsiones nocturnas, la ansiedad secundaria a sueños desagradables y con el SAHOS. LECTURAS RECOMENDADAS El sueño y sus trastornos American Academy of Sleep Medicine. ICSD-2: International Classification of Sleep Disorders. 2a ed: Diagnostic and Coding Manual. Westchester Illinois. 2005

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Dolor neuropático

Dr. Abraham Arana Ch. Dr. Jorge Daza B.

Dolor neuropático

El dolor neuropático se define como un dolor debido a una injuria sobre el sistema nervioso que es percibido en ausencia de un estímulo nocivo; aunque el dolor se puede asociar con muchas neuropatías, es un síntoma predominante de algunas como la neuropatía diabética, la insuficiencia renal, el alcoholismo, las deficiencias nutricionales, síndromes paraneoplásicos, neuropatías sensitivas y motoras de etiología desconocida; así como de las neuralgias trigeminal y postherpética. El dolor crónico y de difícil manejo, se ha reportado con una prevalencia entre 0,6 y 1,5% en países como EE.UU. Las vías del dolor comienzan en la periferia con aferentes de umbrales altos que son conocidos como nociceptores ya que responden preferencialmente a estímulos nocivos. Estos nociceptores son fibras mielinizadas tipo C, y terminan predominantemente en las laminas 1, 2 y 5 del asta dorsal de la médula espinal. En el asta dorsal, se encuentran las interneuronas así como otras vías aferentes, principalmente la espinotalámica que lleva información al tálamo y posteriormente a la corteza. Hay 2 vías descendentes inhibitorias importantes que modulan las respuestas en el asta dorsal: el tracto reticuloespinal, de origen en la sustancia gris periacuedultal y de tipo serotoninérgico; y el tracto ceruloespinal que se origina en el locus cerúleus en la médula oblongada y es principalmente noradrenérgica. La etiología del dolor neuropático no se conoce completamente y se ha atribuido a numerosos mecanis-

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mos tanto centrales como periféricos, si bien en el pasado el mayor énfasis se puso en el estudio de los mecanismos periféricos. Entre los mecanismos que participan en la génesis del dolor neuropático se han descrito mecanismos de sensibilización periférica, descargas ectópicas, la sensibilización central, la reorganización central de las fibras nerviosas aferentes A y la pérdida de los controles inhibitorios. Una enfermedad puede implicar más de un mecanismo, y diversos mecanismos pueden predominar en el curso de una enfermedad; asimismo diferentes enfermedades pueden producir los mismos síntomas, y diversos mecanismos pueden participar en un síndrome determinado. Los mecanismos periféricos incluyen la sensibilización periférica y las descargas ectópicas anormales. La sensibilización periférica se debe a una disminución en el umbral y a un aumento en la sensibilidad de los nociceptores terminales; el resultado fisiológico es una desviación hacia la izquierda de la respuesta al estímulo doloroso. La estimación de la magnitud del dolor con la intensidad del estímulo produce un fenómeno conocido como hiperalgesia primaria, en la cual estímulos inocuos desencadenan dolor y aumentan el dolor a estímulos nocivos; además de la lesión nerviosa periférica, los marcapasos ectópicos disparan espontáneamente a lo largo del nervio e incrementan su sensibilidad a un amplio rango de estímulos físicos, químicos y metabólicos. Hay evidencia de que la sensibilización periférica y las descargas ectópicas se deben a un

ción de los receptores de NMDA si es central y de los canales de sodio a nivel periférico. La comprensión de los mecanismos del dolor en las neuropatías es importante para entender como actúan los diferentes medicamentos; los antidepresivos tricíclicos por ejemplo modulan las vías inhibitorias descendentes al bloquear la recaptación de norepinefrina y serotonina. Las propiedades antineurálgicas de medicamentos moduladores de los canales de sodio (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina, mexiletine) se pueden explicar en parte por sus efectos en la sensibilización periférica. Los efectos antineurálgicos del gabapentin y de la pregabalina, implican mecanismos centrales, probablemente a nivel de la medula espinal; a raíz de la reciente identificación de la subunidad alfa 2 delta presináptica del canal de calcio como su sitio de unión, se determinó la capacidad del gabapentin y la pregabalina para modular la sensibilización central al interactuar con los canales de calcio. El dolor neuropático, que por su naturaleza debe ser enfocado como una neuropatía dolorosa, es en muchas ocasiones de difícil diagnóstico. Su enfoque exige una secuencia metodológica, para no desperdiciar recursos ni tiempo y determinar una conducta terapéutica adecuada; para ello se ha establecido un proceso metodológico de 10 pasos: • Establecer la forma de inicio y evolución de la afección: la presentación aguda, subaguda o crónica, ayuda a establecer la causa nosológica. • Pensar en dos rangos de posibilidades diagnósticas: adquiridas o hereditarias. En este orden de ideas, podría pensarse en procesos inmunológicos, metabólicos, tóxicos, carenciales, neoplásicos, traumáticos o por atrapamiento. De igual manera, la historia de evolución progresiva, fenotipos característicos, así como la presencia de patologías familiares similares, apoyan dicho diagnóstico. La evaluación familiar se debe realizar cuando algunos hallazgos clínicos y paraclínicos así lo sugieran. • Determinación de la asociación con enfermedades presentes o pasadas, como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo o afecciones inmunológicas o neoplásicas. La presentación de una neuropatía dolorosa

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12 Dolor neuropático

aumento de los canales de sodio posterior a la lesión nerviosa periférica, convirtiéndose en uno de los blancos de intervención terapéutica, tanto a nivel local como sistémico, en los procesos de modulación del dolor. También hay evidencia de que neuronas centrales en la medula espinal se vuelven hiperexcitables luego de la lesión del nervio periférico; fenómeno que se conoce como sensibilización central y contribuye al dolor en las neuropatías periféricas en un gran número de pacientes. Luego de la deaferentación varios neuro transmisores se liberan en el asta dorsal de la medula espinal, entre ellos se incluyen neurokininas, sustancia P, y neurotransmisores excitatorios como el glutamato y el aspartato, que interactúan con receptores N-metil-Daspartato (NMDA), incrementando la entrada de calcio a la célula. El calcio actúa como segundo mensajero y activa la sintetasa del óxido nítrico, que lleva a la expresión de genes como c-fos y c-jun y activa fosfatasas que fosforilan varios receptores en las células del asta dorsal. El glutamato y sus receptores, especialmente los de tipo NMDA (N-metil-DAspartato), son responsables de fenómenos adaptativos, de plasticidad y de transformación neuronal en el asta dorsal y en el ganglio dorsal, y son por ello otro de los blancos de intervención terapéutica. Mediante la utilización de sustancias moduladoras de los receptores presinápticos del calcio alfa-2-delta, se impide la apertura del canal de sodio y la liberación presináptica de glutamato modulando el proceso excitatorio neural post-sináptico y por ende el proceso de transformación neuronal. Esto evita la despolarización a bajo umbral y la aparición de descargas espontáneas. Como resultado de lo anterior, estímulos previamente inocuos trasmitidos por fibras mielinizadas grandes se perciben como dolorosos, lo que se denomina hiperalgesia secundaria. Un mecanismo posible de sensibilización central es el desarrollo de uniones sinápticas estrechas con aferencias inadecuadas de mecanorreceptores con bajo umbral, en las neuronas centrales. Es probable que el dolor neuropático de diferentes causas sea secundario a sensibilización tanto central como periférica; es decir que dependa de procesos fisiopatológicos que incluyan una perturba-

Dolor neuropático

puede ser la manifestación inicial de enfermedades inmunológicas como la esclerosis múltiple o neoplasias subyacentes. De esta manera y con un enfoque clínico secuencial, se pueden disminuir los recursos y el tiempo dedicados a la investigación de las neuropatías mixtas. • Caracterización del compromiso anatomopatológico: análisis cuidadoso del sistema nervioso periférico que incluya la exploración de las raíces y segmentos nerviosos, ganglios, plejos periféricos, tanto en su porción mielínica como axonal y en lo posible en su cuerpo neuronal; mediante estudios neurofisiológicos específicos. Con la electromiografía, las velocidades de conducción, onda f y reflejo H y el estudio de la sensibilidad dolorosa, puede establecerse el patrón anatómico del daño, la población neuronal comprometida, la porción alterada, el compromiso mielínico o axonal, así como el patrón regenerativo. En ciertas circunstancias clínicas, los estudios de imagen como la resonancia magnética permiten realizar el diagnóstico topográfico. La microscopía confocal corneal, es un novedoso examen de la cornea, que permite observar la población axonal libre de la cornea, que carece de vasos sanguíneos. En patologías toxicas, inmunológicas y metabólicas, como la polineuropatía diabética, este examen permite observar de manera sencilla en 10 minutos, el calibre, distribución y robustecimiento de estos axones en la córnea, los cuales están libres de circulación microangiopática. Permite además determinar si el compromiso en la polineuropatía diabética es secundario a la deficiencia de insulina ya que estos axones se preservan gracias a los receptores de insulina que se encuentran en su superficie. • Establecer el posible mecanismo fisiopa tológico de la alteración de la fibra nerviosa. La pérdida de fibras, la degeneración o atrofia axonal, desmielinización o regeneración de fibras, ayudan a restringir el amplio rango de posibilidades diagnósticas. • Apoyo tecnológico mediante exámenes bioquímicos, pruebas serológicos y toxicológicos. Hay que enfocar lo más pronto posible aquellas afecciones en las que pue-

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da revertirse el proceso subyacente: déficit de vitamina B12, ácido fólico, tóxicos, enfermedades inmunológicas, neoplasias, tóxicos y enfermedades infecciosas o sistémicas. • La biopsia del nervio (usualmente el sural) está sólo indicada en un pequeño porcentaje de pacientes, especialmente cuando se sospecha una afección de tipo inmunológico, infiltrativo o por depósito. La biopsia o punch de piel, permite observar la población axonal libre en la piel, y puede ayudar a identificar ciertas patologías sensoriales dolorosas de origen inmunológico.

Neuropatías dolorosas El dolor que se genera en los nervios periféricos obedece a procesos de degeneración y regeneración de las fibras pobremente mielinizadas o desmielinizadas, en particular en la degeneración isquémica, ya que progresa rápidamente. El dolor es una de las características de las neuropatías en las que se comprometen las fibras de pequeño calibre (tabla 12-1). Cuando en un paciente con neuropatía dolorosa se sospecha una vasculitis, el enfoque diagnóstico incluye los siguientes exámenes: velocidad de sedimentación globular, títulos de anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, complemento sérico, inmuno electroforesis sérica y cuantificación de inmu noglobulinas, crioglobulinas, anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA, específicos de la granulomatosis de Wegener), citoquinas séricas y anticuerpos y antígenos de las células endoteliales, el antígeno relacionado con el factor VIII, antígenos y anticuerpos contra la Hepatitis B, conteo eosinofílico, cuadro hemático completo, estudios de función renal, enzimas hepáticas y uroanálisis. El patrón de las anormalidades depende de la enfermedad del tejido conectivo subyacente y del órgano comprometido. En los pacientes con vasculitis aislada del sistema nervioso periférico la velocidad de sedimentación globular se encuentra usualmente por encima de 50 mm/h. El diagnóstico de vasculitis depende de la demostración histopatológica de la vasculitis. En el nervio peroneo superficial y el peroneo

Tabla 12-1. Neuropatías dolorosas cuyo sustrato es una vasculitis.

Clasificación Grupo I. Vasculitis necrotizantes sistémicas

Poliarteritis nodosa clásica Angeítis granulomatosa alérgica (Síndrome de Churg-Strauss) Granulomatosis de Wegener Vasculitis asociada con enfermedades del tejido conectivo

Grupo II. Vasculitis por hipersensibilidad

Púrpura de Henoch-Schönlein Enfermedad del suero Vasculitis asociada a infecciones Vasculitis inducida por drogas (Anfetaminas, heroína, cocaína) Vasculitis asociada con enfermedades malignas

Grupo III. Arteritis de células gigantes

Arteritis temporal

Grupo IV. Vasculitis localizadas

Vasculitis del sistema nervioso periférico aislada (neuropatía vasculítica no sistémica)

Arteritis de Takayasu

Angeítis aislada del sistema nervioso central

tis aisladas del sistema nervioso periférico, el compromiso puede estar mediado por células T y por las células endoteliales. Las vasculitis necrotizantes (grupo I) deben ser manejadas con corticosteroides y drogas citostáticas como la ciclofosfamida; las vasculitis por hipersensibilidad (grupo II) y de arterias gigantes (grupo III) deben ser manejadas sólo con esteroides. Los casos de angeítis aislada (grupo IV) del SNC, se manejan como los casos del grupo I. Los casos de angeítis aislada del sistema nervioso periférico, deben manejarse con inmunosupresores y observarse su evolución, grado de compromiso y extensión, ya que en casos leves y moderados, es suficiente con los esteroides. La más común de las vasculitis necrotizantes sistémicas que afectan múltiples órganos y medianas y pequeñas arterias, es la poliarteritis nodosa clásica. Afecta riñones, músculos, intestinos, hígado y piel, y el compromiso pulmonar es infrecuente. En el 50% de los casos, se afecta el sistema nervioso periférico. La an-

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brevis, se puede encontrar un infiltrado celular, predominantemente de linfocitos T y macrófa*gos. Dos tercios de los linfocitos T son CD8+. Las inmunoglobulinas y los complementos de depósito, así como el complejo de ataque a la membrana, se observan en el 80% de los casos de afección nerviosa. Estas observaciones soportan el concepto de que el proceso citotóxico está mediado por células y depende de los linfocitos T. Este podría ser el mecanismo primario de la injuria vasculítica en los casos de lesión del nervio periférico. La demostración de complejos inmunes sugiere compromiso del sistema humoral, y daño particularmente mediado por el complemento, como el observado en la vasculitis de Wegener y en la arteritis temporal. El endotelio vascular expresa antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad, sus células tienen entre sus funciones la presentación de antígenos y pueden generar factores quiomiotácticos y citoquinas iniciando y perpetuando el compromiso inmunológico. En las vasculi-

Dolor neuropático

tigenemia para la hepatitis B y los complejos inmunes se encuentran positivos en el 30% de los pacientes. La angiografía puede demostrar los aneurismas en las arterias renales y hepáticas, y en los vasos sanguíneos viscerales. En la angeítis granulomatosa (síndrome de Churg Strauss), se encuentra una vasculitis del árbol pulmonar como componente mayor. Cursa con rinitis, pólipos de senos maxilares, y ataques repetidos de asma con marcada eosinofilia e infiltrados pulmonares por estas células. Aparecen granulomas intra y extravasculares; se presenta un compromiso del sistema nervioso periférico con mononeuritis múltiple de tipo termoalgésico y motor. La granulomatosis de Wegener compromete el tracto respiratorio y el riñón, donde produce una glomerulonefritis, siendo la insuficiencia renal la causa más común de muerte. La vasculitis asociada con enfermedad del tejido conectivo, tiende a semejarse a la poliarteritis nodosa; y la vasculitis del sistema nervioso periférico se asocia con artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren y lupus eritematoso sistémico. Los síndromes de “overlap” de poliangeítis, son un subgrupo de vasculitis necrozantes, como la poliarteritis nodosa y las vasculitis por hipersensibilidad, o el síndrome de Churg Strauss, la vasculitis de Wegener y la arteritis de células gigantes. En las vasculitis del grupo II, se comprometen arteriolas, capilares y venas. Incluyen la púrpura de Henoch-Schönlein, la enfermedad del suero, las vasculitis asociadas a infecciones (incluyendo el VIH), reacciones a drogas, neoplasias y desórdenes linfoproliferativos. La vasculitis per se, no es una indicación para estudiar neoplasias ocultas. La reacción patológica de los vasos sanguíneos es secundaria y mediada por complejos inmunes ocasionando vasculitis leucocitoclásica. Las vasculitis del grupo III, que comprometen arterias de grande y mediano tamaño están representadas por la arteritis de células gigantes. El compromiso es frecuente en ramas de la arteria carótida, en la arteria temporal, vasos de la retina y ramas del arco aórtico. El compromiso del sistema nervioso periférico constituye un síndrome de “overlap”, que se puede confundir con la polimialgia reumática. En el grupo IV, se encuentran las vasculitis aisladas de los nervios periféricos. Compro-

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meten pequeñas y medianas arterias del epineuro y perineuro de los nervios periféricos. En los casos de compromiso del SNC, se afectan arterias de pequeño y mediano calibre. Las manifestaciones clínicas incluyen cefalalgia, déficits neurológicos focales, fiebre, malestar generalizado, pérdida de peso o artralgias no específicas. El patrón clínico neuropático es similar: dolor quemante, disestesias en la distribución del nervio afectado, afección sensitiva negativa y compromiso motor; que en el 15-20% de los casos se presentan de manera simétrica distal. Se presentan además compromiso sensoriomotor y polineuropático. El tratamiento se realiza con esteroides y ciclofosfamida, de acuerdo con la clasificación expuesta. Los glucocorticoides inhiben el reclutamiento y la migración de polimorfonucleares y linfocitos al sitio de la inflamación, así como la quimiotaxis, la citotoxicidad y la producción de mediadores solubles. La ciclofosfamida es una sustancia nitrogenada alkilante que interactúa con el DNA e interfiere con la división celular. En dosis altas, afecta predominantemente a las células B, lo que inhibe la expansión clonal y suprime la producción de inmunoglobulinas; en dosis bajas afecta la función de las células T, incluyendo la proliferación inducida de antígenos y proliferación de supresores y citotóxicos. La combinación de prednisolona 1,5 mg/kg/día y ciclofosfamida 2 mg/kg/día por vía oral, es una de las combinaciones más utilizadas; como complicación se pueden presentar cistitis hemorrágica en el 15% de los pacientes. Las náuseas y el vómito son frecuentes y significativos con la administración parenteral. Ocurre además una disminución de los recuentos celulares; la meta es un recuento de leucocitos no menor de 3.000/mm3, y de polimorfonucleares de 1.000 células/mm3.

Neuropatía porfírica Las neuropatías porfíricas son ocasionadas por defectos enzimáticos en la vía del heme. Se trata de trastornos de naturaleza genética, con patrón de herencia autosómico dominante, e incluyen la porfiria intermitente aguda, coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata. Hay deficiencia de la dehidratasa del ácido

delta-aminolevulínico y las crisis son precipitadas por el hambre, el estrés, las infecciones, la pérdida de peso, el exceso de alcohol y algunos medicamentos como la carbamazepina y el ácido valproico. El cuadro clínico se debe a la deficiencia de la enzima porfobilinógeno deaminasa. La expresión de la neuropatía es intermitente y cursa con dolor abdominal asociado con náuseas, vómito, constipación, diarrea, distensión abdominal e íleo paralítico. Afecta predominantemente las fibras motoras, del facial y bulbares. Es común observar debilidad proximal y distal. Pueden presentarse ansiedad, confusión, delirio, psicosis y convulsiones, estas últimas en estrecha relación con la hiponatremia. El diagnóstico es fácil cuando se sospecha la enfermedad, y es de ayuda la exposición de la orina a la oxidación o a los rayos del sol, que la hacen variar del color amarillo al pardo oscuro, como consecuencia de la transformación del porfobilinógeno en uroporfirina. La orina también puede ser colúrica, de color rojo borgoña. Apoyan el diagnóstico la determinación del porfobilinógeno y coproporfirinas I y III, uroporfirinas y ácido delta aminolevulínico, así como la actividad de porfobilinogenasa eritrocitaria. Para el tratamiento del dolor puede utilizarse la clorpromazina en dosis de 50 a 100 mg tres veces al día y seguir una dieta rica en glúcidos. Debe vigilarse la aparición de hiponatremia e hipocloremia. El propranolol así como el ácido fólico en dosis de 30 mg por día pueden llevar a la remisión de la enfermedad.

Neuropatías periféricas dolorosas inducidas por drogas

Neuropatías dolorosas relacionadas con el vih Aunque la incidencia de la neuropatía asociada al VIH no se ha establecido en estudios prospectivos, se estima que es cercana al 30%. La neuropatía es infrecuente en las fases tempranas de la enfermedad y en pacientes con conteos de CD4 normales, las formas más frecuentes incluyen: • • • •

Polineuropatía distal simétrica. Neuropatía autonómica. Causalgias. Síndrome de polirradiculopatía de la cola de caballo relacionada con el VIH. • Mononeuropatía y mononeuritis múltiple relacionada con el VIH (incluyen las neuropatías craneales, neuropatías periféricas o de los miembros, y las vasculitis periféricas de los nervios). • Polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante. • Neuropatía sensorial relacionada con el VIH. La forma más comúnmente encontrada es la polineuropatía simétrica distal. Los hallazgos más comúnmente encontrados son las parestesias de los dedos, el dolor severo quemante lancinante en las extremidades inferiores y la arreflexia osteotendinosa. Desde el punto de vista electrofisiológico se observan reducción de las velocidades de conducción a nivel sensorial y de la amplitud en el voltaje, así como potenciales de fibrilación en la electromiografía, lo cual sugiere una alteración axonal que se corrobora con la biopsia del nervio, en la que se encuentran adicionalmente focos de inflamación perineural, degeneración de los axones de las fibras nerviosas centrales y periféricas y de las neuronas sensoriales de los ganglios dorsales. La causa de la neuropatía por el VIH es desconocida. Aunque el virus no se ha encontrado en las neuronas del sistema nervioso central o

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Los medicamentos más comúnmente asociados con neuropatía dolorosa incluyen el cisplatino, los alcaloides de la vinca como el sulfato de vincristina y la vinblastina; y el taxol. Los síntomas comienzan usualmente con la primera dosis y dependen de la cantidad utilizada. Aunque la pérdida sensorial es global, generalmente se respeta la propiocepción. El mecanismo patológico del taxol aun no se conoce; pero podría obedecer muy probablemente a la acumulación de la sustancia en los microtúbulos de las neuronas de los ganglios

dorsales, afectando el transporte axonal. El cisplatino penetra hasta el DNA de las células del asta dorsal de la médula espinal, originando una neuropatía sensorial.

periférico, ha podido ser cultivado en las células gliales. Es posible que además de la infección por el VIH, el nervio sufra una variedad de insultos metabólicos, nutricionales y tóxicos. Los antirretrovirales nucleótidos como la dideoxitidina (DDC) y la dideoxinosina (DDI) producen neuropatías en el 50% de quienes los reciben. El enfoque terapéutico, con respecto al dolor se inicia en escalera ascendente e incluye la utilización de antinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina, y moduladores de la hiperexcitabilidad como gabapentina, carbamazepina o lamotrigina; que asociados con sustancias de tipo opioide, como el tramadol, ayudan de manera significativa a disminuir el dolor. La utilización de la terapia física, TENS, y otros procedimientos como la psicoterapia son de gran valor. Es fundamental incrementar el conteo de linfocitos T CD4 e identificar el medicamento antirretroviral posiblemente implicado en la génesis del dolor.

Polineuropatía familiar amiloidótica

Dolor neuropático

Se origina por el depósito de una o tres de estas proteínas aberrantes: transtirretina, apoliproteína A1 o gelsolina. La transtirretina, antes denominada prealbúmina, se une a la tiroxina y al retinol y es sintetizada en el hígado como una cadena polipeptídica de 127 aminoácidos. Su gen está compuesto por 4 exones, localizados en el cromosoma 18; y su mutación, origina una proteína aberrante con tendencia a formar fibrillas amiloideas, que se depositan en el nervio periférico. Los casos típicos fueron descritos a comienzos de la década del 50 por Andrade en familias portuguesas, y desde entonces se han encontrado en Japón, Escandinava y Grecia. El cuadro inicia con una pérdida de la sensibilidad termoalgésica distal y posteriormente se presentan compromiso motor y vegetativo con hipotensión ortostática e incontinencia urinaria. Pueden encontrarse además anormalidades pupilares. La amiloidosis por apolipoproteína A, se produce por una mutación en esta liproteína

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de alta densidad. Su síntesis se da en el hígado y en el intestino delgado, y está codificada por un gen de 4 exones ubicado en el cromosoma 11. El polimorfismo en la posición 26 consiste en la sustitución de una arginina por una glicina, y fue descrito en la década del 60 por Van Allen. Sigue un patrón de herencia autosómico dominante y puede aparecer entre los 20 y los 70 años de edad. Afecta principalmente las extremidades inferiores, donde se presenta un dolor intenso de tipo relampagueante, disestesias, calambres musculares y pérdida de los reflejos. Otras alteraciones frecuentemente encontradas son el síndrome del túnel del carpo e impotencia sexual. Las fibras que conducen el dolor se comprometen de manera preferencial. El material amiloideo suele depositarse en el riñón y llevar a falla renal. En las neuropatías los síntomas sensoriales pueden ser la única manifestación clínica en pacientes con intenso dolor. El tratamiento puede realizarse con antidepresivos tricíclicos, AINE, gabapentina u otras sustancias neuromoduladoras, siempre asociando un opioide, terapia física y modulación descendente con psicoterapia de apoyo.

Neuralgia trigeminal Su prevalencia es de 1 caso por millón de habitantes, con una relación hombre:mujer de 1:2. El cuadro clínico consiste en un dolor relampagueante o tipo corrientazo, que se presenta usualmente en la segunda y tercera ramas del trigémino, siendo raro el compromiso de la rama oftálmica. El dolor dura entre 20 y 30 segundos, es de gran intensidad, alta frecuencia y hay puntos de disparo o de gatillo, localizados alrededor del ala externa de la nariz, el borde externo de uno de los labios y las encías. Estos se disparan con el menor estímulo, como hablar, las temperaturas variables de los alimentos, el estímulo táctil o vibratorio, la deglución, la salivación y la masticación, que disparan el dolor por escasos segundos y con paroxismos dolorosos continuos y sostenidos por varios minutos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la neuralgia del glosofaríngeo. En ésta el

dolor se ubica en la base de la lengua, y rara vez semeja la neuralgia del V par, es de tipo quemante, con hiperestesia, de alta intensidad y dura entre 10 y 15 minutos. Los demás diag nósticos diferenciales incluyen la cefalea en racimos o hemicránea paroxística y la oftalmo dinia periódica; el dolor facial es atípico en ellas y las zonas de disparo son raras. Las imágenes obtenidas por resonancia magnética son de gran utilidad en aquellos casos en que no hayan criterios de dolor muy definidos o ante la sospecha de lesión estructural, inflamatoria o neoplásica del tallo cerebral.

Neuropatía diabética

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12 Dolor neuropático

La neuropatía diabética fue descrita hace más de 200 años, y es la más frecuente de las neuropatías. La Declaración de San Antonio en 1998, de la AMD, propone 3 criterios básicos para el diagnóstico de la neuropatía diabética: los síntomas clínicos, el examen físico y los estudios neurofisiológicos, o cualquiera de ellos. La neuropatía diabética se define como la presencia de síntomas y signos del sistema nervioso periférico, en pacientes con diabetes, luego de excluir otras causas. La prevalencia de la neuropatía diabética es del 10% antes de los 10 años de evolución de la enfermedad, entre el 12% y el 42% después de 10 años y del 50% después de 25 años de evolución de la enfermedad. Hasta el 45% de los diabéticos tipo II y el 50% de los tipo I pueden desarrollar neuropatía. La neuropatía es simétrica en el 50% de los pacientes, en el 25% ésta es por atrapamiento en el túnel del carpo, en el 5% es de naturaleza autonómica y en el 1% de tipo asimétrico distal. El 64% de los pacientes que desarrollan neuropatía, se complican con pie diabético, llegando incluso hasta la amputación. La neuropatía diabética puede presentarse en pacientes con intolerancia a la glucosa, sin diabetes franca. La incidencia acumulativa de neuropatía diabética se correlaciona con los valores de hemoglobina glicosilada y la duración de la diabetes. La etiología depende de la severidad y duración de la hiperglucemia, de la deficiencia de insulina (que actúa de manera directa en la neurona y en los axones, como un factor protector, de crecimiento y nutricional axonal),

del estrés oxidativo, de las anormalidades de los lípidos, de las alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos, y de factores de crecimiento neuronal y otras hormonas. El mayor impacto de la diabetes se produce a nivel microcapilar, disminuyendo el óxido nítrico y promoviendo la acumulación de sorbitol, sustancia que altera el funcionamiento de las células de Schwan produciendo la neuropatía respectiva. La enzima aldolasa reductasa, convierte la glucosa en sorbitol, y este a su vez se convierte en fructosa por la enzima sorbitol deshidrogenasa. El sorbitol y la fructosa generan un aumento en la distancia entre los capilares, hipoxia endoneural y estrés oxidativo. La isquemia endoneural incrementa el NADPH, interfiriendo con la síntesis de óxido nítrico y llevando a una acumulación de sorbitol, mioinositol, fosfoinositol y alteración de la bomba de Na+/K+ ATPasa. Las alteraciones en los lípidos y proteínas, llevan a deficiencia de ácido gamma-linolénico, ácido araquidónico y prostaglandinas e incrementa la glicosilación de proteínas. Finalmente se produce degeneración y regeneración axonal, y desmielinización en el nervio y nodos de Ranvier. Esto se manifiesta con latencias y ondas F prolongadas y disminución de los potenciales de acción y de las velocidades de conducción. El síntoma más común es el dolor que se percibe como parestesias y sensación de quemadura en los pies. En otras oportunidades el dolor simula una radiculopatía similar a la que produce la discopatía y muchos pacientes son llevados a cirugía sin obtener mejoría. El dolor puede acompañarse de disminución o pérdida de la sensibilidad y debilidad muscular. El compromiso autonómico puede afectar el sistema cardiovascular y los tractos gastrointestinal y genitourinario. Actualmente no se dispone de un tratamiento efectivo para la polineuropatía y los daños autonómicos, excepto el control global del paciente con diabetes, que incluye el control metabólico, cambios en los estilos de vida -reducción de peso, actividad física, modificaciones en la alimentación- y el control de todos los factores de estrés metabólico incluyendo el control de la hiperglucemia, la utilización de insulina o de factores asociados a ella. El tratamiento busca controlar el dolor generado por el mal manejo de la diabetes, y

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al respecto se han desarrollado sustancias con acciones en diferentes blancos. Uno de ellos es el control del influjo de polioles, particularmente el sorbitol, a través de las vías de la aldolasa reductasa, asociada con la depleción del mioinositol en el nervio y en las células de Schwan y elevación de las subunidades de la proteinquinasa C. Otras terapias van dirigidas a la prevención de la microangiopatía y la hipoxia que comprometen los troncos nerviosos, los ganglios y la médula espinal; los radicales libres generados por el estrés oxidativo; la deficiencia de factores de crecimiento o la captación y glicosilación anormal de las proteínas estructurales del axón. Con el apalrestat, un inhibidor de la aldolasa reductasa (IAR) de baja potencia aprobado en Japón, no se ha mostrado un beneficio amplio en las neuropatías diabéticas. El uso del ácido alfa-lipoico, un compuesto antioxidante, para la recuperación del daño del nervioso en la neuropatía diabética parece prometedor; un metaanálisis mostró que la terapia endovenosa durante 3 semanas, producía una mejoría significativa de los síntomas y el déficit neuropático; la administración oral de 600 mg al día en tres tomas mostró los mismos beneficios que por la vía endovenosa. De esta manera esta sustancia podría ser clave para el manejo de la neuropatía dolorosa. Algunas terapias aun en investigación incluyen la insulina intratecal o intranasal, con efectos tróficos en los receptores de insulina neurales y axonales. El péptido C, que actúa clivando la prohormona de la insulina, podría ser útil en la diabetes tipo I. No se han encontrado sustancias efectivas para prevenir la formación o barrer los productos finales de la glicosilación avanzada (AGE) y sus receptores (RAGE). Los inhibidores de los PARP son otro de los blancos terapéuticos, ya que el exceso de peroxinitritos produce daños en el DNA y depleción energética. Los bloqueadores de los canales de sodio, tipo ω-conotoxin, bloquean los canales de sodio tipo N, y generan alivio del dolor neuropático. Otros canales de sodio en el axón y en el cuerpo neuronal, de tipo PN1 y hNE9, han sido implicados en el dolor neuropático, y las sustancias bloqueadoras de estos receptores han demostrado ser de mucha utilidad. Las subunidades de los canales de calcio tipo alfa 2 delta-1 en la neurona presi-

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náptica, son importantes en el manejo del dolor neuropático al impedir la entrada de calcio en la neurona presináptica, su despolarización y por tanto la liberación de glutamato a nivel presináptico. La pregabalina es una de las sustancias que han mostrado una mayor afinidad por este receptor y se han descrito diferentes aplicaciones clínicas en el manejo del dolor neuropático. Para el tratamiento del dolor en la neuropatía diabética, pueden utilizarse los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, sin embargo sus efectos colaterales, especialmente los de tipo anticolinérgico, los hacen cada vez menos aconsejables. La carbamazepina no ha mostrado ser efectiva en el manejo de la neuropatía diabética. El mexilitene y la lidocaína al 2% en parches, han mostrado ser efectivos en la modulación del dolor. La pregabalina, por su efectividad y los pocos efectos colaterales en la modulación del dolor, es una de las drogas más útiles para el manejo del dolor neuropático. El tramadol, un agonista de los receptores opioiodes e inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, es también de utilidad, y solo o en combinación con el acetaminofén tiene un lugar importante en la escalera analgésica para el manejo del dolor en la neumopatía diabética. La oxicodona (oxicontin) se puede usar en casos de dolor severo. La duloxetina, un inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina y norepinefrina, además de modular el dolor, permite controlar la depresión que genera el dolor crónico, facilita el sueño y produce un mejor despertar. Cada paciente exige un manejo individualizado no solo de la escalera analgésica, sino de sus comorbilidades. La tendencia actual es la terapia multiblanco, e incluye la utilización del ácido alfa lipoico mas uno de los moduladores del dolor. Probablemente la pregabalina sea uno de los puntos de partida en esta tendencia, según la evidencia de diversos estudios en Europa y EE.UU.

Neuralgia herpética y postherpética

El herpes zóster es una infección aguda de los ganglios de las raíces dorsales y de la piel, ocasionada por una reactivación del virus de

Síndrome paratrigeminal (síndrome de raeder) Raeder en 1924 describió un síndrome que cursa con dolor súbito relampagueante, quemante, frontotemporal, de distribución trigeminal peri-orbitaria, con parálisis oculosimpática, ptosis, miosis y síndrome de Horner sin anhidrosis, ocasionada por el herpes zóster. En el tratamiento del herpes zóster, en cualquiera de sus formas de presentación, debe preferirse el Aciclovir por vía intravenosa durante 5 a 7 días, ya que la presentación oral sólo alcanza a absorberse en el 40%. Por vía oral se administran 400 mg, 4 veces al día durante 7 a 21 días. Los esteroides reducen el dolor de manera considerable y se recomienda la prednisolona en dosis de 60 mg/día. Con ello se logra no sólo la reducción del dolor en la fase aguda, sino la prevención del dolor postherpético. El famciclovir es un medicamento prometedor en el tratamiento, tanto en la fase aguda como en la postherpética, por su biodisponibilidad y farmacodinámica intracelular. Acorta el dolor en la fase aguda de la enfermedad y las recurrencias del dolor postherpético. La utilización temprana de codeína, salicilatos, gabapentina y antidepresivos tricíclicos hacen tolerable el dolor.

Fármacos para el tratamiento del dolor neuropático

Antinflamatorios no esteroideos (AINES) Los antinflamatorios no esteroideos son sustancias que tienen acción periférica y central; son los agentes de primera línea y de prescripción más frecuente para el tratamiento del dolor neuropático con componente inflamatorio. Hay sinergismo entre los AINE y los opioides y se sugiere su utilización conjunta en el manejo del dolor moderado a severo que no responda a los AINE aislados. Hoy se sabe que los AINE tienen acción central incrementando los niveles de interleucina B por lo cual se debe considerar su uso en pacientes con dolor neuropático. La isoenzima cicloxigenasa-2 (COX-2), es responsable de la síntesis de prostanoides en los procesos inflamatorios, y su inhibición con

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la varicela zóster, causante de la varicela y el herpes zóster. La incidencia anual en la población es de 4 por 1.000, pero en la población mayor de 50 años la incidencia se incrementa a 5,1 por 1.000; anualmente se presentan entre 200 y 300 mil casos y es más frecuente en personas de la tercera edad. Se ha encontrado el DNA del virus en los ganglios dorsales de personas mayores de 60 años sin haber presentado síntomas. Para el año 2030 el 21,8% de la población (65,5 millones de personas) estará infectada por este virus. El número de casos anuales se ha incrementado notablemente, lo cual obliga a emprender campañas educativas para la prevención, el diagnóstico precoz y el manejo efectivo en la fase aguda de la enfermedad. En la fase aguda de la enfermedad se presenta una lesión dolorosa, que suele aparecer hasta dos semanas antes de aparecer las ve sículas características en el dermatoma afectado. La infección se suele diseminar a la piel y a los tejidos profundos vecinos, y puede producir desde síntomas de neumonitis, hepatitis y ganglionitis hasta síntomas de invasión al sistema nervioso central como meningitis, mielitis y/o encefalitis. Las lesiones vesiculares siguen usualmente la trayectoria del nervio, que sufre una lesión destructiva. Este nervio es foco de generación de impulsos nociceptivos ectópicos tanto durante la fase aguda de la enfermedad como luego de la cicatrización. Las lesiones aparecen entre 4 y 6 semanas, después de desaparecer el rash, y pueden perdurar por meses o años. El riesgo de neuralgia postherpética antes de los 50 años es infrecuente, pero después de los 50 años se incrementa en un 50%. Los dolores que se presentan son de tipo neuropático: paroxísticos, lancinantes, quemantes y unilaterales y se asocian con hiperalgesia o disestesias en la región o dermatoma afectados. Las causas de la neuralgia postherpética son desconocidas; y las proteínas y el DNA específico del virus de la varicela zóster han sido detectados en las células mononucleares sanguíneas de los pacientes con neuralgia post herpética, meses o años después de desaparecer el rash.

los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, meloxicam), no produce gastrolesividad ni daño renal, razón por la cual estos medicamentos son de gran utilidad en el manejo del dolor crónico. Los opioides Los analgésicos opiáceos se pueden utilizar en el manejo del dolor neuropático de moderado a severo o cuando se desea incidir rápidamente en el alivio del dolor y se espera la acción de otras sustancias que por su mecanismo de acción tarden algún tiempo e producir sus efectos, como es el caso de la gabapentina, carbamazepina o amitriptilina. Los opioides actúan en los tejidos periféricos desensibilizando las terminaciones nerviosas, en el asta posterior bloqueando la transmisión de señales nociceptivas y en los circuitos supraespinales activando las vías inhibidoras descendentes. Entre los efectos secundarios que limitan su uso se encuentran la adicción, la depresión respiratoria y la tolerancia. La utilización de agonistas de los receptores µ o receptores de morfina, tales como el tramadol y la buprenorfina, proporcionan analgesia efectiva, con menor incidencia de efectos adversos respiratorios, gastrointestinales o urinarios. Entre las sustancias opiodes de utilidad se encuentran:

Dolor neuropático

Sulfato de morfina: por vía oral, permite el manejo ambulatorio del dolor crónico. Entre sus efectos colaterales se encuentra la liberación de histamina, por lo que hay que vigilar la presencia de prurito, urticaria, broncoespasmo e hipotensión. Los opioides no tienen efecto techo y por ende a mayor dosis mayor control del dolor, por ello no hay un protocolo estandarizado de formular la morfina o sus derivados. Por lo tanto, la titulación de la dosis es la forma adecuada de hacer el manejo de los pacientes con dolor crónico, en lo que se debe titular la medicación, por ello es conveniente manejarlo inicialmente como se tratara de un dolor agudo y luego rotarlo; los pacientes reciben una dosis intravenosa (en bolo en goteo y nunca diluida) de 2 a 3 miligramos de morfina. Cinco a seis minutos más tarde se revalúa el dolor. Si este no se ha controlado al menos en un 30%, se administra la misma dosis de morfina y el procedimiento se repite hasta lograr como mínimo 30 y como máximo

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50% de control del dolor inicial. Esto implica, como es obvio, que todo paciente tiene que tener una valoración inicial del dolor que permita establecer cuál será la meta terapéutica. Así, si un paciente refiere al inicio un dolor de 10/10 el alivio mínimo que se espera es llevar este dolor a 7/10 y el máximo 5/10. Con este esquema es muy improbable que se exponga el paciente a dosis tóxicas del opioide. Una meta terapéutica clara es el mejor aliado para un tratamiento analgésico seguro. Igualmente con el fin de “ahorrar” opioides frecuentemente se coadministra otro medicamento analgésico que obre por una vía diferente tal y como el Acetaminofén o los AINES Como regla de seguridad no se debe traspasar la barrera de los 20 mg de morfina, barrera que raramente se alcanza y que, cuando ha sido necesaria, requiere de monitoría cardiovascular y respiratoria y disponibilidad de naloxona para revertir los efectos deletéreos como la depresión respiratoria. Fentanil: es un agonista opiode con una potencia analgésica 80 veces superior a la de la morfina; 100 mcg (2,0 mL) de fentanil equivalen en actividad analgésica a 10 mg de morfina. Se dispone también de fentanil en parches transdérmicos. Sus principales efectos terapéuticos son la analgesia y la sedación, mantiene la estabilidad cardíaca y amortigua los cambios hormonales relacionados con el estrés. Su inicio de acción es rápido, la duración del efecto analgésico es de aproximadamente 30 minutos y cuando se administra por primera vez puede producir rigidez muscular en leño; por tanto debe administrarse con precaución y en forma concomitante con un relajante muscular. Posee un amplio margen de seguridad y el 75% de la dosis administrada se metaboliza en el hígado. Clorhidrato de tramadol: actúa como una sustancia monoaminérgica sobre los sistemas descendentes y periféricos a través de circuitos noradrenérgicos y serotoninérgicos del tallo cerebral y parece actuar como un opioide débil, sin serlo. El tramadol se distribuye rápidamente; su vida media es de seis horas, con lo que se garantiza una acción farmacológica prolongada sin riesgos de acumulación, sin embargo debe tenerse cuidado con la hipoten-

sión al aplicarlo por vía intravenosa y prevenir el vómito. Está indicado para el manejo del dolor neuropático moderado a severo. Medicamentos antidepresivos Antidepresivos tricíclicos: incrementan los niveles de serotonina al impedir su recaptación, pero pueden tener una acción analgésica independiente al intervenir directamente en el umbral de despolarización del dolor, como lo hace la amitriptilina, alcanzando un efecto analgésico rápido entre 12 y 48 horas. Tienen una acción benéfica adicional al generar sedación y sueño. Dentro de los potenciales efectos colaterales se incluyen efectos anticolinérgicos (p.ej., resequedad oral al disminuir la salivación, constipación y retención urinaria) y debe tenerse precaución en casos de enfermedad coronaria, hipertensión arterial, prostatismo y glaucoma de ángulo cerrado. En los ancianos se deben utilizar los tricíclicos con menos efectos colaterales, como la desipramina; se debe comenzar con dosis bajas e incrementarse lentamente. Los de inicio de acción intermedia se inician en dosis de 10 a 25 mg al acostarse; dosis cercanas a 100 mg pueden ser necesarias para maximizar los efectos analgésicos. Algunos estudios muestran la utilidad de la venlafaxina, que influye en el transporte de serotonina y norepinefrina con efectividad similar a la de la amitriptilina pero con menos efectos adversos. Pueden ser de utilidad los antidepresivos no tricíclicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina que incluyen el trazodone, la fluoxetina, la reboxetina y la sertralina; el efecto analgésico parece deberse no sus acciones directas sino a sus propiedades antidepresivas. Otros psicomoduladores Antipsicóticos: el pimozide, la metotrime prazina y la clorpromazina han demostrado tener efectos analgésicos directos.

Bloqueadores de los canales de sodio Diferentes medicamentos actúan sobre los canales voltaje sensibles o voltaje dependientes, y a través de este mecanismo generan otros procesos de estabilización de mecanismos biológicos al afectar la conductancia y liberación del calcio, del glutamato, de la calmodulina y de segundos mensajeros. Los medicamentos capaces de producir estos procesos son: Fenitoína: evita la dispersión de la actividad paroxística neuronal al estimular la bomba de Na+ - K+, bloquea la entrada pasiva de Na+ y evita la captación de Ca++ en las terminales presinápticas y el aumento de los potenciales postsinápticos inhibitorios mediados por el Cl-, inhibe la fosforilación de proteínas, la liberación de proteínas y su interacción con los fosfolípidos. Puede administrarse por vía oral y parenteral, y es útil para el tratamiento de eventos neuropáticos dolorosos agudos. Los efectos colaterales de naturaleza aguda incluyen la ataxia, la somnolencia y la diplopía, y bloqueo auriculoventricular cuando hay compromiso del haz de Hiz; entre los efectos de tipo crónico se encuentran la hipertrofia gingival, la hipertricosis, el engrosamiento de los rasgos faciales, la fotosensibilidad, la leucopenia, el pseudolupus, la disfunción he matológica y la neuropatía de tipo axonal. Los efectos colaterales idiosincráticos incluyen la anemia aplástica y el síndrome de Steven-Johnson. Es un medicamento útil para el manejo del dolor neuropático cuando hay contraindicación para utilizar otros medicamentos de primera línea, como la gabapentina o la carbamazepina. La dosis recomendada es de 5 mg/ kg/día y se metaboliza a nivel hepático.

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Clorpromazina: este medicamento, perteneciente al grupo de las fenotiazinas, tiene una acción antagonista alfa adrenérgica y otras acciones sobre el sistema nervioso central relacionadas con el efecto analgésico. Por sus propiedades sedantes es útil para el manejo

de las exacerbaciones del dolor crónico en urgencias. Su vida media es de aproximadamente 30 horas, tiene metabolismo hepático y produce metabolitos activos de vida media variable. Los efectos adversos incluyen alteraciones extrapiramidales (rigidez y temblor), hipotensión ortostática y somnolencia; y a altas dosis pueden producir convulsiones y efectos anticolinérgicos significativos que incluyen boca seca, visión borrosa y retención urinaria. Con la dosis intravenosa monitorizada de 10 mg/hora, rara vez se generan complicaciones importantes.

Carbamazepina: es uno de los medicamentos de primera línea en la neuralgia trigeminal y otras neuropatías dolorosas por atrapamiento. Se administra únicamente por vía oral, en dosis que oscilan entre 10 y 30 mg/ kg/día, repartida en dos dosis; tiene una vida media de aproximadamente 20 horas. La dosis se debe ir incrementando progresivamente, hasta lograr el efecto terapéutico deseado con la menor dosis. Se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450. Los efectos colaterales agudos incluyen somnolencia, diplopía, ataxia y alteraciones gastrointestinales, y los de naturaleza crónica elevación de las enzimas hepáticas, depresión de la médula ósea, trombocitopenia, pigmentación de la piel, rash e hiponatremia dilucional. Son efectos de tipo idiosincrático el síndrome de Steven Johnson y afecciones de la piel. Se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450, donde se produce un metabolito principal de tipo epóxido con acción analgésica directa. Puede presentarse autoinducción en algunos pacientes, al reducir sus niveles séricos, por incremento de la excreción, acortamiento de la vida media y metabolismo exagerado, por lo cual deben realizarse los ajustes necesarios en la dosis hasta alcanzar los efectos deseados. Oxcarbazepina: es un derivado cetónico de la carbamazepina, con igual eficacia terapéutica que ésta, pero su metabolismo no pasa por la formación de un epóxido, al no utilizar el citocromo P450; por tanto, tiene menos efectos colaterales que la carbamazepina y menos acción analgésica, al mismo tiempo menos interacción con otros medicamentos de metabolismo por el citocromo P450. Su principal metabolito es la monohidroxicarbamazepina, que tiene acción anticonvulsivante. La dosis oscila entre 30 y 60 mg/kg/día y tiene una vida media de 5 horas.

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Lamotrigina: este nuevo anticonvulsivante proviene del antagonismo de los folatos, cuyo mecanismo de acción es un bloqueo de la activación repetitiva de los canales de sodio dependientes de voltaje e impidiendo la liberación de glutamato y aspartato de las aferencias sensitivas y bloqueando la acción del ácido kaínico. La medicación no tiene interacciones medicamentosas, excepto con el divalproato,

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cuyas concentraciones pueden disminuir hasta en un 50%. La vida media es de 15 a 24 horas. Su metabolismo es hepático y entre sus efectos adversos se encuentran la somnolencia, el síndrome cerebeloso, las náuseas y las reacciones de hipersensibilidad que pueden llegar hasta el síndrome de Stevens-Johnson. Mexiletina: bloquea los canales de sodio de manera similar a los anestésicos locales; tiene acción periférica, medular y central y puede administrarse por vía oral; tiene una potencia analgésica similar a la lidocaína. La dosis inicial es de 100 mg/día hasta llegar a 150 mg y puede administrarse cada 8 horas de ser necesario. Es efectiva en las disestesias quemantes y lancinantes. No se puede administrar en pacientes con enfermedades cardíacas o historia de arritmias. Los demás efectos colaterales se relacionan con la dosis de impregnación, como las náuseas, los vómitos y el vértigo. Anestésicos locales Es bien conocido su efecto en la anestesia regional, en los bloqueos nerviosos e infiltraciones al bloquear los canales de sodio activados por voltaje. La lidocaína, la mexiletina, la tocainida y la flecainida, son anestésicos locales que proporcionan un efecto analgésico al administrarse por vía oral o parenteral; los primeros estudios determinaron el uso de la lidocaína y la procaína intravenosas para aliviar el dolor por cáncer y postoperatorio. La infusión intravenosa es una estrategia de mucho valor para el manejo del dolor neuropático agudo que no responda a otras terapias, como sucede en la neuropatía diabética, tóxica o de otra naturaleza. Debe realizarse monitoreo cardiorrespiratorio permanente ya que puede producir somnolencia, vértigo, disgeusia y fasciculaciones; y a dosis más altas, depresión cardiovascular, convulsiones, depresión respiratoria y coma. Las dosis recomendadas para el manejo del dolor son un poco menores a las antiarrítmicas, la presentación tópica es útil en el dolor neuropático de tipo disestesias o alodinia. La lidocaína al 5% en parches, disponible comercialmente como Versatis®, actúa a través de un mecanismo dual; el componente protector mecánico del parche y el componente farmacológico de la lidocaína -el Hidrogel®-

Medicamentos que aumentan la actividad gaba Divalproato: el divalproato sódico está formado por cadenas de ácidos grasos, lo que le permite distribuirse en todos los tejidos corporales. Contiene iguales cantidades de ácido valproico y valproato de sodio; el mecanismo de acción sugerido es una reducción de los canales de Ca++ Tipo T, aumento de los niveles de GABA al incrementar la enzima ácido glutámico decarboxilasa (GAD), inhibición de la transaminasa del GABA e inhibición de la succinil semialdehido deshidrogenasa y activación de los canales de voltaje dependientes de sodio. Ha demostrado ser de utilidad para el manejo del dolor neuropático. Su vida media es de 10 a 15 horas; su metabolismo es hepático y produce metabolitos activos. Los efectos adversos incluyen gastritis, aumento de peso, caída del cabello, somnolencia, temblores, urticaria, cambio en los tiempos de coagulación, trombocitopenia, leucopenia y toxicidad hepática y pancreática. Clonazepam: las benzodiazepinas son de utilidad en el manejo del dolor neuropático al modular la ansiedad, el pánico y actuar como analgésicos al elevar el umbral del dolor, además son moduladores del sueño y tienen acción miorrelajante. Se pueden utilizar por vía parenteral si hay dolor severo rebelde con escasa respuesta a otros medicamentos. La vida media del clonazepam es de 18 a 30 horas, se metaboliza en el hígado, sus efectos adversos son los mismos de las benzodiacepinas, pero por tener menor acción sedante suele ser mejor tolerado a largo plazo. La suspensión abrupta de dosis altas puede producir síndrome de abstinencia y la sobredosis produce depresión progresiva del sistema nervioso central. Baclofén: las principales indicaciones del baclofén son la espasticidad y los síndromes dolorosos miofasciales, ya que actúa como agonista GABA-B a nivel medular y encefálico. Algunos estudios han demostrado un efecto analgésico directo en el dolor neuropático, especialmente cuando se utiliza por vía intratecal para el manejo del dolor neurálgico de tipo central. Se recomiendan dosis iniciales de 5 a 10 mg/día que pueden incrementarse hasta 200 mg/día.

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producen un efecto refrescante inmediato y protector mecánico en la piel, con un alivio de los síntomas a la media hora de aplicación. La lidocaína se libera hacia la epidermis y capas profundas de la piel, donde produce un efecto analgésico local. La lidocaína es una amida que bloquea selectivamente los canales de sodio dependientes de voltaje en las membranas excitables; su efecto analgésico resulta de su acción sobre las fibras A-Beta y sobre las fibras C de la piel patológicamente activada. Tanto el tamaño como el tipo de la fibra son determinantes de la sensibilidad; las fibras C desmielinizadas y las A-Beta mielinizadas, son bloqueadas antes que las grandes fibras mielinizadas A-Gamma, A-Beta y A-Alfa. En consecuencia el dolor es la primera sensación en desaparecer; luego la sensación de frío, calor, tacto, presión profunda y finalmente desaparece la sensación motora; por tal razón, la pequeña cantidad de lidocaína que pasa desde el parche de Versatis® hacia la piel, es suficiente para reducir el dolor, por bloqueo de la actividad fisiológica de las fibras nerviosas dañadas, sin causar efecto anestésico, puesto que la cantidad absorbida no alcanza a bloquear las grandes fibras mielinizadas; el efecto aumenta gradualmente por el uso repetido del medicamento. Se conoce bien que el fenómeno central de wind-up de sensibilización juega un papel importante en la generación del dolor neuropático. La aplicación repetida del parche de lidocaína influencia directamente el mecanismo central de generación del dolor, debido a la regulación de la hiperexcitabilidad de los nociceptores periféricos con un incremento de la eficacia con el uso regular del producto; aproximadamente el 16% de los pacientes experimenta reacciones adversas, usualmente localizadas en el sitio de aplicación como eritema, salpullido, prurito, quemazón, dermatitis, vesículas e irritación de la piel. El efecto terapéutico dura 12 horas, y su acción comienza a los veinte minutos luego de aplicar el parche; el tratamiento se puede manejar por largos períodos de tiempo, y su eficacia a largo plazo ha sido demostrada. Es segura en pacientes mayores con falla renal, hepática y cardíaca; no se recomienda en niños menores, embarazadas ni en lactantes.

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Moduladores y antagonistas de nmda La pregabalina se une potentemente a la subunidad alfa 2 delta 1, una proteína asociada con los canales de calcio dependientes de voltaje, cuya misión es bloquear el influjo de calcio en las terminales presinápticas, y por tanto reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios, como el glutamato, sustancia P y norepinefrina. Esto da como resultado una estimulación reducida de los receptores postsinápticos, lo que le confiere propiedades analgésicas, anticonvulsivantes y ansiolíticas a este medicamento. La pregabalina es rápidamente absorbida por vía oral, alcanzándose picos plasmáticos en una hora. Tiene una biodisponibilidad del 90% y no es dependiente de las dosis; su farmacocinética es lineal y predecible a través de un rango de dosis terapéuticas, entre 150 y 600 mg diarios; por ello sus concentraciones máximas en plasma y las exposiciones totales son proporcionales a las dosis. Hay variabilidad individual y adicional, no hay necesidad de monitoreo rutinario de las concentraciones plasmáticas y su ingesta con alimentos no tiene efecto relevante. Su vida media plasmática es de 6,3 horas y puede administrarse dos o tres veces al día, no se une a las proteínas, se metaboliza a nivel hepático en menos del 2%, no inhibe ni induce las enzimas hepáticas, no se presentan interacciones farmacocinéticas fármaco-fármaco y el 98% del medicamento se excreta a nivel renal sin cambios. La eliminación es proporcional a la depuración de creatinina de modo que la dosis debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal; los efectos adversos como somnolencia, vértigo y edema de miembros inferiores, informados en diferentes estudios clínicos se presentan solo en el 5% de los pacientes. La ketamina es el único antagonista del glutamato que ha mostrado utilidad en el manejo del dolor neuropático crónico. Se aplica en forma subcutánea o a nivel peridural en bolos de 0,4 mg/kg. Puede producir analgesia en el dolor neuropático por un período de hasta 24 horas con menor incidencia de efectos secundarios. El dextrometorfán y el dextrorfán han mostrado un efecto positivo en los síndromes hiperalgésicos, más aún si se combinan con la gabapentina.

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Agonistas colinérgicos y adrenérgicos Los agonistas colinérgicos y adrenérgicos se encuentran en fase experimental clínica y su manejo se restringe a un equipo médico especializado. Son de gran utilidad en los casos de dolor crónico severo que no responden a las terapias convencionales. Moduladores vaniloides Capsaicina: la capsaicina depleta la sustancia P de manera selectiva en las fibras nociceptoras de diámetro pequeño, disminuyendo de esta manera el impulso nociceptivo procedente de las aferencias perturbadas. El compuesto en forma de crema se aplica tres veces al día. La gran mayoría de pacientes experimentan un dolor quemante después de cada dosis durante al menos una semana, posteriormente puede esperarse algún alivio del dolor, y es posible que haya un efecto placebo en pacientes con dolor.

Otros procedimientos útiles en el manejo del dolor

Se han descrito procedimientos no farmacológicos de gran utilidad en el manejo del dolor neuropático agudo y crónico, entre ellos se encuentran el calor y el frío que pueden ayudar en personas con problemas músculo esqueléticos; el frío, por ejemplo, actúa en los receptores periféricos opiodes. Simpatectomía: algunos tipos de dolor neuropático se originan por compromiso del sistema nervioso simpático, como sucede en la distrofia simpática refleja y en la causalgia, hoy llamados síndromes regionales complejos, donde la simpatectomía interrumpe en forma temporal o permanente el sistema nervioso simpático. La simpatectomía química se realiza con alcohol o fenol, para destruir la cadena simpática o por procedimientos mínimamente invasivos en los que se utilizan la estereotáxica térmica o el láser para bloquear las aferencias simpáticas. Las complicaciones pueden ser significativas, y la evidencia sugiere que no es un procedimiento eficaz para el alivio del dolor, puede por el contrario empeorar el dolor o generar un nuevo síndrome doloroso y formas

anormales de sudoración (sudoración gustativa patológica e hiperhidrosis compensatoria). En vista de los resultados, la práctica debe ser considerada muy cuidadosamente en lo que se refiere a la utilidad, efectividad y efectos adversos potenciales. Estimulación medular En la última década este procedimiento ha cobrado vigencia como alternativa terapéutica para el alivio del dolor neuropático. El mejoramiento en el diseño de protocolos de selección de pacientes, de los tipos de electrodos, de los conductores y de los receptores/estimulantes ha disminuido la incidencia de reintervenciones por el fracaso del dispositivo. La introducción de los implantes percutáneos es un paso imprescindible para la selección de los pacientes. El efecto simpaticolítico de la estimulación medular es el más obvio por sus propiedades terapéuticas y es el responsable de la efectividad de la técnica en casos de síndrome doloroso regional complejo de tipo I y II, de síndrome de cirugía fallida de espalda, de dolor fantasma, de dolor del muñón post amputación, de neuropatía diabética, de neuralgia postherpética y de esclerosis múltiple. Sin embargo hay poca evidencia que soporte la eficacia de los estimuladores de la médula espinal para el manejo de algunos tipos de dolor crónico (síndrome de cirugía fallida de espalda y síndrome de dolor regional complejo tipo I). La selección de los pacientes que van a recibir estimulación medular debe ser minuciosa y las indicaciones muy claras antes de iniciar el tratamiento. Aun deben evaluarse los efectos de la estimulación medular en otros tipos de dolor crónico, como la neuropatía diabética, el dolor fantasma y el síndrome doloroso regional complejo tipo II.

LECTURAS RECOMENDADAS Baron R. Peripheral Neuropathic Pain: From Mechanisms to Sumptoms. The Clinical Journal of Pain 2000; 16 (2): 12-20. Beydoun A. New Pharmacologic Options for the Management of Neuropatic Pain. Warner Lambert; 1999. Bonica JJ. Anatomic basis of nociception and pain. The management of pain. Philadelphia: Lea and Febiger; 1990. Cummins TR, Sheets PL, Waxman SG. The roles of sodium channels in nociception: implications for mechanisms of pain. Pain 2007; 131: 243-257. Dejgaard A. Pathophysiology and treatment of diabetic neuropathy. Diabetic Med 1998; 15: 97-112. Dickenson AH, Chapman V, Green GM. The pharmacology of excitatory and inhibitory amino acid mediated events in the transmission and modulation of pain in the spinal cord. Gen Pharmacol 1997; 28: 633-638. Douglas WZ. Diabetic polyneuropathy: an update. Current Opinion in Neurology 2008; 21: 527-533. Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971. Smith AG, Singleton JR. Impaired glucose tolerance and neuropathy. Neurologist 2008; 14: 23-29. Weinstein S. Phantom limb pain and related disorders. Neurologic Clinics 1998; 16: 919-935.

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Intervenciones psicosociales Las intervenciones psicosociales pretenden cambiar las percepciones y expectativas del paciente respecto al dolor. Para esto se emplean la terapia cognoscitiva-comporta-

mental, la hipnosis, técnicas de relajación y programas de educación dirigidos a que el paciente comprenda plenamente las verdaderas implicaciones de su problema y las formas de superarlo. La mejor comprensión de la fisiopatología del dolor ha permitido el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas que han facilitado una integración social y una mejor calidad de vida de quienes sufren dolor.

Cefaleas primarias

Dr. Michel Volcy G. Dr. Rodrigo Alberto Isaza B.

El interrogatorio al paciente que padece de cefalea es de importancia fundamental puesto que las cefaleas primarias -aquellas que no tienen una causa estructural conocida pero si un trastorno funcional que les confiere características especiales-, y las secundarias -causadas por una serie de eventos patológicos intracraneanos o extrecraneanos-, pueden identificarse a partir de la historia clínica del paciente llegando a un diagnóstico acertado. En las cefaleas primarias preguntar por los antecedentes familiares de cefalea, principalmente en la línea materna, es de gran importancia puesto que muchas de ellas pueden tener relación con el cromosoma X o tener un patrón de herencia mitocondrial, como se detallará mas adelante. Es también importante indagar por el primer dolor de cabeza, y el interrogatorio se debe hacer de tal forma que se facilite su recuerdo para que las características del dolor -intensidad, severidad o síntomas asociados- sean fácilmente reconocidos por el paciente o sus familiares.

Opresivo: es un dolor en forma de banda biparietal u occipital que suele encontrarse en las cefaleas tipo tensión y en algunas secundarias. Lancinante: descrito por el paciente como si le enterraran un chuzo o como un golpe en seco, suele presentarse en las cefaleas disautonómicas como la cefalea en salvas, la hemicránea paroxística crónica y en algunas cefaleas tipo punzada. Electrizante: es el típico corrientazo de las neuralgias y de la cefalea tipo SUNCT y de otro tipo de dolores craneofaciales, son de muy corta duración, el dolor es de alta intensidad y con una alta frecuencia diaria.

Tipos de dolor El dolor debe caracterizarse porque ayuda en el diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias y secundarias.

Inflamatorio: es el dolor que cursa con edema y congestión de los tejidos, suele observarse en la arteritis temporal de células gigantes -donde el paciente observa la arteria temporal superficial inflamada y dolorosa, algunas veces visible en todo su trayecto- o el dolor de la hemicránea paroxística crónica. También en las cefaleas secundarias a trastornos de los senos paranasales y las estructuras oculares como sucede en la uveítis, el glaucoma o la panoftalmitis.

Pulsátil: como su nombre lo indica, se expresa como un pulso o latido, es característico de la migraña en la fase aguda, pero también se presenta en la anemia crónica, en las malformaciones vasculares de alto débito como las comunicaciones arteriovenosas o los tumores muy vascularizados o vecinos a un vaso arterial importante.

Sordo o inespecífico: es el dolor que el paciente no es capaz de describir, algunos sienten sensaciones vagas, de cabeza hueca o de visión tubular como si estuvieran metidos en una caja, o simplemente una sensación displacentera que muchas veces el paciente no reconoce como dolor. Se asocia frecuentemente a cefaleas secundarias.

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Aura El aura hace parte del proceso de la migraña y suele aparecer por períodos de más de cinco minutos y menos de una hora de duración, y al menos una hora antes o una hora después de comenzado el dolor (aura prolongada). Se presenta en forma de alteraciones en la percepción visual con fotofobia, sonofobia, osmofobia y alteraciones en la auto percepción descritos por el paciente como sensación de extrañeza. El aura visual clásica de la migraña consiste en destellos luminosos (fotopsias), percepción de rayas de colores en zig-zag (espectros de fortificación) que recuerdan el amurallado de los castillos medievales, visión de parches oscuros (escotomas) y suele ser muy rara la amaurosis total uni o bilateral. Cuando se presenta en personas ancianas se debe pensar en arteritis de células gigantes. También se pueden encontrar síntomas sensitivos, motores o cerebelosos en las extremidades, de corta duración y paroxísticos. Intensidad del dolor No hay un método que permita medir el dolor con certeza ya que su percepción está influenciada por factores de tipo hereditario, social, cultural y psicológico. Se puede utilizar la escala análoga en la cual se le pregunta al paciente si el dolor es leve -no interrumpe la actividad de la vida diaria-, moderado: -la interrumpe pero luego permite reiniciarla-, severo -impi-

de la terminación de las actividades laborales, educativas o lúdicas en forma definitiva mientras el dolor está presente- e incapacitante -el paciente tiene que recurrir a la asistencia médica en urgencias. La otra escala es la numérica, de la cual se vale el médico preguntándole al paciente qué tan intenso es el dolor en una escala de 0 a 10, siendo cero la ausencia de dolor y 10 el dolor más intenso que ha sufrido o presentando. También puede presentarse al paciente una regla de papel o metálica dividida en milímetros y centímetros y se le pide al paciente que señale la escala de percepción del dolor. Esta escala sirve también para evaluar la respuesta al tratamiento y es muy socorrida en los estudios de cefalea ya que permite evaluar el porcentaje de mejoría o de empeoramiento del dolor. Síntomas asociados Son aquellos síntomas que pueden también ser signos y que le dan la calidad a cada cefalea. Síntomas sensitivos: se deberá preguntar por parestesias o sensación de hormigueo o adormecimiento distal de las extremidades o en la región perioral, frecuentes en la migraña; o por el compromiso sensitivo del hemicuerpo o del brazo y de la pierna contralateral al sitio de la cefalea, común en los eventos vasculares isquémicos o hemorrágicos, o en casos de masas tumorales o inflamatorias. Cuando son del mismo lado del dolor, suelen hacer parte de las migrañas complicadas y de la migraña hemipléjica familiar. Síntomas motores: en las cefaleas primarias son de corta duración y no superan las 24 horas, en estos casos deben ordenarse los exámenes pertinentes para descartar lesiones estructurales cerebrales. En la migraña hemipléjica la historia es recurrente, amerita estudios desde el primer evento u otro que cambie sus características. La ptosis palpebral puede ser un síntoma motor en la cefalea primaria o ser disautonómico haciendo parte del síndrome de Horner común a algunas cefaleas primarias. Síntomas disautómicos: entre los más frecuentes se encuentran las náuseas y el vómito,

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Cefaleas primarias

Pródromos Son una serie de eventos sintomáticos o signos identificados por el paciente o sus familiares cercanos, previos a la aparición del dolor. Suelen ser mas frecuentes en la migraña con aura e incluyen alteraciones del ánimo, euforia o depresión, y cambios en los ciclos de sueño-vigilia. Estos últimos pueden cursar con insomnio o somnolencia, bostezos, ingesta inusual de alimentos o anorexia, aumento en la frecuencia de la micción e inclusive alteraciones en la reactividad laboral o cognitiva. Los pródromos pueden aparecer horas o incluso días antes del evento doloroso. El dolor leve que avisa el inicio del dolor intenso hace parte ya del evento doloroso. En casos de aneurisma, hay dolor cuando este se rompe pero se describe como un dolor centinela por la distensión previa a la ruptura.

Cefaleas primarias

comunes a las migrañas y a algunas formas de cefaleas secundarias como la hipertensión endocraneana y las cefaleas por hipotensión del líquido cefalorraquídeo. La lagrimación que acompaña al dolor periocular hace parte de las cefaleas con componente disautonómico como la cefalea en salvas o cluster, la hemicránea paroxística crónica y la cefalea tipo SUNCT (cefalea unilateral, de corta duración, con congestión ocular, lagrimación y características de neuralgia) o al dolor intenso de la neuralgia del trigémino. En las cefaleas primarias suele presentarse miosis y en las secundarias midriasis (aneurismas, trombosis del seno cavernoso). El dolor abdominal y la diarrea son frecuentes en las formas infantiles de migraña y se conocen como equivalentes migrañosos o síndrome periódico, y en algunas migrañas del adulto que pueden cursar con o sin cefalea. La palidez de la piel, la taquicardia y la sudoración, pueden aparecer en cualquiera de las cefaleas dependiendo de la intensidad del dolor. La congestión y el goteo nasal suelen observarse en la cefalea en salvas, en la hemicránea paroxística crónica y en la rinosinusitis. Inconsciencia: no es un síntoma común a las cefaleas primarias con excepción de la migraña vertebro basilar, donde puede durar de minutos a días; esto se conoce con el nombre de coma migrañoso, un diagnóstico de descarte en caso de patologías que cursan con inconsciencia. Alteraciones de la memoria y del lenguaje: son reconocidas desde hace mucho tiempo en la migraña con aura, y se denominan disfásicas cuando se altera el lenguaje, o dismnésicas cuando se altera la memoria. También pueden presentarse estados confusionales agudos en esta patología. Es importante recalcar que cuando hay signos o síntomas sensitivos o motores con distribución metamérica o vascular, alteraciones del estado de conciencia o auras prolongadas, el diagnóstico de cefalea primaria o secundaria debe hacerse cuando se han agotado los méto-

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dos diagnósticos como la tomografía o la resonancia magnética y los estudios hematológicos o inmunológicos correspondientes. Signos de alarma en el paciente con cefalea Las banderas rojas o signos de alarma en el paciente con dolor de cabeza, hacen necesario diferenciar durante el proceso diagnóstico entre una cefalea primaria y una secundaria, con riesgo para la vida del paciente. Cambio en el perfil del dolor: cuando el paciente refiere que el dolor cambia en frecuencia, intensidad, duración, localización o cambia el tipo del dolor. Cambios en la función cognitiva: suelen ser alarmantes e incluyen somnolencia, confusión, desorientación y conductas inadecuadas. Cuando se presentan en el paciente migrañoso son de corta duración y en forma de pródromos. También pueden ser producidos por un tumor cerebral, una hidrocefalia o una meningitis crónica. Cefalea matutina con vómito en proyectil: suele presentarse en la hipertensión endocraneana de cualquier etiología. Fiebre: no se considera como un signo o síntoma acompañante de la cefalea primaria y debe alertar sobre la posibilidad de un proceso infeccioso o inflamatorio importante. Convulsiones: aunque las convulsiones se pueden asociar con migraña, el término “migralepsia” se ha hecho común. La asociación entre migraña y epilepsia no hace parte del cuadro de una cefalea primaria y debe hecer pensar en una cefalea secundaria a lesiones funcionales o estructurales cerebrales donde la cefalea puede ser el fenómeno postictal de una crisis focal o generalizada. No respuesta al tratamiento: es una eventualidad en el manejo de las diferentes formas de cefalea y a veces el médico tiene que replantear el diagnóstico. Muchos tumores de crecimiento lento son tratados como una migraña durante muchos años. La cefalea por analgésicos es otra etiología a considerar.

Características clínicas de las cefaleas primarias

• Al menos cinco dolores de cabeza en la vida. • Un dolor de cabeza que dure entre 4 horas y 72 horas sin tratamiento o con falla en el mismo. • Dolor de cabeza que cumpla al menos dos de los siguientes criterios: ▪ Localización unilateral. ▪ Característica pulsátil. ▪ Moderada a severa intensidad (que impida o interrumpa las actividades de la vida diaria). ▪ Agravamiento con la actividad física.

Para poder aplicar estos criterios debe descartarse por historia clínica y examen físico una causa orgánica del dolor de cabeza. Se remite al lector a la página www.I-HS.org para que revise los criterios de las diferentes formas de migraña y otras cefaleas primarias y secundarias. De esta manera, la migraña puede presentarse con aura (migraña con aura), con pródromos visuales en forma de destellos luminosos, luces (fotopsias), parches en el campo visual (escotomas) que generalmente aparecen antes del dolor pero pueden iniciarse un poco después, su duración no debe ser mayor de una hora, cuando dura más de éste tiempo se llama migraña con aura prolongada y amerita, cuando se presenta por primera vez, descartar alguna alteración orgánica o funcional del sistema nervioso. Con la desaparición de los pródromos visuales comienza un dolor pulsátil unilateral, alternante del lado de la cabeza con cada episodio, la duración en niños debe ser mayor de dos horas y en los adultos mayor de 4. Cuando el fenómeno doloroso alcanza una duración de más de tres días se conoce como estado migrañoso, el cual intercala con períodos libres de dolor de hasta 4 horas sin contar los períodos de sueño. El fenómeno se acompaña de náuseas, vómito, fotofobia, sonofobia y osmofobia. En algunas oportunidades la migraña puede presentarse en el paciente migrañoso, sin dolor de cabeza, lo que se conoce como migraña sin cefalea y suele confundirse con isquemia cerebral transitoria y epilepsia del lóbulo temporal. La migraña se asocia con mayor frecuencia con enfermedad cerebro vascular, epilepsia, trastorno depresivo mayor, ansiedad y pánico. Cefalea tipo tensión Es probablemente el tipo de cefalea más común, con una prevalencia entre el 28% y 63% en los hombres y entre el 34% y 86% en las mujeres. Las diferencias en la prevalencia en los diferentes estudios son consecuencia de

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Cefaleas primarias

Migraña La migraña es una de las cefaleas primarias con mayor prevalencia en la población general. Se acepta que el 6% de los hombres y el 16% de las mujeres la presentan. Suele aparecer en la niñez con síntomas poco específicos como dolor abdominal recurrente, vértigo paroxístico benigno de la infancia, el síndrome de Alicia en el país de las maravillas, la tortícolis espasmódica y desde luego el dolor y las alteraciones del ánimo. Antes de la pubertad es mas frecuente en el género masculino y luego de ésta más frecuente en las mujeres con una relación de 3 a 1. La mayor prevalencia se presenta entre los 20 y 40 años, y aunque a partir de este momento disminuye dramáticamente, se reporta una prevalencia de hasta el 15% en personas mayores de 60 años. El dolor de la migraña es un dolor de gran intensidad y duración, suele ser incapacitante, con tendencia a la recurrencia y a la cronicidad. Muchas veces, por el tratamiento inadecuado, puede desencadenarse una cefalea secundaria a analgésicos y cefalea crónica diaria. La Sociedad Internacional de Cefalea (Internacional Headache Society) ha definido varios criterios para el diagnóstico de la migraña los cuales deben ser reconocidos y aplicarse correctamente. Se asume que un paciente con migraña debe cumplir dos criterios mayores y al menos dos menores; en caso de tener solamente un criterio mayor y dos menores o dos mayores y uno menor se denomina migraña probable.

• Durante el episodio doloroso al menos uno de los siguientes criterios: ▪ Náuseas o vómito. ▪ Fotofobia o sonofobia.

Cefaleas primarias

los criterios tomados para la definición de este tipo de cefalea. La edad de presentación más frecuente se encuentra entre los veinte y los cincuenta años, y la incidencia disminuye progresivamente con la edad. Las actividades de la vida diaria se limitan en una quinta parte de los pacientes por la intensidad del dolor y al menos la mitad permanecen activos a pesar de este, lo que sugiere que no es un dolor de alta intensidad. El número de crisis dolorosas puede ser muy frecuente pero en general ocurren en promedio tres días al mes. Se acepta que el 80% de los pacientes no consultan al médico por su dolencia lo que conlleva una alta tasa de automedicación con riesgos para la vida y la salud del paciente. Para que un paciente sea diagnosticado como una cefalea tipo tensión debe haber cumplido dos criterios mayores y dos menores, en caso contrario se define como una cefalea de tipo probablemente tensional: •

Al menos 10 crisis que cumplan los siguientes criterios: • Dolor con una duración de media hora a siete días. • Dolor con al menos dos de las siguientes características: ▪ Dolor opresivo no pulsátil. ▪ De mediana a moderada intensidad. ▪ Localización bilateral. ▪ No se agrava ni empeora con el ejercicio. • Los dos siguientes: ▪ Ausencia de náuseas o vómito. ▪ Fotofobia o sonofobia, pero no las dos. Los diferentes nombres que se han dado a la cefalea de tipo tensión como cefalea por contracción muscular, psicógena o por estrés, dificultan el abordaje del paciente, que la mayoría de las veces niega dicha asociación, pues puede cursar con y sin espasmo de los músculos pericraneales. La cefalea tipo tensión (tipo tensión y no tensional) no cursa con pródromos, el dolor puede ser frontal, parietal, occipital con sensación de peso o de opresión en banda, y suele cambiar de paciente a paciente y aún en el mismo paciente durante un episodio doloroso. La localización occipital es menos frecuente que la frontal y la temporal, algunos pacien-

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tes se quejan de dolor maseterino al masticar o presionar los dientes, posiblemente debido al bruxismo o alteraciones de la articulación temporomandibular. Es frecuente que el paciente toque y sienta “nudos” en la galea aponeurótica de su cabeza, algunas veces dolorosos que desaparecen espontáneamente. El insomnio es un desencadenante común de este tipo de cefalea primaria. La forma más común es la episódica pero puede volverse crónica presentando una frecuencia del dolor de al menos 15 días al mes durante al menos seis meses al año. Cuando el paciente presenta criterios de migraña con los de cefalea tipo tensión se debe considerar el diagnóstico de migraña crónica. Cefaleas trigeminales autonómicas Cefalea en salvas o en racimos Es otra de las cefaleas primarias que cursa con dolor de alta intensidad (dolor suicida) y suele acompañarse de síntomas disautonómicos, lo que ha llevado a llamar a la cefalea en salvas (cluster headache), a la hemicránea paroxística crónica y a la cefalea tipo SUNCT, como cefaleas trigeminales autonómicas. Aunque es de muy baja prevalencia (menos del 1%) es muy incapacitante, afecta preferencialmente a los hombres entre la cuarta o quinta décadas de la vida siendo la cefalea primaria más frecuente en éste género, con una relación hombre/mujer de 7 a 1. La edad de presentación promedio oscila entre los 27 y los 31 años. Aparece 10 años más tarde que la migraña y se ha encontrado alguna relación familiar, aunque no tan marcada como en la migraña. El cuadro clínico de la cefalea en salvas es el de un paciente que despierta con dolor en la etapa de sueño REM, con una intensidad cercana a 10/10 en la escala del dolor, es de tipo lancinante, de localización ocular, periocular o frontal, se acompaña de lagrimación, edema palpebral, congestión ocular y nasal con rinorrea blanquecina, sudoración facial, ptosis y miosis (síndrome de Horner incompleto). El dolor dura entre 15 y 180 minutos si no se trata adecuadamente, y con frecuencia se presentan más de una y menos de cinco crisis con agitación psicomotora.

Hemicránea paroxística Es una entidad muy bien caracterizada que cursa con crisis frecuentes de dolor unilateral pero no alternante como el de la cefalea en salvas. La localización es generalmente orbitaria, periocular o temporal y suele durar entre 2 y 45 minutos. Se presentan en promedio más de cinco crisis y menos de 15 episodios de dolor al día. Hay al menos un componente autonómico como congestión conjuntival, lagrimación, congestión nasal, rinorrea, ptosis palpebral y signos inflamatorios locales. No tiene el perfil horario de la cefalea en salvas y se ha documentado como un criterio casi diagnóstico la respuesta del dolor y los síntomas disautonómicos a la indometacina. La relación mujer/hombre es de 3 a 1, igual que la de la migraña y aunque se ha documentado en la infancia, la edad de presentación usual es entre los 20 y 30 años. El dolor es de alta intensidad, punzante, pulsátil o en puñalada. Los cambios comportamentales no se presentan en la hemicránea paroxística. Cefalea tipo SUNCT Es otra cefalea primaria, menos común, que cursa con dolor de corta duración, unilateral, neuralgiforme, inyección conjuntival y lagrimación, como lo indican las iniciales de su sigla en inglés (S = Short U =unilateral N = neuralgiform C = conjuntival injection, T = tearing). Suele ser más frecuente en los hombres con una relación hombre/mujer de 17 a 2. Es una cefalea caracterizada por dolor tipo punzada frontotemporal, periorbitario o ambos, de alta intensidad, con múltiples paroxismos de corta duración de 5 segundos a 4 minutos

pudiéndose presentar hasta 30 crisis en un día (5 crisis en una hora en promedio). El dolor siempre va acompañado de al menos un síntoma autonómico como inyección conjuntival o lagrimación. Debido a que esta definición es restrictiva, en el apéndice de la clasificación se propone el término de SUNA que es más amplio al incluir cualquier síntoma autonómico. Siempre se deben descartar alteraciones orgánicas, principalmente del ángulo pontocerebeloso y otras lesiones de la fosa posterior, de modo que el diagnóstico es básicamente de descarte con resonancia magnética. Se diferencia de la neuralgia trigeminal por la duración de los episodios dolorosos y la ausencia de puntos gatillo disparadores del dolor. Fisiopatología de la migraña Se desconoce la fisiopatología exacta de las cefaleas primarias. En la migraña se ha reconocido el papel de varios factores genéticos transmitidos con un patrón de herencia autosómico dominante en un número relativamente pequeño de familias. Se sugiere la presencia de anormalidades genéticas que predisponen a una disminución en el umbral del dolor, alteraciones metabólicas, disbalances en varios neurotransmisores como la serotonina, la dopamina, las catecolaminas y el glutamato, alteraciones en la función hipotalámica que incluyen la melatonina y el sistema orexinérgico, presencia de hiperexcitabilidad cerebral relacionada con hipofunción de la proteína Gi asociada con mayores niveles basales de AMPc, incremento en la actividad de la vía L-arginina del óxido nítrico (ON) y en la producción de ON con vasodilatación secundaria sostenida. A través de varios estudios funcionales de neuroimagen se ha identificado la activación de la sustancia gris periacueductal en el mesencéfalo como probable generador de la migraña. Como es una estructura rica en serotonina con múltiples conexiones con la corteza cerebral, se piensa que tiene funciones en la modulación de la transmisión del dolor. La estructura mediadora del dolor más importante en el cráneo es el nervio trigémino cervical, el cual a través de la raíz V1 inerva todas las estructuras supratentoriales intra y extracraneaneanas. A su vez, mediante las raíces C1 a

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Cefaleas primarias

Una de las características más importantes del dolor es su perfil horario, con una simetría en su horario de aparición y la no alternancia de lado, presentándose en el mismo lado de la cabeza. Es importante descartar procesos orgánicos que semejan dicha cefalea como las malformaciones arteriovenosas cerebrales, los adenomas pituitarios, los aneurismas de la circulación vertebro basilar y las disecciones arteriales en dicho territorio, meningiomas cervicales y malformaciones carotídeas.

Cefaleas primarias

C3 da la sensibilidad a las estructuras infratentoriales y cervicales altas. La fisiopatología de la migraña se ha subdividido en tres etapas. En la primera hay una activación de los núcleos del tallo cerebral; en la segunda, denominada inflamación neurogénica, se produce liberación de neuropéptidos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC), neurokinina A (NKA), noradrenalina (NA), dopamina (D), sustancia P (SP), serotonina (5HT). Finalmente, la tercera etapa se caracteriza por activación del sistema trigémino vascular donde se integran y son enviados los impulsos del sistema nervioso periférico a las neuronas de segundo orden que interaccionan con neuronas talámicas que llevan la información a centros corticales superiores (figura 13-1). Se ha descrito una relación entre la migraña y la cefalea tensional a través de la participación de neuronas multimodales del nervio trigémino y de raíces cervicales de C1 a C3 que reciben información recíproca de aferentes cervicales y trigeminales respectivamente. Adicionalmente, en la fisiopatología de la migraña se considera la presencia de fenómenos de sensibilización periférica y central, disfunción serotoninérgica, sobreuso de analgésicos y comorbilidad con trastornos psiquiátricos y del sueño. Sensibilización periférica Se considera como un fenómeno fundamental en el desencadenamiento de la hiperexcitabilidad transitoria o definitiva en neuronas multimodales de segundo orden, el aumento en la transmisión de estímulos desde neuronas periféricas, especialmente desde las fibras C de tejidos viscerales o somáticos profundos. La activación del nervio trigémino es la vía final de todas las formas de cefalea. El fenómeno conocido como sensibilización periférica se refiere a la facilitación de la transmisión de impulsos periféricos debido a alteraciones en la síntesis y producción de proteínas y receptores neuronales con disminución de los receptores inhibitorios (down-regulation) e incremento (up-regulation) en los receptores excitatorios. Esto desencadena mecanismos de activación y sensibilización en neuronas de segundo orden que eventualmente activarían y sensibilizarían las neuronas de tercer orden.

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Sin embargo, las evidencias sólo soportan la presencia de sensibilización periférica en la cefalea tensional crónica. Sensibilizacion central Las neuronas multimodales de segundo orden en el sistema trigeminocervical y en el cordón medular que contienen múltiples neurotransmisores como PRGC, SP, Glutamato, y que expresan receptores ionotrópicos y metabotrópicos en la membrana celular, están sujetas a la modulación inhibitoria descendente por el área central antinociceptiva. El aumento en la actividad de las fibras Aγ y las fibras C podría desencadenar una sumatoria temporal no lineal y dependiente de la actividad de los potenciales sinápticos lentos que llevaría a la presentación de un fenómeno de facilitación (wind-up) relacionado con el reclutamiento de receptores ionotrópicos de tipo NMDA y metabotrópicos como la neuroquinina 1, que llevan a un incremento en el calcio intracelular, activación de la sintesis de ON que se libera en las terminales pre y postsinápticas, con sensibilización secundaria de sinapsis dependiente de la transcripción. Recientemente se ha encontrado evidencia a favor de la hipótesis de disfunción antinociceptiva al observarse un incremento en la concentración intracelular de hierro no-heme en neuronas de la sustancia gris periacueductal que hace parte del área antinociceptiva. Este hallazgo esta directamente relacionado con la duración de la enfermedad y el número de crisis en pacientes con migraña crónica. El incremento intracelular del hierro no-heme podría causar toxicidad neuronal medidada por radicales libres. Disfunción central de sistema serotoninérgico Los analgésicos ejercen su función al modular la acción inhibitoria supraespinal del sistema serotoninérgico en la excitabilidad del cordón medular y el sistema trigeminal. Hay evidencia a favor de que los analgésicos podrían causar disminución de 5HT al modular su liberación o almacenamiento, incremento en sus concentraciones a nivel plaquetario, disminución de los receptores 5HT2A centrales e incremento de los receptores 5HT2A plaquetarios involucrados en la liberación de SP,

13 Activación sistema trigeminal

Sustancia Gris periacueductal

Liberación neurotransmisores PRGC / ON Vasodilatación / inflamación dura

Transmisión dolor Activación neuronas segundo orden Activación tálamo / corteza

Sensibilización periférica

↑ Activación terminales periféricas C ↑ Liberación neuropéptidos: ↑ PRGC-SP-NA-Glutamato Alteración síntesis - producción proteínas - receptores neuronales ↓ Receptores inhibitorios ↑ Receptores excitatorios

Sensibilización central ↑ Activación neuronas segundo orden Fibras Aγ - Fibras C Reclutamiento receptores NMDA Neuroquinina 1 → ↑ Ca - ↑ ON → ↑ Activación PQAM Sensibilización Sináptica → ↑ Receptores neuronales ↑ Respuesta estímulos

Trastornos psiquiátricos Ansiedad-Depresión-Pánico-Estrés

Disfunción área antinociceptiva

Sobre uso analgésicos

Disfunción hipotalámica ↓ Melatonina - ↓ Sistema orexinérgico

Transtorno de sueño Insomnio-AS-MPP - Fibrositis

Disfunción serotoninérgica ↓ 5HT neuronal - ↑ 5HT plaquetarias ↓ Receptores 5HT2A centrales - ↑ 5HT2A plaquetarios - ↑ Transportador 5HT

Sensibilización- Activación neuronas segundo orden Sistema Trigémino Cervical - Tallo Cerebral Sensibilización- Activación neuronas tercer orden Talámicas – Haz tálamo cortical

→ Dolor crónico

Figura 13-1. Fisiopatología cefaleas primarias.

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Cefaleas primarias

Inflamación neurogénica

Activación núcleos tallo cerebral

Cefaleas primarias

aumento del transportador de 5HT, aumento en la producción de GMPc, inositol fosfato inducido por trombina y ON. La consecuente reducción del control nociceptivo inhibitorio central podría aumentar el fenómeno de sensibilización central. Se calcula que el sobre uso de analgésicos se presenta entre el 4% y 10% de los pacientes que son atendidos en centros especializados para el tratamiento de la cefalea y es paradójicamente la tercera causa de cefalea en la consulta general. Se considera que el sobre uso de analgésicos podría ser a la vez causa y consecuencia de cefaleas crónicas principalmente en pacientes con historia previa de migraña. El sobre uso de analgésicos se encuentra más frecuentemente relacionado con migraña (65%) en aquellos pacientes que llevan un promedio de consumo de 4,9 tabletas al día durante 10,3 años y aparición de cefalea crónica 5,9 años más tarde (tabla 13-1).

Sin embargo se ha sugerido una susceptibilidad genética, ya que hasta el 30% de los individuos con cefaleas crónicas la desarrollan de manera aislada y se ha documentado ausencia de cefalea en pacientes sin historia previa de cefalea primaria que consumen altas dosis de analgésicos para otras patologías médicas. Trastornos psiquiátricos En los pacientes con migraña se ha observado una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos como trastorno de ansiedad generalizado, pánico y depresión, principalmente en mujeres con migraña crónica. Se ha observado que la depresión mayor puede predecir la primera crisis de migraña (RR= 3,4; IC 95% = 1,4-8,7) y la migraña a su vez puede predecir el primer episodio depresivo mayor (RR= 5,8; CI 95% = 2,7-12,3). Sin embargo se desconoce la influencia ejercida por la depresión en la frecuencia, persistencia, progresión o discapa-

Tabla 13-1. Cefalea por sobre uso de analgésicos. Medicamento

Dosis

Tipo cefalea §

Triptanes

10 días/mes > 3 meses ***

Unilateral Moderada a severa Pulsátil Síntomas migraña

AINE

50 g aspirina/mes o equivalente 15 días/mes ***

Bilateral Leve a moderada Opresiva

Ergotamínicos

2 mg oral > 1 mg rectal/mes 10 días/mes > 3 meses ***

Bilateral Leve a moderada Opresiva/Pulsátil No síntomas migraña

Opiáceos

10 días/mes > 3 meses ***

Combinación

100 tabletas/mes 10 días/mes ***

Bilateral Leve a moderada Opresiva

Cafeína

200 mg/día > 2 semanas

Bilateral Pulsátil Desencadenado por suspención 24 h y mejorado por 100 mg cafeína Desaparece 7 días

AINES: Analgésicos No esteroideos. §: Todos deben tener cefalea más de 15 días al mes luego de al menos 3 meses de uso, que desaparece 2 meses posterior a suspención de consumo de medicamento. *** Clasificación IHS.

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Tratamiento farmacológico agudo Entre los aspectos más importantes a considerar para la selección de los medicamentos para el tratamiento abortivo de la migraña se encuentran la eficacia en el control del dolor (87%), la rapidez de acción (83%), la ausencia de recurrencia de la cefalea (86%), la desaparición completa de los síntomas asociados (76%), la buena tolerabilidad y los bajos efectos adversos (79%), la disponibilidad del medicamento y su costo. Otro aspecto fundamental para el tratamiento agudo de la migraña es la administración temprana del tratamiento abortivo antes de que la cefalea alcance su mayor intensidad (leve a moderado). De esta manera la cefalea se reduce a la hora en el 9,2% a 28,2% de los pacientes, a las dos horas en el 9,2% a 40%, y luego de las dos horas en el 90% a 49%. El dolor desaparece en el 47% de los pacientes en una hora y en el 84% a las dos horas. Igualmente, esta respuesta se asocia con un menor índice de recurrencia y menor necesidad de terapias de rescate, con la consecuente reducción en el costo del tratamiento. Esta respuesta terapéutica se relaciona de manera inversa con el desarrollo de fenómenos de sensibilización central, periférica, o ambas, los cuales se manifiestan desde el punto de vista clínico con alodinia hasta en el 53% de los individuos. El manejo farmacológico abortivo se realiza con medicamentos inespecíficos y específicos. Entre los inespecíficos se encuentran los antinflamatorios no esteroideos, los opiodes y los neurolépticos. Son considerados como tra-

tamientos específicos los medicamentos derivados del ergot y los triptanes. Analgésicos no esteroideos Los analgésicos no esteroideos tienen efecto en la migraña a través de la inhibición de la ciclooxigenasa, enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas, sustancias que participan en el fenómeno de inflamación neurogénica. La inflamación lleva a disminución del umbral nociceptivo polimodal en las fibras C. Adicionalmente se ha sugerido que los analgésicos no esteroideos facilitan la prolongación del efecto catecolaminérgico y serotoninérgico en el cerebro y bloquean la liberación de serotonina. También pueden ejercer un efecto analgésico en el sistema trigeminal, en el sistema antinociceptivo del tallo cerebral y en el tálamo. Se considera que los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son medicamentos altamente efectivos para el manejo agudo de la migraña en adultos, adolescentes y niños. Entre los diferentes grupos farmacológicos se encuentran el ácido salicílico (aspirina), derivados del ácido arilpropiónico (ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno), derivados del ácido indólico (indometacina, diclofenaco, ketorolaco), ácido mefenámico, derivados del ácido enólico (piroxicam) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (celecoxib, lumiracoxib). Los efectos adversos más frecuentes incluyen toxicidad gastrointestinal o renal. De otro lado, no hay evidencia que recomiende la utilización de un AINE diferente cuando el primer medicamento ha fallado en controlar el dolor (tabla 13-2). Ergotamínicos Los ergotamínicos (ergotamina y dehidroergotamina) son medicamentos con una alta afinidad por los receptores 5-HT1A, 5-HT1B, 5-HT1D, 5-HT1F, 5-HT2A, 5-HT2C y 5-HT4, y tienen una baja afinidad por los receptores 5HT1E. Adicionalmente, se unen a receptores adrenérgicos y dopaminérgicos. Se considera que su efectividad está relacionada con sus efectos agonistas sobre los receptores 5-HT1B, 5-HT1D y 5-HT1F que producen vasoconstricción meníngea e inhibición trigeminal. Se ha sugerido que los efectos adversos están en relación directa con la acción sobre los receptores 5-HTlA (náuseas y disforia) y D2

213

Cefaleas primarias

cidad en la migraña. El trastorno de pánico se ha asociado igualmente a migraña (RR= 5,09; IC 95%= 2,65-9,79) y a cefaleas severas (RR=1,85-2,10) con mayor influencia de migraña en el trastorno de pánico. Se ha encontrado una alta prevalencia de la migraña en pacientes con trastorno afectivo bipolar (64,7%) y neuroticismo (RR= 4,0, IC 95% 1,6-10,3). Por otro lado, las situaciones de estrés y estrategias inadecuadas para el control del dolor han sido frecuentemente involucradas como desencadenantes o exacerbadores del dolor en CCD. La disfunción serotoninérgica es considerada como el mecanismo subyacente.

Cefaleas primarias

Tabla 13-2. Evidencia clínica de analgésicos no esteroideos en migraña. Medicamento

Nivel evidencia

Efectos clínicos

Efectos adversos

Acetaminofén

Infrecuentes

Ketorolaco IM

Infrecuentes

Aspirina

Ocasionales

Diclofenaco

Ocasionales

Flurbirpofén

Ocasionales

Ketoprofén

Ocasionales

Ibuprofén

Ocasionales

Naproxen sódico

Ocasionales

Piroxicam

Ocasionales

Ácido tolfenámico

AINE + acetaminofén - Cafeína

Infrecuentes

Acetaminofèn + codeína

Frecuentes

Cafeína - Aspirina

Infrecuentes

Celecoxib

Infrecuentes

AINE

de la dopamina (náuseas y vómito). La mayor actividad vasoconstrictora y venoconstrictora en orden descendente corresponde a la ergotamina, la dehidroergotamina y a los triptanes. Esta actividad vasoconstrictora también se puede observar en los vasos coronarios a través de receptores 5-HT1B y 5-HT2A, en tanto que la constricción coronaria es 20 veces menor con los triptanes. Los ergotamínicos se pueden utilizar en pacientes con crisis migrañosas moderadas a severas. La ergotamina oral tiene un nivel de evidencia IIB en tanto que la dehidroergotamina parenteral e intranasal tiene un nivel de evidencia IA. Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran las náuseas y el vómito, por lo que se recomienda la adición de metoclopramida. De otra parte, por tener una mayor vida media, los ergotamínicos pudieran ser de gran utilidad en aquellos pacientes con crisis prolongadas, lo cual se debe a su almacenamiento en altas concentraciones en los tejidos.

214

Triptanes Los triptanes, agonistas 5HT1B/1D, constituyen actualmente la terapia abortiva más importante de la migraña y se dispone de siete medicamentos diferentes: sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, eletriptan, almotriptan, frovatriptan y rizatriptan, todos ellos con un nivel de evidencia IA. Mecanismo de acción de los triptanes Los triptanes son medicamentos que actúan selectivamente sobre los receptores 5HT1, en especial del subtipo 5HT1D/1B y en menor grado sobre los receptores 5HT1F. Se considera que los triptanes poseen tres mecanismos de acción potenciales que explican su efectividad. Entre estos se encuentran la vasoconstricción, inhibición neuronal periférica e inhibición de la transmisión de impulsos a través de neuronas de segundo orden del complejo trigéminocervical.

Inhibicion neuronal La mayoría de los triptanes inhiben las neuronas sensitivas trigeminales por vía central y periférica. La estimulación presináptica de los receptores 5HT1B, 5HT1D o 5HT1F inhibe la liberación de PRGC y sustancia P, bloqueando de esta manera la inflamación neurogénica. Adicionalmente, a través de la activación de receptores 5HT1B y 5HT1D, los triptanes inhiben la vasodilatación sostenida de la duramadre. De otra parte, también se considera que los triptanes pueden inhibir la transmisión en las neuronas de segundo orden en el tallo cerebral y posiblemente también suprimen la expresión de c-fos a través de la acción sobre receptores 5HT1B, 5HT1D o ambos. Recientemente se ha observado que la acción de los triptanes se lleva a cabo en los receptores 5HT1B y 5HT1D ubicados en la raíz dorsal del cordón medular, donde bloquean la transmisión en los axones terminales de las neuronas trigeminales periféricas y en sus cuerpos celulares; de esta manera, el efecto de los triptanes se realiza en ausencia de sensibilización central. El reconocimiento de este fenómeno es de gran importancia ya que solo el 15% de los individuos con sensibilización periférica manifiestan alodinia cutánea y en el 93% de los pacientes la alodinia desaparece a las dos horas después de la administración del sumatriptan, hallazgo observado tanto con el tratamiento temprano como tardío. Los triptanes no solo mejoran la cefalea sino también las náuseas, aunque ocasionalmente pueden ser la causa de éstas como efecto adverso. En sujetos normales el sumatriptán puede retardar el vaciamiento gástrico y producir relajación transitoria del esfínter esofágico inferior, posiblemente debido a una

relajación prolongada del fundus gástrico y retención de alimentos en la porción proximal del estómago. Farmacocinética Los triptanes varían en sus características farmacocinéticas. El sumatriptán se absorbe rápidamente por vía subcutánea en aproximadamente 10 minutos, con una disponibilidad del 95%. Después de la administración oral de 100 mg de sumatriptán, el pico de inicio de acción es de 1,5 horas con una biodisponibilidad del 14%. Las vías intranasal o rectal al parecer no mejoran de manera significativa estos parámetros. La biodisponibilidad oral de los nuevos triptanes, en especial del naratriptán y el almotriptán es mucho mejor debido a que son más lipofílicos. El frovatriptan tiene un pico de acción mayor que el sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, eletriptan y almotriptan. El rizatriptan alcanza niveles plasmáticos más rápidamente. A excepción del rizatriptan, los nuevos triptanes tienen una tasa de degradación más lenta que el sumatriptan, en especial el frovatriptan que tiene una vida media de 24 horas. La vida media de eliminación (p = 0,0016) y la potencia por el receptor 5HT1B (p = 0,034) se correlaciona con la recurrencia de la cefalea. Ciertos factores como la respuesta del dolor, la ganancia terapéutica y la potencia en el receptor 5HT1D no son importantes para las recurrencias. Finalmente el zolmitriptan, rizatriptan y eletriptan tienen metabolitos cuya eficacia terapéutica aún se desconoce (tabla 13-3). Evidencia clínica de los triptanes en la migraña Un metanálisis sobre triptanes llevado a cabo por Ferrari y cols. evaluó 53 estudios aleatorios controlados con placebo, donde se encontró una mejoría del dolor en el 59% de los pacientes con dosis de 100 mg de sumatriptan a las 2 horas y ausencia del dolor en el 29% de los pacientes en el mismo lapso de tiempo. Las recurrencias se presentaron en el 30% de los casos, con mejoría sostenida (ausencia del dolor durante 2 horas y ausencia de dolor por 24 horas) en el 20% de los casos y respuesta consistente (respuesta en al menos uno de tres ataques) en el 67% de los pacientes. Los

215

Cefaleas primarias

Vasoconstricción Los triptanes ejercen un fenómeno de vasoconstricción en los vasos cefálicos y sistémicos mediante la estimulación de receptores 5HT1B. Es importante anotar que la vasoconstricción inducida por los triptanes, requiere al parecer de la presencia de un estado de pre-constricción en algunos vasos sanguíneos. Además la constricción inducida por los triptanes es de mayor intensidad en los vasos craneanos por la presencia de un mayor número de receptores 5HT1B.

Cefaleas primarias

Tabla 13-3. Características farmacológicas de los triptanes. Tmax (h)

Vida media (h)

Vía excreción

Efectos SNC (%)

Efectos tórax (%)

2,0-3,0

MAO

1,7-6,3

4-5

6 mg SC 51 20 mg SN 28-55 50 mg Or 29-36

6 mg SC 34-38 20 mg SN 32-34 50 mg Or 32

1,5-2,0

CYP450/ MAO

9,9-11,5

1-6

2,5 mg Or 34 5 mg Or 37 5,0 SN 40

2,5 mg Or 37 5,0 mg Or 32 5,0 mg SN 26

1,0-1,5

MAO

6,1-9,4

10 mg Or 27-40 10 mg OrD 19-46

10 mg Or 30-47 10 mg OrD ND

Eletriptan

1,0-1,5

CYP3A4

2,6-14,6

40 mg Or 22-41 80 mg Or 30-53

40 mg Or 19-23 80 mg Or

Almotriptan

1,5-2,0

CYP450/ MAO

1,5

12,5 mg Or 26-32

12,5 mg Or 18-29

Naratriptan

2,0-3,0

Renal/ CYP450

1,9

2,5 mg Or 22

17-28

Frovatriptan

2,0-3,0

Renal

6,0

2,5 mg Or 16-19

7-25

Triptan Sumatriptan

Zolmitriptan

Rizatriptan

1,5-3 4-7

Ganancia terapéutica a las 2 horas (%)ab

Recurrencia (%)

a. b.

Representa valor de media. Definido como la diferencia en respuesta de cefalea a las 2 horas post-administración entre placebo y medicación activa. SNC: Sistema nervioso central; Tmax: Pico de máxima acción; Or: oral; OrD: oral dispersable; SN: spray nasal.

efectos adversos se encontraron en el 13% de los sujetos, el 6% de ellos se presentaron en el sistema nervioso central y el 1,9 % en estructuras de la cavidad torácica. El rizatriptan en dosis de 10 mg mostró mejor consistencia y efectividad para el alivio del dolor a las 2 horas y aunque el eletriptan en dosis de 80 mg mostró mejor efectividad para el control del dolor a las 2 horas, no fue tan bien tolerado. Con dosis de 12,5 mg de almotriptan se observaron resultados similares, y aunque el naratriptan 2,5 mg, frovatriptan 2,5 mg y eletriptan 20 mg mostraron menor efectividad fueron mejor tolerados. Con dosis de 2,5 y 5 mg de zolmitriptan, 40 mg de eletriptan y 5 mg de rizatriptan se observaron resultados similares que con el sumatriptan en dosis de 100 mg. La recurrencia de cefalea en 24 horas fue más frecuente con el rizatriptan 5 y 10 mg, y menor con eletriptan 40 y 80 mg. Los efectos adversos fueron menos frecuentes con el naratriptan 2,5 mg y el almotriptan 12,5

216

mg. El eletriptan en dosis de 80 mg ocasionó mayores síntomas de compromiso del sistema nervioso central. Todos los triptanes son efectivos y bien tolerados, aunque se sugiere que el rizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg y almotriptan 12,5 mg, tienen la mayor tasa de consistencia con respecto a la eficiencia. Sin embargo, las diferencias entre los triptanes son pequeñas por lo que la relevancia de estos hallazgos aun se encuentra en discusión. El uso de una segunda dosis de triptanes varias horas después de la primera dosis no ha demostrado ser superior para controlar el dolor por lo que se recomienda aumentar la dosis en futuras crisis o considerar una vía de administración diferente. Dado el alto costo de los triptanes, para que su utilización sea costo efectiva, deben prescribirse en individuos con pobre respuesta a otras alternativas terapéuticas, pobre tolerancia o alta incidencia de efectos adversos, en personas que requieren múltiples analgésicos

Seguridad de los triptanes Los efectos adversos secundarios al uso de los triptanes pueden ser leves, moderados o severos, y de tipo anticipado o no anticipado. Como efectos anticipados se encuentran el aumento en la presión arterial diastólica mayor a 10 mmHg por aumento en la resistencia vascular sistémica y signos de actividad simpatolítica como bradicardia, síncope, paro cardíaco o arritmias. Dosis mayores pueden ocasionar síntomas secundarios a compromiso del sistema nervioso central como mareo, somnolencia, fatiga y astenia. Estos síntomas por compromiso del sistema nervioso son más frecuentes con el uso del zolmitriptan, rizatriptan y eletriptan. Los efectos cardiovasculares secundarios al uso de triptanes como sensación de opresión o dolor torácico, se han reportado en el 1 al 7% de los pacientes tratados con triptanes y en el 1 al 2,5% de quienes reciben placebo. Los pacientes que reportan síntomas torácicos también refieren irradiación de estos a cara y extremidades. Sin embargo todos estos síntomas son leves y transitorios (nivel de evidencia IIA). Estudios realizados en arterias coronarias aisladas han demostrado que los agonistas 5HT1B/1D en las concentraciones plasmáticas convencionales, no se asocian con constricción de las arterias coronarias o lo hacen mínimamente. De otro lado, estudios in vivo con angiografía coronaria y/o tomografía por emisión de positrones (PET) han fallado en demostrar mayor reducción en el diámetro coronario y/o en la perfusión miocárdica en aquellos pacientes que reciben triptanes. Todos estos resultados permiten concluir que los triptanes en concentraciones plasmáticas terapéuticas tienen mínimos efectos en las arterias coronarias (nivel de evidencia A). Se han propuesto diversos mecanismos para explicar los efectos torácicos causados por los triptanes. Entre estos se encuentran el vasosespasmo generalizado, anormalidades en la motilidad esofágica, cambios en la presión de la vasculatura pulmonar, disminución

en el metabolismo energético en los músculos por disminución en el almacenamiento de oxígeno y finalmente por la presencia de fenómenos de sensibilización central. Se puede concluir que el perfil de riesgo/beneficio favorece de esta manera la utilización de los triptanes en individuos sin enfermedad coronaria. Sin embargo, los triptanes deben utilizarse con precaución en individuos con riesgo de enfermedad cardiovascular y están contraindicados en sujetos con enfermedad isquémica cardíaca. Deben usarse también con cautela en pacientes migrañosos con comorbilidades psiquiátricas que estén consumiendo inhibidores de la recaptación de serotonina por el potencial riesgo de síndrome serotoninérgico (raro). Este síndrome se describe como la presencia de alteraciones del estado mental, manifestaciones neuromusculares y síntomas autonómicos como encefalopatía, mioclonus, ataxia, temblor, convulsiones, hipertensión, fiebre, diaforesis y diarrea. Dos estudios publicados previamente en donde se evaluaron 1.784 pacientes en tratamiento con triptanes y 240.268 sujetos que recibían simultáneamente triptanes e inhibidores de la recaptación de serotonina fallaron en demostrar la presentación de esta complicación. El sumatriptan puede ser excretado en la leche materna en pequeñas cantidades por lo que se permite su consumo si la leche se extrae 8 horas después de consumir el medicamento. Se desconoce la seguridad del consumo de otros triptanes durante la lactancia por lo que se recomienda evitar su utilización. Además, algunos reportes de casos han demostrado que el consumo de triptanes durante el embarazo representa mínimos riesgos; sin embargo, la utilización de triptanes durante el embarazo hasta ahora está contraindicada. Igualmente se contraindica el consumo simultáneo de triptanes y ergotamínicos. Tratamiento farmacológico preventivo El tratamiento farmacológico preventivo incluye el uso de antidepresivos, antiepilépticos, relajantes musculares, agonistas 5HT1, ergotamínicos, antagonistas 5HT2 y agentes ansiolíticos, entre otros. Estos han sido evaluados en estudios abiertos y algunos en estudios dobleciegos controlados con placebo. La efectividad

217

Cefaleas primarias

para controlar el dolor y que repetidamente consultan al médico o acuden a los servicios de urgencias o que presentan un alto índice de ausencia e incapacidad laboral.

Cefaleas primarias

de estos medicamentos parece estar relacionada con la estabilización neuronal que producen. Estos fármacos se pueden utilizar tanto en monoterapia como en terapia combinada de acuerdo a la severidad, perfil farmacocinético y farmacodinámico de los medicamentos y a la respuesta terapéutica obtenida (tabla 13-4). Son indicaciones para iniciar profilaxis de la migraña:

• 2 o más crisis al mes • Mala respuesta, falla o efectos adversos con el tratamiento agudo. • Cefalea tipo tensional intercrisis • Necesidad de múltiples tratamientos analgésicos • Casos especiales: migraña vertebro basilar, migraña hemipléjica familiar, migraña con aura prolongada, migraña menstrual, infarto migrañoso.

Tabla 13-4. Tratamientos preventivos: efectividad y nivel de evidencia. Nivel evidencia

Efecto científico

Efecto clínico

Grupo terapéutico

Efectividad

Ac. valpróico

50-75%

Gabapentin

46-60%

Topiramato

40-70%

Zonizamida

40-60%

Levetiracetam

36-52%

Amitriptilina

+++

50-75%

Nortriptilina

+++

50-75%

Fluoxetina

50-69%

ISRSS/INRS

50%

Metoprolol

+++

60-80%

Propranolol

+++

60-80%

Verapamilo

50%

Nimodipina

Lisinopril

Candesartan

46%

Flunarizina

+++

53-82%

Ciproheptadina

50%

Metisergida

+++

50%

Magnesio

60%

Vitamina B 2

59%

Feverfew

37%

Coenzima Q10

40-60%

Petasites

40-50%

Toxina botulínica A

45-80%

Tizanidina

50-65%

Medicamento

218

30%

Antidepresivos Constituyen uno de los principales grupos terapéuticos utilizados en la prevención de la migraña. Estos medicamentos actúan sobre los receptores de serotonina (5HT2), histamina (H1), acetilcolina (muscarínicos), dopamina (D2), adrenalina y noradrenalina (α1). Los antidepresivos tricíclicos son unos de los medicamentos más frecuentemente utilizados, siendo la amitriptilina el más importante de ellos. La amitriptilina ejerce su efecto al inhibir la recaptación de norepinefrina, incrementa los niveles de 5HT, promueve la disminución en el número de receptores neuronales 5HT2, modula el funcionamiento de los receptores de sodio, ejerce agonismo parcial sobre los receptores de adenosina-1 y estimula el incremento de los niveles de GABA al actuar sobre receptores GABA A y sobre los transportadores GAT-1 y GAT-3.

Recientes publicaciones cuestionan el beneficio de los antidepresivos; sin embargo aunque sólo uno de cada tres pacientes mejora con el uso de antidepresivos, estos continúan siendo uno de los grupos farmacológicos más utilizados en la prevención de CP. Otros antidepresivos tricíclicos que pudieran ser de utilidad son la imipramina, doxepina, nortriptilina y protriptilina. De igual manera se proponen como alternativas terapéuticas los inhibidores de la recaptación de serotonina, en especial la fluoxetina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina y mirtazapina), inhibidores de la recaptación de dopamina (bupropion), y en pacientes refractarios inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) como la fenelzina. Sin embargo, se ha sugerido que la verdadera utilidad de los antidepresivos de nueva generación en las cefaleas primarias es como terapia de adición dada la frecuente comorbilidad con enfermedades psiquiátricas (tabla 13-1). Antiepilépticos Los antiepilépticos suprimen la actividad neuronal a través de diferentes mecanismos. El ácido valproico se considera uno de los medicamentos de elección para la profilaxis de CCD. El ácido valproico incrementa los niveles y potencia los efectos postsinápticos del GABA al estimular su síntesis e inhibir su degradación, aumenta la conductancia al potasio, bloquea el desencadenamiento de inflamación neurogénica a través de la estimulación de receptores GABA A y disminuye la velocidad de disparo de las neuronas serotoninérgicas. El topiramato es un antiepiléptico altamente efectivo en la prevención de la cefalea primaria y ejerce su función a través de la inhibición de la fosforilación celular, bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje, es agonista parcial de los receptores GABA A diferentes a los utilizados por barbitúricos y benzodiazepinas, inhibe los receptores glutamatérgicos no NMDA del tipo AMPA y Kainato, bloquea receptores de calcio tipo L y N, e inhibe la isoenzima anhidrasa carbónica. Los gabapentinoides gabapentin y pregabalina son otros antiepilépticos utilizados cuyo mecanismo de acción parece estar relacionado con la modulación de la subunidad de calcio α2γ, de GABA y probablemente de glutamato. Re-

219

Cefaleas primarias

Los objetivos de la profilaxis son lograr disminuir la frecuencia de las crisis, su severidad y duración en más del 50%. Adicionalmente se busca mejorar la respuesta al tratamiento agudo y mejorar la funcionalidad de los pacientes. La profilaxis se debe iniciar con el tratamiento de mayor eficacia clínica, se debe comenzar con la menor dosis, y realizar aumentos progresivos hasta lograr una respuesta adecuada evitando la presentación de efectos adversos. Debe realizarse seguimiento periódico hasta por 2 a 3 meses; y se considera falla terapéutica si con dosis máximas del medicamento durante al menos 3 meses (no durante la titulación de la dosis) no se logra respuesta. Es de gran importancia evitar las interacciones farmacológicas, administrar medicamentos de larga duración (mayor vida media) con los que se obtiene una mayor adherencia al tratamiento. Debe reevaluarse la terapia si no se observa respuesta adecuada al tratamiento y considerar la combinación de diferentes medicamentos profilácticos. Además se deben tratar las comorbilidades asociadas como depresión, ansiedad, pánico, y trastorno del sueño, entre otros. Finalmente se debe evitar el sobre uso de analgésicos, y desarrollar planes que involucren tratamientos conductuales y comportamentales simultáneamente y en algunos casos considerar terapias alternativas.

Cefaleas primarias

cientemente se ha postulado el levetiracetam como una terapia alternativa en CCD cuyo mecanismo de acción se basaría en la inhibición de los canales de calcio tipo N. El ácido valproico y el topiramato son considerados como los antiepilépticos de mayor efectividad. Betabloqueadores El más utilizado para la profilaxis de la migraña es el propranolol. Este beta bloqueador no selectivo tiene una vida media entre 4 y 6 horas y un amplio rango de dosis terapéuticas entre 40 y 400 mg día. La tolerancia es individual y se deben tener en cuenta las preparaciones de larga duración (LA). El nadolol es un beta bloqueador no selectivo, menos liposoluble que el propranolol y con menos efectos colaterales sobre el sistema nervioso central, la dosis oscila entre 60 y 160 mg/día. El timolol es otro beta bloqueador no selectivo con una vida media corta y dosis terapéuticas entre 20 y 60 mg/día. El atenolol es un beta bloqueador selectivo con menos efectos colaterales que el propranolol, la dosis recomendada oscila entre 50 y 200 mg/día. Finalmente el metoprolol es un bloqueador beta 1 selectivo con una vida media corta, las dosis diarias varían entre 100 y 200 mg. Calcioantagonistas El verapamilo y la nimodipina son los mas utilizados. Aunque los estudios realizados no los han considerado como medicamentos de primera elección para la prevencion de la migraña, pueden ser de utilidad en pacientes con un patrón de presentación con aura o fenómenos que sugieran compromiso de la circulación basilar. El verapamilo se utiliza en dosis de 80 a 120 mg tres veces al día y la nimodipina en dosis de 30 mg tres veces al día. El verapamilo es el medicamento de elección para la profilaxis de la cefalea en racimos. Relajantes musculares El baclofén, la tizanidina y la toxina botulínica A -TXB A- son relajantes musculares con diferentes mecanismos de acción que se han utilizado como tratamientos alternativos en la prevención de la CP como migraña y cefalea tipo tensional. La mayoría de los estudios publicados en la actualidad sobre el uso de relajantes musculares en CP han sido realizados con TXB

220

A, sin embargo los resultados obtenidos han sido contradictorios. De igual manera no hay claridad sobre la efectividad del baclofen y la tizanidina en la profilaxis dado que pocos estudios han sido controlados con placebo. Toxina botulínica Es una neurotoxina producida por el anaerobio Clostridium botulinum. Se considera que la toxina botulínica hace parte de un grupo de siete sustancias biológicas, con características individuales y antigenicidad propia como son la toxina tipo A, B, C1, D, E, F, y G. Estas tienen varias cualidades en común como el peso molecular y la capacidad de bloqueo de liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas. Las toxinas de tipo A, B y E son las más frecuentemente involucradas en los procesos neurotóxicos en seres humanos. Las toxinas tipo A y E inhiben la proteína del sinaptosoma (SNAP-25) y el funcionamiento de las vesículas sinápticas de la unión neuromuscular, mientras que los tipos B, C, F y G inhiben las proteínas de membrana de la vesícula sináptica. La toxína botulínica cumple su función en CCD no sólo inhibiendo la liberación de acetilcolina que produce relajación muscular e inactivación del huso muscular, sino además inhibiendo la liberación de neurotransmisores como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina -PRGC-, glutamato y sustancia P desde las terminaciones trigeminales periféricas pericraneanas y del cuello, lo que de manera indirecta produce inhibición del sistema trigémino vascular central. Otros relajantes musculares Otros relajantes musculares con alguna evidencia de utilidad son la tizanidina y el baclofen. La tizanidina es un medicamento agonista alfa 2 central, quel reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios en especial de norepinefrina. El baclofén es un análogo GABA cuyo mecanismo de acción se basa en la activación de receptores GABA B presinápticos y postsinápticos, inhibición de la sustancia P y modulación antinociceptiva a través de vías noradrenérgicas y serotoninérgicas. Antagonistas serotoninérgicos La serotonina a través de la interacción con 14 receptores diferentes participa en una gran

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y receptores de angiotensina II Varios antihipertensivos han demostrado utilidad en el tratamiento profiláctico de la migraña, sin embargo en algunas ocasiones los efectos adversos o contraindicaciones limitan su uso. Estudios abiertos y controlados con placebo han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como el lisinopril, y los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARAII) como el candesartán pudieran ser útiles en la profilaxis de la migraña. El mecanismo de acción de estos medicamentos aun no es bien comprendido. Se considera que los IECA cumplen su función al inhibir no sólo la angiotensina a nivel periférico sino también de manera local al controlar el flujo cerebro vascular y la homeostasis de electrolitos. Modulan la actividad neuroendocrina y autonómica, regulan el funcionamiento de receptores de potasio y calcio, asi como de los niveles de dopamina y serotonina. Adicionalmente tienen actividad regudora sobre el factor de necrosis tumoral κβ que tiene como función controlar la expresión de la enzima sintetasa inducible de óxido nítrico. Los ARAII son efectivos probablemente debido a la inhibición presináptica del GABA, cuyo receptor se encuentra localizado en las mem-

branas neuronales tanto en los receptores de angiotensina II -AT1- como de glutamato. Tratamiento de la cefalea secundaria a sobreuso de analgésicos El sobreuso de analgésicos, en el que frecuentemente se observa consumo de más de un medicamento de manera simultánea, puede causar o perpetuar la cefalea crónica. Debido a que la continuación de los analgésicos impide la mejoría de las cefaleas crónicas en los individuos afectados, aunque estos se encuentren bajo tratamiento profiláctico, la suspensión del consumo de analgésicos es la medida a seguir. La cefalea secundaria al sobre uso de analgésicos se caracteriza por un incremento en la frecuencia e intensidad de la cefalea los primeros días luego de la suspensión, y aunque mejora en corto tiempo, en algunos casos se requieren hasta seis meses para obtener mejoría completa y retornar a un patrón episódico de cefalea. El manejo de la cefalea crónica asociada con abuso de analgésicos se puede realizar en algunos casos sin necesidad de hospitalización para lo que se dispone de dos alternativas terapéuticas. La primera de ellas es la sola suspensión del consumo de analgésicos con lo que se logra reducción en la frecuencia de la cefalea en el 43,4-73,7% de los pacientes (p < 0,0001), en la duración de las crisis (61,2%, p < 0,0001) e índice de cefalea (p < 0,0001) con retorno de la cefalea en el 70,7% de pacientes a un patrón episódico (p < 0,0001). Sin embargo, esta modalidad de tratamiento se asocia con una alta incidencia de síntomas de abstinencia. La segunda modalidad de tratamiento efectiva (p < 0,000) es el inicio de la terapia de transición que combina la suspensión de analgésicos con la administración simultánea de medicamentos abortivos de las crisis por corto tiempo. Estas terapias de transición, en las que se administran medicamentos como prednisona o triptanes como naratriptan, son útiles porque además de reducir la frecuencia de la cefalea (prednisona 39,5%, naratriptan 33,7%), permiten disminuir los síntomas de abstinencia como náuseas y nerviosismo (naratriptan p < 0,002), y la duración de los síntomas como insomnio y mareo (naratriptan p < 0,000). Igualmente con ambos tratamientos

221

Cefaleas primarias

cantidad de funciones neuronales que incluyen modulación del dolor, regulación del tono cerebro vascular, procesamiento de estímulos sensoriales, regulación del patrón de sueño-vigilia, homeostasis y control neuroendocrino y visceral. Los antagonistas serotoninérgicos actúan como agentes profilácticos al evitar la estimulación de los receptores 5HT2, receptores H1, colinérgicos, alfa 1 y alfa 2 adrenérgicos y receptores D2. Se considera de fundamental importancia la acción sobre los receptores 5HT2 debido a su función moduladora nociceptiva. Otros medicamentos que han demostrado limitada utilidad para la profilaxis son los derivados ergotamínicos metisergida y metilergonovina que poseen propiedades de agonismo o antagonismo parcial sobre la triptamina, receptores D2, receptores alfa adrenérgicos, y antagonismo en los receptores 5HT1.

Cefaleas primarias

Tabla 13-5. Tratamientos farmacológicos parenterales para cefaleas primarias. Medicamento

Vía

Dosis

Efectividad

Primera elección Sumatriptan

6 mg- Max 3 dosis/día

80-90%

Sumatriptan

20 mg-Max 3 dosis/día

63-78%

Dihidroergotamina

1 mg-Max 3 dosis/día

23-90%

1 mg-Max 3 dosis/día

60-80%

30-60 mg

50-80%

Dihidroergotamina Ketorolaco

IM-IV

Dipirona

1.000 mg-Max 3 dosis/día

60-70%

Sulfato de Magnesio

1.000 mg

86-100%

Metoclopramida

10 mg-Max 3 dosis/día

46-75%

Acido valpróico

500-1.000 mg-Max 2 dosis 15 mg/kg bolo-5 mg/kg/8 h

50-60%

Dexametasona

4 mg-Max 2 dosis/día

Segunda elección

Domperidona

50%

30-120 mg

Proclorperazina

IV-IM

10 mg-Max 3 dosis/día

82-88%

Proclorperazina

Rectal

10 mg-Max 3 dosis/día

Clorpromazina

0,1 mg/kg-Max 3 dosis/día

89-92%

Clorpromazina

1 mg/kg

84-96%

Clorpromazina

Rectal

50-100 mg

Haloperidol

5 mg

Droperidol

0,1-2,5-5,5-8,25 mg

50-100%

100%

IV-Oral

2,5-5 mg-Max 20 mg

↓ días cefalea 23%

Tercera elección Olanzapina

↓ severidad cefalea 74% Seroquel

Oral

50-100 mg

Ziprasidona

Oral

40-80 mg-Max 160 mg

Lidocaína

1 mg/kg-Max 100 mg

Lidocaína

Nasal

Propofol

spray nasal 4% 50-110 mg

21% 55% 82-95%

SC: subcutáneo; IN: nasal; IV: intravenoso; Max: máximo.

se reduce la necesidad de tratamientos de rescate (prednisona p < 0,000, naratriptan p < 0,002). La frecuencia de la cefalea se reduce en más del 50% de los pacientes en las primeras dos semanas después de la suspensión

222

de los analgésicos y a la tercera semana en el grupo de pacientes en terapia de enlace. El pronóstico de la cefalea secundaria al sobreuso de analgésicos no es claro, sin embargo este es mejor en los individuos jóvenes

Tabla 13-6. Tratamiento en urgencias: mecanismo de acción propuesto.

Magnesio

Cefaleas primarias

Grupo farmacológico / medicamento

Mecanismo de acción Control receptores NMDA del glutamato. Control depresión diseminada cortical. Regulación tono vascular cerebral y periférico a través del bloqueo de canales de calcio. Regulación funcionamiento receptores de serotonina. Regulación en liberación y síntesis de óxido nítrico. Regulación sustancia P.

Ácido valproico

Incremento niveles y potenciación efectos post-sinápticos de GABA. Estimulación síntesis e inhibición de degradación GABA. Aumenta conductancia al potasio. Bloquea desencadenamiento de inflamación neurogénica. Disminuye velocidad de disparo de neuronas serotoninérgicas.

Antisicóticos

Regulación vía dopaminérgica en ganglios basáles y sistema límbico. Regulación sistema serotoninérgico, catecolaminérgico, histaminérgico y de acetilcolina.

Metoclopramida

Antagonismo dopaminérgico central. Agonismo muscarínico periférico. Modulación percepción dolor. Antagonismo α adrenérgico. Antagonismo colinérgico, histaminérgico y serotoninérgico.

Ketorolaco

Inhibición síntesis de prostaglandinas. Inhibición agregación plaquetaria Inhibición liberación de serotonina plaquetaria.

Propofol

Agonismo receptores GABAA. Modulación de dolor por potenciación de anticoncepción de la raíz dorsal. Inhibición simpática. Inhibición canales de calcio voltaje dependientes tipo L. Bloqueo receptores NMDA.

Lidocaína

Estabilización de membrana. Inhibición liberación de sustancias vaso activas plaquetarias (inhibición de inflamación neurogénica).

223

Cefaleas primarias

(p 0,098), solteros, exfumadores (p 0,05), con historia de migraña (p 0,093), con períodos cortos de sobreuso de analgésicos y consumo de menores dosis de medicamentos. Tratamiento de la migraña en urgencias Para el tratamiento agudo de la migraña en el servicio de urgencias se sugiere implementar un modelo de manejo estratificado de acuerdo a la severidad de la cefalea y a la presencia de náuseas-vómito o deshidratación; situación en la cual se requiere la utilización de medicamentos parenterales. Igualmente se debe considerar la utilización de los medicamentos según el nivel de evidencia, los efectos clínicos y la presencia de efectos adversos potenciales. Entre los múltiples medicamentos utilizados en los servicios de urgencias, se encuentran la dipirona, el sulfato de magnesio parenteral, el ácido valproico parenteral, el sumatriptan subcutáneo, medicamentos antipsicóticos y fármacos con efecto dopaminérgico como la metoclopramida. Adicionalmente se han utilizado el ketorolaco, la dexametasona, los antiarrítmicos como la lidocaína y anestésicos como propofol (tablas 13-5 y 13-6). De otro lado, los opioides se utilizan en casos especiales en los cuales se requiere sedación o en pacientes en quienes está contraindicado el uso de triptanes o ergotamínicos (cardiopatía isquémica, HTA descompensada, insuficiencia renal), de AINE (enfermedad ácido-péptica) o en mujeres embarazadas. Debe considerarse además el potencial adictivo de los mismos. Finalmente, se debe considerar la necesidad de hospitalización en sujetos refractarios al tratamiento, con cefalea severa acompañada de náuseas y vómito incoercible o deshidra-

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tación, y con dependencia de medicamentos o tóxicos. También requieren hospitalización aquellos individuos con abuso de analgésicos, definido como un consumo por más de tres meses de manera continua de medicamentos abortivos de las crisis y agravamiento de la cefalea. También requieren manejo hospitalario los pacientes con comorbilidades médicas, enfermedades psiquiátricas y severa discapacidad secundaria con falta de respuesta a más de 2 tratamientos parenterales y a medidas de rescate (dexametasona u opioides). Finalmente, se considera la posibilidad de falla en el abordaje terapéutico por los siguientes factores: • Diagnóstico Incorrecto o insuficiente por coexistencia de más de dos cefaleas primarias. • Desconocimiento de potenciales factores precipitantes. • Plan farmacológico inadecuado (medicamentos poco efectivos, dosis insuficientes o excesivas). • Presencia de comorbilidades. LECTURAS RECOMENDADAS Lance J, Goadsby P. Mechanism and management of Headache. 6a ed. Oxford. Butterworth Heinemann; 1999. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch M. The Headaches. 2a ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2000. Silberstein S, Lipton R, Dalessio D. Wolff´s Headache and other head Pain. Oxford University Press; 2001. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practice. Oxford. Isis medical media; 1998.

Neuroftalmología

Dr. Abraham Arana Ch.

La neuroftalmología se encarga del estudio del sistema sensorial visual (retina hasta corteza visual) y del sistema motor ocular. El diagnóstico topográfico de las lesiones en estos sistemas se basa principalmente en la observación clínica, tratando luego con estudios paraclínicos, de encontrar los agentes etiológicos, causantes de estos trastornos. En este capítulo se hará una revisión de diferentes aspectos: el nervio óptico y vías visuales, el papiledema, la pupila, los nervios oculomotores y los movimientos oculares anormales como el nistagmo.

El nervio óptico y las vías visuales Consideraciones anatómicas El nervio óptico está formado por los axones de las células ganglionares de la retina; estas fibras penetran al disco óptico con una organización anatómica y funcional muy precisa; las fibras que entran por los polos (superior e inferior) siguen sin decusarse hasta el ganglio geniculado lateral; las que penetran por los lados (nasal y temporal) se van a decusar a nivel del quiasma óptico, que se sitúa sobre la silla turca. Después del quiasma, las fibras decusadas y las que no lo hacen, van a formar las cintillas ópticas, que terminan en el ganglio geniculado lateral, allí se originan las terceras neuronas de la vía óptica para formar las radiaciones ópticas que terminan en la corteza visual.

Cada campo retinal tiene una representación muy bien definida a lo largo de todo el sistema visual.

Técnicas de exploración El examen neuroftalmológico evalúa Agudeza visual (AV): se debe explorar tanto para la visión de lejos como para la cercana; para la primera se utiliza la carta de Snell y para la segunda la carta de Rosembau. Se debe descartar un defecto de refracción utilizando el agujero estenopeico para la visión de lejos. Si la AV mejora con el agujero estenopeico, sugiere un defecto de refracción; si no ocurre así puede tratarse de una lesión de la retina o del nervio óptico. Lo mismo puede decirse al utilizar gafas de 2 dioptrías positivas para la visión de cerca. Visión cromática: en lesiones del nervio óptico la pérdida de la visión de colores es muy sensible. Se pueden utilizar las láminas de Ishihara o un objeto de color rojo; el paciente puede identificar algunas láminas o ninguna por el ojo afectado (se debe tener presente que en defectos congénitos de los colores también está alterada esta prueba) y hay una decoloración del color rojo. La brillantez subjetiva de la luz puede ayudarnos en la exploración del nervio óptico; el paciente percibe menor brillantez de la luz por el ojo lesionado.

225

14 Neuroftalmología

Examen pupilar: evaluar la respuesta a la luz y a la acomodación. Buscar si existe un defecto pupilar aferente o pupila de Marcus Gunn (ver adelante en pupila).

de las células ganglionares, la distribución y configuración de los vasos y el aspecto de la mácula.

Lesiones del nervio óptico

Nervios oculomotores

y de las vías visuales

Neuroftalmología

Campos visuales: su exploración es de gran ayuda para localizar el sitio de la lesión de las vías visuales (nervio óptico, quiasma, cintillas, radiaciones o corteza). Se inicia el estudio con una campimetría por confrontación, buscando algún defecto en los cuatro cuadrantes visuales de cada ojo. Los primeros 30 grados de la visión los pueden estudiarse con la pantalla tangente y la visión periférica con la campimetría de Goldmann, o la computarizada. Estos estudios se deben ordenar para confirmar el sitio de la lesión ya sospechada con la campimetría por confrontación (figura 14-1).

Neuritis óptica El término neuritis óptica se refiere a la lesión inflamatoria primaria del nervio óptico en tanto que el término neuropatía óptica se refiere a lesiones producidas por diferentes causas (trauma, compresión, lesiones vasculares, etc.). Causas de neuritis óptica • Desmielinizante primaria que en ocasiones (20%-60%) es considerada una primera manifestación de la esclerosis múltiple. • Postinfecciosa en la cual hay un antecedente inmediato de enfermedad respiratoria o gastrointestinal banal. Se ha reportado neuritis óptica después de parotiditis, sarampión, varicela o encefalitis.

Fondo de ojo: con el oftalmoscopio directo puede examinarse la configuración del disco, observando principalmente la capa de fibras de la retina formadas por los axones

OD Nervio óptico

1 Quasma óptico

2 2A 3

3A 4

2 Cintillas ópticas 3 Radiaciones ópticas

4 4A Corteza Visual 5 5 Figura 14-1. Muestra las vías ópticas y la anormales campimétricas según el sitio de la lesión.

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• Secundaria a diseminación de procesos infecciosos contiguos al nervio óptico: órbita, meninges, senos paranasales y etmoidales. • Las debidas a vasculitis como la producida por el LES y el Herpes zoster.

Neuropatías ópticas Las neuropatías ópticas pueden ser producidas por: Trastornos vasculares: arteritis temporal, neuropatía óptica isquémica. Compresivas: tumores del nervio óptico, de la órbita, y enfermedad de Graves. Infiltrativas: enfermedades granulomatosas (TB), criptococosis, linfomas, leucemias. Traumática: traumas del nervio óptico o de la órbita. Tóxicas: alcohol metílico, isoniazida, etc. Quiasma óptico Puede lesionarse de abajo hacia arriba, como sucede en el caso de tumores hipofisiarios de

Cintillas ópticas Su lesión produce una hemianopsia homónima contralateral, ya sea congruente (simétrica) si está más cerca del quiasma o incongruente (asimétrica) si está más cerca del ganglio geniculado lateral. Las cintillas ópticas pueden comprimirse por aneurismas de la arteria comunicante posterior, tumores de la base del cráneo o en caso de heridas por proyectil de arma de fuego. Radiaciones ópticas Las lesiones de los lóbulos temporales y parietales como los tumores y los infartos pueden comprometer las radiaciones ópticas. Si la lesión está cerca del ganglio geniculado lateral como sucede en las lesiones anteriores del lóbulo temporal, se produce una cuadrantanopsia homónima superior contralateral; si el daño es en el lóbulo parietal, la cuadrantanopsia homónima es inferior contralateral. Corteza visual El reflejo fotomotor se conserva en las lesiones de la corteza occipital. El compromiso de la corteza visual puede producir varios defectos campimétricos: • Lesión del labio superior de la cisura calcarina, una cuadrantanopsia inferior contralateral. • Lesión del labio inferior de la cisura calcarina, una cuadrantanopsia superior contralateral. • Lesión en el polo posterior de la cisura cal carina, un escotoma hemianóptico.

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14 Neuroftalmología

Según la porción del nervio óptico comprometida, se puede presentar la neuritis óptica intraocular o papilitis, en la cual está afectada la porción intraocular del nervio; si está lesionada la porción intracanalicular o intracraneal se denomina neuritis óptica retrobulbar. En la papilitis, al examen del fondo del ojo se observa edema del disco óptico mientras que en la neuritis óptica retrobulbar no se encuentran inicialmente hallazgos patológicos; tardíamente se puede comprobar la atrofia de la capa de fibras del nervio óptico. El diagnóstico de neuritis óptica desmie linizante primaria debe hacerse con mucha precaución, descartando otras posibles causas de neuritis óptica por las implicaciones que tiene el rotular al paciente con un diagnóstico de esclerosis múltiple. Según un estudio multicéntrico realizado en 457 pacientes con neuritis óptica aguda, el tratamiento con metilprednisolona a la dosis de 1,0 g/día IV durante 3 días, seguido por prednisona 1 mg//kg/ día VO durante 11 días, fue superior a la prednisona o al placebo en prevenir el desarrollo posterior de esclerosis múltiple.

gran tamaño que salen de la silla turca produciendo una hemianopsia bitemporal. Es importante anotar que antes de que salgan de la silla, los tumores pueden comprometer primero el nervio óptico produciendo un escotoma central y un defecto superior temporal en el otro ojo. Cuando la parte anterior del tercer ventrículo está aumentada de tamaño como sucede en las grandes hidrocefalias, el quiasma se comprime de arriba hacia abajo. Tumores como meningiomas y craneofaringiomas o aneurismas gigantes del polígono de Willis, pueden afectar las porciones laterales del el quiasma y el trauma de cráneo también puede lesionarlo.

La oclusión de la arteria cerebral posterior o de su rama calcarina causa una hemianopsia homónima contralateral con respecto del campo visual central. La oclusión de ambas arterias calcarinas produce pérdida completa del campo visual periférico con visión central conservada (visión tubular).

Neuroftalmología

Papiledema El papiledema es tal vez el signo clásico por excelencia en neurología y uno de los más importantes en medicina y debe ser reconocido por todos los médicos para beneficio de los pacientes. Definiciones El término papiledema indica una elevación del disco óptico secundaria al aumento de la presión intracraneal. De manera característica, casi siempre es bilateral. El término edema del disco óptico se utiliza para designar toda elevación del disco óptico que se produce por otras causas distintas al aumento de la presión intracraneal. Las causas de edema del disco óptico son múltiples: Congénitas: drussen congénitos, displasias fibróticas. Afecciones oculares: uveítis, hipotonía ocular, oclusiones de los vasos retinales.

Tumores retrobulbares: gliomas, metastásis. El diagnóstico del papiledema es importante para la adecuada remisión del paciente al neurólogo o en caso contrario al oftalmólogo, con el fin de iniciar lo más pronto posible el tratamiento adecuado y evitar lesiones irreversibles del nervio óptico. Como se verá más adelante, su diagnóstico puede hacerse con el oftalmoscopio directo en la mayoría de los casos. Fondo del ojo normal El examen del fondo del ojo debe tener un orden para poder visualizar todas sus partes y no pasar por alto ninguna de las estructuras visibles con el oftalmoscopio. El color del disco: es amarillo roji*zo; los vasos salen del centro del disco en forma recta y se dividen por fuera de éste. Se debe observar la excavación fisiológica, que ocupa en promedio la tercera parte del disco. El pulso venoso: se puede observar a la salida de la excavación fisiológica en el 80% de los casos. Los contornos del disco: no se deben ver nítidos debido a que las fibras de las células ganglionares al hacer su entrada al disco lo tornan algo borroso, especialmente en los polos y en el área nasal. Es importante observar la capa de fibras debido a que éstas son las que forman el nervio óptico (alrededor de 1.200.000 para cada nervio) y cualquier daño de las fibras puede observarse a la entrada del disco.

Metabólicas: distiroideas, diabetes juvenil. Infiltrativas: linfomas, presencia de células reticuloendoteliales. Inflamatorias: papilitis, neurorretinitis, papi loflebitis. Enfermedades sistémicas: hipertensión arterial, anemia, hipoxemia.

La mácula: se sitúa en la región temporal del disco, aproximadamente a 3 discos ópticos de distancia y en el tercio inferior. Su alteración puede explicar la causa de pérdida de la visión en algunos pacientes. El color de la retina depende de la cantidad de melanina que tenga la capa de células cuboides.

Tumores del nervio óptico: gliomas, metástasis, meningiomas.

Fisiopatología del papiledema El papiledema se produce por dos fenómenos importantes: 1. Congestión axoplásmica y 2. Obstrucción del retorno venoso.

Vasculares: arteritis, neuropatía óptica isquémica, colagenosis.

Congestión axoplásmica: lo primero que ocurre cuando la presión intracraneana au-

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dos blandos o algodonosos (destrucción de las células ganglionares) y hemorragias peridiscales llamadas en “llama” o en “astilla” debido a que disecan la capa de fibras; la excavación fisiológica está presente, el disco aumenta de tamaño y aparecen las líneas de patón que se deben al rechazo de la retina peridiscal (figura 14-3).

Obstrucción del retorno venoso: si la presión sigue aumentando, los vasos venosos del disco se empiezan a comprimir produciendo obstrucción del retorno venoso, el disco se torna congestivo, los vasos se vuelven tortuosos y aparecen hemorragias. Hacer el diagnóstico del papiledema en la fase de congestión axoplásmica es supremamente importante para tratar la causa de la hipertensión intracraneal y evitar lesiones irreversibles del nervio óptico.

• Crónico: en esta fase ya se han perdido muchas fibras del nervio óptico, los exudados y la hemorragia son menores y el disco empieza a verse pálido. Aparecen los llamados Drussen adquiridos (reabsorción de los exudados blandos) y para aliviar la presión dentro del disco se abren shunts denominados ópticos ciliares (figura 14-4).

Fases del papiledema Se han descrito 4 fases del papiledema: • Incipiente: hay congestión de la capa de fibras, especialmente en los polos (parte superior e inferior del disco), los vasos pueden aparecer algo tortuosos, los bordes del disco se ven borrosos y el pulso venoso desaparece (figura 14-2). • Período de estado: todo lo anterior se hace más evidente. Los vasos se pierden dentro de la congestión de la capa de fibras a la salida del disco; aparecen exuda-

Figura 14-3. Papiledema período de estado OD. (Ver atlas en color).

Figura 14-2. Papiledema incipiente OD. (Ver atlas en color).

Figura 14-4. Papiledema crónico OS. (Ver atlas en color).

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14 Neuroftalmología

menta por encima de 200 mm de LCR, es una obstrucción del flujo axoplásmico lento que se dirige del cuerpo de las células ganglionares a la sinapsis; la obstrucción se produce a nivel de la lámina cribosa. La detención del flujo axoplásmico hace que las fibras aumenten de calibre y puede observarse al mirar la capa de fibras a la entrada del disco.

• Atrófico: el disco se aprecia pálido o grisáceo, de bordes nítidos, los vasos se ven delgados y el paciente se queja de pérdida de agudeza visual (figura 14-5).

Neuroftalmología

Estrategia para diagnosticar el papiledema • Oftalmoscopio de luz alógena y buena fuente de luz. • Con la luz aneritra (verde) se puede observar mejor la capa de fibras. • Presencia de pulso venoso. Condiciones para que se produzca el papiledema • Presión intracraneana por encima de 200 mm de LCR. • Permeabilidad de los espacios periópticos para que la presión se pueda ejercer sobre las láminas cribosas. • Presencia de capas de fibras de células ganglionares. • El glaucoma y la miopía alta pueden retardar su aparición. • Edad del paciente: con la edad se van perdiendo fibras del nervio óptico.

Aunque la agudeza visual se pierde tardíamente en el papiledema (fases crónica y atrófica), ésta puede estar comprometida en fases tempranas debido al compromiso del haz máculo-papilar. El diagnóstico de papiledema no es difícil si se buscan los signos anteriormente descritos; tal vez los Drussen del nervio óptico pueden confundir al clínico. Al parecer, esta patología se debe a una disminución del tamaño del disco, lo que hace que las fibras del nervio óptico queden constreñidas, y empiecen a morirse. Con el tiempo aparecen los Drussen en el disco, que pueden hacerse visibles a la oftalmoscopia como puntos brillantes amarillos. Además, los vasos se ramifican antes de salir del disco y no son cubiertos por el rodete edematoso (figura 14-6). Los pacientes consultan por otras quejas distintas al síndrome de hipertensión endocraneana como tensión en la nuca, visión borrosa y fastidio ocular.

La pupila

Diagnóstico diferencial El síndrome de hipertensión endocraneana incluye un conjunto de signos y síntomas que lo caracterizan: cefalea, vómito, diplopía, tinitus y signos de focalización neurológica. Uno de estos signos es el papiledema, por lo tanto la historia clínica y el examen neurológico completo son indispensables para su diagnóstico.

Consideraciones anatómicas El esfínter constrictor de la pupila está inervado por fibras parasimpáticas que se originan en el núcleo de Edinger-Westphal y hacen sinapsis en el ganglio ciliar. Sólo el 3% de estas fibras terminan en el esfínter pupilar; el 97% lo hacen en el músculo ciliar para producir el reflejo de la acomodación.

Figura 14-5. Atrofia óptica. (Ver atlas en color).

Figura 14-6. Drussen congénito nervio óptico. (Ver atlas en color).

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Tamaño pupilar El tamaño pupilar está dado por el balance entre el sistema simpático y parasimpático. Se considera como valor normal un diámetro entre 3 y 5 mm en situación de luz moderada. Varios factores como la edad, vicios de refracción, el color del iris y el ambiente de luz pueden afectarlo. En neonatos y después de los 50 años las pupilas tienden a ser mióticas. Los miopes presentan un mayor tamaño pupilar que los hipermétropes, los de iris claro mayor que los oscuros y en la penumbra y con el estrés la pupila se torna midriática. El 20% de las personas presentan una ligera asimetría (diferencia menor de 1 mm entre ambas pupilas), denominada anisocoria fisiológica.

niculado lateral para llegar hasta los núcleos de la región pretectal que es el área sensora de la intensidad luminosa; de allí salen las fibras que van desde ambas regiones pretectales a los núcleos de Edinger Westphal. Así, el estímulo que se transmite por una vía se dirige a ambos núcleos; por vía parasimpática va a los ganglios ciliares y de allí a ambos esfínteres pupilares para producir una contracción simétrica de éstos y por lo tanto mantener el mismo tamaño pupilar (figura 14-7). Cuando hay una lesión del nervio óptico, la cantidad de luz que llega a los núcleos pretectales es menor y por lo tanto la pupila de ese ojo tiende a dilatarse; cuando se pasa la misma intensidad de luz al ojo sano, la pupila de éste se contrae. Este fenómeno también se conoce como pupila de Marcus Gunn y es una prueba objetiva de lesión del nervio óptico (figura 14-8). Se ha reportado este tipo de pupila en lesiones retinales muy extensas.

Ganglio ciliar

Exploración de la pupila Se debe tener una buena fuente de luz; las linternas de bolsillo con bombillos de aumento dan un haz de luz adecuado. Se cuantifica el reflejo pupilar anotando 4/4 cuando la contracción es enérgica y 0/4 si la pupila es arrefléxica. La pupila se examina tanto en penumbra como en ambiente luminoso; las lesiones del simpático como el síndrome de Horner, se aprecian mejor en la penumbra. Defecto pupilar aferente (DPA): cuando un buen estímulo luminoso llega a la retina, los conos captan esa intensidad de luz que viaja por las células ganglionares que forman el nervio óptico. Las fibras que llevan la información abandonan la vía óptica a nivel de ganglio ge-

Cuerpo geniculado lateral

Núcleo de Edinger Westphal Área pretectal

Figura 14-7. Vías de reflejo a la luz, (Bustamante J., en Neuroanatomía funcional).

231

14 Neuroftalmología

La inervación simpática del músculo dilatador de la pupila proviene de neuronas originadas en el hipotálamo posterior (primera neurona), que termina en las astas intermedio-laterales de la médula espinal en los segmentos desde C8 a D2 (centro cilio-espinal de Budge), donde hace sinapsis con la segunda neurona o neurona preganglionar. Esta neurona pasa por la cúpula pulmonar y termina en el ganglio cervical superior, situado en la bifurcación de la carótida donde hace sinapsis con la tercera neurona o neurona postganglionar que a su vez viaja por la carótida interna para terminar en los músculos dilatadores de la pupila; otras ramas van a las glándulas lagrimales y al músculo de Müller.

Neuroftalmología

Pupila tónica de Adie: se debe a una lesión del sistema parasimpático que se localiza en el ganglio ciliar. Es una pupila midriática, unilateral en el 80% de los casos que no se contrae al estímulo luminoso pero sí lentamente a la acomodación. Se diferencia de la midriasis paralítica por lesión del III par craneal porque no hay compromiso de ningún músculo extraocular inervado por éste. Se observa con mayor frecuencia en mujeres jóvenes; y cuando se acompaña de hiporreflexia aquiliana constituye el llamado síndrome de Holmes. Las fotos antiguas para observar el tamaño pupilar son de importante ayuda. Pupila de Argyll Robertson: es una pupila miótica y a menudo irregular, no tiene respuesta fotomotora pero sí a la acomodación, puede ser uni o bilateral, se dilata con dificultad por efecto de los midriáticos y puede observarse en la neurosífilis.

Figura 14-8. D.P.A. (defecto pupilar aferente). Lesión de nervio óptico ojo derecho. (D. Ver atlas en color).

232

Síndrome de Horner: es una paresia oculosimpática caracterizada por miosis, ptosis y anhidrosis (figura 14-9). La anhidrosis no se presenta cuando la tercera neurona de la vía simpática está comprometida (ver consideraciones anatómicas). Las lesiones de la primera neurona se acompañan de otros signos de compromiso del sistema nervioso casi siempre llamativos; en lesiones de segunda neurona, se debe descartar patología del vértice pulmonar (tumor de Pancoast), y en lesiones de la tercera neurona, aquéllas localizadas a nivel de cuello y en la base del cráneo. La paredrina (hidroxy-anfetamina) permite localizar la lesión: se aplica una gota en cada ojo y se espera de 5 a 10 minutos. La pupila normal se dilata, mientras que en caso de daño de la tercera neurona, no se produce la liberación de norepinefrina y no hay dilatación pupilar. Otra prueba consiste en la aplicación de una gota de cocaína al 10% en cada ojo: la pupila normal se dilata debido a que se bloquea la recaptación de norepinefrina por las vesículas terminales; cuando no hay dilatación, indica que el sistema simpático está lesionado pero no permite saber si es de primera, segunda o tercera neurona.

recto inferior, oblicuo menor y lleva las ramas parasimpáticas al esfínter pupilar. Según la localización anatómica de la lesión del III NC se han descrito siete síndromes (figura 14-10):

Nervios oculomotores Los nervios oculomotores, motor ocular común (III), patético (IV) y motor ocular externo (VI) son los encargados de inervar los músculos extraoculares. Sus núcleos están situados en el tallo cerebral y la lesión de estos nervios produce parálisis o paresia de los músculos que inervan; los pacientes se pueden quejar de diplopía. Motor ocular común (III NC) Consideraciones anatómicas: inerva los músculos recto interno, recto inferior, oblicuo menor, recto superior y el elevador del párpado superior, además lo acompañan las fibras parasimpáticas que dan la inervación al músculo ciliar y al esfínter pupilar. Se origina en los núcleos situados en el piso del acueducto de Silvio, atraviesa el núcleo rojo y la porción medial de los pedúnculos cerebrales para emerger en el espacio interpeduncular, pasa entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior para transcurrir lateral y paralelamente a la arteria comunicante posterior del polígono de Willis. Atraviesa la duramadre entre el borde libre de la tienda del cerebelo y la cara externa de la apófisis clinoides posterior, entra al seno cavernoso ubicándose dorsal al IV NC en la pared del seno, donde se divide en una rama superior y otra inferior a medida que entra en la órbita por la hendidura esfenoidal. La rama inferior inerva a los músculos recto interno,

Nuclear. Fascicular: a) dorsal, y b) ventral. Hernia del uncus. Interpeduncular. Seno cavernoso. Hendidura esfenoidal. Vértice de la órbita.

Nuclear Parálisis del III NC de un lado, parálisis del recto superior contralateral (el núcleo del recto superior se encuentra contralateral) y ptosis parcial bilateral (el III NC posee un solo núcleo para la elevación de los párpados). Una parálisis total del III NC que coexista con función normal de su homólogo contralateral excluye la localización nuclear de la lesión. Las lesiones nucleares puras son raras y se han descrito en trastornos vasculares. Fascicular Dorsal: su lesión se localiza en el segmento mesencefálico, donde afecta el núcleo rojo. Se conoce como síndrome de Benedikt y se manifiesta por parálisis del III NC ipsilateral con hemitemblor contralateral; se han implicado como posibles etiologías los infartos, tumores y hemorragias. Ventral: el tracto corticoespinal está comprometido, por lo tanto a la parálisis del III NC se agrega una hemiparesia contralateral. Se conoce como síndrome de Weber y se encuentra en lesiones mesencefálicas como infartos, tumores, hemorragias, aneurismas de la arteria cerebral posterior o de la arteria cerebelosa posteroinferior y en meningitis. Hernia del uncus A nivel del borde libre de la tienda del cerebelo se comprime el III NC cuando el aumento de la presión intracraneal produce la herniación del uncus de los lóbulos temporales. Se acompaña de compromiso pupilar.

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Neuroftalmología

Figura 14-9. Síndrome de Horner. Ptosis y miosis en el ojo izquierdo en una lesión de tercera neurona.

• • • • • • •

Núcleos III NC

Neuroftalmología

Arteria cerebral posterior

Núcleo rojo Tracto corticospinal

Arteria cerebral posterior Arteria cerebelosa superior

Espacio interpeduncular Ligamento petroso

4 5

Seno cavernoso 6

Órbita Divisiones sup. e inf.

Nervio óptico

Figura 14-10. Trayecto del III nervio craneano. Sitios donde se puede lesionar y producir síndromes. (Bajandas en Manual Neuro-ophthalmology).

Interpeduncular En su curso hacia el seno cavernoso el III NC se sitúa paralelo y lateral a la arteria comunicante posterior. Los aneurismas a este nivel comprometen al III NC con alteración pupilar (midriasis); esta es la causa más frecuente de parálisis aguda y aislada del III NC en el adulto. Si hay ruptura del aneurisma, el paciente se queja de cefalea y los signos meníngeos están presentes. En adultos la parálisis aguda y dolorosa del III NC sin compromiso pupilar es indicación para descartar la diabetes. Seno cavernoso En ocasiones las lesiones del III NC a nivel del seno cavernoso pueden ser indistinguibles de las de la hendidura esfenoidal. Por lo general se acompañan de lesión de otros nervios (IV,VI y primera rama del V); la parálisis puede ser parcial respetando algunas ramas del nervio, especialmente las pupilomotoras.

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A nivel del seno cavernoso se pueden encontrar procesos inflamatorios, tumores, trombosis, fístulas arteriovenosas o aneurismas de la carótida. Hendidura esfenoidal Como se dijo, a veces son difíciles de distinguir de las localizadas en el seno cavernoso; la causa más frecuente de compromiso del III NC a este nivel son los meningiomas del ala menor del esfenoides. Vértice de la órbita En este sitio el compromiso del nervio óptico es la clave. Se puede lesionar además una de las dos ramas en que se divide el nervio antes de entrar a la órbita; el compromiso de la rama superior afecta al elevador del párpado superior (ptosis) y al recto superior, y la lesión de la rama inferior, al recto inferior, recto medio, oblicuo inferior, ramas pupilomotoras y músculos ciliares para la acomodación.

Nervio patético (IV NC)

Nuclear: la parálisis del IV NC por lesión a este nivel es poco frecuente; puede ocurrir en enfermedades vasculares, trauma o enfermedades desmielinizantes. Fascicular: debido a su localización a nivel del tallo cerebral, la parálisis más frecuente de este nervio se debe a traumas cerrados del cráneo. También se han reportado lesiones a este nivel por tumores o enfermedades vasculares. Periférica: en su curso hacia el oblicuo superior, el IV NC puede estar comprometido en hidrocefalias, tumores y meningitis basales; la segunda causa más frecuente de compromiso del IV NC es la isquémica secundaria a la diabetes. La parálisis congénita del IV NC no es rara y se puede hacer sintomática con traumas leves a edades tardías. Los pacientes presentan tortícolis ocular que es evidente en fotografías anteriores con inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto del ojo comprometido. El síndrome de Brown se debe a una restricción del tendón del oblicuo superior a nivel troclear, se manifiesta por dificultad para la elevación del ojo en abducción y puede ser congénito o adquirido.

Nervio motor ocular externo (VI NC) Consideraciones anatómicas: nace de neuronas situadas en el tallo cerebral por debajo del piso del IV ventrículo. Estos núcleos se ubican dentro de las asas de la rodilla interna del nervio facial; el nervio sale ventralmente por la unión médulo-protuberancial, gira rostral y externamente en el espacio subaracnoideo, cruza la porción petrosa del hueso temporal a nivel del conducto de Dorelo y atraviesa la duramadre dorsalmente a la silla turca para entrar en el seno cavernoso. Dentro del seno viaja cerca de la carótida y entra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal para inervar el músculo recto externo. Según la localización anatómica de la lesión, se han descrito 5 síndromes: • • • • •

Síndromes del tallo cerebral. Síndrome por hipertensión. endocraneana. Síndrome de Gradenigo. Síndrome del seno cavernoso. Síndrome orbitario.

Síndromes del tallo cerebral A este nivel el daño del VI NC se acompaña casi siempre de lesión del V, VII y VIII nervios craneanos y del cerebelo. Se pueden presentar 3 síndromes: • Síndrome de Millard-Gubler: paresia del VI NC, paresia del VII NC ipsilateral y hemiparesia contralateral. • Síndrome de Raymond: paresia del VI NC, y hemiparesia contralateral. • Síndrome de Foville: paresia de la mirada conjugada del lado de la lesión, compromiso del V, VII y VIII NC ipsilaterales y síndrome de Horner ipsilateral.

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Neuroftalmología

Consideraciones anatómicas: es el único nervio craneal que sale dorsalmente del tallo cerebral, además de ser el de más largo recorrido intracraneal. Inerva el músculo oblicuo superior contralateral y se origina en los núcleos situados en la sustancia gris periacueductal a nivel de la placa tectal inferior. El fascículo longitudinal medio pasa inferolateral a sus núcleos; a nivel del velo medular superior se cruzan, viajan anterior y ventralmente en el espacio subaracnoideo hasta atravesar la duramadre y entran en la parte externa del seno cavernoso caudal a la apófisis clinoides posterior. Entra a la órbita por la hendidura esfenoidal para inervar el músculo oblicuo superior. Según su localización, la lesión puede clasificarse en nuclear, fascicular y periférica.

Los pacientes con lesión aislada de IV NC presentan una deficiente aducción del ojo en la mirada inferior contralateral. Al realizar la maniobra de Bielschowsky (inclinación de la cabeza) sobre el lado del nervio comprometido, la hiperdesviación se hace manifiesta.

Neuroftalmología

Los gliomas y los infartos del puente, tumores cerebelosos y la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff son las entidades que pueden comprometer el VI NC a este nivel.

Síndrome de hipertensión endocraneana El aumento de la presión intracraneana puede producir un desplazamiento del tallo cerebral y por lo tanto el VI NC se puede lesionar a nivel del canal de Dorelo. Se pueden presentar los otros signos y síntomas de hipertensión endocraneana; en el 30% de los pacientes con pseudotumor cerebral, se encuentra compromiso del VI NC. Síndrome de Gradenigo En la punta del peñasco el ganglio de Gaser y el VI NC se encuentran tan cerca, que las otitis medias agudas pueden ocasionar una otitis extradural a este nivel. El paciente presenta compromiso del VI NC y dolor en la región orbito-parieto-temporal. Las lesiones tumorales, especialmente car cinomas de la nasofaringe, pueden comprometer estas estructuras, el tumor del ángulo pontocerebeloso puede causar sordera o hipoacusia y lesión del VI NC. Síndrome del seno cavernoso Otras estructuras además del VI NC pueden lesionarse: el III, IV y V nervios craneanos, el plejo simpático, la glándula hipofisiaria, y el nervio o quiasma óptico. Hay que descartar los carcinomas de la nasofaringe; en los cuales el paciente puede presentar epístaxis, otitis media, proptosis y/o rinorrea. El 95% de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo presentan paresia del VI NC en algún momento de la evolución de su tumor. Además de este tipo de tumores, los aneurismas intracavernosos de la carótida interna y las fístulas carótido-cavernosas se deben descartar; se acompañan de proptosis, dolor, pulsación o soplo ocular. El síndrome de Tolosa Hunt se debe a una angeítis granulomatosa a nivel del seno cavernoso. El paciente presenta dolor intenso, se queja de diplopía y los nervios III, IV, V y VI pueden estar lesionados. El dolor se alivia con corticoesteroides pero se deben descar-

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tar lesiones expansivas que también pueden mejorarse con ellos (edema perilesional). Síndrome orbitatorio La proptosis y el dolor ocular, son signos tempranos de lesiones a este nivel. Puede haber equimosis o quemosis, edema o atrofia del disco óptico y los nervios III, IV y VI se encuentran comprometidos. El síndrome orbitario lo pueden producir tumores o pseudotumores de la órbita, enfermedad tiroidea, celulitis y/o miosis orbitaria. La lesión aislada del VI nervio craneal sin compromiso del V, probablemente se deba a isquemia, y puede observarse en la hipertensión, la diabetes y el lúes. A todo paciente con paresia de músculos oculomotores cuya etiología no se aclare fácilmente, se le debe realizar prueba de tensilón para descartar miastenia gravis (figura 14-11).

B Figura 14-11. A. Paciente con ptosis y paresia del recto interno derecho. B. Después de la prueba con tensión se aprecia la mejoría de los músculos paréticos.

Nistagmo

• El nistagmo pendular, en el cual las 2 fases de los movimientos del globo ocular son iguales. • El nistagmo en resorte (Jerk), en el cual se presenta una fase lenta o de seguimiento y una rápida o de refijación. El nistagmo se denomina por la dirección de la fase rápida (nistagmo hacia la derecha o hacia la izquierda). El nistagmo puede ser horizontal, vertical, rotatorio o una combinación de éstos. Así mismo, puede ser monocular o binocular; el nistagmo binocular puede ser conjugado, o sea que la fase lenta es en la misma dirección y de la misma amplitud en cada ojo, o disociado, en el que la fase lenta de cada ojo tiene diferente dirección, diversa amplitud o ambos. El nistagmo puede ser provocado por estímulos vestibulares en sujetos normales, nistagmo optocinético, que se utiliza para es-

Nistagmo fisiológico • De posición extrema. • Optocinético. • Vestibular. Nistagmo aferente Nistagmo motor congénito Nistagmo monocular • Espasmo Nutans. • Adquirido. Nistagmo horizontal adquirido • De mirada no extrema. • Alternante periódico. • Lesiones del sistema vestibular. • Rebote. Nistagmo vertical adquirido • De sacudida hacia arriba. • De sacudida hacia abajo. • See-Saw. Nistagmo fisiológico De posición extrema: se produce en la mirada extrema cuando el objeto a mirar está fuera del campo binocular. Es conjugado, de tipo resorte, con la fase rápida hacia el lado del ojo que abduce y no se presenta en la mirada vertical.

Tabla 14-1. Diferencias entre un nistagmo central y uno periférico. Signos y síntomas

Periférico

Central

Dirección del nistagmo

Fase lenta al lado opuesto de la lesión

Bireccional o unidireccional

Severidad del vértigo

Marcado

Leve - moderado

Mov. de cabeza

Lo afecta

No lo afecta

Solamente vertical o rotatorio

No está presente

Puede estar presente

Fijación ocular

Inhibe

No inhibe

Causas comunes

Laberintitis Trauma - vascular

Vascular Desmielinizantes

14 Neuroftalmología

Es una alteración de los movimientos oculares caracterizada por oscilaciones involuntarias, rítmicas, en vaivén, que tienen siempre una misma amplitud, pero su velocidad puede ser variable. Se pueden presentar por alteraciones de las vías visuales, del sistema vestibular o de las áreas y conexiones cerebrales que controlan los movimientos oculares (nistagmo periférico y central) (tabla 13-1). Se conocen varios tipos de nistagmo:

tudiar las vías vestibulares y el nistagmo patológico que ocurre espontáneamente y puede ser congénito o adquirido. El nistagmo patológico casi siempre se acompaña de oscilopsia (sensación de que los objetos se mueven). El nistagmo se ha clasificado en seis grandes grupos:

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Neuroftalmología

Optocinético: se puede provocar por el movimiento repetido de objetos en el campo visual (tambor rotatorio) y es de tipo resorte. La fase lenta sigue el objeto y cuando éste sale del campo visual se produce la fase rápida, para fijar un nuevo objeto que aparece en el campo visual. La fase lenta está controlada por el lóbulo parieto-occipital del lado hacia donde se dirige el objeto y la fase rápida por el lóbulo frontal del lado contrario hacia donde se dirige el objeto; por lo tanto puede servir para localizar lesiones; en las lesiones parietales disminuye cuando los objetos se dirigen hacia el lado de la lesión; además, es un test de visión para pacientes histéricos o simuladores de ceguera debido a que no lo pueden inhibir. Vestibular: se produce por estimulación de los canales semicirculares, ya sea por rotación (movimientos rotatorios en una silla de Barani) o por estimulación calórica (agua fría o tibia). Durante la rotación el nistagmo se produce contrario al flujo de la endolinfa en los canales semicirculares; con agua fría se produce la fase rápida hacia el lado opuesto del oído estimulado y con agua tibia hacia el mismo lado. Se utiliza para el estudio del sistema vestibular. Nistagmo aferente Es el nistagmo producido por una pobre visión central. Es mayor mientras más compromiso visual haya, y se desencadena por el llamado reflejo retino-motor; al estimularse los receptores visuales periféricos de la retina, los globos oculares tratan de fijar el objeto en la fóvea. Generalmente es de tipo pendular, se asocia con enfermedades oculares que empiezan en los primeros años de vida como en el albinismo ocular, atrofia óptica congénita, cataratas congénitas o en la acromatopsia. Es importante anotar la regla de Walsh de 2-4-6: si el defecto visual se produjo antes de los 2 años de vida, usualmente se desarrolla el nistagmo, si fue después de los 6 años generalmente no se produce. El nistagmo latente es similar al aferente; ocurre cuando hay una fijación monocular: al ocluir el ojo que fija, aparece el nistagmo en el ojo con pobre visión.

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Nistagmo motor congénito Generalmente es de tipo resorte y los pacientes adoptan una posición compensatoria de la cabeza tratando de buscar una mejor fijación. Siempre es bilateral y horizontal, la convergencia disminuye el nistagmo. Desaparece con el sueño y hay inversión del nistagmo optocinético. Los pacientes no presentan compromiso importante de la agudeza visual, y no se quejan de oscilopsia. Nistagmo monocular Este tipo de nistagmo puede encontrarse en los primeros años de vida (ver antes nistagmo latente), como el denominado espasmo Nutans, el cual aparece en los primeros 18 meses de vida y desaparece alrededor de los 3 años de edad. Es de tipo pendular, horizontal o vertical, de baja amplitud y alta frecuencia, puede ser unilateral o de diferente amplitud en cada ojo. Estos niños presentan “tortícolis ocular” (cabeza inclinada) y movimientos de la cabeza. El nistagmo monocular también puede ser adquirido, como el que se observa en la denominada oftalmoplejía internuclear (nistagmo en el ojo que abduce y dificultad para la aducción en el otro ojo) por lesión del lemnisco medio, a nivel del tallo cerebral. Se encuentra en enfermedades vasculares y en la esclerosis múltiple. Nistagmo horizontal adquirido De mirada no extrema: al solicitarle al paciente que mire un objeto en dirección horizontal a unos 20 ó 30 grados de posición primaria de la visión, se produce un nistagmo tipo resorte, con fase rápida hacia el objeto fijado. Es el nistagmo de presentación más frecuente, se encuentra en lesiones cerebelosas, del tallo cerebral, hemisferios cerebrales, por drogas como los anticonvulsivantes y en pacientes que han presentado o presentan paresias de músculos extraoculares por lesiones de nervios oculomotores (nistagmo parético). Alternante periódico: es un nistagmo tipo resorte que se produce con los ojos en posición primaria con un componente rápido hacia un lado durante unos 60-90 segundos; 15 a 30 segundos después disminuye o desaparece, para reaparecer con la fase rápida hacia el lado contrario del que lo hizo anteriormente. Estos

ciclos se repiten constantemente. Es horizontal y permanece así en la mirada vertical. Su etiología puede ser congénita (albinismo) y se puede encontrar en esclerosis múltiple, sífilis, oclusiones de la arteria basilar en patologías de la unión cráneo-cervical, malformación de Arnold Chiari, y lesiones de la fosa posterior.

De rebote: consiste en un nistagmo horizontal tipo resorte el cual tiene una fase rápida inicialmente hacia el lado de la mirada y al llevar de nuevo los ojos a la posición central se produce una sacudida brusca hacia el lado opuesto. Se fatiga con la fijación sostenida y es inhibido por el cierre del párpado. Se presenta en lesiones cerebelosas. Nistagmo vertical adquirido De sacudida hacia arriba: ocurre en posición primaria de la mirada y la fase rápida se dirige hacia arriba. Se encuentra asociado a lesiones de cerebelo, la médula cervical alta y con meduloblastomas. De sacudida hacia abajo: se encuentra en posición primaria de la mirada y la fase rápida se dirige hacia abajo. Se observa en pacientes con patologías de la unión cráneo cervical, como la malformación de Arnold Chiari, meningiomas cervicomedulares o siringomielia; ocasionalmente son congénitos. See-Saw: es un tipo de nistagmo pendular, conjugado, rotatorio, con componente disconjugado vertical: un ojo supra-aduce y hace intorsión mientras que el otro infla-aduce y extorsiona. Frecuentemente se asocia con lesiones supraselares y hemianopsias bitemporales. Otros movimientos oculares Mioquimia del oblicuo superior: se debe a contracciones intermitentes del músculo obli-

Opsoclonus: son movimientos oculares rápidos, involuntarios, multivectoriales (horizontales, rotatorios) y caóticos que desaparecen con el sueño. En niños se debe descartar un neuroblastoma y en adultos encefalopatías infecciosas. También se han descrito como efectos remotos de carcinomas viscerales. Flutter ocular: se designa así a las oscilaciones horizontales de ambos ojos, de corta duración, que se presentan durante la fijación en posición primaria. Se asocia con dismetría ocular. Mioclonias oculares: son sacudidas rítmicas, pendulares y continuas de ambos ojos, por lo general en el plano vertical. Casi siempre se acompañan de movimientos de otros grupos musculares, especialmente del velo del paladar (mioclonia oculopalatina), lengua, laringe, diafragma, faciales o de las extremidades. La lesión se localiza en el denominado triángulo mioclónico formado por el núcleo rojo, la oliva inferior ipsilateral y el núcleo dentado contralateral. Estas estructuras están conectadas por el fascículo central de la calota y los pedúnculos cerebelosos superior e inferior. Bobbing ocular: consiste en movimientos intermitentes de ambos ojos en fase rápida hacia abajo y retornan lentamente a la posición primaria. Se observa en pacientes en estado muy crítico, con lesiones del tallo cerebral, especialmente tumores, hemorragias, infartos, encefalopatías metabólicas o tóxicas, o encefalitis difusas. LECTURAS RECOMENDADAS Glaser JS. Neuro-ophthalmology; Ed. J.B. 1990. Miller NR. Clinical Neuro-Ophthalmology. Walsh and Hoyts. 4ª ed. 1985. Williams & Williams London. Neurologic clinics. Neuro-ophthalmology, Ed. Saunders 1991. Miller NR. Clinical Neuro-Ophthalmology. The essentials. 2a ed. Ed: Lippincott; 2008.

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14 Neuroftalmología

Lesiones del sistema vestibular: las lesiones del laberinto se acompañan, además del nistagmo de otros trastornos como vértigo, tinitus y sordera. Un nistagmo de tipo vertical o rotatorio aislado es raro en lesiones vestibulares periféricas y su presencia debe llevar a la búsqueda de lesiones centrales.

cuo superior. Son monoculares y el paciente se queja de oscilopsia o diplopia. No se conoce la etiología y el tratamiento con carbamazepina da buenos resultados.

Infecciones bacterianas del sistema nervioso central: meningitis agudas, abscesos cerebrales y empiemas

Dr. Dagoberto Cabrera H.

Infecciones bacterianas

Meningitis bacterianas agudas A pesar de los avances en la medicina, las infecciones del sistema nervioso central siguen siendo una importante causa de mortalidad y discapacidad en todos los grupos etáreos aunque la mejoría en el armamentario antibiótico, los programas de vacunación efectivos y el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos han mejorado su pronóstico. La mayoría de estas infecciones son curables si se identifican y tratan oportunamente, pudiendo el paciente recuperarse sin secuelas. El pronóstico depende en gran parte de la rapidez con la que se inicie el tratamiento, y el juicio clínico para la acertada selección del antibiótico de forma empírica, mientras se identifica el microorganismo causal. La incidencia de meningitis bacterianas es de 5 casos por 100.000 al año en países desarrollados y puede ser 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. En la meningitis aguda bacteriana la mortalidad es del 25% y la morbilidad del 60%. El 80% de los casos de meningitis adquirida en la comunidad en adultos son por neumococo y meningococo. Mas de dos tercios de las meningitis en neonatos son producidas por el estreptococo del grupo B y bacilos gramnegativos. Las meningitis adquiridas en la comunidad casi siempre son secundarias a diseminación

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hematógena. Una minoría se presenta por infecciones contiguas o inoculación directa del germen: derivaciones, fístulas y traumas penetrantes. En muchos casos la vía de infección no puede determinarse. Historia El síndrome meníngeo es reconocido desde hace ya varios siglos. Hipócrates mencionó las consecuencias neurológicas de la otitis y en el siglo XVI se realizaron las primeras descripciones clínicas de la meningitis. En 1805 Viesseux escribe sobre la “fiebre purpúrica maligna”, la primera descripción clínica de meningococcemia con meningitis. En 1806 aparece un reporte de autopsia en la literatura francesa evidenciando la inflamación del espacio subaracnoideo. Danielson y Mann hicieron las primeras observaciones de meningococcemia y meningitis en los Estados Unidos en 1806. En 1886 Albert Fraenkel (Alemania) descubrió el Neumococo; en 1887 Anton Weichselbaum (Vienna, Austria) descubrió el meningococo y en 1892 Richard Pfeiffer (Alemania) descrubrió el H. influenzae. Quincke realizó la primera punción lumbar en 1890 y en 1896 Heubner aisló por primera vez un germen en el líquido cefalorraquídeo (meningococo) en un paciente vivo. A principios del siglo XX el tratamiento para la meningitis consistía en drenar grandes cantidades de LCR.

Epidemiología Algunos cambios epidemiológicos relevantes se han presentado en el panorama de las meningitis bacterianas: • El Haemophilus Influenzae tipo b, una de las principales causas de meningitis bacte-

•

• •

•

rianas hace unos años, prácticamente ha desaparecido en los niños de los países desarrollados como causa de meningitis gracias al impacto de la vacunación masiva iniciada en 1987. Se ha observado un discreto resurgimiento en los adultos con infección por el VIH. La inclusión de la vacuna contra el Haemophilus Influenzae en el plan ampliado de inmunizaciones en Colombia a partir de 1997 ha disminuido significativamente la incidencia de meningitis por este germen. El neumococo es el agente etiológico más importante de meningitis en la era postvacunal para el H. influenzae en países desarrollados, y la media de edad de los pacientes ha pasado de 15 meses a 25 años. Una emergencia en las cepas de neumococo resistentes a penicilina y cefalosporinas. Un incremento progresivo en las meningitis nosocomiales por gérmenes diferentes a los “clásicos”, por el contacto de estos microorganismos con el paciente hospitalizado, la transgresión de barreras naturales, la multiinvasión por cuerpos extraños, la alteración de la flora natural por antibioticoterapia prolongada y la inmunosupresión farmacológica. Estas meningitis pueden constituir complicaciones serias de procedimientos neuroquirúrgicos, trauma encefalocraneano y neuromonitoreo invasivo. Tendencia al aumento de casos de meningitis por Listeria monocitogenes y bacilos gram negativos, especialmente en ancianos e inmunosuprimidos.

La etiología de la meningitis depende de la edad del paciente, de su estado inmunológico y de las situaciones que alteran su integridad (tabla 15-1). Las meningitis secundarias a bacteremias suelen ser por un único germen, pero las secundarias a émbolos sépticos pueden ser polimicrobianas. Las neuroinfecciones por contigüidad directa se explican por 2 mecanismos: • Paso del germen por las venas del diploe en sentido retrógrado. • Por osteomielitis, erosión de la tabla interna e invasión de la duramadre.

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15 Infecciones bacterianas

A raíz del descubrimiento de las antitoxinas tetánica y diftérica de origen equino en Alemania por Emil Adolf von Behring se pensó que la administración de suero antimeningocócico de origen equino podría ser útil en los pacientes con meningitis. Simon Flexner en 1913, demostró su utilidad. Esta modalidad terapéutica, aunque tóxica, redujo la mortalidad por meningitis del 80 al 30% durante la primera guerra mundial y en las décadas siguientes. Este principio fue aplicado en la década de 1940 por Hattie Alexander para la meningitis por H. influenzae. El panorama cambió radicalmente con el advenimiento de los primeros antibióticos: las sulfas en 1935, la penicilina en 1942, la estreptomicina en 1944, el cloramfenicol en 1948 y la vancomicina en 1956. En 1953 Margaret Smith propuso el tratamiento empírico triconjugado con penicilina, cloramfenicol y sulfas, mientras se identificaba el germen causal. A partir de 1970 la ampicilina endovenosa reemplazó al triconjugado de Smith como terapia inicial. En 1981 aparecieron las cefalosporinas de tercera generación con buena penetración al sistema nervioso central y efectivas contra gram positivos y bacilos gramnegativos entéricos. En esta misma década se inició la quimioprofilaxis con rifampicina en meningitis por meningococo y H. influenzae y surgieron las vacunas conjugadas para estos gérmenes, la última con un impacto muy positivo logrando una reducción del 99% en la incidencia de meningitis por H. influenzae en los países que adoptaron la vacunación en sus planes de salud. En los últimos años el mejor conocimiento de la fisiopatología de la meningitis ha llevado al uso de la dexametasona como terapia coadyuvante cuya efectividad fue demostrada inicialmente en niños y posteriormente en adultos.

Tabla 15-1. Etiología según la edad del paciente y recomendaciones de terapia antimicrobiana empírica en meningitis bacteriana en adultos.

Paciente-factor específico 18-50 años

> 50 años

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae (pacientes no inmunizados)

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos

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Patógenos comunes

Alteración de la inmunidad

Neurocirugía, trauma craneoencefálico o fístula de líquido cefalorraquídeo

IV: a. b. c. d. e.

L. monocytogenes, bacilos gramnegativos, S. pneumoniae, N. meningitidis

Staphylococcus, bacilos gramnegativos, S. pneumoniae

Tratamiento de elección

Tratamiento alternativo

Ceftriaxonaa 2 g IV q 12 h o cefotaximab 2 g IV q6h

Meropenemb 2 g IV q 8 h o cloramfenicolc, d 50-100 mg/kg al día dividido en 4 dosis o moxifloxacinac 400 mg IV al día

Más vancomicinab,e 15 mg/kg IV q 812 h

Más vancomicinab,c 15 mg/kg IV q 8-12 h

Ampicilinab 2 g IV q 4 h

Ampicilinab 2 g IV q 4 h o trimetoprim/sulfametoxazolb (TMP) 5 mg/kg IV q 6 h

Más vancomicinab,c 15 mg/kg IV q 812 h

Más vancomicinab,c 15 mg/kg IV q 8-12 h

Más ceftriaxonaa 2 g IV q 12 h o cefotaximab 2 g IV q 6 h

Más meropeemb 2 g IV q 8 h o moxifloxacinac 400 mg IV al día

Ampicilinab 2 g IV q4h

Ampicilinab 2 g IV q 4 h o trimetoprim/sulfametoxazolb (TMP) 5 mg/kg IV q 6 h

Más vancomicinab,c 15 mg/kg IV q 812 h

Más vancomicinab,c 15 mg/kg IV q 8-12 h

Más ceftazidimab 2 g IV q 8 h o cefepimeb 2 g IV q 8 h

Más meropenemb 2 g IV q 8 h o ciprofloxacinab 400 mg IV q8h

Vancomicinab,c 15 mg/kg IV q 8-12 h

Más cefepimeb 2 g IV q 8 h o ceftazidimab 2 g IV q 8 h

Más meropenemb 2 g IV q 8 h o ciprofloxacinab 400 mg IV q 8 h

Intravenosa; q: cada. Podría estar indicado el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal y hepática combinadas. Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. Precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Podría requerirse ajuste de dosis. Monitorizar supresión de médula ósea: leucopenia, trombocitopenia y anemia aplásica. Se recomienda monitorear los niveles séricos del medicamento para optimizar las dosis.

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Las infecciones posteriores a procedimientos invasivos son generalmente por el Stafilococos aureus o epidermidis y en menor proporción por flora mixta que incluye anaerobios y bacilos entéricos.

Meningococo: la nasofaringe es el reservorio natural del meningococo. Es una enfermedad

Neumococo: la meningitis por neumococo se presenta en todas las edades, especialmente en los extremos de la vida. Es la meningitis más frecuente en los adultos y usualmente sigue a la colonización reciente de la nasofaringe por cepas virulentas. El impacto del estado de portador no es relevante para la transmisión de la enfermedad. Son factores predisponentes para la meningitis por neumococo: neumonía, otitis media, sinusitis, fistulas del LCR, trauma encefalocraneano, alcoholismo, cirrosis, anemia de células falciformes, talasemia mayor, síndrome nefrótico, mieloma múltiple, síndrome de Wiskott Aldrich y enfermedades del bazo. Según informes del Instituto Nacional de Salud en Colombia, durante el 2007, la resistencia del neumococo a la penicilina en menores de 6 años fue del 36%, la sensibilidad intermedia del 10,8% y la sensibilidad del 53%. En el grupo de 6 a 14 años la resistencia fue de 15,4%, la sensibilidad intermedia del 7,7% y la sensibilidad del 77%. En mayores de 14 años, la resistencia fue del 13%, la sensibilidad intermedia del 8% y la sensibilidad del 79%.

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15 Infecciones bacterianas

H. influenzae: casi todos los casos de meningitis por H. influenzae se presentan antes de los 5 años, especialmente entre los 4 meses y los 2 años. Es rara en los primeros 2 meses de vida por la transferencia de anticuerpos maternos. Aunque algunas cepas de H. influenza se pueden aislar de la nasofaringe de individuos asintomáticos, son raros los portadores de cepas encapsuladas (menos del 5% de los niños y menos de 1% de los adultos). El 25% de los adultos y hasta el 50% de los menores de 5 años que han sido contactos de los casos índices son portadores de estas cepas. El estado de portador puede persistir por meses. El riesgo de infección entre los contactos es 600 veces mayor cuando se ajusta por edad: 4% hasta los 2 años de edad, 2% entre los 2 y los 3 años, y 0,1% entre los 4 y los 5 años, y justifica el uso de profilaxis, especialmente en los menores de 4 años. El riesgo de meningitis por H. influenzae es inversamente proporcional a la concentración de anticuerpos anticapsulares específicos, los cuales usualmente aumentan con la edad, confiriendo inmunidad (anti PRP: Anti Poliribosil Ribitol Fosfato). Esta respuesta de anticuerpos es pobre en menores de 1 año, pacientes con agammaglobulinemia, déficit de complemento o déficit de inmunoglobulina subclase G2. Factores que también incrementan la susceptibilidad para esta infección son la anemia de células falciformes, antecedente de esplenectomía, fístulas del LCR, alcoholismo, infecciones pulmonares crónicas y antecedente de faringitis/otitis media en niños. En Colombia, las estadísticas del Instituto Nacional de Salud en el 2005 mostraron una resistencia del H. influenzae a ampicilina en el 26,3% de los casos; y entre el 2006 y el 2007 se reportaron un total de 55 casos, todos sensibles a ampicilina, reportándose en el 2007 un caso resistente a ceftriaxona, lo cual no se había reportado previamente.

exclusivamente humana y la transmisión se facilita por el contacto estrecho. La colonización resulta en un estado de portador asintomático que puede persistir durante meses. Aproximadamente el 6% de la población desarrolla el estado de portador anualmente, siendo este más frecuente en los contactos de casos índice, y se ha documentado hasta en el 90% de las personas en poblaciones cerradas durante las epidemias de la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad se multiplica por 500 a 1.000 veces entre los contactos estrechos del caso índice. La incidencia de la infección está relacionada con la edad y es inversamente proporcional a la presencia de anticuerpos bactericidas contra serogrupos A, B y C. En neonatos, puede presentarse la infección por el meningococo del grupo B, dado que la madre no le transfiere estos anticuerpos específicos al bebé. El 55% de los casos se presentan en menores de 5 años, y menos del 10% de los casos ocurren en mayores de 45 años. El déficit de complemento predispone a meningitis por neiserias y bacterias relacionadas, como Moraxella y Acinetobacter.

La sensibilidad a la ceftriaxona en menores de 6 años fue del 83,2% y la resistencia del 4,8%; entre los 6 y 14 años la sensibilidad fue del 92,4% y la resistencia del 3,8%. En mayores de 14 años, la sensibilidad fue del 90,7% y la resistencia del 3,7%. La sensibilidad a la vancomicina fue del 100%.

Infecciones bacterianas

Fisiopatología Algunos patógenos han desarrollado mecanismos complejos y poco entendidos que les permiten atravesar la barrera hematoencefálica. Por ejemplo, la disposición de los azúcares del polisacárido capsular del estreptococo del grupo B, explica que el tipo 3 sea la causa de la gran mayoría de meningitis neonatales por esta bacteria. Las bacterias se adquieren generalmente por gotas o intercambio de saliva, excepto durante el período neonatal donde lo hacen por contacto y aspiración de secreciones de la madre durante el parto. Se unen al epitelio nasofaríngeo, y gracias a sus proteasas contra la IgA, pasan a través del mismo e ingresan al torrente circulatorio; a partir de allí, acceden al espacio subaracnoideo, gracias a la interacción entre el polisacárido capsular y las proteínas reguladoras del complemento; en este espacio se replican rápidamente por las bajas concentraciones de inmunoglobulinas y la pobre actividad del complemento. La respuesta inmune del huésped media parte del daño, y es activada por componentes de la pared celular y lipopolisacaridos de superficie. La Interleucina 1, Interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral alfa estimulan la migración de neutrófilos al espacio subaracnoideo. Las citocinas proinflamatorias producidas por estos leucocitos, células endoteliales, astrocitos y macrófa*gos perivasculares, alteran las uniones estrechas entre las células endoteliales de los capilares de la barrera hematoencefálica; la disrupción de esta barrera genera edema vasogénico, hipertensión endocraneana e hipoperfusión cerebral. Las moléculas de adhesión y las selectinas regulan la interacción de los leucocitos entre sí y con las células endoteliales, incrementando la permeabilidad vascular y generando la liberación de más mediadores inflamatorios. Algunas de estas sustancias inflamatorias, metaloprotea-

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sas, caspasas y aminoácidos excitatorios generan apoptosis. Las quimioquinas y citocinas de quimioatracción, como la IL-8, proteína 1 de quimioatracción de monocitos y ligando de quimioquina CCL2 son mediadores proinflamatorios que de manera selectiva conducen a los leucocitos al parénquima cerebral y regulan la permeabilidad de la barrera por la expresión de Rc específicos de las células endoteliales y la producción de más agentes proinflamatorios. Por otro lado, también hay citoquinas que limitan la respuesta inmune del huésped disminuyendo la muerte neuronal, tal como el ligando inductor de apoptosis relacionada con el factor de necrosis tumoral (TRAIL: TNF Related Apoptosis Inducing Ligand). La reacción inflamatoria en la pía, aracnoides y líquido cefalorraquídeo genera hiperemia de los capilares y vénulas meníngeas, aumentando su permeabilidad y permitiendo la formación de exudados. Inicialmente predominan los polimorfonucleares, luego los linfocitos e histiocitos y por último los fibroblastos; con la resolución del proceso, las células desaparecen en el mismo orden en que aparecieron. Enfoque clínico En la evaluación de un paciente con sospecha de neuroinfección son fundamentales: Historia clínica: definiendo condiciones predisponentes tales como asplenia (quirúrgica o por auto esplenectomía en anemia falciforme), derivación ventriculoperitoneal, neurocirugía o trauma encefalocraneano previo, inmunosupresión, implantes cocleares y déficit de complemento. Presencia de fiebre, cefalea, nauseas, vómito, fotofobia, mialgias y alteraciones de la esfera mental. En lactantes, el vómito pertinaz luego de unos días de infección respiratoria es un antecedente importante, aunque poco específico. Examen físico: signos meníngeos, focalización, hipertensión endocraneana, estado mental, compromiso hemodinámico, respiratorio y lesiones en piel (púrpura). Estudio del líquido cefalorraquídeo: todo paciente con sospecha de meningitis debe tener un estudio del LCR, a menos que hayan contra-

indicaciones para la realización de la punción lumbar (punción ventricular o cisternal). Evaluación paraclínica sistémica (Ver más adelante “Exámenes de sangre”).

• Alteración del nivel de conciencia (Escala de Glasgow < 10). • Signos de focalización: pupilas midriáticas no reactivas, alteraciones oculomotoras, déficit campimétrico, paresia de extremidades. • Papiledema. • Inmunosupresión severa.

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15 Infecciones bacterianas

La gran mayoría de los pacientes con meningitis bacteriana comprobada presentan por lo menos 2 de los siguientes 4 hallazgos: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y alteraciones de la esfera mental. La triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración de la esfera mental se encuentran presentes entre el 21 y el 66% de los pacientes; la ausencia de estos tres hallazgos hace muy poco probable la presencia de meningitis. La tríada de cefalea, fiebre y rigidez de nuca se encuentra presente hasta en el 85% de los pacientes. La rigidez de nuca tiene una sensibilidad del 30 al 70% en los pacientes mayores de 2 años y una especificidad del 70%. El signo de Kernig y Brudzinski tiene una baja sensibilidad (menos del 30%) pero una muy alta especificidad (95%). No puede descartarse de manera confiable una meningitis por la ausencia de signos meníngeos, por lo que ante la sospecha clínica debe realizarse una punción lumbar. El 40% de los pacientes convulsionan, lo cual es un reflejo del compromiso cortical usualmente por colecciones, isquemia o trombosis venosa cortical; las convulsiones son predictoras de mortalidad (OR 17,6), al igual que el deterioro de conciencia. La parálisis de los pares craneanos, especialmente el III, VI y VII, se observa hasta en el 20% de los casos, por daño directo del nervio o por compromiso de la vasa nervorum. La endarteritis obliterante de arterias mayores o vasos penetrantes a nivel del espacio subaracnoideo genera hemiparesia u otros signos focales y son más frecuentes en la meningitis por neumococo. El papiledema se presenta solo en el 2 al 4% de las meningitis agudas, a pesar de la presencia de hipertensión endocraneana, dado que ésta se instaura de manera muy aguda. Por ello, el papiledema obliga a considerar otros diagnósticos como absceso cerebral o colecciones extraaxiales. En neonatos y lactantes las manifestaciones de meningitis son inespecíficas y consisten

en decaimiento, hipoactividad, somnolencia, irritabilidad, rechazo o intolerancia a la vía oral, fiebre de bajo grado, hiperreflexia y fontanela abombada. En ancianos la fiebre asociada a alteraciones de la esfera mental debe hacer pensar en meningitis. Algunas presentaciones clínicas sugieren patógenos específicos, por ejemplo el brote macular eritematoso en la infección por el meningococo, el cual típicamente inicia en los miembros inferiores evolucionando posteriormente a una fase purpúrica. Sin embargo, un brote similar se observa en infecciones por echovirus tipo 9, S. Aureus, Acinetobacter, ricketsiosis y cuadros no infecciosos como vasculitis y púrpura trombocitopénica trombótica. La asociación con fístulas del LCR -con rinoliquia y otoliquia - o el antecedente de TEC severo sugiere meningitis por neumococo. Un foco séptico adicional en pulmones, oídos o senos paranasales sugiere infección por neumococo o H. influenza. Se requiere un alto índice de sospecha de la meningitis en todo paciente que consulte a un servicio de urgencias con fiebre. Una vez considerada la posibilidad de meningitis por la historia y el exámen físico se deben tomar hemocultivos y definir la necesidad de TAC previo a la punción lumbar, agilizando al máximo el inicio de la dexametasona y los antibióticos adecuados (figura 15-1). Los riesgos asociados a la punción lumbar usualmente son menores, a excepción de la herniación cerebral en los pacientes con hipertensión endocraneana. Para que esta complicación se presente, además de la hipertensión endocraneana, usualmente se requiere la presencia de un gradiente de presión y la obstrucción al flujo del LCR. En estos casos, es necesaria la tomografía de cráneo simple antes de la punción lumbar. Los datos clínicos que permiten detectar este grupo de pacientes son:

Signos típicos pueden estar ausentes, antibióticos previos disminuyen la severidad de la enfermedad Hemocultivos Gases arteriales Bioquímica sanguínea Rx de tórax Si hay erupción cutánea: biopsia de piel

Valorar severidad Ventilación Circulación Examen neurológico

¿Choque y/o coagulopatía? Coagulación intravascular diseminada Considerar anticoagulación NO

Infecciones bacterianas

¿Indicación de imagen antes de la PL?

Choque: 50% de dosis de esteroide Sin choque: dexametasona y terapia antimicrobiana empírica

NO SI

Dexametasona y terapia antimicrobiana empírica

Estabilización y/o corrección de compromiso sistémico

Indicación de imagen antes de la PL

TC/RM cerebral

NO NO

LCR consistente con meningitis bacteriana

Desplazamiento de línea media/ borramiento de cisternas basales

LCR turbio o deterioro clínico dad

Dexametasona y terapia antimicrobiana NO empírica

LCR consistente con meningitis bacteriana SI

Meningitis bacteriana

No PL

Meningitis bacteriana: dexametasona y terapia antimicrobiana empírica

Reconsiderar diagnóstico/ Dx diferenciales Figura 15-1. Sospecha de meningitis bacteriana. LCR: Líquido cefalorraquídeo; PL: punción lumbar; TC tomografía computarizada; RM: resonancia magnética.

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• Convulsiones durante la última semana (este criterio no aplica en los niños). • Historia de lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central (ECV, infección o tumor). • En ausencia de estos hallazgos es muy poco probable que la tomografía muestre alteraciones que contraindiquen la punción lumbar. • Los signos tomográficos que contraindicarían la punción incluyen: Desplazamiento de la línea media. • Colapso del sistema ventricular y cisternas.

Estudio de LCR La infección en el trayecto de la aguja, tendencia hemorrágica, signos de mielopatía e inestabilidad hemodinámica o respiratoria, son contraindicaciones para la punción lumbar. La muestra de LCR debe procesarse antes de 60 a 90 minutos de tomada; ya que luego de este tiempo, se empiezan a desintegrar los leucocitos y a consumirse la glucosa. El LCR en la meningitis bacteriana suele ser turbio -como agua de arroz- o francamente purulento y mostrar una presión de apertura aumentada (20 a 50 cm de agua), proteínas entre 100 a 500 mg/dL, consumo de glucosa (menos del 40% de la sérica) y marcada pleocitosis (100 a 10.000 leucocitos) con 60% o más de polimorfo nucleares neutrófilos. Rara vez se observa el síndrome de meningitis bacteriana apurulenta por neumococo, en el que hay menos de 100 células/dL, con gran número de bacterias pero sin respuesta neutrofílica. Una relación glucorraquia/glicemia menor o igual al 40% tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98% para meningitis bacteriana en lactantes mayores de 2 meses de edad. El punto de corte en neonatos es de 60%.

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15 Infecciones bacterianas

La presencia de la tríada de Cushing -hipertensión arterial, bradicardia y respiración irregular-, la anisocoria, un puntaje en la escala de Glasgow menor o igual a 8 y la inestabilidad hemodinámica o respiratoria, determinan la necesidad de estabilización del paciente antes de transportarlo al tomógrafo y posteriormente decidir sobre la punción lumbar. En estos casos deben tomarse muestras para hemocultivos y bioquímica sanguínea e iniciar antibióticos y dexametasona.

La hiperproteinorraquia es un indicador muy sensible aunque inespecífico de enfermedad neurológica. Valores superiores a 100 mg/dL tienen una sensibilidad del 82% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de meningitis bacteriana vs. meningitis aséptica. Los cultivos son positivos en el 70%-85% de los pacientes que no han recibido antibióticos. En menos del 3% de los pacientes pediátricos pueden encontrarse cultivos positivos con citoquímico normal, en las primeras horas de la invasión al sistema nervioso central. El gram es una herramienta muy útil, por su sencillez, rapidez, bajo costo y especificidad (≥ 97%). Su sensibilidad puede aumentarse mediante la técnica de citospin. En general, en pacientes con meningitis adquirida en la comunidad que no han recibido antibióticos es positivo en el 60 al 90% de loscasos. Su positividad depende de la concentración de bacterias en el LCR y de la bacteria en particular. Con concentraciones de 1000 bacterias/mL, la positividad es del 25% y con mas de 100.000 bacterias/mL asciende al 97%. La positividad es del 90% en casos de neumococo, del 86% para Haemophilus, del 75% en casos de meningococo, del 50% en casos de bacilos gram negativos y del 30% en casos de Listeria. La aglutinación con partículas de látex es rápida (unos minutos) y permite identificar el germen en pacientes que han recibido antibióticos y en quienes el gram y el cultivo son negativos. Se cuestiona su uso rutinario en otros contextos. La sensibilidad para el H. influenza es del 78 al 100%, para el neumococo del 67 al 100%, para el S. Agalactiae del 69 al 100% y para el meningococo del 50 al 93%. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para bacterias es una herramienta con excelente sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos, y aunque no se encuentra ampliamente disponible en nuestro medio parece ser una herramienta muy promisoria en caso de pacientes con tinción de gram sin bacterias. La punción lumbar se repite en pacientes con punción inicial dudosa, en quienes no han respondido adecuadamente a las 48 horas de inicio de los antibióticos, cuando hay reaparición de la fiebre sin colecciones o causas sistémicas que la expliquen, en neonatos con

Infecciones bacterianas

meningitis por bacilos gram negativos para corroborar la negativización del cultivo, en inmunosuprimidos y en infecciones por neumococo y estafilococo resistentes. En pacientes con infecciones de los sistemas de derivación, los controles de LCR usualmente se toman de la derivación externa. Se han realizado muchos esfuerzos para tratar de diferenciar la meningitis bacteriana de la viral cuando el gram y los cultivos son negativos. La determinación de los niveles de lactato puede ser útil en los pacientes neuroquirúrgicos, en quienes niveles superiores a 4 mmol/L tienen un valor predictivo positivo del 96% y un valor predictivo negativo del 94% para meningitis bacteriana. En el momento no se recomienda su determinación en pacientes con meningitis adquirida en la comunidad. La proteína C reactiva sérica en pacientes con LCR compatible con meningitis y tinción de gram sin bacterias, tiene un aceptable valor predictivo negativo y ayuda a decidir sobre la suspensión del tratamiento antibiótico. El aumento de los niveles séricos de procalcitonina en el contexto de meningitis, sugiere una etiología bacteriana. Diversos estudios han mostrado que un punto de corte en niños de 5 µg/L y en adultos de 0,2 ng/mL tienen una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. La reacción en cadena de la polimerasa para enterovirus permite el rápido diagnóstico de estos agentes evitando la prolongación innecesaria de la antibióticoterapia. Exámenes de sangre • Hemoleucograma, sedimentación y proteína C reactiva: para seguimiento de la respuesta inflamatoria sistémica • Electrolitos: Na, K, Cl, Ca,Mg. Por la alta posibilidad de desequilibrio hidroelectrolitico asociado al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuretica, diabetes insípida, cerebro perdedor de sal o mal manejo de liquidos. • Hemocultivos, urocultivos y cultivo de lesiones o secreciones anormales. • Glucemia, pruebas de función renal, tiempos de coagulación, plaquetas y acido lactico: evaluar compromiso multisistemico,

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posible coagulación intravascular diseminada. • Gases arteriales cuando hay compromiso del nivel de conciencia, neumonías o alteración del patrón respiratorio. Todo niño febril con manifestaciones neurológicas que haya estado en zona malárica requiere gota gruesa. Otros estudios En niños, deben realizarse potenciales evocados auditivos una vez finalizado el tratamiento para evidenciar secuelas auditivas. El electroencefalograma se realiza en pacientes con deterioro de conciencia o convulsiones. Neuroimágenes Las neuroimágenes en meningitis tienen varias funciones: • En pacientes seleccionados, la tomografía de cráneo simple antes de la punción lumbar, permite descartar desplazamientos de la línea media y/o borramiento de las cisternas de la base que contraindiquen la realización del procedimiento (figura 15-2). • Identificar complicaciones tales como efusiones, empiemas, abscesos, hidrocefalia, ventriculitis, vasculitis y trombosis de senos durales. En todos estos casos es necesario el medio de contraste y se prefiere la realización de resonancia magnética por su mayor sensibilidad (figura 15-3). • Detectar focos potenciales de infección: sinusitis y mastoiditis. • Aunque la imagen no es “diagnóstica” de meningitis, el reforzamiento leptomeníngeo apoya este diagnóstico y su distribución puede orientar a etiologías específicas: la predilección por la convexidad en meningitis bacteriana, la distribución basal en meningitis crónica por micobacterias y hongos, y el compromiso temporofrontal en encefalitis herpética. Son indicaciones de neuroimágenes: • Alteración del estado de conciencia. • Crisis prolongadas, focales o tardías (después de 48 horas de iniciado el cuadro) • Signos de focalización.

• Papiledema. • Aumento de perímetro cefálico en niños • Persistencia o recurrencia de la fiebre o el vómito. • LCR que no mejora o cultivos que persisten positivos. • Neonatos, independientemente de su evolución. • Infecciones por gramnegativos, S. Aureus o gérmenes poco comunes. • Pacientes inmunosuprimidos. Complicaciones Además de las complicaciones detectables por neuroimágenes ya mencionadas en la sección correspondiente, en la meningitis pueden presentarse diversas complicaciones como el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, cerebro perdedor de sal, convulsiones e hipoacusia.

El diagnóstico del síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética debe hacerse con rigor de criterios, evitando la restricción liberal y prematura de líquidos en pacientes con hipovolemia que tienen secreción fisiológicamente alta de la hormona y/o cerebro perdedor de sal. Aunque la efusión está presente en la mayoría de los niños con meningitis por H. influenzae, afortunadamente es sintomática solo en un 10% de los casos, generando fiebre y aumento del perímetro cefálico. Ocasionalmente se asocia con signos de focalización y convulsiones. Se diferencia del empiema subdural (figuras 15-4 y 15-5) por la captación del medio de contraste en la tomografía o en la resonancia magnética y por las características del citoquímico del LCR. Mientras el manejo de la efusión es conservador, el empiema requiere manejo quirúrgico. Las ventriculitis son más frecuentes en neonatos y sobre todo en meningitis por bacilos gramnegativos.

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Infecciones bacterianas

Figura 15-2. Evaluación por TAC antes de la punción lumbar. Línea media centrada, no hay colapso del sistema ventricular y las cisternas se observan normales.

Figura 15-3. Complicaciones de la meningitis. Edema cerebral (pérdida de surcos) e hidrocefalia (dilatación ventricular y abalonamiento del tercer ventrículo).

Figura 15-5. Empiema subdural.

sistémicas (LES, síndrome de Sjögren, etc.). Cuando hay deterioro del estado de conciencia, convulsiones y focalización hay que considerar la posibilidad de encefalitis, trombosis venosas intracraneanas, abscesos cerebrales, empiemas subdurales y encefalomielitis aguda diseminada. El síndrome meníngeo afebril con cefalea aguda debe hacernos pensar en hemorragia subaracnoidea. El papiledema en pacientes con meningitis aguda no es frecuente (menos del 5% de los pacientes), por lo que encontrarlo obliga a descartar un absceso cerebral o un tumor mediante neuroimágenes. Se observa en meningitis aguda complicada con hidrocefalia, colecciones o gran edema cerebral.

Infecciones bacterianas

Figura 15-4. Complicaciones de meningitis. En la imagen superior se observa desplazamiento de la línea media por empiema subdural y en la inferior ausencia de las cisternas de la base: la punción lumbar conllevaría un alto riesgo de herniación cerebral.

Diagnóstico diferencial Las posibilidades diagnósticas en los pacientes con fiebre, cefalea y signos meníngeos incluyen las meningitis bacterianas, virales, micóticas, tuberculosas, carcinomatosas, infiltrativas o asociadas con enfermedades inflamatorias

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Tratamiento Si hay un alto índice de sospecha de meningitis bacteriana el tratamiento debe iniciarse a la mayor brevedad posible, pues el tiempo que se pierde puede significar mayor morbimortalidad. El antibiótico se escoge inicialmente de manera empírica según la edad del paciente, las condiciones predisponentes asociadas y los patrones de sensibilidad antimicrobiana local. La dexametosona debe administrarse antes o con la primera dosis de antibiótico en pacientes mayores de 6 semanas. Desde 1988 se demostró su utilidad en la meningitis por H. influenzae en niños, reduciendo el riesgo de pérdida auditiva. Se recomienda una dosis de 0,15 mg/kg cada 6 horas durante 4 días (16 dosis). En los últimos años en adultos se ha comprobado su utilidad para reducir la mortalidad y las secuelas neurológicas, en especial en la meningitis por neu-

punciones evacuantes. Cuando se bloquea el flujo a nivel basal, se puede generar hidrocefalia obstructiva, que usualmente requiere derivación. Los signos de focalización en el contexto de meningitis usualmente obedecen a vasculitis e infarto asociados, con o sin convulsiones sintomáticas. El deterioro neurológico rápido sugiere empiema subdural, especialmente si hay sinusitis o mastoiditis. Estos empiemas requieren manejo quirúrgico y la antibioticoterapia debe prolongarse por lo menos durante 4 semanas. En casos de meningitis recurrente debe descartarse en primer lugar una fístula del LCR, en especial si hay antecedente de trauma encefalocraneano, mediante cortes tomográficos coronales finos de la fosa anterior o con resonancia contrastada. Ocasionalmente se encuentran defectos de la inmunidad humoral u otros factores predisponentes.

Profilaxis H. influenzae El riesgo de enfermedad invasiva por H. influenza tipo b es alto en los contactos cercanos del caso índice no vacunados menores de 4 años. La colonización de la nasofaringe es más frecuente en contactos familiares de cualquier edad. La rifampicina erradica el germen de la nasofaringe en el 95% de los portadores reduciendo el riesgo de enfermedad invasiva en los contactos domésticos expuestos. Esta profilaxis se indica en: • Menores de 4 años no completamente inmunizados en contacto con el caso índice. • Todos los contactos intrafamiliares de cualquier edad si en el hogar hay por lo menos un niño menor de 4 años no inmunizado. La dosis es de 20 mg/kg día durante 4 días en niños, y de 600 mg al día en adultos. Los niños no vacunados menores de 4 años deben recibir una dosis de vacuna conjugada y completar el esquema. Meningococo Dado el riesgo de enfermedad meningocóccica en el individuo en contacto estrecho con el paciente los 7 días previos a la enfermedad, se

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15 Infecciones bacterianas

mococo. La dosis es de 10 mg IV cada 6 horas durante 4 días. En pacientes con choque séptico se recomienda utilizar el 50% de la dosis. En pacientes con meningitis asociada al catéter de derivación, en menores de 6 semanas, en casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o en meningitis parcialmente tratadas no se recomienda aplicar este protocolo de dexametasona. Hay dudas acerca de la posible disminución de la penetración de la vancomicina al sistema nervioso en pacientes que reciben dexametasona; lo cual aunque ha sido demostrado en modelos animales, no se ha confirmado en humanos. Sin embargo estos casos deben ser monitoreados y seguidos estrechamente. El tratamiento inicial empírico recomendado se encuentra en la tabla correspondiente, teniendo en cuenta que debe individualizarse, en especial considerando el comportamiento local de la infección y la sensibilidad antimicrobiana por lo que deben conocerse las actualizaciones del comité de infecciones en los diferentes hospitales (tablas 15-1 y 15-2). La duración del tratamiento y los intervalos de las dosis se basan más en la tradición que en la evidencia. Para el meningococo se recomiendan 7 días de tratamiento, para el H. influenzae de 7 a 10 días, para el neumococo de 10 a 14 días, y para listeria, bacilos gram negativos entéricos y el estreptococo del grupo B, 21 días. Esta decisión debe individualizarse según la respuesta clínica. En neonatos se debe extender el tratamiento por lo menos durante 2 semanas luego de la negativización del cultivo del LCR. En casos de efusiones o colecciones subdurales, debe extenderse el tratamiento por una semana más. El manejo de soporte de los pacientes con meningitis es fundamental. Deben vigilarse y tratarse efectivamente la agitación y las crisis convulsivas. El 20% de los adultos con meningitis convulsionan; si hay deterioro de conciencia y las neuroimágenes y los electrolitos son normales, debe sospecharse un estado epiléptico e iniciar anticonvulsivantes mientras se realiza el electroencefalograma. El exudado purulento interfiere con la absorción del LCR generando hidrocefalia comunicante; lo cual puede manejarse con

Tabla 15-2. Recomendaciones de tratamiento dirigido en meningitis bacteriana en adultos. Régimen de elección

Régimen alternativo

S. pneumoniae (PCN CIM < 0,1)

Penicilina Ga 4 millones de unidades IV q 4 h o ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h

Meropenema 2 g IV q 8 h o cloramfenicole,d 50-100 mg/kg por día dividido en 4 dosis o moxifloxacinac 400 mg IV al día

10-14 días

S. pneumoniae (PCN CIM ≥ 0,1) (CTX CIM ≤ 0,5)

Ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h

Meropenema 2 g IV q 8 h o moxifloxacinac 400 mg IV al día o vancomicinaa,b 15 mg/kg IV q 8-12 h

10-14 días

S. pneumoniae (PCN CIM ≥ 0,1) (CTX CIM > 0,5)

Vancomicinaa,b 15 mg/kg IV q 8-12 h

10-14 días

Más ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h

Más rifampicinac 900-1200 mg IV/VO al día dividido en 2-3 dosis

N. meningitidis

Penicilina Ga 4 millones de unidades IV q4h

Ampicilinaa 2 g IV q 4 h o ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h o cloramfenicole,d 50-100 mg/kg por día dividido en 4 dosis

7-10 días

H. influenzae

Ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h

Cloramfenicole,d 50-100 mg/kg por día dividido en 4 dosis

7-10 días

L. monocytogenes

Ampicilinaa 2 g IV q 4 h más gentamicinaa,b,f 3-5 mg/kg por día IV dividido en 3 dosis

Trimetoprim/sulfametoxazola (TMP) 5 mg/kg IV q 6 h

21 días

Streptococcus del grupo B

Penicilina Ga 4 millones de unidades IV q 4 h o ampicilinaa 2 g IV q 4 h

Vancomicinaa,b 15 mg/kg IV q 8-12 h o ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h

14-21 días

Enterobacteriaceae Klebsiella species

Ceftriaxonae 2 g IV q 12 h o cefotaximaa 2 g IV q 6 h

Meropenema 2 g IV q 8 h

14-21 días

+/- gentamicinaa,b,f 3-5 mg/kg por día IV dividido en 3 dosis o ciprofloxacinaa 400 mg IV q 8 h

+/- gentamicinaa,b,f 3-5 mg/ kg por día IV dividido en 3 dosis o ciprofloxacinaa 400 mg IV q 8 h

Organismo

Infecciones bacterianas

Duración

Continúa

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Tabla 15-2. Continuación. Organismo

Régimen de elección

P. aeruginosa Acinetobacter species

Cefepimaa 2 g IV q 8 h o ceftazidimaa 2 g IV q 8 h

Meropenema 2 g IV q 8 h

+/- gentamicinaa,b,f 3-5 mg/kg por día IV dividido en 3 dosis o ciprofloxacinaa 400 mg IV q 8 h

+/- gentamicinaa,b,f 3-5 mg/kg por día IV dividido en 3 dosis o ciprofloxacinaa 400 mg IV q8h

S. aureus S. epidermidis (sensible a meticilina)

Nafcilinac 2 g IV q 4 h u oxacilinac 2 g IV q 4 h

Vancomicinaa,b 15 mg/kg IV q 8-12 h +/- rifampicinac 9001200 mg IV/VO al día dividido en 2-3 dosis

14-21 días

S. aureus S. epidermidis (resistente a meticilina)

Vancomicinaa,b 15 mg/kg Linezolid 600 mg IV/VO q IV q 8-12 h +/- rifampici- 12 h nac 900-1.200 mg IV/VO al día dividido en 2-3 dosis

14-21 días

Régimen alternativo

Duración 14-21 días

15 Infecciones bacterianas

CTX: cefotaxima; CIM: concentración inhibitoria mínima; PCN: penicilina; IV: intravenosa; VO: vía oral; q: cada a. Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. b. Es recomendado monitorear niveles séricos del medicamento para optimizar la dosis. c. Precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Podría requerirse ajuste de las dosis. d. Monitoreo de supresión de médula ósea: leucopenia, trombocitopenia y anemia aplásica. e. Podría estar indicado el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal y hepática combinadas. f. Puede usarse una dosis diaria.

recomienda profilaxis en los contactos intrafamiliares, jardines infantiles, guarderías, etc., y en el personal de la salud con exposición íntima (respiración boca a boca, intubación orotraqueal). Se emplean 10 mg/kg de rifampicina cada 12h en 4 dosis (2 días). Como alternativas se utilizan la ceftriaxona 125 mg IM en niños o 250 mg IM en adultos en dosis única, ciprofloxacina o azitromicina 500 mg VO dosis única en adultos. La efectividad de la vacuna depende de los serotipos implicados. Neumococo No se requiere quimioprofilaxis para los contactos. La vacuna heptavalente conjugada se desarrolló teniendo en cuenta los serotipos asociados con más frecuencia a enfermedad invasiva en los EE.UU. Su aplicación redujo en un 90% los casos de enfermedad invasiva en ese país. Dado que en nuestro país circulan serotipos diferentes, la protección es un poco menor al 70%; sin embargo se recomienda su aplicación.

Pronóstico La meningitis bacteriana es una enfermedad potencialmente mortal. De los patógenos habituales, el neumococo se ha asociado con la mayor mortalidad. Los pacientes jóvenes mueren más por complicaciones neurológicas y los ancianos por las sistémicas. Los factores de mal pronóstico incluyen el compromiso sistémico, la falla orgánica múltiple, el compromiso de conciencia, la mayor duración de la enfermedad antes del inicio del tratamiento antibiótico, la pobre celularidad en el líquido cefalorraquídeo y un mayor tiempo requerido para esterilizarlo, así como la infección por neumococo. Perspectivas terapéuticas Nuevos conocimientos del papel de la inflamación y la respuesta inmune en la infección del sistema nervioso han contribuido a implementar herramientas diagnósticas y posiblemente en el futuro permitirán desarrollar nuevos tratamientos.

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Disminuir la actividad de citocinas y quimiocinas con anticuerpos neutralizantes y antagonistas de sus receptores ha demostrado disminuir el edema cerebral en modelos experimentales y probablemente represente una nueva estrategia terapéutica en los próximos años. El bloqueo del factor de necrosis tumoral alfa reduce las secuelas auditivas y el factor neurotrópico derivado del cerebro tiene un efecto antiapoptótico en el contexto de la hipoxia-isquemia y ha mostrado reducir el daño neurológico en modelos experimentales.

Empiema subdural

Infecciones bacterianas

Son colecciones entre la superficie interna de la duramadre y la superficie externa de la aracnoides. Corresponde al 15%-25% de las infecciones piógenas intracraneanas. Es más común en hombres que en mujeres, con una relación de 3:1; el 70% de los casos se presentan entre la segunda y tercera décadas de la vida. La infección se origina usualmente en los senos frontal o etmoidal y menos frecuentemente en los senos esfenoidal, oído medio o mastoides. En los últimos años se ha presentado un incremento en los casos de empiema luego de cirugías de senos paranasales o mastoides. Puede presentarse después de sinusitis, traumas, cirugías, osteomielitis o bacteremias. En los niños pequeños, el 2% de las meningitis se complican con empiemas subdurales, lo que sucede de manera ocasional en los adultos. Si no es diagnosticado y tratado adecuadamente puede ser rápidamente fatal, lo que hace relevante su reconocimiento temprano, manteniendo una fuerte sospecha clínica incluso ante tomografías “normales”. Los agentes etiológicos más comunes son el estreptoco no hemolítico y el estreptococo viridans, los estreptococos anaerobios especialmente S. milleri y Bacteroides. En las infecciones secundarias a trauma, neurocirugía o cuerpo extraño se encuentran el S. aureus, el S. coagulasa negativo y bacilos gramnegativos como E. coli, Proteus y Pseudomona. En menores de 5 años por su asociación con meningitis, los gérmenes más comunes son el Neumococo y el H. influenza. En el 50% de los casos no relacionados con cirugía, el gram y el cultivo de la colección no evidencian bacterias.

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Historia El primer reporte de empiema subdural se realizó en 1861. En 1910 Blegvad publicó una serie de 44 casos y la primera descripción clínico patológica fue publicada en 1940. Inicialmente esta entidad era llamada paquimeningitis interna, absceso pioaracnoideo y absceso subdural, hasta que Kubik y Adams lo denominaron con el nombre que actualmente conocemos (Brain 1943). En la era pre antibiótica, esta infección era casi siempre mortal. En la década de los 60’s el desarrollo de la angiografía cerebral mejoró la sensibilidad diagnóstica. La introducción de la tomografía en la década de los 70’s permitió el diagnóstico seguro y no invasivo. El desarrollo de las técnicas de resonancia magnética mejoró la precisión diagnóstica y la detección de complicaciones parenquimatosas (figura 15-5). Patogénesis y consideraciones anatómicas El espacio subdural es un espacio potencial. La posibilidad de acumular líquido es mayor en la convexidad por la separación entre el cerebro y el cráneo a ese nivel. La íntima relación de los senos paranasales con la duramadre y el crecimiento del seno frontal en la segunda década de la vida explican el hecho de que los empiemas subdurales frontales se presenten muy a menudo como complicación de la sinusitis frontal en los varones jóvenes. Esta extensión puede ser directa con infección de la pared posterior del hueso, pero más frecuentemente es indirecta por tromboflebitis de las venas del seno que se comunican con el sistema venoso dural a través de las venas emisarias. Las infecciones otomastoideas se diseminan a través de venas perforantes que atraviesan la delgada lámina ósea timpánica superior o tegmento timpánico, hasta el seno petroso superior. Estos empiemas se localizan a nivel temporal o en la fosa posterior. Menos del 5% de los empiemas se producen por diseminación hematógena y algunos de éstos obedecen a sobreinfección de hematomas. Algunos casos se presentan como complicación de traumas o cirugías. Los repliegues de la duramadre limitan la expansión de las colecciones: la tienda del cerebelo evita el paso de las mismas al com-

partimiento infratentorial y la hoz del cerebro limita su expansión contralateral. La aracnoides es una barrera efectiva para evitar el paso de bacterias del espacio subdural al subaracnoideo, por lo que estos empiemas no suelen complicarse con meningitis. El compromiso del drenaje venoso del parénquima cerebral genera edema cortical, con gran potencial convulsivo e infartos corticales.

Estudios diagnósticos La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis, eritrosedimentacion y proteína C reactiva elevadas. La tomografía en los estadios iniciales puede mostrar cambios sutiles y pasarse por alto. Puede subestimar el tamaño del empiema y mostrar un grado de edema desproporcionado a la colección, evidenciado por pérdida de los surcos, disminución del tamaño ventricular y desplazamiento de la línea media. En las imágenes deben evaluarse los senos paranasales, mastoides y órbitas en busca de fuentes de infección. Las ventajas de la resonancia con relación a la tomografía incluyen: • Excelente evaluación de la sustancia gris cortical. • Localización más precisa del empiema y capacidad para diferenciarlo de los abscesos epidurales. • Caracterización más detallada de complicaciones parenquimatosas y trombosis venosas. • Evita artificios del hueso. • Diferencia efusiones de empiemas, lo que es muy importante en los niños péquenos. La hiperintensidad en T1 y FLAIR asociada a la restricción de la difusión son características del empiema. El estudio del líquido cefalorraquídeo no está indicado en pacientes con empiema subdural, ya que la punción lumbar implica riesgos por la hipertensión endocraneana existente y además porque no suele asilarse el germen. En aquellos pacientes en quienes se realiza, por la confusión con diagnósticos diferenciales, se observa un número variable de leucocitos, glucosa normal e hiperproteinorraquia, siendo éste último el hallazgo más constante. Tratamiento Ante la sospecha clínica debe iniciarse tratamiento antibiótico con metronidazol, cefa-

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Perfil clínico El paciente típico es un varón joven que refiere haber presentado sinusitis unos días o semanas antes, e inicia con cefalea frontal unilateral, fiebre, convulsiones, signos y síntomas de focalización, hipertensión endocraneana, y signos meníngeos con o sin deterioro rápido del estado de conciencia. Con relativa frecuencia el antecedente infeccioso sinusal no es reconocido o la cercanía temporal con la infección sinusal hace que los síntomas se atribuyan a la misma. La cefalea intensa, localizada y persistente a pesar del tratamiento adecuado de la sinusitis debe generar la sospecha diagnóstica, en especial si hay signos meníngeos y/o de focalización. Se ha demostrado una asociación entre el nivel de conciencia del paciente al inicio del tratamiento y la mortalidad; en pacientes despiertos y alerta (Grado I) la mortalidad es del 6%; en aquéllos somnolientos y desorientados (Grado II) la mortalidad es del 20%; en los que solo responden al dolor (Grado III) del 30% y en los que no responden al dolor (Grado IV) la mortalidad es de 75%. La mortalidad general se encuentra entre el 10 y el 20%. Las colecciones parasagitales puden generar paresia uni o bilateral de los miembros inferiores y disfunción de esfínteres, por lo que las mielopatías deben tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial. Los síntomas y signos focales ayudan a ubicar el empiema, en especial en aquellos localizados en la fosa posterior que generan ataxia, nistagmus y dismetría. Los signos clínicos en niños son similares a los del adulto y en lactantes es común el abombamiento de la fontanela. La evolución de los empiemas postquirúrgicos es mas larvada. En ocasiones los hallazgos clínicos son insuficientes para diferenciar los empiemas subdurales de los abscesos cerebrales, meningitis,

meningoencefalitis, hematomas subdurales y tromboflebitis intracraneal. Los estudios de imágenes y/o del LCR permiten diferenciarlos.

Infecciones bacterianas

losporina de tercera generación y según la prevalencia del S. aureus meticilinoresistente, oxacilina o vancomicina. Esta última también se prefiere en cuadros post quirúrgicos o postraumáticos. El tiempo mínimo de tratamiento es de 3 a 4 semanas. Si hay osteomielitis asociada, el tratamiento se debe prolongar entre 6 y 8 semanas y debe realizarse drenaje quirúrgico. Hay controversia respecto a la craneotomía convencional y la aspiración. Los pacientes con crisis deben recibir dosis óptimas de anticonvulsivantes no sedantes por vía IV (fenitoína); incluso se sugiere el uso profiláctico de anticonvulsivantes por el alto potencial convulsivógeno del empiema subdural y el aumento de la presión endocraneana asociado con las crisis. En casos seleccionados el manitol y la dexametasona son útiles para disminuir la hipertensión endocraneana.

Abscesos cerebrales Los abscesos cerebrales son infecciones parenquimatosas que inician como áreas localizadas de cerebritis y se transforman en colecciones de pus circunscritas por una cápsula bien vascularizada. La primera referencia al absceso cerebral se atribuye a Hipócrates en el siglo V a. c. en un paciente con otorrea, fiebre y deterioro neurológico. El primer drenaje exitoso documentado fue realizado en 1752 por el cirujano Francés S.F Morand. En 1893 Sir William McEwen publicó una monografía del tema reportando 19 casos operados, de los cuales se recuperaron 18. El retraso en el diagnóstico fue el mayor inconveniente para el éxito del tratamiento. En el siglo XX el refinamiento de las técnicas quirúrgicas, la introducción y el desarrollo de los antibióticos y finalmente la aplicación de la tomografía en la década de los 70 contribuyeron a la significativa disminución en la morbimortalidad. Aunque estos avances han mejorado el panorama de estos pacientes, el diagnóstico continúa siendo difícil; y el aumento en la incidencia de inmunosupresión por el VIH ha favorecido la infección por bacterias multiresistentes.

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Epidemiología La incidencia de abscesos cerebrales es de 0,3 a 1,5 por 100.000, con una relación hombremujer de 2-3:1. El 40% de los casos son secundarios a infección de los senos paranasales, oídos y mastoides. El 10% son secundarios a traumas o cirugías y el 30% hematógenos a partir de cardiopatías congénitas, fístulas arteriovenosas pulmonares y otros focos. En el 20% de los casos no se logra definir el origen. El 5% de las cardiopatías congénitas se complican con abscesos cerebrales. En los niños más del 60% de los abscesos se asocian con cardiopatías congénitas y suelen aparecer en los mayores de 3 años. Etiología A diferencia de las meningitis, la etiología de los abscesos cerebrales es polimicrobiana. Los abcesos múltiples suelen originarse por vía hematógena a partir de focos distantes: bronquiectasias, abscesos pulmonares y endocarditis. Los abscesos únicos se originan por paso de los microorganismos a través de las venas emisarias a partir de focos contiguos: sinusitis, mastoiditis, otitis, focos faciales o dentarios. Ocasionalmente se presentan por traumas penetrantes o neurocirugías. Los abscesos profundos suelen ser hematógenos y se presentan con mayor frecuencia en el territorio de la arteria cerebral media, luego en el de la cerebral anterior y con menor frecuencia en el de la cerebral posterior. Los gérmenes implicados dependen de la fuente de infección. En casos de diseminación hematógena los más frecuentes son el S. aureus, bacilos gramnegativos y Bacteroides fragilis. Cuando son focos contiguos están implicados frecuentemente los estreptococos anaerobios, el S. aureus y los bacilos gramnegativos. Cuando hay antecedente de neurocirugía el S. epidermidis, el S. aureus y los bacilos gramnegativos, incluyendo la Pseudomonas son los más frecuentes y en casos de trauma penetrante el germen más común es el S. aureus. Manifestaciones clínicas La cefalea es el síntoma más frecuente. Pueden presentarse además somnolencia, confusión, convulsiones (focales o generalizadas), signos focales y de hipertensión endocraneana. La focalización y el papiledema pueden ser tardíos.

La fiebre no es constante, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico. Algunos casos se presentan con encefalopatía, convulsiones y hemiparesia sutil. Al igual que en el empiema subdural, la evolución puede ser impredecible, con rápido deterioro.

Tratamiento Implica una adecuada antibioticoterapia y una juiciosa decisión quirúrgica. El esquema antibiótico empírico depende de la localización y el número de abscesos, lo cual sugiere la fuente de infección. En los abscesos frontales, se sugiere el metronidazol con penicilina o cefalosporinas de tercera generación. En los abscesos temporales o cerebelosos (fuente ótica o mastoidea) se recomienda penicilina, metronidazol y ceftazidime. En abscesos múltiples metronidazol, cefotaxime o ceftriaxona y oxacilina o vancomicina (según epidemiología local). En los asociados a heridas penetrantes cefotaxime o ceftriaxona más oxacilina o vancomicina (según epidemiología local). En los abscesos postoperatorios vancomicina más ceftazidime. El tratamiento endovenoso debe realizarse por 6 a 8 semanas. Algunos promueven un curso de antibióticos orales por 2 a 3 meses sobre todo para evitar las recaídas. Se debe tratar en lo posible tomar una muestra de la lesión para cultivo y terapia dirigida. En casos de lesiones múltiples y de pequeño tamaño (menos de 2,5 a 3 cm), en el he-

LECTURAS RECOMENDADAS Osborn M, Steinberg J. Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 62-67. Scheld W, Whitley R, Marra C. Infections of the central nervous system. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins. Third Edition. 2004. Schut E, Gans J, Bek D. Community acquired bacterial meningitis in adults. Pract Neurol 2008; 8: 8-23 Tunkel A, Hartman B, Kaplan S, Kaufmann B, Roos K, Scheld M, Whitley R. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84. Van de Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2007: CD004405 Van de Beek D, De Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. The Cochrane Library, issue 3. 2007. Ziai W, Lewin J. Update in the Diagnosis and Management of central nervous system infections. Neurol Clin 2008; 26: 427-468.

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15 Infecciones bacterianas

Diagnóstico La sospecha clínica se confirma con pruebas de neuroimágen, las cuales revelan una o varias lesiones con captación anular y edema vasogénico asociado. El anillo es más grueso hacia la corteza y más delgado hacia el ventrículo. En las fases iniciales de cerebritis, solo se observa la lesión hipodensa (TAC) o hipointensa (IRM), sin realce anular. En la resonancia magnética el absceso restringe la difusión. Puede haber aumento de los reactantes de fase aguda (leucocitosis, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva), pero no son hallazgos constantes. Los hemocultivos tienen un pobre rendimiento diagnóstico, excepto en casos de S. Aureus o Listeria.

misferio dominante, profundas, asociadas con meningitis o ventriculitis o con muy buena respuesta al tratamiento antibiótico se prefiere no manejarlas quirúrgicamente. El drenaje del absceso puede hacerse por estereotaxia o con craneotomía convencional. Se prefiere la segunda en casos de lesiones que contengan gas, multiloculadas o micóticas. El drenaje se realiza cuando el absceso está encapsulado y no en las fases de cerebritis. La dexametasona y el manitol pueden usarse para disminuir el edema vasogénico. Los anticonvulsivantes profilácticos están indicados en lesiones periféricas, especialmente temporales y en pacientes con hipertensión endocraneana; se continúan mínimo 3 meses luego de la cirugía. Los pacientes que convulsionan requieren anticonvulsivantes por 6 a 12 meses. La mortalidad ha disminuido del 50% a menos del 10% en los últimos 20 años. El 50% de los que sobreviven no presentan secuelas neurológicas. La ruptura al ventrículo se asocia con una mortalidad del 80%.

Infecciones virales del sistema nervioso central Dr. Máncel Enrique Martínez D. Dra. María Isabel Medina de B. Dr. Víviam Patricia Cañón G. Dr. Gabriel Toro G. Dr. Francisco Aureliano García J. Dr. Francisco Javier Díaz C.

Generalidades Dr. Máncel E. Martínez D. Dra. María Isabel Medina de B. Dr. Víviam Patricia Cañón G. Gabriel Toro G.

Infecciones virales del SNC

Virus, término que en latín quiere decir veneno, definía en tiempos pasados a todos los agentes infecciosos; hoy se aplica exclusivamente al grupo de agentes biológicos submicroscópicos, parásitos intracelulares obligados, carentes de enzimas metabólicas, inertes en estado extracelular, capaces de cristalizar, que se reproducen utilizando los mecanismos metabólicos y energéticos de la célula huésped y cuya estructura incluye un ácido nucleico que puede ser ADN o ARN cubierto por una envoltura proteica. Pueden infectar plantas, insectos, bacterias, vertebrados y su tamaño en general varía entre 17 y 300 nm. Los virus que infectan vertebrados se multiplican dentro de la célula en el núcleo, en el citoplasma o en ambos, causando modificaciones estructurales y funcionales, alteraciones de la forma, fusión de unas células con otras, a veces destrucción y ocasionalmente la formación de inclusiones, todos estos sucesos se denominan en conjunto efectos citopatogénicos. La transmisión de los virus entre los animales se efectúa de varias maneras, mordedura de un animal infectada como en la rabia, picadura de artrópodos (Arbovirus) y también por vía respiratoria o por ingestión

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y su propagación en el organismo se hace por vía linfática, sanguínea o neural. La taxonomía viral evoluciona permanentemente y por ello se creó en 1966 el Comité internacional para la nomenclatura de los virus (International Committee on Nomenclature of viruses ICTV) encargado del problema fundamental de desarrollar un sistema taxonómico para clasificar y nombrar los virus, que en términos generales incluye familia, género y especie. Las familias y subfamilias se reconocen por la terminación viridae y virinae respectivamente. Las familias representan grupos de géneros de virus con un origen común desde el punto de vista evolutivo. Los géneros se reconocen por la terminación virus. Son varias las características utilizadas para la clasificación de los virus: estructura, composición de ácidos nucleicos, morfología, estrategia de replicación y otros. En algunos virus es muy notable la tendencia a comprometer determinados órganos o sistemas como sucede con los causantes de papilomas, los virus de la hepatitis A y B, el virus de la fiebre amarilla, los virus respiratorios y los adenovirus, entre otros. El neurotropismo de algunos virus se manifiesta no sólo en la predilección por la invasión al sistema nervioso sino en la particular selectividad que exhiben por determinados grupos neuronales -la llamada vulnerabilidad selectiva- de la cual son elocuentes ejemplos la lesión de las motoneuronas por el virus de la poliomielitis, la de los ganglios de la raíz pos-

Síndromes clínicos Los virus que infectan el sistema nervioso central pueden comprometer selectivamente la médula espinal (mielitis), el tronco cerebral (rombencefalitis), el cerebelo (cerebelitis), el cerebro (encefalitis) y/o las meninges (meningitis). A continuación se describen los principales síndromes neurológicos que pueden ser causados por virus. Síndrome de meningitis aséptica El síndrome de meningitis aséptica se describió originalmente en 1925 por Wallgren. Los criterios para el diagnóstico incluyen presen-

tación aguda, pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo sin bacterias (coloración o cultivo), ausencia de infección parameníngea o infección sistémica que pueda cursar con meningitis y curso clínico benigno. Si bien Wallgren se refería a la meningitis viral en su descripción de meningitis aséptica, el término ahora es mucho más amplio e incluye muchas causas tratables y no tratables así como varias etiologías infecciosas y no infecciosas. Los virus implicados con mayor frecuencia en este cuadro son: • Enterovirus: los 64 miembros del género Enterovirus (poliovirus, echovirus, Coxsackie virus A y B y los numerosos enterovirus) son virus ARN de la familia Picornaviridae. Los enterovirus se encuentran distribuidos a nivel mundial y causan más de mil millones de infecciones anualmente. Producen varios síndromes en el SNC, incluyendo meningitis, encefalitis, meningoencefalitis crónica y parálisis flácida. Son la principal causa del síndrome de meningitis aséptica, y representan el 85– 95% de los casos en los cuales se identifica un patógeno. Tienen distribución mundial, en países con estaciones se observa un aumento en el verano y el otoño. Los más frecuentes son los Coxsackie virus A y B, echovirus, enterovirus 68 a 71 y poliovirus. Los niños son los más afectados por la meningitis enteroviral y pueden presentar más de un episodio. La presentación clínica de la meningitis por enterovirus varía dependiendo de la edad de los pacientes. En los niños los signos clínicos son inespecíficos e incluyen fiebre, letargia, irritabilidad, anorexia y rash maculopapular. La historia de cefalea y signos meníngeos usualmente está ausente. En neonatos puede presentarse una forma fatal de meningoencefalitis caracterizada por signos neurológicos focales y convulsiones. En niños mayores y adultos los hallazgos clínicos típicos incluyen cefalea intensa, fiebre, rigidez nucal, fotofobia, nauseas, vómito, mialgias, faringitis y tos. Otras claves clínicas de la meningitis por enterovirus incluyen la época del año (verano y otoño en países temperados) y

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terior por el virus Herpes zoster, las neuronas del cuerno de Ammón en el hipocampo por el virus rábico y el rinencéfalo en algunos casos de infección por el virus del Herpes simplex. La producción de una enfermedad es de hecho el desenlace menos habitual en la infección viral, y en ello interviene la virulencia (capacidad para producir enfermedad) que a su vez depende de factores del virus y del huésped (cantidad de virus, ruta de entrada, edad del huésped, género y estado inmune entre otros). Además de la infección aguda, la interacción entre el virus y el huésped puede evolucionar de varias formas incluyendo el desarrollo de una infección persistente o latente e incluso transformación celular. A medida que ocurre una infección viral, el virus debe superar una serie de obstáculos dados por los diferentes componentes de la inmunidad innata y adquirida del huésped. Para que se produzca la infección el virus debe sobrevivir en el ambiente hasta que encuentre un huésped susceptible, luego debe entrar en el a través de las rutas disponibles (tracto gastrointestinal o respiratorio). Una vez ha ingresado debe ocurrir una replicación inicial, generalmente cerca de su puerta de entrada, liberando nuevos virus al ambiente (fluidos corporales, heces, secreciones respiratorias) regresando así al medio ambiente donde da inicio a un nuevo ciclo. Los virus que producen infecciones sistémicas más que localizadas son capaces de atravesar las barreras mucosas y diseminarse a sitios distantes.

Infecciones virales del SNC

hallazgos clínicos asociados como herpangina, rash maculopapular, miopericarditis y conjuntivitis. El LCR típicamente muestra una pleocitosis linfocitaria entre 100 y 1.000 células por mm3, glucosa normal y proteínas ligeramente elevadas. Si la punción lumbar es realizada tempranamente dentro del curso de la enfermedad el líquido puede mostrar pleocitosis granulocítica que luego se torna linfocitaria si se repite el examen. El cultivo del LCR es el método estándar para el aislamiento del virus, el problema es la sensibilidad variable, el tiempo para obtener los resultados (tres a ocho días) e incapacidad de crecimiento de algunos serotipos de Coxsackie A. Recientemente la reacción en cadena de polimerasa (PCR) en el LCR en búsqueda de RNA de enterovirus ha demostrado ser un método rápido y sensible para el diagnóstico de meningitis por enterovirus y debe considerarse el método de elección para el diagnóstico. El curso clínico es benigno y usualmente se resuelve en menos de siete días. El tratamiento es de soporte pero en pacientes con agamaglobulinemia, donde la meningitis enteroviral puede ser crónica y tener una evolución fatal, la gammaglobulina intravenosa e intratecal puede ser benéfica.

• Arbovirus (Artrhopod borne virus): la más común de las meningitis asépticas transmitidas por artrópodos es la del virus de la encefalitis de St. Louis; otros arbovirus que producen meningitis aséptica son el grupo de virus de la encefalitis de California (La Crosse, Jamenstown Canyon) y el agente de la fiebre por garrapatas de Colorado, un coltivirus de las regiones montañosas de los Estados Unidos y Canadá. Las particularidades de las infecciones por este tipo de virus se discutirán con detalle más adelante. • Virus de la parotiditis (Mumps): en las poblaciones no inmunizadas es una de las causas más comunes de meningitis y encefalitis; ocurre con mayor frecuencia en los meses de invierno y primavera pero puede presentarse en cualquier época del año. La enfermedad del SNC por este virus puede

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ocurrir en pacientes sin evidencia de parotiditis y entre el 40-50% de los pacientes no tienen evidencia de aumento del tamaño de las glándulas parótidas. La presentación clínica y el LCR son similares a las meningitis por enterovirus salvo que hasta en el 25% de los pacientes se produce hipoglucorraquia. Usualmente es benigna y autolimitada, pero ocasionalmente puede asociarse con encefalitis, mielitis, convulsiones, síndrome de Guillain Barré, parálisis de nervios craneanos y muerte. Hasta el momento no se dispone de un tratamiento específico. Los hombres se afectan con una frecuencia cinco veces mayor que las mujeres y el pico de incidencia está entre los 5 y los 9 años. • Virus de la coriomeningitis linfocitaria: este virus es un arenavirus transmitido al hombre por el contacto con roedores y sus excretas. Se ve con más frecuencia en el otoño y el invierno. Aparecen pródromos inespecíficos seguidos de una segunda fase donde el paciente desarrolla una cefalea severa, fotofobia, mialgias y faringitis. El LCR muestra pleocitosis linfocitaria con glucosa normal, sin embargo la hipoglucorraquia puede ocurrir hasta en una cuarta parte de los casos. Una elevación de los títulos de anticuerpos de cuatro veces entre la fase aguda y la convalecencia son diagnósticos. • Herpes virus: son varios los virus de la familia Herpesviridae capaces de causar meningitis, por su importancia epidemiológica se discutirán individualmente con detalle. • VIH: la infección por el VIH y de manera particular el síndrome retroviral agudo puede causar meningitis aséptica. Este diagnóstico diferencial debe considerarse en la evaluación clínica de los pacientes con el síndrome. Encefalitis virales agudas Se conocen más de 100 virus que causan encefalitis viral. La encefalitis es un síndrome neurológico severo y complejo que se asocia con gran morbilidad y mortalidad. La encefalitis implica infección del parénquima cerebral

nolencia hasta el coma. Las convulsiones tanto focales como generalizadas son comunes. En contraste con la meningitis aséptica viral, en la encefalitis predominan los síntomas neuropsiquiátricos, por ejemplo alucinaciones, psicosis, cambios de la personalidad y agitación. La encefalitis aguda constituye una emergencia médica y son imperativos el diagnóstico y el tratamiento apropiados. El conocimiento de la epidemiología y la presentación clínica de las infecciones es crítico para seleccionar las pruebas específicas apropiadas para cada paciente. Debe indagarse por el antecedente de exposición a animales o vectores, la localización geográfica, historia de viajes recientes, estación del año, exposición a contactos enfermos y ocupación. Es de vital importancia diferenciar entre encefalitis y encefalopatía; desde el punto de vista anatomopatológico la diferencia cardinal es la presencia de inflamación. Los pacientes con encefalopatía tienen disfunción focal o generalizada sin inflamación y como resultado son menos frecuentes la cefalea y la fiebre. Algunas causas de encefalopatía en pacientes hospitalizados incluyen la hipoxia, la isquemia, la disfunción hepática, la uremia, la hipo o hiperglicemia, desequilibrios hidroelectrolíticos, hipo o hipertiroidismo, hipo o hipercortisolismo, y sepsis entre otras. La causa mas común de encefalitis aguda es la infección por herpes simplex, la cual se discutirá con más detalle. Muestras para pruebas diagnósticas: • Líquido cefalorraquídeo: en todos los pacientes con cuadro clínico sospechoso de infección del SNC debe realizarse análisis del líquido cefalorraquídeo. En aquellos pacientes inmunocomprometidos, con convulsiones recientes o signos neurológicos focales incluyendo alteración del estado mental o papiledema se debe realizar una tomografía computarizada (TC) cerebral no contrastada o una resonancia magnética (RM) antes de realizar la punción lumbar. La única contraindicación absoluta de la punción es la evidencia radiológica de un efecto de masa significativo o hipertensión endocraneana. Las contraindicaciones relativas incluyen trombocito-

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pero la presentación clínica es muy amplia. A pesar de no haber una definición de caso estándar los pacientes típicamente se presentan con alteración del estado de conciencia acompañada por fiebre, cefalea, convulsiones y/o signos neurológicos. Las encefalitis virales son una emergencia médica, en la mayoría de los casos la presencia de signos clínicos focales permite distinguir encefalitis de encefalopatía. La encefalitis representa además un reto diagnóstico dado que el agente etiológico solo se identifica en 40-70% de los casos, además la presentación clínica puede ser la misma de entidades no infecciosas, se cree que aproximadamente el 10% de los pacientes en quienes inicialmente se consideró una causa infecciosa para la encefalitis se diagnostican con una condición no infecciosa. Se han descrito al menos dos formas de encefalitis asociadas a infección: Encefalitis primaria y post o para infecciosa. La encefalitis primaria resulta de la invasión directa del sistema nervioso central por el agente con compromiso principalmente de la sustancia gris. En la encefalitis post infecciosa es la sustancia blanca la que típicamente se encuentra comprometida. Desde el punto de vista clínico pueden ser similares pero la enfermedad postinfecciosa es el resultado de una desmielinización mediada por mecanismos inmunológicos y existe la historia de enfermedad infecciosa o inmunización previa. El diagnóstico de encefalitis aguda debe sospecharse en un paciente febril con alteración de la conciencia y signos de disfunción cerebral difusa. A nivel mundial la infección es la causa más común de encefalitis sin embargo la epidemiología y la microbiología de la encefalitis difieren en las diferentes regiones del mundo. Los virus Herpes simplex (HSV), Varicela Zoster virus (VZV), Epstein Barr virus (EBV), parotiditis, sarampión y enterovirus son los responsables de la mayoría de los casos de encefalitis viral en individuos inmunocompetentes. En la encefalitis se produce invariablemente algún grado de inflamación leptomeníngea y los síntomas clínicos reflejan una patología cerebral tanto difusa como focal. El grado de alteración de la conciencia es proporcional a la severidad de la encefalitis y puede ir desde som-

penia menor de 10.000 plaquetas/mm3 o coagulopatía. Es necesario conservar una muestra de 2 mL o más de LCR para congelar a -70°C, de modo que puedan realizarse nuevas pruebas dependiendo de la evolución clínica y los resultados de otras pruebas. • Suero: las pruebas realizadas en suero solamente pueden causar confusión dado el poco tiempo que ha tenido el huésped de desarrollar una respuesta serológica adecuada en caso de infección aguda, mientras que una elevación de la IgG puede deberse tanto a infección aguda como antigua o a vacunación en un tiempo no determinado. Las serologías pareadas que demuestran elevación significativa de los títulos en el tiempo siguen siendo las mejores pruebas en caso de Arbovirus, pero la limitación es que el diagnóstico solo se confirma varias semanas después de la enfermedad aguda.

Infecciones virales del SNC

• Frotis faríngeo y rectal: los cultivos virales de faringe, nasofaringe y recto o heces pueden ayudar a identificar la etiología de una encefalitis infecciosa, por ejemplo la encefalopatía asociada con influenza en niños y la infección por enterovirus. • Tejido cerebral: las biopsias se realizan con muy poca frecuencia dada su naturaleza invasiva y el advenimiento de los métodos moleculares para diagnóstico en el LCR. Sin embargo en casos difíciles, particularmente en aquellos con anormalidades focales en las imágenes, la biopsia puede tener un papel importante en la identificación del agente etiológico. Mielopatía (Ver capítulo 34, mielopatías agudas y crónicas).

Varicela zoster El virus de la varicela zoster (VZV) causa la varicela luego de la cual el virus entra en latencia en los nervios craneales, ganglios de la raíz dorsal y sistema nervioso autónomo. Dé-

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cadas después una disminución en la inmunidad específica se produce la reactivación del virus que se manifiesta como un herpes zoster. La incidencia y severidad del herpes zoster depende de la inmunidad del huésped la cual puede estar comprometida en pacientes transplantados, con cáncer o sida. La reactivación del VZV del ganglio geniculado (séptimo par) causa el síndrome de Ramsay Hunt, que incluye parálisis facial periférica y zoster ótico. Luego el virus puede diseminarse a los vasos sanguíneos del cerebro y producir una vasculopatía focal o multifocal particularmente en pacientes inmunocomprometidos. Las complicaciones neurológicas de la varicela tienen una incidencia reportada de 1-3 casos por 10.000 habitantes e incluyen la ataxia cerebelosa y la encefalitis como las formas más frecuentes, siendo más raras la mielitis transversa y el síndrome de Guillain Barré. Respecto a las complicaciones neurológicas del herpes zoster, estas pueden ocurrir durante la erupción aguda y semanas después de la resolución de las lesiones cutáneas. Las complicaciones luego de un herpes zoster son más frecuentes en los individuos inmunocomprometidos e incluyen encefalitis, mielitis, leucoencefalopatía multifocal, zoster oftálmico con hemiparesia contralateral, síndrome vascular del tronco cerebral (locked in), parálisis de los nervios craneanos y necrosis retiniana aguda. Gran parte de la evidencia se encuentra en los reportes de caso, principalmente en pacientes inmunocomprometidos, ya sea por cáncer o su tratamiento o por infección por el VIH. El zoster cutáneo precede la encefalitis en la mayoría de los casos y no es raro que haya dos o más episodios. Más de un episodio de zoster cutáneo en un paciente inmunocomprometido antes de la aparición de una encefalopatía progresiva hace que la encefalitis por VZV sea un diagnóstico altamente probable, sin embargo la ausencia de dicha historia en vez de descartar el diagnóstico, lo hace más difícil. Se encuentra pleocitosis con predominio de mononucleares. La resonancia revela un infarto grande en el caso de vasculopatía unifocal; y en el caso de la multifocal, infartos isquémicos y hemorrágicos en las áreas corticales y subcorticales. Las lesiones esféricas de

Virus de Epstein Barr (VEB) Se estima que las complicaciones neurológicas por el VEB ocurren en el 1-5% de las infecciones agudas por el virus. Es importante destacar que los individuos que presentan complicaciones neurológicas usualmente no manifiestan

los síntomas clásicos de faringitis y adenopatías característicos de la mononucleosis. Se han descrito varias complicaciones neurológicas que incluyen meningitis, síndrome de GuillainBarré, encefalomielitis diseminada, mielitis, parálisis de nervios craneanos y encefalitis. Las neuropatías por VEB se presentan como oftalmoplejía, plexopatía lumbosacra y neuropatía autonómica o sensorial. Desde el punto de vista histórico la asociación del virus con la enfermedad neurológica se ha sugerido por unos títulos positivos en plasma de anticuerpos heterófilos y luego por la presencia de DNA del VEB y/o anticuerpos anti VEB en el LCR. El VEB permanece latente en las células B y debe tenerse cuidado en atribuir enfermedad neurológica al virus solo sobre la base de la PCR positiva en LCR únicamente; en individuos previamente infectados por EL VEB la PCR puede continuar detectando el DNA del virus latente en las células B que hacen parte de la respuesta inflamatoria inducida por otros agentes. La presencia de IgM o IgG en el LCR es más significativa. Los pacientes con complicaciones post infecciosas del VEB tienen una baja carga viral y altos conteos de leucocitos en el LCR. La encefalitis se caracteriza por una intensa replicación viral e inflamación severa, mientras que el linfoma del SNC se asocia con una respuesta inflamatoria limitada. Los linfomas del SNC asociados a VEB son raros en individuos inmunocompetentes. El VEB causa el linfoma primario de SNC asociado al sida y el desorden linfoproliferativo post transplante (PTLD). EL DNA del VEB se encuentra en el tejido tumoral de ambas entidades. No se dispone hasta el momento de un antiviral efectivo contra el VEB. Citomegalovirus El CMV produce enfermedad neurológica principalmente en niños luego de la infección congénita. Esta es asintomática en la mayor parte de los casos, sin embargo algunos portadores desarrollan sordera neurosensorial y discapacidad intelectual. Otras complicaciones incluyen microcefalia, convulsiones, hipotonía y espasticidad. La historia natural de la encefalitis por CMV fue descrita por primera vez en pacientes inmunosuprimidos por transplante renal y de médula ósea. En pacientes con sida puede causar encefalitis, mielitis, retinitis y poliradi-

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la sustancia blanca tienen una apariencia única y son muy sugestivas de encefalitis por VZV. A diferencia de los tumores no hay edema perilesional. Las lesiones no siguen una distribución arterial y son muy discretas. Pueden confundirse con otras lesiones frecuentes en los inmunocomprometidos como las de la toxoplasmosis, sin embargo las lesiones de VZV se limitan inicialmente a la sustancia blanca y no realzan, mientras que las de la toxoplasmosis tienen predilección por la sustancia gris, realzan con el medio de contraste y generalmente están rodeadas por edema periférico. Amlie-Lefond et al enfatizan que los infartos multifocales tanto isquémicos como hemorrágicos sugieren la posibilidad de encefalitis por varicela zoster con arteritis de grandes o pequeños vasos. La vasculopatía de pequeños vasos lleva a desmielinización mientras que la oclusión de grandes vasos conduce a infartos; la combinación de estos dos tipos de lesiones sugieren infección por varicela. La angiografía cerebral muestra estenosis arterial focal y la patollogía revela la presencia de células gigantes multinucleadas, cuerpos de inclusión de Cowdry A y partículas del herpes virus en las arterias afectadas. Los análisis virológicos muestran DNA del VZV y antígeno a nivel de los vasos afectados. La vasculopatía se presenta sin rash, puede recurrir y presentarse como ataques isquémicos transitorios, incluyendo neuropatía isquémica posterior. La detección de anticuerpos contra el VZV en el LCR aún sin amplificación del DNA puede ser diagnóstica. La vasculopatía y la mielitis se tratan con aciclovir endovenoso en dosis de 10 a 15 mg/ kg cada ocho horas durante 10 a 14 días. Aunque el papel de la terapia antiviral en los pacientes con complicaciones de la varicela (p.ej. ataxia cerebelosa) no se ha estudiado de manera prospectiva, la administración de aciclovir endovenoso parece ser apropiada. En pacientes inmunocomprometidos el tiempo de tratamiento puede ser mayor.

culitis. El LCR puede mostrar pleocitosis neutrofílica o mononuclear, con elevación en las proteínas e hipoglucorraquia. La RMN puede mostrar realce del epéndimo ventricular. Las inclusiones citomegálicas características en ojo de búho se encuentran en el tejido cerebral y los vasos sanguíneos.

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Patogénesis y latencia: el CMV tiene un genoma que es casi el doble de los otros HHV y codifica más de 200 genes. Durante la infección primaria el virus se replica en los leucocitos y en el endotelio vascular después de lo cual entra en latencia, principalmente en las células madre de la médula ósea y células mieloides. La reactivación y diseminación de la infección ocurre en casos de inmunosupresión, diferenciación de células madre latentes infectadas o en transplantes alogénicos. Luego de la reactivación el CMV evade el sistema inmune suprimiendo la respuesta HLA I y II, bloqueando la apoptosis y secuestrando quimiocinas. No existen guías basadas en la evidencia para el tratamiento de la infección del SNC por el CMV. Se han desarrollado guías y recomendaciones para el tratamiento del CMV en pacientes adultos con sida las cuales incluyen el ganciclovir endovenoso, foscarnet endovenoso o la combinación de ambos medicamentos. HHV-6 Este virus, aislado por primera vez en 1986 es ubicuo y es el causante de la roseola, enfermedad exantemática frecuente en la infancia (5). Diferentes estudios han identificado dos variantes del HHV-6 A y B. Más del 90% de la población adulta está infectada por el HHV-6. Con excepción del exantema súbito de la infancia, el HHV-6 causa enfermedad principalmente en inmunodeprimidos. Las complicaciones neurológicas resultan de la invasión directa del SNC por el virus dado que el DNA del HHV6 se ha detectado en le LCR de pacientes con convulsiones febriles. El HHV-6 puede causar encefalitis en pacientes post transplantados de médula ósea o transplante de células madres y puede manifestarse como una encefalitis límbica. El diagnóstico se confirma por la detección del HHV-6 en el LCR. EL HHV-6 entra en latencia en las células de la línea monocito-macrófa*go, y la detección del DNA del virus en el LCR refleja la reactivación de una fase latente

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a través de los mononucleares para acceder al SNC y causar la enfermedad. El HHV-6 expresa citoquinas proinflamatorias que son tóxicas para los oligodendrocitos e inducen apoptosis por una vía independiente de caspasas (5). No hay estudios aleatorizados que permitan recomendar terapias en individuos inmunocompetentes ni inmunodeprimidos. Se han utilizado tanto el ganciclovir como el foscarnet pero su eficacia es desconocida y hasta ahora el cidofovir es el antiherpético más eficaz contra el HHV-6. La evolución clínica no parece variar entre los pacientes con inmunodeficiencia y los que no la padecen. HHV-7 Este virus se relaciona estrechamente con el HHV-6, fue aislado inicialmente de las células CD4 de un joven de 26 años en condiciones de estímulo de activación de respuesta T. El HHV7 es ubicuo y se adquiere en la infancia. Solo se ha reportado un caso de encefalitis primaria por HHV-7 en un adulto inmunocompetente y otro de meningitis y neuritis óptica en un paciente luego del transplante de células madre. La infección en niños se ha asociado con convulsiones y encefalitis luego de la detección intratecal del anticuerpo contra el virus.

Rabia La rabia, un término derivado de “rabiere” que en latín significa enfurecerse, es una zoo nosis viral que produce una infección aguda del SNC, transmitida de un animal a otro por mordedura. Excepcionalmente la enfermedad se adquiere por vía respiratoria si se aspira un aerosol de alta concentración viral por accidente en el laboratorio y mucho más raro aún a través de un trasplante de córnea. En Latinoamérica el perro es el principal vector para el hombre seguido por el gato y el zorro; en el presente siglo, el murciélago hematófa*go ha sido considerado como el mayor transmisor en Latinoamérica y en Colombia. Epidemiología La rabia se ha dividido en urbana y silvestre. En la rabia urbana, que a pesar de su nombre incluye casos rurales, los perros domésticos son el transmisor principal. En Norte

Etiología El virus de la rabia pertenece al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae constituida por los varios serotipos con antígenos comunes grupo-específicos, demostrables por fijación del complemento, precipitación e inmunofluorescencia, los cuales difieren entre sí en las pruebas de neutralización y protección cruzada, es decir, en los antígenos tipo específicos: 1. La mayor parte de los virus que causan rabia en el hombre, en los animales y los virus fijos, 2. Virus murciélago Lagos, aislado de murciélagos, 3. Virus Mokola, aislado del hombre, de musarañas, de gatos y de un perro, 4. Virus Duvenhage aislado del hombre y de murciélagos. Los virus Kotonkan, y Obodhiang, comparten muy pocos epítopes con el virus de la rabia. El virus rábico clásico tiene forma de bastoncillo o de bala con una extremidad redonda y otra plana, el diámetro de la partícula es de 80 nm y la longitud media de 180 nm; después

de un período de adaptación es cultivable en embriones de pollo y en líneas celulares primarias o continuas. Aunque no produce efecto citopatogénico las células infectadas presentan inclusiones llamadas “matrices”, idénticas a los cuerpos de Negri. El virus de la calle tiene un período de incubación muy variable, produce corpúsculos de Negri, se multiplica en las glándulas salivares y se elimina por la saliva. El virus fijo se obtiene haciendo pases seriados por vía intracerebral en los animales hasta lograr un tiempo de incubación constante (cinco a seis días). Los virus fijos tienen un tiempo de replicación más corto, pierden casi completamente la capacidad de producir corpúsculos de Negri, no se multiplican en las glándulas salivares y son muy poco infectantes al inocularlos por vías diferentes a la intracerebral; estos han sido utilizados para la producción de vacunas inactivadas. El virus rábico es un antígeno potente y aun inactivado induce la producción de anticuerpos con una sola dosis, suficiente para proteger los animales por un año o más contra varias dosis letales del virus. Patogénesis Hay un largo período de incubación que puede ir de diez días hasta tres meses, siendo el más frecuente tres semanas; su duración está directamente relacionada con la proximidad del sitio de mordedura al SNC; la infección de las fibras musculares luego de la inoculación del virus lleva a que este se una a los receptores de acetilcolina de la unión neuromuscular. Estudios recientes usando cultivos de músculo y nervio indican que la unión neuromuscular es el principal sitio de entrada del virus a las neuronas. El virus de la rabia se disemina en los nervios periféricos y en el sistema nervioso central dentro de los axones por un rápido transporte axonal (de 12 a 100 mm/día). Este transporte axonal del virus ocurre exclusivamente en dirección retrógrada. Luego de la infección del sistema nervioso central ocurre una diseminación centrífuga que involucra el sistema parasimpático y múltiples órganos tanto en los vectores de la rabia como en los humanos. El virus infecta principalmente las neuronas a pesar de haberse documentado infección en otros tipos celulares incluyendo los acinos de las glándulas salivares en los vectores de la rabia.

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américa, la rabia urbana ha sido erradicada en Canadá y Estados Unidos; Uruguay se ha mantenido libre de rabia canina; en Suramérica fueron notificados 67 casos de rabia humana durante el año 2000; en Colombia, se ha logrado disminuir la rabia humana transmitida por perros, la cual actualmente se registra en la Costa Atlántica por deficiencias en la vacunación de animales domésticos. Durante los años 2000 y 2002 no se registraron casos de rabia animal ni de rabia humana en Colombia; entre el 2003 y el 2007, se han registrado en el país 24 casos de rabia humana, el 70% de los cuales fueron causados por murciélagos hematófa*gos en el departamento del Chocó en el año 2004; a partir del año 2005, la mayor parte de los casos han sido de rabia urbana, el mayor número de los cuales se han registrado en el departamento del Magdalena . La rabia silvestre parece tener por el momento poca importancia en Latinoamérica, a diferencia de los Estados Unidos y Canadá donde es preponderante; sin embargo, ha venido cobrando importancia en la región la rabia transmitida por murciélagos hematófa*gos; entre el 2003 y el 2007, se han registrado en el país 153 casos de rabia animal.

Patología El cuadro histopatológico de la rabia es sorprendente, puesto que la imagen microscópica de una entidad tan rápidamente fatal se limita como máximo a unos pocos infiltrados celulares perivasculares y algunas inclusiones eosinófilas intracitoplasmáticas, los cuerpos de Negri, más frecuentes en las neuronas piramidales del hipocampo y en las células de Purkinje del cerebelo; los nódulos gliales descritos por Babes son inconstantes e inespecíficos. En la década de 1967-1977 en 72 casos de rabia humana estudiados en el Instituto Nacional de Salud de Colombia, el valor diagnóstico de los diversos métodos histopatológicos fue el siguiente: Seller 76%, inmunofluorescencia 89%, inoculación en ratón 95%, histopatología de luz 87%. La microscopía electrónica realizada en casos de diagnóstico particularmente difícil, permite apreciar en forma nítida la inclusión viral de Negri.

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Clínica Generalmente el diagnóstico de rabia es considerado cuando es demasiado tarde o cuando existe la noción de exposición. No hay síntomas previos específicos, pero en el 80% de los casos los primeros síntomas incluyen parestesias, dolor o prurito en el sito de una mordedura que ya ha cicatrizado. Se han descrito dos tipos de presentación, la rabia clásica y la paralítica. En la rabia la conciencia se conserva por mucho tiempo cuando se compara con otras encefalitis virales. En la forma clásica se presentan períodos de hiperexcitabilidad separados por períodos de lucidez y es frecuente la disfunción autonómica. La hidrofobia asociada con contracciones de los músculos del diafragma y otros músculos respiratorios es un hallazgo clásico en el 50-80% de los casos. La debilidad de los miembros inferiores ocurre tempranamente y es frecuente en la rabia paralítica con compromiso de esfínteres y con pleocitosis del LCR. La rabia paralítica puede confundirse con síndrome de Guillain Barré. En ocasiones la rabia puede ser de muy difícil diagnóstico; hay casos cuyo cuadro clínico es esencialmente el de una afección mental, como un brote psicótico agudo y otros mucho más raros en los cuales se ha hablado de muerte súbita, porque los signos clínicos pasaron desapercibidos y seguramente fueron

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mínimos. La forma paralítica se manifiesta por una mielitis ascendente aguda de tipo Landry, como se observó en todos los casos de rabia en Trinidad y en casos recientes en Colombia por mordedura de murciélago; hay formas raras con carácter de polineuritis. La enfermedad clínica en el hombre tiene una duración de cinco a doce días aunque se han observado algunos casos de varias semanas de evolución, sobre todo cuando se mantiene una buena asistencia ventilatoria. La muerte ocurre usualmente al cabo de pocos días a pesar del manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos. La falla multiorgánica es común. Hasta el 2002 se habían reportado cuatro casos bien documentados de personas sobrevivientes a la rabia, y los cuatro individuos recibieron vacuna antes del inicio de la enfermedad. En el 2004 hubo un primer sobreviviente a la rabia que no había recibido la vacuna previo al inicio de la enfermedad clínica, se trataba de una adolescente de 15 años que fue mordida por un murciélago, cuya herida fue lavada y no consultó; al cabo de un mes presentó parestesias en la mano y al cabo de tres días diplopía con parálisis bilateral del sexto par, nausea y vómito. La resonancia magnética fue normal, el LCR mostró 23 leucocitos, 93% linfocitos y proteínas de 50 mg/dL. Posteriormente presentó fiebre, nistagmus, tremor en el brazo izquierdo e hipersalivación, en ese momento se documentó el antecedente de mordedura por un murciélago; se detectaron anticuerpos contra el virus de la rabia en el suero y el LCR. La paciente fue manejada con ventilación mecánica y coma inducido con midazolam, ketamina (antagonista de N-metil D aspartato) y fenobarbital. Además recibió amantadina y ribavirina. La paciente mejoró y fue dada de alta con algunas secuelas que fueron mejorando. Se desconoce si la terapia recibida jugó un papel importante en el pronóstico. Diagnóstico El diagnóstico rápido de la rabia se hace en dos o tres horas con el cerebro del animal afectado, haciendo un examen post-mortem a impresiones del tejido nervioso comprometido tal como se verá más adelante; sin embargo, este diagnóstico debe ser confirmado a posteriori con el aislamiento del virus, procedimiento que puede tardar hasta cuatro sema-

nas debido a la variación biológica que pueden presentar las distintas cepas de este virus. La técnica de inmunofluorescencia permite hacer el diagnóstico rápido e in-vivo en los seres humanos y ha hecho posible tomar oportunamente las medidas clínicas y epidemiológicas. Por su interés se incluyen también aquí las técnicas tradicionales de diagnóstico post-mortem, las cuales no son sino la versión moderna de los mismos sistemas utilizados en el tiempo de Pasteur y las nuevas pruebas pre-mortem que incluyen el diagnóstico serológico.

Determinación de anticuerpos en suero y liquido cefalorraquídeo (LCR): Los anticuerpos antirrábicos aparecen entre una y dos semanas después de la aparición de los síntomas clínicos de la enfermedad y el diagnóstico serológico se basa en la demostración de un incremento en sus títulos medidos en sueros pareados, es decir, en dos sueros tomados en

Diagnóstico post-mortem Para el diagnóstico corriente post-mortem se dispone de: • La prueba de inmunofluorescencia directa (IFD) para el diagnóstico rápido usando impresiones de tejido nervioso fresco. • El aislamiento del virus en sistemas animales o en cultivos celulares, seguido de su identificación. • La autopsia. Se usaban desde antes de desarrollarse la fluorescencia coloraciones histoquímicas capaces de teñir los sitios de multiplicación del virus;

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Diagnóstico pre-mortem El desarrollo y perfeccionamiento de técnicas de inmunofluorescencia e inmunoenzimáticas pueden posibilitar el diagnóstico de la rabia en vida del paciente. Los sistemas de diagnóstico rápido pre-mortem fueron desarrollados gracias al conocimiento de la patogenia de la enfermedad y se basan en el hecho de que una vez el virus llega al cerebro, continúa invadiendo el sistema nervioso y otros órganos a través de los nervios periféricos en forma centrífuga. Siendo los folículos pilosos y la córnea dos estructuras ricamente inervadas y de acceso fácil, se han utilizado muy ocasionalmente y con algún éxito para el diagnóstico en vida del paciente con rabia. Como los primeros son abundantes en la piel de la nuca, una biopsia por congelación de esta región, examinada por inmunofluorescencia, puede evidenciar el antígeno rábico alrededor de los folículos si el período de incubación ha sido suficientemente largo para permitir que el virus viaje por los axones en forma centrípeta desde el SNC hacia folículos. En los últimos 20 años, el INS pudo diagnosticar por este método solo un niño procedente del Hospital de la Misericordia, Bogotá. Lo mismo ocurre con el examen de impresiones de la córnea mediante inmunofluorescencia con el que la experiencia del INS es tan pobre como con el método anterior.

etapas diferentes de la enfermedad. La demostración de anticuerpos antirrábicos en una sola muestra, procedente de un enfermo que no haya recibido previamente vacuna antirrábica hace el diagnóstico de infección. Por otro lado, debido a que la experiencia con la inmunización antirrábica indica que las personas vacunadas no desarrollan anticuerpos detectables en el LCR, cuando un enfermo desarrolla anticuerpos en el LCR, puede aceptarse la confirmación de infección por virus rábico porque es evidencia de su replicación en el SNC. Los anticuerpos para diagnóstico pueden medirse con diferentes técnicas. La prueba de neutralización, bien realizada en ratones o por reducción de focos fluorescentes, es la más difundida, especialmente porque permite evaluar protección. Hay otras pruebas que detectan anticuerpos desarrollados contra la nucleoproteína rábica, los cuales no son protectores pero son útiles para el diagnóstico. Para este efecto se han utilizado técnicas de inmunofluorescencia indirecta, contra-inmunoelectroforesis, fijación del complemento y técnicas inmunoenzimáticas (ELISA) de diferentes configuraciones. La prueba de neutralización mide anticuerpos desarrollados, especialmente contra antígenos de la superficie, localizados en la glicoproteína que forman las espinas del virus; estos son los anticuerpos que indican inmunidad y deben estar presentes en toda persona o animal vacunado recientemente. La dilución más alta que impida la aparición de rabia en el sistema indicador será el título del suero y la estimación de la cantidad de anticuerpos es un reflejo de ese título.

la coloración más difundida fue la de Sellers, la cual es utilizada todavía en algunos laboratorios y consiste en una mezcla de fucsina básica, azul de metileno y metanol. Permite identificar los corpúsculos de Negri, mejor estudiados en 1927 pero descritos por A. Negri desde 1903, específicos de la enfermedad. Esta coloración fue de importancia crucial para el diagnóstico de la rabia pero actualmente está cayendo en desuso ya que al ser comparada con la IFD, tiene la inmensa desventaja de ser inespecífica, por lo cual requiere una gran dosis de apreciación subjetiva y en consecuencia se presta a interpretaciones equivocadas. En el Laboratorio de Rabia del grupo de Virología en el Instituto Nacional de Salud de Colombia, se utiliza rutinariamente el sistema de diagnóstico rápido por inmunofluorescencia, respaldado por el intento de aislamiento viral inoculando ratones. Ninguna de las ratas examinadas ha resultado positiva.

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Prueba de inmunofluorescencia directa (IFD) para el virus de la rabia: es una técnica rápida y específica ya que se fundamenta en una reacción antígeno-anticuerpo. El antígeno está constituido por impresiones del cerebro infectado preparadas sobre una lámina portaobjetos y fijadas con acetona; el anticuerpo es un conjugado que consiste en globulina hiperinmune antirrábica de alto título que ha sido conjugada con isotiocianato de fluoresceína, un fluorocromo que tiene la propiedad natural de ostentar una coloración verde brillante bien característica cuando se excita con la luz ultravioleta. Entonces, al poner en contacto la globulina así conjugada y la impresión de cerebro, se produce una reacción inmune en todos los lugares donde haya virus o antígeno rábico produciendo una unión especifica que forma complejos inmunes antígeno-anticuerpo marcados, los cuales brillarán al rayo ultravioleta. Este procedimiento permite hacer el diagnóstico en 3-4 horas y en este momento se considera el método diagnóstico más confiable. La prueba de IFD requiere controles en forma siatemática que permitan evaluar su sensibilidad y especificidad. El virus de la rabia se ha detectado en todo el SNC de los animales infectados pero su dis-

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tribución no es uniforme, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud ha establecido que este diagnóstico es confiable solamente cuando se examinan simultáneamente preparaciones de corteza temporal, cerebelo e hipocampo de ambos hemisferios cerebrales. Por otro lado, cuando el animal ha sido sacrificado y las impresiones anteriores son negativas, es imperativo estudiar preparaciones adicionales del tallo cerebral, pues este es el único acceso que tiene la rabia al cerebro desde los niveles inferiores por vía nerviosa. Como el virus viaja al SNC precisamente por esta vía, cuando el animal muere “prematuramente” al ser sacrificado, puede no alcanzar a llegar a los planos encefálicos mas altos de la corteza, hipocampo o cerebelo, pero si llegar hasta el nivel de la médula oblonga. Aislamiento del virus: como sucede con otros virus que causan patología en humanos, el de la rabia puede aislarse utilizando animales de laboratorio o cultivos celulares. Aunque virtualmente todo animal de sangre caliente es susceptible a este virus, el más utilizado universalmente en la rutina del diagnóstico es el ratón de laboratorio debido a su tamaño, facilidad de reproducción y de mantenimiento, así como menor costo relativo. La inoculación de ratones se hace vía intracerebral y el inóculo consiste en 0,02 mL de una suspensión al 20% de los mismos tejidos que se usaron en la prueba de IFD. El diluyente que se utiliza para preparar esta suspensión es una solución fisiológica enriquecida con algún estabilizador viral (v.gr. suero inactivado de caballo, curí o hámster al 2%) y con antibióticos para esterilizar cualquier eventual contaminación bacteriana. Se inoculan siempre 10 ratones jóvenes con cada espécimen, los cuales son observados diariamente mínimo durante un mes para detectar cualquier cambio que pueda indicar enfermedad como temblor o parálisis. Una vez que los ratones inoculados enferman, se estudia el cerebro de uno de ellos para investigar infección por rabia mediante IFD. En cuanto a la inoculación en cultivos celulares, las mejores posibilidades las ofrecen la línea N-18 (células de neuroblastoma murino), CER (células embrionarias de pollo) y BHK (células de riñón de hámster). La inmensa ventaja que ofrece la inoculación de

Epidemiología molecular: en las últimas dos décadas del siglo XX los métodos moleculares para estudiar los genomas virales adquirieron gran importancia. Estos métodos se fueron desarrollando y adoptando para hacer análisis epidemiológicos refinados que han permitido entender mejor la evolución de los distintos virus en la naturaleza (filogenia) y las similitudes o divergencias que existen entre cepas de un mismo virus (v. gr. rabia). La evolución rápida de los virus RNA en la naturaleza es el resultado de una combinación de varios factores como errores de réplicas enzimáticas, tasa de crecimiento de las poblaciones virales, fuerzas selectivas establecidas por los anticuerpos o recombinación genética, entre otros. Son estos los temas que ocupan

a la disciplina conocida actualmente como epidemiología molecular de las enfermedades virales. Las herramientas mas eficientes de la epidemiología molecular son: 1) la técnica de amplificación genética conocida como reacción en cadena de la polimerasa (PCR o RT-PCR) y 2) la secuenciación de nucleótidos (nt) que integran el segmento del genoma viral obtenido por PCR. La comparación de secuencias de estos segmentos se puede realizar utilizando programas de computación diseñados para tal propósito (PAUP o phylogenetic analysis using parsimony, PHYLLIP o phylogeny inference package). El resultado final se sintetiza gráficamente en un “dendrograma” o árbol genealógico que establece el “parentesco” genético encontrado entre los virus estudiados. En el INS se estandarizó la técnica de RTPCR para amplificar un segmento de 901 nucleótidos del RNA del virus de la Rabia (Figura 15-1), comprendido entre los nt 4665 y 5566. Este segmento contiene: a) 237 nt que codifican los aminoácidos 447 a 525 de la glicoproteína, b) 106 nt que codifican los aminoácidos 1 a 35 de la proteína L y c) la secuencia intergénica no codificante de 559 nt conocida como pseudogen PSI. Al comparar este segmento utilizando 110 cepas seleccionadas del Banco de Virus del Laboratorio de Rabia, procedentes de 3 regiones diferentes del país, fue posible diferenciar diferentes genotipos bautizados 1 y II, y una serie de virus que no se agrupan en ninguno de estos genotipos pero que, para nuestra sorpresa, tienen secuencias características de los rhabdovirus transmitidos por el murciélago. Así mismo, usando este sistema de epidemiología molecular para la vigilancia de la enfermedad, fue posible aclarar que la causa de muerte por rabia de un niño en Ambalema, en 1977, fue un rhabdovirus de vampiro que circula en el Perú. Tratamiento Es sintomático y paliativo procurando evitar todo sufrimiento innecesario al paciente. El personal médico y de enfermería que cuida al paciente debe tomar precauciones en el manejo de las secreciones respiratorias, saliva y cuidado de la boca, si bien no se conocen casos de contagio de humano a humano y no se requiere tratamiento para este personal.

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cultivos celulares sobre la inoculación al ratón parece ser que el aislamiento del virus se obtiene en un lapso que oscila entre tres y siete días; su principal desventaja radica en que los cultivos celulares son exigentes en la calidad de los inóculos, particularmente en materia de toxicidad y esterilidad bacteriana; las muestras que llegan al laboratorio en pobres condiciones de conservación presentan precisamente estos dos problemas. No debe olvidarse que los animales pequeños como murciélagos o roedores deben remitirse completos pero cuando el animal es de mayor tamaño debe enviarse la cabeza únicamente y todos los laboratorios para mayor control de su calidad diagnóstica utilizarán por lo menos dos procedimientos diferentes que se respalden y complementen mutuamente. En el INS de Colombia se utiliza simultáneamente el diagnóstico rápido de inmunofluo rescencia y el aislamiento viral siguiendo el Manual de Procedimientos de la Organización Mundial de la Salud. Como sigue siendo preocupante el diagnóstico de casos humanos infectados por perros, hecho que indica deficiencia en los programas de vacunación, se establecieron en el INS dos técnicas moleculares de diagnóstico con el fin de desarrollar un sistema de epidemiología molecular que mejore la sensibilidad de la vigilancia de esta enfermedad y así apoyar mejor las campañas de vacunación: la técnica de amplificación genética por PCR y la secuenciación de nucleótidos.

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Prevención y profilaxis La primera y más importante medida ante un accidente con alguna probabilidad de transmisión del virus rábico es lavar en forma inmediata y cuidadosa la herida con agua corriente y jabón o detergente tres veces, dejando actuar el jabón o detergente por cinco minutos cada vez, lavando con agua a chorro. Toda lesión causada por agresión o contacto con un animal potencialmente transmisor de la rabia, deberá ser valorada de urgencia por un médico, analizando en conjunto los siguientes factores: especie del animal agresor, circunstancias en que ocurrió la agresión, estado de vacunación del animal mordedor, estado de vacunación de la persona atendida, localización y tipo de agresión. Con base en lo anterior el médico establece si hubo o no exposición al virus rábico. Entre 48 y 72 horas después de la exposición al virus, este se encuentra en la médula espinal de animales infectados de forma experimental lo que constituye una limitante para el buen pronóstico; el problema se complica aún más, ya que la mayoría de las vacunaciones post-exposición no logran producir un nivel de anticuerpos que se considere inmunizante antes de una semana de la dosis inicial; a este imponderable se suman errores en cuanto a la conservación, transporte y aplicación de la vacuna, lo cual podría volverla ineficaz. Se utilizan dos tipos de vacunas, la vacuna preparada en cerebro de ratón lactante (CRL), de aplicación casi exclusiva en Latinoamérica y cada vez menos utilizada; y más recientemente la vacuna preparada en células diploides cultivadas. La vacuna CRL ya no es utilizada en Colombia. La vacuna para uso humano preparada en cultivo de células diploides por los laboratorios Wyeth y Merieux ha demostrado inducir mas rápidamente altos títulos de anticuerpos de manera persistente por lo menos durante un año y con menor probabilidad de causar posibles reacciones adversas con su esquema de seis dosis aplicadas los días 0, 3, 7, 14, 30 y 90, por vía intramuscular en aquellas exposiciones con baja probabilidad de transmisión del virus rábico y para preexposición tres inyecciones los días 0, 7 y 21 más una inyección al año. La utilización de suero antirrábico heterólogo (previa prueba de sensibilidad), verificando desde luego que no despierte una respues-

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ta adversa, se considera útil particularmente dentro de las primeras 72 horas en casos de mordeduras con alta probabilidad de transmisión del virus rábico, complementada con el esquema de seis dosis de la vacuna de células diploides. Dadas las consecuencias potenciales de no tratar adecuadamente una exposición rábica y debido a que no hay evidencia de anormalidades fetales con la vacunación, el embarazo no se considera una contraindicación para la profilaxis. El animal mordedor debe ser observado bajo condiciones de extremo cuidado durante 10 días y se prefiere su sacrificio inmediato seguido de estudio adecuado en centros de diagnóstico. Las mordeduras causadas por ratas y por otros roedores no se consideran exposición y no requieren tratamiento con base en la actual situación epidemiológica de la rabia. Reacciones neuroparalíticas postvacunales Aunque la vacuna original de Pasteur y sus catorce variantes parecen ser capaces de despertar serias reacciones adversas, la que tiene el máximo interés para Latinoamérica por su frecuente aplicación a partir de 1960 (dos millones de personas vacunadas entre 1960 y 1972) es la vacuna CRL, la cual se prepara para uso en el hombre utilizando cerebro de ratón inoculado el primer día y sacrificado al tercero o cuarto día de edad. Consiste en una suspensión de tejido nervioso al 1% (20 mg/ dosis) inactivada con luz ultravioleta y preservada con fenol 1/1.000 y merthiolate 1/10.000 con un valor antigénico mínimo de 0,3 frente al estándar internacional. Se han demostrado alteraciones en el EEG en el 14% de los individuos durante la inmunización con vacunas elaboradas en tejido nervioso; sin embargo, el ratón de cuatro días no contiene mielina por lo cual se ha postulado que los severos cambios histopatológicos observados en casos fatales de reacción adversa a la vacuna CRL, pudieran resultar de la presencia de precursores de la mielina, polipéptidos que contienen triptofano capaz de inducir una polineurorra diculopatía de tipo Guillain-Barré. De 21 pacientes con manifestaciones adversas graves a la vacuna CRL, 11 fallecieron,

13 hicieron polineurorradiculopatía, en cinco de ellos fatal; las otras reacciones fueron mielopatías o encefalopatías claramente diferentes a las de una encefalitis rábica. Con el esquema reducido de siete dosis de vacuna CRL utilizado en Colombia por más de 20 años, esta reacción prácticamente dejó de presentarse o lo hizo excepcionalmente y con carácter mucho más leve. Con las actuales vacunas preparadas en células diploides cultivadas, las posibles reacciones asociadas a su aplicación son escasas y de carácter leve, pudiendo presentarse eritema o moderada inflamación en el sitio de aplicación, que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analgésicos y calor local; las posibles reacciones generales pueden presentarse con un estado febril moderado, astenia, náuseas, dolor abdominal, cefalea y mareo, cuyo manejo es sintomático.

Poliomielitis

Etiopatogenia Los virus de la poliomielitis son pequeños de 10 a 30 nm, contienen RNA y pertenecen al gé-

Epidemiología La poliomielitis se encuentra en la fase de consolidación de la erradicación en Colombia y en América. En Colombia, el último caso confirmado de poliomielitis se reportó en mayo de

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Es una entidad infecciosa aguda de etiología viral, que se presenta en la inmensa mayoría de los casos como una infección inaparente o abortiva. La forma paralítica es manifestación del compromiso del SNC por la destrucción de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal, lo cual origina parálisis flácida generalmente asimétrica. Si hay compromiso a nivel medular alto o del tallo cerebral, puede ser mortal. En general el período de incubación es de 7 a 14 días pero puede variar de 3 a 35 días. La infección es altamente transmisible de una a otra persona por contacto con las heces y las secreciones bucofaríngeas; la transmisión oral probablemente se efectúa entre los siete y los diez días antes y después del comienzo de los síntomas en los casos clínicos y muy probablemente es igual en los inaparentes. El virus persiste en las heces generalmente de tres a seis semanas. La enfermedad conocida como poliomielitis se conoce desde tiempos remotos si bien el agente causal solo fue aislado en 1909 por Landsteiner y Pooper .

nero Enterovirus de la familia Picornaviridae; se diferencian tres tipos antigénicos de Poliovirus: I (Brunhilde), II (Lansing), III (León). La inmunidad conferida por la infección es de tipo específico, de larga duración, tanto en las formas clínicas como en las inaparentes. Los anticuerpos de tipo IgM aparecen después del tercer día de la infección; los de tipo IgG alcanzan su pico máximo alrededor de la sexta semana y permanecen positivos a títulos bajos durante toda la vida (anticuerpos neutralizantes), protegiendo de la enfermedad paralítica ante nuevas infecciones. Se reconocen tres formas clínicas de la enfermedad: parálisis, meningitis aséptica y enfermedad febril leve. Antes de la introducción de la vacuna, el tipo I causaba el 85% de los casos de enfermedad paralítica. La transmisión de los poliovirus ocurre generalmente por contacto interpersonal, penetrando al organismo por vía oral, iniciando su multiplicación en tejido de las amígdalas y posteriormente en las placas de Peyer, pudiéndose aislar los virus de la orofaringe durante la primera semana de infección y de materia fecal después de la segunda semana. Se produce luego una viremia transitoria durante la cual puede comprometerse el SNC; los virus muestran una marcada predilección por las grandes neuronas motoras de los cuernos anteriores de la médula espinal y del bulbo, pero las neuronas motoras pueden ser afectadas a todos los niveles del SNC, incluyendo la porción superior del tronco cerebral y la corteza motora. Las regiones cervicales y lumbares son las más afectadas; la lesión compromete niveles separados y sigue una distribución irregular, dado que dentro de un núcleo o dentro de un mismo segmento medular algunas neuronas están comprometidas mientras que otras adyacentes se respetan, algunas neuronas mueren por acción del virus y los restos celulares son removidos por células gliales (neuronofa*gia), mientras otras recuperan su función parcial o totalmente.

Infecciones virales del SNC

1991 en Arjona, Bolívar y en 1994 se logró la certificación de la erradicación en Colombia. Es una enfermedad objeto de vigilancia por la OPS, y el Reglamento Sanitario Internacional la clasifica en el grupo 1A: Obligatoria notificación de casos individuales por el método más rápido posible. El grupo de mayor riesgo de adquirir la poliomielitis en Latinoamérica es el de menores de dos años; actualmente los mayores esfuerzos del PAI de la OPS/OMS están enfocados a lograr coberturas por encima del 95% en este grupo de edad. El sistema de vigilancia epidemiológica del país no ha registrado casos confirmados de Poliomielitis por los virus salvajes desde 1991; entre los años 2000 y 2007 se han registrado 299 casos de parálisis flácida en menores de 15 años en el país, con un promedio de 37 casos por año. El Plan de Erradicación de la Poliomielitis ha establecido una clara definición de casos, con el objeto de ampliar la vigilancia epidemiológica a los casos de parálisis y de eliminar al máximo los errores diagnósticos. Las definiciones de caso son definiciones operativas que buscan dinamizar el trabajo en salud; son un enlace entre la epidemiología y la clínica y se consideran indispensables para la detección y el control de los casos y no pone en duda ni el conocimiento ni la precisión de los diagnósticos realizados, así: Caso sospechoso: cualquier ataque de parálisis aguda en un menor de 15 años, excepto por trauma y todo caso en una persona de cualquier edad en la cual se haga una impresión diagnóstica de poliomielitis; es una clasificación provisional y en 48 horas deberá clasificarse como caso probable o como caso descartado. Caso probable: todo caso de parálisis aguda con más de 48 horas de evolución en un menor de 15 años; es también una clasificación provisional y 60 días después de su inicio debe clasificarse como caso descartado o como caso confirmado. Caso confirmado: un caso probable se confirma si hay aislamiento de cualquier poliovirus salvaje por el laboratorio, con presencia o ausencia de parálisis residual.

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Caso compatible de poliomielitis: un caso probable con parálisis residual 60 días después del inicio, a quien no fue posible hacer seguimiento o que fallece sin que se le hayan tomado al menos dos muestras de materia fecal en los primeros quince días del inicio de la parálisis. Caso descartado: persona con parálisis aguda de la cual se obtuvieron al menos dos muestras adecuadas de materia fecal con informe de aislamiento negativo para poliovirus. Lo ideal es confirmar e informar otro diagnóstico, para descartar un caso. Manifestaciones clínicas: una vez ocurrida la infección con cualquier tipo de Poliovirus pueden producirse cuatro variedades clínicas: 1) Poliomielitis inaparente; 2) Poliomielitis abortiva; 3) Poliomielitis no paralítica; y 4) Poliomielitis paralítica. De éstas, solamente la poliomielitis paralítica presenta características clínicas que sugieren el diagnóstico; el diagnóstico de las otras variedades clínicas sólo es posible por el laboratorio de virología. Poliomielitis inaparente: ocurre en el 9095% de todas las infecciones ocasionadas por los Poliovirus, no hay manifestaciones clínicas de enfermedad, pues la multiplicación de los virus es controlada a nivel de mucosa intestinal en los tejidos linfáticos adyacentes. Poliomielitis abortiva: ocurre en el 4-8% de los pacientes; se produce una viremia transitoria, con fiebre, síntomas respiratorios altos, náuseas, vómito, diarrea, mialgias, artralgias, malestar, cefalea y anorexia; este cuadro es pasajero y no dura más de dos días. Poliomielitis no paralítica (meningitis aséptica): ocurre más o menos en el 1% de todas las infecciones causadas por los Poliovirus; en esta variedad hay una viremia más prolongada alcanzando el Poliovirus el SNC; generalmente se inicia con la sintomatología descrita en la “poliomielitis abortiva”, pero cuatro a cinco días más tarde aparecen signos y síntomas de irritación meníngea y cambios en el LCR. El paciente se encuentra febril, irritable, somnoliento, con rigidez nucal y con los signos meníngeos de Kernig y Brudzinski. El curso de la

enfermedad es rápido y el pronóstico es bueno, aunque las anormalidades del LCR pueden persistir por varias semanas; no hay paresia, parálisis ni cambios en los reflejos. Poliomielitis paralítica: ocurre en el 0,1-2% de todas las infecciones causadas por los Poliovirus; hay una viremia prolongada que alcanza el SNC, se disemina por el cerebro y la médula espinal causando destrucción masiva de la sustancia gris, afectando principalmente las neuronas motoras y autónomicas. Generalmente se inicia con la sintomatología descrita en la “poliomielitis abortiva”, seguida dos a tres días después por cefalea severa, dolores musculares y óseos, somnolencia, irritabilidad, signos meníngeos y alteraciones del LCR. La parálisis aparece bruscamente y se acompaña tempranamente de calambres, dolor, parestesias, fasciculaciones finas y rápidas. Las formas clínicas más frecuentes son la poliomielitis espinal, poliomielitis bulbar, polioencefalitis y formas combinadas.

Poliomielitis bulbar: ocurre en el 5 al 35% de los casos de lesión neurológica y se caracteriza por debilidad de la musculatura del paladar, de la faringe y facial. La parálisis respiratoria puede observarse en las formas bulbares bajas por compromiso del centro respiratorio. Se manifiesta por respiración irregular con períodos de apnea; y constituye la causa más común de muerte. Las complicaciones descritas durante el curso de la enfermedad comprenden inestabilidad del sistema nervioso autónomo (oleadas de sudoración, taquicardia y oscilaciones de la tensión arterial), miocarditis con cambios del ECG, trastornos hidroelectrolíticos, edema pulmonar, shock, neumonía, artralgias, infecciones urinarias, litiasis renal, psicosis y depresión. Poliencefalitis: ocasionalmente se produce compromiso cerebral en forma aislada o en el curso de formas espinales o bulbares, se presenta principalmente en los niños pequeños y desde el punto de vista clínico es indistinguible de otras encefalitis. Suele originar mioclonías, convulsiones, afasia, agnosia, angustia o cuadros psicóticos. Formas combinadas: con frecuencia se produce una combinación de las diferentes for-

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Poliomielitis espinal: ocurre en el 65-90% de los casos de poliomielitis paralítica; el grado de compromiso medular varía con la edad; en los niños menores de 5 años generalmente hay parálisis de una pierna; entre 5 y 15 años paraplejia o bien, parálisis de un brazo; en los mayores de 15 años ocurre cuadriplejia generalmente acompañada de compromiso de los músculos de la respiración y alteraciones vesicales. Al examen físico el paciente se encuentra irritable, presenta dolor y sensibilidad en los músculos, rigidez nucal, hiporreflexia o arreflexia. El diagnóstico se basa en los siguientes elementos: parálisis flácida, asimétrica, repartida en diversos puntos y no acompañada de déficit sensitivo. Por el compromiso irregular de las motoneuronas no es raro observar que sólo un músculo, o incluso apenas unos cuantos fascículos de un músculo aislado estén comprometidos. A causa de la reacción inflamatoria y del edema, los músculos cuya inervación está a cargo de neuronas vecinas pueden estar temporalmente comprometidos durante la fase aguda. Generalmente la parálisis se detiene al desaparecer la fiebre. La evolución de la parálisis puede ser lenta, rápida o fulminante en menos de 48 horas. En algunos casos toma la forma de una parálisis

rápidamente ascendente. El compromiso de la médula cervical se traduce en parálisis de la musculatura de los hombros, brazos, nuca y diafragma, con posibilidad de extensión a músculos bulbares. Es frecuente el compromiso respiratorio con rápida disminución de la capacidad vital. Estos pacientes requieren traqueostomía y respiración asistida. La lesión de la médula lumbar produce parálisis de los músculos de los miembros inferiores, abdominales y lumbares. Usualmente hay hiperestesia cutánea en las zonas afectadas, espasmo, dolor a la palpación del músculo y fasciculaciones. Los reflejos tendinosos se encuentran disminuidos o abolidos, así como los cutaneoabdominales y cremasterianos. En el primero o segundo días de la enfermedad, puede encontrarse signo de Babinski transitorio, sin embargo no hay pérdida de la sensibilidad. Pueden ocurrir cambios autonómicos como taquicardia, hipertensión, sudoración y retención vesical.

mas de poliomielitis paralítica, siendo las más comunes las formas espinal y bulbar.

Infecciones virales del SNC

Diagnóstico diferencial La entidad clínica que más frecuentemente produce signos y síntomas semejantes a los de la poliomielitis es el síndrome de Guillain-Barré, ocasionalmente se producen confusión, encefalitis, meningoencefalitis de diferentes etiologías y entidades varias que pueden limitar la función motora. Las parálisis causadas por otros Enterovirus como el Coxsackie de los grupos A y B y Echovirus pueden ser similares a las de la poliomielitis pero generalmente cursan sin secuelas. Es preciso incluir aquí la forma mas grave de intoxicación aguda por plomo, una encefalopatía que se presenta casi exclusivamente en niños, y la intoxicación por plaguicidas organofosforados que pueden causar un síndrome nicotínico con fasciculaciones musculares y parálisis flácida Nuevamente debe recordarse que al presente la polio se considera erradicada en Colombia desde 1994 gracias a las campañas de vacunación; sin embargo se hace referencia a ella para cerrar este ciclo que dejó tantos pacientes inválidos. Aplicación de la vacuna Se administra únicamente por vía oral y de acuerdo con las recomendaciones del fabricante se dará la cantidad adecuada (generalmente dos a tres gotas por dosis). En los programas regulares de vacunación su administración se inicia a partir del segundo mes de vida, con un intervalo de mínimo un mes entre dosis, hasta completar tres, según el esquema recomendado por el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Organización Panamericana de la Salud (PAI-OPS/OMS). En caso de presentarse interrupción del esquema, éste se reanudará hasta completar las tres dosis. De acuerdo con el Plan de Erradicación de la Poliomielitis para las Américas se recomienda administrar una dosis adicional de TOPV a todo niño recién nacido, así como las dosis adicionales que se requieran de acuerdo con las Jornadas Masivas de Vacunación de cada país, según la situación epidemiológica específica,

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Conservación de la vacuna Debe conservarse entre -15° y -25°C y descongelarse solamente cuando vaya a ser usada; ya descongelada, debe mantenerse entre 2° y 8°C. Vacuna inactivada de poliomielitis (IPV) La demostración en 1949 de que el poliovirus podía propagarse en cultivos celulares no neuronales hizo que el premio Nobel fuera otorgado a Enders, Robbins y Weller. De allí partió el desarrollo de la inmunización inicialmente por Salk y luego por Albert Sabin. La introducción de la vacuna trivalente en 1956 redujo la incidencia de la polio en USA en un 90%. La vacuna oral de Sabin reemplazó la vacuna de Salk en 1962 dadas sus ventajas de costos, administración oral y que producción de una infección atenuada de la orofaringe y el intestino, estimulando la producción de IgA secretoria. La primera vacuna contra la poliomielitis utilizada en forma masiva fue la IPV, preparada por Salk en 1954; es una vacuna trivalente, que aplicada por vía subcutánea en la dosis adecuada produce altos títulos de anticuerpos neutralizantes que protegen contra la poliomielitis paralítica, pero no impide la infección intestinal y la posterior multiplicación de los Poliovirus salvajes en el tracto gastrointestinal de los vacunados, por lo cual persiste la circulación de los virus salvajes en la comunidad, lo cual la hace menos útil en las actuales circunstancias de transmisión en los países en vías de desarrollo. Es de gran utilidad y está recome dada en inmunodeprimidos y en adultos. Síndrome postpoliomielitis: entre el 25 y el 60% de los pacientes con historia de infección por polio, desarrollan síntomas neuromusculares pero tardíamente entre 20 y 30 años después de haber sufrido el ataque agudo de polio. Fisiopatología: se cree que las neuronas motoras no afectadas por la polio, crecen o retoñan para reinervar las fibras musculares previamente denervadas. Pronóstico: el curso y los síntomas son muy variables, pero por lo general la debilidad muscular es lentamente progresiva.

Cuadro clínico: por lo general los pacientes se quejan de fatiga progresiva (80-90%) y dolor muscular y articular (70-85%). Entre el 50 y el 80% de los pacientes se quejan de pérdida de la fuerza acompañada de atrofia muscular. En general se comprometen los músculos ya afectados pero pueden también a veces comprometerse los músculos no afectados. Son frecuentes los calambres musculares y las fasciculaciones. Hallazgos de laboratorio: el LCR no presenta pleocitosis ni tampoco partículas virales. La CPK puede elevarse moderadamente. EMG: la amplitud de los potenciales de acción compuestos se encuentra disminuida y las velocidades de conducción motora y las latencias distales son normales o ligeramente disminuidas en forma proporcional al grado de pérdida de las fibras largas. Se aprecia denervación en la EMG con ondas agudas positivas, potenciales de fibrilación y fasciculación y potenciales polifásicos de gran amplitud.

Virus JC La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) es una afección subaguda desmielinizante del sistema nervioso central cuyo agente etiológico es un polyomavirus, principalmente el virus JC (cuyo nombre corresponde a las iniciales de John Cunningham, el paciente en quien se aisló el virus por primera vez) y excepcionalmente el virus BK o el SV40. La LEMP se consideraba una complicación rara de las malignidades hematológicas hasta que se describió el primer caso de LEMP en el contexto de la infección por el VIH y se reconoció como una de las enfermedades marcadoras del sida. Su incidencia es del 5-7% en personas con VIH según datos de autopsia (10). Se han reportado casos de LEMP asociados al uso del natalizumab, un medicamento para

• La constatación de que la proteina Tat del VIH parece aumentar la transcripción del virus JC. • La demostración de que el CMV puede ejercer un control positivo sobre la replicación del virus JC in vitro. • La reacción inmune a nivel de SNC secundaria al VIH puede favorecer la penetración de los linfocitos B infectados por el virus JC. La LEMP ocasiona típicamente un compromiso bilateral pero asimétrico de la sustancia blanca cerebral y/o cerebelosa. Las lesiones también pueden localizarse a nivel del tallo cerebral. Desde el punto de vista macroscópico las lesiones corresponden a zonas de desmieliniza-

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Tratamiento: hasta el momento no se dispone de un tratamiento específico, sólo medidas de soporte y terapia física y ocupacional. No se ha encontrado beneficio con la peridistoquina al menos en estudios doble ciego y controlados.

el tratamiento de la esclerosis múltiple y la enfermedad de Crohn (11) El virus JC es un polyomavirus que pertenece a la familia de los Papovaviridae, virus DNA con gran hom*ología con el virus BK humano y el polyomavirus simiano SV 40. El virus JV es ubicuo en la población general y la infección ocurre tempranamente en la vida. Los estudios serológicos demuestran que más del 75% de la población adulta está infectada. La primoinfección es silenciosa y el virus JC generalmente no causa ninguna enfermedad en la población sana. La transmisión y el modo de invasión del virus aún son desconocidos. Al parecer el virus persiste en diferentes órganos como el riñón, los linfocitos B en la médula ósea y el bazo lo cual es aún tema de controversia. En casos de déficit inmunes, particularmente de tipo celular, el virus JC se reactiva y se disemina a partir de órganos periféricos como el riñón, la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y a través de los linfocitos B por vía sanguínea alcanza el cerebro. Esta diseminación por vía hematógena concuerda con el hallazgo de lesiones desmielinizantes cerca de la unión entre las sustancias gris y blanca donde se encuentran las arteriolas terminales de la circulación cerebral. Una vez en el cerebro el virus infecta y lisa los oligodendrocitos desencadenando un verdadero proceso de desmielinización. El aumento de la incidencia de la LEMP en pacientes con VIH puede explicarse por varios hechos:

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ción fácilmente visibles con las coloraciones para mielina (Bodian Luxol e laca de Loyez) respetando los axones. Además se asocia con una gliosis astrocitaria que muestra astrocitos de formas raras, voluminosos y completamente deformados. Es sobre todo en la periferia donde se constata la presencia de inclusiones intranucleares en los oligodendrocitos. Las lesiones necróticas o cavitarias y las lesiones recientes muestran numerosos macrófa*gos con citoplasma espumoso. La inmunohistoquímica y la hibridación in situ o la microscopía electrónica permiten poner en evidencia el virus en los núcleos de los oligodendrocitos. La LEMP es el resultado de la infección y lisis de los oligodendrocitos lo cual conduce a una verdadera desmielinización y a la pérdida de la función neuronal. Se caracteriza por una alteración de la sustancia blanca con mayor compromiso de las regiones parieto-occipitales, sin embargo hasta en el 56% de los pacientes con VIH puede comprometerse la sustancia gris. El compromiso clínico de la LEMP es insidioso y empieza focalmente para evolucionar sin remisión a un compromiso multifocal del SNC. Los signos iniciales dependen del sitio de la primera lesion desmielinizante, que generalmente pero no necesariamente es posterior, de modo que los síntomas visuales son la primera manifestación en el 30-45% de los casos: caudrantopsia o hemianopsia lateral, agnosia visual, síndrome de Balint y ceguera cortical entre otros. Los déficits motores también son frecuentes y se presentan en el 26% de los casos con una topografía variable: monoparesia, hemiparesia, hemiplejia, etc., algunas veces pseudoperiféricas simulando una parálisis radial. Las alteraciones cognitivas (35% de los casos) son variables e incluyen cambios en la personalidad, confusión mental, problemas de memoria y atención, afasia, agrafia, discalculia, síndrome de la mano “extranjera” y otros. Ciertos casos de LEMP pueden simular una demencia degenerativa o demencia asociada al VIH. Los problemas sensitivos (10-20% de los casos) y el compromiso cerebeloso (10-15%) son más frecuentes en los pacientes con VIH. Las crisis epilépticas afectan entre el 5 y el 7% de los pacientes y complican las formas avanzadas de la enfermedad. Los signos negativos son muy importantes, por ejemplo no hay ce-

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falea ni fiebre y menos aún hipertensión endocraneana. Imágenes La TAC suele ser normal al principio de la enfermedad y esa discordancia entre unas imágenes normales y la presencia de síntomas y signos neurológicos focales es ya indicadora del diagnóstico. La resonancia magnética es el examen de elección para demostrar el diagnóstico ya que muestra: • En las secuencias T1 lesiones de la sustancia blanca parieto-occipital subcorticales extendidas en forma de U, con límites muy netos que siguen a las circunvoluciones hipointensas, la mayoría de las veces son lesiones multifocales sin edema perilesional, ni efecto de masa ni toma del medio de contraste. • En T2 las mismas lesiones, hiperintensas de predominio subcortical y que respetan la sustancia gris. • Rara vez puede observarse la toma del medio de contraste en la periferia de las lesiones, lo cual podría indicar una mejor reacción inmunitaria pero cuyo valor pronóstico es debatido. La punción lumbar no aporta por sí misma elementos positivos para facilitar el diagnóstico de la LEMP, el diagnóstico serológico no tiene ningún interés dada la alta prevalencia de anticuerpos anti JC en los adultos y la alteración de la respuesta inmune que esta presente con mucha frecuencia en los pacientes. La PCR en el LCR tiene una sensibilidad del 74-92% con una especificidad del 92-100%. Sin embargo se desconoce el valor predictivo positivo de una PCR en el LCR en ausencia de signos clínicos o radiológicos. El diagnóstico certero de LEMP se basa en el examen histopatológico del tejido cerebral infectado por biopsia o autopsia. La evolución de la LEMP es variable según los individuos y además puede haber cepas con diferente grado de virulencia, sin embargo en la gran mayoría de los casos hay agravamiento y muerte que sobreviene en promedio a los nueve meses en pacientes VIH negativos y en cuatro meses en aquellos casos asociados

con sida. Sin embargo hay casos donde la sobrevida puede ser de varios años. No hay un tratamiento específico que haya demostrado consistentemente su eficacia, existen algunos casos aislados de mejoría clínica con estabilización luego de altas dosis de Zidovudina, citosina arabinósido, interferon alfa o beta y prednisona pero ningún estudio ha demostrado su verdadera eficacia. Aunque el cidofovir se encuentra actualmente en evaluación, hay algunos reportes anecdóticos de mejoría con este tratamiento.

Panencefalitis esclerosante subaguda

(PEESA)

Fisiopatogenia A pesar de los extraordinarios avances que se han logrado en este terreno en los últimos años, aún no se conoce el mecanismo por el cual el virus del sarampión permanece en el tejido nervioso por períodos tan largos y cuáles son los factores activadores del virión.

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El mejor conocimiento clínico, la unificación de los aspectos patológicos, la identificación de su etiología, la determinación de la epidemiología y de los mecanismos causales de la panencefalitis esclerosante subaguda (PEESA) no sólo ha representado un extraordinario avance para la biomedicina, sino que ha suministrado un modelo de investigación contribuyendo al mejor conocimiento de las encefalitis de etiología viral. Desde el punto de vista cronológico estos eventos se extienden a lo largo de más de medio siglo. Dawson entre 1933 y 1934 describió inclusiones intracelulares de tipo A en cerebros de pacientes que él consideró erróneamente fallecidos por encefalitis letárgica. Pette y Döring en 1939, describieron varios casos de panencefalitis con características de encefalitis japonesa. En el mismo año Van Bogaert y de Busscher describieron la “esclerosis inflamatoria de la sustancia blanca”, en el primer caso de la serie que posteriormente denominaron leucoencefalitis esclerosante subaguda o enfermedad de Van Bogaert, supuestamente diferente de la encefalitis de inclusión tipo Dawson y de la nodular descrita por Pette y Döring. Un aporte muy valioso hacia la teoría unicista de estas supuestas tres entidades fue el dado por Kalm en 1952, quien delimitó un patrón clínico común. Radermecker entre 1949 y 1956 describió los cambios electroencefalográficos comunes a este grupo de encefalitis crónicas y comprobó que la periodicidad, no constante pero sí muy frecuente, es en la PEESA un perfil muy relevante.

En el simposio de Amberes en 1959 se revisaron 75 casos de PEESA procedentes en su mayoría de los países europeos; allí Tariska y Osetowska, definieron el tipo y la distribución de las lesiones de esta entidad y Petsche y col. demostraron los patrones electroforéticos de las proteínas del LCR. Bouteille y col. en 1965, describieron la ultraestructura de las inclusiones que consideraron semejantes a las observadas en cultivos infectados por el virus del sarampión. Freeman y col. en 1967, demostraron por inmunofluorescencia el antígeno sarampionoso en el tejido cerebral. Connolly y col. en el mismo año, demostraron la presencia tanto del antígeno como del anticuerpo sarampionoso en el LCR y en el suero de pacientes con esta encefalitis. La conferencia sobre Virus del Sarampión y PEESA, auspiciada en 1967 por el NINDB, revisó la evidencia disponible hasta el momento sobre la etiología de la PEESA quedando bastante esclarecida la responsabilidad del virus del sarampión como etiología de esta entidad. Horta-Barbosa y col. y posteriormente Payne y col. lograron aislar el virus del sarampión del cultivo de la biopsia cerebral de algunos pacientes. La formación de sincitios, conocido efecto citopatogénico del virus del sarampión, se ha demostrado al cultivar tejido de la biopsia cerebral y también se ha observado al estudio directo histopatológico de algunas muestras. Esta encefalitis tiene distribución mundial y su frecuencia parece mayor en las regiones subdesarrolladas del mundo en las cuales la vacunación antisarampionosa se inició hace poco y a veces es limitada o inexistente. En América Latina los primeros casos fueron identificados hacia el año 1965 y hoy es posible reunir varios centenares si se suma la experiencia de países como Colombia, México, Brasil y Venezuela donde ha podido notarse el beneficio de la vacuna. Universalmente se está notando una disminución en la frecuencia de esta enfermedad.

El primer hecho sobresaliente es que la panencefalitis esclerosante subaguda se presenta sólo mediante la interacción del huésped y del virus, pues muy grande ha sido el número de pacientes con sarampión pero muchísimo menor el que tardíamente desarrolla esta panencefalitis. Estudios experimentales con los virus del sarampión y con la PEESA sugieren que los factores determinantes para que se produzca una infección persistente o defectuosa pueden ser ciertos cambios de maduración en las células del SNC, la maduración inmunitaria parcial del huésped, o la inmunización apenas parcial suministrada por la madre al individuo que sufre la enfermedad. De todas maneras debe insistirse en que el término infección viral lenta que Sigurdsson compara a una “película en cámara lenta”, se refiere no a la lentitud del virus para producir la enfermedad, sino a las características temporales del proceso en sí mismo.

Infecciones virales del SNC

Manifestaciones clínicas La enfermedad ataca a niños y adolescentes, con la mayor incidencia entre los 5 y los 15 años de edad, dos veces más al sexo masculino que al femenino, rara vez a los adultos jóvenes y excepcionalmente a los lactantes. La división del cuadro clínico en cuatro estadios evolutivos, ampliamente difundida, en la mayoría de los pacientes y dentro de ciertos límites, es fácil de reconocer. En la primera etapa predominan las manifestaciones mentales y de comportamiento: pérdida de la memoria, disminución del vocabulario y a veces dislalia, apatía o irritabilidad, retraimiento, o por el contrario excitación, sialorrea, risa o temores inmotivados. En la segunda etapa son notorios los fenómenos convulsivos y motores. Aunque algunos pacientes pueden presentar crisis de tipo tónico-clónico generalizados, predominan ampliamente las contracciones mioclónicas del tronco que ocasionan caídas bruscas, por lo cual a menudo se cree que el niño presenta trastornos de tipo atáxico cerebeloso. A menudo las crisis mioclónicas son focales y muy intensas y pueden ser desencadenadas por ruidos súbitos, por estímulos táctiles o luminosos y desaparecen durante el sueño. La frecuencia de estos accidentes y su intensidad aumentan con

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el tiempo y hacen imposible no sólo la marcha, sino asumir la posición de pie o sentarse, por lo cual el paciente adopta el decúbito supino. Hacia el final de esta etapa aparece un cuadro extrapiramidal con la casi totalidad de los signos y síntomas del síndrome parkinsoniano: facies fija o inexpresiva, voz monótona, rigidez del tipo “rueda dentada”, temblor fino, sobre todo en las manos, tanto en reposo como durante los movimientos voluntarios. En la tercera etapa se presenta coma, falta de respuesta a los estímulos, rigidez de decorticación o descerebración, mutismo, respiración irregular y estertorosa y signos de disfunción autonómica: hipo o hipertensión arterial, crisis de palidez o rubor y elevación de la temperatura. En la cuarta etapa todas las funciones corticales han desaparecido y el paciente se encuentra caquéctico, con escaras por decúbito y generalmente muere por la infección intercurrente. Algunos pacientes presentan trastornos de la visión que se correlacionan con lesiones anatómicas demostradas en autopsias que han incluido un detenido estudio de la vía óptica anotando las alteraciones de la mácula. En cerca del 80% de los casos la enfermedad termina en 18 a 24 meses; excepcionalmente puede presentarse una recuperación en la segunda o tercera etapa. En tales pacientes persiste un retardo mental usualmente marcado. La sobrevida casi nunca es mayor de 3-4 años, aunque se han publicado raros casos de hasta 8 años. La enfermedad cursa afebril y en más de dos tercios de los casos el citoquímico del LCR es normal; en los demás casos puede verse una discreta elevación de las proteínas hasta 60-120 mg% y una ligera linfocitosis de 15-20 células por mm3; las curvas de oro o benjuí coloidal se presentan con desviación a la izquierda y la inmunoelectroforesis muestra elevación de la IgG producida en el cerebro en un 70%. Tanto en el suero como en el LCR hay elevación creciente de los títulos de anticuerpos sarampionosos, que a menudo alcanzan valores superiores a los de un paciente con sarampión eruptivo. Diferentes estudios han puesto en evidencia una alteración de la inmunidad tisular (respuesta a la candidina, inhibición de

Patología La patología ampliamente estudiada tanto en biopsias como en estudios post-mortem muestra lesiones de predominio en la sustancia blanca pero también en la gris (panencefalitis) de los hemisferios y del tronco cerebral; el cerebelo presenta generalmente lesiones mínimas. Hay abundante destrucción neuronal, neuronofa*gia e infiltración perivascular con células linfoides y mononucleares; en la sustancia blanca es frecuente la lesión de la mielina con una severa gliosis fibrilar. El elemento histopatológico más característico lo constituyen las inclusiones eosinófilas intranucleares e intracitoplasmáticas en las células gliales y en las neuronas, las cuales al microscopio electrónico muestran una estructura microtubular característica de los paramixovirus. Se ha descrito la presencia de sincitios en cinco de 50 biopsias cerebrales de niños con PEESA; estos sincitios son semejantes a los observados en el apéndice cecal y a veces en el pulmón durante

la enfermedad sarampionosa y semejan también el efecto citopatogénico producido en el cultivo por este paramixovirus. Es frecuente la degeneración esponjosa de la sustancia blanca y en casos de larga evolución puede demostrarse degeneración neurofibrilar. PEESA y vacuna de sarampión Se conocen los siguientes puntos de relación: a) La evidencia con que se cuenta hoy en día permite pensar que la vacuna antisarampionosa protege contra la panencefalitis esclerosante subaguda, b) Como la protección de la vacuna antisarampionosa parece disminuir hacia el comienzo de la adolescencia (baja notoria en los títulos de anticuerpos protectores), se estudia la conveniencia de una dosis de refuerzo hacia los 10 años, c) Algunos niños pueden haber presentado formas subclínicas de sarampión, que sin embargo, producen una reacción inmunológica igual a la de una forma florida; parece que en tales casos la administración de vacuna antisarampionosa produce una serie de alteraciones inmunológicas que podrían desencadenar la panencefalitis, pero este es un problema que requiere estudios complementarios antes de sugerir, como se ha hecho, la aparición de la PEESA después de las campañas de vacunación antisarampionosa; la recomendación práctica sería llevar a cabo dosificación de anticuerpos de sarampión en niños mayores de cinco años antes de aplicar la vacuna antisarampionosa. En lo referente a este punto vale la pena citar la experiencia de Modlin y Jabbour en 419 casos americanos que han sido objeto de cuidadoso estudio epidemiológico. Estos autores señalan que en USA la constante disminución en el número de casos de PEESA asociados al sarampión y el número de casos “asociados a la vacuna” (es decir, en niños que no han tenido la enfermedad eruptiva y que recibieron la vacuna antisarampionosa) es de unos 3 a 7 por año en ese país de más de 200 millones de habitantes. A continuación, un aparte textual de sus comentarios: “Basados en los informes anuales de la morbilidad del sarampión y de los datos sobre distribución de la vacuna antisarampionosa, en USA se puede estimar que por cada millón de casos de sarampión se presentan cinco a diez casos de PEESA y

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16 Infecciones virales del SNC

la migración de leucocitos periféricos y transformación blástica de los linfocitos alterados). Desde el comienzo de la enfermedad el EEG muestra anomalías paroxísticas que incluyen típicamente, ondas lentas paroxísticas seguidas de disminución en la actividad eléctrica o aun de silencio, lo que se conoce como patrón paroxístico periódico de bastante ayuda en el diagnóstico de la entidad. Los cambios patológicos habitualmente comienzan en la corteza cerebral posterior, principalmente en la occipital, parietal y posterotemporal, lo cual se debe tener en cuenta si llegara a ser necesario practicar la biopsia. En esta última los principales cambios incluyen infiltrados perivasculares de predominio linfocitario, astrocitosis e inclusiones intranucleares y más raramente intracitoplasmáticas, sobre todo en la oligodendroglia pero también en las neuronas. Hasta el momento se trata de una afección mortal y diversos tratamientos ensayados como la iodo-deoxiuridina, el copolímero del pirano y las arabinosas entre otros, han sido inefectivos; la utilización y el efecto de los nuevos antivirales así como la aplicación intraventricular del interferón requieren mayor evaluación y puede decirse lo mismo de la aplicación intraventricular de interferón.

Infecciones virales del SNC

entre cada millón de quienes reciben la vacuna de sarampión podría presentarse de 0,5 a 1 caso”. En la misma reunión, Baublis y Payne comentan: “La evidencia de un papel específico de la vacuna antisarampionosa en la patogénesis de la PEESA debe esperar hasta que se realice un estudio epidemiológico prospectivo”. Parece que en los casos “asociados a la vacuna” el período de incubación de la PEESA es más corto y la evolución más fulminante. Cuatro de nuestros pacientes habían recibido la vacuna del sarampión, uno de ellos después de haber sufrido el brote sarampionoso; aun cuando el grupo es pequeño, se pudo observar en dos una evolución rápida y fulminante y un período de incubación corto. Años después de estos análisis se puede afirmar que varios países han visto disminuir la aparición de la PEESA con la vacunación antisarampionosa y aunque su evaluación debe continuar, el beneficio obtenido con esta inmunización cada vez se ve mejor documentado. Actualmente, con relación al sarampión, es más frecuente identificar reacciones neurológicas graves relacionadas con la aplicación de la vacuna antisarampionosa, lo cual incluye la encefalitis que puede presentarse en tres casos por cada millón de dosis aplicadas y la muerte que puede presentarse en alrededor de dos casos por millón de dosis, eventos que aún cuando parecen raros son más frecuentes que con cualquier otra vacuna del esquema ampliado de inmunizaciones. Los pacientes con inmunodeficiencias son quienes presentan un mayor riesgo así como los que tienen dermatitis atópica y sus contactos. Los pacientes que presentan encefalitis relacionada con la aplicación de la vacuna antisarampión tienen un riesgo de morir del 29%. Tratamiento: la enfermedad virtualmente ha desaparecido gracias a la inmunización universal con la vacuna contra el sarampión. Se han utilizado toda clase de modalidades de inmunosupresión sin demostrarse efectividad en alterar el curso de la infección. Solamente el uso de la Isoprinosina y el Interferon intratecal o intraventricular han mostrado algunos efectos, pero en estudios no controlados.

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Encefalitis viral Dr. Francisco Aureliano García J. Dr. Francisco Javier Díaz C.

Generalidades Se denomina encefalitis a una infección aguda del parénquima cerebral caracterizada clínicamente por fiebre, cefalea, alteración del estado de conciencia y usualmente acompañada de convulsiones. El compromiso cerebral puede ser focal o generalizado. Las infecciones virales del sistema nervioso central (SNC) son infrecuentes, siendo la mayoría de carácter benigno y autolimitado. Sin embargo adquieren importancia dado el riesgo potencial de muerte y daño neurológico permanente. Numerosos factores influyen en la patogénesis de las infecciones virales: edad, estado inmunológico, prácticas culturales, factores genéticos y factores virales como el tropismo celular y la carga viral. Por todo esto el espectro de la encefalitis viral comprende desde una infección asintomática hasta un cuadro severo y potencialmente fatal. El estudio citoquímico y microbiológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) permite diferenciar las infecciones virales del SNC de la mayoría de las infecciones bacterianas y micóticas, así como de las encefalopatías no infecciosas. En las infecciones virales se suele observar una pleocitosis leve o moderada con conteos de glóbulos blancos usualmente inferiores a 1.000 células por mm3 con predominio mononuclear, aunque en los primeros días de la enfermedad pueden predominar los polimorfonucleares. Las proteínas están levemente elevadas y la glucosa generalmente es normal. Sin embargo, no existen hallazgos que sean característicos de algún agente viral en particular. Las infecciones del SNC pueden ser causadas por una gran variedad de virus tanto de genoma ADN como ARN. Sin embargo, una gran proporción de encefalitis, meningitis y mielitis, presuntamente de etiología viral, en la práctica permanecen sin un diagnóstico etiológico preciso debido tanto a dificultades inherentes a la detección de los virus como a las limitaciones del LCR como muestra para

el diagnóstico virológico. Los virus alcanzan muy baja concentración en el LCR y algunos son difíciles o imposibles de cultivar. La respuesta de anticuerpos en el LCR es igualmente modesta en intensidad y, en la mayoría de los casos, tardía en su aparición. No obstante lo anterior, el desarrollo de la reacción en cadena de polimerasa (PCR) y su variante para genomas ARN (RT-PCR), así como de las pruebas de detección de inmunoglobulina M (IgM) hacen posible diagnosticar el agente causal en la mayoría de los casos si se dispone de ellos en el laboratorio clínico.

Encefalitis por virus herpes simplex (VHS)

Patogénesis Ambos agentes tienen tropismo por las mucosas, piel y sistema nervioso. La infección por el VHS-1 es transmitida principalmente por contacto cercano a través de secreciones orales y respiratorias y produce enfermedad principalmente en la cavidad oral y regiones adyacentes mientras que el VHS-2 se adquiere principalmente por contacto sexual y produce infección genital. Durante la infección primaria hay invasión de las fibras nerviosas sensitivas, a través de las cuales los virus VHS-1 y VHS-2 migran hasta el ganglio del nervio trigémino o a los ganglios de las raíces dorsales de los nervios sacros, respectivamente. Ellos

Patología Los cambios cerebrales inducidos por el virus son similares tanto en niños como en adultos, aunque cambia la extensión y localización del daño: en adultos es primordialmente temporal y orbitofrontal y en los niños es difuso. Se observa inflamación aguda, congestión y hemorragia, usualmente asimétricas, aunque frecuentemente comprometen ambos hemisferios. Luego de dos semanas estos cambios evolucionan a necrosis y licuefacción. Manifestaciones clínicas La encefalitis por el VHS puede ocurrir a cualquier edad sin preferencias por sexo ni tendencia estacional. Puede presentarse en el curso de una infección primaria por el VHS1 o como parte de una reactivación, aunque solo un 10% de los pacientes tienen historia de herpes labial recurrente. Puede ir precedida de un cuadro febril inespecífico o iniciarse abruptamente con fiebre, cefalea, cambios de conducta y trastornos del habla. Progresivamente se desarrollan alteraciones de conciencia, convulsiones focales, signos motores y, en estadios tardíos, coma. Sin tratamiento efectivo la mortalidad puede llegar al 70% y en la mayoría de los sobrevivientes se presentan secuelas neurológicas. En pacientes con herpes genital primario se puede presentar una meningitis aséptica aguda benigna. El VHS-2 también se ha asociado a meningitis aséptica recurrente o meningitis de Mollaret. En recién nacidos hijos de madres infectadas por el VHS-2 puede presentar-

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16 Infecciones virales del SNC

Los Herpes simplex tipos 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2) son virus complejos con genoma ADN pertenecientes a la familia Herpesviridae. Aunque su comportamiento clínico y epidemiológico es diferente, exhiben una alta similitud tanto desde el punto de vista genómico como antigénico. Ambos se encuentran mundialmente distribuidos y se estima que en los países subdesarrollados cerca del 95% de la población ya tiene anticuerpos anti-VHS-1 en la adolescencia. La infección por VHS-2 es más tardía y su prevalencia oscila entre el 20% y el 40% de los adultos sexualmente activos. Aunque la diseminación de estos virus al SNC es un evento infrecuente, son considerados los agentes más importantes de la encefalitis viral esporádica (no epidémica).

permanecen en dichos ganglios en forma latente por el resto de la vida. Durante la fase de latencia los virus se encuentran como un genoma circular que solo se expresa a través de moléculas de ARN. Durante esta fase no hay replicación del genoma ni producción de antígenos virales, razón por la cual no hay síntomas relacionados con la multiplicación del agente ni con respuesta inflamatoria. Sin embargo, los virus se reactivan periódicamente en forma sintomática o asintomática. Se cree que la diseminación al cerebro en la encefalitis por el VHS se realiza a través de los nervios olfatorio o trigémino a partir de virus que se replican en la nasofaringe.

se transmisión transplacentaria o intraparto, la cual puede llevar a infección localizada del SNC o a una infección neonatal diseminada.

Infecciones virales del SNC

Diagnóstico El examen citoquímico del LCR no muestra hallazgos característicos aunque en ocasiones puede observarse un alto contenido de glóbulos rojos. En las fases iniciales de la enfermedad el LCR puede ser normal hasta en el 10% de los pacientes. La escanografía y la resonancia magnética del cerebro pueden sugerir la etiología herpética de la enfermedad si se demuestra compromiso del lóbulo temporal, y además permiten descartar otras etiologías o condiciones que pudieran contraindicar la punción lumbar como absceso cerebral, empiema o hematoma subdural. La escanografía inicialmente muestra imágenes hipodensas sin efecto de masa en el lóbulo temporal, las cuales pueden evolucionar a lesiones hemorrágicas y con compromiso bilateral. La resonancia magnética es un método más sensible en el cual se pueden ver cambios más tempranos y lesiones que pudieran no observarse en la escanografía (figura 16-1). Durante la primera semana de la enfermedad el electroencefalograma puede mostrar actividad de punta y onda lenta y descargas epileptiformes periódicas lateralizadas (PLEDS) de origen temporal unilateral y que luego se propagan al otro lóbulo temporal. Sin embargo, estas descargas no son específicas de la encefalitis herpética. Hasta el advenimiento de la PCR, la biopsia cerebral era el único método confiable para demostrar la etiología herpética. Los VHS se aíslan en el LCR en menos del 5% de los casos y los anticuerpos específicos contra el virus solo aparecen entre 2 y 4 semanas después del comienzo de la encefalitis, por lo que son de muy poca utilidad. Hoy en día el método ideal para el diagnóstico de la encefalitis por VHS es la detección del genoma viral por PCR en el LCR, la cual tiene una sensibilidad mayor al 95% y una especificidad cercana al 100%. La prueba se hace positiva desde los primeros días de la enfermedad pero puede ser falsamente negativa en las primeras 72 horas o cuando hay un alto contenido de eritrocitos hemolizados en el LCR. La prueba persiste positiva durante una o dos

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Figura 16-1. Paciente con cuadro de encefalitis, fiebre, convulsión, paresia derecha y trastorno del lenguaje. Observese la hiperintensidad temporal medial izquierda compatible con encefalitis por herpes virus.

semanas en el paciente que se encuentra en tratamiento. Se ha sugerido que la desaparición del ADN viral podría ser un marcador de resolución para decidir la suspensión de la terapia. El genoma del VHS también puede detectarse con la técnica NASBA (nucleic acid sequence based amplification), la cual tiene un principio diferente pero similar desempeño a la PCR. Ambas técnicas están disponibles comercialmente. Tratamiento El éxito en el manejo depende no solo de un diagnóstico adecuado sino también de la prontitud en la iniciación de la terapia. El tratamiento de elección es el aciclovir en dosis de 10 a 15 mg/kg por vía venosa cada 8 horas durante 14 días. Cuando el paciente permanece febril o hay sospecha de recaída, se recomienda dar tratamiento durante 21 días. Son indicadores de un mal pronóstico: edad mayor a 30 años, escala de Glasgow inferior o igual a 6 al momento del inicio del tratamiento e inicio de la terapia luego del cuarto día de la enfermedad.

Infecciones por otros virus de la familia herpesviridae

Infecciones del SNC por enterovirus Los enterovirus conforman un extenso género de la familia Picornaviridae. Son virus pe-

Patogénesis Los enterovirus se adquieren principalmente por vía orofecal, por contacto directo oral-oral o a través de fomites contaminados con saliva. Inicialmente invaden y se multiplican en el tejido linfoide de las amígdalas y placas de Peyer del tubo digestivo. Desde allí se diseminan a los nódulos linfáticos cervicales y mesentéricos, y luego, por vía sanguínea, a los demás órganos linfoides donde se replican más activamente. Esto genera una segunda viremia que coincide con el inicio de los síntomas y que eventualmente permite la llegada del virus al SNC. Se estima que hasta el 50% de las infecciones por enterovirus conllevan algún grado de compromiso, generalmente leve, del SNC. Manifestaciones clínicas Más del 90% de las infecciones por enterovirus son asintomáticas o terminan en cuadros febriles indiferenciados. Cuando hay invasión del SNC la presentación más frecuente es la meningitis aséptica, la cual se inicia con fiebre, escalofrío y cefalea. Los signos meníngeos pueden ser prominentes, limitarse a una rigidez de nuca de intensidad variable o aun estar ausentes. Frecuentemente la enfermedad se acompaña de otros síntomas y signos como fotofobia, mialgias, exantema maculopapular, congestión faríngea y otros síntomas respiratorios. Estos pueden preceder o acompañar el cuadro neurológico. Menos frecuentemente pueden presentarse convulsiones simples o complejas, letargo, estupor o coma. En la mayoría de los casos la enfermedad se autolimita y cede sin dejar secuelas. Sin embargo hay un porcentaje bajo de fatalidad.

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16 Infecciones virales del SNC

Los virus varicela-zoster (VVZ), Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y herpes virus humano 6 (VHH-6) han sido infrecuentemente asociados a enfermedades del SNC en personas inmunocompetentes pero son causas importantes de síndromes neurológicos en personas inmunocomprometidas. Al igual que el VHS, ellos producen infecciones primarias sintomáticas o asintomáticas y luego persisten en forma latente en diferentes tejidos pudiendo reactivarse y producir enfermedad. Las manifestaciones neurológicas de estas infecciones incluyen meningitis aséptica benigna (VEB), encefalitis (VVZ, VEB, VHH-6, CMV), cerebelitis (VVZ, VEB), mielitis (EBV, CMV), neuropatías periféricas (CMV, VEB), encefalomielitis desmielinizante aguda (VZZ, VEB), retinitis (CMV) y linfomas primarios del SNC (VEB). Estas manifestaciones se pueden presentar como parte de las enfermedades características de estos agentes o como manifestaciones aisladas. El aislamiento viral de estos agentes a partir del LCR es técnicamente difícil e insensible. La detección del genoma viral por PCR es una alternativa efectiva en estos casos con sensibilidades que van desde el 60% hasta cerca del 100%, sin embargo el método no está disponible comercialmente y pocos laboratorios lo hacen. Los métodos serológicos convencionales en sangre, principalmente los basados en detección de IgM específica para cada uno de estos virus, pueden ser de ayuda cuando la enfermedad se presenta en el curso de una infección primaria como varicela, mononucleosis infecciosa o roséola, o en infecciones congénitas por CMV o VVZ. En las reactivaciones en pacientes inmunosuprimidos los métodos serológicos no son sensibles. Se puede realizar tratamiento específico con aciclovir (VVZ, EBV) o ganciclovir (CMV) con resultados variables de acuerdo al virus y al tipo de manifestación. El manejo de la inmunosupresión es de importancia fundamental en el tratamiento.

queños, de genoma ARN de cadena sencilla. Actualmente se reconocen 69 serotipos diferenciables desde el punto de vista antigénico. Tradicionalmente se han clasificado en cuatro grupos: poliovirus, coxsakievirus A, coxsakievirus B y echovirus. A pesar de su gran diversidad antigénica, todos ellos comparten un segmento altamente conservado en el extremo 5’ de su genoma, el cual es importante para el diagnóstico. Son la principal causa de meningitis aséptica en humanos pero también pueden causar poliomielitis y encefalitis. Las infecciones se suelen presentar en forma epidémica.

Infecciones virales del SNC

Otra forma de enfermedad neurológica por enterovirus es la encefalitis, siendo estos agentes la segunda o tercera causa de encefalitis viral. Algunos serotipos como los coxsakievirus B2 y B5 o echovirus 6 y 9 han sido implicados con mayor frecuencia. Como en otras encefalitis se presenta con fiebre, cambios del comportamiento, compromiso de conciencia y convulsiones focales, además de un compromiso meníngeo de grado variable. Esta presentación es mas seria que la meningitis aunque lo más común es la recuperación completa. En personas con hipo o agamaglobulinemia se puede presentar una encefalitis persistente por enterovirus. Un caso especial es la infección neonatal por enterovirus en la cual suele presentarse compromiso neurológico sin signos meníngeos. Usualmente se inicia con vómito, anorexia, síntomas respiratorios y otros signos de sepsis neonatal. Se presentan alteración del estado de conciencia, convulsiones y signos de focalización. Con la progresión de la enfermedad se presentan falla hepática, miocarditis y enterocolitis. La mortalidad es inferior al 10% y cuando se presenta rara vez es debida al compromiso neurológico. Diagnóstico Al examen citoquímico del LCR suelen encontrarse los mismos hallazgos que en otras infecciones virales del SNC aunque la glucosa puede estar disminuida en algunos casos. Los enterovirus son los agentes virales más frecuentemente aislados en el LCR. Sin embargo, la sensibilidad del aislamiento es del 60-75%. Este porcentaje puede mejorarse substancialmente si se realiza simultáneamente aislamiento a partir de materia fecal, pero el hallazgo de enterovirus en esta muestra no es evidencia de invasión del SNC. El cultivo además es técnicamente demandante pues requiere usar varias líneas celulares para abarcar los diferentes grupos de enterovirus. El procedimiento toma al menos una semana para ofrecer resultados presuntivos y otro tanto para la identificación del serotipo. Las pruebas de detección de anticuerpos no son prácticas dada la multiplicidad de serotipos. Por tales razones actualmente el método diagnóstico preferido es la amplificación del genoma por RT-PCR o por NASBA, utilizando oligonucleótidos (pri-

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mers) dirigidos a la región 5’ conservada, los cuales permiten una identificación del género, que suele ser suficiente para propósitos prácticos. Estas técnicas ya se encuentran disponibles comercialmente. Tratamiento y prevención Actualmente no hay un tratamiento antiviral recomendado para tratar las infecciones del SNC por enterovirus aunque el Pleconaril, un medicamento aun en fase de experimentación con actividad antiviral contra el 90% de los serotipos, podría ser una alternativa en el futuro próximo. En pacientes con agamaglobulinemia y encefalitis crónica se ha visto estabilización del cuadro y aún mejoría con el uso de inmunoglobulina humana (gammaglobulina estándar).

Encefalitis por arbovirus Los arbovirus (arthropod-borne virus) son un grupo muy heterogéneo de agentes distribuidos en cuatro familias virales. La característica común a todos ellos es que persisten en la naturaleza alternando entre un hospedero artrópodo (el vector) y otro hospedero vertebrado (el reservorio). En general, las infecciones por arbovirus están restringidas a zonas geográficas delimitadas por la distribución del vector y del reservorio. Cerca de 20 entre los más de 500 arbovirus conocidos pueden causar encefalitis en humanos. A continuación se describen la encefalitis equina venezolana (EEV) y la encefalitis por virus del Oeste del Nilo (VON) como las más significativas en las Américas.

Encefalitis equina venezolana (EEV) El virus de la encefalitis equina venezolana (VEEV) pertenece a la familia Togaviridae, género Alphavirus. Fue aislado del cerebro del caballo en 1938 y desde entonces se han descrito cinco subtipos relacionados desde el punto de vista antigénico denominados IAB, IC, ID, IE y IF. Los tres últimos subtipos circulan en un ciclo enzoótico (silvestre) donde los vectores son los mosquitos del género Culex y los reservorios los roedores silvestres y zarigüeyas. Estos subtipos rara vez se asocian a

Patogénesis El mosquito deposita el virus en la dermis. Por analogía con otras arbovirosis, las primeras células en infectarse podrían ser las dendríticas, las cuales llevarían los virus al nódulo linfático regional. Allí tiene lugar una primera fase de multiplicación viral, que permite la diseminación vía sanguínea a otros órganos como el bazo, los ganglios linfáticos, las placas de Peyer y la médula ósea. A partir de estos tejidos se produce otra viremia más intensa que posibilita la penetración del virus al SNC. Allí se observa engrosamiento del endotelio vascular, edema intersticial, ligera proliferación de la neuroglia, focos de necrosis en los ganglios basales y corteza cerebral y compromiso marcado de la sustancia negra con escasa lesión neuronal. Manifestaciones clínicas La infección puede ser asintomática, generar un cuadro febril benigno o llevar a un cuadro

severo de encefalitis que puede ser fatal. El período de incubación es breve (1 a 6 días). La mayoría de pacientes desarrolla una enfermedad febril, con escalofrío, cefalea que puede empeorarse con los movimientos oculares, náuseas, fotofobia, enrojecimiento facial, congestión conjuntival, artralgias y mialgias. Se encuentra frecuentemente inflamación faríngea así como adenopatías cervicales. Los hallazgos neurológicos se presentan hasta en el 10% de los pacientes sintomáticos, más frecuentemente en niños, y se inician 3 a 10 días después de los síntomas sistémicos. Las manifestaciones más comunes son las de hipertensión intracraneana como cefalea severa y vómito, y las convulsiones focales o generalizadas. En el 5% al 10% de los pacientes pueden presentarse otros hallazgos neurológicos que consisten en debilidad, parálisis, diplopía, signos meníngeos y alteraciones del estado de conciencia que pueden ir desde la confusión hasta coma. Menos del 1% de las infecciones por VEEV son fatales, pero en aquellos que presentan signos de encefalitis la letalidad puede ascender hasta el 25%. En quienes se recuperan pueden resultar secuelas principalmente de tipo convulsivo. Diagnóstico La clave para sospechar la EEV en humanos es la ocurrencia de casos fatales de encefalitis en caballos durante los días precedentes a los primeros casos humanos. Durante los primeros días de la enfermedad el virus se puede demostrar en la sangre y en la faringe utilizando aislamiento viral o detección del genoma por RT-PCR. Sin embargo el virus suele estar ausente en la fase neurológica y su detección en LCR, aunque posible, no es un método confiable. El método más sensible y práctico es la detección de IgM en suero y en LCR, cuya aparición coincide aproximadamente con el desarrollo del cuadro neurológico. Otra forma de demostrar la infección es la detección de alzas en los títulos de anticuerpos en sueros pareados (fases aguda y convaleciente), aunque este método no aporta información oportuna. Hallazgos inespecíficos de laboratorio incluyen leucopenia, aumento en el valor de la aspartato-aminotransferasa en sangre, pleocitosis con aumento de las proteínas y a veces de la glucosa en el LCR.

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16 Infecciones virales del SNC

enfermedad en humanos o en equinos, aunque estudios de seroprevalencia indican que cerca del 50% de la población de la zona enzoótica tienen anticuerpos contra el VEEV. Las zonas enzoóticas descritas hasta hoy están en Venezuela, Colombia, Ecuador, Perú, Centroamérica y México. Los subtipos IAB y IC son los responsables de la enfermedad severa que se presenta usualmente con un número elevado de casos en humanos (epidemia) y en animales (epizootia). Se calcula que durante el brote epidémico del año 1995 que afectó a Venezuela y a Colombia resultaron enfermas unas 75,000 personas, de las cuales alrededor de 3.000 presentaron compromiso del sistema nervioso y 300 fallecieron. En este ciclo epidémico/epizoótico los vectores son los mosquitos pertenecientes a diferentes géneros como Ochlerotatus, Psorophora, y Anopheles entre otros. Los vertebrados que mantienen el ciclo son los équidos (caballos, burros y mulas), especies altamente susceptibles a la enfermedad y que por lo tanto no constituyen un verdadero reservorio. El mantenimiento de los subtipos IAB y IC durante los períodos interepidémicos es un misterio. Aunque el hombre puede desarrollar altas viremias, no está claro si representa una fuente importante de infección para otros mosquitos.

Tratamiento y prevención No se dispone de un tratamiento específico. El manejo es sintomático y de soporte. Se dispone de vacunas con virus vivos atenuados (TC83) que llevan a la producción de anticuerpos neutralizantes hasta en el 80% de quienes la reciben. Sin embargo están asociadas con una alta incidencia de efectos adversos (fiebre y meningitis aséptica) hasta en el 37% de los vacunados por lo que sólo se recomienda para el personal altamente expuesto.

Virus del oeste del nilo (VON)

Infecciones virales del SNC

Este virus pertenece a la familia Flaviviridae, género flavivirus. Se aisló inicialmente en Uganda y fue asociado principalmente a enfermedad febril benigna en África, Asia y Europa. A partir de 1995 se observó un incremento en la virulencia con frecuente compromiso del SNC en países como Rumania, Rusia, Israel, Francia e Italia. Esta variante severa se introdujo en Nueva York en 1999 y se dispersó rápidamente por los Estado Unidos, donde desde el 2002 causa anualmente más de mil casos de encefalitis y al menos 100 muertes. El virus también se viene dispersando por Centroamérica, El Caribe y Suramérica. En este último continente se ha demostrado circulación viral y algunos casos fatales en caballos pero, hasta el momento, no en humanos. La infección por el VON es generalmente transmitida por diversas especies de mosquitos principalmente del género Culex, aunque se han descrito casos de transmisión por transfusiones, transplantes, vía transplacentaria y por leche materna. Los reservorios vertebrados son aves de muy diversas especies, algunas de ellas migratorias, a las que se atribuye la rápida dispersión del VON en Las Américas. Los humanos son hospederos accidentales así como los caballos, los cuales son más vulnerables a las formas severas. Se ha observado la llegada de la enfermedad precedida por la muerte de aves y caballos. Manifestaciones clínicas La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Solo una de 5 personas desarrollan el cuadro febril y una de cada 150 desarrollan compromiso del SNC. Después de un perío-

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do de incubación de 2 a 14 días se presentan síntomas inespecíficos como fiebre, cefalea, artralgias, mialgias, dolor retroocular y síntomas gastrointestinales. En menos del 50% de los pacientes se presenta un exantema maculopapular, linfadenopatía, y menos frecuentemente aún, hepatomegalia o esplenomegalia. La enfermedad neurológica es mucho más frecuente en personas de edad avanzada. Hasta el 65% de quienes desarrollan este compromiso presentan encefalitis o meningoencefalitis. Menos frecuentemente se desarrolla meningitis aséptica o encefalomielitis. El hallazgo más frecuente es debilidad muscular generalizada, que puede progresar a paresias o parálisis flácida y asimétrica, similar a la de la poliomielitis, que compromete principalmente las extremidades. Usualmente hay hiporreflexia profunda. El compromiso del estado mental es frecuente y puede llegar al coma hasta en el 15% de los casos con compromiso del SNC. Menos frecuentemente se pueden observar convulsiones, signos de focalización u otros hallazgos clínicos como neuropatías craneales, neuritis óptica, ataxia y signos extrapiramidales. La letalidad es inferior al 1% pero más de la mitad de los sobrevivientes no se recuperan completamente. Entre las secuelas más frecuentes están la fatiga y la debilidad persistentes, trastornos de la marcha, parálisis, déficit de memoria y depresión. Diagnóstico Como en otras infecciones por arbovirus, el método más práctico para el diagnóstico es la detección de IgM en suero y LCR, la cual tiene una sensibilidad superior al 95%. La IgM se suele elevar simultáneamente con la aparición de los síntomas neurológicos y, raramente, persiste así por períodos prolongados. Una desventaja de la prueba es la reacción cruzada con otros flavivirus como el dengue y la fiebre amarilla. Por RT-PCR se puede detectar el genoma viral en el LCR en aproximadamente la mitad de los casos o puede detectarse en sangre con anterioridad al compromiso neurológico. En los casos fatales se puede hacer inmunohistoquímica o RT-PCR del tejido cerebral. Tratamiento El tratamiento es principalmente de soporte. Se han utilizado el interferón alfa, la ribavirina y la gammaglobulina sin resultados alentadores.

Fiebre manchada de las montañas rocosas (FMMR) La FMMR es producida por la bacteria intracelular obligada Rickettsia rickettsii, la cual no puede ser observada ni aislada por los métodos bacteriológicos convencionales. Si bien no se trata de una enfermedad viral, cuando se presenta compromiso neurológico, la enfermedad puede confundirse con una encefalitis viral. La infección es transmitida por garrapatas de diferentes especies. Las garrapatas son al mismo tiempo vectores y reservorios de la rickettsia puesto que pueden transmitir la infección a su descendencia. Diferentes vertebrados domésticos y silvestres pueden ser infectados y actúan como hospederos intermediarios. La enfermedad ha sido diagnosticada en diferentes regiones de Norte, Centro y Suramérica. Su importancia actual radica en la severidad del cuadro y su reciente emergencia en el noroccidente de Colombia; por este motivo ha sido incluida en este capítulo aunque es producida por una bacteria (Rickettsia).

Manifestaciones clínicas Después un período de incubación de 2 a 14 días, se presentan súbitamente fiebre, cefalea y mialgias. Puede haber síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito, dolor ab-

Diagnóstico Los exámenes generales como hemograma y citoquímico de orina pueden presentar cambios inespecíficos. En el LCR puede haber pleocitosis leve de predominio linfocitario o polimorfonuclear, algunas veces acompañada de aumento de las proteínas y, más raramente, disminución en la glucosa. El aislamiento de las rickettsias requiere de una técnica altamente especializada y rara vez se encuentra disponible. En casos fatales se puede detectar la rickettsia por la técnica de la inmunoperoxidasa o PCR de los tejidos. El diagnóstico se confirma más frecuentemente por métodos serológicos. La inmunofluorescencia indirecta es el más usado actualmente y se encuentra disponible en laboratorios de referencia. Títulos de anticuerpos iguales o mayores a 1:64 son diagnósticos. Los anticuerpos se elevan a partir de los 6 ó 7 días del comienzo de la enfermedad por lo que el diagnóstico es retrospectivo y no se debe esperar a realizarlo para iniciar la terapia. Tratamiento El éxito de la terapia radica en su inicio temprano. Se prefiere el uso de la doxiciclina en dosis de 100 mg cada 12 horas durante 10 días. En mujeres embarazadas puede utilizarse como alternativa el cloramfenicol. El tratamiento de soporte va dirigido a corregir la pérdida de plasma y la hipovolemia.

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16 Infecciones virales del SNC

Patogénesis Durante la picadura de la garrapata, la rickettsia es depositada en la piel y desde allí se disemina por vía linfática o sanguínea. El tejido blanco es el endotelio vascular. En la célula endotelial la rickettsia se multiplica y allí mismo causa el daño, que consiste inicialmente en un aumento de la permeabilidad vascular que genera edema en los tejidos circundantes así como hipovolemia, hipotensión e hipoalbuminemia. En el pulmón se puede presentar edema pulmonar no cardiogénico. La respuesta inmune contra el agente genera daño adicional en los tejidos y, a veces, lesiones hemorrágicas. Se observa daño vascular en el pulmón, corazón, tracto gastrointestinal, hígado, páncreas, riñón y músculo. En el SNC también hay vasculitis y formación de nódulos gliales.

dominal y diarrea, o respiratorios como tos y disnea. Un brote maculopapular, ocasionalmente purpúrico, que frecuentemente compromete palmas y plantas aparece usualmente entre el tercer y quinto días, pero puede faltar o pasar desapercibido en personas de piel oscura. En casos severos se puede presentar necrosis cutánea o gangrena y falla renal. El compromiso neurológico es frecuente y es una de las principales causas de muerte en esta entidad. Las manifestaciones van desde cefalea hasta alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, ataxia y déficits neurológicos focales. Es frecuente encontrar secuelas como cefalea persistente, dificultades para el aprendizaje, sordera y mielitis transversa. Sin tratamiento la letalidad puede llegar hasta el 25%.

LECTURAS RECOMENDADAS

Infecciones virales del SNC

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Infecciones micóticas del sistema nervioso central

Dr. Jairo Francisco Lizarazo N. Dra. Elizabeth Castañeda del G.

es más comúnmente causada por Candida spp, mientras que el C. neoformans y el C. gattii causan meningitis linfocítica crónica y el Coccidioides immitis y C. posadasii producen una meningitis granulomatosa; sin embargo, algunos hongos filamentosos causan abscesos o granulomas encefálicos. El SNC está protegido por una barrera mecánica, de la colonización o invasión por los hongos. Sin embargo, en ciertas condiciones, estos pueden alcanzar el SNC por vía hematógena, por extensión directa a partir de los senos paranasales o del canal auditivo, o cuando se pierde la barrera anatómica debido a trauma o cirugía. Se han descrito ciertos factores como predisponentes para las meningitis micóticas (tabla 17-2), sin embargo, estos varían con cada patógeno individual. Para el desarrollo de una meningitis micótica se requiere tanto de la exposición al patógeno como de algún grado de deficiencia en las defensas del hospedero. No obstante, algunos hongos como C. immitis, C. posadasii, H. capsulatum y aún C. neoformans y C. gattii pueden afectar hospederos inmunocompetentes.

Criptococosis Esta infección se adquiere por la inhalación de las propágulas infectantes: blastoconidias encapsuladas o basidiosporas de dos especies, el Cryptococcus neoformans (var. neoformans

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17 Infecciones micóticas del SNC

Las infecciones micóticas del sistema nervioso central (SNC) son enfermedades graves que ponen en peligro la vida del paciente. Una variedad de hongos causan infección del SNC que se manifiesta ya sea como meningitis aguda o crónica o como lesiones expansivas (tabla 17-1). Se han descrito casi 300 especies de hongos asociadas con infección en humanos, sin embargo, sólo alrededor de una docena de levaduras y unos 30 mohos han sido identificados como patógenos comunes. Entre los hongos patógenos que afectan el SNC se encuentran, en orden de importancia las levaduras (Cryptococcus spp., Candida spp.), mohos hialinos, zigomicetos-mucorales, hongos dimorfos y mohos dematiáceos (tabla 17-1). Pocos hongos han sido considerados como neurotrópicos, es decir, con tendencia a localizarse en el SNC luego de invadir el cuerpo humano. Entre ellos se encuentran, en primer lugar el Cryptococcus neoformans y el C. gattii y otros, de ocurrencia más rara como la Cladophialophora bantiana y Ramichloridum mackenziei. Con los años, el espectro de agentes micóticos que causan enfermedad del SNC ha cambiado. El Aspergillus spp. y los mucorales, son actualmente los agentes que más comúnmente causan granulomas o abscesos intracerebrales y el C. neoformans es el principal responsable de la meningitis micótica. Se han descrito algunas variedades de meningitis micóticas en asociación con agentes específicos, la meningitis neutrofílica o aguda

Tabla 17-1. Micosis del sistema nervioso central. Micosis

Agente etiológico

Criptococosis

Cryptococcus neoformans var. grubii, serotipo A C. neoformans var. neoformans, serotipo D C. gattii, serotipos B y C

Coccidioidomicosis

Coccidioides immitis C. posadasii

Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum var. capsulatum

Aspergilosis

Aspergillus fumigatus Aspergillus spp.

Candidiasis

Candida albicans Candida spp.

Zigomicosis (Mucormicosis)

Rhizopus spp, Rhizopus oryzae Mucor spp. Cunninghamella spp. Apophysomyces spp. Absidia spp. Saksenaea spp.

Hialohifomicosis

Scedosporium apiospermum (teleomorfo: Pseudallescheria boydii) Acrophialophora fusispora Fusarium spp.

Feohifomicosis

Cladophialophora bantiana Ramichloridium mackenziei Ochroconis gallopavum Bipolaris spp. Fonsecaea pedrosoi Chaetomium spp. Exophiala castellanii Wangiella dermatitidis

Paracoccidioidomicosis

Paracoccidioides brasiliensis

Blastomicosis

Blastomyces dermatitidis

Infecciones micóticas del SNC

17 Tabla 17-2. Factores predisponentes para las meningitis micóticas Trasplante de órganos sólidos y hematopoyéticos

Infección por el VIH Infancia, prematurez

Tratamiento con antibióticos

Embarazo

Catéteres endovenosos

Desnutrición

Trauma/ Quemaduras

Diabetes mellitus

Cirugía

Infecciones de senos parasanales

Falla hepática

Terapia inmunosupresora

Catéteres (intravenosos, urinarios)

Tratamientos antineoplásicos (citotóxicos)

Malignidades hematológicas: leucemias, linfomas

Inoculación (trauma orbital, punción lumbar)

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nales son variables y con frecuencia se observan fiebre y alteración del estado general. Son también frecuentes las alteraciones visuales, referidas como oscurecimientos visuales y la pérdida de la visión así como la oftalmoplejía, caracterizada por ptosis palpebral y diplopía. También pueden presentarse rigidez nucal y cambios del comportamiento en algunos pacientes. En el examen neurológico se pueden encontrar alteración del estado de conciencia, rigidez nucal, los signos meníngeos de Kernig y Brudzinski y anormalidades en el fondo de ojo como papiledema y hemorragias retinianas. En los casos crónicos que cursan con hipertensión intracraneana puede presentarse atrofia óptica y pérdida de la visión. Son frecuentes las alteraciones de los pares craneanos, especialmente de los oculomotores (III, IV y VI). Rara vez se encuentran signos neurológicos focales, pero cuando están presentes son en general secundarios a lesiones isquémicas por vasculitis o a masas encefálicas. En algunos casos se desarrolla hidrocefalia comunicante. La forma meningoencefalítica, especialmente la asociada con el sida, es de curso rápido y fluctuante y se acompaña de diseminación sistémica de la micosis. En estos pacientes hay un deterioro rápido de la conciencia que puede llegar hasta el coma, con pocos signos de irritación meníngea, alteración del estado general, fiebre y a veces convulsiones. Las formas localizadas, denominadas criptococomas, producen síntomas y signos focales que dependen del sitio afectado y producen también, un síndrome de hipertensión intracraneana, además de convulsiones. Su evolución es usualmente crónica. El diagnóstico diferencial de las formas meníngeas debe hacerse con la meningitis tuberculosa, la neurosífilis, la carcinomatosis meníngea, la toxoplasmosis y algunas infecciones virales del SNC. Las formas localizadas deben diferenciarse de las neoplasias primarias y secundarias del SNC, de otros tipos de granulomas, del absceso cerebral y del hematoma subdural crónico. El C. gattii se ha asociado con un mayor compromiso visual y con criptococomas, tanto pulmonares como encefálicos. El diagnóstico de la criptococosis meníngea se hace mediante el estudio del LCR en el

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17 Infecciones micóticas del SNC

y var. grubbii) y el C. gattii. La afección pulmonar generalmente es asintomática y pocas veces se diagnostica. Aunque la criptococosis diseminada puede afectar cualquier órgano o sistema, el hongo tiene especial predilección por el SNC y la meningitis es su manifestación clínica más frecuente. La criptococosis se presenta con mayor frecuencia en pacientes con alguna disfunción del sistema inmune, especialmente en aquellos con alteración de la inmunidad celular. La pandemia del sida ha producido un marcado incremento en su incidencia y se considera actualmente como la segunda infección oportunista más frecuente del SNC en estos pacientes. Se calcula que entre el 5% y el 10% de los pacientes infectados por el VIH no tratados con antirretrovirales, desarrollan criptococosis, y en nuestro medio, es la primera manifestación del sida en el 25% de los casos. La terapia antirretroviral de alta actividad (HAART) ha sido exitosa en la disminución de la incidencia de esta micosis en los países desarrollados, sin embargo, la criptococosis continua siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por el VIH en los países subdesarrollados. También se encuentran en mayor riesgo de presentar la criptococosis, quienes padecen enfermedades malignas, trastornos inmunológicos como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea y la sarcoidosis así como los pacientes que reciben corticosteroides y otros inmunosupresores. Sin embargo, en algunos pacientes no se encuentra ningún trastorno del sistema inmune. El C. neoformans y el C. gattii se encuentran distribuidos en el ambiente y el nicho ecológico de sus diferentes especies y variedades ha sido ampliamente estudiado y relacionado con el excremento de las aves, especialmente palomas, y el material vegetal de un sinnúmero de géneros y especies de arboles como los eucaliptos, los pinos, las acacias, el ficus, los arces y los almendros entre otros. La criptococosis del SNC puede presentarse como meningitis, meningoencefalitis o como lesiones pseudotumorales (tabla 173). La meningitis es generalmente de curso subagudo y crónico y se caracteriza por una cefalea de gran intensidad acompañada de náuseas y vómito. Los síntomas constitucio-

Tabla 17-3. Síndromes clínicos de las micosis del sistema nervioso central. Infección micótica

Infecciones micóticas del SNC

Masas Síndrome Meningitis intracrane- de la base anas del cráneo

Forma rinocerebral

Síndrome Síndrome de espinal apoplejía

Criptococosis

+++

Coccidioidomicosis

+++

Histoplasmosis

+++

Aspergilosis

+++

Candidiasis

Zigomicosis

+++

Hialohifomicosis

+++

Feohifomicosis

+++

Paracoccidioidomicosis

+++

Blastomicosis

+++

cual usualmente se detecta un aumento de las células con predominio de linfocitos, elevación de las proteínas y disminución de la glucosa; aunque en los pacientes con sida la respuesta celular puede ser prácticamente nula. La observación microscópica del LCR con el empleo de la técnica de exclusión de la tinta china, permite visualizar las levaduras encapsuladas. La sensibilidad de este método es más alta en pacientes con sida debido al mayor número de levaduras circulantes, de igual manera, en estos pacientes, el cultivo del LCR permite la recuperación del Cryptococcus con mayor frecuencia. La aglutinación de partículas de látex recubiertas con anticuerpos anti-Cryptococcus es una prueba con alta sensibilidad y especificidad para detectar antígenos circulantes en el LCR. Otras muestras como sangre y orina también pueden emplearse para diagnosticar la criptococosis (tabla 17-4). Las radiografía de tórax es usualmente normal, ocasionalmente se aprecia un foco incidental de criptococosis o un criptococoma. La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son normales en la mayoría de los casos o muestran evidencia de atrofia cerebral propia de los pacientes con sida. Es fácilmente detectable la hidrocefalia comunicante cuando está presente; también se pueden observar criptococomas encefálicos, espacios de Virchow-Robin dilatados,

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lesiones isquémicas secundarias a vasculitis, múltiples nódulos corticales que captan el medio de contraste o una mezcla de varios tipos de lesiones. El tratamiento se señala en la tabla 17-5. Es de suprema importancia el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión intracraneana que se presenta en más del 50% de los pacientes con criptococosis meníngea. La mortalidad de la criptococosis sigue siendo alta y son considerados como factores de mal pronóstico la infección por el VIH, la alteración del estado de conciencia al ingreso, la presencia de hipertensión intracraneana, alteraciones del LCR (menos de 20 células, observación de levaduras encapsuladas y títulos de látex para Cryptococcus ≥ 1:1024) y en los pacientes con sida el sexo masculino y la infección por el C. neoformans variedad grubii, serotipo A.

Coccidioidomicosis La coccidioidomicosis es una micosis de origen respiratorio endémica del Hemisferio Occidental, cuyo curso puede ser inaparente, benigno, grave o fatal. Es ocasionada por un hongo dimorfo del cual se reconocen actualmente dos especies el Coccidioides immitis, descrito en el Valle de San Joaquín en Califor-

Tabla 17-4. Muestras adecuadas para el diagnóstico por el laboratorio de las micosis del sistema nervioso central. Muestra

Micosis Criptococosis

LCR Examen directo (tinta china, Gram)

Suero Antigenemia: aglutinación de partículas de látex recubiertas con anticuerpos para medir el antígeno capsular

Otra Sangre para hemocultivo Orina para cultivo

Cultivo

Coccidioidomicosis

Histoplasmosis

Aglutinación de partículas de látex recubiertas para determinar el antígeno capsular Examen directo Cultivo

Pruebas inmunológicas Inmunodifusión Fijación del complemento Examen directo (Giemsa)

Pruebas inmunológicas Inmunodifusión Fijación del complemento

Cultivo Pruebas inmunológicas para anticuerpos: Inmunodifusión Fijación del complemento para antígeno circulante Aspergilosis

Candidiasis

Cultivo

Zigomicosis Hialohifomicosis Feohifomicosis Paracoccidioidomicosis

Cultivo Cultivo Cultivo Cultivo Pruebas inmunológicas Inmunodifusión Fijación del complemento Pruebas inmunológicas Inmunodifusión Fijación del complemento

Blastomicosis

Orina y sangre para determinar antígeno circulante

Antigenemia por prueba de EIA (galactomanam)

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Cultivo (baja sensibilidad) Prueba de EIA galactomanam

Sangre para hemocultivo Medula ósea para cultivo

Sangre para hemocultivo

Pruebas inmunológicas Inmunodifusión Fijación del complemento Pruebas inmunológicas Inmunodifusión Fijación del complemento

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Tabla 17-5. Tratamiento de las micosis del sistema nervioso central. Criptococosis Primeras 2 semanas: anfotericina B 0,7 mg/kg/día IV + fluocitosina 100 mg/kg/día VO. Si hay intolerancia a la fluocitosina o no se dispone de ella utilizar solo anfotericina B. Siguientes 8 semanas: fluconazol 400 mg/día VO. Terapia de sostenimiento: fluconazol 200 mg/día VO hasta que haya restauración inmunológica. Hipertensión intracraneana: punciones lumbares diarias para drenar 20-30 ml de LCR o disminuir la presión de apertura en un 50%. Si no hay mejoría realizar drenaje lumbar continuo del LCR o derivación lumbo-peritoneal del LCR. Coccidioidomicosis Meningitis: Fluconazol oral 400 mg diarios. Algunos comienzan con 800 o 1000 mg diarios de fluconazol. Itraconazol 400-600 mg diarios, tiene efectividad similar. Algunos inician terapia con anfotericina B intratecal 0,1-1,5 mg por dosis, en adición al azol. Los pacientes que responden a la terapia con un azol, deben continuar recibiéndolo indefinidamente. La hidrocefalia casi siempre requiere derivación quirúrgica del LCR. Los pacientes que no respondan a los azoles deben recibir anfotericina B intratecal entre 0,1 mg y 1,5 mg por dosis, en intervalos que van de dosis diarias a semanales. La dosis se titula según la tolerancia del paciente. Para la vasculitis del SNC algunos recomiendan corticosteroides IV a altas dosis por corto tiempo. Histoplasmosis Meningitis o lesión focal en paciente inmunosuprimido o en presencia de histoplasmosis diseminada progresiva: Terapia primaria: anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg, para un total de 100-150 mg/kg, por 6-12 semanas. Terapia secundaria: Itraconazol 200 mg cada 8-12 horas por 1 año, o, fluconazol 600-800 mg una vez al día por un año. Lesión focal sin condiciones que la compliquen: Terapia primaria: anfotericina B 0,7 mg/kg/día o la formulación lipídica de anfotericina B, 3-5 mg/kg/día por 2-4 semanas. Terapia secundaria: Itraconazol 200 mg cada 8-12 horas por 1 año, o, fluconazol 600-800 mg una vez al día por 6-12 meses. Aspergilosis Combinación de tratamiento neuroquirúrgico y médico. En el pasado, la anfotericina B era la terapia de elección, pero sus resultados eran muy pobres. Recientemente, el voriconazol ha sido reportado como más efectivo para la aspergilosis invasora. Se han logrado tasas de respuesta de cerca del 35%. Actualmente, se están investigando terapias de combinación de antifúngicos, como voriconazol más caspofungina o anfotericina B liposomal. Candidiasis Meningitis: Anfotericina B 0,7 mg/kg/día IV + fluocitosina 100 mg/kg/día oral repartido en 4 dosis. El fluconazol IV es una alternativa y se debe administrar por los menos durante 4 semanas luego de desaparecer todos los síntomas y signos. En los casos asociados con procedimientos neuroquirúrgicos, se deben también retirar los elementos protésicos.

Infecciones micóticas del SNC

Zigomicosis Escisión quirúrgica + terapia antifúngica (anfotericina B de elección, como alternativas itraconazol, ketoconazol o posaconazol). Hialohifomicosis Resección quirúrgica o aspiración de los abscesos Adición de terapia antifúngica (anfotericina B de elección, uso prometedor del voriconazol). Feohifomicosis Meningitis: Anfotericina B 0,7 - 1 mg/kg/día sola o en combinación con 5-fluocitosina 100 mg/kg/día e itraconazol 400 mg/día. Absceso cerebral: Aspiración o escisión quirúrgica total Adicionar terapia antifúngica Paracoccidioidomicosis Anfotericina B 0,6 mg/kg/día IV seguido de itraconazol 100-200 mg VO día por 6 meses Cirugía en casos de incertidumbre diagnóstica o de hipertensión intracraneana incontrolable Blastomicosis Anfotericina B hasta completar 2 g. Para pacientes que no la toleren, considerar fluconazol 800 mg diarios. Neurocirugía de masas grandes o para biopsia

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El diagnóstico de la coccidioidomicosis meníngea se basa en el estudio del LCR donde se observa pleocitosis que va desde unas decenas de células hasta más de 10.000/cc. La mayoría de las células son linfocitos, pero en ocasiones predominan los neutrófilos. La presencia de eosinófilos es infrecuente pero su hallazgo sugiere el diagnóstico. Las proteínas se encuentran elevadas con valores cercanos a 150 mg/dL y en ocasiones mayores al 1 g/dL. El nivel de glucosa usualmente se encuentra bajo. El diagnóstico definitivo se hace con la visualización de las esférulas, estructuras que corresponden a la fase parasitaria del hongo, en cuyo interior se desarrollan las endosporas. Las esférulas maduras son grandes, de 30 a 60 µm de diámetro en promedio y las endosporas son pequeñas con un diámetro promedio de 2 a 5 µm, muy variables en tamaño y número. El diagnóstico se confirma con el aislamiento del hongo en cultivo aunque también son de utilidad las pruebas inmunológicas en suero. La TAC y la RM sirven para detectar la hidrocefalia. La RM tiene mayor utilidad para el diagnóstico de la afección meníngea y de las complicaciones vasculares. Aunque el tratamiento es difícil, pueden utilizarse la anfotericina B, el itraconazol y el fluconazol, siendo este último el medicamento de elección.

Histoplasmosis La histoplasmosis es la micosis endémica más importante en Colombia. El agente etiológico es el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. Capsulatum el cual se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza. En su fase miceliar infectante, el hongo crece en suelos con alto contenido de nitrógeno, generalmente aquéllos con acumulación de excrementos de murciélagos y aves. La infección se adquiere por la inhalación de las conidias y fragmentos de hifas, las cuales se transforman en levaduras en el hospedero. Se han descrito una gran variedad de manifestaciones clínicas que dependen del número de partículas infectantes inhaladas y de las defensas del hospedero. Sin embargo, la forma más común de la histoplasmosis es la infec-

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17 Infecciones micóticas del SNC

nia, Estados Unidos y el C. posadasii el cual fue recuperado en Texas y Arizona en los Estados Unidos y en otras áreas endémicas de este continente. En Colombia sólo se han descrito muy pocos casos autóctonos, y una docena de casos importados. El hongo es habitante normal de los suelos áridos y alcalinos donde se encuentra en su fase miceliar infectante. La infección se adquiere por inhalación de las artroconidias, estructuras livianas y pequeñas que son altamente infectantes. Se han descrito numerosos brotes y algunas epidemias considerables en las áreas endémicas. La mayoría de la infecciones por Coccidioides spp. son asintomáticas. La infección primaria casi siempre es de tipo respiratorio. Se observan presentaciones similares a una influenza, de tipo neumónico y formas pleurales. La tasa de diseminación de la enfermedad es baja. No hay diferencias entre las presentaciones clínicas de las dos especies de Coccidioides. La diseminación del hongo por vía linfática o linfohemática puede ocurrir en cualquier sitio del organismo. La forma más temida de presentación es la meningitis que se presenta en casi la mitad de los individuos con enfermedad diseminada. La presentación clínica de la meningitis es diversa. El síntoma más frecuente es la cefalea. Otros hallazgos importantes son la alteración del estado mental, con o sin fiebre, cambios en la personalidad, náuseas, vómito, anormalidades en la marcha y déficit neurológico focal. En casi la mitad de los casos se observan signos meníngeos. La hidrocefalia puede ser una forma de presentación de la enfermedad como también, una complicación tardía de la meningitis. Los abscesos cerebrales por Coccidioides son poco frecuentes. También se han reportado casos de masas del SNC, infartos cerebrales secundarios a arteritis de vasos de pequeño y mediano calibre, y rara vez, trombosis venosa y de los senos durales. La aracnoiditis espinal es una complicación asociada con la inflamación persistente, con la terapia intratecal con anfotericina B y con el uso sistémico del fluconazol. La hiponatremia es una complicación tanto de la neumonía severa como de la meningitis por Coccidioides. Probablemente, sea secundaria a una secreción inadecuada de hormona antidiurética.

Infecciones micóticas del SNC

ción subclínica. La afección del SNC se presenta en el 5% al 10% de los casos de histoplasmosis diseminada progresiva. Los síndromes clínicos incluyen la meningitis subaguda y crónica, las lesiones focales cerebrales y de la médula espinal, los cuadros de apoplejía y la encefalitis. Este compromiso del SNC puede ser la manifestación de una enfermedad ampliamente diseminada o de una forma aislada, que puede presentarse como la manifestación inicial de una histoplasmosis diseminada progresiva o como una recaída a partir de un sitio con pobre penetración de la terapia antifúngica. Aproximadamente el 50% de los pacientes con histoplasmosis del SNC desarrollan manifestaciones de histoplasmosis diseminada progresiva, una presentación infrecuente en pacientes sin sida u otras enfermedades asociadas con supresión de la inmunidad celular. El diagnóstico se sospecha en pacientes con meningitis crónica o con lesiones focales del neuroeje, que habitan en regiones endémicas y cuyas pruebas han descartado otras etiologías. El diagnóstico por el laboratorio, con la observación directa del hongo en el LCR y su recuperación en cultivo tienen una baja sensibilidad, del 27% y el 50% respectivamente. El hongo también se puede recuperar en cultivos de sangre y de medula ósea. Se dispone además de pruebas inmunológicas en LCR y suero para detectar anticuerpos pero su sensibilidad se ve afectada por el grado de inmunosupresión del hospedero; se dispone de una prueba para determinar un antígeno circulante en muestras de LCR, orina, y suero con una sensibilidad del 40% al 70% pero disponible solo en algunos laboratorios. Las imágenes diagnósticas son útiles para demostrar las lesione focales del SNC. El tratamiento óptimo de esta patología es incierto debido a la alta tasa de fracasos terapéuticos (aproximadamente 20%) y a la recaída en los siguientes años (aproximadamente 40%).

Aspergilosis Bajo este término se agrupan una serie de enfermedades, diferentes desde el punto de vista clínico, pero producidas todas por especies

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del género Aspergillus. La clasificación clínica de la aspergilosis, comprende la aspergilosis por hipersensibilidad, la colonización por Aspergillus spp. y la aspergilosis invasora, la cual a su vez se clasifica en pulmonar aguda o crónica, traqueobronquitis y enfermedad bronquial obstructiva, rinosinusitis invasiva aguda y aspergilosis diseminada al SNC o a cualquier otro tejido, principalmente observada en pacientes transplantados. Se han reportado como causa de enfermedad en humanos más de 16 especies de Aspergillus, de las cuales las más importantes son: A. fumigatus A. flavus A. niger A. nidulans y A. terreus. Las conidias de Aspergillus son comensales del tracto respiratorio y del canal auditivo externo. Los senos maxilares y los pulmones son los sitios más comunes de infección primaria por este hongo. La puerta de entrada del Aspergillus spp. es la vía respiratoria. La infección alcanza el cerebro directamente a través de los senos paranasales, por los canales vasculares o por la vía hemática desde los pulmones o el tracto gastrointestinal. Rara vez, la infección se origina por el aire contaminado durante un procedimiento neuroquirúrgico. La aspergilosis diseminada es más común en los hospederos inmunocomprometidos como los pacientes con sida. También se observa en pacientes con transplante cardíaco, renal y de otros órganos; en aquellos con neutropenia asociada con leucemia aguda y su terapia, y en pacientes con glioblastoma multiforme tratados con corticosteroides. El hallazgo histopatológico característico es la formación de abscesos únicos o múltiples con invasión de los vasos sanguíneos que lleva a trombosis. Los Aspergillus spp. tienen una tendencia marcada a invadir arterias y venas llevando a una angeitis necrotizante, trombosis secundaria y hemorragia. El inicio de la aspergilosis cerebral está señalado por la presencia de déficits focales en los territorios de las arterias cerebrales media y anterior. Los infartos hemorrágicos evolucionan a infartos sépticos con formación de abscesos y áreas de cerebritis. Las hifas de estos hongos que se encuentran dentro de los vasos sanguíneos invaden el tejido adyacente. Las lesiones purulentas pueden

Candidiasis Es una micosis oportunista causada por diferentes especies del género Candida. La infección puede ser aguda o crónica, superficial o profunda, limitada a un órgano o multisistémica, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. La Candida spp., puede encontrarse en el suelo, en objetos inanimados, alimentos y en el ambiente hospitalario. Algunas de las especies como C. albicans son comensales de las mucosas del tracto gastrointestinal y genitourinario del hombre y de animales de sangre caliente. En los procesos patológicos la C. albicans es la especie más frecuentemente aislada, seguida por las C. tropicalis, C. parapsilopsis, C. krusei, C. kefir y C. guilliermondii. Las especies de Candida spp. pueden infectar tanto las meninges como el tejido cerebral. Las manifestaciones clínicas de la candidiasis del SNC son variadas e incluyen la meningitis, los microabscesos cerebrales diseminados, la ventriculitis, complicaciones vasculares y macroabscesos cerebrales. Las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la meningitis por Candida spp. son muy altas, especialmente en los adultos. La meningitis por Candida spp. es una enfermedad rara; en adultos es vista más frecuentemente en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos, en inmunosuprimidos y en aquellos con candidiasis diseminada. Aunque la inoculación directa en el SNC y la diseminación hematógena han sido postuladas como los mecanismos responsables de la meningitis por Candida, la patogénesis exacta no es conocida. Las manifestaciones clínicas son variables e incluyen la alteración del estado de conciencia, fiebre, meningismo y déficits neurológicos focales. Infortunadamente, estos síntomas son inespecíficos e indolentes. Las hemorragias subaracnoidea e intracerebral pueden complicar la meningitis. La meningitis por Candida a menudo sigue a la candidemia en los recién nacidos y son frecuentes las recaídas. A menudo los parámetros del LCR son normales en los neonatos y usualmente, no hay evidencia de candidemia al momento del diagnóstico. El diagnóstico por el laboratorio se realiza a partir del aislamiento de la levadura en el

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17 Infecciones micóticas del SNC

cronificarse y dar lugar a lesiones granulomatosas y fibróticas. En aquellos pacientes con enfermedad de los senos paranasales, se evidencia extensión a la órbita con proptosis, parálisis ocular, deterioro visual y quemosis. Los síntomas más frecuentes incluyen cefalea, vómito, convulsiones, hemiparesia, fiebre, alteración de los pares craneanos y sensitivas. También se puede manifestar como un síndrome meníngeo. La enfermedad es en general, lentamente progresiva y los síntomas pueden persistir por meses. En ocasiones, se presentan signos cerebelosos y del tallo cerebral, los cuales señalan un curso más agresivo de la enfermedad. El estudio del LCR está contraindicado en la mayoría de los pacientes debido a la presencia de masas encefálicas que producen aumento de la presión intracraneana. En los casos en que es posible realizar la punción lumbar, el LCR puede ser normal o mostrar pleocitosis (600 células/mL) con elevación moderada de las proteínas y glucosa normal. Rara vez se observan las hifas en el LCR y la recuperación del hongo en cultivo tiene una baja sensibilidad. La determinación de antígenos circulantes (galactomanam) en el LCR o en el suero está disponible pero su sensibilidad y especificidad son variables. Las imágenes diagnósticas del encéfalo son de gran utilidad para el diagnóstico,de la aspergilosis cerebral donde pueden encontrarse tres hallazgos principales en la RM: áreas de infartos; lesiones anulares que corresponden a los abscesos formados en las áreas infartadas; e infiltración dural o vascular proveniente de la sinusitis paranasal o de la infiltración orbitaria. El tratamiento se basa en el debridamiento neuroquirúrgico de las lesiones combinado con la terapia farmacológica con anfotericina B y fluocitosina. En lo posible, se debe disminuir o evitar la terapia inmunosupresora. El pronóstico de la aspergilosis del SNC es pobre. Incluso con el esquema terapéutico actual la mortalidad de los pacientes inmunocompetentes es cercana al 40%; en los pacientes inmunocomprometidos la mortalidad es mucho mayor y pocos son los que sobreviven.

cultivo del LCR, el cual tiene baja sensibilidad. También pueden realizarse hemocultivos. El tratamiento recomendado es la combinación de anfotericina B con fluocitosina.

Zigomicosis

Infecciones micóticas del SNC

Este término agrupa una variedad de infecciones oportunistas producidas por varios géneros de mohos aseptados, pertenecientes a la clase Zygomycetes, orden Mucorales. Son hongos termotolerantes, saprofitos, aíslados con frecuencia del suelo y de la materia orgánica en descomposición. Los agentes más frecuentemente implicados en infecciones del SNC son el Rhizopus oryzae y varias especies de Mucor Cunninghamella, Apophysomyces y Saksenaea. Las infecciones son adquiridas por inhalación o ingestión de las esporangiosporas o por exposición relacionada con el trauma. Son factores de riesgo la diabetes mellitus pobremente controlada, la disfunción de los macrófa*gos-monocitos, la terapia con agentes quelantes del hierro (desferoxamina), la neutropenia severa y la disrupción de la integridad de las membranas y tegumentos. Sin embargo, también pueden verse afectadas personas sin factores de riesgo conocidos. Desde el punto de vista histológico corresponden a mohos angioinvasivos y las lesiones se caracterizan por el crecimiento de las hifas en la pared y luz de los vasos sanguíneos, con la consecuente formación de trombos, infartos y necrosis tisular, con posterior progreso de las lesiones al parénquima y a nuevos vasos. La clasificación clínica de la zigomicosis es la siguiente: • Forma rinocerebral o craneofacial: de inicio en la mucosa nasal o del paladar con progresión a los senos paranasales y etmoidales, a la región retroorbitaria y de ahí a las meninges y al tejido cerebral, en donde produce fenómenos trombóticos, hipertensión intracraneana, estado de coma y muerte; o bien, diseminación hematógena. • Forma sistémica: caracterizada por producir vasculitis con fenómenos trombóti-

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cos e infartos en varios órganos en los que frecuentemente se encuentra infección bacteriana sobreagregada. • Forma pulmonar: adquirida por la inhalación de las esporas del hongo, las cuales se depositan en los bronquios terminales y alvéolos con lo que producen un proceso bronconeumónico. • Forma cutánea: usualmente asociada con traumatismos, heridas o quemaduras. El diagnóstico etiológico se establece con la recuperación del hongo en cultivo, y por los hallazgos de la histopatología. La TAC y la RM son de gran utilidad para determinar la extensión y el tipo de lesión. La terapia óptima de la zigomicosis no se ha definido debido a la falta de estudios prospectivos en esta rara micosis oportunista. Se utiliza una terapia multimodal con resección quirúrgica agresiva de la infección localizada, cese de la terapia inmunosupresora (cuando es posible), corrección de las anormalidades metabólicas y rápido inicio de la terapia antimicótica sistémica, usualmente con anfotericina B. A pesar del tratamiento señalado las cifras de mortalidad son muy altas.

Hialohifomicosis Se agrupan bajo esta denominación las micosis causadas por mohos con hifas hialinas las cuales en su gran mayoría, se manifiestan como micosis cutáneas y subcutáneas. Recientemente, el Scedosporium apiospermum (teleomorfo Pseudallescheria boydii), ha adquirido gran importancia por ocasionar una micosis invasora en hospederos inmunocomprometidos, en pacientes con traumas o quemaduras o en aquellos expuestos a una inoculación masiva (aguas contaminadas). Estos hongos producen principalmente abscesos cerebrales únicos o múltiples; siendo menos frecuentes la meningitis, ventriculitis, ependimitis, abscesos durales, epidurales o espinales y encefalitis. Los abscesos cerebrales producen manifestaciones neurológicas focales, además de

síntomas de hipertensión intracraneana como cefalea, náuseas y vómito. El diagnóstico es difícil y se basa en las imágenes diagnósticas (TAC de cráneo y preferiblemente, RM de cerebro) que identifican las lesiones y en la obtención de material de las lesiones mediante biopsia para su cultivo e identificación. El tratamiento consiste en el manejo quirúrgico agresivo de la lesión con aspiración o resección total de esta, junto con el uso de terapia antifúngica. La anfotericina B ha sido el medicamento de elección, sin embargo, informes de casos recientes señalan una mejor respuesta con el voriconazol, pero incluso así la mortalidad continúa siendo muy alta.

Feohifomicosis

La paracoccidioidomicosis, es una micosis sistémica, endémica de América Latina, ocasionada por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis. El hábitat natural del hongo se desconoce, ya que sólo se ha aislado de tierras en contadas ocasiones y en forma ocasional ha sido aislado de otras fuentes, sin embargo el consenso general señala el suelo de las áreas endémicas como el nicho ecológico. Con base en el frecuente compromiso pulmonar demostrado en los pacientes y en los datos experimentales disponibles, se acepta que el hongo ingresa al hospedero por vía inhalatoria. La paracoccidioidomicosis ha sido clasificada en dos tipos: paracoccidioidomicosis infección y enfermedad; y en esta última se reconocen la forma crónica del adulto, uni o multifocal y la de tipo juvenil con sus formas moderada y grave. La paracoccidioidomicosis afecta el SNC en el 10% de los casos. Los granulomas son la forma de presentación más frecuentes. También, se pueden presentar meningitis, meningoencefalitis y meningorradiculitis. Los granulomas se pueden presentar en cualquier parte del neuroeje y representan el 80% de las formas de neuroparacoccidioidomicosis. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de las lesiones. Usualmente, se observan signos de hipertensión intracraneana, déficit motor focal, parálisis de pares craneanos, convulsiones, alteración del estado de conciencia, cambios del comportamiento y signos cerebelosos. La presentación meníngea puede simular cualquier meningitis inflamatoria crónica, predominantemente en la base del cráneo. Las imágenes diagnósticas permiten identificar las masas, que pueden ser únicas o múltiples. En la TAC las lesiones aparecen hipo o isodensas con un anillo periférico hiperdenso, hipercaptante del medio de contraste y usualmente, con un halo de edema circundante. En la RM las lesiones presentan un núcleo hipointenso con un halo hiperintenso e hipercaptante en el T1; en el T2, las lesiones son isointensas con un área hiperintensa a su alrededor. El LCR puede ser normal o mostrar leve pleocitosis, con proteínas normales o ligeramente elevadas y glucorraquia normal o dis-

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17 Infecciones micóticas del SNC

Este término agrupa genéricamente a las infecciones causadas por mohos que contienen melanina en su pared celular, también denominados dematiáceos. Se han descrito más de 20 agentes que causan infección del SNC, siendo el más importante la Cladophialophora bantiana. Se cree que la ruta hematógena es la más probable fuente de infección del SNC a partir de un foco pulmonar subclínico inicial. La principal presentación de la feohifomicosis del SNC es el absceso cerebral primario, el cual a menudo ocurre en pacientes sin inmunodeficiencia. Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen cefalea, déficit neurológico focal, convulsiones, cambios del estado mental, fiebre, náuseas, vómito y meningismo. La TAC y la RM demuestran la lesión cerebral focal que en la mayoría de los casos es única. En los pacientes con meningitis el LCR es anormal y se evidencia aumento de las células, con proteínas elevadas y glucosa disminuida. La biopsia y el cultivo son esenciales para el diagnóstico etiológico del absceso cerebral. El tratamiento incluye la cirugía (aspiración o escisión completa del absceso) y el uso de antifúngicos en combinación. Se han utilizado la anfotericina B, la 5 fluocitosina, el itraconazol y el voriconazol. A pesar de la terapia agresiva la mortalidad es muy alta (alrededor del 70%).

Paracoccidioidomicosis

minuida. El examen directo casi siempre es negativo y el cultivo tiene una baja sensibilidad. Las pruebas inmunológicas en LCR y en suero detectan la presencia de anticuerpos, pero también tienen una baja sensibilidad. En casos de duda diagnóstica la biopsia estereotáxica y la resección abierta de la lesión permiten establecer el diagnóstico con certeza. El tratamiento se basa en el uso de la anfotericina B seguido del itraconazol.

Blastomicosis La blastomicosis es una micosis endémica, ocasionada por el hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis. Hasta ahora no se ha descrito ningún caso en Colombia. El espectro de la enfermedad va desde la infección asintomática autolimitada hasta formas ampliamente diseminadas, que pueden ser fatales. La puerta de entrada del microorganismo es la vía aérea y por lo tanto, las manifestaciones clínicas iniciales son pulmonares. La enfermedad extrapulmonar se encuentra en el 25% y el 40% de los pacientes con blastomicosis. La afección del SNC es rara, excepto en los pacientes inmunocomprome-

Infecciones micóticas del SNC

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tidos. El 40% de los pacientes con sida y blastomicosis presentan enfermedad del SNC, la cual se manifiesta con masas o meningitis. El diagnóstico por el laboratorio se realiza con las pruebas inmunológicas en LCR o suero, las cuales tienen una baja sensibilidad. LECTURAS RECOMENDADAS Chakrabarti A. Epidemiology of central nervous system mycoses. Neurol India 2007; 55: 191-7. Chapman SW, Bradsher RW, Campbell GD, Pappas PG, Kauffman CA. Practice guidelines for the management of patients with blastomycosis. Clin Infect Dis 2000; 30: 679-83. Lizarazo J, Linares M, de Bedout C, Restrepo A, Agudelo CI, Castañeda E. y Grupo Colombiano para el Estudio de la Criptococosis. Estudio clínico y epidemiológico de la criptococosis en Colombia: resultados de nueve años de la encuesta nacional, 1997-2005. Biomédica 2007; 27: 94-109. Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of central nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis 2005; 40: 844-52.

Neuroparasitosis

Dr. Pablo Lorenzana P. Dr. Rubén Santiago Nicholls O. Dra. Zulma Milena Cucunuba P.

“…Denso y hormigueante como un millón de helmintos, un pueblo de demonios danza en nuestras cabezas…” Charles Baudelaire, Poema “Al Lector” en “Las flores del Mal”

Parasitosis por protozoarios Malaria cerebral

sanos cerca de pantanos. La malaria era común en las áreas pantanosas de Roma y por ende su nombre se deriva del italiano malaria o “mal aire”, también se conocía como fiebre romana. En 1890 el científico francés Charles Louis Alphonse Laveran, descubrió el agente causal de la malaria, un parásito que inicialmente denominó Haemamoeba laverani. Los hallazgos planteados por la teoría de Laverán fueron continuados por los de Camilo Golgi. La transmisión del parásito a través de insectos fue descrita 20 años después por Ronald Ross, quien fue galardonado con el Nobel en 1902. Epidemiología La malaria o paludismo es un grave problema de salud pública a nivel mundial. La organización mundial de la salud (OMS) estima que ocurren entre 300 a 500 millones de casos anualmente. En las Américas, la enfermedad continúa transmitiéndose en 21 países, siendo los más afectados en su orden: Brasil, Colombia, Ecuador y Perú, que reúnen el 82% de los casos de malaria en la región. La malaria cerebral causa la muerte a 1 millón de personas al año, y el 90% de estas se producen en niños, por lo cual es considerada como la principal causa de muerte de origen parasitario en todo el mundo. En Colombia la malaria es una enfermedad endémica en gran parte del país, y la mayoría de los casos se originan en lugares por debajo de los 1.600 metros sobre el nivel del mar. Se

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18 Neuroparasitosis

La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria transmitida por el mosquito Anofeles y causada por diminutos parásitos protozoarios del género Plasmodium, que infectan principalmente al hospedero humano y al insecto alternativamente. Es una infección aguda o crónica con múltiples manifestaciones clínicas causadas por varias especies de Plasmodium; por lo menos cien especies de este género de protozoarios pueden infectar a varios centenares de hospederos vertebrados. Las cuatro especies directamente responsables de la infección en seres humanos son: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. Aunque el P. vivax tiene más amplia distribución mundial, las infecciones por P. falciparum producen las formas perniciosas o malignas de la enfermedad. La historia de la malaria se remonta al antiguo Egipto donde quedaron registradas en papiro las primeras descripciones. Igualmente Hipócrates describió la enfermedad con detalle y asociaba su contagio a lugares mal-

estima que más de 25 millones de personas habitan en zonas favorables para la generación y transmisión de la enfermedad. En Colombia, ocurren alrededor de 100.000 casos anualmente, de los cuales el 65% corresponden a P. vivax, el 34% a P. falciparum y el 1% a infeccion mixta por ambos parásitos. Ocasionalmente se han informado casos autóctonos de malaria por P. malarie. La resistencia a antimaláricos y su diseminación constituyen uno de los problemas más serios para el control de la malaria en todos los países endémicos. La resistencia del P. falciparum a la cloroquina, fue descrita por primera vez en Colombia en 1961 en el Valle del Río Magdalena y actualmente se estima que es del 100% y está distribuída en gran parte del territorio nacional. El problema de resistencia no es exclusivo de la cloroquina ya que se ha informado resistencia a otros antimaláricos. La eficacia del tratamiento para P. falciparum con la combinación amodiaquina más sulfadoxina-pirimetamina ha disminuido en algunas regiones como la Amazonía donde actualmente es solo del 10%. Sin embargo sigue siendo alta, mayor de 90% en regiones como Urabá, Alto Sinú, Bajo Cauca y Costa Pacífica. Actualmente la terapia combinada es la herramienta más útil para evitar la dispersión de la resistencia y se están introduciendo en los países endémicos terapias combinadas con derivados de artemisina, pues además de su alta eficacia, tienen un papel en la disminución de la transmisión por su acción gametocitocida.

Neuroparasitosis

Definición La malaria cerebral es una encefalopatía difusa potencialmente reversible causada por P. falciparum, la cual puede llegar a ser fatal en ausencia de un reconocimiento precoz de la enfermedad y de un manejo urgente y adecuado del paciente. Los grupos de mayor riesgo son los de las personas no inmunes, es decir, aquellas con poca exposición al parásito tales como niños, viajeros o migrantes de zonas no endémicas a zonas endémicas, y mujeres embarazadas. Ocasionalmente se han descrito casos de malaria cerebral por P. vivax y hasta el momento alrededor de 45 casos han sido reportados en todo el mundo correspondiendo la mitad de ellos a niños.

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Patología El examen anatomopatológico demuestra una amplia gama de lesiones que reflejan la invasión parasitaria masiva y la destrucción de los eritrocitos. La hemozoína con su anillo pirrólico es el pigmento malárico que da un color gris oscuro al hígado, al bazo, a la médula ósea, a los ganglios linfáticos y a veces al cerebro; la práctica de cortes muy delgados facilita la identificación del pigmento en el estudio histolopatológico y evita hasta cierto punto, confundirlo con el pigmento de formol cuya morfología es muy semejante y se acumula especialmente en tejidos sometidos a fijación muy prolongada. El examen macroscópico del cerebro en casos fatales de paludismo cerebral, demuestra la presencia de grados variables de edema, hemorragias que comprometen preferencialmente la sustancia blanca y coloración gris pizarra de la corteza cerebral por el exceso del pigmento malárico o hemozoína. Los hallazgos microscópicos más frecuentes son: engrosamiento de los capilares y vénulas cerebrales con glóbulos rojos parasitados y no parasitados; el endotelio no demuestra daño microscópico, pero la tinción inmunohistoquímica sugiere activación endotelial y daño de la barrera hematoencefálica. Microscópicamente en un 20% de los casos hay infiltrados leptomeníngeos y hay pigmento malárico, edema y hemorragias perivasculares, trombosis de los capilares con necrosis de la pared y hemorragia y desmielinización perivascular a veces confluentes, llegando a formar pequeñas placas. En la tercera parte de los casos y en períodos tardíos de la enfermedad se observa el llamado granuloma malárico de Dürck, formado por reacción glial en áreas de necrosis vascular. Cuadro clínico La malaria cerebral es la complicación más común por P. falciparum y la principal causa de muerte en la malaria severa. Su mortalidad fluctúa entre el 0 y el 50% con una media alrededor del 37%. La malaria cerebral es especialmente incidente en individuos no imnunes como los niños y adultos residentes en zonas no endémicas que viajan a zonas de transmisión frecuentemente después de interrumpir la medicación

profiláctica. Predomina en los hombres con una relación hombre:mujer de 4:1, probablemente por la exposición laboral a los vectores de la enfermedad. Las mujeres embarazadas tienen un alto riesgo, aun en zonas endémicas. Tanto los signos y síntomas clínicos como las parasitemias son más marcados en las mujeres primigestantes que en las multigestantes, con una alta mortalidad materna y fetal. Los síntomas de malaria cerebral son variados y se han descrito muchos cuadros clínicos. Las alteraciones de la conciencia son la anormalidad neurológica más frecuente, seguida por un síndrome confusional, movi mientos anormales y aun cambios agudos de la personalidad. El cuadro de malaria cerebral en forma característica se presenta como un coma febril con hipertermia severa, entre 40 y 42ºC acompañada de taquicardia. Ocurre una depresión rápida del estado de alerta con estupor y coma, frecuentemente precedidos de convulsiones generalizadas, después de las cuales no se recupera la conciencia. Los signos neurológicos focales son escasos, generalmente transitorios, y puede encontrarse rigidez nucal. Algunos casos se presentan con cambios agudos del comporta-

miento, un delirium agitado o una psicosis paranoide con delirios y alucinaciones. Algunos pacientes desarrollan el cuadro de encefalopatía malárica como una complicación final de la malaria severa por P. falciparum asociada a falla renal, hemoglobinuria, hepatitis severa y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. En los niños la enfermedad severa se instala en forma más rápida con predominio de las convulsiones y la hipoglucemia. La resolución del coma tambien es mas rápida después de instalado el tratamiento. El cuadro clínico varía entre los adultos y los niños (tabla 18-1). Muchos clínicos consideran que cualquier manifestación de disfunción cerebral en un paciente con malaria comprobada es evidencia de malaria cerebral. Estas manifestaciones pueden incluir compromiso de conciencia, convulsiones, signos neurológicos focales y alteraciones de tipo neuropsiquiátrico. Sin embargo, la fiebre por si misma puede causar la mayoría de estas anomalías y por tanto se necesita una definición más estricta de malaria cerebral. En la práctica, en un paciente con una parasitemia confirmada, la aparición de confusión es un signo de alerta para complicaciones cerebrales inminentes si se han des-

Tabla 18-1. Diferencias de la malaria complicada entre adultos y niños. Síntomas Historia de tos Convulsiones

Adultos

Niños

Poco común

Común

Muy común

Duración de la enfermedad

5 a 7 días

1 a 2 días

Resolución del coma

2 a 4 días

1 a 2 días

Secuelas neurológicas

< 5%

> 10%

Ictericia

Poco común

Común

Edema pulmonar

Poco común

Raro

Común

Poco común

Distrés respiratorio (acidosis)

Algunas veces

Común

Hemorragias/alteraciones de la coagulación

Sobre el 10%

Raro

Muy común

Falla renal

Reflejos cerebrales anormales (p. ej., oculovestibular, oculovertical)

18 Neuroparasitosis

Común

Hipoglucemia pretratamiento

Modificado de: Managment of severe malaria. A practical handbook, second edition, WHO, Geneva, 2000.

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Neuroparasitosis

cartado la fiebre y las alteraciones metabólicas (hiponatremia e hipoglucemia), como causas principales de los síntomas. La frecuencia de convulsiones en pacientes con malaria por P. falciparum está entre el 11 y el 49% en las diferentes series, con una media del 22,3%. Son más frecuentes en niños menores de 5 años de edad y se considera la causa más común de convulsiones febriles en lactantes y niños de áreas tropicales. Las convulsiones pueden ser focales, generalizadas, únicas o recurrentes. Hay una variedad de anormalidades neurológicas transitorias tales como alteraciones en el movimiento de los ojos, especialmente de la mirada conjugada, y bruxismo. Es común en adultos la lesión simétrica de motoneurona superior. Igualmente pueden ocurrir anormalidades como rigidez por descerebración y rigidez por decorticación. Los reflejos abdominales pueden estar ausentes, signo útil para distinguir al adulto simulador o con un cuadro somatomorfo. Las anormalidades oftalmoscópicas en la malaria cerebral son frecuentes. Las hemorragias retinianas que se presentan en el 15% de los casos, preceden muchas veces el desarrollo de malaria cerebral y se asocian con formas severas de la enfermedad. Otras alteraciones comunes son el edema retiniano y la hemorragia vítrea. En niños se describen hemorragias retinianas con centro pálido, exudados algodonosos, papiledema y cambios en arterias y venas. Aproximadamente el 90% de las personas que la han padecido se recuperan completamente sin secuelas neurológicas. Estas secuelas están relacionadas con convulsiones prolongadas y coma profundo y en ocasiones con hipoglucemia y anemia severa. En aproximadamente el 10% de quienes han sufrido un coma profundo, principalmente los niños menores de 10 años, persisten secuelas como ceguera cortical, sordera, hemiplejia, ataxia cerebelosa, trastornos del lenguaje y alteraciones de la personalidad como psicosis crónica. En los adultos se presentan trastornos neuropsiquiátricos en la fase de recuperación y un síndrome cerebeloso tardío, 3 a 4 semanas despues del episodio febril, que evoluciona por 2 semanas y se recupera a las 10 semanas. Este cuadro cerebeloso puede presentarse sin

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compromiso de la conciencia y ser en si mismo la única manifestación de malaria “cerebral”. Fisiopatología La malaria cerebral es causada por el P. falciparum y los mecanismos fisiopatológicos que la explican aún no han sido completamente aclarados. Se han propuesto varias hipótesis, desde la mecánica, hasta la bioquímica e inmunológica. Los eventos fisopatológicos más importantes que ocurren en la malaria cerebral son la citoadherencia y el secuestro; la formación de rosetas y aglutinación de glóbulos rojos parasitados y no parasitados; la deformidad de los glóbulos rojos; el aumento en la producción de citoquinas; y la apertura de la barrera hematoencefálica. El secuestro de glóbulos rojos parasitados, ocasionado por la adherencia de eritrocitos parasitados con formas maduras de P. falcíparum al endotelio de la microvasvculatura, se considera el fenómeno fisiopatogénico fundamental en la malaria complicada por P. falciparum, especialmente en la malaria cerebral. Este secuestro genera un ambiente venoso hipóxico ideal para el crecimiento del parásito y evita su destrucción en el bazo. Cuando una gran biomasa es secuestrada puede incluso observarse una baja parasitemia en la gota gruesa. El secuestro se da gracias a la citoadherencia producida por proteínas de superficie de los glóbulos rojos parasitados, agrupadas en pequeñas protuberancias electrodensas llamadas “knobs”, con capacidad de unirse a ligandos naturales del endotelio. La más conocida de estas proteínas de superficie en los knobs es la familia de proteínas sPfEMP-1 que se une a proteínas endoteliales constitutivas tales como CD36, inducibles como ICAM-1 y E-selectina, y a la condroitín sulfato A, expresada especialmente en la microvasculatura placentaria. Esto finalmente, por una acción mecánica, reduce el flujo de la microvasculatura y podría explicar el daño neurológico. Sin embargo no explica hallazgos como el coma reversible, y algunos autores han sugerido que la malaria cerebral podría ocurrir incluso en ausencia de secuestro. La formación de rosetas se produce por la aglutinación de glóbulos rojos no parasitados alrededor de glóbulos rojos parasitados. Esta aglutinación se debe principalmente a la

la mortalidad asciende a un 15% y cuando las parasitemias son mayores de 500.000 por milímetro cúbico, la mortalidad puede aumentar por encima del 70%. En zonas geográficas de alta transmisión, la mortalidad asociada con parasitemias altas es mucho menor mientras que en sujetos no inmunes, parasitemias por encima del 4% se consideran peligrosas y ameritan tratamiento intensivo y precoz. El predominio de formas maduras del parásito (trofozoítos y esquizontes) en el frotis de sangre y de pigmento en los leucocitos polimorfonucleares, empeora el pronóstico. Hay otra serie de factores en la malaria complicada por P. falciparum que pueden ser responsables de ciertas manifestaciones neurológicas de la malaria tales como las alteraciones en el estado de conciencia y las convulsiones. Estos factores son principalmente la hipoglucemia, los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básicos, y la disfunción pulmonar, renal y hepática. La hipoglucemia ocurre en pacientes con malaria severa por P. falciparum y en mujeres embarazadas con enfermedad leve o severa. Las razones para la ocurrencia de esta complicación no son muy claras pero el tratamiento con quinina ha sido implicado por su acción hiperinsulinémica; sin embargo, hay casos informados de hipoglUcemia en pacientes que no han recibido quinina, especialmente en niños. El cuadro clínico incluye deterioro del nivel de conciencia, convulsiones generalizadas, respuesta extensora de miembros superiores e inferiores y alteración del patrón respiratorio. Algunos pacientes que ya han recuperado su estado de conciencia vuelven a entrar en coma y pueden presentar convulsiones. Otros tienen hipoglucemia recurrente a pesar de la administración de dextrosa. Estos signos son difíciles de diferenciar de otros similares en pacientes con malaria por P. falciparum y por esta razón es importante medir la glicemia al admitir el paciente y tan frecuentemente como sea necesario en pacientes con malaria severa con signos de deterioro neurológico. El desequilibrio hidroelectrolítico es frecuente en pacientes con malaria severa por P. falciparum. Estos generalmente presentan hipovolemia a la admisión debido a la deshidratación por la fiebre alta, la sudoración profusa, la diarrea y el vómito. Es frecuente encontrar

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18 Neuroparasitosis

expresión de proteínas de superficie de los knobs capaces de unirse a proteínas como CD36, antígenos de grupos A y B, receptor de complemento 1 y glicosaminoglicanos de heparán sulfato, todos los cuales se expresan en los glóbulos rojos normales. La deformidad de los glóbulos rojos se genera por el crecimiento de los parásitos dentro de ellos, lo cual puede contribuir a la destrucción de la célula y al empeoramiento del flujo microcirculatorio. Sin embargo, esta reducción de la deformidad eritrocitaria también ocurre en los glóbulos rojos no parasitados. Las citoquinas juegan un papel fundamental en la comprensión de los interrogantes que aún quedan por resolver sobre la fisiopatología de la malaria cerebral. Al igual que en muchas enfermedades infecciosas, hay un aumento de diversas sustancias proinflamatorias. El incremento del TNF-α durante los episodios de malaria cerebral ha sido asociado con coma, hipoglucemia, hiperparasitemia y muerte. Una teoría reciente sostiene que el TNF-α induce la producción de óxido nítrico, el cual puede interferir en la transmisión sináptica ocasionando el coma y explicando su carácter reversible. Otras citoquinas proinflamatorias que han sido asociadas a la malaria cerebral son la IL-6 e IL-10. Sin embargo, esta hipótesis ha tenido hallazgos divergentes y aún quedan muchos interrogantes. El edema cerebral secundario al incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con escape de fluido a través de las células postcapilares y posterior compresión de capilares y arteriolas, fue uno de los argumentos principales para proponer el uso de esteroides. Sin embargo se sabe, desde hace más de una década que los esteroides están contraindicados en el manjeo de la malaria cerebral. También se consideraron la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada como mecanismos etiopatogénicos que luego fueron desechados. Hay una correlación entre la densidad de la parasitemia y la severidad de la malaria. Se sabe desde 1949, cuando se analizaron más de 2.000 casos de malaria por P. falciparum en el África, que con parasitemias bajas, de hasta 25.000 por milímetro cúbico, la mortalidad es del 0,2%; cuando el conteo de parásitos sube de 100.000 a 500.000 por milímetro cúbico,

una hiponatremia leve con niveles séricos entre 125 y 135 mmol/L. La falla renal debida al P. falciparum es generalmente transitoria. En la mayoría de los pacientes la función renal mejora con el tratamiento específico antimalárico y con el remplazo de líquidos. Sin embargo, hay un grupo de pacientes en el cual se desarrolla falla renal aguda a pesar de recibir una terapia apropiada. Esta falla renal es similar a la necrosis tubular aguda que ocurre en otras infecciones severas. En algunos pacientes la hemólisis intravascular es lo suficientemente importante como para exceder la capacidad neutralizante de las haptoglobinas séricas llevando a hemoglobinuria. El cuadro clínico de malaria severa con orina pigmentada ha sido llamado fiebre hemoglobinúrica y es más frecuente en pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. En la malaria por P. falciparum se encuentran alteraciones leves de la función hepática. La verdadera falla hepática, con destrucción del hepatocito, es un hallazgo poco común. Diagnóstico El diagnóstico de la malaria cerebral requiere de la presencia de los siguientes criterios: • Estado de coma, determinado en adultos por la escala de coma de Glasgow modificada y en lactantes por la escala de coma de Blantyre (tabla 18-2). • Exclusión de hipoglucemia y otras encefalopatías, especialmente la meningitis bacteriana y si es posible, la encefalitis viral. • Hallazgo de formas asexuales del P. falciparum en la gota gruesa.

Neuroparasitosis

Gota gruesa y extendido de sangre periférica El diagnóstico de malaria se basa en la demostración del parásito en los exámenes de gota gruesa y extendido de sangre periférica; estas dos muestras de sangre se deben tomar obligatoriamente a todo paciente que tenga el antecedente epidemiológico de residencia o visita temporal a áreas maláricas y presente los síntomas o signos de la enfermedad. La gota gruesa es un método fácil, rápido y económico, con una sensibilidad entre el 80 y el

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Tabla 18-2. Escala de coma de Blantyre para lactantes. Verbal

0 1 2

No llora Llanto inapropiado Llora apropiadamente

Motor

0 1 2

No específica o no responde Retira al dolor Localiza el dolor

0 1

No mueve los ojos Mueve los ojos

Visual

95% y una especificidad del 90%, que permite identificar rápidamente los parásitos debido a su alta concentración. Se ha estimado que cuando se encuentra tan sólo un parásito en una gota gruesa durante el primer minuto de observación, el hallazgo de este mismo parásito tomará aproximadamente unos 20 minutos en el extendido. El diagnóstico de la infección malárica es relativamente sencillo durante las fases iniciales de la enfermedad; sin embargo, una sola muestra de gota gruesa negativa no la descarta debido a que el enfermo puede tener densidades submicroscópicas de parásitos durante varios días. Aún en el caso de infecciones por P. falciparum, los trofozoitos maduros pueden desaparecer de la circulación al iniciarse la parasitemia estando presentes al día siguiente. Con estas bases es necesario tomar gotas gruesas diariamente y durante un mínimo de una semana para excluir la posibilidad de una malaria, siempre y cuando no se hayan administrado drogas antimaláricas durante este período. La determinación del número de parásitos circulantes, especialmente en las infecciones por P. falciparum, debe formar parte integral del diagnóstico de la malaria. La concentración de parásitos por milímetro cúbico de sangre periférica es un factor determinante en la selección del tratamiento y en su posterior evaluación. Además, el seguimiento parasitológico de una infección por P. falciparum cada 12 ó 24 horas puede confirmar la eficacia de la terapia establecida o indicar una posible falla terapéutica al esquema utilizado. Pruebas rápidas Estas pruebas se basan en la detección de antígenos propios del parásito a través de anti-

cuerpos monoclonales. Son especialmente útiles en zonas donde no hay posibilidad de diagnóstico microscópico o ante dudas con la gota gruesa. Tienen la desventaja de que en general su sensibilidad disminuye cuando la parasitemia es menor de 100 parásitos/µl y el resultado es cualitativo. En Colombia se dispone actualmente de tres pruebas rápidas: Optimal®, que detecta el antígeno lactato deshidrogenasa parasitaria (pLDH) específica y permite diagnosticar infección malárica por P. falciparum y P. vivax pero no infección mixta. Su sensibilidad para P. vivax es menor que para P. falciparum. El Core Malaria Pan/Pv/Pf®, es otra prueba rápida que detecta los antígenos de la proteína II rica en histidina (HRP-II) y pLDH general y específica para especie, por lo cual permite diferenciar malaria por P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e infección mixta. Finalmente, el Now ICT Malaria Pv/Pf®, detecta HRP-II y el antígeno panmalárico y tiene una buena sensibilidad, tanto para género como para especie, permitiendo diferenciar infección mixta. Sin embargo, se presentan falsos positivos por la alta estabilidad de la HRPII aún después del tratamiento. Punción lumbar Este procedimiento es fundamental para el diagnóstico diferencial con meningitis bacterianas o encefalopatías virales. En malaria cerebral la presión de apertura del líquido cefalorraquideo (LCR) se encuentra usualmente normal pero puede estar elevada, este es normalmente de color claro, con menos de 10 leucocitos por µL, las proteínas pueden estar un poco aumentadas al igual que la concentración de ácido láctico. La distinción entre malaria y meningitis bacteriana usualmente es sencilla ya que en la meningitis bacteriana hay marcada pleocitosis en el LCR lo cual no sucede en la malaria cerebral. La diferencia entre malaria cerebral y encefalitis viral es mucho más sutil.

Tratamiento La malaria cerebral es una urgencia y demanda asistencia médica y tratamiento inmediatos. Generalmente los pacientes con malaria cerebral están gravemente enfermos y presentan otras complicaciones como falla renal, anemia, ictericia o edema pulmonar, por lo cual requieren terapia parenteral. Complicaciones como convulsiones, hipoglucemia e hiperpirexia deben ser prevenidas y tratadas rápidamente. Puede requerirse corrección de fluidos, electrolitos y del balance ácido base y por lo tanto el cuidado de enfermería es fundamental en este proceso. La mayoría de las muertes en pacientes con malaria cerebral ocurren en las primeras 48 horas de la admisión, por lo que el inicio rápido de la terapia con antimaláricos favorece el pronóstico. En vista de que la resistencia de P. falciparum a cloroquina es bastante diseminada, este medicamento no se usa actualmente para el tratamiento de malaria en Colombia. Los medicamentos de elección aceptados para el tratamiento de la malaria complicada y de la malaria cerebral son principalmente la quinina y los derivados de la artemisina. Los procedimientos recomendados por la OMS son: • Vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala de Glasgow para adultos y la escala de coma de Blantyre para lactantes. • Realizar cambios frecuentes de posición. • Vigilar signos vitales y realizar un registro completo de la administración y eliminación de líquidos. • Iniciar quinina parenteral según esquema. • Fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, por vía IV en dosis única. El fenobarbital sistémico

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18 Neuroparasitosis

Fondo de ojo En varios estudios se ha demostrado que la presencia de hemorragias retinianas puede ser un factor pronóstico para el desarrollo de malaria cerebral y muerte.

Imágenes Tanto la tomografía axial (TC) como la resonancia magnética cerebral (RM) pueden ser normales al inicio de la enfermedad. Sin embargo, son muy útiles para el diagnóstico diferencial de las meningoencefalitis y otras encefalopatías tropicales. También es posible visualizar edema cerebral y complicaciones tales como infartos, hemorragias y herniación, de manera que son también útiles para definir secuelas neurológicas.

en la malaria cerebral se asocia con menos convulsiones, pero posiblemente con más muertes. Se necesitan ensayos adicionales con diseño experimental adecuado, con más participantes y con dosis diferentes de fármacos anticonvulsivantes. Como alternativas se tienen la administración lenta intravenosa de diazepam (0,15 mg/kg en niños y 10 a 20 mg para adultos). • Actualmente no hay estudios que prueben el beneficio de los esteroides en la malaria cerebral. • Se recomienda controlar los ingresos y egresos de líquidos y medir la parasitemia por lo menos una vez al día hasta la negativización de la parasitemia asexual, y luego a los días 7, 14, 21 y 28.

Diclorhidrato de quinina (ampollas de 300 mg/mL). Se administra un bolo inicial de 20 mg/kg, disuelto en 300-500 mL de dextrosa al 5 o al 10% para pasar en mínimo 4 horas. La dosis de mantenimiento es de 10 mg/kg cada 8 horas, se disuelve y se pasa en mínimo 4 horas, al igual que la dosis inicial. Cambiar a sulfato de quinina (tabletas de 600 mg) 10 mg/kg cada 8 horas por vía oral una vez que el paciente esté consciente, hasta completar 7 días de tratamiento.

El tratamiento antimalárico específico en malaria cerebral, actualmente recomendado como primera línea en Colombia es una terapia combinada de tres medicamentos (tabla 18-3):

Primaquina: se administra una dosis única de 0,75 mg/kg. Su acción es gametocitocida por lo tanto no tiene acción sobre las formas sanguíneas asexuales sino sobre los gametocitos, responsables de mantener la transmisión. Esta

Sulfadoxina-pirimetamina (tabletas de 500 y 75 mg, respectivamente). Se administran 25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina en dosis única, vía oral, por sonda nasogástrica.

Tabla 18-3. Tratamiento de primera línea de la malaria complicada en Colombia. Medicamento y presentación

Neuroparasitosis

Dosis y vía de administración adultos

Dosis y vía de administración niños

Quinina diclorhidrato Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, Ampollas de 300 mg/ ml solu- disuelto en dextrosa al 5% o al ción inyectable 10% en proporción de 5 a 10 ml/kg (máximo 500 mL) para pasar en 4 horas.

Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en dextrosa al 5% o al 10% en proporción de 5 a 10 ml/kg (máximo 500 mL) para pasar en 4 horas.

Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas igual que la dosis inicial. Cambiar a sulfato de quinina (tabletas 600 mg) 10 mg/kg cada 8 horas vía oral una vez que el paciente esté consciente, hasta completar 7 días de tratamiento.

Sulfadoxina Pirimetamina 1.500 mg de sulfadoxina y 75 Comprimidos de 500 mg de mg de pirimetamina, vía oral, sulfadoxina y 25 mg de pirime- en dosis única* tamina

25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina, vía oral, en dosis única.

Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg

45 mg vía oral, en dosis única.

* No administrar en menores de 2 años ni en embarazadas.

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0,75 mg/kg vía oral, en dosis única

no debe administrarse a mujeres embarazadas o a niños menores de 2 años. La segunda opción para el tratamiento de la malaria complicada en Colombia es el uso de combinaciones terapéuticas con derivados de la artemisina en una de sus tres presentaciones: Artesunato intravenoso: debe reconstituirse con solución de bicarbonato inmediatamente antes de su uso. La dosis de carga es de 3,2 mg/kg IV y la dosis de mantenimiento de 1,6 mg/kg. Cambiar a mefloquina oral, dosis única de 25 mg/kg, máximo 1.500 mg, tan pronto como sea posible. Artemeter intramuscular (IM): dosis de carga de 3,2 mg/kg IM y de mantenimiento de 1,6 mg/kg. Cambiar a mefloquina oral, dosis única de 25 mg/kg, máximo 1.500 mg, tan pronto como sea posible. Artesunato rectal: dosis de carga de 2,4 mg/ kg y de mantenimiento de 1,2 mg/kg. Precauciones y cuidados con los medicamentos antimaláricos

Derivados de la artemisina Pueden inducir fiebre transitoria en el 25% de los pacientes; ocasionalmente producen bloqueo A-V de primer grado y están contraindicados en el primer trimestre del embarazo. Los estudios sugieren que los derivados de la artemisina son eficaces y seguros para tratar la malaria no complicada. Medidas adicionales de soporte Estas medidas incluyen los cuidados usuales que se emplean en la Unidad de Cuidados Intensivos para pacientes inconscientes con complicaciones cardiovasculares, respiratorias y renales de una infección severa. Debe ponerse especial atención al balance hídrico para evitar una sobrecarga líquida, vigilar la presión venosa central, la eliminación urinaria y el estado clínico del paciente (figura 18- 1). Se debe controlar la temperatura con medios físicos o inyecciones de antipiréticos, especialmente en los niños, para evitar convulsiones. Cuando sea necesario el paciente debe intubarse y recibir soporte respiratorio con un ventilador. Se debe mantener la concentración de hemoglobina por encima de 4,4 mmol/L (7,1 g/dL o un hematocrito por encima del 20%). Si se presentan infecciones bacterianas sobreagregadas, deben tratarse en forma agresiva con el antibiótico apropiado. Las convulsiones se tratan inicialmente con diazepam 10 a 20 mg en adultos y 0,15 mg/kg en niños en inyección intravenosa lenta hasta que las convulsiones cesen o hasta alcanzar un total de 20 mg. Debido a la corta vida media del diazepam endovenoso (1,5 a 4 horas), las convulsiones recurren en el 50% de los pacientes y por lo tanto debe añadirse una droga de mantenimiento. La fenitoína en dosis de 18 mg/kg (1 a 1,5 mg en el adulto promedio) debe pasarse a una velocidad no mayor a 50-100 mg/min. Se inyecta en un buretrol de 100 mL, diluida en solución salina isotónica para pasar en aproximadamente 20 minutos. La mayoría de las convulsiones se podrán controlar con estas medidas. Una vez controladas se continúa con fenitoína en dosis de 125

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18 Neuroparasitosis

Quinina: su uso continuo ocasiona cinconismo (cefalea, náusea, tinnitus, vértigo, alteraciones visuales como fotofobia, diplopia, escotomas, midriasis, alteración en la percepción cromática). En estos casos hay que descartar hipoglucemia y suspender la administración de la quinina transitoriamente. Ocasionalmente puede ocasionar síntomas gastrointestinales como náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, hiperinsulinemia e hipoglucemia. La administración parenteral rápida ocasiona hipotensión y la sobredosificacion arritmias sinusales y paro cardíaco. Causa hemólisis en pacientes con deficiencia la glucosa-6-fostato deshidrogenasa. Debe administrarse con cautela en pacientes con hipersensibilidad a ella o con arritmias cardiacas y se debe interrumpir inmediatamente en caso de signos de hemólisis. Las soluciones parenterales son irritantes y por ello no debe aplicarse via subcutanea; las soluciones concentradas pueden causar abscesos si se inyectan por vía intramuscular o tromboflebitis por el goteo intravenoso. La absorción, a partir de la vía oral, puede ser re-

tardada por los antiácidos a base de aluminio. La quinina retrasa la absorción y aumenta las concentraciones de glucósidos cardiacos.

Paciente con sospecha de malaria cerebral

Realizar gota gruesa con recuento parasitario

Negativa para P. falciparum o malaria mixta

Realizar tres gotas gruesas cada 8 horas para descartar malaria

Positiva para P. falciparum o malaria mixta

Descartar: • Hipoglicemia • Encefalitis bacteriana • Encefalitis viral

Iniciar tratamiento antimalárico específico (tabla 18-3)

Figura 18-1. Algoritmo para el manejo de la malaria cerebral.

mg intravenosos cada 8 horas hasta que pueda ser administrada por vía oral o por sonda nasogástrica. Una vez se alcance el estado de equilibrio se deben medir los niveles séricos de fenitoína. En cuanto al uso de la dexametasona y otros corticoesteroides para el manejo de la malaria cerebral recomendados en el pasado por varias autoridades, hoy en día hay acuerdo general en que no hay bases fisiopatológicas lo suficientemente firmes para indicar su uso y que además pueden estar contraindicados en casos de malaria cerebral. La heparina se encuentra contraindicada en pacientes con malaria cerebral.

Toxoplasmosis

Neuroparasitosis

La toxoplasmosis es producida por el Toxoplasma gondii, un parásito intracelular obligado que se encuentra en todo el mundo en muchas especies de animales domésticos y salvajes. Se estima que afecta aproximadamente a un tercio de la población mundial. Su preva lencia es variable en las diferentes poblaciones

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y va desde el 5% en los indios Navajo adultos en Arizona (USA), a un 75% en adultos en El Salvador. París tiene una de las prevalencias más altas de infección por toxoplasmosis en el mundo, llegando hasta el 90% entre los adultos. La prevalencia se incrementa con la edad y es mayor en poblaciones donde se convive con gatos. El hombre se contamina de varias maneras: • Comiendo carne contaminada con ooquistes, cruda o mal cocida. • Al ingerir comida o agua contaminada con ooquistes de las heces de los gatos. • En forma congénita a través de la placenta por una infección aguda en una mujer embarazada seronegativa. • Por transfusiones de sangre o productos sanguíneos y trasplante de órganos. Clínicamente la enfermedad tiene dos formas, congénita y adquirida. La mayoría de las infecciones en los adultos sin compromiso inmunológico son asintomáticas, pero aproximadamente un 5% de síndromes de mononucleosis agudos pueden ser causados por este organismo.

En los adultos con compromiso inmunológico bien sea por enfermedades hematopoyéticas, por la ingesta de esteroides o de drogas citotóxicas y especialmente en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la enfermedad puede ser muy severa y con mucha frecuencia compromete el sistema nervioso. Cualquier órgano puede contener quistes llenos de bradizoítos pero éstos predominan en el cerebro, en el ojo y en los músculos. Los quistes representan la forma latente de la enfermedad; bajo ciertas condiciones de supresión inmunológica, cuando se disminuye la inmunidad celular, los quistes pueden romperse y liberar trofozoítos, llamados taquizoítos, que son invasivos y destruyen las células del hospedero. Hospedero sin compromiso inmunológico La toxoplasmosis en el hospedero inmunocompetente es generalemnte asintomática. Cuando hay síntomas, la presentación clínica más frecuente cursa con fiebre y linfadenopatías que comprometen uno o múltiples ganglios linfáticos, especialmente los cervicales y occipitales pero también se comprometen grupos ganglionares profundos como los mesentéricos, retroperitoneales o mediastinales. Se presenta malestar general, fiebre y linfocitosis atípica, simulando una mononucleosis infecciosa. En la mayoría de los pacientes ocurre una curación espontánea en unos cuantos meses. Este tipo de presentación clínica predomina en las mujeres jóvenes y en los niños. En forma ocasional se han reportado encefalitis, miocarditis, polimiosistis o neumonitis en pacientes sin compromiso inmunológico. La coriorretinitis como forma aislada de la infección, puede presentarse tanto en casos de primoinfeccción como de reactivación.

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18 Neuroparasitosis

Hospedero con compromiso inmunológico Los hospederos inmunocomprometidos afectados por toxoplasma, a diferencia de los inmunocompetentes, no presentan enfermedad autolimitada. En estos pacientes la toxoplasmosis es el resultado de la reactivación de una infección pasada. La principal afección se produce en el sistema nervioso central (SNC), produciendo una encefalopatía difusa, una meningoencefalitis

o una masa cerebral. En casos de linfoma de Hodgkin o linfomas no-Hodgkin y leucemias, es frecuente esta complicación, quizás porque la inmunidad celular se compromete de manera importante. Las drogas citotóxicas y los esteroides que se usan en estas enfermedades, así como en las enfermedades del tejido conectivo y en los trasplantes de órganos, precipitan la infección en muchos de estos pacientes. En pacientes con sida cada vez con mayor frecuencia se presenta la encefalitis por toxoplasma. El riesgo de desarrollar la toxoplasmosis del SNC, en pacientes con sida, puede llegar hasta el 6-12%. El compromiso del SNC usualmente se asocia a otros agentes infecciosos como el virus de inclusión citomegálica, el Herpes simplex, el Cryptococcus neoformans y las micobacterias atípicas. Los pacientes se presentan con signos neurológicos focales, confusión y letargo y pueden tener convulsiones y cambios del comportamiento. En una serie de casos 2 de 5 pacientes con abscesos intracerebrales por toxoplasma presentaron crisis convulsivas. En otra serie 18 de 50 pacientes descritos, desarrollaron una encefalopatía subaguda con demencia, y de estos, 11 presentaron crisis convulsivas. Inicialmente se responsabilizó al virus de inclusión citomegálica por el cuadro encefalopático, pero hoy en día se sabe que este cuadro puede ser causado por el VIH. El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con el linfoma del SNC, leucoencefalopatía multifocal progresiva, ventriculitis y encefalitis por citomegalovirus, lesiones focales por otros microorganismos como Cryptococcus neoformans, Aspergilus spp, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, abscesos bacterianos y lesiones focales por Trypanosoma cruzi. El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede tener proteínas moderadamente elevadas y una pleocitosis mononuclear con glucorraquia normal o discretamente disminuida. La tomografía computarizada (TC) muestra lesiones redondeadas que toman el medio de contraste en anillo, únicas o múltiples y que frecuentemente comprometen estructuras subcorticales como los ganglios de la base en aproximadamente el 50% de los casos. Se sabe que en el paciente con sida, parásitos como el T. gondii producen cambios patológicos bien diferentes

de aquellos clásicamente conocidos en el hospedero sin compromiso inmunológico. Por ejemplo, en el SNC es común ahora observar lesiones multifocales necrotizantes en las localizaciones más variadas. Toxoplasmosis congénita El feto se infecta con T. gondii a través de la placenta a partir de una infección aguda en madres seronegativas durante el embarazo. Aunque 1/3 de los fetos se infectan, pero sólo el 11% desarrollan enfermedad clínicamente severa. El 89% restante pueden presentar enfermedad clínicamente leve o compromiso subclínico. Los hijos de madres que tienen anticuerpos antes del embarazo generalmente no se infectan. Las principales manifestaciones en la enfermedad severa son la hidrocefalia o la microcefalia, calcificaciones intracraneales múltiples, coriorretinitis, estrabismo y retardo psicomotor. El espectro clínico de severidad es muy amplio y se sabe que depende del momento en que el feto se infectó. Cuando la infección ocurre en los primeros dos trimestres del embarazo, la enfermedad es más severa. Los casos subclínicos deben ser seguidos de cerca e incluso tratados, ya que se han visto lesiones oculares que sólo se hacen aparentes desde el punto de vista clínico, meses o aún años después del parto. La hidrocefalia, secundaria a estenosis del acueducto de Silvio, se observa en aproximadamente el 60% de los casos. La coriorretinitis es probablemente la manifestación más constante de la toxoplasmosis congénita, y ha sido descrita en el 75-86% de los casos y frecuentemente es bilateral. Las calcificaciones cerebrales se encuentran en el 60% de los casos. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son la ictericia, la hepatoesplenomegalia y la anemia. Las secuelas más importantes son el retardo mental y las crisis convulsivas.

Neuroparasitosis

Diagnóstico El diagnóstico de toxoplasmosis se hace por laboratorio e imágenes diagnósticas. Laboratorio: el diagnóstico de la toxoplasmosis por laboratorio se hace por medio de métodos indirectos como los exámenes serológicos para identificación de anticuerpos, o por mé-

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todos directos como PCR, hibridización, aislamiento a través de inoculación en ratones y demostración histológica del parásito. La prevalencia de anticuerpos IgG contra el T.gondii en la población general es muy alta, en Colombia cerca del 47,5% de la población los tiene, por lo cual los métodos serológicos son utilizados principalmente en pacientes inmunocompetentes y en embarazadas, mientras que el diagnóstico definitivo en huéspedes inmunocomprometidos se realiza por métodos directos. Si un paciente inmunocomprometido asintomático presenta anticuerpos contra T. gondii, indica que está en riesgo de reactivación de una infección latente. La infección por Toxoplasma gondii causa la producción de inmunoglobulinas específicas del tipo IgG, IgM, IgA e IgE que pueden determinarse por varios métodos inmunológicos. Si el título de anticuerpos aumenta en forma progresiva, indica infección aguda. Esta puede diagnosticarse comparando títulos serológicos de los anticuerpos en dos muestras de sangre con dos semanas de intervalo. Las pruebas serológicas más utilizadas actualmente se presentan en la tabla 18-4. Los anti cuerpos IgM aparecen en la primera semana de infección y usualmente presentan su título máximo alrededor del primer mes. Títulos de 1:80 se consideran positivos y pueden negativizarse en algunos meses o permanecer positivos durante 1 a 2 años. Los anticuerpos del tipo IgG pueden ser detectados por el Test de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), test del Colorante (SabinFeldman), ELISA y test de avidez, entre 1 y 2 semanas despues de adquir la infección, alcanzando su pico máximo entre 1 y 2 meses, después de los cuales disminuyen pero permanecen positivos por el resto de la vida. El test de avidez es útil para diferenciar entre infección reciente y pasada; así, la presencia de gran avidez indica que la infección fue adquirida en las 3-4 semanas previas. El test ELISA e ISAGA para IgM puede ser útil para identificar anticuerpos en la primera semana de infección, sin embargo la frecuencia de falsos positivos es alta. El test para identificación de IgA es más sensible que el de la IgM en fetos y recién nacidos. Los títulos de IgE son un buen marcador para infección reciente ya que su seropositividad es mas corta que para la IgM

Tabla 18-4. Diagnóstico serológico de la toxoplasmosis. Prueba

Título positivo

Infección crónica

Infección aguda

Duración del aumento en el título

IgM anticuerpo Inmunofluorescente

1:2 niños 1:10 adultos

Negativo 1:20

> 1:80

Semanas a meses

IgG anticuerpo Fluorescente indirecto

1:8

1:8 - 1:1.000

> 1:1.000

Años

Hemaglutinación indirecta (IgG)

1:16

1:16 - 1:256

> 1:1.000

Años

Fijación de complemento (IgG)

1:4

Negativo: 1:18

> 1:32

Meses a años

Del colorante (Sabin-Feldman) (IgG)

1:4

1:4 - 1:1.000

> 1:1.000

Años

La elevación al doble del título de anticuerpos en dos muestras de suero separadas, con dos semanas de intervalo, indica infección aguda. Modificado de: Toro y cols., 1983.

o la IgA. En los recién nacidos, la presencia de anticuerpos IgG pueden indicar transferencia pasiva de anticuerpos de la madre hasta los 6 a 12 meses. En el hospedero con compromiso inmunológico los anticuerpos pueden no elevarse. En estos casos, especialmente si hay lesiones intracraneanas múltiples, puede estar indicada la biopsia cerebral para realizar pruebas directas. El diagnóstico directo de una infección aguda puede realizarse con la demostración de los taquizoítos en los tejidos o en preparaciones de fluídos corporales. Actualmente tambien se está usando la ampliación de segmentos de ADN del parásito por medio de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), muy útil en pacientes con sida que no presentan elevación de anticuerpos. La sensibilidad de esta prueba en el LCR varía entre el 11 y el 77% con una especificidad cercana al 100%. La sensibilidad de su determinación en sangre se encuentra entre el 15 y el 85%. La sensibilidad es mayor antes de iniciar el tratamiento y disminuye con la administración del mismo.

Figura 18-2. Corte axial de TC que muestra lesión redondeada en el tálamo izquierdo que toma el medio de contraste en anillo y está rodeada de edema que desplaza la línea media y comprime los ventrículos laterales del hemisferio izquierdo. Corresponde a un absceso por Toxoplasma gondii en paciente con sida. (Cortesía Dr. Carlos Saavedra, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Patología Infecciosa, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá).

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18 Neuroparasitosis

Imágenes diagnósticas: las imágenes diagnósticas son muy útiles para el diagnóstico de la toxoplasmosis cerebral. En los niños con toxoplasmosis congénita se observan calcificaciones en las placas simples y en la TC. En

pacientes inmunosuprimidos la TC muestra lesiones múltiples corticales y subcorticales, especialmente en los ganglios basales, las cuales toman el medio de contraste en anillo y tienen edema alrededor con efecto de masa y desplazamiento de la línea media (figura 18-2). La

RM es más sensible que la TC y también se observa la captación del medio de contraste en anillo en las secuencias de T1. Las lesiones aparecen hiperintensas y rodeadas por edema en las secuencias T2. En pacientes con sida con IgG antitoxoplasma detectable en suero y lesiones múltiples captantes en la TC o RM, el valor predictivo positivo para toxoplasmosis cerebral es de aproximadamente un 80%. Aunque inicialmente se practicaban biopsias cerebrales para el diagnóstico con mayor frecuencia, hoy en día, ante el aumento en la incidencia del sida, la experiencia ganada y el alto valor predictivo de las imágenes diagnósticas (TC y RM), el diagnóstico se valida repitiéndolas 2 ó 3 semanas después de iniciado el tratamiento para observar la mejoría de las lesiones que generalmente coinciden con la mejoría clínica. La resolución completa toma entre 6 semanas y 6 meses. No hay imágenes patognomónicas en la TC ni en la RM. Uno de los diagnósticos diferenciales de la toxoplasmosis cerebral en los pacientes inmunosuprimidos es el linfoma primario del SNC el cual también puede presentarse como lesiones múltiples indistinguibles de las lesiones por Toxoplasma gondii en el 40% de las casos, pero la presencia de lesiones únicas hace mas probable que se trate de un linfoma. La tomografía por emisión de fotón único (SPECT) usando talio 201 o Hmpao, no

muestra captación del medio de contraste en la toxoplasmosis en contraste con el linfoma que sí lo capta. Tratamiento La terapéutica para la toxoplasmosis del SNC incluye pirimetamina y sulfadiazina. Estos medicamentos se dan para impedir la proliferación de toxoplasma hasta que se desarrolle una inmunidad natural. Esta inmunidad natural no ocurre en el hospedero con compromiso inmunológico y por tanto en ellos se requiere administrar los medicamentos en forma continua, aún semanas después de que las lesiones parecen haberse curado. Se han descrito recaídas en el 30% de casos. La respuesta al tratamiento es buena en el 80% de los hospederos con compromiso inmunológico. Las mujeres embarazadas se tratan con espiromicina o clindamicina debido a los efectos teratogénicos de la pirimetamina. El tratamiento de la toxoplasmosis adquirida en cualquier momento del embarazo, disminuye las posibilidades de tener un hijo con infección congénita. Se debe agregar ácido folínico y levadura para contrarrestar la supresión medular (tabla 18-5). Prevención Las medidas preventivas van dirigidas principalmente a las mujeres embarazadas, a los

Tabla 18-5. Tratamiento de la toxoplasmosis*.

Drogas

Primeros tres días

Cuarto día en adelante

Adultos Pirimetamina

75 mg**

25 mg**

Sulfadiazina

500 mg cada 6 horas

Ácido folínico

2 - 10 mg**

Levadura (fresca-refrigerada)

5 - 10 mg**

Pirimetamina

2 mg/k**

1 mg/k

Sulfadiazina

25 mg/k/c/6 horas

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Niños

Ácido folínico

1 mg**

100 mg**

Levadura (fresca) * Modificado de Toro y cols., 1983 ** Cada 24 horas.

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niños y a los hospederos con compromiso inmunológico. Se debe evitar el consumo de carne cruda o mal cocida especialmente de res, cordero, cerdo y venado. Las verduras y frutas deben ser lavadas adecuadamente y se debe evitar el consumo de agua cruda que pueda estar contaminada. Adicionalmente, no se deben manipular excrementos de gatos y estos deben ser alimentados solo con productos enlatados o carne cocida y permanecer dentro de la casa, jamás adoptar animales callejeros. Después de manipular carne cruda se deben lavar las manos y las mujeres embarazadas deben evitar el contacto con los gatos. Hay que tener mucho cuidado con las transfusiones de sangre o de hemoderivados y los individuos seropositivos no deben donar sangre ni órganos para transplante. Todas las personas con VIH deben realizarse una prueba IgG para T. gondii cuando el recuento de CD4 esté por debajo de 100 células/mm3 o si no están recibiendo profilaxis para Pneumocystis jirovecii. Los pacientes con VIH, positivos para IgG y con recuentos de linfocitos T CD4 inferiores a 100/mm3 deben recibir profilaxis para la encefalitis por T. gondii que consiste en la administración de trimetroprim-sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg diarios. La profilaxis se suspende cuando el paciente haya respondido al tratamiento antirretroviral y su recuento de CD4 sea mayor de 200 células/mm3 durante al menos tres meses.

Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas

Epidemiología La enfermedad de Chagas es una endemia de las Américas. Sin embargo, debido a la cronicidad de la enfermedad, actualmente se piensa en la globalización de esta a consecuencia de los movimientos migratorios. En las Américas afecta aproximadamente a 9,8 millones de personas en 21 países y solo en tres: Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2006) se ha certificado la interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria por Triatome infestans. En Colombia persiste la vía de transmisión vectorial domiciliaria y se calcula que hay entre 700.000 a 1.300.000 infectados, la mayoría de los cuales la adquirieron en zonas endémicas de los departamentos de Arauca, Boyacá, Casanare, Meta, Tolima, Santander, Norte de Santander y Cundinamarca, donde hay infestación por triatominos que usualmente viven en casas fabricadas con paredes de bahareque, techo de palma y piso de tierra. En Colombia, se informan entre 3 y 9 casos anuales de Chagas agudo, algunos producto de transmisión domiciliaria y otros por transmisión selvática. Los vectores más importantes para Colombia son el Rhodnius prolixus y el Triatoma dimidiata. Otras vías de transmisión, además de la vectorial son la postransfusional, la transplacentaria o congénita, la post-transplante y ocasionalmente la vía oral y por accidentes de laboratorio. La transmisión por transfusiones es la única controlada en el país alcanzando una cobertura del 99% en los bancos de sangre. Las reactivaciones de la enfermedad de Chagas postransplante y en pacientes con VIH o con terapias inmunosupresoras cobran cada vez más importancia en América latina y en países desarrollados. Microbiología El parásito Trypanosoma cruzi es un protozoario flagelado. La forma infectante para el

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18 Neuroparasitosis

Carlos Chagas, hizo uno de los descubrimientos más fascinantes y completos en la historia de la medicina. Fue comisionado por su maestro Oswaldo Cruz en 1907 para que viajara a Lassance en el estado de Minas Gerais en Brasil a investigar y controlar una epidemia de paludismo. Estando allí, Carlos Chagas se enteró de que había una rara enfermedad que ocasionaba episodios febriles, anemia importante, esplenomegalia, edema palpebral y adenopatías ganglionares que, en la gran mayoría de los casos, evolucionaba silenciosamente hacia el desarrollo de lesiones cardíacas graves. Igualmente aisló de los barbeiros, insectos hema-

tófa*gos que picaban de noche mientras los humanos dormían, el parásito que posteriormente encontró en pacientes con el cuadro clínico característico. Así, describió el agente causal (que fue denominado en homenaje a su maestro, Trypanosoma cruzi) el vector transmisor, varios de los reservorios vertebrados y el cuadro clínico de la enfermedad en humanos identificada con su nombre.

humano es el tripomastigote metacíclico que recibe a partir de las heces de los insectos triatominos. El tripomastigote infecta células tales como fibroblastos y cardiomiocitos y dentro de estas se divide generando amastigotes, que luego llevarán a la producción de más tripomastigotes. Además de la transmisión vectorial, el parásito puede transmitirse también por transfusiones, por vía oral, por vía transplacentaria y por transplante de órganos.

Neuroparasitosis

Fisiopatología La fisiopatología de la enfermedad de Chagas aún es bastante controvertida. Una teoría involucra el daño directo del parásito en los tejidos como causa de la patología. Otra teoría atribuye el daño a la respuesta inmune contra el parásito que genera anticuerpos contra epítopes constitutivos de las células cardiacas o vísceras huecas por ejemplo. Sin embargo, cada vez hay mayor evidencia acerca de la primera teoría, aunque de todas formas en la enfermedad de Chagas hay fenómenos autoinumunes que contribuyen a su patogenia. Cuadro clínico En la enfermedad de Chagas se describen tres fases: aguda, latente y crónica. La fase aguda, comienza entre 15 y 30 días después de que el parásito ingresa a la sangre. En más del 90% de los casos es asintomática y se caracteriza por la presencia y fácil identificación de tripomastigotes en sangre. Cuando produce síntomas, el cuadro clínico es variado. El síntoma y signo más importante es la fiebre, seguido de cefalea, malestar general, linfadenopatías, miocarditis con falla cardiaca, hepato y esplenomegalia. En niños menores de 2 años son comunes las manifestaciones neurológicas tales como meningoencefalitis. En los casos que han muerto en la fase aguda y que han sido estudiados por patología, se ha encontrado evidencia de compromiso cerebral con inflamación meníngea, edema cerebral y congestión, nódulos gigantes, tanto en el parénquima cerebral como cerebeloso, lesiones neuronales focales y presencia de amastigotes del tripanosoma en las células gliales. Ocasionalmente, cuando la infección tiene una puerta de entrada evidente se pueden observar signos patognomónicos como el Signo de Romaña definido como un edema bipalpebral,

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unilateral, cauchoso e indoloro, acompañado de una adenomegalia preauricular; o el chagoma de inoculación que es una reacción local a la presencia del parásito en la piel. La fase latente empieza después de la fase aguda. La enfermedad entra en un período de estabilidad, durante el cual no hay presencia de síntomas ni signos y sólo es posible identificar al infectado con pruebas serológicas. La fase crónica empieza entre 10 y 30 años después. Se caracteriza por alteraciones morfológicas y funcionales, lentamente progresivas de órganos huecos y en el corazón, principalmente en Colombia y países del Cono Sur donde también se ha descrito compromiso del esófa*go y el colon. Se encuentra una cardiomegalia importante que se acompaña de trastornos severos de conducción y arritmias importantes. Puede presentarse el síndrome de Adams-Stokes, embolización cerebral y periférica, y falla cardíaca. El compromiso neurológico en esta fase ha sido asociado a eventos embólicos cerebrovasculares producto de las arritmias y de un probable estado de hipercoagulabliad. De 114 casos estudiados por patología, el 70% tenían cerebros normales, un 15,7% presentaban atrofia cerebral (frecuentemente similar a un grupo control) y un 26,3% presentaban infartos secundarios a embolismo cardiogénico. Algunos autores sugieren una relación entre epilepsia y enfermedad de Chagas en adultos que pudiera corresponder a un compromiso directo del SNC por la enfermedad, pero la evidencia estadística es muy tenue. La reactivación de la enfermedad de Chagas ocurre generalmente en personas con VIH o terapias inmunosupresoras y previa serología positiva para T. cruzi. Se acompañan de manifestaciones neurológicas en el 75 al 90% de los casos ya que los parásitos son capaces de formar quistes cerebrales y producir infecciones más generalizadas como una meningoencefalitis. La sintomatología es variada según el tipo de daño focal, siendo frecuentes las convulsiones. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad de Chagas debe acompañarse de una gran sospecha médica y las pruebas diagnósticas de elección dependen de la fase de la enfermedad.

En la fase aguda los métodos diagnósticos de elección son aquéllos parasitológicos que permiten la identificación directa del tripomastigote al microscopio, tales como el microhematocrito, la gota gruesa, el frotis fresco, el hemocultivo y el xenodiagnóstico. En las fases latente y crónica es poco probable encontrar parásitos al microscopio por lo cual las pruebas de elección son las serológicas para la detección de anticuerpos IgG contra el T. cruzi. Según la OMS deben haber por lo menos dos pruebas serológicas positivas de diferente metodología para confirmar el diagnóstico ya que con frecuencia hay reacción cruzada y falsos positivos. Las pruebas serológicas disponibles son el ensayo inmunoenzimático (ELISA), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la hemaglutinación indirecta (HAI). En los casos de meningoencefalitis y de reactivación cerebral es común encontrar tripomastigotes en el líquido cefalorraquídeo o incluso en biopsias cerebrales. La reactivación cerebral de la enfermedad de Chagas es uno de los principales diagnósticos diferenciales de la toxoplasmosis cerebral en los pacientes VIH positivos. Las pruebas moleculares tales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cobran cada vez más importancia en el diagnóstico y seguimiento de los enfermos.

Amebiasis cerebral Hay dos tipos de amebas que pueden infectar el cerebro humano o sus coberturas. La primera de ellas es la ameba clásica o Entamoeba histolytica que produce abscesos cerebrales. El segundo grupo de amebas incluye las amebas de vida libre como la Naegleria fowleri, que produce una meningoencefalitis amebiana primaria y la Acanthamoeba y la Balamuthia mandrillaris que causan la encefalitis amebiana granulomatosa (EAG). Meningoencefalitis amebiana primaria Esta es una enfermedad humana rápidamente fatal causada por varias amebas flageladas entre las cuales la Naegleria fowleri es la más común. La primera descripción de este tipo de meningoencefalitis fue hecha por Fowler y Carter en el año de 1965 en Australia, quienes describieron cuatro casos probables de meningoencefalitis amebiana primaria por especies de Acanthamoeba. Desde entonces

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18 Neuroparasitosis

Manejo y pronóstico El tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas debe hacerse con uno de los dos medicamentos disponibles: nifurtimox y benznidazol, los cuales deben ser administrados con prontitud en la fase aguda de la enfermedad y en los casos de reactivación por inmunosupresión. Está igualmente indicado en la fase latente, especialmente en niños y en adultos, a criterio médico, siempre que el beneficio supere el riesgo. El nifurtimox (Lampit®) está disponible en comprimidos de 120 mg, y la dosis recomendada es de 8-12 mg/k/día durante 60 días consecutivos. Sus principales efectos adversos son hiporexia y disminución de peso. El benzonidazol (Rochagán®) está disponible en comprimidos de 100 mg para administrarse en dosis de 5 a 10 mg/k/día durante 60 días consecutivos. Su principal efecto adverso es la

reacción alérgica en la piel que puede llegar a requerir la suspensión temporal o definitiva del medicamento. Ambos medicamentos están contraindicados en el embarazo y en pacientes con falla renal o hepática y debe realizarse un seguimiento clínico y paraclíncio estricto durante su administración. El manejo sintomático de la enfermedad de Chagas depende igualmente de la fase de la enfermedad, y en la fase crónica incluye me didas para el control de la falla cardíaca y las arritmias, como la utilización de medicamentos antiarrítmicos, marcapasos y transplante. En muchos pacientes en fases crónicas de la enfermedad, es necesaria la anticoagulación, en especial cuando presentan arritmias complejas, aneurisma apical y trombos intracavitarios. El pronóstico de la enfermedad de Chagas depende de la temprana identificación de infectados en fase aguda y latente. Afortunadamente solo el 40% de los infectados llegan hasta la fase crónica, en la cual el pronóstico depende del adecuado manejo sintomático. El pronóstico a veces es malo y la evolución es hacia una falla cardíaca refractaria.

Neuroparasitosis

se han descrito más de 200 casos en todo el mundo siendo el patógeno más común la Nae gleria. Estas amebas flageladas pertenecen a las llamadas amebas de vida libre que se encuentran en la tierra, en material vegetal en descomposición y en lagos de agua dulce, piscinas y aguas termales. El cuadro clínico se inicia con cefalea frontal severa de comienzo súbito, seguida de fiebre, anorexia, náusea y vómito, en niños o adultos jóvenes previamente sanos que tienen historia reciente de haber nadado, sobre todo por debajo del agua, o buceado en lagos de agua dulce o en piscinas normales o de aguas termales. Rápidamente se presentan signos meníngeos, convulsiones, y la muerte puede sobrevenir en forma dramática en el curso de las primeras 72 horas. Se han reportado trastornos gustativos y olfatorios en forma temprana en algunos casos. El LCR es opalescente con pleocitosis muy variable que va desde unos cuantos cientos de polimorfonucleares hasta más de 20.000/mm3. En las preparaciones en fresco del LCR pueden observarse trofozoítos móviles de ameba con seudópodos grandes de movimiento rápido. En Colombia, se reportó un caso de meningoencefalitis amebiana primaria por Naegleria en el 2002. Una niña de 9 años procedente de Ricaurte, Cundinamarca, presentó un cuadro de fiebre, cefalea vómito, alteración del estado de conciencia y somnolencia. En el LCR se identificaron formas compatibles con trofozoitos de Naegleria. A pesar de iniciarse tratamiento con Anfotericina B, la paciente falleció. Los datos epidemiológicos son muy importantes porque son los que generalmente dan la pista para el diagnóstico. El cuadro clínico y las características del LCR son indistinguibles de los de una meningoencefalitis piógena aguda y los trofozoítos se pueden confundir con células polimorfonucleares. El período de incubación se ha calculado en aproximadamente 5 a 6 días. Las amebas de vida libre penetran la mucosa nasal y atraviesan la lámina cribiforme, invaden el bulbo olfatorio y viajan a través de los nervios olfatorios a regiones más posteriores del encéfalo. La neuropatología muestra una meningitis sanguinopurulenta que afecta principalmente la base del encéfalo; se observan los he-

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misferios cerebrales edematosos y necrosis hemorrágica superficial, especialmente en la sustancia gris. Los bulbos olfatorios se encuentran muy afectados con hemorragia y necrosis. Al microscopio pueden observarse amebas aglomeradas alrededor de pequeños vasos sanguíneos o adyacentes a áreas necróticas (figura 18-3). El medicamento de elección para Naegleria es la Anfotericina B, la cual es más efectiva cuando se administra al inicio de la enfermedad. Encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) En los casos de EAG causados por Acanthamoeba o Balamuthia, la invasión del SNC puede ser a partir de lesiones en piel, garganta o córnea, generalmente en pacientes inmunosuprimidos o enfermos crónicos debilitados. La Acanthamoeba generalmente prefiere las estructuras cerebrales posteriores como el cerebelo y el tálamo, mientras que Balamuthia generalmente afecta la corteza. La patología muestra un granuloma subagudo con angeítis y presencia de trofozoítos y quistes en las lesiones. Estas lesiones se detectan como masas con edema focal en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética (RM). Las lesiones focales en la fosa posterior son sugestivas de EAG por Acanthamoeba, y clínicamente se manifiestan con síndromes focales que incluyen convulsiones. Recientemente se reportaron 32 casos de meningoencefalitis por Balamuthia mandrillaris, recopilados en el Perú en los últimos 15 años, diagnosticados en vida, de ambos sexos, con edades entre 6 y 63 años, la mayoría de ellos con historia de haber nadado en ríos o canales. De los 32 casos, 31 presentaron lesiones cutáneas indoloras, en el área paranasal en 24 de ellos. Los pacientes desarrollaron compromiso cerebral entre 2 y 36 meses después de la infección, que se manifestó con cefalea, convulsiones, fotofobia, signos focales y coma. La tomografía computarizada cerebral (TC), mostró lesiones múltiples. Todos los pacientes con compromiso neurológico murieron. Las amebas se aislaron de la piel en el 50% de los casos. Se administraron esquemas antibióticos a base de anfotericina B en combinación con pentamidina, doxiciclina, rifampicina, itraconazol, metronidazol y albendazol durante 2 a

Imagen

Macro

Micro

Infección por Entamoeba histolytica En Colombia, según la última Encuesta Nacional de Parasitismo Intestinal en 1980, la prevalencia de amebiasis por E. histolytica era de 12,1%. Aun así, el compromiso del SNC por este parásito se considera raro. Lombardo y cols. revisaron la literatura disponible hasta 1962 y de los 96 casos publicados hasta esa

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18 Neuroparasitosis

Figura 18-3. Niña de 9 años de edad con hipertensión intracraneana de rápida evolución y múltiples lesiones necrosantes en ambos hemisferios cerebrales. Imagen: resonancia magnética (T2) en corte horizontal, con múltiples lesiones necrotizantes en núcleos basales y sustancia blanca profunda de ambos hemisferios cerebrales. Macro: corte coronal a nivel de polos temporales con extensas lesiones necrosantes hemorrágicas que comprometen extensamente núcleos basales bilateralmente, sustancia blanca y corteza cerebral de región fronto-orbitaria y polo temporal derecho. Micro: área necrótica de parénquima cerebral donde se identifican trofozoitos de amebas de vida libre (Naegleria). No se observa formación de granulomas ni se identifican quistes. H & E X 40. (Cortesía Drs. Carlos H. Colegial y Lina Jaramillo. Departamento de Patología Universidad Nacional de Colombia. Hospital Universitario Pediátrico de La Misericordia, Bogotá.

16 semanas. Estos tratamientos mejoraron las lesiones cutáneas pero no pudieron prevenir el compromiso del sistema nervioso y la progresión hacia la muerte. El tratamiento etiológico de la EAG es muy poco eficaz y la mayoría de los casos publicados provienen de material de autopsia. El tratamiento consiste en anfotericina B por vía intravenosa en dosis de 1 mg/kg/día, además de inoculación intratecal de 0,1 mg/kg en días alternos. También se ha utilizado la terapia combinada con tetraciclina, rifampicina y miconazol, que actúa en forma sinérgica con la anfotericina B cuando se usa para la infección por N. fowleri en las ratas y que también ha sido usada con éxito en infección en humanos. En forma experimental se han encontrado efectivos el miconazol contra la Naegleria y la sulfadiazina contra la Acanthamoeba. Se sugiere una cierta sensibilidad de las amebas a la pentamidina y al ketoconazol. Las especies de Acanthamoeba se encuentran en todos los tipos de ambientes: aire, suelo, agua, agua clorada en piscinas e incluso en unidades de diálisis. Las asociaciones más recientes de este parásito son con queratitis amebiana por contaminación de soluciones de lentes. La queratitis por Balamuthia mandrillaris se presenta en personas jóvenes asociada al uso de lentes de contacto con trauma corneano y baño en aguas contaminadas. Peralta y Marinkelle, del Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical de la Universidad de los Andes, informaron de la presencia de amebas de vida libre de la especie Acanthamoeba en aguas termales de dos piscinas artificiales en la población de Tabio, en Cundinamarca, 45 km al norte de Bogotá. Las relaciones hospedero-parásito no se conocen muy bien, pero llama la atención que del gran número de individuos expuestos a estos parásitos, sólo unos cuantos desarrollen la enfermedad.

Neuroparasitosis

fecha, en sólo 27 había confirmación del parásito. En 1964 ellos publicaron 17 casos más, en 11 de los cuales el parásito fue confirmado por frotis directo o por cultivo. El número real de casos es probablemente más alto, ya que cualquier servicio activo de patología en América Tropical y probablemente también en Asia y en el África debe tener uno o varios casos que no han sido publicados. Los sitios más frecuentemente afectados son los lóbulos frontales y los ganglios de la base. Las lesiones cerebrales pueden ser únicas o múltiples y predominan en el hemisferio izquierdo. El tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta una gran cavidad que puede tener 5 cm de diámetro. Las lesiones pequeñas se ven como áreas diminutas de reblandecimiento con hemorragias petequiales. Las lesiones grandes se delimitan muy bien y son áreas de necrosis o verdaderos abscesos llenos de un material purulento amarillo verdoso. El compromiso de las meninges, que puede ser local o difuso es indistinguible del de otros tipos de meningitis purulentas agudas. La amebiasis cerebral, o meningoencefalitis amebiana secundaria, es un tipo de amebiasis extraintestinal secundaria a una amebiasis invasiva y aunque desde el punto de vista clínico usualmente se manifiesta como abscesos hepáticos, puede ocasionalmente afectar órganos como pulmón, cerebro, piel, bazo y riñón. Aunque la mayoría de los abscesos amebianos cerebrales se asocian con abscesos hepáticos y otras formas severas de la enfermedad (abscesos pulmonares o ruptura de abscesos hepáticos a la cavidad abdominal), algunas autoridades no creen en los pocos casos publicados de abscesos cerebrales aislados o los consideran muy raros. El parásito llega al sistema nervioso central muy probablemente por diseminación hematógena pasando a través de los capilares pulmonares a la circulación carotídea, algunas veces sin mostrar lesiones pulmonares detectables. No hay un cuadro clínico típico. Los pacientes se presentan generalmente con enfermedad severa, fiebre, pérdida de peso y malestar general. Puede o no haber historia de complicaciones intestinales de la amebiasis y el diagnóstico se sospecha en un paciente con signos neurológicos focales y crisis convulsivas, en quien además existe la

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sospecha de un absceso hepático o pulmonar. Aunque el diagnóstico muchas veces requiere biopsia, recientemente se han publicado casos donde este se ha realizado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Puede ser útil el hallazgo de anticuerpos séricos contra E. histolytica, los cuales son generalmente positivos en amebiasis invasiva, y la identificación de imágenes de abscesos en la TAC y en la RMN. El pronóstico es usualmente reservado y la mayoría de los casos son fatales. La terapia de elección para las lesiones cerebrales es el metronidazol.

Parasitosis por helmintos Esquistosomiasis Epidemiología y microbiología Los esquistosomas son tremátodos digenéticos que se multiplican en el caracol, su hospedero intermediario, antes de infectar a los vertebrados. Las cercarias que libera el caracol penetran en los vertebrados a través de la piel, el tejido subcutáneo, los vasos venosos y los linfáticos periféricos. A partir de allí llegan al sistema porta o al hígado donde maduran y se reproducen. Luego migran a las venas mesentéricas o vesicales donde se inicia la producción de huevos. El parásito adulto mide entre 6 y 28 mm de largo, produce aproximadamente 3.000 huevos diarios y puede vivir durante 5 a 10 años. Se calcula que aproximadamente 300 millones de personas son portadoras del Schistosoma mansoni en Africa y América Latina, y que hay aproximadamente igual número de portadores de S. hematobium en Africa o de S. japonicum en el Asia Suroriental. En América hay transmisión únicamente del S. mansoni en Brasil, Venezuela y en algunas islas del Caribe. Fisiopatología y cuadro clínico La esquistosomiasis aguda o síndrome de Katayama ocurre en una proporción pequeña de pacientes y generalmente se debe al S. japonicum, aunque en menor proporción puede también ser ocasionado por S. mansoni. Probablemente se trata de un síndrome mediado por complejos inmunes secundario al estímu-

Los granulomas cerebrales con repercusión clínica son raros, y cuando se presentan pueden ocasionar epilepsia. Se han descrito 3 casos de lesiones con efecto de masa, debidas a granulomas cerebrales o en el cerebelo y otros 3 casos de hemorragia intra cerebral. En algunos pacientes que han muerto por otras causas no relacionadas, se han encontrado granulomas o parásitos que no produjeron síntomas. En una serie de 8 pacientes con esquistosomiasis cerebral, 6 se presentaron con epilepsia durante la fase aguda de la meningoencefalitis. La prevalencia de convulsiones en otros estudios varía entre el 2,4 y el 3,8%, en pacientes con confirmación de huevos en el SNC. Diagnóstico Los parásitos pueden ser demostrados en las heces o por biopsia rectal, en infecciones por S. mansoni y S. japonicum; o en orina en infecciones por S. hematobium. El cuadro hemático puede mostrar eosinofilia y el LCR muestra una pleocitosis que ocasionalmente contiene eosinófilos y discreto aumento de las proteínas. El diagnóstico inmunológico se hace por radioinmunoensayo o ELISA tanto en suero como en LCR. La prueba diagnóstica final en casos de esquistosomiasis cerebral es la biopsia cerebral o en su defecto la respuesta a una prueba terapéutica con drogas esquistosomicidas. Pronóstico y manejo La esquistosomiasis cerebral y el síndrome de Katayama se manejan con esteroides y con drogas esquistosomicidas, entre las cuales el praziquantel es hoy en día la droga de elección en dosis de 40 mg/kg/día, dividida en dos tomas en un solo día para las infecciones por S. mansoni y S. hematobium, o de 60 mg/kg/día, dividida en tres o dos tomas en un solo día para las infecciones por S. japonicum. También se han usado la oxamniquina y el metrifonato. El pronóstico es generalmente bueno, dependiendo del estado de la enfermedad y del momento en que se inicie el tratamiento. La epilepsia es frecuente como secuela tardía.

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18 Neuroparasitosis

lo antigénico tanto de los esquistosomas adultos como de sus huevos, que ocurre cuando el parásito se ha establecido ya en su hábitat definitivo y empieza la producción de huevos, lo cual ocasiona un rápido aumento en los niveles de anticuerpos. Los síntomas consisten en fiebre de comienzo insidioso, malestar general, mialgias, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatías, dolor abdominal, disentería, eosinofilia y ocasionalmente se asocian a una encefalopatía con cambios mentales y del estado de conciencia que puede llegar al estupor, déficit visual, papiledema, signos cerebrales focales y crisis convulsivas parciales o generalizadas. Ocasionalmente se ha descrito también una mielopatía. Hay cierto grado de hipertensión endocraneana. El síndrome de Katayama suele ser leve y transitorio. Las manifestaciones clínicas ceden y los signos y síntomas neurológicos desaparecen por completo. La reacción local puede llevar a la desaparición del parásito, quedando calcificaciones o cicatrices fibróticas en el hígado, el bazo, los intestinos, el tracto genitourinario, los pulmones y más raramente en el cerebro. Los huevos del esquistosoma pueden viajar en forma retrógrada a las venas iliacas profundas, a la vena cava, a las venas meníngeas o al plejo venoso vertebral. Antes del compromiso neurológico se produce un cor pulmonale, que parece ser lo que permite el paso de los huevos a la circulación arterial a través de cortocircuitos pulmonares. La esquistosomiasis cerebral es ocasionada por la llegada de huevos al cerebro, lo que se puede presentar con una frecuencia variable entre 0 y 56% de los casos estudiados. Se ha informado la presencia de huevos y granulomas a su alrededor en las leptomeninges, plexos coroides, tallo cerebral, cerebelo, hipocampo, lóbulos temporal y occipital, ganglios basales, y en la médula espinal. Las lesiones de la médula espinal se observan más frecuentemente en la infección por S. mansoni, y su localización puede ser intra o extramedular, causando una mielitis transversa de comienzo agudo o crónico, que puede mejorar espontáneamente u ocasionar un deterioro progresivo. Pueden también haber lesiones en la cauda equina.

Equinococosis o enfermedad hidatídica Epidemiología y microbiología Se han descrito cuatro especies de Echinococcus spp que pueden infectar al humano: E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli y E. oligarthrus. Las principales características de estas 4 especies se presentan en la tabla 18-6. El humano es un hospedero intermediario accidental de Echinococcus spp. Su infección ocurre por ingestión de huevos eliminados por el parásito adulto, que puede encontrarse alojado en el tracto gastrointestinal de los perros, los cuales a su vez adquieren la infección por consumo de vísceras, especialmente de hígado, de otros animales hospederos intermediarios, que tienen el quiste hidatídico. Al cabo de varios años se desarrolla el quiste hidatídico que puede alcanzar hasta 20 cm de diámetro y que se localiza en el hígado (60%), pulmones (20%) y más raramente en el cerebro (3%). Los humanos se infectan al ingerir líquidos o alimentos contaminados

con materia fecal. La enfermedad hidatídica es endémica en el sur de Europa, en las áreas donde hay grandes rebaños de ovejas, en el norte y sur del Africa, en el Oriente Medio, en Australia y en Nueva Zelanda. Las tasas más altas de infección se encuentran en Uruguay, Chile y Argentina, y se han informado casos esporádicos en el altiplano peruano. En Colombia se han informado algunos casos autóctonos de infección, principalmente por E. vogeli, los cuales se han presentado en su mayoría en personas que viven en zonas rurales y que tienen como antecedente el haber cazado animales silvestres y dar a sus perros las vísceras de estos (en las cuales está presente el quiste hidatídico). Fisiopatología y curso clínico En el hombre el embrión hexacanto perfora la mucosa intestinal y llega al hígado, a la vena cava y a los pulmones desde donde puede embolizar al cerebro. Los síntomas son generalmente debidos a la compresión por el crecimiento lento de los quistes. En la fase aguda temprana no hay un síndrome sistémico,

Tabla 18-6. Características principales de las especies de Echinococcus spp que infectan a los humanos. Agente etiológico

Neuroparasitosis

Enfermedad

Distribución geográfica

Hospedero definitivo

Hospedero intermediario

Echinococcus granulosus

Equinococosis quística (unilocular)

Europa, Norte América, Cono Sur de Sur América, Australia, Nueva Zelandia

Perros

Ovejas

Echinococcus multilocularis

Equinococosis alveolar (multilocular)

Holoártica

Zorros* Perros Lobos

Roedores

Echinococcus vogeli

Equinococosis poliquística

Trópico americano

Perro de monte* (Speothus venaticus) Perros domésticos Cánidos

Guaguas Pacas (Cuniculus paca; Agouti paca) Chigüiros

Echinococcus oligarthrus

Equinococosis poliquística

Trópico america- Felinos silvestres no - Jaguar: - Puma - Yaguarundi - Ocelote

Guaguas Pacas (Cuniculus paca; Agouti paca) Chigüiros Proechimys sp.

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indicando que la reacción inmunológica del hospedero hacia la pared del quiste intacto es mínima. Cuando se escapa líquido de la pared del quiste, pueden ocurrir asma o brotes cutáneos. Si el quiste se rompe y sale el líquido con los escólices, puede haber dolor, ansiedad, cefalea, disnea, náuseas, convulsiones y muerte. La presentación clínica más frecuente incluye signos focales, hipertensión endocraneana y crisis convulsivas. La mayoría de los quistes están ubicados en la región supratentorial, especialmente en el área pre-rolándica. Sólo un 2% de los quistes se encuentran en la fosa posterior. La hidatidosis también puede presentarse como un síndrome de compresión medular o un síndrome de disfunción hipotalámica. Cuando se presentan crisis convulsivas éstas son en su gran mayoría parciales simples, con o sin generalización secundaria. En todos los pacientes con crisis convulsivas se encuentran también signos de compromiso focal cerebral o hipertensión endocraneana. Tanto las crisis convulsivas como el déficit neurológico y la hipertensión endocraneana tienen relación directa con el tamaño y localización del quiste hidatídico, y con la compresión paren quimatosa cerebral resultante. La reacción inmunológica del hospedero no parece tener importancia alguna. Diagnóstico El diagnóstico de la equinococosis se basa en datos epidemiológicos y radiológicos. Las pruebas serológicas tienen un valor limitado, ya que son negativas hasta en el 50% de los casos. Hoy en día los examenes de elección son la TC y la RM que ayudan no sólo en la identificación sino en la clasificación de la enfermedad. El estudio del LCR puede ser de utilidad.

Otras parasitosis del SNC Hay otras parasitosis menos comunes que afectan el SNC, que por motivos de espacio no se considerarán en este capítulo. Para los interesados en paragonimiasis y triquinosis, se recomiendan al lector las excelentes revisiones de Toro y colaboradores (1983) y el libro de Parasitosis Humanas de David Botero y Marcos Restrepo, de la Corporación para Investigaciones Biológicas.

LECTURAS RECOMENDADAS Malaria Cerebral Beare N, Taylor T, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malarial retinopathy: a new ly established diagnostic sign in severe mala ria. Am. J. Trop. Med. Hyg 2006; 75: 790-7.

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Neuroparasitosis

Manejo y pronóstico Entre el 20 y el 60% de los casos de hidatidosis sistémica que no se operan mueren en los siguientes 3 años. La mortalidad postquirúrgica temprana y tardía fluctúa entre el 4 y el 20%. Si el quiste se revienta y su contenido sale al exterior, los quistes reaparecen aproximadamente un año después y la mortalidad aumenta a medida que se realizan más cirugías.

El manejo médico de la enfermedad hidatídica incluye el uso del mebendazol, el fluoromebendazol, el albendazol y el praziquantel. Se tiene más experiencia con las dos primeras medicaciones que se usan en dosis de 10 a 40 mg/kg/día durante un mes. El albendazol se puede administrar en dosis de 400 mg cada 12 horas en adultos o 15 mg/kg/día en niños, dividida en 2 tomas, en ciclos de 2 semanas continuas seguidos por dos semanas sin medicamento, durante 1 a 4 meses. En general, el tratamiento médico logra reducir el tamaño del quiste, facilitando así su extirpación quirúrgica, pero no lo elimina. No se conoce el efecto de la terapia médica sobre el quiste hidatídico localizado en el SNC. Los chinos han informado una eficacia aproximada del 90% para el praziquantel en casos de hidatidosis abdominal, usando dosis de 25 a 30 mg/kg/día. La mayoría de los quistes hidatídicos cerebrales se manejan quirúrgicamente, ya que generalmente son quistes grandes y únicos. Actualmente la cirugía está indicada para los quistes grandes pero debe tenerse en cuenta la terapia médica en casos especiales de quistes más pequeños o como tratamiento coadyuvante a la terapia quirúrgica. El manejo de las crisis convulsivas se hace con los anticonvulsivantes de elección para las crisis parciales. El empeoramiento del cuadro convulsivo entre 3 y 12 meses después de la cirugía, puede estar indicando recurrencia de los quistes hidatídicos.

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18 Neuroparasitosis

325

Neurosífilis

Dr. Jairo Francisco Lizarazo N.

La sífilis o lúes es una infección sistémica y crónica, causada por el Treponema pallidum subespecie pallidum, transmitida generalmente por contacto sexual y caracterizada clínicamente por episodios de enfermedad activa, interrumpidos por períodos de latencia. Se denomina neurosífilis a la afección del sistema nervioso central (SNC) por el T. pallidum, la cual puede cursar con o sin manifestaciones clínicas. Agente etiológico El T. pallidum es miembro de la orden de los Spirochaetales, familia Spirochaetaceae y género Treponema, el cual incluye diez especies de las cuales cuatro son patógenas humanas. Las especies patógenas son el T. pallidum subespecie pallidum que causa la sífilis venérea, el T. pallidum subespecie endemicum que causa la sífilis endémica o bejel, el T. pallidum subespecie pertenue responsable del pian o la frambesia tropical y el T. carateum que es el agente etiológico del carate o pinta. Estos cuatro agentes son morfológicamente indistinguibles y presentan una hom*ología del ADN ≥ 95%. El T. pallidum es una espiroqueta con una diámetro que varía entre 0,10 y 0,18 µm y una longitud de 6 a 20 µm. Para su visualización en la práctica clínica, se utiliza el microscopio de campo oscuro o la microscopía de contraste de fases. El número promedio de hélices del microorganismo es de 6 a 14 y tiene terminaciones en punta. La bacteria tiene una moti-

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lidad característica en sacacorchos debido a endoflagelos, los cuales le permiten una rápida rotación alrededor de su eje longitudinal con movimientos que la llevan a flexionarse y doblarse sobre toda su longitud. Este microorganismo, al igual que los demás treponemas patógenos es extremadamente susceptible a las condiciones del ambiente y muere rápidamente fuera de su ambiente natural. El cultivo in vitro del T. pallidum subespecie pallidum no ha sido posible hasta ahora, solamente, se ha logrado cultivar en un sistema complejo de tejidos. Los treponemas patógenos a excepción del T. carateum, se pueden propagar por inoculación en animales. Epidemiología La sífilis sigue siendo una enfermedad frecuente en nuestro medio. La Organización Mundial de la Salud calculó para 1999 una incidencia mundial de 12 millones de casos de sífilis, de los cuales, 3 millones ocurrieron en Latinoamérica y el Caribe. Esta región junto con el Sudeste Asiático y el África Subsahariana son las más afectadas del mundo y en ellas se registró un aumento en la incidencia de la sífilis. En países desarrollados como Estados Unidos, tanto la sífilis primaria como la secundaria disminuyeron su incidencia en casi un 90% en la década 1990-2000. En el año 2000 se reportó la incidencia más baja registrada desde 1941. A partir del 2001 y hasta el 2005 esta incidencia volvió a elevarse, ocurriendo el 86% de los casos en hombres; sólo en el 2005 se eviden-

Patogenia y patología El principal mecanismo de transmisión del T. pallidum es el contacto sexual, si bien es posible la transmisión directa no sexual por lesiones primarias o secundarias. Otras vías de contagio, aunque menos frecuentes, son las transfusiones sanguíneas, la vía transplacentaria y las picaduras o cortes. El T. pallidum atraviesa rápidamente las mucosas intactas y las pequeñas soluciones de continuidad de la piel, y al cabo de unas pocas horas, alcanza los vasos linfáticos y la sangre, causando infección sistémica y haciendo siembras metastásicas, mucho antes de que aparezca la lesión primaria. Aunque no se conocen los mecanismos exactos por los cuales el T. pallidum entra en las células, se ha demostrado in vitro que la bacteria se une a las células de los mamíferos por medio de ligandos específicos. La invasión parece ser un factor de virulencia crítico para el T. pallidum, como se ha demostrado por su habilidad para penetrar monocapas de células endoteliales y membranas intactas. El período de incubación de la sífilis es inversamente proporcional al número de espiroquetas inoculadas y se estima que en el 20-33% de los casos se produce invasión del LCR en este estadio. Tras un período de incubación de 10 a 90 días, se desarrolla el complejo primario de la sífilis denominado chancro primario, que consiste en una ulceración

roji*za de bordes indurados y adenopatías en la zona ganglionar correspondiente. Tras curar el chancro, entre 6 y 12 semanas, se produce una diseminación sanguínea del treponema con linfadenopatías y exantema generalizados. Este estadio secundario se resuelve espontáneamente en cuatro semanas. En esta fase el treponema invade el SNC hasta en el 70% de los casos no tratados. Estudios recientes han demostrado la presencia de espiroquetas viables del T. pallidum en el LCR de pacientes con sífilis primaria y secundaria indicando que la infección del SNC ocurre tempranamente en el curso de la enfermedad, y las manifestaciones pueden aparecer en forma temprana o hasta 3 meses después. Posteriormente, la enfermedad entra en un período asintomático denominado sífilis latente. Como las recidivas de la enfermedad y el riesgo de sífilis congénita son altos durante los primeros dos años, el período de latencia se ha dividido en fase latente temprana (menor de dos años de duración) y en fase latente tardía (mayor de dos años de duración). A partir de la fase latente puede volver a producirse un nuevo estadio secundario o bien aparecer una sífilis terciaria, que afecta principalmente los sistemas cardiovascular y nervioso. En la fase latente temprana el paciente es considerado como potencialmente infeccioso. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes con sífilis latente no tratada desarrollan la sífilis terciaria. Actualmente, debido al tratamiento antibiótico específico de la sífilis primaria, secundaria y latente, se ha disminuido significativamente la incidencia de la sífilis terciaria, exceptuando los casos de neurosífilis en personas infectadas por el VIH. El T. pallidum puede ser eliminado del LCR y del SNC en algunos pacientes, aún sin terapia. Los hallazgos patológicos de todos los estadios de la sífilis se caracterizan por el compromiso vascular con endarteritis y periarteritis y en el estado de gomas por la inflamación granulomatosa. En la meningitis, las meninges se encuentran infiltradas por linfocitos, células plasmáticas y ocasionalmente, por polimorfonucleares con o sin infiltración perivascular y trombosis de los vasos debido a la endarteritis. En la sífilis meningovascular, se observa engrosamiento difuso e infiltración linfocítica de las meninges y los espacios perivasculares. Los

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19 Neurosífilis

ció un leve aumento en la incidencia de estas formas de sífilis en mujeres. El aumento en el índice hombre:mujer de 1,2 en 1996 a 5,7 en el 2005 refleja la gran carga atribuida a los hombres que tienen sexo con hombres, los cuales representan casi el 65% de todos los casos de sífilis primaria y secundaria. En pacientes con sífilis, la presencia de un título ≥1:32 en la prueba sérica de la reagina plasmática (RPR por su sigla en inglés de Rapid Plasma Reagin) aumenta el riesgo de desarrollar neurosífilis tanto en pacientes infectados por el VIH como en la población general. Adicionalmente, un conteo de < 350 células CD4+ en pacientes VIH positivos con sífilis, triplica el riesgo de presentar neurosífilis. Un estudio reciente mostró una prevalencia de sífilis del 10,3% en las trabajadoras sexuales de Bogotá, Colombia.

Neurosífilis

vasos de mediano y de gran tamaño muestran engrosamiento fibroblástico y colagenoso de la íntima, engrosamiento de la media, y cambios fibrosos de la adventicia, junto con infiltración linfocítica y de células plasmáticas. El estrechamiento luminal lleva a trombosis e infarto isquémico del tejido cerebral adyacente. Rara vez, puede ocurrir dilatación aneurismática de los vasos afectados. Cuando se presentan gomas del SNC, el estudio histopatológico evidencia un infiltrado inflamatorio crónico compuesto principalmente por linfocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas con o sin necrosis. En la parálisis cerebral progresiva se presenta una marcada atrofia cerebral con ventriculomegalia y engrosamiento de las meninges. El examen microscópico evidencia pérdida neuronal y gliosis. En ocasiones, con coloraciones especiales se pueden visualizar las espiroquetas. En el tabes dorsal, en el estudio anatomopatológico macroscópico se observa una importante atrofia de los cordones medulares posteriores y de las raíces dorsales de los nervios raquídeos, junto con un engrosamiento de las meninges en la zona afectada (habitualmente la región lumbar). En el análisis microscópico las áreas dañadas muestran una disminución del número de neuronas y cambios inflamatorios con infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Muy raramente se observan treponemas en el tejido afectado. Formas clínicas Las múltiples formas de presentación de la sífilis y sus manifestaciones clínicas más frecuentes se señalan en la tabla 19-1. La sífilis puede afectar el SNC en cualquiera de sus estadios. Son diversas las formas neurológicas de presentación clínica de la sífilis y suelen dividirse en formas tempranas, entre ellas la afectación meníngea y vascular, y formas tardías, donde se incluyen aquellas con afección del parénquima cerebral (parálisis general progresiva y tabes dorsal). Cada una de ellas tiene una relación temporal con la primoinfección. Con gran frecuencia se encuentran varios de los síndromes clínicos combinados que constituyen formas de presentación complejas y heterogéneas. En los últimos años, se ha reportado un mayor número de casos de formas tempranas

328

de neurosífilis, lo que se ha atribuido al uso generalizado e indiscriminado de antibióticos y al gran número de pacientes que conviven con el VIH, los cuales padecen frecuentemente esta enfermedad. Particularmente, los pacientes con VIH pueden presentar recaídas cuando son tratados con penicilina benzatínica, debido a la pobre penetración de este antibiótico a través de la barrera hematoencefálica y por lo tanto a la no erradicación de la enfermedad. Las formas clínicas clásicas de presentación de la neurosífilis son: asintomática, meníngea, meningovascular, parálisis general progresiva y tabes dorsal. Neurosífilis asintomática Cerca del 15% de los pacientes con sífilis primaria y hasta el 40% de los infectados por el T. pallidum presentan anomalías del LCR. El diagnóstico se realiza en el paciente con sífilis mediante la comprobación en el LCR de una pleocitosis leve con proteínas elevadas. El cuadro puede resolverse espontáneamente, si bien las anomalías del LCR en pacientes asintomáticos con sífilis suponen un alto riesgo para desarrollar neurosífilis sintomática. Neurosífilis meníngea Es la forma clínica más temprana de la neurosífilis. Aparece usualmente durante los primeros dos años de la infección y puede asociarse con lesiones cutáneas. Se presenta con cefalea, náuseas y vómito. En algunos casos, pueden presentarse signos de afectación cortical con convulsiones, déficit neurológico focal o confusión mental. También pueden verse comprometidos los pares craneales (VII, VIII, II y oculomotores, en orden de frecuencia), cuando predomina la afectación de las meninges basales. Neurosífilis meningovascular Es la forma clínica más frecuente. Hay una combinación de la forma vascular con inflamación meníngea. Ocurre entre los primeros meses y los 12 años luego de la infección. En la mayoría de los casos comienza con períodos prodrómicos de semanas o meses de duración, que consisten en cefalea, vértigo, cambios de la personalidad, insomnio o crisis epilépticas. Posteriormente aparece el cuadro cerebrovascular, que llama la atención por presentarse

Tabla 19-1. Manifestaciones clínicas frecuentes de sífilis. Manifestaciones clínicas

Neurosífilis

Estado de sífilis

Período de incubación

Primaria

Chancro, linfadenopatía regional

3 semanas (3 - 90 días)

Secundaria

Exantema, fiebre, malestar, linfadenopatías, lesiones de mucosas, condiloma lata, alopecia, meningitis, cefalea

2 - 12 semanas (2 semanas - 4 meses)

Latente

Asintomática

Temprana < 2 años, tardía > 2 años

Aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica, estenosis del ostium coronario

10 - 30 años

Terciaria Sífilis cardiovascular

Neurosífilis Asintomática

Ninguna

Meningitis sifilítica aguda

Cefalea, irritación meníngea, confusión, parálisis de pares craneanos

< 2 años

Meningovascular

Pródromo: cefalea, vértigo, cambios en la personalidad, seguido de evento vascular agudo con signos focales

5 - 7 años

Parálisis general progresiva

Inicio insidioso de demencia con estado delirante, fatiga, temblor de intención, pérdida del tono muscular facial

10 - 20 años

Tabes dorsal

Dolores lancinantes, disuria, ataxia, pupila de Argyll-Robertson, rreflexia, pérdida de la propiocepción

15 -20 años

Goma

Infiltrados monocíticos con destrucción tisular

1 - 46 años (15 años la mayoría)

Temprana

Infección diseminada fulminante, lesiones mucocutáneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia, neurosífilis

Inicio antes de 2 años

Tardía

Queratitis intersticial, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, lesión ósea, condilomas, anemia, dientes de Hutchinson, sordera neurosensorial, artropatía recurrente, neurosífilis

Persistencia > 2 años de vida

Congénita

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en un adulto no mayor. El territorio comprometido con mayor frecuencia es el de la arteria cerebral media, aunque también pueden afectarse territorios vasculares cerebrales o medulares. Desde el punto de vista anatomopatológico se distinguen dos formas de sífilis meningovascular: la que afecta los vasos de mediano y gran tamaño denominada arteritis de Heubner, y la que afecta a las arteriolas, conocida como arteritis de Nissl. Parálisis general progresiva Actualmente es una forma de presentación infrecuente. Ocurre a los 10-20 años tras la primoinfección. Se instaura de forma insidiosa y comienza frecuentemente con trastornos psiquiátricos poco específicos como irritabilidad, dificultad para la concentración, labilidad emocional o ideación delirante. En estas fases el examen neurológico puede ser normal. Más adelante se instaura una demencia con temblor y disartria que en las fases finales, se asocia con crisis epilépticas, pérdida de la fuerza en las extremidades e incontinencia esfinteriana. Tabes dorsal Es la forma de presentación más tardía (15 a 20 años luego de la infección). El cuadro consiste en dolores lancinantes episódicos de los miembros inferiores que se distribuyen en los territorios de múltiples raíces lumbares. El 20% de los pacientes experimentan crisis viscerales caracterizadas por episodios de dolor abdominal. Posteriormente aparecen parestesias con pérdida de la sensibilidad profunda con signo de Romberg positivo, de la sensibilidad dolorosa y ausencia de reflejos miotáticos. Otros hallazgos tardíos son la pérdida del control de esfínteres urinarios y ataxia. Otras formas Se han descrito otras formas de presentación de la neurosífilis. En muchos casos pueden clasificarse como formas oligosintomáticas de las ya descritas, aunque algunas de ellas, por sus características clínicas y patológicas pueden constituirse como entidades diferentes. Gomas del SNC: las gomas son formaciones nodulares granulomatosas. Pueden aparecer en cualquier estadio de la sífilis y localizarse en cualquier parte del organismo como piel,

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huesos o vísceras abdominales. Aunque no son en sí una forma específica de sífilis del SNC, se incluye dentro de la neurosífilis la presencia de gomas en el SNC. Las manifestaciones clínicas se producen por el efecto de masa de las lesiones, en el que la localización medular es la más frecuente. El diagnóstico se realiza mediante tomografía computarizada o resonancia magnética, aunque habitualmente, dada la rareza de los casos, se diagnostica mediante biopsia. Formas oculares: se presentan manifestaciones como la uveítis, coriorretinitis o queratitis. Son características las anomalías pupilares, como la pupila de Argyll-Robertson o la anisocoria. La pupila de Argyll-Robertson se ha definido como una pupila que es pequeña y que no se contrae o lo hace muy poco con el estímulo luminoso directo, pero se contrae vigorosamente cuando se le coloca un objetivo dentro de la distancia de lectura (“disociación luz-visión cercana”). Se cree que la lesión responsable se localiza en el mesencéfalo dorsal. La neuritis óptica sifilítica suele asociarse con meningitis y la atrofia óptica sifilítica es secuela de una meningitis. El compromiso del nervio óptico puede ser uni o bilateral y manifestarse como una perineuritis, neuritis óptica anterior o retrobulbar o papiledema. La perineuritis óptica usualmente es asintomática, mientras que la neuritis óptica lleva generalmente a una rápida pérdida visual. Paquimeningitis hipertrófica craneal y espinal: se trata de una inflamación crónica de la duramadre. En la forma craneal, se afectan principalmente los pares craneanos y se presenta cefalea. En la forma espinal, el compromiso es en general de la médula cervical y se produce compresión extrínseca manifestada como dolor radicular y atrofia de miembros superiores, con piramidalismo y síntomas cordonales en las extremidades inferiores. Lesión del VIII par craneal: se debe a una meningitis basal donde pueden presentarse simultáneamente daños vestibular y coclear. Cursa con pérdida de la audición y vértigo. Mielitis transversa: se presenta en forma aguda o crónica con afectación progresiva de la

Neurosífilis e infección por el VIH Excepto por algunas diferencias, la presentación de la sífilis es similar en los pacientes infectados y no infectados por el VIH. En la sífilis primaria, hasta el 70% de los pacientes VIH positivos pueden tener más de un chancro y presentar lesiones más grandes y profundas. Aproximadamente, el 25% de los pacientes VIH positivos presentan lesiones concomitantes de los estadios primario y secundario de la sífilis al momento del diagnóstico. En un pequeño porcentaje de pacientes se presentan formas clínicas atípicas y agresivas. La sífilis, como muchas otras infecciones agudas, causa un aumento transitorio en la carga viral y disminuye el número de células CD4+, lo cual puede revertirse al tratar la infección por la espiroqueta. Aproximadamente, un tercio de los pacientes con sífilis temprana presentan invasión del LCR por los treponemas independientemente de si se encuentran o no infectados por el VIH. Sin embargo, a diferencia de los pacientes VIH negativos, en los individuos VIH positivos la neurosífilis es la forma de presentación clínica inicial de la sífilis en la mayoría de los casos. Esto ha llevado a considerar que la infección por el VIH puede estar asociada con un aumento en el riesgo de desarrollar complicaciones neurológicas. Además, se ha reportado una correlación entre hallazgos anormales del LCR sugestivos de neurosífilis y enfermedad avanzada por el VIH. De esta manera, es posible que el aparente aumento en la tasa de neurosífilis temprana en los pacientes VIH positivos dependa de su inhabilidad para controlar la infección del SNC después de la invasión, más que de un aumento en la tasa de invasión al SNC. Sin tener en cuenta la habilidad del huésped para controlar la infección y su estado inmune, las anormalidades del LCR pueden observarse desde el período temprano de invasión treponémica del SNC y persistir aún después del tratamiento. Un número de células aumentado, niveles de proteínas elevados y glucosa baja en el LCR son frecuentemente reportados en pacientes infectados por el VIH con sífilis, pero el significado clínico y pronóstico de estas

anormalidades es desconocido. Los pacientes VIH positivos con recuentos celulares ≤ 200 CD4+ tienen menos probabilidad de normalizar los títulos del VDRL cuando se comparan con aquellos que tienen valores >200 células CD4+, lo que sugiere un trastorno en la regulación inmune asociada al VIH responsable de la incapacidad para eliminar efectivamente los microorganismos del SNC. Aun no se sabe si la no normalización de los resultados del VDRL en el LCR en los pacientes VIH positivos refleje falla terapéutica, por lo cual persiste la discusión en torno al esquema terapéutico recomendado para el tratamiento de la neurosífilis en esta población. Uno de los puntos mas controvertidos es el de la indicación de la punción lumbar en los pacientes coinfectados por el VIH y la sífilis. Aunque se han reportado casos de progresión a neurosífilis en pacientes VIH positivos a pesar de la administración de terapia apropiada para la sífilis temprana, no parece ser necesario realizar punción lumbar en todos los pacientes. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que el examen del LCR debe hacerse en aquellos pacientes infectados por el VIH y con diagnóstico de sífilis latente tardía o sífilis de duración desconocida, en presencia de síntomas o signos neurológicos, otológicos y oftalmológicos, o cuando haya sospecha de falla terapéutica. Basados en estudios previos algunos expertos recomiendan exámenes del LCR para pacientes VIH positivos con títulos séricos de una prueba no treponémica ≥ 1:32 independientemente del estado de la sífilis, o para aquellos con infección temprana y conteos celulares inferiores a 350 CD4+/mL sin importar los valores de los títulos de la pruebas no treponémicas. Aunque se han reportado respuestas serológicas inusuales en pacientes VIH positivos, el diagnóstico y la interpretación de los resultados de las pruebas serólogicas treponémicas y no treponémicas para sífilis debería ser el mismo que en la población general. Aunque la mayoría de los pacientes pueden diagnosticarse en forma confiable, los métodos diagnósticos directos como el examen microscópico de campo oscuro, los anticuerpos fluorescentes directos contra el Treponema pallidum (DFA-TP) y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), son de utilidad ante la incertidumbre diagnóstica. Infortuna-

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médula espinal. Produce déficit motor y sensitivo con nivel medular, además de pérdida del control de esfínteres.

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damente, estas pruebas diagnósticas no están fácilmente disponibles. En consecuencia, el tratamiento empírico está indicado en estas situaciones. Diagnóstico El diagnóstico de la neurosífilis se fundamenta en las manifestaciones clínicas junto con los hallazgos citoquímicos y serológicos del LCR. Examen citoquímico del LCR: el recuento de células muestra una pleocitosis linfocitaria leve (5-100 células/campo) salvo en la meningitis, donde pueden ser más elevados, y en el tabes, donde suelen ser normales. La glucorraquia es normal excepto en la meningitis, en la que puede encontrarse ligeramente disminuida. Las proteínas experimentan un aumento moderado (45-200 mg/dL) en todas las formas salvo en el tabes dorsal, donde suelen encontrarse normales. Es frecuente encontrar bandas oligoclonales y producción intratecal de inmunoglobulinas (Ig) con aumento de los índices Ig/albúmina. Pruebas serológicas: la infección sifilítica induce la aparición de dos tipos de anticuerpos: anticuerpos antilípidos reagínicos y anticuerpos antitreponémicos específicos, los cuales pueden cuantificarse mediante las pruebas no treponémicas y treponémicas respectivamente. Ambas son positivas en los pacientes que presentan cualquier tipo de infección treponémica, incluyendo el pian, la pinta y la sífilis endémica. Los anticuerpos no treponémicos incluyen IgG e IgM contra el complejo antigénico cardiolipina-lecitina-colesterol. Las pruebas no treponémicas para la sífilis son el RPR, la prueba del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la prueba sérica con azul de toluidina sin calentar (TRUST). Otras pruebas menos utilizadas incluyen la prueba sérica reagínica sin calentamiento (USR) y la prueba de detección de reaginas (RST); en todas ellas, los anticuerpos se detectan mediante la floculación microscópica (VDRL y USR) o macroscópica (RPR, TRUST y RST) de la suspensión antigénica. También, se han evaluado métodos basados en la técnica de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA).

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El VDRL en el LCR es la técnica de elección para el diagnóstico de la neurosífilis. El RPR y el VDRL tienen una sensibilidad similar y pueden utilizarse para la detección inicial o la cuantificación de los anticuerpos séricos. Los títulos séricos reflejan la actividad de la enfermedad. En la sífilis activa alcanzan títulos séricos ≥ 1:32 y en la latente ≥ 1:8. El diagnóstico definitivo de la neurosífilis se realiza con un VDRL reactivo en suero y en LCR o por la demostración del treponema en el LCR. Hay otras pruebas treponémicas como la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS), y la microhemaglutinación para anticuerpos contra el T. pallidum (MHA-TP). Las pruebas de hemaglutinación y el FTA-ABS son específicas y tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de sífilis cuando se utilizan para confirmar la positividad de las pruebas de anticuerpos reagínicos. El VDRL en el LCR no contaminado por sangre, tiene una gran especificidad, pero su sensibilidad es relativamente baja y no alcanza el 70%. El grado de sensibilidad es mayor en la sífilis meningovascular y en la parálisis general progresiva, y menor en la neurosífilis asintomática y en el tabes dorsal. En el LCR el FTA-ABS es reactivo con más frecuencia que el VDRL en todos los estadios de la sífilis, sin embargo pueden presentarse falsos positivos por contaminación hemática del LCR. No obstante, la negatividad del FTA-ABS en el LCR prácticamente descarta neurosífilis. En resumen, para el diagnóstico de neurosífilis una prueba VDRL positiva en el LCR es suficiente y una prueba FTA-ABS negativa la descarta. Sin embargo, si no se dispone de un estudio confirmatorio en el LCR, está indicado el tratamiento antibiótico para neurosífilis en todo paciente con prueba sérica antitreponémica positiva que presente alteraciones neurológicas compatibles con la enfermedad. En todos los pacientes con diagnóstico de sífilis se debe realizar además una prueba para descartar VIH. Otros medios diagnósticos Sólo en ciertos casos, como la goma o las formas meningovasculares, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden

Tratamiento El tratamiento de elección de la neurosífilis es la penicilina. En la tabla 19-2 se consignan las recomendaciones actuales de terapia. El tratamiento de la neurosífilis en los pacientes VIH positivos es el mismo que en la población general. Con el tratamiento se espera una disminución de 4 diluciones en las pruebas no treponémicas. Los pacientes con sífilis en cualquier estadio tratados con penicilina y, en menor grado los que reciben tetraciclina o eritromicina, pueden presentar una reacción de exacerbación local o sistémica. Esta reacción denomi-

nada de Jarisch-Herxheimer, se presenta en el 2% de los pacientes con neurosífilis. No se conoce bien su causa, pero se cree que la liberación de lipoproteínas del T. pallidum con actividad inflamatoria, sea la causa de este fenómeno. Usualmente, se presenta fiebre dentro de las primeras 12 horas de inicio del tratamiento, la cual termina en 24 horas. Pueden asociarse cefalea, faringitis, malestar general, mialgias y leucocitosis con linfopenia. Los antipiréticos y analgésicos son útiles para reducir los síntomas. La reacción no se modifica con el pretratamiento con antihistamínicos o el uso inicial de dosis menores de penicilina. Aunque la terapia con esteroides reduce la incidencia de reacciones febriles, su uso rutinario no está indicado ya que la morbilidad no es significativa. En una enfermedad en la que son frecuentes las recidivas, es tan importante el tratamiento como el seguimiento posterior, con el fin de detectar las fallas terapéuticas. La presencia de pleocitosis en el LCR en el examen inicial, es indicación para repetir la punción lumbar cada 6 meses hasta que el conteo de células sea normal. También deben evaluarse los cambios en el VDRL y en las proteínas después de la terapia; sin embargo, es-

Tabla 19-2. Tratamiento de la neurosífilis en adultos. Tratamiento de elección Penicilina G cristalina 18-24 millones unidades por día, administradas 3-4 millones IV cada 4 horas o en infusión continua, por 10 – 14 días. Tratamiento alternativo ambulatorio Para aquellos pacientes en quienes se tenga la certeza que cumplirán con el tratamiento. Penicilina procaínica 2,4 millones unidades IM una vez al día + Probenecid 500 mg VO 4 veces al día, ambos por 10-14 días. Aunque no existe evidencia, algunas autoridades recomiendan adicionar penicilina benzatínica 2,4 millones unidades IM una vez por semana por 3 semanas luego de terminado el esquema para neurosífilis. Tratamiento alternativo para pacientes no gestantes alérgicas a la penicilina Doxiciclina 200 mg VO 2 veces al día por 30 días o Tetraciclina 500 mg VO, 4 veces al día durante 30 días. Tratamiento alternativo para pacientes alérgicos a la penicilina Ceftriaxona 2 g IM o IV durante 10 – 14 días. Puede existir reacción cruzada entre la ceftriaxona y la penicilina. Se debe confirmar la alergia a la penicilina con una prueba cutánea. De ser necesario se debe desensibilizar al paciente. Tratamiento para pacientes embarazadas alérgicas a la penicilina Deberán ser desensibilizadas y serán tratadas con penicilina.

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tener valor diagnóstico. La principal utilidad de las técnicas de neuroimagen es descartar otras enfermedades neurológicas que podrían cursar con un cuadro clínico similar. En la parálisis cerebral progresiva las imágenes diagnósticas demuestran atrofia cerebral con ventriculomegalia; adicionalmente, la resonancia magnética muestra hiperintensidad en el T2 en las áreas mesiales temporales, hipointensidad patológica en el T2 en el globo pálido, putamen, cabeza del núcleo caudado y tálamo; también, se ha descrito hiperintensidad difusa de la sustancia blanca en el T2.

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tos parámetros se modifican más lentamente que los recuentos celulares, y las anormalidades persistentes pueden no ser importantes. Si el número de células no disminuye luego de 6 meses o si el LCR no se normaliza después de 2 años, se debe considerar un nuevo tratamiento con penicilina así como en aquellos casos donde las manifestaciones clínicas empeoran. En los pacientes con VIH y neurosífilis las anormalidades del LCR pueden persistir por periodos prolongados, por lo que se requiere un seguimiento clínico estrecho. LECTURAS RECOMENDADAS Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55(RR-11): 1-94. Conde MA, Hernández JL, Cárdenes MA, Amela R. Neurosífilis: formas de present-

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ación y manejo clínico. Rev Neurol 2002; 35: 380-6. Marra CM, Tantalo LC, Mexwell CL, Dougherty K, Wood B. Alternative cerebrospinal fluid tests to diagnose neurosyphilis in HIV-infected individuals. Neurology 2004; 63: 85-8. Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, Lukehart SA, Rompalo AM, Eaton M, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004: 189: 369-76. Mejía A, Bautista CT, Leal L, Ayala C, Prieto F, de la Hoz F, et al. Syphilis infection among female sex workers in Colombia. J Immigr Minor Health 2007; DOI 10.1007/ s10903-007-9081-7. Timmermans M, Carr J. Neurosyphilis in the modern era. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1727-30. Zetola NM, Klausner JD. Syphilis and HIV infection: an update. Clin Infect Dis 2007; 44: 1222-8.

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Introducción La infección por el VIH puede causar alteraciones en todo el neuroeje. El compromiso del parénquima cerebral lleva a deterioro de las funciones cognoscitivas y a demencia, además de las profundas consecuencias socioeconómicas que esta implica. Inicialmente la demencia fue reconocida como subaguda, de tipo subcortical y el síndrome clínico ha evolucionado en parte debido a la utilización de medicamentos antirretrovirales, y a la presencia de factores de comorbilidad como la utilización de drogas de abuso, la infección por la hepatitis C y la edad. En la médula espinal se produce compromiso de los cordones posteriores con mielopatía vacuolar o una enfermedad de las neuronas motoras y de los ganglios de la raíz dorsal con neuropatía sensitiva. El compromiso del sistema nervioso central o periférico es frecuente y ocurre en todos los estadios de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Su prevalencia varía y se ha encontrado entre el 40 y el 70% en los estudios clínicos, aunque en las series de autopsias el compromiso puede ser mayor. Las complicaciones neurológicas se relacionan con la inmunodepresión (infecciones oportunistas o neoplasias) o con el tropismo del virus por el sistema nervioso. El desarrollo de nuevos antirretrovirales y la evolución en el conocimiento de las combinaciones terapéuticas

capaces de restaurar el sistema inmune han disminuido la frecuencia de algunas de estas complicaciones, principalmente de las infecciones oportunistas del sistema nervioso. La infección por el VIH se considera actualmente como una enfermedad crónica en la que el sistema nervioso se enfrenta a la infección persistente por un virus con tropismo por las diferentes estructuras neurales. Las complicaciones asociadas con el VIH y su tratamiento se han sumado a la lista de entidades que comprometen el sistema nervioso, estas son complejas, tienen múltiples formas de presentación y a veces generan gran discapacidad y dificultad para la toma de decisiones por lo que se hace imprescindible un manejo multidisciplinario. Enfermedades del sistema nervioso asociadas con el VIH Infecciones oportunistas Toxoplasmosis. Citomegalovirus. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Tuberculosis y Micobacterias atípicas. Criptococosis. Sífilis. Herpes simple. Varicela Zoster. Neoplasias relacionadas con el VIH Linfomas. Sarcoma de Kaposi.

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Dr. Erick Sánchez P. Dra. María Isabel Medina de B. Dra. Víviam Patricia Cañón G.

Compromiso neurológico en la infección primaria Complejo demencia sida. Mielopatía vacuolar y otras formas de mielopatía. Ataxia sensitiva pura. Parestesia/disestesia.

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Neuropatías periféricas Neuropatía subclínica. Polineuropatía distal simétrica. Polineuropatía inflamatoria aguda desmielinizante (Síndrome de Guillain-Barré). Polineuropatia inflamatoria crónica desmielinizante (CIDP). Mononeuritis múltiple. Neuropatías craneales. Polirradiculopatías Neuropatia disautonómica. Complicaciones de la terapia antirretroviral Toxicidad medicamentosa. Síndrome de reconstitución inmune inflamatoria.

Infecciones oportunistas del SNC Toxoplasmosis El Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado que en la naturaleza se encuentra en tres formas: ooquiste, quiste tisular (que contiene bradizoitos) y taquizoitos o forma invasiva. Los huéspedes definitivos son los felinos que eliminan los ooquistes en las heces. La infección por toxoplasma es prevalente en todo el mundo, la seroprevalencia varía en los diferentes países siendo más alta en Europa que en los Estados Unidos. Este protozoario usualmente no causa enfermedad grave en personas inmunocompetentes, pero produce un compromiso severo en pacientes con infección por el VIH. La toxoplasmosis es la causa más común de infección focal en el sistema nervioso en los pacientes infectados por el VIH. Antes de la introducción de la terapia antiretroviral, la encefalitis por toxoplasma ocurría entre el 3 y el 50% de los pacientes con sida, pero la incidencia ha disminuido por el efecto combinado de

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la profilaxis primaria y por la introducción de la terapia antirretroviral. Esta infección constituye la primera infección oportunista en el 30-50% de los pacientes infectados por el VIH. El humano se infecta con el T. gondii al ingerir ooquistes o carnes crudas o poco cocidas principalmente de cordero y cerdo que contengan ooquistes. Después de la ingestión el quiste libera los parásitos al intestino, desde donde se diseminan por vía linfática y sanguínea. Al desarrollarse una respuesta inmune el parásito se enquista en diferentes tejidos, principalmente en el cerebro, músculo esquelético, miocardio y retina. El parásito permanece en estado de latencia en forma indefinida a menos que haya una disminución en la inmunidad celular del huésped. Es por ello que la mayoría de las encefalitis por toxoplasma en pacientes con sida resultan de la reactivación de infecciones latentes en pacientes que usualmente tienen conteos de CD4 menores de 100 células/mL. Clásicamente la toxoplasmosis cerebral se presenta con un cuadro neurológico focal con fiebre solo en el 50% de los casos. Se pueden distinguir tres presentaciones clínicas principales. Absceso cerebral por toxoplasma Es la presentación más frecuente, responsable de un síndrome neurológico focal de instalación rápidamente progresiva, con hemiparesia o hemiplejía, afasia, alteración de los campos visuales o síndrome cerebeloso. Las manifestaciones clínicas pueden sin embargo ser difusas y cursar con síndrome confusional o alteraciones del comportamiento especialmente en las lesiones de localización frontal. En algunas oportunidades aparecen crisis convulsivas focales o generalizadas. La Toxoplasmosis compromete usualmente los núcleos basales y puede ser responsable de movimientos anormales tipo corea o hemibalismo. Encefalitis por toxoplasma Se caracteriza por cefalea de evolución subaguda, alteraciones de la conciencia que pueden llegar hasta el coma con crisis convulsivas. El diagnóstico diferencial incluye la encefalitis herpética y la encefalitis por el VIH. Respecto al diagnóstico, es importante anotar que la serología para Toxoplasma no tiene mayor utilidad salvo en el paciente in-

sarrollo de los trofozoitos. La acción antifolato de esta asociación, es responsable también de la toxicidad hematológica que se previene con la adición de ácido folínico. La dosis de carga inicial de la pirimetamina es de 100 mg, continuando posteriormente con dosis de 50 a 75 mg al día en una toma. La sulfadiazina se administra en dosis de 4 a 6 gramos al día dividida en 4 tomas. La dosis de ácido folínico es de 25 mg/día. La duración del tratamiento es de 6 semanas. La eficacia de este esquema es cercana al 90% mejorando el pronóstico entre más tempranamente se inicie el tratamiento. Sin embargo el principal problema de la asociación es la toxicidad que puede presentarse hasta en el 60% de los casos. Otras opciones terapéuticas incluyen la asociación de pirimetamina 50 mg/día más clindamicina 2,4 g/día, la cual es una alternativa comparable a la asociación sulfadiazinapirimetamina aunque con un tiempo de respuesta más largo. El atovaquone es un derivado de la familia de las hidroxinaftoquinonas, activo contra el Toxoplasma gondii y el Pneumocystis jiroveci. La respuesta es variable, de modo que solo se utiliza cuando no hay otras opciones. La dosis es de 750 mg cada 6 horas. El trimetroprim-sulfametoxazol puede ser el tratamiento de primera línea en sitios donde no se dispone de sulfadiazina. En Colombia la sulfadiazina no está disponible, de modo que se utilizan otros esquemas que incluyen la asociación sulfadoxina-pirimetamina más clindamicina dada la menor penetración de la sulfadoxina al SNC. Solo un estudio retrospectivo publicado en el 2001 con 18 pacientes manejados con esta asociación reporta tasas de respuesta similares a las obtenidas con sulfadiazina-pirimetamina. El esquema de referencia para el tratamiento de mantenimiento es la asociación de pirimetamina 25 mg/día y sulfadiazina 2 g/día. En casos de intolerancia el manejo puede ser pirimetamina más clindamicina 1,2 g/día con una tasa de recaída del 25%. El tratamiento de mantenimiento o la profilaxis secundaria debe mantenerse hasta que los CD4 sean superiores a 200 células/mm3 por un período de seis meses. La profilaxis primaria busca prevenir la toxoplasmosis en pacientes con recuentos de

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munosuprimido en el cual se tienen datos de infección antigua o latente; de ahí la importancia de solicitar la serología para toxoplasma desde el momento del diagnóstico de la infección por el VIH. A pesar de que los títulos de IgG se encuentran elevados en la mayoría de los pacientes, incrementos en los títulos mayores de cuatro veces es raro, y los cambios en éstos no son útiles para propósitos diagnósticos. Entre el 6 y el 17% de los pacientes con toxoplasmosis cerebral pueden presentar una serología negativa. Es por esto que la presencia de anticuerpos específicos en plasma no es útil para el diagnóstico aunque en ausencia de los mismos debe pensarse en otra etiología, principalmente linfoma primario del SNC. El estudio serológico del LCR no es útil dada su baja sensibilidad y especificidad, ni siquiera la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), cuya sensibilidad es tan solo del 50%. La especificidad de la prueba es mayor del 95% y su valor predictivo negativo es cercano al 90%, sin embargo, aunque una prueba positiva es altamente sugestiva, un resultado negativo no descarta el diagnóstico. Hoy en día la resonancia magnética (RM) es el examen de elección, sin embargo en muchos lugares la tomografía axial computarizada (TAC) continúa siendo un examen útil que puede orientar el diagnóstico. Las imágenes típicas muestran abscesos múltiples localizados en los núcleos basales y en las regiones subcorticales, que captan bien el medio de contraste dando una imagen en anillo con edema alrededor de la lesión. Luego del tratamiento específico la lesión desaparece en un promedio de 6 semanas quedando zonas de atrofia, áreas de encefalomalacia o calcificaciones residuales. La mejoría con el tratamiento empírico se presenta en cerca del 90% de los pacientes que alcanzan una repuesta favorable al cabo de 14 días. Aún en casos de edema cerebral importante debe tenerse presente que el diagnóstico por TAC o RM es aproximado puediendo requerirse una biopsia cerebral para confirmarlo. El tratamiento recomendado para la toxoplasmosis se basa en la asociación de pirimetamina y sulfadiazina. Estos dos medicamentos tienen una acción sinérgica bloqueando la síntesis de folatos, indispensables para el de-

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CD4 inferiores a 200 células/mm3, CD4 inferiores al 15% o una relación CD4/CD8 menor de 20%. Los esquemas disponibles, que además confieren protección contra el Pneumocystis jiroveci, incluyen el trimetroprim sulfa en dosis de 800/160 mg al día o la asociación dapsona 50-100 mg/día más pirimetamina 50 mg/semana. Citomegalovirus Las complicaciones neurológicas debidas al citomegalovirus, con pocas excepciones se relacionan directamente con la inmunosupresión y ocurren con mayor frecuencia cuando los recuentos de CD4 son inferiores a 50 células/mm3. La frecuencia de las manifestaciones neurológicas de la infección, sigue siendo mal conocida dada la presentación inespecífica y las dificultades técnicas para el diagnóstico más aún cuando la sensibilidad de la serología y la PCR no son óptimas. Es importante sospechar el diagnóstico de infección por citomegalovirus en el SNC en pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/mm3 teniendo en cuenta que el pronóstico depende de la rapidez con que se instaure el tratamiento. Las manifestaciones clínicas de la infección por el citomegalovirus en el SNC dependen del compromiso difuso o focal a nivel del cerebro o la médula espinal. La encefalitis puede ir desde formas asintomáticas (detectadas por necropsia) hasta formas fulminantes. Los síntomas más frecuentes, solos o en asociación, comprenden alteraciones comportamentales, síndrome confusional agudo, fiebre, cefalea, convulsiones, déficit motor focal, y manifestaciones psiquiátricas. Los casos más severos comprometen el tallo cerebral, las vías largas motoras o sensitivas y los nervios periféricos o las raíces nerviosas. La RMN muestra un realce característico de las paredes ventriculares luego de la administración de gadolinio. La punción lumbar muestra hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria, pero cuando hay hipoglucorraquia se considera como un factor de mal pronóstico. La sensibilidad y especificidad de la PCR en el LCR son del 80 y el 90% respectivamente. El mal pronóstico de esta forma de encefalitis obliga al inicio del tratamiento empírico sin esperar los resultados de la PCR.

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Una forma menos severa de encefalitis difusa es la forma micronodular que es más progresiva y se manifiesta con confusión, ideas delirantes, apatía y suele semejar la encefalopatía por VIH constituyéndose en un diagnóstico diferencial. Los elementos que llevan a considerar una etiología por CMV incluyen una evolución más rápida, alteraciones hidroelectrolíticas sobre todo hiponatremia e inmunosupresión. EL LCR es casi siempre normal y los hallazgos en el son inespecíficos. La PCR en el LCR tiene un alto valor para hacer el diagnóstico. En otras ocasiones se presentan encefalitis focales necrosantes caracterizadas por signos neurológicos focales cuya evolución puede ser aguda o subaguda. La sintomatología depende de la localización de la lesión pudiéndose manifestar por cefalea o crisis convulsivas. La RM cerebral muestra imágenes que realzan con el medio de contraste, con edema perilesional que hace difícil el diagnóstico diferencial con otras patologías como la toxoplasmosis o los linfomas. Muchas veces el diagnóstico solo puede hacerse a través de la biopsia. Las encefalitis focales no necrosantes se localizan casi exclusivamente en el tronco cerebral y el cerebelo, denominándose romboencefalitis, muy parecidas a las infecciones por el herpes simple. El linfoma cerebral y la tuberculosis también se incluyen dentro del diagnóstico diferencial. La RM cerebral muestra zonas con aumento de la señal en T2, puntiformes y localizadas principalmente en el tallo cerebral. Rara vez realzan con el gadolinio. La punción lumbar es normal o con alteraciones inespecíficas. El diagnóstico se realiza con una PCR positiva para CMV en el LCR, pero muchas veces es la prueba terapéutica la que permite confirmar el diagnóstico a posteriori. El CMV también puede causar mielitis y mieloradiculitis agudas o subagudas de muy difícil diagnóstico, sobre todo para diferenciarlas del absceso por toxoplasma o el linfoma. El cuadro clínico se caracteriza por un déficit motor con paraparesia, presencia de un nivel sensitivo medular, compromiso del cono medular o de la cauda equina. La RM suele mostrar una lesión que capta el medio de contraste en la periferia con un centro necrótico de baja señal en T1. La captación del contraste en las raíces de la cola de caballo es muy sugestiva de infección por citomegalovirus.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP) es una afección subaguda desmielinizante del sistema nervioso central cuyo agente etiológico es un polyomavirus, la mayoría de las veces es el virus JC y ocasionalmente los virus BK o el SV40. El virus JC es universal y estudios serológicos han demostrado que más del 75% de los adultos han estado en contacto con dicho virus. La incidencia reportada es del 5 al 7% en pacientes con VIH con base en los estudios de series de autopsias. A pesar de la disponibilidad del tratamiento antiretroviral, la frecuencia se ha mantenido estable e incluso ha presentado un ascenso. La infección por el VIH se considera actualmente como el principal factor de riesgo para LEMP y se han propuesto varias hipótesis para explicar su mayor frecuencia. Entre ellas la ausencia de linfocitos T citotóxicos específicos importantes para el control del virus JC, la presencia de una proteína Tat viral que aumenta la transcripción del virus JC y el compromiso de la barrera hematoencefálica que favorece la entrada del virus al SNC. Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un compromiso insidioso, inicialmente focal, que evoluciona sin remisión hasta un estado de deterioro con compromiso multifocal del sistema nervioso central. El déficit motor es la presentación más frecuente (65% de los casos) con una topografía variable (monoparesia, hemiparesia, hemiplejía, etc.) Los síntomas visuales pueden ser el primer hallazgo entre el 30 y el 45% de los casos: cuadrantopsia o hemianopsia, síndrome de Balint, ceguera cortical etc. Los síntomas cognitivos, presentes hasta en el en el 35% de los casos incluyen cambios de la personalidad,

confusión, alteraciones de la memoria, afasia, etc. Ciertas formas de LEMP pueden simular una demencia asociada con el VIH. El compromiso de la fosa posterior que se manifiesta principalmente como un síndrome cerebeloso es frecuente. Las crisis epilépticas que se presentan entre el 5 y el 7% de los casos, son a veces la manifestación inicial y complican las formas más evolucionadas de la enfermedad. El diagnóstico se basa en los hallazgos de las neuroimágenes, el estudio del líquido cefalorraquídeo y la biopsia cerebral. La RM muestra imágenes hipointensas de la sustancia blanca parieto-occipital a nivel subcortical que se extienden a las fibras en U, con límites bien demarcados siguiendo el trayecto de las circunvoluciones, generalmente multifocales sin captar el medio de contraste. En las secuencias T2 estas lesiones se observan hiperintensas con predominio subcortical, respetando la sustancia gris. La punción lumbar no aporta elementos a favor de la LEMP; la PCR en el LCR tiene una sensibilidad del 74 al 92% y una especificidad del 92 al 100%. El valor predictivo de una PCR positiva para el virus JC en el LCR sin signos clínicos o radiológicos es desconocido, aunque la carga viral en el LCR podría tener un valor pronóstico. El diagnóstico de certeza de la LEMP recae en el examen histopatológico del tejido nervioso infectado, el cual puede obtenerse a través de una biopsia cerebral. No hay tratamiento específico para la LEMP. Los resultados en los diferentes estudios con el cidofovir han sido contradictorios y la terapia actual se basa en la introducción o modificación del tratamiento antirretroviral, con base en la hipótesis de que al restaurar la inmunidad celular podría controlarse la infección. Tuberculosis y micobacterias atípicas De forma clásica, la TB en el SNC produce meningitis crónica, abscesos, tuberculomas y compromiso espinal o radicular. En general se presenta un síndrome meníngeo de aparición subaguda o crónica que afecta frecuentemente los pares craneales basales. Las alteraciones comportamentales y psiquiátricas pueden ser la primera manifestación en los pacientes VIH positivos sin antecedentes psiquiátricos previos. La hiponatremia

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El tratamiento farmacológico se basa en el uso de tres medicamentos: ganciclovir (5 mg/ kg cada 12 h), foscarnet (90 mg/kg cada 12 h) y cidofovir (5 mg/kg semanal). Este último se considera como tratamiento de segunda línea. Los dos primeros fármacos tienen una eficacia similar y la selección depende de los efectos secundarios y los antecedentes del paciente. El tratamiento inicial se hace durante 4 a 8 semanas continuando posteriormente con profilaxis secundaria hasta la recuperación de los recuentos de CD4.

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secundaria al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética es muy sugestiva de compromiso inflamatorio basal. En otras oportunidades aparecen abscesos tuberculosos que tienen un centro con bacilos ácido alcohol resistentes, y escasa reacción inflamatoria periférica sin presencia de granulomas. Los tuberculomas por el contrario están constituidos por una zona central de necrosis de caseificación rodeada de células gigantes y células epitelioides, con pocos bacilos tuberculosos. Las micobacterias no tuberculosas afectan de manera excepcional el cerebro y las meninges, tienen la misma presentación clínica del síndrome por M. tuberculosis, y pueden ser causadas por M. avium, kansassi, fortuitum y genavense. La RM cerebral es el examen de elección en la que típicamente se observa una captación del medio de contraste a nivel meníngeo con dilatación de los ventrículos a consecuencia de la hidrocefalia, la mayoría de las veces de tipo comunicante. Las lesiones parenquimatosas sugestivas de tuberculosis suelen ser múltiples, hipointensas en T2 y a veces hiperintensas en su centro. El absceso tuberculoso por el contrario suele ser único, voluminoso y lobulado, con fuerte realce en la periferia y edema perilesional importante. El estudio del líquido cefalorraquídeo en la meningitis tuberculosa se caracteriza por ser de predomino linfocitario, con hipoglucorraquia franca y proteinorraquia casi siempre superior a 1 g/L. Rara vez se encuentran bacilos en el LCR y el cultivo toma mucho tiempo. La PCR en el LCR es una prueba diagnóstica rápida y específica (100%) pero con poca sensibilidad, de modo que pueden presentarse falsos negativos. El tratamiento debe iniciarse rápidamente con la terapia habitual (que incluye cuatro medicamentos antituberculosos) y con los esquemas recomendados para las mycobacterias atípicas. La duración total del tratamiento es de por lo menos 12 meses y el uso de corticoides al inicio de este mejora el pronóstico. Criptococosis Esta entidad es causada por la levadura del género Cryptococcus, principalmente las especies C. neoformans y C. grubbi, de amplia dis-

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tribución en la naturaleza. La contaminación se realiza por la inhalación de propágulas infecciosas que persisten dentro de los macrófa*gos alveolares sin replicarse mientras haya una inmunidad adecuada, y por inoculación directa (más rara) en la piel. No se produce transmisión de humano a humano. El compromiso neurológico es secundario a una fungemia responsable de la diseminación. La introducción de la terapia antirretroviral ha disminuido la incidencia de la criptococosis pues la enfermedad ocurre en general cuando los recuentos de CD4 son inferiores a 100 células/mm3. Es la primera enfermedad marcadora del sida en una tercera parte de los pacientes con VIH y su prevalencia es variable alrededor del mundo. Las manifestaciones neurológicas incluyen formas meníngeas subagudas o crónicas, quísticas o pseudotumorales a nivel cerebral y excepcionalmente medulares. La cefalea tiene características de hipertensión endocraneana y se puede presentarse hasta en el 70% de los casos. Otros síntomas incluyen alteraciones del comportamiento, crisis epilépticas, alteración del estado de conciencia, parálisis de los nervios craneanos y déficit motor en el 20-50% de los casos. El compromiso del nervio óptico ocurre en el 5% de los casos y se debe a la hipertensión endocraneana, invasión directa del nervio por el hongo o aracnoiditis optoquiasmática. Cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 100 células/mm3 el diagnóstico de criptococosis debe sospecharse sistemáticamente en todo paciente con síntomas neurológicos con o sin fiebre, teniendo en cuenta que los signos meníngeos se presentan en menos del 40% de los casos. La criptococosis medular es rara y puede manifestarse con un criptococoma. La diseminación extrameníngea es frecuente (50-70%) con compromiso pulmonar, genitourinario, sanguíneo y cutáneo. La RM cerebral puede ser normal incluso en casos de infección masiva, pero pueden encontrarse signos de infiltración meníngea con captación del medio de contraste a nivel de las meninges, lesiones focales pseudoquísticas o criptococomas. El líquido cefalorraquídeo habitualmente es claro con elevación moderada de la proteínas (casi siempre menores de 1 g/L), aumento de la celularidad a expensas de los linfocitos e hipoglucorraquia. Sin embargo la glucosa en

El tratamiento de soporte o profilaxis secundaria consiste en la administración de fluconazol en dosis de 200 mg/día hasta que el paciente tenga más de 200 CD4/mm3 al menos durante seis meses. Sífilis El compromiso neurológico en la sífilis puede encontrarse en todas las fases de la enfermedad. Clásicamente las manifestaciones neurológicas de la sífilis incluyen meningitis, sífilis meningovascular, parálisis generalizada y tabes. En pacientes con VIH pueden encontrarse formas más raras como gomas, meningomielitis y poliradiculopatía lumbosacra. El diagnóstico de la neurosífilis, sobre todo si es asintomática, es difícil teniendo en cuenta que las anormalidades del LCR son inespecíficas. La serología para sífilis conserva todo su valor en pacientes con VIH y las principales reglas de interpretación son las mismas: la positividad de la serología en el líquido confirma el compromiso neurológico por sífilis pero cuando es negativa no excluye el diagnóstico; un FTA-ABS negativo en plasma descarta sífilis y por ende neurosífilis. Teniendo en cuenta el modo de transmisión y la recrudescencia de los casos de sífilis primaria y secundaria es necesario realizar una vigilancia periódica de la serología (VDRL) y en caso que esta sea positiva debe estudiarse el LCR dadas las implicaciones terapéuticas. El tratamiento consiste en la administración de penicilina cristalina en dosis de 24 millones de unidades al día durante 15 a 21 días, luego de lo cual debe asegurarse una vigilancia clínica y serológica prolongada. Virus de Herpes simplex A pesar de ser la encefalitis aguda más frecuente en personas inmunocompetentes, la encefalitis herpética es rara durante el curso de la infección por el VIH. Se trata de una encefalitis necrosante que afecta preferiblemente los lóbulos temporales, con un cuadro clínico clásico de instauración rápida consistente en fiebre alta, cefalea, alteraciones del comportamiento y signos neurológicos focales que pueden asociarse con episodios convulsivos y alteraciones del estado de conciencia. También se han reportado rombencefalitis y mielitis en forma excepcional. La TAC, pero especialmen-

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el LCR puede encontrarse normal constituyéndose en un signo de enfermedad avanzada y de mal pronóstico. Las levaduras se demuestran con el examen directo utilizando la coloración de tinta china (positiva en el 80% de los casos). El antígeno polisacárido está presente en el 95% de los casos y el cultivo suele ser positivo a partir de las 48 las 72 horas. Es muy importante medir la presión de apertura o salida del LCR puesto que presiones superiores a 25 cm de agua son de mal pronóstico. El Criptococo puede aislarse también a partir de hemocultivos, lavado bronquio alveolar, hígado, médula ósea, orina y piel. Deben realizarse estudios de extensión como el examen directo y cultivo de orina, sangre y búsqueda del antígeno del criptococo en suero, radiografía del tórax y cultivo de esputo. Los factores de mal pronóstico incluyen alteraciones del estado de conciencia, presión de salida del LCR mayor de 25 cm de agua, líquido cefalorraquídeo con pobre celularidad, antígeno determinado por látex superior a 1:1024 y la demostración de compromiso extracerebral. La restauración inmune puede poner en evidencia una criptococosis latente en pacientes muy inmunodeprimidos o agravar una meningitis ya diagnosticada provocando una reacción inflamatoria con meningitis aséptica o recurrente. El tratamiento inicial estandar es anfotericina B a dosis de 0,7 mg/kg/día, combinada con flucitosina a dosis de 100 mg/kg/día dividida en cuatro dosis por al menos dos semanas en pacientes con función renal normal. La función renal debe vigilarse estrechamente. La adición de flucitosina al tratamiento de amfotericina B se asocia con esterilización más rápida del líquido cefalorraquídeo. La combinación amfotericina B más fluconazol 400 mg/ día es inferior a amfotericina B más flucitosina pero es más efectiva que amfotericina B sola. Luego de dos semanas iniciales de tratamiento debe repetirse la punción lumbar para asegurar la eliminación del hongo del LCR, aun en pacientes que han mejorado. Los cultivos positivos en LCR a la segunda semana son predictivos de recaída y desenlace clínico menos favorable. Solamente a través del cultivo es posible confirmar una recaída o falla del tratamiento.

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te la RMN muestran lesiones temporales uni o bilaterales, a veces hemorrágicas que captan el medio de contraste y se asocian con edema perilesional. El estudio del LCR muestra pleocitosis de tipo linfocitario, moderado aumento de las proteínas y en general, glucosa normal. El diagnóstico se realiza confirmando la presencia del virus del herpes simple en el LCR y sobre todo con la PCR, la cual tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99%. El tratamiento se realiza con aciclovir en dosis que pueden ir desde 10 mg/kg hasta 15 mg/kg, 3 veces al día durante 10 a 14 días; en casos de resistencia al aciclovir puede utilizarse el foscarnet. Linfoma del SNC El linfoma primario del SNC se puede manifestar por defectos neurológicos focales con alteración de los pares craneanos, cefalea y crisis convulsivas. Generalmente se presenta con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/mm3 pero se ha descrito incluso en pacientes con control virológico. La incidencia ha disminuido desde la introducción de la terapia antirretroviral altamente efectiva. Debe tenerse en cuenta sin embargo, que el linfoma es la segunda causa de lesiones cerebrales focales luego de la toxoplasmosis, constituyéndose en el principal diagnóstico diferencial de ésta. A diferencia del linfoma de Burkitt asociado con el VIH, los linfomas primarios del SNC suelen ser positivos para el virus de Epstein-Barr. El lóbulo frontal, el núcleo caudado y el cerebelo son las localizaciones más frecuentes. Los linfomas de localización medular son raros y pueden extenderse hasta comprometer la cauda equina. El compromiso puede ser unilateral dando lugar a un síndrome de hemisección medular o bilateral que se manifiesta con paraparesia o cuadriparesia dependiendo del nivel de la lesión. En la RM cerebral pueden demostrarse lesiones en anillo generalmente hiperintensas en T2 que captan el medio de contraste, pero en forma menos pronunciada que en la toxoplasmosis. El LCR suele ser normal o puede encontrarse infiltración celular en la citología. El diagnóstico definitivo se hace a través de la histopatología donde se demuestran lesiones centroblásticas e inmunoblásticas con alto grado de malignidad (linfomas difusos de célu-

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las grandes). La quimioterapia se prefiere a la radioterapia, ya que con esta última pueden producirse lesiones por radionecrosis. La asociación de ambas puede mejorar la sobrevida pero a costa de una mayor toxicidad. En general el pronóstico es sombrío con una mediana de sobrevida inferior a un año. La restauración de la inmunidad es un factor independiente asociado con la sobrevida. Manifestaciones secundarias al VIH Durante la viremia primaria que induce la seroconversión, el VIH ataca el sistema inmunitario y luego el SNC. Las siguientes son las hipótesis que explican la entrada del virus al SNC. La primera posibilidad es que la infección se realice a través de una célula (monocito, macrófa*go o linfocito) infectada que atraviesa la barrera hematoencefálica (teoría del caballo de Troya). Otra teoría sostiene que el virus pasa libremente a través o entre las células endoteliales de la barrera hematoencefalica. Por último se cree que la infección alcanza los plexos coroideos generando cargas virales elevadas en el LCR con pérdida de la integridad de la barrera hematoencefálica. Los principales sitios de replicación del virus en el cerebro se encuentran en las células que expresan el receptor CD4 como los macrófa*gos y las células de la microglia. Varias observaciones demuestran que el sistema nervioso es un reservorio del virus. Se han generado varias hipótesis sobre la neurotoxicidad de ciertas proteínas de expresión viral (gp 120, tat o nef), la producción de neurotoxinas, mediadores inflamatorios, citoquinas inflamatorias y la presencia de radicales libres producidos por los monocitos y los astrocitos infectados. También se habla de la neurovirulencia de ciertas variantes del VIH, la activación de receptores neuronales del glutamato tipo NMDA y la apoptosis neuronal. Manifestaciones neurológicas de la infección primaria La primoinfección suele inducir una reacción celular en el SNC simultáneamente con la seroconversión. Esta reacción inmunopatológica puede inducir una enfermedad desmielinizante de intensidad variable, meningitis aséptica linfocitaria o encefalopatía y mielopatía que

generalmente se resuelven solas. A pesar de las anormalidades frecuentes en el LCR, la mayoría de los pacientes no manifiestan ningún problema neurológico durante la fase inicial de la infección.

Curso de la demencia por el VIH Se han propuesto recientemente varios estadios en el curso de la demencia. Demencia subaguda progresiva: usualmente observada en aquéllos pacientes que no reciben terapia y se manifiesta como un síndrome clínico de demencia severa progresiva similar a la que se presentaba en la era pre HAART. Demencia crónica activa: a menudo se presenta en pacientes que reciben terapia HAART con pobre adherencia a esta o con resistencia viral y alto riesgo de progresión neurológica. Demencia crónica inactiva: ocurre en pacientes en terapia HAART con buena adherencia y efectiva supresión virológica quienes han presentado algún grado de recuperación del daño neuronal y permanecen estables desde el punto de vista neurológico. Demencia reversible: ocurre en pacientes que reciben HAART con buena adherencia al tratamiento y efectiva supresión virológica. Estadios clínicos de la demencia por el VIH Estadio 0: funciones mentales y motoras normales. Estadio 1: capaz de realizar tipo de actividades salvo aquéllas más exigentes del trabajo o la vida diaria. Pueden haber signos leves (lentitud para los movimientos oculares y de las extremidades) con conservación completa de la marcha y la fuerza muscular. Estadio 2: capaz de realizar las tareas básicas de cuidado personal pero no puede trabajar o atender las demandas más exigentes de la vida

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Demencia asociada al VIH En la era post HARRT la incidencia de la demencia asociada al VIH ha disminuido entre el 15 y el 50% y continúa siendo una causa significativa de morbilidad en pacientes infectados por el VIH. La prevalencia se ha incrementado debido al aumento en la sobrevida de los pacientes infectados por el VIH como resultado de la utilización de la terapia HAART. Los factores genéticos del huésped pueden predisponer al desarrollo de la demencia por el VIH, incluyendo mutaciones genéticas y la presencia del alelo de la apolipoproteina E4. Los siguientes términos son sinónimos: complejo demencia sida, demencia por VIH, encefalopatía por VIH y complejo demencia sida asociada al VIH. La encefalitis por el VIH describe el compromiso cerebral por células multinucleadas identificadas en pacientes con VIH. El trastorno cognitivo motor menor asociado al VIH se refiere a los pacientes con déficit cognitivo leve. Se dice que hay compromiso cognitivo asintomático en aquéllos pacientes en los que solo se evidencia déficit cognitivo en las pruebas neuropsicológicas. La encefalopatía por el VIH o complejo demencia sida afectaba hasta el 25% de los pacientes antes de disponerse de la terapia antirretroviral altamente efectiva. En general es una complicación tardía que progresa durante meses aunque puede presentarse también en pacientes con recuentos de CD4 mayores de 350 células/mm3. Constituye la primera enfermedad marcadora del sida en casi el 3% de los pacientes y por lo tanto es raro que preceda a las manifestaciones clínicas de la inmunodeficiencia. El déficit cognitivo progresivo es una característica fundamental y puede ser leve con una alteración de la capacidad para concentrarse, olvidos cada vez más frecuentes, dificultad para leer o dificultad creciente para llevar a cabo tareas complejas. Los problemas de conducta comprenden apatía y falta de ini-

ciativa. A diferencia de lo que sucede en las demencias corticales son poco frecuentes la afasia, la apraxia y la agnosia, lo que ha llevado a que algunos autores la clasifiquen como una demencia subcortical. Además del deterioro cognitivo, los pacientes pueden presentar síntomas motores con inestabilidad para la marcha.

diaria. El manejo del paciente es ambulatorio aunque requiere apoyo en el hogar.

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Estadio 3: incapacidad intelectual importante. No pueden mantener una conversación compleja y hay una reducción en la velocidad para dar respuesta a las preguntas. Se presenta además incapacidad motora, no pueden caminar sin ayuda y la marcha es lenta y con torpeza.

Los pacientes que se encuentran recibiendo terapia HAART o presentan infecciones oportunistas, definitorias o no de sida, ameritan una evaluación neuropsicológica temprana. Las alteraciones cognoscitivas desde el punto de vista clínico son sutiles y pasan desapercibidas. El mecanismo por el cual se inducen estos cambios cognoscitivos y la aparente selectividad por determinadas áreas cerebrales aún está por dilucidar.

Estadio 4: estado vegetativo Compromiso cognitivo en los pacientes con infección por el VIH o sida Se ha descrito un compromiso de las funciones cognitivas en los pacientes infectados por el VIH con o sin sida, lentitud en los procesos de información mental con una relativa preservación de los procesos para conceptuar y planear. Se ha sugerido que al progresar la infección se desarrollan alteraciones visoespaciales, visoconstructivas, de concentración simple y de memoria de trabajo. Las pruebas de lenguaje se alteran en los estadios más avanzados. En el año 2004, se evaluaron en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, 68 pacientes para determinar las alteraciones cognoscitivas producidas por la infección por el VIH o sida. En promedio, el 22% de los pacientes con VIH, con o sin sida presentaron alteración significativa en al menos uno de los dominios cognoscitivos explorados. Todos los dominios se afectaron en grado variable aunque de manera más significativa la atención y la abstracción seguidos de la memoria y la praxis. El área menos afectada fue la del lenguaje. Se pudo determinar que las pruebas neuropsicológicas de tamizaje son insuficientes para detectar aquéllos pacientes con infección por el VIH, con o sin sida que presentan alteraciones cognoscitivas. Estas pruebas no incluyen una valoración detallada de las funciones ejecutivas que se afectan en este grupo de pacientes. La aplicación de una batería neuropsicológica extensa detecta hasta el 25% de los sujetos con compromiso de la atención o la abstracción y hasta el 15% de aquéllos que presentan compromiso de la memoria o la praxis. Las pruebas neuropsicológicas no se afectan por el estadio de la enfermedad (clasificación CDC) o por el recuento de CD4.

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Mielopatía asociada con el VIH El compromiso de la médula espinal se presenta hasta en el 20% de los pacientes con sida a menudo como parte de una demencia sida. El tipo más común de mielopatía es la de tipo vacuolar. Se manifiesta por compromiso de la marcha con ataxia y espasticidad semejando una degeneración combinada subaguda de la médula espinal por deficiencia de vitamina B12. La segunda variedad de lesión medular afecta los cordones posteriores y se caracteriza por ataxia sensitiva pura. También puede presentarse otra forma eminentemente sensorial con parestesias y disestesias en miembros inferiores. Otras complicaciones neurológicas centrales Leucoencefalopatía desmielinizante muy severa con tratamiento antirretroviral. Disquinesias paroxísticas. Síndromes parkinsonianos. Degeneración cerebelosa. Hipotermia recurrente. Neuropatía periférica Neuropatía subclínica: esta forma se presenta aún en ausencia de síntomas en pacientes infectados por el VIH y en los estudios neurofisiológicos pueden observarse alteraciones del nervio periférico. Puede encontrarse disminución en la amplitud y velocidades de conducción motora en el nervio mediano y peroneo así como de las velocidades de conducción sensitiva en el nervio sural. Estos hallazgos demuestran daño axonal progresivo sin presencia de neuropatía clínica y no se correlacionan con el grado de inmunosupresión, el índice de masa corporal ni los niveles de vitamina B12.

Polineuropatía inflamatoria aguda desmielinizante (síndrome de Guillain-Barré): en su forma aguda suele presentarse durante la infección primaria caracterizándose por debilidad distal y proximal rápidamente progresiva que puede comprometer incluso los músculos respiratorios y faciales, con síntomas sensitivos leves. Los estudios muestran disminución de las velocidades de conducción en dos o más nervios, bloqueo de la conducción entre los sitios proximal y distal de los nervios estimulados, latencias distales prolongadas en dos o más nervios, respuestas tardías prolongadas o ausentes y amplitudes disminuidas en los nervios motores que se interpretan como desmielinización primaria con algún grado de pérdida axonal. En el LCR generalmente no se observa la disociación albúmino-citológica característica del Guillain-Barré. Mononeuritis múltiple: es una patología poco frecuente cuyo cuadro clínico incluye neuropatía sensitiva y motora con anormalidades en la distribución de los nervios cutáneos y las raíces nerviosas. Puede estar asociada con neuropatías craneales. En pacientes con CD4 menores de 50 células por mm3, la mononeuropatía puede deberse a la infección por el CMV con remisión tardía e incompleta. Polirradiculopatías Poliradiculopatía progresiva: ocurre en pacientes con conteos de CD4 menores de 50

células/mm3 y puede coexistir con la infección por el CMV. Responde bien a la terapia antirretroviral. Se caracteriza por dolor y parestesias que comprometen la cauda equina con paraparesia rápidamente progresiva, arreflexia, disminución de la sensibilidad y compromiso de esfínteres. Neuropatías disautonómicas Aunque no son frecuentes se pueden presentar disfunción tanto del sistema nervioso simpático como del parasimpático con alteración sexual, taquicardia, hipotensión ortostática, síncope, bloqueos cardíacos, diarrea y anhidrosis. Se considera que están directamente relacionadas con el VIH. Complicaciones del tratamiento antirretroviral Durante el tratamiento antirretroviral pueden presentarse manifestaciones neurológicas con neuropatías periféricas o miopatías. Estas pueden producirse por varios medicamentos o combinaciones de estos y los más comúnmente implicados han sido los inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos, particularmente la estavudina, didanosina y zidovudina. El mecanismo por el cual se presentan estos efectos adversos es la inhibición de la síntesis de ADN mitocondrial cuyo impacto no recae solo sobre el tejido nervioso sino también sobre el músculo liso y esquelético. El análogo de la transcriptasa reversa no nucleósido, efavirenz puede inducir efectos neuropsiquiátricos en algunos pacientes como depresión, insomnio y sueños vívidos al inicio de la terapia. Síndrome de reconstitución inmune inflamatoria Luego del inicio del tratamiento antirretroviral efectivo se obtiene un aumento en los recuentos de linfocitos CD4 que puede desencadenar una reacción inflamatoria previamente ausente frente a microorganismos o infecciones que se encontraban en fase latente, como es el caso de la tuberculosis o la la criptococosis, entre otros. Este síndrome se presenta con mayor frecuencia en aquéllos pacientes que inician tratamiento con recuentos de CD4

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Polineuropatía distal simétrica: se presenta con una incidencia del 30% en los pacientes en quienes se han descartado otras neuropatías. Es la causa más frecuente de neuropatía por VIH. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por disestesias distales de predominio en miembros inferiores y aparece generalmente en las fases tardías de la enfermedad. Los estudios electrodiagnósticos muestran potenciales motores ausentes o pequeños en el nervio sural, disminución de la amplitud sensitiva y motora secundaria al compromiso axonal que se interpreta como una neuropatía axonal sensitiva motora simétrica. El LCR puede encontrarse normal o con ligero aumento de las proteínas que puede deberse a la infección por el VIH directamente, a diferentes medicamentos o a la infección por el CMV.

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muy bajos (alrededor de 70 células/mm3) y que recuperan en forma rápida los conteos de estas células. El manejo se realiza tratando la infección oportunista y administrando antiinflamatorios no esteroideos y en algunos casos esteroides. El diagnóstico definitivo se basa en el cuadro clínico además de la demostración de un descenso de la carga viral como mínimo de un logaritmo que va casi siempre asociado con un aumento de los recuentos de CD4 en valor absoluto o en porcentaje con respecto a los recuentos previos al tratamiento. LECTURAS RECOMENDADAS Benson C, Kaplan J, Masur H, et al. Treating Opportunisitc Infections among HIV- Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005; 40: S131-235. Bernal F, Sánchez E, Morillo, Pedraza O. Compromiso cognitivo en pacientes con infección por VIH o sida . �� Acta neurol Colomb 2005; 21: 253-254. Collazos J. Opportunisitc Infections of the Central Nervous System in HIV-infected individuals. En: Ross K.L. Principles of Neurologic Infectious Diseases. 1a ed: Mc Graw-Hill; 2005: 77-102.

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Aspectos neurológicos de la infección por el retrovirus humano HTLV-1

Dr. Gustavo C. Román C. Dr. Lydia Isabel Navarro de R.

Agente etiológico El HTLV-1 es un retrovirus humano oncogénico (género Delta-retrovirus) con viriones de 100 nanomicras de diámetro. La cápsula externa se deriva de la membrana de la célula huésped. El genoma contiene ARN de cadena única y alto peso molecular el cual por acción de la transcriptasa reversa se convierte en ADN de doble cadena que luego se inserta en el

ADN de la célula huésped. El genoma posee largos segmentos terminales repetidos (LTR) y secuencias para codificar los genes gag (proteínas estructurales específicas de grupo), pol (polimerasa reversa del ADN), rex (regulador de la expresión de proteínas virales), tax (transactivador de todas las proteínas virales) y env (glicoproteínas de la cubierta viral). La presencia de anticuerpos contra las proteínas producidas por estos genes permite la identificación serológica de la infección por el HTLV-1. El HTLV-1 infecta los linfocitos T CD4+ y CD8+ y el ADN proviral permanece en el genoma de la célula durante toda la vida. Métodos de diagnóstico Se dispone de varios métodos para detectar las principales proteínas del HTLV-1 incluyendo una prueba pasiva de aglutinación de partículas (AP) y el ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) que utiliza como antígeno viriones alterados, o más recientemente, péptidos sintéticos o de recombinación. Los resultados de estas pruebas deben ser confirmados mediante inmunofluorescencia indirecta, radioinmunoprecipitación o por Western blot. Se considera positiva para HTLV-1 la presencia de por lo menos dos proteínas codificadas por genes virales, generalmente p19, p24, Pr 53gag (del gene gag), mas las proteínas gp46, gp61/68 (del gene env). Hay casos donde la serología no es concluyente y se presenta además una alta reacción cruzada entre el HTLV-1 y el HTLV-2. Otra prueba confirmatoria es la amplificación por PCR (reacción en cadena

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21 Retrovirus HTLV-1

El retrovirus humano T-linfotrópico tipo 1 (en inglés, Human T-Lymphotropic Virus type 1, HTLV-1) fue descubierto en 1980 por Poiesz y colaboradores en los linfocitos de un paciente con linfoma cutáneo de células T; posteriormente en el Japón se aisló en pacientes con leucemia de células T del adulto. En 1985 Gessain et al descubrieron su neurotropismo al demostrar la infección por el HTLV-1 en pacientes con paraparesia espástica tropical en Martinica. Simultáneamente, Osame y colaboradores en Kagoshima (Japón) describieron la “mielitis asociada al HTLV-1”. El HTLV-1 fue eventualmente aislado en pacientes del foco de paraparesia espástica tropical reportado por Zaninovic y colaboradores en 1981 en Tumaco y otras poblaciones de la costa Colombiana del Pacífico. Román y Navarro de Román resumieron recientemente la historia del descubrimiento del neurotropismo del HTLV-1. En la actualidad se acepta que el HTLV-1 tiene la doble capacidad de afectar el sistema hematopoyético -causando leucemia/linfoma de células T del adulto- y el sistema nervioso, produciendo mielitis por HTLV-1.

de la polimerasa) de segmentos de ADN del genoma del HTLV-1. La PCR detecta la presencia de hasta 1 a 10 copias de ADN proviral por millón de células humanas y permite cuantificar la carga viral. Se utilizan como iniciadores (primers) oligonucleótidos sintéticos (unos 20 nucleótidos) para buscar segmentos específicos del genoma viral. El aislamiento del virus se hace a partir del cultivo de linfocitos inmortalizados con interleukina-2 (IL-2).

Retrovirus HTLV-1

Transmisión A diferencia del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) -el más importante de los retrovirus humanos- la infección por el HTLV-1 se realiza exclusivamente por intermedio de linfocitos infectados. Los mecanismos más frecuentes de infección son la transmisión de madre a hijo durante la lactancia (en particular por medio de los linfocitos presentes en el calostro), la transfusión sanguínea, el uso de agujas infectadas entre drogadictos y el contagio por vía sexual. En áreas endémicas de Colombia, Ecuador y Perú, la infección se mantiene a niveles constantes por la transmisión perinatal la cual es luego amplificada por transmisión sexual. Algunas de las medidas efectivas en el control de la diseminación de la infección en regiones endémicas incluyen la serología entre las embarazadas y los donantes de sangre, el uso de agujas hipodérmicas estériles y de preservativos. Recientemente se reportaron en España tres casos de mielitis por HTLV-1 en pacientes transplantados a partir de un donante asintomático positivo para HTLV-1. Distribución geográfica El origen del HTLV-1 de tipo Africano o Cosmopolita se remonta a uno de los virus T-linfotrópicos de simios Africanos. A partir de allí y por efecto de la trata de esclavos se difundió a las Américas y al Japón. El HTLV-1 subtipo C se encuentra exclusivamente en Oceanía, incluyendo Papua, Nueva Guinea, las islas Salomón y Vanuatu. El HTLV-1 subtipo A llegó a poblaciones Amerindias por las migraciones mongoloides. Manifestaciones clínicas La infección por el HTLV-1 es generalmente asintomática, pero puede causar leucemia/linfoma de células T del adulto, paraparesia es-

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pástica por mielitis crónica y otras manifestaciones neurológicas, lesiones de otros órganos y sistemas e infecciones oportunistas, como se resume en la tabla 21-1. Infección asintomática: se cree que hay por lo menos entre 10 y 20 millones de personas infectadas por el HTLV-1; la inmensa mayoría permanecen asintomáticas durante toda la vida y solamente entre el 1 y el 5% desarrollan leucemia/linfoma o mielitis crónica por HTLV1. Las razones por las cuales la infección sigue uno u otro camino no se conocen con certeza pero parecen depender más de la edad de la primoinfección, de la carga viral, y de las características inmunes del huésped, que de las variaciones en el agente. Leucemia / linfoma de células T del adulto: esta forma maligna de leucemia fue el primer tipo cáncer donde se demostró una etiología infecciosa. Se debe a la proliferación de linfocitos T CD4+ infectados por el provirus HTLV-1. A diferencia de otras leucemias mediadas por oncogenes, en este caso, la proteína Tax viral causa la proliferación de los linfocitos infectados. La edad de presentación es a los 60 años en el Japón y un poco más temprano (40-50 años) en el Caribe y las Américas. Las formas de presentación clínica incluyen la leucemia aguda, linfoma, leucemia crónica y latente. Las dos últimas pueden virar hacia la forma aguda, generalmente fatal, con una sobrevida promedio de solo 6 meses. Las características clínicas se resumen en la tabla 21-2. Mielitis por HTLV-1: la mielitis por HTLV-1 es la forma más común de paraparesia espástica tropical no traumática. Entre 24/1.000 y 25/10.000 personas infectadas por el HTLV-1 están en riesgo de desarrollar mielitis durante su vida. Los factores que aumentan el riesgo de enfermedad incluyen la infección por vía sexual, una carga viral más alta como resultado de transfusiones o transplante de órganos infectados, así como la predisposición genética en individuos con alelos tales como el HLA B*5401, el DRB1*DQB1 y probablemente el Bw57. La coinfección por treponemas incluyendo los causantes de la sífilis y el pián, son un factor de riesgo en Jamaica y Colombia y pueden explicar el aumento del riesgo en la

Tabla 21-1. Síndromes clínicos asociados con HTLV-1. Síndromes clásicos • Leucemia/Linfoma del adulto de células T • Mielitis crónica (paraparesia espástica tropical/mielitis asociada a HTLV-1)

Manifestaciones oftalmológicas • Queratoconjuntivitis seca • Queratitis crónica intersticial • Atrofia del nervio óptico • Uveítis • Epiescleritis • Coroiditis degenerativa Manifestaciones reumatológicas • Síndrome Seco (pseudo-Sjögren) • Lumbalgias atípicas Manifestaciones dermatológicas • Xerosis, hipohidrosis • Dermatitis crónica • Sarna (Escabiosis) Noruega Otras manifestaciones sistémicas • Alveolitis pulmonar linfocítica • Cistitis y prostatitis crónicas • Estrongiloidiasis • Tiroiditis Tomado con modificaciones de: Román GC. Treatment of Human T Lymphotropic Virus. Type 1 Infections of the Nervous System. En, Noseworthy JH, Editor-in-Chief: Neurological Therapeutics: Principles and Practice. Oxford: Informa Healthcare, Second Edition, Chapter 87, pp 1074-1081, 2006.

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21 Retrovirus HTLV-1

Otras manifestaciones neurológicas • Mielitis aguda rápidamente progresiva • Síndrome Espinocerebeloso • Enfermedad motoneuronal por HTLV-1 ▪ Pseudo-esclerosis lateral amiotrófica • Leptomeningitis neoplásica • Paquimeningitis hipertrófica crónica • Miopatías por HTLV1 ▪ Polimiositis y miopatía con cuerpos de inclusión • Polineuropatías por HTLV-1 ▪ Neuropatía distal axonal sensitivomotora ▪ Disautonomía simpática ▪ Radiculopatía lumbosacra ▪ Parálisis facial ▪ Neuritis óptica • Déficit cognitivo ▪ Demencia subcortical

primoinfección o en la reinfección por contagio sexual. La mielitis por HTLV-1 comienza típicamente después de los 40 años de edad, con un rango que oscila entre los 15 y los 80 años. El comienzo es lento e insidioso, con síntomas sensorio-motores como debilidad, calambres y rigidez de las piernas, dolor lumbar, adormecimiento y sensación de quemadura en las plantas de los pies. Son frecuentes también los síntomas genitourinarios tales como el aumento de la frecuencia urinaria, la nicturia y la incontinencia ocasional, usualmente con estreñimiento pertinaz y aparición de impotencia en los hombres. Con la progresión de los síntomas aparecen dificultad para la marcha y debilidad proximal en las piernas. Ocasionalmente, el cuadro se puede presentar como una mielitis de comienzo agudo. También se han descrito formas que progresan a una degeneración espinocerebelosa, con severa ataxia de tipo vermis cerebeloso. Aun en casos de progresión muy lenta, la enfermedad se torna rápidamente incapacitante; después de 10 años de padecer la enfermedad el 30% de los pacientes están postrados en cama y el 45% requieren prótesis para deambular. El examen neurológico revela paraparesia espástica y en algunos casos franca paraplejía; la debilidad predomina en los músculos de la cintura pélvica y muslos, con aumento del tono muscular de los miembros inferiores, reflejos vivos con respuesta cruzada de aductores, clonus de los pies y reflejo de Babinski bilateral. Usualmente hay cambios discretos de la sensibilidad distal con disminución de la percepción de la vibración en los tobillos y los dedos de los pies. Es posible demostrar la presencia de vejiga espástica mediante cistometría. En el frotis de sangre periférica se pueden encontrar linfocitos T atípicos, de núcleos multisegmentados (células en flor). El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis moderada (menos de 100 células/ mm3) con predominio linfocitario y ocasionalmente células en flor; elevación de proteínas, aumento del índice de inmunoglobulina G y presencia de bandas oligoclonales debido a la producción intratecal de anticuerpos antiHTVL-1. Los títulos de anticuerpos anti-HTLV1 en suero son generalmente positivos pero con frecuencia más altos en el LCR.

Tabla 21-2. Características clínicas de la leucemia y el linfoma de células T del adulto por HTLV-1. Edad de comienzo tardío: promedio 52 años (rango, 40-60 años) Proliferación celular: linfocitos T “en flor” con núcleo segmentado Linfadenopatía: 80% de los casos Hepatomegalia y esplenomegalia muy frecuentes, coma hepático Lesiones cutáneas: síndrome de Sézari o micosis fungoides Hipercalcemia severa con lesiones osteolíticas Inmunosupresión: infecciones oportunistas como neumonía por Pneumocystis y Herpes zoster diseminado Curso agresivo con sobrevida de 6 a 10 meses Tratamiento: interferón-α con zidovudina, quimioterapia intensa

Retrovirus HTLV-1

Complicaciones neurológicas: infiltrados leucémicos en cerebro, medula espinal, nervios y retina; meningitis por criptococo.

Tomado con modificaciones de: Román G, Román LN, Osame M. Human T Lymphotropic Virus Type 1 Neurotropism. Prog Med Virol 1990; 37: 190-210.

En la fase aguda de la mielitis la resonancia magnética de la medula espinal puede mostrar edema localizado en los segmentos torácicos o lumbosacros, con imágenes hiperintensas en las secuencias T2. En fases tardías se encuentra atrofia de la medula espinal torácica. A nivel cerebral periventricular pueden observarse focos hiperintensos no específicos. La neuropatología de la mielitis por HTLV-1 revela la presencia de inflamación crónica difusa con manguitos perivasculares de linfocitos y células mononucleares, acompañada de pérdida funicular crónica de mielina y axones a nivel de los haces piramidales y los fascículos gráciles en los cordones posteriores. Los cambios inflamatorios persisten en los pacientes incluso luego de 30 años de progresión de la enfermedad. El ADN proviral del HTLV-1 se ha aislado de la medula espinal de pacientes con paraparesia espástica tropical. Pueden observarse también neuritis óptica y focos cerebrales de leucoencefalopatía. Se ha sugerido que las células CD4+ infectadas por el HTLV-1 migran al sistema nervioso central acompañadas de células CD8+ capaces de producir desmielinización citotóxica. El diagnostico diferencial de la mielitis por HTLV-1 incluye otras causas de mielopatía progresiva tales como la compresión de la medula

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espinal, la esquistosomiasis, la deficiencia de vitamina B12, la mielopatía combinada por deficiencia de cobre, la infección por el VIH, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Lyme (borreliosis) y el konzo, una paraparesia de niños Africanos que sobreviven con una dieta a base de yuca brava. El tratamiento de la mielitis por HTLV-1 (tabla 21-3) es puramente sintomático e incluye fisioterapia y rehabilitación, medicamentos contra la espasticidad (baclofén, tizanidina), manejo de los problemas urinarios y del estreñimiento, así como la prevención de infecciones urinarias, cistitis y úlceras por decúbito. Desafortunadamente no se dispone aún de un tratamiento etiológico específico a pesar de haberse ensayado un gran número de terapias, de las cuales ninguna logra detener la progresión de la enfermedad. Se ha demostrado una mejoría a corto plazo con la prednisolona, el interferón-alfa y la pentoxifilina (Trental®). Esta última es bien tolerada y posee efectos inmunomoduladores con aumento de los niveles de IL-4, IL-10 y disminución del interferón-gama. Otras manifestaciones neuromusculares: entre las variantes clínicas de la infección neurológica por el HTLV-1 se encuentran el

Tabla 21-3. Tratamientos ensayados en pacientes con mielitis por HTLV-1. Tratamientos sintomáticos Fisioterapia y rehabilitación Agentes antiespásticos (baclofén, tizanidina) Reeducación de vejiga y de intestino Beneficio a corto plazo (ensayos clínicos controlados) Prednisolona Interferón-alfa (dosis altas por vía intramuscular) Pentoxifilina

Agentes Antiretrovirales Interferón alfa + zidovudina Zidovudina Zidovudina + lamivudina Tomado con modificaciones de: Román GC. Treatment of Human T Lymphotropic Virus. Type 1 Infections of the Nervous System. En, Noseworthy JH, Editor-in-Chief: Neurological Therapeutics: Principles and Practice. Oxford: Informa Healthcare, Second Edition, Chapter 87, pp 1074-1081, 2006.

síndrome espinocerebeloso descrito en Panamá por Castillo y colaboradores en pacientes infectados por el HTLV-1 y en un caso por el HTLV-2. En Martinica, Jamaica y Brasil se han descrito casos de polimiositis por HTLV-1. La biopsia muscular muestra generalmente una combinación de cambios neurogénicos e inflamatorios. Pocas veces el tratamiento con corticosteroides produce mejoría dramática de la debilidad muscular.

Artritis: se ha descrito en Martinica una artritis lumbar con radiculopatía atípica (sin signo de Lasègue) en pacientes con HTLV-1, así como una variante de artritis reumatoidea. Manifestaciones oftalmológicas: la queratoconjuntivitis seca es la más frecuente de las manifestaciones oftalmológicas de la infección por el HTLV-1. En un estudio en Martinica, el 48% de estos casos presentaba también biopsias con inflamación de las glándulas salivares compatibles con el diagnóstico de síndrome de Sjögren. Pueden encontrarse también queratitis y uveítis con títulos altos de anticuerpos anti-HTLV-1 en el humor acuoso. Infecciones oportunistas: se ha observado una mayor susceptibilidad a la tuberculosis y a la estrongiloidiasis. Es frecuente la hiperinfección por Strongyloides stercoralis y una tendencia a la infección recurrente después del tratamiento con ivermectina, tiabendazol o albendazol. Otras infecciones comunes en portadores de HTLV-1 son la sarna Noruega por Sarcoptes scabiei con extensa formación de costras y la dermatitis infecciosa manifestada por flujo nasal acuoso, costras meliséricas, linfadenopatías y colonización por el estreptococo beta-hemolítico o por el Estafilococo aureus. Conclusión El descubrimiento del primero de los retrovirus humanos abrió un nuevo capítulo en la patología oncológica, infecciosa y en las neurociencias. Este agente aclaró la causa infecciosa de muchos casos de paraparesia espás-

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21 Retrovirus HTLV-1

Ensayos clínicos abiertos Linfocitoferesis Plasmaferesis Eperisone HCl Hidrocortisona intratecal Metilprednisolona intravenosa en dosis altas Azatioprina Vitamina C en dosis altas Danazol Eritromicina Salazosulfapiridina Mizoribina Fosfomicina Hormona liberadora de la Tirotropina

La forma mas común de compromiso del nervio periférico es una neuropatía axonal distal y simétrica sensitivo-motora que se demuestra mediante estudios de neurofisiología clínica. No es raro encontrar formas de infección por el HTLV-1 que semejan una enfermedad motoneuronal similar a la esclerosis lateral amiotrófica con atrofia y fasciculaciones de los músculos interóseos de las manos, los hombros y la lengua. El reciente descubrimiento de la transcriptasa reversa retroviral en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica sugiere que un retrovirus podría ser su posible etiología.

tica tropical y ha proporcionado un modelo para la investigación causal de enfermedades de etiología desconocida como la esclerosis múltiple y la esclerosis lateral amiotrófica. En el futuro se espera encontrar terapias adecuadas para las enfermedades causadas por el HTLV-1. LECTURAS RECOMENDADAS

Retrovirus HTLV-1

Araujo AQ, Silva MTT. The HTLV-1 neurological complex. Lancet Neurol 2006; 5: 1069-1076. Castillo LC, et al. Spinocerebellar syndrome in patients infected with human T-lymphotropic virus types I and II (HTLV-I/HTLVII): report of 3 cases from Panama. Acta Neurol Scand 2000; 101: 405-412. Gabbai AA, et al. Skeletal muscle involvement in tropical spastic paraparesis/HTLV1-associated myelopathy. Muscle Nerve 1994; 17: 923-930. Gessain A, et al. Antibodies to human T-lymphotropic virus type-I in patients with tropical spastic paraparesis. Lancet 1985; 2: 407-410. Imirizaldu JJ, et al. Post-transplantation HTLV-1 myelopathy in three recipients from a single donor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1080-1084. Iwasaki Y, et al. Widespread active inflammatory lesions in a case of HTLV-I-associated myelopathy lasting 29 years. Acta Neuropathol 2004; 108: 546–551.

352

McCormick AL, et al. Quantification of reverse transcriptase in ALS and elimination of a novel retroviral candidate. Neurology 2008; 70: 278-283. Navarro-Roman LI, et al. Human T-lymphotropic virus type I DNA in spinal cord of tropical spastic paraparesis with concomitant human T-lymphotropic virus type I-negative Hodgkin’s disease. Hum Pathol 1994; 25: 1101-1106. Osame M, et al. HTLV-I associated myelopathy, a new clinical entity. Lancet 1986; 1: 1031-1032. Poiesz BJ, et al. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA 1980; 77: 7415-7419. Román GC, Navarro-Román LN. The discovery of HTLV-1 myelitis: 21 years later. Lancet Neurol 2007; 6: 104-105. The G, Bomford R. An HTLV-I vaccine: why, how, for whom? AIDS Res Hum Retroviruses 1993; 9: 381-386. Verdonck K, et al. Human T-lymphotropic virus 1: recent knowledge about an ancient infection. Lancet Infect Dis 2007; 7: 266-281. Zaninovic V, et al. Paraparesia espástica del Pacífico. Colombia Med 1981; 12: 111-117 Zunt JR, et al. Human T-lymphotropic virus type 1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis: viral load and muscle tone are correlated. J Neurovirol 2006; 12: 466-471.

Priones y enfermedades priónicas

Dr. Gabriel Toro G. Dr. Uriel Esteban Sierra Z.

Introducción

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22 Priones y enf. priónicas

Actualmente se acepta que las enfermedades priónicas son causadas por anormalidades en el procesamiento de las proteínas. En la década de 1950 D. Carleton Gajdusek comenzó a estudiar en Nueva Guinea una enfermedad fatal del sistema nervioso que se conoce con el nombre de Kuru, que estaba diezmando a la tribu Fore. Gajdusek observó que el Kuru no correspondía a ningún modelo genético conocido y con la colaboración del antropólogo R. Glasse pensaron que el canibalismo ritual practicado por los Fore podría ser la causa de la transmisión de la enfermedad, lo cual resultó cierto ya que cuatro décadas luego de abolir estos hábitos, el Kuru prácticamente desapareció. Desde los primeros estudios se encontraron características comunes entre el Kuru y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), una demencia de progresión rápida, no limitada geográficamente, descrita a principios del siglo XX. Ambas eran causadas aparentemente por un agente similar, con largos periodos de incubación cuantificables en años y un avance irreversible de los síntomas. Philip Duffy y colaboradores, en la Universidad de Columbia en 1974, hacen el primer reporte de transmisión de la demencia de Creutzfeldt de humano a humano a través de un injerto de córnea, a la cual se sumaron otras posibilidades de transmisión.

En 1970 J.S. Griffith y R. Latarget sugirieron que estos agentes infecciosos, carentes de ácidos nucléicos, en vez de estructura viral podrían tener una naturaleza esencialmente proteínica. En 1982, Stanley Prusiner (Nóbel de Medicina 1997) descubrió y aisló partículas proteicas infecciosas y les asignó el nombre de “Priones”. Prusiner sugirió que una variedad de enfermedades neurodegenerativas con componente genético, infeccioso o esporádico podrían ser el resultado de dicha infección, involucrando alteraciones de las proteínas neuronales. En el período 1982-2007 su densa contribución en este campo guarda paralelo con la realizada por D.C. Gajdusek (Nóbel de Medicina 1976) y su grupo en las tres décadas precedentes. Las enfermedades humanas que actualmente se aceptan como causadas por priones se consignan en la tabla 22-1 y constituyen un grupo de trastornos con el perfil clínico de las encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET) de evolución lenta e irreversible que conducen a la muerte y que suelen afectar también otros vertebrados. En 1936 se demostró la transmisión del Scrapie de oveja a oveja, y en 1960 Cuillé y Chelle transmitieron el Scrapie (tembladera de cordero o prúrigo lumbar) a cabras sanas por medio de la inoculación intraocular de médula espinal infectada. La encefalopatía espongiforme bovina (EEB), que hizo su aparición por primera vez

Tabla 22-1. Enfermedades humanas de etiología priónica y su patogenia. Enfermedad

Patogenia

Kuru

Infección a través de rituales de canibalismo

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica

Infección por agentes contaminados: electrodos, hormona de crecimiento, córnea, duramadre.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob nueva va- Infección por priones bovinos riante (vCJ)

Priones y enf. priónicas

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar

Mutación del gen PrP (E200K)

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica

Mutación somática o conversión espontánea PrPc a PrPsc

Enfermedad de Gerstmann Straussler-Schein ker

Mutación gen PrP (codón 102, 105, 145, 117)

Insomnio familiar

Mutación gen PrP (D178N,M129)

Insomnio fatal esporádico

Mutación somática o conversión espontánea PrP a PrPsc

en 1986 en el Reino Unido, es desde el punto de vista clínico y por su patología, idéntica al Scrapie pero se presenta en bovinos y debido a su comportamiento “pseudoneurótico” se le ha dado el calificativo de enfermedad de las vacas locas. Este comportamiento en el animal atáxico y tembloroso incluye excitabilidad, agresividad y finalmente imposibilidad para sostenerse en pie y para marchar. Hechos muy significativos en varios zoológicos ingleses precedieron la identificación de la EEB; el primero de ellos fue la muerte de un nyala ungulado salvaje africano en Marwell cerca de Winchester, luego el fallecimiento de tres bisontes americanos en el Zoológico de Londres, a los cuales se suma la muerte de varios antílopes, alces y oryx. La autopsia de estos animales demostró una encefalopatía espongiforme y se documentó que todos ellos estaban recibiendo desde 1981 alimentos que incluían proteínas provenientes de ovejas afectadas por el scrapie. Se considera que por idéntica razón la enfermedad ha sido transmitida de la oveja al bovino. En la tabla 22-2 se consignan las que hasta el momento se consideran como enfermedades de origen priónico en animales. Para evitar confusión conviene aclarar que para este complejo grupo de enfermedades que afectan a tantos vertebrados, en sólo cincuenta años y con base en su sustrato neuro-

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patológico, se ha utilizado la siguiente sinonimia: 1) Encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET), 2) Enfermedades virales lentas, 3) Demencias transmisibles, 4) Amiloidosis viral del sistema nervioso, 5) En fermedades priónicas. Priones Los priones son el único ejemplo conocido de patógenos infecciosos que están desprovistos de ácidos nucléicos en contraposición al dogma central de la biología que afirma que “todas las formas de vida, desde los virus hasta las plantas y los animales superiores transmiten sus caracteres a las siguientes generaciones a través del ADN (excepcionalmente ARN)”. Todos los otros agentes poseen genomas compuestos por ARN o ADN que dirigen la síntesis de su progenie. El agente priónico transmisible causante de las ESET es no convencional si se tienen en cuenta las siguientes características: carece de ADN y ARN, tiene largos periodos de incubación, no produce respuesta inmunológica ni inflamatoria, no tiene estructuras visibles al microscopio electrónico y presenta extrema resistencia a la radiación ultravioleta, a los rayos X y al formaldehído; esta suma de evidencias acumuladas en tres décadas (1954-1984) fue suficiente para que la comunidad científica descartara la naturaleza viral del agente.

Tabla 22-2. Enfermedades causadas por priones en animales y su patogenia. Enfermedad

Huésped

Patogenia

Scrapie (tembladera del cordero)

Ovejas

Infección en ovejas con susceptibilidad genética

Encefalopatía espongiforme bovina (“vacas locas”)

Ganado vacuno

Infección por comida contaminada con priones

Encefalopatía transmisible del visón

Visón

Infección por priones del ganado vacuno u ovejas

Enfermedad caquectizante

Ciervo, venado, alce

Desconocido

Encefalopatía felina

Gatos

Infección por derivados de la vaca contaminados

Gran kudu Nyala, Oryx

Infección por derivados en la comida contaminada con priones

espongiforme

Encefalopatía de ungulados exóticos

Conversión de PrPc en PrPsc Parece claro que las moléculas mutantes no provienen de la transcripción génica tan pronto son sintetizadas. De ser así las personas que poseen la mutación génica desarrollarían la enfermedad en la infancia; se sospecha que la mutación de la proteína resulta de la susceptibilidad de la proteína para pasar de la alfa hélice a la hoja beta plegada. Según la teoría de Prusiner al sustituir un aminoácido por otro en los bordes de las hélices, la estructura proteínica se desestabiliza aumentando la posibilidad cambiar su conformación y plegarse sobre si misma. Para justificar la conversión de PrPc en PrPsc se han propuesto varias hipótesis. Según la teoría pura del prión de Prusiner habría una interacción directa entre una molécula de PrPc y una de la PrPsc; la PrPsc induciría la conversión de PrPc en una segunda molécula de PrPsc, copia idéntica de la primera, así PrPsc + PrPc = nueva PrPsc (efecto dominó multiplicador). También se ha propuesto que la modificación estructural podría ser el resultado de un proceso de polimerización en cadena, iniciado por la PrPsc inoculada o ingerida que actuaría como un cristal iniciador. Otros investigadores apoyan la intervención de proteínas chaperonas, las cuales modificarían el plegamiento de la PrPc o de su precursor; la PrPsc incluso podría ser la chaperona de la PrP. Si esto fuese así, el punto fundamental

355

22 Priones y enf. priónicas

Proteínas priónicas Los estudios de las ESET llevaron al descubrimiento de una proteína de 27 a 30 kD a la que se denominó proteína priónica (PrP). La forma normal de esta proteína se encuentra codificada por un gen ubicado en el cromosoma 20. El producto final es una proteína celular (PrPc) con un peso molecular entre 33 y 35 kD, proteasa sensible, que se acumula especialmente en la membrana neuronal y en las sinapsis. Es posible distinguir entonces dos formas de la PrP, una presente en organismos sanos y otra presente en organismos afectados, esta última se asimila a la llamada proteína priónica scrapie (PrPsc). La proteína priónica celular (PrPc) es una proteína proteasa sensible constituida por una sola cadena peptídica; presenta una estructura compacta con 4 hélices alfa (H1 a H4) anclada a las superficies de las neuronas por la glicoproteína I. Consta de 253 aminoácidos en el hombre y es constante en diversas especies incluyendo humanos, ovejas, ratones, hamsters y bovinos. En los tejidos de los afectados por la ESET la proteína priónica presenta una conformación anormal parecida a la observada en el scrapie y ha sido designada como proteína priónica PrPsc, cuya concentración se incrementa progresivamente con la evolución de la enfermedad acumulándose en forma de placas amiloides exrtracelulares después de polimerizarse.

para resolver el problema sería impedir que la PrPc haga su transformación a PrPsc, lo cual aún parece lejano. Epidemiología En el año 2000 se reportaron cerca de 400 casos de enfermedades priónicas en los Estados Unidos con una incidencia de menos de un caso por cada 100.000 habitantes. La incidencia de ECJ esporádica es de aproximadamente un caso por cada millón de habitantes, pero en personas mayores de 60 años de edad se eleva a cinco casos por millón; esta forma es progresiva causando la muerte usualmente en el primer año después de su inicio. En Colombia todos los casos de ECJ identificados hasta hoy son de la variedad esporádica.

Priones y enf. priónicas

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas en las enfermedades causadas por priones son muy variadas pero tienen como signos comunes la ataxia y el temblor. En la ECJ los hallazgos varían dependiendo de si se trata de la forma esporádica, iatrogénica, familiar o de la variante, diferencias que se tratarán por separado y se esquematizan en la tabla 22-3 dada su importancia para la identificación de los casos.

Kuru El kuru fue la primera de las enfermedades humanas relacionadas con etiología priónica en convertirse en un modelo experimental. Aunque ya había sido mencionada en 1511 por el navegante portugués Antonio de Abreu, tardaron cuatro siglos y medio, hasta 1954-55 para que fuera objeto de una investigación, ejemplo para la biomedicina, iniciada hace ya medio siglo por D.C. Gajdusek y Vincent Zigas en las regiones de Okapa y Kainantu en Nueva Guinea. Kuru en dialecto fore significa tiritar o temblar y esto, en el paciente atáxico, simula estrechamente lo observado en el Scrapie y en la EEB. En 1966 Gibbs, Gajdusek y Alpers lograron reproducir su patología en el chimpancé, que a semejanza del Scrapie y la EEB consiste en una extensa vacuolización, gliosis, mínimo o ausente infiltrado inflamatorio y por supuesto, las placas amiloides que hoy se sabe son conglomerados priónicos. La enfermedad se presenta con marcada ataxia por lesión cerebelosa, primordialmente destrucción de la capa granulosa y progresa usualmente hasta la muerte en el curso de un año. Se ha demostrado un predominio en los niños y en las mujeres adultas y como se dijo antes se propagó por un ritual de canibalismo; transmisión oral que ha llevado a

Tabla 22-3. Manifestaciones clínicas de las enfermedades priónicas (modificado de Johnson R y Gibbs CJ, 1998). Enfermedad

Signos

Edad

Duración

Kuru

Ataxia - demencia

40 años (29-60)

3 meses – 1 año

ECJ

Demencia - ataxia mioclonias

60 años (17-83) rara antes de 40

1 - 2 años

ECJf

Demencia - ataxia mioclonias

60 años

1 año

GSS

Ataxia - demencia tardía

60 (20-60) años

2 - 10 años

Insomnio - disautonomia ataxia - demencia

45 ± 10

1 año

vCJ

Cambios comportamentales - demencia tardía

Adultos jóvenes

6 - 14 meses

ECS: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ECJF: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familia GSS: Gerstmann-Straussler-Scheinker IF: Insomnio Familiar Fatal vCJ: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Nueva variante

356

proponer hipótesis, cada vez más consistentes sobre la génesis de la EEB a partir de las ovejas infectadas por el Scrapie y de la ECJ a partir de la EEB.

Déficit cognoscitivo (demencia) incluyendo anormalidades psiquiátricas y comportamentales Mioclonías Signos piramidales, extrapiramidales, cerebelosos Déficit visual cortical Movimientos extraoculares anormales Disfunción vestibular, déficit sensorial, disautonomía Signos de neurona motora inferior

diagnóstica al igual que las neuroimágenes y los estudios del LCR. Debe practicarse resonancia magnética con gadolinio para descartar la posibilidad de una lesión neoplásica o inflamatoria y es conveniente incluir las nuevas técnicas con difusión que pueden demostrar aumento de la señal en los ganglios basales. El EEG es necesario para identificar los complejos periódicos de 1-2 Hz característicos de la ECJ y descartar epilepsia; se debe hacer un seguimiento electroencefalográfico porque la periodicidad descrita puede no verse en las fases iniciales. Cuando el paciente tiene historia familiar de una enfermedad similar debe hacerse PCR y secuencia del gen PrP (PrnP) en el ADN extraído de los glóbulos blancos para identificar mutaciones. La frecuente dificultad para obtener una historia familiar confiable justifica ordenar un genotipo PrnP en todos los pacientes sospechosos de ECJ, aún en aquellos sin historia familiar evidente. Puede llegar a requerirse la biopsia cerebral practicando, además de las técnicas de rutina, inmunohistoquímica para PrPsc y Westem blot para PrPsc proteasa-resistente, que es en la actualidad el test más confiable para confirmar la ECJ, junto con la determinación de la proteína 14-3-3 en el líquido cefalorraquídeo.

357

22 Priones y enf. priónicas

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica Es la más común de las enfermedades humanas causadas por priones, conocida desde 1920-1923 cuando Creutzfeldt y Jakob describieron los primeros casos. La enfermedad se encuentra distribuida en todo el mundo con una prevalencia cercana a un caso por millón de habitantes. La mayoría de casos se presentan entre la quinta y sexta décadas de la vida y su curso clínico puede tener varias fases hasta llegar a una demencia severa con mioclonías. Se ha relacionado con transplante de cornea, implante de electrodos intracerebrales esterilizados de forma inadecuada, administración de hormona del crecimiento procedente de glándulas pituitarias infectadas o injerto de duramadre. Este infortunado mecanismo de transmisión (ECJ iatrogénica) ya había ocasionado hasta el año 2002 doscientos cuarenta y cinco casos, ciento treinta de ellos por derivados de la glándula hipófisiaria y ciento diez por injertos de duramadre. El deterioro mental lentamente progresivo con trastornos cognoscitivos, pérdida de memoria y delirio ocurre en la mayoría de los pacientes y en el 20% de ellos ocurre una fase inicial de rápido desarrollo. Generalmente se presenta una tríada clínica característica con demencia progresiva, mioclonías y un EEG con complejos periódicos trifásicos de 1-2 Hz. También se aprecian otras anormalidades neurológicas que incluyen cambios comportamentales, disfunción cortical alta con anormalidades visuales (variante de Heidenhain), signos de alteración cerebelosa (variante de Brownell-Oppenheimer), compromiso piramidal, extrapiramidal y disfunción de neurona motora inferior. Los pacientes en las fases tardías usualmente declinan y llegan hasta el estado de mutismo acinético y eventualmente mueren en el curso de uno o dos años (tabla 22-4). Para el diagnóstico diferencial es necesario incluir las demás formas de demencia, y en primer lugar la de tipo Alzheimer. El EEG característico de ECJ puede ser de gran ayuda

Tabla 22-4. Principales signos clínicos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (Brown P, Gibbs CJ Jr y cols, 1994).

Priones y enf. priónicas

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar (ECJf) Aunque esta forma ha ocasionado un gran debate se sabe que entre el 10 y el 15% de las personas con ECJ tienen una historia familiar consistente con una herencia autosómica dominante. En la mayoría de estos casos se encuentran mutaciones de una o más bases nucleotídicas (deleción) o inserción en la secuencia del gen para PrP en el brazo corto del cromosoma 20. Se han descrito más de 20 mutaciones en este gen asociadas con fenotipos que semejan la ECJ esporádica. De estas mutaciones la que genera un cambio de un glutamato (E) por una lisina (K) en la posición 200 (E200K) es la más común en todo el mundo. En general la ECJf aparece tempranamente y tiene un curso más progresivo y genera una mayor postración que la enfermedad esporádica. Usualmente la duración de la ECJf (E200K) es de aproximadamente un año, y la edad de presentación oscila entre la cuarta y novena década de la vida, pero más a menudo comienza antes de los 60 años. Esta variabilidad en la edad de presentación sugiere un mecanismo de penetrancia reducida. La pérdida de la memoria y la confusión son las manifestaciones típicas tempranas en los pacientes con esta mutación, las cuales se acompañan de demencia rápidamente progresiva con compromiso de la vía piramidal y extrapiramidal, ataxia y mioclonías. La oftalmoplejía supranuclear y la neuropatía periférica desmielinizante también han sido reportadas en estos pacientes. El electroencefalograma muestra las mismas descargas periódicas características de la ECJ esporádica. La patología de estas tres variantes de la ECJ es bastante idéntica e implica una vacuolización del neuropilo en la sustancia gris con disminución variable de la población neuronal, a veces muy notable en la capa granulosa del cerebelo, marcada astrocitosis, placas amiloides y ausencia de infiltrado inflamatorio. En la llamada variante de Heidenhain la transformación espongiforme es más severa en el lóbulo occipital. La vCJ sí exhibe diferencias significativas con respecto a las anteriores y por ser la única relacionada en su etiología con la EEB se tratará más adelante.

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Enfermedad de Gertsmann-StrausslerScheinker La descripción original de esta entidad fue realizada en 1936 en una familia austriaca cuyos miembros presentaban disartria, ataxia, demencia y signos piramidales y extrapiramidales. Es una enfermedad autosómica dominante caracterizada por severa ataxia cerebelosa acompañada de paraparesia espástica. Su inicio es temprano entre los 35 y los 55 años con una duración que puede ir de 2 a 10 años. La muerte ocurre generalmente por infecciones secundarias. En algunas familias las mioclonias no son prominentes y la demencia puede desarrollarse tardíamente en el curso de la enfermedad. La mutación más frecuentemente asociada es la del codón 102 con un cambio de prolina a leucina, pero también se han demostrado mutaciones en otros sitios en los codones 105, 145 y 117. La presencia de varios tipos de placas en la corteza cerebral y aún más en la cerebelosa en forma focal o difusa, inmunorreactivas a los anticuerpos anti PrP humanos, constituyen la característica patológica fundamental asociada con degeneración del tracto espinocerebeloso. Insomnio fatal (IF) Cerca de 20 casos entre parientes y 7 casos esporádicos no familiares totalizan la estadística actual de esta rara variedad de enfermedad por priones cuya presencia ha sido más notoria en Italia. La mutación se ha encontrado casi siempre en el codón 178 y consiste en el cambio de una metionina por una valina. La edad de presentación varía entre los 25 y los 61 años (promedio de 48) y la muerte ocurre generalmente en el curso de 1 a 2 años. La forma de presentación característica consiste en insomnio intratable por periodos prolongados de semanas a meses. El insomnio es seguido por disautonomía, ataxia y signos y síntomas por lesión variable de la vía piramidal y extrapiramidal con las funciones cognoscitivas relativamente preservadas hasta etapas avanzadas. La disautonomía puede incluir alteraciones episódicas de la presión sanguínea, de la frecuencia cardiaca y respiratoria y de la temperatura. El electroencefalograma muestra enlentecimiento difuso más que descargas periódicas. Un estudio de sueño es de valor para

documentar el acortamiento del tiempo del sueño total cuando el insomnio no es clínicamente evidente. La tomografía por emisión de positrones (PET) muestra una reducción de la actividad metabólica y del flujo sanguíneo en la región talámica. Los hallazgos neuropatológicos incluyen pérdida neuronal y astrogliosis muy severa en los núcleos anteroventral y dorsomedial del tálamo y menor en las olivas inferiores y en el cerebelo. La vacuolización puede ser mínima o estar ausente en los casos típicos. La PrP proteasa resistente se detecta en el cerebro de los pacientes afectados pero usualmente está presente sólo en pequeñas cantidades en el tálamo y el lóbulo temporal.

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22 Priones y enf. priónicas

Encefalopatía espongiforme bovina (EEB) La encefalopatía espongiforme bovina (EEB), también conocida como enfermedad de las vacas locas, es una enfermedad neurológica, degenerativa y mortal de los bovinos que ocupa un lugar muy relevante dentro del grupo de las encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET). Su agente causal, prion o proteína infecciosa es similar aunque no idéntico al que provoca el prúrigo lumbar o scrapie en el ganado ovino y caprino. Por ser el agente etiológico de la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ) será tratada con más detalle. La EEB, se diagnosticó por primera vez en Inglaterra en 1986 y desde entonces se han registrado 190.220 casos en el mundo hasta la fecha, de los cuales 184.508 fueron reportados en el Reino Unido y 5.712 en Europa, principalmente en Portugal, Francia, España, Suiza e Italia. En Asia, hasta octubre del 2007 se reportaron 31 casos en Japón y 1 en Israel; y en Norte América, 12 casos en Canadá y 3 en los Estados Unidos. En el Reino Unido su incidencia ha comenzado a declinar, pues de los 35.000 casos reportados en 1993 se pasó a 49 casos en los primeros nueve meses de 2007. La OIE (Organización Mundial de Sanidad Animal) y la OMS (Organización Mundial de la Salud) han exhortado a los países a establecer las medidas sanitarias necesarias para prevenir que las ESET y principalmente la EEB ingresen a sus territorios y a definir su situación a

través de una evaluación de riesgos y del establecimiento de un sistema de vigilancia y seguimiento continuo específico por siete años. El Programa Nacional de prevención de la EEB logrará el reconocimiento de Colombia como país con riesgo insignificante o el equivalente de país libre de EEB, de acuerdo con la modificación a la edición vigente del Código Sanitario de los Animales Terrestres en el año 2009. Este se encuentra reglamentado por la Resolución ICA 03153 de 2001 y establece como objetivos, mantener un sistema de vigilancia epidemiológica y seguimiento continuo para la EEB, evaluar los riesgos endógenos y exógenos y establece un sistema nacional de capacitación y divulgación sobre los diferentes aspectos relativos a la EEB y su prevención. Así mismo, establece como obligatoria la notificación inmediata de cualquier caso sospechoso o con síntomas compatibles con EEB, su atención y diagnóstico inmediatos, así como la vigilancia epidemiológica en todos los eslabones de la cadena de producción de carne: plantas de sacrificio, predios, empresas productoras de alimentos suplementarios para rumiantes y, también, la búsqueda, ubicación y seguimiento permanente de todos los bovinos, ovinos y caprinos importados a Colombia de países que en la actualidad registran EEB. El desarrollo continuo de este programa en el lapso 2002-2007 totalizó el análisis de 4.268 estudios de histopatología de tallo cerebral, nivel de máxima lesión en la EEB, que incluyó prueba de inmunoperoxidasa en 725 muestras y ELISA en 660 con resultados negativos para EEB en su totalidad (tabla 22-5), universo suficientemente representativo para afirmar que hasta ahora Colombia es territorio libre de EEB. El país cuenta con 35 plantas productoras de harinas de origen animal registradas, que a partir del 2001 vienen siendo monitoreadas mediante auditoria técnica, mínimo una por año para garantizar el cumplimiento de los estándares de la OIE y adicionalmente el cumplimiento del rotulado de los productos con la leyenda (prohibido su uso en la alimentación de rumiantes), cuando se trate de proteínas de origen mamífero. Igualmente, se han identificado 81 plantas productoras de alimentos suplementarios

Tabla 22-5. Consolidado de pruebas diagnósticas para ESET, realizadas en el Laboratorio Nacional de Diagnóstico Veterinario, 2002-2007.

Año 2002 - 2007

Prueba estandarizada

No. pruebas

Resultados

Histopatología

4.268

No se observan lesiones microscópicas de EEB.

Inmunoperoxidasa

725 * 7H

Inmunomarcación negativa PrPsc

Prueba rápida, ELISA

660

Negativa

* Inmunohistoquímica corrida a 7 muestras de humanos, enviadas por el Instituto Nacional de Salud, con lectura morfológica de encefalopatía espongiforme. En Colombia no hay evidencia clínica ni diagnóstica de EEB, SCRAPIE; demostrando la ausencia de ESET en animales y humanos.

Priones y enf. priónicas

para bovinos, las cuales elaboran 385 productos o formulaciones por fase y sistema de producción con volúmenes cercanos a las 550.000 toneladas, los cuales se encuentran registrados ante el ICA para la alimentación de bovinos. Este total es consumido en el país, logrando con ello un autoabastecimiento y no se tiene ningún producto suplementario para bovinos registrado como de importación, enfatizando que en los últimos 20 años no se han realizado importaciones de harinas de origen animal de países afectados con EEB y que a partir del 2001 los controles realizados mostraron que los alimentos suplementarios para bovinos no han incluido en su composición proteínas de origen animal. Al país ingresaron entre 1987 y 1998, bovinos provenientes de países en los que hoy se ha reportado EEB en animales nativos (Alemania, Francia, España, Austria y Bélgica); sin embargo, la importación de animales provenientes de Europa lleva más de 8 años en el país, superando el percentil 95% del promedio de la incubación de la enfermedad (2 a 8 años o quizás más) y los animales importados de Canadá llegaron al país luego de la prohibición en ese país, de la alimentación de bovinos con harinas de carne y hueso de origen rumiante en 1997. Si la incidencia de la enfermedad en Canadá continua con el mismo comportamiento del 2006, el 73% (159/217) de los bovinos importados no serian de ries-

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go y al 17% (104) restante se le realizaría vigilancia oficial. En cuanto a las importaciones de bovinos de los Estados Unidos entre 1997 y 2003, de 3.459 bovinos que ingresaron al país, se conoce el destino final de 2.264 es decir el 65,4%, de los cuales 776 están bajo seguimiento oficial y se continua con el rastreo del 34,6% restante. Si el manejo aquí resumido se mantiene, si no se interrumpe el cumplimiento del protocolo de vigilancia y si se cumple cabalmente lo ordenado por el Decreto 2350 del 26 de julio de 2004 y por el 3752 de octubre 27 de 2006 que lo modifica (Ref.16), el panorama parece despejado y tal vez no tengamos que enfrentar un caso autóctono de vCJ, pero en caso de que llegara a presentarse, se describirá brevemente como identificarlo: Variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ) El 6 de abril de 1996 la revista Lancet publicó la preocupante noticia de una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob cuya causa probable sería el consumo de derivados de animales afectados por la EEB. Esta entidad, que en un breve lapso de tiempo afectó once jóvenes ingleses vinculados con actividades de ordeño en diferentes hatos, totaliza actualmente 150 casos fatales comprobados de vCJ sólo en el Reino Unido y 6 en Francia (4 hombres y 2 mujeres). El pro-

Prevención y control Para prevenir las enfermedades de etiología priónica y en primer lugar la nueva variante de Creutzfeldt-Jakob, es necesario romper la cadena de transmisión. El ejemplo es claro y fué anotado previamente cuando se hizo refe-

Tabla 22-6. Criterios diagnósticos para vCJ modificado de Will RG, 2000. I. • Desorden neuropsiquiátrico progresivo • Duración de la enfermedad de 6 a 14 meses • Los estudios descartan otros diagnósticos • No hay historia de exposición iatrogénica a ECJ II. • Síntomas psiquiátricos tempranos • Síntomas sensoriales dolorosos persistentes • Ataxia • Mioclonias, corea, distonía • Demencia III. • EEG no característico de ECJ • Aumento de la señal en el pulvinar bilateral en la RM • Histopatología: abundantes placas amiloides similares a las observadas en Kuru y en las otras variedades de la ECJ.

rencia a la desaparición del kuru tras el abandono del canibalismo por parte de las etnias afectadas en Nueva Guinea. El Comité conjunto para Encefalopatía Espongiforme (SEAT) del Departamento de Salud Inglés acepta en enero de 1999 la relación entre la aparición poco antes de 1996 de la vCJ y el consumo de MER de res afectada con EEB; circunstancia que diez años antes (febrero/89) el mismo comité negaba de manera vehemente. Como hasta la fecha no se dispone de una terapia eficaz para esta y las demás enfermedades priónicas, sólo queda el recurso de su prevención y por supuesto, el compromiso de la notificación inmediata. LECTURAS RECOMENDADAS Bolis CL, Gibbs CJ. Proceedings of an international roundtable on bovine spongiform

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Priones y enf. priónicas

medio de edad reportado al morir ha sido de 29 años, con una duración de la enfermedad entre 6 y 14 meses. La vCJ se diferencia de la ECJ esporádica por ser la única variedad de esa enfermedad humana que tiene relación etiológica con la EEB o sea porque se trasmite a través de los MER (Materiales Específicos de Riesgo) definidos con precisión en el Decreto 3752 de octubre 27 del 2006: encéfalo, ojos, médula espinal, ganglio y nervio trigémino, ganglios raquídeos, cráneo y columna vertebral, amígdalas, íleon y bazo. Además, porque se presenta en personas jóvenes donde se encuentran frecuentemente anormalidades del comportamiento, depresión, ansiedad, labilidad emocional y síntomas sensoriales con disestesias o parestesias dolorosas como síntomas iniciales. Posteriormente desarrollan ataxia seguida de trastornos cognoscitivos progresivos hasta la demencia, mioclonias, corea o distonía. El EEG no muestra las típicas ondas periódicas trifásicas de la ECJ esporádica y familiar, y en la RNM cerebral se aprecia aumento de la señal en el pulvinar y desde el punto de vista histopatológico se encuentran abundantes placas amiloides similares a las vistas en el kuru y en otras variedades de ECJ, como se esquematiza en la tabla 22-6. La vCJ tiene en resumen diferencias muy notorias con las demás variedades de Creutzfeldt-Jakob en cuanto a los datos de la historia clínica, edad de presentación, manifestaciones clínicas, evolución, imágenes, EEG y química de líquido cefalorraquídeo. La biopsia cerebral es el último recurso diagnóstico al que se debe recurrir cuando persiste la duda. Las técnicas de rutina en histopatología permiten identificar que se trata de ESET pero para garantizar que su etiología es priónica se requiere el apoyo de la inmunohistoquímica: ELISA e inmunoperoxidasa, para lo cual puede solicitarse la ayuda al INS o al ICA cuyos correos figuran en las referencias 5 y 17.

encephalopathy – Summary report and recomendations. J. Am veterinary Med Assoc 1990; 196: 1673-1690. Miastrianni JA, Ross RP. The Prion Diseases. Sem Neurol 2000; 20: 337-352. Prusiner SB. Shattuck lecture-Neurodegenerative Diseases and Prions. N Engl J Med 2001; 344: 1516-1526. Roos RP. The Prion Diseases. American Aca-

Priones y enf. priónicas

362

demy of Neurology Annual Meeting 2001; 5: 73-81. Toro G, Díaz A, Saad C. Ayer, hoy ¿y mañana? De la teoría prión. Acta Neurol Colom 2002; 18: 187-203. Toro G, Pacheco OE, Sierra UE. Encefalopatías Subagudas Espongiformes Transmisibles (ESET). Acta Neurol Colomb. 2005; 21: 134-162.

Neurocisticercosis

Dr. David Botero R. Dr. Héctor H. García

La cisticercosis es una parasitosis causada por las larvas de Taenia solium. El hospedero principal de la cisticercosis es el cerdo, el cual actúa como intermediario en el ciclo cisticercosis-teniasis. El hombre puede también tener cisticercosis, y actuar como hospedero intermediario ocasional. Bien sea en el cerdo o en el hombre la cisticercosis se adquiere al ingerir los huevos de la T. solium procedentes de una persona infectada. La tenia adulta se encuentra exclusivamente en el intestino del hombre (hospedero definitivo único) y se adquiere al ingerir carne de cerdo con cisticercos, cruda o mal cocida. Dada la estrecha relación entre tenias y cisticercos, siempre debe considerarse el complejo teniasis-cisticercosis, al analizar los factores epidemiológicos de esta parasitosis.

La neurocisticercosis (NCC) es la parasitosis humana más frecuente del sistema nervioso central (SNC), y es endémica en prácticamente todos los países en desarrollo, con excepción del mundo musulmán. Se estima que el 0,1% de toda la población de Latinoamérica podría tener neurocisticercosis. En general, esta entidad es menos frecuente en los niños. Una característica interesante es la presentación clínica diferencial en Latinoamérica y en Asia. En Latinoamérica la cisticercosis subcutánea es rara, y la cisticercosis cerebral con formas quísticas es frecuente, mientras que en Asia

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23 Neurocisticercosis

Epidemiología

la cisticercosis subcutánea es común. Particularmente en India, la forma de presentación más usual de la neurocisticercosis es un solo parásito en degeneración (lesión captadora de contraste). En los países desarrollados se encuentra la enfermedad con alguna frecuencia, principalmente en pacientes procedentes de zonas endémicas. Algunos casos son adquiridos en esos países por infección a partir de portadores de T. solium procedentes de zonas endémicas. El ciclo biológico del parásito se completa en los cerdos cuya crianza es no industrializada y en lugares con pobres condiciones de saneamiento: la persona infectada con la tenia adulta defeca en la tierra y elimina proglótides y huevos del parásito, el cerdo ingiere esa materia fecal o el hombre se contamina por vía oral con ella por las manos, el agua, los alimentos, etc. En ambos se desarrolla la cisticercosis. La ingestión de carne de cerdo con cisticercos, mal cocida, da origen a la tenia adulta en el intestino del hombre (figura 23-1). La posibilidad de que una persona portadora de T. solium en el intestino, adquiera la cisticercosis es alta, por contaminación de sus manos e ingestión de huevos. Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con cisticercosis presentan de forma concomitante una teniasis intestinal, y una proporción aún mayor la presentaba en el pasado. Se ha mencionado la posibilidad de que por retroperistalsis se regurgiten proglótides al estómago, sean digeridas, y los huevos liberados causen

Hombre (Hospedero definitivo)

Ingesta de carne infectada, mal cocida, teniasis.

Ingesta de huevos de T. solium vía fecal-oral: cisticercosis humanas. Educación

Procesamiento de la carne Control en camales

Saneamiento (agua, desague) Tratamiento individual o masivo de la teniasis) Mejoramiento de la crianza de cerdos

Tratamiento de los cerdos Inmunoterapia

Vacunas

CERDO (hospedero intermediario)

Ingesta de huevos o proglótidos de T. solium. Cisticercosis porcino.

Figura 23-1. Ciclo biológico de T. solium y alternativas para su control.

Neurocisticercosis

cisticercosis, aunque esto aun no ha sido probado. Se considera que el período entre la ingestión de huevos y la presencia de cisticercos completamente desarrollados es de 2 a 3 meses. Investigaciones en Colombia han demostrado una frecuencia de la neurocisticercosis del 0,7% en las autopsias de los hospitales universitarios. Otras investigaciones en este país se realizaron en el Valle del Cauca, donde se encontró una positividad del 13% para anticuerpos en suero por el método ELISA en pacientes neurológicos; y en el departamento de Nariño un 23,3% de positividad para la misma prueba en pacientes epilépticos. La relación entre epilepsia y factores de riesgo para cisticercosis fue confirmada en estudios realizados en el Oriente del departamento de Antioquia, donde esta parasitosis es endémica. La prevalencia de cisticercosis en cerdos fue estudiada en el departamento del Tolima, donde se encontró que el 25,64% presentaban anticuerpos en suero detectados por ELISA. En la ciudad de Medellín se demostró una prevalencia de neurocisticercosis en más del 10%

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de las escanografías cerebrales realizadas con esta finalidad. En la mayoría de los países latinoamericanos, donde se ha estudiado la teniasis/cisticercosis, se han realizado estudios epidemiológicos de interés, de los cuales se resumirán algunos datos. En México, Guatemala, Perú, Ecuador y Bolivia se ha utilizado la prueba de inmunoblot en humanos y en cerdos en poblaciones rurales, encontrándose una positividad del 4,9% al 74%, lo que indica una alta prevalencia de anticuerpos positivos en dichas poblaciones. En México, varios estudios han demostrado neurocisticercosis en el 2,5% - 3,6% de las autopsias y que el 25% de las lesiones de pacientes operados por un presunto tumor cerebral, son compatibles con cisticercosis. En el Instituto de Neurología de ese país, el 10% de las TAC cerebrales demostraban esta parasitosis. En Perú la enfermedad es diagnosticada en el 10% - 12% de las consultas neurológicas y los estudios en zonas rurales han encontrado positividad de anticuerpos hasta en el 8% de las personas y en el 30% - 60% de los cerdos.

factores que producen sintomatología incluyen la compresión o desplazamiento de tejidos, inflamación generalmente asociada con la muerte de los parásitos y granulomas o calcificaciones. Una clasificación simple de la neurocisticercosis la divide en formas activas e inactivas. En las activas pueden encontrarse quistes parenquimatosos, aracnoiditis, hidrocefalia, infartos por vasculitis, efecto de masa por los quistes y quistes ventriculares o espinales. Las formas inactivas pueden presentar calcificaciones parenquimatosas o hidrocefalia secundaria a la fibrosis meníngea. Puede presentarse también una forma miliar con múltiples cisticercos pequeños en el parénquima cerebral, con encefalitis severa, más común en niños. Sintomatología Las series de necropsias sugieren que entre el 13% y el 50% de los casos de neurocisticercosis cursan asintomáticos. La presencia de síntomas depende del número, localización y estado de evolución de los quistes. El período de incubación puede ir de meses a años. Las manifestaciones clínicas son muy variadas y es frecuente encontrar una combinación de síndromes que en orden de frecuencia son: Epilepsia: la NCC es la principal causa de epilepsia tardía en zonas endémicas. Pueden presentarse convulsiones tónico-clónicas generalizadas, focales y parciales o sensitivas y motoras. Dependiendo de la localización de las calcificaciones cerebrales pueden producirse convulsiones generalizadas o parciales. Cefalea: le sigue en frecuencia a la epilepsia. No presenta características clínicas especiales. Aumenta con los esfuerzos y no cede con los analgésicos corrientes. Hipertensión endocraneana: además de la cefalea se presentan náuseas, vómito y síntomas visuales acompañados de papiledema. Este síndrome se debe a los quistes intraventriculares o a quistes múltiples en el parénquima, que causan edema cerebral, o formas racemosas de la cisterna magna que causan obstrucción del LCR y compresión venosa. Ocasionalmente puede observarse el síndrome de Bruns, desencadenado por cambios

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23 Neurocisticercosis

Patogenia y patología Luego de ser ingeridos los huevos del parásito, la envoltura es disuelta y los embriones son liberados en el intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal activamente, y llegan al torrente sanguíneo a través del cual son transportados a los diversos tejidos del organismo. La infección al parecer, se establece en los diferentes tejidos pero sobrevive por mayor tiempo en los lugares protegidos desde el punto de vista inmunológico, como el sistema nervioso o el globo ocular. La infección en otros lugares del organismo es rara. La cisticercosis subcutánea es asintomática y permite confirmar el diagnóstico mediante una biopsia en los pocos casos en los que se le encuentra. La cisticercosis muscular calcificada es por lo general un hallazgo casual cuando se toma una radiografía por otras razones, y la cisticercosis miocárdica es en general un hallazgo de necropsia y no relacionado con la causa de la muerte. La localización del cisticerco en la forma ocular es principalmente sub-retiniana o flotando libre en el humor vítreo donde causa alteraciones visuales. Los cisticercos establecidos en el sistema nervioso sobreviven, a veces sin causar síntomas, por un período largo (estimado entre tres y cinco años con base en estudios en emigrantes ingleses a la India) luego del cual son atacados por el sistema inmune del hospedero, desencadenándose así un proceso inflamatorio que termina con la muerte del quiste, el cual incluye tres fases: coloidal, granulomatoso y calcificado. Los diferentes estadios del parásito incluyen las larvas vivas sin inflamación periférica, las larvas en proceso de destrucción con respuesta granulomatosa y rodeadas de inflamación, y calcificaciones. En un paciente se pueden encontrar varios estadios al mismo tiempo. La forma más común en que se puede encontrar al cisticerco es como una vesícula de 0,5 a 1 cm de diámetro, con contenido líquido transparente y una pequeña masa opaca correspondiente al escólex. Menos frecuentemente puede observarse la forma racemosa, más grande, lobulada y sin escólex. Esta última se localiza en las cavidades cerebrales, mientras que la vesicular se puede encontrar en cualquier parte del SNC, con preferencia por el parénquima cerebral. Los principales

posturales y caracterizado por cefalea, vértigo, vómito, trastornos cerebelosos, pérdida del conocimiento y ocasionalmente muerte. Este síndrome se debe a la presencia de quistes en el cuarto ventrículo. Alteraciones mentales: pueden ser de tipo sicótico, confusión mental, neurosis, alucinaciones, etc., o presentarse una disminución de las facultades mentales, que ocasionalmente puede llegar hasta un estado demencial.

algunos signos indirectos respecto al tamaño de los ventrículos. Tomografía axial computarizada (TAC): es el procedimiento diagnóstico más útil que revela una o varias de las siguientes formas (figura 23-2): • Quistes vivos: se observan como zonas hipodensas, redondeadas sin captación del medio de contraste.

Compromiso meníngeo: se presenta cuando hay aracnoiditis y fibrosis, principalmente en estados avanzados de la NCC extraparenquimatosa.

• Quistes en involución: las imágenes son hipodensas o isodensas, rodeadas de un área de inflamación que toma el medio de contraste, a veces en forma de anillo.

Compromiso de pares craneanos: los más afectados son el óptico, los oculomotores, el auditivo y el facial, con la sintomatología correspondiente para cada uno de ellos.

• Calcificaciones: representan quistes muertos y son el resultado de los granulomas formados como una cicatriz residual.

Compromiso medular: de acuerdo con la localización de los quistes, los síntomas varían. Se presentan cambios motores y sensitivos de las extremidades inferiores, a veces con paresias o parálisis.

• NCC subaracnoidea con hidrocefalia, signos de aracnoiditis fibrosa, lesiones hipodensas o infarto cerebral debido a vasculitis.

Otros síndromes: son menos frecuentes los casos donde se presentan los síndromes cerebeloso, hipotalámico, de fosa posterior, o parkinsoniano.

Diagnóstico

Neurocisticercosis

Clínico Debido al polimorfismo clínico de la NCC y al hecho de que muchas otras causas pueden producir la misma sintomatología, no es posible hacer un diagnóstico solo con bases clínicas. Sin embargo, la epilepsia de inicio tardío en un paciente de zona endémica es altamente sugestiva. Datos epidemiológicos, como procedencia y presencia de teniasis en el paciente o en personas cercanas, refuerzan positivamente la presunción clínica. Diagnóstico radiológico Radiografía simple: la radiografía simple de cráneo puede demostrar las calcificaciones y

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Figura 23-2. RM de un paciente con cisticercosis cerebral. Se aprecian 3 quistes.

• Quistes ventriculares: generalmente isodensos con respecto al LCR y visibles como una dilatación o asimetría de las cavidades ventriculares. Se requiere de medios de contraste intraventriculares para su identificación. • Encefalitis cisticercósica: edema cerebral difuso con múltiples quistes pequeños inflamados, que toman el medio de contraste y están rodeados de edema, los ventrículos laterales se observan pequeños. Resonancia magnética (RM): este método permite observar algunos quistes no identificados por la TAC. En general, las ventajas de la RM sobre la TAC son que muestra imágenes mejor definidas y se puede observar frecuentemente un punto de mayor densidad dentro de los cisticercos, correspondiente al escólex, además de mostrar las imágenes en diferentes planos espaciales (figura 23-2). Su desventaja es el alto costo y la menor sensibilidad para detectar lesiones calcificadas. La TAC, pero especialmente la RM, revelan imágenes muy sugestivas de NCC en la médula espinal.

Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) La punción lumbar está contraindicada en casos de hipertensión intracraneal. El LCR en la NCC puede mostrar proteínas aumentadas, glucosa baja y aumento de los leucocitos, principalmente linfocitos y eosinófilos. Estos hallazgos son más frecuentes en casos de quistes ventriculares, cisternas y base del cerebro. Estos cambios se acentúan cuando los cisticercos mueren. Los anticuerpos o antígenos en el LCR se encuentran más elevados en NCC meníngea. Criterios diagnósticos y grados de certeza El diagnóstico de neurocisticercosis es aún difícil, pues las manifestaciones clínicas son inespecíficas, la mayoría de los hallazgos radiológicos no son patognomónicos, el estudio del LCR no es característico y algunas pruebas inmunológicas tienen baja sensibilidad y especificidad. Por lo anterior un grupo de 16 investigadores, reunidos en Lima en el año 2000, realizó un consenso sobre este tema, que se resume así: Criterios diagnósticos

Absolutos • Demostración histológica del parásito en cerebro o medula espinal. • Lesiones quísticas que muestren el escólex en la TAC o en la RM. • Visualización del parásito subretiniano por examen de fondo de ojo. Mayores • Neuroimágenes altamente sugestivas: TAC o RM con quistes sin escólex, lesiones que toman el medio de contraste y calcificaciones parenquitamosas calcificadas de forma típica. • Prueba inmunológica positiva por inmunoblot.

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Neurocisticercosis

Diagnóstico inmunológico La prueba más frecuentemente utilizada, el ELISA para la medición de anticuerpos en suero, ha perdido cada vez más su utilidad, pues en la mayoría de los estudios recientes su sensibilidad y especificidad han mostrado ser bajas. Por el contrario la misma prueba de ELISA para la detección de anticuerpos en el LCR ha mostrado una sensibilidad del 87% y una especificidad del 95%. Todavía está en estudio la utilidad de la identificación de antígenos contra cisticercos en LCR, usando anticuerpos monoclonales. Esta prueba ha mostrado una sensibilidad del 72% al 86% pero su especificidad no se ha estudiado aun lo suficiente, aunque se sabe que la prueba puede ser negativa en pacientes con cisticerco único en el cerebro. Una prueba más reciente, que ofrece mejores resultados, es la inmunoelectrotransfe rencia (EITB), llamada también inmunoblot o Western blot. Con ella se ha encontrado una sensibilidad del 94% en suero y del 86% en el LCR. Su especificidad es del 100%. Esta prueba, aunque más difícil de realizar y de mayor

costo debe preferirse al ELISA. Casos con calcificaciones cerebrales y pruebas inmunológicas positivas pueden interpretarse como anticuerpos remanentes de la etapa en la cual los quistes estaban vivos. Algunas investigaciones sugieren la utilidad de la saliva como muestra para buscar anticuerpos.

• Desaparición de los quistes intracraneales, después del tratamiento con albendazol o praziquantel. • Desaparición espontánea de pequeñas lesiones únicas que tomaban el medio de contraste. Esto en casos de pacientes con lesión única, de menos de 20 mm de diámetro, con antecedentes de convulsiones, examen neurológico normal y ausencia de enfermedad sistémica activa. Menores • Lesiones compatibles en las neuroimágenes, que comprenden hidrocefalia, toma del medio de contraste por las leptomeninges o mielografía con lesiones múltiples que no toman el medio de contraste. • Manifestaciones clínicas sugestivas, como convulsiones, signos neurológicos focales, hipertensión intracraneana y demencia. • Prueba de ELISA positiva en el LCR para anticuerpos o para antígenos. • Cisticercosis fuera del SNC, demostrada por estudio histológico en el músculo o tejido celular subcutáneo, por visualización en la cámara anterior del ojo o por rayos X que muestren las típicas calcificaciones en forma de cigarro en tejidos blandos.

Neurocisticercosis

Epidemiológico • Evidencia de contacto intrafamiliar con un portador de Taenia solium. • Personas que vivan o hayan viajado a zonas endémicas para teniasis/cisticercosis. • Historia de viajes frecuentes a zonas endémicas. Grados de certeza Definitiva • Presencia de un criterio absoluto. • Presencia de dos criterios mayores, uno menor y uno epidemiológico. Probable • Presencia de un criterio mayor y dos menores. • Presencia de un criterio mayor, uno menor y uno epidemiológico. • Presencia de 3 criterios menores más uno epidemiológico.

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Tratamiento El tratamiento de la neurocisticercosis incluye medidas sintomáticas y medicamentos antiparasitarios. El tratamiento sintomático, y en especial con antiepilépticos, es de extrema importancia en la NCC. Cuando se requieren drogas antiepilépticas, estas deben utilizarse por el tiempo adecuado para el manejo de una epilepsia secundaria a foco orgánico. Otros medicamentos de utilidad incluyen los analgésicos para la cefalea, y los esteroides para controlar la inflamación y el edema cerebral. Se podría incluir en este grupo la corrección quirúrgica de la hipertensión intracraneal. La droga antiparasitaria de elección para el tratamiento médico de la NCC es el albendazol (ABZ), cuya absorción es parcial en el intestino, pero es mayor cuando se toma con comidas grasas. La dosis recomendada es de 15 mg/kg/día divididos en dos dosis diarias durante 15 días. La dosis para adultos equivale en promedio a dos tabletas de 200 mg juntas en la mañana y en la noche. Este antihelmíntico tiene una eficacia un poco superior al praziquantel (PZQ), la primera droga conocida con eficacia para el tratamiento de la NCC. La dosis de PZQ es de 50 mg/k/día fraccionada en tres tomas, durante 15 días. Se encuentra disponible en tabletas de 600 mg. Estas dos drogas son bien toleradas, aunque con ambas se pueden presentar efectos secundarios debido a la inflamación cerebral causada por la destrucción de los parásitos. Los efectos secundarios, generalmente cefalea, náusea, vómito, fiebre, hipertensión endocraneana y convulsiones, se han observado en el 30%-80% de los casos y son mayores en presencia de numerosos quistes. Por esta razón no es recomendable la administración ambulatoria de medicación antiparasitaria en la NCC y esta se debería realizar en el medio intrahospitalario. Los efectos secundarios se presentan más comúnmente entre el segundo y el cuarto día del tratamiento, o al disminuir las dosis de los esteroides. En general, la proporción de quistes intraparenquimatosos que se destruyen por el tratamiento con ABZ es de alrededor del 80%, mientras que con el PZQ es del 60%. Otras ventajas del ABZ sobre el PZQ, son el menor costo, aparente ausencia de interac-

y la ocasional excisión de un quiste intra parenquimatoso muy grande, o de racimos de cisticercos subaracnoideos. La reciente introducción de la neuroendoscopia se constituye en un instrumento muy prometedor para la exploración de cavidades, obtención de biopsias y potencialmente para la extracción de cisticercos ventriculares o subaracnoideos sin necesidad de cirugía abierta. Prevención y control La prevención de la teniasis intestinal por T. solium se hace evitando el consumo de carne de cerdo cruda o mal cocida. La prevención de la cisticercosis es más difícil por ser una infección de origen fecal, para la cual la higiene personal la educación sanitaria y el saneamiento ambiental son las medidas principales. El control del complejo teniasis-cisticercosis debe dirigirse a la detección de los cerdos con cisticercos y su decomiso y mantenimiento en corrales adecuados. Es indispensable la detección y el tratamiento de las personas con T. Solium, lo cual ya se ha realizado a través de programas comunitarios en zonas hiperendémicas. Entre las medidas sugeridas que están en estudio, figuran el tratamiento masivo de la población humana con praziquantel o niclosamida, el desarrollo de una vacuna y el tratamiento masivo de los cerdos con oxfendazole. En algunos países la cisticercosis es de notificación obligatoria a las autoridades de salud y se ha solicitado que esto se haga extensivo a todos los paises donde esta parasitosis es endémica. Lamentablemente, estas medidas fracasan debido especialmente a los factores económicos, entre los cuales el más importante es el ahorro en alimentos para los animales que logran los campesinos al dejar los cerdos sueltos. LECTURAS RECOMENDADAS Bern C, García HH, Evans C, González AE, Verastegui M, Tsang VCW, Gilman RH. Magnitude of the disease burden from neurocysticercosis in a developing country. Clin Inf Dis 1999; 29: 1203-1209. Botero D, Castaño S. Treatment of cysticercosis with praziquantel in Colombia. Am J Trop Med. Hyg 1982; 31: 810821.

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ciones con los anticonvulsivantes fenitoína y carbamazepina, y el aumento de sus concentraciones plasmáticas cuando se usan concomitantemente con esteroides. Además de su uso para el manejo de los efectos secundarios de la medicación antipa rasitaria, los esteroides (prednisona 30 mg diarios o dexametasona parenteral, 4-16 mg por día) se deben utilizar en las formas encefalítica y subaracnoidea. Anteriormente se pensaba que los quistes tratados con antiparasitarios formaban calcificaciones en menor proporción de lo esperado por evolución natural, sin embargo esto no ha sido sustentado con datos sólidos. Las calcificaciones residuales son causa importante de epilepsia y obviamente no son susceptibles de tratamiento antiparasitario. Los quistes extraparenquimatosos ceden menos al tratamiento con los antiparasitarios y en este caso lo recomendado son terapias durante un mes o más con ABZ. Los controles escanográficos se deben realizar entre 3 y 6 meses postratamiento y son una mejor guía de la evolución de los quistes que la medición de los anticuerpos, los cuales pueden persistir elevados durante meses o años. Aún cuando es claro que el ABZ y el PZQ destruyen los quistes en la mayoría de los casos, persiste la controversia aun no resuelta en torno a si la destrucción de los quistes intraparenquimatosos con antiparasitarios resulta en un mejor control de las crisis epilépticas asociadas. Evidencia reciente sugiere que el tratamiento antiparasitario es benéfico para el control de las crisis epilépticas en la mayoría de los casos. Se ha observado en algunos pacientes con teniasis intestinal que el tratamiento con PZQ para esta parasitosis, lesiona quistes de NCC no previamente conocidos y causa sintomatología neurológica como cefalea o epilepsia, debida a la inflamación cerebral causada por el proceso de destrucción de los quistes. Esto demuestra que el PZQ a dosis tan bajas como 5 a 10 mg/kg en dosis única, que es la dosis usada en teniasis intestinal, alcanza a tener algún efecto en la NCC. La cirugía en el manejo de la NCC ha quedado restringida al implante de sistemas de derivación del LCR en casos de hidrocefalia,

Botero D. Cisticercosis en Colombia. Investigaciones realizadas hasta 1988. Anales Acad Med. Medellín. Época V 1989; 2: 73-80. Botero D. Tratamiento de la neurocisticercosis con praziquantel y con albendazol. Acta Neurol Colombiana 1993; 9: 85-90. Botero D, Uribe CS Sánchez. Short course albendazole treatment for neurocysticercosis in Colombia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1993; 87: 576-577. Botero D. Neurocysticercosis. Current Opinion in Infectious Diseases 1994; 7: 547-549. Clinton A. Neurocysticercosis: Updates on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and mangement. Annu Rev Med 2000: 187-206. Del Brutto OH, Rojsherkhar V, White AC. Proposed diagnostic criteria for neurocys ticercosis. Neurology 2001; 57: 177-83. Franco S, Hincapié M. Estudio epidemiológico de epilepsia y neurocisticercosis. Rev UIS Medicina. Bucaramanga (Colombia) 1986; 14: 143-164. García HH, Gilman R. The Cysticercosis Working Group in Peru. Cysticercosis as a major cause of epilepsy in Peru. Lancet. 1993; 341: 197-200.

Neurocisticercosis

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Las epilepsias, status epiléptico

Dr. Carlos Santiago Uribe U. Dr. Santiago Eugenio Acebedo A. Dra. Dionis Vallejo M.

a la epilepsia, pues la mayoría de las personas creen que ser epiléptico implica retardo mental y por lo tanto rechazo de la sociedad y alejamiento de las relaciones a las que tiene derecho el ser humano dentro del conglomerado social. El término “disritmia cerebral”, es un término genérico e inespecífico, y no es de ninguna manera sinónimo de epilepsia, únicamente indica un trastorno del ritmo eléctrico cerebral y tiene un significado puramente electroencefalográfico el cual no se constituye en indicación para formular medicación anticonvulsivante. En vez de utilizar términos o palabras que nada indican, tales como “disritmias”, es más aconsejable dar una explicación clara a los pacientes sobre su problema para lograr de ellos la máxima colaboración en el tratamiento. El término “aura”, palabra muy antigua atribuida a Galeno, se utilizaba para indicar el anuncio o comienzo de las crisis; hoy en día se considera que el “aura” es una crisis en sí misma y orienta sobre el sitio de origen de las convulsiones en la corteza cerebral. Historia Ya desde el año 2080 a.C. en el Código de Hammurabi se hablaba de regulaciones sobre el matrimonio entre epilépticos. Hipócrates (460357 a.C.) consideró la epilepsia como una enfermedad cerebral. Galeno, 500 años después de Hipócrates, aunque reconoció que las convulsiones tenían su origen en el cerebro, también afirmaba que

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24 Las epilepsias, status epiléptico

Las epilepsias son trastornos de la función cerebral que se caracterizan por la presencia de crisis paroxísticas de comienzo o aparición súbita, corta duración y carácter recurrente. La OMS hace la siguiente definición: “Epilepsia es un trastorno cerebral crónico de varias etiologías caracterizado por convulsiones recurrentes debido a excesiva descarga de las neuronas”. En esta definición se utiliza la palabra convulsión en un sentido amplio como sinónimo de crisis epiléptica o paroxística. En sentido estricto una convulsión corresponde a una crisis paroxística (originada por una descarga cortical anormal) que se manifiesta con un fenómeno motor violento y elemental (p.ej. tónico, clónico, atónico, mioclónico o una combinación de éstos). Se puede afirmar entonces que no todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones y no todas las convulsiones son epilépticas. En el primer caso se encuentran como ejemplo las ausencias y las crisis parciales complejas que solamente se manifiestan por una suspensión brusca de la conciencia. En el segundo caso las convulsiones que pueden presentarse en el transcurso de una encefalopatía metabólica, como la hipoglicemia, la hiponatremia, etc. La palabra epilepsia viene del griego “epi” que significa sobre o dentro y “leepsis” acción de coger, es decir, “atrapado dentro de sí”. Aún hoy en día es un término que atemoriza al paciente, pues desafortunadamente aun persisten gran cantidad de prejuicios en torno

el cuerpo, además del cerebro, jugaba un papel importante en la producción de la epilepsia. Charle Le Pois (1563-1636) fue el primero en establecer claramente el origen cerebral de todos los tipos de epilepsia. Dos ingleses, Hughlings Jackson y William Gowers fueron quienes más contribuyeron al entendimiento de los mecanismos de la epilepsia. Todavía sigue siendo válida la definición de Jackson quien afirmaba que “una convulsión no es más que un síntoma y corresponde a una descarga ocasional, excesiva y desordenada del tejido nervioso”. Hans Berger, psiquiatra de Jena, introdujo el electroencefalograma en 1926 y permitió registrar por primera vez una descarga paroxística de las células cerebrales, constituyéndose así en un importante instrumento para el estudio de las crisis convulsivas.

Las epilepsias, status epiléptico

Epidemiología Las epilepsias en los países en vías de desarrollo muestran una alta prevalencia en comparación con los países desarrollados. Mientras que en los países desarrollados la prevalencia es de 5 a 7 por 1.000, en América Latina se encuentran cifras mucho más altas (Ecuador 17 x 1.000, Venezuela 16 x 1.000, Perú 12 x 1.000). En la ciudad de Bogotá, Colombia, la prevalencia calculada para la epilepsia en 1974 fue de 19,5 x 1.000, en Medellín, Antioquia, de 21,38 x 1.000 (1984), en Girón, Santander, 17 x 1.000. Más recientemente en Colombia, el estudio EPINEURO mostró una prevalencia para la epilepsia de 10,5 x 1.000. En otros países en vías de desarrollo como Nigeria 37 x 1.000. En Panamá en los indios Guaimi se reportó una prevalencia de 57 x 1.000 (el índice mundial más alto reportado hasta el presente). La incidencia de epilepsia en Europa y EE.UU. es de 50 casos nuevos por 100.000 habitantes cada año. En países en vías de desarrollo la incidencia es mayor; entre 50 y 100 casos por 100.000 habitantes cada año. La mayor incidencia se encuentra en el género masculino. De lo anterior se puede concluir que la epilepsia en los países en vías de desarrollo constituye un verdadero problema de salud, el cual debe ser considerado seriamente por las autoridades sanitarias. Las convulsiones febriles son también muy frecuentes y se calcula que aproximadamente

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el 7% de los niños entre las edades de 1 a 6 años pueden presentar una o más convulsiones febriles. En un estudio epidemiológico de casos y controles dirigido a la búsqueda de factores de riesgo para la epilepsia practicado en la ciudad de Medellín por el grupo de Jiménez y cols., se incluyeron 1.131 casos y 1.137 controles encontrándose en orden de frecuencia los siguientes factores: factores genéticos, factores de riesgo obstétricos, infecciones del SNC, enfermedades virales de la infancia y trauma cráneo-encefálico. El factor genético evidenciado por la presencia de epilepsia en los familiares del paciente fue el más importante entre todos por su elevada significancia estadística (p< 0.0005), seguido del parto no institucional, el parto prolongado y la anoxia perinatal, además de las meningitis, las encefalitis y el trauma cráneo-encefálico. Clasificación La clasificación más utilizada y aceptada para la epilepsia en todo el mundo es la que se aprobó en 1981 en Kioto (Japón) por la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE por sus iniciales en inglés) y se basa en criterios primordialmente clínicos y también electroencefalográficos. Como puede observarse en la tabla 24-1, las crisis se clasifican en focales (parciales), generalizadas y no clasificables. Las crisis parciales son manifestación de la alteración de una sola función o segmento corporal, y se dividen en simples, en las cuales característicamente no se altera el estado de conciencia; y en crisis parciales complejas donde en general hay compromiso de la conciencia. Se entiende como alteración de la conciencia a la incapacidad del paciente durante la crisis para responder a órdenes o estímulos externos, o la pérdida del contacto con el medio externo. A veces una crisis parcial puede progresar (por ejemplo de simple a compleja, simple a tonico-clónica generalizada, compleja a generalizada, simple a compleja o generalizada). En las crisis generalizadas la conciencia está comprometida y ésta puede ser la manifestación inicial. En las ausencias típicas el EEG es muy característico y muestra la presencia de complejos espiga-onda lenta de 3 ciclos por segundo en forma generalizada. En las

Tabla 24-1. Clasificación internacional de las crisis epilépticas (ICES) revisada (Kyoto, 1981). II. Crisis generalizadas (convulsivas y no convulsivas) A. Ausencias • Típicas ▪ Con compromiso de la conciencia únicamente ▪ Con componentes clónicos leves ▪ Con componentes atónicos ▪ Con componentes tónicos ▪ Con automatismos ▪ Con componente autonómico ▪ (b a f pueden solas o en combinación) • Atípicas ▪ Con cambios del tono más acentuados que en II.A.1. ▪ Con comienzo y/o terminación graduales ▪ Crisis mioclónicas, sacudidas mioclónicas (únicas o múltiples) ▪ Crisis clónicas ▪ Crisis tónicas ▪ Crisis tónico-clónicas ▪ Crisis atónicas (astáticas) ▪ (pueden ocurrir combinaciones de las anteriores, como B y F, B y D) III. Crisis epilépticas no clasificables Incluyen todas las crisis que no pueden ser clasificadas debido a datos inadecuados o incompletos y algunas que todavía no pueden encuadrarse dentro de las categorías descritas. Entre estas últimas están algunas crisis neonatales, por ejemplo con movimientos rítmicos de los ojos o la mandíbula, o movimientos natatorios o de pedaleo. IV. Addendum Las crisis epilépticas repetidas ocurren bajo una variedad de circunstancias: • Como ataques fortuitos, que aparecen inesperadamente y sin ningún factor desencadenante aparente; • Como ataques cíclicos, a intervalos más o menos regulares (por ejemplo, en relación con el ciclo menstrual, o con el ciclo sueño-vigilia); • Como ataques provocados por: • Factores no sensoriales (fatiga, alcohol, emociones, etc.), o • Factores sensoriales, algunas veces referidas como “crisis reflejas”. Crisis prolongadas o repetitivas (status epilepticus) El término “status epilepticus” se usa para denominar una crisis que persiste por el tiempo suficiente o que se repite con la frecuencia necesaria como para que no ocurra recuperación entre los ataques. El status epilepticus se puede clasificar en parcial (p.ej. Jacksoniano), o generalizado (p.ej. status de ausencia o status tónico-clónico). Cuando ocurre un status motor muy localizado, se conoce como epilepsia partialis continua.

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I. Crisis parciales (focales, localizadas) A. Crisis parciales simples • Con signos motores ▪ Focal motora sin marcha ▪ Focal motora con marcha Jacksoniana ▪ Versiva ▪ Postural ▪ Fonatoria (vocalización o interrupción del habla) • Con síntomas somatosensoriales o de los sentidos especiales (alucinaciones simples). ▪ Somatosensoriales ▪ Visuales ▪ Auditivas ▪ Olfatorias ▪ Gustativas ▪ Vertiginosas • Con síntomas o signos autonómicos (incluyen sensación epigástrica, palidez, sudoración, enrojecimiento, piloerección y dilatación pupilar). • Con síntomas psíquicos (alteración de las funciones cerebrales superiores). Estos síntomas rara vez ocurren sin alteración de la conciencia y se experimentan mucho más frecuentemente como crisis parciales complejas. ▪ Disfásicas ▪ Dismnésicas (p.ej. déjà-vu) ▪ Cognitivas (p.ej. estados de ensoñación, distorsiones del sentido del tiempo) ▪ Afectivas (miedo, angustia, etc.) ▪ Ilusiones (p.ej. macropsias, micropsias, teleopsias) ▪ Alucinaciones estructuradas (p.ej. música, escenas) B. Crisis parciales complejas • Aparición parcial simple seguida de alteración de la conciencia. ▪ Con características parciales simples (A.1.-A.4.) seguidas de compromiso de la conciencia. ▪ Con automatismos ▪ Con compromiso de la conciencia desde el inicio ▪ Con compromiso de la conciencia únicamente ▪ Con automatismos C. Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas (esta puede ser tonico-clónica, tónica o clónica) • Crisis parciales simples (A) que evolucionan a crisis generalizadas • Crisis parciales complejas (B) que evolucionan a crisis generalizadas • Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales complejas que evolucionan a crisis generalizadas

ausencias atípicas el EEG es más heterogéneo con complejos irregulares de polipunta-onda lenta. Como puede verse, en esta clasificación ya no se habla de crisis de gran mal, pequeño mal ni crisis psicomotoras. En su lugar se utilizan términos descriptivos más claros como tónico-clónica generalizada, ausencias y parciales complejas respectivamente. En la tabla 24-2 se presenta la clasificación aprobada por la ILAE de las epilepsias y síndromes epilépticos (Hamburgo 1985) modificada en Nueva Delhi 1989. Esta tiene en cuenta, además de las características clínicas de las crisis, la correlación con el EEG, la edad de comienzo, la evolución y la localización de las descargas epilépticas. Clasifica las epilepsias en idiopáticas (de causa genética y sin lesión estructural), sintomáticas (producidas por anomalías estructurales cerebrales), y criptoge néticas (o probablemente sintomáticas) en las cuales aunque se presume un posible daño estructural cerebral, aun no ha podido demostrarse la etiología. Descripción clínica de las diferentes crisis

Las epilepsias, status epiléptico

Crisis convulsivas generalizadas tónicoclónicas: este es uno de los más dramáticos eventos que se presentan en la práctica clínica; el comienzo de la crisis es fulminante, y sin ninguna advertencia el paciente pierde la conciencia y entra en la fase tónica de la convulsión, el aire es forzado a salir a través de las cuerdas vocales produciéndose un grito o sonido peculiar; el paciente cae al suelo, su cuerpo se torna rígido con hipertonía generalizada, puede morderse la lengua, la vejiga si está llena se evacua, aparece cianosis peribucal y en las manos. Posteriormente sigue la fase clónica, caracterizada por movimientos o sacudidas de todo el cuerpo, en particular de las extremidades, hay también signos de disfunción autonómica tales como sudoración excesiva, midriasis, salivación profusa, pulso lento inicial y luego acelerado, al progresar la convulsión. Todo este proceso dura entre 2 y 5 minutos y al terminar la convulsión el paciente queda en estupor profundo. Cuatro a cinco minutos más tarde, despierta confuso, desorientado, con cefalea intensa y mialgias, síntomas que han sido llamados postictales,

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los cuales son muy constantes y característicos. En algunos pacientes predomina la fase clónica, y en otros se presenta solamente una fase tónica como ocurre en los niños de corta edad. Este tipo de crisis es el motivo que lleva a la consulta mas frecuentemente y por su dramatismo, es la convulsión por antonomasia. Puede ocurrir en muy diversas condiciones médicas no epilépticas, encefalopatías metabólicas, intoxicaciones e infecciones, así como en muchas formas de epilepsia y síndromes epilépticos específicos (por ejemplo el gran mal del despertar). Cuando el paciente es llevado a consulta por una convulsión como la descrita, el médico siempre debe preguntar si esta crisis fue generalizada desde el comienzo o si hubo manifestaciones focales iniciales. Ausencias: las ausencias típicas son muy características y se desarrollan en la infancia entre los 6 y los 10 años de edad, a veces desaparecen en la pubertad, y en otras ocasiones persisten durante toda la vida o son reemplazadas por crisis generalizadas tónico-clónicas. En las ausencias, el niño repentinamente interrumpe lo que está haciendo (comiendo, jugando, hablando), durante algunos segundos, no responde al llamado, fija la mirada, no habla y después de esto, continúa lo que estaba haciendo antes del episodio del cual puede no tener conciencia. Estas crisis de ausencias se presentan por lo general con una alta frecuencia entre 10 y 100 veces diarias; y su duración es muy corta, entre 5 y 10 segundos como máximo. En ocasiones se pueden observar leves movimientos de los párpados, generalmente a una frecuencia de 3 parpadeos por segundo. La anormalidad electroencefalográfica es muy característica y consiste en la aparición del complejo espiga-onda lenta de 3 Hz por segundo, el cual aparece en forma generalizada coincidiendo o no con los episodios de ausencia clínica. Los episodios de ausencias son desencadenados o precipitados por la hiperventilación, la cual puede servir como criterio diagnóstico, bien sea durante la realización del EEG, o en el mismo consultorio; solamente se necesitan entre 20 y 30 respiraciones profundas para precipitar una crisis de ausencia.

Tabla 24-2. Epilepsias y síndromes epilépticos (adaptada de la clasificación internacional de Hamburgo-1985, modificada en Nueva Delhi-1989). I. Epilepsias y síndromes epilépticos focales (relacionados con una localización) A. Idiopáticos • Epilepsia parcial benigna de la niñez con espigas centrotemporales (rolándica) • Epilepsia parcial benigna de la niñez con paroxismos occipitales (tipo Panayiotopoulos) • Epilepsia parcial benigna de la adolescencia con paroxismos occipitales (tipo Gastaut)* • Epilepsia parcial benigna con síntomas afectivos* • Epilepsia benigna frontal de la niñez* • Epilepsia frontal autosómica dominante nocturna* • Epilepsia parcial autosómica dominante con rasgos auditivos (temporal)* • Epilepsia parcial autosómica dominante con foco variable* • Epilepsia primaria de la lectura • Epilepsias parciales idiopáticas reflejas (diferentes a la anterior)* B-C.Sintomáticas o probablemente sintomáticas** • Epilepsia partialis continua crónica progresiva (síndrome de Rasmussen) • Epilepsias parciales sintomáticas reflejas • Epilepsia del lóbulo temporal ▪ Mesial (amigadohipocampal o mesiolímbica) ▪ Lateral • Epilepsia del lóbulo frontal ▪ Motora suplementaria ▪ Del cíngulo ▪ Frontopolar anterior ▪ Orbitofrontal ▪ Dorsolateral ▪ Opercular ▪ Motora primaria (corteza motora) • Epilepsia del lóbulo parietal • Epilepsia del lóbulo occipital II. Epilepsias y síndromes epilépticos generalizados

A. Idiopáticos • Crisis neonatales familiares benignas • Crisis neonatales benignas • Crisis infantiles (familiares/no familiares) beni gnas*(secundariamente generalizadas)

• Epilepsias generalizadas con convulsiones febriles más allá de la edad usual (GEFS+)* • Epilepsia mioclónica benigna de la infancia • Epilepsia de ausencias de la niñez • Epilepsia de ausencias juveniles • Epilepsia mioclónica juvenil • Epilepsia con CTCG al despertar, o con horario variable • Otras epilepsias idiopáticas generalizadas • Epilepsias idiopáticas generalizadas reflejas (con crisis precipitadas por estímulos específicos) B-C. Sintomáticos o probablemente sintomáticos** • Síndrome de West • Síndrome de Lennox – Gastaut • Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas • Epilepsia con ausencias mioclónicas • Encefalopatía mioclónica temprana • Encefalopatía epiléptica infantil temprana con patrón EEG de paroxismos-supresión • Otras epilepsias sintomáticas generalizadas no incluidas entre las anteriores • Enfermedades específicas que cursan con epilepsia III. Epilepsias y síndromes epilépticos indeterminados A. Con crisis generalizadas y focales • Crisis neonatales • Epilepsia mioclónica severa de la infancia (síndrome de Dravet) • Epilepsia con complejos espiga-onda lenta continuos durante el sueño de ondas lentas • Afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau-Kleffner) • Otras epilepsias indeterminadas no clasificadas entre las anteriores. B. Sin características inequívocas de crisis generalizadas o focales IV. Síndromes especiales • Crisis relacionadas con situaciones específicas ▪ Convulsiones febriles ▪ Crisis aislada o status epilepticus aislado ▪ Crisis que ocurren únicamente cuando hay un evento metabólico o tóxico agudo

* No incluidos en la clasificación de 1989. ** Sintomático: daño cerebral por causa establecida. Probablemente sintomático: se sospecha daño cerebral pero no hay comprobación por los métodos actuales.

se abusa en extremo de este diagnóstico, pues fácilmente pueden confundirse con las crisis parciales complejas del lóbulo temporal, o con las crisis mioclónicas y aquinéticas, o en

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Las epilepsias, status epiléptico

Las ausencias, conocidas anteriormente como crisis de “pequeño mal”, se han convertido en el “cajón de basura” de aquellas crisis que no pueden ser claramente clasificadas y

general con cualquier otra entidad que produzca pérdida de la conciencia. Las ausencias pueden ser puras o presentar algún componente motor sutil como parpadeo o mioclonías (si son prominentes se denominan ausencias mioclónicas), movimientos tónicos oculares, movimientos clónicos, automatismos sutiles, especialmente chupeteo, componente vegetativo, o componente de atonía (cervical o del tronco). Cuando las ausencias son mas prolongadas, de comienzo y terminación graduales y con fenómenos motores más prominentes, se conocen como ausencias atípicas; éstas se acompañan de complejos de espiga-onda-lenta de menos de 2,5 cps en el EEG los cuales son irregulares y asimétricos, con un ritmo de fondo anormal. Estas crisis de ausencias atípicas, asociadas con crisis tónicas generalizadas, crisis tonico-clónicas, crisis parciales, retardo psicomotor y los hallazgos descritos en el EEG, conforman el llamado síndrome de Lennox-Gastaut.

Las epilepsias, status epiléptico

Crisis mioclónicas y aquinéticas Las crisis mioclónicas se caracterizan por sacudidas o contracciones musculares breves que ocurren en forma aislada o repetidamente, generalmente en las extremidades superiores. Se presentan en forma de “salvas” en las horas de la mañana casi siempre cuando el paciente se está despertando, peinándose o tomando el desayuno. Estas crisis no cursan con inconsciencia, a menos que progresen hacia crisis convulsivas generalizadas. Las crisis aquinéticas consisten en pérdida súbita del tono muscular con caída al piso sin inconsciencia. Algunos consideran las crisis aquinéticas como una variedad de las mioclónicas, pues en efecto son muy similares, especialmente cuando se trata de crisis mioclónicas de los miembros inferiores o del tronco en las cuales hay caída del paciente en forma brusca hacia adelante. Estas últimas han sido descritas como de “pequeño mal impulsivo” o crisis mioclónico-astáticas. El EEG durante las crisis mioclónicas y aquinéticas se caracteriza por presentar descargas paroxísticas de poliespigas-onda lenta de alto voltaje en forma generalizada. En ocasiones pueden desencadenarse mioclonías con la fotoestimulación durante el EEG.

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Espasmos infantiles: espasmos en flexión, crisis de Salaam, espasmos epilépticos (característicos del síndrome de West, encelafopatía mioclónica). Estas crisis son privativas de la infancia, generalmente comienzan a la edad de 6 meses siendo el síntoma inicial crisis de “cabeceo” o crisis en flexión, en los cuales el cuerpo se flexiona hacia adelante en forma súbita, simulando el saludo musulmán, de ahí el nombre de crisis de Salaam o espasmos salutatorios. Se presentan varias veces durante el día, son de corta duración y progresan en forma lenta produciendo gran retraso en el desarrollo psicomotor del niño. Se han propuesto diversas etiologías para estas crisis: las malformaciones arterio-venosas de Sturge Weber, la esclerosis tuberosa, malformaciones genéticas, leucodistrofias, anoxia cerebral. También se reconocen las variedades criptogénica e idiopática. El EEG suele ser muy característico y se caracteriza por ondas lentas irregulares de alto voltaje con ondas puntiagudas y espigas procedentes de múltiples focos, a esto se le conoce con el nombre de hipsarritmia. Si se logra hacer el diagnóstico antes de que aparezca el deterioro psicomotor, puede realizarse tratamiento con ACTH o esteroides obteniéndose una mejoría clínica y electroencefalográfica significativa. Crisis parciales (focales) motoras: las crisis parciales simples con síntomas motores se caracterizan por movimientos clónicos circunscritos o limitados a una sola región corporal, bien sea hemicara derecha o izquierda, miembro superior o inferior, etc. Cuando ocurre propagación del movimiento clónico por segmentos corporales se denomina crisis convulsiva jacksoniana, descrita por Hughlings Jackson hace más de cien años. Puede iniciar en la mano y propagarse al antebrazo, brazo, cara, muslo, pierna y pie del mismo lado, siguiendo una secuencia o marcha que ha sido llamada la propagación o marcha jacksoniana, en sentido descendente o ascendente. Tales crisis tienen su origen en la corteza cerebral prerrolándica del lóbulo frontal contralateral. Una convulsión de este tipo

dura entre 20 y 30 segundos y no produce alteración de la conciencia, excepto cuando se generaliza. Las crisis jacksonianas motoras puras son en general poco frecuentes. La mayoría incluyen además un componente sensitivo somático, manifestado por parestesias. Las crisis parciales somatosensoriales tienen su origen en la corteza sensitiva postrolándica o post-central. Es necesario tener en cuenta que las convulsiones o crisis parciales o focales con sintomatología elemental, pueden indicar una lesión subyacente. Por lo tanto en estos casos deben descartarse procesos anormales que expliquen el origen focal de las convulsiones, tales como cisticercosis, tumores cerebrales, trauma encéfalo-craneano, etc., por lo cual algunos han llamado a esta forma de epilepsia sintomática o adquirida. Crisis adversivas: consisten en movimientos rotatorios de los ojos y la cabeza, en dirección opuesta al foco de iniciación. Estas crisis tienen su origen en la cara mesial del lóbulo frontal. Penfield y Jaspers, describieron dos tipos de crisis adversivas de origen frontal; las que cursan con inconsciencia desde el inicio de la crisis, y aquellas donde se preserva la conciencia durante la crisis. Las inconscientes tienen su origen en lesiones frontales anteriores y las conscientes en lesiones frontales más posteriores. La pérdida rápida de la conciencia en las lesiones frontales anteriores se explica por la propagación de la convulsión hacia el diencéfalo y parte superior del tronco cerebral con generalización secundaria.

Crisis de vocalización o fonatorias: consisten en la emisión de un grito incontrolable (vocalización) o en la incapacidad de emitir sonido alguno con “paro” del lenguaje (anartria). Se originan por descargas anormales en áreas motoras o premotoras de ambos hemisferios y no tienen valor localizador. Se deben distinguir de las crisis consistentes en no recordar las palabras adecuadas para expresarse o no comprender las palabras (crisis afásicas clasificadas entre las psíquicas), que tienen su origen en las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo en los individuos diestros. Crisis visuales: lesiones en la corteza estriada o cerca de ésta, en el lóbulo occipital, generalmente producen sensaciones visuales elementales de oscuridad, manchas luminosas, fijas o en movimientos, de color o acrómicas. Según Gowers el color más frecuente de las imágenes es el rojo seguido del azul el verde y el amarillo. Estas imágenes se pueden observar en el campo visual del lado opuesto a la lesión o pueden también aparecer en frente del paciente. Si en cambio se presentan alucinaciones visuales bien definidas de escenas complejas, el lóbulo comprometido en estos casos, es el temporal, y se clasifican como crisis psíquicas. Crisis auditivas y vertiginosas: estas crisis pueden consistir en alucinaciones de ruidos burdos, zumbido, ruido de un motor, de tonos puros o con sensación vertiginosa; se originan en la corteza temporal lateral o en la parietal. Durante las crisis auditivas pueden escucharse música o voces siendo catalogadas como psíquicas, en este caso por descargas en las áreas de asociación. Crisis olfatorias y gustativas: dentro de las crisis parciales o focales con síntomas somatosensoriales se encuentran las olfatorias o crisis

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24 Las epilepsias, status epiléptico

Crisis posturales: consisten en contracciones bruscas, súbitas y sostenidas de los músculos de las extremidades lo cual lleva a la adopción de posturas tónicas o distónicas en flexión o extensión; pueden ser unilaterales o bilaterales y estas últimas asimétricas. También son llamadas crisis tónicas focales, o asimétricas. Pueden presentarse contracciones en los músculos axiales que inducen al paciente a girar hacia adentro (cuando hay flexión forzada del hombro) o hacia afuera cuando hay extensión y abducción del hombro. Se originan en el área motora suplementaria.

Se han descrito crisis focales motoras inhibitorias, o atónicas focales que por ausencia brusca del tono muscular en la extremidad hacen que esta caiga y suba rápidamente en un movimiento similar a una mioclonía (mioclonus negativo). Las crisis inhibitorias además de motoras pueden ser también sensitivas y psíquicas.

uncinadas, llamadas así porque tienen su origen en el uncus del hipocampo; Jackson reconoció por primera vez estas crisis en un paciente que describía un olor a alcanfor o éter; estas crisis se caracterizan porque el paciente describe alucinaciones olfatorias desagradables, olores a “caucho quemado”, a “rancio”, a “cosas podridas”, y en otras ocasiones olores extraños imposibles de describir (“sui generis”). De 55 pacientes con crisis uncinadas descritas por Daly en la Clínica Mayo, 20 de ellos tenían tumores del lóbulo temporal. En las crisis gustativas generalmente se describe un sabor desagradable, como metálico. Crisis vegetativas o autonómicas: pueden presentarse crisis parciales simples en forma de vómito ictal, palidez, sudoración, enrojecimiento de la piel, piloerección, dilatación pupilar, taquicardia, incontinencia urinaria o rectal, malestar epigástrico, sensaciones vagas en todo el cuerpo. Cuando ocurren crisis con síntomas autonómicos sin signos objetivos se denominan auras vegetativas; si las crisis autonómicas se presentan en forma aislada sin otros síntomas hacen sospechar lesión del lóbulo temporal medial y sus conexiones con el sistema límbico e hipotálamo. Tienen menos valor localizador cuando acompañan a otras crisis generalizadas o parciales.

Las epilepsias, status epiléptico

Crisis parciales psíquicas: incluyen las crisis deja vú (cosas ya vistas) y jamais vú (nunca vistas). Cuando al individuo se le vienen a la mente escenas muy claras de episodios ya vividos o lugares ya vistos se dice que es un deja vú, y cuando consisten en episodios o vivencias nunca antes vistos se denominan jamais vú. Estos episodios son de corta duración y se presentan en forma frecuente. A veces hay una evocación forzada de escenas, palabras o frases (crisis de pensamiento forzado), las cuales también tienen su origen en el lóbulo temporal. En ocasiones la crisis se manifiesta con síntomas afectivos como ansiedad o miedo intenso, depresión súbita, ira inexplicada, o sensación de euforia indescriptible. Estas crisis que involucran aspectos sensoperceptuales, mnésicos y afectivos han sido llamadas crisis o auras “experienciales”, y muchas veces van seguidas de alteración de la conciencia, automatismos o generalización.

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Crisis parciales complejas: constituyen apro ximadamente la tercera parte de todas las crisis epilépticas y con frecuencia se confunden con trastornos psiquiátricos. Estas crisis fueron anteriormente llamadas psicomotoras por Gibbs y Lennox, o del lóbulo temporal debido a que en el EEG, el 85% de los focos epileptógenos están localizados en las regiones temporales anteriores. Se acepta que el 15% restante tienen un origen extratemporal, especialmente en la corteza frontal. El automatismo ictal es característico de la crisis parcial compleja y consiste en una alteración del comportamiento; el paciente se encuentra amnésico y responde en forma limitada a su entorno, siendo capaz de llevar a cabo actos motores coordinados. Durante los automatismos ictales de las crisis parciales complejas del lóbulo temporal mesial, el paciente súbitamente se torna pálido, a veces con una sensación epigástrica (aura abdominal) o con aura olfatoria o gustativa, con mirada fija o extraña y hace diversos tipos de movimientos como búsqueda con las manos, rascarse, masticar, chupeteo y saboreo, desnudarse, agredir a las personas, salir corriendo, reírse, etc. Estas crisis ocurren en una de las formas de epilepsia más frecuentes del adulto, la epilepsia del lóbulo temporal mesial, asociada en el 70% de los casos con esclerosis del hipocampo. Es una forma de epilepsia muy resistente al tratamiento farmacológico; y muchos pacientes pueden ser candidatos a cirugía (amigdalohipocampectomía del lado en que se origina la crisis). Los automatismos ictales originados en el lóbulo frontal consisten en movimientos violentos y bizarros de las extremidades acompañados con sonidos o gritos, aunque la aparente agresividad no es dirigida contra alguien en especial. Estas crisis han sido denominadas por algunos como “hipermotoras” y de acuerdo a la propagación de la descarga pueden asociarse con un componente postural o versivo, o incluso generalización tonicoclónica. Este tipo de crisis son frecuentes en casos de lesiones tumorales o cicatrices postraumáticas del lóbulo frontal. También son características de la epilepsia del lóbulo frontal autosómica dominante con crisis predominantemente nocturnas (ADNFLE).

crítico o interictal, refleja este tipo de alteración cortical limitada. La excitación cortical de un lado se propaga hacia la corteza contra-lateral a través del cuerpo calloso y hacia las áreas subcorticales, ganglios basales, tálamo y núcleos del sistema reticular del tronco cerebral. Posteriormente aparecen las primeras manifestaciones clínicas de la convulsión. Los signos y síntomas dependen del área del cerebro donde se originan las convulsiones. La propagación local y a centros subcorticales ocurre por un mecanismo de facilitación o potencialización postetánica (PTP). Cuando hay compromiso de los centros del tallo cerebral, la descarga es transmitida a la totalidad del cerebro lo cual se evidencia en el EEG como una descarga de alta frecuencia de poliespigas; entonces el paciente pierde la conciencia y hay compromiso tónico de los músculos esqueléticos. El sistema autónomo también se compromete presentándose dilatación pupilar, diaforesis, salivación, micción y defecación. Las funciones vitales pueden detenerse por unos pocos segundos y en raros casos puede ocurrir la muerte por paro cardiorrespiratorio. Posteriormente, una descarga inhibitoria diencéfalo-cortical interrumpe la actividad convulsiva, produciéndose el paso de la fase tónica a la clónica. En el EEG se aprecia un cambio de poliespigas a espiga-onda lenta, la descarga clónica se va haciendo menor hasta que cesa, dejando las neuronas exhaustas. Esto desde el punto de vista clínico corresponde a la parálisis de Todd postconvulsiva, la cual es transitoria y generalmente en un hemicuerpo, manifestándose como ondas lentas difusas en el EEG. Esta descripción se aplica a las crisis parciales o focales que se generalizan a partir de una descarga. La generalización de las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas se explica por la activación de un mecanismo profundo que incluye la formación reticular del tallo cerebral y su extensión diencefálica así como el sistema de proyección talámico no específico denominado por Penfield como centroencéfalo o sistema retículocortical. Etiología En un sentido amplio se podría decir que todas las personas están predispuestas a la epilepsia. Las razones por las cuales algunos

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24 Las epilepsias, status epiléptico

Fisiopatogenia Desde el punto de vista fisiológico la crisis epiléptica consiste en una alteración súbita de la función del SNC, la cual resulta de una descarga paroxística eléctrica de alto voltaje (Schmidt y Wilder). Esta descarga puede originarse en las neuronas de cualquier región del cerebro, bien sea cortical, subcortical o en el tallo cerebral. La descarga paroxística puede originarse espontáneamente en las neuronas enfermas, o en aquéllas normales debido a estímulos eléctricos (electroconvulsioterapia, ECT), farmacológicos (estricnina, cardiazol) o fisiológicos como en el sueño normal. La razón por la cual una lesión focal produce descargas intermitentes no está aun claramente elucidada, aunque por las propiedades eléctricas de los focos epileptógenos corticales se ha sugerido que las neuronas pueden encontrarse deaferentizadas. Tales neuronas son hipersensibles y pueden permanecer en un estado de despolarización parcial. Otra hipótesis propone que la excitación de la corteza resulta al remover el efecto inhibitorio diencefálico. Desde el punto de vista bioquímico no se han aclarado todos los mecanismos implicados. Se sabe que los focos epilépticos son sensibles a la estimulación con la acetilcolina y otros mecanismos propuestos aunque aún por confirmar incluyen la deficiencia del neurotransmisor inhibitorio GABA, trastornos de la citocromo-oxidasa con disminución en la producción de ATP, alteraciones en el ciclo de Krebs con una derivación del gaba-succinato, trastornos en la regulación local extracelular de los iones K+, Na+, Ca++ y Mg++. Las neuronas comprometidas en el foco cortical producen en el EEG una serie de descargas periódicas y espigas, las cuales aumentan progresivamente en amplitud y frecuencia. Cuando la intensidad de la descarga convulsiva excede cierto umbral, se propaga a las neuronas adyacentes normales a través de las conexiones sinápticas cortas córticocorticales. Si la descarga anormal permanece confinada al foco cortical, pueden no presentarse síntomas clínicos o signos de convulsión. Se presume que la anormalidad electroencefalográfica que persiste durante el período inter-

individuos desarrollan convulsiones luego de un trauma cráneo encefálico severo y otros no, son aun motivo de especulación. Podría considerarse la herencia de la epilepsia en términos de umbral; aquellos con un bajo umbral convulsivo genéticamente determinado tendrían una mayor probabilidad de desarrollar epilepsia que aquellos con un umbral más alto. La epilepsia de causa genética o idiopática comienza más frecuentemente en la infancia o en la adolescencia y es menos importante en la edad adulta. La epilepsia puede originarse en cualquier lesión que lleve a anoxia o hipoxia cerebral, destrucción de tejido y formación de cicatrices meningo encefálicas, así como en lesiones expansivas cerebrales, tumores, abscesos, quistes, etc. Durante el embarazo, la amenaza de aborto y ciertos tóxicos pueden producir anoxia fetal; y al momento del parto puede producirse epilepsia por herniación del hipocampo a través del borde libre de la tienda del cerebelo. Al obstruirse la circulación sanguínea del lóbulo temporal a través de las arterias coroideas anterior y posterior se produce una lesión anóxica llamada esclerosis incisural, esclerosis del cuerno de Ammon o esclerosis mesial del lóbulo temporal, la cual se manifiesta con crisis parciales complejas. Las encefalitis y la meningoencefalitis, las enfermedades congénitas del metabolismo que afectan el SNC como las aminoacidurias, son también responsables de crisis convulsivas. Las facomatosis, la esclerosis tuberosa y el síndrome de Sturge Weber-Dimitri cursan con frecuencia con crisis convulsivas. En el período neonatal son frecuentes la hipoglicemia, la carencia congénita de vitamina B6 o Piridoxina, y la hipocalcemia. Según la edad, las causas productoras de epilepsia varían. De acuerdo con esto, pueden clasificarse en orden cronológico y de importancia:

Las epilepsias, status epiléptico

Período neonatal hasta el primer mes de vida • Trauma durante el parto (anoxia-hemorragia). • Anormalidades congénitas. • Trastornos metabólicos. • Meningoencefalitis y otras infecciones.

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1 a 6 meses • Las mismas entidades enumeradas anteriormente. • Espasmos infantiles en flexión (Síndrome de West). 6 meses hasta los 3 años • Convulsiones febriles. • Trauma obstétrico. • Infecciones del SNC. • Trauma cráneo-encefálico. • Intoxicaciones y defectos metabólicos. • Enfermedades degenerativas cerebrales. Infancia tardía y adolescencia • Epilepsia criptogenética. • Trauma obstétrico. • Trauma cráneo-encefálico. • Infecciones del SNC. • Enfermedades degenerativas cerebrales. Edad adulta joven • Trauma cráneo-encefálico. • Tumores cerebrales. • Epilepsia idiopática o primaria. • Infecciones del SNC. • Enfermedades degenerativas cerebrales. Adulto mayor • Enfermedad cerebrovascular (ECV). • Trauma cráneo-encefálico. • Tumor cerebral. • Enfermedades degenerativas cerebrales. Genética En general, según varios autores, entre el 25 y el 37% de los pacientes epilépticos tienen historia familiar de epilepsia. Los trabajos de Metrakos y cols. llevaron a varias conclusiones: • Hay factores genéticos que predisponen al desarrollo de crisis convulsivas; al producir variaciones en el umbral convulsivo. • Algunos tipos de epilepsia parecen seguir un patrón de herencia autosómico dominante con variaciones en la expresividad en relación con la edad y la presencia de factores desencadenantes. • Las causas genéticas son más probables en las epilepsias de comienzo en la infancia que en aquellas de comienzo en la edad adulta.

• El riesgo de epilepsia entre familiares de epilépticos, disminuye con la distancia genética; es decir, mientras más lejano sea el parentesco, menos posibilidades de presentar epilepsia. Con los avances en genética molecular en los últimos años se han descubierto mutaciones individuales en genes que codifican proteínas estructurales de canales iónicos y receptores de neurotransmisores en formas más bien raras de epilepsia idiopática (tabla 24-3). También se han encontrado mutaciones de gen único en trastornos del neurodesarrollo que cursan con epilepsia como la esclerosis tuberosa (TSC 1 y 2 hamartina y tuberina), neurofibromatosis 1 (NF 1 neurofibromina), lisencefalia (LIS1, proteína asociada a los microtúbulos), heterotopia subcortical en banda (DCX, doblecortina) y heterotopia nodular periventricular (FLN1, filamina). Se han descrito otros síndromes degenerativos con un patrón de herencia mendeliana específica como la epilepsia mioclónica progresiva (EPM 1 y 2), la lipofuscinosis ceroidea neuronal (CLN 1-8), y el síndrome de West ligado al cromosoma X (ARX; STK9 en el locus Xp22.13); en los síndromes epilépticos más comunes la herencia parece ser compleja o poligénica. En la tabla 24-3 se ilustra como una mutación en un solo gen puede dar lugar a varios fenotipos y como un fenotipo puede resultar de mutaciones en distintos genes. Con base en estos avances en genética se podría llegar en un futuro a una clasificación más precisa de las diferentes formas de epilepsia.

Lesiones causantes de epilepsia

Tumores cerebrales En general son la principal causa de convulsiones entre la cuarta y quinta décadas de la vida; el 10% de todos los casos de epilepsia de aparición tardía son debidos a un tumor cerebral, y cuando las convulsiones son focales o parciales, la incidencia puede alcanzar hasta un 30-40%. La frecuencia depende también de la evolución del tumor; los tumores de larga evolución se asocian más frecuentemente con convulsiones que los tumores de crecimiento o evolución rápidos. Se ha encontrado que el 67% de los meningiomas, el 70% de los astrocitomas y el 37% de los gliomas se asocian con convulsiones. También debe tenerse en cuenta la localización del tumor; los de localización central son más convulsivógenos que los occipitales. Enfermedad cerebrovascular La enfermedad cerebrovascular es responsable del 10 al 20% de las epilepsias o convulsiones de comienzo tardío; luego de los 50 años de edad, este porcentaje alcanza hasta un 69,2%.

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24 Las epilepsias, status epiléptico

Epilepsia postraumática Traumas mínimos en los cuales no hay pérdida de la conciencia o ésta es solo transitoria con recuperación completa como en el caso de una conmoción cerebral; no tienen ninguna significancia para explicar una epilepsia postraumática en el futuro. Los traumas que tienen importancia son aquellos de cierta severidad o en los que hubo herida penetrante de cráneo y duramadre. En general, el trauma encefalo-craneano (TEC) es responsable del 5 al 15% de todas las epilepsias (Gibbs).

Las heridas penetrantes de cráneo y dura madre tienen un riesgo del 30 al 50% de desarrollar epilepsia postraumática, siendo mucho mayor que para los TEC cerrados, cuyo riesgo es del 5% solamente. Un estudio prospectivo llevado a cabo por nuestro grupo en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl en Medellín (Colombia), donde se evaluaron 122 pacientes durante 2 años, mostró una incidencia de epilepsia postraumática del 14,7%, siendo mayor para el TEC abierto (29,7%) que para el TEC cerrado (9,4%). En general las heridas por proyectil de arma de fuego (PAF) tienen una incidencia de epilepsia del 33%, siendo mucho mayor que en otro tipo de heridas. En la epilepsia postraumática las convulsiones ocurren con mayor frecuencia durante el primer año después del trauma. En general, el riesgo de desarrollar epilepsia postraumática se reduce en un 90% al final del segundo año después del trauma. Las convulsiones que se presentan unos minutos inmediatamente después del trauma, no indican necesariamente un mal pronóstico, ya que el paciente puede no volver a presentarlas.

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γ2

α1

CLCN 2 GABR-A1

GABR-G2

α1 α2 β1 α3 α1a Tipo T β4

Sub unidad del canal o receptor

KCNQ2 KCNQ3 KCNA1 KCNMB3 SCN 1A SCN 2A SCN 1B SCN 3A CACNA 1A CACNA 1H CACNB 4

Gene

+ +

+ + + +

+ +

1p21 15q14

+ +

BFNC BFIC BMEI* SMEI FS GEFS+ BCECTS BOE* BPE* AD-PEAF ADNFLE CAE JAE JME GMA

20q13

2q2223 3q27.1 5q3435 5q3133

20q13 8q24 12p13 3q26 2q24 2q24 19q13

Locus

BFNC: Convulsiones neonatales familiares benignas. BFIC: Convulsiones infantiles familiares benignas. BMEI: Epilepsia mioclónica benigna de la infancia. SMEI: Epilepsia mioclónica severa de la infancia o síndrome de Dravet. FS: Convulsiones febriles. GEFS+: Epilepsia generalizada y convulsiones febriles más allá de la edad usual. BCECTS: Epilepsia benigna de la niñez con puntas centrotemporales. BOE: Epilepsia occipital benigna. BPE: Epilepsias parciales benignas. ADPEAF: Epilepsia parcial autosómica dominante con rasgos auditivos. ADNFLE: Epilepsia del lóbulo frontal autosómica dominante con crisis nocturnas. CAE: Epilepsia de ausencias de la niñez. JAE: Epilepsia de ausencias juveniles. JME: Epilepsia Mioclónica juvenil. GMA: Gran mal del despertar. *Pendientes de mejor caracterización clínica y genética

δ GABR-D Receptor CHRN A4 α4 nicotínico CHRN A2 α2 neuronal CHRN B2 β2 de CHRN A7 α7 acetilcolina LGI 1: Gen de la proteína rica en leucina inducida por glioma

Receptor GABA A

Cloro

Calcio

Canal sodio

Canal de potasio

Canal o receptor

Tabla 24-3. Genética de las epilepsias.

Las epilepsias, status epiléptico

El infarto cerebral en especial y la hemorragia intracerebral, son las causas más frecuentes de convulsiones. Las malformaciones arterio-venosas producen convulsiones en el 20-30% de los casos, generalmente focales de comienzo en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. Convulsiones febriles Son aquellas que se producen generalmente entre los 3 meses y los 5 años de edad y que están relacionadas con la fiebre, sin que haya una infección intracraneal u otra causa identificable. Se estima que entre el 5 y el 7% de los niños menores de 5 años han presentado una o más convulsiones febriles. Entre el 30 y el 40% de los niños que han sufrido convulsiones febriles, y que no reciben medicación profiláctica presentarán otra convulsión. Las convulsiones febriles son más frecuentes en el sexo masculino y se ha demostrado una predisposición genética en el 50% de los casos (Lennox). Estas convulsiones casi siempre son generalizadas y de corta duración. El EEG es normal la mayoría de las veces y la fiebre por lo general obedece a una causa conocida. Además ocurren en forma espaciada 1 ó 2 veces al año. Si se cumplen los requisitos anteriores, el pronóstico es bueno, pues generalmente desaparecen después de los 5 años de edad. Un pequeño porcentaje de niños que han sufrido una o varias convulsiones febriles pueden desarrollar epilepsia en el futuro. Se han propuesto varios factores como predictores de riesgo para desarrollar convulsiones no febriles en el futuro; los niños que se encuentran en alto riesgo muestran una incidencia de epilepsia del 13% y se caracterizan por presentar por lo menos dos de los siguientes factores:

Entre el 2 y el 3% de los niños que presentan solo uno o ninguno de los 3 factores mencio-

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24 Las epilepsias, status epiléptico

• Historia familiar de convulsiones no febriles. • Enfermedad neurológica o del desarrollo psicomotor presente antes de la aparición de las convulsiones febriles. • Convulsión febril atípica, bien sea por su duración o por su carácter focal.

nados anteriormente presentarán crisis convulsivas no febriles en el futuro. A través de estudios clínicos y de genética molecular en grupos familiares se han demostrado patrones de herencia complejos y se han diferenciado al menos 3 síndromes: el síndrome de convulsiones febriles típico (FS, para el cual se han identificado seis loci), convulsiones febriles que persisten más allá de la edad usual (FS+ del inglés “febrile seizures plus”), y el síndrome de epilepsia generalizada con crisis febriles plus (GEFS+) descrito por Scheffer y Berkovic en 1997. Este último relacionado con crisis febriles después de la edad usual, varios tipos de crisis no febriles y con otras formas de epilepsia no benignas; se han encontrado mutaciones en 4 de los genes que codifican para los canales de sodio (SCN1B, SCN1A con al menos 15 mutaciones, SCN2A y SCN3A) y dos en el gen del receptor GABA A (GABRG2 y GABRD). Entre las 15 mutaciones del gen SCNA1 se encuentra la denominada p.D1742G, descrita en Medellín por el grupo de Pineda, Carrizosa, Cornejo y cols. El medicamento de elección para la prevención de las convulsiones febriles es el fenobarbital en la dosis usual de 3-4 mg/kg de peso, para lograr niveles sanguíneos terapéuticos mínimos de 15 µg/mL. El ácido valproico también es efectivo pero deben realizarse pruebas de función hepática seriadas por el peligro de hepatitis tóxica. No hay evidencia de que la fenitoína sea efectiva para la profilaxis de las convulsiones febriles. Numerosos estudios demuestran que el riesgo de repetición de las convulsiones febriles puede reducirse con la administración diaria de fenobarbital. El uso intermitente de fenobarbital por vía oral en las dosis recomendadas de 3-5 mg/ kg de peso no ha demostrado ser suficiente para alcanzar niveles sanguíneos terapéuticos. El diazepam por vía rectal se absorbe con rapidez y proporciona protección inmediata contra las convulsiones febriles subsiguientes. Se han reportado efectos secundarios con la administración del fenobarbital, los cuales ocurren aproximadamente en el 40% de los niños e incluyen cambios del comportamiento, hiperactividad, irritabilidad y rara vez somnolencia, trastornos en el patrón del sueño, consistentes en períodos de insomnio prolongado y trastornos de las funciones corticales

superiores como defectos de la formación de la memoria a corto plazo, falta de atención o disminución en el tiempo de fijación de esta y en general defectos para la comprensión. Estos efectos desde luego son mucho más notorios en los niños con síndrome de hiperactividad. Debido a que el fenobarbital es un inductor de las enzimas hepáticas, pueden presentarse interacciones con otros medicamentos; por ejemplo al aumentar el metabolismo del acetaminofén (antipirético de uso común) puede producirse toxicidad hepática. En general se puede decir que el pronóstico a largo plazo de las convulsiones febriles es excelente, en cuanto a la reducción de las convulsiones febriles subsiguientes, aunque no hay evidencia de que la terapia profiláctica reduzca el riesgo de convulsiones no febriles en el futuro. El examen inicial del niño que sufre convulsiones febriles debe incluir una historia clínica completa, examen pediátrico y neurológico, descripción completa de la convulsión febril y si se sospecha infección del SNC, practicar una punción lumbar. El uso del EEG con fines pronósticos sigue siendo un tema de controversia, pues un EEG anormal no predice en forma confiable el desarrollo posterior de epilepsia en pacientes con convulsiones febriles. La terapia profiláctica anticonvulsiva puede estar indicada en las siguientes situaciones: • Anomalías del desarrollo neurológico (p.ej. presencia de retardo mental, parálisis cerebral, microcefalia, etc.). • Convulsión febril con una duración mayor de 15 minutos, de tipo focal o seguida de manifestaciones neurológicas transitorias o persistentes. • Historia de convulsiones no febriles de origen genético en uno de los padres o hermanos.

Las epilepsias, status epiléptico

En casos seleccionados, el tratamiento anticonvulsivo podría estar indicado cuando el paciente ha presentado múltiples convulsiones febriles o cuando las convulsiones ocurren en un niño por debajo de la edad de 12 meses. La terapia anticonvulsiva generalmente se continúa por lo menos durante un período de 2 años y en caso de que ocurra otra convulsión febril durante este período, se debe extender por un año adicional. Algunos autores consi-

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deran que la terapia anticonvulsiva debe administrarse hasta que el niño cumpla 5 años de edad.

Herramientas para el diagnóstico de la epilepsia

Historia clínica: continúa siendo la herramienta más importante para el diagnóstico de la epilepsia; puede decirse que el diagnóstico de la epilepsia se hace prácticamente con base en el cuadro clínico. Esto significa que si la historia clínica se ha hecho en forma ordenada y completa, el diagnóstico se hace evidente y los exámenes paraclínicos ayudan a confirmar el diagnóstico. EEG: tiene un gran valor como ayuda diagnóstica en la epilepsia, especialmente en aquellos casos en los cuales la historia clínica es dudosa y no puede completarse por cualquier circunstancia; si el EEG es anormal con descargas paroxísticas, ayuda a confirmar el diagnóstico de epilepsia. También es útil para determinar el sitio de origen de las crisis, y en los casos de ausencias clínicas confirma el diagnóstico cuando aparece el complejo espiga-onda lenta de tres ciclos por segundo. El EEG también permite determinar el estado en que se encuentra la epilepsia, evaluar la respuesta al tratamiento anticonvulsivante, y algunas veces definir el inicio o suspensión de la terapia anticonvulsivante. No debe olvidarse que hasta el 10-20% de los pacientes epilépticos, pueden tener un EEG normal. Tomografía axial computarizada (TAC): antes del advenimiento de la TAC solo era posible hacer el diagnóstico del 30% de las lesiones cerebrales causantes de epilepsia. En la actualidad mediante el uso de la TAC pueden detectarse hasta el 50% de estas lesiones. Indudablemente en el estudio de la epilepsia de comienzo tardío la TAC y la RM constituyen los mejores medios para identificar la etiología. Resonancia magnética: en casos de epilepsia refractaria, en la RM pueden encontrarse lesiones que la TAC no permite visualizar como los

astrocitomas de bajo grado de malignidad, las malformaciones arterio-venosas y los hamartomas. En las crisis parciales complejas o en la epilepsia del lóbulo temporal donde se presenta esclerosis mesial temporal, se encuentra atrofia del hipocampo y señal de alta intensidad en T2 en la RM, por lo cual es necesario practicarla antes de la cirugía para la epilepsia. Gracias a la RM pueden diagnosticarse además displasias corticales congénitas como causa de epilepsia en algunos pacientes. PET y SPECT: la PET (tomografía por emisión de positrones), muestra zonas de hipometabolismo en la región epileptógena en el período intercrítico y zonas de hipermetabolismo en los períodos críticos. Es de gran ayuda cuando se va a realizar cirugía para la epilepsia. El SPECT (tomografía por emisión de positrones de fotón único) demuestra zonas de hipoperfusión interictal y zonas de hiperperfusión durante las crisis, también es de ayuda para localizar el foco epileptógeno en la cirugía de epilepsia.

Tratamiento de la epilepsia Aproximadamente el 70% de los pacientes epilépticos pueden controlarse adecuadamente con el tratamiento apropiado. El 20% alcanzan control parcial y un 5-10% son refractarios al tratamiento anticonvulsivante. Se debe tener en cuenta que aún no se dispone de un medicamento ideal, con acción prolongada, que sea útil para todas las formas clínicas de epilepsia, sin efectos colaterales y que a su vez normalice el EEG. Los principios generales del tratamiento son los siguientes:

El cambio en la medicación anticonvulsivante debería realizarse lentamente; por ejemplo, una cápsula de fenitoína de 100 mg cada 8 días introduciendo simultáneamente y en forma lenta la nueva medicación, hasta llegar a reemplazar por completo la anterior,para evitar así que los niveles séricos de la droga que se va a cambiar caigan bruscamente, puesto que los niveles terapéuticos del nuevo medicamento, tardan por lo general entre 8 y 10 días en alcanzarse. Esto permite observar además los efectos secundarios de la nueva droga. El proceso de transición de un medicamento a otro puede tardar entre 3 y 4 semanas. Las fallas terapéuticas o exacerbaciones de las crisis se deben frecuentemente a los siguientes factores: • El paciente no toma la medicación. • Dosis inadecuada de la droga. • El medicamento no es el indicado para el tipo de epilepsia. • Enfermedad progresiva del SNC.

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24 Las epilepsias, status epiléptico

• Diagnóstico correcto de la epilepsia. En la mayoría de los casos con base en una buena historia clínica y con la ayuda de los exámenes paraclínicos, es posible diferenciar una crisis epiléptica de otras entidades. • Tratar de detectar, en lo posible, el trastorno de base o la etiología de la epilepsia. • Selección adecuada del medicamento según el tipo de crisis y la clasificación actual de la epilepsia.

• Instruir al paciente sobre la necesidad de la ingesta regular y diaria de la medicación. • Controlar y tratar al paciente con un solo medicamento (monoterapia) en dosis que no produzcan efectos secundarios. Ocasionalmente algunos pacientes pueden requerir dos medicamentos en combinación para alcanzar el control de las crisis, aunque esto no es lo ideal. Hoy en día se insiste en la monoterapia, incrementando la dosis de manera progresiva hasta alcanzar niveles adecuados del medicamento sin que se presenten síntomas secundarios. Aproximadamente el 20% de los casos de epilepsia no logran controlarse con la monoterapia, siendo necesaria la terapia combinada, la cual idealmente debe incluir medicamentos con mecanismos de acción diferentes o complementarios, sin interacciones ni efectos secundarios aditivos. • Advertir al paciente sobre la posibilidad de efectos secundarios de la medicación anticonvulsivante, especialmente la dermatitis, que puede llegar ser grave. Cuando el cambio de medicamento sea necesario, debe hacerse en forma gradual, excepto en los casos de dermatitis medicamentosa grave.

• Situaciones de estrés, deprivación de sueño, fatiga e ingestión de bebidas alcohólicas. • Ciertos tipos de epilepsia que responden mal a la terapia anticonvulsivante, tales como los espasmos infantiles o síndrome de West, algunas crisis parciales complejas, síndrome de Lennox-Gastaut y epilepsia asociada con retardo mental y daño cerebral grave.

Las epilepsias, status epiléptico

Inicio de la terapia anticonvulsivante Si el paciente ha presentado varias crisis, la terapia anticonvulsivante debe iniciarse lo más pronto posible. Sin embargo la conducta a seguir con aquellos pacientes que solo han presentado una sola crisis y tienen un EEG normal es aun motivo de controversia. Algunos neurólogos deciden realizar seguimiento e inician la terapia anticonvulsivante solo si aparece otra crisis. El porcentaje de recurrencia de una segunda crisis es muy variable y fluctúa entre el 26 (Hauser) y el 71% (Elwes). Sin embargo, en algunos pacientes se debe iniciar la terapia, aunque se trate de la primera convulsión y el EEG no presente anormalidades, como es el caso de personas que desempeñan trabajos de alta responsabilidad, ya que una segunda convulsión podría poner en peligro su vida o significar a la suspensión del trabajo. Lo más aconsejable en estos casos es discutir ampliamente con el paciente los difrerentes puntos a favor y en contra antes de iniciar la terapia y entre los dos llegar a un acuerdo. La elección del medicamento es variable y depende de la experiencia del médico; sin embargo, hay algunas pautas aceptadas por la mayoría de los neurólogos que pueden orientar al respecto. Los medicamentos de elección para las crisis tónico-clónicas generalizadas, tónicas y clónicas son la fenitoína, el fenobarbital, la carbamazepina, la primidona y el ácido valproico, y de segunda línea las benzodiazepinas (clonazepam). En las ausencias son de elección la etosuccimida y el ácido valproico, y de segunda línea las benzodiazepinas. Para las crisis mioclónicas y atónicas la droga de elección es el ácido valproico y de segunda línea las benzodiazepinas. En las crisis parciales simples y complejas son de elección la carbamazepina y la fenitoí-

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na, un poco menos el fenobarbital y la primidona, y de segunda línea el ácido valproico y las benzodiazepinas. En las niñas prepúberes y en las mujeres en general es preferible evitar la fenitoína por el hirsutismo que produce. En los niños no se recomienda usar el fenobarbital por sus efectos sedantes, la irritabilidad y disminución en la capacidad de concentración que produce, tampoco la fenitoína por la hiperplasia gingival secundaria. La elección en estos casos tal vez sea la carbamazepina, aunque esto es relativo y depende de cada paciente en particular. Las dosis, los niveles séricos, la presentación y los efectos secundarios de los diferentes medicamentos se presentan en las tablas 24-4 y 24-5. Si la medicación elegida no fue tolerada por el paciente o no permite alcanzar el control de las crisis, a pesar de administrarse en dosis máximas, se debe iniciar otro medicamento e ir suspendiendo en forma gradual y simultánea la droga que venía tomando. Suspensión y duración de la terapia anticonvulsivante Debe advertirse al paciente y a sus familiares de los riesgos y consecuencias de la suspensión brusca de la medicación anticonvulsivante tales como el status epilepticus. La duración del tratamiento es variable, entre 2 y 5 años según las recomendaciones de la Academia Americana de Neurología en 1995. Muchos neurólogos consideran que antes de comenzar la suspensión gradual de la medicación deberían transcurrir entre 4 y 5 años sin presentar ninguna crisis, todo esto de mutuo acuerdo entre el paciente y el médico y advirtiendo que hay un porcentaje de recaídas de hasta el 30%. En la epilepsia mioclónica familiar y ciertas lesiones estructurales cerebrales definitivas, así como en algunos casos de retardo mental y epilepsia severos, el tratamiento debe administrarse de manera indefinida. Muchas veces el paciente prefiere continuar la medicación de manera indefinida antes de exponerse al riesgo de presentar una nueva crisis. La suspensión de la terapia se debe realizar en forma gradual en un período no inferior a 6 meses; se han propuesto diferentes esquemas de suspensión, de los cuales es recomendable

Tabla 24-4. Drogas anticonvulsivas clásicas o de primera generación. Las dosis de los anticonvulsivos nuevos o de segunda generación se encuentran en el texto del capítulo. Carbamazepina

Nombre comercial: Presentación: Dosis: Nivel sérico:

Fenitoína

Nombre comercial: Presentación Dosis Nivel sérico:

Fenobarbital

Nombre comercial Presentación: Dosis: Nivel sérico:

Ácido valproico

Nombre comercial Presentación:

Dosis: Nivel sérico:

Tegretol Carbamazepina Tabletas: 200 y 400 mg Suspensión: 5 mL = 100 mg 600-1.400 mg/día 6-12 µg% Epamín Fenitoína sódica Cápsulas de 100 mg Tabletas de 100 mg 200-400 mg/día 10-20 µg% Fenobarbital Tabletas de 100 mg Ampollas de 40 y 200 mg 2-3 mg/kg/día 15-40 µg% Depakene, Valcote Cápsulas 250 mg (Depakene) Suspensión 5 cc = 250 mg (Depak) Tabletas 250-500 mg (Valcote) 10-60 mg/kg/día 50-100 µg%

Nombre comercial: Presentación: Dosis: Nivel sérico

Mysoline Tabletas de 250 mg 500-1.500 mg/día 5-15 µg% Pema: 5-15/ µg/l Fenob: 15-40 µg%

Etosuccimida

Nombre comercial: Presentación: Dosis: Nivel sérico:

Zartalin Suspensión 5 mL = 250 mg 500-1.500 mg/día 40-100 mg/L

Clonazepam

Nombre comercial: Presentación:

Rivotril Tabletas de 0,5 y 2 mg Gotas frasco de 30 mL de 2,5 mg Ampollas de 1 mg 1,5-6,0 mg 0,03 µg/mL

Dosis: Nivel sérico:

24 Las epilepsias, status epiléptico

Primidona

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Tabla 24-5. Efectos secundarios de los anticonvulsivantes. Carbamazepina

Fenitoína

Fenobarbital

Ácido valproico

Primidona

Etosuccimida

Clonazepam

Alérgicos:

Rash, discrasias sanguíneas.

Tóxicos:

Diplopía, vértigo, náuseas, vómito, ataxia.

Crónicos:

Hiponatremia (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética).

Alérgicos:

Rash, discrasias sanguíneas, reacciones inmunológicas.

Tóxicos:

Ataxia, somnolencia, náuseas, vómito, trastornos del comportamiento, cefaleas, movimientos involuntarios.

Crónicos:

Sedación, cambios del comportamiento, síndrome cerebeloso, déficit de ácido fólico, anemia megaloblástica, hirsutismo, acné, herplasia gingival.

Alérgicos:

Discrasias sanguíneas, dermatitis.

Tóxicos:

Cefalea, sedación, trastornos del comportamiento, ataxia.

Crónicos:

Alteraciones del comportamiento, inatención, irritabilidad, sedación.

Alérgicos:

Falla hepática aguda, pancreatitis aguda, trombocitopenia, discrasias sanguíneas.

Tóxicos:

Sedación, trastornos del comportamiento.

Crónicos:

Temblor, sedación, caída del cabello, hiperamonemia, trastornos de la coagulación.

Alérgicos:

Dermatitis, náuseas, discrasias sanguíneas.

Tóxicos:

Sedación, cefalea, irritabilidad.

Crónicos:

Sedación, trastornos del aprendizaje y del comportamiento.

Alérgicos:

Dermatitis, Stevens - Johnson.

Tóxicos:

Somnolencia, cefalea, cólicos abdominales.

Crónicos:

Anorexia, epigastralgia, leucopenia.

Alérgicos:

Dermatitis, edema facial.

Tóxicos:

Somnolencia, confusión, coma, hipotensión arterial.

Crónicos:

Somnolencia, aumento de secreciones, anemia, leucopenia, trombocitopenia.

Las epilepsias, status epiléptico

Nota: los efectos secundarios de los anticonvulsivantes nuevos o de segunda generación se encuentran en el texto del capítulo.

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el de 12 meses de los españoles Jericó Pascual y Col.: • 20% de la dosis total en los tres primeros meses. • 20% adicional, en los tres meses siguientes. • 20% adicional, en los dos meses siguientes. • 20% adicional, en los dos meses siguientes. • 20% restante en los dos últimos meses. Antes de intentar suprimir la terapia antiepiléptica el paciente debería idealmente: estar libre de crisis por lo menos durante 2 años, presentar un solo tipo de crisis con buen control desde el inicio de la medicación, examen neurológico y coeficiente intelectual (CI) normales; EEG normal y epilepsia de origen idiopático. En general es aconsejable no conducir vehículos durante los primeros cuatro a seis meses luego de iniciar la suspensión de la medicación. Después de retirar la medicación antiepiléptica, entre el 25 y el 30% de los pacientes pueden presentar recidivas, y de aquellos que sufren recaídas, el 25% lo hacen durante el primer año y el 29% a los dos años (meta-análisis de Berg, Shinar). Los factores de riesgo que predicen recurrencia después del retiro de la medicación en pacientes libres de crisis por un período de 2 o más años según el estudio MRC (Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal) son: edad mayor de 16 años, toma de más de una medicación antiepiléptica, crisis luego de iniciar el tratamiento antiepiléptico, historia de crisis tónico-clónicas generalizadas secundarias, historia de crisis mioclónicas, EEG con descargas de espigas y ondas, y cortos períodos libres de crisis. Niveles séricos de anticonvulsivantes: actualmente es posible medir los niveles séricos de todos los medicamentos anticonvulsivantes (tabla 20-2). Las indicaciones para ordenarlos son las siguientes:

En ningún momento los niveles sanguíneos de los anticonvulsivantes son los que determinan las dosis a administrar. Si el paciente tiene un control adecuado se debe continuar la misma dosis, aunque los niveles del medicamento no se encuentren en el rango terapéutico ya que el grado de control del paciente se determina por la clínica y no por el laboratorio. Mecanismos de acción de las drogas anticonvulsivantes Los canales de sodio (Na+) dependientes de voltaje, se abren de manera rápida, cuando la membrana alcanza un nivel de potencial umbral (-55 mV). La Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico y primidona inactivan los canales de Na+ dependientes del voltaje, eliminando así las descargas de espigas de alto voltaje. La pérdida de la inhibición sináptica mediada por el GABA, un neurotransmisor inhibitorio de las convulsiones, desencadena crisis convulsivas. Diferentes medicamentos actúan sobre el GABA directa o indirectamente disminuyendo su degradación, recaptación o síntesis. El ácido valproico actúa inhibiendo las enzimas que degradan el GABA en forma reversible y es un activador de la glutamato carboxilasa por lo cual aumenta la síntesis de este neurotransmisor.

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• Presentación de efectos secundarios con dosis del medicamento inferiores a las consideradas como desencadenantes de dichas reacciones por la posibilidad de ser “metabolizadores lentos”.

• Pacientes que no logran un control satisfactorio de las crisis con dosis adecuadas del medicamento buscando la posibilidad de que sean “metabolizadores rápidos” o falta de adherencia al tratamiento por razones desconocidas para el médico, pero no para el paciente. • Pacientes que venían controlados y que súbitamente presentan uno o más episodios convulsivos, para determinar si los niveles del medicamento han disminuido por alguna circunstancia. • Cuando el paciente está recibiendo varios anticonvulsivantes, se deben determinar los niveles séricos de éstos para observar si hay cambios significativos, atribuibles a interacciones entre ellos mismos. • Durante el embarazo, especialmente durante los dos últimos trimestres ya que el metabolismo de las drogas anticonvulsivantes varía mucho.

La etosuccimida inhibe de manera selectiva los canales de Ca++ tipo T. Las benzodiazepinas tienen una acción inhibitoria sobre los canales de Ca++ tipo T y sobre los canales de Na+ dependientes de voltaje, actuando como estabilizadores de la membrana. Además tienen un efecto GABA modulador al unirse al receptor GABA-A, aumentando la actividad inhibitoria del GABA, mediante la prolongación de su efecto sobre la conductancia para el Cl-. La actividad anti-ausencia de medicamentos como la etosuccimida y el valproato o ácido valproico se debe a su capacidad para inhibir los canales del Ca++ tipo T en las neuronas talámicas. Estos canales permanecen inactivos mientras la membrana se encuentra en reposo pero se activan durante la hiperpolarización. Si la hiperpolarización se repite, se inicia un nuevo ciclo y las descargas se vuelven rítmicas, registrándose brotes de espiga/onda lenta de 3 ciclos/segundo, las cuales se originan en las neuronas talámicas. Interacciones de las drogas anticonvulsivantes De las varias interacciones descritas entre los anticonvulsivantes, la más importante es la del fenobarbital y el ácido valproico cuando se agrega esta segunda droga, presentándose un aumento de casi el doble en los niveles séricos del fenobarbital, por inhibición enzimática con riesgo de presentarse efectos tóxicos. Al adicionar fenitoína al esquema de un paciente que viene tomando clonazepam, la concentración sérica de este último puede disminuir. El ácido valproico desplaza a la fenitoína de sus sitios de unión a las proteínas, por lo cual reduce las concentraciones séricas de ésta.

Las epilepsias, status epiléptico

Interacciones entre los anticonvulsivantes y otras drogas La cimetidina, bien sea por inhibición enzi mática o alteración del flujo sanguíneo hepático disminuye el metabolismo de los anticonvulsivantes, por lo tanto las concentraciones séricas de la fenitoína, carbamazepina y diazepam pueden aumentar hasta en un 20% al tomar cimetidina. A la inversa, el fenobarbital

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disminuye el efecto biológico de la cimetidina. El fenobarbital, la carbamazepina y la fenitoína inducen las enzimas hepáticas al combinarse con la warfarina, los corticoesteroides y los anticonceptivos orales, disminuyendo las concentraciones y los efectos de dichos medicamentos. Los niveles de ciclosporina disminuyen también en presencia de dichos anticonvulsivantes, por lo cual su efecto inmunosupresor es menor. Las concentraciones séricas de la fenitoína pueden aumentar al doble al combinarse con la isoniazida, y el paciente presentar signos de toxicidad.

Nuevas drogas anticonvulsivantes o de segunda generación

Tal vez sea mejor llamar a los nuevos anticonvulsivantes como de segunda generación, pues en realidad algunos de estos medicamentos llevan ya más de 10 años de uso comercial. El felbamato fue retirado del mercado colombiano y en EE.UU. se incluyó en el grupo de medicamentos que deben ser usados con especial precaución por el médico ya que se reportaron varios casos de anemia aplásica secundarios a su uso. Es importante recordar que desde la década de los setenta, después del ácido valproico, no habían aparecido nuevas drogas anticonvulsivantes. A continuación se describen los principales medicamentos disponibles comercialmente. Vigabatrin: corresponde al GAMMA-VINILGABA y tiene un efecto inhibitorio irreversible del GABA-T (GABA-transaminasa). Aumenta los niveles del GABA y no afecta los sistemas colinérgico, dopaminérgico, serotoninérgico ni peptidérgico. Está indicado en crisis parciales refractarias al tratamiento con otras drogas anticonvulsivantes; también en crisis parciales complejas, donde puede lograrse una reducción hasta del 50% en la frecuencia de las crisis según estudios de seguimiento a 5 años. Es una de las drogas de elección para los espasmos infantiles y es de particular utilidad cuando estos espasmos son causados por esclerosis tuberosa.

La dosis recomendada es de 2 a 3 g diarios en adultos y de 50 a 100 mg/kg de peso en los niños, fraccionado en 2 tomas. Se encuentra disponible en comprimidos de 500 mg. Este medicamento no se une a las proteínas, no se metaboliza ni se degrada y se excreta por la orina en forma intacta. Su vida media es de 5 a 8 horas; y los estudios han demostrado interacciones farmacológicas con la fenitoína, disminuyendo los niveles séricos de esta. Los efectos secundarios más notorios son somnolencia, fatiga, aumento de peso, cefalea, ansiedad, depresión, dolor abdominal, trastornos de la memoria y confusión mental. Estos efectos son por lo general leves; la somnolencia es el efecto más notorio y no se ha documentado ningún tipo de toxicidad sanguínea, hepática o renal. Estudios experimentales en perros y ratas han demostrado edema intramielínico y vacuolización de la sustancia blanca, hallazgo que no se ha encontrado en humanos (necropsias y biopsias) ni en primates. Recientemente se ha informado constricción periférica de los campos visuales con respeto de la visión central. La campimetría por confrontación es por lo general normal, y esto sólo se demuestra con la perimetría computarizada de Goldman o de Humphrey. El mecanismo de esta alteración en los campos visuales es desconocido, aunque parece ser causada por inhibición del GABA en la retina, estructura rica en receptores GABA-C. No es claro si este efecto tenga que ver con la duración de la terapia o las dosis del medicamento. Puede ser irreversible al menos en algunos casos.

Oxcarbazepina: corresponde a la 10,11-hidro-oxi-carbamazepina. Tiene dos ventajas importantes sobre la CBZ: su metabolismo no pasa por la formación de un epóxido, lo cual es una ventaja considerable, dada la toxicidad de éste; y su metabolito principal, la monohidroxicarbamazepina (MHCBZ) tiene acción anticonvulsivante. Su vida media es de 8 a 12 horas. Se han realizado varios trabajos clínicos evaluado este medicamento, la mayoría de ellos en epilepsia refractaria. Luego de 2 años, en más del 50% de los pacientes se reportó una reducción del 55% en la frecuencia de las crisis. Diferentes estudios ciegos y doble ciegos han demostrado leves ventajas de la oxcarbazepina desde el punto de vista clínico, pero sobre todo una menor incidencia de efectos colaterales como las reacciones dermatológicas que ocurren con la CBZ; sin embargo, tiene una acción diurética más marcada que la CBZ, que ocasionalmente puede llevar a hiponatremia. Como induce en menor grado las enzimas hepáticas, sus acciones sobre las hormonas tiroideas y sexuales así como en los niveles de colesterol son más bajos. Está indicada en crisis generalizadas tónico-clónicas y en parciales con o sin generalización de sus convulsiones, bien sea en monoterapia o combinada. Se presenta en comprimidos de 300 y 600 mg para administrar en dosis de 900-1.800 mg diarios en 2 ó 3 tomas al día. En general sus efectos secundarios son similares a los de la carbamazepina, aunque la frecuencia y severidad de estos es menor, especialmente por la ausencia del epóxido. Lamotrigina: esta sustancia es una feniltriazina que actúa inhibiendo la liberación de aminoácidos excitatorios (glutamato), estabilizando la membrana neuronal y bloqueando los canales de sodio.

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Gabapentin: aunque es un aminoácido relacionado con el GABA, no actúa como un GABA-mimético. Su mecanismo de acción es desconocido aunque podría tener alguna relación con los canales de calcio. Tiene la ventaja de no unirse a las proteínas séricas y hasta el momento no se ha descrito ninguna interacción farmacológica con otros anticonvulsivantes. por lo cual tampoco aumenta sus niveles séricos. Su vida media es de 7 a 8 horas y su eliminación es total por vía renal. Ha demostrado ser útil en el tratamiento de las crisis parciales y las crisis tónico-clónicas secundariamente generalizadas.

La dosis es de 1.200 a 1.800 mg diarios, 3 veces al día. Los efectos secundarios son en general pocos e incluyen somnolencia, fatiga, cefalea y ataxia, sobre todo con dosis altas. Se encuentra disponible en comprimidos de 300 y 400 mg. Ha demostrado ser poco eficaz en dosis bajas y se han encontrado efectos positivos para el control del dolor neuropático el cual es una de sus principales indicaciones.

Su vida media es de 24 horas aproximadamente, no induce ni inhibe las enzimas hepáticas y por consiguiente no influye en el metabolismo de otros medicamentos como los anticonceptivos y la warfarina. Está indicada en crisis parciales refractarias, tónico-clónicas generalizadas, epilepsia fotosensible y síndrome de Lennox-Gastaut. Puede usarse como monoterapia o como medicamento coadyuvante. La dosis recomendada es de 300-500 mg diarios en 2 tomas cada 12 horas. Sin embargo otras medicaciones antiepilépticas pueden tener efectos importantes sobre su metabolismo. La dosis de la lamotrigina debe incrementarse cuando se administra con el fenobarbital, la fenitoína o la carbamazepina; y debe reducirse cuando se administra con el ácido valproi co. La lamotrigina se encuentra disponible en comprimidos de 25, 50, 100 y 200 mg. La dosis para pacientes que están recibiendo ácido valproico es de 100-200 mg/día y de 200-400 mg/día para aquellos que reciben fenitoína o carbamazepina. Pueden producirse mareos, diplopía, somnolencia, cefalea y ataxia como efectos secundarios.

Las epilepsias, status epiléptico

Topiramato: es un derivado de la D-fructosa, un monosacárido natural, y fue inicialmente desarrollado como un antidiabético. Tiene varios mecanismos de acción, el más importante es la inhibición de los canales de Na+. También potencia las acciones del GABA, y como el diazepam, aumenta el flujo de GABA mediado por cloro dentro de las neuronas. Tiene acción inhibitoria sobre los receptores de glutamato particularmente del subtipo AMPA y posee además un efecto inhibitorio débil sobre la anhidrasa carbónica. En general tiene poca interacción con los demás anticonvulsivantes; sin embargo, los niveles de fenitoína pueden aumentar al combinarse con el Topiramato. También se ha visto que al combinarse con anticonceptivos, puede producir una reducción del 30% en los niveles del etinil-estradiol, pudiendo neutralizar en algunos casos, el efecto anticonceptivo de la píldora. Está indicado en crisis parciales como terapia agregada y en secundarias generalizadas. También puede tener un efecto en las crisis tónico-clónicas generalizadas primarias. Pero sobretodo es útil en las crisis del síndrome de Lennox-Gastaut. Se presenta en comprimidos

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de 25, 50, 100 y 200 mg. En adultos se debe iniciar la terapia con 25 mg diarios e ir aumentando a 50 mg, luego a 100 mg hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 200-600 mg diarios, la dosis total puede dividirse en 2 tomas diarias. En niños se debe empezar con 0,5-1 mg/kg de peso diarios. Sus principales efectos secundarios incluyen mareos, ataxia, cefalea, somnolencia, trastornos cognitivos, diplopia, diarrea y pérdida de peso. Tiagabin: es un inhibidor de la recaptación del GABA, por lo cual aumenta las concentraciones de este neurotransmisor a nivel cerebral. Se usa como terapia de adición en pacientes refractarios con crisis parciales o generalizadas secundarias. Se presenta en comprimidos de 5 y 10 mg. La dosis inicial es de 15 mg/día y la dosis de mantenimiento es de 30-45 mg/día, cuando se usa con drogas inductoras enzimáticas y de 15-30 mg/día cuando se utiliza con medicamentos no inductores enzimáticos. Se administra de 2 a 3 veces al día. Los niveles del tiagabín disminuyen con medicamentos inductores hepáticos. Sus principales efectos secundarios incluyen mareos, cansancio, temblor, cefalea y confusión. Está contraindicada en presencia de daño hepático severo y no se debe utilizar en mujeres embarazadas ni durante el período de lactancia. Levetiracetám: este antiepiléptico es un derivado pirrolidínico potente. Estudios recientes han demostrado excelentes resultados cuando este medicamento es utilizado como terapia de adición para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización. Hay estudios controlados, doble ciego con grupo placebo que han confirmado su eficacia en monoterapia, y también datos que sugieren que puede ser efectiva para epilepsias generalizadas. Su mecanismo de acción se desconoce. Tiene la ventaja de no presentar interacciones significativas. En general es bien tolerada; sus principales efectos secundarios incluyen somnolencia, astenia y mareos los cuales son generalmente dosis-dependientes y disminuyen con el tiempo. Recientemente se ha encontrado que su mecanismo de acción podría estar relacionado con su capacidad de fijación a las proteínas de las vesículas sinápticas SV2A lo cual a su vez explicaría su efecto anticonvulsivante. Sin

embargo se desconoce el mecanismo preciso por el que la fijación a esta proteína produce el efecto anticonvulsivante. Posiblemente, el levetiracetam al fijarse a la vesícula sináptica SV2A, reduceiría la liberación de glutamato, ejerciendo de esta manera un efecto regulador de neurotransmisores. Se presenta en comprimidos de 500 y 1.000 mg. La dosis inicial es de 1.000 mg/día y la de mantenimiento de 2.000 a 3.000 mg/día en 2 tomas diarias. Se dispone además de una presentación parenteral para uso intravenoso, aun no disponible en Colombia y en suspensión para uso pediátrico. La dosis para niños del Levetiracetam es de 10 a 20 mg/kg/día. La dosis máxima es de 60 a 80 mg/día y la de mantenimiento de 40 mg/kg/día. Clobazam: aunque este medicamento fue diseñado inicialmente como un ansiolítico, posteriormente se demostró su potente acción anticonvulsiva. Es una benzodiazepina y desde hace varios años se utiliza en Europa y Canadá. Se usa en casos de epilepsia parcial y generalizada; tiene la ventaja de poderse utilizar de manera intermitente en epilepsia catamenial en dosis de 10 a 20 mg diarios. Se presenta en comprimidos de 10 mg y la dosis diaria es de 10 a 30 mg. Sus efectos secundarios incluyen sedación, mareos, debilidad, visión borrosa y ataxia. Tiene el inconveniente de llevar al desarrollo de tolerancia hasta en el 50% de los pacientes a las semanas o meses de iniciar su uso Es un agonista de los receptores GABA-A, aunque también actúa en los canales iónicos.

Pregabalina: además de utilizarse como anticonvulsivo para las crisis parciales como terapia de adición, se usa también en el tratamiento del dolor neuropático y en el manejo del trastorno de ansiedad generalizada. Se fija a la subunidad alfa-2 delta-1 de los canales de Calcio N y P/Q presinápticos, reduciendo así la liberación de glutamato, noradrenalina y sustancia P. Este mecanismo de acción se ha asociado con sus efectos anticonvulsivantes, analgésicos y ansiolíticos. La dosis anticonvulsivante es de 100 a 600 mg/día. Dentro de sus efectos secundarios se incluyen astenia, mareos y ataxia. Su potencia como anticonvulsivo y biodisponibilidad son mayores que las de la gabapentina. Ventajas de los nuevos anticonvulsivantes o de segunda generación Anteriormente entre el 25 y el 30% de los pacientes con epilepsia eran farmacorresistentes y no lograban controlarse con la medicación. Con los nuevos anticonvulsivantes (de segunda generación) este porcentaje se ha reducido al 15-20%, motivo por el cual se continúa en la búsqueda de fármacos cada vez más eficaces. Los nuevos anticonvulsivantes presentan varias ventajas, entre ellas una mejor tolerancia, pocas interacciones, la mayoría de ellos no son inductores enzimáticos y en general producen menos efectos cognitivos. En la actualidad se está trabajando en el desarrollo de los fármacos anticonvulsivantes de tercera generación que podrían ser de dos clases: 1) Análogos de los ya existentes, pero con un perfil de efectos secundarios, eficacia y espectro mejorados, y 2) Nuevas moléculas. Análogos Brivaracetam: este medicamento, además de fijarse a la SV2A, ejerce una cierta inhibición de los canales de sodio, y aunque su espectro es mas amplio tiene un menor índice terapéutico. Análogos del felbamato: en un intento por suprimir efectos adversos como la anemia aplásica y la hepatotoxicidad, se ha investiga-

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Zonizamida: es un derivado benzisoxazole, pertenece a la familia de las sulfonamidas y facilita la acción de los neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos sin afectar los receptores dependientes de calcio de la dopamina. Su absorción es completa y su excreción se da por la orina. Está indicada en crisis generalizadas tónico-clónicas, ausencias atípicas, crisis parciales complejas y epilepsia refractaria. La dosis varía entre 300-700 mg diarios en dos o tres tomas. Los efectos secundarios incluyen disminución de peso, dermatitis, alergia (rash), cálculos renales, anorexia, somnolencia y temblor.

Esta disponible en EE.UU. en cápsulas de 100 mg. Aún no está disponible en Colombia.

do el fluorofelbamato. En las fases iniciales de estudio ha demostrado tener una eficacia como anticonvulsivante similar o superior a la del felbamato. Se ha sustituido un hidrógeno por un flúor en la posición dos de la mitad propaneidol lo cual evita la formación del metabolito tóxico atropaldehído. Análogos del ácido valproico: en el momento varios de ellos se encuentran en fase de investigación. Uno de ellos es la Valrocemida que a diferencia del ácido valproico no inhibe la citocromo P-450 (CYP) ni la epoxidohidrolasa. Hasta el momento no ha producido efectos teratogénicos en animales, pero esto aún no se ha probado en humanos. Análogos de la carbamazepina y oxcarbazepina: aquí se encuentra la eslicarbazepina, una molécula que corresponde al acetato de S-licarbazepina, cuyo mecanismo de acción es la inhibición de los canales de sodio, lo que a su vez reduce la liberación de glutamato, sin embargo carece de efectos sobre los canales de calcio. Se encuentra en fase III de investigación como droga anticonvulsivante y en fase II como medicamento para el trastorno afectivo bipolar. Los ensayos de fase II demostraron su eficacia en las crisis parciales y una buena tolerancia en dos tomas diarias. Nuevas moléculas Inhibidores de los canales de sodio: Rufinamida, Safinamida. Activadores de los canales de potasio: Retigabina.

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Facilitadores gabaérgicos: aquí se encuentran la Ganaxolona y el Estiripentol, este último, inhibe la recaptación del GABA y se encuentra disponible en Francia y Canadá; no se ha comercializado mas ampliamente debido a su efecto inhibidor sobre el metabolismo de otros anticonvulsivantes, lo cual pone en duda si la eficacia es debida a los efectos de la propia molécula o al incremento que produce en los niveles de otros anticonvulsivantes. Puede ser eficaz en las epilepsias mioclónicas progresivas como en el síndrome de Dravet.

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Antagonistas del receptor AMPA: el talampanel es un antagonista no competitivo del receptor AMPA de amplio espectro y potencializa los efectos de otros antiepilépticos. Antagonistas del receptor NMDA: la lacosamida es un medicamento que se encuentra en fase II de investigación, y ha demostrado ser eficaz en crisis parciales y en el estado epiléptico convulsivo. Antagonistas de la Adenosina: el atipamezol está siendo estudiado como un modulador de la epileptogénesis y se encuentra actualmente en fase I de investigación. Como puede observarse, la gran mayoría de estos fármacos se encuentran en diferentes fases de estudio y en el futuro algunos de ellos tendrán muy probablemente un importante papel en el manejo de la epilepsia.

Tratamiento quirúrgico de la epilepsia

Aproximadamente el 30% de los pacientes con epilepsia focal no logran controlarse. En estos pacientes estaría indicado el tratamiento quirúrgico. En Estados Unidos se realizan anualmente 250 cirugías para la epilepsia, y el grupo de pacientes con epilepsia focal o parcial que no logran controlarse con el tratamiento médico es de aproximadamente 300.000 personas, razón por la cual puede afirmarse que la cirugía para la epilepsia es un procedimiento que se realiza con poca frecuencia. Desde luego no es un procedimiento simple ya que requiere de equipos especializados y gran experiencia por parte del cirujano y aun con todas las técnicas modernas de video-electroencefalografía, electrodos implantables, PET, etc. sigue siendo difícil identificar el foco epileptógeno. Además la selección del candidato quirúrgico es rigurosa e incluye los siguientes criterios: • Que el paciente no tenga enfermedad neurológica o psiquiátrica progresiva. • Un coeficiente de inteligencia (CI) que no esté por debajo de 50.

• Que las convulsiones o las crisis estén interfiriendo con la vida normal del paciente. • Que no haya control de las crisis a pesar de tener niveles séricos adecuados de la medicación anticonvulsivante. • Que el origen de las crisis sea focal y en un sitio resecable sin interferir con las funciones mentales superiores del paciente. Antes de la cirugía es necesario localizar el foco epileptógeno a través del EEG usando electrodos profundos intracerebrales, subdurales o epidurales y electrocorticografía. Además es necesario la TAC, la RM (resonancia magnética), la evaluación neuropsicológica y en ocasiones especiales el PET. Los procedimientos quirúrgicos son variables, y pueden ir desde la lobectomía temporal, lateral o medial, hasta técnicas estereotáxicas para la epilepsia del lóbulo temporal o crisis parciales complejas. También se usan procedimientos como la callosotomía (resección del cuerpo calloso con comisurotomía) en casos especiales y muy bien seleccionados de crisis rebeldes, especialmente aquinéticas, generalizadas, en las cuales no se logra identificar el foco. Desde luego que el paciente presentará posteriormente el síndrome de desconexión y los resultados pueden no ser tan extraordinarios. Algunas veces es necesario resecar cicatrices corticales postraumáticas extratemporales en los lóbulos frontal, parietal y occipital cuando se han agotado los tratamientos médicos; sin embargo, en estos casos debe considerarse muy bien la localización de la cicatriz para no producir un déficit mayor con la cirugía.

Epilepsia y alcohol: la ingestión excesiva de alcohol, puede causar convulsiones, especialmente en el período de abstinencia. A esto contribuyen varios factores: el alcohol afecta el metabolismo de los anticonvulsivantes y

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Epilepsia y embarazo: la mayoría de las mujeres con epilepsia pueden tener embarazos a término normales y niños sanos, incluyendo aquellas embarazadas que toman medicación anticonvulsivante. Diferentes estudios demuestran que aproximadamente la cuarta parte de las mujeres con epilepsia experimentan un aumento en la frecuencia de los episodios convulsivos durante el embarazo; en otra cuarta parte de esta población la frecuencia disminuye y en la mitad no hay cambios en la frecuencia de las crisis durante el embarazo.

El metabolismo y la absorción de los medicamentos anticonvulsivantes cambian durante el embarazo y por esto deben determinarse sus niveles séricos con relativa frecuencia. Lo ideal es lograr que las mujeres comiencen el embarazo con un completo control de las crisis convulsivas; idealmente con una dosis baja de la medicación anticonvulsivante. No debe suspenderse la medicación anticonvulsivante en la embarazada epiléptica por temor a la teratogénesis, pues al suspenderla se corre el grave peligro de un status epilepticus o recurrencia de las crisis. En una mujer que venía bien controlada, estas crisis son bastante nocivas, no sólo para la madre sino también para el feto. Cuando las pacientes cumplen los criterios para suspender la medicación anticonvulsivante, ésta debería realizarse antes de comenzar el embarazo. Aunque estadísticamente se ha calculado una frecuencia dos a tres veces mayor de malformaciones fetales en los hijos de mujeres epilépticas, esto posiblemente se deba a una combinación de varios factores. Las malformaciones descritas con mayor frecuencia incluyen labio leporino y paladar hendido, defectos cardíacos, hipoplasia digital y displasia ungueal. El ácido valproico puede ocasionar defectos del tubo neural tales como mielomeningocele, por lo cual no debe administrarse durante el embarazo. El fenobarbital, la primidona y la fenitoína pueden producir una deficiencia transitoria de los factores de la coagulación vitamina K dependientes en el recién nacido, por lo cual ésta debe prevenirse o tratarse oportunamente aplicando una ampolla de vitamina K a la madre antes del parto y al niño inmediatamente después del nacimiento. La lactancia materna puede realizarse sin problemas ya que las concentraciones de la fenitoína y los demás anticonvulsivantes son mínimas en la en la leche materna; solo el fenobarbital y la primidona podrían producir sedación en el niño en casos excepcionales.

disminuye sus niveles séricos debido probablemente al efecto inductor enzimático del etanol que lleva al rápido metabolismo de las drogas anticonvulsivantes. El alcohol además, hace que el paciente olvide tomar la medicación anticonvulsivante y produce deprivación de sueño; estos son dos factores importantes que favorecen la aparición del status epilepticus o al menos de las crisis convulsivas, en pacientes que venían bien controlados. A los pacientes epilépticos que saben controlar el consumo de bebidas alcohólicas se les podría permitir la ingesta ocasional de pequeñas cantidades de alcohol en reuniones sociales insistiendo en la no suspensión de la medicación anticonvulsivante. Epilepsia y menstruación: hay un buen número de mujeres en quienes las crisis se exacerban durante el período premenstrual y aun durante la menstruación, y aunque no se conoce el mecanismo exacto, pueden influir factores como la retención hídrica, alteraciones en la regulación de la bomba de sodio y potasio, factores hormonales, etc. En algunos casos los diuréticos como la acetazolamida (Diamox) durante el período pre-menstrual o menstrual podrían ayudar. Podría también incrementarse la dosis del anticonvulsivante varios días antes del período premenstrual. Sin embargo, algunas veces estas medidas son infructuosas.

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Aspectos sociales de la epilepsia Hoy en día lo que se busca es que el paciente epiléptico, lleve una vida tan normal como sea posible con muy escasas restricciones. Debe insistirse a los padres en no sobre proteger al niño que sufre de epilepsia y a los educadores advertirles que estos niños son normales y que no necesitan una enseñanza “especial”, salvo en casos excepcionales. Los adultos con epilepsia pueden llevar una vida normal, trabajar, contraer matrimonio y ocupar posiciones sociales tan importantes como cualquier otra persona. Solamente deberán observar algunas restricciones, como evitar el consumo de licor, la deprivación de sueño y algunos deportes peligrosos como la equitación, el ciclismo, la natación, etc., por el riesgo que éstos conllevan dada su condición.

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Algunas profesiones como la aviación y aquellas que implican el manejo de maquinaria, no deberán ser ejercidas por el paciente. Los prejuicios en torno a la epilepsia deberían desaparecer; no se trata de ninguna enfermedad “vergonzosa” ni oculta; se trata de una enfermedad crónica que con un tratamiento adecuado permite llevar una vida útil y productiva dentro del conglomerado social. En este sentido se deben realizar campañas educativas en los colegios, instituciones, empresas, etc., explicando claramente en qué consiste la enfermedad y por qué razón no se debe impedir laborar a las personas epilépticas. Las ligas contra la epilepsia y otras organizaciones sin ningún ánimo de lucro realizan una meritoria labor en los aspectos educativos y sociales de la epilepsia. El Estado debe tomar parte activa en el manejo de la epilepsia como problema de salud y no solamente los médicos y el personal paramédico, pues se trata de un problema social, en el cual intervienen una multitud de factores que pueden modificarse para lograr un mejor control de esta enfermedad, cuya prevalencia en Latinoamérica es elevada. En muchos países no hay aún leyes relacionadas con los diferentes aspectos que tienen que ver con la epilepsia como la conducción de vehículos, responsabilidad civil, empleo, etc. Estamos en mora de introducir en nuestros códigos estas leyes puntualizando los aspectos laborales más importantes para estos pacientes.

Status epiléptico Dr. Dionis Vallejo M. Introducción La mayoría de las veces las crisis epilépticas terminan en corto tiempo, con una duración de 2 a 3 minutos, ocasionalmente 5 minutos. Sin embargo, algunas veces pueden continuar, lo que configura una entidad diferente: el status epiléptico (SE). La descripción más antigua que se conoce del status epiléptico aparece en las tablas cuneiformes 25 y 26 del Sakkiku, de la era neobabilónica, escritas entre los años 718 y 612 a.C. Luego se hacen muy pocas referencias al SE hasta el siglo 19, cuando Calmeil, un mé-

pacientes requieren la aplicación pronta de medicamentos anticonvulsivantes intravenosos. Esta sería la fase farmacosensible. En el status epiléptico establecido las crisis epilépticas se prolongan durante 30 minutos o más, o se producen en sucesión y no hay recuperación de la conciencia entre ellas. En este tiempo la condición se vuelve autosostenida y se desarrolla la farmacorresistencia. La última fase es el status epiléptico sutil, cuando las manifestaciones motoras se vuelven menos evidentes, en este momento el pronóstico es sombrío. Clasificación El status epiléptico puede clasificarse en convulsivo, cuando tiene manifestaciones motoras y no convulsivo cuando éstas no son evidentes. El status convulsivo a su vez puede clasificarse como focal o generalizado. Cualquier tipo de crisis convulsiva puede persistir en el tiempo y constituir un status epiléptico, por lo tanto hay tantas clases de status epiléptico como de crisis: tónico, clónico, tónico-clónico, mioclónico, o focal motor. El status no convulsivo también puede ser focal simple o complejo y generalizado o de ausencias. La mayoría de las consideraciones que se harán a continuación se refieren al status epiléptico convulsivo generalizado, ya que el focal no tiene las mismas consecuencias sistémicas y cerebrales y puede no constituir en sí mismo una emergencia neurológica. Epidemiología La incidencia del SE varía entre 10 a 60 por 100.000 dependiendo de la población que se estudie y de la definición utilizada. Tiene dos picos de presentación, en niños menores de cinco años y en ancianos; en este último grupo se ha reportado una incidencia de 86 por 100.000. La mortalidad global del status epiléptico está alrededor del 20%. Muchos de los pacientes mueren por la condición subyacente y no por el estado epiléptico en sí mismo. La mortalidad es más alta en mayores de 60 años (38%), que en adultos jóvenes (14%). La morbilidad, incluyendo el riesgo de afección cerebral con alteraciones de la memoria y cambios del comportamiento, está

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dico Francés, publicó su tesis doctoral sobre lo que él llamó état de mal, en la que escribió lo siguiente: “Hay momentos en los que una crisis termina y la otra empieza, siguiendo en sucesión, de tal forma que se pueden contar hasta 40 ó 60 crisis sin interrupción […] el peligro es inminente, muchos pacientes mueren”. El término status epilepticus se utilizó por primera vez en la traducción de Bazire de las cátedras de Trousseau sobre medicina clínica en 1867, luego en descripciones hechas por Bourneville, Charcot, Jackson y Gowers. En 1904 Clarck y Prout reconocieron tres fases del SE: pseudostatus, status convulsivo y el estuporoso, pero estos conceptos fueron rápidamente olvidados. Hoy, después de 100 años, se ha vuelto a hablar de las fases del status epiléptico. La historia moderna del status epiléptico probablemente se inició cuando Gastaut, Roger y Lob organizaron el Primer Simposio Internacional sobre Status Epiléptico (la Conferencia de Marsella), en 1962. Aquí se definió el status epiléptico como “crisis convulsivas que se repiten con tanta frecuencia o que son tan prolongadas que ocasionan un estado fijo y duradero de la condición epiléptica”. El problema de esta definición radicaba fundamentalmente en la poca claridad sobre cuánto era el tiempo necesario para que una condición epiléptica fuera duradera y la ambigüedad que generaba al momento de aplicarla para hacer estudios clínicos. En 1993 la Fundación Americana de Epilepsia determinó que este tiempo fuera 30 minutos, basada en datos de estudios experimentales en animales que mostraron que convulsiones más duraderas causaban daño neuronal, la actividad epiléptica se volvía fija y se desarrollaba farmacorresistencia. La tendencia de los nuevos estudios es disminuir el tiempo dado en la definición, con el fin de evitar el retraso en la intervención terapéutica y la aparición de farmacorresistencia. Lowenstein, Chen y Wasterlein proponen que la duración sea de cinco minutos, retoman el concepto de Clarck y Prout (1904) y clasifican el status epiléptico como inminente, establecido y sutil. Inminente se refiere a la presentación de una o varias convulsiones durante cinco minutos o más, sin recuperación de la conciencia entre los eventos. Aunque no todos harán un status epiléptico establecido, estos

directamente relacionada con la duración del estado epiléptico. Fisiopatología En modelos animales de status epiléptico se ha demostrado que las crisis epilépticas rápidamente se vuelven autosostenidas así el estímulo proconvulsivante desaparezca. En humanos las crisis que se prolongan durante más de 30 minutos por lo general no cesan espontáneamente. Las crisis repetidas desencadenan una amplia cascada de eventos fisiopatológicos cerebrales que son dependientes del tiempo. Durante los segundos iniciales hay liberación de neurotransmisores, activación o inactivación de canales iónicos y fosforilación de receptores. En los siguientes minutos hay movilización de receptores GABA y de glutamato en la brecha sináptica; los primeros son desplazados hacia los endososmas y los segundos son liberados de sus sitios de almacenamiento intracelular. Posteriormente, en minutos a horas se aumenta la expresión de neuropéptidos proconvulsivos y se disminuye la expresión de neuropétidos inhibitorios. Con la prolongación del estado epiléptico por horas o días se inducen cambios más duraderos en la expresión génica que pueden llevar a muerte neuronal.

Las epilepsias, status epiléptico

Efectos sistémicos del estado epiléptico La consecuencia inicial de una convulsión prolongada es la liberación masiva de catecolaminas, lo que lleva a un aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la glicemia. Durante este estadio se pueden producir arritmias cardiacas fatales. Si las crisis continúan se presentan hipertermia, acidosis; posteriormente, las medidas protectoras cerebrales y sistémicas fallan, se presenta hipotensión, hipoglicemia, pérdida de los mecanismos de autorregulación cerebral, aumento de la presión intracraneana y edema cerebral. También puede ocurrir rabdomiólisis, que lleva a necrosis tubular aguda, hipercalemia e hiponatremia. No son raros el edema pulmonar severo y la afección hepática. Generalmente, todas estas complicaciones aparecen después de la primera hora, por lo cual en este momento el paciente debe ser manejado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

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Etiología Es posible que en los pacientes con status epiléptico no se pueda establecer un diagnóstico etiológico hasta que las convulsiones sean controladas. Sin embargo, es fundamental hacer un interrogatorio y un examen clínico básicos que puedan orientar hacia el posible origen de éste, por ejemplo, un síndrome tóxico. Las principales causas del status epiléptico son la suspensión brusca de la medicación anticonvulsivante en un paciente epiléptico; meningitis y encefalitis, principalmente en niños; enfermedad cerebrovascular; anoxia o hipoxia; alteraciones metabólicas como hipo o hiperglucemia; la uremia y los trastornos hidroelectrolíticos; la encefalopatía hipertensiva; las lesiones expansivas cerebrales y las intoxicaciones, incluyendo la ingestión abundante de alcohol o su suspensión en pacientes con consumo frecuente. Sobre todo en los ancianos es importante descartar el uso de medicamentos proconvulsivantes como los antibióticos betalactámicos, imipenem, meropenem, aztreonam, fluoroquinolonas y metronidazol; psicotrópicos como la maprotilina, bupropion, clozapina; y otros medicamentos, tales como la teofilina, los anestésicos locales y los opioides. Diagnóstico Las crisis no epilépticas o pseudocrisis frecuentemente son prolongadas y se confunden con el status epiléptico. Un estudio realizado en una unidad de cuidados Intensivos reportó que hasta el 50% de los pacientes referidos para manejo del status epiléptico no lo tenían y un gran porcentaje correspondían a crisis de origen psicógeno. Muchos pacientes con pseudostatus tienen antecedente de epilepsia, lo cual puede hacer aún más difícil el diagnóstico. Siempre que las crisis convulsivas no respondan rápidamente a la terapia inicial se debe sospechar esta posibilidad. Algunas características clínicas pueden ayudar al diagnóstico diferencial: las pseudocrisis tienen un inicio más gradual, hay movimientos pélvicos, movimientos a lado y lado de la cabeza, el paciente puede arquearse totalmente en opistótonos y, frecuentemente, tiene los ojos cerrados durante el evento. Los pacientes con crisis verdaderas permanecen con los ojos abiertos en el 98% de los casos.

Enfoque del paciente en status epiléptico El status convulsivo generalizado es una emergencia neurológica, la cual demanda la instauración inmediata de un tratamiento efectivo. El primer paso es asegurar la vía aérea e implementar las medidas de resucitación cuando sea necesario. Adicionalmente, hay una serie de preguntas rápidas que se deben hacer en el departamento de urgencias y que ayudarán a definir la etiología y la conducta a seguir. Se debe preguntar por el antecedente de epilepsia, medicamentos utilizados, si los ha dejado de tomar, consumo de alcohol o tóxicos, si es diabético, o si ha presentado fiebre, entre otras. El examen físico y neurológico debe hacerse en forma ágil, al tiempo que se obtiene un acceso intravenoso y se toman muestras de sangre para realizar un cuadro hemático, glicemia, ionograma, pruebas de función renal, niveles de medicación anticonvulsiva y sustancias tóxicas. La evaluación diagnóstica no debe retrasar el inicio del tratamiento. La administración precoz de la terapia anticonvulsivante es fundamental para lograr una respuesta exitosa. La potencia de las benzodiazepinas puede disminuir 20 a 30 veces después de 30 minutos de actividad epiléptica convulsiva, la fenitoína también pierde potencia pero más lentamente. Cuando un paciente llega al servicio de urgencias convulsionando es probable que la crisis lleve más de cinco minutos y se esté frente a un status epiléptico inminente, por lo cual se debe iniciar el tratamiento de forma inmediata. Es útil tener un plan terapéutico con una serie de fases progresivas, tal como se expone a continuación: (figura 24-1).

Segunda fase: (5 a 10 minutos) Iniciar benzodiazepina. Se prefiere el lorazepam al diazepam, ya que este último tiene una vida media de redistribución más corta (< 1 hora) y un gran volumen de distribución, por lo cual sus concentraciones séricas y cerebrales caen rápidamente y hasta en la mitad de los pacientes las crisis recurren. El lorazepam entra más lentamente al cerebro y su vida media de redistribución es mucho más larga (2-3 horas). La dosis de lorazepam es de 0,07 mg/kg (generalmente 4 mg) en adultos y 0,05 a 0,1 mg/kg en niños, por vía intravenosa. En nuestro medio no se dispone de lorazepam parenteral, por lo cual se usa el diazepam en dosis de 10 mg en bolo intravenoso. En pacientes con depresión respiratoria la lidocaína puede ser una alternativa. Si las crisis convulsivas continúan se pasa a la tercera fase. Tercera fase: (10 a 30 minutos) Aplicar segunda dosis de benzodiazepina e iniciar fenitoína 15 a 20 mg/kg en infusión IV, a una velocidad de 50 mg/min en adultos y 1 mg/kg/min en niños. La fenitoína es relativamente insoluble en agua y su formulación parenteral tiene un pH alto, por lo que debe diluirse en solución salina, ya que puede precipitarse o cristalizarse en otras soluciones (no diluir en dextrosa). El paciente que recibe fenitoína debe estar monitorizado por el riesgo de complicaciones cardiovasculares. El fenobarbital puede usarse como alternativa a la fenitoína y es preferido por muchos, especialmente en el manejo del estado epiléptico en neonatos y lactantes. La dosis es de 10 a 20 mg/kg en adultos y de 15 a 20 mg/kg en niños, en infusión IV a 100 mg/min. El ácido valproico, en dosis de 20 a 40 mg/ kg en adultos y niños, es la primera elección en el estado epiléptico mioclónico y es una alternativa en pacientes con contraindicación para el uso de fenitoína. El ácido valproico está contraindicado en menores de dos años, enfermedad hepática severa, enfermedades mitocondriales, pancreatitis y embarazo.

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Primera fase: (0 a 5 minutos) La prioridad es mantener una adecuada función cardiorrespiratoria, monitorizar los signos vitales, asegurar un acceso intravenoso y tomar muestras de sangre para las pruebas diagnósticas mencionadas anteriormente. Si se sospecha hipoglucemia y no es posible descartarla de inmediato, se debe administrar dextrosa. En caso de historia de alcoholismo o alteración del estado nutricional, aplicar previamente 300 mg de tiamina IV, dado que la

infusión de glucosa incrementa el riesgo de encefalopatía de Wernicke en pacientes susceptibles.

Control vía aérea Monitoreo continuo de signos vitales y EKG Glucometría Acceso intravenoso

0 a 5 min.

Tiamina 100 mg Dextrosa Inicio Benzodiazepina

5 a 10 min.

10 a 30 min.

30 a 60 min.

Historia de epilepsia Signos neurológicos focales Signos de enfermedad médica

Cuadro hemático, electrolitos, gases arteriales, función renal y hepática, estudio para tóxicos, niveles de anticonvulsivantes

Repetir dosis de BZD y carga de Fenitoína 20 mg/kg en bolo

Fenobarbital 20 mg/kg IV en bolo

Midazolam 0,2 mg/kg IV en bolo Infusión de 0,1 a 0,4 mg/kg/h IV

Ácido valproico 25 a 45 mg/kg IV en bolo

Propofol 3 a 5 mg/kg IV en bolo Infusión de 5 a 10 mg/kg/h IV

Pentobarbital 10 mg/kg dosis de carga inicial a una velocidad de 100 mg/ minuto y luego infusión de 1 a 4 mg/kg/h. Tiopental es 5 mg/kg IV en bolo y luego infusión de 1 a 6 mg/kg/h.

Figura 24-1. Enfoque y tratamiento del estado epiléptico convulsivo. EKG: electrocardiograma; BZD: benzodiazepinas (Lorazepam o Diazepam, en nuestro medio puede usarse Clonazepam I.V.)

Las epilepsias, status epiléptico

Cuarta fase: (30 a 60 minutos) Si las crisis continúan y el paciente recibió fenitoína, puede aplicarse fenobarbital o ácido valproico, como se explicó previamente, y trasladar el paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos. Quinta fase: status epiléptico refractario Se habla de status epiléptico refractario cuando las crisis persisten durante más de 60 minutos o no se ha obtenido respuesta con dosis adecuadas de dos medicamentos anti-

400

convulsivantes intravenosos diferentes, por ejemplo, fenitoína y fenobarbital, o fenitoína y ácido valproico. El paciente debe recibir anestesia general. Se utilizan midazolam, propofol o barbitúricos como el pentobarbital o el tiopental (de elección e países Europeos), en infusión continua, como se muestra en la tabla 24-1. Algunos autores no recomiendan el uso de un segundo medicamento y consideran que el paciente debe ser llevado rápidamente a anestesia general.

Algunos anticonvulsivantes nuevos como el topiramato y el levetiracetam se han usado en el status epiléptico refractario con resultados favorables. El topiramato se usa en dosis de hasta 1.600 mg/día por vía oral, el Levetiracetam en dosis de 3 g por vía oral o intravenosa, aunque esta última presentación no se encuentra aún disponible en nuestro medio. El status epiléptico focal no requiere un manejo tan agresivo, y la aplicación de un anestésico podría tener más riesgos que beneficios. En estos casos, si el paciente tiene historia de epilepsia, se debe optimizar la terapia anticonvulsivante por vía oral o intravenosa. Si no hay historia de epilepsia, se debe hacer el estudio completo para definir la etiología; el manejo de las crisis convulsivas focales puede hacerse con medicamentos por vía oral o intravenosa, evitando el uso de altas dosis de benzodiazepinas o anestésicos generales.

LECTURAS RECOMENDADAS Las epilepcias Armijo JA, Adin J, Sánchez MB. Mecanismo de accion de los antiepilepticos y nuevos antiepilepticos. Rev Neurol 2006; 43(1): 17-41. Devinski O. Epilepsy I: Diagnosis and treatment. Neurologic clinics 1994; 11: 737-973. Engel J Jr. Chair: Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia 2006; 47(9): 1558-1568. Herranz JL. Farmacogenética, farmacogenómica y terapia individualizada. Rev Neurol 2006; 43(1); 43-9. Jericó-Pascual I, Mauri-Llerda JA. Rev Neurol 1997; 25: 1603-1606.

401

24 Las epilepsias, status epiléptico

Status epiléptico no convulsivo El status epiléptico no convulsivo (SENC) se define como un cambio en el nivel de conciencia o en el comportamiento asociado con descargas epileptiformes continuas en el electroencefalograma. En la actualidad la mayor disponibilidad del electroencefalograma ha facilitado el reconocimiento de esta condición. Estudios poblacionales han demostrado que el estado epiléptico no convulsivo corresponde a un tercio de todos los estados epilépticos, con una incidencia de 10 a 41 casos por 100.000 por año. Es más frecuente en mayores de 60 años, con una incidencia de hasta 55 a 86 casos por 100.000. El SENC se clasifica como focal o generalizado. El focal puede ser simple, complejo o sutil. Este último, considerado por algunos autores como perteneciente al grupo del status convulsivo, se encuentra en pacientes en coma, en ocasiones después de una crisis tónico-clónica generalizada, y aunque con pocas manifestaciones motoras debe tratarse como un status generalizado y su pronóstico es reservado. Este puede clasificarse en status de ausencias típicas, de ausencias atípicas y de ausencias de inicio tardío. El SENC se presenta en pacientes con epilepsia previa y se relaciona generalmente con bajos niveles de medicación antiepiléptica o con infecciones sistémicas concomitantes. Sin

embargo, más del 70% de los pacientes mayores de 60 años no tienen antecedente de convulsiones y puede estar desencadenado por supresión de benzodiazepinas o intoxicación por sustancias psicotrópicas. Los estudios en humanos han demostrado que el SENC es una condición benigna en términos de morbimortalidad, excepto el estado epiléptico sutil, como se explicó anteriormente. El tratamiento depende del tipo y la etiología. El status de ausencias generalmente responde a la administración de 10 mg IV de diazepam o 4 mg IV de lorazepam. Si no hay respuesta, puede repetirse la dosis; eventualmente, es necesario usar ácido valproico oral o intravenoso, o fenobarbital 20 mg/kg en bolo IV. El status de ausencias puede ser precipitado por el efecto paradójico de medicamentos anticonvulsivantes como la fenitoína o la carbamazepina, en cuyo caso puede haber poca respuesta a las benzodiazepinas y la mejoría generalmente ocurre luego de 24 a 48 horas de la suspensión del medicamento. También pueden utilizarse levetiracetam, topiramato o lamotrigina. El manejo farmacológico agresivo con anestésicos intravenosos tiene mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que la persistencia de la actividad epiléptica, por lo cual no está indicado en estos casos, excepto en el status epiléptico no convulsivo sutil, en el cual el manejo es igual que en el status epiléptico generalizado.

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Las epilepsias, status epiléptico

402

cus. Acta Neurol Scand. 2007; 115 (suppl. 186): 7-15. Chen J, Wasterlain C. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol. 2006; 5: 246-56. Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol. 2007; 6: 329-39. Treiman D, Meyers P, Walton N, Collins J, Colling C, Rowan J, et al. A Comparision of Four Treatments for generalized convulsive status epilepticus. N Engl J Med. 1998; 339: 792-8. Walker M, Shorvon S. Emergency Treatment of Seizures and Status Epilepticus. En: Shorvon S, Perucca E, Fish D, Dodson E. The Treatment of Eplepsy. 2 ed. London: Blackwell Publishing; 2004. p. 227-44.

Dr. Jorge Holguín A.

El diagnóstico de epilepsia en una persona con alteración episódica de la conciencia, el tono postural o la capacidad de reaccionar al medio ambiente, exige la consideración de los siguientes aspectos: • Numerosos prejuicios sobre la naturaleza, forma de transmisión genética, efectos sobre el funcionamiento físico, intelectual, emocional, conyugal, laboral y recreativo de la epilepsia sobre las personas afectadas, están profundamente arraigadas en las personas y afectan de forma significativa a sus portadores. • Las medicaciones anticonvulsivas (MAC) tienen efectos importantes sobre las funciones cognoscitivas, conductuales y de vigilancia, habilidad motora fina y comportamiento emocional. • Son conocidos los efectos sobre el feto de algunas de las MAC y hay evidencia experimental de la posible acción nociva de otras drogas sobre el producto de la concepción. • El diagnóstico de la mayoría de los síndromes epilépticos implica una serie de exploraciones que son costosas y algunas representan un riesgo significativo. • El tratamiento de estas entidades es a menudo prolongado e impone una carga económica y emocional a la persona, su familia y la comunidad. Estas reflexiones hacen imperativo que el médico no neurólogo (médico general, pediatra,

internista) conozca adecuadamente una serie de entidades que simulan epilepsia, cuyos diagnósticos, pronósticos, evoluciones y tratamientos son diferentes (tabla 25-1). En la experiencia de este autor (Holguín 1987, 1988, 1990, 1996, 2003), las siguientes entidades son causa de confusión frecuente: • • • • • • • • • •

Síncope. Migraña. Trastornos del sueño. Seudoconvulsiones. Fenómenos paroxísticos no epilépticos del recién nacido. ”Prácticas eróticas” en lactantes y preescolares. Hipoglicemia. Vértigo benigno paroxístico de la infancia. Movimientos periódicos no convulsivos. Otros. ▪ Tics: transitorios, enfermedad de Gilles de la Tourette. ▪ Sindrome opso-mioclónico (síndrome de Kinsbourne-Sandifer). ▪ Distonía con fluctuaciones diurnas (enfermedad de Segawa). ▪ Alucinaciones e ilusiones durante la fiebre. ▪ Crisis de cólera y/o violencia. ▪ Reacciones distónicas a los neurolépticos.

La frecuencia de los trastornos paroxísticos no epilépticos es muy superior a la de la epilepsia, como lo demuestra la experiencia de diversos autores en diferentes medios.

403

Síndromes que simulan epilepsia

Tabla 25-1. Fenómenos paroxísticos no epilépticos.

I. Síncope (desmayos-mareos)

Tabla 25-2 Causas de síncope en 510 pacientes. Causa de desmayo

No. Pacientes

Porcentaje

• Espasmo del sollozo ▪ Variedad cianótica ▪ Variedad pálida

Vasovagal

298

Hipotensión ortostática

5.5

•

Síncope reflejo (vasovagal) ▪ Postural ▪ Emocional ▪ Reflujo gastroesofágico - Síndrome de Kinsbourne-Sandifer - Torticolis paroxística de la infancia ▪ Tusivo ▪ Miccional ▪ Por maniobra de Valsalva

Epilepsia

Trastorno cerebro-vascular

Etiología desconocida

4.5

Postmiccional

Síndrome de Adams-Stokes

•

Cardiogénico ▪ Síndrome de Stokes-Adams ▪ Síndrome de Jervell-Lange-Adams ▪ Síndrome de Ward-Romano

Hiperventilación

Seno carotídeo hipersensitivo

Tusivo

2.5

Estenosis aórtica

Taquicardia paroxística

1.5

Angina pectoris

Histeria

Infarto del miocardio

0.5

Hipertensión pulmonar

0.5

Migraña

0.5

Encefalopatía hipertensiva

0.5

510

100

H. Gastaut ha señalado que hasta una cuarta parte de los pacientes remitidos al Centre Saint Paul de Marsella (Francia) con el diagnóstico de epilepsia, tenían en realidad diversas formas de síncope (1974). El Profesor Joaquín Peña, del Hospital Universitario de Maracaibo, informa que hasta el 10% de los niños referidos a su servicio de neuropediatría, presentan fenómenos paroxísticos de naturaleza no epiléptica . Del 20 al 25% de los niños que consultaron en el servicio de Epilepsia de PM Jeavons, en Inglaterra en 1983, presentaban trastornos no epilépticos: 44% de tipo sincopal, 20% de etiología siquiátrica, 11% espasmos del sollozo, 6% terrores nocturnos y el 11% otras entidades. H.H. Wayne, en 1961, clasificó 510 casos de síncope, tal como se ilustra en la tabla 25-2, donde predominaban los accidentes de tipo vasovagal (58%), además de fenómenos debidos a la hipotensión ortostática y la tos intensa. Jean Aicardi señala que entre el 20 y el 30% de los casos considerados como epilepsia corresponden en realidad a fenómenos no epilépticos (tabla 25-3).

404

Total

Wayne, H.H. Síncope. Physiological considerations and an Analysis of the Clinical Characteristics in 510 patients. Am. J. Med. 1961; 30, 418.

Síncope El síncope es producido por isquemia cerebral aguda y transitoria, debida a una hipoperfusión encefálica momentánea en el curso de una bradicardia marcada (síncope reflejo o cardio-inhibitorio) ocasionada por pérdida de

Tabla 25-3. Frecuencia de trastornos paroxísticos no epilépticos en diversos servicios de epilepsia. Lugar

Síndromes que simulan epilepsia

Autor

Frecuencia

H. Gastaut (1979)

Marsella (Francia) Centro San Paúl

25% síncopes

J. Peña (1989)

Hospital Universitario Maracaibo (Venezuela)

10% niños

J. Aicardi (2000)

París (Francia)

20-30% episodios benignos no epilépticos

Metrick, Ritte, Gates

U.S.A.

20-30%

Jeavons, J.M.

Inglaterra

Sincopales: 44% Espasmo del sollozo 11% Origen siquiátrico 20% Migraña 6% Terrores nocturnos 6%

la resistencia vascular periférica (síncope vasovagal). La pérdida del soporte postural, cuando sobreviene, está precedida por sensación de vértigo, sudor frío, sensación de que la cabeza da vueltas, palidez y náuseas, que pueden prevenir a la persona y le permiten sentarse o recostarse. A veces todo sucede tan rápidamente que puede haber caída al suelo y trauma físico. El paciente se queda quieto durante algunos segundos y en formas más severas, puede haber rigidez generalizada, desviación de los ojos hacia atrás y ocasionalmente relajación vesical y emisión de orina. Espasmos del sollozo Hasta el 4% de los niños menores de 5 años pueden presentar variedades cianóticas o pálidas de este trastorno. La forma cianótica es la más común (alrededor del 80%) y se desencadena con la contrariedad o la frustración. En tales circunstancias el niño llora, retiene la respiración en expiración, pierde el conocimiento, cae y presenta rigidez o hipotonía durante un breve lapso de tiempo (5-20 segundos). En casos más prolongados puede haber relajación de esfínteres y algunas sacudidas clónicas. Al cabo de algunos minutos recupera la actividad previa, aunque algunos quedan somnolientos o decaídos por un tiempo adicional.

El dolor o una impresión intensa son los desencadenantes usuales de la variedad pálida en la cual, una bradicardia considerable, de posible origen vagal, produce anoxia cerebral de tipo isquémico y manifestaciones clínicas similares a las descritas en la variedad anterior. La compresión ocular durante el registro EEG, con derivaciones precordiales, reproduce el fenómeno clínico espontáneo y muestra la bradicardia, corroborando así la naturaleza no epiléptica del fenómeno. El diagnóstico diferencial se facilita además por la sucesión de llanto, cianosis o palidez, perdida del conocimiento y normalidad del EEG (crítico o intercrítico). La etiología y los factores desencadenantes son comunes al espasmo del sollozo y al “Síncope emocional”: pánico, tensión emocional e hipotensión ortostática. En niños o adultos, la visión de sangre o de escenas terroríficas, pueden desencadenar la misma sucesión de eventos. A diferencia de la benignidad de las variedades anteriores, el síncope de origen cardiaco aparece en forma abrupta, carece de pródromos y puede ser fatal, por lo que se requiere un estudio adecuado desde el punto de vista cardiovascular (ECG, ecocardiograma, estudio Holter y otras medidas especiales). Las formas más frecuentes son los bloqueos auriculoventriculares, permanentes o paroxísticos.

405

Síndromes que simulan epilepsia

Pueden también encontrarse taquicardia supraventricular, o “formas de QT prolongado”, de transmisión autosómica dominante y sordera asociada como el síndrome de JervellLange o el de Ward-Romano, en el cual la audición es normal. Los lactantes con reflujo gastroesofágico deben considerarse de manera más detallada pues este fenómeno a menudo se confunde con problemas convulsivos y puede eventualmente ser mortal. El lactante portador de este defecto presenta paro cardiorespiratorio, a veces palidez, y cianosis cuando comienza a ingerir el tetero, especialmente cuando lo recibe acostado. Pueden presentarse además episodios de opistótonos, escoliosis paroxística y tortícolis benigna paroxística (síndrome de Kinsbourne-Sandifer). La impresión y la angustia que el fenómeno produce en la madre en tales casos explica la deficiencia de información, que retarda el diagnóstico y exige una observación directa por el médico o si es posible la filmación cinefluoroscópica de la deglución. La persistencia de las circ e pie en ambiente calido y cerrado, visión de sangre, ausencia de memoria del evento, normalidad del EEG) son los elementos que permiten el diagnóstico diferencial. Síncope tusivo En niños con asma, tosferina o síndrome tosferinoso, el esfuerzo de la tos produce gran aumento de la presión intrapleural, disminuye el retorno venoso al ventrículo derecho lo cual empobrece la circulación cerebral y causa hipoxia. Ello puede ocasionar pérdida del conocimiento y si persiste más de 5 segundos, desencadena movimientos clónicos, desviación de ojos hacia arriba y aún incontinencia urinaria. La sucesión de eventos que comienza con la tos, la ausencia de aura, el aspecto congestionado de la cara, la breve duración, la ausencia de confusión cuando el paciente se recupera, la falta de respuesta a los anticonvulsivos y las características del EEG durante los episodios (actividad lenta y ausencia de espigas) o entre ellos, permiten diferenciar este tipo de síncope de las convulsiones generalizadas tónico-clónicas, variedad con la cual se confunden más a menudo (Holguín, Díaz, Morales,1988 y Haslam y Feigang, 1985).

406

Otras variedades de síncope ocurren en escolares y adolescentes que permanecen algún tiempo de pie en recintos calurosos y cerrados (iglesias, auditorios). Personas de diferente edad, al incorporarse bruscamente de la cama, una silla o cuando recogen un objeto del suelo, pueden presentar episodios semejantes. Síncope miccional En adultos resulta posiblemente de la combinación de hipotensión ortostática y el reflejo de una vejiga distendida. Tratamiento En niños con espasmo del sollozo, usualmente una discusión explicativa a los padres, insistiendo sobre la naturaleza no epiléptica de los episodios, su benignidad, remisión espontánea y la inutilidad de los anticonvulsivantes y tranquilizantes, basta para calmar la preocupación de la familia. En casos con episodios muy frecuentes (varias docenas por día), diferentes autores han utilizado con éxito la atropina (tintura de belladona o sulfato de atropina) en tres o cuatro administraciones diarias, en dosis de 10 a 240 µg/k por cada toma. Algunos autores informan de la efectividad de esta medicación hasta en el 75% de los casos de la variedad pálida y en el 98% de los casos de ambas formas (Kellaway y Frost, 1962, Mac William y Stephenson, 1984). En el seguimiento de más de 200 casos durante 10 años (Holguín, Díaz, Morales, Camero, Zuluaga de Restrepo, 1977), la eficacia de esta terapia fue solo del 45% para las dos variedades del trastorno y del 60% para la variedad de tipo pálido. Se piensa que la mayor parte del efecto se debe a la tranquilidad que proporciona la explicación cuidadosa a la familia (particularmente a los abuelos, tíos, ayas), así como a la modificación de comportamientos recomendada a los padres de manera práctica, o con la ayuda de especialistas. La atropina puede servir para otros tipos de síncope como el postural, emocional, ect. (Lockman, 1987). Las instrucciones para evitar la hipotensión postural (levantarse lentamente de la cama, sostenerse al sentarse y agacharse y mover las

Migraña La frecuencia de fenómenos sensoriales, cognoscitivos, autonómicos, alucinaciones visuales y/o auditivas, alteraciones sicológicas, sensación vertiginosa, como las que pueden ocurrir en las “formas confusionales”, fenómenos de “Alicia en el País de la Maravillas;’en la migraña basilar, hacen a veces difícil el diagnóstico de esta frecuente y polimórfica entidad (Holguín y Fenichel, 1989) (tabla 25-4). La confusión puede ser mayor, ya que ciertas personas presentan fenómenos motores o sensitivos al comienzo del episodio: hemiparesias, paresias oculomotoras y entumecimientos ascendentes que recuerdan las crisis jacksonianas. Si se practica un EEG en la proximidad de tales episodios, los trazados muestran ondas lentas focales en el hemisferio opuesto, hallazgo inespecífico, que a menudo es interpretado como epiléptico. Algunas series han mostrado anomalías eléctricas en el 15-40% de tales casos (Lerique y Mises, 1964, Ehyai y Fenichel, 1978). Algunos autores recomiendan inclusive la fenitoina o el fenobarbital (Prensky,1978, Fernández 1980) con la convicción de que algunos jaquecosos se benefician de ellos. Los pacientes con la forma basilar pueden tener una pérdida súbita del conocimiento y Tabla 25-4. Fenómenos paroxísticos no epilépticos.

II. Migraña • • • •

Basilar Confusional Migraña “acompañada” Síndrome de “Alicia en el país de las Maravillas” • Migraña del sueño

ocasionalmente una crisis clónica isquémica no epiléptica (Landrieu y Lyon 1986, Holguín, 1996). Ello explica que estas variedades jaquecosas sean frecuentemente confundidas con crisis focales simples o complejas y con crisis jacksonianas motoras o sensitivas. Hemiplejia alternante Ha sido considerada por algunos autores como una variedad adicional de la migraña. Aicardi, en 1987, en una revisión de su experiencia personal y de la del grupo de Neurología Pediátrica Europea de habla francesa, descarta esta etiología para este curioso síndrome, que se ha llegado a considerar como una mitocondriopatía o una canalopatía del Ca++. Se trata de niños de ambos sexos, que a partir de los 18 y los 24 meses comienzan a presentar episodios de nistagmus horizontal unilateral, distonía del hemicuerpo afectado, quejidos, fenómenos autonómicos, durante períodos de minutos a horas, seguidos de hemiparesia fláccida, que puede durar horas o días y afectar sucesivamente uno u otro hemicuerpo. Se presenta deterioro mental progresivo y el laboratorio y las exploraciones imagenológicas no muestran detalles relevantes, pero la exploración con SPECT durante un ataque, muestra inicialmente hipoperfusión en el hemisferio opuesto a la hemiparesia, seguido a menudo de hiperperfusión. Más del 80% de los pacientes en algunas series, tienen antecedentes familiares de migraña. Un estudio cooperativo europeo ha obtenido algún resultado favorable con la flunarizina (disminución de la frecuencia e intensidad de los episodios).

Trastornos del sueño Mioclonías de la somnolencia o el sueño Pueden presentarse a cualquier edad y aunque no son patológicas a menudo son tan frecuentes y los movimientos de tal amplitud, que pueden ser confundidas con fenómenos epilépticos. En tales casos la polisomnografía permite realizar el diagnóstico diferencial. Los terrores nocturnos, frecuentes en la población pediátrica, a menudo son confun-

407

25 Síndromes que simulan epilepsia

piernas para mejorar la circulación cefálica, disminuyen la frecuencia de los accidentes o los previenen. En el síncope asmático el tratamiento enérgico del problema respiratorio, detiene los episodios. El uso de anticonvulsivantes en tales casos, a menudo agrega el inconveniente de una droga ineficaz (Holguín, Díaz, Morales, 1989).

Síndromes que simulan epilepsia

didos con crisis focales complejas. Durante ellas el niño se incorpora en su lecho con aspecto angustiado, mira al frente fijamente, se torna pálido y sudoroso, sufre alucinaciones visuales o auditivas, terror y parece muy trastornado durante unos pocos minutos (1015), después de lo cual se duerme de nuevo, sin que a la mañana siguiente tenga recuerdo alguno del acontecimiento. Otras alteraciones del sueño (sonambulismo, somniloquia) son fácilmente diferenciables de las convulsiones. Los terrores se diferencian de las crisis temporales, pues sobrevienen durante el sueño lento y no se detectan alteraciones electroencefalográficas. Las crisis focales complejas raramente ocurren durante el sueño (Anders T.y Weinstein M, 1972, Gaillard JM y Tissot R, 1975). Las pesadillas se observan en niños y adultos, pero en ellas las personas conservan el recuerdo de lo soñado (tabla 25-5). Narcolepsia Se trata de paroxismos incontrolables de sueño diurno, sobre todo en niños y adolescentes que están constantemente “somnolientos”. El ataque está precedido de somnolencia y aparece bruscamente, dura menos de media hora y al recuperarse, la persona se siente bien. Los adolescentes pueden presentar pérdida brusca del tono postural (cataplexia), a veces desencadenada por una emoción agradable (risa por ejemplo), parálisis al comienzo del sueño y alucinaciones hipnagógicas. Puede haber por el contrario, insomnio durante la noche. Tabla 25-5. Fenómenos paroxísticos no epilépticos.

III. Trastornos del sueño • • • • • •

408

Terrores nocturnos Sonambulismo Pesadillas Mioclonus del sueño Narcolepsia Actividad motora “excesiva” pero normal durante el sueño infantil activo (MOR) (Tharp, 1987)

La polisomnografía muestra, que a diferencia de la población general, el sueño en la narcolepsia comienza con un período de sueño paradójico (MOR) con movimientos rápidos de los ojos. Pseudoconvulsiones Diferentes entidades siquiátricas (histeria, conversión, simulación) pueden manifestarse con cuadros clínicos susceptibles de confundirse con crisis convulsivas. Son más frecuentes en escolares o mujeres adolescentes y tienen a menudo un evento emocional desencadenante (problemas escolares, frustraciones, contrariedades). El carácter de los movimientos anormales es desordenado, de gran amplitud, a menudo dirigidos a destruir y a agredir, son prolongados, sin cianosis, pueden producir traumatismos al paciente y asociarse con incontinencia esfinteriana. Estas características las diferencian de las crisis generalizadas, aunque a veces ello pueda ser difícil, sobre todo cuando ocurren en personas que sufren además de epilepsia. Puede ampliarse la lista de aspectos diferenciales entre las crisis psicógenas e histéricas: • Las convulsiones histéricas carecen de aura y cuando hay fenómenos precedentes se trata de palpitaciones, malestar o sensación de ahogo. • Durante los ataques histéricos solo hay “perturbación” y nunca “perdida” de la conciencia. • Los movimientos del episodio histérico presentan cierta coordinación, y está ausente la típica secuencia de la crisis epiléptica. Los espasmos tónicos son prolongados y severos, a menudo asociados con opistótonos y movimientos clónicos breves e irregulares. • El ataque histérico termina de manera súbita y el paciente reasume su actividad previa. La histeria infantil puede presentarse tan precozmente como a los 6 años y es más frecuente en las niñas aunque antes de los 10 años, ambos sexos son igualmente afectados. Los síntomas conversivos, como las crisis histéricas, se acompañan de trastornos de somatización de larga duración y afectan varios sis-

Vértigo benigno paroxístico de la infancia Este trastorno se presenta en preescolares o niños menores, bajo la forma de episodio súbito breve (segundos a pocos minutos), de ataxia, terror, palidez, a veces nistagmus. Durante ellos el niño se aferra a objetos vecinos o a sus padres, es incapaz de marchar, de sostenerse en pie y puede aun caer. Luego reanuda la actividad que tenía y aparece normal. La normalidad del EEG, la paresia de uno a ambos canales semicirculares a la estimulación. Con agua fría, permiten el diagnóstico diferencial con las crisis focales vertiginosas. El trastorno desaparece al cabo de varios años (Koenigsberger 1976, Holguín, Díaz, Morales 1985, Holguín 1991.) Fenómenos repetitivos del recién nacido Otras alteraciones del sueño (sonambulismo, somniloquia) son fácilmente diferenciables de las convulsiones. El estudio mediante video y polisomnografía ha permitido aclarar la naturaleza de muchos fenómenos considerados como convulsivos, en los recién nacidos y en otros pacientes (tabla 25-6). Temblor Se observa en prematuros, niños de bajo peso para la edad gestacional o con secuelas de anoxia-isquemia. Se diferencian de las convulsiones por las siguientes características: • Puede desencadenarse par estímulos sensoriales (ruido, luz intensa y súbita, tacto). • Se detiene al inmovilizar el segmento afectado. • Los movimientos son de gran amplitud, el desplazamiento es más rápido, su frecuencia mayor (más movimientos por segundo) y no tienen el componente lento y rápido de las convulsiones clónicas.

Tabla 25-6. Fenómenos paroxísticos no epilépticos.

IV. Fenómenos repetitivos del recién nacido

• Apneas • Fenómenos autonómicos: palidez, rubor • Movimientos de “pedaleo”, “boxeo”, “natación” • Movimientos de “liberación cortical”, opistótonos, rigidez en extensión • Temblores • Detención de la actividad y chupeteo

Apneas Son frecuentes en prematuros y en niños con insulto anóxico-isquémico. Raramente son de naturaleza convulsiva. En 1986 Medina y Fejerman reportaron la etiología convulsiva en solo 2 de 140 casos y Watanabe en 1982 en 21 de 326 pacientes. Los trabajos de Kellaway, Mizrahi, Clancy y Legido en 1987 y de Clancy y Legido en 1991, han demostrado ausencia de hallazgos electroencefalográficos, para algunos de los fenómenos clasificados como “crisis sutiles”(Volpe,1981) • Episodios de palidez, rubor, detención de la actividad, chupeteo. • Movimientos de pedaleo, boxeo, natación. • Movimientos de hipertonía en extensión, opistótonos, considerados más bien como “fenómenos de liberación cortical” en recién nacidos con encefalopatías severas, en quienes predomina la función del tronco cerebral. Misrahi y cols. en 1989, encontraron el EEG normal durante tales episodios y además, es conocida la resistencia de estos fenómenos a los anticonvulsivos usuales, lo que hace posible que su naturaleza no sea convulsiva. Volpe en 1990 sugiere que la ausencia de anomalías en el EEG, se debe a la localización interhemisférica profunda (perilímbica) del foco responsable de las manifestaciones clínicas, lo que explica que las descargas epi-

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25 Síndromes que simulan epilepsia

temas (digestivo, respiratorio, cardiovascular). Pueden presentarse trastornos psiquiátricos asociados como depresión, trastornos de la personalidad y esquizofrenia. La dosificación de los niveles de prolactina, en las horas que siguen al episodio, es negativa en las pseudocrisis (Riley y Troy 1983, Trimble 1978).

Síndromes que simulan epilepsia

lépticas no sean captadas por los electrodos superficiales. La resistencia a los anticonvulsivantes puede ser debida a la gravedad del insulto cerebral, por lo cual, en la opinión de estos autores, no se puede descartar el origen convulsivo de este tipo de manifestaciones. Algunos epileptólogos infantiles como Mizrahi Clancy y Legido Holmes, consideran que por lo menos el 75% de las “crisis sutiles del recién nacido”, pueden ser “de naturaleza no convulsiva”, por lo que desaconsejan “el excesivo encarnizamiento terapéutico” en tales casos. “Prácticas eróticas de ciertos lactantes”. En un número significativo de lactantes (14 a 20%), especialmente del sexo femenino, es frecuente la práctica de ciertas actividades de naturaleza “erótica”(sexual). En nuestra experiencia y la de otros autores (Bawkin H, Holguín J, Díaz H, Morales LF, 1989) son consideradas erróneamente como “crisis focales complejas” o de “pequeño mal”. Se trata de niñas que al no considerarse observadas, cruzan y extienden los miembros inferiores y realizan contracciones tónicas de todo el cuerpo, mueven la pelvis de un lado a otro, o de adelante hacia atrás. Su rostro se congestiona, sudan en todo el cuerpo durante algunos minutos, al cabo de los cuales se produce una relajación muscular, inactividad y a menudo somnolencia o fatiga durante cierto tiempo. Esta actividad sucede cuando la niña esta sola y se detienen cuando alguien se acerca, les habla, las distrae o prohíbe la actividad. Pueden presentarse desde unas pocas veces en el mes, hasta numerosos episodios diarios. Algunas niñas de preescolar o kinder, hacen la actividad anterior contra la pata de un escritorio o mesa. El examen ginecológico puede mostrar higiene perineal deficiente, flujo vagin*l, vulvitis, oxiuros, pero en la mayoría de los casos el examen es normal. Estos hechos no guardan relación con la conducta futura en la adolescencia o en la vida adulta (Bawkin H, 1973). La característica presentación de este tipo de actividad, su interrupción cuando se interpela a la niña, la normalidad del EEG y la ineficacia de los anticonvulsivantes, son caracteres

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diferenciales importantes. La discusión sobre el fenómeno debe ser prudente y detallada, y se debe insistir en su no correlación con el comportamiento sexual futuro de la niña y si es posible, “tranquilizar desde el punto de vista religioso” a los padres y sobre todo a los abuelos. Movimientos paroxísticos anormales (tablas 25-7 y 25-8) Ciertas afecciones familiares presentan movimientos coreo-atetósicos o distónicos en forma periódica y se prestan a confusión diagnóstica. La corea paroxística familiar distónica: entidad rara y de larga duración (varias horas). No tiene relación con el movimiento, al contrario de la coreo-atetosis paroxística quinegésica que se desencadena por movimientos voluntarios bruscos. La corea paroxística familiar distónica es de corta duración (10-30 segundos), se inicia generalmente entre los 5 y los 15 años, sigue una herencia autosómica dominante, con penetrancia variable. La conciencia está perfectamente conservada. Aunque este trastorno no es de naturaleza convulsiva, se controla con la fenitoina y otros anticonvulsivantes. Se ha detectado un locus en la región pericentromérica.

Tabla 25-7. Fenómenos paroxísticos no epilépticos.

V. Movimientos periódicos anormales • Mioclonía familiar esencial (Korten y cols. 1974). • Distonía familiar paroxística hipnagógica (Lugaresi y Cirignota, 1981). • Coreoatetosis paroxística familiar (Lance, 1977). • Reacción de “sobresalto” anormal (Zaenz-Lope y cols). • Ataques “de estreñimiento” infantil (Vanesse y cols. 1976). • Movimientos rituales en niños. • Distonía con fluctuaciones diurnas (Enf. de Segawa).

IV. Otros • Tics (benignos transitorios-enfermedad de Gilles de la Tourette) • Encefalopatía opsomioclónica (síndrome de Kinsbourne) • Alucinaciones e ilusiones durante la fiebre • Crisis de cólera y/o violencia • Reacciones distónicas a los neurolépticos • Hiperventilación • Hipoglicemia • Seudocrisis

Las personas con la forma familiar distónica responden bien al clonazepam. En la “reacción de sobresalto normal o hiperexplexia”, principalmente con los estímulos sonoros o cualquier estímulo inesperado, se desencadenan accesos de hipertonía, que pueden producir caída al suelo. El trastorno es de transmisión autosómica dominante y se distingue de la epilepsia desencadenada por los ruidos, ya que esta última entidad afecta siempre niños con daño cerebral importante. Vanasse y cols (1976) publicaron 6 casos de niños con episodios de “estreñimiento” muy frecuentes (Shuddering attacks”) , hasta 100 veces por día, que presentaban además flexión de la cabeza, codos, hombros, tronco y rodillas. Cinco de ellos tenían historia familiar de temblor. Los anticonvulsivantes eran ineficaces para controlar los episodios (1987). Segawa (1989) describió una rara entidad con espasmos distónicos que perturban la marcha, con amplias variaciones durante el día en la que pequeñas dosis de dopamina, tenían un efecto favorable. “Movimientos rituales” Se observan en niños con lesión cerebral y retardo mental, aunque pueden verse también en niños normales, que “sufrieron insultos cerebrales en la vida intrauterina o al naci-

miento. Se presentan durante los períodos de inactividad o cuando se están quedando dormidos. Son movimientos antero-posteriores del tronco y la cabeza, si el niño está sentado, o de un lado hacia otro en la posición supina; a menudo se acompañan de un canto sin palabras. Usualmente desaparecen espontáneamente hacia los 10-15 años y no ceden con las dosis usuales de fenotiazinas u otros tranquilizantes. “El mioclonus familiar esencial” y la “distonía paroxística hipnagógica”, son otros tipos de movimientos anormales, no convulsivos. En tales casos la historia familiar y la evolución benigna, sirven como criterios para el diagnóstico diferencial. Otros La rara coreoatetosis paroxística de De Mount y Reback se ha descrito, ligada al cromosoma 2 31-36. Los ataques no son precipitados por el movimiento y usualmente son prolongados (Fernández, Alvares, Aicardi, 2001 y Bressman y cols., 1988. En una variedad intermedia, los ataques son desencadenados por el ejercicio prolongado (Lance, 1977). Aicardi en el 2004, expone de manera amplia las relaciones entre las diskinesias paroxísticas y la epilepsia y señala que en algunos pacientes ambas concurren. La ampliación del tema es tan interesante que se recomienda al lector que quiera profundizar, leer directamente a nuestro Profesor y amigo (Aicardi, 2004). El “Soñar Despierto” es una frecuente causa de confusión con ausencias epilépticas. Esta actividad se diferencia de las ausencias por su comienzo y terminación que son abruptos y la respuesta de las personas a estímulos intensos. La hiperventilación sostenida por más de dos minutos desencadena el “pequeño mal” y no tiene efecto sobre “el soñador despierto” que se relaciona con su interlocutor, cuando éste lo solicita. LECTURAS RECOMENDADAS Aicardi S. Epilepsy in children. Alexis Arzimanogloou, Renzo Guerrini, Jean Aicardi edits. 3a ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2004.

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25 Síndromes que simulan epilepsia

Tabla 25-8. Fenómenos paroxísticos no epilépticos.

Síndromes que simulan epilepsia

Holguín AJ. Espasmo del Sollozo, en Cien Emergencias Neuroquirúrgicas. Jorge Giraldo A., Adolfo Cumplido P., Jorge W. González G., Humberto Uribe P., Editores. Medellín: Prensa Libre; 2003. p. 284-286. Holguín AJ. Migraine and Epilepsy, in Trends in Child Neurology. A Festschrift for Jean Aicardi, Alexis Arzimanoglou y Françoise Goutières, Edits. Paris, John Libbey Eurotext: 1996. p. 15-20.

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John M. Pellock. The Differential Diagnosis of Epilepsy: Nonepileptic Paroxismal Disorders in The Treatment of Epilepsy, Philadelpia: Elaine Wyllie, Ed. Lea & Febiger; 1993. p. 697-706. Raman Sankar, Susan Koh, Joy Wuy. Paroxysmal Disorders, in Child Neurology. John H. Menkes, Harvey Sarnat, Bernard María. Philadelphia: Lippincot, Williams and Wilkins; 2005. p. 857-942.

Espectro clínico de la enfermedad cerebrovascular Dr. Jorge Ignacio Celis M. Dr. Jorge Luis Orozco V.

La enfermedad cerebrovascular �� (ECV) isquémica es el espectro de manifestaciones producto de una alteración en la circulación del sistema nervioso. Con el advenimiento de las nuevas técnicas en imágenes diagnósticas se logra localizar el tejido lesionado y diferenciar un ataque cerebrovascular (ACV) transitorio de uno permanente. Así el ACV que produce una lesión celular permanente con muerte se le llama Infarto cerebral, que corresponde al 70% de los eventos cerebrovasculares en Colombia según datos del Registro Colombiano de ACV (RELACV).

Epidemiología Según datos de la Organización Panamericana de la Salud la incidencia y prevalencia del ACV isquémico ha crecido en Latinoamérica y el Caribe, las cifras son variables y hay reportes de prevalencia cruda por cada 100.000 habitantes para Colombia de 559, Bolivia 174 y Perú de 647. Saposnick y Del Brutto realizaron un meta-análisis de 18 estudios en Suramérica que muestra una prevalencia entre 174 y 651 casos por cada 100.000 habitantes y una incidencia entre 35 a 183 por cada 100.000 habitantes. Hay variación en la frecuencia y severidad del ACV entre las diferentes poblaciones, siendo más frecuente y más severo en la raza negra, debido al menor control de los factores de riesgo; en los hispanos las tasas de incidencia y mortalidad son más similares a las de la raza

blanca, al igual que en los norteamericanos de origen asiático, sin embargo los asiáticos (Japón, China y en el lejano oriente) tienen tasas más elevadas que los blancos norteamericanos, indicando que el medio ambiente y los estilos de vida influyen. En los países desarrollados debido al costo económico y a la discapacidad generada por la ECV se han emprendido esfuerzos para disminuir la incidencia de esta a través de la educación y promoción de estilos de vida saludables y en el adecuado control de los factores de riesgo. Entre 1969 y 1976 la mortalidad por ECV en las Américas presentó una disminución exceptuando Guatemala, República Dominicana, El Salvador y Colombia donde aumentó. En Colombia se han emprendido desde hace 10 años campañas para la prevención y educación en ECV y desde hace 3 años la Asociación Colombiana de Neurología celebra durante el mes de noviembre el ¨Día contra el Ataque Cerebral¨. Los factores de riesgo se han agrupado en modificables y no modificables (tabla 26-1). Estos ocasionan alteraciones endoteliales, que producen inflamación y predisponen a un estado protrombótico. La actividad del óxido nítrico se ve alterada, ocasionando disminución en el flujo sanguíneo y en el aporte de oxígeno y nutrientes. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo, con un riesgo relativo de 3,1 para los hombres y 2,9 para las mujeres. La incidencia del ACV se incrementa con el aumento en las cifras tensionales, y se asocia

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26 Enfermedad cerebrovascular

Tabla 26-1. Factores de riesgo. Factores modificables

Enfermedad cerebrovascular

Factores no modificables

Hipertensión arterial

Edad (mayores de 65 años)

Diabetes

Sexo (hombres)

Enfermedad cardiaca (fibrilación auricular)

Raza (negros)

Hipercolesterolemia

Genético (mayor riesgo en hijos de padres con ACV)

Tabaquismo Consumo de alcohol

en forma independiente con el aumento en la presión arterial sistólica (PAS) y en la presión arterial diastólica (PAD). El estudio INDANA demostró que al disminuir la PAD en 5-6 mmHg se logra una disminución en el riesgo del primer ACV entre el 35 y el 40% y con la disminución de 5-6 mmHg en la PAS y de 10-12 mmHg en la PAD en pacientes con antecedente de ECV previo, el riesgo anual de un nuevo ACV se reduce del 7 al 4,8%. Adicionalmente, a través de los estudios recientes de tratamiento para la HTA en pacientes con y sin HTA se ha demostrado una reducción en el riesgo de ACV entre el 25 y el 43%. La hipotensión arterial también ha sido identificada como un factor de riesgo para ACV, deterioro cognitivo y demencia vascular al disminuir la presión de perfusión cerebral. La diabetes es otro importante factor de riesgo que ocasiona enfermedad de grande y pequeño vaso y se encuentra presente entre el 15 al 33% de los pacientes con ACV. La coexistencia de HTA y diabetes hace que las metas para el control de la HTA sean más exigentes en estos casos (PAS < 120 mmHg y PAD < 70 mmHg). Recientemente el síndrome metabólico ha sido considerado como un nuevo factor de riesgo, el cual a su vez reúne un grupo de factores de tipo metabólico: obesidad abdominal, dislipidemia, HTA, resistencia a la insulina o intolerancia a los carbohidratos, un estado protrombótico (niveles elevados de fibrinógeno o de inhibidor del activador del plasminógeno), un estado proinflamatorio (aumento en los niveles de la proteína C reactiva ultrasensible), el cual predispone a ACV, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica. En algunos pacientes este puede tener un sustrato genético y para su diagnóstico deben

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cumplirse 3 o más de los criterios enumerados en la tabla 26-2. En los últimos años, gracias al advenimiento de la ecocardiografía transesofágica, se han identificado nuevos factores de riesgo como el foramen oval permeable, el aneurisma del séptum interauricular, la ateromatosis del arco aórtico, el flujo lento en las cavidades izquierdas y las bandas auriculares. Recientemente ha sido documentada la historia familiar de ACV como un factor de riesgo independiente; en la cohorte del estudio Framingham se demostró un aumento del riesgo de ACV de 1,5 veces en personas en quienes el antecedente de ACV hubiera estado presente en cualquiera de sus padres. Adicionalmente los niveles elevados de hom*ocisteína se han implicado como un nuevo factor de riesgo para ACV oclusivo. Así el ACV es una enfermedad heterogénea, cuyos mecanismos de prevención varían según la etiología. Tabla 26-2. Criterios diagnósticos de síndrome metabólico. Obesidad central: circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm. Triglicéridos en ayunas > 150 mg/dL o con medicación para hipertrigliceridemia. Colesterol HDL < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres o con medicación para dislipidemia. Presión arterial > 130/85 mmHg o con tratamiento antihipertensivo. Glucosa en ayunas > 100 mg/dL o con tratamiento hipoglicemiante.

Etiología Según el mecanismo fisiopatológico el ACV puede clasificarse en:

Según el grupo de edad puede variar la frecuencia del tipo de ACV, así en los menores de 45 años las causas no usuales pueden presentarse con una frecuencia mayor y la enfermedad cerebrovascular aterosclerótica con una frecuencia menor.

Fisiopatología El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 50-60 mL/min/100 g de tejido cerebral. Aproximada-

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26 Enfermedad cerebrovascular

• Enfermedad de arterias penetrantes (infarto lacunar) en el 25% de los casos, también denominado enfermedad de pequeño vaso. Esta se debe a la oclusión segmentaria por disfunción endotelial local, y la HTA y la diabetes han sido implicadas como los principales factores para su desarrollo. • Embolia (20%) la cual puede ser cardiogénica (a parir del corazón) producto de una fibrilación auricular, o alteraciones en la contractilidad miocárdica que predisponen al desarrollo de trombos. La aortogénica (a partir de la aorta) se hace a partir de placas ateromatosas en el arco aórtico, cuyo tamaño debe ser mayor de 4 mm de diámetro y según la actividad metabólica local de la placa esta es más o menos vulnerable a fracturarse y embolizar o a ulcerarse y permitir el desarrollo de coágulos y trombos que se desprenden y migran. • Enfermedad cerebrovascular ateroscleró tica (20%) ocasionando lesión isquémica por hipoperfusión o por embolia arterioarterial, como ocurre en el caso de las placas ateromatosas carotídeas las cuales pueden fracturarse y embolizar o ulcerarse permitiendo la formación de coágulos y trombos. • Eventos criptogénicos (30%) para los cuales no se encuentra ninguna causa. • Causas no usuales en el 5% de los casos (estados protrombóticos, disección vascular, arteritis, migraña, vasoespasmo, abuso de drogas, anticonceptivos orales).

mente 750 mL/min, siendo constante y correspondiendo al 20% del gasto cardíaco. El 80% del flujo es para la sustancia gris y el 20% restante para la sustancia blanca. El cerebro regula su flujo mediante mecanismos vasoconstrictores (endotelina-2) y vasodilatadores (óxido nítrico) dependiendo de la actividad metabólica local; así las regiones con mayor actividad en determinado momento recibirán un mayor flujo y en aquéllas con menor actividad el flujo para asegurar la viabilidad del tejido cerebral será menor; estos cambios de flujo son controlados principalmente por los astrocitos. El flujo depende de la presión de perfusión cerebral (PPC) que normalmente es mayor de 70 mmHg y es el producto de la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneana (PIC), cuyo valor es constante y se encuentra entre 5 y 10 mmHg (PPC = PAM - PIC). La PIC está determinada por tres compartimentos: la masa encefálica, el flujo sanguíneo cerebral y el líquido cefalorraquídeo, el primero representa el 80% de la PIC y los otros dos el 10% cada uno. Como se mencionó anteriormente el FSC es constante y la PPC es uno de los estímulos más importantes en la autorregulación de éste. Cuando la PPC es < 60 mmHg se produce vasodilatación cerebral lo cual aumenta el volumen sanguíneo cerebral (VSC) como mecanismo compensatorio. Cuando la “compliance” o complacencia es anormal se puede producir hipertensión intracraneana (HIC). Si la PPC es > 100 mmHg se produce vasoconstricción cerebral reduciendo el VSC. Con base en los estudios de isquemia global se han determinado los umbrales de falla neuronal. El primero corresponde al umbral de falla de sinapsis y se presenta cuando el FSC disminuye de su valor normal de 50-60 mL/100 g/min a 18 mL/100 g/min presentándose falla en la transmisión sináptica, y el segundo es el umbral de falla de membrana cuando el FSC disminuye a 10 mL/100 g/min ocurriendo una falla en la integridad de la membrana, alterándose la homeostasis iónica. La zona cerebral con un flujo por debajo del umbral de integridad de membrana es la denominada zona de infarto o central y la zona con FSC entre los dos umbrales es la denominada zona de penumbra, la cual es una zona

Enfermedad cerebrovascular

isquémica con bloqueo de su función pero sin daño estructural, y su recuperación es el objetivo del tratamiento agudo. Cuando se presenta isquemia se produce una disminución en el aporte de oxígeno, lo cual se traduce en una disminución en el ATP, el cual es necesario para el mantenimiento de la funcionalidad de las bombas, así cuando se llega a un flujo de umbral de falla de sinapsis la neurona trata de ahorrar ATP; con la falla de las bombas se presenta secuestro de calcio en el interior neuronal, y este exceso es responsable del origen de la cascada isquémica (figura 26-1) y activa la excitotoxicidad mediada por el glutamato a través de sus receptores NMDA, los cuales permiten el ingreso de calcio, adicionalmente el glutamato a través de sus receptores no NMDA que incrementan la entrada de sodio genera edema neuronal en los casos de acidosis. Si el flujo disminuye a niveles de umbral de falla de integridad de membrana se presentará ede-

ma neuronal por la entrada de sodio. Adicio nalmente, en la isquemia se activan las sintasas de óxido nítrico de tipo inducido y neuronales, las cuales generan óxido nítrico que daña la membrana neuronal, y bloquea la sintasa de óxido nítrico endotelial que produce una disminución en el tono vasodilatador, con incremento de la isquemia. En la etapa de reperfusión tisular (figura 26-2) se generan radicales libres de oxígeno los cuales producen una mayor lesión de la membrana y muerte neuronal al generar daño definitivo del DNA. En los procesos ateroscleróticos la placa presenta actividad metabólica local dada por los depósitos de colesterol LDL oxidado ocasionando crecimiento de la capa muscular del vaso, depósito de células espumosas y estados protrombóticos generando oclusión del vaso (trombosis) o un desprendimiento de un pedazo de placa que viaja distalmente ocasionando una embolia.

Disminución del flujo sanguíneo cerebral

Falta de ATP Secuestro de calcio en la neurona

F A S E I S Q U É M I C A

Liberación de Glutamato

Activación de fosfolipasa A2

Activación de receptores NMDA y no NMDA

Generación deácido araquidónico

Acumulación de calcio

Daño directo membrana

Activación de nucleasas

Daño DNA

Figura 26-1. Cascada isquémica.

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Alteración de la hipoxantina deshidrogenasa a xantina oxidasa

Acumulación de hipoxantina

Activación de cicloxigenasa y lipoxigenasa

Activación de xantina oxidasa

Generación de tromboxano A2, leucotrienos prostaglandinas y radicales libres de oxígeno

Metabolismo de hipoxantina y generación de radicales libres de oxígeno

Vasoconstricción

Alteración del hierro

Daño de membrana

Muerte neuronal Figura 26-2. Fase de reperfusión.

El daño cerebral depende de tres factores: 1. La circulación colateral; 2. La duración de la isquemia; y 3. La edad del paciente. La circulación colateral permite la sobrevida de la zona isquémica, pero cuando es pobre, la posibilidad de muerte tisular incrementa. La duración de la isquemia es un factor crítico en la recuperación de la zona de penumbra y ha dado origen al concepto de ventana terapéutica, la cual es el tiempo máximo de intervención en el que un procedimiento terapéutico puede permitir la recuperación de la zona lesionada. En relación con la

edad del paciente se sabe que los pacientes jóvenes pueden tolerar períodos de isquemia mayores, posiblemente su red de circulación colateral sea mayor y el daño endotelial menor. A partir de los estudios de neuroprotección se ha logrado establecer que el tiempo de ventana terapéutica es menor de 6 horas, de donde ha surgido el concepto ¨el tiempo es cerebro¨. Con las nuevas técnicas de imaginología se puede detectar tejido muerto y el tejido en riesgo de muerte y zonas isquémicas con riesgo de transformación a infarto hemorrágico, esto se puede establecer a partir de las técnicas de difusión-perfusión por resonancia magnética cerebral o con la perfusión cerebral por tomografía cerebral de multidetectores. Síndromes clínicos La circulación cerebral está dada por el sistema anterior o carotídeo y por el sistema posterior o vertebrobasilar. El sistema carotídeo da origen a las arterias cerebrales anteriores y medias en cada hemisferio y el sistema posterior da origen a las arterias cerebrales posteriores. Según el compromiso de estas se pueden presentar diferentes manifestaciones clínicas. En la tabla 26-3 se presentan de manera resumida los síntomas claves para establecer el territorio vascular comprometido. Síndrome de la arteria cerebral anterior: cursa con hemiparesia contralateral de predominio crural (con infarto profundo se puede presentar compromiso braquiocefálico), hemihipoestesia contralateral crural, reflejo de prehensión contralateral, e incontinencia urinaria y/o fecal. Con infartos en el hemisferio

Tabla 26-3. Síntomas claves. Síntomas territorio anterior

Síntomas territorio posterior

Alteración en el lenguaje

Vértigo

Hemianopsia homónima

Diplopia

Pérdida de la visión mono-ocular

Ceguera, hemianopsia homónima

Adormecimiento, hemiparesia

Ataxia

Cambios de comportamiento

Confusión

Alteración en el estado de conciencia

Debilidad bilateral, parestesias bilaterales Lenguaje arrastrado

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26 Enfermedad cerebrovascular

Generación de ácido araquidónico

Enfermedad cerebrovascular

izquierdo se presenta mutismo, afasia motora, apraxia unilateral izquierda, abulia, apatía, euforia, desinhibición; y con daños en el hemisferio derecho se presenta negación espacial. El daño bilateral se manifiesta con hemiparesia bilateral, pseudoparaplejia, mutismo aquinético, alteración severa del afecto e incon tinencia. El compromiso de este territorio es menos frecuente que el de la arteria cerebral media. Síndromes de la arteria cerebral media: son variados y dependen de la extensión de la lesión, del hemisferio afectado y de la localización de la lesión. • Lesión del tronco de la ACM: cursa con hemiplejía densa contralateral (facio-braquio-crural), pérdida de la sensibilidad superficial y profunda en el lado del cuerpo opuesto al hemisferio lesionado, hemianopsia homónima del lado opuesto al hemisferio lesionado, desviación forzada de la mirada hacia el lado del hemisferio lesionado. Con daño del hemisferio dominante se presentará afasia global. Con lesiones del hemisferio derecho se presenta heminegación del cuerpo contralateral y alteración visoespacial. La alteración en el estado de conciencia es un predictor de mal pronóstico y mortalidad, asociándose con edema cerebral y aumento de la PIC con signos de hipertensión endocraneana. • Lesión profunda de la ACM: se puede dividir en infarto pequeño o lacunar e infarto grande o estriatocapsular. El primero predispone al desarrollo de demencia vascular, y sus síntomas son pocos ya que se afecta un pequeño vaso terminal que genera síntomas focales como: 1. Hemiparesia pura, 2. Hemiparesia facial inferior y lingual con disartria, 3. Estado confusional agudo con letargia y alteración fluctuante en el estado de alerta con posterior inatención, pérdida de la memoria, apatía, abulia y enlentecimeinto psicomotor, 4. Movimientos anormales consistentes en he micorea, hemibalismo, asterixis y distonía focal. El infarto grande o estriatocapsular se manifiesta por hemiplejía o hemiparesia

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densa contralateral, hemianopsia homónima contalateral, pérdida de la sensibilidad en el lado opuesto del cuerpo; en el 75% de los pacientes se puede presentar disfasia, negación y alteraciones visoespaciales sin compromiso cortical en la tomografía cerebral (TAC). • Lesión en el territorio superficial de la ACM: se caracteriza por compromiso de funciones corticales, con hemiparesia contralateral facio-braquial, pérdida de la sensibilidad superficial, profunda y cortical facio-braquial contalateral, y en lesiones del hemisferio dominante afasia motora, sensitiva o conductiva (imposibilidad para repetir); alteración en la función visoespacial con compromiso del hemisferio derecho, desviación forzada de la mirada hacia el hemisferio lesionado. Cuando hay compromiso de la corteza parietal derecha se presenta heminegación del lado izquierdo del cuerpo con dificultades para cruzar la línea media, con alteración de la corteza parietal izquierda se presenta discalculia, disgrafía, agnosia digital y dificultades para diferenciar el lado derecho del izquierdo del cuerpo (síndrome de Gerstmann). Síndromes de la arteria cerebral posterior (ACP): se presentan alteraciones visuales (hemianopsia homónima, cuadrantopsia, hemiacromatopsia, alucinaciones o ilusiones visuales, perseveración visual), alteraciones sensitivas en el lado opuesto del cuerpo (parestesias, adormecimiento), alteraciones motoras en el lado del cuerpo opuesto (hemiataxia, hemicorea, hemidistonía, ataxia para la marcha). Pueden presentarse además diferentes alteraciones en el comportamiento: ▪ Con lesiones en el hemisferio izquierdo: paralexia con omisión de la parte izquierda de las letras, alexia sin agrafia, agnosia y anomia para los colores, agnosia visual, afasia sensitiva, amnesia, delirio con agitación. ▪ Con lesiones en el hemisferio derecho: negación visual izquierda, desorientación de lugar, paramnesia reduplicativa, delirio con agitación, pérdida de la memoria visual, hipoemocionalidad visual.

Lesión bilateral de la ACP: se produce ceguera cortical, imposibilidad para seguir objetos en movimiento (síndrome de Ballint), prosopagnosia, discromatopsia, amnesia, delirio con agitación, alteraciones en la percepción de profundidad y en la visión estenopeica, dificultades para la revisualización de objetos y su localización.

Síndromes del territorio vertebrobasilar: hay compromiso bilateral de la motilidad o la sensibilidad, síntomas cruzados motores o sensitivos (p.ej. lado derecho facial y hemicuerpo izquierdo), pérdida de la sensibilidad en la mitad del cuerpo en forma disociada, con mayor compromiso del dolor y la temperatura que de la propiocepción, signos cerebelosos (disdiadocicinesia o adiadocinesia, temblor con el movimiento, dismetría, ataxia, lenguaje de ebrio, reflejos pendulares, nistagmus de fase rápida cambiante hacia el sitio de dirección de la mirada), estupor o coma, movimientos oculares no conjugados, nistagmus u oftalmoplejía internuclear, síndrome de Horner, compromiso de pares craneanos que no se afectan en lesiones hemisféricas (p.ej. sordera unilateral, debilidad faríngea), debilidad unilateral indistinguible de la ocasionada por lesión tipo lacunar de la cápsula interna. Síndrome de la carótida interna: se caracteriza por una lesión extensa de casi la totalidad del hemisferio cerebral por compromiso de las arterias cerebrales anteriores y medias. La magnitud del daño y su manifestación clínica dependen de la circulación colateral.

Diagnóstico Historia clínica Es la base para el diagnóstico, se deben detectar los signos clínicos tempranos e iniciar manejo a todo paciente con tres o más de los síntomas de alarma de un ataque cerebral (tabla 26-4). La historia clínica debe ser completa, pero corta, con una valoración del estado

•

Debilidad o entumecimiento súbitos en un lado del cuerpo, cara, miembros superior o inferior.

•

Dificultad para hablar o para entender lo que se le habla.

•

Visión borrosa o disminución de la visión en uno o ambos ojos.

•

Dolor de cabeza súbito y severo.

•

Pérdida inexplicada del balance del cuerpo o la estabilidad, mareo o vértigo (sobre todo, si se asocia con uno de los síntomas mencionados).

general y neurológico del paciente, buscando identificar el tipo de ACV y su causa (los síntomas sirven poco para diferenciar si el ACV es isquémico o hemorrágico) y debe de incluir un registro cronométrico desde el momento exacto en que se iniciaron los síntomas (última vez que el paciente estaba sin síntomas), preguntar por trauma craneoencefálico en el momento de inicio de los síntomas, antecedente de consumo de warfarina, síntomas de infarto de miocardio, síntomas sugestivos de hemorragia intracraneana (cefalea intensa, náusea, vómito, pérdida de la conciencia), historia de palpitaciones al inicio del cuadro, alteración en la respiración, cefalea severa, rigidez o dolor cervical y dificultad para el movimiento. En el examen físico la evaluación de la respuesta pupilar a la luz, el fondo de ojo y la rigidez nucal pueden guiar hacia la sospecha de una hemorragia intracraneana. Otros aspectos del examen físico podrían ayudar a esclarecer la causa del ACV pero ninguno es concluyente, por lo tanto, es mandatorio realizar una TAC cerebral simple en la evaluación del paciente. TAC cerebral simple (figura 26-3) No se utiliza el medio de contraste debido a que la sangre se muestra hiperdensa (blanca) y este interfiere con su visualización. Pueden encontrarse 5 posibles hallazgos: TAC normal, infarto cerebral, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea (HSA) o una lesión diferente a un ACV, estos determinan las decisiones. Algunos hallazgos se asocian con mayor riesgo de hemorragia intracerebral: borra-

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26 Enfermedad cerebrovascular

Lesión de la arteria coroidea: produce déficit inconsistente, generalmente hay hemiplejía contralateral, pérdida sensitiva y hemianopsia homónima.

Tabla 26-4. Síntomas de alarma de un ACV.

miento o hipodensidad mayor de una tercera parte del territorio de la ACM, edema y efecto de masa. Angiografía por TAC (Angio-TAC) Gracias al advenimiento de la tomografía helicoidal se puede realizar la angiografía cerebral en forma no invasiva como una prolongación del estudio simple de cráneo, pudiendo evaluar el estado de la circulación cerebral y determinar la necesidad de trombólisis antes y después del procedimiento.

Enfermedad cerebrovascular

Resonancia magnética cerebral (figura 26-4) Permite una visualización más temprana de la lesión isquémica, pero el tiempo de realización del estudio y la no disponibilidad de este en todas las instituciones no la hacen el examen de primera elección. Con las nuevas técnicas de imágenes por difusión y perfusión puede delimitarse la zona de penumbra e igualmente evaluar la efectividad de la terapia trombolítica y médica. Angiografía por resonancia magnética (Angio-RM) Permite la evaluación de la vascularización cerebral, informando la dirección y origen del flujo y la presencia o ausencia de circulación colateral. Al igual que el angio-TAC es útil en la evaluación antes y después de la terapia trombolítica. Angiografía digital de 4 vasos Es un método invasivo y confirmatorio de la lesión vascular. No es de primera elección en el estudio del paciente con ACV oclusivo. Estudios hematológicos Deben tomarse muestras para glicemia (igualmente por glucometría para un resultado más rápido), hemoleucograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, ionograma con calcio y magnesio, función renal y hepática, gases arteriales y perfil lipídico.

Figura 26-3. A. TAC simple mostrando lesión isquémica antigua con retracción del cuerno occipital derecho. DX: infarto antiguo occipital derecho. B y C. Angiograma por tomografía de multidetectores mostrando lesión oclusiva de la arteria cerebral media izquierda.

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Electrocardiograma Es de utilidad para evaluar la presencia de un infarto de miocardio concomitante, enfermedad coronaria y arritmias cardíacas que pudieran ser la causa etiológica del ACV.

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Figura 26-4. Imágenes de perfusión cerebral por resonancia magnética. A. Perfusión normal. B. Perfusión anormal en región parietal derecha.

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Punción lumbar (PL) Si la historia y el examen físico sugieren el diagnóstico de una HSA y la TAC no demuestra la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo (5-10%) es indispensable la realización de esta. Usando el protocolo de los 3 frascos se busca en el LCR la presencia de glóbulos rojos y xantocromía (color amarillo por la presencia de pigmento derivado de productos de degradación de la hemoglobina) en el primero y último tubo. Radiografía de columna cervical y de tórax Se practica ante la sospecha de trauma cervical o en pacientes en coma con desconocimiento del estado de la columna cervical, debiéndose inmovilizar el cuello hasta que se descarte lesión. La placa de tórax permite evaluar la silueta cardiaca y el pulmón. Evaluación de la circulación cerebral por ultrasonido Por medio del triplex carotídeo y vertebrobasilar puede evaluarse el estado de la circulación cerebral extracraneana, permitiendo documentar lesiones críticas (oclusión mayor del 70% de la luz del vaso) o lesiones oclusivas, las cuales son la causa del ACV. Con el doppler transcraneano puede evaluarse el estado de la circulación intracraneana y la presión intracraneana, es útil en el seguimiento de lesiones y para la evaluación de la permeabilidad del vaso después de una terapia trombolítica. Ecocardiografía transesofágica Gracias a esta técnica se han podido identificar nuevas etiologías del ACV oclusivo como se mencionó anteriormente: foramen oval permeable, aneurisma del septum interauricular, bandas valvulares mitrales, flujo lento en cavidades izquierdas, ateromas en el arco aórtico, trombos en la auriculilla izquierda. Es útil como examen etiológico en el ACV oclusivo y debe practicarse en todo paciente. Ecocardiografía transtorácica Se recomienda practicarla cuando se sospecha una causa cardioembólica por trombos murales en las cavidades izquierdas.

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Hematología especializada Se ordena en los pacientes en quienes se sospecha como causa una alteración en el sistema de la coagulación. En todo paciente menor de 45 años deben ordenarse VDRL, anticardiolipinas IgM e IgG, complemento sérico C3 y C4, niveles de antitrombina III, proteína S y proteína C, resistencia a la proteína C activada y anticuerpos antinucleares. Estos deben solicitarse a los tres meses de ocurrido el ACV por la falsa alteración que puede ocurrir durante el período agudo. En los casos en que se sospechen alteraciones de la hom*ocisteína debe ordenarse su dosificación.

Tratamiento El tratamiento está encaminado a preservar el tejido que está en riesgo y disminuir la extensión del infarto cerebral. Para ello es extremadamente importante el reconocimiento del paciente con ACV y su traslado rápido a un centro de atención. En Colombia a través de la Red Nacional de Trombólisis se encuentra en implementación el código de ACV, el cual permite activar la cadena de atención para el paciente con ACV, con entrenamiento del personal de ambulancias de todo el país, tanto médico como paramédico. Paralelo a esto debe realizarse un proceso de educación en ACV para la comunidad, iniciativa que lidera la Asociación Colombiana de Neurología bajo el eslogan “El cerebro también se infarta”. Para la identificación prehospitalaria se puede utilizar la escala de Cincinnati (tabla 26-5). Idealmente debería hacerse el manejo en centros para atención de ACV, pero en Colombia por los recursos limitados el manejo no se hace en dichos centros. La mayor parte del tratamiento que se presenta a continuación puede hacerse en la mayoría de los centros de atención médica del país. El tratamiento está dirigido a preservar el tejido cerebral a través de: • Aumentar la perfusión cerebral. • Permeabilizar las arterias ocluidas cuando sea posible (trombólisis intravenosa o intra-arterial). • Aumentar el flujo colateral (manejo de la presión arterial, adecuada posición en la

Tabla 26-5. Escala Prehospitalaria para ACV de Cincinnati. Asimetría facial:

Normal (ambos lados de la cara se mueven simétricamente). Anormal (un lado de la cara no se mueve).

Paresia de extremidad:

Normal (movimiento igual de ambos brazos). Anormal (un brazo no se mueve o se cae al compararse con el otro).

Lenguaje/habla:

Normal (el paciente habla sin dificultad ni alteración).

cama, mantenimiento del volumen y una adecuada viscosidad sanguínea). • Modificar la coagulabilidad de la sangre (aspirina, clopidogrel, dipiridamol con aspirina, aceites omega-3, inhibidores de la glicoproteína GIIb/IIIa, anticoagulantes del tipo heparina, heparinas de bajo peso melecular, heparinoides o warfarina). • Citoprotección o neuroprotección. Manejo en el servicio de urgencias Depende de si el paciente llega en el tiempo de ventana terapéutica para trombolisis o no. Debe establecerse la severidad del déficit, localización de la lesión y posible fuente del ACV. En el caso de crisis hipertensiva, hiperglicemia, broncoaspiración, convulsión o arritmia cardíaca se debe instaurar manejo inmediato. La preservación de la vía aérea es fundamental para permitir una adecuada oxigenación y ventilación, no se recomienda el uso rutinario de oxígeno debido a la posibilidad de incrementar la generación de radicales libres de oxígeno y, por tanto, un mayor daño de membrana; se debe tener un acceso venoso, monitorización cardiaca y de saturación de oxígeno, evitar cifras de glicemia mayores de 180 mg/dL (28% de los pacientes tendrán hiperglicemia en la fase aguda) o menores de 60 mg/dL, mantenimiento del estado hemodinámico y la circulación general e iniciar protección gástrica por medio de ranitidina u omeprazol intravenosos. Manejo de la presión arterial No se deben tratar cifras tensionales por debajo de 220/120 mmHg. En las primeras horas hay un aumento en el tono adrenérgico que se resuelve paulatinamente por sí solo, además,

puede presentarse un aumento en la presión arterial por distensión vesical, ansiedad y dolor que pueden presentarse durante el episodio de ACV. Cuando se deba tratar la hipertensión arterial se usan medicamentos por vía oral del tipo beta-bloqueadores (metoprolol), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) o bloqueadores del receptor tipo 2 de angiotensina (ARA-2) ya que no aumentan la PIC. El uso de antihipertensivos en forma parenteral se recomienda en los casos de isquemia miocárdica aguda concomitante, insuficiencia cardiaca aguda, falla renal aguda, disección vascular o encefalopatía hipertensiva; el uso de nitropusiato es controversial por el aumento en la PIC. Se recomienda disminuir la presión arterial solo en un 10-15%. Posición corporal Se recomienda elevar la cabecera 25-30 grados para mejorar el retorno venoso, disminuir la PIC y mejorar la PPC, la línea de acceso venoso debe colocarse en el lado no parético para evitar un mayor edema de la extremidad. Igualmente iniciar un programa de terapia física y rehabilitación para evitar contracturas y úlceras por decúbito. Control de temperatura corporal y aporte de líquidos El aumento en la temperatura corporal por encima de 38 grados centígrados ocasiona un incremento en la morbimortalidad del paciente con ACV, por lo cual se recomienda evitar la hipertermia. Durante las primeras 24 horas se suspende la vía oral del paciente excepto la medicación, por el riesgo de deterioro del estado de conciencia y bron-

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Anormal (alteraciones para hablar, entender, o uso de palabras erradas.

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coaspiración; en el caso de inconciencia se debe pasar una sonda nasogástrica para administración de medicamentos y después de pasadas las primeras 24 horas iniciar la alimentación enteral. El aporte de líquidos debe hacerse exclusivamente con solución salina normal, excepto si hay alteración hi droelectrolítica asociada, evitando el uso de dextrosa por incremento de la acidosis. Para mantener la perfusión cerebral se recomienda la administración de líquidos a una tasa de 120-150 cc/hora, dependiendo de las funciones cardíaca, pulmonar y renal. Terapia antitrombótica Su objetivo es controlar la progresión del trombo, recomendándose el uso de aspirina (ASA) en dosis de 325 mg por vía oral día, en caso de no disponerse de esta presentación pueden administrarse 300 mg. El uso rutinario de anticoagulantes no ha mostrado ser efectivo, por tanto, no se recomienda. Solo para prevención de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar pueden usarse 5.000 unidades subcutáneas de heparina cada 12 horas, enoxaparina 20-40 mg SC al día o nadroparina 0,3 mL SC al día en el paciente con gran paresia o inconciente y, por tanto, con poca motilidad luego de 72 horas de evolución y siempre que no se hubiera presentado transformación hemorrágica. Uso de anticonvulsivantes Su uso rutinario no es recomendable debido a que no se ha demostrado su efectividad. Sólo se usan anticonvulsivantes en el caso de convulsión no controlada o estado convulsivo. Terapia trombolítica Busca la eliminación del trombo y/o el control de su progresión. Puede hacerse por vía intravenosa o intra-arterial dependiendo del tiempo de evolución del ACV, lo que se ha denominado la ventana terapéutica, la cual es de 4,5 horas para la IV y de 6 horas para la intraarterial. Los criterios de exclusión son: • Evidencia en la TAC de hemorragia cerebral, lesión isquémica mayor de un tercio del territorio de la ACM, borramiento de los ganglios basales, borramiento del reborde insular.

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• Presión arterial mayor de 185/110 mmHg. • Uso de anticoagulantes en la últimas 48 horas, PTT prolongado o PT mayor de 15 segundos o un INR mayor de 1,7, recuento de plaquetas menor de 100.000/mm3. • ACV o trauma craneano en los últimos 3 meses. • Cirugía mayor en los últimos 14 días. • Glicemia menor de 60 mg/dL o mayor de 400 mg/dL. • Convulsiones al inicio del ACV. • Sangrado en los últimos 21 días. • Infarto de miocardio en los últimos 6 meses. • Mejoría del déficit neurológico o déficit leve. • Otras enfermedades concomitantes que a juicio del médico, podrían incrementar el riesgo de sangrado. La trombolisis IV se encuentra aprobada en la actualidad y se administra por vena periférica activador del plasminógeno tisular recombinante (rTPA) a una dosis de 0,9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg). Se aplica un bolo inicial del 10% de la dosis en 1 a 2 minutos y el resto en infusión durante 60 minutos. La trombolisis intra-arterial se encuentra aun en fase de estudio; se han utilizado urokinasa, rTPA y pro-urokinasa. La tasa de reperfusión es mayor y el riesgo de sangrado es menor, y se requiere de un equipo de neurointervencionismo. La terapia trombolítica cerebral se encuentra aun en las etapas iniciales de estudio y en el futuro se esperan los resultados de estudios de terapia combinada de trombólisis IV con la intra-arterial, trombólisis y medicaciones neuroprotectoras. Terapia neuroprotectora El concepto de neuroprotección continúa siendo prometedor a pesar de los resultados desalentadores de los diferentes estudios. Las medidas están encaminadas a inhibir los mecanismos de daño por isquemia y reperfusión, evitando la acidosis, y disminuyendo el metabolismo y el consumo de oxígeno. La hipotermia disminuye el metabolismo y el consumo de oxígeno neuronal. El objetivo es mantener la temperatura corporal entre 34 y 36°C durante 24 horas y luego lograr pasivamente el recalentamiento. Lo ideal es comen-

Ataque isquémico transitorio (AIT) Es el déficit neurológico o retiniano que revierte antes de 1 hora y en que no se evidencia lesión en los estudios de neuroimagen (TAC cerebral o resonancia magnética cerebral con patrón de difusión-perfusión); es considerado como un factor de riesgo mayor para desarrollar un ACV por lo que todo paciente que presente un episodio de AIT debe de ser hospitalizado para tratamiento y estudio con imágenes como resonancia magnética cerebral y angio-RM, los exámenes de laboratorio enumerados anteriormente, estudios de circulación cerebral y ecocardiografía, para definir el tratamiento médico (antiagregación o anticoagulación, uso de estatinas), quirúrgico (endarterectomía o realización de hom*oinjerto de revascularización cerebral) o intervencionista (angioplastia y/o stent). El 10% de los pacientes con AIT harán un ACV en los siguientes 3 meses y de estos el 50% lo hace en los dos días siguientes, siendo los principales predictores de ACV la presencia de afasia, hemiparesia o hemiplejía, duración de los síntomas mayor a 10 minutos, edad mayor de 60 años y la diabetes. Prevención Puede ser primaria, cuando se busca evitar un ACV por primera vez o secundaria, cuando el paciente ya ha presentado un evento y lo que se busca es evitar la recurrencia. En la prevención primaria son importantes la detección y

control de los factores de riesgo modificables como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, las enfermedades cardiacas y hematológicas, la drogadicción, la menopausia, el estrés, el alcoholismo y el uso de anticonceptivos orales y la modificación en los estilos de vida. Se recomienda anticoagulación oral con warfarina con un INR entre 2 y 3 para pacientes con fibrilación auricular no valvular y que presenten insuficiencia cardiaca, falla renal, diabetes o en mujeres mayores de 75 años. Si no hay ninguno de estos factores asociados se recomienda el uso de aspirina 100 a 325 mg VO al día. Uso de antiagregantes plaquetarios Se recomienda su uso en todos los pacientes con historia de ACV independientemente de los factores de riesgo asociados y en pacientes con estenosis carotídea. Actúan bloqueando la actividad y agregación plaquetaria: bloqueando el metabolismo del ácido araquidónico al inhibir la ciclo-oxigenasa (ASA), aumentando el AMP cíclico plaquetario al estimular la adenilil ciclasa (prostaciclina) o inhibiendo la fosfodisesterasa (dipiridamol), inhibiendo agentes aceleradores de la agregación plaquetaria como el ADP y el fibrinógeno (ticlopidina, clopidogrel). La dosis de ASA recomendada es de 50 a 325 mg VO día y el clopidogrel se recomienda en dosis de 75 mg VO al día. La combinación de ASA 50 mg y dipiridamol 400 mg al día, es efectiva en la prevención secundaria disminuyendo el riesgo de ACV en un 37%, siendo la cefalea su principal efecto colateral y la patología coronaria una contraindicación para su uso. Uso de anticoagulación Los anticoagulantes orales no han demostrado ser más eficaces que el ASA en la prevención del ACV. Están indicados como prevención secundaria en las cardiopatías embolígenas, excepto en la endocarditis infecciosa y en el ACV recurrente a pesar del tratamiento antiagregante plaquetario. Se debe anticoagular a todo paciente con ACV cardioembólico y fibrilación auricular valvular o no valvular, aislada o paroxística con un INR entre 2 y 3 (promedio de 2,5).

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zar en los 90 minutos de iniciado el ACV por medio de mantas de enfriamiento, con sábanas mojadas en agua helada, bolsas de hielo, lavado gástrico con agua helada o casco de hielo alrededor del cráneo. El estudio COOLAID ha demostrado la efectividad de esta terapia. El uso de bloqueadores de calcio no ha demostrado ser efectivo por lo cual no se recomienda su uso durante el evento agudo. El bloqueo de la excitoxicidad mediada por el glutamato no ha mostrado ser efectivo en humanos al igual que el uso de los antioxidantes. El uso de la CDP-colina (precursor de fosfatidilcolina) mostró su efectividad en un metaanálisis donde se encontró un OR de 0,66 y una reducción absoluta del riesgo de 10,4%; actualmente se encuentra en curso el estudio ICTUS en los EE.UU.

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En los casos de ACV indeterminado con cardiopatía potencialmente embolígena (fibrilación auricular y ateromatosis carotídea significativa sintomática) la anticoagulación debe ser evaluada individualmente. Las principales contraindicaciones son la demencia, déficit muy incapacitante, enfermos terminales, hipertensión no controlada, úlcera gastrointestinal, discrasias sanguíneas y retinopatía diabética proliferativa. Uso de estatinas Recientemente los estudios 4S, LIPID, WOSCOPS, ACAPS y CARE han demostrado una disminución del 30% en el riesgo de ACV en los pacientes con enfermedad coronaria con el uso de estatinas. El estudio SPARCL, con atorvastatina, cuyo objetivo era la evaluación del efecto de la estatina en la prevención de ACV en los pacientes con antecedente de ACV o AIT reportó una disminución en el riesgo de ACV del 18%. Posiblemente la mayor utilidad del uso de estatinas es en pacientes con estenosis carotídea, vertebrobasilar y/o con ateromatosis del arco aórtico. Adicionalmente se ha reportado un efecto neuroprotector de la estatinas en el evento agudo al modular la expresión de las sintasas de óxido nítrico. Endarterectomía carotídea En los casos de estenosis carotídea crítica (mayor del 70%) sintomática se recomienda su práctica, siempre que el grupo de cirujanos tenga una tasa de complicación menor del 3% en este procedimiento. Se contraindica su realización en la fase aguda del ACV, pacientes con alto riesgo coronario, estenosis carotídea supraclinoidea, estenosis carotídea crítica bilateral, pacientes con déficit severo. Cuando la estenosis es subcrítica (50-70%) y sintomática se recomienda cirugía según los factores de riesgo asociados del paciente. Con lesiones menores del 50% sintomáticas no se recomienda cirugía sino manejo médico con antiagregación o anticoagulación. En los casos de estenosis críticas (mayores del 70%) asintomáticas, según el estudio ACAS se recomienda cirugía, pero el análisis posterior de este trabajo ha demostrado que es mayor el riesgo del tratamiento quirúrgico que del manejo médico,

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por tanto, no se recomienda al presente cirugía en este grupo de pacientes. Angioplastia y stent Se realiza a través de la inserción de un catéter desde la arteria femoral hasta los vasos cerebrales, para hacer una ruptura de las placas ateromatosas y apertura de la luz del vaso por medio de la dilatación de un balón inserto en el catéter y la colocación posterior de un stent. Es una alternativa para los pacientes con lesiones susceptibles de endarterectomía carotídea en quienes no se puede realizar el procedimiento. Actualmente se ha iniciado el estudio CREST cuyo objetivo es comparar las dos estrategias terapéuticas. LECTURAS RECOMENDADAS Adams H, del Zoppo G, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711. Alberts GW. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med 2002; 347: 1713-1716. Heiss WD, Graft R. The ischemic penumbra. Current Opinion in Neurol 1994; 7: 11-19. Kennedy J, Buchan AM. Acute neurovascular syndroms. Stroke 2004; 35: 360-362. Pérez, GE. Guía neurológica 8. Enfermedad cerebrovascular. Bogotá: Mavarac Ltda; 2007. Red Nacional de Trombólisis. Guías de manejo para trombólisis. En prensa. Sacco R, Adams R, Albert G, Alberts MJ, Benavente O, et al. Guidelines �� for prevention of stroke in patients with ischemic attack or transient ischemic attack. Stroke 2006; 37: 577- 617. Saposnik G, Del Brutto O. Stroke in South America: A Systematic Review of Incidence, Prevalence and Stroke Subtypes. Stroke 2003; 34: 2103-2107. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355: 549-559. Uribe CS, Jiménez I, Mora MO, Mora L, Arana A, et al. Epidemiología de las enfermedades cerebrovasculares en Sabaneta, Colombia (1992-1993). Revista de Neurología 1997; 25: 1008-1012.

Manejo del evento cerebrovascular en urgencias (ataque cerebrovascular)

Dr. Luis Alfredo Villa L.

27 entre 10 y 20 mL/100 g/min carece de actividad eléctrica y no es funcional, pero es posible rescatarlo si se restituye el flujo sanguíneo dentro de un cierto lapso de tiempo; el área de tejido en estas condiciones se denomina zona de “penumbra isquémica” (figura 27-1). Aún sin caídas subsecuentes del flujo sanguíneo, de no restituirse un flujo adecuado en 6 horas, la penumbra isquémica desarrolla cambios irreversibles. Esto se debe al daño exitotóxico que surge de las áreas necróticas adyacentes. Aunque los mecanismos excitotóxicos son complejos, involucran un exceso de glutamato que no es reabsorbido por los astrocitos dañados. El glutamato extracelular genera un ingreso excesivo de calcio a las neuronas lo cual conlleva a muerte celular. El tratamiento agudo del ACV isquémico está dirigido a salvar las áreas de penumbra isquémica, que inicialmente pueden representar hasta el 90% del tejido. Minuto a minuto, la penumbra se reduce a expensas de un aumento del área de daño irreversible. De ahí la importancia de la intervención temprana. Ésta se basa en tres principios básicos: abrir el vaso ocluido, aumentar el flujo colateral y evitar la exitotoxicidad (figura 27-1). Por otra parte, los resultados del estudio del activador tisular del plasminógeno (rt-PA) del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (NINDS) aportaron otro tanto. Este estudio demostró que los pacientes tratados con rt-PA tuvieron 30% más probabilidad de presentar sólo secuelas

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Manejo ACV en urgencias

La enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como un déficit neurológico de comienzo súbito de origen no convulsivo que puede ser de causa isquémica (infarto) o hemorrágica. Ataque cerebrovascular (ACV) es el término utilizado para describir el ECV agudo. La importancia de tratar en un capítulo aparte el ataque cerebrovascular agudo se basa en los grandes cambios que se han realizado en torno a su manejo. El reconocimiento de la existencia de la “ventana terapéutica” basado en la viabilidad del tejido cerebral, cambió totalmente el concepto de irreversibilidad del proceso, para dar paso a un manejo ágil de una emergencia médica tratable. Igualmente, el concepto de “penumbra isquémica” ha llevado a la exploración de estrategias terapéuticas tendientes a incrementar la perfusión del tejido cerebral en forma precoz, dentro de la ventana de tiempo disponible luego del inicio de la isquemia, con la esperanza de mantener suficiente metabolismo aeróbico cerebral para evitar la necrosis neuronal. Este concepto se basa en el nivel de flujo sanguíneo en el área periférica al núcleo del infarto cerebral. El cerebro requiere aproximadamente 50 mL de sangre por cada 100 g de tejido por minuto para mantener sus funciones metabólicas, sin embargo hay neuronas que con flujos de hasta de 20 mL/100 g/min funcionan adecuadamente. Cuando el flujo cae por debajo de 10 mL/100 g/min comienza una cadena de cambios irreversibles que llevan a la muerte celular. El tejido con flujo sanguíneo

Área de penumbra isquémica

Centro isquémico

Manejo ACV en urgencias

Figura 27-1. Concepto de penumbra isquémica. El núcleo isquémico es el área donde el flujo es inferior al 15% del valor normal que afecta el territorio distal al sitio de la oclusión. La penumbra isquémica es el área donde el flujo está entre el 40 y el 15% de lo normal. Las células en este nivel dependen de eventos especiales que determinan su supervivencia pero aunque están en franco peligro aún son viables. Aún varios días después de la oclusión arterial, se pueden evidenciar el área de penumbra isquémica con neuronas en estado de reversibilidad del daño.

mínimas o resolución completa de los síntomas cuando se comparan con aquellos que recibieron placebo. Es muy importante establecer con precisión el momento de inicio de los síntomas ya que el rt-PA es útil en las primeras 3 horas de inicio del ACV. Su uso después de este periodo puede generar hemorragia cerebral. Sin embargo los estudios ECASS III y SIS-ISTR, de reciente aparición, demostraron el éxito de la trombolisis intravenosa en casos de ventana terapéutica hasta de 4,5 horas. Protocolización diagnóstica urgente Cuando se considera la administración de tratamiento trombolítico a un paciente, es importante determinar el tiempo estimado de inicio de los síntomas (TEIS). Si el déficit se detectó cuando el paciente se despertó, se asume que su inicio fue desde el último instante en que el paciente estuvo libre de síntomas. Si el paciente tenía un déficit leve que fue empeorando, el TEIS se considera como el momento de inicio de los síntomas. En cambio, si el déficit se fue

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resolviendo (TIA), y de nuevo se presenta otro déficit, el TEIS se considera desde el momento en que iniciaron los últimos síntomas. Desde el punto de vista clínico, es importante determinar la severidad del déficit y su etiología, definir si es un ataque cerebral mayor o menor (definitivo o transitorio) y si es hemorrágico o isquémico. Si se determina que es un infarto cerebral isquémico en fase aguda, se debe calificar el déficit con base en la escala del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH). (tabla 27-1). El objetivo básico, es la restitución precoz del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en el menor tiempo posible (menos de 6 horas) por medio de terapias de mantenimiento básico, terapia trombolítica, rescate neurovascular y/o sistemas de neuroprotección tratando de evitar el efecto lesivo de la cascada de mediadores del daño isquémico potenciada por la llegada de oxígeno, este es el denominado daño por reperfusión.  Examen inicial En la evaluación inicial es importante buscar alguna evidencia de trauma. El cuidado urgente básico se debe instituir para todos los pacientes con potencial ACV para asegurar al máximo una adecuada perfusión y oxigenación cerebral independientemente de la patología subyacente. Este cuidado básico debe comenzar antes de la valoración clínica y de los estudios diagnósticos. Se debe realizar un exámen neurológico corto y conciso, y en lo posible aplicar la escala del NIH para el ACV. Se debe determinar el tiempo estimado de inicio de los síntomas y anotarlo. Así mismo, definir el nivel de conciencia, tipo de ACV (hemorrágico versus no hemorrágico), localización (carotídeo vs. vertebrobasilar), severidad y posibles fuentes del ACV. El manejo es diferente si el paciente llega al hospital dentro del tiempo de ventana terapéutica (VT) de 6 horas que cuando se encuentra por fuera de ella, salvo algunas excepciones. Si la VT es menor de 6 horas, el tiempo es crítico. Las condiciones serias como crisis hipertensiva, hiperglucemia, broncoaspiración, convulsiones o arritmias cardíacas deben ser tratadas. Se deben tomar los signos vitales y si es necesario realizar resucitación inicial.

Tabla 27-1. Escala de NIH. Fuerza MID • 0 Normal (5/5) • 1 Paresia leve (4/5) • 2 Paresia moderada (3/5) • 3 Paresia severa (2/5) • 4 Paresia muy severa (1/5) • 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis) Fuerza MII • 0 Normal (5/5) • 1 Paresia leve (4/5) • 2 Paresia moderada (3/5) • 3 Paresia severa (2/5) • 4 Paresia muy severa (1/5) • 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis) Ataxia • 0 Sin ataxia • 1 Presente en un miembro • 2 Presente en dos miembros Sensibilidad • 0 Normal • 1 Hipoestesia leve a moderada • 2 Hipoestesia severa o anestesia Lenguaje • 0 Normal • 1 Afasia leve a moderada • 2 Afasia severa • 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral Disartria • 0 Articulación normal • 1 Disartria leve a moderada • 2 Disartria severa, habla incomprensible • 9 Intubado o no evaluable Atención • 0 Normal • 1 Inatención a uno o dos estímulos simultáneos • 2 Hemi-inatención severa

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Estado de conciencia • 0 Alerta • 1 Somnoliento • 2 Estuporoso • 3 Coma (con o sin decorticación o descerebración) Orientación • 0 Bien orientado en las 3 esferas • 1 Orientado parcialmente • 2 Totalmente desorientado o no responde Respuesta a órdenes sencillas • 0 Abre y cierra los ojos al ordenársele • 1 Obedece parcialmente • 2 No obedece órdenes Mirada conjugada • 0 Normal • 1 Paresia o parálisis parcial de la mirada conjugada • 2 Desviación forzada de la mirada conjugada Campos visuales • 0 Normal • 1 Hemianopsia parcial • 2 Hemianopsia completa • 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical) Paresia facial • 0 Ausente • 1 Paresia leve • 2 Paresia severa o parálisis total Fuerza MSD • 0 Normal (5/5) • 1 Paresia leve (4/5) • 2 Paresia moderada (3/5) • 3 Paresia severa (2/5) • 4 Paresia muy severa (1/5) • 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis) Fuerza MSI • 0 Normal (5/5) • 1 Paresia leve (4/5) • 2 Paresia moderada (3/5) • 3 Paresia severa (2/5) • 4 Paresia muy severa (1/5) • 9 Parálisis (0/5) o no evaluable (amputación, sinartrosis)

Deben observarse la función respiratoria, la tensión arterial y el ritmo cardíaco, determinar la saturación arterial de oxígeno por oximetría infrarroja y tomar muestras para las pruebas de diagnóstico de primer nivel. 

Manejo ACV en urgencias

Diagnóstico diferencial Hasta el 13% de los pacientes inicialmente diagnosticados como ACV isquémico tienen otras condiciones. A su vez, uno de cada seis pacientes con ECV requiere de una extensa evaluación inicial cuando hay un diagnóstico alternativo. La identificación inmediata de cualquier síntoma de ECV es particularmente importante si se considera la posibilidad de terapia trombolítica. Muchos cuadros que semejan ECV requieren también un tratamiento específico. Una historia detallada de la forma como se presentó el ataque, permitirá identificar mejor los pacientes sospechosos de tener un ACV. Un déficit neurológico focal de inicio súbito, es el “sello” del ACV. La ausencia de estos síntomas (como en pacientes comatosos, confusos o afásicos desde el inicio) hace pensar en otro diagnóstico diferencial. Antes de que la lesión sea evidente en las neuroimágenes (TAC, RMN), el examen neurológico es el método de evaluación y diagnóstico más confiable. En las primeras horas después del ACV isquémico, el TAC es a menudo normal. Una rápida evaluación de la respuesta pupilar a la luz, del fondo de ojo y de la flexión del cuello (buscando rigidez de nuca) pueden dar pistas sobre la presencia o no de una hemorragia intracraneana. Otros aspectos del examen médico general podrían ayudar a esclarecer la causa del ACV, pero en general, ninguno de los hallazgos es conclusivo y por lo tanto, no debe retrasarse el transporte rápido del paciente a la sala de escanografía. A pesar de que haya signos clínicos sugestivos de hemorragia intracraneana, el examen neurológico no logra diferenciar con certeza una isquemia de una hemorragia. Sin embargo, la presencia de al menos uno de los siguientes datos incrementa en dos veces la probabilidad de que se trate de una hemorragia cerebral: coma al momento de consultar, vómito, cefalea severa, terapia previa con warfarina, presión arterial sistólica de 220 o una glicemia de 170 mg/dL en un paciente no dia-

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bético. La ausencia de estos datos reduce en un tercio la probabilidad de hemorragia. Es común que la hemorragia intracerebral o subaracnoidea se presente como hipertensión intracraneal con signos de irritación meníngea sin que haya signos de focalización. Los signos clínicos de hipertensión intracraneana sugestivos de hemorragia intracraneal incluyen dolor de cabeza severo, deterioro de la conciencia, náuseas y vómito, diplopía horizontal, papiledema o hemorragias preretinianas. Los signos clínicos adicionales de irritación meníngea sugestivos de hemorragia subaracnoidea incluyen fotofobia, dolor de cabeza y rigidez de nuca. Debe tenerse presente que cuando la hemorragia subaracnoidea ocurre luego de la ruptura de un aneurisma que comprime el tercer par craneal (oculomotor) hay una ptosis palpebral unilateral, oftalmoparesia y dilatación pupilar además de los signos de hipertensión intracraneana y de irritación meníngea. Algunas condiciones metabólicas, como la hipo e hiperglicemia, la hiponatremia y la encefalopatía hepática, pueden producir signos neurológicos focales. En los hematomas subdurales y tumores puede documentarse historia previa de caída súbita y deterioro neurológico rápido simulando a veces un evento de ataque isquémico transitorio. Por ello siempre se debe interrogar acerca de antecedentes de trauma craneal o de déficit neurológico. La migraña complicada o los déficit neurológicos focales persistentes pueden ocurrir en cualquier grupo etáreo pero especialmente en los pacientes jóvenes. Cuando se presentan, hacen confuso el diagnóstico diferencial. Las infecciones cerebrales como abscesos, encefalitis y meningitis son también diagnósticos alternativos de importancia. Las dosis excesivas de narcóticos opioides pueden causar estados confusionales agudos, estupor o coma. Debe tenerse en cuenta que el abuso de estupefacientes puede por sí solo producir un ACV. En la encefalopatía hipertensiva se presentan síntomas complejos: hipertensión severa, trastornos de conciencia, hipertensión endocraneana, náuseas, vómito, retinopatía con papiledema, convulsiones y en casos severos, confusión, estupor o coma. La patogénesis es

incierta pero probablemente esté relacionada con el espasmo arteriolar o con el edema cerebral. En ésta, son poco frecuentes los signos neurológicos focales. Raramente pueden producirse hemiparesia leve, trastornos afásicos, o falla rápida de la visión (generalmente debido a lesiones retinales) y pueden deberse a microinfartos múltiples y hemorragias petequiales localizadas en un área circunscrita.

Estudios diagnósticos urgentes

Electrocardiograma (ECG) En la sección de emergencias, se debe obtener un electrocardiograma (ECG) ya que en ocasiones puede presentarse un infarto del miocardio concomitantemente con un ACV. Con frecuencia también se encuentran arritmias cardíacas como causa del ACV (p.ej. fibrilación auricular y cardioembolismo) o consecuencia del ACV (como a menudo ocurre en la hemorragia subaracnoidea).

Atenuación de la densidad normal del núcleo lenticualr Pérdida de la diferenciación gris-blanco Pérdida de la “cinta insular” Efecto de masa Borramiento de los surcos

Signo de la arteria cerebral media hiperdensa Figura 27-2. Signos tempranos de ACV isquémico agudo en la TAC.

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Estudios hematológicos En la evaluación prehospitalaria, deben tomarse muestras de sangre para glucemia (idealmente un glucometer para un resultado más rápido), hemoleucograma (HLG) con recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT) y parcial de tromboplastina (PTT), ionograma, función renal y hepática, gases arteriales y ECG.

Tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo Los signos tempranos en la TAC en el ACV isquémico agudo, que sirven para definir la posibilidad de realizar trombolisis incluyen atenuación de la densidad normal del núcleo lenticular, pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y blanca, pérdida de la “cinta insular”, hiperdensidad de la arteria cerebral media, efecto de masa, borramiento de los surcos, reducción del tamaño del ventrículo lateral adyacente y aumento de la captación del medio de contraste en el área infartada cuando se utiliza medio de contraste (figura 27-2). El diagnóstico diferencial y el manejo también se pueden realizar con base en la TAC de cráneo. Este es el examen paraclínico más importante en el diagnóstico de emergencia del ACV. Debe hacerse sin contraste ya que la sangre en las imágenes del TAC se muestra hiperdensa (blanca). La inclusión del contraste endovenoso puede interferir con la visualización de la sangre. Los hallazgos del TAC determinan la toma de decisiones. Estas dependen de los hallazgos. Pueden encontrarse cinco hallazgos: hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral, TAC normal o una lesión diferente de un ECV. Si se encuentra una hemorragia intracerebral en la TAC se debe aplicar la escala de Glasgow de coma y manejar al paciente con base en el protocolo de hemorragia, tratar de deter-

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minar la causa de la hemorragia y proporcionar cuidados médicos básicos iniciales.  Si hay una hemorragia subaracnoidea se debe aplicar la escala de Hunt y Hess y también manejar al paciente con base en el protocolo de hemorragia, obtener un angioTAC o una angiografía cerebral de cuatro vasos y proporcionar los cuidados básicos. Una TAC normal permite realizar varias interpretaciones. Si el déficit mejora rápidamente podría considerarse un AIT, si hay cefalea acompañante, una migraña, o un trastorno metabólico tipo hipoglucemia cuando hay antecedentes de diabetes y uso de hipoglucemiantes. Si la historia, el examen, la TAC y el laboratorio son muy consistentes con el diagnóstico de isquemia cerebral, y el paciente reúne todos los criterios de inclusión en el protocolo de rT-PA y no hay ningún criterio de exclusión, puede considerarse la administración de rT-PA y proporcionar al paciente los cuidados médicos básicos. Si el paciente no es elegible para trombolisis, debe considerarse otro tipo de terapia aguda y ordenarse los cuidados médicos básicos. Si el paciente está comatoso o con un trastorno de conciencia sugestivo de hemorragia sub-aracnoidea, se debe realizar una punción lumbar. Debe solicitarse un análisis del aspecto del LCR que determine si hay xantocromía, la presencia de eritrocitos o de leucocitos, el nivel de proteínas y la glucosa, además de realizar serología y cultivos bacterianos. Otras posibles causas no vasculares de un trastorno cerebral agudo a considerar en una TAC sin contraste interpretada como normal incluyen encefalitis o masas intracraneanas (tumor, absceso, malformación arteriovenosa, hematoma subdural o hematoma epidural). Cuando se evidencia un infarto cerebral en la TAC y el paciente reúne todos los criterios de inclusión para el uso de rT-PA y ningún criterio de exclusión, se debe considerar la posibilidad de trombolisis. Sin embargo hay algunos hallazgos en la TAC que se deben observar dado que se asocian con un riesgo mayor de hemorragia intracerebral como el borramiento y/o hipodensidad mayor de un tercio del territorio de la arteria cerebral media (tiene una proporción de hemorragia sintomática de un 20%), edema (13%), y efecto de masa (30%).

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Resonancia de difusión-perfusión (figura 27-3) Difusión: las imágenes de difusión se estructuran a partir de una evaluación cuantitativa de la difusión de protones de agua en el cerebro. Detecta el movimiento del protón de la molécula de agua desde el espacio extracelular donde no tiene restricción, al intracelular que es un espacio más restringido. Esto sucede debido a la pérdida de la homeostasis y la

Figura 27-3. RMN de difusión.

falla en la bomba K+/Na+ por falta de energía característica del ACV, que lleva a edema citotóxico. Este edema que ocurre durante la isquemia cerebral se refleja en las imágenes de difusión (DWI). El movimiento al azar de los protones de las moléculas de agua se puede cuantificar con un parámetro llamado el coeficiente de difusión aparente (ADC). El ADC disminuye después del inicio del ACV en cerca del 50% en las áreas isquémicas y sigue siendo bajo durante 7 a 10 días. Posteriormente, los valores del ADC aumentan a valores “pseudonormales” y se elevan una vez el tejido llega a la necrosis y es sustituido por líquido. Este ADC se aprecia como una imagen hiperintensa en la RMN y se observa generalmente a los 15 minutos de iniciarse el daño tisular en el ACV.

Otros métodos diagnósticos que se pueden requerir Pución lumbar (PL) Si con base en la historia y el examen físico, es altamente probable el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea y la TAC no demuestra sangre en el espacio subaracnoideo (aproxi-

Rx de columna cervical Si hay sospecha de trauma cervical o si el paciente está comatoso y el estado de la columna cervical es desconocido, el cuello del paciente debe ser inmovilizado hasta que pueda descartarse una lesión. Corrección de los factores pronósticos Los principios del cuidado básico urgente para los pacientes con ACV son: adecuada hidratación, asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, control de los signos vitales, oxigenación y ventilación en caso de hipoxemia, manejo de las posibles comorbilidades o complicaciones (hiperglucemia, fiebre, etc.) y garantizar una adecuada perfusión cerebral. Los pacientes deben tener supervisión constante de los signos vitales, un acceso venoso y monitoreo de la función cardíaca. La supervisión de la saturación de oxígeno es simple y útil. Debe prestarse atención especial al estado cardiovascular, diagnosticar y tratar cualquier patología asociada que pueda comprometer la oxigenación, el flujo cerebral o cualquier otro estado que amenace la vida. Además de la atención temprana, debe reevaluarse periódicamente al paciente buscando algún signo de deterioro.  El tratamiento específico consiste en la trombolisis intravenosa o intrarterial, dependiendo del tiempo de evolución de los síntomas. Deben determinarse los criterios de inclusión y exclusión para trombolisis. Manejo del ABC básico Posición: mantener al paciente con la cabecera plana (a 0 grados de inclinación) y en posición supina. Estado de conciencia: se puede evaluar en forma rápida, simplemente preguntando al paciente cómo está o cuál es su nombre. La respuesta no solo proporciona información

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Perfusión: es una técnica que permite apreciar el flujo sanguíneo a nivel cerebral. Se obtiene después de la inyección de un bolo endovenoso de un medio de contraste no difusible (gadolinio). El retraso en la llegada del contraste indica hipoperfusión en esa región cerebral. Los pacientes con obstrucción aguda de las grandes arterias intracraneales como la arteria cerebral media (ACM), presentan lesiones extensas en las imágenes de perfusión (PWI). Estas lesiones se resuelven rápidamente después de la recanalización. En la mayoría de los pacientes que no reciben un trombolítico las lesiones de PWI persisten por lo menos durante 24 horas. La diferencia (mismatch) entre la RNM difusión-perfusión es muy útil para el diagnóstico del ACV isquémico en las primeras 3 a 6 horas y en fases tardías (48 h). Permite estimar el contraste en la imagen entre el tejido cerebral dañado y el área de perfusión alterada, que representa el área de penumbra isquémica correspondiente al tejido aun sano en riesgo de dañarse. Este es precisamente el territorio a salvar con la trombolisis.

madamente el 5-10% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen una TAC normal), es indispensable realizar una PL de prueba con el protocolo de los 3 frascos. Se buscan en el LCR glóbulos rojos y xantocromía (color amarillo debido al pigmento derivado de los productos de degradación de la hemoglobina) en el primer y último tubo.

sobre el estado mental, sino también, del estado de la vía aérea.

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Vías aéreas y respiración: el primer paso es determinar la permeabilidad de la vía aérea. Debe inspeccionarse la orofaringe buscando prótesis sueltas, comida, u otros cuerpos extraños. Debe hacerse una evaluación del reflejo nauseoso, y de la habilidad para controlar la lengua y deglutir. Se debe insertar una cánula de Guedel en pacientes con obstrucción respiratoria alta, con hipotonía faríngea o con la lengua en retropulsión. Se aplica oxígeno solamente en casos de hipoxemia a 2-4 L/min. Los pacientes con patrón de respiración atípico, con hipoxemia severa o hipercarbia y aquéllos inconscientes en riesgo de broncoaspiración deben ser en lo posible intubados y conectados a ventilación mecánica, teniendo en cuenta no realizarla si se prevé un mal pronóstico futuro.  Una vez asegurada la vía aérea se debe auscultar al paciente y determinar su nivel de oxigenación. Se debe mantener una saturación de oxígeno mayor del 95% y evaluarse en lo posible con un oxímetro de pulso. Si es inferior, debe aplicarse oxígeno suplementario. Tener presente que pueden ocurrir lecturas falsas en el oxímetro de pulso. Circulación: se deben evaluar el pulso, el ritmo cardíaco y la tensión arterial. Esta última debe obtenerse en ambos brazos teniendo en cuenta que algunas emergencias vasculares, como disección aórtica, pueden presentarse como eventos neurológicos agudos. Se deben evaluar los pulsos en las cuatro extremidades determinando su presencia y simetría. Siempre se debe obtener un electrocardiograma (ECG). Hasta en el 15% de los pacientes con ACV, se encuentran cambios que sugieren alteraciones tales como arritmias, cambios en el segmento ST e inversión de la onda T sin que haya verdaderas alteraciones cardíacas. Se presenta una lateralización funcional según la localización del ECV. Las lesiones vasculares en áreas adyacentes a la corteza insular derecha tienen marcados efectos cardíacos debido al aumento en la actividad simpática intracardíaca. Se ha demostrado miocitolisis posterior a ACV con potencial arritmogénico y elevación en los niveles de las enzimas cardíacas aún en

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ausencia de enfermedad coronaria sintomática. En caso de arritmias debe realizarse un adecuado manejo. En la fase aguda del ACV debe evaluarse la presión arterial y el pulso por lo menos cada 15 minutos. Siempre debe obtenerse un acceso vascular y en los pacientes candidatos a trombolisis debe ponerse un segundo catéter endovenoso el cual debe ser lavado con suero fisiológico considerando la posibilidad futura de transfusiones sanguíneas, para evitar venopunciones a repetición. Se debe mantener el equilibrio hidroelectrolítico mediante la infusión de 2.000 a 2.500 mL de solución salina isosmolar al 0,9% en 24 horas. Inicialmente se debe pasar un volumen importante de suero salino a chorro para hemodiluir, bajar la viscosidad y aumentar la presión arterial. Los líquidos intravenosos no deben tener glucosa ya que la hiperglucemia se asocia con mal pronóstico neurológico. Debe realizarse un ionograma diariamente y en caso de hiponatremia sintomática, esta solo se maneja con restricción de líquidos. Control de la glucemia: se debe realizar una glucometría inicial y cada 2 horas. Debe evitarse la hiperglucemia ya que aumenta la acidosis del tejido isquémico, incrementa el nivel de glutamato en el área de lesión así como el riesgo de transformación hemorrágica del ACV. El 28% de los pacientes presentarán hiperglicemia en la fase aguda; una glicemia mayor de 150-180 mg/dL debe ser controlada con pequeñas dosis de insulina cristalina según esquema. De nuevo, nunca debe aplicarse dextrosa, a no ser que haya hipoglucemia. Manejo de la tensión arterial Es común la hipertensión (HTA) en el ACV. Se puede generar como respuesta fisiológica a la hipoxia cerebral, debido al aumento del tono adrenérgico, por efecto emocional, vejiga llena, dolor, hipertensión arterial subyacente o aumento en la presión intracraneal. En general la HTA del ACV se resuelve paulatinamente por sí sola y no debe ser tratada. Es importante tener presente que el aumento de la TA en el ACV no se considera una emergencia hipertensiva a no ser que haya otra patología concurrente.

dobutamina incrementa el gasto cardíaco sin afectar la frecuencia cardíaca ni la presión arterial y la dopamina es especialmente útil en pacientes con hipotensión o insuficiencia renal; se sugiere combinarlas en bajas dosis. Otras medidas de soporte básico Si hay ayuno de más de 24 horas, iniciar mantenimiento nutricional y en caso de disfa*gia, dar alimentación por sonda nasogástrica con dieta licuada. Debe prevenirse la trombosis venosa profunda con heparina subcutánea en dosis de 5.000 unidades o Clexane 20 mg. Son importantes desde el inicio los cuidados posturales y la prevención de las úlceras por decúbito, así como prestar atención al manejo de las vías urinarias. Deben prevenirse y tratarse la hipertermia y las infecciones intercurrentes que agravan la lesión neurológica al aumentar las demandas metabólicas. En caso de ser necesaria la sedación; puede usarse el haloperidol y evitarse las benzo diazepinas. La terapia física y la rehabilitación deben realizarse en forma precoz. Tratamiento del edema cerebral En infartos extensos, debe realizarse restricción de líquidos, evitando soluciones hiposmolares como las glucosadas al 5%, elevando la cabecera de la cama entre 30 y 45 grados y corrigiendo las situaciones que incrementan la presión intracraneana (PIC) como la hipercarbia, la hipoxia y la hipertermia. Solo en casos muy especiales es necesario el manitol al 20% en dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg por vía IV en 20 minutos o la albúmina en dosis de 25 g asociada a diuréticos de asa tipo furosemida 20 a 40 mg IV. No deben utilizarse esteroides. Si progresa el edema, debe iniciarse la hiperventilación procurando una PCO2 entre 25 y 30 mmHg. Debe mantenerse una buena presión de perfusión cerebral ya que la hipocapnia produce vasoconstricción empeorando la isquemia. En los infartos hemisféricos no dominantes masivos con amenaza de herniación transtentorial, y en caso de compresión del tallo por infarto cerebeloso extenso, puede ser de utilidad la hemicranectomía. Casi el 5% de todos los ACV hemisféricos se asocian con edema cerebral masivo que lleva al síndrome

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La presión de perfusión cerebral (PPC) es función de la tensión arterial media (PAM) y de la presión intracraneal (PIC). Es por ello, que se debe mantener en lo posible la PAM en límites altos. Se tratan solo cifras tensionales mayores de 220/120 o PAM por encima de 130 y en casos de isquemia miocárdica aguda o infarto de miocardio, falla cardíaca aguda, falla renal aguda o encefalopatía hipertensiva o si se ha comprobado una causa hemorrágica. El control de la tensión arterial (TA) debe realizarse con fármacos que no alteren el FSC como beta bloqueadores (labetalol) o IECAs (enalapril). Pueden utilizarse por vía parenteral el nitroprusiato en dosis de 0,25-10 µg/ kg/min o labetalol 20-80 mg IV en bolos cada 10 min o en infusión a 2 mg/min IV hasta reducir las cifras de presión en un 10-15% sin exceder los 200 mg y continuando luego con la dosis de mantenimiento. Por vía oral, puede administrarse captopril en dosis de 6,5-50 mg sublingual o deglutido, solo en caso de extrema necesidad o cuando no se disponga de los fármacos anteriores. Es inadecuado el uso de nifedipina sublingual por su potencial de generar reacciones adversas e incluso empeorar el cuadro neurológico, por el descenso excesivo de la presión arterial.  Nunca se debe bajar la TA en forma brusca, pues caería la tensión arterial media y por ende la PPC. La elevación de la cabecera de la cama puede ayudar a mejorar la hipertensión al aumentar el drenaje venoso cerebral. En pacientes candidatos a trombolisis, la tensión arterial no debe exceder 185/110 mmHg al momento de administrarla. Si se presenta hipotensión arterial, ésta se debe tratar en forma rápida y agresiva ya que la presión de perfusión y el flujo sanguíneo cerebral, están disminuidos en proporción directa lo cual contribuye a extender el área de infarto. En pacientes con hipertensión arterial previa al ACV, la hipotensión es mal tolerada ya que la curva de autorregulación cerebral se encuentra desviada a la derecha. Los pacientes hipotensos o aquellos con enfermedad cardíaca concomitante con baja fracción de eyección, pueden requerir inotrópicos así como una estrecha vigilancia en el aporte de líquidos endovenosos (LEV). La

maligno de la arteria cerebral media que finalmente causa herniación fatal. Se han propuesto intervenciones agresivas para mejorar esta situación, como la hipotermia terapéutica y la hemicranectomía. Esta última puede disminuir la tasa de mortalidad en los pacientes con ACV hemisférico masivo y parece reducir la proporción de mortalidad al compararse con la terapia médica aislada. Restauración de la perfusión cerebral Terapia antitrombótica Con ella se busca el control de la progresión del trombo.

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Heparina: no se ha demostrado su utilidad en el ACV agudo. Puede ser usada en algunas indicaciones dado que posee acción fibrinolítica e inhibe la transformación de la protrombina a trombina. Tiene una indicación relativa, toda vez que no hay aún nivel de evidencia que lo respalde, en pacientes con infarto cerebral progresivo o en pacientes con ACV cardioembólico con trombo blando. Aspirina: el paso inicial en la formación del trombo arterial es la activación de las plaquetas en el endotelio vascular lesionado. La acumulación plaquetaria también ha sido implicada en el impedimento postisquémico del flujo sanguíneo cerebral. Un incremento sistémico de la agregación plaquetaria y de los activadores plasmáticos de la función plaquetaria, es importante en la patogénesis de la isquemia cerebral trombótica. La aspirina actúa por inhibición irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria, previniendo la formación de tromboxano A2, el cual potencia la agregación plaquetaria y es vasoconstrictor. La dosis recomendada es de 325 mg en todo paciente que se encuentre por fuera de la ventana terapéutica de 6 horas, que no sea tributario de manejo trombolítico, e idealmente dentro de las primeras 48 horas del ACV. Con su utilización se ha demostrado un mejor pronóstico al reducir la mortalidad vascular temprana y el reinfarto en un 23%. Dos grandes estudios poblacionales, el CAST (Chinese acute stroke trial) y el IST (International Stroke Trial) demostraron que previene la recurrencia temprana y reduce el riesgo de un nuevo ACV en la tercera

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parte de los pacientes, al prevenir en 1 mes, la presentación de nuevos eventos en 9 de cada 1.000 pacientes. Es decir, al tratar un millón, se prevendrían 20.000 nuevos eventos. Trombolisis  Busca la eliminación del trombo y/o el control de su progresión. Se debe tener en cuenta el tiempo de ventana terapéutica y el mecanismo y extensión del ACV. Trombolisis venosa (IV) El estudio del NIH sugiere utilizar los agentes trombolíticos por vía endovenosa en los primeros 180 minutos de ocurrido el ictus. El rTPA por vena periférica se usa a una dosis de 0,9 mg/kg IV en los pacientes con un TEIS y una VT en las primeras 3 horas del inicio de los síntomas. Sin embargo, los estudios ECASS III y SITS-ISTR han demostrado la efectividad de la trombolisis endovenosa hasta 4,5 horas después de presentarse el ACV isquémico (Ver cita en lecturas recomendadas). Se usa una dosis total máxima de 90 mg de rT-PA. Se aplica el 10% como bolo inicial en 1 a 2 minutos y el resto se pasa en infusión durante 60 min. Este es el sistema usado por el instituto nacional de salud de los Estados Unidos (NIH) y es el que mejores resultados ha demostrado hasta la fecha. La tasa de hemorragia intracerebral en las primeras 36 horas es mayor en los pacientes tratados con rT-PA que en aquellos que no, pero hay mejor respuesta a largo plazo (3 meses) en pacientes seleccionados con rigurosos criterios de inclusión. Agentes trombolíticos como la uroquinasa y estreptoquinasa, no han demostrado reducción en la tasa de morbilidad y mortalidad por vía periférica, y aún no se ha definido su utilidad por vía intraarterial. Por vía venosa periférica, incrementaron el sangrado en el SNC en los trabajos de investigación previos publicados, por lo cual éstos agentes no deben ser utilizados en el manejo trombolítico periférico. Debe obtenerse el consentimiento informado del paciente o de la familia antes del tratamiento trombolítico. Las contraindicaciones para la realización de una trombolisis venosa son:

Trombolisis intraarterial (IA) Los resultados del ProACT II demostraron que los pacientes tratados con prouroquinasa intraarterial tienen significativamente una menor o ninguna invalidez residual (escala modificada de Rankin ≤ 2) que los pacientes tratados con placebo, a pesar de tener un 10% de riesgo de desarrollar hemorragia intracerebral sintomática. Roberts y cols. demostraron que el volumen del infarto es mayor en los pacientes del grupo placebo que en los que reciben prouroquinasa. La uroquinasa se utilizó en el pasado, pero actualmente el rT-PA se está convirtiendo en la droga de elección en este contexto.   Tiene la ventaja de poderse administrar en mayores cantidades cerca del trombo, reduciendo las potenciales complicaciones sistémicas. Es fundamental la cuidadosa selección del paciente. Este procedimiento puede ser realizado en pacientes que estén dentro de la VT y que puedan ser llevados a la sala de angiografía en un lapso de tiempo corto (que no exceda la ventana terapéutica). Se hace

aplicando directamente el medicamento en la arteria dentro del trombo, por cateterización selectiva desde la arteria femoral (método percutáneo transfemoral). Previo fraccionamiento mecánico del trombo con la punta del cateter, se instila uroquinasa en forma local a una dosis de 900.000 unidades en forma lenta. Criterios de inclusión: • Pacientes en quienes el examen clínico sugiera oclusión de un vaso cerebral mayor. • Ausencia de hemorragia o de signos precoces de infarto en el TAC de cráneo. • Oclusión vascular demostrada por angiografía cerebral. • VT entre 3 y 6 horas y algunos pacientes con VT aún mayor de 6 horas que reunan condiciones adecuadas a criterio del neurólogo vascular. Cuidados postrombolisis No se deben dar aspirina, ticlopidina, warfarina, heparina ni otras drogas antiagregantes plaquetarias al menos en las primeras 24 horas luego del procedimiento. El consumo previo de aspirina no es contraindicación para la trombolisis. Debe haber recursos disponibles para el manejo de las complicaciones hemorrágicas. La hemorragia debe sospecharse en pacientes con deterioro neurológico inesperado luego del procedimiento y si aun se está realizando la infusión de rTPA, ésta debe suspenderse y realizarse un TAC simple de cráneo. Las indicaciones para intervención quirúrgica no han sido definidas, pero quedan a criterio del médico responsable. Los signos vitales deben ser evaluados cada 15 minutos durante la infusión del medicamento IV o IA, luego cada 30 minutos las siguientes 2 horas y luego cada hora por las siguientes 5 horas. Debe hacerse además hoja neurológica cada hora por 6 horas y luego según lo amerite la condición del paciente. Si el paciente está hipertenso (TA > 180/ 110) se debe infundir labetalol IV en dosis de 10 miligramos en un período de 1 a 2 minutos y repetirse cada 10 a 20 minutos hasta una dosis máxima de 150 mg. Debe realizarse un monitoreo estrecho de la PA cada 15 minutos durante las primeras 24 horas luego del procedimiento.

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• Evidencia escanográfica de hemorragia cerebral o de infarto comprometiendo más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media o de efecto de masa evidenciado por compresión ventricular o desplazamiento de la línea media. • Tensión arterial mayor de 185/110. • Uso de anticoagulantes en las 48 horas previas y un TPT prolongado o un INR mayor de 1,7 o recuento de plaquetas menor de 100.000. • ECV o TEC en los 3 meses precedentes. • Cirugía mayor en los 14 días previos. • Glucemia mayor de 180 mg/dL. • Convulsiones al inicio del ECV. • Otros sangrados en los 21 días precedentes. • Infarto del miocardio en las 3 semanas anteriores. • Signos neurológicos que han variado hacia la mejoría ó déficit menor. • Otras enfermedades concurrentes que podrían incrementar el riesgo de sangrado a juicio del médico.   Paciente con ACV menor o que esté mejorando rápidamente del déficit no debe recibir rT-PA.

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Medidas de rescate neuroendovascular   La angioplastia de las arterias cerebrales en el infarto cerebral agudo se puede realizar en lesiones sub-oclusivas en vasos de mediano calibre como las carótidas, vertebrales y tronco basilar que no son tributarias de terapia antitrombótica o de trombolisis. Se realiza a través de la inserción de un cateter desde la arteria femoral en la arteria que contiene el trombo. Se trata de extraer el trombo o de reducir su superficie de estenosis al fraccionarlo con el balón de angioplastia o con la punta del catéter. Al presente se adelantan estudios para demostrar la efectividad del uso de los dispositivos MERCI de primera generación para realizar la trombectomía mecánica. Estos dispositivos tienen la forma de una espiral puntiaguda que atraviesa el trombo y así lo ensarta para luego ser retraído. En algunos estudios se han logrado tasas de recanalización del 48% cuando se usa solo para trombectomía y del 60% cuando se asocia el rescate neuroendovascular con el uso de trombolíticos. Medidas de neuroprotección El concepto de neuroprotección continúa siendo prometedor como terapia para el ACV agudo; sin embargo, los resultados de los ensayos clínicos continuan siendo desalentadores. Las medidas de neuroprotección, están encaminadas a inhibir los mecanismos responsables del daño por isquemia-reperfusión. Se busca primordialmente evitar la acidosis, reducir el metabolismo y el consumo de oxígeno neuronal, la sobrecarga de calcio citosólico, de glutamato y el exceso de radicales libres. La acidosis local se evita regulando el aporte de glucosa y evitando la hipoxemia con el suministro de oxígeno desde el principio, con el sistema ABCD. El metabolismo y el consumo de oxígeno neuronal se pueden reducir con diferentes medidas. Se hipotetiza que la hipotermia es neuroprotectora. Se ha observado que los pacientes víctimas de ahogamiento luego de quedarse sumergidos en agua fría por tiempo prolongado sobreviven sin déficit neurológico. Los animales sometidos a hipotermia durante isquemia experimental, presentan menor daño cerebral. Al parecer, se produce reducción del metabolismo cerebral y así

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disminuye la liberación de radicales libres y el flujo de calcio. Los efectos colaterales de la hipotermia moderada incluyen disritmias cardíacas, neumonía y estatus epiléptico. Felberg y cols. en la Universidad de Texas, Houston, realizaron un estudio piloto con hipotermia moderada, inducida en 7 pacientes que sobrevivieron a un paro cardíaco pero seguían comatosos luego del evento. La sobrecarga de calcio citosólico puede reducirse con bloqueadores del calcio dihidropiridínicos como el nimotop, al bloquear farmacológicamente los canales dependientes de voltaje. El estudio VENUS (Very Early Nimodipine Use in Stroke) no demostró un efecto benéfico del uso temprano de nimodipina en el ACV (Stroke, 2001; 32: 461-465) al parecer a causa de la hipotensión arterial que genera y el incremento en el riesgo de necrosis en el área de penumbra isquémica. Este efecto indeseable se podría teóricamente contrarrestar con la terapia de hemodilución-hipervolemia-hipertensión, sin embargo hasta la fecha no se han realizado estudios en este sentido. LECTURAS RECOMENDADAS Adams HP, Brott TG, Furlan AJ. Use of thrombolytic drugs. A suppement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for Health Care Professionals from a special writing group of the Stroke Council American Heart Association. Stroke 1996; 27: 1711-1718. Cummins RO, ed. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. 3a ed. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008; cap 1. Fisher M, Garcia JH. Evolving stroke and the isquemic penumbra. Neurology 1996; 47: 884-888. Hacke W, Kaste M, Blumki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. For the ECASS Investigator. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317-29. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Stu-

dy Group. TissuePlasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 1995; 333: 15811587. The NINDS t-PA Stroke Study Group(1997). Generalized efficacy of t-PA for acute stroke: Subgroup analysis of teh NINDS t-PA stroke trial. Stroke 1997; 28: 21192125.

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27 Manejo ACV en urgencias

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Enfermedad cerebrovascular hemorrágica

Dr. Sergio Ángel B.

Hemorragia intracerebral (HIC)

Enf. cerebrovascular hemorrágica

La hemorragia intracerebral causa el 10-15% de todas las enfermedades cerebrovasculares y tiene el 50% de mortalidad en las primeras 48 horas. Se considera una emergencia médica debido al rápido deterioro neurológico del paciente y su alto porcentaje de morbimortalidad. Se le denomina también hematoma intracerebral espontáneo, ya que ocurre sin trauma asociado y en la práctica clínica se emplea el término para describir las hemorragias relacionadas con la hipertensión arterial. Desde el punto de vista patológico, son coágulos focales localizados dentro del parénquima cerebral (hemisferio, tallo, cerebelo). Los efectos clínicos del hematoma son el resultado directo de la destrucción cerebral y del desplazamiento de estructuras adyacentes, y mecanismos secundarios como la hidrocefalia aguda por bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR), y herniaciones compartimentales intracraneales; todos estos factores conducirán finalmente a producir hipertensión intracraneal. Los mecanismos fisiopatológicos de la isquemia cerebral por compresión adyacente y el edema asociado amplifican la lesión cerebral en la zona hemorrágica.

Epidemiología La incidencia de la HIC es de 15 por 100.000 por año, es más frecuente en hombres que en

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mujeres y significativamente más común entre hombres jóvenes y de edad media de raza negra que en blancos. En estudios clínicos de HIC confirmados con TAC, las hemorragias periventriculares o ganglionares correspondieron al 30-48% de todas las hemorragias, las hemorragias lobares al 30-52%, las hemorragias cerebelosas al 6-11%, y las del tallo cerebral (protuberancia) al 3-7% (figura 28-1). La mortalidad a 30 días de la HIC es del 35-52%, y solamente el 20% de los pacientes que sobreviven son independientes a los 6 meses. El volumen de la hemorragia determinada por el TAC, y la Escala de Glasgow al ingreso a la sala de urgencias, son los factores predictores de morbimortalidad más importantes en estos pacientes. La hipertensión arterial en el 50% de ellos es el principal factor de riesgo asociado. Estudios recientes han identificado marcadores séricos que ayudan a la evaluación pronóstica y aportan datos sobre la fisiopatología: temperatura mayor de 37,5°C, neutrofilia y niveles altos de fibrinógeno se asocian con deterioro neurológico precoz; las metaloproteinasas de matrix son enzimas degradadoras de matrix activadas por factores proinflamatorios luego de la HIC. Niveles altos de metaloproteinasa 9 a las 24 horas se correlacionan con edema cerebral; mientras que niveles altos de metaloproteinasa 3 a las 48 horas se correlacionan con riesgo de muerte. Los niveles de glutamato se correlacionan con el tamaño de la cavidad del hematoma.

formación de edema cerebral por alteración de la barrera hematoencefálica. Los cambios estructurales de la aterosclerosis cerebral se han comprobado histopatológicamente en las arterias perforantes terminales de las áreas en donde mas comúnmente ocurren las hemorragias: putamen, tálamo, cápsula interna, protuberancia y cerebelo. Los hallazgos patológicos usuales incluyen necrosis fibrinoide, lipohialinosis, microateromas y microaneurismas (descritos por Charcot y Bouchard en 1868 y llamados aneurismas miliares). Observaciones patológicas recientes indican que los microaneurismas pueden representar tortuosidad vascular excesiva o asas vasculares. Figura 28-1. Hemorragia hipertensiva de los ganglios basales (paracapsular-putaminal).

Etiología

Tabla 28-1. Causas de hematomas intracerebrales espontáneos. I II III IV V VI VII

Hipertensión Anomalías vasculares a. Aneurisma cerebral b. Malformación arteriovenosa c. Malformación cavernosa Infarto hemorrágico Angiopatía cerebral amiloide Coagulopatías Tumores Abuso de droga

Las diferentes clases de malformaciones vasculares cerebrales pueden producir HIC, y representan el 4-5% del total, excluyendo los aneurismas. Los tipos de malformación son malformación arteriovenosa, malformaciones cavernosas (figura 28-2), angiomas venosos y telangiectasias. Las hemorragias debido a MAV tienden a ocurrir a nivel de la convexidad cerebral en la sustancia blanca subcortical más a menudo que en las áreas profundas del hemisferio. Las MAV se manifiestan como hematomas parenquimatosos espontáneos en el 50% de los casos, el sangrado se produce por ruptura de los canales vasculares anormales arterializados en el nido de la malformación. La localización de la HIC cerca de la fisura Silviana o del lóbulo temporal debe hacer sospechar la presencia de un aneurisma o de una MAV, así mismo cualquier hemorragia lobar en un paciente joven no hipertenso (figura 28-3). El pico de incidencia del sangrado es en la tercera década de la vida. Otras formas de presentación incluyen convulsiones (25%), cefalea y déficit neurológico progresivo (25%). El riesgo anual de sangrado según la historia natural de la enfermedad es de aproximadamente 2-4% para las MAV grado I-II. El riesgo se incrementa hasta un 10% para las MAV de mayor grado y que no son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

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Hipertensión arterial La hipertensión arterial (tabla 28-1) es una de las causas más frecuentes de HIC, afectando en estos casos las pequeñas arteriolas perforantes (menores de 200 nm de diámetro), las cuales desarrollan crónicamente cambios patológicos denominados arterioloesclerosis. Lo anterior constituye una microangiopatía en la cual la vasoconstricción crónica segmentaria conduce al cambio de las células lisas de la media por fibras de colágeno. Estos cambios de la pared arterial son debidos a anormalidades de la permeabilidad endotelial, lo que produce filtración de moléculas proteínicas y

Malformación arteriovenosa (MAV)

Enf. cerebrovascular hemorrágica

28 Figura 28-2. Angioma cavernoso subcortical, parietal izquierdo. La RM demuestra la presencia de sangrado perilesional por la presencia de hemosiderina y ferritina. A y B. Imagen preoperatoria. C y D. Imagen postoperatoria.

Los estudios imagenológicos muestran hallazgos altamente sugestivos de anomalías vasculares estructurales como señales de vacío de flujo en la RMN, o estructuras serpiginosas en el TAC contrastado. Se debe practicar angiografía cerebral completa para definir las características básicas de la MAV, como el tamaño del nido, las arterias aferentes, y el drenaje venoso (figura 28-4). De acuerdo con lo anterior se han desarrollado diferentes escalas de clasificación de las MAV, que permiten predecir con bastante confiabilidad la posibilidad de resección quirúrgica y el riesgo de morbilidad asociado con la cirugía. Los avances recientes en la microneurocirugía, la cirugía endovascular y la radiocirugía estereotáxica, han hecho posible tratar las MAV con mayor seguridad y efectividad. La microcirugía produce una cura inmediata y los riesgos esperados para las MAV de bajo grado son mínimos.

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El tratamiento quirúrgico de las MAV de alto grado (Spetzler III-IV) se ha beneficiado de los avances en los microscopios e instrumental quirúrgico, de la embolizacion preoperatoria y del monitoreo fisiológico intraoperatorio. Actualmente hay tres formas de tratamiento: cirugía, embolización y radiocirugía (bisturí de rayos Gamma). El 80% de las MAV se pueden extirpar exitosamente con métodos modernos de microcirugía. Deben operarse en forma electiva en centros de tercer nivel de atención con la experiencia suficiente y con mínimos porcentajes de morbi-mortalidad pe rioperatoria. Algunas MAV gigantes requieren embolización preoperatoria de las arterias aferentes para facilitar la resección; esta última debe hacerse en varias etapas quirúrgicas. La radiocirugía se reserva para las MAV hasta de 3 cm de diámetro y que no son abordables quirúrgicamente; consiste en la irradia-

ción del nido vascular con partículas atómicas de alta energía, que producen una endarteritis obliterante de la misma, la desaparición de la MAV toma aproximadamente de 2 a 3 años, y debe seguirse muy cuidadosamente a estos pacientes pues continúan con un riesgo alto de HIC.

Tumores cerebrales Estudios poblacionales han demostrado que las HIC están asociadas con tumores cerebrales en el 2-7% de los casos. Su etiología está

relacionada con la producción de factores tisulares angiogénicos, anomalías estructurales neocapilares, o invasión de las arterias cerebrales adyacentes. Los más frecuentes son los tumores malignos primarios o metastásicos: glioblastoma multiforme, melanoma maligno, carcinoma de células renales, coriocarcinoma y carcinoma broncogénico.

Abuso de drogas El abuso de drogas es una causa importante y cada vez más frecuente de HIC en adultos

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Enf. cerebrovascular hemorrágica

Figura 28-3. A. Hemorragia lobar frontal izquierda secundaria a MAV. B. Angiografía cerebral que confirma la malformación, arterias aferentes originadas en la cerebral media izquierda, nido de la MAV y dilatación venosa aneurismática eferente al seno sagital superior. C y D. Arteriografía postoperatoria, que demuestra resección completa de la MAV y llenado de la circulación cerebral normal.

jóvenes. Las drogas más comúnmente implicadas en esta categoría son la cocaína, la metanfetamina, anfetaminas y fenilpropanolamina. Este grupo de aminas simpaticomiméticas producen un incremento en el tono simpático y en la presión arterial, lo cual puede precipitar la HIC en pacientes con o sin una lesión vascular asociada. Se han encontrado recientemente aneurismas o MAV en angiografías o estudios post-mortem de pacientes adictos a la cocaína hasta en el 80% de los casos. Estas HIC ocurren típicamente en áreas subcorticales minutos u horas luego del abuso de la droga, en adictos crónicos o en quienes lo hacen por primera vez. Debe recordarse la asociación entre vasculitis cerebral con el abuso de anfetaminas. El desarrollo de aneurismas micóticos en pacientes con endocarditis infecciosa adictos a las drogas intravenosas predispone a la HIC.

Coagulopatías

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Las enfermedades sistémicas que producen alteraciones en el sistema de la coagulación son frecuentes y pueden producir HIC, las más frecuentes son la púrpura trombocitopénica, hemofilia, mieloma múltiple, leucemias mieloides y coagulación intravascular diseminada. Las coagulopatías pueden ser también inducidas por drogas como el ácido acetilsalicílico, heparina, warfarina y fibrinolíticos como la estreptoquinasa, el activador tisular del plas minógeno y la uroquinasa. En dichos estados de anticoagulación, la prolongación del tiempo de protrombina, y el INR, incrementan el riesgo de desarrollar HIC.

Angiopatía amiloide

Figura 28-4. A. RM coronal que demuestra MAV insular - paracapsular derecha. B. Arteriografía carotídea derecha que demuestra las ramas aferentes originadas en la porción M1 de la arteria cerebral media, el nido, y las venas de drenaje al sistema venoso profundo. C y D. Arteriografía postoperatoria que demuestra resección completa de la MAV y circulación cerebral normal.

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La angiopatía cerebral amiloide afecta principalmente pacientes ancianos y es la primera causa de HIC en mayores de 70 años. Desde el punto de vista patológico se caracteriza por depósitos de material amiloide en la media y adventicia de las arteriolas y arterias de mediano calibre de las leptomeninges y las capas superficiales de la corteza; no tiene asociación con la amiloidosis sistémica, y no se localiza en los núcleos basales (putamen, tálamo).

nimos síntomas neurológicos hasta el coma o la muerte súbita. La presentación clásica usual es la de un déficit neurológico focal asociado a cefalea y alteración del estado de conciencia y muchos pacientes presentan algún grado de hemiparesia contralateral al hematoma. El 50% de los pacientes presenta deterioro progresivo del estado de conciencia. La cefalea súbita y severa al comienzo sólo ocurre en el 30% de los pacientes; la mayoría de las HIC se producen durante las actividades diarias normales, y un 10% son desencadenadas por la tensión física o emocional. La causa de la cefalea tiene como mecanismo la distensión meníngea por el efecto de masa local, la hipertensión intracraneal o por la hemorragia leptomeníngea asociada. El vómito es común y precoz y ocurre con mayor frecuencia en la HIC de fosa posterior. La presentación precoz del coma es un signo pronóstico pobre, ocurre en el 20% de los casos y tiene una mortalidad mayor del 80%. Las convulsiones ocurren también como signo inicial, especialmente en las hemorragias lobares hasta en el 20% de los pacientes.

Cuadro clínico Las características clínicas de los pacientes que se presentan con HIC pueden variar desde mí-

Hemorragia putaminal y talámica La localización de la lesión con respecto al hemisferio dominante determina el déficit neurológico; el cuadro clínico incluye hemiplejia contralateral con hemihipoestesia, hemianopsia, desviación conjugada de la mirada (“los ojos miran la lesión”), y afasia (hemisferio dominante), o negligencia contralateral (hemisferio no dominante). El compromiso motor se debe a la lesión directa del tracto corticoespinal en la cápsula interna. Cuando hay hemorragia ventricular asociada es signo de mal pronóstico, pues casi siempre indica que la hemorragia es de origen talámico con ruptura a través del epéndimo; en estos casos el compromiso de la conciencia es más severo, con alteraciones de la mirada vertical, parálisis de la abducción ocular y signos progresivos de disfunción diencefálica, por hipertensión intracraneal asociada. Las hemorragias extensas del hemisferio dominante producen afasia de tipo global, y las del hemisferio no dominante, anosognosia, apraxia y abulia. Cuando la lesión se localiza en el tálamo, los hallazgos son hemianestesia, hemiparesia,

Figura 28-5. Hematoma lobar subcortical espontáneo, en un paciente senil; la biopsia cerebral adyacente al área quirúrgica fue positiva a la tinción con rojo congo (angiopatía amiloide).

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La proteína beta-amiloide es eosinofílica y capta la tinción rojo congo que produce birefringencia verde-amarillo a la luz polarizada. Debido a la distribución de los vasos afectados, las hemorragias tienen una localización lobar, siendo los lóbulos occipital, parietal y frontal los más frecuentemente comprometidos. Concomitantemente pueden presentarse hemorragias subaracnoideas, subdurales e intraventriculares (figura 28-5). Al depositarse material amiloide en las paredes vasculares se debilita su estructura, siendo susceptibles de ruptura y precipitando la HIC. Lo anterior ocurre en forma espontánea, por traumas menores y procedimientos quirúrgicos como las biopsias y las ven triculostomías. Se ha encontrado angiopatía amiloide en pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central como enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, síndrome de Down, encefalopatías espongiformes subagudas (Kuru, CreutzfeldJakob). En estos casos se ha detectado el gen precursor de la proteína beta amiloide en el brazo largo del cromosoma 21.

parálisis de la mirada vertical por compromiso del área pretectal, y en algunos pacientes síndrome de Horner.

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Hemorragias lobares Este grupo de hemorragias producen alteraciones neurológicas dependiendo del área funcional afectada. Es común su manifestación inicial por convulsión focal y/o generalizada, especialmente en el lóbulo temporal o frontal. Las hemorragias se inician en áreas subcorticales y se extienden a través de los tractos de la sustancia blanca hemisférica. Los hematomas del lóbulo frontal producen abulia, somnolencia y hemiparesia contralateral de tipo facio-braquial, y afasia motora si hay lesión del área dominante (Broca). Una hemorragia del lóbulo temporal dominante también produce trastornos del lenguaje, aunque es usual que se manifiesten por agitación psicomotora, delirio e inicialmente con poco déficit motor. Los grandes hematomas lobares pueden producir un rápido aumento de la presión intracraneal y conducir a un síndrome de herniación del uncus del temporal sobre el tentorio con sus clásicas características clínicas de hemiplejia contralateral, midriasis ipsilateral y coma. Los hematomas occipitales producen marcadas hemianopsias contralaterales (homónimas), con poco déficit adicional. Hemorragias del tallo cerebral Las HIC en esta zona anatómica se manifiestan con grandes alteraciones neurológicas y de las funciones vitales. El paciente presenta deterioro rápidamente progresivo de la conciencia hasta el coma, con postura extensora anormal inicial (rigidez de descerebración) y luego cuadriplejia. Las pupilas se tornan mióticas y puntiformes y hay parálisis de la mirada conjugada horizontal con pérdida de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. Los patrones respiratorios son anormales; es común la respiración de CheyneStokes, respiración apnéusica. Finalmente se producen alteraciones de los centros cardiorespiratorios y la muerte. La localización más común es la protuberancia y se extiende hacia el mesencéfalo o al cuarto ventrículo.

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Hemorragia cerebelosa Constituye aproximadamente entre el 5 y el 10% de todas las hemorragias intracraneales. La presentación clínica característica inicia con cefalea occipital en el 75% de los casos; vértigo intenso súbito, náuseas y vómito, así como ataxia ipsilateral o de tronco, con incapacidad para la marcha o para sentarse. El síndrome cerebeloso típico incluye disartria, nistagmus, dismetría y temblor. La hemorragia tiende a localizarse de manera unilateral en el núcleo dentado y se extiende hasta el cuarto ventrículo produciendo activación del centro del vómito y síndrome meníngeo por hemorragia subaracnoidea (HSAE). El 50% de los pacientes presentan parálisis facial ipsilateral, las pupilas tienden a la miosis y el nistagmus es usualmente horizontal. Si el hematoma es del tamaño suficiente para comprimir el cuarto ventrículo, se desarrolla hidrocefalia aguda por obstrucción de la vía de drenaje del LCR, lo cual empeora el estado de conciencia. En algunos pacientes el drenaje ventricular externo puede mejorar el estado crítico del paciente, como paso previo a la cirugía urgente. El deterioro neurológico final se debe a la compresión del tallo cerebral y la causa de la muerte es la compresión bulbar secundaria a la herniación de las amígdalas cerebelosas. Es importante realizar un diagnóstico precoz pues es considerada como una emergencia neuroquirúrgica.

Diagnóstico La historia clínica y el examen físico continúan siendo los pilares fundamentales para determinar la localización de la lesión dentro del neuroeje y también para establecer el diagnóstico diferencial. Los exámenes básicos de laboratorio incluyen estudios de química sanguínea y pruebas de coagulación. Actualmente el TAC y la RMN constituyen las mejores técnicas de imagenología para el diagnóstico exacto de la HIC. El TAC es el más indicado y efectivo en la fase aguda en las primeras 24 horas, tiempo en el cual un hematoma puede ser isointenso en la RMN; esta última es de extrema utilidad en las fases subagudas y crónicas, pues ayuda a definir lesiones histológicas

adyacentes de importancia para el diagnóstico diferencial. La arteriografía cerebral se indica con el único fin de establecer la presencia de una malformación vascular, y planear el acto quirúrgico. La punción lumbar en pacientes con cuadro clínico de HIC y en quienes presentan un déficit focal está contraindicada, pues se puede desencadenar una herniación de las amígdalas cerebelosas.

Tratamiento

Hemorragia subaracnoidea espontánea

La hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAE) o primaria es una entidad clínica bien definida, que se presenta cuando hay ruptura de un vaso en el espacio subaracnoideo, o cuando cualquier hemorragia cerebral se extiende a dicho espacio. La causa mas común de HSAE es la ruptura de aneurismas saculares arteriales en el 51% de los casos, las MAV en el 6 al 9% y adicionalmente hay una serie de enfermedades sistémicas que también la pueden producir (tabla 28-2). Los aneurismas saculares cerebrales son lesiones adquiridas que se originan en las

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El manejo y monitoreo de los pacientes con HIC debe realizarse idealmente en una unidad de cuidados intensivos debido a la frecuente elevación de la presión arterial, la presión intracraneal y la frecuente necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Se deben utilizar fármacos anticonvusivantes para el control de las crisis epilépticas; un manejo agresivo de la fiebre así como de la hiperglucemia; y en los pacientes clínicamente estables se debe iniciar un plan de rehabilitación funcional precoz. Dentro de las opciones de tratamiento médico se ha demostrado actualmente que el uso del factor VII activado recombinante por vía intravenosa durante las primeras 4 horas del ingreso en dosis de 40160 µg/kg, reduce significativamente la mortalidad a un mes, reduce el crecimiento del hematoma y mejora el pronóstico funcional a los 90 días. Como en la mayoría de enfermedades neurológicas, el nivel funcional del paciente predice su evolución a largo plazo. Pueden ocurrir eventos tromboembólicos asociados con el uso del factor VII activado en el 7% de los pacientes como infarto de miocardio e infarto cerebral. El clásico trabajo de Mayer y cols. publicado en el New England Journal of Medicine en el 2005, demostró que el tratamiento con rFVIIa (factor VII recombinante activado) a las 3 horas después de la hemorragia intracerebral, limitaba el crecimiento del hematoma y reducía la mortalidad y el desempeño funcional. Posteriormente los mismos autores en un trabajo fase 3 con un mayor número de pacientes en el año 2008 y con una ventana terapéutica de 4 horas después del comienzo del hematoma; concluyeron que la terapia hemos-

tática con rFVIIa reducía el crecimiento del hematoma pero no mejoraba la sobrevida ni tampoco el aspecto funcional de los pacientes. La decisión quirúrgica debe considerarse cuando el efecto compresivo del hematoma produzca deterioro progresivo del paciente y cuando la descompresión mejora e impide la lesión adicional secundaria de estructuras adyacentes. Actualmente los criterios de manejo de la HIC hemisférica y cerebelosa se han definido muy claramente con efectividad evidente en la mayoría de los casos. Las hemorragias profundas (putaminales, talámicas y del tallo) aun presentan dificultades y controversias para su manejo y cada caso debe analizarse individualmente. La mayoría de los estudios clínicos han demostrado que la cirugía no esta indicada en pacientes en coma (con escalas de Glasgow entre 3 y 5), estos pacientes tienen severa destrucción cerebral y no mejoran con la evacuación quirúrgica. La cirugía tampoco está indicada en pacientes alertas o somnolientos (Glasgow 13-15). Los pacientes con hematomas de un volumen mayor de 30 mL (mediciones por TAC) y signos de herniación inminente, o escalas de Glasgow de 6-12 son los que más se benefician de la cirugía. Los hematomas del tallo cerebral no son quirúrgicos en principio, pero se han reportado casos especiales y anecdóticos operados con métodos estereotáxicos o microquirúrgicos con relativo éxito.

Tabla 28-2. Causas de hemorragia subaracnoidea espontánea. I. Infecciones: tromboflebitis, meningitis, endocarditis infecciosa, dengue, malaria. II. Malformaciones vasculares espinales. III. Vasculitis: lupus, células gigantes, poliarteritis nodosa. IV. Neoplasias: melanoma, carcinoma renal, carcinoma broncogénico, adenoma pituitario, glioma, hemangioblastoma. V. Transtornos hematológicos: hemofilia, púrpura trombocitopénica, mieloma, terapia anticoagulante.

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arterias del polígono de Willis a nivel de las ramificaciones secundarias, curvas arteriales o bifurcaciones que cursan en las cisternas de la base. Son el resultado del desgaste hemodinámico y deficiencias estructurales de la pared arterial en dichos sitios. La localización de estos aneurismas dentro del espacio subaracnoideo explica la diseminación a las cisternas basales, aunque pueden ocurrir hemorragias intracerebrales (40%); hemorragias intraventriculares o hemorragias subdurales. El 80-90% de los aneurismas se localizan en la circulación anterior, principalmente en la arteria comunicante anterior, la arteria carótida interna en el origen de la arteria comunicante posterior, y la arteria cerebral media en su bifurcación. En la circulación posterior las localizaciones más comunes son la bifurcación basilar y la arteria vertebral en el origen de la arteria cerebelosa postero inferior (figura 28-6). La mayoría de los aneurismas se rompen cuando tiene tamaños entre 6 y 10 mm de diámetro, y la ruptura ocurre generalmente en la cúpula, sitio de mayor injuria hemodinámica. La incidencia de HSAE se calcula en 1112% por 100.000. La HSAE está asociada con altas tasas de mortalidad que se deben principalmente al resangrado precoz y al espasmo arterial tardío; se han informado tasas de mortalidad del 60% al mes postsangrado. La mayor incidencia de resangrado ocurre en las primeras 24 horas y en general en los primeros 10 días, y la mortalidad asocia-

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da es del 74%. Desde la década de los 80, la tendencia a la cirugía precoz en el manejo de los aneurismas ha reducido el riesgo de resangrado en casos seleccionados. La isquemia cerebral es la principal causa de morbimortalidad en la HSAE. Aproximadamente el 14-30% de los pacientes sufren isquemia cerebral tardía por vasoespasmo y presentan daño irreversible.

Presentación clínica-fisiopatología La presentación clínica de los aneurismas rotos depende del origen, la localización y la severidad de la hemorragia, así como de los eventos intracraneales asociados que tienen un papel fundamental en el desarrollo de la hipertensión intracraneal, como la hidrocefalia aguda o los hematomas parenquimatosos. Las principales alteraciones fisiopatológicas en la HSAE son la hipertensión intracraneal, el edema cerebral, el vasoespasmo cerebral y la disminución en la presión de perfusión cerebral. La cefalea global severa y súbita es el principal síntoma inicial y suele acompañarse de pérdida de la conciencia en el 35% de los casos, los pacientes son claros en referirla como “la peor cefalea de su vida”. El 10% de los pacientes fallecen rápida o inmediatamente luego de la ruptura. La hemorragia limitada al espacio subaracnoideo presenta en 24-48 horas síntomas no focales de meningitis química e incremento de la presión intracraneal, lo que incluye confusión, náusea, vómito, fotofobia, rigidez nucal y diplopia por déficit del VI par. Cuando la hemorragia es más severa o cuando hay un coágulo intracerebral asociado y mayor hipertensión intracraneal, puede ocurrir un síndrome de herniación transtentorial con alteraciones pupilares, hemiparesia, y respuesta de Cushing consistente en hipertensión arterial y bradicardia, hasta llevar al paro respiratorio y la muerte. Los hematomas intracerebrales asociados a aneurismas rotos se originan en la carótida interna (53%), arteria cerebral anterior (44%) y cerebral media (26%). La presencia de hemorragia intraventricular (15-30%) tiene un significado grave y empobrece el pronóstico, ya que la mortalidad se eleva al 64%.

La hidrocefalia asociada a la HSAE ocurre en el 15-20% de los casos y es debida a la obstrucción en las vías de circulación o los sitios de absorción del LCR por fibrosis leptomeníngea, generalmente es tardía, pues ocurre luego del décimo día, y puede requerir derivación definitiva del LCR; sus manifestaciones incluyen un deterioro mental global, cefalea, ataxia, incontinencia urinaria y somnolencia. Algunos pacientes presentan hidrocefalia aguda en las primeras horas de la hemorragia y se debe estar atento al deterioro neurológico adicional que se produce durante la evolución del cuadro clínico. La HSAE se acompaña de edema cerebral de varios tipos como el citotóxico, relacionado con la isquemia cerebral y la hipoxia que se producen al incrementarse la presión intracraneal o a la aparición del vasoespasmo. La hidrocefalia puede producir edema intersticial

y periventricular. Las alteraciones de la barrera hematoencefálica y la permeabilidad capilar producen edema vasogénico, principalmente de la sustancia blanca, y es el más común en la HSAE. Debe tenerse en cuenta, además, que ocurre un aumento en el volumen sanguíneo cerebral secundario a alteraciones en la autorregulación, especialmente en las áreas afectadas por el vasoespasmo. Lesión de nervios craneales El hecho de que los nervios craneales atraviesen las cisternas basales en proximidad a las arterias del polígono y sus ramas, hace que estos últimos sean susceptibles de ser lesionados por los aneurismas. La lesión más común es la del III par producida por los aneurismas localizados en la carótida interna y el origen de la arteria comunicante posterior, los aneurismas de la bifurcación basilar y la arteria cerebelosa

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Figura 28-6. A y B. Aneurisma de la bifurcación basilar, angiografía preoperatoria. C y D. Exclusión del aneurisma con clip metálico, permeabilidad de la circulación terminal de la basilar. Anteriografía postoperatoria.

superior. Los aneurismas mayores de 15 mm a nivel de la arteria comunicante anterior y de la región carótideo-oftálmica pueden producir compresión del quiasma óptico o del nervio óptico y déficit en los campos visuales. La HSAE severa puede asociarse además con hemorragias retinianas, pre-retinianas (subhialoideas) y hemorragia vítrea masiva (síndrome de Terson). La presencia de diplopía por parálisis uni o bilateral del VI par indica hipertensión intracraneal y desde el punto de vista semiológico no tiene valor localizador. En algunos casos de aneurismas de la fosa posterior se pueden presentar paresias del complejo VII-VIII o disfunción de pares bulbares IX-XII.

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Vasoespasmo cerebral Se producen alteraciones en la reactividad cerebrovascular luego de la HSAE, especialmente una constricción arterial sostenida, que ocurre 6-14 días después de iniciado el cuadro y que se ha denominado vasoespasmo cerebral. La incidencia y distribución del vasoespasmo se correlaciona con la severidad y el espesor de los coágulos cisternales. Se considera que su causa es de origen mul tifactorial, aunque la respuesta contráctil del músculo liso arterial es debida a la oxihemoglobina liberada por lisis de los eritrocitos en el espacio subaracnoideo. Pueden también producirse efectos directos por la liberación de eicosanoides vasoactivos de la pared arterial, producción de radicales libres y peroxi-

dación de los lípidos, así como un aumento en la liberación de endotelina. Desde el punto de vista clínico, el 50% de los pacientes desarrollan algún grado de vasoespasmo demostrable en la angiografía. El vasoespasmo produce isquemia y se caracteriza manifiesta por confusión mental progresiva y somnolencia de comienzo lento, seguida de déficit neurológico focal fluctuante. El vasoespasmo severo produce áreas de infarto y un cuadro de isquemia cerebral global que lleva al coma y a la muerte; sólo el 30% desarrolla el síndrome clínico, que es de difícil manejo. Con el fin de definir factores pronósticos y de tratamiento quirúrgico, en múltiples estudios se han definido escalas de clasificación de la HSAE. La escala de Hunt-Hess es la más empleada (tabla 28-3). Manifestaciones sistémicas En las enfermedades neurológicas agudas caracterizadas por el desarrollo de hipertensión intracraneal pueden aparecer una serie de manifestaciones sistémicas que incluyen hiperglucemia, aumento en la velocidad de sedimentación globular, leucocitosis con neutrofilia (la cual cuando es mayor de 15.000/mm3 se asocia con un 50% de mortalidad y vasoespasmo cerebral), alteraciones en el sedimento urinario y disminución de la osmolaridad sérica por hiponatremia. Tradicionalmente la hiponatremia de la HSAE se ha relacionado con secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Para el diagnóstico de este síndro-

Tabla 28-3. Escala de Hunt-Hess para la clasificación de los pacientes con aneurismas cerebrales. Categoría

Criterios

Grado I

Asintomático, mínima cefalea, leve rigidez nucal.

Grado II

Cefalea moderada, o severa, rigidez nucal, parálisis de un par craneal, sin otro déficit neurológico.

Grado III

Somnolencia, confusión, leve déficit focal.

Grado IV

Estupor, hemiparesia severa o moderada, rigidez extensora inicial.

Grado V

Coma profundo, rigidez extensora, pre-mortem.

• Las enfermedades sistémicas como la HTA, diabetes, EPOC, aterosclerosis o vasoespasmo severo en la angiografía, empeoran la categoría y el pronóstico.

450

Diagnóstico Una cefalea intensa de comienzo súbito descrita por el paciente como la peor de su vida debe hacer sospechar el diagnóstico de HSAE. La presencia de hipertensión intracraneal aguda, síndrome meníngeo y hemorragias subhia loideas confirman el diagnóstico y no es necesario practicar punción lumbar. En aquéllos casos donde el cuadro clínico es típico pero el paciente es evaluado tardíamente luego de 3 semanas, la punción lumbar puede ser de poca utilidad. Aún si el TAC es normal, debe procederse directamente con la angiografía.

La tomografía axial computarizada es el método diagnóstico paraclínico inicial de elección, ya que demuestra la sangre en el espacio subaracnoideo con gran sensibilidad y especificidad (95%). Utilizando técnicas modernas con equipos helicoidales se puede practicar la angiotomografía, la cual permite una reconstrucción tridimensional de la vasculatura cerebral y detecta los aneurismas, los infundíbulos y su relación con las estructuras de la base del cráneo; además, es un método no invasivo. Es posible definir aneurismas de 4 mm de diámetro con bastante confiabilidad. La resonancia magnética nuclear es útil para definir las relaciones anatómicas de los aneurismas gigantes, la presencia de trombos intraluminales y en los casos de aneurismas múltiples sirve para identificar con mayor certeza la causa de la hemorragia debido a que detecta la presencia de hemosiderina. Todos los pacientes con HSAE deben ser sometidos a estudio de angiografía cerebral completa de 4 vasos por vía retrógrada femoral e idealmente con técnica de sustracción digital, la cual permite una definición estereoscópica de las proyecciones y una exacta delimitación de la morfología del aneurisma y de los vasos perforantes adyacentes al mismo. La importancia de realizar los 4 vasos radica en el hecho de que los aneurismas múltiples se presentan en el 20-30% de los pacientes. Idealmente los pacientes grado I-II de la escala de Hunt-Hess deben ser estudiados en las primeras 24 horas del evento para definir una conducta quirúrgica precoz. En los pacientes grado III-IV en la escala de HuntHess, la arteriografía debe realizarse luego de las medidas iniciales de manejo neurológico que mejoren y estabilicen la condición clínica; debe colocarse un drenaje ventricular externo en forma precoz para aliviar la hipertensión intracraneal y facilitar la medición de la presión intracraneal. Un subgrupo de pacientes en coma puede presentar recuperación dramática de la conciencia y mejorar en su escala de Hunt-Hess así como el pronóstico convirtiéndose en candidatos quirúrgicos. En raras ocasiones puede obviarse la arte riografía en pacientes con hematomas temporales típicos secundarios a ruptura de aneurismas de la arteria cerebral media, en quienes el deterioro progresa rápidamente al coma. En

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me se deben cumplir los siguientes requisitos: ausencia de uso de diuréticos, ausencia de deshidratación, enfermedad cardíaca, renal o suprarrenal. Los criterios de laboratorio incluyen un sodio sérico menor de 135 mEq/L, sodio urinario mayor de 25 mEq/L, osmolaridad sérica menor de 280 mOsm/L y osmolaridad urinaria mayor que la plasmática. Muchos de los pacientes con HSAE no cumplen los criterios de SIADH y se ha determinado la presencia de un cuadro “natriurético” cerebral con hipovolemia asociada y niveles normales o bajos de ADH circulante. Se ha determinado que el factor natriurético auricular (ANF) y/o el péptido auricular natriurético (PAN) son hormonas diuréticas importantes en el control de la presión arterial y la homeostasis del sodio, son producidos por las células miocárdicas auriculares así como en el cerebro. Se ha encontrado relación directa con alta excreción de sodio por el riñón y niveles elevados de estas dos hormonas en pacientes con HSAE. En el estudio cooperativo de los aneurismas cerebrales se encontraron también anormalidades cardiovasculares en estos pacientes, como hipertensión arterial asociada con bradicardia (respuesta de Cushing) y alteraciones en el ECG: intervalo Q-T prolongado, elevación del S-T, inversión de la onda T, y aparición de ondas U, hallazgos similares a los encontrados en el infarto agudo del miocardio. Finalmente debe mencionarse el edema pulmonar neurogénico como manifestación neurovegetativa al aumentar el tono simpático que incrementa la permeabilidad capilar pulmonar.

estos casos el cirujano debe estar preparado para la exploración microquirúrgica de la arteria luego de evacuar el hematoma. La arteriografía cerebral es negativa en el 5% de los casos de HSAE aguda y es recomendable repetir el procedimiento a los 3 meses.

Tratamiento El esquema terapéutico ideal en los pacientes con HSAE comprende varias etapas para obtener un resultado funcional adecuado en el paciente (tabla 28-4): • Fase inicial: luego del evento agudo es necesario implementar las medidas generales de estabilización de los signos vitales (permeabilidad de la vía aérea, respiración efectiva, estado circulatorio adecuado), en general el ABC de la resucitación cardiopulmonar.

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• Manejo de las complicaciones sistémicas: las complicaciones sistémicas contribuyen al deterioro neurológico del paciente. Incluyen la neumonía, la hipertensión arterial, y los desequilibrios hidroelectrolíticos. El paciente debe ser monitorizado idealmente en una unidad de cuidados intensivos y deben medirse continuamente parámetros como presión arterial, pulso, temperatura, balance hídrico, presiones centrales y presión intracraneal; lo anterior debe complementarse con estudios de química sanguínea completa, gases arteriales y cultivos bacteriológicos en caso

necesario. Al manejar activamente las complicaciones sistémicas se preserva la función neurológica. Las medidas generales incluyen reposo en cama, sedación moderada (diazepam 5-10 mg cada 8 horas, o fenobarbital 50 mg IM cada 8 horas), analgesia (acetaminofén 500 mg cada 6 horas, codeína 10-30 mg cada 8 horas) y uso de laxantes. El control de la hipertensión arterial debe hacerse con cautela, ya que puede precipitarse una hipoperfusión cerebral e isquemia concomitante; están indicados usualmente los betabloqueadores o vasodilatadores en dosis terapéuticas. Deben combatirse agresivamente las complicaciones pulmonares ya que estos pacientes son muy propensos a la obstrucción respiratoria, la hipoxia, la atelectasia, la aspiración y las neumonías; lo anterior agrava el edema cerebral y la hipertensión intracraneal. Con respecto a las alteraciones gastrointestinales es importante recordar que las úlceras gástricas hemorrágicas son comunes hasta en el 80% de los pacientes y son exacerbadas por el uso de esteroides; se recomiendan los inhibidores H2 de la Histamina y protectores de la mucosa gástrica como el sucralfate. Las complicaciones infecciosas siempre estarán presentes en este tipo de pacientes neuroquirúrgicos, bien sea en relación con la herida quirúrgica, catéteres ventriculares, catéteres de líneas centrales o sondas vesicales. Cuando la sospecha clínica así lo indique, debe procederse con los cultivos y antibiogramas respectivos para elegir el antibiótico adecuado.

Tabla 28-4. HSAE, tratamiento. Esquema terapéutico 1. Fase inicial

ABC, resucitación cardiocirculatoria

2. Manejo de complicaciones sistémicas gastro- Medidas generales. Pulmonares intestinales-infecciosas 3. Manejo de complicaciones neurológicas Vasoespasmo Hidrocefalia Hipertensión intracraneal

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Resangrado

• Manejo de las complicaciones neurológicas: evitar el resangrado es el principal objetivo del tratamiento de la HSAE y se logra con la obliteración del aneurisma con métodos microneuroquirúrgicos (exclusión con clip metálico) o por métodos de oclusión con terapia endovascular.

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La cirugía cerebrovascular moderna en combinación con las técnicas de cirugía de la base del cráneo han mejorado notablemente el tratamiento de los aneurismas cerebrales; y se considera actualmente que están en una fase de madurez de su desarrollo y que sus avances técnicos son limitados. La tendencia actual es hacia la cirugía mínimamente invasiva, y la terapia endovascular es un ejemplo de ello ya que utiliza las venas y las arterias cerebrales como rutas de acceso quirúrgico. Aunque la mayoría de aneurismas pueden ser excluidos microquirúrgicamente o tratados por vía endovascular, ciertos pacientes requieren un tratamiento combinado. Lo anterior se aplica en casos de aneurismas complejos en los cuales puede también ser necesario el uso de técnicas de revascularización cerebral. La experiencia más reciente demuestra que la exclusión del aneurisma debe realizarse precozmente en las primeras 72 horas del sangrado, lo anterior es ideal en pacientes en buen estado clínico según la escala de HuntHess. Los pacientes con déficit neurológicos, grado III-IV en la escala de Hunt-Hess y con comorbilidades concomitantes, deberán operarse tardíamente luego del día 10-12 después de obtener mejoría clínica. Los argumentos a favor de la cirugía precoz son que se disminuye la mortalidad por resangrado y el tratamiento más efectivo del vasoespasmo luego de excluir el aneurisma. En el año de 1995 la FDA aprobó el uso de los coils de Guglielmi para el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales. Los coils (espirales) se liberan por un proceso hidroelectrolítico dentro del saco aneurismático promoviendo así su trombosis y su sellamiento o exclusión de la circulación. Las estadísticas actuales informan que entre un 30-40% de todos los aneurismas están siendo tratados por vía endovascular en los diferentes departamentos de neurocirugía del mundo.

Las técnicas de microcirugía incluyen el clipaje directo del cuello del aneurisma, oclusión con clip de arterias aferentes o eferentes o ambas (atrapamiento), y revascularización cerebral o bypass. Las técnicas endovasculares incluyen test de oclusión carotídea, exclusión completa del saco con coils, oclusión de arterias aferentes con balones y colocación de prótesis endovasculares o stents. Las posibles dificultades técnicas y la viabilidad de la terapia convencional con cirugía pueden predecirse con base en los estudios diagnósticos o determinarse intraoperatoriamente. La accesibilidad quirúrgica es el factor más importante y varía con la localización del aneurisma. Los aneurismas de la circulación posterior son menos accesibles que los de la circulación anterior, con excepción de los aneurismas del ápex basilar y la PICA. Los aneurismas entre estas dos localizaciones extremas, requieren abordajes de base de cráneo invasivos, con alta morbilidad y poco atractivos para los pacientes y algunos cirujanos. En la circulación anterior se presentan dificultades similares con los aneurismas en el trayecto de la arteria carótida desde el segmento petroso al segmento clinoideo; a pesar de ser abordables la cirugía se asocia con una morbilidad importante (figura 28-7). Las técnicas endovasculares son menos dependientes de las localizaciones y variaciones anatómicas de estas lesiones y por lo tanto son ideales en los casos donde el abordaje quirúrgico es limitado. El clipaje del aneurisma requiere que este tenga un cuello favorable y moldeable para que pueda cerrarse con el clip. Se debe analizar preoperatoriamente la presencia de placa ateromatosa calcificada en el cuello, ya que esto puede ser causa de falla o complicaciones en la cirugía (figura 28-8). Las comorbilidades médicas tienen mayor importancia en el riesgo quirúrgico que en el riesgo endovascular; los riesgos anestésicos, la estabilidad hemodinámica y otros factores son de menor importancia durante los procedimientos endovasculares, en los cuales la pérdida sanguínea, la manipulación cerebral, y los trastornos de la coagulación se pueden controlar mejor.

Figura 28-7. Tratamiento combinado: Exclusión quirúrgica con clip de un aneurisma de la bifurcación basilar y endovascular de aneurisma carotido-oftálmico izquierdo (coils radiodensos).

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28 D

Figura 28-8. Aneurisma gigante de la arteria cerebral media con ateroma calcificado en la pared del cuello, A, B y C. Clips ocluyendo la lesión y anatomía vascular normal. D y E. Angiotac.

Las fallas de la terapia endovascular están relacionadas directamente con la morfología del aneurisma. Estos factores incluyen un cuello ancho, aneurismas menores de 3 mm, aneurismas gigantes, arterias que salen del saco aneurismático, morfología fusiforme o dolicoectasia.

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Es ideal contar con un equipo multidisciplinario para el manejo de la enfermedad cerebrovascular, en donde participen el neurocirujano, el neurólogo clínico y el neurorradiólogo intervencionista. La decisión de utilizar la terapia endovascular se define en forma conjunta, y es aceptada en los siguientes ca-

sos: aneurismas que a juicio del neurocirujano sean inabordables quirúrgicamente, pacientes en mal estado de Hunt-Hess y con contraindicaciones para la anestesia, pacientes en quienes se intenta la cirugía y ha de abandonarse el acto quirúrgico por imposibilidad técnica del clipaje.

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Vasoespasmo La prevención del vasoespasmo puede lograrse manteniendo una perfusión cerebral con hipervolemia moderada y hemodilución normotensiva. El concepto de la restricción de líquidos en el paciente neurológico es erróneo, excepto casos de aumento en la presión intracraneal que requieran el uso de diuréticos osmóticos. El vasoespasmo también puede prevenirse utilizando activador tisular de plasminógeno recombinante (rt-PA) intracisternalmente en el momento de la cirugía o con irrigación postoperatoria del espacio cisternal. En pacientes con vasoespasmo definido, y en quienes ya han sido operados, se debe iniciar la terapia triple H (hemodilución hipervolémica hipertensiva), la cual debe hacerse en la unidad de cuidados intensivos, con el uso de vasopresores (dobutamina, norepinefrina) y catéter de Swan-Ganz. La terapia endovascular es de gran utilidad en casos refractarios al tratamiento convencional, y se utiliza la modalidad de angioplastia transluminal supraselectiva con microbalones, especialmente para los segmentos proximales del polígono. Otra opción es la infusión supraselectiva de papaverina intraarterial, aunque su acción es de corta duración.

LECTURAS RECOMENDADAS

Neuropatías periféricas y síndrome de Guillain-Barré Dr. Carlos Santiago Uribe U. Dra. Sandra Isaza J. Dra. Ángela Beatriz Pérez S.

Neuropatías periféricas

Por definición, las neuropatías periféricas incluyen todas las enfermedades que afectan el sistema nervioso periférico (SNP). El cual está constituido por los nervios periféricos, los nervios craneanos; excepto el I y el II pares (que se consideran extensiones del propio cerebro), las raíces espinales, los plexos y los ganglios del sistema nervioso autónomo. Los cuerpos celulares están en la sustancia gris ventral de la médula espinal y en los ganglios espinales autónomos. La etiología de las neuropatías periféricas es difícil de esclarecer, hasta el punto de no poder identificarse con precisión hasta en el 40% de los pacientes atendidos en los hospitales generales y en el 24% de aquéllos que consultan a centros especializados para enfermedades del SNP. Convencionalmente se excluyen el trauma, los tumores y las enfermedades degenerativas de la moto-neurona, del diagnóstico de las neuropatías periféricas.

Consideraciones generales Los nervios periféricos son generalmente mixtos, formados por fibras motoras, sensitivas y simpáticas. Su calibre varía en relación con sus funciones y pueden estar o no cubiertos de mielina. Los distintos agentes nocivos pueden tener afinidad por determinado tipo de fibras, según su función, estructura o tamaño y así producir cuadros puros o predominantemente motores, autónomos o sensitivos y den-

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tro de estos últimos puede haber predilección por cierto tipo de sensibilidad. Los nervios están formados por paquetes de fibras, rodeadas por vainas de tejido conectivo, conocidas como perineuro, epineuro y endoneuro. Las lesiones que se asientan en el tejido conectivo producen las neuropatías intersticiales y las lesiones del propio tejido nervioso producen las neuropatías parenquimatosas. Desde el punto de vista anatomopatológico se han descrito varios procesos, los principales son la desmielinización segmentaria, la degeneración walleriana y la degeneración axonal. Las vainas de mielina son los elementos más susceptibles de las fibras nerviosas; y a la degeneración focal de la vaina mielínica con conservación del axón se le llama desmielinización segmentaria. En cambio, el proceso en el que el axón sufre lesión primaria presentando degeneración total, se conoce como degeneración walleriana, característica de la sección traumática. Cuando el problema es periférico, ocurre degeneración axonal distal, la cual se debe a una modificación de la misma neurona con alteraciones en el transporte axoplásmico y repercusión distal periférica exclusivamente. En estos casos la mielina puede lesionarse secundariamente, lo que se ha llamado degeneración neuronolítica. Con la ayuda de la electromiografía y el estudio de la velocidad de conducción, se puede precisar si una neuropatía es por daño de la mielina (desmielinizante) o por degene-

ración del axón (axonopatía), como se verá más adelante.

Etiología • Hereditarias Charcot-Marie-Tooth, Dejerine Sottas, neu ropatía sensitiva hereditaria (DennyBrown), Refsum, polineuropatia amiloide familiar. • Tóxicas ▪ Metales pesados: arsénico, plomo, talio, mercurio, oro. ▪ Compuestos orgánicos: N-Hexane, triorto-cresil-fosfato, Co. ▪ Drogas: nitrofurantoína, vincristina, iso niazida, hidantoína, oxiquinoleínas. ▪ Alcohol. • Neuropatías asociadas a otras enfermedades Déficit vitamínico, infección, enfermedad autoinmune, enfermedad metabólica, diabetes, carcinoma renal crónico, enfermedad de Hansen, hepatopatías, avitaminosis (tiamina, riboflavina, piridoxina), colagenosis, lupus eritematoso sistémico, periarteritis nodosa, sarcoidosis, difteria, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el diagnóstico de estas entidades, la dan los síntomas asociados que indican la presencia de estas enfermedades además de los signos comunes a cualquier neuropatía.

Cuadro clínico Hay síntomas y signos que son característicos de las neuropatías periféricas. Compromiso motor El principal hallazgo motor en las neuropatías es una debilidad muscular producida por paresia o parálisis flácida de predominio distal. Es simétrica y por lo general más acentuada en los miembros inferiores que en los superiores,

Compromiso sensitivo La sensibilidad se afecta aún más que la función motora en los segmentos distales de las extremidades (anestesia o hipoestesia en “guantes” o en “medias”). En la mayoría de las polineuropatías la sensibilidad táctil dolorosa, térmica, vibratoria y de sentido postural están ausentes o disminuidas. Desde luego, estos hallazgos sensitivos no se presentan en las polineuropatías motoras puras tales como el Guillain-Barré. En el caso de las neuropatías de fibras pequeñas el único síntoma es la sensación urente, desagradable, con una distribución en “guante” o en “media”, frecuentemente de predominio nocturno. Muchas veces el compromiso sensitivo es para todo tipo de sensibilidad pero pueden haber disociaciones siringomiélicas o cordonales posteriores. El dolor no es muy frecuente; sin embargo, puede presentarse; en cambio son más frecuentes y notorias las parestesias y disestesias, las cuales son muy molestas y el paciente las describe con sus propias palabras como sensación de adormecimiento, “entumecimiento”, como una “banda” o “apretamiento”, hormigueos, quemadura, “corrientazo eléctrico”, pinchazos, frialdad, etc. Estas parestesias y disestesias son más frecuentes en la neuropatía diabética y en la alcohólica. El compromiso de la propiocepción es el responsable de la ataxia de la marcha, como

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• Idiopáticas Síndrome de Guillain-Barré.

produciendo la típica marcha en “steppage”, por la paresia para la dorsiflexión y extensión de ambos pies (pie caído bilateral). Los reflejos osteotendinosos están disminuidos al comienzo y posteriormente ausentes. La atrofia de los músculos afectados es lenta, generalmente toma varios meses y su severidad es proporcional al número de fibras lesionadas. La atrofia puede ser debida al desuso como ocurre en las polineuropatías desmielinizantes o por desuso y denervación como sucede en las neuropatías en las cuales se interrumpen los axones o se destruyen las neuronas motoras. La degeneración y la pérdida de las fibras musculares denervadas toman de 6 a 12 meses, y luego de 3 ó 4 años la mayoría de las fibras denervadas ya se han degenerado. Si hay reinervación al cabo de un año, el volumen muscular y la función motora se pueden restablecer.

ocurre en el pseudotabes diabético de la polineuropatía diabética, por el compromiso de las raíces posteriores.

P2: confirmar el patrón anatómico mediante pruebas especiales, tales como la EMG, la cual permitirá conocer:

Deformidad y cambios tróficos En algunas polineuropatías crónicas, los pies, las manos y la columna pueden deformarse; esto ocurre especialmente cuando la enfermedad inicia en la infancia. La atrofia por denervación del músculo es el principal trastorno trófico que resulta del daño de los nervios motores. La analgesia de las partes distales, predispone a quemaduras, úlceras por presión, pérdida de falanges distales y úlceras perforantes en la planta de los pies (mal perforante plantar).

• • • •

Cambios autonómicos La anhidrosis y la hipotensión ortostática son las dos manifestaciones autonómicas más frecuentes en algunas polineuropatías; generalmente se presentan en la amiloidosis y en ciertas polineuropatías hereditarias de compromiso de pequeñas fibras. En la polineuropatía diabética y en algunas congénitas como el Síndrome de Shy-Drager o polineuropatía autonómica pura se observan estas manifestaciones. Otros síntomas autonómicos incluyen las pupilas de tamaño mediano y no reactivas, la ausencia de lágrimas y de saliva, diarrea esporádica, impotencia sexual, compromiso de esfínteres vesical y rectal, debilidad y dilatación del esófa*go y el colon.

Neuropatías periféricas

Evaluación del paciente con neuropatías periféricas Dick y Dick de la clínica Mayo en Rochester, Minnesota describieron 10 pasos para realizar el diagnóstico preciso de las neuropatías: P1: determinar el patrón de compromiso según la localización anatómica por medio de la historia clínica y el examen neurológico. Se debe identificar si la alteración incluye un sólo nervio (mononeuropatía), una raíz (monoradiculopatía), el ganglio espinal (mo noneuropatía), el plexo (plexopatía), múltiples nervios individuales (mononeuropatía múltiple) o múltiples nervios periféricos (polineuropatía).

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El patrón anatómico del daño. La población neuronal comprometida. La porción alterada. La posible alteración de la fibra (degeneración axonal, desmielinización segmentaria, bloqueo de la conducción). • Diferenciar la neuropatía motora de alteraciones neuromusculares y miopatías. • Determinar la presencia de actividad regenerativa. P3: identificar el sitio de la patología y el mecanismo de alteración de la fibra nerviosa según los síntomas, la distribución, y el tipo de déficit neuronal así como las anormalidades electrofisiológicas. De esta manera se puede inferir la clase de daño nervioso presente: degeneración axonal, atrofia axonal o desmielinización segmentaria. P4: determinar la forma de comienzo y evolución de la afección. La forma de inicio puede ser aguda, subaguda o crónica. Por ejemplo, el síndrome de Guillain - Barré es de comienzo agudo mientras que una comprensión nerviosa intermitente como el síndrome del túnel del carpo presenta un curso fluctuante y recurrente. P5: saber si la alteración es hereditaria o adquirida. Las parestesias en forma de punzada o adormecimiento están relacionadas más frecuentemente con neuropatías adquiridas, pues, éstas casi no se presentan en las neuropatías hereditarias. Una historia familiar detallada permitiría identificar casos de una neuropatía similar en otros miembros de la familia. P6: determinar la asociación con enfermedades presentes o pasadas. El antecedente de infección viral se presenta en casi la mitad de los pacientes con síndrome de Guillain Barré. La presencia de enfermedades sistémicas de tipo endocrino como la diabetes mellitus, la acromegalia o el hipotiroidismo sugieren una asociación con la neuropatía. P7: realizar pruebas hematológicas, bioquímicas, serológicas e imagenológicas. Éstas se or-

denarán según la sospecha clínica y haciendo especial énfasis en el diagnóstico de entidades cuyo tratamiento inmediato puediera permitir una mejoría significativa del cuadro como las alteraciones autoinmunes, infecciones, enfermedades carenciales, y nutricionales, intoxicaciones, alteraciones metabólicas y enfermedades sistémicas.

P8: evaluación del árbol genealógico: cuando no se ha encontrado un diagnóstico específico y si el paso 5 lo sugiere, debe hacerse una evaluación del grupo familiar con estudios electrodiagnósticos en quienes presenten alteraciones sugestivas de neuropatías. P9: realizar una biopsia del nervio la cual solamente está indicada en un pequeño porcentaje de pacientes con neuropatías. La muestra para la biopsia debe obtenerse de un nervio sensitivo para evitar alteraciones motoras. La indicación más específica es la indentificación de la presencia y tipo del daño patológico intersticial. La biopsia del nervio contribuye al diagnóstico de lesiones inflamatorias (vasculitis, granuloma) infiltrativas (amioloidosis, linfoma) y otras alteraciones tisulares (deposito anormal de glucógeno).

• Análisis bioquímicos rutinarios: con el fin de identificar trastornos metabólicos o tóxicos como causa de la neuropatía. • Estudios eléctricos: incluyen la electromiografía (EMG) y las velocidades de con-

• Examen del LCR: el estudio citoquímico de éste es importante, pues puede demostrar un aumento de las proteínas sin incremento de las células (disociación albúmino-citológica) como en el síndrome de Guillain-Barré, en las polineuropatías desmielinizantes crónicas, paraproteinemias, neuropatías asociadas con enfermedades malignas, enfermedad de Dejerine Sottas y en las leucodistrofias infantiles con polineuropatías. • Biopsia de nervio y de músculo: en algunas ocasiones constituyen elementos diagnósticos de importancia, pero no es necesario practicarlas de rutina sino en

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P10: Evaluación de la respuesta a la terapia farmacológica u otros tipos de tratamiento. En algunos casos puede ser necesario un tratamiento de prueba y observar la respuesta para confirmar el posible diagnóstico. Por ejemplo, la plasmaféresis o la aplicación de la inmunoglobulina intravenosa se asocia con buena respuesta en pacientes con polineuropatía crónica desmielinizante y las dosis altas de es teroides en bolo pueden contribuir a mejorar los síntomas en las polineuropatías de origen autoinmune. Una vez realizados una anamnesis cuidadosa y un examen clínico neurológico detallado se procederá a practicar los exámenes de laboratorio:

ducción motora y sensitiva. Estos estudios no solo permiten realizar el diagnóstico sino también determinar el pronóstico. En las polineuropatías leves se encuentran muy pocos hallazgos en el EMG. Los principales hallazgos electromiográficos en las polineuropatías se observan en los músculos distales; hay un aumento de los potenciales polifásicos de unidad motora y ligero incremento de la amplitud y duración de los potenciales de acción. En las neuropatías axonales severas se observan potenciales de fibrilación y ondas positivas agudas, así como aumento en la amplitud y duración de los potenciales motores, aunque pocos en número. En la mayoría de los casos, los estudios de velocidad de conducción nerviosa permiten distinguir entre las alteraciones del nervio donde predomina el daño por desmielinización y el daño axonal. En la desmielinización segmentaria, la velocidad de conducción nerviosa se reduce por lo menos en un 30% del valor normal y a menudo en más del 60%. Hay, además, dispersión de las respuestas evocadas, mayor latencia distal y reducción desproporcionada de la onda F. En las neuropatías axonales, la velocidad de conducción nerviosa es normal o casi normal, hay respuestas evocadas de baja amplitud, latencias distales normales y retardo de la onda F según la reducción de la velocidad de conducción nerviosa (figuras 29-1 y 29-2).

Motor Normal A B

Sensitivo

Desmielinización segmentaria Degeneración axonal

Neuropatías periféricas

Reposo

P.A.U.M.

Normal A

Desmielinización

Degeneración axonal

Figura 29-1. A) Se aprecian los potenciales de acción normales en forma esquemática, respuestas motoras y sensitivas. B) Desmielinización seg mentaria: se aprecia dispersión temporal y amplitud disminuida tanto en los potenciales de acción motores y sensitivos. C) Degeneración axonal: las respuestas motoras y sensitivas, muestran las latencias ligeramente prolongadas y disminución de la amplitud de los potenciales de acción.

Figura 29-2. A) Axón normal. B) Desmielinización segmentaria: no hay potenciales de fibrilación en reposo. Los potenciales de acción de unidad motora son polifásicos y de duración prolongada. C) Degeneración axonal: en reposo hay potenciales de fibrilación y los potenciales de acción de unidad motora muestran amplitud disminuida, polifásicos y de duración prolongada.

casos especiales. Se prefiere el nervio sural a nivel del maléolo externo. Tiene importancia para confirmar el diagnóstico en las polineuropatías por Hansen, amiloidosis, leucodistrofia metacromática, vasculitis, poliarteritis nodosa, algunas formas de Charcot-Marie Tooth y Dejerine-Sottas.

teínas séricas, porfobilinógeno en orina de 24 horas y ácido delta-amino-levulínico, metales pesados en orina y sangre, ácido fitánico en suero, aril sulfatasa leucocitaria. Radiografía de tórax, sangre oculta en materia fecal. Anticuerpos específicos según el tipo de enfermedad, por ejemplo, en la enfermedad celíaca los anticuerpos antigliadina y antiendomisio. Niveles de nicotinamida y vitamina E y estudios genéticos en caso de enfermedades hereditarias.

Se requiere de un neuropatólogo que tenga amplia experiencia en el estudio del nervio periférico y muchas veces del empleo del microscopio electrónico y de técnicas de biología molecular. Para las neuropatías donde la lesión se encuentra en las fibras pequeñas, el electrodiagnóstico usualmente es normal, es decir, la velocidad y amplitud de la conducción nerviosa es normal, siendo la biopsia de piel con conteo de terminaciones nerviosas libres por área, la herramienta diagnóstica indicada en este caso, por ejemplo en enfermedad celiaca. Otros estudios: hemograma completo y sedimentación, anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, glicemia, nitrógeno ureico en sangre, colesterol, anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, electroforesis de pro-

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Clasificación Se han realizado muchas clasificaciones para las neuropatías periféricas. En la tabla 29-1 se hace un resumen de ellas. Sin embargo la clasificación basada en la etiología es la que más orienta al clínico. Diagnóstico diferencial Se debe hacer el diagnóstico diferencial de las neuropatías periféricas con las enfermedades de la médula espinal o mielopatías; si bien es cierto que ambas producen paresia o parálisis flácida con arreflexia, en las neuropatías el compromiso sensitivo característico consiste en anestesia o hipoestesia distal en “guantes o

Tabla 29-1. Diferentes clasificaciones de neuropatías periféricas. De acuerdo al curso clínico

Agudas G. Barré

Subagudas Hansen

Crónicas G. Barré

Recurrentes G. Barré

Según los síntomas clínicos

Motoras G. Barré Porfiria

Sensitivas N. sensitiva Hereditaria (Denny-Brown)

Mixtas Carenciales (B1 - B12) Isoniazida

Por el compromiso de los nervios

Mononeuropatía Trauma Compresión

Mononeuritis Diabetes Colagenosis

Polineuropatía Tóxica Metabólica

Por los hallazgos patológicos

Parenquimatosas G. Barré Traumática

Intersticiales Dejerine-Sottas

Según daño nervio

Desmielinizante G. Barré

Axonal Deg. walleriana Distal (trauma)

Etiológica

Hereditaria

Tóxica

Idiopática

Asociada a otras enfermedades

Charcot-MarieTooth

Drogas Metales pesados

G. Barré

Colagenosis, diabetes, etc.

Tratamiento general de las polineuropatías Debe tratarse la causa del trastorno que llevó al daño del sistema nervioso periférico y realizar un manejo sintomático de las quejas del paciente, además se requiere la competencia del fisiatra con el fin de potenciar las funciones que conserva el paciente y evitar la deformidad a través del uso de ortesis u otros dispositivos.

Los suplementos vitamínicos están indicados solamente en casos de deficiencia diet ética o vitamínica que estén produciendo la polineuropatía, en los demás casos no hay pruebas de que una sobredosis vitamínica tenga efecto benéfico en la recuperación de las polineuropatías. La ventilación asistida puede ser necesaria en los casos de parálisis de músculos respiratorios. Deberán protegerse las córneas en los casos de parálisis facial periférica bilateral. El tratamiento de la hipotensión postural incluye dar instrucciones especiales al paciente, empleo de vendajes elásticos en los miembros inferiores y a veces el uso de mineralocorticoides. Evolución y pronóstico La evolución depende de la extensión y progresión del proceso destructivo del SNP, antes de empezar el tratamiento. Si se eliminan los agentes tóxicos y se corrigen los defectos metabólicos, la recuperación es rápida, desde luego siempre que no se haya interrumpido la continuidad de los nervios. La recuperación puede tardar varios meses, cuando los axones se destruyen; pues es bien sabido que la regeneración axonal ocurre a una velocidad de 1-2 mm por día.

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29 Neuropatías periféricas

en medias”. En las mielopatías el compromiso sensitivo es según la distribución metamérica, formándose un nivel definido, por ejemplo en D12-D10, etc. El compromiso esfinteriano característico de las mielopatías está, con contadas excepciones, ausente en las neuropatías (se exceptúan algunos casos de Guillain-Barré y algunos casos de neuropatía diabética por compromiso del sistema autónomo). También debe hacerse el diagnóstico diferencial con lesiones de neurona motora superior, en las cuales se encuentra todo lo contrario a las neuropatías: parálisis o paresia espástica con hipertonía, hiperreflexia, Babinski, clonus; es decir, un síndrome piramidal.

Autonómicas Riley-Day Diabetes

Pueden quedar secuelas de una degeneración walleriana grave tales como paresias o parálisis, atrofias musculares, arreflexia y pérdida de la sensibilidad. Las neuropatías periféricas desmielinizantes por lo general tienden hacia la recuperación en forma más rápida y completa, con excepción de algunos casos de Guillain-Barré, en los cuales quedan algunas secuelas, especialmente cuando hay daño axonal severo. A continuación se describirán los principales tipos de neuropatías.

Neuropatías hereditarias motoras y sensitivas (nhms) Este grupo de neuropatías, descritas en 1974, comprenden neuropatías que no tienen una base metabólica conocida y pueden clasificarse según P.K. Thomas de la siguiente manera: • NHMS Tipo I, desmielinizante, hipertrófica, autosómica dominante o recesiva. • NHMS Tipo II (neuronal) o axonal, autosómica dominante o recesiva. • NHMS Tipo III (desmielinizante, hipomielinizante) autosómica dominante o recesiva, o por una mutación de novo. Dejerine Sottas. • NHMS ligada al cromosoma X. • Formas complejas de NHMS.

Neuropatías periféricas

NHMS tipo I o Charcot Marie Tooth tipo 1: inicialmente conocida como atrofia muscular perineal, comprende varios trastornos genéticos del SNP. La herencia puede ser autosómica dominante o recesiva y se asocia con alteración de los cromosomas 17p11,2, 1q22, 16p13,3-p12, 10q21,1-q22,1. Esta forma de Charcot Marie Tooth es desmielinizante y se asocia con una reducción de la velocidad de conducción motora y sensitiva por debajo de 65% de lo normal, y prolongación de las latencias dístales. En la biopsia se observa desmielinización segmentaria con áreas de remielinización y proliferación de las células de Schwan, formando “bulbos de cebolla” laminares que hace que los nervios periféricos se vuelvan gruesos y palpables. Las proteínas en el LCR se encuentran elevadas. Los síntomas inician entre la primera y segunda décadas de la vida, la evolución es lenta, progre-

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siva y de severidad variable. Se presenta atrofia de los músculos dístales, con deformidad en cigüeña o en botella de champagne invertida, pie caído, marcha equina, posteriormente atrofia de los músculos intrínsecos de la mano, arreflexia osteotendinosa y disminución de la sensibilidad en calcetín y guantes, escoliosis y elevación del arco plantar. En algunos pacientes se pueden ver cambios vasomotores en la piel y alteraciones pupilares. Hay una forma de Charcot Marie Tooth ligada al cromosoma X, con unos hallazgos clínicos similares a la del tipo 1, pero más moderados y de inicio más tardío. Por estar ligada al cromosoma X, los hombres usualmente se afectan más que las mujeres aunque si ocurre una inactivacion del X femenino normal (lionisación), las manifestaciones pueden ser severas. La NHMS II, Charcot Marie Tooth tipo 2 o forma axonal: se acompaña de velocidad de conducción normal o moderadamente reducida, así como de una disminución en la amplitud de las respuestas evocadas. La biopsia del nervio muestra degeneración walleriana más acentuada distalmente, por lo cual los nervios periféricos no son palpables. Los síntomas y signos son los mismos de la tipo I pero tienen una aparición más tardía. La herencia puede ser autosómica dominante o recesiva, con alteración de los cromosomas 1p35-36, 3q21, 7p15, 8p21 y 1q21,2. La alteración que ocasiona para la marcha debe diferenciarse de la ataxia de Friedreich en la cual, además de la ataxia, se encuentran signos de Babinski, nistagmus y disartria. No se conoce un tratamiento específico diferente a las ortesis para lograr la marcha efectiva. La NHMS III, enfermedad de Dejerine-Sottas o neuropatía intersticial hipertrófica: sigue una herencia que puede ser autosómica recesiva (17p11,2), dominante (10q 21,1q22,1, 19 q13,1-q13,2) o mutaciones de novo (1q22). La biopsia muestra un aumento en los fascículos nerviosos con axones desmielinizados, rodeados de un exceso de células de Schwan y colágeno, con una disposición concéntrica alrededor de los axones formando “bulbos de cebolla” laminares, que explica la hipertrofia de los nervios periféricos que los

Neuropatía porfírica Las manifestaciones neurológicas de la porfiria ocurren casi siempre en la forma aguda inter-

mitente (PAI), y más raramente en la variegata y en la coproporfirina hepática. El defecto en la PAI consiste en una deficiencia de la enzima porfobilinógeno deaminasa, la cual convierte el porfobilinógeno a uroporfobilinógeno I. Se trata de una enfermedad autosómica dominante con expresión variable. Cuadro clínico La PAI se caracteriza por crisis recidivantes de dolor abdominal, trastornos psiquiátricos, delirio y convulsiones. Las crisis se precipitan a veces por la administración de barbitúricos y muchos otros fármacos. La mayoría de los síntomas se explican por trastornos del sistema nervioso autónomo. Las manifestaciones gastrointestinales, pueden presentarse aisladas o preceder las manifestaciones neurológicas y consisten en cólicos abdominales que simulan abdomen agudo, náuseas, constipación, etc. Los síntomas neurológicos comprenden manifestaciones del SNC, de tipo encefalopatía metabólica, excitación, confusión, alucinaciones, depresión y hasta estupor, coma y crisis convulsivas acompañadas de signos piramidales (Babinski, hiperreflexia, etc.). La neuropatía corresponde a una polineuro-radiculopatía aguda, flácida, de tipo motor, que progresa hasta la cuadriplejia a veces con parálisis respiratoria y compromiso de nervios craneales bulbares. Son frecuentes la taquicardia y las oscilaciones de la presión arterial por compromiso del sistema nervioso autónomo. El pronóstico es desfavorable, se calcula que un 25% de los pacientes mueren en los primeros 5 años después de empezar la enfermedad. El tipo de porfiria en el que se presenta de forma mas frecuente la alteración del nervio periférico es la intermitente aguda, aunque se puede presentar también en la protoporfiria eritropoyética. Exámenes de laboratorio La eliminación urinaria del ácido delta-amino levulínico (ALA) y del porfobilinógeno aumenta durante los ataques de PIA. Este último debe determinarse en orina de 24 horas. El LCR por lo general, es normal; sin embargo, algunas veces hay aumento moderado

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29 Neuropatías periféricas

hace palpables. En el LCR las proteínas se encuentran elevadas. Desde la infancia y a veces desde la adolescencia se observa debilidad progresiva de las cuatro extremidades, hipoestesia en medias y en guante y arreflexia osteotendinosa de predominio proximal. Ciertas formas complejas de NHMS presentan los síntomas descritos y hallazgos piramidales a veces con atrofia óptica. Otra neuropatía hereditaria que debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial es la neuropatía hereditaria asociada con parálisis por presión, es autosómica dominante, se manifiesta por episodios de neuropatía focal transitoria, es recurrente, se desencadena con trauma trivial y se localiza frecuentemente en los nervios radial, ulnar y peroneal, aunque la expresión es variable y en los individuos mayores puede ser generalizada. Se asocia con una alteración del cromosoma 17 en una región similar a la que se altera en los pacientes con NHMS tipo I; se observa disminución de la velocidad de conducción nerviosa en los sitios de atrapamiento, y la biopsia muestra lesión focal de la mielina, en diferentes fibras. La enfermedad de Refsum es otra polineuropatía hereditaria descrita en 1964, como “heredopatía atáxica polineuritiforme”, autosómica recesiva, producida por una mutación en el cromosoma 10. Se caracteriza por una alteración sensitiva en guante y calcetín, arreflexia y retinitis pigmentaria, puede haber sordera, anosmia, daño pupilar, cardiomegalia, pie cavo, catarata e ictiosis. Pueden presentarse recaidas, remisión o un curso progresivo. Por ser una enfermedad desmielinizante hay disminución de la velocidad de conducción nerviosa, y en la biopsia se puede observar hipertrofia de los nervios en disposición de bulbos de cebolla. Hay elevación de las proteinas en el LCR y del ácido fitánico en suero entre 10 a 50 mg/ml (normal 0,2 mg/dl), esto se explica por un defecto en la alfa oxidación de los ácidos grasos de cadena ramificada ingeridos en la dieta. El tratamiento incluye plasmaféresis, aféresis de lípidos y restricción del fitol en la dieta.

de las proteínas sin incremento de las células. La observación de la orina con la luz de Wood o su cambio de color a rojo vino al ser expuesta al sol a veces es de utilidad. Diagnóstico diferencial La neuropatía porfírica se parece mucho al síndrome de Guillain-Barré por su comienzo agudo y por el déficit motor; el LCR y los hallazgos en la orina sirven para diferenciarlo. El comienzo con encefalopatía y síntomas viscerales se parece a las neuropatías asociadas con las vasculitis. Tratamiento Algunos ataques agudos pueden tratarse con grandes cantidades (500 g/diarios) de carbohidratos (glucosa). Se recomienda glucosa en dosis de 20 g/hora. Se puede utilizar también la Hematina en dosis de 4 mg por kg de peso por 10-15 minutos c/12 horas por 3 a 6 días.

Neuropatía diabética

Neuropatías periféricas

Se estima que la prevalencia de la polineuropatía en diabéticos va del 0 al 93%. Pirart encontró evidencia de neuropatía por examen clínico en el 8% de los diabéticos en el momento del diagnóstico y esta se eleva al 50%, 25 años después del diagnóstico de la enfermedad. Series como las de Broch, reportan neuropatía hasta en el 87% de los diabéticos bien controlados. Se ha demostrado neuropatía independientemente del control previo de la enfermedad. Aunque la neuropatía diabética (ND) puede presentarse a cualquier edad, presentándose incluso formas juveniles, tiene una definida predilección por los ancianos. Clasificación de la neuropatía diabética • Polineuropatía distal simétrica ▪ Neuropatía mixta sensitiva-motora-autonómica. ▪ Neuropatía de predominio sensitivo. ▪ Neuropatía de predominio motor. ▪ Neuropatía de predominio autonómico. • Neuropatía proximal simétrica Amiotrofia diabética

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•

Neuropatías focales y multifocales ▪ Neuropatía asimétrica proximal motora. ▪ Neuropatía craneal. ▪ Mononeuropatías intercostales. ▪ Neuropatía por atrapamiento.

La mayoría de las polineuropatías diabéticas comprometen las fibras sensitivas, motoras y autonómicas. Desde el punto de vista anatomopatológico es una neuropatía de tipo axonal. Se han encontrado cambios oclusivos vasculares en los nervios de los diabéticos, lo cual sugiere enfermedad proximal oclusiva microvascular donde se producen múltiples y pequeños infartos. Estudios cuidadosos como los de Dreyfus, Hakim y Adams en el nervio motor ocular común han demostrado trombosis de las arteriolas de la vasa nervorum con infartos parenquimatosos e intersticiales, algunos de ellos de tipo central. Síntomas y signos Polineuropatía: es el tipo más frecuente de neuropatía en los diabéticos, es de predominio sensitivo e inicia con parestesias en forma de hormigueos y entumecimiento, a veces con sensación de quemadura plantar. Los síntomas motores iniciales suelen encontrarse en los músculos pequeños del pie. Son frecuentes los trastornos vasomotores de la extremidad inferior con hiperhidrosis que evoluciona hasta anhidrosis. Al examen se encuentran arreflexia, anestesia con distribución en liga o media calcetín y abolición del sentido vibratorio. Las formas severas se acompañan de artropatía por pérdida de los reflejos nociceptivos. Cuando se asocia con dolor lancinante, atonía vesical y alteraciones pupilares se denomina “pseudotabes diabética”. La amiotrofia diabética, aunque no es una neuropatía sino una mielopatía, se caracteriza por debilidad proximal de las extremidades inferiores con severa atrofia del cuadriceps, hiporreflexia y fasciculaciones. Oftalmoplejía: la parálisis diabética del III nervio craneal se manifiesta por ptosis súbita a

veces con dolor intra o retroorbitario que sigue la zona de distribución de la rama oftálmica del trigémino. La función pupilar se conserva (porque el infarto es central y las pequeñas fibras pupilares van por la periferia del nervio). Este signo es muy útil para el diagnóstico diferencial con otras oftalmoplejías agudas, como la producida por dilatación o ruptura de los aneurismas intracraneanos donde la midriasis paralítica ocurre casi siempre debido a comprensión extrínseca de las fibras pupilares. Parálisis facial: algunas veces, sobre todo si los episodios son recurrentes, debe pensarse en la diabetes como etiología de la parálisis de Bell (parálisis facial periférica idiopática aguda).

Polineuropatías asociadas a carcinoma El diagnóstico de una enfermedad maligna debe sospecharse en todo paciente de edad

Síndromes de neuropatías asociados con anticuerpos contra los nervios periféricos En los últimos años se han descrito varios síndromes neuropáticos asociados con anticuerpos contra los componentes del nervio periférico. El conocimiento de estos síndromes y de las pruebas diagnósticas basadas en la detección de anticuerpos, permite algunas veces, identificar una neuropatía tratable. La mayoría de los anticuerpos implicados en el desarrollo de neuropatías autoinmunes están dirigidos contra los epítopes de carbohi-

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29 Neuropatías periféricas

Tratamiento Se recomienda el control de la diabetes, especialmente en pacientes insulino-dependientes para prevenir o retardar la aparición de la polineuropatía. Para los dolores de los miembros inferiores y las parestesias, que son muchas veces desesperantes para el paciente, se pueden usar la carbamazepina y la fenitoína, aunque estas a veces pueden no producir alivio. Se pueden ensayar combinaciones de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) a la dosis de 75 mg en la noche y flufenazina 3 mg repartidos en el día. No se ha demostrado efecto benéfico con los inhibidores de la aldolasa reductasa, ni tampoco con el mioinositol. Recientemente se han reportado buenos resultados para mejorar las parestesias dolorosas con el gabapentin en dosis variables de 120-240 mg diarios. Se ha usado también la pregabalina en dosis de 150-600 mg/dia, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, lamotrigina, ácido valproico, opioides y dextrometorfano. Se vienen realizando estudios con duloxetina que en dosis de 20 a 60 mg cada 12 horas ha demostrado ser superior al placebo. Otros medicamentos como el ácido alfa lipoico, se están usando de forma preventiva.

mediana o anciano que presenta una neuropatía sensitiva subaguda, una polineuropatía o una polirradiculopatía de origen no aclarado. Puden ser neuropatías desmielinizantes, a veces con manifestaciones autonómicas, pero es más frecuente la alteración motora. Se debe recordar que los síntomas de polineuropatía pueden manifestarse incluso antes de que se tenga evidencia clínica o paraclínica del tumor primario por lo cual deben realizarse evaluaciones periódicas. El carcinoma más frecuentemente asociado es el de pulmón, aunque también se han encontrado carcinomas del tracto digestivo, de próstata, mieloma múltiple, mieloma osteoesclerótico, linfoma de Hodgkin y leucemia. La neuropatía sensitiva subaguda se asocia casi siempre con el carcinoma de pequeñas células del pulmón y en 2/3 partes de los casos preceden el diagnóstico del cáncer. En la polineuropatía asociada con el melanoma se han sugerido como posible blanco los gangliósidos. La polineuropatía puede preceder también el cáncer de mama o el carcinoma de células renales. El anticuerpo anti-HU es un marcador altamente específico para trastornos neurológicos asociado con el carcinoma de células pequeñas del pulmón. Son menos frecuentes las neuropatías sensitivas o sensitivo motoras con anticuerpos anti CV2. En general, en los síndromes paraneoplásicos se han encontrado auto-anticuerpos contra antígenos neuronales en el suero y en el LCR de los pacientes. En el capítulo de síndromes paraneoplásicos se tratarán con más detalle estas neuropatías (ver Capítulo 37).

dratos de los glicolípidos o las glicoproteínas (tabla 29-2). Gamapatías monoclonales y neuropatías inmunes Las gamapatías monoclonales son un grupo de trastornos en los cuales solamente prolifera un solo clon de células plasmáticas y se produce una proteína monoclonal. Hasta el 10% de los pacientes con neuropatía periférica de causa desconocida tienen una gamapatía monoclonal. La investigación de la neuropatía incluye electroforesis para identificar la proteína monoclonal en el suero. Las proteínas monoclonales pueden corresponder a una crioglobulina y su identificación sugiere un proceso linfoproliperativo. La macroglobulinemia de Waldenström, la leucemia crónica linfocítica y el linfoma, están asociados con neuropatías inmunes con proteínas IgM monoclonales.

y del SNC. Los anticuerpos contra la MAG se encuentran en el 50% de los pacientes con gamapatía monoclonal por IgM que tienen neuropatía periférica. El síndrome clínico que se observa en los pacientes con neuropatías asociadas a anticuerpos anti-MAG es una polineuropatía distal simétrica desmielinizante sensoriomotora. Hay parestesias y entumecimientos y los reflejos profundos están generalmente ausentes o disminuidos. Afecta más las extremidades inferiores que las superiores y es más frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad progresa lentamente con fluctuaciones y compromete principalmente a los adultos entre los 60 y los 70 años, aunque puede comenzar incluso desde los 30. El hallazgo de anticuerpos anti-MAG se hace por Western blot o ELISA, siendo más específico el primero. Estos pacientes se pueden tratar con altas dosis de prednisona, clorambucil o ciclofosfamida.

Síndromes clínicos con anticuerpos antiglicolípidos, glicoproteína asociada a la mielina (MAG) La glicoproteína asociada a la mielina (MAG) es un constituyente de la mielina periférica

Anticuerpos antigangliósidos y neuropatía El síndrome clínico de Neuropatía Multifocal Motora (NMM) hace parte de las neuropatías autoinmunes adquiridas y se caracteriza por debilidad progresiva con una distribución

Tabla 29-2. Síndromes de neuropatías asociados con anticuerpos dirigidos contra componentes de nervio perférico.

Neuropatías periféricas

Síndrome clínico

Anticuerpos

Neuropatía desmielinizante Crónica sensorio-motora

Anti-MAG

Neuropatía crónica axonal Sensorio-motora

Anti-sulfátido o anticondroitin sulfátido

Neuropatía motora Multifocal (NMM)

Anti-GM1 (IgM)

Neuropatía motora aguda axonal

Anti-GM1 (IgG)

Síndrome de Fisher

Anti-GQ1b

Síndrome de Guillain-Barré

Anti-LM1, GD1b, GD1a, GT1b sulfátido, B tubulina

Neuropatía de fibras largas con ataxia

Anti-GQ1b, GD3,

Neuropatía subaguda

GD1b, GT1b

sensitiva/encefalomielitis

Anticuerpo antineuronal tipo 1 (anti-Hu)

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Polirradiculoneuropatía

desmielinizante aguda, síndrome de landry-guillain-barré-strohl

En 1859, Landry describió una parálisis aguda y rápidamente ascendente,en ocasiones asimétrica y progresiva con compromiso de los músculos respiratorios. En 1876 se le dio el nombre de “Parálisis Ascendente de Landry” y

en 1916 Georges Guillain, J. A. Barré y A. Strohl describieron en dos soldados franceses del Batallón de los Húsares un síndrome similar a la Parálisis Ascendente de Landry, pero agregando una importante contribución relacionada con un aumento de las proteínas en el LCR, mientras que las células se encontraban normales (disociación albúmino-citológica). Posteriormente Haymaker y Kernohan en 1949 estudiaron por primera vez la patología del síndrome encontrando que la lesión primaria estaba donde las raíces motoras y sensitivas se unen para formar el nervio espinal. Aún hoy en día, después de más de cien años de la descripción original de Landry, no se conoce exactamente su etiopatogenia y, por tanto, tampoco su tratamiento. Lo que si es cierto es que es la polineuropatía desmielinizante adquirida más frecuente. Se trata de un proceso inflamatorio difuso de las regiones proximales del SNP sin predilección por edad o sexo y ocurre en todos los lugares del mundo. Su incidencia anual, en diferentes series extranjeras, varía entre 1 y 2 casos por 100.000 habitantes, y es más frecuente en el sexo masculino. En nuestro medio se ha estimado una incidencia anual de 3 por 100.000, confirmando así la impresión clínica de una más alta frecuencia en nuestra población. Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, se han descrito brotes epidémicos como el de Itagüí en el departamento de Antioquia (Colombia) en 1968 con 17 casos entre adolescentes y adultos jóvenes, el de El-Sult en Jordania (1976) y el de U.S.A. en el mismo año, secundario a la vacunación contra la influenza porcina. En los últimos años se han descrito nuevos subgrupos, algunos de ellos de características axonales. Así se observan formas agudas como el síndrome de Guillain-Barré o polirradiculoneuropatía aguda inflamatoria desmielinizante, la neuropatía axonal motora aguda (AMAN), la neuropatía axonal sensitiva-motora (AMSAN), el síndrome de Millar Fisher y otros más infrecuentes como la neuropatía sensitiva aguda, variante oculofaríngea. Las formas crónicas incluyen la polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica idiopática; la neuropatía desmielinizante adquirida multifocal sensitiva (MADSAN) y la neuropatía motora multifocal (NMM).

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29 Neuropatías periféricas

multifocal. Los primeros autores que definieron el síndrome fueron Lewis y Sumner en 1982; posteriormente Pestronk y col. describieron valores elevados de anticuerpos anti GM1 de clase IgM en pacientes con NMM. La debilidad motora empieza en general de forma distal en la mano y con menor frecuencia en el pie, se encuentran signos de compromiso de neurona motora inferior, incluyendo atrofia y fasciculaciones. Puede haber además compromiso sensitivo sutil. Tiene una gran similitud con la ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica) pero en la NMM el EMG muestra un bloqueo para la conducción motora, pero no para la sensitiva; la ELA cursa con compromiso bulbar, el cual no se presenta en la NMM. Se han encontrado títulos altos de anticuerpos anti-GM1 gangliósidos de la clase IgM en el 60-80% de los pacientes con NMM, sin embargo, en pacientes con ELA del tipo neurona motora inferior se pueden también encontrar anticuerpos anti-GM1 gangliósidos. Algunos investigadores como Nobile-Orazio sugieren que si se encuentran títulos altos de estos anticuerpos en un paciente con enfermedad de neurona motora inferior, es decir, ELA de predominio neurona motora inferior, se justifica realizar un tratamiento de prueba con agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida, el clorambucil o la inmunoglobulina intravenosa. Se ha demostrado buena respuesta terapéutica en la NMM con los inmunosupresores, especialmente con la inmunoglobulina intravenosa. Los pacientes con gamapatia por IgA e IgG se benefician más de la plasmaféresis que los pacientes con gamapatia por IgM. En cambio estos pacientes no responden a los esteroides.

Neuropatías periféricas

Etiopatogenia Aunque se han realizado numerosos estudios, la fisiopatología del GB permanece aun sin elucidar. Aproximadamente en 2/3 de los pacientes se reporta una historia de infección aguda, casi siempre respiratoria alta o gastroenteritis. Generalmente luego de una infección por Campylobacter jejuni.o Mycoplasma pneumoniae 2 ó 3 semanas antes de haber empezado el síndrome. Otras veces luego de enfermedades de etiología infecciosa, alérgica, endocrina, inmune, metabólica, tóxica, etc. Se ha descrito inclusive después de intervenciones quirúrgicas y el parto. También se han encontrado casos después de vacunación contra la rabia y la influenza. Algunos consideran que se trata de un proceso autoinmune contra la proteína P2 de la mielina del nervio periférico, que lleva a una desmielinización segmentaria que puede o no comprometer el axón. Hay un infiltrado inflamatorio mononuclear de grado muy variable, siendo los macrófa*gos las células efectoras en el proceso desmielinizante. Se han encontrado anticuerpos circulantes contra la mielina del nervio periférico humano que disminuyen a medida que mejora el paciente, por tanto, se considera que hay compromiso de la inmunidad celular y humoral. Se han implicado unas respuestas humoral y celular aberrantes. Las células T cruzan y se reactivan junto con los macrófa*gos, generando una respuesta de moléculas coestimuladoras, que lleva a la formación de autoanticuerpos que atacan los nervios directamente, por reacción de complemento y citotoxicidad. Se ha propuesto la teoría del mimetismo molecular de los lipooligosacáridos bacterianos, con los gangliósidos humanos, GM1, GM1b, GD1a y GaINAc-GD 1a en las formas axonal GQ1b en el síndrome de Miller Fisher. Estos gangliósidos se encuentran en el axón motor y se comportan como epítopes para anticuerpos. Estos anticuerpos al unirse al gangliósido en los nodos de Ranvier bloquean inicialmente la conducción nerviosa y luego llevan a degeneración axonal. Como prueba de lo primero está el hecho de que los linfocitos circulantes de los pacientes con GB tienen actividad desmielinizante sobre el nervio periférico del ratón y son activados en presencia de antígenos nerviosos.

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Los estudios a favor de las alteraciones de la inmunidad humoral, se basan en el hallazgo de anticuerpos dirigidos contra el tejido nervioso en pacientes con GB. Algunos autores, utilizando inmunofluorescencia indirecta, demostraron que los anticuerpos antimielína presentes en el suero de los pacientes con GB podían ser del tipo IgM, IgG o IgA. Sin embargo, estos anticuerpos se encuentran también en otras neuropatías y no se puede descartar que su presencia sea secundaria a las lesiones nerviosas. Se ha propuesto la teoría del mimetismo molecular de los lipooligosacáridos bacterianos con los gangliósidos humanos, GM1, GM1b, GD1a y GaINAcGD 1a que se encuentran en el axón motor y se comportan como epítopes para anticuerpos. Estos anticuerpos al unirse inicialmente al ganliósido bloquean la conducción nerviosa y luego llevan a degeneracion axonal. Se ha sugerido que complejos inmunes circulantes podrían jugar un papel importante en la patogenia de las lesiones y estos complejos se han encontrado en el 40% de los pacientes con GB. Patología Desde el punto de vista histopatológico el GB se caracteriza por una desmielinización segmentaria focal asociada con infiltrados perivasculares y endoneurales de linfocitos, monocitos y macrófa*gos. Estas lesiones se hallan dispersas por los nervios periféricos, las raíces nerviosas y los nervios craneales. En los casos graves, además de la desmielinización segmentaria, puede presentarse degeneración axonal. En la etapa de recuperación se aprecia una remielinización, aun cuando persistan los infiltrados linfocitarios. Cuadro clínico Por lo general hay antecedentes de una infección de tracto respiratorio superior o gastrointestinal de origen viral, que ha ocurrido días o semanas antes. Este antecedente se reporta en el 50-80% de los pacientes. Entre los agentes implicados se encuentran el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el herpes varicela-zoster, los enterovirus, el paramyxovirus, el virus parainfluenza, el mycoplasma, la C. psitaci, el Campilobacter jejuni, la Salmonella tiphy y

constipación. Otros síntomas neurovegetativos incluyen hipotensión ortostática, hipertensión arterial transitoria, arritmias cardíacas, hiperhidrosis, trastornos vasomotores, sialorrea, etc. Esta disautonomía es de mal pronóstico y ocurre en cerca del 15% de los casos, es más frecuente en la forma axonal y constituye uno de los principales problemas en el manejo de los pacientes con GB. No se presentan fiebre ni alteraciones del estado general. Criterios diagnósticos Asbury define algunos criterios que pueden ayudar al diagnóstico. • Criterios indispensables para el diagnóstico: ▪ Debilidad motora progresiva de más de un miembro. ▪ Arreflexia e hiporreflexia. • Criterios que apoyan el diagnóstico: ▪ Progresión en días o semanas. ▪ Relativa simetría. ▪ Signos o síntomas sensitivos leves. ▪ Ausencia inicial de fiebre. ▪ Compromiso de nervios craneales, 50% facial bilateral. ▪ Disfunción del sistema nervioso autónomo. ▪ Inicio de la recuperación, dos o cuatro semanas después de cesar la progresión. ▪ Proteínas en el LCR mayores de 50 mg% y pleocitosis mononuclear menor de 50 células/cc, después de la primera semana de evolución. ▪ EMG con disminución de la velocidad de conducción y ondas F prolongadas (descartando el síndrome del túnel del carpo). • Características que descartan el diagnóstico: ▪ Neuropatía sensitiva pura. ▪ EMG con signos de denervación al inicio de la enfermedad. ▪ Neuropatía diabética, hipertiroidismo, porfiria, lupus eritematoso sistémico, polio, difteria. ▪ Intoxicaciones por órganofosforados, talio, plomo, botulismo, hexacarbono, triortocresilfosfato y otros solventes orgánicos.

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29 Neuropatías periféricas

las vacunas contra la rabia y la influenza, entre otros. Inicialmente hay parestesias en los miembros inferiores y luego paresia de miembros inferiores que evoluciona hasta parálisis ascendente con compromiso de los músculos abdominales en el 56% de los casos. En el 32% de los pacientes se presenta un patrón de compromiso ascendente donde se afectan simétricamente las cuatro extremidades. Otras veces el compromiso es en forma descendente y se afectan primero los miembros superiores o los nervios craneales. Puede haber además, compromiso simultáneo de los miembros superiores y los músculos respiratorios. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan compromiso de los nervios craneales, especialmente del facial en forma bilateral (diplejía facial) aunque en ocasiones puede ser unilateral, pero siempre periférica. También se pueden comprometer el IX y el X nervios craneales, produciéndose disfa*gia y disfonía. Se ha descrito una variante del síndrome que se caracteriza por oftalmoparesia u oftalmoplejía bilateral (compromiso del III y IV pares craneales) a veces con anormalidades pupilares, acompañada de ataxia para la marcha y arreflexia osteotendinosa, corresponde al llamado Síndrome de Miller-Fisher, en el cual por lo general se presenta recuperación total. Hay controversia en torno a si el síndrome de Miller-Fisher es una variante del GB, una encefalitis del tallo cerebral o una combinación de las dos. En el 90% de los pacientes con síndrome de Millar-Fisher, se encuentran anticuerpos IgG elevados contra los gangliósidos GQ1b. Estos son policlonales en la fase aguda del síndrome y se negativizan a las 4-5 semanas del inicio de éste, coincidiendo con la mejoría clínica. Trabajos recientes han demostrado anticuerpos GQ1b elevados en la encefalitis del tallo (enfermedad viral, Bickerstaff, donde además hay alteración de la conciencia y signos de neurona motora superior), lo cual sugiere un nexo entre estas entidades. La sensibilidad no se encuentra comprometida; sin embargo, algunas veces puede haber compromiso de la sensibilidad profunda (vibratoria y postural) pero no de la superficial. Es raro el compromiso esfinteriano, aunque pueden ocurrir ocasionalmente retención urinaria, incontinencia y a veces

Neuropatías periféricas

Exámenes complementarios El examen citoquímico del LCR revela en más del 80% de los casos, aumento progresivo de las proteínas sin reacción celular (disociación albúmino-citológica), la cual empieza después de los primeros días y alcanza su pico máximo entre 2 y 4 semanas. Aquellos pacientes en quienes las proteínas se encuentran elevadas en la primera semana, la evolución de la parálisis es menos grave que en quienes se encuentran bajas o casi normales; éstos por lo general tienen una mayor posibilidad de presentar secuelas. En el 10% de los casos se encuentra pleocitosis no mayor de 50 células/cc y en pocos casos el LCR es completamente normal. Si la punción lumbar se practica en forma precoz, puede no observarse la disociación, por lo cual se recomienda repetirla una semana después. En el 34% de los pacientes la disociación albúmino-citológica puede estar ausente durante la primera semana. El EMG inicialmente es normal. La ausencia del reflejo H y la onda F son las anormalidades más precoces en la EMG en los pacientes con GB, pero aún a pesar de realizar la EMG en múltiples nervios, el diagnóstico solo logra realizarse en la mitad de los pacientes y no antes del quinto día del comienzo del síndrome. Sin embargo, más adelante se aprecian los signos de desmielinización segmentaria como una reducción en la velocidad de conducción nerviosa mínimo del 30% del valor normal y a menudo de más del 60%. También se encuentran dispersión de las respuestas evocadas, mayor latencia distal y reducción desproporcionada de la onda F. El mejor indicador pronóstico en el GB es la EMG. Los pacientes que requieren más tiempo para la recuperación, muestran potenciales de fibrilación y ondas agudas en los músculos paréticos. Es decir, la presencia de signos de denervación indica mal pronóstico en cuanto al tiempo necesario para la recuperación. En ocasiones se encuentran estudios serológicos positivos para el virus de la Hepatitis B, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus u otras enfermedades virales. Formas axonales Se han descrito dos formas de Guillain-Barré axonal: la neuropatía axonal aguda motora

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y sensitiva (AMSAN) descrita por Feasby en 1986; y la forma axonal aguda motora pura (AMAN) descrita por Mekhamn y col. en 1993 en China donde se constituye en una causa frecuente de parálisis flácida aguda. Ambas formas pueden presentarse después de una infección por Campylobacter jejuni en la que se produce diarrea antes de comenzar la parálisis. En la forma axonal aguda motora (AMAN) se demuestran anticuerpos IgG anti-GM1. Recientes estudios anatomopatológicos han encontrado presencia de IgG en los nódulos de Ranvier y en los espacios internodales periaxonales de las fibras mielinizadas en autopsias de pacientes con AMAN. Estos hallazgos sugieren que los anticuerpos IgG anti-GM1 pueden unirse a epítopes en los nódulos de las fibras motoras y producir esta neuropatía. Los pacientes en quienes se demuestren por el laboratorio anticuerpos contra el Campylobacter o contra los gangliósidos GM1, tienen un pobre pronóstico en cuanto a la recuperación. Estudios recientes llevados a cabo por Hughes, afirman que la presencia de infección por el Campylobacter jejuni es más importante que la positividad para los anticuerpos anti-GM1, para determinar el compromiso axonal y por ende el pronóstico. Diagnóstico diferencial Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial con las mielopatías agudas, pues con frecuencia el GB se confunde con estas entidades, si bien es cierto que ambas producen paresia o parálisis flácida con arreflexia; el compromiso sensitivo en las mielopatías tiene una distribución metamérica, formando un nivel definido (D10-D12, etc.), lo cual ayuda al diagnóstico diferencial. En el GB no se encuentra compromiso de la sensibilidad superficial aunque en algunos casos puede apreciarse alguna alteración aislada de la sensibilidad vibratoria. El compromiso esfinteriano característico de las mielopatías es otra clave que ayuda al diagnóstico diferencial, aunque algunos casos de GB pueden producir compromiso esfinteriano por afección del sistema nervioso autónomo. En épocas pasadas, cuando la polio y la difteria eran frecuentes, estas eran consideradas dentro del diagnóstico diferencial. La

polio, es fácil de diferenciar por la fiebre, la asimetría de la parálisis, los signos iniciales de irritación meníngea, los dolores musculares y la pleocitosis del LCR. La polineuropatía porfírica es muy importante diferenciarla del GB, pues en ambas se presenta una polineuropatía motora pura, aun con disociación albúmino-citológica en el LCR. En la porfiria los antecedentes de trastornos gastrointestinales (cólicos, diarreas, vómitos), los antecedentes familiares, la historia de ingestión de barbitúricos y otros fármacos como factor desencadenante de la polineuropatía, así como historia de síntomas mentales (encefalopatía porfírica), hacen sospechar esta entidad. Los exámenes de laboratorio muestran además un aumento del ácido delta-amino-levulínico en sangre y presencia de porfobilinógeno en orina de 24 horas. Se han demostrado formas de GB causadas por el VIH, pero en el LCR no se aprecia disociación albúmina-citológica, sino pleocitosis con aumento de las proteínas.

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29 Neuropatías periféricas

Pronóstico y manejo Los síntomas suelen ser más graves una semana después del comienzo y pueden agravarse hasta dos o tres semanas después. En general el pronóstico es bueno, la mayoría de los pacientes tienen recuperación completa o casi completa. Sin embargo, pueden quedar secuelas hasta en el 24% de los pacientes, algunas de ellas no limitantes. En series extranjeras se reporta una mortalidad del 2 al 5% y Palacios, en Santafé de Bogotá (Colombia), encontró una mortalidad del 11% en 339 pacientes estudiados en 1982. Fernández en 1988, en la misma ciudad, en el Hospital San Juan de Dios, encontró una mortalidad del 15,8%, pero descripciones de series de casos mas recientes, aun en proceso de publicación, encuentran cifras entre el 5,1 y el 7%. A la mortalidad contribuyen notablemente las complicaciones respiratorias de todo tipo, como atelectasias, bronconeumonía, etc.; así como las alteraciones disautonómicas y hemodinámicas. La insuficiencia respiratoria ocurre en el 25% de los pacientes y la recidiva del síndrome después de una recuperación completa es del 2% aproximadamente. Estas formas constituyen las polineuropatías recurrentes crónicas, en las cuales se encuentra indicado el uso de esteroides.

El manejo en general, se basa en medidas de soporte, unidad de cuidados intensivos, asistencia ventilatoria, terapia respiratoria, física y ocupacional, cuidados de enfermería, manejo de las complicaciones infecciosas y hemodinámicas, etc. Para predecir si el paciente necesitará asistencia ventilatoria es necesario tener en cuenta la capacidad vital. Cuando la capacidad vital es menor de 20 mL/kg y las presiones inspiratorias y expiratorias se encuentran por debajo de 30 y 40 cm de H20 respectivamente, o la PO2 arterial por debajo del 70%, es imperativa la ventilación mecánica. Los corticoesteroides no están indicados y un estudio controlado realizado en Inglaterra demostró su ineficacia, ya que en 21 pacientes tratados con prednisolona en dosis iniciales de 60 mg diarios, la recuperación fue más lenta que en los 19 pacientes que no recibieron tratamiento. Además, las recidivas fueron más frecuentes en los pacientes tratados. El mismo hecho también se ha observado en otras series y trabajos. Con la plasmaféresis se han reportado buenos resultados, sobre todo si se utiliza durante la primera semana de la enfermedad, logrando acortarse el tiempo de recuperación y la duración de la asistencia ventilatoria, aunque no la mortalidad ni las recaídas. Se han sugerido entre 4 y 6 sesiones, sin embargo son más los estudios en los que se han utilizado 4 sesiones con reemplazo de albúmina o plasma. Según una revisión reciente en Cochrane, no hay estudios aleatorizados controlados que evalúen el uso de la inmunoterapia en pacientes con la forma de Miller-Fisher, aunque es el único tratamiento que se ha empleado en estos pacientes. Se han utilizado también altas dosis de gamaglobulina intravenosa con buenos resultados en las formas agudas, y para las formas crónicas recurrentes se han usado altas dosis de inmunoglobulina humana intravenosa, también con muy buenos resultados. En un estudio alemán con inmunoglobulina intravenosa (IVIg) se demostró que el promedio de recuperación fue similar o incluso ligeramente más rápido en los pacientes tratados con IVIg, en dosis de 0,4 g/kg diariamente durante 5 días, que en aquellos en quienes se realizó plasmaféresis. El tiempo promedio para caminar sin ayuda fue de 55 días en 75 pacientes

tratados con IVIg y de 69 días en el grupo en que se utilizó plasmaféresis (con el mismo número de pacientes). Las complicaciones pulmonares y circulatorias fueron más comunes en el grupo que recibió plasmaféresis que en el que se aplicó la IVIg. Tanto la IVIg como la plasmaféresis son costosas, sin embargo, es más sencilla y está más fácilmente disponible la aplicación de IVIg. El mayor beneficio se observa cuando se inicia antes de la primera semana de la enfermedad. Algunos estudios encuentran mayor cambio en el puntaje de Hughes, que evalúa la funcionalidad del paciente respecto a marcha y la necesidad de ventilación mecánica, con la inmunoglobulina, aunque se requiere un mejor diseño en los estudios para confirmarlo, además, en los estudios realizados para evaluar el pronóstico no se han encontrado diferencias entre la inmunoglobulina y la plasmaféresis.

Neuropatías periféricas

Polirradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante Esta forma crónica de neuropatía se caracteriza por afección motora y sensitiva de más de una extremidad que se desarrolla al menos en el transcurso de 2 meses además de hipo o arreflexia en las 4 extremidades. Los estudios de conducción nerviosa demuestran desmielinización con disminución de la velocidad de conducción motora y la biopsia de nervio demuestra desmielinización y remielinización. En el LCR se encuentra disociación albúmino-citológica. De forma clásica se han usado para el tratamiento los esteroides; sin embargo, la respuesta no siempre es aceptable y otros inmunosupresores como la ciclofosfamida, la azatioprina y la ciclosporina pueden también ser empleados. La plasmaféresis puede usarse, pero el tratamiento más promisorio es la IVIg. No se han encontrado diferencias claras entre el efecto de la IVIg y la plasmaféresis, aunque se prefiere la IVIg por su facilidad de administración (Lehemann).

Neuropatías periféricas asociadas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih)

Diferentes trastornos del SNC tales como la demencia, las lesiones cerebrales focales o las

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mielopatías por el VIH pueden enmascarar trastornos neuromusculares. Se han descrito varias neuropatías asociadas con el SIDA: • Polineuropatía distal simétrica. • PNP asociada con drogas neurotóxicas. • PNP asociada con deficiencia de vitamina B12. • PNP inflamatoria desmielinizante. • Mononeuropatía múltiple. • Polirradiculopatía progresiva. • Neuropatía autonómica. Polineuropatía distal simétrica Es la más común y puede detectarse en un tercio de los pacientes con SIDA. Los pacientes se quejan de sensación urente o quemante y parestesias en el dorso y plantas de los pies. Al examen neurológico se aprecian signos de polineuropatía sensitivo-motora axonal con ausencia o disminución de los reflejos aquilianos aunque los reflejos patelares se encuentran normales. La EMG demuestra denervación aguda o crónica. En algunos pacientes la etiología puede estar relacionada con deficiencia de vitamina B12 o exposición a neurotóxicos. La etiopatogenia para la mayoría de los casos de esta PNP es desconocida, en algunos se ha relacionado con infección directa por el VIH en los nervios periféricos o en las raíces de los ganglios dorsales; otros proponen, basados en los hallazgos histopatológicos del nerivo sural, la presencia de depósitos de inmunoglobulinas y daño mediado por el complemento. El citomegalovirus también se ha implicado en la etiología, puesto que algunos investigadores han encontrado inclusiones de CMV o antígenos patológicos en los nervios periféricos, raíces nerviosas o ganglios de las raíces dorsales. Algunos pacientes mejoran con la zidovudina, y se han usado los antidepresivos tricíclicos, la carbamazepina y la capsaicina tópica para el tratamiento sintomático. PNP inflamatoria desmielinizante Aunque es menos frecuente que la neuropatía distal sensitiva simétrica, se ha diagnosticado hasta en el 30-33% de los pacientes seropositivos para el VIH. Los hallazgos clínicos son similares a los del GB con excepción del cito-

químico del LCR, el cual muestra elevación de proteínas y pleocitosis a expensas de linfocitos (20-50 células/cc). La presencia de pleocitosis en el LCR de un paciente con diagnóstico de GB o polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante deben alertar al clínico sobre la posibilidad de VIH. Se considera que su etiología es autoinmune con mecanismos similares a los observados en los pacientes sin VIH. En los estudios de biopsias de nervio sural realizados en pacientes con VIH se observan vasculitis de pequeñas arterias y daño axonal. Estos pacientes pueden mejorar con plasmaféresis y en casos de PNP crónica inflamatoria desmielinizante con inmunosupresores, prednisona o plasmaféresis. Los medicamentos antirretrovirales pueden ser causa de polineuropatía por la alta actividad antirretroviral, y aunque la frecuencia es baja (menor de 1,85%), a largo plazo hasta el 66% de los pacientes la pueden presentar. LECTURAS RECOMENDADAS

Polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda Inflamatoria Dyck PL, Dyck JB, Grant IA. Ten steps in characterizing and diagnosing patients with peripheral neuropathy Neurology 1996; 47: 10-17.

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Enfermedades neuromusculares: miastenia gravis, enfermedades de la neurona motora y enfermedades del músculo

Dra. Yuri Takeuchi T. Dr. Pablo Lorenzana P. Dr. Luis Miguel Camacho S.

Miastenia gravis Dra. Yuri Takeuchi T.

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30 Enfermedades neuromusculares

Introducción La miastenia gravis (MG) y las demás enfermedades que afectan la unión neuromuscular se caracterizan desde el punto de vista clínico y electrofisiológico por debilidad muscular fluctuante y fatigable, que afectan grupos musculares específicos, se desencadenan o empeoran con la actividad y mejoran con el reposo. La miastenia gravis tiene una prevalencia estimada de 43 a 84 casos por millón de habitantes y la tasa de incidencia anual es de aproximadamente 1 por 300.000. La miastenia gravis es una enfermedad muscular descrita inicialmente por Willis en 1672 y considerada grave, “gravis”, por la posibilidad de muerte debida a insuficiencia respiratoria por una debilidad extrema de los músculos respiratorios. La enfermedad puede iniciar a cualquier edad, pero el comienzo en la primera década es relativamente raro (menos del 10%); la edad pico de comienzo está entre los 20 y los 30 años en las mujeres y entre los 50 y los 60 años en los hombres. En menores de 40 años, la frecuencia es de dos a tres veces mayor en las mujeres que en los hombres. De los pacientes con timoma, la mayoría son mayores de 50 a 60 años y del sexo masculino. En la mayoría de los pacientes los síntomas iniciales están relacionados con la

paresia de los músculos oculares y presentan ptosis, diplopía intermitente o ambos. Ocasionalmente los pacientes se quejan de “visión borrosa” más que de diplopía. Los pacientes con ptosis notarán que la severidad de la caída del párpado varía durante el curso del día, empeorando con el ejercicio, la lectura, mientras están conduciendo y con la exposición a la luz directa. Casi todos los pacientes desarrollarán manifestaciones oculares en algún momento durante el curso de la enfermedad. Aproximadamente el 20% de los pacientes con MG presentan síntomas bulbares prominentes como disartria, disfa*gia y dificultad para masticar. La debilidad de los músculos del paladar produce una voz nasal. Los problemas para la deglución pueden ir desde leve disfa*gia para los sólidos hasta regurgitación nasal de líquidos y aspiración. Los pacientes con dificultades para la masticación describen una debilidad progresiva para la masticación forzada con cada mordida sucesiva, peor con los sólidos, pero particularmente para las carnes (tabla 30-1). Rara vez los pacientes con MG se presentan con debilidad aislada de los músculos respiratorios sin otros síntomas prominentes. La gran mayoría de pacientes con dificultad respiratoria tienen ya síntomas oculares y bulbares. Por la debilidad del diafragma, los pacientes tendrán ortopnea y falla respiratoria en posición supina. Puede presentarse una respiración rápida y superficial que a veces es

Tabla 30-1 Síntomas de presentación de la miastenia gravis. Oculares (ptosis, diplopia)

45%-50%

Bulbares (disartria, disfa*gia)

20%

Extremidades (usualmente proximal)

30%-35%

Extremidades distales

Rara vez

Respiratorios

Rara vez

malinterpretada como hiperventilación debida a ansiedad. La debilidad fatigable de las extremidades puede afectar cualquier grupo muscular y puede ser asimétrica. Rara vez la debilidad puede ser focal y afectar los músculos distales o los extensores del cuello de manera selectiva. Característicamente los músculos se notan débiles con el uso repetido y la fuerza mejora con el reposo. Se presenta el llamado pie caído con una marcha prolongada, debilidad para la extensión de la cadera al subir varios escalones, debilidad de hombro durante actividades que requieren sostener los brazos sobre la cabeza y debilidad de los flexores y extensores de los dedos al digitar en los teclados. Los síntomas pueden empeorar con la exposición al calor extremo o con el estrés severo. Los pacientes refieren que planean sus actividades temprano en el día cuando su fuerza está en el pico.

Enfermedades neuromusculares

Signos Muchos pacientes con MG tienen una apariencia facial característica: hay pérdida de la expresión facial con elevación de las cejas por contracción de la frente en un intento por compensar la ptosis. Por la debilidad del orbicularis oculi, al parpadear o al cerrar los párpados, la esclera no estará completamente cubierta. En la gran mayoría de los pacientes con MG, se observa debilidad para el cierre de los párpados al pedirle específicamente al paciente que los cierre forzadamente mientras el médico intenta abrirlos manualmente. La debilidad del orbicularis oris produce una sonrisa horizontal. Los pacientes presentan además, dificultad para inflar las mejillas.

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Los músculos extraoculares y los elevadores de los párpados se afectan en diferentes grados. Las respuestas pupilares son normales. La ptosis palpebral generalmente es asimétrica y puede variar considerablemente durante el curso del examen. La ptosis se empeora con la mirada sostenida hacia arriba. Al cerrar los ojos durante 30 segundos y descansar los párpados, la ptosis puede disminuir y ser detectada al sostener la mirada hacia arriba por 60 a 180 segundos. Puede haber una corrección de la ptosis cuando se dirige la mirada desde abajo hacia arriba con una elevación excesiva del párpado, a esta maniobra se le conoce como signo ocular de Cogan. La elevación manual del párpado más caído puede empeorar la ptosis del lado contralateral, fenómeno que ha sido llamado “ptosis aumentada” o “efecto de sierra”. Finalmente, la ptosis puede mejorar en respuesta al enfriamiento local del párpado. El patrón de debilidad de los músculos extraoculares en la MG es típicamente asimétrico y no confinado a la distribución de un único par craneal (III, IV, VI). Puede fluctuar y cambiar aún durante el examen. El recto medial es el más afectado seguido por los músculos recto superior y lateral. Rara vez, hay una debilidad aislada del recto lateral. El examen de los músculos extraoculares debe incluir sostener la mirada lateral y superior por al menos 15-30 segundos. La prueba de cubrir/descubrir puede demostrar leve debilidad de un músculo extraocular específico al causar una desviación de la fijación en la dirección de la acción del músculo débil. La prueba del lente rojo es útil si la diplopía esta presente sin que se observe una mirada disconjugada. La mirada lateral sostenida puede producir debilidad fatigable de los músculos recto medial o lateral. Al intentar la mirada lateral, los músculos abductores del ojo no se pueden mover y el ojo que abduce puede demostrar un nistagmus por la fatiga del recto lateral, fenómeno llamado “pseudo oftalmoplejía internuclear”. La disartria se caracteriza por una voz nasal debida a la debilidad faríngea posterior, a las anormalidades para la articulación de consonantes labiales y linguales y a la distorsión de las vocales por debilidad de la lengua y de la cara. La debilidad laríngea puede causar hipofonía.

Los pacientes presentan dificultad para la masticación por la debilidad para el cierre mandibular y la paresia de los músculos temporales y el masetero. Rara vez se observa debilidad para la apertura oral por falla de los pterigoideos. Puede haber debilidad de los músculos respiratorios secundaria a la miastenia gravis y el paciente presentar taquipnea. Muy frecuentemente hay debilidad para la flexión del cuello que puede ser una asociación útil cuando hay dudas sobre el origen miasténico de la descompensación respiratoria. La debilidad en los pacientes con enfermedad leve puede estar limitada a los músculos flexores del cuello. En general, los músculos de las extremidades superiores están más afectados que los de los miembros inferiores. En los miembros superiores, se afectan más los extensores de la muñeca, la musculatura de los dedos y los abductores de los hombros; y en los miembros inferiores los dorsiflexores del pie y los flexores de la cadera. Se puede solicitar al paciente que sostenga los brazos en abducción o que eleve las piernas en un ángulo de 30 a 40 grados mientras está en posición supina. Una buena prueba para evaluar la fatiga de los extensores de la cadera es pedirle al paciente que se levante repetidamente de una silla 10 veces, sin ayudarse con sus brazos. Para facilitar la estratificación de la terapia y el pronóstico, se utiliza la clasificación de Osserman: I. Miastenia ocular pura (15%-20%). II. A. Miastenia generalizada leve (30%), de lenta progresión, sin crisis y con respuesta a los medicamentos.

B. Miastenia generalizada moderadamente severa (25%), con compromiso esquelético severo, afección bulbar, sin crisis y con una respuesta menos satisfactoria a los medicamentos. III. Miastenia fulminante aguda (15%): progresión rápida de los síntomas severos con crisis respiratorias y pobre respuesta a los medicamentos; alta incidencia de timoma y alta mortalidad. IV. Miastenia severa tardía (10%): síntomas similares al estadío III, pero como resultado de una progresión en 2 años desde el estadío I al II. Pruebas confirmatorias (tabla 30-2) Prueba de edrofonio Fue descrita en 1952 como una prueba diagnóstica para la miastenia gravis. Consiste en administrar cloruro de edrofonio intravenoso y observar la mejoría de la fuerza muscular. Hay diferentes protocolos, con dosis de prueba iniciales de 2 mg y dosis subsecuentes hasta alcanzar los 10 mg; el paciente es observado durante 90 segundos y hasta 3-5 minutos después de administrar la dosis total de 10mg. En una revisión de al menos 23.111 pruebas de edrofonio, el 0,16% (37) de ellas se asociaron con alguna complicación seria, principalmente bradiarritmias y síncope. Por ello, debe tenerse siempre disponible durante la prueba atropina (0,4-2 mg). La sensibilidad de la prueba para el diagnóstico de la miastenia gravis generalizada varía entre el 71,5% y el 95%. Se han descrito algunos falsos positivos en casos de síndrome miasténico de Eaton-Lambert, botulismo, en-

Tabla 30-2. Pruebas confirmatorias. Pruebas farmacológicas

Pruebas serológicas Anticuerpos AchR Anticuerpos musculares

Pruebas electrofisiológicas

Estimulación nerviosa repetida EMG de fibra única

Enfermedades neuromusculares

Edrofonio (Tensilón) Neostigmina Piridostigmina

Pruebas varias Prueba del paquete helado Biopsia muscular

Anticuerpos MuSK

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fermedad de motoneurona, los gliomas del tallo, los aneurismas compresivos, el síndrome de Guillain Barre y la insuficiencia renal en estadío terminal.

sensible de un defecto en la transmisión neuromuscular.

Pruebas electrofisiológicas

Anticuerpos contra el receptor de Acetilcolina (AchR-ab): los AchR-ab de unión utilizan AchR purificado extraído de músculo esquelético de humano y marcado con alfa-bungarotoxina. La sensibilidad de esta prueba varía entre el 70 y el 95% para la miastenia gravis generalizada y entre el 50 y el 75% para la forma ocular pura. Aunque en general, una concentración elevada de AchR-abs en un paciente con hallazgos clínicos compatibles, confirma el diagnóstico de miastenia gravis, concentraciones normales no lo excluyen. Los AchR-ab bloqueadores inhiben la unión de la alfa-bungarotoxina con el receptor de AchR al competir con su sitio de unión o por inhibición alostérica. Se asocian con los AchR-abs de unión y añaden sólo un 1% de sensibilidad diagnóstica. Los AchR-ab moduladores se entrecruzan con el AchR en la membrana e incrementan su tasa de degradación. Para propósitos clínicos generales esta prueba debe reservarse para aquéllos pacientes con AchR-ab de unión indetectables, lo que ocurre en el 3-4% de los casos.

Estimulación repetitiva del nervio (ERN): esta prueba descrita por primera vez en 1895 por Jolly y refinada por Harvey y Masland en 1941, sirve como un “estresor” (“prueba de esfuerzo”) en la unión neuromuscular enferma, al depletar las reservas de acetilcolina disponibles y causar fallas en la transmisión neuromuscular. Un nervio periférico es estimulado repetidamente con frecuencias de 2 a 5 Hz. Se registran los potenciales de acción musculares compuestos (PAMCs) supramáximos de un músculo inervado por el nervio estimulado. La respuesta decremental se define como el porcentaje del cambio entre la amplitud o el área del cuarto, el quinto o el menor potencial, en comparación con el primero. Se considera como anormal en la mayoría de los laboratorios un decremento mayor del 10%. Se dispone de algunas técnicas conocidas como activación del decremento, la más utilizada de ellas es la fatiga post-activación que se aprecia comúnmente a los 3 o 4 minutos luego de un ejercicio voluntario máximo, por 30 segundos a un minuto. La sensibilidad de la ERN para el diagnóstico de la miastenia gravis varía entre el 53% y el 100% en la MG generalizada y del 10 al 17% en la MG ocular.

Enfermedades neuromusculares

Electromiograma de fibra única (SFEMG): es una técnica selectiva en la que se utiliza un electrodo de aguja concéntrica para identificar y registrar los potenciales de acción de las fibras musculares individuales. Cuando un nervio motor es estimulado o activado voluntariamente, la latencia de activación del músculo varía entre descarga y descarga. Esta variación normal se conoce como el “jitter” neuromuscular y se produce por fluctuación en el tiempo que le toma al potencial de placa terminal en la unión neuromuscular para alcanzar el umbral de generación del potencial de acción que depende a su vez de la cantidad variable de acetilcolina liberada en la terminal nerviosa. Un incremento en la magnitud de este “jitter” es el signo electrofisiológico más

478

Pruebas serológicas

Anticuerpos contra el músculo estriado (StrAb): fueron los primeros anticuerpos descubiertos en la miastenia gravis. Son positivos en el 30% de todos los casos de MG de comienzo en el adulto. Se correlacionan bien con timoma y son positivos en el 80% de los pacientes con MG y timoma y en el 24% de los pacientes con timoma sin MG. Los anticuerpos contra la proteína intracelular del músculo estriado, titina, se encuentran presentes en el 95% de los pacientes con MG con timoma y en el 50% de los pacientes con MG de comienzo tardío sin timoma. Los anticuerpos contra el receptor de ryadodina se encuentran solo en el 75% de los pacientes con timoma pero son más específicos y se asocian frecuentemente con timoma maligno. Anticuerpos contra la tirosin-quinasa específica del músculo (Anti-MuSK): se encuentran positivos en el 38-71% de los pacientes

con miastenia gravis y AchR-abs negativos pero no se encuentran en los pacientes con MG y AchR-abs positivos. Los pacientes MuSK positivos pueden tener presentaciones atípicas caracterizadas por prominentes síntomas faciales, bulbares, del cuello, hombros y respiratorios con relativa preservación de los músculos oculares. Las estrategias diagnósticas ante la sospecha de MG (tabla 30-3). Tratamiento El objetivo del tratamiento es permitir que el paciente recupere una función normal tan pronto como sea posible, limitando los efectos colaterales y los costos. El tratamiento se basa en el uso de agentes anticolinesterásicos, los inmunosupresores, la timectomía y las intervenciones de corto plazo (plasmaféresis e inmunoglobulina intavenosa IGIV). El pronóstico con el tratamiento es en general favorable y solamente el 4% de los pacientes seguidos por al menos 13 meses presentan incapacidad moderada a severa, aunque la mayoría tendrá algún grado de debilidad ocular o generalizada. Anticolinesterásicos: estas sustancias inhiben la hidrólisis enzimática de la acetilcolina en las sinapsis y permiten que el neurotransmisor se acumule en la unión neuromuscular, prolongue su actividad y aumente el número de interacciones Ach-receptor. El bromuro de piridostigmina (Mestinón) es preferido por tener una vida media más larga y un perfil de

seguridad más favorable que el bromuro de neostigmina (Prostigmine) (tabla 30-4). Los efectos secundarios más comunes son de tipo muscarínico tales como cólico, náusea y vómito, aumento de las secreciones lacrimales, salivares y bronquiales y sudoración. La toxicidad nicotínica se manifiesta con calambres musculares, fasciculaciones y debilidad. Timectomía: hay un consenso general de que los pacientes con miastenia gravis generalizada entre la pubertad y los 60 años se beneficiarán de la timectomía. Sin embargo, no hay estudios aleatorizados que comparen la timectomía con la terapia médica. Un estudio retrospectivo, controlado, no aleatorizado realizado por la Academia Americana de Neurología (AAN) revisó 28 estudios publicados entre 1953 y 1998; los resultados de la cirugía fueron muy favorables en la mayoría de las series. Sin embargo, el beneficio de la cirugía fue pequeño a la hora de lograr la remisión, el estado asintomático, la mejoría o la sobrevivencia. Un análisis de subgrupo indicó que solamente aquellos pacientes con miastenia gravis con debilidad moderada o severa alcanzaron una mejoría significativa con la timectomía. Se esperan los resultados de un estudio internacional, ciego-único, aleatorizado, controlado, en pacientes con MG sin timoma. Hay alguna evidencia que muestra que a mayor volumen de timo resecado, mejores resultados a largo plazo. Al practicar una timec-

Tabla 30-3. Estrategia diagnóstica ante la sospecha de MG. Debilidad Ocular

Orofaríngeo

Sensibilidad

Prueba Dx

Sensibilidad

Prueba inmunológica

Sensibilidad

Edrofonio

60%-95%

SFEMG (facial)

90%

AChR-Ab

50%

60%

AChR-Ab

85%

SFEMG

99%

MuSK-Ab (si AchR-Abneg)

ERN

60%

AChR-Ab

85%

SFEMG

99%

MuSK-Ab (si AchR-Abneg)

40%-50%

Paquete hielo

89%

ERN

30 40%-50%

479

Enfermedades neuromusculares

Generalizado

Prueba clínica

Tabla 30-4. Inhibidores de la Acetilcolinesterasa (AchE). Inhibidor AchE

Dosis oral

Dosis IM

Dosis IV

60 mg

2,0 mg

0,7 mg

Neostigmina

15 mg

1,5 mg

0,5 mg

Ambenonio

7,5 mg

Piridostigmina

tomía “máxima” (que incluye incisiones transcervicales y transesternales), podría alcanzarse una tasa de remisión del 81% a 7,5 años (tabla 30-5). La presencia de timoma (10-15% de los pacientes con miastenia gravis) es la única indicación absoluta para timectomía. A los pacientes con MG recién diagnosticada se les debe realizar una escanografía o una resonancia magnética del tórax (los rayos X de rutina pueden no detectar hasta el 25% de los tumores tímicos). La timectomía no está indicada como primera o segunda opción en pacientes con miastenia gravis ocular pura. Probablemente es menos efectiva en los ancianos y la mayoría de los médicos no recomiendan el procedimiento en personas mayores de 60 años (incluso entre los 50 y los 70 años). Los pacientes timectomizados que continúan con mucha incapacidad a pesar del uso de inhibidores de colinesterasa, deben iniciar una terapia inmunosupresora.

Enfermedades neuromusculares

Esteroides: los corticoesteroides producen marcada mejoría en más del 80% de los pacientes con miastenia gravis. A pesar de la ausencia de estudios controlados y aleatorizados, los corticoides se consideran como los agentes inmunosupresores orales más efectivos para la miastenia gravis y son los pilares de la terapia. La respuesta clínica es relativamente rápida y se observa remisión hasta en el 28% de los pacientes, marcada mejoría en el 53% y moderada mejoría con algunas limitaciones funcionales en el 15%. Solamente en un 5% de los pacientes no se logra ninguna mejoría. La principal preocupación con la dosificación inicial es el empeoramiento transitorio de los síntomas que ocurre en un tercio y hasta en la mitad de los pacientes (los corticoides tienen un efecto bloqueador de la unión neuromuscular). Algunos médicos recomiendan la hospitalización de los pacientes con miastenia gravis cuando se inician dosis altas de esteroides.

480

La dosificación inicial recomendada de prednisona (o las dosis equivalentes de los otros esteroides) es de 15 a 20 mg/día con incrementos graduales hasta que se obtenga una respuesta clínica satisfactoria, con una dosis diaria de 50 a 60 mg/día. La respuesta clínica es relativamente rápida y se observa en las primeras 2 a 4 semanas de tratamiento con dosis de 1 a 1,5 mg/kg/d. Si se observa una respuesta clínica positiva, los pacientes pueden pasarse a un esquema de días alternos después de 4 semanas. Los casos más refractarios requieren una dosis diaria por 2 a 3 meses. El máximo beneficio se obtiene entre 5 y 6 meses. Adicionalmente, la utilización de prednisona parece reducir la incidencia de generalización de la miastenia gravis ocular, del 36% en los pacientes que reciben únicamente anticolinesterásicos o ninguna medicación, al 7% en quienes reciben esteroides. La timectomía previa no parece influir en la probabilidad de suspensión exitosa de la predinsona. Los efectos colaterales ocurren en las dos terceras partes de los pacientes, con mayor severidad cuando las dosis altas se utilizan por más de un mes. Estos pueden mejorar si se utilizan en dosis de 20 mg interdiarios. Se debe estimular el ejercicio, la modificación de Tabla 30-5. Extensión de la remoción del timo según tipo de cirugía. Acceso al timo “máxima”

% resección

Transcervical-transesternal

96-100

Transesternal extendida

85-95

Toracoscópica con video

80-85

Transcervical extendida

75-80

Transesternal

70-75

Transcervical

40-60

la dieta, los suplementos de calcio y la vitamina D como medidas profilácticas. También se recomienda adicionar bifosfonatos. Inmunosupresores / inmunomoduladores Azatioprina: la azatioprina inhibe el metabolism o de las purinas, bloquea la proliferación celular y afecta las poblaciones celulares en división, incluso los linfocitos. De todos los inmunosupresores es el mejor “ahorrador de esteroides” y puede ser efectivo en pacientes que no toleran o no responden a la prednisona. El tratamiento se inicia con 50 mg dos veces al día y rápidamente se pueden utilizar dosis de hasta 2 a 3 mg/kg/día (150 a 250 mg/d). El 70-90% de los pacientes con miastenia gravis mejoran con la azatioprina, pero sus efectos se producen tardíamente y sus beneficios pueden demorarse 10 meses en aparecer. El efecto máximo no se alcanza sino entre 12 y 24 meses de terapia. Los pacientes que reciben prednisona y adicionalmente azatioprina tienen menos recaídas, remisiones más largas y menos efectos secundarios con menor ganancia de peso. A los 3 años de tratamiento, el 63% de los pacientes que reciben azatioprina no requieren ya la prednisona, comparados con solo el 20% de los que reciben solamente prednisona. Si se presentan hepatotoxicidad o leucopenia, la dosis debe reducirse a 50-100 mg/ día. Las reacciones idiosincráticas similares a una influenza o el rash cutáneo con fiebre son razones suficientes para descontinuar permanentemente la medicación.

Ciclofosfamida: sus indicaciones de uso aún no son claras y, ha sido utilizada en pulsos IV de 50 mg/kg/d por 4 días consecutivos, seguida de un factor estimulante de los granulocitos, en casos refractarios.

Crisis miasténica Es el deterioro rápido y severo de la miastenia que puede llevar al paciente a una falla respiratoria y a la cuadriparesia en término de horas. Aunque puede no identificarse algún evento precipitante evidente, en muchos casos se encuentra una infección respiratoria o el antecedente de uso excesivo de drogas o medicaciones sedantes con potencial para bloquear la unión neuromuscular. La falla respiratoria inicia con una reducción de la capacidad vital, acompañada de inquietud, ansiedad, diaforesis o temblor. Cuando el diafragma falla, los movimientos de la pared torácica y el abdomen se tornan paradójicos (el abdomen se mueve hacia dentro durante la inspiración). El manejo de la crisis requiere una intubación orotraqueal cuidadosa y oportuna, junto con la ventilación mecánica en una Unidad de Cuidado Crítico. En algunos pacientes, la falla respiratoria puede manejarse con el uso de presión positiva de la vía aérea de dos nivles (BiPAP). El uso

481

30 Enfermedades neuromusculares

Micofenolato (CellCept): se utiliza actualmente como un adyuvante de los esteroides y ha demostrado ser beneficioso en varios ensayos clínicos pequeños. La impresión inicial es que puede ser preferible a la mayoría de los otros inmunosupresores. La diarrea es el principal efecto adverso.

Plasmaféresis y globulina inmune intravenosa El uso de la plasmaféresis puede producir remisiones temporales (de 2 a 8 semanas), durante los períodos de recaída aguda de la enfermedad, o en los casos de miastenia severa refractaria al tratamiento con anticolinesterásicos y prednisona. Puede ser una medida salvadora durante las crisis miasténicas y también útil antes y después de la timectomía y al iniciar terapia medicamentosa inmunosupresora. El número y volumen de los intercambios requeridos es de algún modo arbitrario, pero en general se utiliza el mismo esquema que en el síndrome de Guillain-Barré, varios intercambios de 2 a 3,5 L cada uno (125 mL/ kg en total aproximadamente) durante una semana. El plasma removido se reemplaza con albúmina y solución salina. Se calcula que un intercambio de 2 L remueve el 80% de los anticuerpos circulantes lo cual se refleja en los niveles de anticuerpos anti-Ach a los 3-5 días siguientes. La globulina inmune tiene una utilidad similar en el control a corto plazo de una miastenia que empeora en forma aguda. Se aplican en total 2 g/kg fraccionados en 3 a 5 dosis al día.

de plasmaféresis o gamma globulina intravenosa puede acortar la crisis y permitir la extubación, generalmente en una semana o más. Los anticolinesterásicos que producen secreciones excesivas en la vía aérea, no se utilizan durante la ventilación mecánica, y se reintroducen gradualmente cuando se anticipa la extubación. Aún con los cuidados actuales en las unidades de cuidados intensivos, la mortalidad de las crisis miasténicas puede llegar hasta el 13% y está relacionada principalmente con la atelectasia, la anemia severa, la falla cardiaca congestiva y la diarrea por clostridium. En la tabla 30-6 se hace una lista de algunos de los demás trastornos de la unión neuromuscular, que se incluyen en el diagnóstico diferencial de la miastenia gravis.

Síndrome miasténico - miopático de Lambert-Eaton (SMLE)

Enfermedades neuromusculares

Esta forma especial que se observa más frecuentemente en pacientes con carcinoma pulmonar de células en avena, fue descrita primero por Lambert, Eaton y Rooke en 1956. A diferencia de la miastenia gravis clásica, los músculos que se fatigan y se debilitan son los del tronco, la cintura pélvica y la cintura escapular y las extremidades inferiores. Con frecuencia los primeros síntomas son la dificultad para levantarse de una silla, subir escaleras y caminar. Aunque pueden ocurrir ptosis, diplopia, disartria y disfa*gia, la presentación de la enfermedad con estos síntomas es rara. El aumento de la debilidad después del ejercicio le ha conferido la condición de “miasteniforme”, pero al contrario de la miastenia gravis, hay un incremento temporal en la fuerza muscular durante las primeras contracciones. El comienzo de la debilidad es subagudo y el curso variablemente progresivo. Afecta más a los hombres que a las mujeres. El síndrome puede preceder al descubrimiento del tumor por meses o años. Alrededor del 60% de los casos se asocian con cáncer pulmonar de células en avena, pero también se han descrito asociaciones con carcinoma de mama, próstata, estómago, recto y linfomas. Sin embargo, en casi un tercio de los pacientes, no

482

se encuentra ningún tumor; algunos de estos casos se asocian con otras enfermedades autoinmunes. La respuesta a los inhibidores de la colinesterasa es pobre e impredecible. Los relajantes musculares como la d-tubocurarina, el cloruro de suxametonio y la galamina, tienen un efecto deletéreo. Los estudios de electrodiagnóstico muestran que un estímulo único al nervio produce un potencial de acción muscular de baja amplitud, mientras que estímulos repetidos con alta frecuencia (50/seg) o con contracción voluntaria fuerte (por 15 segundos o más) muestran un marcado incremento en la amplitud de los potenciales de acción musculares. El EMG de fibra única demuestra un aumento en el “jitter”. En el SMEL se ha observado un aumento en la frecuencia de los haplotipos HLA-B8 y -DR3, como ocurre en otras enfermedades autoinmunes. Elmquist y Lambert dedujeron que hay un defecto en la liberación de los quantos de acetilcolina por las terminales nerviosas presinápticas, similar al efecto producido por la toxina botulínica, el exceso de magnesio y la neomicina. El defecto fundamental es una pérdida de canales de calcio voltaje-sensibles. La mayoría de los pacientes con esta entidad se benefician de la administración de 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP) un agente que bloquea los canales de potasio en la terminal motora distal, prolongando la depolarización y aumentando la liberación de las vesículas de ACh. La medicación se administra en dosis de 20 mg hasta 5 veces al día sola o en combinación con piridostigmina. Esto se ha reemplazado por el uso de hidrocloruro de guanidina (20 a 30 mg/kg/d en dosis divididas). Se han reportado mejorías a largo plazo con el uso de prednisona, azatioprina, ciclos repetidos de plasmaféresis y globulina inmune intravenosa. La respuesta al tratamiento es lenta, y se alcanza en un período de meses e incluso años. Algunos pacientes se recuperan totalmente y en otros la recuperación de la fuerza es incompleta. Debilidad miasténica relacionada con medicamentos Muchos medicamentos pueden causar un síndrome miasténico o un empeormaiento

Tabla 30-6. Trastornos de la unión neuromuscular. S. miasténico

Etiología

Década de inicio

Tratamiento

Clínica

Síndromes miasténicos adquiridos presinápticos Botulismo

Clostridium botulinum

Cualquiera

De soporte, ventilación

Visión borrosa, disfa*gia, debilidad de las extremidades

S. Lambert-Eaton

Autoinmune

Debilidad troncular, disautonomía, cáncer en 2/3

Insecticidas organosfosforados

Inhiben la AchE

Miosis, diarrea, calambres, debilidad, neuropatía tardía Post-sinápticos

Toxinas de venenos de serpiente

Debilidad aguda S. miasténicos congénitos y hereditarios Acetiltransferasa de colina

Primera

Inhibidores de AchE, monitor de apnea

Episodios de debilidad, apnea recurrente, ptosis

Deficiencia de AchE

AchE Cola de colágeno para AchE

Primera

Ninguno Evitar inhibidores de AchE

Debilidad difusa, ptosis

S. canal lento

Subunidades de AchR

1-6 años

Quinidina, inhibidores de AchE

Ptosis, debilidad difusa, retardo del desarrollo motor, atrofia de antebrazos

S. canal rápido

Subunidades de AchR

Primera

3,4-DAP

Ptosis, debilidad recurrente, retardo del desarrollo motor

Deficiencia primaria de AchR

Subunidades de AchR

Primera

Inhibidores de AchR, 3,4-DAP

Ptosis, debilidad recurrente retardo en el desarrollo motor

Deficiencia de rapsina

Rapsina

Primera

Inhibidores de AchR, 3,4-DAP

Ptosis, debilidad recurrente

Deficiencia de plectina

Plectina

Primera

Inhibidores de AchR, 3,4-DAP

Ptosis, debilidad recurrente

483

30 Enfermedades neuromusculares

Apnea episódica

de la miastenia gravis por su acción sobre las estructuras pre y post-sinápticas. Hay más de 30 medicamentos de uso clínico (diferentes a los anestésicos) que pueden bajo ciertas circunstancias, interferir con la transmisión neuromuscular. De estos, los más importantes son los antibióticos como los aminoglicósidos y las quinolonas. Otros incluyen la neomicina, kanamicina, colistina, estreptomicina, polimixina B y algunas tetraciclinas. Estos afectan la liberación del neurotransmisor al interferir con el influjo del calcio a la terminal nerviosa. Las quinolonas, representadas por la ciprofloxacina, afectan tanto la actividad pre y post-sináptica. También varios inmunosupresores (hormona adrenocorticotrópica, prednisona y posiblemente azatioprina) empeoran temporalmente la miastenia al despolarizar las terminales nerviosas o alterar la liberación de Ach. Otras drogas causan parálisis al unirse a la colinesterasa y bloquear la hidrólisis de la Ach; la placa terminal permanece despolarizada y se hace refractaria al estímulo neural. Estas drogas son la toxina botulínica, el veneno de la araña viuda negra, la d-tubocurarina, los organosfosforados, el malatión y el paratión La administración de d-penicilamina también causa un tipo poco convencional de miastenia. La debilidad muscular es típica así como los hallazgos electrofisiológicos. Se detectan Acs anti AchR séricos y se asume como una forma de miastenia gravis autoinmune inducida.

Enfermedades de la neurona motora Dr. Pablo Lorenzana P.

Enfermedades neuromusculares

El término correcto sería enfermedades motoneuronales, o condiciones que afectan las neuronas motoras. En Europa se habla de enfermedad motoneuronal para referirse a la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) que es apenas una de las entidades que afecta las motoneuronas. Otras entidades incluyen las atrofias musculares espinales, la enfermedad de Kennedy o atrofia muscular bulboespinal ligada al cromosoma X, la ELA familiar, la paraparesia espástica hereditaria y enfermedades infecciosas como la polio y la paraparesia es-

484

pástica tropical (trabla 30-7). En este capítulo se hará referencia especial a la ELA. La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema motor para cuyo diagnóstico se requiere evidencia de compromiso de la motoneurona inferior (MNI), de la motoneurona superior (MNS) y progresión de los signos dentro de una misma región anatómica como el tallo cerebral, la médula cervical, torácica o lumbar, o hacia otras regiones, de acuerdo con la historia clínica y el examen neurológico. Deben excluirse procesos patológicos distintos que puedan explicar el compromiso de las dos motoneuronas por medio de ayudas elecrofisiológicas, radiológicas o la histopatología. Los criterios clínicos de certeza, para el diagnóstico definitivo de la ELA incluyen compromiso clínico de ambas motoneuronas en tres regiones. Para un diagnóstico probable debe haber compromiso de al menos dos regiones, con signos de compromiso de MNS rostral, es decir, por encima de una de las regiones que muestre compromiso de la MNI. Los signos tempranos de la enfermedad incluyen fasciculaciones, debilidad, fatiga, calambres y atrofia muscular. En las diferentes series se ha observado que estos síntomas comienzan más frecuentemente en las extremidades en forma asimétrica y distal (60% a 80% de los casos), y en el 20% de los casos inician con síntomas y signos resultado del compromiso de la región bulbar como disartria espástica, disfa*gia, hiperreflexia maseterina, presencia de respuesta corneomandibular y fasciculaciones linguales. Un signo un poco más tardío del compromiso de esta región anatómica es la labilidad emocional o afecto pseudobulbar. Los movimientos oculares están preservados y no hay compromiso sensitivo ni de esfínteres. Son menos frecuentes los síntomas tempranos de compromiso de la MNS que son opacados por el compromiso de la MNI, pero al examen físico el médico encuentra hiperreflexia o normoreflexia en presencia de atrofia muscular, aumento del tono, debilidad en distribución piramidal o reflejos plantares extensores. Epidemiología, causalidad, etiopatogenia e histopatología La incidencia de esta condición es de 1,5-2 casos /100.000 al año y su prevalencia es de

Tabla 30-7. Enfermedades motoneuronales: clasificación. Atrofias musculares espinales

Modo de herencia

Tipo 1 (Werdnig-Hoffmann ) Tipo 2 (Intermedia) Tipo 3 (Wohlfart-Kugelberg-Welander) Tipo 4 (Comienzo adulto) Distal (Forma neuronal de CMT) Enfermedad de Kennedy (atrofia bulboespinal ligada a X)

Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva o dominante Autosómica recesiva o dominante Autosómica recesiva o dominante Recesiva ligada a X

ELA familiar ELA ELA con demencia frontotemporal ELA con demencia frontotemporal y Parkinsonismo ELA Juvenil tipo 1 Juvenil tipo 2 Juvenil tipo 3 Juvenil

Autosómica dominante Autosómica dominante Autosómica dominante

ELA esporádica

Ninguna

Paraparesia espástica hereditaria (PPH)

Autosómica dominante y recesiva o ligada al X Ninguna Ninguna

Paraparesia espástica tropical Poliomielitis y síndrome postpolio

Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica recesiva Autosómica dominante

CMT: Enfermedad de Charcot- Marie- Tooth. ELA: esclerosis lateral amiotrófica. Las atrofias musculares espinales NO tienen signos clínicos de compromiso de MNS. Las diferentes formas de ELA tienen signos clínicos de compromiso de las dos motoneuronas. La PPH no tiene signos clínicos de compromiso de la MNI. Modificado de Rowland LP, Shneider NA, 2001

se conoce. El 5% de los pacientes con una ELA aparentemente esporádica tiene mutaciones en el gen de la SOD1 y aun cuando se han descrito casos asociados con tumores sólidos, síndromes linfoproliferativos y enfermedades virales o retrovirales, la causa de la ELA esporádica aún no se conoce. En la etiopatogenia de esta enfermedad se han propuesto varios mecanismos como la toxicidad inducida por las mutaciones en la enzima superóxido dismutasa 1 (SOD1), que requiere del cobre para catalizar la conversión de radicales superóxido tóxicos a peróxido de hidrógeno y oxígeno, dada la similitud clínica y patológica con la ELA familiar. Lo anterior incluye agregación proteica anormal y desorganización de los filamentos intermedios,

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30 Enfermedades neuromusculares

3-8/100.000. La mortalidad es de 1,9/100.000 al año. El 90% de los casos son esporádicos y entre el 5 y el 10% corresponden a casos de ELA familiar de causa genética. Se ha descrito una alteración del gen que codifica para la superóxido dismutasa 1 (SOD1) en el 20% de los casos de ELA familiar y el 80% restante presentan mutaciones en otros genes. Casi todas las mutaciones de este gen son dominantes con una penetrancia cercana al 100%, con fenotipos diversos de acuerdo a la variante genética. La enfermedad en algunos de ellos es de inicio temprano entre la tercera y la quinta décadas de la vida. El inicio de la ELA esporádica es mas frecuente hacia la sexta y séptima décadas, pero puede presentarse incluso antes de los 40 años. La causa de la ELA esporádica no

toxicidad exógena mediada por el glutamato y alteraciones en el metabolismo intracelular del calcio. Estas últimas incluyen anomalías mitocondriales y apoptosis que finalmente llevan a la muerte celular. La patología de la ELA se caracteriza por degeneración y pérdida de motoneuronas con gliosis astrocítica. Hay inclusiones intraneuronales en las células en proceso de degeneración y en la glia, similares a las encontradas en los pacientes con ELA y demencia frontotemporal. Diagnóstico y pronóstico Enfoque diagnóstico: cuando la enfermedad se presenta con predominio de signos de MNI la electromiografía con neuroconducción (EMG-NC) es mandatoria para hacer el diagnóstico diferencial de las miopatías, plexopatías, neuropatías, especialmente la neuropatía motora multifocal (NMM), y trastornos de la unión neuromuscular (UNM). Este estudio confirma la presencia de denervación y reinervación diseminada, clínica y subclínica en distintos miotomas y permite cuantificar la pérdida de unidades motoras. Si predominan los signos de compromiso piramidal, sin compromiso bulbar, es preciso practicar estudios de neuroimagen del cerebro y la medula cervical para descartar la mielopatía cervical espondilótica, frecuente en el grupo de edad de los pacientes con ELA y otras posibles patologías de la unión craneocervical. Si la presentación es con signos bulbares debe hacerse una RM cerebral para excluir lesiones estructurales del tallo cerebral como tumores, lesiones desmielinizantes, malformaciones vasculares o accidente cerebrovascular.

Enfermedades neuromusculares

Formas de presentación de la enfermedad: una minoría de los pacientes, aproximadamente el 10%, tienen parálisis bulbar progresiva con compromiso de las motoneuronas inferiores de los pares craneanos bulbares y consultan por disartria y disfa*gia. Son prominentes las fasciculaciones y la atrofia de la lengua. Otro 10% se presentan con atrofia muscular progresiva y atrofia asimétrica de los grupos musculares de los miembros sin signos piramidales (espasticidad, hiperreflexia). Menos del 10% presentan la forma llamada esclerosis lateral primaria que solo afecta la MNS.

486

La debilidad muscular debe estar presente siempre y la atrofia muscular y las fasciculaciones aparecen por lo menos en el 90% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. La debilidad en la ELA es segmentaria y resulta de la degeneración neuronal en varios segmentos de la medula espinal. Lo anterior hace que la debilidad sea asimétrica y que no pueda encuadrarse dentro de una distribución radicular o neuropática. La progresión es asimétrica y con frecuencia afecta segmentos adyacentes: cuando se inicia en un miembro inferior progresa simultáneamente hacia el otro. Lo mismo ocurre en los miembros superiores. El curso es progresivo hacia el deterioro aunque con frecuencia se presentan períodos de estabilidad (mesetas) que pueden durar meses. La enfermedad tiene un curso progresivo, segmentario y es frecuentemente fatal con una supervivencia promedio de 3 a 5 años desde el inicio de los síntomas. La sobrevida después del diagnóstico es de aproximadamente dos años. Entre el 4 y el 10% de los pacientes pueden sobrevivir más de 10 años. La muerte ocurre por la infección respiratoria y la falla ventilatoria secundaria al compromiso de los músculos de la respiración, con narcosis por retención de CO2. Hallazgos electrofisiológicos: los estudios neurofisiológicos permiten apoyar el diagnóstico certero de la ELA y también hacer un diagnóstico diferencial con otras enfermedades motoneuronales, las neuropatías (especialmente la NMM) y las miopatías. Los estudios de EMG y NC muestran de manera típica: • Signos de denervación y reinervación muscular activa en músculos de dos o más extremidades por fuera del área de distribución de un solo nervio o raíz. • Ausencia de compromiso sensitivo. • Velocidades de conducción motora normales o levemente disminuidas. • Fasciculaciones diseminadas. Es preciso estudiar por lo menos tres nervios distintos y practicar una EMG en los músculos proximales y distales de los cuatro miembros así como en los músculos dependientes de los nervios craneanos bulbares del V al XII. Puede

cuantificarse la cantidad de unidades motoras que inervan un músculo por medio de la técnica de MUNE, sigla en inglés que significa estimación del número de unidades motoras, que permite cuantificar la pérdida de unidades motoras en forma reproducible en pacientes con ELA. Los estudios de estimulación repetitiva pueden mostrar decremento del potencial de acción motor compuesto y los estudios de fibra unitaria (SFEMG) muestran un jitter prolongado e inestable en forma inespecífica.

Atrofias musculares espinales Los tipos 1 y 2 o enfermedad de Werdnig-Hoffmann se inician en los primeros seis meses

487

30 Enfermedades neuromusculares

Tratamiento Se consideran dos tipos de tratamiento: el tratamiento sintomático que en las fases avanzadas debe llamarse paliativo y el tratamiento “etiológico” farmacológico. Para el tratamiento farmacológico solo se dispone de un medicamento aceptado y adecuadamente estudiado a través de ensayos clínicos serios, el Riluzole, un antagonista del glutamato. En dos ensayos terapéuticos el Riluzole prolongó la sobreviva en tres a seis meses con algún efecto sobre el deterioro de la fuerza muscular pero no sobre otras medidas funcionales. Para los pacientes este efecto no es apreciable. El mecanismo de acción es un bloqueo de la toxicidad exógena del ácido glutámico sobre las neuronas, sin embargo con otros antagonistas de la transmisión glutamatérgica como la lamotrigina, el dextrometorfán o la gabapentina no se han obtenido efectos significativos en ensayos clínicos de pacientes con ELA. El efecto del riluzole sobre la enfermedad es modesto y la droga es costosa. Está indicada en pacientes con ELA esporádica o familiar definitiva, en etapas tempranas de la enfermedad, en dosis de 50 mg dos veces al día. Es una droga relativamente segura y se recomienda hacer una revisión periódica de las enzimas hepáticas. Se han estudiado múltiples sustancias como la vitamina E, la coenzima Q10, factores neurotróficos, drogas inmunomoduladoras como la ciclofosfamida, el factor de transferencia, los antivirales y la minociclina sin resultados positivos. El tratamiento sintomático incluye una discusión abierta con el paciente y sus cuidadores, una vez se tenga certeza diagnóstica, sobre el manejo de la función motora, la función respiratoria y el pronóstico en general. Debe planearse un programa de rehabilitación inte-

gral que incluya terapia de lenguaje, física y ocupacional según las necesidades particulares de cada paciente. Deben ofrecerse medicamentos para controlar la sialorrea como los anticolinérgicos o la amitriptilina que a su vez es útil para controlar la afección pseudobulbar. La gastrostomía percutánea está indicada en pacientes con disfa*gia sintomática y debe considerarse tan pronto comiencen los síntomas. La insuficiencia respiratoria debe detectarse en forma temprana cuando haya disnea, ortopnea, cefaleas matutinas o alteración del sueño con despertares nocturnos frecuentes o somnolencia diurna, en conjunto con la medición de los gases arteriales o una oximetría nocturna. Deben ofrecerse métodos no invasivos de ventilación como la presión positiva intermitente CPAP o BPAP y discutir con el paciente la posibilidad de traqueostomía definitiva para prolongar la supervivencia. Una minoría de los pacientes desean prolongar la vida ante la perspectiva de una cuadriplejia duradera. A La mayoría de ellos hay que ofrecerles sedación y medicamentos opiáceos para evitar la asfixia y la ansiedad y permitirles un buen morir. Otros pacientes optan por el suicidio asistido o eutanasia, que es legal en algunos países. Los cuidados paliativos deben hacerse de manera que el paciente tenga la mejor calidad de vida posible dentro de las limitaciones inherentes a su condición patológica, evitando que sufra dolor, ansiedad, hambre, asfixia o frío. Hay muchas estrategias de rehabilitación para garantizar la comunicación por un tiempo prolongado. En las etapas finales hay que recordar que uno de los derechos del paciente terminal es conservar la dignidad hasta el final sin prolongar la agonía en forma innecesaria, con reconocimiento de sus necesidades espirituales y religiosas sin distingo. En general debe recibir un tratamiento con calidad y calidez que le permita morir tan confortable y apaciblemente como le sea posible. Asociaciones como la Fundación Pro derecho a morir dignamente en nuestro país ayudan a esclarecer los derechos del paciente terminal y guían al paciente, a sus familiares y al médico hacia la mejor manera de proceder.

de edad. La muerte ocurre antes de los dos años en la tipo 1 y algo mas tarde en la tipo 2. Estos niños nunca logran ponerse de pie o caminar. La tipo 3 o enfermedad de WohlfartKugelberg-Welander se inicia en la niñez o en la adolescencia y tiene un curso variable. La tipo 4 se inicia después de los 25 años y tiene un curso más benigno. La forma distal o axonal de la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth (CMT) se inicia en la adolescencia con debilidad distal y en ella las velocidades de conducción motora son normales. La enfermedad de Kennedy o atrofia bulboespinal ligada al cromosoma X, se inicia en la adolescencia o algo mas tarde y se presenta como un síndrome de MNI puro con llamativas fasciculaciones, a veces ginecomastia y un curso lentamente progresivo (tabla 30-7). Los interesados en este interesante capítulo pueden consultar la lectura recomendada No. 5. En el libro de Tulio Bertorini, lecturas recomendadas No. 7, puede encontrarse una descripción de la mayoría de las enfermedades neuromusculares. Puede consultarse también la página de la World Federation of Neurology, Amyotrophic Lateral Sclerosis: http://www.wfnals.org ó http://www.umassmed.edu.

Enfermedades del músculo (miopatías) Dr. Luis Miguel Camacho S.

Enfermedades neuromusculares

Los grandes avances de la biología molecular han abierto enormes perspectivas para el conocimiento de las enfermedades musculares. El antes oscuro panorama de las miopatías se ha visto iluminado por un sinnúmero de nuevas definiciones y descripciones de enfermedades antes ignoradas, lo cual es clave para la comprensión y el desarrollo de nuevos enfoques para el tratamiento de las enfermedades musculares. Los trastornos del músculo estriado ocasionan pérdida de la fuerza muscular, dolor, atrofia y a veces alteración de la función motora. Se han descrito una gran variedad de enfermedades y entidades que afectan el músculo estriado. Se denomina miopatía a toda patología que afecte la función del músculo estriado. Las enfermedades musculares comprenden

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un grupo relativamente numeroso de trastornos del músculo estriado voluntario. La unidad motora básica implica procesos bioeléctricos y bioquímicos, los cuales pueden ser evaluados objetivamente a través de mediciones en suero o por métodos electrofisiológicos. De esta manera se pueden determinar las enzimas séricas que intervienen en la contracción del músculo. La transmisión del impulso nervioso puede ser documentada, analizando y midiendo los potenciales de acción, tema que será tratado con mayor profundidad en otro aparte de este libro. El músculo estriado se contrae gracias a un proceso bioquímico que facilita el desplazamiento de las proteínas contráctiles. Hay dos tipos de fibras musculares, las tipo uno (I) que se contraen lentamente y las tipo dos (II) de contracción rápida. Esta caracterización resulta del contenido bioquímico de la fibra muscular: las tipo II son ricas en glucógeno y en las tipo I predomina la actividad oxidativa. Desde el punto de vista clínico, las enfermedades neuromusculares se caracterizan por debilidad o disminución de la fuerza; en las neuropatías por lo general se afecta más la musculatura distal que la proximal, mientras que en las miopatías la debilidad tiende a ser más proximal y a afectar los grupos axiales. Las alteraciones en la transmisión neuromuscular provocan debilidad variable según el ejercicio o la actividad desempeñada. La interrupción de las vías y procesos metabólicos o energéticos del músculo como sucede en los procesos inflamatorios, suelen provocar dolor con el ejercicio. Otro síntoma menos frecuente es la parálisis episódica que puede observarse en las parálisis periódicas familiares; con menor frecuencia los pacientes se quejan de dificultad para relajar los músculos una vez se han contraído, como sucede en los trastornos miotónicos. Las miopatías son las enfermedades neuromusculares más frecuentes dentro del grupo de patologías neuromusculares (50%, en un estudio de seguimiento a 10 años) (figura 30-1). El gran progreso y desarrollos de la biología molecular han transformado el panorama de las enfermedades neuromusculares, su clasificación, diagnóstico y tratamiento.

Resultados I.

Neurona del asta anterior (enf. de la neurona motora)

Clasificación topográfica Neurona del asta anterior

II. Nervio periférico (neuropatía)

III. Placa motora (enf. de la unión neuromuscular) IV. Músculo (enf. del músculo)

N: 42 13,7%

N: 48 15,6%

Placa terminal N: 64 20,9%

N: 159 15,6%

Werding Hoffmann Kugelberg Weland I 12 Kugelberg Weland Ii 7 Esclerosis lateral 6 Amiotrófica Hereditaria sensitivo Motora I - 9 Motora Ii - 7 Motora Iii - 8 Periférica - 24 Miastenia Gravis - 59 Eaton Lambert - 5

Distrofia muscular Inflamatoria Congénita Miotonia Endocrina Metabólica Otras Inespecífica

32 21 14 10 6 5 48 25

Figura 30-1. Resultados del estudio de enfermedades neuromusculares en el Laboratorio de Neurofisiología Clínica Hospital Militar Central. Análisis de 313 pacientes (1983-1989). Obsérvese que los trastornos de la unión neuromuscular y las miopatías miógenas constituyen el 70%.

El uso creciente de las estatinas para el tratamiento de las dislipidemias en los últimos años ha incrementado la frecuencia de las miopatías, por lo cual se hará referencia a ellas dentro del presente capítulo.

El laboratorio en las enfermedades musculares

Electrofisiología La electromiografía permite cuantificar la función de la unidad motora; por lo tanto permite diferenciar entre una miopatía y la denervación por destrucción de la fibra y/o sus terminales (miositis). Permite además, evaluar el curso de la enfermedad y la extensión de la misma. Desde el año 1964, pero principalmente a partir de la década de los 70’s y más recientemente, con base en los avances de la informática, se ha desarrollado una técnica que permite analizar la actividad de las fibras musculares individualmente a través de un electrodo muy pequeño, con una ventana o superficie de registro muy pequeña (de aproximadamente 40 micras), equivalente al diámetro de una fibra muscular promedio. Gracias a esta particularidad del microelectrodo, también se puede analizar la transmisión del impulso nervioso

489

30 Enfermedades neuromusculares

La prueba de laboratorio que se debe solicitar inicialmente cuando se sospecha una miopatía es la creatinafosfoquinasa (CPK) total. Su elevación indica destrucción o consumo exagerado del tejido muscular. Otras enzimas más específicas se cuantifican cuando el diagnóstico apunta a enfermedades metabólicas puntuales como la enfermedad de Pompe, un trastorno lisosomal que cursa con deficiencia de la enzima alfa glucosidasa (también llamada maltasa ácida) que se cuantifica en los leucocitos y tiene una alta sensibilidad.

En otras enfermedades metabólicas podrían determinarse las isoenzimas correspondientes.

en los pequeños filetes terminales de cada fibra individual; a esto se le conoce como electromiografía de fibra única o de fibra muscular individual y analiza la variabilidad de los potenciales terminales en la placa motora; fue desarrollada por Ekstedt y Stalberg en Uppsala (Suecia) (figura 30-2); en la casuística publicada por el autor, la efectividad diagnóstica de la electromiografía de fibra única, se encuentra por encima del 90%, lo cual es importante en aquellos casos de difícil diagnóstico; no obstante, la electromiografía de fibra muscular individual es una técnica altamente sensible pero no específica. La electromiografía de fibra unitaria o única permite analizar la extensión de cada unidad motora, su tamaño y distribución, permitiendo así diferenciar entre una neuropatía y una miopatía. Pruebas específicas Ante la sospecha de un trastorno de la cadena energética, como sucede en las miopatías de tipo doloroso donde la afección pudiera ubicarse en el sustrato energético, se debe realizar una prueba o test de ácido láctico. En las miopatías dolorosas la dosificación del ácido láctico sérico puede evaluar la integridad de la

vía metabólica. La prueba consiste en la medición del ácido láctico en reposo y luego bajo condiciones de ejercicio intenso e isquemia breve. En el individuo normal el ácido láctico suele subir hasta seis veces por encima del valor basal, luego de un ejercicio bajo isquemia, dentro de los primeros dos minutos. Posteriormente suele descender rápidamente. En los trastornos del glucógeno, que serán descritos más adelante, el ácido láctico no se eleva. En esta prueba no se presentan alteraciones si el sustrato energético comprometido es el de los lípidos (carnitina). Biopsia muscular El estudio de una enfermedad neuromuscular puede incluir el análisis histológico e inmunohistoquímico del tejido muscular, los cuales son de gran utilidad en las miopatías inflamatorias, permitiendo una buena aproximación al diagnóstico. Análisis moleculares Los estudios moleculares detectan el trastorno genético específico en un sinnúmero de enfermedades musculares hereditarias. Se pueden identificar mutaciones mediante el análisis del ADN en sangre periférica.

Enfermedades musculares o miofibrilares

Enfermedades neuromusculares

Figura 30-2. Electromiografía de fibra unitaria. En A observamos un registro en un individuo normal. En B la latencia entre el primero y segundo potencial es muy variable. En C la latencia mencionada también es inconstante. Además ha de observarse que en ocasiones la segunda respuesta desaparece o se bloquea (registros 3, 5, 9 y 10). Los registros en B y C son bastante característicos de la miastenia gravis.

490

Las células musculares pueden ser el blanco primario de noxas inflamatorias, alteraciones genéticas, enfermedades carenciales, endocrinas, paraneoplásicas o tóxico-medicamentosas así como de síndromes dolorosos. Como se dijo al comienzo del capítulo, la destrucción de las fibras musculares provoca una elevación de la creatina fosfoquinasa (CPK). Desde el punto de vista electrofisiológico puede registrarse una disminución en el tamaño de la unidad motora por pérdida de fibras. Por medio de la electromiografía de fibra unitaria y cartografía del músculo, efectuando un rastreo y midiendo la extensión de la unidad motora, puede registrarse una disminución en la extensión y distribución de las unidades motoras en el músculo. Los análisis de la amplitud y de las fases del potencial de la

unidad motora, registrarán una disminución característica en casos de miopatía. En la biopsia muscular, en las miopatías se observan hallazgos histológicos característicos. Puede encontrarse una variabilidad anormal en el tamaño de las fibras; los núcleos, que generalmente se encuentran en la periferia del sarcoplasma, migran hacia el centro; fenómeno conocido como centralización de los núcleos. También pueden aparecer algunos cambios estructurales en la célula muscular como atrofia, degeneración con fa*gocitosis y basofilia, regeneración con núcleos picnóticos reactivos, vacuolización del sarcoplasma, desaparición de la arquitectura miofibrilar (“fibras fantasma”) y eosinofilia. Se observan además, cambios en la distribución del sarcoplasma con fibras de diferentes tipos: anulares, multinucleadas, gigantes o muy reactivas. El tejido endo y perimisial suele encontrarse aumentado probablemente debido a la fibrosis. Pueden presentarse también infiltrados y degeneración grasa del músculo. En las miopatías inflamatorias suele encontrarse un infiltrado de células leucocitarias, fa*gocitarias o histiocíticas, el cual puede ser perivascular, endo o perimisial. La atrofia y los cambios estructurales suelen ser difusos, en contraposición con los hallazgos de las neuropatías donde las alteraciones tienden a ser focales (figura 30-3). En la miositis por cuerpos de inclusión ocurre una proliferación de células mononucleares en las fibras musculares no necróticas, se observan fibras musculares vacuoladas, depósitos intracelulares de amiloide y en la microscopía electrónica se observan filamentos tubulares (15-18-nm).

Miopatías hereditarias

Figura 30-3. Histología de músculo esquelético. En A las fibras musculares son bastante regulares, poligonales con núcleos periféricos. El tejido endo y perimisial es normal. Corresponde a un individuo normal o sano. En B el tamaño de las fibras es bastante irregular en forma difusa. Los núcleos han migrado hacia el centro. El tejido endo y perimisial se encuentra aumentado. Hay fibrosis. Degeneración de las fibras musculares y necrosis. Hallazgos característicos de una miopatía en un paciente con distrofia muscular progresiva. En C se puede ver claramente que la atrofia de las fibras musculares compromete todo un fascículo muscular. En una atrofia de un grupo grande de fibras. Cambios secundarios a denervación en la esclerosis lateral amiotrófica.

con debilidad muscular. Constituyen un grupo de patologías muy heterogéneo. Las mutaciones en los genes conllevan deficiencias en las enzimas o en las proteínas estructurales. El déficit primario puede localizarse en diferentes puntos: • En el sarcolema: distrofina y proteínas asociadas. • En la membrana basal: laminina-2 , colágeno VI. • En la porción interna de la membrana nuclear: emerina, proteína laminar A/C.

491

30 Enfermedades neuromusculares

Distrofias musculares Las distrofias musculares fueron encontradas el grupo de patologías musculares más frecuentes en un estudio llevado a cabo por nuestro grupo. Son consideradas como enfermedades musculares con una clara base genética y las alteraciones en las proteínas del tejido muscular a las que llevan los trastornos moleculares subyacentes, se manifiestan tempranamente

• En las estructuras del citoesqueleto: desmina, plectina, teletonina. • Intermiofibrilar: titina. • En el citosol: calpaína-3.

Enfermedades neuromusculares

La distrofina, el distroglicano, los sarcoglicanos (alfa, beta, gama y delta) y el sarcospano, así como la sintrofina, pertencen al complejo distrofina-glicoproteína (CDG) y su función es la de estabilizar el sarcolema (figura 30-4). La laminina alfa 2 interacciona con la proteína de membrana integrina alfa7 beta1 y se conecta con el distroglicano alfa; éstos con el distroglicano beta, conforman la distrofina cuyo eje es la actina; ésta conecta el espacio extracelular (membrana basal) con el citoesqueleto de la fibra muscular. Otras proteínas del sarcolema (distrobrevina, óxidos neuronales, sarcoglicano epsilon y caveolina 3) también se asocian al complejo CDG. El déficit proteico en el complejo CDG provoca una disminución secundaria de otras proteínas asociadas y un debilitamiento en el eje de la distrofina en forma puntual; esto induce lesiones en la membrana externa de las fibras musculares y elevación en las concentraciones intracelulares de calcio, así como alteraciones en la transmisión celular y pérdida de los sustratos celulares. Las funciones de las anteriores proteínas son muy variadas y aún no están bien esclarecidas. Algunas de ellas comprenden la estabilización mecánica (complejo CDG, laminina-2, plectina), alertamiento (caveolina-3) y establecimiento de la densidad de la membrana celular. Otras están implicadas en funciones reparativas (disferlina), metabolismo (caveolina-3), formación de la sarcómera (titina-teletonina), biogénesis, regeneración de las miofibrillas (calpaína-3, proteasa neutral regulada por calcio) así como influir en la formación de estructuras miocárdicas y en la conducción celular (emerina, laminina A/C). A pesar de la similitud de la degeneración distrófica-tisular en las diferentes distrofias, las causas primarias (defectos genéticos) y la patogenia, son diferentes. En el curso de la enfermedad, pueden participar de manera secundaria otros mecanismos genéticos, bioquímicos y estructurales. El curso y la edad de presentación varían entre unas y otras

492

miopatías y algunos signos clínicos permiten diferenciarlas. La primera clasificación de las distrofias musculares, bastante sencilla, fue realizada en el siglo XIX por el médico francés Guillaume duch*enne, quien hizo la descripción inicial de la distrofia muscular progresiva ligada al cromosoma X. La clasificación actual es más compleja y se presenta en la tabla 30-8. Distrofia muscular progresiva tipo duch*enne Es la distrofia muscular más frecuente en la edad infantil; su incidencia es de 1 caso por cada 5.000 personas; la madre es quien transmite la enfermedad en dos terceras partes de los casos; el resto de los casos corresponden a mutaciones de novo. El defecto básico se localiza en el brazo corto del cromosoma X (XP21). En el 60% ocurren deleciones mayores, en el 5 al 10% duplicaciones y en alrededor del 30% mutaciones puntuales. También han sido descritos casos fatales de distrofia muscular de duch*enne en mujeres con síndrome de Turner o con translocación autosómica del cromosoma X vecino al locus de duch*enne. También se sabe que las mujeres portadoras de la enfermedad padecen algunas alteraciones en su estructura muscular. En algunas de ellas (5 a 10% de los casos) la creatina fosfoquinasa (CPK) se encuentra ligeramente elevada. Desde el punto de vista molecular se han tratado de identificar los genes responsables de la enfermedad de duch*enne; parece haber genes mutantes con deleciones o defectos que llevan a la producción de una proteína alterada con un peso molecular mayor de 400 kilodaltons. Se han propuesto alteraciones en algunas proteínas musculares como la nebulina y la titina, ambas relacionadas con los miofilamentos. También se ha descrito otra proteína, la distrofina, producto de una mutación genética la cual tendría funciones en el citoesqueleto. Estas alteraciones proteicas llevan a defectos en la membrana celular que podrían no solo comprometer la fibra muscular, sino también otras células del organismo. En esta entidad parece también presentarse una permeabilidad anómala para el calcio que podría ocasionar la necrosis de las

Tabla 30-8. Clasificación de las distrofias musculares. (Adaptado de Schara U, Mortier W).

Tipo de distrofia Distrofinopatías - duch*enne - Becker

Herencia

Localización del gene

Molécula

Síntomas iniciales

Edad comienzo (años)

Xp21

Distrofina

Cintura pélvica

1-5 5-15

Síndrome Emery-Dreifuss - Ligado a X

Xq28

Emerina

Brazo-pierna

4-10

- Autosómico dominante

1q11-q23

Laminina A/C

Brazo-piernacardiomiopatía

2-5

- Autosomico recesiva

1q11-q23

Laminina A/C

Brazo-pierna

Congénita-2

Facioescápulohumeral - Erb-LandouzyDejerine

4q35

Cara-cintura escapular

0-50

Distrofia miotónica: - Tipo 1 - (Steinert)

19q13.3

Sistémica (predominio cara-nuca) miotonía

Congénita-infantil-adulto tardío

- Tipo 2

3q21.3

Tipo cintura miembro (DMCM) - DMCM 1A

5q22-q34

Miotilina

Cintura pélvica

- DMCM 1B

1q11-21

Laminina AC

Músculos proximales MMII

4-30

- DMCM 1 C

3p25

Caveolina 3

Debilidad proximal; hipertrofia gemelar

2-10-71

- DMCM 1 D

6q23

Arritmia cardíaca

20-25

- DMCM 1 E

Músculos proximales MMII

20-40

- DMCM 1 F

7q32.1-32.2

Cinturas pélvica y escapular

1-58

- DMCM 2ª

15q15.1-21.1

Calpaína -3

Cintura pélvica

3-10-30

- DMCM 2B

2p13 (alelo a DM distal Miyoshi)

Disferlina: sarcoglicano gamma

Cintura pélvica y escapular

13-22-35

¿ Sistémica-predominio proximalTempranamialgias-miotonía media-adulto

18-35

493

Enfermedades neuromusculares

Continúa

Continuación. Tabla 30-8. Tipo de distrofia

Herencia

Localización del gene

Molécula

Síntomas iniciales

Edad comienzo (años)

- DMCM 2 C

13q12

Sarcoglicano alpha

Cintura pélvica

3-12

- DMCM 2 D

17q12-q21

Sarcoglicano beta

Cintura pélvica

1-16 o más

- DMCM 2 E

4q12

Sarcoglicano gamma

Cintura pélvica

3-12

5q33-q34

Teletonina

Cintura pélvica

4-10

Cinturas pélvicaescapular

9-15

AR - DMCM 2 F - DMCM 2 G

7q11-q12

Ligasa

- DMCM 2 H

9q31-q34

Proteína ligada a Cinturas pélvicaf*ckutina escapular

10-30

-DMCM 2 l

Titina

Mialgias, corazón cavo, pulmón)

1ª-4ª década

- DMCM 2 J

Cintura pélvica

1ª-3ª décadas

- Con epidermolisis bullosa simple

Piel,musculatura proximal

Piel: congénito Músculo: 2-40

- Forma ocular

Músculos oculares

Niñez-adultos

- Oculofaríngea

AD, AR?

Músculos oculares y faríngeos

40-65 Infancia??

A.R.: autosómica recesiva,

Enfermedades neuromusculares

19q13.3(alelo Plectina a DMC1C

8q24 14q11.2-q13

Proteína 2 ligadora poli-A

A.D.: autosómica dominante.

fibras musculares. La enfermedad suele manifestarse generalmente hacia los 2 años de edad con dificultades para la deambulación y caídas frecuentes. Posteriormente puede desarrollarse una musculatura gemelar voluminosa, retracción del tendón de Aquiles, abdomen prominente, escoliosis y atrofia de la musculatura de la cintura escapular con escápula alada. La debilidad muscular dificulta asumir la posición erecta cuando el niño se encuentra sentado en el piso y tiene que apoyarse progresivamente con sus manos sobre las piernas y muslos como reptando (signo de Gowers). Estos pacientes requieren generalmente una silla de ruedas; y hacia los 10 años de edad

494

X.R.: ligado al cromosoma X;

aparecen contracturas musculares y cifoescoliosis. Hacia la segunda década de la vida se hace evidente el trastorno miocárdico y las complicaciones pulmonares de tipo infeccioso. Más tardíamente los pacientes pueden desarrollar trastornos cognoscitivos; y en la tomografía axial computarizada o en la resonancia magnética nuclear puede observarse atrofia cerebral difusa. La creatina fosfoquinasa se encuentra elevada de manera significativa. La electromiografía evidencia notable lesión de la membrana muscular con potenciales agudos positivos y fibrilares; y la amplitud y duración de la unidad motora se encuentran disminuídas. La biopsia muscular muestra un amplio espectro de cambios estructurales debidos al

reemplazo del músculo por tejido fibroso. Hay una variante de esta distrofia que es la distrofia tipo Becker. Generalmente comienza más tardíamente y tiene un curso relativamente benigno. Se sabe que el gen responsable de la enfermedad de Becker es un alelo que se encuentra cercano al gen de la enfermedad de duch*enne. Por inmunohistoquímica o Western-Blot se ha comprobado la falencia de distrofina. Distrofia muscular fascio-escápulohumeral o distrofias autosómicas dominantes La herencia de esta distrofia es de tipo autosómico dominante con expresividad variable y el déficit genético se localiza en el locus 4q del cromosoma 35. Comienza alrededor de la segunda década de la vida. Compromete principalmente la musculatura de la cara y la cintura escapular; característicamente los pacientes presentan facies inexpresiva o miopática, labios prominentes, escápula alada e imposibilidad para extender y levantar los brazos. Usualmente los músculos extensores son los que primero se comprometen. Su curso es lento con períodos estacionarios; aunque también hay formas abortivas; el paciente presenta una gran dificultad para silbar o protruir los labios. La creatina fosfoquinasa puede estar ligeramente elevada o normal. Los cambios presentes en la electromiografía corresponden a una alteración de tipo miopático. La biopsia muscular presenta cambios similares a los descritos en la distrofia muscular de duch*enne, aunque más leves. Deberá examinarse cada uno de los miembros de la familia ya que la afección suele ser variable en cada uno de ellos.

Distrofias musculares autosómicas recesivas

Miopatía distal tardía hereditaria o enfermedad de Welander Esta entidad fue descrita en 1951 por Lisa Welander en Suecia; aunque es menos conocida en otros países. Sigue un patrón de herencia autosómico dominante pero también se conocen formas abortivas (el gen comprometido se localiza en el 2p13 y la proteína afectada es la disferlina). La sintomatología comienza hacia la edad media de la vida como una debilidad en las manos y compromete principalmente los músculos extensores, con preservación de los flexores. En los pies afecta principalmente los extensores largos. La enfermedad tiene un buen pronóstico. Afecta muy poco la musculatura proximal y con frecuencia los pacientes se quejan de frialdad en manos y pies y dificultad para realizar los movimientos con el frío. En el 10% de los casos el reflejo aquiliano se encuentra ausente. La creatina fosfoquinasa suele estar normal o

495

30 Enfermedades neuromusculares

Distrofia muscular cintura-miembro Comprende un grupo de trastornos heterogéneo. Se han descrito gran cantidad de mutaciones y deleciones en los genes que provocan alteraciones en las diversas proteínas musculares; de ahí que sus manifestaciones sean tan variadas (ver la tabla 30-8). El curso de la enfermedad es benigno cuando se compara con la forma fascio-es-

cápulo-humeral, aunque algunos pacientes pueden sufrir afección miocárdica. Los síntomas comienzan generalmente en la cintura pélvica y en los músculos proximales de las extremidades inferiores, y con menor frecuencia en los brazos y en la cintura escapular. Los pacientes pueden vivir hasta la quinta década de la vida; aunque cuando la enfermedad se manifiesta tardíamente, el pronóstico es mejor. La mayoría de los pacientes presentan o desarrollan atrofia muscular importante; la musculatura facial rara vez se compromete. En forma tardía pueden presentarse contracciones y escoliosis. Las enzimas séricas pueden elevarse moderadamente. Los estudios electrofisiológicos y la biopsia muscular muestran cambios miopáticos. El diagnóstico se confirma determinando la mutación o deleción en el gen correspondiente. Con este grupo de pacientes pueden presentarse dificultades diagnósticas y debe hacerse el diagnóstico diferencial con las las miopatías neurógenas, por ejemplo, de la atrofia muscular espinal tipo Kugelberg-Welander; de las miopatías congénitas benignas, las miopatías por depósito (metabólicas), pero especialmente de la miopatía por déficit de maltasa ácida (enfermedad de Pompe) y de las miopatías endocrinas.

Membrana basal

Protoglicano

γ1-Laminina

Laminina-2 u-4

Laminina-2

α2-Laminina

u-3 Colágeno V, VI

β1- Laminina

Nidógeno Sarcoglicano

Extracelular Intramembranosa Intracelular

Disferlina Sarcospaorina

nNOS

F-Actina

Sarcolema α7 β1

Caveolina-3 α7β1-Integrina Distrobrevina

β2 C

Sintrofina

Distrofina

Distrogligano

Emerina Laminina A/C

Citoesqueleto de la actina

Núcleo celular

Línea Z Nebulina

α-Actinina Teletonina Titina (desde línea Z- hasta M)

Miosina

Calpaina-3 Actin

Cabeza de miosina

Troponina

Tropomiosina

Actina Desmina Plectina Miotilina

Tomado de: Schara y Mortier.

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Figura 30-4. Distrofinas; Complejo Distrofina-Glicoproteína; Proteínas de la membrana nuclear, del aparato contráctil y del citoesqueleto. El dominio terminal de la distrofina marcado en el círculo C une al distroglicano beta; éste a su vez enlaza el distroglicano alfa con la laminina alfa 2 (merosina). La actina, la distrofina y el distroglicano conforman el eje de la distrofina: éste conecta el citoesqueleto intracelular con la matriz extracelular. Las sintrofinas se unen al dominio terminal C de la distrofina. El distroglicano alfa se adosa a la integrina alfa 7 beta 1. Otras proteínas como la oxidosintetasa, la caveolina 3 y la distrobrevina tienen características funcionales similares al complejo distrofina-glicoproteína.

muy levemente aumentada y en la electromiografía y biopsia muscular se observan cambios miopáticos. Biemond en 1955; describió una forma distal juvenil con un patrón de herencia autosómica dominante, suele comenzar entre los

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5 y los 15 años de edad y su curso es lento y progresivo. Se han realizado nuevas descripciones de enfermedades similares denominadas miopatías distales; las cuales se localizan en los músculos distales y cursan con atrofia y debilidad.

En varias de ellas se han descrito alteraciones específicas en algunos genes: • En la tipo Miyoshi, con herencia autosómica recesiva (2p12-14-alelo a la distrofia cintura miembro 2 B), se altera la disferlina. Se encuentra comprometida la musculatura de las extremidades inferiores, y las manifestaciones se presentan desde la juventud hasta la edad adulta temprana. • En la tipo Nonaka con patrón de herencia autosómico recesivo el gen alterado se encuentra en el cromosoma 9p1-q1. Afecta las piernas y sus compartimientos anterior y posterior. Se presenta en los jóvenes y adultos jovenes. • El gen que produce la miositis por cuerpos de inclusión-familiar se encuentra en el cromosoma 9p1-q1. Este trastorno se presenta entre la tercera y cuarta décadas de la vida. • La miopatía distal temprana de Laing se produce por una alteración en el gen de la titina que se encuentra ubicado en el cromosoma 14q11. El trastorno motor compromete las piernas y especialmente el extensor largo del primer artejo. Afecta a personas entre los 2 y los 25 años de edad. • La distrofia muscular tibial tipo finlandés de Udd compromete un gen en el cromosoma 2q31-33 que también afecta la titina. El trastorno se presenta en la edad adulta tardía. • El gen asociado con la miopatía distal tipo Markesbery-Griggs también se encuentra en el cromosoma 2q31-33 y afecta la titina. Se comprometen las piernas y las manos, y se presenta con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida.

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Distrofias oculares • Distrofia muscular oculofaríngea: es una enfermedad autosómica dominante producida por deleciones en un gen que se localiza en el cromosoma 14q11. 2-q13. Se expresa como un defecto en la proteína de unión poli-A-2. Suele comenzar después de la edad media de la vida o en la senectud. La debilidad compromete los músculos extraoculares y deglutorios. Se acompaña de la tríada

de Hutchinson: ptosis palpebral bilateral, inclinación de la cabeza hacia atrás y contracción del músculo frontal como mecanismo compensatorio. Los músculos extraoculares se afectan de manera simétrica de modo que no se produce diplopía. No se presenta tampoco disociación en la abducción ni en la convergencia. El proceso compromete en forma tardía la musculatura facial. A pesar de seguir un patrón de herencia autosómica dominante, el gen se manifiesta con expresividad variable. • Miopatía ocular o distrofia muscular ocular: ésta es una enfermedad heterogénea con síntomas oculares variables; autosómica dominante o esporádica, y suele manifestarse con oftalmoplejía progresiva y ptosis palpebral. • Oftalmoplejía plus o síndrome de Kearns Sayre: aquí suelen combinarse debilidad o alteración de los músculos oculares con degeneración pigmentaria de la retina, baja talla, ataxia cerebelosa, hipogonadismo, bloqueo cardíaco, neuropatía, espasticidad, demencia, sordera, disfunción esfinteriana y elevación de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo. La biopsia muscular muestra anomalías mitocondriales en forma de fibras rojas anómalas, que también pueden verse en el cerebelo. En algunos casos se ha documentado un defecto de la citocromo oxidasa. En muchos pacientes se han reportado deleciones en una secuencia del ADN que abarca entre 1,3 y 8,8 kb; en el 40% de las personas la deleción se ubica en la posición 4,9 kb; algunas de dichas deleciones afectan genes que producen ARNt interfiriendo así con el traslado de proteínas por el ADN mitocondrial. El fenotipo asociado con éstas deleciones es bastante heterogéneo; puede corresponder a individuos con migraña e ictus vascular cerebral, oftalmoplejía externa progresiva aislada, encefalopatía sin oftalmoplejía, síndrome de Leigh, síndrome de Pearson (anemia sideroblástica y disfunción pancreática) y con diabetes mellitus por herencia materna con sordera. No se dispone de un tratamiento específico para este trastorno mitocondrial.

Distrofia muscular congénita Esta entidad, que suele manifestarse con hipotonía, debilidad muscular proximal y contracturas musculares congénitas, es menos frecuente que las anteriores; sin embargo en los últimos años se han descrito un sinnúmero de alteraciones moleculares y nuevas enfermedades que han aumentado aún más la complejidad de éste síndrome. En la biopsia muscular suelen encontrarse cambios degenerativos similares a los descritos en la distrofia muscular. Se han descrito diversas mutaciones en diferentes genes:

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• La deficiencia de laminina alfa 2 y el déficit de merosina (DMC1A); con patrón de herencia autosómico recesivo; obedece a un defecto localizado en un gen ubicado en el cromosoma 6q22-24; se manifiesta con debilidad generalizada, hipotonía, contracturas y leucoencefalopatía y aparece generalmente entre el nacimiento y los 6 meses de vida. • La deficiencia secundaria de Merosina e hipertrofia muscular (DMC1B); sigue un patrón de herencia autosómico recesivo; el gen alterado se encuentra en el cromosoma 1q42; se manifiesta con debilidad proximal en el cuello y el diafragma (insuficiencia respiratoria temprana). • La deficiencia de Merosina 2 (DM C1C); corresponde a un trastorno autosómico recesivo; y el gen alterado se encuentra en el cromosoma 19q13,3 (alelo de DM Cintura Miembro 2l) que produce un trastorno en la f*ckutina; cursa con hipotonía axial, retardo psicomotor y pseudohipertrofia gemelar. • Puede presentarse también una variante sin deficiencia de laminina (Merosina); con un patrón de herencia autosómico recesivo; por un defecto en un gen ubicado en el cromosoma 22q12,3-q13,1; esto produce un trastorno en transferasa glicosilada; que lleva a debilidad muscular generalizada; retardo mental intenso y leucoencefalopatía. • Otra forma deficitaria de Merosina con patrón de herecia autosómico recesivo, aún sin localización molecular definida, cursa con debilidad muscular generalizada y atrofia cerebelosa.

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• El f*ckuyama (DMFC); es un trastorno autosómico recesivo producido por un gen defectuoso ubicado en el cromosoma 9q31-33; lo cual lleva a una alteración de la f*ckutina; que se manifiesta con trastornos musculares y compromiso cerebral (reportado en japoneses); imposibilidad para la marcha y ceguera. • El síndrome de Walter-Warburg (SWW); con patrón autosómico recesivo; se produce por la alteración de un gen en el cromosoma 9q34 relacionado con la enzima O-Manosil transferasa; esto produce trastornos musculares, cerebrales y oculares. Se presentan dismorfismo facial, debilidad generalizada, hipotonía e imposibilidad para la deambulación. • La enfermedad músculo-óculo-cerebral (MOC); sigue un patrón de herencia autosómico recesivo, el gen defectuoso se encuentra en el cromosoma 1p32-p34; y produce una alteración de la enzima beta 1,2N-acetil-glucosaminotransferasa, y aunque se manifiesta con trastornos musculares, cerebrales y oculares; los pacientes conservan la habilidad para sentarse. • La espina rígida (DMER1) corresponde a un trastorno autosómico recesivo; por un defecto en un gen ubicado en el cromosoma 1p35-36. Cursa con debilidad muscular axial, rigidez espinal y dificultad respiratoria durante el sueño; los pacientes conservan la habilidad para caminar. • El déficit de integrina; un trastorno de herencia autosómica recesiva; se da por un defecto en el cromosoma 12q13 que produce alteraciones en la integrina alfa 7; cursa con hipotonía congénita, tortícolis y retardo psicomotor. • La distrofia de tipo Ulrico (DMUC1,-2,3), con patrón de herencia autosómico recesivo; se da por defectos en varios genes ubicados en los cromosomas 21q22, 21q22 y 2q37, relacionados con la colagenasa 6, alfa 1, alfa 2 y alfa 3 respectivamente. Se manifiesta con hipotonía congénita, contracturas proximales y espinales, escoliosis, hiperlaxitud de manos y pies; si bien los pacientes pueden llegar a caminar.

Tratamiento y manejo de la distrofia muscular progresiva

Miopatías congénitas Estas miopatías se denominan congénitas, ya que se manifiestan a menudo con hipotonía y debilidad muscular en el período neonatal. Los estudios histológicos del músculo permiten detectar anomalías morfológicas específicas. Se han descrito formas esporádicas, autosómicas dominantes y recesivas. Por lo general se trata de enfermedades de curso muy lento y de inicio temprano en la infancia aunque ocasionalmente pueden comenzar en la edad adulta. El síntoma cardinal es la

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Tratamiento farmacológico El empleo de corticoides es ya aceptado y mejora la sobrevida de los pacientes así como la capacidad funcional para la marcha. Se utilizan dosis de prednisolona de 0,75 mg/kg o deflazacort 0,9 mg/kg. El primero produce aumento de peso y el segundo catarata, como efectos secundarios. Los esteroides contribuyen a la preservación de la fuerza muscular, al mejoramiento de la calidad de vida y la clase funcional de los pacientes. La oxandrolona, un anabólico esteroideo demostró mejorar la recuperación de la fuerza muscular en un estudio prospectivo aleatorizado. También se ha empleado en modelos animales experimentales el monohidrato de creatina, con efectos controvertidos. En fase de investigación se encuentran la terapia génica y los aminoglicósidos. En la distrofia muscular de duch*enne los genes mutados presentan lo que se conoce como codones interruptores; los cuales se pueden interrumpir en cultivos celulares introduciendo modificaciones de lectura en el ARN, permitiendo así la inserción de aminoácidos en el lugar del codón mutante. Con el uso de la gentamicina podría facilitarse la expresión de la distrofina. El uso del PTC124, un nuevo medicamento oral no antibiótico que promueve la lectura ribosómica en ciertas mutaciones, parece ser prometedor en estudios preclínicos. El trasplante de células madre se encuentra aun en fase meramente experimental y la transferencia de mioblastos ha sido completamente ineficiente. Algunos estudios experimentales evalúan actualmente la inyección de distrofina y se está a la expectativa de sus resultados. El mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes es un punto de importancia central dentro del tratamiento de las distrofias. Debe procurarse la independencia del paciente para las tareas de la vida cotidiana; estimular el movimiento de todos los grupos musculares y evitar el esfuerzo exagerado o aquellos ejercicios que lleven al agotamien-

to: la natación es uno de los deportes que resultan de mayor beneficio para estas personas. También debe instaurarse la fisioterapia y una rutina de ejercicios semanal. Todo lo anterior va dirigido a evitar las contracturas y las deformidades esqueléticas. Cuando aparecen contracturas, como sucede en los casos de distrofia tipo duch*enne, Siegel y cols. recomiendan la tenotomía subcutánea y fisioterapia activa en el postoperatorio además de ayuda ortopédica. De esta manera podrá preservarse por mayor tiempo la capacidad para la marcha. Hasta el momento no se han diseñado dietas específicas para los pacientes con distrofia. Es muy importante establecer un contacto estrecho con los familiares de los pacientes para explicarles claramente la naturaleza, curso de la enfermedad y su pronóstico, procurando además facilitar la ayuda psicológica tanto para el paciente como para sus familiares. En las formas benignas de la distrofia deberá motivarse al paciente al aprendizaje de algún oficio que no implique un gran esfuerzo físico. Es importante además detectar los potenciales portadores de la enfermedad en la familia del paciente a través de estudios moleculares (p.ej. detección de la distrofina) y brindar asesoría genética cuando esté indicado. Actualmente se han abierto grandes perspectivas en el estudio de las distrofias gracias a los avances en las técnicas moleculares moduladoras de la función o expresión de los genes en el músculo y tal vez en el futuro, pueda llegarse a inducir la reconstrucción de la membrana muscular lesionada.

hipotonía (muñeco de trapo) y debilidad con disminución de los reflejos propioceptivos. Puede haber compromiso de la musculatura de la cara y de los ojos; además de alteraciones esqueléticas. Las enzimas séricas pueden encontrarse normales o ligeramente elevadas. La electromiografía puede mostrar alteraciones miopáticas; y ocasionalmente pueden registrarse cambios de tipo neurogénico. A pesar de no disponerse de un tratamiento específico, debe diferenciarse de las distrofias musculares y de las atrofias espinales con el fin de predecir su evolución y ofrecer una asesoría genética adecuada.

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Enfermedad de los agujeros centrales (“Central Core”) La etiología de esta enfermedad se desconoce. Originalmente fue descrita por Shy y Magge en 1956, en cinco miembros de una familia; sigue un patrón de herencia autosómico dominante aunque también se han descrito formas esporádicas o autosómicas recesivas. Puede manifestarse desde el período prenatal con disminución de los movimientos fetales durante el embarazo, en el período neonatal o durante la lactancia. Suele afectarse con mayor frecuencia la musculatura proximal, y las piernas más que los brazos. Aunque la esfera intelectual no se afecta, el desarrollo psicomotor suele retardarse. Puede asociarse con luxación congénita de la cadera, pie cavus, forma ovalada de la cara y un mayor riesgo de hipertermia maligna durante anestesia general. La CPK puede elevarse discretamente y la electromiografía puede mostrar cambios miopáticos, neuropáticos o mixtos. La biopsia muscular muestra en forma característica un déficit en las enzimas oxidativas y glucolíticas, reducción del glucógeno y presencia de agujeros sarcoplasmáticos en las fibras de tipo 1. Aunque estos agujeros suelen ser únicos, también pueden ser múltiples y excéntricos. Los estudios ultraestructurales muestran una disminución o ausencia de mitocondrias en estas regiones de defecto sarcoplasmático. Enfermedades de los bastones (“Nemaline”) Desde el punto de vista histopatológico, esta enfermedad se caracteriza por la presencia de

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formaciones de 1-7 micras de longitud que semejan bastones en las fibras musculares. Su génesis es probablemente de tipo neurógeno y, se acompaña de pérdida de células motoras en el asta anterior de la médula espinal. Fue descrita originalmente por Shy en 1963 como una enfermedad de manifestación en el postparto y en la infancia temprana con debilidad muscular, ausencia de reflejos propioceptivos y retardo en el desarrollo motor; hipotonía y pérdida de la fuerza en las extremidades de predominio proximal. En ciertos casos se acompaña de déficit motor en la musculatura del cuello, la cara y el tronco. En algunos niños se presenta con aracnodactilia, cara ovalada, mala-oclusión, cifoescoliosis, pie cavus y paladar hendido. Aunque sigue un patrón de herencia autosómico dominante, también pueden presentarse formas autosómicas recesivas y esporádicas. Ha sido descrita como enfermedad de agujeros centrales asociada con miopatía de los bastones. Su curso es benigno pero también se han descrito formas progresivas. La CPK suele ser normal y la electromiografía muestra cambios miopáticos y a veces un patrón neurógenico o neuropático. La biopsia muscular demuestra la presencia de estructuras tipo bastón, tanto en las fibras tipo I como tipo II. Esto es más evidente en las coloraciones de tricómico; y puede acompañarse de una atrofia en las fibras de tipo I. En la microscopía electrónica la alteración se localiza hacia las bandas y al parecer, estos bastones contienen proteínas similares a la actina y a la tropomiosina. Hasta el momento no se dispone de un tratamiento específico para esta enfermedad. Miopatía centro nuclear o de los núcleos centrales También llamada miopatía miotubular o atrofia de tipo I con núcleos centrales. Se han descrito dos formas. Una de ellas es la forma de la edad infantil o de la infancia temprana cuya etiología se desconoce. Predominan las fibras muy pequeñas con núcleos centrales y las manifestaciones clínicas son variables, inclusive en un mismo grupo familiar. Fue descrita en 1966 por Spiro en un niño de 12 años que presentaba ptosis palpebral y dificultad para sostener la cabeza desde los 3 meses de edad,

debilidad progresiva en el tronco, las extremidades y la cara. También se acompañaba de oftalmoplejía externa. Puede describirse como una enfermedad con hipotonía muscular desde la infancia temprana; ptosis palpebral, debilidad de los músculos de la cara y de los ojos, el cuello y el tronco y las extremidades; arreflexia y algún compromiso intelectual. Suele asociarse con crisis epilépticas y anomalías electroencefalográficas. La CPK se encuentra normal y la electromiografía evidencia cambios miopáticos con abundantes potenciales de fibrilación y ocasionalmente descargas miotónicas. En la biopsia muscular se demuestran abundantes fibras musculares con núcleos centrales y disminución de su tamaño. En la región perinuclear las miofibrillas se encuentran ausentes. El defecto compromete principalmente las fibras del tipo I. En esa región mencionada pueden acumularse glucógeno y mitocondrias. Miopatía de huellas digitales En 1972, Engel describió esta entidad en una niña de 5 años con hipotonía generalizada y debilidad muscular, desarrollo motor bastante retardado, arreflexia, tremor en las extremidades superiores y un déficit intelectual. En la biopsia muscular suele encontrarse una atrofia de las fibras tipo I y una hipertrofia de las de tipo II. La microscopía electrónica muestra inclusiones subsarcolémicas y perinucleares hasta en un 50% de las fibras musculares, las cuales semejan huellas digitales.

Miopatías hereditarias con miotonía Distrofia miotónica (DM) Se han descrito dos formas: la DM tipo 1 y la DM tipo 2. La más frecuente es la tipo 1, con una prevalencia de 3 a 5 casos por 100.000 habitantes; sigue un patrón de herencia autosómico dominante con expresividad variable; y se ha demostrado una alteración genética en el brazo corto del cromosoma 19; íntimamente relacionada con el locus de los grupos sanguíneos luterano y Lewis, los péptidos D y el complemento C3. Los estudios genéticos y moleculares, son fundamentales para el diagnóstico y pueden realizarse inclusive, desde el período prenatal y desde el punto de vista investigativo revisten una gran importancia. El locus de la enfermedad ha sido decodificado y localizado recientemente en el cromosoma 19q13,3; el defecto génico consiste en una amplificación del trinucleótido CTG, ubicado en la región 3´, la cual codifica la serinatreonina (proteinakinasa de miotonina DMK), la cual corresponde a una proteinkinasa putativa. El diagnóstico molecular se puede realizar mediante Southern blot y PCR con una certeza del 99%. Es una enfermedad multisistémica que puede presentarse en los adolescentes, en los

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Miopatía sarcotubular Es una enfermedad congénita y familiar caracterizada por una alteración del sistema sarcotubular. Se manifiesta en la infancia como una dificultad para la marcha, subir escaleras y correr. Se presentan caídas frecuentes y la debilidad es estacionaria. El mayor compromiso se presenta en la musculatura del tronco y en los músculos proximales de las extremidades. También se afectan los músculos flexores de la nuca y ocasionalmente los músculos de la cara y los dorsiflexores de los pies. La CPK puede encontrarse normal y la electromiografía muestra cambios miopáticos. La biopsia muscular evidencia un mayor compromiso de las fibras

de tipo II con pequeñas vacuolas, núcleos centrales y hendiduras. La exuberante membrana del retículo sarcoplásmico parece ser la que origina la formación vacuolar. Se han descrito otras miopatías congénitas menos frecuentes como la miopatía de los cuerpos reductores, la miopatía por ausencia de miofibrillas en las fibras de tipo I, las miopatías por depósito y disfunción de las mitocondrias, y alteraciones de los lípidos y del glucógeno. La miopatía por acúmulos tubulares, la miopatía de cuerpos citoplasmáticos, la desproporción congénita de las fibras así como la miopatía por cuerpos esferoidales, se manifiestan clínicamente con hipotonía y su diagnóstico se establece mediante los estudios histoquímicos en la biopsia muscular y en la microscopía electrónica.

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adultos jóvenes; e incluso comenzar desde el período neonatal. El síntoma cardinal es la miotonía o la imposibilidad para relajar los músculos una vez se han contraído voluntariamente. La despolarización repetitiva de la membrana muscular con la contracción de las fibras musculares miotónicas no se modifica con la anestesia ni tampoco seccionando el nervio correspondiente, y como tampoco puede bloquearse con denervación del músculo, se considera que la afección se encuentra en la membrana muscular. Los registros intracelulares han demostrado una disminución en el potencial de reposo de la membrana; así como un aumento en la capacitancia de la membrana muscular y de la resistencia normal. Estos hallazgos son opuestos a los registros experimentales encontrados en la miotonía congénita. El mecanismo contráctil se encuentra interrumpido por una alteración en el transporte de los iones de calcio en el retículo sarcoplásmico del músculo. Se ha demostrado una disminución en la fosforilación oxidativa, así como también una pobre incorporación de oxígeno en las mitocondrias musculares. Este defecto también ha sido demostrado en la membrana eritrocitaria. El cuadro clínico de esta enfermedad se caracteriza por la combinación de una contracción exagerada y sostenida de los músculos (miotonía), debilidad muscular y atrofia muscular; anomalías esqueléticas, del crecimiento del cabello y de los ojos, de las glándulas endocrinas y de algunos otros órganos incluyendo las membranas sistémicas. Sigue un patrón de herencia autosómico dominante. Los síntomas miotónicos se manifiestan en la cara, antebrazos y manos. Ocasionalmente afectan la musculatura faríngea y esofágica y más raramente la musculatura anal. Los pacientes se quejan de lentitud para los movimientos y rigidez. Esta reacción miotónica suele observarse durante aquéllos movimientos que implican una contracción muscular sostenida, por ejemplo, cerrar fuertemente los ojos y las manos y tratar de abrirlos rápidamente. Estos fenómenos suelen desaparecer o minimizarse con el estímulo o la realización repetida del movimiento y pueden reproducirse al golpear brevemente los músculos afectados, por ejemplo, la lengua o la región tenar con

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un martillo de reflejos. La miotonía puede desaparecer en las fases tardías de la enfermedad o en aquellos músculos que presentan atrofia significativa. La debilidad muscular suele comprometer la musculatura facial y orofaríngea, los músculos temporales, masticatorios, esternocleidomastoideos, musculatura del cuello y músculos distales de las extremidades. La musculatura respiratoria raramente se compromete. La mímica facial desaparece y hay imposibilidad para ocluir completamente los ojos y la boca que permanecen entreabiertos, esto produce lo que se conoce como facies miopática. En el 98% de los casos se encuentra una catarata subcapsular posterior claramente visible con la lámpara de hendidura, alteraciones en la reacción pupilar, disminución en la presión intraocular, calvicie prematura y disfunción cardíaca con cambios electrocardiográficos en el 60-80% de los casos. Se han reportado además múltiples alteraciones endocrinas y metabólicas; atrofia gonadal, disfunción tiroidea, trastornos del metabolismo de la glucosa y disminución en la producción de corticoesteroides y aldosterona. Desde el punto de vista radiológico puede demostrarse una hiperostosis craneana de predominio frontal, hipoplasia selar y cifosis torácica. Pueden asociarse disfunción auditiva, disminución de la sensibilidad vibratoria, déficit intelectual hasta en el 25% de los pacientes y aumento de las proteínas en el LCR. En la mayoría de los casos las mujeres son las portadoras de la enfermedad y en las madres de los pacientes, puede encontrarse leve hipotonía con hipodesarrollo motor o intelectual aun en ausencia de miotonía. Suele manifestarse en la edad juvenil o en los adultos jóvenes y aunque con menor frecuencia en los lactantes. Dada la herencia autosómica dominante de este trastorno y la probabilidad de morbilidad en los hermanos e hijos de los pacientes (hasta del 45%), los estudios moleculares y la asesoría genética cobran gran importancia en este contexto. La EMG muestra alteración miopática de la unidad motora con descargas repetitivas de alta frecuencia, potenciales miotónicos caracterizados por cambios en la amplitud y en la frecuencia que semejan un bombardeo (figura 30-5).

EMG A

Figura 30-5. Salvas de actividad anormal espontánea en la membrana muscular (ondas fibrilares y positivas) decrecientes en amplitud y frecuencia. Descargas miotónicas. Miopatía miotónica.

Distrofia miotónica tipo 2 Algunos pacientes con miotonía, debilidad muscular, cataratas y algunas manifestaciones atípicas de la distrofia miotónica no presentan la duplicación CTG en el cromosoma 19. Se ha

Canalopatías musculares Se incluyen en éste grupo las enfermedades ocasionadas por mutaciones en los genes que codifican para los canales iónicos de la membrana celular. Este nuevo concepto facilita su clasificación y la mejor comprensión de sus manifestaciones clínicas. Estas enfermedades son poco frecuentes y diferentes desde el punto de vista clínico pero debido a que comparten genotipos comunes pueden agruparse para facilitar su comprensión (paramiotonía congénita y parálisis periódica). Este grupo comprende las miotonías no distróficas y las parálisis periódicas. Miotonías sin distrofia Son miopatías ocasionadas por alteraciones en los canales de sodio y cloro.

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La reacción miotónica debe buscarse en diferentes grupos musculares, ya que la membrana muscular no se afecta de la misma manera en todos los músculos. La biopsia muscular muestra cambios miopáticos con variabilidad anormal en el tamaño de las fibras y sobre todo, una proliferación de núcleos que migran hacia el centro del sarcoplasma; cadenas nucleares y masas sarcoplásmicas, así como formaciones anulares en el citoplasma de la fibra muscular. Ocasionalmente pueden observarse algunos cambios degenerativos y regenerativos con fa*gocitosis. Puede haber aumento del tejido endomisial e infiltración grasa. Hay una atrofia selectiva en las fibras tipo I. La rigidez puede mejorarse con medicamentos que actúan sobre los canales iónicos de la membrana muscular, como el hidrocloruro de tocainide o el mexiletin en dosis de 75 a 200 mg dos a tres veces al día. Debe brindarse asesoría genética y psicológica al paciente y a su familia. Se recomiendan la fisioterapia y medidas ortopédicas para prevenir deformidades o contracturas; la reubicación laboral y el ejercicio físico. Debe realizarse además un manejo adecuado de la disfunción endocrina. En neonatos puede requerirse asistencia ventilatoria.

descrito la miopatía miotónica proximal (Ricker et al), de herencia autosómica dominante por lo menos durante dos generaciones, ausencia de duplicación expandida de CTG en el cromosoma 19, debilidad muscular proximal, cataratas y miotonía demostrada en la electromiografía. Suele comenzar entre los 17 y los 67 años de edad. Se manifiesta con mialgias, calambres dolorosos, debilidad fluctuante, rigidez, pseudohipertrofia gemelar, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, catarata, trastornos en la conducción cardíaca, sordera, síntomas gastrointestinales, hipersomnia, trastornos cognoscitivos y atrofia cerebral en la resonancia magnética. En estos pacientes el compromiso muscular distal y la atrofia son menores y no se presentan manifestaciones congénitas. El defecto molecular se localiza en el cromosoma 3q13,3-q24; y el locus es una expansión por duplicación de CCGT en la proteína del gen 9. Se produce un efecto tóxico por la acumulación intranuclear de ARN expandidos; como resultado se fragmentan los canales de calcio en el músculo esquelético. La CPK se encuentra moderadamente elevada y hasta el momento no se dispone de un tratamiento específico para esta entidad.

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En ellas el síntoma cardinal es la miotonía, aunque pueden cursar también con algo de debilidad. No se presenta atrofia muscular y la histología no evidencia distrofia. Las miotonías sin distrofia incluyen la miotonía congénita, la paramiotonía congénita, la miotonía asociada al potasio, la miotonía fluctuante y la miotonía permanente. El canal iónico afectado describe mejor la enfermedad que los epónimos; sin embargo muchas enfermedades continúan denominándose por su nombre original. La parálisis periódica hiperkaliémica se incluye dentro de las canalopatías ya que algunos pacientes presentan miotonía clínica y eléctrica (es una forma alela a la paramiotonía congénita). La miotonía puede definirse como la incapacidad del músculo para relajarse luego de contraerse; sin embargo, esto puede lograrse luego del ejercicio repetido (fenómeno de “calentamiento”). Aquéllos pacientes con compromiso severo presentan una mayor imposibilidad para relajar sus músculos, incluso luego de realizar ejercicio. Algunos individuos pueden presentar un bloqueo para el movimiento al iniciar intempestivamente una actividad (p. ej. salir corriendo, abrir rápido la mano, etc.) y otros tienen dificultad para abrir los ojos luego de cerrarlos con fuerza. Durante el examen físico la miotonía puede provocarse solicitando al paciente empuñar fuertemente su mano, cerrar los ojos con intensidad o percutiendo el músculo con un martillo de reflejos (eminencia tenar, la lengua, el músculo tibial anterior). No obstante, la miotonía puede ser silenciosa y registrarse solamente mediante la electromiografía. La miotonía puede resolverse pidiendo al paciente que abra y cierre repetidamente la mano o los ojos; lo que se conoce como miotonía paradójica o paramiotonía. En los pacientes con paramiotonía el fenómeno de “calentamiento” no ocurre; por el contrario la miotonía se incrementa con ejercicio repetido u ocurre debilidad. En la paramiotonía congénita la miotonía es provocada por una canalopatía diferente a la que se presenta en la miotonía congénita. En la paramiotonía congénita los síntomas se agravan con el frío.

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Miotonía congénita o canalopatía del cloro Se conocen dos formas, una de carácter autosómico dominante y otra con patrón autosómico recesivo. La primera corresponde a la enfermedad de Thomsen y la segunda a la enfermedad de Becker. Los músculos de los pacientes son la mayoría de las veces muy bien desarrollados o hipertróficos, aunque esto no es siempre constante. Forma autosómica dominante o Enfermedad de Thomsen Esta enfermedad fue estudiada ampliamente en cinco generaciones de su propia familia por el médico alemán A. Thomsen en el siglo XIX. La descripción la realizó en 1876, haciendo un reporte de sí mismo, ya que padecía la enfermedad y también de algunos de sus familiares. Esta enfermedad sigue un patrón de herencia autosómico dominante. Puede presentarse desde la lactancia, aunque en algunos casos se manifiesta después de la primera década de la vida. Aproximadamente el 50% de la descendencia puede sufrir la enfermedad. Aunque afecta a ambos sexos por igual, los hombres presentan una sintomatología más intensa. No se afectan todos los músculos del cuerpo y no siempre se asocia con hipertrofia muscular. Ocasionalmente hay algo de atrofia en los músculos esternocleidomastoideos, en los antebrazos y en la musculatura intrínseca de la mano. Estos casos pueden ofrecer alguna dificultad diagnóstica en relación con la distrofia miotónica; sin embargo, en la miotonía congénita no se presentan cataratas, atrofia gonadal ni otras alteraciones endocrinas. En los niños suele observarse un retardo en el desarrollo motor. Los pacientes se quejan de dificultad para los movimientos finos debido a la contracción muscular prolongada; los síntomas se presentan con el inicio de la acción y tienden a disminuir con el calentamiento o la repetición. Los movimientos súbitos pueden desencadenar una reacción miotónica tan severa que puede producir la caída de la persona al piso. Sin embargo en casos de miotonía paradójica, el ejercicio repetido puede empeorar los síntomas. La miotonía suele ser constante durante toda la vida y algunos factores como el frío, el cansancio, la abstinencia o el estrés

pueden provocarla o empeorarla. La CPK es normal y la sobrevida no suele alterarse. A través del EMG se demuestran las descargas miotónicas características. Forma autosómica recesiva o miotonía de Becker Esta entidad, descrita por Becker en 1977 suele comenzar entre los 4 y los 12 años de edad, un poco más tarde que la forma dominante. Los síntomas son por lo general más intensos en ésta variedad recesiva; y se intensifican progresivamente durante los primeros años de la enfermedad. La rigidez es mayor en las piernas que en los brazos, se afectan más los grupos musculares proximales que los distales y puede observarse hiperlordosis o debilidad en la nuca.

Paramiotonía congénita Esta enfermedad de carácter autosómico dominante fue descrita por Von Eulemburg en

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Génesis molecular Ambos tipos de miotonía son causados por mutaciones puntuales en el gen que codifica para el canal muscular del cloro ClCN1 localizado en el cromosoma 7q35. Se trata de un gen grande con 23 exones; en el cual se han descrito alrededor de 50 mutaciones. La miotonía eléctrica puede registrarse en cualquier músculo y es ocasionada por una conductancia excesiva para el cloro en la membrana muscular. En la forma dominante el estímulo repetitivo puede provocar una respuesta decreciente del potencial de acción motor compuesto. La biopsia del músculo evidencia una variabilidad anormal en el tamaño de las fibras musculares y migración central de los núcleos. La ausencia de fibras musculares de tipo II B es característica y pueden encontrarse acúmulos tubulares. Muchos pacientes pueden no requerir tratamiento. El hidrocloruro de tocainide o el mexiletin mejoran casi por completo la rigidez y las contracturas. El dantrolene bloquea la liberación de calcio por el retículo sarcoplásmico y puede mejorar la rigidez.

1886. Es poco frecuente, afecta por igual a ambos sexos y se caracteriza por una reacción miotónica pasajera, que se desencadena por el frío, especialmente en la musculatura de las manos, la cara, la lengua y el cuello. Ocasionalmente con las bajas temperaturas o con el esfuerzo físico, pueden producirse ataques o crisis de parálisis generalizada. La rigidez y la contractura exagerada empeoran con los movimientos, al contrario de lo que ocurre en la distrofia miotónica y en la miotonía congénita. La reacción miotónica desaparece con el calor en pocos minutos y ocasionalmente puede asociarse con parálisis hiperkalémica. En la EMG suelen encontrarse descargas miotónicas aun en el período asintomático de la enfermedad. Con la estimulación repetitiva se produce un decremento en la respuesta de los potenciales de acción y sumatorios. La enfermedad es ocasionada por una mutación en el gen SCN4A relacionado con la subunidad alfa del canal de voltaje dependiente de sodio, en el cual se han descrito más de 20 mutaciones. La diversas variantes en el SCN4A se manifiestan con varios fenotipos: paramiotonía congénita pura, paramiotonía congénita con parálisis periódica, miotonías asociadas al potasio y parálisis periódicas hiperpotasémicas. Durante las crisis puede elevarse el potasio y los niveles de CPK se mantienen normales. La biopsia muscular puede mostrar variabilidad en el tamaño de las fibras y vacuolización en las parálisis periódicas. Aunque la velocidad de conducción nerviosa es normal; el estímulo repetitivo puede provocar decrementos significativos, aún más que en la miotonía congénita. El ejercicio puede producir disminución o aumento de la respuesta (amplitud del potencial de acción motor compuesto) y si se repite la prueba en forma inmediata, esta puede reducirse aún más. Este incremento en el déficit con los estímulos sucesivos luego del ejercicio es un fenómeno cardinal en la paramiotonía y puede servir para diferenciarla de la miotonía congénita. La miotonía eléctrica es más notable en los músculos distales. En la paramiotonía congénita la exposición al frío incrementa la debilidad muscular y provoca la aparición de potenciales fibrilares

que van seguidos de inexcitabilidad eléctrica. De este modo el frío pone en evidencia alteraciones que no pueden apreciarse a temperatura ambiente. El cloruro de tocainide y el mexiletin previenen las alteraciones inducidas por el frío y disminuyen la rigidez y la debilidad muscular en la paramiotonía congénita. Durante los ataques severos o parálisis, un baño en agua caliente sirve para mejorar los síntomas.

Miotonías agravadas por el potasio Se han reportado un sinnúmero de canalopatías del sodio con diversos fenotipos las cuales son causadas por diferentes mutaciones del SCN4A. Los hallazgos en las pruebas bioquímicas y electrofisiológicas son similares a los de la paramiotonía congénita. Miotonía fluctuante Se caracteriza por un fenómeno miotónico variable en su intensidad; la miotonía aumenta tardíamente luego del ejercicio, ocurre paramiotonía en los párpados y fenómeno de calentamiento en las extremidades inferiores. No hay crisis de debilidad, ni siquiera durante la exposición al potasio, al frío o al ejercicio. La miotonía se exacerba con la administración de potasio pero no con el frío. Los períodos asintomáticos alternan con otros de notable rigidez en los músculos extraoculares, masticatorios y de las extremidades. La miotonía inducida por el ejercicio es suficiente como para inmovilizar al paciente. La infusión parenteral de potasio incrementa la miotonía tanto desde el punto de vista clínico como eléctrico. A diferencia de la paramiotonía congénita, la miotonía fluctuante no se afecta por el frío. El mexiletin puede mejorar la miotonía y una dieta baja en potasio puede prevenir las crisis.

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Miotonía permanente La miotonía permanente es una variedad intensa de la forma fluctuante. La miotonía está presente permanentemente y se agrava con el ejercicio. Los pacientes pueden presentar disnea, acidosis e hipoxia debido a la miotonía de los músculos respiratorios. La miotonía es sensible al potasio pero no al frío. La debilidad

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no es permanente y el mexiletin puede aliviar los síntomas. Miotonía sensible a la acetazolamida Es una canalopatía del sodio; previamente clasificada en forma errónea como miotonía congénita sensible a la acetazolamida. Los pacientes presentan rigidez muscular dolorosa desde la infancia, más intensa en la cara y en las manos. La intensidad y frecuencia de las crisis va aumentando con la edad. La miotonía se exacerba con el ayuno, la ingesta de potasio y en menor grado con el ejercicio, y puede desencadenarse con una dieta rica en carbohidratos. La miotonía se puede producir en los músculos extraoculares, masticatorios y en los músculos proximales de las extremidades y la miotonía percutoria en la eminencia tenar, en músculos proximales y en la lengua. Se presenta miotonía paradójica en los párpados. La acetazolamida disminuye la miotonía y produce dolor muscular, se emplea en dosis de 250 mg diarios con incrementos de hasta 750 mg/día. El mexiletin también puede producir algún beneficio.

Parálisis periódicas Son entidades bien definidas de las cuales se han descrito diferentes formas. Parálisis periódica hiperpotasémica Esta entidad, descrita originalmente por Ingrid Garmstorp en Suecia, tiene una prevalencia menor a 1/100.000 y sigue un patrón de herencia autosómico dominante con un alto grado de penetrancia. Suele comenzar entre la primera y segunda décadas de la vida. Cuando inicia luego de los 30 años tiene poca probabilidad de ser una forma hiperpotasémica. Las crisis de debilidad ocurren habitualmente en la mañana y se exacerban con el ejercicio o el ayuno y a veces van precedidas de parestesias; suelen comenzar en las pantorrillas y muslos para ascender y generalizarse. A diferencia de la parálisis hipopotasémica, la debilidad puede localizarse y casi nunca ocurre debilidad flácida generalizada. Las crisis suelen ser leves aunque su intensidad es variable y pueden asociarse con actividades estresantes. Ejercitar los múscu-

Se realiza una prueba provocadora que consiste en la infusión parenteral de cloruro de potasio a razón de 0,05 g/kg durante 3 minutos con el paciente en ayunas desde la noche anterior puede elevar los niveles de potasio. Se debe realizar un monitoreo continuo del ritmo cardíaco y de la respiración por el riesgo de arritmia cardíaca. Deben determinarse los niveles de potasio cada 15 minutos durante dos horas y luego cada 30 minutos durante dos horas más. Si la elevación del potasio es notable (mayor de 6,5 mEq/L o se prolonga por más de una hora puede adicionarse glucosa intravenosa o insulina; el potasio retorna a los niveles normales en 30 a 90 minutos. La debilidad muscular puede persistir por algunas horas y mejora lentamente. Deben evitarse los alimentos ricos en potasio, el ejercicio muy intenso y el ayuno. Los diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida en dosis de 25 a 50 mg diarios se emplean de forma profiláctica. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida y la diclorofenamida también pueden ser de utilidad. Las crisis pueden combatirse con glucosa oral; o por vía parenteral en casos graves. Los agonistas beta-adrenérgicos pueden mejorar la debilidad muscular. En casos extremos puede requerirse la insulina o el carbonato de calcio. Hiperpotasemia secundaria Una elevación del potasio sérico por encima de 7 mEq/L puede producir debilidad en personas adultas sin antecedentes de parálisis periódica, ni historia familiar de miotonía. Parálisis periódica hipopotasémica Es la más frecuente de las parálisis periódicas con una prevalencia de 1/100.000, y aunque sigue un patrón de herencia autosómico dominante también se han reportado casos esporádicos. La penetrancia en las mujeres es del 50%, razón por la cual en algunos individuos no logra documentarse la historia familiar. Comienza más tardíamente que la parálisis hiperpotasémica; por lo cual en un adulto con parálisis periódica en quién se ha excluido una causa secundaria debe descartarse una parálisis hipopotasémica ya que es una de las causas más probables de parálisis periódica.

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los suavemente luego de una actividad intensa puede atenuar las crisis. La gestación, el estrés y los corticoides pueden disparar o empeorar los episodios. Luego de las crisis puede presentarse dolor. Rara vez hay compromiso respiratorio o deglutorio. La debilidad durante las crisis suele prolongarse durante unas dos horas; y puede persistir una leve debilidad algunos días después de los ataques. La frecuencia de las crisis es muy variable, desde una vez al año hasta varias en un solo día, y disminuye con la edad. La intensidad es también bastante heterogénea dentro de una misma familia. Las crisis cursan con arreflexia y los reflejos se normalizan después. Puede también presentarse paramiotonía y los ataques recurrentes ocasionar debilidad proximal permanente. La enfermedad ocurre a causa de una mutación en el gen SCN4A específico para el canal del sodio. Las mutaciones puntuales son diferentes a las de la paramiotonía congénita. Sin embargo, puede observarse una variabilidad fenotípica, de tal modo que algunos individuos con parálisis periódica hiperpotasémica presentan miotonía y otros con paramiotonía desarrollan crisis de parálisis periódica. Esto ocurre solamente en un 50% de los pacientes con parálisis periódica hiperpotasémica. En un pequeño porcentaje de los pacientes con parálisis periódica hiperpotasémica no se encuentran mutaciones en el gen SCN4A y en una familia se encontró en relación con el brazo corto del cromosoma X. Durante las etapas intercríticas los exámenes de química sanguínea son normales y durante las crisis el potasio se encuentra elevado (aunque muchas veces no es posible documentar este aumento) y desciende después de ellas. La CPK se incrementa durante los episodios, para disminuir luego de éstos. En el electrocardiograma la onda T asciende e incrementa su amplitud en las derivaciones precordiales (hiperpotasemia). La electromiografía puede registrar miotonía intercrítica en ausencia de miotonía clínica. El test de ejercicio de corta o larga duración puede ser positivo. Estas dos evidencias pueden ser útiles para sospechar el diagnóstico. La biopsia muscular puede evidenciar vacuolas o acúmulos tubulares.

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Las crisis suelen manifestarse durante el reposo o el descanso después de un ejercicio intenso. También pueden aparecer luego de la ingesta de comidas ricas en carbohidratos, consumo de bebidas alcohólicas, exposición al frío o por el estrés emocional. Los episodios pueden ocurrir en cualquier momento del día, aunque son más frecuentes en las primeras horas de la mañana. Durante los ataques se presenta arreflexia y silencio eléctrico. El fenómeno miotónico suele observarse ocasionalmente en los párpados. Después de los 30 años de edad las crisis disminuyen su frecuencia, para desaparecer casi por completo hacia la quinta década de la vida. Se han reportado casos de muerte por parálisis de los músculos respiratorios y arritmia cardiaca. La debilidad muscular es muy intensa y puede prolongarse por horas o días; los últimos músculos que experimentan parálisis son los primeros en recuperarse. Cuando la enfermedad ha provocado muchos ataques (en etapas avanzadas) puede producirse debilidad permanente, especialmente en los músculos proximales (muslos). En el 70% de los pacientes se encuentran mutaciones en el gen CACNA1S ubicado en el cromosoma 1q31, específico para los canales del calcio. Recientemente se han identificado mutaciones en el gen SCN4A en algunos individuos con parálisis periódica hipopotasémica. El 10% de estos pacientes corresponden a casos de parálisis periódica hipopotasémica tipo 2. En el 20% de los enfermos no se logra identificar ninguna mutación. Durante las crisis el potasio sérico se encuentra por debajo de 3 mEq/L. Los niveles de fosfato disminuyen y la CPK se eleva durante los ataques. En el electrocardiograma se evidencia bradicardia, aplanamiento de la onda T, intervalos PR y QT prolongados, y se presentan las ondas U características de la hipopotasemia. En la biopsia muscular pueden obsevarse vacuolas cuando la mutación en el CACNL1S está presente y acúmulos tubulares en casos de mutación del SCNA4. Las crisis pueden ser inducidas adiministrando una carga de glucosa oral de 1,5 g/kg durante 3 minutos a un individuo en ayuno desde la noche anterior. Deben determinarse la glicemia y los electrolitos cada 30 minutos durante tres horas y luego cada hora por dos

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horas más. Ante la presencia de debilidad se administra cloruro de potasio oral a razón de 30 a 60 mEq por vía oral a intervalos de 15 minutos hasta restablecer los niveles séricos de potasio; en caso de vómito se pasan por vía intravenosa 35 mEq/L en una solución de manitol al 5%. Si la prueba oral falla puede administrarse una carga de glucosa intravenosa de 3 g/k durante 1 hora; y si luego de 30 minutos no hay respuesta puede aplicarse insulina 0,1 U/kg. El tratamiento incluye evitar alimentos ricos en carbohidratos y abstenerse de realizar ejercicio intenso. El potasio oral en las noches puede prevenir las crisis en dosis de 40 mEq de cloruro de potasio de liberación lenta. La acetazolamida se ha empleado tradicionalmente aunque su mecanismo de acción en ésta entidad aun no está claro. Los síntomas en los enfermos con parálisis periódica hipopotasémica tipo 2 pueden empeorar con la acetazolamida. La diclorofenamida (inhibidor de la anhidrasa carbónica) puede ser de utilidad. En algunos pacientes que no toleran los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden emplearse diuréticos ahorradores de potasio como triamtereno en dosis de 25 a 100 mg diarios, seguidos de espironolactona (25 a 100 mg/día). Los ataques o crisis pueden manejarse con potasio oral o parenteral (no debe olvidarse la monitoría cardíaca permanente durante las crisis). Los niveles de potasio pueden disminuir significativamente por diversas causas (hipopotasemia secundaria): tirotoxicosis, acidosis tubular renal, adenoma velloso, hiperaldosteronismo, uso crónico de diuréticos, corticosteroides, alcoholismo y toxicidad por amfotericina, tolueno y bario. Parálisis periódica tirotóxica Puede ser una expresión del hipertiroidismo; no obedece a ningún trastorno de los canales iónicos; sin embargo, parece desarrollarse en individuos con alguna susceptibilidad genética. Aunque no se ha encontrado ningún gen causante, se ha observado una clara predilección por los asiáticos e hispanos.

A pesar de que el hipertiroidismo es más frecuente en las mujeres, la parálisis periódica tirotóxica se presenta con mayor frecuencia en los hombres. Las manifestaciones clínicas y las alteraciones bioquímicas demostradas por las pruebas de laboratorio son similares a las de la parálisis periódica hipopotasémica, aunque aquí las pruebas de función tiroidea se encuentran alteradas. Los bloqueadores beta adrenérgicos pueden prevenir las crisis y los inhibidores de la anhidrasa carbónica no han demostrado ser efectivos. Las crisis desaparecen al resolverse el hipertiroidismo.

Este trastorno sigue un patrón de herencia autosómica recesivo y. se caracteriza por enanismo, miotonía y anomalías oculares y faciales. También pueden presentarse cifoescoliosis, boca pequeña, hipertrofia de la cara, cuello corto, hipoplasia torácica y disminución de los reflejos propioceptivos.

Neuromiotonía Esta enfermedad, inicialmente caracterizada por Isaac y Mertens, se produce a causa de una excesiva actividad en las terminales de las neuronas motoras alfa y de la placa motora. Desde el punto de vista histopatológico hay un predominio de las fibras musculares tipo I. La presentación clínica incluye rigidez marcada, inicialmente en la musculatura distal de las extremidades y del rostro, que posteriormente se generaliza. Esto se acompaña de hiperhidrosis, y el registro electromiográfico demuestra una actividad eléctrica ininterrumpida. Estos enfermos responden favorablemente a la hidantoína o a la carbamazepina.

Síndrome del hombre rígido Esta enfermedad fue descrita inicialmente por Moersch y Woltman en 1956. Es un trastorno de curso progresivo y se acompaña de rigidez dolorosa de los músculos del tronco, el cuello y las regiones proximales de las extremidades. Los músculos faciales y distales de las extremidades no se encuentran comprometidos. En uno de nuestros pacientes esta sintomatología se encontró asociada con hipofunción pituitaria. La electromiografía evidencia una actividad eléctrica permanente. Puede obtenerse alguna mejoría con el diazepam y se han reportado efectos relajantes con el uso del baclofén.

Miopatías inflamatorias Las miopatías inflamatorias se pueden dividir en dos grandes grupos; en el primero se en-

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Síndrome de Andersen-Tawil Es la causa menos frecuente de parálisis periódica. Esta enfermedad sigue un patrón de herencia autosómico dominante y se manifiesta con una tríada característica: parálisis periódica, arritmia cardíaca ventricular y dismorfismo. Este síndrome ocurre a causa de una mutación en el gen KCNJ2 ubicado en el cromosoma 17q23, el cual codifica para un canal corrector del ingreso de potasio. Los niveles de potasio pueden encontrarse normales, elevados o disminuídos; y la CPK es normal o ligeramente elevada. El electrocardiograma puede mostrar una prolongación del intervalo QT y en ciertas ocasiones una taquiarritmia ventricular fatal. El intervalo QT se prolonga hasta en el 80% de los pacientes. Los signos dismórficos incluyen baja estatura, hipertelorismo, implantación baja de los pabellones auriculares, nariz ancha, micrognatia, paladar hendido, clindactilia, sindactilia y escoliosis, sin embargo, algunas veces estos signos pasan desapercibidos. Las crisis pueden comenzar tempranamente en la infancia, y no se presentan miotonía ni paramiotonía. Luego del ejercicio puede presentarse una disminución de la amplitud en el test de ejercicio, y las pruebas de provocación deben evitarse por el riesgo de arritmia cardíca. Se debe corregir el potasio dependiendo del tipo de diskalemia asociada y la acetazolamioda o la diclorofenamida pueden utilizarse para prevenir los ataques.

Miotonía condrodistrófica

cuentran las idiopáticas, o de causa desconocida, cuyo origen posiblemente se encuentre en un estado inmunológico alterado. El segundo lo constituyen las miopatías inflamatorias ocasionadas por parásitos, bacterias, virus o sarcoidosis. Miopatías inflamatorias idiopáticas En este grupo se encuentran la polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión. Hay evidencia de una etiología autoinmune para las dos primeras y en algunos casos pueden encontrarse asociadas con otras enfermedades autoinmunes. Las pruebas serológicas demuestran un estado inmune alterado y se ha reportado una respuesta satisfactoria con el tratamiento inmunosupresor (solo en la polimiositis y en la dermatomiositis). La miositis por cuerpos de inclusión tiene pobre respuesta a los inmunomoduladores. La dermatomiositis es una microangiopatía ocasionada por un transtorno de la inmunidad humoral, mientras que en la polimiositis está implicada la inmunidad mediada por células T (citotoxicidad). En la polimiositis el autoantígeno putativo se localiza en el sarcolema. En la dermatomiositis aparecen depósitos de complemento en la membrana, y en algunos capilares; a veces como fenómeno previo a la aparición de células inflamatorias y de la lesión de la fibra muscular.

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Dermatomiositis Suele aparecer a cualquier edad y afecta con mayor frecuencia a las mujeres. En la infancia ocurre generalmente entre los 5 y los 14 años. Aunque el comienzo de la enfermedad es lento (semanas), algunas veces puede instalarse en forma abrupta. Los músculos de la nuca, pectorales y de la cintura pélvica se afectan tempranamente y el paciente se queja de dificultad para levantar los brazos, subir escaleras y mantenerse erguido en su asiento. Las mialgias y la debilidad están precedidas de fatiga, febrícula y rash cutáneo. En el 30% de los pacientes se presenta disfa*gia por el compromiso de los músculos orofarígeos y en una minoría hay debilidad de los maseteros.

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En la piel se puede observar el edema en heliotropo (coloración purpúrea de los párpados), edema periorbitario, lesiones eritematosas y papulares en los nudillos de los dedos de las manos (pápulas de Gottron). El rash puede aparecer en la cara, nuca, pecho, hombros, cadera, rodillas y codos (signo de Gottron). En la base de las uñas suelen aparecer trombos o hemorragias petequiales. Ocasionalmente se presentan calcificaciones en el tejido celular subcutáneo. Pueden presentarse además alteraciones en diferentes órganos: arritmias cardíacas, pericarditis, miocarditis; infiltrados pulmonares retículonodulares, trastornos pul monares restrictivos con hipoxemia probablemente ocasionado por anticuerpos dirigidos contra el ARN de trasferencia (t-histidil); vasculopatía del tubo digestivo con úlceras y hemorragias; artralgias, vasculopatía retiniana y conjuntival; necrosis muscular con mioglobinuria, y necrosis tubular renal aguda. En estos pacientes la probabilidad de oncogénesis es mucho mayor. La CPK puede encontrarse 50 veces por encima de los valores normales, aunque esto no se correlaciona necesariamente con la severidad de la enfermedad. La determinación de anticuerpos específicos en la dermatomiositis podría servir para predecir la respuesta terapéutica y el pronóstico de la enfermedad; éstos incluyen anticuerpos citoplásmicos contra proteínas de transporte sintetasas de tARN anti Jo1, anti Mi-2 y anti Mas. La electromiografía evidencia denervación intensa y disminución notable en el tamaño de la unidad motora; el reclutamiento forzado de unidad motora muestra una reducción de la amplitud. En las fases crónicas de la enfermedad se observan grandes unidades motoras debido al fenómeno de reinervación-regeneración tisular. La resonancia magnética muestra una señal anómala ocasionada por la inflamación y el edema con reemplazo del músculo por tejido fibroso. Polimiositis Esta miopatía suele confundirse con la dermatomiositis y otras distrofias inflamatorias. Los criterios diagnósticos establecidos por Bohan y Peter en 1975, ya no se utilizan, ya

culatura (complemento, inmunoglobulinas, complejos antimembrana). Los estudios de expresión génica demuestran up-regulation de los genes que codifican para la inmunoglobulina. Se observa gran cantidad de células plasmáticas en el endomisio. Todos estos fenómenos histológicos e inmunológicos sugieren que la polimiositis resulta de una respuesta inmune específica y restringida al antígeno mayor de histocompatibilidad, mediada por células contra las fibras musculares. No se conocen aún los factores que disparan el fenómeno inmunológico. La mayoría de los enfermos responden bien a la terapia inmunosupresora aunque el tratamiento debe continuarse casi siempre durante toda la vida. Miositis por cuerpos de inclusión Esta enfermedad afecta de manera característica a individuos mayores de cincuenta años en quienes la debilidad muscular, proximal y distal es lentamente progresiva, razón por la cual el diagóstico pocas veces se realiza en forma temprana. Es más frecuente en los hombres, a diferencia de lo que ocurre en la dermatomiositis y en la polimiositis. El marcador clínico de esta miopatía es la debilidad temprana y atrofia del cuadriceps y músculos dorsales del antebrazo (flexores de los dedos y palmares). El test de fuerza manual evidencia un mayor compromiso de los flexores de los dedos y del puño que de los de la cintura escapular; asimismo es mucho menor en los extensores de la rodilla que en los flexores de la cadera. Esta relación de fuerza se presenta de manera inversa en la dermatomiositis y en la polimiositis. El compromiso muscular es asimétrico en la miositis por cuerpos de inclusión a diferencia de la dermatomiositis y la polimiositis donde el compromiso es siempre simétrico. Una debilidad lentamente progresiva y asimétrica que afecte el cuadriceps y los flexores de los dedos de la mano en un hombre mayor de 50 años suele ser un fuerte indicio a favor del diagnóstico de miositis por cuerpos de inclusión. La disfa*gia se presenta en el 40% de los enfermos; y con frecuencia hace que sea necesario realizar una miotomía del cricofaríngeo. En la tercera parte de los individuos afectados se observa debilidad de la musculatura facial

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que no tenían en cuenta la histología muscular. Por esta razón muchos pacientes con miositis por cuerpos de inclusión y distrofias musculares (congénitas, facioescapulohumeral, cintura miembro y disferlinopatías) en las cuales pueden verse infiltrados inflamatorios endomisiales, fueron considerados como casos de polimiositis. La polimiositis se presenta con mayor frecuencia en mujeres y personas mayores de 20 años. Afecta principalmente los músculos flexores de la nuca y proximales de las extremidades. Los músculos distales no presentan tanto compromiso. Los pacientes refieren sensibilidad y dolor muscular. En una tercera parte de los pacientes ocurre disfa*gia por compromiso de los músculos orofaríngeos y del esófa*go. Los músculos de la cara pueden estar levemente comprometidos. La sensibilidad y los reflejos son normales. Pueden presentarse alteraciones cardíacas y pulmonares semejantes a las de la dermatomiositis Y en casi la mitad de los individuos hay poliartritis. Aunque la CPK se encuentra elevada notablemente no es indicativa de severidad. Esta enzima, en conjunto con la evaluación clínica puede emplearse para el seguimiento de la enfermedad. La electromiografía es similar a la de la dermatomiositis y las imágenes (resonancia magnética, tomografía axial, ecografía) pueden evidenciar áreas de inflamación muscular. La histología es bien definida y se presenta una variación anómala en el tamaño de las fibras musculares, fibras necróticas y regenerativas, inflamación endomisial con proliferación de fibras musculares no necróticas. Todas las fibras musculares proliferativas y algunas no proliferativas presentan o expresan el antígeno mayor de histocompatibilidad de la clase 1, el cual nunca se encuentra presente en las fibras musculares normales (10,11). Las células inflamatorias endomisiales corresponden a células T alfa y beta, macrófa*gos y linfocitos T-CD8+ activados (citotóxicos). Las células endomisiales T presentan un patrón oligoclonal en la distribución del gen en la región CD3R del receptor de la célula T; lo que sugiere una respuesta inmune específica para el antígeno. A diferencia de la dermatomiositis no se depositan complejos inmunes en la microvas-

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(leve) aunque los músculos extraoculares no se comprometen. En el 30% de los individuos se documenta una neuropatía sensitiva (por clínica y electrofisiología); el reflejo patelar se extingue tempranamente. No se asocia con miocarditis ni lesiones pulmonares y el riesgo de malignidad no se encuentra aumentado. En el 15% de los pacientes se encuentra otra enfermedad autoinmune (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren, escleroderma, trombocitopenia y sarcoidosis) y en algunos estudios se ha reportado la diabetes mellitus hasta en el 20% de los casos. La CPK puede encontrarse normal o ligeramente aumentada. Con gran frecuencia se presenta el fenotipo para el antígeno mayor de histocompatibilidad HLA-DR3. La electromiografía es similar a la de otras miopatías inflamatorias y la histopatología muestra inflamación endomisial, fibras atróficas en pequeños grupos e inclusiones citoplasmáticas con algunas vacuolas de contenido granular (“rimmed vacuoles”). Se observan depósitos de amiloide en las fibras vacuoladas y es frecuente la presencia de fibras rasgadas rojas y citocromo oxidasa negativas. En la microscopía electrónica se observan filamentos tubulares de 15 a 21 nm en el citoplasma y en el interior del núcleo; se deben examinar como mínimo tres fibras vacuoladas para cofirmar su presencia. Las fibras vacuoladas contienen también fibrillas de amilode de 6 a 10 nm. Se debe confirmar el diagnóstico por la histopatología para evitar el diagnóstico erróneo de una polimiositis. El infiltrado inflamatorio predomina en el endomisio, y está compuesto por macrófa*gos y linfocitos T supresores y CD8+ citotóxicos. En las fibras necróticas se incrementa el antígeno mayor de histocompatibilidad de clase 1. La evidencia histológica e inmunológica sugiere un origen autoinmune para esta enfermedad donde estarían implicadas las células T citotóxicas. Estas células invasoras contienen gránulos de perforina, los cuales ocasionan la formación de poros en la membrana muscular con la lisis osmótica resultante. La pobre respuesta terapéutica a los inmunomoduladores hace pensar que no se trata de una enfermedad primariamente autoin-

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mune; sino de una miopatía degenerativa. A favor de esto está la presencia de proteínas en el citoplasma de las fibras musculares vacuoladas, similares a las que se encuentran en la enfermedad de Alzheimer (amiloide B y C, epitopes terminales N, proteína de priones, apolipoptroteína E, alfa 1 amicotripsina, ubiquitina, proteina Tau hiperfosforilada y neurofilamentos pesados). Aunque no ha sido posible demostrar una causa viral, fenómenos histológicos similares a los de esta miositis han sido demostrados en la infección por retrovirus y en el síndrome post polio. Aunque hasta el momento no se dispone de un tratamiento eficaz para la enfermedad, en la dermatomiositis y en la polimiositis el tratamiento de elección es la prednisolona en dosis de 60 a 100 mg/día en adultos, mientras se logra remisión. En casos severos se puede emplear la metilprednisolona en infusión intravenosa en dosis de 1 g diario durante 3 a 5 días en un goteo de 2 horas. Posteriormente puede suministrarse prednisolona interdiaria para evitar los efectos secundarios; en niños la dosis puede ir desde 1 hasta 2 mg/k de peso. En la miositis aguda y severa se puede iniciar el tratamiento con inmunoglobulina humana en dosis de 2 mg/kg de peso corporal en infusión intravenosa durante dos a cinco días, con resultados muy alentadores. Posteriormente se puede suministrar metilprednisolona en dosis altas de hasta 1 g diario por un período de tres a cinco días; para luego continuar con prednisolona oral. En caso de recidiva o si la enfermedad no cede con el esquema de prednisolona, se debe instaurar un tratamiento con azatioprina en dosis de 1 a 2 mg/kg de peso. Cuando se presenta resistencia a los esteroides y/o a la azatioprina puede emplearse el metrotexate; puede iniciarse con dosis de 5 a 10 mg dos veces a la semana con incrementos cada semana hasta alcanzar una dosis de 20 a 25 mg semanales. Recientemente ha sido empleado el mofetil micofenolato con relativo éxito. El seguimiento debe realizarse con los niveles de CPK y la electromiografía. Además del tratamiento farmacológico, debe instaurarse un programa de terapia física

y rehabilitación integral que incluya asesoría psicológica. Sarcoidosis muscular y miositis granulomatosa En este grupo de pacientes se presenta debilidad muscular generalizada, progresiva, crónica y de predominio proximal. Usualmente puede combinarse con neuropatía. La sarcoidosis se manifiesta clínicamente en los pulmones, ganglios linfáticos, bazo, hígado y piel. El compromiso muscular se presenta en el 20 al 25% de los casos. En ausencia de síntomas sistémicos o en otros órganos, la enfermedad se denomina miositis granulomatosa. Las enzimas séricas pueden encontrase levemente aumentadas y el EMG demuestra cambios miopáticos. La biopsia muscular evidencia granulomas de células epitelioides, agregados linfocitarios, células gigantes y cambios miopáticos difusos. La respuesta a los corticosteroides es en general buena.

Miopatías inflamatorias

nando una hipertrofia simétrica no dolorosa de los músculos. Esto a veces se acompaña de debilidad muscular moderada y la lengua y el miocardio pueden estar comprometidos. Los pacientes desarrollan una apariencia hercúlea y posteriormente suele desarrollarse una cisticercosis del sistema nervioso central. La biopsia muscular demuestra la presencia de los quistes. y un infiltrado inflamatorio. En la radiografía simple pueden apreciarse calcificaciones multifocales. El tratamiento se realiza con antiparasitarios específicos como el praziquantel o el albendazol.

Miositis virales Estas entidades se acompañan de fiebre, cefalea, malestar general, linfadenopatía y ocasionalmente de neumonitis y miocarditis en la fase aguda. Los síntomas cardinales son las mialgias y la adinamia. El análisis ultraestructural muestra estructuras viroides en el tejido muscular.

de causa específica

Parasitarias

Cisticercosis muscular: las larvas del Cisticercus cellulosae y la Taenia sollium pueden alojarse en la musculatura esquelética ocasio-

Esta enfermedad se manifiesta con intensos dolores, tumefacción focal múltiple o aislada y edema doloroso, duro y eritematoso en los músculos afectados. La creatina fosfoquinasa puede encontrarse ligeramente elevada y por la ecografía pueden encontrarse lesiones hipoecoicas en el músculo. La biopsia muscular demuestra infiltrados inflamatorios, degeneración y necrosis. Suelen aislarse por lo general bacterias como el estafilococo y el tratamiento debe hacerse entonces con antibióticos tipo oxacilina.

Miopatías tóxicas y carenciales Se ha descrito un sinnúmero de agentes tóxicos que pueden afectar primariamente el músculo, entre los cuales uno de los más frecuentes es el alcohol. La carencia de algunas vitaminas en la alimentación, por ejemplo, las vitaminas E y D, puede también afectar el músculo. En el alcoholismo crónico se puede presentar una afec-

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Triquinosis muscular: las larvas de la triquina o Trichinella spiralis ingresan al organismo a través del tracto digestivo humano y se alojan en la musculatura esquelética. Luego de 8 a 10 días de la ingesta de carne rica en parásitos, las personas suelen quejarse de dolores musculares generalizados en la cintura escapular y pélvica, y en la nuca; lo cual se acompaña de debilidad muscular y agotamiento. Suele presentarse fiebre, edema facial, y exantema subungueal y conjuntival. En el suero pueden encontrarse leucocitosis y eosinofilia. Los síntomas desaparecen uno a dos meses después. La biopsia muscular demuestra la presencia de las larvas en el preparado histológico y las fibras musculares vecinas pueden mostrar cambios degenerativos. El tratamiento se realiza con antiparasitarios como el tiabendazol o el mebendazol.

Piomiositis tropical

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ción aguda con dolor difuso o focal, edema, dolor a la presión y debilidad de los músculos esqueléticos, especialmente en las extremidades. La enfermedad se puede acompañar de mioglobinuria transitoria y aumento de las enzimas séricas, especialmente la creatina fosfoquinasa. En la histopatología se observan necrosis e infiltrados inflamatorios. Se presenta también una forma subaguda o crónica con debilidad proximal y sin mayores manifestaciones clínicas con elevación de la creatina fosfoquinasa. En casos de alcoholismo crónico la miopatía puede ser ocasionada por la necrosis muscular y la hipokalemia, y puede presentarse además compromiso miocárdico. Los opioides, el clofibrato, el penformin y la fenfluoramina pueden ocasionar lesión de los músculos con edema y debilidad generalizada; la afección es mayor en las extremidades superiores y en los músculos proximales. En la biopsia muscular se observa necrosis aislada de las fibras musculares y las enzimas séricas como la creatina fosfoquinasa y transaminasas pueden encontrarse elevadas. Ocasionalmente pueden producirse rabdomiolisis y mioglobinuria. La deficiencia de vitamina E (alfa tocoferol) puede ocasionar alteraciones estructurales en el músculo esquelético. Desde el punto de vista clínico se manifiesta con debilidad y desgaste de los músculos proximales. El déficit de vitamina D también produce una miopatía proximal con atrofia muscular. El compromiso es simétrico, se manifiesta con dolor y afecta predominantemente los miembros inferiores; hay respeto de la musculatura bulbar y ocular. La creatina fosfoquinasa suele ser normal. La biopsia muscular no muestra mayores cambios y el análisis ultraestructural solamente muestra algunos cambios degenerativos de las miofibrillas y de las mitocondrias con acúmulos F de lipofucsina en la fibra muscular y en el endotelio vascular. En general el tratamiento está dirigido a suprimir los agentes agresores o a reemplazar las carencias vitamínicas. Miopatía inducida por estatinas En el año 2002 McKelvie y Denté hicieron el reporte de 10 casos de debilidad muscular proximal y dolor muscular luego de iniciar el tratamiento con estatinas; desde entonces se han descrito un sinnúmero de trastornos mus-

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culares relacionados con estos medicamentos. La histopatología sugiere diversos fenómenos metabólicos, vacuolas ricas en lípidos, alteraciones mitocondriales y cambios inflamatorios similares a los observados en la dermatomiositis o polimiositis; también se ha descrito atrofia de las fibras musculares tipo II. Aunque los mecanismos aún no están claros; podría tratarse de un efecto tóxico; se ha invocado una deficiencia de la coenzima Q10 con afección de la cadena respiratoria mitocondrial, modificación en la fluidez de la membrana, miotonía inducida por lesión muscular, inapropiada fenilación de la lamina A, apoptosis mediada por la vía p53; ruptura del citoesqueleto de la actina, daño de la matriz extracelular, producción inadecuada de óxido nitroso o interferencia con la síntesis glicoproteica en la membrana muscular. Se ha descrito rabdomiólisis con la ingesta de estatinas y mejoría luego de suspenderlas. Sin embargo esto es controversial y podría tratarse de patología muscular subyacente desencadenada por su ingesta. Algunos individuos requieren esteroides como tratamiento por períodos breves una vez desencadenada la miopatía.

Miopatías dolorosas o mialgias Con frecuencia los pacientes son referidos a la consulta neurológica por dolor muscular que bien puede ser espontáneo o inducido por el ejercicio. El dolor muscular suele presentarse en la piomiositis, en los trastornos del metabolismo energético del músculo, es decir, en aquellas alteraciones en la cadena metabólica de los glúcidos y de los lípidos. También cabe mencionar aquí la miopatía de esfuerzo, el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, la polimialgia reumática y ocasionalmente las miopatías por hipotiroidismo. Piomiositis tropical “La piomiositis tropical” es una enfermedad que se manifiesta con intenso dolor, induración, tumefacción y limitación funcional por lo general aislada, o puede comprometer ocasionalmente dos extremidades. Ya fue descrita anteriormente y el síntoma cardinal es el dolor.

Trastornos del metabolismo energético del músculo

Miopatía de esfuerzo Se presenta con dolor e hipersensibilidad en las masas musculares luego del ejercicio extenuante o de esfuerzos exagerados; sobre todo cuando el músculo no ha sido entrenado previamente. Esto se hace más evidente en las extremidades. Fibromialgia La fibromialgia no es una entidad nueva; ha recibido diferentes nombres, como por ejemplo, fibrositis o síndrome miofacial. Fue descrita en 1876 por Uno Helleday como miositis crónica. Hacia comienzos de este siglo ya se había descrito en algunos estudios de biopsia muscular inflamación de la musculatura. A veces estos pacientes son clasificados como enfermos mentales. Esta enfermedad se manifiesta en individuos entre la segunda y cuarta décadas de la vida y el 85% de los casos se presentan en el sexo femenino. Con frecuencia aparecen puntos gatillo en el músculo que disparan el dolor al ser palpados. Estos se encuentran con mayor frecuencia en el trapecio, deltoides, bíceps, músculos supra e infraespinoso, musculatura interescapular, glúteo mayor y medio, primer interóseo dorsal y en la inserción del vasto medio y de los gemelos.

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La contracción o acción de las miofibrillas consume energía. El aporte energético está dado básicamente por el glucógeno y por los lípidos. Las fibras musculares consumen glucosa durante la primera fase de la actividad muscular, por ejemplo en la fase inicial de una carrera o cuando se realizan movimientos muy rápidos. Una vez agotado este recurso, se consumen las grasas (p.ej. durante una maratón). El déficit de algunas enzimas, por ejemplo, la maltasa ácida, provoca una miopatía que se manifiesta por dolor con el ejercicio conocida como enfermedad de Pompe. Hay una forma infantil que se presenta en la primera infancia con hipotonía, macroglosia, megalia de órganos abdominales y compromiso miocárdico. También se presentan formas juveniles y aún puede comenzar en la edad adulta temprana. La creatina fosfoquinasa suele elevarse ligeramente y la EMG muestra cambios en la unidad motora de tipo miopático. El diagnóstico puede establecerse efectuando una prueba funcional en la que un músculo es sometido a hipoxia a través del ejercicio, posteriormente se determinan los niveles de ácido láctico en el suero. En una persona sana el ácido láctico se eleva sustancialmente bajo condiciones de isquemia. Durante la hipoxia se activa la vía de la glucólisis anaerobia, uno de cuyos productos finales es el ácido láctico; en ausencia de maltasa ácida el ácido láctico no se produce. En la biopsia muscular se puede medir la enzima correspondiente, efectuando una tinción histoquímica. Se ha intentado realizar tratamiento con base en la inclusión en la dieta de alimentos ricos en lípidos de cadena media y algunos autores recomiendan el uso del isoproterenol. El déficit de miofosforilasa o enfermedad de Mc. Ardle también produce debilidad proximal, pero esencialmente después del ejercicio. En el examen físico puede encontrarse una disminución de la fuerza proximal. Con el ejercicio muy intenso pueden aparecer calambres y mioglobinuria. El miocardio también se encuentra comprometido con frecuencia. Se presentan formas tanto en los niños como en los adultos. La creatina fosfoquina-

sa puede encontrarse ligeramente elevada. La electromiografía muestra un patrón miopático y la biopsia muscular evidencia el déficit de fosforilasa con las tinciones histoquímicas correspondientes. Evitando el ejercicio extenuante y con la implementación de ciertas medidas dietéticas se pueden mejorar un poco los síntomas. El déficit de carnitina y de carnitin palmitil transferasa, así como las alteraciones en el metabolismo de los lípidos, también ocasionan miopatía, especialmente de tipo proximal. Habrá además dolor con el ejercicio y el test de ácido láctico puede ser normal. La electromiografía demostrará alteraciones de tipo miopático. La biopsia muscular suele evidenciar vacuolas y acúmulos de grasa en las miofibrillas. El tratamiento puede hacerse sustituyendo la carnitina mediante una dieta a base de lípidos de cadena media. Se han reportado beneficios con el uso de esteroides.

Los siguientes han sido aceptados como criterios diagnósticos para la fibromialgia: • Dolor muscular generalizado con duración mayor de tres meses. • Ausencia de signos de sinovitis. • Ausencia de signos de polimiositis. • Presencia de puntos gatillo bilaterales en por lo menos 10 de los puntos descritos anteriormente. El dolor es de tipo punzante o quemante y a veces despierta al paciente en las noches. Los síntomas varían en el curso del día, se presentan durante el reposo o con la actividad. Se acompaña de sensación de cansancio, tensión muscular, congestión en las manos y fenómeno de Raynaud en el 40% de los pacientes. Puede haber malestar gástrico e insomnio. La biopsia muscular puede mostrar un infiltrado inflamatorio y degeneración de las fibras musculares. Ocasionalmente pueden verse fibras rojas rasgadas, probablemente por trastornos mitocondriales. Estos pacientes se benefician de la fisioterapia, el entrenamiento físico adecuado; y en algunas ocasiones del bloqueo simpático. Debe ofrecerse además asesoría psicológica. Polimialgia reumática Se presenta en individuos mayores de 50 años y las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los hombres. Es característico el dolor en la musculatura de la cintura escapular pélvica. Los síntomas son bilaterales y simétricos y puede acompañarse de sinovitis. Estos ceden fácilmente con la administración de esteroides. Ocasionalmente se asocia con arteritis de células gigantes y la velocidad de sedimentación globular se encuentra elevada.

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Miopatías endocrinas Miopatía tirotóxica Esta entidad fue descrita inicialmente por Graves y Basedow como una debilidad muscular presente en el 60-80% de los pacientes con enfermedad tiroidea. Las mujeres se afectan en mayor proporción que los hombres.

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Se han descrito diferentes patologías musculares asociadas con el hipertiroidismo, entre ellas miopatías agudas y crónicas, parálisis periódica, miastenia gravis, oftalmoplejía, exoftalmos y miopatía aguda oculo-fascio-bulbar. La miopatía del hipertiroidismo se presenta como una miopatía proximal que se manifiesta con mialgias al subir escaleras, extender los brazos, al peinarse, etc. No son infrecuentes la combinación de paresias proximales y distales, la musculatura facial y deglutoria por lo general se respetan y algunos pacientes presentan atrofia muscular. Ocasionalmente también pueden presentarse debilidad de la musculatura ocular, facial y bulbar, que debe diferenciarse de una crisis miasténica. En la electromiografía suele encontrarse un patrón miopático. Las enzimas séricas como la creatina fosfoquinasa o CPK, generalmente son normales. La biopsia muscular no muestra alteraciones, y ocasionalmente hay acúmulos de glucógeno, con dilatación de los túbulos transversales e hipertrofia mitocondrial. El diagnóstico se comprueba al documentar la anormalidad en las pruebas de función tiroidea. Los síntomas ceden con el tratamiento del hipertiroidismo. Miopatía hipotiroidea Los síntomas cardinales del hipotiroidismo incluyen lentitud para los movimientos, sensibilidad al frío, cefalea, hipoacusia, piel seca y bradicardia. Los músculos se tornan dolorosos e hipertróficos y se presentan debilidad muscular generalizada y mialgias. Se comprometen principalmente los músculos de la cintura pélvica y de las extremidades inferiores. Llama la atención la discrepancia entre la apariencia hercúlea y la disminución de la fuerza muscular. La percusión del músculo con un martillo de reflejos provoca una protrusión del músculo o mioedema. Los dolores musculares aparecen después del ejercicio y a veces se presentan calambres. La creatina fosfoquinasa se eleva frecuentemente en forma moderada. La electromiografía demuestra cambios miopáticos en la unidad motora y ocasionalmente la velocidad de conducción motora se encuentra disminuída. En la biopsia muscular pueden aparecer masas sarcoplasmáticas que corresponden a formaciones en media luna en la periferia del

sarcolema. A veces hay vacuolización y basofilia de las fibras musculares cuyo diámetro puede estar aumentado. Hay hipertrofia y anomalías mitocondriales y sarcotubulares. Los síntomas desaparecen con el tratamiento del hipotiroidismo.

Hipertermia maligna Esta enfermedad se presenta a cualquier edad, durante o luego de la administración de anestésicos, con una elevación brusca de la temperatura corporal, rigidez y muerte. La anomalía se transmite siguiendo un patrón de herencia autosómico dominante. Algunos narcóticos y relajantes musculares pueden desencadenar también la hipertermia. El primer síntoma es la contractura de los músculos maseteros. Posteriormente se producen rigidez generalizada e hipertonía y la temperatura puede subir hasta 44 °C. Se presentan además taquicardia y mioglobinuria. En los familiares de los pacientes que sufren de hipertermia maligna pueden encontrarse algunos estigmas: cifoescoliosis, paladar ojival, hernias, luxación de la rótula y de los hombros; ptosis palpebral y estrabismo y en no pocos casos, elevación de la creatina fosfoquinasa. En algunos de los portadores de la enfermedad pueden encontrarse alteraciones electromiográficas y trastornos miopáticos en la biopsia muscular. Algunas enfermedades musculares pueden facilitar la aparición de hipertermia maligna, por ejemplo, la enfermedad de los agujeros centrales, la distrofia miotónica y la enfermedad de Mc. Ardle, entre otras. En la miotonía congénita también puede presentarse esta complicación. Se dispone de algunas pruebas in vitro como el registro de la contracción de las fibras musculares con microelectrodos. El músculo se expone a halotano o cafeína y puede evidenciarse la contracción o contractura en los portadores.

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Dr. Jaime Toro G. Dr. Gabriel Herrera A.

Es necesario diferenciar entre las enfermedades desmielinizantes y las dismielinizantes. En este capítulo se tratan estos dos grupos de enfermedades que comprometen la mielina. Se hace énfasis en las enfermedades desmielinizantes, sobre todo en la esclerosis múltiple, por ser una de las más frecuentes.

Enfermedades desmielinizantes La clasificación de las enfermedades desmielinizantes no ha sido una tarea fácil. Por ejemplo, la diferenciación entre una Encefalomielitis Aguda Diseminada y una Esclerosis Múltiple (EM) puede ser en algunos casos complicada. Recientemente se han logrado definir los criterios para diferenciar en forma clara, entre una Neuromielitis óptica y una EM, lo cual se detallará más adelante. Dentro de las variantes de la EM, figuran la variante fulminante de la enfermedad conocida como de Marburg y otras formas que simulan lesiones tumorales. Algunos han clasificado las enfermedades desmielinizantes idiopáticas de la siguiente manera (tabla 31-1). Esclerosis múltiple La esclerosis múltiple es reconocida como una entidad clínico-patológica, desde hace más de cien años. A comienzos del siglo XIX aparece una de las primeras descripciones de la enfermedad, cuando se informó el caso de Santa Ledwina de Schiedman, quien presentaba una

sintomatología consistente en parálisis de una extremidad, disfa*gia, trastornos sensitivos y problemas visuales. Jean Cruveilhier (1835) y Robert Carswell (1938) fueron los primeros en describir áreas de esclerosis en la médula espinal y el tallo cerebral. Charcott en 1860 describió los síntomas clínicos de la enfermedad, atribuibles a lesiones en la sustancia blanca. Entre 350.000 y 450.000 individuos han sido diagnosticados de Esclerosis Múltiple en los Estados Unidos de Norte América (EEUU) y alrededor de 10.000 nuevos casos son diagnosticados anualmente en este país. Aunque la prevalencia mundial se ha calculado en un millón de casos, esta varía en las diferentes partes del mundo, y en las latitudes del norte la enfermedad tiende a ser mucho más frecuente. Por ejemplo, su prevalencia en algunas zonas de Escocia es de 309 por 100,000 habitantes mientras que en el norte de los Estados Unidos es de 58 por 100,000 y en Japón, África y Suramérica desciende hasta cuatro personas por cada 100,000 habitantes. En Bogotá, Colombia la prevalencia se ha estimado en 4,41 por 100,000 habitantes, variando entre 1,48 en Antioquia y 4,98 en Risaralda, Colombia. La incidencia de la enfermedad es de casi 1,8 veces mayor en mujeres que en hombres, afecta más a la raza blanca y la edad de aparición más frecuente está entre los 20 y los 40 años de edad. Factores genéticos Por muchos años se ha sospechado una susceptibilidad genética en la esclerosis múltiple.

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Tabla 31-1. Clasificación de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias de tipo idiopático. Prototipo de la esclerosis múltiple • Recaída remisión y secundariamente progresiva Síndromes clínicos aislados • Neuritis óptica • Lesión aislada a nivel del tallo • Mielitis transversa (usualmente parcial) Fulminante / monofásica • Encefalomielitis aguda diseminada • Focal / multifocal fulminante (Tumefacta, Marburg, Balo) Síndromes recurrentes desmielinizantes de distribución restringida • Neuromielitis óptica • Mielitis transversa recurrente • Neuritis óptica recurrente Síndromes progresivos primarios • Mielopatía progresiva crónica • Demencia crónica / desórdenes frontales • Neuropatía óptica progresiva • Síndrome progresivo cerebeloso Esclerosis múltiple benigna

Esta teoría se basa en el hecho de que parientes muy cercanos a los pacientes con esclerosis múltiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta patología. Entre el 10 y el 15% de los pacientes con EM tienen un familiar afectado por la enfermedad y los hijos o hermanos de pacientes con esclerosis múltiple tendrán un riesgo del 1% de desarrollar esta enfermedad desmielinizante. La estrecha relación entre la esclerosis múltiple y un HLA específico es evidencia a favor de un componente genético para esta enfermedad. Se ha encontrado una mayor susceptibilidad para la esclerosis múltiple en los portadores de alelos de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad DR15 y DQ6 y sus correspondientes genotipos DRBI*1501DQA1 *0102-DQB1*0602, como sucede en las personas del norte de Europa y caucásicos de Norteamérica con esclerosis múltiple. Clásicamente los genes de riesgo más importantes para la enfermedad son los relacionados con el HLA en el cromosoma 6p21. Sin embargo, estudios recientes han encontrado nuevos genes que pueden estar relacionados con una mayor susceptibilidad para la enfermedad. Específicamente, se han descrito variaciones en el gen del receptor alfa de la interleucina 2 (IL2RA) y

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en el gen de la cadena alfa del receptor de la interleucina 7 (IL7RA). Las variaciones en estos genes producen alteraciones en la regulación inmune aumentando así la susceptibilidad de desarrollar la enfermedad. Factores ambientales Varios factores ambientales han sido relacionados con esta enfermedad. Que la esclerosis múltiple sea más común en algunas latitudes se debe a la relación directa con el ambiente y factores como el clima, la vegetación, la dieta, el cigarrillo e incluso la irradiación solar, la cual varía directamente con la latitud. El aumento en la incidencia de la EM con la migración de las poblaciones también apoya la idea de que el ambiente tiene una importancia singular en el desarrollo de esta enfermedad. Dean en 1967 advirtió por primera vez un número desproporcionado de casos de esclerosis múltiple en emigrantes del norte de Europa y especialmente de Inglaterra. Se ha observado también una relación entre el virus de Epstein-Barr (EB) y la EM. Mientras que en la población de pacientes con EM la mayoría son seropositivos para este virus, en la población general solo entre el 5 y el 10% de las personas presentan anticuerpos contra el virus de EB.

Patología La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria en la que hay una reacción linfocitaria y mononuclear en el parénquima del SNC,

produciéndose una desmielinización importante con conservación de los axones y daño de los oligodendrocitos con proliferación astrocítica. Los hallazgos anteriores, junto con la pérdida de la mielina constituyen la placa de desmielinización. Aunque pueden presentarse en la médula espinal, el tallo cerebral y el nervio óptico, la localización más frecuente de las lesiones es la periventricular en el 90% de los casos. Estas placas también pueden encontrarse en la sustancia gris, principalmente en localización subpial. Las placas aisladas raramente miden más de 1,5 cm. Las características histológicas de las lesiones agudas de la EM incluyen márgenes no definidos, hipercelularidad, infiltración perivascular importante por linfocitos pequeños, edema del parénquima, pérdida de la mielina y de los oligodendrocitos, daño axonal difuso, células plasmáticas, macrófa*gos con mielina fa*gocitada, astrocitos hipertróficos y poca o ninguna cicatrización astroglial. Las lesiones encontradas en la EM crónica activa muestran bordes definidos con células que infiltran los espacios perivasculares, macrófa*gos con fa*gocitosis de mielina, astrocitos hipertróficos, degeneración axonal y desmielinización. Las lesiones en la enfermedad crónica silenciosa muestran bordes definidos, tejido de cicatrización y reducción en los axones desmielinizados y macrófa*gos. Aspectos clínicos El curso clínico de la esclerosis múltiple varía mucho entre un paciente y otro. Alrededor del 85% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan la forma de recaída-remisión que se presenta sobre todo antes de los 40 años de edad, mientras que la forma secundariamente progresiva, que se presenta en el 15% de los afectados, aparece generalmente después de los 50 años. Los pacientes con la forma de recaída-remisión tienen en promedio, un episodio de disfunción neurológica por año. Cada recaída es seguida por una secuela o recuperación total de su cuadro clínico y está separada de otra recaída por un período asintomático. Más del 90% de los pacientes con la forma de recaída-remisión tienden hacia una forma de Esclerosis Múltiple secundariamente progresiva en el curso de los siguientes 10 años. En el 40% de las formas progresivas ya sean primarias o secundarias se presentan re-

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Aspectos inmunológicos Las lesiones patológicas más características de la esclerosis múltiple, son las placas de desmielinización. Éstas aparecen con mayor frecuencia en la sustancia blanca, especialmente en la región periventricular, el nervio óptico, el tallo cerebral, el cerebelo y la médula espinal. Debido al origen inmunológico de la enfermedad, ha surgido un gran entusiasmo por el estudio de los linfocitos T en la esclerosis múltiple. El número total de linfocitos T es normal en pacientes con esta enfermedad, pero durante un ataque agudo éstos se reducen. La lesión aguda observada en la esclerosis múltiple se caracteriza por un acúmulo perivascular y parenquimatoso de linfocitos T y macrófa*gos. Tanto los linfocitos T CD4 ayudadores como los T CD8 supresores, están presentes en las lesiones en una proporción similar. Lo que contrasta con la proporción en la que se encuentran en la sangre de 1:2 ó 1:3. Un hallazgo casi constante en la esclerosis múltiple es la síntesis de IgG dentro de la barrera hematoencefálica, incluso durante los períodos de remisión de la enfermedad. Aún no se ha aclarado por qué se produce esta reacción, pero se han propuesto algunas hipótesis, como la de una reacción antigénica, o la presencia de células B no específicas en el sistema nervioso central del paciente con esclerosis múltiple (Antel, 1987) o la presencia de una respuesta de anticuerpos a un antígeno aun no identificado. Por lo anterior se encuentra en forma casi constante un aumento de la IgG en sangre, aunque también puede observarse un aumento de la IgA y la Ig-M. Las bandas oligoclonales parecen representar la IgG producida por clones de células B, que no se encuentran en la sangre periférica (Frohman, 2006), lo que soporta la respuesta a un antígeno específico del SNC. Estas bandas oligoclonales pueden estar presentes hasta en el 90% de los pacientes con EM. También pueden observarse en otras enfermedades como el síndrome de Guillan-Barré y la Pan Encefalitis Esclerosante Subaguda (PEESA) entre otras.

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caídas. Esta forma secundariamente progresiva se caracteriza por una progresión lenta de la enfermedad o progresión asociada a episodios de recaída como se mencionó anteriormente. El viraje de una forma de recaída- remisión a una secundariamente progresiva no ocurre en un momento determinado. Entre el 10% y el 15% de los pacientes presentan una forma primariamente progresiva en la cual el deterioro es progresivo desde el inicio. Los pacientes con la forma primariamente progresiva desarrollan los primeros síntomas entre los 40 y los 50 años de edad; muchos de estos enfermos presentan un deterioro progresivo de la marcha con escasas lesiones desmielinizantes en la resonancia magnética cerebral. Los síntomas pueden tomar de minutos a horas en desarrollarse en el 40% de los enfermos, y hasta varios días en el 30%, en el 20% restante estos se desarrollan lentamente en semanas a meses. La discapacidad puede ser irreversible y aparecer a los 8, 20 ó 30 años, llevando al paciente a una discapacidad en la escala DSS de 4, 6 y 7 respectivamente. En los pacientes con la variedad de EM recaída-remisión la discapacidad tiende a ser menos importante que en aquellos con una EM secundariamente progresiva. Criterios diagnósticos Desde que Allison y Millar propusieron los primeros criterios para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple en 1954 estos han venido evolucionando y actualizándose en numerosas ocasiones, principalmente debido a los avances en el campo de la resonancia magnética y el estudio del líquido cefalorraquideo (LCR). Aunque los criterios se han modificado con el tiempo, algunos principios básicos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad han permanecido vigentes, por ejemplo: • Diseminación de las lesiones en el tiempo y en el espacio. Estas afectan principalmente la sustancia blanca. • Anormalidades objetivas durante el examen neurológico demostradas preferiblemente, aunque no necesariamente al momento de valorar al paciente. • Curso temporal consistente en recaídas que duren por lo menos 24 horas y que estén separadas por un tiempo de uno o

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más meses o que la enfermedad progrese, produciendo discapacidad por un periodo mínimo de 6 meses. • Ausencia de otro diagnóstico que explique mejor los síntomas. Dentro de los criterios diagnósticos anteriores a los actuales, se consideraba que los pacientes deberían estar entre los 10 y los 50 años de edad. En la actualidad se considera que el diagnóstico de la enfermedad se puede hacer en personas más jóvenes o en personas mayores. El diagnóstico definitivo o comprobado de Esclerosis Múltiple (EM) solo puede realizarse a través de la histopatología. Los criterios para el diagnóstico de la EM más utilizados hasta hace algunos años fueron los de Poser implementados en 1983 (tabla 31-2). En el 2001 se publicaron los criterios de McDonald (tabla 31-3) donde se afirma que las lesiones extensas de desmielinización en la medula espinal que ocupen más de dos segmentos vertebrales hacen dudoso el diagnostico de EM y hacen necesario descartar lesiones compatibles con una mielitis aguda o una neuromielitis óptica. En el año 2005 se revisaron los criterios de McDonald por un grupo de expertos en Ámsterdam (tabla 31-4). En esta reunión se hizo énfasis especial en la importancia de considerar la diseminación en el espacio de las lesiones medulares. El uso de la secuencia T2 en la RM también se consideró importante para determinar la diseminación en el tiempo. A su vez la síntesis de IgG a nivel intratecal también fue considerada de importancia para el diagnóstico de la esclerosis múltiple primariamente progresiva. El comité aclaró que una lesión medular que realce con el medio de contaste puede ser equivalente a una lesión cerebral que también lo haga y que además las lesiones medulares podían considerarse como equivalentes de lesiones infratentoriales.

Manifestaciones clínicas Neuritis óptica La neuritis óptica se presenta como el síntoma inicial en aproximadamente el 16% de los pacientes. Hay por lo general dolor retroocu-

Tabla 31-2. Criterios diagnósticos de Poser.

Esclerosis múltiple definitiva apoyada en el laboratorio El diagnóstico puede hacerse si uno de los siguientes parámetros está presente: • Dos episodios de la enfermedad y evidencia clínica o paraclínica de una lesión, más la presencia de bandas oligoclonales en el LCR o aumento de la IgG en el LCR. • Un episodio de la enfermedad, más evidencia clínica de dos lesiones y presencia de bandas oligoclonales en el LCR o aumento de la IgG también en el LCR. • Un episodio de la enfermedad y evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra diferente, además de bandas oligoclonales en el LCR o aumento de la IgG. Esclerosis múltiple probable apoyada en la clínica El diagnóstico puede hacerse si está presente una de las siguientes condiciones: • Dos episodios de la enfermedad y evidencia clínica de una lesión. • Un episodio de la enfermedad y evidencia clínica de dos lesiones. • Un episodio de la enfermedad y evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra. Esclerosis múltiple probable apoyada en el laboratorio El paciente debe tener dos episodios de la enfermedad, además de bandas oligoclonales en el LCR o aumento de la IgG.

Tabla 31-3. Criterios de McDonald para el diagnóstico de la EM. Ataques clínicos

Lesiones objetivas clínicamente

Requerimientos adicionales

Revisión de Ámsterdam (2005)

2 o más

2 o mas

Diseminación en el espacio (clínica o por RM) o LCR positivo y 2 o mas lesiones en la RM

Clarificación en cuanto a tener en cuenta las lesiones medulares

2 o mas

Diseminación en el tiempo (clínica o por RM)

Lesiones nuevas en T2 después de 3 meses del atraque que cumplen con la diseminación en el tiempo

1 (presentación monosintomática)

Diseminación en el espacio (clínica o por RM) o LCR positivo y 2 o más lesiones en la RM

Clarificación en cuanto a tener en cuenta las lesiones medulares

0 (progresión de la enfermedad desde su inicio)

Diseminación en el tiempo (RM) progresión por 1 año y LCR + diseminación en el espacio (RM cerebro/médula, potenciales evocados visuales +)

Progresión por 1 año y 2 de 3 de: - 9 lesiones cerebrales en T2 y potenciales visuales + - 2 lesiones T2 en médula - LCR positivo

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Enfermedades de la mielina

Esclerosis múltiple definitiva apoyada en la clínica Según la clínica, la esclerosis múltiple definitiva deberá presentar una de estas condiciones: • Dos episodios de la enfermedad y evidencia de dos lesiones separadas. • Dos episodios de la enfermedad, evidencia clínica de una lesión y paraclínica de otra

Enfermedades de la mielina

Tabla 31-4. Criterios de McDonald (revisión Grupo de Ámsterdam) para diseminación en el tiempo. Este concepto hace referencia a la visualización de lesiones que captan el medio de contraste en la RM luego de 3 o más meses de un ataque de EM, en un sitio que no coincida con las lesiones del ataque anterior. También se aceptan nuevas lesiones en T2 o lesiones que tomen el medio de contraste 6 meses después del evento clínico. Criterios de McDonald para diseminación en el espacio Deben estar presentes tres de los siguientes: • Una o mas lesiones que tomen el medio de contraste ( gadolinio ), o 9 o más lesiones hiperintensas en T2 si no hay lesiones que tomen el medio de contraste. • Una o mas lesiones infratentoriales (recordar que en los criterios modificados de McDonald las lesiones medulares pueden considerarse como equivalentes a las infratentoriales). • Una o más lesiones yuxtacorticales. • Tres o más lesiones periventriculares. La resonancia magnética cerebral, es un procedimiento fundamental para el diagnóstico de la esclerosis múltiple; este estudio demuestra alteraciones en el 90%-95% de los pacientes con esclerosis múltiple, pero está claro que en los casos iniciales esta cifra puede ser menor.

lar con escotomas centrales, temporales, e incluso puede presentarse una hemianopsia. También pueden observarse defectos altitudinales. Los pacientes con neuritis óptica y placas de desmielinización en la RM cerebral, además de bandas oliogoclonales en el líquido cefalorraquídeo, son más propensos a presentar la enfermedad. Estadísticas del pasado demostraban como del 14% al 85% de los pacientes con neuritis óptica desarrollaban esclerosis múltiple. Otras estadísticas más recientes demuestran que más del 50% de los pacientes con neuritis óptica desarrollan la enfermedad. También se ha visto que los pacientes con neuritis óptica y placas de desmielinización en la RM cerebral, tienen un 56% de posibilidades de desarrollar una esclerosis múltiple, mientras que los pacientes que tienen una RM de cerebro normal, tienen una posibilidad de desarrollar la enfermedad del 16%. El tratamiento aceptado hoy en día para el manejo de la neuritis óptica es la administración de metilprednisolona en dosis de 250 mg cada 6 horas durante tres días, seguido de prednisona 1 mg/kg/día durante 11 días. La metilprednisolona está indicada especialmente en el tratamiento de pacientes con una agudeza visual menor a 20/40. Déficit motor El déficit motor en los pacientes con EM se produce por el compromiso de varias vías,

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como la corticobulbar, la corticoespinal, la cerebelosa y la sensorial, adicionalmente la fatiga puede contribuir al compromiso motor. La debilidad de las extremidades es un factor constante en la EM y especialmente en las formas avanzadas de la enfermedad. El compromiso motor más frecuente es el de los miembros inferiores, siendo este asimétrico y seguido de disminución de la fuerza en una extremidad inferior y una superior del mismo lado. El compromiso aislado de una extremidad superior es raro y el de las dos extremidades superiores aún más. La discapacidad motora casi nunca se debe únicamente a la debilidad. Hay otros factores que influencian el curso de la enfermedad como la ataxia de origen cerebeloso, el temblor o los cambios en el sentido de posición. La instauración de una hemiparesia puede ser muy rápida llegando a simular un evento cerebrovascular. En casos de paraparesia de aparición rápida, se produce una disminución inicial del tono muscular que luego aumenta generando espasticidad, hiperreflexia y signos piramidales como respuesta plantar extensora (Babinski) o signo de Hoffman. En la esclerosis múltiple puede presentase también disminución de los reflejos osteotendinosos en casos de compromiso de las raíces dorsales en su zona de entrada a la médula. Una de las mayores preocupaciones de los pacientes con esclerosis múltiple es no poder caminar por pérdida de la fuerza en los

Síntoma de Lehrmitte Aunque este signo puede observarse en personas con esclerosis múltiple no es específico de la enfermedad. Consiste en una sensación de corrientazo eléctrico que se propaga a lo largo de la columna y hasta los miembros inferiores como respuesta a la flexión del cuello. Se presenta como el síntoma inicial de esclerosis múltiple en el 5% de los pacientes y el 38% de los pacientes lo refieren en algún momento de la enfermedad. Puede encontrarse en otras enfermedades neurológicas como la degeneración combinada subaguda de la médula espinal, la enfermedad discal de la columna cervical, el trauma cervical, la espondilosis cervical, la aracnoiditis, la mielitis por radiación, los tumores medulares y otras entidades. Vértigo Aunque el vértigo como síntoma de presentación inicial de la esclerosis múltiple es bas-

tante raro, puede observarse en el 1,7% de los pacientes; junto con diplopía, disartria u otros síntomas cerebelosos o del tallo cerebral. Fenómeno de Uthoff Hay pacientes que experimentan empeoramiento de sus síntomas al exponerse a temperaturas elevadas (p.eg. tomar una ducha de agua caliente, fiebre producida por una infección, ejercicio prolongado o inclusive al tomar una taza de café o té caliente). El fenómeno se produce por una disminución en la conducción neuronal o por un bloqueo total en la conducción de las fibras desmielinizadas al someterse a temperaturas elevadas. Es importante reconocer este fenómeno ya que puede interpretarse falsamente como una recaída e iniciar equivocadamente tratamiento con esteroides. Movimientos oculares La diplopía en los pacientes con esclerosis múltiple puede observarse en el curso de la enfermedad hasta en el 39% de los casos por compromiso del tallo cerebral. Se debe principalmente al compromiso del fascículo longitudinal medio, lo que produce una oftalmoplejía internuclear caracterizada por limitación para la aducción de un ojo con nistagmus del ojo contralateral. También puede presentarse el síndrome del uno y medio, que consiste en oftalmoplejía de un lado por compromiso del núcleo del VI par y compromiso del fascículo longitudinal medio del lado contralateral. Puede haber nistagmus en todas las variedades de la EM hasta en el 56% de los casos al momento del examen. Sin embargo el tipo de nistagmus más frecuente es el nistagmus horizontal sin oscilopsia. El nistagmus de torsión hacia abajo se observa en pacientes con compromiso del fascículo longitudinal medio y del VI par craneano. Para el tratamiento de este tipo de nistagmus se ha utilizado la memantina con buenos resultados. La diplopía generada por compromiso aislado del III, IV, o VI pares craneales suele ser bastante rara, siendo el compromiso del VI par el más frecuente. También puede haber compromiso de los movimientos sacádicos y de seguimiento por la presencia de placas de desmielinización en el tallo cerebral.

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miembros inferiores. La espasticidad es quizá, junto con la pérdida de fuerza, uno de los síntomas que más interfieren con la marcha. Hay algunos pacientes que conservan la fuerza, pero presentan espasticidad, y otros que están débiles en ausencia de este síntoma. Muchas veces el tratamiento de la espasticidad deteriora la marcha, produciendo un cierto grado de debilidad. El tratamiento de este síntoma se realiza fundamentalmente mediante el uso del baclofén en dosis de 60 a 120 mg o incluso mayores, sin embargo en algunos pacientes genera debilidad. Para algunos autores el medicamento de primera elección para el manejo de la espasticidad es la tizanidina en dosis de 8 mg cuatro veces al día. Se considera útil por sus menores efectos secundarios, sin embargo puede producir una sedación indeseable. Las benzodiazepinas como el diazepam y el clonazepam también se han utilizado con buenos resultados. El baclofén también ha sido utilizado por vía intratecal para disminuir los espasmos severos y los cuadros de espasticidad. No se recomienda suspenderlo abruptamente y funciona mejor cuando se asocia con un programa de rehabilitación. La toxina botulínica también se puede utilizar, sin embargo su uso es limitado ya que se requieren dosis muy elevadas y sus efectos solo se observan luego de tres a cuatro meses de tratamiento.

Enfermedades de la mielina

Síntomas sensitivos Los síntomas sensitivos pueden ser la manifestación inicial de la EM o el síntoma con el cual se inician las recaídas. Los pacientes los refieren como sensación de parestesia o hipoestesia que afecta un pie y luego se propaga a lo largo de toda la extremidad. Frecuentemente se comprometen el periné y/o las regiones glúteas. Puede perderse la sensación para orinar o defecar, al igual que la sensibilidad en el área genital. Algunos pacientes con esclerosis múltiple experimentan una sensación de calor cuando se exponen al frío. La presencia de parestesias persistentes se ha descrito hasta en el 84% de los pacientes. La sensibilidad cortical raramente se ve afectada y se observa solo en casos de desmielinización masiva a nivel parietal. Los cambios propioceptivos con disminución de la sensibilidad posicional y vibratoria son frecuentes y afectan la marcha. El dolor es otra manifestación de la EM y puede presentarse hasta en el 35-37% de los pacientes con la enfermedad. Puede iniciar como dolor lumbar irradiado a los miembros inferiores (MMII) o en la región torácica o cervical. Es importante anotar que hay pacientes que se quejan de una sensación de banda a nivel abdominal o torácico que generalmente se produce por una lesión desmielinizante a nivel medular. Cambios cognoscitivos y neuropsiquiátricos Hoy en día se acepta como un hallazgo común el deterioro cognoscitivo en los pacientes con EM. En algunas series se calcula que entre el 45-65% de los pacientes con EM presentan deterioro cognoscitivo. La atención y algunas funciones ejecutivas se afectan inicialmente e incluso antes de que se produzca el compromiso de la memoria. El razonamiento conceptual y la fluidez verbal también se ven afectados con la enfermedad. La memoria de trabajo, pero también la memoria remota pueden comprometerse durante el curso de la EM. Las funciones cognoscitivas se ven más afectadas en la forma progresiva de la enfermedad que en la variedad de recaída-remisión. Los pacientes con este compromiso tienden a presentar mayor discapacidad lo cual también afecta significativamente los procesos de socialización. Desde el punto de vista neuropsiquiátrico también pueden observarse depresión y eufo-

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ria en los pacientes con EM. Los cuadros de demencia se correlacionan en ocasiones con cambios en la RM cerebral e inclusive con la espectroscopia. De los cambios neuropsiquiátricos observados en la EM, el más frecuente es la depresión con una prevalencia del 50% a lo largo de la enfermedad. Aunque su origen no es fácil de determinar, se piensa que muy seguramente esta relacionada con la situación de estrés que vive el paciente, más que por las lesiones desmielinizantes observadas en la RM cerebral. Algunos autores consideran que las lesiones desmielinizantes sumadas a la difícil situación de los pacientes, generan la depresión. Rara vez se presenta el suicidio. Síntomas urinarios Aproximadamente el 90% de los pacientes con esclerosis múltiple experimentan en algún momento de la enfermedad disfunción sexual o compromiso esfinteriano. La disfunción vesical se produce por el compromiso del centro de la micción, localizado en el puente; este es el encargado de la regulación de las fases de almacenamiento y evacuación de la vejiga. Cuando esta vía descendente se ve afectada, el control queda a cargo de la medula sacra sin participación de los centros superiores. Los síntomas urinarios incluyen urgencia urinaria, incontinencia secundaria a la vejiga espástica e hiperrefléxica, retención urinaria producida por una vejiga fláccida con imposibilidad para vaciarse a causa de una disinergia del detrusor del esfínter vesical y por la presencia de una vejiga espástica que trata evacuarse contra un esfínter cerrado que predispone a infecciones urinarias. Para la vejiga espástica se recomienda el uso de oxibutinina en dosis de 7,5 mg por día; también puede usarse la hyoscyamida o probantine en dosis de 15 mg tres veces al día. Cuando la vejiga no está suficientemente activa puede estimularse con betanecol en dosis de 10 a 50 mg por día; la piridostigmina también puede ser de utilidad. Deben tratarse las infecciones urinarias e incluso realizarse cateterismo vesical intermitente. Fatiga La fatiga es un síntoma que muchas veces no recibe la suficiente atención, sin embargo, es una de las quejas más frecuentes de los pacientes con esclerosis múltiple; puede ob-

Disfunción sexual Este síntoma casi no se discute con los pacientes que presentan esclerosis múltiple, sin embargo es muy importante hacerlo. Los enfermos del sexo masculino generalmente presentan disfunción eréctil y problemas para la eyaculación; las mujeres tienen problemas de lubricación y falta de sensibilidad en el área genital con imposibilidad para alcanzar el org*smo. Para el hombre con disfunción eréctil el sildenafil es una buena opción terapéutica, mientras que para las mujeres la aplicación de lubricantes antes de una relación sexual es de gran beneficio. Síntomas paroxísticos Un pequeño número de pacientes con esclerosis múltiple desarrolla síntomas paroxísticos. Estos son generalmente focales y paroxísticos, presentándose una actividad tónica caracterizada por espasmos, disartria, hemianestesia, ataxia, prurito o diplopía. Pueden persistir durante días o meses y en ocasiones se diagnostican erróneamente como crisis convulsivas o episodios de isquemia cerebral transitoria. La neuralgia del trigémino es considerada como un síntoma paroxístico y su manifestación es igual a la tradicional con excepción de que en los pacientes con EM es más comúnmente bilateral. Se calcula que aproximadamente el 1% de los pacientes con EM presentan neuralgia del trigémino y un 2% de los pacientes con neuralgia del trigémino presentan EM. Las crisis de disartria y ataxia como se mencionó

anteriormente también constituyen síntomas paroxísticos y pueden durar segundos y repetirse hasta 100 veces al día. En el tratamiento de estos síntomas se ha utilizado la carbamazepina en dosis de 100 a 400 mg al día, y la gabapentina en dosis de 600 a 1.200 mg por día. Algunas veces se utiliza la bromocriptina en dosis de 5 mg 2 veces al día o la acetazolamida en dosis de 250 mg tres veces al día. Ataxia y temblor La esclerosis múltiple afecta el cerebelo en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes produciendo temblor, incoordinación y ataxia. Se recomienda el uso de isoniazida en dosis de 900 a 1.200 mg por día junto con piridoxina, 150 mg por día, para prevenir la neuropatía periférica. La isoniazida previene la degradación del GABA, un neurotransmisor importante para el adecuado funcionamiento del cerebelo. También se recomienda el uso de clonazepam en dosis de 0,5 mg dos veces al día y hasta 1 mg tres veces diarias. Otras medicaciones aceptadas en el manejo del temblor son el propranolol, la primidona y el artane. Síntomas poco usuales Dentro de los síntomas poco usuales en la EM se encuentran la epilepsia y los cuadros de afasia. La afasia se observa en procesos desmielinizantes masivos, con lesiones que simulan un tumor cerebral. Las crisis de disfasia también se asocian con cuadros de demencia por EM. La epilepsia puede alcanzar una prevalencia de hasta el 2,3 % en los pacientes con EM. Otro síntoma poco usual es el estado de coma que puede presentarse en casos de gran desmielinización del tallo cerebral y se observa generalmente en pacientes con enfermedad muy avanzada. Hay situaciones como el embarazo que preocupan al médico tratante, si bien éste no está totalmente contraindicado en los casos de esclerosis múltiple; se ha visto que en especial durante el tercer trimestre embarazo, la enfermedad tiende presentar menos períodos de exacerbación, tal vez por la secreción placentaria de citoquinas como la IL-10 que pueden regular la respuesta inmunológica de la enfermedad. Sin embargo, después del parto pueden aumentar los periodos de exacerbación.

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servarse hasta en el 75-90% de los pacientes con la enfermedad. Entre el 50 y el 60% de los pacientes refieren este síntoma como uno de los más significativos. La fisiopatología de este fenómeno aun no se conoce. La fatiga o debilidad no es similar a la observada en la miastenia gravis; se describe más como lasitud y falta de energía, tanto física como mental. El calor empeora la fatiga; los pacientes generalmente amanecen bien y los síntomas empeoran hacia las horas de la tarde. Para el manejo de esta sintomatología se recomienda la amantadina en dosis de 100 mg cada 12 horas. También puede usarse la pemolina, aunque es menos activa que la amantadina, para el control de esta sintomatología.

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Síndromes clínicos aislados La esclerosis múltiple del tipo recaída-remisión usualmente inicia con la afección aislada de una parte del sistema nervioso. Las presentaciones más frecuentes son la neuritis óptica, un síndrome del tallo cerebral y los síndromes espinales (mielopatías o mielitis). Utilizando los criterios revisados de McDonald, es posible hacer el diagnóstico de EM, haciendo uso de la RM y demostrando nuevas lesiones mediante este procedimiento, aún en presencia de un solo episodio clínico. La RM ayuda a predecir el desarrollo de una EM en los síndromes clínicos aislados. Una RM anormal en un paciente con un síndrome clínico aislado puede predecir un segundo evento clínico en el 88% de los pacientes, en los próximos 14,1 años. Una RM normal por el contrario, hace menos probable la aparición de una segunda recaída desde el punto de vista clínico, que se presenta en promedio solo en el 19% de los casos. Brex et al en el 2002 hicieron un reporte de 71 pacientes seguidos durante 14 años después de presentar un síndrome clínico aislado 44 de 50 con RM de cerebro anormal en T2, y 4 de 21 con una RM de cerebro normal desarrollaron EM. El volumen de las lesiones de desmielinización en la RM, al momento de manifestarse la enfermedad o el aumento en el volumen a 5 años se correlacionan moderadamente con el grado de discapacidad futura del paciente. El Interferón Beta 1a retarda la conversión de estas lesiones aisladas a esclerosis múltiple definitiva y disminuye también la actividad de la enfermedad al evaluarse a través de la RM. También se ha demostrado que disminuye la progresión de la atrofia cerebral. Alguna información reciente ha demostrado que el Interferón beta 1B produce el mismo efecto, sin embargo no se conocen con precisión los efectos positivos a largo plazo sobre la actividad de la enfermedad y el grado de discapacidad. El estudio CHAMPS de diseño doble ciego, aleatorizado, controlado y con placebo en el cual se reclutaron 383 pacientes con Síndrome Clínico Aislado y 2 o más lesiones en la RM, evaluó el efecto de 30 µg de Interferón Beta 1A o placebo por 3 años después de una terapia inicial de 3 días de metilprednisolona IV y 15 días de prednisolona. El grupo que recibió interferón tuvo una menor proporción de progresión hacia EM comparado con el placebo (35% vs. 50% respectivamen-

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te). El grado de discapacidad no fue evaluado. Las lesiones en la RM cerebral también mostraron mejoría. En el estudio ETOMS (Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group) se incluyeron 308 pacientes los cuales se aleatorizaron para recibir 22 µg de interferón beta-1a o placebo aplicados en forma subcutánea 1 vez por semana durante 2 años. Se demostró que el grupo de pacientes que recibió interferón beta-1a disminuyó la posibilidad de desarrollar EM definitiva. En este estudio, a diferencia del CHAMPS en el cual se incluyeron únicamente pacientes con lesiones unifocales, se tuvieron en cuenta pacientes con lesiones multifocales. En el estudio BENEFIT se incluyeron 487 pacientes con un primer evento desmielinizante y por lo menos 2 lesiones silenciosas a nivel cerebral. Se les administraron 250 ug de interferón beta-1b o placebo día de por medio durante 2 años o hasta que se diagnosticara una esclerosis múltiple definitiva. Los pacientes que recibieron interferón beta-1b desarrollaron la enfermedad en forma más tardía. En el síndrome clínico aislado, las guías de manejo de la Academia Americana de Neurología, le dan una recomendación nivel A al Interferón. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple incluye otras enfermedades desmielinizantes como la encefalomielitis aguda diseminada, la cual se describirá más adelante. También se debe hacer diagnóstico diferencial con los tumores medulares y de la unión craneocervical, malformaciones vasculares, vasculitis que comprometan el sistema nervioso, procesos infecciosos como la neurosífilis, enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Behcet, la enfermedad de Lyme, la neurosarcoidosis o la neuroborreliosis. De la misma manera, debe hacerse diagnóstico diferencial con la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades psiquiátricas, la miastenia gravis, las metástasis cerebrales y otras enfermedades desmielinizantes. Métodos paraclínicos Los métodos paraclínicos más utilizados para el diagnóstico de la esclerosis múltiple son el estudio del LCR, la RM cerebral y los potenciales evocados. El estudio del LCR en la es-

Figura 31-1. Bandas oligoclonales positivas en un paciente con esclerosis múltiple.

haber compromiso del cuerpo calloso y de las estructuras infratentoriales. Las fibras en U adyacentes a la corteza cerebral también pueden estar comprometidas, al igual que el lóbulo temporal. Las lesiones suelen ser ovoides y cuando son activas toman el medio de contraste, presumiblemente por disrupción de la barrera hematoencefálica. Es importante anotar que el número de lesiones en T2 de la RM no se correlaciona adecuadamente con el grado de discapacidad de los pacientes con EM. Las lesiones en la secuencia T2 son importantes para el diagnóstico de la enfermedad. Estas se observan hiperintensas y con un reborde hipointenso y son indicadoras de inflamación y desmielinización con o sin la presencia de lesión axonal. Las lesiones pueden retener el medio de contraste captado inicialmente (Gadolinio) durante 1 a 2 meses. Una lesión que toma el medio de contraste indica una ruptura de la barrera hematoencefálica y un proceso inflamatorio agudo. Las lesiones hiperintensas en T2 y marcadamente hipointensas en T1, con un borde mas definido en comparación con la sustancia blanca normal, y sin captación del medio de contraste, representan lesiones inactivas que seguramente corresponden a lesión axonal y desmielinización completa. El FLAIR suprime la señal del líquido cefalorraquídeo pero muestra las

Figura 31-2. RM de cerebro: se aprecian lesiones hiperintensas periventriculares en T1 por desmielinización.

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31 Enfermedades de la mielina

clerosis múltiple incluye una electroforesis de proteínas, y en ella se puede observar un aumento en las globulinas con un índice globulinas/proteínas totales mayor de 0,15 en el 67% de los casos. En el 90% de los pacientes europeos las bandas oligoclonales (figura 31-1) son positivas, sin embrago en algunas investigaciones en orientales esta cifra es menor (33%). Algunos anticuerpos contra proteínas especificas de la mielina, son también utilizadas en estudios inmunocitoquímicos. Las dos proteínas principales son la proteína proteolípida (aproximadamente el 50% de la proteína total) y la proteína básica de la mielina (30-40%). La presencia de la proteína básica de la mielina también puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Es muy importante recordar que durante los períodos de exacerbación puede encontrarse un aumento significativo de las células en el LCR. La RM cerebral es en este momento el procedimiento diagnóstico más importante en la EM. Mostrando hallazgos positivos (figura 31-2) en el 55-100% de los pacientes. El hallazgo mas característico, lo constituyen las lesiones desmielinizantes periventriculares que generalmente son confluentes. Puede

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lesiones hiperintensas en T2, situación que hace esta secuencia útil para detectar lesiones supratentoriales, pero no de la médula espinal o la fosa posterior. Vale la pena anotar que entre el 20 y el 30% de las lesiones en T2, son hipointensas en la secuencia T1 spin eco y son mejor conocidas como agujeros negros (figura 31-3). Estos agujeros negros pueden transformarse en lesiones agudas captadoras del medio de contraste y representan edema, o permanecer sin cambios reflejando la pérdida axonal y de matriz tisular que incluye la mielina, en las lesiones crónicas. La atrofia por su parte es indicadora de pérdida axonal y degeneración Walleriana secundaria, por fuera de la lesión. La RM por espectroscopia es un procedimiento también de utilidad en el diagnóstico de la EM. Esta detecta la presencia de metabolitos y moléculas diferentes al agua en los protones. Entre estos metabolitos y moléculas se encuentran el N-Acetil Aspartato, un aminoácido presente casi en su totalidad en las neuronas y axones a nivel del sistema nervioso. La colina es un indicador de la actividad de intercambio a nivel de la membrana, la creatina de la actividad celular y el mioinositol la actividad sintética de las células gliales. Los niveles de N-Acetil aspartato y creatina a nivel periventricular se encuentran disminuidos en la EM y pueden tener alguna relación

Figura 31-3. Obsérvense los agujeros negros en una RM de cerebro en T1.

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con los cambios cognoscitivos observados en esta enfermedad. Estos niveles también pueden relacionarse con escalas de discapacidad en la EM. El mioinositol por su parte puede presentar elevación en las fases iniciales de la EM. La espectroscopia es también útil para diferenciar lesiones desmielinizantes de lesiones tumorales, infecciosas o vasculares. Los potenciales evocados, aunque útiles en el diagnostico de la EM, ya no se utilizan como antes debido a los avances en la RM cerebral. La Academia Americana de Neurología ha evaluado la utilidad de los potenciales evocados en el diagnostico de la EM y ha hecho las siguientes recomendaciones: • Los potenciales evocados visuales probablemente, tienen utilidad para la identificación de pacientes con alto riesgo de desarrollar una EM definitiva desde el punto de vista clínico (figura 31-4). • Los potenciales evocados somatosensoriales pueden ser de utilidad para la identificación de pacientes en alto riesgo de desarrollar una EM definitiva. • La evidencia es insuficiente para recomendar los potenciales del tallo para identificar a pacientes en alto riego de desarrollar una EM. La capa de fibras nerviosas de la retina, contiene axones no mielinizados y en la actualidad puede visualizarse a través de métodos no invasivos. Esta es la única parte del sistema

Figura 31-4. Se observan los potenciales evocados anormales del tallo cerebral en un paciente. con diagnóstico de esclerosis múltiple. El intervalo I-V se encuentra prolongado.

Tratamiento En la actualidad no se dispone de un tratamiento definitivo para la enfermedad. Debido al avance en el conocimiento de la fisiopatología de la esclerosis múltiple y a los conocimientos actuales sobre las bases inmunológicas de la misma, se han empleado diversas terapias inmunosupresoras e inmunomoduladoras para el manejo agudo de las recaídas y el control de la progresión de la enfermedad a largo plazo. Para el manejo de las exacerbaciones agudas se ha utilizado tanto la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) como otros corticoides. En una revisión sistemática de la literatura realizada por Fillipini et al en el 2000, se evaluaron 6 estudios aleatorizados controlados comparando la metilprednisolona y la ACTH frente a placebo. En su conjunto estos estudios demostraron un efecto favorable en la estabilización de la enfermedad y en evitar la progresión de la misma dentro de las primeras 5 semanas de tratamiento (OR 0,37, 95% CI 0,24 - 0,57), con una discreta tendencia favoreciendo la metilprednisolona endovenosa. La ACTH puede administrarse siguiendo un protocolo de dosis elevadas que incluye 80 UI diarias intramusculares o intravenosas durante siete días seguidas de 40 UI intramusculares o intravenosas durante cuatro días, y finalizando con 20 UI durante tres días. La metilprednisolona es utilizada en dosis altas de 500 a 1.000 mg/día durante 5 días (American Academy of Neurology 2007). Se recomienda administrar esta medicación en infusión, disolviéndola en 100 ml de dextrosa al 5%, para pasar en 30 minutos a 1 hora. Es importante resaltar que hasta el momento ningún tratamiento ha demostrado mejorar la recuperación en la fase aguda después de una exacerbación. De acuerdo con la Academia Americana de Neurología, si la sintomatología del paciente persiste después de un mes a pesar de este tratamiento, se puede repetir el ciclo de metilprednisolona, seguido de la administración de 1 mg/kg de peso de predni-

sona interdiaria, reduciéndola en el curso de ocho a catorce semanas. En pacientes con una recaída severa que no respondan a esteroides está indicada la plasmaferesis. Se recomiendan 7 recambios durante 14 días, es decir un recambio día de por medio. Se han utilizado diferentes medicamentos para el manejo crónico de la EM. El objetivo principal del tratamiento es detener la progresión de la enfermedad y la aparición de la discapacidad. Así mismo estos medicamentos se utilizan con el fin de disminuir la frecuencia, duración y severidad de las recaídas. Ciccone et al publicaron una revisión sistemática en el 2008 evaluando la eficacia y seguridad del tratamiento a largo plazo con corticoides en la EM. Evaluaron 3 estudios que en conjunto incluían 183 pacientes (91 tratados). La terapia con corticoides no redujo el riesgo de empeoramiento de la discapacidad al final del seguimiento de los estudios (OR 0,51, 95% CI 0,26-1,02). Se encontró un posible efecto benéfico con respecto a la progresión de la discapacidad a 5 años en la EM tipo RR con pulsos de 1 gramo de metilprednisolona mensual durante varios meses (OR 0,26, 95% CI 0,10-0,66). No se encontró evidencia que justificara el uso de prednisolona oral a bajas dosis como medida para detener la progresión de la enfermedad.

Interferón Interferón Beta Este grupo de medicamentos ha mostrado ser muy útil en el tratamiento de la esclerosis múltiple, especialmente en la forma de recaídas-remisión, y está recomendado por la Academia Americana de Neurología en sus guías de manejo. El interferón ha demostrado reducir la frecuencia de las recaídas y la severidad de la enfermedad. Así mismo disminuye modestamente la progresión de la discapacidad. La FDA ha aprobado tres versiones del interferón-beta: Interferón beta-1b (Betaseron®), interferón beta-1a (Avonex®) e interferón beta-1a (Rebif®). La dosis recomendada de interferón beta-1b es de 0,25 mg o el equivalente a 8 millones de UI (MUI) día de por medio vía subcutánea (SC). El interferón beta-1a se recomienda en dosis de 6 MUI (30

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nervioso central en la cual se puede medir la pérdida axonal. El grosor de dicha capa se encuentra reducido en la Neuritis Óptica y en la EM, y esto puede determinarse mediante una tomografía óptica.

Enfermedades de la mielina

ug) intramuscular (IM) una vez por semana o 6 (22 ug)-12 (44 ug) MUI vía subcutánea 3 veces por semana. Se piensa que el interferón-beta actúa a través de varios mecanismos. El primero de ellos sería un efecto inhibitorio sobre la proliferación de los leucocitos y la presentación de antígenos; el segundo la modulación de la producción de citoquinas y finalmente la posible inhibición de la migración de las células T a través de la barrera hemato-encefálica Eficacia del interferón beta en la EM RR Fillipini et al publicaron en el 2003 los resultados de un meta-análisis de 7 estudios aleatorizados controlados entre 1993 y el 2002. En ellos se evaluaron el interferón beta 1a y el interferón beta 1b. Evaluaron en conjunto 1.215 pacientes al inicio; 667 (55%) pacientes en un año y 919 (76%) a los dos años. El tratamiento con interferón disminuyó el número de exacerbaciones durante el primer año de tratamiento (RR 0,73, 95% IC 0,54 - 0,99). Los resultados a los 2 años fueron más difíciles de interpretar, debido al número de pacientes perdidos en el seguimiento. Este estudio demuestra el efecto modesto y relativamente a corto plazo del interferón. Se han publicado estudios de seguimiento a largo plazo utilizando el interferón. Kappos et al en el 2006 reportaron los resultados del seguimiento de 382 pacientes del estudio PRISMS que incluyó 560 sujetos. Los pacientes fueron aleatorizados a INF-B1a (22 ó 44 ug 3 veces por semana) o a placebo. El 72% de los pacientes se encontraba recibiendo tratamiento activo. El grupo inicialmente asignado a tratamiento activo mostró menor progresión de la discapacidad, y un menor número de recaídas y lesiones en la RM. El tratamiento fue en general bien tolerado. Dado que se trata de un estudio de tipo observacional, hay limitaciones en su interpretación. EM de tipo secundariamente progresiva La evidencia para el uso del interferón en los pacientes con EM secundariamente progresiva es contradictoria. La administración de interferón beta no ha sido ampliamente recomendada en pacientes con progresión lenta de la enfermedad, en especial aquellos que no presentan recaídas clínicas o signos de ac-

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tividad en la resonancia magnética (RM). El interferon beta 1b presenta una disminución modesta de la progresión de la enfermedad, solo en aquellos pacientes que presentan exacerbaciones. Actualmente no se ha aprobado ningún medicamento para el tratamiento de la esclerosis múltiple primariamente progresiva, sin embargo el el Rituximab podria ser una opción. Efectos secundarios del tratamiento con interferón Estos en general suelen ser leves y tienden a desaparecer con los años, incluyen inflamación en el sitio de la aplicación, síntomas sistémicos semejantes a los de un cuadro gripal (malestar general, mialgias, fiebre), rinitis y fatiga. También se pueden encontrar anormalidades en los exámenes de laboratorio como elevación de las pruebas de función hepática o linfopenia. Los efectos adversos serios son raros y pueden incluir desórdenes psiquiátricos como depresión. También se han reportado episodios convulsivos. Anticuerpos neutralizantes contra el interferón Uno de cada 4 pacientes en tratamiento con interferón beta 1b o interferón beta 1a subcutáneo, y uno de cada 20 pacientes recibiendo interferón beta 1a intramuscular, desarrollan anticuerpos contra el medicamento. Esto ocurre generalmente en los primeros dos años de tratamiento, y puede disminuir la efectividad del medicamento (Murray 2006). En aquéllos casos en los cuales el manejo con interferón parezca no estar surtiendo efecto, se recomienda determinar los niveles de anticuerpos neutralizantes contra este medicamento; si los títulos son positivos en un nivel indeterminado, es posible que estos desaparezcan. La recomendación es repetirlos en 3 a 6 meses y si aumentan, debe cambiarse el interferón por glatiramer o mitoxantrone. Aquellos pacientes que permanecen con anticuerpos neutralizantes contra el interferón negativos durante 24 meses, es poco probable que se hagan positivos, y aquellos con anticuerpos positivos por 18 meses, es probable que permanezcan así.

Otros tratamientos

Metotrexate Este medicamento actúa como un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, enzima fundamental para la síntesis de ácido fólico. Como resultado, la síntesis de DNA se bloquea, especialmente en las células que se encuentran en fase de división rápida. Este medicamento se ha utilizado para el tratamiento de las recaídas y en casos de rápida progresión de la enfermedad. Con su utilización se ha observado una disminución en

Ciclofosfamida Ha sido utilizada en forma anecdótica en pacientes con formas progresivas de EM. Sin embargo algunos estudios han demostrado que no detiene la progresión de la enfermedad. Inmunoglobulina G La inmunoglobulina G se ha utilizado en la EM del tipo recaída remisión, y aunque su utilidad es limitada, algunos estudios han encontrado mejoría en la escala de discapacidad y disminución en el número de recaídas. Este medicamento no parece ser de utilidad en la variedad secundariamente progresiva. Copaxone El acetato de glatiramer -copaxone- es un polipéptido conformado por cuatro aminoácidos (Ala, Glu, Lis, Tir) similar a la porción antigénica de las proteínas de la mielina. Es un medicamento que también ha demostrado ser útil en el manejo de la esclerosis múltiple, especialmente en la forma de recaídas-remisión; su efectividad es quizá comparable a la del interferón. Se cree que su mecanismo de acción está relacionado con la estimulación de la producción de células Th2 productoras de citocinas antiinflamatorias y de células T supresoras. Aunque ha demostrado disminuir la frecuencia de recaídas, no ha mostrado impacto en reducir la progresión de la discapacidad. La dosis recomendada del glatiramer es de 20 mg subcutáneos diarios y puede utilizarse tanto en el síndrome clínico aislado, como en la EM tipo recaída-remisión. Puede utilizarse en los pacientes que no toleran o desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el interferón. Mitoxantrone El mitoxantrone fue aprobado por la FDA en el año 2000 para uso en la forma secundariamente progresiva con recaídas o en la variedad de recaída remisión muy activa. Se definen como muy activas las formas en las cuales se presentan 2 recaídas en 12 meses; o en el caso de la forma secundariamente progresiva un aumento de 2 puntos en la escala de discapacidad. Este medicamento, de tipo antraci-

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Azatioprina La azatioprina es un inmunosupresor que inhibe la síntesis de las purinas y de esta manera limita la proliferación celular. Este medicamento viene en desuso a partir de la introducción del interferón, sin embargo sigue mostrando utilidad en los pacientes que no toleran la terapia inyectada o en aquellos donde la enfermedad empeora. Ha sido utilizada como medicamento de segunda línea para la EM RR. En una revisión sistemática de la literatura, hecha por Casseta et al en el 2007, se evaluaron 5 estudios que en conjunto incluyeron 698 pacientes. En 499 de ellos se evaluó la aparición de recaídas en el primer año, en 488 a los dos años y en 415 a los tres años de tratamiento. Se encontró una disminución en el número de recaídas (reducción relativa del riesgo o RRR) del 20% (95% IC 5% - 33%) durante el primer año de tratamiento con azatioprina, del 23% (95% IC 12% - 33%) a los dos años y del 18% (95% IC 7% - 27%) a los tres años. Solo dos estudios pequeños (87 pacientes) incluían información acerca de la progresión de la enfermedad, mostrando un beneficio significativo (RRR = 42%, 95% IC 7% - 64%). Como efectos adversos con el uso de la azatioprina se encontraron molestias gastrointestinales, supresión de la médula ósea y hepatotoxicidad. Así mismo se ha demostrado que la azatioprina puede aumentar el riesgo de cáncer luego de 10 o más años de uso. De esta forma la azatioprina puede ser un tratamiento de mantenimiento adecuado en aquéllos pacientes con recaídas frecuentes y que requieren esteroides. Es importante resaltar que actualmente no hay estudios que comparen directamente la azatioprina con el interferón.

las lesiones en T2 en la RM. En algunos casos ha sido utilizado en combinación con el Interferón Beta 1A.

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clina, ha sido utilizado en el manejo de la EM secundariamente progresiva y progresiva con recaídas. También se ha empleado en la EM RR de progresión rápida. Su mecanismo de acción esta relacionado con la inhibición de la reparación del ADN, al interferir con la función de la topoisomerasa II. Se ha observado un efecto positivo en la disminución del número de ataques clínicos, y un efecto menor sobre la disminución de la discapacidad. Se recomienda una dosis de 12 mg/m2 de superficie corporal cada 3 meses, durante 2 a 3 años, con una dosis máxima a lo largo de la vida de 140 mg/m2, Debe realizarse una ecocardiografía 3 meses antes de su administración ya que es considerado un medicamento cardiotóxico. Dentro de los efectos secundarios más notorios se encuentran la supresión de la médula ósea, náuseas, alopecia y decoloración azulosa de la esclerótica y la orina. Las complicaciones más serias con el uso de esta medicación son la leucemia y la cardiomiopatía, por lo cual se recomienda monitorizar la función cardiaca, hepática y renal. Natalizumab Este medicamento de reciente introducción parece estar ofreciendo buenos resultados en el manejo de la EM. En la actualidad alrededor de 23.000 pacientes en el mundo se encuentran en tratamiento con natalizumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado contra las alfa 4 integrinas. Su mecanismo de acción consiste en la disminución del tráfico de células a través de la barrera hematoencefálica. El estudio AFFIRM mostró una disminución en el número de recaídas a 0,26 por año después de 1 año de tratamiento con este medicamento comparado con 0,81 de recaídas por año en el grupo placebo. Es decir el natalizumab reduce las recaídas en las dos terceras partes de los pacientes y la incapacidad en el 50%. Las lesiones en la RM en T2 se reducen en el 83% de los casos al compararse con el placebo y las lesiones que toman el medio de contraste se reducen en el 92%. También se ha observado una disminución de la discapacidad del 50 % con el uso de este medicamento. Aunque el natalizumab fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) en el 2004, debido a problemas de seguridad, y específicamente por algunos casos de leuco-

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encefalopatia multifocal progresiva (LMP), atribuidos a su uso, fue retirado del mercado en el año 2005. En el 2006 fue nuevamente aprobado como monoterapia para los casos de recaídas de EM. La dosis recomendada es de 300 mg en infusión mensual. Los efectos secundarios más comunes son las reacciones de hipersensibilidad, como la urticaria o la dermatitis alérgica. También puede generar fatiga. En el programa TOUCH, cuyos resultados fueron presentados en la Academia Americana de Neurología en el 2007, en 5.716 pacientes manejados con natalizumab no se informó ningún caso de leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP) o infecciones oportunistas. Sin embargo, como los efectos adversos a largo plazo de este medicamento no se conocen, se recomienda un seguimiento muy cercano a todos los pacientes que reciben este tratamiento. En caso de presentarse LMP podría recurrirse a la plasmaféresis. Terapias Combinadas En casos de EM que no responden al tratamiento estándar, se pueden utilizar terapias combinadas o aumentar las dosis del medicamento. Si un paciente con EM de tipo recaída remisión que viene recibiendo bajas dosis de interferón deja de responder al tratamiento, la conducta recomendada es aumentar la dosis del interferón y si no hay respuesta, se puede cambiar por el Glatiramer, Mitoxantrone o Natalizumab. En casos refractarios puede utilizarse la terapia de combinación (tabla 31-5). Programas de rehabilitación Un programa de rehabilitación es fundamental en el manejo de los pacientes con EM. Deben Tabla 31-5. Opciones de terapia combinada. Agentes en combinación Interferón + Mitoxantrone Mitoxantrone + Pulsos de metildprednisolona Glatiramer + Pulsos de metilprednisolona Interferón + Azatioprina o Metotrexate Interferón + Glatiramer Glatiramer + Azatioprina o Metotrexate

Terapias alternativas Es importante reconocer que 3 de cada 4 pacientes con EM utilizan uno o más medicamentos alternativos o complementarios, y visitan de manera más frecuente a los proveedores de

medicinas alternativas que a su médico. Hasta el momento este tipo de intervenciones no han sido evaluadas extensivamente.

Encefalomielitis aguda diseminada La encefalomielitis aguda diseminada es una reacción inflamatoria del SNC que compromete en especial la sustancia blanca, en la que se pueden observar infiltrados multifocales de monocitos y una vasculo-mielinopatía. Muchas veces esta reacción inflamatoria está acompañada de focos de desmielinización, y puede ser secundaria a un proceso infeccioso casi siempre de origen viral o a una vacuna; no obstante, también se presentan casos esporádicos sin una causa aparente. La encefalomielitis aguda diseminada es más frecuente en los niños que en los adultos, genera un compromiso multifocal con afección del tallo cerebral, la médula espinal, el nervio óptico, o el cerebelo. Los pacientes por lo general se presentan agudamente enfermos y pueden presentar síntomas como fiebre, convulsiones y neumonía. La EM es el principal diagnóstico diferencial. Esta enfermedad tiene un mejor pronóstico que la EM y su curso, aunque frecuentemente monofásico, no es, según algunos investigadores, una condición estrictamente necesaria para el diagnóstico. Algunas veces es difícil diferen-

Tabla 31-6. Escala del estado de incapacidad ampliada de Kurtzke. • Examen neurológico normal. • No hay incapacidad. Signos piramidales mínimos o disminución de la sensibilidad vibratoria. • Mínima incapacidad, debilidad leve. Alteración leve de la marcha. Trastornos visomotores. • Moderada incapacidad, aunque totalmente ambulatorio (p.eg. monoparesia, ataxia moderada). • Incapacidad severa, aunque relativa. Ambulatorio, es capaz de manejarse por sí mismo durante unas 12 horas al mes. • Incapacidad severa. Lo suficiente para impedirle trabajar durante un día sin provisiones especiales. Es capaz de caminar sin ayuda sólo unas pocas cuadras. • Requiere asistencia para caminar (bastones, muletas). • Restringido a la silla de ruedas aunque capaz de ayudarse con los miembros superiores. • Restringido a la cama aunque capaz de ayudarse con los miembros superiores. • Reducido a la cama sin poderse ayudar. • Muerte por esclerosis múltiple.

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31 Enfermedades de la mielina

iniciarse desde el momento del diagnóstico de la enfermedad. Es muy importante incluir en estos programas actividades educativas en las cuales se explique al paciente en qué consiste la enfermedad y se le aclaren sus dudas. Muchos pacientes y médicos consideran de forma errónea que el manejo terapéutico es lo más importante, subvalorando la importancia de la educación y la rehabilitación. Es importante dar al paciente nociones sencillas sobre la etiología de la enfermedad ya que hay muchas ideas preconcebidas al respecto. Es necesario informarles sobre la clasificación de la enfermedad, la discapacidad que produce, los medicamentos disponibles para su tratamiento y el pronóstico. Debe informarse al paciente sobre la importancia del reconocimiento temprano de los síntomas urinarios, la espasticidad, la disfunción sexual, la fatiga y los cambios cognoscitivos asociados con la enfermedad, ya que es posible mejorarlos con el tratamiento. Para iniciar un programa de tratamiento es importante conocer el grado de discapacidad del paciente; éste se determina generalmente con la escala de incapacidad ampliada de Kurtzke (tabla 31-6).

Enfermedades de la mielina

ciarla, desde el punto de vista clínico, de un primer episodio de esclerosis múltiple. En la encefalomielitis aguda diseminada es común el compromiso de los nervios periféricos y de las raíces nerviosas, también puede observarse compromiso del nervio óptico. En el LCR pueden encontrarse bandas oligoclonales y aumento de las globulinas, la RM del cerebro puede mostrar placas de desmielinización. El tratamiento de esta enfermedad también puede realizarse con esteroides. Su pronóstico es mejor y su curso es más benigno que el de la EM. Hay alguna información clínica que favorece el diagnóstico de la encefalomielitis aguda diseminada variedad multifásica, como las convulsiones, el compromiso del estado de conciencia, la fiebre, el meningismo, las náuseas, la presencia de neuritis óptica bilateral, pleocitocis o aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la presencia de lesiones en la sustancia blanca en la RM cerebral, en ocasiones con compromiso talámico. Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic) Recientemente los criterios diagnósticos de la Neuromielitis óptica fueron revisados en vista de las dificultades presentadas con los criterios originalmente establecidos en 1999. También fue importante el descubrimiento del marcador serológico NMO-IgG para el diagnóstico de la neuromielitis óptica. Criterios diagnósticos de la neuromielitis óptica Criterios absolutos: • Neuritis óptica. • Mielitis aguda. • Ausencia de enfermedad clínicamente demostrable por fuera del nervio óptico o la médula espinal. Criterios mayores que soportan el diagnóstico • Ausencia de lesiones en la RM cerebral al inicio de la enfermedad (normal o no cumplimiento de los criterios radiológicos para el diagnóstico de EM). • Lesiones medulares en T2 a lo largo de dos o tres segmentos vertebrales. • Pleocitosis del LCR (más de 50 glóbulos blancos/mm3) o más de 5 neutrófilos/mm3

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Criterios menores que soportan el diagnóstico • Neuritis óptica bilateral. • Neuritis óptica severa con agudeza visual permanentemente menor de 20/200 en por lo menos un ojo. • Severa debilidad de carácter permanente asociada a un ataque (MRC grado 2 o menor). Para el diagnóstico deben cumplirse todos los criterios absolutos mas uno de los tres criterios que soportan el diagnóstico ó dos de los tres criterios menores. Nuevos criterios diagnósticos Criterios absolutos • Neuritis óptica. • Mielitis aguda. Criterios que soportan el diagnóstico • RM negativa para lesiones al inicio. • Lesiones medulares en T2 que ocupen mas de tres niveles vertebrales. • Prueba positiva para NMO-IgG. Para estos nuevos criterios se necesita 2 de 3 criterios que soporten el diagnóstico. Tratamiento El tratamiento de la neuromielitis óptica se hace con metilprednisolona en infusión durante las recaídas. La dosis utilizada es generalmente de 1g durante 5 a 7 días. Otras opciones de manejo basadas en estudios pequeños, incluyen una plasmaferesis o la aplicación de gama globulina IV. Recientemente se viene utilizando el Rituximab, un anticuerpo monoclonal contra los CD-20 que elimina células B circulantes.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

La leucoencefalopatía multifocal progresiva o enfermedad de Richardson fue descrita por primera vez por Astrom en 1958 y se observa en pacientes con trastornos linfoproliferativos, como la enfermedad de Hodgkin, una Leucemia Linfocítica o un Linfosarcoma. En

Mielinólisis

póntica

Esta entidad la describieron por primera vez Adams y Mancall (1959). Es una desmielinización de la porción basal del puente que se produce fundamentalmente como una complicación de la corrección rápida (mas de 8 mMol/L/día) de una hiponatremia de más de 48 h. Se observa particularmente en los pacientes que abusan del alcohol. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una cuadriparesia espástica, parálisis pseudobulbar, disartria, síndrome de enclaustramiento en el 33% de los pacientes, convulsiones en el 25%, deterioro de la conciencia en el 70% y cambios psiquiátricos caracterizados por catatonia, delirio o mutismo, en el 25% de los casos. La mielinólisis puede ser extrapóntica y producir cambios cognoscitivos, signos extrapiramidales y compromiso corticoespinal. Se pueden afectar los ganglios basales, el tálamo

o el cuerpo calloso, sin compromiso del puente. Aunque la causa de la mielinólisis póntica no es aun clara, se piensa que el aumento rápido del Na+, lleva a lesión endotelial con disrupción de la barrera hematoencefálica, que causa edema y filtración de elementos meilinotóxicos. La hipocalemia es otro factor que puede contribuir al cuadro de mielinólisis. En términos generales la mielinólisis se asocia con la corrección rápida de la hiponatremia en el 21% - 61% de los casos, a alcoholismo en el 39% - 79%, al trasplante hepático en el 17%, a quemaduras en el 2,5% y al SIDA en el 1,4%. También puede asociarse con enfermedad de Wernicke, cirrosis o nefropatía. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la Esclerosis Múltiple, el accidente cerebrovascular o cualquier patología que pueda comprometer las estructuras anteriormente mencionadas. El examen de elección para el diagnóstico de la mielinolisis póntica es la RM cerebral. La PET (Tomografía por Emisión de Positrones) ha mostrado ser de utilidad para el diagnóstico de esta enfermedad ya que puede evidenciar un aumento temprano en la actividad metabólica de las lesiones de desmielinización. No se dispone de un tratamiento específico para esta enfermedad, y se han utilizado los esteroides, la plasmaféresis y la inmunoglobulina G sin resultados muy alentadores. Aunque el pronóstico es pobre, se han reportado casos en los cuales el paciente se recupera.

Esclerosis concéntrica de balo Es una variante muy rara de esclerosis múltiple; en ella se observan anillos concéntricos de desmielinización, que alternan con otros de mielina normal. Por lo general, esta enfermedad tiene un curso fatal y carece de episodios de exacerbación y remisión.

Enfermedad de marchiafava-bignami Es una degeneración del cuerpo calloso, que se observa principalmente en hombres italianos adictos al vino. Uno de los hallazgos histopatológicos más frecuentes en esta enfermedad es la necrosis de la porción medial del cuerpo calloso. Los síntomas clínicos más comunes

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31 Enfermedades de la mielina

el pasado se observaba frecuentemente en los pacientes con SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), sin embargo, en la actualidad es raro verla en este tipo de pacientes cuando reciben tratamiento antirretroviral. Esta enfermedad es producida por el JC papovavirus, el cual infecta básicamente los oligodendrocitos. Este virus está presente en forma inactiva en muchos individuos sanos. El virus produce una destrucción importante a nivel de la sustancia blanca del cerebro y menos frecuentemente compromete estructuras de la fosa posterior. La enfermedad cursa en forma subaguda con cambios de personalidad y demencia; otros síntomas frecuentes son la hemiplejía, la hemianopsia, la disfasia y las convulsiones. El curso de la enfermedad es progresivo y lleva inexorablemente a la muerte en el curso de algunos meses. El LCR puede ser normal y en algunos casos se detecta el DNA del virus JC papovavirus. La RM cerebral muestra lesiones extensas de la sustancia blanca, que no ejercen efecto de masa y que pueden no tomar el medio de contraste. La variante de Margburg de la EM puede parecerse mucho a una leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se han informado dos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva asociadas al manejo con interferón Beta 1A y natalizumab.

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son los de una demencia, con signos focales, como hemiparesia o afasia. El diagnóstico se hace muy a menudo por patología, aunque la RM puede ser bastante útil. Infortunadamente no se dispone de un tratamiento específico para esta enfermedad.

Enfermedades dismielinizantes El concepto de dismielinización fue introducido hace ya varios años y es importante diferenciar este proceso de la desmielinización, en la cual lo que ocurre es un proceso mielinoclástico. En algunas de las enfermedades dismielinizantes se produce una alteración en la producción de la mielina o fallas para su conservación. A continuación se describen algunas de las enfermedades dismielinizantes más importantes.

Leucodistrofias En estas entidades el defecto primario es la ausencia de mielina. En algunas formas de leucodistrofia, como la adrenoleucodistrofia, se alteran los mecanismos para conservar la mielina. Estas enfermedades son por lo general de origen familiar (Schiffman y Boespflug 2001). Leucodistrofia metacromática Dentro de las leucodistrofias, esta es quizá una de las más comunes, con una frecuencia de 1 en 40.000 a 1 en 100.000 habitantes. En ella hay dismielinización de la sustancia blanca central y periférica; se produce una acumulación de sulfato cerebrósido, debido a una deficiencia de arilsulfatasa A. El cromosoma afectado es el 22q. Se han descrito cuatro formas de leucodistrofia metacromática: la infantil tardía, la juvenil, la adulta y la variante de Austin. Se conocen tres subtipos de arilsulfatasa: A, B y C. Los tipos A y B son lisosomales, mientras que la del tipo C es microsomal. La enzima arisulfatasa A se encuentra disminuida en las tres primeras formas de leucodistrofia metacromática. Forma infantil tardía: estos casos se presentan entre el primero y el segundo año de edad. El cuadro clínico se caracteriza porque el paciente muestra irritabilidad, no recibe bien los

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alimentos, presenta hipotonía y tiene dificultad para sentarse, gatear y caminar. También puede presentarse atrofia óptica. Una electromiografía a esta edad evidencia una polineuropatía. Forma juvenil: aparece por lo general entre los 3 y los 21años de edad. Los signos más comunes de la enfermedad a esta edad son los cambios de comportamiento y los trastornos de la marcha. Los pacientes pueden presentar movimientos anormales y hay evidencia de una polineuropatía. Forma adulta: aparece con frecuencia en la segunda década de la vida. Los pacientes pueden mostrar deterioro mental, atrofia óptica, signos piramidales y cerebelosos, además de polineuropatía. Variante de Austin: es una variante de la leucodistrofia metacromática en la cual hay deficiencia de arilsulfatasa A, B y C. La enfermedad cursa con el cuadro clínico de una leucodistrofia juvenil tardía, con algunos síntomas que recuerdan una mucopolisacaridosis. El diagnóstico puede efectuarse cuantificando arilsulfatasa en los leucocitos o la orina del paciente. La TAC y la RM pueden ser muy importantes para el diagnóstico. Por desgracia no se dispone de un tratamiento adecuado para esta enfermedad. Enfermedad de Krabbe Esta forma de leucodistrofia, se presenta en 1 de cada 100.000 habitantes, sigue un patrón de herencia autosómica recesiva y se caracteriza por deterioro mental progresivo, deterioro de la motilidad, crisis tónicas, atrofia óptica, sordera, espasticidad y fiebre. Muchas veces se observa una poli neuropatía con disminución de las velocidades de conducción. El deterioro es progresivo y los pacientes mueren entre el primero y el segundo año de vida. Adrenoleucodistrofia Se le conoce también como enfermedad de Addisson Schielder o enfermedad de Schaumburg. La adrenoleucodistrofia es una combinación de insuficiencia adrenal con esclerosis cerebral. Por esto, también recibe el nombre de enfermedad de Addison-Schielder. Es más frecuente en los hombres y está ligada al cromosoma X. La clínica se caracteriza por hiper-

Leucodistrofia fibrinoide o enfermedad de Alexander Es quizá una de las leucodistrofias más raras que se diagnostican. Se hereda con carácter autosómico dominante. El cuadro clínico se caracteriza por deterioro mental con aumento del tamaño de la cabeza. Se presentan debilidad muscular, signos piramidales y crisis convulsivas. Puede presentarse una gran rigidez y aun opistótonos. La enfermedad lleva rápidamente a la muerte. El diagnóstico sólo puede hacerse de manera definitiva a través de la biopsia cerebral, encontrándose las fibras de Rosenthal, que corresponden a cuerpos hialinos, o degeneración fibrinoide de los astrocitos. Enfermedad de Tay-Sachs También corresponde a una enfermedad dismielinizante, conocida como idiocia amaurótica. Se caracteriza por una alteración en el catabolismo de los gangliósidos con ausencia o disminución de la hexosaminidasa A debido a una mutación de la subunidad alfa y niveles elevados de hexosaminidasa B (la hexosaminidasa A esta constituida por una subunidad alfa y una beta, mientras que la hexosaminidasa B se compone de dos subunidades beta) lo cual provoca acumulación del gangliósido GM2. La enfermedad es autosómica recesiva y común en los judíos. Una de sus primeras manifestaciones es una respuesta anormal de la persona a los sonidos, la luz o los estímulos sensitivos. Se caracteriza por una contracción muscular, que puede acompañarse de movimientos clónicos de las extremidades. A los cuatro o seis

meses de edad se produce deterioro mental, con hipotonía e imposibilidad para sentarse o sostener la cabeza. Al año de edad el paciente generalmente está ciego. En el 90% de los enfermos se observa una mancha de color rojo cereza en la mácula, característica de esta enfermedad. Estos pacientes presentan además un aumento del perímetro cefálico. Para el diagnóstico debe cuantificarse la hexosaminidasa A en leucocitos, que se encontrará marcadamente disminuida. LECTURAS RECOMENDADAS Comi G, Filippi M, Barkhof F, et al. Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: a randomized study. Lancet 2001; 357 (9268): 1576-82. Filippini G, Brusaferri F, Sibley WA, et al. Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. CD001331 Filippini G, Munari L, Incorvaia B, et al. Interferon in relapsing remitting multiple sclerosis: a systematic review. Lancet 2003; 361 (9357): 545-52. Frohman EM, Racke MK, Raine CS. Multiple sclerosis – the plaque and its pathogenesis. New England Journal of Medicine 2006; 354(9): 942-55. International Multiple Sclerosis Genetics Consortium. Hafler DA, Compston A, Sawcer S, et al. Risk alleles for multiple sclerosis identified by a genomewide study. New England Journal of Medicine 2007; 357(9): 851-62. Kappos L, Traboulsee A, Constantinescu C, et al. Long-term subcutaneous interferon beta-1a therapy in patients with relapsingremitting MS. Neurology 2006 Sep 26; 67(6): 944-53. Polman CH, Reingold SC, Edan G, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”. Annals of Neurology 2005; 58(6): 840-6. Rizvi SA, Agius MA. Current approved options for treating patients with multiple sclerosis. Neurology 2004; 63 (12 Suppl 6): S8-14.

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31 Enfermedades de la mielina

pigmentación, la cual puede preceder en un año los síntomas neurológicos de espasticidad progresiva, convulsiones, vómito, dolor abdominal y trastornos visuales. La esclerosis compromete principalmente los lóbulos occipitales y parietales. Las proteínas en el LCR se encuentran aumentadas. El electroencefalograma muestra una lentificación difusa, y la RM cerebral puede presentar signos de compromiso de la sustancia blanca. Las velocidades de conducción pueden estar disminuidas, y puede evidenciarse insuficiencia suprarrenal. Aunque su tratamiento incluye esteroides para manejar la insuficiencia suprarrenal, estos sólo mejoran los síntomas suprarrenales pero no los neurológicos.

Trastornos del movimiento

32 Dr. Ómar F. Buriticá H. Dr. Carlos Santiago Uribe U. Dr. Jorge Daza B.

En la página web del Fondo Editorial de la CIB (http://www.cib.org.co/fec) están disponibles varios videos sobre los trastornos del movimiento (incluye Enfermedad de Parkinson). Para visualizarlo debe registrarse e ingresar al libro de Neurología.

Los trastornos del movimiento se refieren a movimientos involuntarios o anormales derivados de patologías específicas del Sistema Nervioso Central (SNC) o también pueden ser la manifestación de ciertas enfermedades sistémicas o del SNC. Se denominan de acuerdo con sus características de forma, velocidad, frecuencia y distribución corporal. Uno de los aportes importantes, fue el de Gusella, Wexler y Conneally quienes reconocieron que la alteración estructural molecular en la enfermedad de Huntington se encontraba en el brazo corto del cromosoma 4. Por otro lado la introducción de la levodopa para el manejo de la enfermedad de Parkinson significó un avance en el conocimiento de los neurotransmisores, neuromoduladores y receptores, permitiendo un enfoque farmacológico más adecuado en aquellas entidades de orden excitatorio o inhibitorio de los ganglios basales y estructuras relacionadas. Las alteraciones del movimiento se pueden presentar a nivel cefálico, orofacial, tronco y extremidades, y acompañarse de alteraciones del tono, posición, equilibrio, marcha, manifestaciones motoras, fenómenos sensoriales y alteraciones de la esfera mental. No todos los movimientos anormales se

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32 deben a alteraciones de los ganglios basales y estructuras relacionadas. La ubicación anatómica de ciertos trastornos es difícil como sucede por ejemplo en casos de manerismos, espasmos habituales, hemiespasmo facial, hiperreflexia, pies inquietos, acatisia, movimientos del miembro fantasma, mioquimias, fasciculaciones, miotonía, ataxias y alteraciones de la marcha. Desde el punto de vista anatómico las estructuras más relacionadas con los trastornos del movimiento se agrupan en el sistema extrapiramidal, el cual ejerce dos acciones fundamentales sobre el tono muscular y sobre la motilidad no voluntaria (automática, asociada) en subordinación a la del sistema piramidal. El movimiento voluntario es adecuado y ágil al asociarse las funciones piramidales, extrapiramidales y cerebelosas. El sistema extrapiramidal en sí es un complejo de estructuras interconectadas con funciones antagónicas. El sistema formado por el putamen y el núcleo caudado (neostriado) produce aumento del tono muscular y moderación de los movimientos; alteraciones en estas estructuras producen hipotonía e hipercinesia (síndromes coreicos y atetósicos). El sistema formado por el globus pallidus y la sustancia nigra (paleostriado) produce inhibición del tono muscular y agiliza los movimientos mímicos y automáticos; alteraciones en estas estructuras producen hipertonía e hipocinesia (síndromes parkinsonianos). La lesión del núcleo subtalámico (cuerpo de Luys) cuya principal

• • • • • • • • • • •

Distribución específica. Acción específica. Velocidad. Ritmo. Relación con la postura. Relación con el sueño. Relación con movimientos voluntarios (de acción). Asociado a síntomas sensoriales. Supresión voluntaria. Factores agravantes. Factores precipitantes.

Otras características en la descripción del paciente son: tipo de marcha, expresión facial, el habla, la escritura, la capacidad para realizar pruebas de dibujo (p.ej., espiral de Arquímedes), tono muscular y ejecución de movimientos alternantes. Los movimientos también pueden ser analizados según la rapidez o lentitud con que se manifiestan así:

Rápido Lento A. Estereotipado A. Postura sostenida Rítmico: distonía temblor No rítmico: mioclonía, tics B. No estereotipado B. Movimiento Balismo (amplitud constante: grande) atetosis Corea (amplitud baja) El término discinesia se usa para describir cualquier movimiento involuntario o no deseado. A continuación se describen algunas formas de hipercinesia. Acatisia Es la incapacidad para permanecer quieto sentado, con constantes movimientos del cuerpo y de las extremidades, algunos pacientes la describen como un esfuerzo voluntario para aliviar la sensación de incomodidad presente; aparece durante el reposo, las posiciones fijas y se exacerba con la ansiedad. La acatisia aguda puede ocurrir después de la administración de drogas antipsicóticas, está relacionada con la dosis y su inicio puede asociarse con el incremento de la dosis antipsicótica. La aparición de síntomas después de 3 meses del uso de medicación antipsicótica permite realizar el diagnóstico de acatisia tardía. Atetosis Son movimientos de reptación lentos e irregulares de los músculos de las manos, pies, cara y cuello de carácter irreprimible. Aparece en reposo o durante el mantenimiento de ciertas posturas y puede llegar a interferir con los movimientos voluntarios, exacerbarse con la ansiedad y desaparecer durante el sueño. Puede asociarse con movimientos coreiformes y distónicos. El término usado antiguamente para denominar los movimientos de torsión ahora se ha reemplazado por el de distonía. La pseudoatetosis, dada por la pérdida de la sensibilidad propioceptiva, produce movimientos lentos semejantes a los atetósicos. Balismo Son movimientos violentos, como de lanzar objetos, irregulares y sin ritmo que suelen

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conexión se establece con el globus pallidus a través del fascículo subtalámico, puede producir balismo. El núcleo rojo, donde se integran los estímulos tónicos efectores del cerebelo con los tónicos inhibidores palidales, envía sus conexiones al tálamo, a la médula espinal (a través del fascículo rubroespinal) y a la formación reticular; lesiones en esta estructura dan como resultado temblor de Holmes. Uno de los primeros pasos para establecer el diagnóstico de los trastornos del movimiento es tener una historia clínica completa donde no deben faltar los antecedentes de consumo de tóxicos o medicaciones por el paciente, la descripción del tipo y patrón de movimiento, si está o no asociado a otros signos neurológicos y la probable etiología (hereditaria, esporádica, primaria o secundaria). De acuerdo con la fenomenología de los trastornos del movimiento estos pueden clasificarse en dos tipos: estados hipercinéticos cuando hay un exceso de movimiento y estados hipocinéticos cuando sucede lo contrario (p.ej., síndromes parkinsonianos). Las alteraciones hipercinéticas varían en su forma de presentación y en ocasiones es difícil su descripción e identificación, por lo que se requiere una buena observación de todas las características fenomenológicas:

afectar los brazos, generalmente de forma unilateral. Aparece durante el reposo e interfiere con los movimientos voluntarios.

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Corea Consiste en movimientos bruscos, rápidos, amplios, desordenados, sin ritmo y semintencionados de las extremidades, tronco y cara. Aparece especialmente durante el reposo y no interfiere con las actividades voluntarias y puede simular una actividad semintencional; desaparecen durante el sueño. La corea de Sydenham se asocia con carditis; la de Huntington con demencia y las otras dependen de la enfermedad de base. La discinesia tardía o corea tardía es definida por la aparición de síntomas después de 3 meses o más de tratamiento con neurolépticos. Distonías Indican un tono muscular anormal o contracciones musculares tónicas involuntarias e incoercibles, lentas, sostenidas e intermitentes, que provocan posturas anormales de torsión, como la tortícolis, el blefarospasmo, el calambre del escribano (músculos de la mano y antebrazo en contracción), desviación interna del pie (equinovaro). Aparece durante el reposo o al mantener una postura fija y desaparece durante el sueño. Se asocia con hipertrofia de los músculos comprometidos. Fasciculaciones Son contracciones musculares repentinas, rápidas y breves, de baja amplitud e insuficientes para mover una articulación. No interfieren con la actividad intencional. Se observan en el reposo y después de una contracción muscular prolongada. Se desencadenan con la ansiedad, la cafeína y las anfetaminas, y disminuyen durante el reposo. Suelen presentarse en personas normales o en aquellas que tienen lesiones de la neurona motora inferior y en este caso hay signos asociados con pérdida de la fuerza y atrofia muscular temprana que indican denervación. Mioclonías Son sacudidas musculares bruscas, breves e involuntarias, que en ocasiones alcanzan a generar desplazamientos segmentarios o afectar un número limitado de músculos o unidades

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motoras. Pueden ser sincrónicas o asincrónicas, aparecer anárquicamente o en salvas, y ser breves, continuas o prolongadas. Pueden observarse durante el sueño, el reposo, o durante los estados de ansiedad. Se exacerban con los movimientos voluntarios y se asocian con epilepsia, panencefalitis esclerosante subaguda, enfermedad de Jakob-Creutzfeldt y encefalopatías hipóxicas. Literalmente las mioclonías significan un movimiento rápido, breve e involuntario de uno o varios músculos. Se pueden presentar por alteraciones de la corteza cerebral, cerebelo, tallo cerebral y médula espinal. Sin embargo, varios autores cuando se refieren a las mioclonías se confinan a las lesiones del SNC. Las mioclonías pueden ser un fenómeno normal, como es el caso de los movimientos hípnicos o al comienzo del sueño; o asociarse a daño severo del SNC como ocurre en el trauma, la anoxia cerebral, las intoxicaciones, defectos metabólicos, infecciones o trastornos degenerativos. También pueden clasificarse como epilépticas. Clasificación de las mioclonías I. Mioclonía no epiléptica: • Fisiológica (al inicio o al final del sueño). • Patofisiológicas: ▪ Hiperreflexia (enfermedad del susto). ▪ Ataques de susto. ▪ Movimientos periódicos del sueño. ▪ Síndrome de las piernas inquietas. ▪ Mioclonus del sueño neonatal benigno. ▪ Mioclonías benignas de la infancia temprana. • Polimioclonía familiar benigna. • Mioclonía segmental: ▪ Tallo cerebral: (opsoclonus y mioclonías palatinas). ▪ Mioclonías de la médula espinal. II. Mioclonía epiléptica: • Infecciosa: ▪ Panencefalitis esclerosante subaguda. ▪ Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. ▪ Encefalitis. • Anomalías cerebrales congénitas. • Toxinas. • Metabólicas: uremia, insuficiencia hepática, otras. • Postanóxica (síndrome de Lance-Adams).

• Componente de enfermedad neurológica familiar progresiva: ▪ Epilepsia mioclónica progresiva con cuerpos de Lafora. ▪ Epilepsia mioclónica progresiva sin cuerpos de Lafora. ▪ �� Disinergia cerebelosa mioclónica (Síndrome de Ramsay-Hunt). ▪ Enfermedad de depósito lisosomal. ▪ Enfermedad de Alpert.

Patofisiología Halliday divide las mioclonías en tres categorías, basándose en características electrofisiológicas: piramidal, extrapiramidal y segmentaria. En las piramidales hay potenciales de acción bruscos, de breve duración a nivel muscular, seguidos de una descarga en el EEG y este tipo específico se clasifica como epiléptico. Las extrapiramidales no tienen una correlación tan estrecha con el EEG y el componente muscular y la fuente productora se encuentran a nivel extrapiramidal. En las de tipo segmental, no se presenta daño a nivel del tallo cerebral ni en la médula espinal. En las de tipo piramidal, el evento muscular es consecuencia de una descarga cortical, la cual puede ser disparada por un estímulo externo, especialmente a nivel de la corteza sensoriomotora. En el subcortical, la génesis se encuentra a nivel de la sustancia reticular; según Hallett, tanto la cortical como la subcortical producen manifestaciones epileptiformes.

Mioclonías y ataxia cerebelosa Síndrome de Ramsay-Hunt La combinación de la ataxia cerebelar y mioclonías, se conoce como síndrome de Ramsay-

Tics Son movimientos rápidos, estereotipados, desordenados, espasmódicos y no intencionales. Incluyen movimientos de parpadeo, encoger los hombros, sacar la lengua, muecas faciales, gruñidos, tos, etc. Aparecen en reposo, sin producir interferencia con los movimientos voluntarios. Se exacerban con la ansiedad y disminuyen con la distracción. En el Síndrome de Tourette, se asocian a coprolalia y ecolalia. Temblor Se define como una oscilación rítmica y repetitiva de un grupo muscular o parte del cuerpo; puede comprometer la lengua, mandíbula, voz, cabeza, ojos y toda la musculatura somática. El tratamiento depende del diagnóstico adecuado; en muchas circunstancias es un síntoma y no una enfermedad. Son movimientos rítmicos, estereotipados, no intencionales, de un grupo muscular, situado sobre un eje concreto y con una amplitud y velocidad fijas. Puede aparecer durante el reposo (parkinsonismo), ser postural (alcoholismo y tirotoxicosis o benigno) y intencional o cerebeloso. Silvio de la Boe en 1680 clasificó el temblor

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III. Mioclonías epilépticas primarias: • Mioclonías epilépticas primarias generalizadas. • Espasmos infantiles. • Epilepsia mioclónica Juvenil de Janz. • Epilepsia parcial continua. • Como componente de otros tipos de crisis: ▪ Ausencia con componentes mioclóni cos. ▪ Componente de las crisis tónico-clónicas generalizadas. ▪ Síndrome de Lennox-Gastaut.

Hunt. Esta entidad heterogénea se ha dividido en dos grandes grupos, dependiendo del predominio de ataxia o mioclonía. La enfermedad se transmite con un patrón de herencia autosómico recesivo; y por su mayor frecuencia en Escandinavia se ha denominado recientemente como mioclonus báltico. Los pacientes desarrollan mioclonus o crisis generalizadas al final de la primera década de la vida, seguidos de ataxia y disartria; la muerte sobreviene 20 años después. La autopsia muestra disminución de las células de Purkinje con preservación del núcleo dentado. Hunt en 1921, informó un desorden similar a la ataxia de Friedreich en dos gemelos que desarrollaron mioclonías y crisis generalizadas en la tercera década de la vida. Un número similar ha sido descrito por Bird y Shaw (1978); la autopsia mostró degeneración de los cordones posteriores y tractos espinocerebelosos, con atrofia del núcleo dentado. Las mioclonías producen deterioro marcado de la función motora y responden bien al ácido valproico y al clonazepam.

según su origen durante el movimiento o el reposo. Actualmente se clasifica en 3 tipos: • Temblor en reposo. • Temblor postural (al tratar de mantener una posición antigravitoria). • Temblor de intención.

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Diferentes situaciones pueden exacerbar el temblor como ansiedad, pánico, estrés, fatiga, hipoglucemia, tirotoxicosis, feocromocitoma y ejercicio. El temblor esencial benigno, familiar o senil resultan de movimientos sincrónicos de la actividad muscular en el grupo de músculos antagonistas, con una frecuencia de 5 a 8 Hz. Estos pueden afectar también la voz y la cabeza; la patofisiología no está muy clara pero están comprometidos los mecanismos adrenérgicos centrales. El temblor en reposo, con una frecuencia de 4 a 6 Hz hace parte del parkinsonismo, donde se asocia además con rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural. La forma más frecuente es la enfermedad de Parkinson idiopática y se asocia con los cuerpos de inclusión de Lewy y disminución de la pigmentación de la sustancia nigra con deficiencia de dopamina en el striatum. El temblor desaparece durante el sueño y se exacerba con el estrés, la marcha y la concentración; compromete las manos y produce movimientos de pronación y supinación, los cuales disminuyen durante el movimiento. El temblor cerebeloso se observa tanto a nivel cinético como postural; es el denominado temblor atáxico, con una frecuencia de 1 a 3 Hz, en el cual hay daño de los núcleos cerebelosos, especialmente a nivel del núcleo dentado además de lesiones a nivel del núcleo rojo, y decusaciones cerebelosas o proyecciones del tallo cerebral. Estos temblores son de difícil manejo. El anteriormente llamado temblor rubral o del núcleo rojo, ahora se llama temblor de Holmes, en honor al neurólogo ingles que lo describió por primera vez. Es una combinación de temblor en reposo, postural y cinético o con el movimiento de intención, con una frecuencia de 2 a 5 Hz, causado por lesiones en la vecindad el núcleo rojo del mesencéfalo. También se ha descrito en lesiones

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de otras estructuras como en la vecindad de las vías cerebelo-talámicas, cerebelo-olivares y tractos nigro-estriatales que explican las características peculiares de este temblor. Por esta razón también se le dio el nombre de temblor tipo Holmes ya que puede ocurrir por lesiones en otros sitios. Otros temblores como los observados en alcohólicos, neuropatías, corea benigna familiar y temblor paroxístico presentan características peculiares. Los temblores esenciales se manejan con betabloqueadores y primidona. El propranolol, un antagonista beta-adrenérgico, suprime el temblor en el 85% de los casos, en dosis de 40 a 80 mg día, durante 3 a 4 días; debe ser usado con precaución en pacientes asmáticos, con EPOC, enfermedad pulmonar y bloqueos cardíacos. Otros betabloqueadores como el metoprolol son tan útiles como el propranolol. El alcohol a pesar de su capacidad para suprimir el temblor esencial, no se recomienda como modalidad terapéutica, sino más bien como prueba diagnóstica. También se pueden usar drogas como la primidona, el diazepam y el fenobarbital.

Corea de Sydenham La Corea de Sydenham (corea aguda, menor o baile de San Vito), es una enfermedad de la infancia, caracterizada por movimientos involuntarios, rápidos e irregulares de las manos, el tronco y la cara. Cursa además con labilidad emocional, hipotonía y debilidad muscular. La causa es desconocida, pero se ha descrito como una de las manifestaciones mayores de la fiebre reumática. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por movimientos involuntarios y alteraciones en la coordinación, debilidad muscular y en oportunidades manifestaciones psiquiátricas. Los movimientos involuntarios del brazo y de la pierna interfieren con la actividad normal; los de la cara, lengua y el paladar, causan disartria; y los abdominales y del tronco producen alteraciones en la respiración. El 35% de los movimientos están circunscritos a un lado del cuerpo (hemicorea). La severidad de los movimientos está influenciada por el estado emocional del paciente. La ocurrencia

Enfermedad de huntington En los 10 últimos años se han presentado grandes adelantos en la comprensión de esta enfermedad, tanto a nivel neurobiológico como a nivel genético. Se define como una enfermedad neurodegenerativa, de naturaleza heredofamiliar, autosómica dominante, cuya expresión se encuentra en un gen del brazo corto del cromosoma 4; rara vez ocurre en forma espontánea.

La prevalencia a nivel mundial es de 5 a 10 por 100.000 habitantes; sin embargo, hay áreas geográficas de mayor prevalencia como el Lago de Maracaibo en Venezuela, donde se presenta con una frecuencia de 7 por 100.000 habitantes; la prevalencia encontrada en Juan de Acosta (Atlántico, Colombia) fue de 6 por 1.000 habitantes. Las alteraciones más prominentes de la enfermedad de Huntington son los movimientos anormales, entre ellos los coreicos de los dedos de las manos y los pies y a nivel facial, los cuales progresan a distonías y parkinsonismo con alteraciones motrices del tronco y la orofaringe. Estos movimientos llevan finalmente a incoordinación, inmovilidad y disartria, así como a alteraciones en los movimientos oculares y de la esfera mental (demencia de tipo subcortical). También se presentan alteraciones afectivas y psíquicas: cambios en la personalidad y conductales; episodios psicóticos agudos y esquizoides así como tendencia al suicidio. Se ha propuesto una clasificación clínica para orientar el enfoque terapéutico: en los estadios I y II se presentan alteraciones de tipo ocupacional, cambios en la personalidad y desadaptación motriz; en el estadio III el paciente tiene mayor incapacidad física pero se puede valer por sí mismo y en los estadios IV y V, el paciente requiere cuidados especiales. Los cambios patológicos en el examen postmortem se observan principalmente a nivel de los ganglios basales; el striatum (putamen y caudado), se encuentra atrófico y los ventrículos laterales aumentados de tamaño. Las microneuronas están prominentemente atróficas en comparación con las macroneuronas; también se encuentra atrofia y gliosis en otras estructuras como el globus pallidus y el tálamo. Se encuentra una reducción importante en las enzimas precursoras de algunas sustancias, especialmente en el striatum y el globus pallidus tales como el GABA, la acetilcolina y de péptidos como la sustancia P, encefalinas, colecistoquinina y la enzima convertidora de la angiotensina. En contraste, otras sustancias como la dopamina, norepinefrina, péptido vasoactivo intestinal, somatostatina, neurotensina y hormona liberadora de tirotrofina se encuentran normales o ligeramente elevadas. Se ha postulado que el glutamato puede pro-

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de los movimientos involuntarios en los músculos antagonistas, hacen que aparezca la incoordinación. Pueden presentarse confusión mental, agitación y alucinaciones (Corea insaniens); también puede ocurrir durante el embarazo y se conoce como Corea Gravidarum o ser precipitada por anticonceptivos. La mayor incidencia de la enfermedad se presenta entre los 5 y los 15 años; rara vez ocurre antes de los 5 años y está confinada a las áreas en desarrollo donde las niñas son las más afectadas. Numerosos informes relacionan como causante al estreptococo beta hemolítico; la relación entre corea y fiebre reumática es del 75%, mostrando otras alteraciones como miocarditis, endocarditis, pericarditis y artritis. Los pacientes con esta enfermedad tienen anticuerpos que reaccionan con las neuronas del núcleo caudado y subtalámico, los cuales también reaccionan con la membrana del estreptococo del Grupo A. La corea ocasionalmente puede ser la manifestación inicial de un lupus eritematoso sistémico. Puede también ser secundaria a efectos de tipo tóxico-metabólico, o al consumo de drogas. La edad de comienzo, curso clínico y el carácter de los movimientos involuntarios en la corea aguda, hacen que se diagnostiquen en forma rápida. La rata de mortalidad es del 2% y está asociada con enfermedad cardiaca. La enfermedad dura entre 3 y 6 semanas; ocasionalmente puede prolongarse y hay recurrencias en el 35% de los casos. El tratamiento es básicamente sintomático, y está dirigido al control de los síntomas de la enfermedad. Se utilizan medicamentos como las fenotiazinas, el ácido valproico y el haloperidol, los cuales reducen la severidad de los movimientos. Se recomienda la utilización de la penicilina benzatínica como medida profiláctica.

Trastornos del movimiento

ducir degeneración neuronal; el ácido kaínico una sustancia similar al glutamato y el ácido quinolínico, un producto también similar a los metabolitos del triptofano producen alteraciones similares a las del glutamato, especialmente en las áreas neuronales intrínsecas, pericariónicas susceptibles. Cuando la enfermedad ha progresado, en la tomografía por emisión de positrones se encuentra una disminución en el metabolismo, especialmente en el striatum. El tratamiento debe ser sintomático e incluir un programa de rehabilitación y consejería genética. El tratamiento sintomático se dirige a corregir los movimientos coreicos, con sustancias que bloqueen los receptores dopaminérgicos o que produzcan depleción presináptica de la dopamina; entre éstas se encuentran las butirofenonas, fenotiazinas y tioxantinas. La reserpina depleta estos depósitos de dopamina, así como la tetrabenazina. Se ha intentado aumentar la transmisión gabaérgica con sustancias como el muscinol, un agonista dopaminérgico y con la isoniazida, que incrementa los niveles del GABA en el LCR. Es importante además realizar un manejo adecuado de los cuadros depresivos. Los medicamentos para el control de los movimientos coreicos, producen letargia, sedación y depresión; dado que son neurolépticos pueden precipitar o incrementar los síntomas del parkinsonismo, por tanto, deben administrarse en dosis mínimas.

Distonías Las distonías corresponden a un aumento anormal del tono muscular que produce una posición fija; se incrementan con la actividad volitiva, la ansiedad o el estrés y tienden a desaparecer con el sueño. El término distonía se refiere a movimientos involuntarios y el estado distónico a la enfermedad que origina la distonía, la cual tienen un amplio espectro, de ahí los varios subtipos que hasta la fecha han sido descritos. Teniendo en cuenta la edad de comienzo y distribución de los movimientos anormales, pueden clasificarse de la siguiente manera:

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Clasificación de las distonías I. Edad de comienzo: Infantil (hasta los 2 años), infancia (hasta los 12 años). Juvenil (hasta los 20 años) y la del adulto (> 20 años). II. Etiología: Primaria (familiar, judía y no judía) y secundaria. III. Distribución: Focales (craneal, braquial, crural); multifocales y generalizadas. Las distonías focales indican que solamente una parte del cuerpo puede estar afectada, como el cuello (tortícolis), el área periorbitaria (blefarospasmo), la boca y la mandíbula (distonía oromandibular); el brazo (calambre del escribano, calambre ocupacional) o el miembro inferior (distonía de la pierna). La distonía multifocal se refiere al compromiso de múltiples partes del cuerpo y pueden limitarse a áreas corporales, como la distonía craneal, braquial y crural. Un ejemplo de la craneal es el síndrome de Meige, el cual es una combinación de blefarospasmo y distonía oromandibular; las tortícolis entran en el grupo de las distonías craneales. La etiología de las distonías puede ser metabólica, vascular, encefalitis virales, hereditaria o ambiental (toxinas). La distonía muscular deformante (primaria) o generalizada, descrita inicialmente por el neurólogo alemán Hermann Oppenhein, en 1911, con el nombre de “disbasia lordótica progresiva” o también dystonya muscolorum deformans, es una enfermedad que sigue un patrón de herencia autosómica dominante y se presenta especialmente en los judíos. La distonía de torsión, tortícolis espasmódica, calambre del escribano y el síndrome de Meige son distonías secundarias a alteraciones estructurales. Los medicamentos bloqueadores de los receptores D2, pueden inducir dos tipos de distonías: aguda (metoclopramida y largactil) y retardada (disquinesia tardía o persistente). Los pacientes con parkinsonismo presentan distonías de posición como parte de la enfermedad, tales como la desviación cubital, cifosis, tronco lateralizado y cabeza en flexión (anterócolis). El síndrome de parálisis supranuclear progresiva

Tratamiento En lo posible tratar la causa subyacente (p.ej., enfermedad de Wilson con D-penicilamida), las distonías por bloqueo de los receptores D2, requieren usualmente difenhidramina o benzotropina. No se dispone de una medicación para el tratamiento sintomático, aunque muchas drogas se han encontrado de utilidad como los anticolinérgicos, el diazepam, la levodopa o la bromocriptina. Otras drogas que ocasionalmente pueden ofrecer algún beneficio son la carbamazepina, el clonazepam, la tetrabenazina y el baclofén. El baclofén es muy útil para el manejo del blefarospasmo o la combinación de tetrabenzina y litio. La talamotomía se ha encontrado de utilidad en distonías de miembros, pero no sirve cuando son tronculares. La toxina botulínica (aplicación local) es una de las alternativas para el manejo del blefaroespasmo y la distonía laríngea y constituye, hoy en día, el principal tratamiento para las distonías. La dosis varía según los múscu los comprometidos. En general en la distonía cervical, se aplican máximo 300 unidades por cada sesión en diferentes músculos. Es necesario repetir la aplicación a los 3 ó 4 meses, hasta que se vaya produciendo debilitamiento del músculo comprometido. Opciones terapéuticas para pacientes con distonías Distonías focales I.

Blefaroespasmo Toxina botulínica. Clonazepam, lorazepam. Trihexifenidil, ethopropazine.

II. Distonía oromandibular Toxina botulínica. Baclofén. Trihexifenidil, ethopropazine. Reserpina, tetrabenazina (asociada a litio). III. Distonía espasmódica Toxina botulínica. Trihexifenidil, ethopropazine. Propranolol. Primidona. IV. Tortícolis Toxina botulínica. Trihexifenidil, ethopropazine. Diazepam, lorazepam, clonazepam. Tetrabenazina. Ciclobenzaprine. Carbamazepina. V. Calambre del escribano y otras similares Toxina botulínica. Benzotropina, trihexifenidil. Terapia ocupacional. Distonías segmentales y generalizadas. Levodopa (en niños y jóvenes). Trihexifenidil, ethopropazine, benzotropina. Diazepam, lorazepam, clonazepam. Baclofén oral o intratecal. Carbamazepina. Tetrabenazina más litio. Terapia triconjugada (pimozide, tetrabenazina, trihexifenidil). Se ha descrito una distonía que responde al tratamiento con levodopa en niños llamada síndrome de Segawa (1976), tiene un patrón de predominio en las horas de la tarde y en la noche, el niño amanece por lo general libre de movimientos distónicos y la respuesta a la levodopa es muy exitosa.

Tortícolis espasmódica Es una distonía restringida a los músculos del cuello: esternocleidomastoideos, trapecios y escalenos. Estos se contraen de manera sostenida, produciendo un movimiento de torsión de la cabeza o flexión forzada (anterócolis) o extensión forzada (retrócolis). En muchas circunstancias el compromiso es bilateral y los músculos del cuello se contraen en forma sostenida llevando a hipertro-

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32 Trastornos del movimiento

se asocia con retrócolis y distonía facial; también pueden surgir 3 tipos de distonías como consecuencia de la medicación con levodopa que son: distonía de pico de dosis, difásica y de “on-off ”. En la actualidad, en la clasificación genética de las distonías se han descrito cerca de 15 genes. Desde que Oppenhein llamó DYT1 al primer gen identificado, los demás recibieron los nombres DYT2 hasta DYT15. Este ha sido uno de los mayores avances en el estudio de las distonías.

Trastornos del movimiento

fia del esternocleidomastoideo; esta actividad puede extenderse a las regiones faciales y musculatura troncular. En algunos casos puede ser secundaria a drogas antipsicóticas, o como parte de la distonía muscular deformante; se ha encontrado asociada a hipertiroidismo en algunos pacientes. Aunque la fisiopatología no está muy bien dilucidada, se piensa que puede existir una alteración en el sitio conocido como núcleo intersticial de Cajal, el cual sirve como puente o intermediario entre los otolitos y la sustancia retículo-rubral. Ocurre más frecuentemente entre la tercera y sexta década de la vida. No se dispone de un tratamiento específico, excepto cuando se encuentra una causa subyacente. Se han utilizado diferentes medicamentos como el diazepam y los anticolinérgicos con resultados regulares. Otras medidas utilizadas con poco éxito son el biofeed-back y la denervación de los músculos comprometidos. La aplicación local de toxina botulínica que produce denervación transitoria del esternocleidomastoideo constituye, hoy en día, el tratamiento de elección, sin embargo hay que repetirla en forma periódica cada 3 ó 4 meses. En la distonía de Oppenhein se han desarrollado recientemente, estudios moleculares relacionados con la Torsin A, una proteína de choque térmico de 332 aminoácidos. Normalmente la Torsin A parece proteger contra el estrés oxidativo y su mal funcionamiento generaría dificultades en el transporte de las proteinas chaperonas. La Torsin A se ha mapeado y localizado en diferentes regiones: la pars compacta de la sustancia nigra, el locus ceruleus, el núcleo dentado del cerebelo, las células de Purkinje, numerosos núcleos talámicos, núcleos del motor ocular común, formación hipocámpica y corteza frontal entre otros.

Disquinesia tardía La disquinesia tardía se caracteriza por movimientos involuntarios irregulares, compromete la cara (disquinesia bucolinguomasticatoria) y las extremidades, y en casos severos la musculatura axial. Pueden surgir espontáneamen-

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te en personas de edad avanzada (corea senil) y usualmente se asocia con la administración crónica de neurolépticos. Su prevalencia se ha estimado entre el 10 y el 20% de los pacientes que reciben neuro lépticos; sin embargo, su rango está entre 0.5 y 56%. El riesgo incrementa con la edad, especialmente en mujeres y no se relaciona con la cantidad de neuroléptico ingerida. La ingestión crónica de neurolépticos produce hipersensibilidad de los receptores dopa minérgicos produciendo disquinesia, esta se observa principalmente con los agonistas directos (levodopa) o indirectos (bromocrip tina) de los receptores dopaminérgicos. Las drogas que incrementan la transmisión colinérgica (colina, lecitina fisostigmina) tienden a suprimir la disquinesia tardía. Las benzodiazepinas, que tienen una alta afinidad por los receptores gabaérgicos, y agonistas como el muscinol, suprimen la disquinesia tardía. El mejor tratamiento de la disquinesia es su prevención. La utilización de la fisostigmina por vía parenteral es de utilidad para suprimir los movimientos coreicos, pero sus efectos colaterales y la frecuencia de aplicación la hacen poco recomendable. La colina por vía oral en dosis de 200 a 300 mg/k/día puede suprimir la disquinesia. La lecitina o fosfatidilcolina es una de las fuentes dietéticas de la colina. El deanol (2-dimetilaminoetanol) es un precursor putativo de la acetilcolina, pero su administración eleva las concentraciones de lecitina. Aquellas drogas que disminuyen la concentración de dopamina, también suprimen la disquinesia. Las que depletan la concentración presináptica de dopamina como la reserpina (0,25 a 2,0 mg/día) y la tetrabenazina (50 a 200 mg/ día), suprimen los movimientos disquinéticos. Aunque los bloqueadores de los receptores de dopamina también suprimen la disquinesia tardía, su uso es contraproducente, ya que la mayoría de estas sustancias generan al mismo tiempo disquinesia. Es de elección el haloperidol, una droga bloqueadora dopaminérgica (D1 y D2) en dosis de 1 y 20 mg/día. El sulpiride, tiapride y pimozide hacen parte de una nueva generación de neurolépticos bloqueadores de los receptores D2, tienen efectos antipsicóticos y menor riesgo de parkinsonismo, pero son menos potentes para suprimir la disquinesia.

Espasmo hemifacial Se caracteriza por espasmos clónicos de la musculatura facial, que inician generalmente en los párpados y se extienden al resto de la musculatura facial ipsilateral. Tiene efectos cosméticos y se exacerba con el estrés interfiriendo con las actividades de la vida diaria. Aunque la etiología es desconocida se ha propuesto una alteración del VII par, antes de emerger en la fosa posterior en donde un vaso comprime el nervio, comprometiendo la vasa nervorum. Esto produce desmielinización en dicha área; lo cual genera impulsos ectópicos en los axones regenerados (degeneración espontánea). La descarga espontánea aumenta la mecanosensibilidad, especialmente en el grupo neuronal afectado produciendo contracción sostenida del respectivo grupo muscular. Una de las estrategias terapéuticas va dirigida a corregir la generación de estos impulsos ectópicos con medicamentos anticonvulsivantes como el clonazepam y la carbamazepina, o el tratamiento quirúrgico produciendo aislamiento del asa vascular que compromete el VII par. También se ha usado la toxina botulínica con buenos resultados. Puede ocurrir espasmo hemifacial secundario a parálisis facial periférica idiopática (parálisis de Bell) debido a regeneración aberrante de las fibras del nervio facial. En este tipo de espasmo hemifacial, la aplicación local de toxina botulínica ha resultado de utilidad.

Síndrome de Gilles de la Tourette Es un síndrome caracterizado por tics motores y vocales, como ecolalia, palilalia, coprolalia y

comportamiento compulsivo. Es un trastorno crónico, que se inicia en la niñez, entre los 2 y los 15 años, documentándose antecedentes familiares en el 30% de los casos. Los tics ocurren muchas veces durante el día, de forma intermitente por un período mayor de un año y producen alteraciones importantes en la atención y en el aprendizaje. El diagnóstico se hace con base en el cuadro clínico. La escanografía y el electroencefalograma no son de utilidad para el diagnóstico. El haloperidol es la droga elección, en dosis de 0,25 mg al día, incrementándose semanalmente 0,25 mg, hasta lograr el efecto terapéutico o hasta que se produzcan efectos colaterales como hipotensión, sedación, parkinsonismo o leucopenia. El pimozide se puede utilizar cuando falla el haloperidol, en dosis de 1 a 2 mg diarios, incrementándose semanalmente hasta alcanzar 7 a 16 mg/día. La clonidina, un agonista alfa adrenérgico, es la droga de tercera línea en dosis de 0,015 mg, incrementándose la dosis semanalmente hasta obtener resultados satisfactorios. Finalmente, la tetrabenazina, se ha utilizado en algunos pacientes. Los cambios en el comportamiento son los primeros en mejorar y en ocasiones hay que esperar hasta seis meses para observar la respuesta.

Enfermedad de Wilson Generalidades Esta enfermedad, con patrón de herencia autosómico recesivo, obedece a una alteración en el gen que codifica la estearasa, en el locus D del cromosona 13 (Frydman, 1985). Esto lleva a alteraciones en el metabolismo del cobre, que se deposita en el hígado, el cerebro, el riñón y a nivel ocular (Black, 1982). Se presenta especialmente en personas jóvenes, y cursa con cirrosis hepática, degeneración de los ganglios basales y pigmentación marrón-verdosa de la córnea (anillo de Kayser-Fleischer). Fue observada por primera vez por Gowers en 1888 y se refería a ella como “corea tetanoide y cirrosis hepática”, pero fue Kinnier Wilson en 1912, quien hizo la descripción clínico-patológica: “una degeneración hepato-lenticular” o “síndrome de

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32 Trastornos del movimiento

La estimulación selectiva de los autorreceptores presinápticos con pequeñas dosis de agonistas dopaminérgicos (apomorfina y levodopa) constituye otra de las alternativas para suprimir la disquinesia tardía, por ejemplo, la apomorfina subcutánea en dosis de 0,01 a 0,14 mg/kg reduce los movimientos coreicos, sin embargo esta droga no se encuentra aun disponible en Colombia. Los medicamentos que aumentan la transmisión gabaérgica como el clonazepam y el baclofén (lioresal), mejoran los movimientos coreicos.

Trastornos del movimiento

Westphal”, “pseudoesclerosis”, “síndrome de Wilson”, etc. Kayser en 1902 observó el anillo corneal y Fleischer en 1912 lo asoció con degeneración hepatolenticular. Se han encontrado alteraciones en el metabolismo del cobre que se deposita en el hígado, encéfalo y córnea. Se ha encontrado una disminución de la ceruloplasmina sérica (alfa 2 globulina) (Scheinberg y Glitin, 1952), aumento en la excreción urinaria de cobre (Bearn, 1954) y excreción biliar lenta de cobre (Frommer, 1972). La prevalencia es de 1 en 200.000 habitantes en colectividades cerradas (Werlin y cols, 1978); en personas con predisposición genética y con ceruloplasmina baja es del 95% y de 1 en 90 en los portadores del gen alterado (Walshe, 1986; Scheinberg, 1983). Aunque tiene una distribución mundial, se afectan con mayor frecuencia los judíos del este europeo, los árabes, los italianos y los japoneses. Las manifestaciones clínicas son raras en los primeros años de vida y después de los 40 años; las alteraciones hepáticas son frecuentes en la edad infantil y las neurológicas entre los 15 y los 30 años. La evolución natural de la enfermedad se divide en tres etapas: 1. Asintomática, en la cual hay acúmulo de cobre en los hepatocitos; 2. Liberación y redistribución del cobre, en la cual puede presentarse hepatitis fulminante y 3. Acumulación crónica del cobre en todo el organismo, en la cual el paciente puede estar asintomático. Una de las alteraciones hepáticas frecuentemente encontradas es la hepatitis fulminante, en la cual se produce una hepatectomía virtual, por necrosis hepática, probablemente por el exceso de cobre manifestándose desde el punto de vista clínico por ictericia, ascitis y anemia hemolítica. No es frecuente la presencia del anillo de Kayser-Fleischer. Las concentraciones séricas y urinarias de cobre se encuentran elevadas y las de ceruloplasmina disminuidas, con transaminasas y fosfatasas alcalinas normales. El cuadro crónico, muy similar al de la hepatitis crónica activa, se presenta entre los 10 y los 30 años. Hay ictericia, transaminasas altas e hipergammaglobulinemia. Las alteraciones neurológicas aparecen 2 a 3 años más tarde.

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La cirrosis se presenta en forma insidiosa; hay redistribución vascular, esplenomegalia, ascitis e hipertensión portal, y puede o no acompañarse de compromiso neurológico. En todo paciente joven con cirrosis hepática, cambios mentales e historia familiar de cirrosis, debe pensarse en la enfermedad de Wilson. Alteraciones neurológicas Las alteraciones neurológicas se presentan en el 40% de los casos; los síntomas y signos más frecuentemente observados incluyen temblores, disartria, inestabilidad en la marcha, torpeza en los movimientos, rigidez, movimientos coreiformes y síntomas psiquiátricos. La enfermedad puede seguir dos cursos: • Pseudoesclerótico: se observa al paciente con temblor de reposo, postural o de intención, de extensión o flexión. • Distónico: hay distonía, exageración de los movimientos voluntarios, rigidez fluctuante, bradiquinesia, ataxia y por último dificultad para deambular; dificultad para hablar (disartria, lenguaje explosivo) y una sonrisa fija característica (Wilson, 1912; Walshe, 1986). El anillo de Kayser-Fleischer se forma por el depósito de cobre en la membrana de Descemet, cuyo color varía del amarillo oro al amarillo verdoso. Afecta inicialmente el polo superior de la córnea y más tarde el cuadrante inferior; el compromiso es eventualmente en forma de circunferencia. Las alteraciones psiquiátricas más frecuentemente observadas son las neurosis, la esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva, cambios bizarros de difícil clasificación y demencia, que se observan en el 10% al 20% de los pacientes (Scheinberg y Sternlieb, 1984). Alteraciones renales El cobre se deposita en los túbulos proximales, generando aminoaciduria, glucosuria, fos faturia, uricosuria y falla en la excreción de para-amino-hipurato. Es frecuente la aciduria tubular, con formación de cálculos. El diagnóstico se hace con base en los siguientes criterios:

Anatomía patológica El putamen está más severamente afectado que el globus pallidus; hay cavitación en el núcleo lenticular (putamen y pálido), se observa un aumento de los astrocitos tipo II de Alzheimer a la microscopia de luz, tanto en el striatum como en la corteza cerebral, tálamo y cerebelo; gliosis en el putamen y células de Opalski (células fa*gocíticas) y atrofia de los lóbulos frontales. El cobre se deposita en las franjas pericapilares y en las zonas que circundan a los astrocitos. El hígado se encuentra cirrótico y de menor tamaño y la cirrosis es de tipo post-necrótica; los hepatocitos acumulan glucógeno y grasa en su citoplasma. La microscopía electrónica muestra cambios acentuados en las mitocondrias y el cobre se deposita a nivel de los lisosomas (Scheinberg y Sternlieb, 1984). Tratamiento La penicilamina es la droga de elección (Walshe, 1956), incrementando la excreción de Cu urinario a 1.000 ó 3.000 µg/día; aunque no se conoce la dosis óptima, se inicia con dosis de 4-5 mg/k/día, hasta alcanzar una dosis de 20 mg/kg/día, en dos tomas cada 12 horas. La mejoría en algunos casos es marcada, tanto a nivel corneal como cerebral y hepático. Los efectos colaterales de la D-penicilamina son rash, fiebre, adenopatías, síndromes piridoxin-dependiente y nefrótico, leucopenia, trombocitopenia, etc. La dieta es fundamental y debe contener entre 1 y 1,5 mg de Cu/día, evitando alimentos como el hígado, el cacao, el chocolate, las nueces, los hongos, los mariscos, etc.

El acetato de zinc o el sulfato también se pueden utilizar en dosis de 50 mg en forma elemental, por largo tiempo. El trasplante hepático está indicado para las formas fulminantes o en pacientes jóvenes con cirrosis avanzada. Pronóstico La enfermedad de Wilson si no se trata, es progresiva y fatal; en las formas agudas el pronóstico es pobre; los cambios quísticos observados a nivel del putamen son irreversibles y el pronóstico final depende de la respuesta al tratamiento, por lo menos en un período de seis meses. La distonía, cuando se encuentra presente, es de muy mal pronóstico. La muerte usualmente sobreviene por falla hepática, sangrado por várices esofágicas e infecciones interrecurrentes. Cuando se hace un diagnóstico de enfermedad de Wilson es importante realizar un estudio familiar exhaustivo, clínico y paraclínico y un seguimiento ulterior. LECTURAS RECOMENDADAS Trastornos del movimiento Fahn S, Jankovic J. Priciples and Practice of Movement Disorders. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. Hurtig HI, Stern MB. Movement Disorders, Neurologic Clinics. Philadelpia: W.B. Saunders Company; 2001. Jancovic J, Hallet M. Therapy with Botulinn toxic, New York: Marcel Dekker, Inc; 1994. p. 1-386. Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s Disease and movement disorders, 2a ed. Philadelphia: Williams and Wilkins 1993. p. 329-342. King L, Calne DB. Handbook of Dystonia, New York: Marcel Dekker, Inc; 1995. p. 1-25. Marsden CD. The patophysiology of movement disorders. Neurologic clinics 1984; 2: 433-459. Watts RL, Koller WC. Movement Disorders, Neurologic Principles and Practice. New York: McGraw-Hill; 1997. Enfermedad de Wilson Dobyns WB, Goldstein NP, Gordon H. Clinical spectrum of Wilson’s disease (Hepato-

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32 Trastornos del movimiento

• La presencia del anillo de Kayser-Fleischer; para visualizarlo se acude a la lámpara de hendidura. • Concentración de ceruloplasmina baja (por debajo de 20 mg/día). • Concentraciones altas de cobre en los especímenes tisulares: biopsia hepática u otros tejidos, con degeneración grasa, hepatitis crónica o cirrosis (por encima de 250 µg de cobre por gramo de tejido). • Excreción de cobre aumentada en orina de 24 horas (por encima de 100 µg de cobre).

Trastornos del movimiento

lenticular degeneration). Mayo Clin. Proc. 1979; 54: 35-42. Frydman M, Bonne-Taamir B, Farrer LA, et al. Assignment of the gene for Wilson’s disease to chromosome 13; Linkage to the esterase D locus. Proc. Natl Acd Sci USA 1985; 82: 1819-1821. Lawler GA, Pennock JM, Steiner RE, et al. Nuclear magnetic resonance (NMR) ima-

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gen in Wilson disease. J. Comput. Assit. Tomog 1983; 7: 1. Scheinberg H, Sternlieb L. Wilson’s disease. Major Problems in internal Medicine. Vol. 23. Philadelphia: WB Saunders; 1983. Uribe CS, Lopera F. Enfermedad de Wilson: Estudio de un grupo familiar. Acta Med Col 1985; 10: 171-177.

Enfermedad de parkinson, parkinsonismo

Dr. Carlos Santiago Uribe U. Dr. Ómar F. Buriticá H.

Clasificación del parkinsonismo I. Parkinsonismo idiopático (primario) • Enfermedad de Parkinson. • Parkinsonismo juvenil. II. Parkinsonismo sintomático (secundario) • Infeccioso y postinfeccioso ▪ Postencefalítico (encefalitis letárgica de Von Economo). ▪ Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad por priones.

▪ Infección micótica. ▪ Sida. ▪ Enfermedad de inclusión hialina intra nuclear neuronal, nuclear neuronal. ▪ Panencefalitis esclerosante subaguda ▪ Sífilis. • Toxinas: Mn, Hg, CO, MPTP, cianuro, disulfuro de carbón, metanol. • Drogas ▪ Bloqueadoras de los receptores dopa mínicos: antipsicóticos, antieméticos. ▪ Depletoras de los depósitos de dopamina ▪ Litio. ▪ Flunarizina, cinarizina, diltiazem, tetrabenazina, reserpina. • Tumores cerebrales. • TEC, encefalopatía pugilística. • Vascular: multi-infarto, enfermedad de Binswanger. • Metabólico. ▪ Parkinsonismo hipocalcémico (hipoparatiroidismo), hipotiroidismo. ▪ Degeneración hepatocerebral crónica. • Parkinsonismo paraneoplásico. • Psicogénico. • Siringomesencefalia. • Hipoxia. • �� Hidrocefalia de presión normal, no comunicante. • Hemiatrofia-hemiparkinsonismo.

III. Síndromes de Parkinson-Plus • Parálisis supranuclear progresiva. • Atrofia sistémica múltiple.

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33 Enfermedad de parkinson

El parkinsonismo es un síndrome que comprende una combinación de hallazgos cardinales, tales como: 1) Temblor de reposo, 2) Bradiquinesia que consiste en lentitud para la ejecución de movimientos y una reducción progresiva en su velocidad y amplitud; 3) Rigidez como resultado de un incremento del tono muscular durante los movimientos pasivos, que puede ser leve o aumentada con rueda dentada, 4) Pérdida de los reflejos posturales, 5) Postura en flexión, 6) Bloqueos motores o “congelamiento” (freezing). Se considera definido cuando están presentes al menos dos de los anteriores hallazgos. Se dice que es probable ante el hallazgo de 1 ó 2 criterios, y posible cuando están presentes al menos dos de los hallazgos del numeral 3 al 6. La forma más común de parkinsonismo es la enfermedad de Parkinson (variedad idiopática).

▪ Degeneración nigro estriatal. ▪ Síndrome de Shy-Drager. ▪ Degeneración olivo-ponto-cerebelosa. ▪ Parkinsonismo, amiotrofia. Degeneración gangliónica córtico-basal. Síndromes demenciales. ▪ Parkinsonismo-demencia-esclerosis late ral amiotrófica de GUAM (Lytico-Bodig). ▪ Enfermedad de Alzheimer. ▪ Enfermedad difusa de Cuerpos de Lewy. ▪ Enfermedad de Pick.

co que ocurrió después de la pandemia de encefalitis letárgica de Von Economo entre 1915 y 1918 en Europa y entre 1918 y 1919 en Estados Unidos. El agente causal de dicha encefalitis nunca se logró identificar, aunque por esa misma época ocurrió una pandemia de Influenza que dejó como secuelas parkinsonismo postencefalítico.

IV. Enfermedades heredodegenerativas • Enfermedad de Wilson. • Enfermedad de Huntington. • Neuroacantocitosis. • Enfermedad de Hallervorden-Spatz. • Lipofuscinosis ceroide. • Enfermedad de Gerstmann-Strausler-Sche inker. • Lubag (Distonia Parkinson Filipino ligada al X). • Enfermedad de Machado-Joseph. • Citopatías mitocondriales con necrosis estriatal. • Atrofia olivo-ponto-cerebelar familiar. • Síndrome de demencia talámica.

El ensayo del médico inglés James Parkinson con el nombre de “parálisis agitante” (“shaking palsy”) publicado en 1817 fue la primera descripción clínica de la enfermedad. En su monografía de 66 páginas, la describe como “movimientos temblorosos involuntarios, con disminución de la potencia muscular, en la movilidad pasiva y activa, con propensión a encorvar el tronco hacia adelante y pasar de caminar a correr. Los sentidos y el intelecto no sufren mayor daño. Parkinson, para explicar el fenómeno sugirió que se trataba de una alteración en el funcionamiento de la médula espinal, que podría extenderse al bulbo, descartando un compromiso más alto, ya que no encontró “modificación del intelecto ni de los sentidos”. Su gran mérito consistió en relacionar un conjunto de síntomas y signos en una entidad común, como tratamiento propuso sangrías o ventosas en la parte superior del cuerpo, intentando extraer pus mediante la colocación de emplastos de cantáridas aconsejando cauterizar en caso de ser necesario. En la antigüedad esta enfermedad ya llamaba la atención como lo evidencian las descripciones de los textos vedas, papiros egipcios, el tratado de medicina china Nei-king, el Antiguo Testamento y uno de los libros del Sanscrito. Hipócrates por su parte, escribió acerca del temblor en algunas personas y Claudio Galeno distinguió el temblor de reposo del producido durante el movimiento. Parkinson nació en Hoxton, pueblo cercano a Londres (Middlesex) el 11 de abril de 1755, bajo el reinado de Jorge II. Su padre fue un médico y farmacéutico que procuró que la formación de su hijo incluyera el latín, el griego, la filosofía natural y la taquigrafía. Desde muy pequeño asistió a su padre en la práctica de la medicina general. Posteriormente fue

• •

Enfermedad de parkinson

La principal causa de parkinsonismo la constituye la enfermedad de Parkinson, descrita desde 1817 por el médico inglés James Parkinson con el nombre de “Parálisis agitante” y en 1884 Charcot le dió el nombre de “Enfermedad de Parkinson”. Como puede verse en el cuadro de clasificación, son múltiples sus causas; aunque merecen especial mención los síndromes parkinsonianos causados por ciertas drogas tranquilizantes, especialmente las fenotiazinas de tipo halogenado (clorpromazina, flufenazina, perfenazina, etc.); así como también las butirofenonas como el halopidol. Las estadísticas de Jankovic en el Baylor College. Texas demuestran que el 77% de los casos corresponden a enfermedad de Parkinson (EP), el 12% a Parkinson-Plus y degeneración sistémica múltiple, el 8,2% a parkinsonismo secundario a drogas, tóxicos y vascular y el 0,6% a enfermedades heredo-degenerativas como Hallervorden-Spatz, enfermedad de Wilson y enfermedad de Huntington. Vale la pena, desde el punto de vista histórico, recordar el Parkinson postencefalíti-

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Enfermedad de parkinson (EP)

Epidemiología La EP se conoce en todo el mundo y en todos los grupos étnicos. Su prevalencia en la raza caucásica fluctúa entre 84-270 por 100.000. Se ha dicho que es menor en la raza negra y en los orientales. Los estudios de prevalencia en general han mostrado la enfermedad de Parkinson idiopática como una entidad de baja prevalencia. Los estudios poblacionales puerta a puerta son generalmente considerados la medida más rigurosa para estimar la prevalencia y han encontrado en varias partes del mundo

una prevalencia de la enfermedad de Parkinson en un rango que va desde 44 por 100.000 en personas mayores de 50 años (China) hasta 300 por 100.000 en la India (Bombay). En Europa la prevalencia ha sido estimada en 250 por 100.000. En Nigeria la prevalencia es baja (59 por 100.000). En Colombia sólo hay un estudio de prevalencia de la EP en personas mayores de 50 años de edad que reveló una prevalencia de 470 por 100.000, el estudio fue realizado con la metodología puerta a puerta y hace parte del estudio nacional de epidemiología de enfermedades neurológicas en Colombia (Epineuro). En Antioquia, una región de Colombia, la prevalencia encontrada fue de 176,4 por 100.000 en mayores de 50 años por el método captura-recaptura. La tasa de prevalencia aumenta con la edad; la EP sólo se manifiesta ocasionalmente antes de los 40 años, y a partir de esta edad y hasta los 70-80 años se observa un dramático incremento en los índices de prevalencia específicos para la edad, luego de lo cual se produce una disminución. Ambos sexos parecen estar afectados por igual. La incidencia anual se ha estimado en 5-24 casos por 100.000. Pudiera decirse que ocurren 40.000 casos nuevos cada año en EE.UU. Etiología A pesar de los adelantos en el conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad de Parkinson en los últimos 25 años y la demostración del papel de la deficiencia de dopamina como mecanismo de la enfermedad, su etiología sigue siendo un enigma. Claramente se han encontrado varias causas genéticas que proporcionan un fenotipo idéntico o muy similar a la enfermedad de Parkinson idiopática (EP) y en pocas oportunidades toxinas del medio ambiente han sido asociadas con parkinsonismo. Se han propuesto varias hipótesis, quizás la más aceptada hoy en día es la que la considera como una enfermedad multifactorial debida a la exposición a diversos factores ambientales en individuos susceptibles con predisposición genética. Las mutaciones en los genes Alfa-synucleina y Parkin han sido asociadas a EP con patrones de herencia autosómica dominante y recesiva respectivamente. La mutación en el gen Ubiquitin Carboxy-terminal Hidrolasa - L1 (UCHL1) ha sido descrita con un patrón

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33 Enfermedad de parkinson

alumno de John Hunter y es muy probable que hubiera estado presente en la conferencia de 1776 (a los 21 años) relacionada con el paciente tembloroso. Era un aficionado de la geología y la paleontología. Tenía un gran entusiasmo por reformar la sociedad, que le parecía injusta. Al comienzo de la era industrial, promulgaba abiertamente sus opiniones liberales sobre la guerra, el estamento militar, las causas de la pobreza, la desobediencia civil, la revolución y la educación médica. Perteneciente al partido Whig, escribía bajo el pseudónimo de Old Hubert, algunos panfletos con clara tendencia política. A tal punto llegó su compromiso que fue acusado de formar parte de un complot para asesinar al rey Jorge III, del cual finalmente fue absuelto. No hay imágenes de Parkinson. Ejerció la medicina general, escribió en 1805, un artículo poco conocido: “The nature and cure of gout”. Publicó el primer caso de apendicitis en idioma inglés, y contribuyó a determinar por qué conducía a la muerte. Incursionó además en el área de la salud pública. Sus observaciones sobre la parálisis agitante, obra que lo llevó a la posteridad, reflejan más un espíritu curioso que una elaboración intelectual, y el mismo destaca en el prólogo que “eran sugerencias precipitadas porque había utilizado conjeturas en lugar de una investigación exhaustiva y admitía a su vez que ni siquiera había realizado exámenes anatómicos rigurosos”. Sólo en 1880, Jean-Marie Charcot (18251893), neurólogo francés, padre de la neurología clínica, la describió en una forma más precisa, tras explorar meticulosamente a sus pacientes. Fue él precisamente, quien le dio el nombre de “Enfermedad de Parkinson”.

Enfermedad de parkinson

de herencia autosómico dominante con penetrancia variable; otras mutaciones “Park” han sido ligadas a locus en los cromosomas 1, 2 y 4. La identificación de la mutación de la alfa-synucleina como una de las causas de EP y la demostración de esta proteína como constituyente de los cuerpos de Lewy ha llamado la atención por su potencial papel en la agregación de proteínas en la EP. Esta agregación de proteínas también ha sido descrita en otras enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Huntington y la ataxia espinocerebelosa. Hasta el presente cuatro genes han sido implicados en la forma autosómica dominante del parkinsonismo, incluyen el gen de la alfa-synucleina, el gen de la UCHL1 en el cromosoma 4 y dos genes aún no identificados: el gen PARK3 en el cromosoma 2p13 y el gen PARK4 en el cromosoma 4p14-16,3. En las formas autosómicas recesivas han sido encontradas mutaciones como la PARK6 en el cromosoma 1p35-36, PARK7 en el cromosoma 1p36 y mutaciones en el gen Parkin en el cromosoma 6 que podrían explicar el 50% de los casos de Parkinson Juvenil autosómico recesivo. Entre estas mutaciones del gen Parkin vale la pena destacar una encontrada en varias familias de la región de Antioquia (Colombia). Se trata de la mutación Cys212Tyr en la cual se sustituye una Cysteina por una Tyrosina en el codon 212. Esta mutación se conoce como ‘‘C212Y” y es causante de una forma autosómica recesiva juvenil (AR-JP). Hasta el presente, alrededor de 11 genes han sido identificados en la enfermedad de Parkinson familiar (tabla 33-1). Sin embargo, la genética no explica por completo la etiología de la EP, ya que en la mayoría de los pacientes no se identifica un componente familiar ni es posible determinar una causa genética. Varios defectos bioquímicos han sido identificados e incluyen el estrés oxidativo, la deficiencia en la cadena respiratoria del complejo 1 mitocondrial, evidencia de excitotoxicidad y activación de la microglia en la sustancia nigra. Todos ellos pueden contribuir a la disfunción y muerte neuronal. Además se ha encontrado una elevada prevalencia de parkinsonismo idiopático entre los familiares de pacientes con parkinsonismo inducido por neurolépticos comparados con la población general, primordialmente en blancos, lo cual pone en evidencia una clara

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predisposición genética. Además en esta investigación, se encontró el HLA-B44 como indicador de susceptibilidad inmunológica o genética en el parkinsonismo inducido por drogas en esquizofrénicos de raza blanca. La historia familiar en la enfermedad de Parkinson es más común que la encontrada por casualidad y posiblemente juegue un papel la herencia autosómica dominante con un gen de incompleta penetrancia. Entre los factores desencadenantes de la enfermedad se han implicado los virus no convencionales (virus lentos) pero esto no ha sido comprobado y los intentos para transmitir un virus no convencional a primates han sido infructuosos. Lo único que hace sospechar la posibilidad de infección viral es la presencia de los cuerpos de Lewy en cerebros de pacientes con enfermedad de Parkinson, debido a que dichos cuerpos son reminiscencia de inclusiones virales. Para algunos investigadores, la etiología viral se ha sustentado al hallarse anticuerpos contra el coronavirus en el LCR de pacientes con enfermedad de Parkinson, ya que se sabe que este virus tiene afinidad por los ganglios basales. Actualmente se está estudiando la hipótesis sobre los factores ambientales o exposición a ciertos químicos industriales y agrícolas asociados con la edad. Dos estudios recientes realizados en China permiten sustentar esta posibilidad. Se trató de implicar al paraquat como responsable de la enfermedad de Parkinson, pero no hay evidencia firme al respecto. El dieldrin, otro pesticida comúnmente usado puede tener efectos tóxicos en las neuronas dopaminérgicas de la vía nigroestriatal y puede disminuir el contenido de dopamina cerebral. Se ha encontrado recientemente inhibición de la función proteosómica, la cual ayuda a la muerte celular, según estudios de Wang y cols. El rotenone, otro pesticida, ha demostrado ser tóxico para las neuronas nigroestriatales, e inhibe también el complejo 1 de la cadena respiratoria mitocondrial. Se ha visto recientemente que el consumo de algunas frutas de la familia de las anonáceas como la guanábana (annona muricata), en infusión de las hojas o en fruta, debido a las acetogeninas que tienen capacidad para inhibir el complejo mitocondrial I de la respiración celular, producen un Parkinsonismo atípico. Esto fue observado en

Tabla 33-1. Localización genética de la enfermedad de Parkinson familiar. (Modificado de Fahn S.). Nombre y locus

Modelo de herencia, patología y características clínicas

Gen

PARK1 4q21,3

Alfa-Sinucleína

Autosómico-dominante Cuerpos de Lewy Inicio en personas jóvenes Ocurre demencia

PARK2 6q25,2-q27

Parkin

Autosómico-recesivo (también dominante?) Frecuentemente formas juveniles Sin cuerpos de Lewy Lentamente progresivo

PARK3 2p13

Desconocido

Autosómico-dominante Cuerpos de Lewy Indistinguible de la enfermedad de Parkinson idiopático

Copias múltiples de tipo desenfrenado de AlfaSinucleína

Autosómico-dominante Amplio rango de síntomas de enfermedad de Parkinson idiopático a demencia con cuerpos de Lewy

PARK5 4p14

Ubiquitin-C- terminal hidrolasa L1

Posible autosómico-dominante

PARK6 lp35-p36

PINK-1

Autosómico-recesivo Inicio en personas jóvenes

PARK7 lp36

DJ-1

Autosómico-recesivo Inicio temprano

PARK8 12p11.2-q13,1

Dardarin (leucina. Repetición rica en kinasa 2, LRRK2

Autosómico-dominante. Degeneración nigral No cuerpos de Lewy Inicio a la edad 65 años Inicia con temblor Responde a bajas dosis de levodopa

PARK9 lp36

Desconocido

Autosómico-resecivo Síndrome Kufor-Rakeb, una alteración de Parkinson-plus

PARK10 1p32

Desconocico

Autosómico-recesivo Inicio tardío típico

PARK11 2q36-q37

Point a Pitre, en la isla de Guadalupe e informado por Champy y cols. en el 2005. Actualmente se está trabajando en el sistema ubiquitina-proteasoma debido a que una falla en este sistema puede contribuir a la patogénesis de la enfermedad de Parkinson

Autosómico-dominante

(Olanow, 2003). En la Enfermedad de Parkinson podría presentarse un trastorno que compromete la función del proteasoma llevando a una falla en la proteólisis. Así la acumulación, agregación y depósito de proteínas dentro de las células, ocasionaría muerte celular. De estar

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Enfermedad de parkinson

PARK4 4q

comprometido el sistema ubiquitina-proteasoma, los blancos del tratamiento estarían dirigidos a prevenir o regresar esta falla y los demás cambios bioquímicos asociados en la enfermedad de Parkinson.

Mptp como modelo de enfermedad de parkinson

Enfermedad de parkinson

En 1982 J.W. Langston encontró en drogadictos jóvenes de Los Ángeles (California) un cuadro clínico de enfermedad de Parkinson avanzada, encontrándose como responsable la neurotoxina 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6 tetrahidropiridina (MPTP) administrada por vía parenteral. Esta sustancia pertenece a la familia de las piridinas, de la cual también hace parte la meperidina. También se han informado casos en químicos y obreros industriales expuestos a esta toxina, posiblemente por contacto cutáneo o inhalación de vapores. En las necropsias se encontró que este compuesto químico tenía selectividad por la sustancia nigra, donde se observaba gran destrucción. Algunos pacientes mejoraron al tratarse con levodopa; inclusive aparecieron en ellos las complicaciones de la levodopa observadas en la enfermedad de Parkinson, tales como disquinesias al poco tiempo de usar esta droga o las fluctuaciones de la respuesta a ésta, o sea el efecto “on-off ” al año de iniciar el tratamiento, sugiriendo que la causa sería la progresión de la enfermedad y no la duración de la terapia médica. El descubrimiento de la acción tóxica del MPTP en la sustancia nigra, ha servido para apoyar la hipótesis de que la EP pudiera ser producida por una toxina ambiental. El mecanismo de acción de la MPTP se debe al metabolito MPP por medio de la MAO, la cual tiene 2 formas: la MAO A y la MAO B. Parece que la B es la principal y predomina en la glía. El MPP entra a las neuronas dopaminérgicas, y aunque no se sabe bien cómo se produce el daño de estas neuronas en la sustancia nigra, algunos experimentos demuestran que el MPP produce inhibición de las enzimas mitocondriales. Calne y Langston sugieren que la EP puede ser debida a un daño en la sustancia nigra en la vida adulta. Además se acepta que se re-

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quiere una depleción de dopamina de aproximadamente el 80% para que ocurran los síntomas parkinsonianos, o sea que hay un período asintomático o “subclínico”, que pudiera ser importante para la epidemiología y profilaxis de la EP. Las observaciones sobre los inhibidores de la MAO, concretamente los inhibidores de la MAO-B como protectores del Parkinson inducido por MPTP, abrieron algunas perspectivas esperanzadoras para el tratamiento. Por otro lado, con la ayuda del PET (Tomografía por Emisión de Positrones) se pueden detectar cambios leves o sutiles en el metabolismo de los ganglios basales, para poder así lograr detectar y confirmar el diagnóstico de Parkinson subclínico y realizar profilaxis con inhibidores de la MAO-B (Selegilina) en la población en alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Además se ha observado que el MPTP causa muerte de las células de la sustancia nigra cuando se administra en forma intra peritoneal en ratones viejos pero no en los jóvenes, lo cual favorecería la hipótesis de que el Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa de la vejez. Por otro lado, sólo una minoría de la población desarrolla la EP lo que indica que debe haber una combinación de susceptibilidad genética y cierto grado de exposición a factores ambientales. Hasta el presente todos los esfuerzos tendientes a demostrar agentes tóxicos ambientales han fracasado, en especial los relacionados con el MPTP. En la actualidad no se considera la EP como una consecuencia inevitable de la vejez. Se ha propuesto una acción tóxica de los radicales libres en la EP al acelerar el daño neuronal nigro-estriatal así como los bajos niveles de la catalasa y la peroxidasa (anti-oxidantes), selectivamente disminuidas en la sustancia nigra en los pacientes con EP. Fisiopatogenia En 1960 Ehringer y Hornykiewicz, en Viena demostraron una severa deficiencia de dopamina en la sustancia nigra y en el striatum en necropsias de individuos con EP, coincidiendo con los sitios de mayor pérdida de pigmento melánico y degeneración celular; por esta razón Hornykiewicz al referirse al síndrome par kinsoniano lo llamó “síndrome de deficiencia

vierte en dopamina, estimula los receptores D1 y D2. La bromocriptina y el lisuride (agonistas dopaminérgicos) estimulan el receptor D2. El pergolide estimula ambos receptores. Aunque la mayoría de los trabajos informan que el receptor D2 es el más importante para la acción antiparkinsoniana, estudios recientes han demostrado que la estimulación de ambos receptores (D1-D2) es importante para la mejoría de los síntomas. Se ha demostrado por estudios clínicos que los agonistas dopaminérgicos, cuando se dan en combinación con la levodopa, son más efectivos ya que se logra estimular los receptores D1 y D2. La activación selectiva de los receptores D2 puede producir distonía o corea, mientras que la activación de los D1 parece ser más importante para la génesis de la corea. Los receptores D3 se encuentran en el sistema límbico. Los D4 tienen una alta afinidad por la clozapina y se encuentran principalmente en la corteza frontal, bulbo y mesencéfalo. Los D5 se encuentran primordialmente en el hipocampo y en el hipotálamo y han sido clonados recientemente. En cuanto a la localización cromosómica humana, los receptores D1 se encuentran en el cromosoma 5, los D2 en el cromosoma 11, los D3 en el cromosoma 3, los D4 en el cromosoma 11 y los D5 en el cromosoma 4. Defectos en la respiración mitocondrial A raíz de la demostración del efecto tóxico del metabolito MPP+ de la MPTP, que inhibe el complejo I de la fosforilación oxidativa de la cadena respiratoria mitocondrial causando un parkinsonismo en individuos intoxicados y en animales de laboratorio, se identificó una deficiencia del complejo I mitocondrial en las células de la sustancia nigra de los pacientes con enfermedad de Parkinson, aumento en la peroxidación lipídica, incremento en el contenido de hierro, aumento de la SOD (superóxido-dismutasa) y disminución de los niveles del glutatión. Este último es un antioxidante que ayuda a combatir el estrés oxidativo derivado del peróxido de hidrógeno que produce muerte neuronal, especialmente en la sustancia nigra. Aunque la actividad del complejo I está disminuida no se correlaciona con la duración de la enfermedad, los hallazgos de las necropsias

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33 Enfermedad de parkinson

de dopamina estriatal”. Por otro lado, se encontró que la etiología del síndrome parkinsoniano causado por la reserpina se debía a una depleción de la dopamina cerebral a nivel del striatum. Posteriormente, Carlson encontró que al administrar el precursor de la dopamina, o sea la levodopa por vía intravenosa en animales, se suprimían los efectos parkinsonianos causados por la reserpina. Se administró el precursor y no la dopamina porque solamente la levodopa es capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. La sustancia nigra contiene cuerpos celulares de neuronas dopaminérgicas, los cuales terminan en el striatum, donde la pérdida variable de células sugiere la posibilidad de interrupción de las vías nigroestriatales con degeneración transináptica. La dopamina ha sido identificada como un neurotransmisor inhibitorio en la vía nigrostriatal. Normalmente hay un balance entre el sistema facilitatorio colinérgico cuyo neurotransmisor es la acetilcolina y entre el sistema inhibitorio dopaminérgico cuyo neurotransmisor es la dopamina. En pacientes con parkin sonismo el striatum es liberado del efecto del sistema inhibitorio neuronal dopaminérgico, permitiendo así el paso de impulsos motores anormales, que son los que producen algunos de los característicos síntomas del parkinsonismo. El reconocimiento de este imbalance colinérgico-dopaminérgico ha suministrado las bases para el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Parkinson. Este imbalance se puede corregir bien con drogas anticolinérgicas sintéticas como el biperideno (Akinetón) o el triexifenidil (Artane) las cuales reducen la transmisión colinérgica mejorando los síntomas de la enfermedad. El imbalance también se puede corregir con drogas que refuerzan la síntesis y liberación de dopamina como la levodopa, o con aquellas drogas que estimulan los receptores dopaminérgicos directamente (drogas dopaminérgicas). Se han identificado los receptores D1 y D2 específicos para la dopamina, los primeros son estimulantes de la adenilciclasa y los segundos por el contrario inhiben dicha enzima. Ambos se encuentran localizados en el striatum. La levodopa, sustancia que posteriormente se con-

y el parkinsonismo son extremadamente raros en enfermedades mitocondriales primarias.

Enfermedad de parkinson

Alteraciones en el metabolismo del hierro y estrés oxidativo Los radicales libres generados por las reacciones de oxidación pueden contribuir a la patogénesis de la EP al reaccionar con la membrana lipídica. Causan peroxidación lipídica, daño a la membrana y muerte celular. La peroxidación lipídica está aumentada en la sustancia nigra (SN) de personas con EP, lo cual apoya la generación de radicales libres. Se acepta que hay un aumento del hierro en la SN, en la EP; este aumento es selectivo para la pars compacta y no para la pars reticulada. La mezcla de H2O2 con los radicales férricos produce radicales tóxicos hidroxílicos altamente reactivos (reacción de Fenton). Aminoácidos excitatorios La pérdida de neuronas, especialmente las de tipo dopaminérgico en el striatum, aumenta la excitación glutamatérgica en el núcleo subtalámico y la hiperexcitación en este núcleo es un factor esencial para la presentación de síntomas motores en la EP. La otra hipótesis es que la acción neurotóxica del L-glutamato contribuye a la degeneración selectiva de la SN en la EP. Algunas drogas bloqueadoras del NMDA (antagonistas del NMDA) como la memantina pueden ayudar, lo mismo que el budipine, que actualmente se encuentra en estudio. Patología La lesión patológica más constante en la enfermedad de Parkinson, consiste en la degeneración neuronal de la sustancia nigra, especialmente las células de la pars compacta. También se encuentran comprometidos otros núcleos pigmentados del tallo cerebral tales como el locus ceruleus. Muchas de las células degeneradas de la sustancia nigra contienen cuerpos hialinos de inclusión o cuerpos de Lewy, los cuales son menos comunes en el parkinsonismo postencefalítico. En 1960 se descubrió que los niveles de dopamina estaban reducidos en el striatum de cerebros postmórtem que habían padecido enfermedad de Parkinson. La catalasa y la peroxidasa ayudan a regular las concentraciones de peróxido de hidró-

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geno que se producen en el cerebro. Estas dos enzimas se encuentran en altas concentraciones en la sustancia nigra y con la edad avanzada y especialmente en cerebros de personas afectadas por la enfermedad de Parkinson se encuentran reducidas considerablemente. La disminución de estas dos enzimas hace que se acumulen peróxido de hidrógeno y otros productos tóxicos, que producen destrucción de las células de la sustancia nigra y pérdida de la tirosina hidroxilasa, enzima responsable de la producción de dopamina. Manifestaciones clínicas Los signos cardinales del parkinsonismo son temblor de reposo, rigidez, pérdida de los movimientos espontáneos y asociados, o sea bradiquinesia y alteraciones de los reflejos posturales. En cambio para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson se requieren 2 de los 3 signos cardinales (temblor, rigidez y bradiquinesia) y respuesta terapéutica favorable a la levodopa. Este último requisito permite diferenciar la enfermedad de Parkinson de los síndromes de Parkinson-plus. Hay otras manifestaciones menores, secundarias o variaciones de estos síntomas principales como la actitud y la marcha característica (“marcha a pequeños pasos”), pérdida del balanceo de las extremidades superiores al caminar, cifosis, escoliosis, postura en flexión, hipomimia con disminución del parpadeo, escritura pequeña (“micrografía”), trastornos en el lenguaje, hipofonía, articulación confusa, supresión de sílabas y el final de las frases se va desvaneciendo, temblor postural y de acción. Otros fenómenos motores incluyen la acatisia, o sea la imposibilidad de permanecer en una sola posición, los episodios de congelamiento, la dubitación al inicio y al final de la marcha, los cambios en el sistema nervioso autónomo (sialorrea, hiperhidrosis) y trastornos mentales como irritabilidad y depresión. Los trastornos oculomotores incluyen problemas para la convergencia y la mirada vertical especialmente hacia arriba, movimientos sacádicos hipométricos e inhibición del elevador del párpado (apraxia de la apertura palpebral). El temblor de comienzo insidioso, consiste en contracciones rítmicas alternantes

tos automáticos asociados también se afectan. Una de las primeras manifestaciones del parkinsonismo puede ser la pérdida del movimiento del balanceo de los brazos durante la marcha. Si el paciente estando en posición de pie, es empujado hacia adelante o hacia atrás, es incapaz de contraer los músculos necesarios para mantener el equilibrio y posiblemente caerá. La facies parkinsoniana característica, de “máscara” o inexpresiva, se debe a la disminución de los movimientos de los músculos de la cara (hipomimia), así como la mirada fija a una disminución del parpadeo. Entre las manifestaciones secundarias del parkinsonismo están la actitud y marcha característica con la cabeza y el tronco inclinados hacia adelante, con flexión cervical y lumbar. Los brazos se encuentran en abducción y pronación, con flexión del codo, muñeca y dedos. La marcha es lenta, rígida y a pequeños pasos (“petit pas”) y se observa también el fenómeno de festinación, es decir, la tendencia involuntaria a acelerar la marcha, para evitar la caída hacia adelante, con dificultad para detenerse una vez iniciada. Se presenta un fenómeno curioso que se ha llamado la “aquinesia paradójica” y es prueba de que en el parkinsonismo no hay un compromiso motor propiamente dicho. Este fenómeno consiste en la desaparición temporal de la rigidez y la aquinesia con una adecuada estimulación emocional, pudiendo el enfermo realizar actos para los cuales estaba inicialmente incapacitado. De este fenómeno hay varios ejemplos, el más clásico es el del paciente que siendo incapaz de caminar o de valerse por sí mismo, puede en una fracción de minuto, ante una situación de emergencia, correr por sí mismo, bajar las escaleras, en caso de que haya un incendio o una inundación en su casa. Criterios clínicos del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido Diagnóstico de síndrome parkinsoniano: • Bradiquinesia (lentitud en la iniciación de movimientos voluntarios con progresiva reducción en la velocidad y amplitud de las acciones repetitivas).

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33 Enfermedad de parkinson

de grupos musculares opuestos. En general se afectan primero los músculos distales, especialmente los de las manos, donde se presenta en forma de contracciones alternantes de flexores y extensores y de los abductores y aductores de los dedos, produciéndose entonces un movimiento del pulgar sobre el índice y el anular, conjuntamente con movimiento de la muñeca, lo cual ocasiona un temblor característico como el de “hacer una píldora o enrollar un cigarrillo”. El clásico temblor Parkinsoniano es una combinación de temblor en prono-supinación y en flexo-extensión. Su frecuencia y amplitud son variables, generalmente de 2 a 6 oscilaciones por segundo. También puede aparecer el temblor en otras partes del cuerpo, como los pies, la mandíbula, la lengua y los labios. Se ha dicho que el temblor parkinsoniano es estático o de reposo y no de tipo intencional; sin embargo, a veces se presenta también como temblor intencional o de acción y en ocasiones una combinación de ambos. El temblor desaparece durante el sueño y se aumenta con la tensión nerviosa. La rigidez, de intensidad variable, aparece primero en los músculos proximales (cuello, tronco, hombros y cadera), y luego se extiende a los músculos dístales; afecta todos los músculos, pero predomina en la nuca, tronco y músculos flexores de las extremidades. A veces se presenta el fenómeno de “la rueda dentada” y posiblemente se debe a la combinación de rigidez y temblor de reposo en forma simultánea y no a un tipo específico de hipertonía. La reducción de los movimientos espontáneos y asociados, puede ser parcial o enteramente secundaria a la rigidez; sin embargo, algunos pacientes con mínima rigidez presentan notable reducción de los movimientos espontáneos. Esta reducción o lentitud de la actividad motora se denomina bradiquinesia y cuando hay pérdida total del movimiento se denomina aquinesia. El paciente presenta dificultad para iniciar los movimientos y su ejecución es lenta. Hay lentitud de la palabra, de la escritura y de otras actividades; el tiempo requerido para aquellas funciones que necesitan cierta destreza manual (vestirse, abotonarse, comer) es mucho mayor. Cuando la enfermedad está muy avanzada, el paciente permanece inmóvil. Los movimien-

• Por lo menos uno de los siguientes criterios: ▪ Rigidez muscular. ▪ Temblor de reposo de 4-6 Hz. ▪ Inestabilidad postural no causada por compromiso visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo.

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Criterios de exclusión • Antecedente de accidente cerebrovascular repetido o progresión escalonada de los signos parkinsonianos. • Antecedente de trauma de cráneo repetido • Antecedente de encefalitis. • Crisis oculógiras. • Tratamiento neuroléptico al inicio de los síntomas. • Más de un pariente afectado • Remisión sostenida de la enfermedad. • Síntomas unilaterales luego de tres años de evolución. • Parálisis supranuclear de la mirada. • Signos cerebelosos. • Compromiso autonómico temprano. • Demencia precoz con trastornos amnésicos, del lenguaje y praxias. • Signo de Babinski. • Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tomografía computarizada. • Falta de respuesta a dosis adecuadas de levodopa (si se excluye mala absorción). • Exposición a la MPTP. Criterios que apoyan el diagnóstico de enfermedad de Parkinson Se requieren tres o más para un diagnóstico definitivo de enfermedad de Parkinson: • • • • • • • •

Comienzo unilateral. Temblor de reposo. Cuadro progresivo. Asimetría persistente que comprometa más el lado por donde comenzó. Respuesta excelente (70-100%) a la levodopa. Corea severa inducida por la levodopa. Respuesta a la levodopa por más de 5 años. Curso clínico de 10 o más años.

Curso clínico El comienzo es generalmente insidioso y es difícil para el enfermo precisarlo. En ocasiones

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el comienzo es brusco y secundario a un trau ma emocional. Con frecuencia los síntomas son inicialmente unilaterales, con temblor, rigidez o pérdida de la destreza manual, primero en una extremidad superior, posteriormente en la mandíbula, la cabeza y los miembros inferiores. Otras veces ocurre en toda la mitad del cuerpo (hemi-Parkinson) y después se generaliza. En la enfermedad de Parkinson, el curso clínico es con frecuencia progresivo; en cambio en el Parkinson postencefalítico el comienzo es más bien brusco, seguido de agravación rápida de los síntomas, para luego permanecer estacionario. La mayoría de los enfermos llegan pronto a un período de invalidez física, pero otros pueden continuar con una vida relativamente activa durante 10, 15 o más años, pero a medida que la afección progresa aumenta la incapacidad. Lentamente el enfermo va notando la dificultad para caminar y valerse por sí mismo, hasta que es reducido a estar sentado en una silla o permanecer en cama. La enfermedad por sí sola no es causa de muerte y el paciente fallece por complicaciones intercurrentes. Los trastornos psíquicos que se presentan son parte del cuadro clínico, pero también pueden presentarse en los períodos terminales de la enfermedad, llegando incluso hasta la demencia. La progresión de los síntomas durante los primeros meses o los dos primeros años de la enfermedad es una buena guía para valorar el pronóstico; en aquéllos pacientes que en el segundo año de la enfermedad no se han agravado, el curso continuará probablemente siendo lento y podrán continuar con sus actividades en forma más o menos adecuada, sin llegar a la incapacidad total. En cambio los que progresan rápidamente desde el principio, pronto terminan en invalidez. Diagnóstico clínico diferencial Los casos típicos de parkinsonismo ofrecen poca dificultad para el diagnóstico. Los casos incipientes generan mayor dificultad ya que los síntomas iniciales como el temblor, la lentitud para los movimientos y la moderada rigidez deben reconocerse exclusivamente por la clínica. Debe observarse bien al enfermo para ver si hay síntomas de lentitud en los movimien-

Existen formas atípicas de la enfermedad de Parkinson, como aquellas que se inician con síntomas sensitivos primarios, tales como dolor, parestesias y sensación de calor o frío. Fahn y cols. encontraron que entre 101 pacientes con enfermedad de Parkinson, el 43% presentaban síntomas sensitivos. En una revisión de Lorenzana, de 100 pacientes que asistían regularmente a la consulta externa en un hospital general, el 11% presentaban dolor articular, bursitis u hombro congelado, requiriendo fisioterapia por tiempo prolongado, antes de hacer el diagnóstico correcto. El origen de estos síntomas no es claro, la idea común es que son secundarios a la rigidez, sin embargo, hay evidencias experimentales de que el compromiso de la sustancia nigra y el locus ceruleus contribuyen al origen central de estos síntomas sensitivos. La depresión es también otra forma de presentación inicial de la enfermedad de Parkinson, y está posiblemente relacionada con alteraciones en los neurotransmisores monoaminérgicos. En estos casos hay que hacer un cuidadoso examen clínico neurológico, buscando otros signos o síntomas parkinsonianos, para poder llegar al diagnóstico. Resonancia magnética: se puede observar atrofia focal de la pars compacta de la SN en la EP. En cambio, la atrofia del tallo cerebral, está a favor de los síndromes de Parkinson-plus (atrofia sistémica múltiple). En esta última entidad se observa una marcada hipointensidad en T2 en el putamen. En cambio en pacientes con EP no hay lesiones en el putamen en la RM. Sin embargo la RM puede ser normal en la enfermedad de parkinson, por lo que el diagnóstico de enfermedad de Parkinson sigue siendo clínico y no basado en las neuroimágenes. Tratamiento Se han definido unos principios generales para el tratamiento médico de la EP. • Educación del paciente: muchos pacientes creen que una vez diagnosticada la enfermedad, ésta implica una dependencia total. Debe aclararse a los pacientes que aunque la enfermedad es progresiva, su avance por lo general es lento y el tratamiento disponible permite llevar una vida normal y a veces productiva.

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tos, y si el balanceo de los brazos durante la marcha no se ha perdido. Hay algunas pruebas clínicas como la de la “sacudida de los hombros” en la cual el examinador coloca las manos sobre los hombros del paciente y los agita bruscamente hacia adelante y hacia atrás en sentido de rotación; en la EP se nota, debido a su rigidez, una disminución del balanceo del miembro superior afectado, ya que muchas veces la enfermedad comienza como un hemi-Parkinson. Además del examen clínico neurológico usual, debe tenerse en cuenta el tiempo que gasta el enfermo para levantarse de una silla, para abotonarse, para atarse el lazo de los zapatos, la destreza para escribir, para dibujar círculos y la rigidez al aproximar el pulgar a los demás dedos. En cuanto al diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta el temblor familiar o esencial que en ocasiones puede confundirse con el parkinsonismo; sin embargo, aquél es un temblor postural más intenso y violento con las manos extendidas que empeora con la fatiga; mientras que el temblor parkinsoniano, es un temblor estático o de reposo. En el temblor esencial, las manos y la cabeza se encuentran generalmente afectadas y no está asociado a rigidez. El temblor familiar o esencial puede comenzar en la niñez o en la vida adulta y aun en la vejez (mal llamado temblor senil). Es principalmente un temblor de acción, y mejora con la ingestión de alcohol, aunque sea en pequeñas cantidades. En ocasiones con la edad se presenta un aumento de la amplitud y una reducción en la frecuencia. Además, el temblor esencial o familiar es en flexo-extensión y el temblor parkinsoniano es en prono-supinación en la mayoría de los casos. También debe diferenciarse del temblor por hipertiroidismo, alcoholismo crónico, PGP, esclerosis múltiple y psicógeno. Los síndromes de Parkinson-plus, no responden o lo hacen muy pobremente al tratamiento con levodopa, lo cual puede servir para el diagnóstico diferencial. Esto se debe a que los receptores dopaminérgicos postsinápticos se encuentran disminuidos en los síndromes de Parkinson-plus, pero no en la enfermedad de Parkinson.

Enfermedad de parkinson

• La incapacidad para las actividades de la vida diaria es la que indica cuándo debe comenzar la terapia y cuándo se deben hacer los ajustes en las dosis. Antes de empezar el tratamiento se debe advertir a los pacientes que el éxito no es lograr eliminar todos los síntomas y signos de la enfermedad, sino más bien mantener un grado efectivo de funcionamiento para las actividades de la vida diaria. Hoehn y Yahr diseñaron una escala para la clasificación clínica de la EP según la progresión o el estado funcional del paciente la cual distingue 5 estadios: Estadio I. Compromiso unilateral (hemiParkinson). Estadio II. Compromiso bilateral, pero sin anormalidades posturales. Estadio III. Compromiso bilateral con anormalidades posturales leves o moderadas, pero que permiten llevar una vida independiente. Estadio IV. Compromiso bilateral con trastornos posturales; pero el paciente definitivamente requiere ayuda. Estadio V. Enfermedad completamente desarrollada, donde el paciente se encuentra restringido a la cama o a una silla. Recientemente en la escala de Hoehn-Yahr modificada, se agregaron los estadios 1,5 (unilateral más compromiso axial) y estadio 2,5 (bilateral moderado con recuperación en el “pull test”, o en la prueba de empujar al paciente). Los demás estadios permanecen sin modificación. • La dosis más baja de medicación que produce beneficio satisfactorio, es la mejor dosis. Esto se refiere más que todo a la levodopa, para evitar los efectos colaterales que ésta produce a corto y a largo plazo tales como las disquinesias, efecto “on-off ”, confusión mental y pérdida de la eficacia de la droga. Terapia con drogas La decisión de iniciar el tratamiento y con qué medicación es controversial. El consenso al respecto es que el manejo del paciente con enfermedad de Parkinson debe siempre individualizarse teniendo en cuenta variables como la edad, la severidad, la forma de presentación y la actividad que desempeña el paciente con

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relación a la funcionalidad que le puede permitir la enfermedad. Los medicamentos que se usan para el tratamiento de la EP pertenecen a dos grupos: anticolinérgicos y dopaminérgicos. El último grupo comprende la levodopa, combinada por lo general con un inhibidor de la dopadecarboxilasa. Comercialmente se dispone de dos inhibidores: la carbidopa combinada con levodopa (Sinemet) en la proporción carbidopa/levodopa de 10 mg/100 mg, 25 mg/100 mg y 25 mg/250 mg. El otro preparado es la combinación del inhibidor benserazida con levodopa (Madopar) en diferentes presentaciones, benserazida/levodopa 25 mg/100 mg y 50 mg/200 mg. En Colombia se dispone de la Carbidopalevodopa (genérico) de 25/250 mg y también del Sinemet® de 25/100 mg y de 25/250 mg. No se dispone aun del Madopar®. También hay formas de liberación controlada de Sinemet CR de 25 mg/100 mg y 50 mg/200 mg y de Madopar HBS de 50 mg/200 mg. La ventaja de usar los inhibidores es reducir los efectos secundarios causados por los metabolitos periféricos de la levodopa, tales como las náuseas, el vómito y los problemas cardiovasculares. Los otros agentes dopaminérgicos incluyen los agonistas directos del receptor dopaminégico tales como la bromocriptina, el cabergoline, el lisuride y el pergolide los cuales son agonistas de tipo ergolínico, por tener ergot en su molécula. Recientemente se introdujo el rotigotine, un agonista dopa transdérmico no ergolínico. La amantadina tiene una actividad mixta, colinérgica y dopaminérgica. Por lo general cuando las actividades de la vida diaria están mínimamente comprometidas se aconseja iniciar el tratamiento con un anticoli nérgico o con amantadina, siendo opcional el inicio en forma precoz de agonistas dopa. Cuando la enfermedad avanza, se agrega un preparado de carbidopa-levodopa (Sinemet) en mínimas dosis, incrementándolas de acuerdo a la tolerancia y respuesta, para evitar aumentos de la levodopa en forma acelerada. La levodopa también se puede iniciar con un inhibidor de la COMT, lo que permite un aumento en su rendimiento, se continúa o se agregan agonistas dopamínicos, pues hay evidencia reciente de que al agregar agonistas dopamínicos a la levodopa en forma precoz, se evitan las fluctuaciones de respuesta a la levodopa (“on-

menores dosis de Levodopa y presentaron con menor frecuencia el fenómeno de “freezing” que el grupo placebo. Anticolinérgicos: estos medicamentos son útiles para el tratamiento de la EP incipiente, especialmente cuando predomina el temblor. Las drogas anticolinérgicas se usaron hace más de 100 años, inicialmente en forma de alcaloides de la belladona (Charcot). Los anticolinérgicos bloquean los receptores muscarínicos y reducen la transmisión colinérgica. También comprometen la recaptación presináptica de dopamina y tienden a potenciar la neurotrans misión dopaminérgica. Su mayor beneficio es en el control del temblor. Entre los anticolinérgicos usados actualmente se encuentran el biperideno (Akineton) en dosis de 2 a 10 mg diarios, el triexifenidil (Artane) en dosis de 2 a 6 mg diarios y el benzotropine (Cogentin) en dosis de 0,5 a 4 mg diarios. Otros anticolinérgicos son el orfenadrine (Disipal) y el prociclidine (Kemadrin). Aunque a dosis bajas son en general bien tolerados por los pacientes jóvenes menores de 60 años, tienen efectos colaterales molestos tales como xerostomía, visión borrosa, retención urinaria, constipación, pérdida de la memoria y confusión mental. Por estos efectos se recomienda evitar su uso en pacientes ancianos mayores de 70 años y manejarse con precaución en personas entre los 60 y los 70 años. No deben administrarse en las horas de la noche, ya que pueden producir alucinaciones. En Colombia solamente están disponibles el biperiden (Akineton) y el triexifendil (Artane). Clorhidrato de amantadina: originalmente se usó como droga antiviral (anti-influenza), y de manera casual fue descubierta su acción anti-parkinsoniana por Schwab en 1965. Su mecanismo de acción no ha sido plenamente establecido, pero se cree que incrementa la liberación de dopamina, bloquea su recaptación, estimula sus receptores y tiene además un efecto anticolinérgico. Aunque es útil para formas de Parkinson leves, se ha visto que su efecto benéfico por lo general es de corta duración y requiriéndose aumentos de la dosis en 6 a 12 meses. La dosis usual es de 100 a 200 mg una a tres veces al día. Los efectos secundarios incluyen edema maleolar, confu-

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off ”, pérdida de efecto, etc.). Debe recordarse que lo ideal es utilizar la mínima cantidad de droga necesaria para mantener un grado razonable de funcionalidad del paciente. El eldepril o clorhidrato de selegilina es un inhibidor selectivo de la MAO-B que evita el catabolismo y la recaptación de la dopamina. Ha demostrado ser efectivo, cuando se da con el Sinemet en pacientes con fluctuaciones motoras. Como sólo se inhibe la MAO-B, no es necesario restringir la dieta rica en tiramina, pues no se ha reportado hipertensión arterial secundaria a su uso. Es necesario reducir la dosis de Sinemet para que no se aumenten las disquinesias. Como efectos secundarios se han descrito náuseas, insomnio, xerostomía, mareo, psicosis y confusión. La dosis es de 5 mg, 2 veces al día (10 mg). El efecto neuroprotector de este medicamento es discutido, sin embargo retarda el uso de la levodopa al menos por un tiempo. Se cuestiona aun si la mejoría es por un efecto sintomático más que por el efecto neuroprotector. Para muchos neurólogos aun no se dispone de ninguna medicina realmente neuroprotectora. El mecanismo por el que ocurre esto es la capacidad de la selegilina para bloquear la transformación tóxica del MPTP evitando la muerte de neuronas en la sustancia nigra. El “Parkinson Study Group” realizó una investigación multicéntrica denominada Datatop (Deprenyl and tocopherol antioxidative therapy of Parkinsonism), 65 expertos de 20 instituciones de EE.UU. y Canadá desde 1989 estudiaron pacientes con EP temprana o reciente a quienes se les dio deprenyl (Selegilina) y tocoferol (vitamina E) 1.000 U. diarias, y se compararon con un grupo placebo. Los resultados informan que el deprenyl, en dosis de 10 mg diarios, retarda el comienzo de la incapacidad asociada a la EP temprana y no tratada. Otro estudio más reciente demostró que el deprenyl en dosis de 10 mg diarios, pero no el tocoferol, retarda el comienzo de la incapacidad en pacientes con EP que no habían sido tratados anteriormente. En el estudio DATATOP se encontró que el fenómeno de “freezing” o congelamiento de la marcha disminuyó con el empleo de la selegilina, posiblemente por el refuerzo de la Levodopa. Sin embargo Shoulson encontró también que los pacientes tratados con selegilina necesitaban

sión, alucinaciones y livedo reticularis; como sucede con los anticolinérgicos, es mejor no usarla en pacientes ancianos o con demencia. En algunos casos de EP avanzada la amantadina puede ser útil, pero infortunadamente sus efectos benéficos se pierden después de varios meses. Se le ha atribuido adicionalmente un efecto antidisquinético al actuar como un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) lo que mejora las disquinesias, en algunos pacientes.

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Agonistas de la dopamina Producen un beneficio sintomático como monoterapia en las formas tempranas de la enfermedad y son útiles como coadyuvantes de la levodopa en formas avanzadas y en el manejo de las fluctuaciones clínicas. Bromocriptina: es un derivado del ergot, agonista fuerte de los receptores D2 y antagonista débil de los receptores D1. Estimula los receptores pre y post sinápticos. Tiene una vida media de 7 horas y la dosis es de 10 a 40 mg/día. Los efectos adversos más notorios incluyen náuseas, vómito, hipotensión ortostática, estados confusionales, alucinaciones, anorexia, fibrosis reptroperitoneal y cefalea. Pergolide: es un derivado del ergot, agonista fuerte de los receptores D2 y agonista débil de los receptores D1. Tiene una vida media entre 20 y 27 horas, la dosis diaria es de 3-4 mg/día. Los efectos adversos más frecuentes incluyen náuseas, vómito, hipotensión ortostática, disfunción cognitiva, incremento de las enzimas hepáticas y edema periférico. Por producir fibrosis proliferativa de las válvulas cardiacas, su uso ha sido descontinuado en Colombia y en otros países. Ropirinol: a diferencia de los anteriores no es un derivado del ergot. Tiene una vida media de 6 horas y la dosis es de 1-3 mg tres veces al día. Los efectos adversos más frecuentes incluyen náuseas, somnolencia, insomnio, vértigo, dispepsia y cefalea. Ejerce un efecto presináptico, por estimulacion de los receptores dopamínicos D2 y D3, con una alta afinidad por los receptores D3. Debe iniciarse la terapia con dosis de 0,25 mg tres veces al día durante la primera semana; luego 0,5 mg tres veces al día

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la segunda semana, 0,75 mg tres veces al día la tercera semana y 1,0 mg tres veces al día la cuarta semana y continuar así según tolerancia. Actualmente no se encuentra disponible en Colombia. Pramipexole: no es un derivado del ergot y es un agonista fuerte de los receptores D3 y D2 de la dopamina. La dosis puede llegar a 3-4,5 mg/día y los efectos adversos más frecuentes incluyen náuseas, somnolencia, constipación, insomnio y alucinaciones. Ha demostrado su utilidad como monoterapia en fases iniciales de la enfermedad y combinado con la levodopa en fases avanzadas. Como es un agonista dopaminérgico no ergolínico, tiene ventajas sobre los agonistas ergolínicos ya que no tiene el riesgo de producir fibrosis ni valvulopatía, como ocurre con los agonistas ergolínicos. Se debe empezar con dosis pequeñas e irlas titulando. Es conveniente empezar con 0,125 mg/día e ir aumentando cada 8 días en forma progresiva según tolerancia y eficacia, hasta llegar a 4,5 mg/día. Otra ventaja es su efecto antidepresivo mejorando el estado de ánimo, posiblemente debido a su gran afinidad por los receptores D3, los cuales se encuentran ampliamente distribuidos en el sistema límbico. Los síntomas secundarios digestivos y disautonómicos aparecen en la primera semana y pueden mejorarse con domperidona. Cabergoline: es un derivado del ergot y agonista con alta afinidad por los receptores D2 de la dopamina. Tiene una vida media de 65 horas y la dosis máxima esta entre 3 y 5 mg/ día. Sus efectos adversos más importantes son el vértigo, la cefalea, la hipersomnolencia, las náuseas y la hipotensión ortostática. Lisuride: es un derivado del ergot y agonista de los receptores D2 con una vida media de 1 a 2 horas (oral). Puede utilizarse por vía subcutánea o intravenosa, y es de gran ayuda para el control de las fluctuaciones motoras. Debido a que produce hipotensión arterial marcada y es poco tolerado, fue descontinuado en Colombia. Apomorfina: es un agonista de los receptores D2 y D1 de la dopamina. La vía de administra-

ción es subcutánea y tiene un inicio de acción entre 5 y 15 minutos, con una duración de 90 a 120 minutos. �� Se utiliza como droga de rescate de períodos “off ” refractarios. Se usa por via subcutanea o intranasal. No se encuentra actualmente disponible en Colombia.

Inhibidores de la COMT: la levodopa es metabolizada en la periferia principalmente por la enzima dopadecarboxilasa y por la catecolO-metiltransferasa (COMT). Anteriormente, con la adición de un inhibidor de la decarboxilasa solo el 10% de la levodopa administrada llegaba al cerebro. Actualmente con la

Combinación de levodopa-carbidopa-entacapone (Stalevo, marca registrada): actualmente se dispone de esta combinación que trae beneficios para el paciente, pues el entacapone reduce el periodo “off ” y aumenta la vida media de la levodopa. La terapia adjunta con entacapone es recomendada por la Academia Americana de Neurología con un nivel de evidencia tipo “A”. Esta triple combinación (Stalevo) está disponible comercialmente en tres presentaciones: Stalevo 50 mg (50 mg de levodopa, 12,5 mg de carbidopa y 200 mg de entacapone), Stalevo 100 mg (100 mg de levodopa, 25 mg de carbidopa y 200 mg de entacapone) y Stalevo 150 mg (150 mg de levodopa, 37,5 mg de carbidopa y 200 mg de entacapone). Como puede verse la cantidad de entacapone es la misma en las tres presentaciones. Estas combinaciones se encuentran actualmente disponibles en Colombia. En algunos casos pueden usarse al iniciar la terapia de la enfermedad, cuando se considere necesario empezar con la Levodopa, pues se ha dicho que con esta pueden evitarse las fluctaciones motoras de la levodopa al adicionar el tolcapone, pues la estimulación de los receptores, D1 y D2 se hace en forma continua y no intermitente. De todos modos debe siempre iniciarse con dosis bajas de levodopa y según repuesta ir aumentando lentamente, pues el riesgo de disquinesias es alto con el exceso de levodopa.

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Levodopa-carbidopa/levodopa-benserazina: la depleción de dopamina es el principal hallazgo en la EP. Como la dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, se usa su precursor, la levodopa y con el fin de evitar la conversión periférica de levodopa a dopamina, ésta se combina con el inhibidor de la dopadecarboxilasa (carbidopa o benserazina). El tiempo ideal para iniciar la administración de la levodopa es controvertido, algunos dicen que su uso debe ser precoz, para que el paciente se beneficie rápido y se preserven mejor las funciones de la vida diaria. Otros por el contrario sostienen que su efecto es limitado y que su uso debe retrasarse para no agotar su acción cuando los síntomas y signos de la enfermedad son mínimos. El consenso general, es usar la levodopa cuando haya compromiso significativo de las actividades de la vida diaria, especialmente si los síntomas y signos no pueden controlarse adecuadamente con anticolinérgicos y amantadina. Se aconseja empezar con 1/4 de tableta 2 veces al día por 1 semana, para observar la tolerancia y luego aumentar a 1/2 tableta 2 veces al día por 1 semana más, hasta llegar a 1/2, tres veces al día, según respuesta y tolerancia. Debe recordarse que la dosis mínima es la mejor, siempre y cuando el paciente obtenga respuesta satisfactoria de sus síntomas, especialmente la aquinesia. La mayoría de los pacientes toleran bien la medicación; sin embargo, a veces pueden presentarse náuseas, hipotensión ortostática, confusión, alucinaciones e hipersexualidad.

administración de un inhibidor de la COMT que evita la formación de la 3-O-metildopa, un metabolito inerte, se logra la llegada de una mayor cantidad de levodopa al cerebro. En el momento se cuenta con dos drogas inhibidoras de la COMT: el tolcapone (Tasmar) y el entacapone (Comtade). Sus ventajas son la fácil administración, la disminución del tiempo “off ” y el incremento del “on”, la mejoría de las fluctuaciones, el ahorro de levodopa al requerirse una menor dosis de ésta. Los efectos adversos incluyen cambios en el color de la orina y la aparición de discinesias que requieren disminuir la dosis de levodopa. El tolcapone se ha descontinuado en varios países, incluyendo Colombia, por producir hepatotoxicidad.

Fluctuaciones motoras de la levodopa Fluctuaciones motoras independientes de la medicación • Acinesia brusca o congelamiento. • Acinesia paradójica. • Mejoría durante el sueño y al despertar. • Efecto de las emociones. • Fatiga y neurastenia. • Distonía. • Corea.

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Fluctuaciones motoras dependientes de la medicación • Deterioro de fin de dosis. - Periodos “off ” resistentes. • Deterioro de fin de dosis complicado. • Deterioro de comienzo de dosis. • Acinesia o congelamiento. • Fenómeno “on-off ”. • Retraso en el “on”. • Menor respuesta vespertina. • Caídas. • Discinesias de pico de dosis. • Discinesias bifásicas. • Distonías en “off ”. • Distonía matinal. • Mioclonías. Fluctuaciones no motoras dependientes de la medicación • Sensitivas. • Autonómicas. • Cognitivas. La levodopa, en general, beneficia aproximadamente al 85% de los pacientes con EP, una tercera parte de éstos obtienen resultados excelentes, otra tercera parte moderados y otra tercera parte pobres resultados. El 15% de los pacientes no obtienen mejoría. Los beneficios del tratamiento con levodopa se mantienen en la mayoría de los pacientes en los primeros 3 a 5 años de tratamiento. Después de este tiempo, no solamente el efecto terapéutico empieza a disminuir sino que también aparecen fluctuaciones motoras que hacen muy difícil el manejo de los pacientes. Algunos factores que pueden ayudar a esto, son el vaciamiento gástrico errático y la absorción intestinal así como la competencia de la levodopa con los aminoácidos de la dieta.

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La más común de estas fluctuaciones es el deterioro o terminación de dosis “Wearing off ”. Ésta se trata disminuyendo el intervalo de la dosis, manteniendo la dosis total de levodopa, generalmente con el uso de medias tabletas y agregando un agonista dopaminérgico. Otra fluctuación molesta para el paciente la constituyen las disquinesias, las cuales consisten en movimientos coreicos o distónicos que afectan las extremidades, la cara y el tronco. Estas disquinesias de dosis “pico”, ocurren 1,5 a 2 horas después de cada dosis y se tratan disminuyendo la dosis de levodopa y usando agonistas dopamínicos para mantener un adecuado control anti-parkinsoniano. La fluctuación motora de la levodopa más problemática y difícil de controlar es el efecto “on-off ”, el cual se caracteriza por oscilaciones súbitas, impredecibles y dramáticas de tipo motor, acompañadas de episodios de inmovilidad total y a veces caídas al suelo. Estas fluctuaciones son difíciles de tratar pero pueden disminuir con la adición de un agonista dopamínico, administrando la levodopa en forma más frecuente, o ensayando preparados de liberación controlada como el Sinemet CR o el Madopar HBS, que permiten obtener niveles plasmáticos sostenidos de 3-0 metildopa (principal metabolito de la levodopa) que la levodopa convencional. Se ha utilizado la apomorfina, un agonista dopaminérgico con afinidad por los receptores D1 y D2, por vía subcutánea, para controlar las fluctuaciones motoras, aunque solo está disponible en algunos países (Inglaterra, EE.UU.). Nuevas medicaciones Agonistas dopa: el rotigotine en parches transdérmicos (Neupro®) es la medicación mas recientemente introducida. Se trata de un agonista dopa no ergolínico en forma de parches transdérmicos, para pacientes con enfermedad de Parkinson incipiente o de reciente aparición. La aplicación de un parche de 4 mg, cada 24 horas ofrece buenos resultados. Como efectos secundarios se han informado períodos de sueño súbito y somnolencia, náuseas, cefalea e insomnio. Algunos pacientes presentan disminución de la hemoglobina, pero no se sabe si esta es reversible con la descontinuación de

la medicación. La forma de aplicación es una ventaja para el paciente con síntomas iniciales de la enfermedad.

Antagonistas de los receptores de adenosina A2A: los receptores A2A de Adenosina, tienen una alta localización selectiva en la vía indirecta de salida del striatum, ellos cotrolan la liberación de acetilcolina y GABA en el striatum. También pueden modular la salida glutamatérgica hacia el striatum desde la corteza cerebral. Por lo tanto son un importante blanco para la enfermedad de Parkinson. Los antagonistas del receptor de adenosina A2a como la istradefilina (KW 6002) reducen el efecto “off ”, al compararse con placebo. Se está estudiando su efectividad para reducir las disquinesias inducidas por la levodopa, pero no hay todavía datos concluyentes. Se han realizado también estudios evaluando los agonistas y antagonistas de la serotonina (5-HT) así como los antagonistas alfa adrenergicos, tales como el idazoxan y el fipamezole. El idazoxan se enc*ntra en fase II de investigación clínica y el Fipamezole demostró ser efectivo en estudios fase II.

Depresión La depresión en la enfermedad de Parkinson ocurre hasta en el 50% de los pacientes, no se sabe claramente si es debida a defectos neuro químicos por la pérdida de dopamina en las regiones mesolímbicas o depresión reactiva por la incapacidad que produce la enfermedad. La depresión puede tratarse con antidepresivos tricíclicos como la imipramina. No deben darse derivados de las fenotiazinas ni butirofenonas (halopidol), tampoco benserazidas ni sulpiride y en general, ninguna droga que produzca depleción o bloqueo de los receptores dopamínicos. Demencia Se estima que entre el 15 y el 20% de los pacientes con EP desarrollan demencia. Esta se asocia a alucinaciones, excitación y psicosis por insomnio. La clozapina (Leponex®) en dosis de 12.5 hasta 125 mg diarios puede usarse, con la ventaja de no producir ni aumentar los efectos extrapiramidales (rigidez o temblor). La clozapina tiene gran afinidad por los receptores D1 y D4. Los pacientes con EP tienen déficits en las funciones de los lóbulos frontales (tareas ejecutivas) sin embargo la función cognitiva no se afecta (función intelectual, visoespacial y memoria). Psicosis y alucinaciones: estas complicaciones pueden presentarse hasta en el 20-40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y son más severas en los pacientes de edad avanzada; las alucinaciones visuales son frecuentes. En algunos casos se deben a las medicaciones que el paciente esta recibiendo, en especial la levodopa, la amantadina, los anticolinérgicos y los agonistas dopamínicos. Para tratar estas complicaciones, además de reducir la dosis de las medicaciones antiparkinsonianas o descontinuarlas si es del

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Inhibidor de la MAO-B de segunda generación irreversible: un nuevo medicamento, la rasagilina (Azilect®) a diferencia de la Selegilina (también inhibidora de la MAO), tiene la ventaja de no metabolizarse a derivados de la anfetamina. Es el único inhibidor de la MAO-B aprobado en los Estados Unidos, para uso como monoterapia de la enfermedad de Parkinson tanto de comienzo reciente o precoz como en casos moderados o avanzados. El estudio TEMPO demostró que la rasagilina era efectiva en dosis de 1-2 mg día y otros dos, los estudios PRESTO y LARGO demostraron que la rasagilina en dosis de 1mg/día, era efectiva como terapia adjunta en pacientes que recibían levodopa y en quienes recibían entacapone. No hubo efectos secundarios serios, excepto hipotensión postural en algunos pacientes. La Academia Americana de Neurología estableció que la rasagilina como terapia adjunta debe ofrecerse para reducir el efecto “off ” con un nivel de evidencia A. La dosis es de 1 a 2 mg/día. Este medicamento no está disponible actualmente en Colombia.

Coenzima Q10: la coenzima Q10 o ubiquinone es coenzima de al menos tres enzimas mitocondriales y es un potente antioxidante. En un estudio doble ciego, con grupos paralelos demostró su capacidad para disminuir el desarrollo de incapacidad por los síntomas de la enfermedad en dosis de 1.200 mg/día, sin embargo se requieren más estudios y los resultados deben interpretarse con precaución.

caso (estas medidas pueden empeorar la enfermedad de Parkinson) se utilizan antipsicóticos atípicos como la clozapina y la quetiapina que tienen pocos efectos secundarios de tipo extrapiramidal. La olanzapina se ha usado pero en algunos casos puede empeorar los síntomas del Parkinsonismo, en especial la hipoquinesia.

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Trastornos del sueño: la prevalencia de trastornos del sueño en pacientes con enfermedad de Parkinson varía entre el 40 y el 98%. El problema más común en pacientes con enfermedad de reciente aparición es la fa*gmentación del sueño. Otros trastornos incluyen dificultades para iniciar el sueño, excesivo sueño diurno, síndrome de las piernas inquietas, apneas del sueño, pesadillas y sonambulismo. El trastorno del periodo del sueño REM resulta muy molesto para el paciente y su compañero de cama; cursa con trastornos del comportamiento y el paciente puede incluso dar puños y pelear. En ocasiones responden bien al Clonazepam. Tratamiento quirúrgico En los últimos años se ha presentado un resurgimiento de las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson debido a varios motivos: 1) las limitaciones de la terapia con levodopa; 2) los avances en la cirugía estereotáxica; 3) los avances en neuroimágenes y técnicas de registro que permiten la localización del “blanco” con más exactitud y reducción de los efectos adversos; 4) un mayor conocimiento de la organización de los núcleos basales que permite identificarlos adecuadamente en el cerebro; 5) la demostración en varios estudios del mayor beneficio de la palidotomía cuando se realiza en la porción posteroventral del globus pálido interno; 6) el desarrollo de la estimulación con alta frecuencia cerebral produce un efecto similar a la ablación sin producir una lesión destructiva y 7) la observación de que el trasplante de células dopaminérgicas pueden sobrevivir y mejorar la incapacidad motora en modelos animales de enfermedad de Parkinson y la demostración de la factibilidad de realizarlos en los pacientes. Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios, la evidencia del beneficio de la terapia quirúrgica en la enfermedad de Parkinson es

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relativamente débil para los estándares científicos actuales. Los procedimientos quirúrgicos empleados para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son: Procedimientos ablativos: • Talamotomía. • Palidotomía. • Subtalamotomía. Procedimientos de estimulación: • Tálamo (núcleo VIM). • Globus pálido interno. • Núcleo subtalámico. La elección del punto a intervenir depende de la clase de síntomas que se quiere mejorar. El trasplante homólogo de médula adrenal de la glándula suprarrenal al núcleo caudado con la técnica de Madrazo ya no se usa, pues los resultados no son alentadores, tiene una alta morbilidad y ha fallado en demostrar la viabilidad del injerto. Lindvall en Suecia, está realizando actualmente y con buen éxito, trasplantes de mesencéfalos fetales de 8-9 meses de gestación al putamen posterior, donde la deficiencia de dopamina es más acentuada que en el núcleo caudado. Sin embargo los resultados tampoco son reproducibles y el estudio tiene varias implicaciones éticas. Hoy en día los procedimientos ablativos como la talamotomía y la palidotomía están siendo reemplazados por la estimulación cerebral profunda de alta frecuencia sin estimulación del núcleo ventral intermedio del tálamo (VIM), porción interna del globus pálido (GPi) o núcleo subtalámico (STN) dependiendo de los efectos deseados. El procedimiento más usado hoy en día en casi todo el mundo es la estimulación del núcleo subtalámico en forma bilateral. Esto se hace por medio de cirugía estereotáxica con técnicas especiales y con la ayuda de las imágenes y la resonancia magnética. Este procedimiento suprime los síntomas de la enfermedad pero no la cura pues infortunadamente la enfermedad sigue su curso; el temblor y la hipoquinesia así como las disquinesias inducidas por la medicación disminuyen considerablemente permitiendo reducir las dosis de los medicamentos y sobre todo una mejor calidad de vida.

Las ventajas y desventajas de la estimulación cerebral profunda pueden resumirse así según Jancovic: Ventajas: • Mejoría inmediata sintomática y funcional. • La estimulación es ajustable y puede acomodarse. • Bajo riesgo de lesión o complicaciones. • Bajo riesgo con el procedimiento bilateral.

El punto mas importante es la selección adecuada del paciente o candidato ideal para la estimulación cerebral profunda: • La enfermedad de Parkinson debe llevar más de 5 años de evolución para permitir que aparezcan los síntomas atípicos de la enfermedad y así estar seguros de la repuesta a la terapia dopaminérgica. • Respuesta a la terapia dopaminérgica (> 3% de reducción en la parte motora de la escala UPDRS). • Disquinesias molestas, a pesar de una terapia médica óptima. • Temblor incapacitante resistente a la medicación. • Imagen de resonacia magnética normal. • Excluir Parkinsonismo atípico y secundario. • Excluir demencia y depresión. • Buen estado médico general. • Paciente con esperanzas reales de mejoría. Terapia electroconvulsiva (ECT): se ha realizado en casos avanzados de EP, que no han respondido a la medicación convencional con buenos resultados debido a que se incrementa la función dopamínica postsináptica y se aumentan las concentraciones de GABA en el SNC.

Transferencia genética: se ha efectuado terapia genética sobre la tirosina hidroxilasa, la enzima necesaria para el metabolismo de la dopamina. También se ha efectuado inyección estereotáxica de genes en vectores de adenovirus. Factores tróficos cerebrales: de los factores tróficos cerebrales, el más promisorio es el factor neurotrófico ciliar; otros factores tróficos cerebrales son el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), el factor de crecimiento básico de los fibroblastos (bGF) y el factor de crecimiento ácido de los fibroblastos (aFGF). Sin embargo, los factores neurotróficos para uso en humanos tienen el inconveniente de que no atraviesan la barrera hematoencefálica y aunque se han usado por vía itraparenquimatosa cerebral, no han podido demostrar su eficacia. Los trasplantes de células madre hasta el presente no han sido exitosos, sin embargo los estudios continúan. Manejo no farmacológico de la enfermedad de Parkinson: son muy recomendables el ejercicio físico, la natación, caminar todos los días, así como la fisioterapia. En algunos casos, es útil además la terapia de lenguaje. Síndromes de Parkinson-plus Parálisis supranuclear progresiva Es un síndrome clínico y patológico diferente, pero puede parecerse a la enfermedad de Parkinson en sus primeros períodos. El síndrome, descrito por primera vez en 1964 por Steele, Richardson y Olszewski, se conoce también con el nombre de estos autores. En la patología se observan pérdida de neuronas y formación de cuerpos neurofibrilares en el pallidus, la sustancia nigra, los colículos superiores, la sustancia gris periacueductal, la formación reticular y los núcleos olivares inferiores. Desde el punto de vista clínico, el síndrome se caracteriza por parkinsonismo, trastornos mentales y compromiso de la motilidad ocular. Los cambios de la personalidad son los de una demencia orgánica. Los trastornos oculares son los más característicos, manifes-

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Desventajas: • El pronóstico a largo plazo aun no está aclarado. • Reemplazo de baterías. • Implante de un cuerpo extraño. • Costo del procedimiento para el paciente y el neurólogo. • Cobertura limitada de la seguridad social.

Futuro en la enfermedad de Parkinson

tados por compromiso de la mirada hacia abajo, progresando a compromiso de la mirada vertical y finalmente a una oftalmoplejía total. La regla es la rápida progresión, la respuesta al tratamiento con levodopa es pobre y la enfermedad progresa inexorablemente.

Enfermedad de parkinson

Síndrome de Shy-Drager Es un trastorno multisistémico degenerativo del SNC, asociado con hipotensión ortostástica y otros signos de compromiso autonómico como incontinencia urinaria o fecal, impotencia sexual y anhidrosis. Las anormalidades neurológicas no autonómicas incluyen compromiso del tracto piramidal, parkinsonismo, signos cerebelosos y de neurona motora inferior. Su etiología permanece desconocida. El examen anatomopatológico en el ShyDrager revela varios grados de atrofia del putamen y del cerebelo así como despigmentación de la sustancia nigra y del locus ceruleus. Desde el punto de vista microscópico hay pérdida de células en el putamen, la sustancia nigra, el locus ceruleus y las columnas intermediolaterales de la médula espinal. Sung y cols. describieron pérdida de células en el núcleo de Onuf de la médula sacra. Este núcleo parece ser una continuación sacra de las columnas intermedio laterales dorsales y lumbares y se encuentra intacto cuando se trata de enfermedades de la motoneurona o esclerosis lateral amiotrófica; por este motivo hay trastornos esfinterianos en el Shy-Drager que normalmente no se encuentran en la enfermedad motoneuronal. El tratamiento de este síndrome es sintomático y se dirige al manejo de la hipotensión ortostática con medias elásticas, aumentando el volumen de líquidos extracelulares y la administración de alfa fluorohidrocortisona. No se dispone de un tratamiento efectivo para controlar el avance de la enfermedad. Complejo de Guam (Parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrófica): dicho síndrome ocurre exclusivamente en los indígenas Chamorros, habitantes de la Isla de Guam y las Islas Marianas. Afecta a la población masculina con mayor frecuencia, la edad de comienzo varía entre los 30 y los 60 años y tiene una clara tendencia familiar. Estudios realizados han demostrado que el riesgo de adquirir esta enfermedad es igual en nativos

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de Guam que en inmigrantes, lo cual sugiere una influencia del agente causal sobre el medio ambiente. Este síndrome fue descrito por Hirano en 1961 y es responsable del 7% de la mortalidad entre los Chamorros. Desde el punto de vista anatomopatológico se aprecia atrofia cortical en los lóbulos frontales y temporales así como en el globus pallidus, con pérdida de la pigmentación en la sustancia nigra y en el locus ceruleus. Al microscopio se observan cambios neurofibrilares de Alzheimer y abundantes inclusiones intracitoplasmáticas en el hipocampo, sustancia nigra e hipotálamo, además de pérdida de neuronas y desmielinización en las vías piramidales. Los principales hallazgos clínicos consisten en aquinesia e inexpresividad facial, temblor y rigidez, deterioro mental progresivo, y en cerca del 20% de los casos, compromiso de neuronas motoras, superior e inferior. El curso es progresivo y termina en 3 a 5 años con la muerte del paciente por enfermedades intercurrentes. La disminución en la frecuencia de este complejo en los indígenas Chamorros está de acuerdo con un posible origen ambiental (Hirano). Se pensó en la harina de una planta (cica) de la región que consumen los nativos y que tiene altas concentraciones de Beta-metilamino-L-alanina), sin embargo la cantidad que consumen los nativos no es suficiente para producir neurotoxicidad. Duncan y cols. en 1990, propusieron que el consumo de “ zorros voladores” por los Chamorros era la causa de la acumulación de neurotoxinas en plantas. Los Chamorros comen estos zorros voladores (Pteropus marianus) hervidos en crema de coco en ciertas fiestas ceremoniales y estos murciélagos comen a su vez las semillas del árbol de cica (Cycas micronesia) el cual contiene Beta-N-metilamino-L-alanina. Hoy en día los zorros voladores son escasos así como la enfermedad. La neuropatología del complejo de Guam es más cercana a la enfermedad de Alzheimer que al Parkinson, pues contiene la proteina Tau y los ovillos neurofibrilares que han sido identificados en el hipocampo y en la médula espinal en la primera. La inmunohistoquímica de los cerebros de autopsias de pacientes con el complejo de Guam muestran también una marcada reducción de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra lateral y medial.

Atrofia multisistémica Es un síndrome neurodegenerativo que incluye compromiso del sistema extrapiramidal y piramidal motor, autonómico y cerebeloso. El síndrome puede subclasificarse para cada paciente según el compromiso clínico encotrado así: • • •

Artrofia multisitémica-Parkinsonismo. (predominio disfunción motora). Atrofia multisitémica-autonómica: (predominio compromiso autonómico). Atrofia multisistémica-cerebelosa (predominio compromiso cerebeloso).

Fahn S, Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. Fahn S, Sulzer D. Neurodegeneration and neuroprotection in Parkinson disease. Neuro Radiología 2004; 1: 139-154. Jankovic J, Tolosa E. Parkinson’s disease and movement disorders. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 35-54. Koller WC. Handbook of Parkinson’s disease. New York: Marcel Dekker Inc; 1992. p. 35-57. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (Decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): Treatment guidelines. Supplement to Neurology 2001; 11(5): 56. Pineda N, Carvajal L, Buriticá O, Moreno S, Uribe CS, Pineda D, et al. A novel Cys 212tyr founder mutation in Parkin and allelic heterogeneity of juvenile parkin sonism in a population from north west Colombia. Neuroscience letters 2001; 298: 87-90. Pradilla G. La enfermedad de Parkinson: 1817 a 1990. Acta Neurol Colomb 1990; 6 (Parte 1): 126-137. Pradilla G. La enfermedad de Parkinson: 1817 a 1990. Acta Neurol Colomb 1990; 6 (Parte 2): 191. Pradilla G, Rosselli DA, Bautista L, Morillo L, Uribe CS, Daza J et al. Estudio Nacional de Prevalencia de Enfermedades Neurológicas. �� 1995-1996. República de Colombia, Ministerio de Salud Pública. Waters H. Cheryl. Diagnosis and Management of Parkinson’s Disease. 5a ed. New York: Professional Communications; 2006. Watts R, Koller W. Movement Disorders Neurologic Principles and Practice. New York: McGraw-Hill; 1997: 137-278.

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33 Enfermedad de parkinson

La prevalencia de la atrofia multisitémica es de 4,4/100.000 y la relación hombre:mujer es de 1,3:1. Casi la mitad de los pacientes presentan síntomas autonómicos, y casi todos los desarrollan durante el curso de la enfermedad. Aunque el Parkinsonismo es por lo general simétrico, un tercio de de los pacientes presentan temblor asimétrico, y el clásico temblor parkinsoniano de reposo solo se ve en menos del 10%. La respuesta a la levodopa solo se observa en un tercio de los pacientes y un verdadero beneficio solo en el 13%. Aunque el compromiso cognitivo es común, la demencia es rara. Los síntomas precoces de la enfermedad incluyen caídas frecuentes, disfunción autonómica (hipotensión ortostática, incontinencia, impotencia), ausencia de temblor de reposo y falta de respuesta a la levodopa. Otros signos incluyen estridor laríngeo y apnea del sueño. Los exámenes de neuroimagen muestran depósitos de hierro putaminales intensos, reborde en T2 en el extremo dorso lateral del putamen o hiperintensidad cruciforme en la protuberancia. La atrofia multisistémica progresa mas rápido que la enfermedad de Parkinson y casi la mitad de los pacientes quedan muy incapacitados o requieren silla de ruedas luego de 5 años de evolución de la enfermedad. El promedio de vida calculado es de 9,5 años.

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Mielopatías

Dr. Dagoberto Cabrera H.

Mielopatías

La médula espinal se extiende hasta el sacro durante el desarrollo fetal temprano. A las 20 semanas de gestación el cono medular se ubica a la altura de la cuarta o quinta vértebra lumbar y a las 40 semanas se ubica a la altura de L3. A los 3 meses de edad en el recién nacido a término, alcanza el nivel L1-L2 del adulto. Este hecho, debido al crecimiento diferencial de la columna vertebral con relación a la médula espinal, origina la cauda equina: raíces espinales que viajan en el espacio subaracnoideo para alcanzar el agujero intervertebral correspondiente. Aunque se trata de una estructura continua no segmentada, los 31 pares de nervios que de ella se originan (8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo) le dan una apariencia segmentada. A nivel cervical las apófisis espinosas coinciden con el correspondiente segmento medular. En la región torácica superior hay una discrepancia de 2 segmentos y en la inferior de 3; por ejemplo, la apófisis espinosa de T4 está a nivel del segmento medular T6. La apófisis espinosa T11 se encuentra a nivel del segmento medular L3 y la apófisis espinosa T12 a nivel del segmento S1 (figura 34-1). La semiología medular es fácil de entender, pero su aplicación clínica adecuada requiere el reconocimiento de una amplia variabilidad en su expresión, dependiendo del nivel de la lesión en el plano rostro caudal, la extensión en el plano transverso y el tiempo de evolución del cuadro clínico, el cual es un

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factor importante para definir la etiología y el pronóstico. Las características anatomofisiológicas de la médula espinal (figura 34-2) que explican la variabilidad de los síndromes clínicos son: • La gran diversidad de fibras sensitivo-motoras que la constituyen y se compactan en un cilindro de diámetro reducido (1 cm a nivel cervical). • La localización periférica de las fibras mielinizadas en contacto con la piamadre. • La disposición de las meninges y su relación con las raíces. • La irrigación. • La relación con la columna vertebral. Las manifestaciones del compromiso medular suelen ser una combinación de dolor, anormalidades sensitivas, presencia de un nivel sensitivo, debilidad muscular, alteraciones en los reflejos osteotendinosos y del tono muscular, disfunción esfinteriana y autonómica. Dolor: puede ser la manifestación cardinal e inicial, especialmente si la lesión es extramedular, dado que todas las estructuras alrededor de la médula son dolorosas, excepto el ligamento flavum. Generalmente corresponde al nivel medular comprometido, pudiéndose irradiar a regiones paravertebrales o las extremidades. Este tipo de dolor puede atribuirse erróneamente a enfermedades músculo esqueléticas o viscerales, especialmente cuando

Unión craneocervical

C2 C3 C4 C5 C6

T4 T5 T6

T5 T6 T7

T7 T8 T9

T8 T9 T10

Raíces torácicas

T10 T11

T11

T12

T12 L1

L1 L2

Cola de caballo

L2 L3

L3 L4

S1 S2

Raíces lumbares

L4 L5 S1 S2 S3

Raíces sacras

S4 S5

Raíces coxígeas

Figura 34-1. Anatomía vertebromedular.

aún no son evidentes los signos neurológicos de compromiso de los tractos largos. Dolores agudos severos con evolución de minutos sugieren fracturas, hemorragia medular o peri medular, infarto o hernia discal. El dolor instaurado en el transcurso de días sugiere abscesos, mielitis transversa y tumores; y aquél que se establece en semanas o meses sugiere tumores, espondilosis y siringomielia. Anormalidades sensitivas positivas o negativas: las positivas como sensación de electricidad o pinchazos sugieren compromiso cor-

donal posterior o de la raíz dorsal, al igual que la alodinia y las manifestaciones negativas; las sensaciones termo-táctiles sugieren lesión del tracto espinotalámico. El “nivel sensitivo” es un hallazgo altamente específico de compromiso medular. Compromiso motor: los patrones de debilidad muscular en miembros inferiores (paraparesia o paraplejía) o en las 4 extremidades, con preservación de la motricidad de los pares craneanos sugiere compromiso de la vía piramidal a nivel medular, usualmente asociados con alteraciones esfinterianas prominentes. En la fase aguda del shock medular hay hipotonía e hiporeflexia osteotendinosas, que con el tiempo se transforman en espasticidad. Alteraciones autonómicas: las lesiones medulares por encima de T5 pueden asociarse a descargas autonómicas incontroladas, precipitadas por estímulos externos o internos, con diaforesis, hipertensión arterial y arritmias cardíacas. Una vez considerado el diagnóstico de un síndrome medular, debe definirse el nivel de la lesión en el plano rostrocaudal y su extensión en este mismo plano y en el plano transverso. Las coordenadas para dicha localización las determina la evaluación de la función de las raíces y los tractos largos. Con estos hallazgos se define además el síndrome medular correspondiente. El compromiso de la raíz ventral Genera disminución de la fuerza, el tono y la masa muscular. Cuando es una sola raíz hay debilidad parcial de un músculo “clave”. Estos músculos “claves” y sus respectivas funciones son: C3-4: diafragma C5: deltoides y bíceps C6: braquioradialis C7: tríceps C8: flexor profundo de los dedos T1: abductor del quinto dedo L2: ilíaco

Respiración Abducción del hombro y flexión del codo Flexión del codo Extensión del codo Flexión de falange distal del tercer dedo Abducción del quinto dedo Flexión de la cadera

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34 Mielopatías

S3 S4

Coxis

Raíces cervicales

C7 C8

Cono medular

C1 C2 C3 C4 C5 C6

Cordones posteriores

Fasciculus gracilis Fasciculus cuneatus

Columna dorsal Fascículo corticoespinal lateral

C SL

Fascículo espinotalámico lateral

S L T

Sustancia gris central Sustancia blanca

Mielopatías

Figura 34-2. Características anatomofisiológicas de la médula espinal.

L3: cuadriceps L4: cuadriceps tibial anterior L5: extensor largo del quinto dedo S1: gastrocnemio

Extensión de la rodilla Extensión de la rodilla Dorsiflexión del pie (marcha en talón) Dorsiflexión del quinto dedo Plantiflexión del pie (marcha en punta)

La atrofia muscular puede ser secundaria al desuso, trastornos endocrinos, malnutrición y denervación (neurogénica). La atrofia neurogénica por mono radiculopatías no suele ser marcada ya que los músculos usualmente reciben inervación de varias raíces, pero genera fasciculaciones restringidas al miotoma correspondiente, que aumentan con la contracción mínima del músculo. Cuando es más marcada la atrofia que la debilidad, sugiere compromiso crónico, como en la espondilosis cervical.

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El tono puede disminuir un poco, aunque por dolor puede haber espasmo muscular. El compromiso de la raíz dosal Genera dolor y alteraciones de la sensibilidad. El dolor puede ser local, radicular o referido. El dolor local por compromiso epidural tumoral empeora con el decúbito, al contrario de los que se originan por espondilosis o de origen músculo-ligamentoso que suelen mejorar con el reposo. La palpación o percusión usualmente exacerban el dolor local independientemente de su causa. El dolor radicular es de gran valor localizador, tiene distribución metamérica y empeora con las maniobras que traccionen o compriman la raíz: Valsalva, tos, flexión cervical, Lassegue y Kernig, entre otras. El dolor referido no tiene distribución metamérica; y aunque puede asociarse a parestesias no hay pérdida de la sensibilidad, los reflejos ni la fuerza muscular.

La pérdida segmentaria de los reflejos puede ser un indicador de compromiso radicular ventral y/o dorsal; cuando se asocia a hiperreflexia debajo del nivel de pérdida de los reflejos, usualmente expresa compromiso medular. Es común encontrar la inversión del reflejo estiloradial en la mielopatía cervical por la espondilosis: al intentar el reflejo braquioradial (estiloradial) se obtiene la flexión de los dedos en vez de la flexión de la muñeca y supinación. Compromiso de la vía piramidal medular El patrón de para o cuadriparesia sugiere compromiso de la vía piramidal medular. El compromiso a nivel de la unión cráneo cervical o cervical, suele iniciar como monoparesia superior y luego progresar al miembro inferior ipsilateral, miembro inferior contralateral y miembro superior contralateral, respetando la cara. Con frecuencia se identifica Babinski bilateral.

• Topografía del síndrome medular. • Su tiempo de evolución (agudo, subagudo y crónico). • Factores de riesgo y etiologías evidentes o más probables (p. ej. trauma). • Extensión del compromiso neurológico. • Síntomas y signos sistémicos no neurológicos. • Si hay o no inflamación de la médula. • Apariencia radiológica en la resonancia magnética. • Antecedentes familiares de cuadros similares. Síndromes medulares Síndrome de shock medular: las lesiones agudas y completas de la médula generan pérdida completa de todos los reflejos espinales por debajo del nivel de la lesión, con parálisis flácida arrefléxica de la musculatura estriada y lisa, pérdida sensitiva, pérdida del control de esfínteres, pérdida de la sudoración, piloerección y del tono vasomotor. El momento en que reaparece el reflejo bulbo cavernoso (u otro reflejo espinal) determina el fin de la fase de shock medular.

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34 Mielopatías

Compromiso de los tractos sensitivos en la médula Los síntomas son más sensibles (pero probablemente menos específicos) que los signos para detectar lesiones de los tractos sensitivos en la médula. El dolor, pobremente localizado y caracterizado suele ser por compromiso del tracto espinotalámico, el cual por su disposición y organización, es comprimido tempranamente por lesiones extramedulares, generando una pérdida contralateral y ascendente de la sensibilidad termoalgésica. Este concepto es muy importante y obliga a descartar compresión medular por encima del nivel de compromiso, definido semiológicamente por el tracto espinotalámico, cuando no hayan otros parámetros que aclaren el nivel de la lesión. El compromiso cordonal posterior genera experiencias sensoriales no dolorosas muy diversas y difíciles de definir, además de la pérdida de la sensación de vibración (apalestesia) y propiocepción, con ataxia secundaria. Las lesiones intramedulares centrales (siringomielia, tumores, contusión) generan pérdida termoalgésica disociada y suspendida, con preservación de la sensibilidad sacra hasta muy avanzado el cuadro clínico.

Funciones autonómicas Las lesiones medulares de C4 hacia arriba alteran la mecánica respiratoria. Las lesiones completas medulares agudas generan flacidez vesical e íleo y megacolon neurogénico, con incontinencia por rebosamiento. Posteriormente se establece una vejiga espástica, con hiperactividad del detrusor y del esfínter externo. En este momento se recupera el reflejo anal. En lesiones unilaterales no se pierde el control voluntario de los esfínteres. En las lesiones medulares por encima de los niveles sacros se pierde el control voluntario de los esfínteres; si se instauran lentamente, se mantiene el reflejo anal. Cuando hay lesión del cono medular o cauda equina se presenta una vejiga flácida autónoma sin ningún control voluntario de los esfínteres anal y vesical, pérdida del reflejo anal y anestesia perianal. Una vez realizado el diagnóstico de mielopatía deben definirse:

Síndrome de lesión medular unilateral: también llamado síndrome de Brown-Séquard. Consiste en deblidad, pérdida de la propiocepción y la vibración ipsilateral asociada a pérdida de la termoalgesia contralateral, por debajo del nivel de la lesión. La mayoría de los casos son “modificados o parciales” y no puros, muchas veces sin la pérdida propioceptiva-vibratoria. La principal causa es el trauma. Ocasionalmente se observa en casos de metástasis espinales, necrosis post radiación y compromiso de la arteria surco-comisural.

Mielopatías

Síndrome medular central: hay compromiso de las motoneuronas del asta anterior y las fibras termoalgésicas que se decusan anteriormente. Su ubicación usual es a nivel cervical o de la unión cervicotorácica, generando en los miembros superiores: a) Debilidad con patrón de neurona motora inferior de predominio distal y b) Pérdida de la sensibilidad termoalgésica. No hay compromiso de la sensibilidad perianal. Cuando son de instauración aguda suelen ser por hemorragias o contusiones por traumas no penetrantes. Los crónicos se producen generalmente por tumores o siringomielia. Síndrome de la arteria espinal anterior: compromete el asta anterior y los tractos anterolaterales, afectando funciones motoras, autonómicas (esfínteres y función sexual) y sensitivas; hay preservación de la propiocepción y de la vibración. Este síndrome ha incrementado con la realización más frecuente de procedimientos endovasculares, cirugías toracoabdominales y la mayor sobrevida postreanimación. Sindrome cordonal posterior: desde el punto de vista histórico se encuentra asociado a la “Tabes dorsal”, pero puede ser secundario a compresión epidural o a enfermedades desmielinizantes. Hay ataxia sensorial, que el paciente nota inicialmente cuando intenta caminar en la oscuridad y signo de Romberg. Posteriormente puede haber dolor lancinante en las extremidades inferiores, arreflexia, incontinencia esfinteriana y pérdida de la sensibi-

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lidad profunda, con deformidades articulares por trauma crónico (articulación de Charcot). Se presenta hipotonía sin debilidad en las extremidades inferiores. Cuando hay compromiso cervical aparece el signo de L’hermitte. Síndrome posterolateral combinado: la “Degeneración combinada subaguda” se produce por déficit de vitamina B12, pero cuadros similares pueden producirse por déficit de folatos, cobre o vitamina E; toxicidad por óxido nitroso, mielopatía vacuolar asociada a infección por el VIH- SIDA, Infección por el HTLV-1 (paraparesia espástica tropical), espondilosis cervical y ataxia de Friedrich. Síndrome motoneuronal (asta anterior y tracto piramidal): la enfermedad motoneuronal se sospecha por la combinación de signos de enfermedad de neurona motora superior e inferior en la misma extremidad, en ausencia de compromiso sensitivo o dolor. Tiempo de evolución Las mielopatías según el tiempo de evolución e instauración se clasifican en: • Agudas: menos de 2 semanas. • Subagudas: de 2 a 6 semanas. • Crónicas: más de 6 semanas. Etiologías (figura 34-3) • Traumática. • Compresiva no traumática: tumores o alteraciones de la columna vertebral. • Idiopáticas. • Infecciosas y parainfecciosas. • Asociada con enfermedad multifocal desmielinizante del SNC tipo esclerosis múltiple, encefalomielitis aguda diseminada o Devic. • Asociada a enfermedades sistémicas autoinmunes como LES, síndrome antifosfolípido, síndrome de Sjögren. • Vascular: las mielopatías por infartos venosos pueden ser de progresión más lenta y cursar con pleocitosis o captación del gadolinio. • Mielopatía asociada a neoplasia. • Metabólica/nutricional. • Mielopatías hereditarias.

CUADRO COMPATIBLE CON MIELOPATÍA Historia y examen físico • Confirmar mielopatía aguda. • Determinar el curso de tiempo y la extensión de los déficits. • Determinar señales, síntomas o historia anterior que sugieren infección, enfermedad inflamatoria sistémica, vascular / isquemia, neoplasia, esclerosis múltiple, exposición a la radiación, neuromielitis óptica o trauma. • Determinar si hay historia reciente de vacunación o enfermedad sistémica.

Primera prioridad: excluir una etiología comprensiva Mielopatía comprensiva IRM con gadolinio Si

Anormalidad estructural (espondilelistesis) o masa espinal • Evaluación quirúrgicca urgente. • Considerar metilprednisolona intravenosa.

Segunda prioridad: definir presencia/ausencia de inflamación de la médula espinal

Punción lumbar

1. Mielopatia inflamatoria temprana (repetir PL entre 2-7 días) No

Pleocitosis – Índice de IgG elevado IRM: captación de gadolinio

Mielopatías

2. Mielopatía no inflamatoria: Isquémica Por radiación Lipomatosis Tóxico metabólica carenciales

1. Metilprednisolona, Aciclovir, Claritromicina 2. Extensión de desmielinización

IRM cráneo espinal con gadolinio pontenciaels evocados auditivos y visuales Cerebro / Cerebro y tracto óptico

Sitio de desmielinización

¿Desmielinización? No

Nervio o tracto óptico Diagnósticos posibles • Esclerosis múltiple • ADEM • TM asociada con una enfermedad

Neuromielitis óptica posible (enfermedad de Devic)

Mielitis Transversa Aguda (ATM): idiopática o asociada con enfermedad sistémica

Figura 34-3. Enfoque del paciente con mielopatía.

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Nivel y extensión del compromiso Definir algunos aspectos de la semiología de las lesiones medulares según el nivel del compromiso es muy útil para el clínico: Unión craneocervical-cervical alto: dolor occipital y cervical que aumenta con los movimientos cervicales, irradiándose al hombro o a la extremidad superior. Puede presentarse el signo de L’hermitte, ataxia, compromiso de pares craneanos manifiesto por nistagmo, alteraciones sensitivas en la cara, disartria, disfonía y disfa*gia. Cuando compromete la vía piramidal, hay debilidad espástica en la extremidad superior ipsilateral que progresa a la extremidad inferior ipsilateral y luego a la contralateral. En ocasiones los tumores del agujero magno causan debilidad con atrofia e hiporreflexia en la extremidad superior, incluyendo la mano, al parecer por compromiso vascular secundario. Lesiones a este nivel incluyen tumores, trauma, siringomielia, esclerosis múltiple, mal formación de Arnold Chiari, luxación C1-C2 y otras alteraciones óseas.

Mielopatías

Cervical bajo-torácico alto: usualmente inician con síntomas radiculares y posteriormente debilidad y pérdida de los reflejos. Las lesiones de C4-C6 inician con dolor en el lado radial de la extremidad superior, con posterior atrofia del hombro y de la extremidad superior, ocasionalmente llegando a afectar la mano. Se pierden finalmente los reflejos bicipital (C5) y braquioradial (C6). Las lesiones en C7-T2 se inician con dolor en el lado ulnar de la extremidad superior, con dolor en el codo y en la mano, posterior debilidad y atrofia de la mano y pérdida del reflejo tricipital (C7) y flexor de los dedos (C8-T1). Puede asociarse a síndrome de Horner ipsilateral, en especial en lesiones extramedulares. Las lesiones extramedulares generan dolor típicamente radicular y el patrón de debilidad progresa de forma ipsilateral del miembro superior al inferior, antes de pasar a las extremidades contralaterales; mientras que en las lesiones intramedulares el dolor es más difuso y el compromiso motor bilateral se produce de manera precoz. Tóraco-lumbar: esta zona es especialmente vulnerable por el pequeño diámetro del canal

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espinal y la zona de circulación limítrofe, por lo que los síntomas y signos de deterioro pueden evolucionar más rápidamente. Inicia con dolor radicular o parestesias y progresa a paraplejia. Hay 3 puntos de referencia localizadores a este nivel: pezones (T4), ombligo (T10) y ligamento inguinal (L1). Cono medular: hay síntomas esfinterianos prominentes, de instauración súbita con anestesia perineal y poco dolor. Se presenta además disfunción sexual y los reflejos patelares se encuentran conservados. Ocasionalmente se pierde el reflejo aquiliano (epicono medular). Cauda equina: se produce un dolor radicular severo y asimétrico, de instauración relativamente gradual. Hay pérdida asimétrica de los reflejos osteotendinosos en los miembros inferiores. Una vez definida la presencia de un síndrome medular y su nivel, lo primero que debe descartarse es una compresión mediante resonancia magnética simple y contrastada. Si se descarta compresión, se debe definir si hay inflamación, la cual se demuestra por la captación del gadolinio, la presencia de pleocitosis en el LCR e índice de IgG. Si no hay inflamación deben considerarse mielopatías vasculares, radiación, embolismo fibrocartilaginoso y lipomatosis epidural. Si hay inflamación, se debe descartar enfermedades infecciosas y/o autoinmunes; definir la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica y el compromiso multiorgánico no neurológico si lo hay. Para lo anterior se solicitan hemograma, sedimentación y proteína C reactiva, ANAS, ENAS, ANCAS, complemento y estudios para síndrome antifosfolípido (TPT, anticoagulante lúpico por VVR, anticardiolipinas G y M). Los demás estudios se realizan según cada caso en particular. Se debe definir la extensión del compromiso desmielinizante en el sistema nervioso mediante resonancia magnética craneoespinal total y potenciales evocados visuales. Se deben descartar a través de la revisión por sistemas y en el examen físico, la presencia de enfermedades sistémicas de tipo reumatológico, detallando el compromiso en otros

sistemas: piel y mucosas, articulaciones, cerebral, hematológico, renal y de serosas.

Mielopatías inflamatorias no infecciosas / mediadas inmunológicamente

Diagnóstico diferencial El síndrome mielopático puede confundirse con: Oclusión aorto-ilíaca (Síndrome de Leriche): este cuadro puede generar isquemia proximal de los nervios ciáticos o la cauda equina, con compromiso sensitivo motor de miembros inferiores y arreflexia, pero a diferencia del shock medular, en estos casos la piel de los miembros inferiores es pálida y fría y se pierden los pulsos poplíteos, tibiales posteriores y pedios. Síndrome de Guillain Barré: puede presentarse con cuadriparesia aguda o subaguda y disminución de los reflejos osteotendinosos, pero no hay nivel sensitivo, dolor en banda ni disfunción persistente o marcada de la función esfinteriana. Puede cursar con compromiso de pares craneanos, especialmente del facial.

Compromiso bilateral frontal posteromedial superior: como en el caso de meningiomas sagitales que generan apraxia de la marcha, paraparesia espástica, urgencia urinaria (vejiga desinhibida) y reflejos de prensión. El tacto rectal es normal. Hidrocefalia de presión normal: cursa con marcha magnética, incontinencia esfinteriana y demencia, sin debilidad ni pérdida sensitiva en las extremidades inferiores. En la paraplejia histérica no hay alteración esfinteriana ni de los reflejos osteotendinosos. Las quejas sensitivas, si las hay, no tienen una distribución anatómica. El signo de Hoover es positivo.

• • • • • •

Mielitis transversa aguda idiopática. Esclerosis múltiple. Mielitis post-infecciosa o post-vacunal. Encefalomielitis aguda diseminada. Neuromielitis óptica. Mielopatías asociadas con enfermedades sistémicas autoinmunes. • Mielopatías neoplásicas y paraneoplásicas. Mielitis transversa aguda idiopática Afecta especialmente a los jóvenes entre la segunda y cuarta décadas de la vida, aunque puede presentarse a cualquier edad. El 28% de los casos reportados en los EEUU se presentan en niños. No hay predisposición familiar ni de género. Los criterios diagnósticos propuestos por el Transverse Myelitis Consortium Working Group en el 2002 son: • Alteración medular bilateral (no necesariamente simétrica). • Nivel sensitivo. • Progresión del déficit entre 4 a 21 días. • Inflamación demostrada en el LCR (pleocitosis o índice de IgG) o captación del gadolinio en la IRM. • Exclusión de compresión medular. Con estos criterios diagnósticos se generan grupos con resultados clínicos y respuesta al tratamiento muy heterogéneos (De Seze et al, 2005). Gracias al mayor conocimiento del comportamiento imaginológico de las lesiones de esclerosis múltiple y de neuromielitis óptica y el descubrimiento de los anticuerpos antiacuoporina, muchos de los pacientes que an-

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34 Mielopatías

Oclusión de la arteria cerebral anterior: puede generar isquemia en el territorio de ambas arterias callosomarginales, con infarto bilateral de los lobulillos paracentrales, con paraplejía, disfunción esfinteriana y pérdida sensorial en los miembros inferiores. A diferencia del shock medular, en estos casos la pérdida sensorial es del sentido de posición, conservándose intacta la sensibilidad al dolor.

La presentación aguda o subaguda de una mielopatía no compresiva en un paciente sin enfermedad neurológica previa sugiere mielopatía desmielinizante inflamatoria (mielitis). El perfil clínico, la resonancia craneoespinal con gadolinio, el estudio del líquido cefalorraquídeo y el perfil de autoanticuerpos son elementos necesarios para el diagnóstico. En este grupo se encuentran:

tes eran clasificados como mielitis transversa idiopática, hoy son clasificados en estos 2 grupos diagnósticos diferentes, con importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas (ver adelante). Probablemente en el futuro, los niveles de IL-6 en el LCR sean útiles para definir el pronóstico de estos pacientes. Se sugiere la realización de una resonancia de control a los 3 meses luego del tratamiento: la persistencia de ensanchamiento medular debe generar la sospecha de un tumor medular.

Mielopatías

Esclerosis múltiple Las placas desmielinizantes en médula son causas frecuentes de recaídas en pacientes con esclerosis múltiple; pueden presentarse en cualquier momento de la evolución de la enfermedad, pudiendo ser el primer evento neurológico de la misma. Lo típico es que comprometan uno o dos segmentos vertebrales en forma longitudinal y se localicen en la periferia del cordón, de manera asimétrica, con predilección por la columna dorsal, generando mielitis parciales con signo de L’hermitte, síndrome de Brown Sequard incompleto o pérdidas propioceptivas en las extremidades. Dado que un episodio de mielitis puede ser la presentación inicial de una esclerosis múltiple como síndrome clínico desmielinizante aislado, es muy importante realizar en todos estos pacientes: • Resonancia magnética de todo el neuroeje en busca de otras lesiones de la sustancia blanca. Las lesiones agudas captan el gadolinio, por lo que la presencia de lesiones captantes y no captantes, puede indicar una diseminación en tiempo y espacio. • Un estudio del líquido cefalorraquídeo en busca de bandas oligoclonales y elevación del índice de inmunoglobulina G. En esclerosis múltiple no suele haber pleocitosis o esta es inferior a 50 células/mL. • Potenciales evocados visuales para evaluar la función del nervio óptico: pérdida de la capa de fibras en la oftalmoscopia, alteración de la visión cromática, asimetría en la percepción del brillo luminoso y sobre todo un defecto pupilar aferente.

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La evidencia clínica o imaginológica de otras lesiones en la sustancia blanca o la presencia de bandas oligoclonales o índice aumentado de IgG, aumentan el riesgo de “conversión” a esclerosis múltiple y ponen de relieve la utilidad del tratamiento con interferón, una vez descartadas otras posibilidades diagnósticas. En la esclerosis múltiple los episodios de mielitis no suelen acompañarse de síntomas sistémicos (excepto fatiga), signos meníngeos ni encefalopatía. Mielitis post infecciosa y post vacunal La mielitis transversa aguda que inicia en las 3 semanas siguientes a una vacunación o infección sistémica, es mucho más común en niños y adolescentes y más severa y simétrica que la asociada a esclerosis múltiple. La amplia variedad de vacunas e infecciones potencialmente desencadenantes de estos cuadros sugiere la activación inespecífica del sistema inmune en un huésped susceptible, mediante mecanismos de mimetismo molecular o estimulación por superantígenos. Este mismo fenómeno puede observarse en casos de esclerosis múltiple, neuromielitis óptica o encefalomielitis aguda diseminada (ADEMEAD), por lo que el diagnóstico de mielitis post vacunal o post infecciosa requiere descartar estas posibilidades, lo que implica la realización de una resonancia magnética de todo el neuroeje, el estudio del líquido cefalorraquídeo e idealmente anticuerpos antiaquoporinas en casos de mielitis longitudinalmente extensas (3 o más segmentos). Encefalomielitis aguda diseminada (EAD–ADEM) Se trata de una encefalopatía febril (irritabilidad o alteraciones del sensorio) con déficit multifocal por lesiones desmielinizantes múltiples en el sistema nervioso central, que se presenta entre 2 días a 4 semanas luego de un reto antigénico, usualmente viral. Es mucho más frecuente en los niños, en los cuales es raro el compromiso del nervio periférico. Aunque en adultos es una entidad mucho menos frecuente, curiosamente en estos, el compromiso del nervio periférico se ha descrito hasta en más del 40% de los casos (Neurology 2005; 65:1057-65). Hay compromiso clínico de la médula aproximadamente en el 25% de

los pacientes. La presencia de lesiones en la médula con extensión a más de 3 segmentos, obliga a considerar el diagnóstico diferencial de neuromielitis óptica. La resonancia muestra lesiones bilaterales de la sustancia blanca cerebral asimétricas, en el cerebelo, tallo y médula espinal, con bordes mal definidos y usualmente con captación del gadolinio. También se presenta con frecuencia un compromiso de la sustancia gris profunda de los ganglios basales y el tálamo. La resonancia no debe evidenciar destrucción previa de la sustancia blanca o agujeros negros (Black holes) en T1. La historia de un episodio previo con características desmielinizantes debe hacer considerar el diagnóstico de esclerosis múltiple. La enfermedad linfoproliferativa post trasplante, la leucoencefalopatía post radio y quimioterapia, la esclerosis múltiple y las vasculitis pueden producir imágenes similares. Las imágenes cerebrales por difusión en encefalomielitis aguda diseminada muestran incremento de la difusión en los focos de desmielinización agudos y subagudos, lo que las diferencia de las vasculitis en las que hay restricción de la difusión.

• • •

Neuritis óptica. Mielitis aguda. Al menos 2 de los siguientes: ▪ Compromiso de más de 3 segmentos vertebrales contiguos. ▪ IRM cerebral sin criterios de esclerosis múltiple ▪ Anticuerpos antiaquoporina (IgG NMO) positivos en suero (sensibilidad del 75% y especificidad del 91%) (JNNP SEP 2006; 77: 1001-2).

Aunque no se consideran dentro de los criterios diagnósticos, son puntos a favor del diagnóstico: • Compromiso de la unión craneocervical, hipo, falla respiratoria y espasmos tónicos paroxísticos. • Más de 50 células en el LCR con más de 5 PMN y aumento de las proteínas (100-500 mg/dL). • Otros autoanticuerpos positivos como ANAS, ENAS, usualmente en ausencia de síntomas claros de lupus o síndrome de Sjogren, aunque estas entidades pueden coexistir. • Edema medular con posterior atrofia (raro en esclerosis múltiple). • Lesiones medulares hipointensas en T1. • Lesiones alrededor del IV ventrículo e hipotálamo donde hay alta concentración de aquoporinas. Esta entidad parece ser especialmente frecuente en asiáticos, afroamericanos y latinos suramericanos. La relación mujer:hombre es de 9:1 y la edad de presentación es alrededor de los 35-40 años. Se manifiesta como una mielitis transversa longitudinalmente extensa, de la porción central de la médula espinal, clínicamente severa y bilateral. La neuritis óptica suele ser también más severa que la asociada con EM. La presencia de IgG NMO al momento del primer cuadro de mielitis longitudinalmente extensa representa un riesgo de recaída mayor del 55% durante el próximo año. La evidencia serológica de autoinmunidad sistémica, sexo

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34 Mielopatías

Neuromielitis óptica o enfermedad de Devic Mucho ha cambiado el concepto de la enfermedad de Devic en los últimos años. Inicialmente se consideró como una variante de la esclerosis múltiple, pero en el momento se sabe que corresponde a una canalopatía autoinmune mediada por mecanismos humorales con un amplio espectro de presentación, que incluye formas “limitadas y/o recurrentes”. Este conocimiento se debe al descubrimiento de un autoanticuerpo dirigido contra los canales de agua (aquoporina 4), hoy considerados marcadores biológicos de la enfermedad. Este autoanticuerpo, derivado de células B periféricas produce activación del complemento, desmielinización inflamatoria y necrosis, con una alta proporción de polimorfonucleares y eosinófilos. Entre los grupos de criterios diagnósticos en la literatura se encuentran los de Gault y Devic (1894), Shibasaki (1981), O”Riordan (1996), Mandler (1993 y 2005) y Wingerchuck (1999 y 2006).

Los criterios diagnósticos actuales, con una sensibilidad del 99% y una especificidad mayor del 90% incluyen:

femenino y mayor edad también aumentan el riesgo de recurrencias.

Mielitis

en enfermedades autoinmunes

El compromiso medular en enfermedades autoinmunes no tiene un comportamiento hom*ogéneo. Cuando la mielitis es la presentación de una enfermedad del tejido conectivo, suele encontrarse evidencia de compromiso sistémico o cerebral asociado y es la base para el diagnóstico: en ausencia de éste, aún con la presencia de autoanticuerpos, es más probable que estemos ante una neuromielitis óptica (recordar su amplio espectro de presentación). Los elementos semiológicos de compromiso sistémico más relevantes son: Piel y mucosas: fotosensibilidad, eritema malar, xerostomía, xeroftalmía, úlceras orales o genitales recurrentes, eritema nodoso, pseudofoliculitis, esclerodactilia, fenómeno de Raynaud y livedo reticularis.

Mielopatías

Articular: artralgias, artritis y edema de manos. Cerebrales: psicosis, convulsiones, cefalea persistente. Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. Alteraciones renales: sedimento activo, proteinuria, hematuria. Otras: dolor pleurítico, disnea, frote pleural o pericárdico, soplo cardiaco, adenopatías, megalias abdominales y dolor abdominal. Hay que recordar que la mielitis en las enfermedades autoinmunes puede cumplir los criterios de neuromielitis óptica sin ser diagnósticos excluyentes.

Mielitis infecciosas En el diagnóstico diferencial de las mielopatías agudas siempre deben incluirse las causas

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infecciosas, sobre todo si hay signos de meningoencefalitis: fiebre, encefalopatía, signos meníngeos y líquido cefalorraquídeo con pleocitosis e hiperproteinorraquia. Estos hallazgos también se presentan en las encefalomielitis agudas diseminadas y en las mielitis asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas (LES, Sjogren, etc), aunque en éstas no suelen haber signos meníngeos inferiores. Los agentes infecciosos que generan mielitis agudas con mayor frecuencia son: Virales: herpes virus (Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpes simplex 1 y 2, Herpes virus 6 y varicela zoster), enterovirus, virus de la hepatitis A y B, influenza, parainfluenza, parotiditis, West Nile virus (aún no reportado en Colombia en humanos) y virus de la inmunodeficiencia humana. Bacterias: Neumococo, Mycoplasma, Chlamydia y Campylobacter. Hongos: Criptococo, Blastomices, Aspergillus, Histoplasma y Actinomices. Son muy raras. Blastomices, Coccidioides y Aspergillus pueden invadir el espacio epidural. Parásitos: cisticercos y toxoplasma (en pacientes con VIH). En áreas endémicas se han descrito casos por Schistosoma haematobium o mansoni y Echinococcus granulosus. Las infecciones por el VIH, el HTLV, el Treponema pallidum, micobacterias y hongos pueden generar mielopatías crónicas.

Mielitis virales Mielitis por herpes virus El virus varicela zoster al reactivarse genera el herpes zoster, una erupción vesicular dolorosa con distribución en un dermatoma específico. Ocasionalmente aparecen los síntomas sensitivos sin la erupción cutánea, y en pacientes inmunosuprimidos, puede haber mielitis, incluso en ausencia de compromiso radicular. En estos casos la PCR en el LCR define el diagnóstico y guía la terapéutica específica (aciclovir, valaciclovir y famciclovir).

Las infecciones por el virus herpes simplex 2 se asocian a infección genital y la infección por el Epstein Barr a faringitis y adenopatías. Ambas se tratan con aciclovir. El citomegalovirus produce un cuadro de mieloradiculitis, con dolor severo en miembros inferiores y paraparesia, en pacientes severamente inmunosuprimidos (SIDA). Puede haber ventriculitis y retinitis asociada. El LCR muestra pleocitosis a expensas de polimorfonucleares. Se trata con ganciclovir o foscarnet. Mielitis por enterovirus Los enterovirus son causa de un gran número de infecciones pediátricas y se han asociado a mielitis transversa post infecciosa. El cuadro de meningitis aséptica con posterior parálisis fláccida arrefléxica asimétrica, sin trastorno sensitivo ni esfinteriano sugiere poliomielitis, posibilidad diagnóstica de gran importancia epidemiológica, que hace de notificación obligatoria todas las parálisis flácidas. En casos de mielitis con aumento de las transaminasas debe considerarse la posibilidad de mielitis por Hepatitis A y solicitar anticuerpos contra el VHA en sangre.

Mielitis por VIH (mielopatía vacuolar) En pacientes con infección por el VIH, la mielopatía aguda suele ser por citomegalovirus, varicela zoster, sífilis o tuberculosis. La mielopatía crónica progresiva es la mielopatía vacuolar relacionada con la infección por el VIH. Aunque es sintomática en el 5 al 10% de los pacientes con SIDA, se demuestra a la patología en el 50% de las necropsias. Hay desmielinización similar a la observada en la degeneración combinada subaguda y a la clínica se caracteriza por paraparesia espástica simétrica no dolorosa y ataxia sensitiva. La neuropatía con la que frecuentemente coexiste puede generar dolor e hiporreflexia, alterando la semiología medular. Hay activación de macrófa*gos, citoquinas y alteración de la transmetilación dependiente

Mielopatía asociada al HTLV 1 El HTLV 1 genera una mielopatía crónica conocida como paraparesia espástica tropical, de alta prevalencia en el litoral pacífico colombiano; se presenta en 1 de cada 250 individuos infectados. Compromete la vía piramidal a nivel torácico y los tractos espinotalámicos, espinocerebeloso y cordonales posteriores. Los anticuerpos contra el HTLV 1 en sangre o LCR y la PCR en el LCR confirman la enfermedad. La plasmaféresis, el interferón alfa, otros medicamentos inmunomoduladores y la terapia antirretroviral se han usado con resultados poco convincentes. Los esteroides pueden controlar temporalmente los síntomas.

Mielitis bacteriana El compromiso medular asociado con las infecciones bacterianas agudas suele deberse a abscesos epidurales en pacientes con bacteremia, especialmente por el Staphyloccocus aureus, con focos en piel y menos frecuentemente, en el pulmón u otras localizaciones. El diagnóstico precoz de este cuadro requiere un alto índice de sospecha sobre todo en pacientes que trabajan la tierra y presentan lesiones inadvertidas en sus manos, a partir de las cuales se disemina la infección estafilocóccica. Es muy importante preguntar por traumas espinales, dolor raquídeo y luego radicular precediendo la mielopatía asociada con elevación de los reactantes de fase aguda. Ante esta sospecha debe realizarse una IRM espinal, evitar la punción lumbar y cubrir con antibióticos (ceftriaxona – vancomicina). La meningomielitis sifilítica debe considerarse ante el hallazgo de un VDRL positivo en sangre, que debe realizarse a todo paciente con mielopatía no traumática. La pleocitosis y el VDRL reactivo en el LCR obtenido por punción no traumática confirman el diagnóstico. El tratamiento consiste en penicilina cristalina 12 a 24 millones U/día fraccionada en 6 dosis durante 14 días. La tuberculosis puede generar mielopatía por 4 mecanismos:

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34 Mielopatías

Mielitis por West Nile Virus Aunque no se han reportado casos en Colombia, se han detectado anticuerpos en el ganado en algunas zonas de la costa atlántica. Puede generar un cuadro similar al de la poliomielitis.

de vitamina B12. El tratamiento es la terapia HAART.

• Mal de Pott, con compromiso de los cuerpos vertebrales y compresión medular extrínseca. • Granulomas intraespinales. • Mielitis infecciosa con aracnoiditis y poliradiculitis. • Mielitis parainfecciosa.

Mielopatías

La mielitis tuberculosa puede aparecer incluso durante el tratamiento de la meningitis tuberculosa, precederla o acompañarla. La vasculitis asociada es menos frecuente que la observada a nivel intracraneal. La mayoría de los pacientes tienen evidencia de bloqueo espinal, con LCR que muestra gran proteinorraquia, xantocromía, poca celularidad e hipoglucorraquia. La resonancia magnética muestra ocupación del espacio subaracnoideo espinal, edema y cavitación medular con anormalidades de la señal por congestión venosa. Los esteroides sistémicos pueden mejorar el pronóstico de estos pacientes, aunque no hay estudios controlados que sustenten esta conducta. Se recomienda el tratamiento antituberculoso prolongado durante mínimo 12 meses. La mielopatía por sarcoidosis puede confundirse con mielopatías infecciosas o infiltrativas. Generalmente genera un cuadro subagudo o crónico y en la resonancia se observan nódulos subpiales que captan el gadolinio. Los hallazgos en el LCR muestran pleocitosis e hiperproteinorraquia inespecíficas. La calciuria y la elevación de la ECA (enzima convertidora de angiotensina) no son suficientes para confirmar el diagnóstico. El estudio pulmonar por broncoscopia y lavado broncoalveolar puede ser muy útil para el diagnóstico. La confirmación por biopsia de un granuloma no caseificante es la clave para el diagnóstico.

Mielopatías en pacientes con neoplasias sistémicas En pacientes con cáncer sistémico la medula espinal puede afectarse por: • Compresión epidural metastásica. • Infiltración leptomeníngea. • Metástasis intramedulares.

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• • • •

Mielopatía por quimio y/o radioterapia. Mielopatía paraneoplásica. Mielopatías nutricionales. Causas no relacionadas con el cáncer sistémico.

Compresión epidural metastásica Los signos clínicos de compresión medular por metástasis epidurales se presentan en el 5% de los pacientes con cáncer metastásico, usualmente asociado a compromiso de cuerpos vertebrales, el cual puede identificarse en el 80 al 90% de los casos con radiografía simple. El linfoma puede invadir a través de los agujeros intervertebrales a partir de los ganglios paraespinales. El 60% ocurren a nivel torácico, 30% lumbar y 10% cervical. La mayoría de los pacientes con esta complicación tienen previamente el diagnóstico del tumor primario, pero puede ser la manifestación inicial en casos de linfoma o mieloma. Los tumores primarios mas frecuentes son los del pulmón, mama, próstata, riñón, tiroides, mieloma y linfoma. El dolor vertebral o radicular suele ser el primer síntoma en el 95% de los casos, característicamente empeora en la noche y precede por semanas o meses a la mielopatía. Debe mantenerse un alto índice de sospecha para diagnosticar este cuadro precozmente, pues la usual demora en su identificación empeora dramáticamente el pronóstico. El estudio ideal es la IRM con contraste de toda la médula, pues se encuentran lesiones no clínicamente evidentes hasta en el 30% de los casos. El manejo de estos pacientes es una urgencia oncológica y se realiza con dexametasona en dosis de 16 a 100 mg/día, radioterapia o cirugía según el caso. La mayoría de los pacientes con metástasis vertebrales mueren durante el año siguiente al diagnóstico. Metástasis leptomeníngeas Se presentan en el 5-10% de los tumores sólidos y en el 5 al 15% de las leucemias, especialmente en la leucemia linfoide aguda, lo que justifica la profilaxis intratecal. Se producen especialmente en leucemias, linfoma, y cáncer de mama, pulmón y melanoma, por diseminación hematógena. La presen-

tación usual es como un síndrome polirradicular y de pares asociado a la mielopatía. El diagnóstico se confirma por la citología del LCR. La IRM con contraste es muy útil para demostrar el realce meníngeo difuso o nodular. El tratamiento es paliativo con quimioterapia intratecal o sistémica con buena penetración al sistema nervioso central y radioterapia focal a las áreas sintomáticas. La sobrevida con el tratamiento se prolonga hasta 6 meses. Metástasis intramedulares Se presentan en menos del 1% de los pacientes con cáncer sistémico, especialmente el de células pequeñas del pulmón. La mayoría de los pacientes hacen metástasis a múltiples órganos. La sobrevida es de 3 meses y el tratamiento es paliativo con dexametasona.

• Mielopatía necrotizante (Rutnicki y Dalmau). • Mielitis inflamatoria (Babikian, Hedges). • Enfermedad motoneuronal (Younger). • Neuronopatía motora subaguda (Schold). • Síndrome de persona rígida (Brown y Marsden, Silverman). Aunque conceptualmente se han definido estos síndromes, no se ha caracterizado alguno con compromiso medular puro. La encefalomielitis paraneoplásica, asociada a cáncer de pulmón de células pequeñas, se caracteriza por encefalitis límbica, síndrome cerebeloso, mielopatía y neuronopatía sensorial. En el 65% de los casos precede al diagnostico del tumor y tiene anticuerpos antiHu-ANNA1 positivos. El tratamiento se ha realizado con inmunomodulación con gamaglobulina y esteroides o plasmaferesis, con resultados variables.

Mielopatía transitoria: aparece entre 1 y 30 meses postradioterapia, con un pico entre los 4 y los 6 meses. Con frecuencia hay signo de L’hermitte y mejora en 1 a 9 meses. Síndrome motoneuronal inferior: se produce entre 4 y 14 meses postradiación. Cursa con paraparesia, fasciculaciones e hiporreflexia, sin compromiso esfinteriano o sensitivo. Infartos medulares ( ver sección de mielopatía vascular). Mielopatía progresiva tardía: es la más grave, suele aparecer a los 24-28 meses post exposición y hay reportes de casos que se han producido entre 1 mes y 13 años. Hay desmielinización por el daño directo de los oligodendrocitos y alteraciones vasculares. Inicia con hipoestesia o parestesias en miembros inferiores, seguida de paraparesia y finalmente disfunción de esfínteres. El nivel sensitivo asciende hasta el área irradiada. Es progresiva durante semanas o meses, generando cuadri o paraplejía en el 50% de los afectados. La IRM puede ser normal o mostrar engrosamiento medular con captación del gadolinio que al cabo de unas semanas (más de 6) se torna atrófica. El LCR suele ser normal, pero puede haber discreta hiperproteinorraquia y ocasionalmente pleocitosis. Se recomienda tratar con antiagregantes plaquetarios. Tumores intradurales e intramedulares primarios Tumores intradurales-extramedulares: el meningioma y la neurofibromatosis se desarrollan en meses o años. La neurofibromatosis se puede asociar a meningiomas y generalmente se diagnostica en adultos jóvenes; el menin gioma aparece en la edad media y es más fre-

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Mielopatía paraneoplásica En general es rara, presentándose en menos del 1% de los pacientes con cáncer sistémico. Se consideran secundarios a reacción cruzada de anticuerpos dirigidos contra antígenos tumorales, que afectan estructuras del sistema nervioso. Los cuadros paraneoplásicos descritos con compromiso medular son:

Mielopatía por radiación Para considerar el diagnóstico, la médula debe estar incluida en el campo de radiación y la lesión neurológica debe incluir los segmentos expuestos (Pallis y cols). Se relaciona con la dosis total administrada, siendo mas frecuente con dosis superiores a 3.500-4.400 CGy. Se han descrito varios síndromes clínicos:

cuente en mujeres. El diagnóstico se realiza con imágenes de resonancia magnética, mieloTAC o TAC. Requiere seguimiento periódico y manejo quirúrgico según la evolución. Tumores intramedulares: el más frecuente es el ependimoma seguido del astrocitoma; su progresión suele ser lenta. Más raros son los hemangioblastomas y los oligodendrocitomas. Las manifestaciones neurológicas generalmente se inician con compromiso termoalgésico correspondiente al nivel de la lesión. El diagnóstico se realiza con imágenes de resonancia magnética y el manejo es la descompresión quirúrgica.

Mielopatías metabólicas Clasificación de Neeraj Kumar Por déficit de nutrientes: vitamina B12, ácido Fólico, vitamina E, cobre, toxicidad por óxido nitroso.

Mielopatías

Distribución geográfica particular/posiblemente tóxica: latirismo, mieloneuropatía cubana, neuropatía atáxica tropical, fluorosis. Sin distribución geográfica específica/posiblemente tóxica: organofosforados, mielopatia hepática, por agentes de quimioterapia, enfermedad por cuerpos de poliglucosano, siderosis superficial. Hereditarias: xantomatosis espinal, adrenomieloneuropatía, deficiencia de biotinidasa, deficiencia de hexosaminidasa A, mitocondriopatías. Se expondrán a continuación las mielopatías por déficit de vitamina B12, ácido fólico, cobre y vitamina E, todas con posibilidad de tratamiento efectivo. La mielopatía por déficit de vitamina B12 (degeneración combinada subaguda) es sin duda la más conocida de este grupo. El compromiso puede incluir glositis atrófica, alteraciones cognitivo-comportamentales, polineuropatía, neuropatía óptica y rara vez, síndrome cerebeloso. Los productos animales de la dieta son la fuente primaria de esta vitamina. En el am-

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biente ácido gástrico se libera de las proteínas de la dieta y se une a glucoproteínas específicas (ligando R). Estas glucoproteínas son degradadas en el duodeno por las enzimas pancreáticas, y la cobalamina, nuevamente libre se une a una glucoproteina de 60 kD -factor intrínseco- producida por las células parietales del estómago para el cual existen receptores específicos en el íleon terminal, que facilitan el proceso de absorción. En la anemia perniciosa, principal causa de déficit de vitamina B12, la destrucción autoinmune de las células parietales impide su adecuada absorción. También puede ser secundaria a mala absorción, cirugías gástricas, desnutrición crónica, envenenamiento o uso recreacional de óxido nitroso y déficit de la mutasa de metilmalonil CoA. En un estudio en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, encontramos que el 31% de los pacientes con manifestaciones neurológicas por déficit de vitamina B12 presentaban mielopatía: 22% degeneración combinada subaguda y 9% mieloneuropatía. Los síntomas iniciales consisten en parestesias distales en manos y pies, fatiga, irritabilidad, apatía e inestabilidad emocional; luego inestabilidad para la marcha, inicialmente atáxica y luego atáxico-espástica. La disminución de la sensibilidad vibratoria -palestesia- definida con un diapasón de 256 Hz es un signo clínico muy útil, al igual que el signo de Romberg. Los reflejos pueden estar aumentados, normales o disminuidos según el grado de mielopatía y neuropatía periférica existentes. La alteración de la sensibilidad superficial, los hallazgos claramente asimétricos y predominantemente motores al inicio del cuadro, deben generar dudas del diagnóstico. El compromiso del nervio óptico genera un escotoma cecocentral, pero puede ser asintomático y evidenciarse con los potenciales evocados. Los potenciales somatosensoriales suelen alterarse por el compromiso cordonal posterior. Las anormalidades hematológicas son útiles para el diagnóstico: macrocitosis, anemia y polisegmentación de neutrófilos. Sin embargo, la “normalidad del hemograma” no es suficiente para descartar el diagnóstico. En la serie

eritrocitario es un mejor indicador de los niveles tisulares que el sérico. Los déficit de cobre están asociados a mala absorción crónica, cirugías gástricas, exceso de consumo de zinc y en muchas ocasiones, no se logra definir ninguna causa. El cuadro clínico es muy similar al déficit de B12, con mielopatía degenerativa combinada subaguda, neuropatía periférica, anemia y neutropenia. La imagen por resonancia también muestra hiperintensidad en T2 de los cordones posteriores y columnas laterales. El cobre sérico suele estar por debajo de 100 ug/dL. Por las manifestaciones neurológicas asociadas a la hipocupremia, debe descartarse enfermedad de Wilson, antes de iniciar la suplencia de cobre oral o parenteral. El déficit de vitamina E puede deberse a mala absorción, abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia familiar o mutación de la proteína de transferencia del alfa tocoferol (déficit familiar de vitamina E con fenotipo de ataxia de Friedreich por alteración en el cromosoma 8q13). Como otras vitaminas liposolubles, se almacena normalmente en los tejidos. Esto explica que en caso de mala absorción, se requieran más de 10 años para manifestarse el déficit en los adultos. En niños, por sus pocas reservas tisulares, son suficientes entre 2 y 3 años. Desde el punto de vista clínico inicia con debilidad o inestabilidad para la marcha, ataxia, arreflexia y pérdida severa de la sensibilidad profunda-propiocepción/ vibración (síndrome espinocerebeloso acompañado de neuropatía periférica). La sensibilidad superficial no se afecta de manera notoria. Puede haber nistagmo, ptosis y oftalmoplejia externa. En la abetalipoproteinemia no hay actividad de una proteína microsomal de transferencia de triglicéridos (proteína MTP/Cr 4q 22-24). Esto genera un síndrome celíaco en la infancia seguido por un síndrome espinocerebeloso; además retinitis pigmentosa, pie cavo, cifoescoliosis y compromiso cardíaco (cuadro muy parecido a la ataxia de Friedreich); pueden presentarse además parálisis oculomotora y ptosis palpebral. Las lipoproteínas de baja y muy baja densidad en el plasma están ausentes y los niveles de colesterol y triglicéridos se encuentran

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de Lindembaun, el 28% de los pacientes con manifestaciones neurológicas por déficit de B12 tenían un hemoleucograma normal; en nuestra serie este porcentaje fue del 27,2% . Los niveles de cobalamina tienen una sensibilidad y especificidad limitadas y en nuestro medio suelen realizarse por radioinmunoensayo; niveles inferiores a 200 pg/ml deben considerarse diagnósticos y entre 100 y 200 pg/mL pueden cursar sin síntomas. Los anticuerpos contra las células parietales son muy sensibles (sensibilidad > 90%) pero poco específicos; los anticuerpos contra el factor intrínseco son muy específicos pero poco sensibles (sensibilidad del 60%). Las concentraciones de ácido metilmalónico y hom*ocisteína son indicadores del déficit intracelular de vitamina B12. Los estudios de neuroconducción pueden ser normales inicialmente, para mostrar más tarde retraso de la conducción sensitiva distal. La IRM muestra el compromiso preferencial de los cordones posteriores que se aprecian hiperintensos en T2; hay casos con compromiso difuso en el plano transverso e incluso con captación del gadolinio. Dado que el principal factor pronóstico es la duración de los síntomas previos al inicio del tratamiento -con muy buen pronóstico si se inicia en los 3 primeros meses- insistimos en la consideración de este diagnóstico en el contexto clínico pertinente. El tratamiento debe hacerse con ciano o hidroxicobalamina, 1 g IM diario durante 7 días, luego la misma dosis semanal durante 1 mes y en adelante dosis mensuales. Pueden mejorar todos los síntomas neurológicos, en especial durante los 3 a 6 primeros meses del tratamiento. Los déficit de folato y de cobre generan una mielopatía muy similar al déficit de vitamina B12. El ácido fólico es necesario, al igual que la vitamina B12, para la síntesis efectiva del DNA. La deficiencia de folato puede ser por falta de ingesta, mala absorción, alcoholismo o efecto de medicamentos como el metotrexate. Pueden haber manifestaciones hematológicas, neuropatía óptica y polineuropatía como en el déficit de vitamina B12, pero en estos casos no se aumenta el ácido metilmalónico. El folato

disminuidos. El extendido de sangre periférica muestra acantocitosis y la sedimentación suele ser anormalmente baja. Mientras que los otros déficit de vitamina E se tratan con 5 a 10 mg/kg al día de aporte, en la abetalipoproteinemia son necesarias dosis mucho mayores, alrededor de 1 a 2 g al día en niños y entre 5 y 10 g/día en adultos. Debe recordarse además el aporte de otras vitaminas liposolubles.

Mielopatías hereditarias Las mielopatías hereditarias son un grupo muy amplio y heterogéneo. Para fines prácticos pueden dividirse en 3 grandes grupos según la presentación clínica:

Mielopatías

Presentación fundamentalmente paraparética: aquí se encuentran las paraparesias espásticas hereditarias, que incluyen hasta el momento 13 entidades con un patrón de herencia autosómico dominante, 18 entidades autosómicas recesivas y 3 ligadas al cromosoma X. Su evolución es crónica y si se identifican antecedentes familiares de cuadros similares, se facilita el diagnóstico. En general estos cuadros cursan con paraparesia, urgencia urinaria y disminución distal de la sensibilidad profunda, acompañados, según el caso, de muy variadas manifestaciones neurológicas. La espasticidad de miembros inferiores puede empeorar en la tarde, con la actividad física o el frío. Puede presentarse pie cavo y engrosamiento del tendón de Aquiles. Presentación fundamentalmente cerebelosa: aquí se incluyen las entidades con herencia autosómica dominante, que usualmente cursan con anormalidades relevantes en la resonancia magnética (SCA –hasta el momento 35 entidades) y las autosómicas recesivas. Este último grupo puede dividirse a su vez en un subgrupo con pocos cambios en la resonancia (ataxia de Friedreich, déficit de vitamina E, abetalipoproteinemia y enfermedad de Refsum) y otro subgrupo con atrofia o agenesia cerebelosa (ataxia telangiectasia, MarinescoSjogren, MERF, defectos de la glicosilación, etc.). La ataxia de Friedreich es la entidad más frecuente de este grupo.

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Presentación fundamentalmente “leuco distrófica”: la adrenomieloneuropatía, variante clínica de la adrenoleucodistrofia, genera paraparesia crónica progresiva con disfunción esfinteriana. Es una entidad ligada al cromosoma X, pero hasta el 50% de las mujeres heterocigóticas pueden presentar algunas manifestaciones clínicas. La semiología medular puede acompañarse de quejas visuales, cognitivo- comportamentales e insuficiencia suprarrenal. En otras leucodistrofias, el compromiso medular queda enmascarado por el mayor compromiso encefálico.

Mielopatías

vasculares

La perfusión medular deriva de las arterias subclavias, aorta e ilíacas internas (figura 34-4). Las arterias subclavias dan origen a las arterias vertebrales, cuyas ramas segmentarias forman las porciones rostrales de la arteria espinal anterior, mediana, posterior y lateral, que irriga la médula cervical. La irrigación de la médula toracolumbar procede de las arterias segmentarias de la aorta e ilíacas internas. La médula sacra recibe su aporte de las ramas segmentarias de las arterias sacras laterales. Una arteria segmentaria típica se divide en un ramo anterior y uno posterior. El posterior origina una arteria espinal que pasa por el agujero vertebral, perfora la duramadre, e irriga el ganglio y las raíces espinales con sus ramas radiculares anterior y posterior. Solo entre 4 a 9 arterias radiculares anteriores llegan a la medula, proyectándose a intervalos irregulares. El drenaje venoso se realiza a través de las venas posteriores que forman el plexo espinal. Las arterias radiculomedulares pueden dividirse en 3 grupos: Cervicotorácicas: derivadas de las arterias espinales anteriores, arterias tirocervicales y costovertebrales. Torácicas medias (segmentos medulares T3T8): derivadas por lo general de 1 sola arteria radicular de T7.

Arteria espinal Arteria vertebral

Arteria subclavia

Arteria radicular

Arteria de Adamkiewicz

Figura 34-4. Irrigación de la médula espinal.

Toracolumbares: derivadas de una arteria radicular anterior grande que va desde T10 hasta L1, conocida como arteria radicular magna de Adam Kiewicz, que puede llegar a irrigar hasta los 2/3 inferiores de la médula. La arteria espinal anterior irriga los dos tercios anteriores de la medula y las espinales posteriores el tercio posterior, aunque la distribu-

• Malformaciones arteriovenosas. • Cavernomas. • Fístulas arteriovenosas durales: la malformación vascular espinal más común. • Hematomas. • Infartos: 1% de la enfermedad vascular aguda del SNC y 5% de las mielopatías agudas. Las cuasas son múltiples: vasculitis (PAN, Behcet, arteritis de células gigantes), hipoperfusión (paro cardiorespiratorio, ruptura, disección o coartación de aorta, pinzamiento quirúrgico de la aorta), embolismo (fibrilación auricular, endocarditis, ateromas aórticos), infecciones (sifilis, meningomielitis, TB o micóticas), iatrogenia (simpatectomía, cirugía de aorta, cirugías retroperitoneales), síndrome antifosfolípido, consumo de cocaína. • Embolismo fibrocartilaginoso: se diagnostica pocas veces. Sigue a los traumas vertebrales menores y puede ser desencadenado por levantar pesos pesados, tos prolongada, caídas y maniobras de Valsalva. La embolia ocurre a través del plexo de Batson que carece de válvulas. Identificar estos cuadros requiere un alto índice de sospecha por parte del médico, y esto es importante ya que aunque raros, son con frecuencia tratables. Los síntomas se presentan por infarto, hemorragia, congestión venosa, robo vascular o efecto de masa; en ocasiones los síntomas son progresivos, a diferencia del comportamiento

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34 Mielopatías

Arteria radicular lumbar

ción exacta no es predecible en cada individuo, variando incluso entre segmentos. La unión entre las circulaciones vertebroespinal y aórtica es a nivel de T2/T3 pero los eventos isquémicos suelen presentarse por debajo de este nivel. Hay entre 8 a 12 venas medulares anteriores y un gran número de venas medulares posteriores que drenan en las venas radiculares. El plexo de Batson, comunica el plexo venoso pélvico con el intracraneal; al estar constituido por venas sin válvulas, es una vía de diseminación metastásica de tumores pélvicos al sistema nervioso central. Las causas más comunes de mielopatías vasculares son:

Mielopatías

de la enfermedad vascular cerebral. La oclusión trombótica de las arterias espinales es excepcional; los infartos suelen producirse por compromiso de las arterias extravertebrales o de la aorta, por aterosclerosis o aneurismas disecantes. El pinzamiento de la aorta por mas de 30 minutos -en cirugías de corazón o aorta- y la arteriografía aórtica o vertebral también son factores de riesgo. El procedimiento puede preceder al infarto hasta por 3 semanas. Las fístulas arteriovenosas durales pueden generar mielopatía progresiva o intermitente, especialmente en hombres entre los 40 y los 70 años. Los nevus cutáneos vasculares pueden asociarse a malformaciones vasculares medulares (p. ej. en el síndrome de Klippel Trenaunay Weber). La cocaína puede generar mielopatía isquémica, en forma de ataques transitorios o infartos establecidos. La imagen por resonancia magnética (con angio resonancia) o la arteriografia espinal (con aortografía) son los estudios de elección. Más del 90% de los casos muestran alteración de la señal en T2. La severidad del déficit inicial es el más importante factor pronóstico. Una vez descartado un hematoma, se debe realizar punción lumbar evacuante (0,5 cc/kg) e iniciar antiagregación plaquetaria.

Siringomielia e hidromielia Siringomielia es una cavidad en la sustancia gris central de la médula con o sin comunicación con el canal central y ocasionalmente se extiende al tallo cerebral (siringobulbia). La hidromielia es la dilatación anormal del canal ependimario. A la clínica se manifiesta con dolor, que empeora con las maniobras de valsalva, signos de neurona motora inferior a nivel de la lesión, usualmente en miembros superiores, con pérdida disociada de la sensibilidad -compromiso de la sensibilidad termoalgésica y preservación de las otras modalidades- con distribución en capa; debajo del nivel de la lesión aparecen signos de tractos largos, especialmente espasticidad. Puede haber disestesias segmentarias

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y cambios tróficos asociados especialmente en miembros superiores. Puede presentarse escoliosis si el compromiso es de la médula dorsal. Si la cavidad crece lo suficiente, puede llegar a comprometer la propiocepión de las extremidades inferiores, generar disfunción autónomica (síndrome de Horner, hipotensión postural), impotencia y alteración de esfínteres. Un 60% de los casos tienen evolución crónica progresiva, en el 25% es fluctuante y en el 15% estable. La localización más frecuente es la cervical y las causas más comunes son las malformaciones congénitas, el trauma, la inflamación y los tumores. El 80% se asocian a anormalidades del desarrollo. La siringomielia se clasifica en comunicante y no comunicante según su relación con las vías de líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, es más útil clasificarla según su asociación: Anormalidades de la unión craneocervical: especialmente la malformación de Chiari I y II o Dandy Walker. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, se postula que es por alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo a través de los agujeros de Luschka y Magendie. Tumores medulares: la siringomielia acompaña al 25-60% de los tumores intramedulares (gliomas y ependimomas). Entre el 8 y el 16% de los casos de siringomielia son causados por tumores y usualmente ésta se extiende en dirección rostral al tumor. Se ha encontrado una asociación especial en casos de Von Hippel Lindau y neurofibromatosis. Trauma: aparece en el 1-3% de los pacientes con antecedentes de traumas medulares, meses o años después como resultado de aracnoiditis, necrosis postraumática con formación de microquistes y alteraciones en la hidrodinámica del LCR. Se puede agudizar por traumas menores, tos o maniobras de Valsalva, generando dolor. La cavidad suele ser excéntrica, ubicándose rostral o caudalmente al área de encefalomalacia postraumática. Infamación e infección: cualquier causa de aracnoiditis puede generar siringomielia no comunicante: meningitis, hemorragias suba-

racnoideas, anestesia epidural e infecciones epidurales. El diagnóstico de siringomielia se realiza mediante IRM con gadolinio. El manejo médico consiste en analgesia, baclofén para la espasticidad y terapia física. En casos de Chiari I la cavidad mejora con la descompresión de la fosa posterior mediante craniectomía suboccipital y laminectomía cervical superior. Si hay un tumor medular susceptible de resección, ésta puede revertir la siringomielia. En casos rápidamente progresivos se sugiere descompresión y drenaje de la cavidad al peritoneo, espacio subaracnoideo o pleura. Los resultados son mejores en siringomielias no comunicantes y no asociadas a aracnoiditis.

Mielopatía espondilótica cervical

Enfermedad de Paget (osteítis deformante) Es una enfermedad metabólica ósea con excesiva actividad osteoclástica destructiva y aumento reactivo de la actividad osteoblástica. Posiblemente sea secundaria a infección viral crónica de los osteoclastos. Usualmente es asintomática y se descubre incidentalmente por anormalidades radiográficas o bioquímicas (fosfatasa alcalina). El compromiso clínico de la columna vertebral sucede más frecuentemente a nivel lumbar ocasionando monoradiculopatías o síndrome de cauda equina. Puede generar mielopatía a nivel dorsal y menos frecuentemente a nivel cervical. Las causas de esta mielopatía son: extensión extradural del hueso pagético, fracturas patológicas, hematomas epidurales y degeneración sarcomatosa. En algunos casos, aunque haya evidencia clínica de mielopatía, no se evidencia por imagen: estos casos pueden corresponder a un fenómeno de robo vascular por el hueso hipermetabólico de los cuerpos vertebrales. Los bifosfonatos son los medicamentos de elección. En casos de compresión medular está indicada la cirugía, pero el tratamiento médico antes de la cirugía disminuye el riesgo de hemorragia ósea.

Mielopatías agudas con resonancia normal En la práctica clínica a veces hay pacientes con síndromes clínicos que sugieren mielopatías, pero con resonancia normal. En estos casos deben responderse los siguientes interrogantes:

593

34 Mielopatías

La espondilosis cervical es un proceso degenerativo de la columna cervical y causa frecuente de dolor. Los cambios comienzan en el disco intervertebral, con evolución insidiosa, pero pueden agudizarse por traumas. Si el diámetro congénito del canal es mayor de 16 mm rara vez se desarrolla mielopatía espondilótica. El diámetro anteroposterior de la médula espinal usualmente es menor o igual a 1 cm. En pacientes con canal congénitamente estrecho, la protrusión de discos, los osteofitos, la hipertrofia del ligamento amarillo, la osificación del ligamento longitudinal posterior y la subluxación de los cuerpos vertebrales, se combinan para comprimir el cordón espinal. La clínica de la espondilosis cervical inicia con dolor que empeora con las actividades del día, limita los movimientos del cuello y se irradia a la región occipital, extremidades superiores y región infraescapular. La mielopatía se manifiesta con espasticidad en miembros inferiores, signo de L’hermitte y se asocia con frecuencia a signos radiculares en miembros superiores, pudiendo confundirse con enfermedad motoneuronal (ELA). El compromiso sensitivo, el dolor y el signo de L’hermitte sugieren mielopatía espondilótica; la ausencia de dolor prominente, la presencia de atrofia y fasciculaciones en la lengua y en los miembros inferiores apoyan el diagnóstico de ELA.

Las radiografías cervicales evidencian el estrechamiento del canal y la distancia intervertebral. La resonancia simple evalúa bien la relación de la médula con el canal espinal. Sin embargo, la relación entre el déficit neurológico y la compresión del cordón es imperfecta ya que ésta puede ser dinámica y mediada por alteraciones en la perfusión. La historia natural de la mielopatía espondilótica es muy variable. En los casos en los que hay deterioro progresivo a pesar del manejo médico conservador, se realiza descompresión quirúrgica, con resultados variables.

• Hay una causa de compresión medular que pudo pasarse por alto? (lipomatosis epidural, compresión medular dinámica en flexión / canal “ limítrofe”). • La calidad de la imagen es adecuada? • La imagen se tomó en el momento adecuado? (ni antes de ser reconocible ni después de su resolución). • La lesión es muy pequeña para la resolución de la imagen? • Hay una enfermedad infecciosa, metabólica o degenerativa crónica que se haya agudizado? • Hay diagnósticos diferenciales que no se han considerado y vale la pena descartar? (Meningioma parasagital, hidrocefalia, trombosis del seno sagital superior, ECV de arterias cerebral(es) anterio(es), enfermedad motoneuronal, enfermedades del nervio periférico, unión neuromuscular o músculo).

Mielopatías

Tratamiento Los casos de mielopatía aguda atraumática deben recibir metilprednisolona. Si hay sintomatología radicular asociada o lesiones sugestivas de Herpes zoster o herpes simple, se debe iniciar aciclovir. Debe mantenerse una alta sospecha de absceso epidural y ante esta consideración iniciar los antibióticos pertinentes (ceftriaxona más vancomicina u oxacilina). Si el contexto clínico sugiere la posibilidad de infección por mycoplasma, agregar un macrólido con buena penetración al sistema nervioso central (azitromicina). Metilprednisolona: se administra en dosis de 15 a 30 mg/k de peso (adulto promedio dosis de 1 g/1,73 m2/día) por vía intravenosa en 250 a 500 cc de solución salina normal, durante 1 a 2 horas diarias por tres a cinco días. Se continúa con prednisona oral 1 mg/ kg (60 mg) durante 7-14 días y se suspende gradualmente en dos semanas. Aciclovir: la dosis es de 10 mg/kg cada 8 horas; para descartar mielitis asociada a infección por herpes es ideal realizar PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) en el LCR.

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Azitromicina: se sugiere iniciarla en casos de mielopatía febril, especialmente en niños, por la posibilidad de infección por mycoplasma en dosis de 10 mg/k al día en niños o 500 mg al día en adultos. Lo ideal para descartar o confirmar esta infección es la PCR en LCR. En caso de no poder administrar medicamentos por vía oral, si no se dispone de la presentación IV (Zaret), se puede usar claritromicina (7,5 a 15 mg/kg cada 12 h) o quinolonas IV. No hay en el momento estudios clínicos bien diseñados que apoyen esta conducta. Plasmaféresis: debe considerarse en casos de poca respuesta a la pulsoterapia con metilprednisolona, iniciándola a las 48 h de terminada la misma. Son predictores de buena respuesta: inicio antes de los 20 días de iniciada la mielopatía, sexo masculino y lesión incompleta desde el punto de vista clínico. La inmunomodulación crónica se reserva para pacientes con enfermedades sistémicas autoinmunes, esclerosis múltiple, mielitis transversa recurrente y enfermedad de Devic. En caso de esclerosis múltiple o alto riesgo de desarrollarla (hallazgos de IRM cerebral, bandas oligoclonales en el LCR) se debe administrar interferón B1 (a o b). Si se cumplen los criterios diagnósticos para una enfermedad autoinmune se da tratamiento de acuerdo al diagnóstico específico (usualmente ciclofosfamida). Las mielitis recurrentes pueden tratarse con metotrexate, azatioprina o micofenolato. Recordar desparasitar al paciente antes de iniciar las megadosis de esteroides, realizar protección gástrica, monitorear los niveles de potasio y glicemia, al igual que la presión arterial. Las mielopatías carenciales se manejan con el aporte de la sustancia deficitaria correspondiente. Las mielopatías traumáticas-compresivas se manejan con metilprednisolona, un bolo de 30 mg/kg en 1 hora y se continua con 5.4 mg/k/h por 24 horas si se inician en las 3 primeras horas postrauma o durante 48 horas si se inician entre 3 y 8 horas postrauma. Siempre es necesaria la profilaxis antitrombótica con heparina o heparinoides. Se deben mantener los cuidados respiratorios al igual que los urinarios según el estado

del paciente, y realizar un adecuado manejo de la sonda vesical. Siempre que sea posible se prefiere el uso de sonda evacuante intermitente a la sonda permanente. Deben realizarse cuidados de la piel para evitar escaras. Es muy importante además realizar terapia física y ocupacional precozmente. Se debe estar atento a los síntomas y signos de depresión para tratarla oportunamente. El aislamiento familiar, social y laboral, la poca adherencia a las terapias, el pobre interés en actividades de autocuidado y el ánimo bajo, deben generar esta sospecha clínica, que debe evaluarse muy seriamente; el suicidio es una de las causas de mortalidad en estos pacientes y la ideación suicida debe considerarse como una emergencia médica y solicitar evaluación inmediata por psiquiatría. LECTURAS RECOMENDADAS Flaherty M, Wingerchuck D, Neeraj Kumar, Hammack J. Myelopathies. American aca-

demy of neurology. 60th annual meeting. 5pc.003, april 16, 2008. Kaplin A, Krishnan C, Deshpande D, Pardo C. Diagnosis and Management of Acute Myelopathies. The neurologist 2005; 11: 2-18. Krings T, Mull M. Spinal vascular malformations. European Radiology 2005; 15: 267278. Nielsan JM, Korteweg T, Polman CH. Diagnosing MS: Recent Guidelines and Future Goals focusing on Magnetic Resonance Imaging. The international MS jornal 2007; 14: 29-34. Scott T. Nosology of idiopathic transverse myelitis syndromes. Acta Neurol Sacnd 2007; 115: 371-376. Wingerchuck D, Lennon V, Lucchinetti C, Pittock S, Weinshenker B. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007; 6: 805-815. Young N, Weinshenker B, Lucchinetti C. Acute Disseminated Encephalomyelitis: Current Understanding and Controversies. Seminars in neurology; 2008; 28: 84-94.

34 Mielopatías

595

Síndrome de hipertensión endocraneana

Dr. Carlos Santiago Uribe U. Dr. Dagoberto Cabrera H.

La hipertensión intracraneana (HIC) está asociada con una gran variedad de enfermedades médicas y quirúrgicas y su aumento constituye una de las causas más comunes de muerte de origen neurológica. Es aceptado que la HIC no controlada, produce hernias cerebrales, las cuales son responsables de la compresión del tallo cerebral, colapso cardiorrespiratorio y muerte. Hasta hace poco el manejo de la HIC era competencia y responsabilidad del neurocirujano. Este concepto ha cambiado debido a que el tratamiento médico marcha paralelo a las necesidades quirúrgicas del paciente. Por este motivo se hace necesaria la participación del neurólogo en el tratamiento de la HIC.

S. de hipertensión endocraneana

Presión intracraneana El cráneo es un recipiente semicerrado y su contenido es difícil de comprimir. El 80% del volumen intracraneano lo constituye el cerebro y líquido intersticial, el 10% el LCR y el 10% restante la sangre. El 70% de esta última, se encuentra en el lecho venoso y un 30% en el lecho arterial. El volumen del LCR es de aproximadamente 2 cc/kg de peso, con un índice de producción casi constante de 0,4 cc/min, pero una velocidad de absorción altamente modificable según las circunstancias, siendo un importante mecanismo para mantener la PIC en límites normales. Un aumento en el volumen de uno de los componentes se acompaña de una disminución proporcional en el volumen de los otros, para poder mantener así la presión intracraneana (PIC) normal.

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El LCR es el primero en desplazarse, seguido por la sangre venosa, posteriormente la arterial y por último el parénquima cerebral. La distensibilidad o “compliance”, que es la relación entre cambio de volumen/cambio de presión va disminuyendo progresivamente a medida que se agotan estos mecanismos compensadores, de manera que con mínimos aumentos de volumen puede generarse un gran aumento de la presión, con herniación y muerte subsecuente (figura 35-1). Por definición la PIC es aquella que se obtiene al medir la presión en los ventrículos, espacios subaracnoideo, subdural o epidural; aunque los valores son diferentes según el sitio donde se midan. La PIC depende del tejido cerebral, el LCR y el contenido de flujo sanguíneo intra o extravascular. Así tenemos que en el hombre adulto el volumen aproximado es de 1450 mL, de los cuales 1300 mL corresponden al cerebro, 65 mL al LCR y 110 a la sangre. Presión normal del LCR Manometría: la medida de la PIC varía según las características físicas del manómetro que se use. El manómetro clínico que se usa actualmente, tiene un orificio de 2 mm, el cual da una medida precisa del promedio de la presión del LCR. Para fines prácticos se puede utilizar la porción distal de un equipo de venoclisis acoplada a la aguja de punción tal como se usa el manómetro, con la precaución

PIC 1 ∆V

∆P ∆V

∆P

Curva volumen/presión Figura 35-1. Curva volumen/presión.

de mantener el “cero” a nivel de la línea interespinosa. Por el principio de vasos comunicantes, si el paciente está en decúbito lateral, la altura de la columna de LCR representará la presión en cm o mm de agua. El nivel de la presión del LCR está influenciado por la presión venosa central y por la postura, por tanto el paciente deberá estar con el eje cráneo-vertebral horizontal. En general, se acepta que la presión intracraneal normal debe ser inferior a 15 mmHg.

Factores responsables de la HIC Según el principio de Monro-Kellie -concepto de volumen intracraneano fijo (1783)- los componentes intracraneanos no pueden ser comprimidos; inicialmente sólo se consideraba el volumen sanguíneo y cerebral sin considerar el LCR. Más adelante Burrows, en 1846 repitió los experimentos de Kellie y concluyó que el volumen sanguíneo cerebral, cambia bajo ciertas circunstancias, ocurriendo a la vez un cambio en los otros compartimientos intracraneales bien sea el cerebro o el LCR (doctrina de Monro-Kellie modificada e introducida a la neurocirugía por Cushing (1902)).

Presión arterial: en forma experimental se ha visto que un alza aguda de la PA inducida por la administración de norepinefrina o vasopresina, produce una elevación aguda de la PIC con aumento de las pulsaciones arteriales. Presión venosa: al comprimir las venas yugulares externas se obtiene un aumento de la PIC (prueba de Queckenstedt). Los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y presión venosa elevada presentan un aumento de la presión del LCR. Un mecanismo similar ocurre en la obstrucción de la vena cava superior por tumores mediastinales; estos efectos son generalmente atribuidos a la ausencia de válvulas en el sistema yugular, permitiendo que la presión venosa sea directamente transmitida a la cavidad intracraneal. Influencias de la presión intratorácica: al toser, estornudar y en general, con cualquier maniobra de Valsalva, se producen aumentos en la PIC por aumento de la presión venosa central. Efectos posturales: la influencia de la postura sobre la presión del LCR fue estudiada hace muchos años por Weed y Flexner (1933). Loman (1934) comparó las presiones cisternales y lumbares simultáneamente en pacientes sentados, siendo mayor el aumento de la presión lumbar que la cisternal. En los cambios posturales de la presión del LCR, el factor más influyente es la presión venosa intracraneal. La presión venosa yugular es normalmente el principal determinante de la PIC. Gases sanguíneos: el CO2 es un determinante fundamental del flujo sanguíneo cerebral, el cual varía entre 3-4% por cada mmHg que se modifique la PaCO2. La hipocapnia secundaria a la hiperventilación, induce vasoconstricción, disminución del volumen sanguíneo cerebral y con ello, disminución de la PIC. Estos efectos son mediados por cambios en el pH extracelular. La hipercapnia, por hipoventilación, aumenta el flujo sanguíneo cerebral hasta en un

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35 S. de hipertensión endocraneana

Pulsaciones normales del LCR En personas normales se observan pulsaciones mínimas con el manómetro. Estas pulsaciones varían entre 2 y 5 mm H2O (o LCR) y son sincrónicas con la respiración. También se pueden observar pulsaciones sincrónicas con la sístole entre 1 y 2 mm. O’Connell (1943) sugirió que tanto las pulsaciones vasculares como las respiratorias jugaban un papel importante en el flujo y mezcla del LCR. Dunbar y cols. en 1966, demostraron que las pulsaciones sistólicas provenían de las arterias del polígono de Willis y del parénquima cerebral.

Bajo condiciones normales y patológicas, la presión arterial y la presión venosa son dos factores importantes que contribuyen a regular la PIC.

75% junto con un incremento de la PIC y de la presión del LCR. Así podemos observar que en los casos de insuficiencia respiratoria crónica pueden verse signos de HIC tales como papiledema y cefalea causados por la acidosis respiratoria. La hipoxia importante, con PaO2 < 50 mmHg también induce vasodilatación arterial y aumento del flujo sanguíneo cerebral, con secundaria elevación de la PIC.

Hipertensos 70 FSC

Normotensos

50 20 Isquemia 50

Autorregulación: esta consiste en la capacidad intrínseca del cerebro para regular el flujo sanguíneo de acuerdo a sus necesidades metabólicas, a pesar de las amplias variaciones en la presión de perfusión cerebral (50 a 150 mmHg); la cual corresponde a la diferencia entre la presión arterial media y la PIC (PPC= PAM-PIC). La autorregulación ayuda a mantener la PIC normal (figura 35-2). Si la presión de perfusión cerebral -que es directamente proporcional a la presión arterial media- supera los límites de autorregulación, el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente la PIC, aumentaran. Este es el caso de la encefalopatía hipertensiva. En el caso contrario, cuando la PPC está por debajo de los límites de autorregulación, se genera isquemia cerebral. Como la autorregulación se pierde en el tejido traumatizado o isquémico, el flujo sanguíneo de dicho tejido se hace dependiente de la PPC o de la PAM (figura 35-2).

S. de hipertensión endocraneana

Síntomas y signos de HIC El aumento de la PIC puede presentarse sin síntomas ni signos. Por la poca exactitud de los signos clínicos, la única manera confiable de hacer el diagnóstico es medirla. La cefalea atribuida a la HIC puede no encontrarse en los casos en los cuales la presión es difusa como en el pseudotumor cerebri. Solo el 60-75% de las lesiones expansivas producen cefalea; y en el 50% de los casos es el síntoma principal. En menos del 40% está asociada a HIC. La cefalea es debida a dilatación venosa, tracción de las venas en puente y compresión de las arterias basales de la duramadre y de las meninges. Cuando el aumento de la PIC es difuso, la tracción de los vasos es insuficiente para causar cefalea. La cefalea causada por HIC es más severa en la mañana, quizás porque el edema cerebral ocurre por dilatación vascular, secundario a la retención de CO2 durante el sueño.

598

PAM

150

mmHg

Figura 35-2. Autorregulación cerebral.

Se mejora por lo general con el vómito, el cual puede ocurrir sin náuseas debido a distorsión del tallo cerebral. Dicha mejoría se atribuye a la hiperventilación que se produce luego del vómito. Puede observarse diplopía por paresia del VI nervio craneal en forma uni o bilateral. Esta paresia ocurre por presión del VI nervio craneal cuyo trayecto en la base del cráneo es extenso (falso signo de localización neurológica). El papiledema es el signo más claro de HIC y puede ocurrir en el lapso de 24 horas. Después de solucionar la causa de HIC, éste regresa y desaparece en el transcurso de seis semanas aproximadamente. La persistencia del papiledema lleva a atrofia óptica secundaria con compromiso severo de la visión. Los otros signos de HIC son debidos a las hernias cerebrales que se verán a continuación. Hernias cerebrales Los trabajos de Cushing (1902) referentes a las modificaciones de la respiración y circulación con aumentos grandes de la PIC marcaron pautas importantes para el estudio de las diferentes hernias cerebrales. El fenómeno de Cushing o reacción vasopresora se debe a isquemia del bulbo raquídeo y la hipertensión mejora el flujo sanguíneo cerebral hacia el tallo. La tríada de Cushing en pacientes con HIC consiste en hipertensión arterial, bradicardia y alteración del patrón respiratorio (Fishman (1980). Las lesiones expansivas son responsables de varias clases de hernias cerebrales (figura 35-3). Hernia cerebral transtentorial: resulta de un desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y ganglios basales, los cuales comprimen el mesencéfalo en sentido rostro-caudal a través de la hendidura del tentorio, produciendo

clínico no hay síntomas especiales. En los estudios neuro-radiológicos, se puede ver desviación de línea media.

Hoz del cerebro

Hernia de amígdalas cerebelosas: ocurre al herniarse éstas hacia abajo a través del foramen magno por una lesión expansiva de la fosa posterior, produciendo compresión del bulbo y paro respiratorio. Al comienzo se notan trastornos circulatorios como caída progresiva de la PA, seguidos de trastornos respiratorios. El riesgo de las hernias cerebrales es la obstrucción vascular que agrava los efectos de la lesión expansiva.

Monitoreo de la presión intracraneana

1 2 3 4

Hernia del cíngulo Hernia del uncus Hernia central Hernia tonsilar

Figura 35-3. Tipos de hernias cerebrales.

compromiso del estado de conciencia, respiración tipo Cheyne-Stokes, pupilas pequeñas y maniobra positiva de “ojos de muñeca”.

Hernia del girus cinguli: ocurre cuando una lesión expansiva hemisférica se hernia por debajo del borde libre de la hoz del cerebro, comprimiendo el cuerpo del ventrículo lateral correspondiente. Desde el punto de vista

La elevación de la PIC en pacientes neurológicos críticos es una causa frecuente de muerte o determinante de incapacidad en los sobrevivientes. Heinrich Quincke realizó la primera punción lumbar en diciembre de 1890, accediendo a una cavidad en la que hay presión del LCR. Durante la primera mitad del siglo XX se descubrió que esta presión variaba según la posición del paciente, patrón respiratorio, enfermedades médulo-espinales e intracraneanas. En 1953 Guillaume y Janny monitorizaron la PIC mediante un catéter intraventricular y 7 años después Lundberg publicó sus estudios acerca de la PIC, definiendo conceptos aún válidos, como la presencia de las ondas A, B y C. A partir de entonces se inicia la era moderna del monitoreo de la PIC.

Fundamento racional El examen neurológico es la mejor forma de evaluar un paciente con patología intracraneana, pero su utilidad disminuye a medida que se deteriora la conciencia del paciente. En este contexto las decisiones clínicas deben basarse en pruebas diagnósticas más complejas como neuroimagen, medición de la PIC y flujo sanguíneo cerebral (FSC= PAM-PIC). Aunque la hipertensión endocraneana puede ser sospechada por hallazgos clínicos, tomográficos o del doppler transcra-

599

35 S. de hipertensión endocraneana

Hernia del uncus: cuando la PIC es asimétrica, el uncus del mismo lado de la lesión puede herniarse y al progresar, comprime el tallo cerebral y el III par craneal generando hemiparesia contralateral por daño piramidal, y midriasis, ptosis y paresia de oculomotores ipsilateral. En algunas ocasiones el tallo es desplazado contra el borde opuesto de la tienda, produciendo así una hemiparesia hom*olateral por compresión del pie del pedúnculo cerebral del lado opuesto a la lesión o signo de falsa localización de Kernohan (Bustamante (1988).

neal, sólo el monitoreo continuo de la PIC se acepta como elemento diagnóstico en el paciente crítico. Su pronto reconocimiento y tratamiento son esenciales. La PIC aumentada ejerce su efecto deletéreo por 2 mecanismos: • Disminución del flujo sanguíneo cerebral, con isquemia secundaria. La presión de perfusión debe mantenerse por encima de 70 mmHg para evitar esta complicación. • Efecto de masa, con herniación secundaria, lo cual se evalúa adecuadamente con neuroimagen (TAC). Los principios fisiológicos que rigen la PIC fueron revisados al inicio del capítulo.

Tipos

Los tres tipos de ondas descritos por Lundberg son: Ondas A o mesetas: elevaciones de hasta 60-80 mmHg y de 5-20 minutos representan una respuesta de autorregulación con compliance intracraneal disminuida. Se considera como un signo ominoso de deterioro y posible herniación (figura 35-5). Ondas B: elevaciones frecuentes de corta duración -segundos- que se presentan cada 30 a 120 seg, por pobre “compliance” intracraneal (figura 35-6). Ondas C: son fluctuaciones fisiológicas por cambios en el ciclo cardíaco y la presión sanguínea.

de ondas

Cada onda tiene tres componentes: • P1 corresponde a la sístole o pulsación arterial. • P2 es la onda de “rebote” o compliance intracraneal. • P3 es la onda de pulso venoso (figura 35-4).

100

PIC/mmHg

Figura 35-5. Ondas/mesetas.

S. de hipertensión endocraneana

Cuando aumenta la PIC, P2 se eleva y se hace indistinguible de P1. En caso de aumento desproporcionado de P3 debe pensarse en obstrucción del flujo yugular, usualmente por flexión cervical.

10 min.

P1 PIC/mmHg P2 P3

10 seg. 30

Figura 35-4. Componentes de la onda de PIC.

600

Figura 35-6. Ondas B/de Lundberg.

Indicaciones para monitoreo de pic El monitoreo de la PIC está generalmente indicado en pacientes que cumplen los siguientes criterios: • Sospecha de hipertensión endocraneana por patología de base, signos clínicos y tomográficos. • Glasgow ≤ 8. • Pronóstico que amerita y justifica el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

Algunos autores sugieren su utilidad en: • Infecciones del sistema nervioso central. • Estado epiléptico en general. • Encefalopatía hipóxico-isquémica. • Postoperatorios de hematomas cerebrales espontáneos. • Tumores cerebrales. El trauma encéfalo-craneano es la indicación más común. Los pacientes que obedecen órdenes -Glasgow mayor de 8- pueden monito-

• Presión sistólica menor de 90 mmHg. • Postura motora anormal uni o bilateral. • Edad mayor de 40 años. En casos de falla hepática fulminante el monitoreo está indicado si hay encefalopatía grado III ó IV, especialmente en candidatos a trasplante. Previamente debe corregirse la coagulopatía y la trombocitopenia, alcanzando un INR menor de 1.7 y un recuento plaquetario superior a 50.000. En estos pacientes las imágenes (IRM/TAC) tienen una mala correlación con la PIC y se emplean para identificar problemas adicionales como hematomas parenquimatosos. En casos de enfermedad cerebrovascular isquémica extensa puede presentarse herniación cerebral con PIC normal. En este caso el examen clínico (basado en el estado de conciencia, los trastornos posturales y la respuesta pupilar) y los hallazgos tomográficos son de mayor utilidad, por lo que no se justifica, a la luz de la evidencia actual, monitorizar la PIC. Los hallazgos tomográficos que se correlacionan con aumento de la PIC son: • Desviación de la línea media (septum pelucidum y glándula pineal). • Compresión o ausencia de cisternas basales, III ó IV ventrículo. • Disminución del tamaño ventricular con borramiento de los surcos. • Hidrocefalia. Registro de la presión intracraneana La medición de la presión intracraneana se determina con referencia a la presión atmosférica; su rango varía entre 5 y 15 mmHg. En presencia de lesiones intracraneanas, los registros de presiones obtenidos en forma simultánea a nivel de diversos sitios del cerebro, pueden dar diferencias de presiones que

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35 S. de hipertensión endocraneana

Patologías específicas: • TEC grave, Glasgow menor de 8. • Paciente con politrauma y Glasgow menor de 13. • Paciente con TEC y TAC anormal. • Paciente con lesión neurológica quirúrgica que muestre signos de edema cerebral y su recuperación neurológica no sea la esperada. • Paciente con ACV oclusivo que muestre edema cerebral severo con desviación de la línea media o después de craniectomía descompresiva. • Paciente con ACV hemorrágico con edema cerebral y desviación de la línea media en el TAC. • Paciente con hemorragia subaracnoidea con escala de Fisher mayor de III. • Paciente con estatus convulsivo que requiera coma medicamentoso. • Paciente con proceso quirúrgico complicado de tumores intracraneanos. • Falla hepática fulminante con encefalopatía grado III o IV. • Síndrome de Reye.

rizarse clínicamente. Si no obedecen órdenes -Glasgow ≤ 8- y el TAC de cráneo es anormal, la posibilidad de PIC elevada es de 53 al 63%, por lo que es necesario el monitoreo de la PIC. A pesar del Glasgow menor de 8, si el TAC es normal, la posibilidad de hipertensión endocraneana es del 13%, por lo que sólo se monitorizan los que tengan por lo menos 2 de las siguientes características:

varían en más de 10 mmHg; por lo anterior, usualmente se hace la medición de la presión intracraneana en un solo sitio, prefiriendo localizar el sistema de medición, al mismo lado donde se encuentra la lesión intracraneana. Cuando se está registrando en forma continua la presión intracraneana, idealmente se debe hacer una medición continua y simultánea de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Métodos para el registro Se dispone básicamente de 2 tipos de transductores; los acoplados y los no acoplados al líquido. En los primeros, la señal hidráulica se transforma en eléctrica, para lo cual se necesita una columna líquida entre el transductor y el compartimiento a monitorizar. Su ventaja es que permiten la recalibración. La desventaja es el riesgo de infección. En los sistemas no acoplados a líquido, como los de fibra óptica, el transductor ubicado en la punta del sensor, contacta directamente con el compartimiento a monitorizar. A su vez, cada tipo de transductor puede ser insertado en cualquier compartimiento intracraneal: epidural, subdural, Subaracnoideo

subaracnoideo, parenquimatoso y ventricular (figura 35-7). El epidural permite monitoreo prolongado con bajo riesgo de infección; los datos de las lecturas son 1-2 mmHg más altos que el ventricular, lo que se acentúa con PIC > 40 y con bloqueo del espacio subaracnoideo. Los subdurales y subaracnoideos han caído en desuso por su inexactitud. Los parenquimatosos son técnicamente fáciles de colocar y por su alta sensibilidad, detectan precozmente gradientes de presión. Sus inconvenientes son las dificultades de recalibración y el riesgo de infección. El monitor intraventricular es el patrón de referencia (gold standard) por su exactitud, además de permitir el drenaje terapéutico y diagnóstico del LCR, con el se presenta el mayor riesgo de sangrado en el trayecto de la punción así como de infección, especialmente si persiste durante 5 o más días. Técnicamente es de más difícil colocación, especialmente si hay colapso ventricular. En el registro de la PIC se monitorizan cuatro parámetros: • Valor absoluto de la PIC y presión de perfusión cerebral. Intraventricular

Intraparenquimatoso

S. de hipertensión endocraneana

Epidural

Figura 35-7. Diferentes métodos de medir la PIC (presión intracraneana).

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• El registro continuo y la tendencia, identificando ondas patológicas. Desde el punto de vista matemático, la onda de la PIC es la sumatoria de una serie de ondas sinusoidales de diferentes orígenes. Sus cambios en el tiempo -tendencia- son tan importantes como los valores puntuales. • El estudio de la onda de pulso intracraneano. El pulso es la diferencia sístodiastólica de la PIC, la cual aumenta en forma paralela a la PIC, a menos que haya una severa reducción de la presión de perfusión cerebral (menor a 30 mmHg). • La respuesta volumen-presión corresponde al aumento de la PIC, resultante de la inyección de 1 cc de SSN, lo cual es un índice de compliance o distensibilidad, y habla de la “posición” del paciente a lo largo de la curva volumen-presión. Lo normal es un aumento de la presión ≤ 2 mmHg. Sólo puede obtenerse con catéteres intraventriculares y en pacientes postquirúrgicos y críticos puede aumentar hasta 5 mmHg. Un aumento superior a 10 mmHg es un signo de alarma y dicta la necesidad de intervención terapéutica.

neuronal y medidas específicas para tratar los aumentos deletéreos de la PIC. Medidas generales Posición del paciente: la cabeza debe mantenerse en posición neutra y elevada a 30 grados de la horizontal. Esto mejora el retorno venoso yugular, disminuye la presión a este nivel y con ello la PIC. Manejo de líquidos: deben usarse sólo líquidos isotónicos, como SSN al 0.9%. Los líquidos hipotónicos, como la dextrosa, agravan el edema cerebral por el paso de agua libre al espacio intracelular cerebral. El paciente debe mantenerse normovolémico. El tradicional concepto de restricción hídrica disminuye la presión de perfusión cerebral y el flujo sanguíneo, con efectos deletéreos. Sólo está indicado en el manejo de la secreción inapropiada de hormona antidiurética y en aquellos pacientes cuya condición cardiovascular así lo indique.

El manejo de los pacientes con hipertensión intracraneana se inicia desde el primer contacto con el paciente y no hasta su llegada a la unidad de cuidados intensivos. Del correcto manejo inicial y adecuado traslado, dependen en gran medida la supervivencia y la calidad de vida del paciente. En el manejo de los pacientes que presentan cuadro de hipertensión intracraneana lo primero que debe hacerse es identificar, por medio de los estudios pertinentes, la causa de ésta e iniciar el tratamiento de manera oportuna, el cual puede ser médico o quirúrgico. El tratamiento quirúrgico, que no es el tema del presente artículo, debe efectuarse tan rápidamente como sea posible para descomprimir el encéfalo, como manejo inicial del síndrome de hipertensión intracraneana. Hay 2 tipos de medidas para el manejo: medidas generales dirigidas a optimizar la oxigenación y el flujo sanguíneo cerebral minimizando los factores que agravan la injuria

Control de la presión arterial: como la presión de perfusión cerebral depende de la presión arterial media, ésta no debe disminuirse si no se conoce la PIC. Idealmente, sólo medicamentos fácilmente titulables deben ser usados. El labetalol (Trandate) con propiedades bloqueantes alfa y beta y sin efecto directo en la vasculatura cerebral, es la droga de elección, por vía IV. También se cuenta con el esmolol (brevibloc R), un betabloqueador de acción corta, fácilmente titulable, para usar en infusión; éste disminuye más la frecuencia cardiaca pero tiene menos efecto hipotensor. Medicamentos como el nitroprusiato y la nitroglicerina, por su efecto vasodilatador, pueden aumentar la PIC y deben usarse con precaución. No olvidar que la presión de perfusión cerebral debe mantenerse por encima de 70 mmHg, mediante una volemia adecuada y en algunas ocasiones, con el uso de inotrópicos como dopamina o noradrenalina.

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35 S. de hipertensión endocraneana

Manejo de la presión intracraneana

Manejo de la glicemia: siempre debe evitarse la hipoglicemia. En el ECV isquémico, después de 24 horas de instauración, se recomienda mantener niveles entre 100 y 250 mg%.

Manejo de la temperatura: la fiebre debe tratarse agresivamente con medios físicos y acetaminofén si es superior a 38°C. La hipotermia (32-33 °C) puede disminuir la PIC en pacientes refractarios, pero aún no hay suficiente evidencia para recomendarla, aunque hay estudios recientes que la recomiendan para casos en que la temperatura no baja con las medidas convencionales. Sedación-relajación: es necesaria en el paciente conectado a ventilador y agitado. La elección del medicamento depende de la condición clínica, especialmente de la estabilidad hemodinámica. Se prefiere la sedación con propofol (Diprivan R) o midazolam (Dormicum R); por su corta vida media, especialmente el primero. Su depuración es rápida al cesar su administración. La relajación-parálisis neuromuscular aumenta el riesgo de miopatía en el paciente crítico. Se utilizan fármacos no despolarizantes, como pancuronio, vecuronio, atracurio o rocuronio. Analgésicos: en pacientes pseudorrelajados, no olvidar que la descarga simpática puede ser secundaria al dolor. Profilaxis con anticonvulsivantes: en caso de lesiones corticales convulsivógenas.

S. de hipertensión endocraneana

Medidas específicas Hiperventilación: el control de los niveles de CO2 en los pacientes con hipertensión intracraneana es uno de los objetivos básicos del tratamiento de la misma. Cuando los niveles de CO2 se incrementan, se produce vasodilatación con incremento del flujo (FSC) y el volumen sanguíneo cerebral (VSC), lo cual aumenta las cifras de presión intracraneana. Este incremento en las cifras de presión intracraneana, está basado en los postulados de la ley de Monro-Kelly. La hiperventilación es un método fácil y rápido para disminuir la elevación de la presión intracraneana y está basado en que la hipocapnia produce una alcalosis a través de la sangre y del líquido cefalorraquídeo, la cual produce vasoconstricción con disminución del volumen sanguíneo cerebral y de la presión intracraneana. Esta vasoconstricción se produce incluso en el tejido isquémico y no solamente en las áreas cerebrales

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normales siempre y cuando el paciente no esté hipotenso. Con la hiperventilación la disminución de las cifras elevadas de presión intracraneana se inicia en forma inmediata y en general el resultado es excelente, aunque suele ser pasajero si no se corrigen los problemas de base. Se utiliza de acuerdo con las cifras del registro de la presión intracraneana, hasta controlar la elevación de la presión intracraneana; idealmente asociada al monitoreo de la saturación venosa yugular con un catéter a nivel del bulbo de la vena yugular de mayor calibre (usualmente la derecha). En algunos pacientes la hiperventilación no tiene los resultados esperados, lo cual es un signo de mal pronóstico. No hay claros beneficios de la hiperventilación durante tiempo prolongado. En el manejo previo al ingreso a la unidad de cuidados intensivos el paciente debe presentar siempre una vía aérea permeable, lo cual implica la aspiración frecuente de secreciones, la utilización de la cánula de Guedel, la intubación o la cricotiroidotomía si es del caso, para evitar la hipercapnia. La utilización de oxígeno suplementario por vía nasal o tubo endotraqueal se requiere en la gran mayoría de estos pacientes. La hiperventilación puede ser administrada inicialmente por tiempos cortos con un ambú; posteriormente los pacientes, que serán sometidos a hiperventilación, deben ser intubados con todos los cuidados necesarios para evitar elevaciones bruscas de la presión intracraneana. La inducción anestésica se hace con fármacos que disminuyan la PIC como el midazolam y el tiopental. El reflejo tusígeno y la descarga autonómica se suprimen con lidocaína IV. Para el bloqueo neuromuscular se utilizan agentes no despolarizantes. La hiperventilación se produce con volúmenes minuto altos, ya sea colocando el ventilador en una frecuencia ventilatoria alta y/o manteniendo un volumen corriente alto ≥ 8 mL/kg. El objetivo del manejo de los pacientes con ventilación controlada es mantener una PCO2 entre 25-30 torr en los adultos y de 17-20 torr en los niños. Las cifras que se toleran en los niños no se deben utilizar en adultos porque puede haber peligro de isquemia cerebral secundaria, debida a la intensa vasoconstricción

producida y agravar el cuadro neurológico. Para mantener los niveles deseados de PCO2, se deben practicar estudios frecuentes de gases arteriales y de acuerdo a los resultados obtenidos reajustar los diferentes parámetros del ventilador, para obtener las cifras antes anotadas. En los pacientes febriles se deben vigilar cuidadosamente los niveles de PCO2, ya que la fiebre incrementa la producción de CO2, que a su vez aumenta tanto el flujo como el volumen sanguíneo cerebral. Los requerimientos de oxígeno deben ser igualmente controlados manteniendo una saturación de oxígeno, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco adecuados. Drenaje de líquido cefalorraquídeo Es un método excelente y rápido para disminuir las cifras elevadas de presión intracraneana, y se utiliza en los casos en los cuales se dispone de un catéter ventricular conectado a un sistema de recolección de líquido cefalorraquídeo. Sus mayores beneficios se obtienen en los pacientes con hidrocefalia. Cuando el edema cerebral se incrementa, las paredes ventriculares pueden colapsar y obstruir el catéter ventricular impidiendo la salida del líquido cefalorraquídeo y la medición de la presión intracraneana. En casos de hipertensión endocraneana no se recomienda efectuar punción lumbar por el peligro de herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital.

Diuréticos y agentes osmóticos La presión hidrostática y osmótica determinan el movimiento del agua a través de las membranas semipermeables. La presión oncótica no es un determinante importante del paso de fluidos a través de la barrera hematoencefálica (BHE). Los agentes osmóticos se utilizan desde 1950 en el manejo clínico de la hipertensión intracraneana. El primer agente osmótico utilizado fue la úrea, la cual ha sido remplazada por el manitol, un alcohol derivado de la manosa. El efecto del manitol es bifásico. Después de su infusión, genera rápidamente un gradiente osmótico a través de la BHE, lo que promueve el paso de agua del parénquima al espacio intravascular, reduciendo el volumen encefálico. Además, disminuye la viscosidad sanguínea y causa vasoconstricción. Por estos 2 mecanismos disminuye agudamente la PIC. El efecto secundario tardío resulta de sus propiedades como diurético osmótico, aumentando la depuración de agua libre por el riñón y con ello la osmolaridad plasmática. Esto perpetúa el efecto de deshidratación intracelular al promover el paso de agua al espacio extracelular -intravascular- a favor del gradiente osmótico a través de la barrera hematoencefálica. El manitol está disponible en una presentación al 20%. La dosis inicial es de 1-1,5 g/kg (5-7,5 cc/kg). Las dosis siguientes de 0,25-1 g/ kg pueden administrarse cada 1 a 6 horas, según la situación clínica. Es preferible su administración guiada por los valores de la PIC y no por horarios preestablecidos. Se recomienda la aplicación en bolos vía intravenosa y no en forma continua. El efecto del manitol comienza a los 10-20 minutos de administrado y alcanza su pico a los 30-60 minutos y finaliza a las 4-6 horas, con amplias variaciones individuales. Los efectos adversos del manitol incluyen la sobrecarga de volumen inicial; la hipovolemia con disminución de la presión de perfusión cerebral; los desequilibrios hidroelectrolíticos como hipo e hipernatremia, hipo e hiperpotasemia; la necrosis tubular aguda y

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35 S. de hipertensión endocraneana

Extirpar lesiones tipo masahemicraniectomía descompresiva Siempre que haya elevación de la PIC, deberá descartarse lesión ocupante de espacio intracraneal y evacuarla quirúrgicamente si es posible. La hemicraniectomía y durotomía pueden mejorar el pronóstico en grandes eventos vasculares isquémicos o hemorrágicos y en el TEC. Parte de sus beneficios resultan de mejorar el flujo sanguíneo colateral. La técnica de hemicraniectomía descompresiva se usa en el infarto maligno de la arteria cerebral media que ocurre en pacientes con trombosis del tronco principal de dicha arteria; se considera una medida salvadora, pues el edema cerebral de estos pacientes no responde a las medidas convencionales. Tres estudios europeos

recientes controlados y aleatorizados bien analizados sugieren que debe ser practicada dentro de las 48 horas siguientes a la instalación del infarto.

S. de hipertensión endocraneana

el edema cerebral de rebote. Estas complicaciones se reducen con una cuidadosa evaluación de los electrolitos, la osmolaridad y la volemia, requiriéndose en algunos pacientes un monitoreo de la presión venosa central o presión en cuña pulmonar. Las pérdidas urinarias deben reemplazarse con SSN al 0,9% para evitar la hipovolemia. El manitol está contraindicado si la osmolaridad plasmática es ≥ 320 mOsm/L. El uso crónico de soluciones hiperosmolares como el manitol no es aconsejable, puesto que la osmolaridad intracelular puede llegar a ser igual o mayor que la osmolaridad del plasma produciéndose pérdida en la acción de la sustancia o el fenómeno de rebote respectivamente. El concepto de que el manitol actúa sobre el tejido sano y aumentando el gradiente de presión intracraneal en los pacientes con grandes infartos o hematomas e incrementar la desviación de la línea media, no ha sido comprobado en estudios diseñados con tal fin. A pesar de esto, no se recomienda el uso del manitol en pacientes en quienes se sospecha la presencia de un hematoma intracraneano antes de su ingreso al quirófano. Los diuréticos de asa, como la furosemida, actúan extrayendo sodio y agua de los tejidos normales y de los edematizados; igualmente disminuyen la producción de líquido cefalorraquídeo. Como no causan sobrecarga de volumen sanguíneo a diferencia del manitol, son las drogas recomendadas en pacientes con problemas cardíacos o pulmonares sobreagregados. Los diuréticos no causan efecto de rebote y las alteraciones hidroelectrolíticas son menos marcadas que las causadas por el manitol. La furosemida se utiliza en dosis de 20-40 mg o de 0,5 mg/k por vía intravenosa, en forma lenta en 1-2 minutos, y su dosis máxima es de 2 mg/k en total. Cuando se combinan los diuréticos de asa con el manitol para potenciar su acción, debe administrarse 15 minutos antes el diurético de asa para evitar la sobrecarga de volumen generada por el manitol.

tivamente la PIC cuando terapias estándar han fallado, reduciendo el desplazamiento de la línea media en pacientes con TEC y edema postoperatorio. Una dosis de 5 a 5,5 cc/kg es osmóticamente equivalente a 1 g/kg de manitol. Se recomienda dar la carga de sodio en forma mixta, como NaCl y acetato de Na para e vitar la acidosis hiperclorémica. Como otros efectos adversos, están la sobrecarga de volumen, el desequilibrio hidroelectrolítico, la diabetes insípida y el edema cerebral de rebote. Se usan infusiones continuas en concentraciones del 3,5% o el 7,5% para mantener niveles séricos de sodio entre 145-155 mmol/L.

Solución salina hipertónica Estudios clínicos muestran que la solución salina hipertónica al 3% puede reducir efec-

El síndrome de hipertensión intracraneana idiopática o pseudotumor cerebri se define con cuatro criterios:

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Barbitúricos Se han usado a dosis anestésicas en pacientes refractarios, induciendo el “coma barbitúrico”. Su mecanismo de acción es disminuir el consumo de oxígeno y el metabolismo cerebral, con lo que disminuye el flujo sanguíneo cerebral y el volumen de sangre intracraneal. Por su vida media corta se usan el Tiopental y el Pentobarbital. El objetivo, es conseguir un estado de coma flácido con preservación de la respuesta pupilar y patrón de “descarga-supresión” en el EEG. Es muy frecuente la hipotensión, por lo que deben usarse inotrópicos si la presión de perfusión cerebral es ≤ 70 mmHg. Algunos estudios han mostrado que el coma barbitúrico mejora el pronóstico de los pacientes con TEC y produce aumento refractario de la PIC, sin embargo los resultados no son concluyentes. No se ha demostrado que modifique el pronóstico de los pacientes con eventos cerebrovasculares hemisféricos. El propofol (Diprivan R) es un agente anestésico disponible en nuestro medio, capaz de disminuir el metabolismo cerebral y la PIC, con la ventaja de tener una vida media muy corta, lo que permite evaluar al paciente sin su efecto farmacológico, al poco tiempo de haber suspendido su administración.

Pseudotumor cerebri (hipertensión intracraneana idiopática)

• Aumento de la presión intracraneana: sospechada por clínica y confirmada por manometría. • Sistema ventricular normal o pequeño en la neuroimagen. • Ausencia de lesión ocupante de espacio en la neuroimagen de un paciente sin focalización. • LCR normal o con disminución leve de proteínas. Es necesario descartar otras causas de HIC, tales como lesiones expansivas, hidrocefalia obstructiva, meningitis crónica, encefalopatía hipertensiva, trombosis de senos durales, etc., para establecer el diagnóstico de hipertensión intracraneana idiopática, mal llamada hipertensión intracraneana benigna, pues se ha demostrado que hay pacientes con secuelas de ceguera por atrofia óptica, secundaria al papiledema de la hipertensión intracraneana.

Etiología Son muchas las situaciones clínicas asociadas a HII. En la tabla 35-1, se citan las principales. El 90% de los casos se presentan en mujeres obesas en edad reproductiva sin evidencia de enfermedad subyacente. En un 10% de los casos, particularmente en mujeres no obesas y en hombres, el cuadro se desarrolla en el contexto de enfermedades sistémicas, exposición o suspensión de medicamentos y compromiso del drenaje venoso cerebral. Manifestaciones clínicas Los signos y síntomas del pseudotumor cerebri no son tan notorios, como los del síndrome de HIC, producido por lesiones expansivas. Pueden presentarse cefalea (94%), náuseas, vómito, mareo, acúfenos (60%), visión borrosa y oscurecimientos transitorios (70%), diplopía y parestesias en forma poco definida. Greer encontró una alta frecuencia de compromiso visual permanente en el 22% de los casos. Sin embargo, la pérdida de la visión puede ser mínima. Los campos visuales muestran expansión de la mancha ciega y constricción periférica o central y escotomas paracentrales. El papiledema bilateral que se observa en casi todos los pacientes es responsable de los oscurecimientos transitorios. Se puede observar también diplopía por parálisis uni o bilateral del VI nervio craneal. El síndrome puede durar 2 años o más, aunque con frecuencia solo varios meses. Pueden haber recurrencias en el 5% de los casos.

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35 S. de hipertensión endocraneana

Fisiopatogenia Los signos y síntomas de la HII se deben al aumento de la presión del LCR. Se pueden encontrar presiones del LCR entre 250 y 600 mm H2O o incluso mayores. Se han propuesto varias explicaciones para la fisiopatología de la HII (Fishman, 1984): 1) un aumento de la velocidad de formación del LCR; 2) un aumento sostenido de la presión venosa; 3) una velocidad disminuida de la absorción del LCR por las vellosidades aracnoideas y; 4) un aumento del volumen cerebral, simulando un edema cerebral. La hipótesis de un trastorno de la absorción del LCR es sostenida por Janny y cols. (1981). Se han encontrado anormalidades de la absorción del LCR en casos asociados a oclusión o estenosis de los senos venosos mayores. También se han encontrado en forma experimental fibrosis de las vellosidades aracnoideas como causa de la HIC en hipovitaminosis A (Eaton, 1969). El hecho de encontrarse los ventrículos pequeños en lugar de hidrocefalia en la HII, estaría en contra del mecanismo de disminución de la absorción del LCR. Fishman en 1980 sugirió que la comunicación libre entre el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos corticales en pacientes con HII, protege la sustancia blanca periventricular de la

atrofia por hidrocefalia. La evidencia experimental sugiere que el pseudotumor cerebri es producido por un trastorno de la absorción del LCR en las vellosidades aracnoideas (Black y Scott, 1986). King y cols. en el 2002, demostraron un aumento de la presión en el seno venoso transverso secundario probablemente a HIC. Más recientemente Farb y cols. en el 2003, utilizando la técnica de resonancia magnética de cráneo, denominada por ellos ATECO RMV, sugieren que la HIC se debe a estenosis seno-venosa primaria en el 93% de los pacientes, y sugieren practicar este método diagnóstico en todos los pacientes con síndrome de HII (Hipertensión Intracraneana Idiopática).

Tabla 35-1. Causas de pseudotumor cerebri. Aumento de presión venosa

Trastornos endocrinos y metabólicos

Tóxicos y drogas

Trombosis de senos venosos -Pérez y cols- (1989)

Embarazo o post-partm -Greer- (1988)

Vitamina A (exceso o déficit)

Obecidad

Tetraciclina y ácido nalidixico- -Maroon y cols- (1974) -Deonna y cols- (1974)

Trombosis del seno longitudin. superior -Pérez y cols(1989)

Retiro de esteroides Greer- (1987)

S. de hipertensión endocraneana

Proteínas Síndrome de Guillain Barré -Ropper y Marmarou(1984) -Morley y Reynolds- (1966)

Altas en LCR Miscelánea LES -Pineda y cols(1981)

Corea de Sydenham -Rose y Matson- (1957)

Mononucleosis infecciosa

Tumores de la médula espinal

Silla turca vacía

Idiopático

Intoxicac. Clordane Sanborn y cols- (1979)

Volcy y Uribe en el 2004, describieron las características de la cefalea en el síndrome de HII en un hospital colombiano (Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, Colombia y encontraron que el 66% de los pacientes presentaban parámetros clínicos similares a la cefalea crónica diaria y también características similares a la migraña sin aura. Por esto se sugiere hacer un examen neurológico cuidadoso y una medición de la presión intracraneana en los casos atípicos de cefalea primaria. Diagnóstico El perfil clínico de los pacientes suele corresponder al de una mujer obesa en edad reproductiva que consulta por cefalea generalizada, de predominio matutino que empeora con maniobras de Valsalva.

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Anemia por deficiencia de hierro Stroebner y cols- (1970)

Síndrome de Wiskott- Aldrich

-Hipoparatiroidismo Addison Encefalopatía pulmonar por HV

Trastornos hematológicos

Durante el examen físico se encuentra un paciente alerta, sin signos de focalización y con papiledema. Es muy frecuente evidenciar paresia del VI par uni o bilateral (falso signo localizador), por aumento de la PIC. Primero que todo es necesario descartar y demostrar plenamente que el paciente no tenga una lesión expansiva intracraneana, una obstrucción ventricular o una infección del SNC que le esté provocando hidrocefalia. Es decir, el diagnóstico de HII es de exclusión. Para esto, se requiere de una imagen, TAC o preferiblemente resonancia magnética nuclear. En la HII, la TAC demuestra ventrículos pequeños o normales y en ocasiones signos de edema cerebral y descarta lesión ocupante de espacio. La RM tiene mejor resolución y permite evaluar los senos venosos durales,

identificando trombosis a este nivel, especialmente si se realiza venograma. Además, puede mostrar signos de aumento de la presión intracraneana, como silla turca vacía (64%) y dilatación del espacio perióptico. Después de la neuroimagen, y si ésta no lo contraindica, se realiza la punción lumbar para confirmar la presencia de HIC y excluir otros diagnósticos como la meningitis crónica. La presión del LCR en pacientes con HII es elevada (≥ 25 cm H2O) y el LCR es esencialmente normal en todos sus componentes, pudiendo haber bajo contenido de proteínas (menos de 20 mg%) lo cual sugiere aumento de la velocidad de absorción del LCR. Se han reportado casos en los cuales la presión del LCR puede ser inicialmente normal. Si la sospecha clínica es alta se recomienda repetir la manometría. El EEG es normal, aunque se han informado ondas lentas generalizadas, especialmente en niños. El compromiso visual debe evaluarse con campimetría. La visión cromática y la agudeza visual no son indicadores sensibles, ya que cuando se identifica su deterioro, éste es irreversible por pérdida de fibras del nervio óptico. El pseudopapiledema puede ser un diagnóstico diferencial importante, que puede confundirse con la HII, pero la apariencia del fondo de ojo que permanece sin cambios en los exámenes sucesivos así como la presión normal del LCR, ayudan al diagnóstico de éste.

Disminución de peso con dieta y ejercicio • En obesidad mórbida, cuando lo anterior falla se puede realizar bypass gástrico. • Debe tratarse la apnea del sueño si coexiste.

Descompresión quirúrgica En los casos de compromiso progresivo de la visión y/o cefalea incapacitante a pesar de dosis máximas de medicamentos, se recomienda la fenestración del nervio óptico o la derivación lumboperitoneal. Pueden realizarse durante el embarazo. El primer procedimiento, en manos expertas, genera muy pocas complicaciones permanentes (< 1%), aunque complicaciones transitorias son frecuentes (45%). Las recurrencias pueden ser de hasta el 80% a 6 años. La derivación lumbo-peritoneal tiene el riesgo de disfunción y recaída hasta 7 años después, y mayor riesgo de infección. En la literatura hay información que favorece uno u otro procedimiento, pero no hay hasta el momento estudios aleatorizados que comparen estas dos modalidades de tratamiento. Pacientes con hipertensión intracraneal idiopática en quienes se demuestre una estenosis de los senos venosos por medio de un método neurorradilógico no invasivo, con venografía cerebral retrógrada y manometría y con una lesión de los senos venosos en los cuales la terapia ha fallado; la colocación de un stent endovascular es una interesante al-

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Pronóstico y tratamiento En general los pacientes evolucionan hacia la mejoría de su HIC. Aunque hay peligro de pérdida de la visión, esta ocurre solamente en una pequeña proporción de los pacientes, (Adams, 1985). Sin embargo, Corbett y cols. (1982) en un grupo de 57 pacientes con un seguimiento de 5 a 41 años, encontraron severo compromiso de la visión en 14 de ellos. El tratamiento de la HII depende de la causa específica que se encuentre. Las indicaciones de tratamiento son la cefalea y la evidencia de neuropatía óptica. Las modalidades terapéuticas son:

Tratamiento farmacológico: no todos los pacientes lo requieren. La elección es Acetazolamida (Diamox R). Se inician dosis de 125 a 250 mg en la noche, con aumentos graduales de 250 mg cada tres días, pudiendo llegar hasta 3 g/día, especialmente si hay compromiso visual. Debe advertirse al paciente de las parestesias secundarias a la medicación y los posibles efectos gastrointestinales, para mejorar la adherencia al tratamiento. Está contraindicada durante el embarazo. Los esteroides no se recomiendan de rutina. Sólo están indicados si hay deterioro rápido de la visión y en pacientes con LES. El uso de punciones lumbares repetidas, a veces sirve; un tercio de los pacientes responden bien a este procedimiento (Adams, 1985). Algunos dudan de la bondad de este procedimiento, pues la presión regresa otra vez a niveles altos en el término de 24 a 48 horas (Fishman, 1980). La idea es crear una fístula dural que permita el escape de LCR. Se recomienda usar una aguja de punción lumbar número 20.

ternativa. Hay trabajos recientes que muestran buenos resultados con este procedimiento. LECTURAS RECOMENDADAS Monitoreo de la presión intracraneana Bass N. Monitoring and treatment of intracranial Hypertension. Liver Transplantation. 2000; 6(4): 21-26. Donovan JP, Schafer DF. Cerebral Oedema and increased intracranial pressure in chronic liver disease. Lancet 1998; 351: 719-721. Guerra A. Guía para el manejo de la Hipertension Intracraneana. Instituto Neurológico de Antioquia; 2005. Meyer S. The meaning of ICP and its measu rement. American Academy of Neurology. Annual Meeting 2001: 60-69. Miller D, Raps E. Critical Care Neurology. Bu tterworth Heinemann; 1999. Ropper H, Allan, Kennedy Sean. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. 2a ed: Aspen publication; 1988. Suarez JI. Critical Care Neurology and Neurosurgery. Totowa, New Jersey: Humana Press; 2004.

S. de hipertensión endocraneana

Manejo de la presión intracraneana Barddutzky J, Schwab S. Antiedema therapy in ischemic stroke. Stroke 2007; 38:308494. Becker Kyra. Management of increased intracranial pressure. American Academy of Neurology. Annual Meeting 2001; 1-19. Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Marsden D. Neurology in Clinical Practice. 3a ed. Butterworth Heinemann; 2000. p. 10641063. Juul N, Morris GF, Marshall SB. Intracranial Hypertension Cerebral perfusion pressure. J Neurosurg. 2000; 92 (1): 1-6. Katayoun V, Jeannette H, Vicaud E, et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomized controlled trials Lancet Neurol 2007; 6: 215-222.

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Kelly DF, Goodale DB. Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: a randomized, prospective doubleblinded pilot trial. J Neurosurgery 1999; 90 (6): 1042-1052. Schwab S, Georgiadis D, et al. Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemispheric infarction cinical experience. Stroke 2001; 32: 20033-35. Schwab S, Schwartz S, et al. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998; 29: 2461-2466. Pseudotumor cerebri Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. (CD-ROM). 6a ed. New York: Mc Graw Hill; 1999. Banta J, Farris B. Pseudotumor cerebri and optic nerve sheat decompression. Ophthalmology 2000; 107 (10): 1907-1912. Donnet A, Metellus P, Levrier O, Mekkaoui C, Fuentes S, Dufour H, et al. Endovascular treatment of idiopathic intracraneal hypertension. Clinical and radiologic outcome of 10 consecutive patients. Neurology 2008; 70: 641-647. Farb RI, Vaneck I, Scott JN, et al. Idiopathic intracraneal hipertensión: the prevalence and morphology of sinovenous stenosis. Neurology 2003; 68: 1418-1424. Friedman DI, Jacobson DM. Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2002; 59: 1492-1495. Pineda D, Arana A, Uribe CS. Pseudotumor cerebral como primera manifestación del Lupus Eritematoso Sistémico. Acta Med Col 1981; 6: 251-256. Skau M, Brennum J, Gjerris F, Jensen R. What is new about idiopathic intracranial hypertension? An updated review of mechanism and treatment. Cephalalgia 2006; 26: 384-99. Volcy M, Uribe CS. Cefalea en la hipertensión intracraneal idiopática. Revisión de diez años en un hospital colombiano. Rev Neurol 2004; 39: 419-23.

Tumores del sistema nervioso central

Dr. León Darío Ortíz G. Dr. Camilo Enrique Fadul V.

En niños predominan los tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP) y las variantes astrogliales de los gliomas de bajo grado. En los adultos jóvenes predominan los gliomas de bajo grado y a medida que aumenta la edad se hacen más frecuentes los gliomas de alto grado y los meningiomas. Los tumores de origen neuroepitelial son más frecuentes en los hombres y los meningiomas en mujeres. Se encuentran con mayor frecuencia en las personas de raza blanca que en los hispánicos o en los negros, quizá como reflejo de las diferencias socioeconómicas. Los tumores primarios se originan en los diferentes tejidos normalmente contenidos dentro del cráneo y cuyo principal exponente es el neuroepitelio del cual se derivan los gliomas, los tumores de las neuronas, de la pineal o de los de remanentes embrionarios. También se encuentran dentro de esta estructura rígida de la bóveda craneal el tejido mesenquimal, el hematopoyético, las células germinales y los tejidos que conforman la región selar. Clínica Los tumores del SNC ya sean primarios o secundarios tienen unas manifestaciones clínicas similares, excepto que el cáncer sistémico mestastásico al SNC usualmente se acompaña de más síntomas sistémicos como astenia, adinamia, pérdida del apetito y de peso. En la mayoría de los casos se conoce el primario y a veces hay metástasis a otros órganos.

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Epidemiología Para el 2007 la incidencia de tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) se calculó en 16,5 casos por 100.000 habitantes y de ellos 7,3 por 100.000 eran malignos. Se han encontrado metástasis cerebrales (secundarias) hasta en un cuarto de los pacientes que fallecen con diagnóstico de cáncer sistémico, aunque no necesariamente presenten sintomatología neurológica. Solo un 5% de los pacientes con tumores primarios tienen síndromes genéticos, usualmente neurocristopatías o facomatosis, síndromes asociados con tumores en tejidos derivados de la cresta neural como en la piel o en el sistema nervioso. Son usualmente autosómicos dominantes y en la mayoría de ellos hay mutaciones o pérdida de péptidos que normalmente inhiben el crecimiento celular. Se cree que en los gliomas pueden jugar algún papel el contacto con petro o agroquímicos, radiación, consumo de nitrosaminas, el gas radón y las ondas electromagnéticas. La incidencia y la mortalidad de los pacientes que tienen tumores primarios del SNC muestran una tendencia a aumentar, especialmente en los mayores de 65 años y a expensas de los gliomas malignos. Los métodos diagnósticos más sensibles y asequibles, el aumento en la expectativa de vida, el cambio de actitud con relación al diagnóstico y al manejo en los ancianos y el mayor número de personas entrenadas en el área de neurociencias, pueden explicar esta tendencia.

Tumores del SNC

Desde el punto de vista neurológico los tumores intracraneanos pueden dar origen a síntomas difusos como hipertensión endocraneana (HTE) o focales dependiendo de la localización de la lesión. Hay también signos de localización verdaderos cuando la clínica se correlaciona con la ubicación de la lesión y signos de falsa localización como los que se presentan por desplazamiento de estructuras vecinas, como sucede en las hernias de un compartimiento a otro. Se consideran signos difusos los ocasionados por la HTE como la cefalea que en general se inicia en el sitio donde está el tumor pero pronto se generaliza, aumentando con los movimientos de la cabeza y las maniobras de Valsalva, despierta al paciente en la madrugada y se puede acompañar de vómito no precedido de náuseas (en proyectil) y pérdida momentánea de la visión binocular (obscuraciones). Al examen físico puede encontrarse papiledema en el 30% de los pacientes, este se inicia con ingurgitación venosa, pérdida de la llegada axonal al lado temporal, luego al nasal, adelgazamiento arterial, pérdida de los vasos a su emergencia de la papila, hemorragia, exudados y finalmente atrofia óptica. Todo ello se traduce en aumento de la mancha ciega, escalón nasal, visión tubular y amaurosis. Se considera también un síntoma difuso la alteración del estado mental que es una manifestación inicial en el 20% de los pacientes. Puede comprometerse el estado de conciencia presentándose desde somnolencia y confusión, hasta estupor y coma. También se pueden alterar el contenido de la conciencia y las funciones superiores; en la fase aguda se denomina síndrome mental orgánico pero con el tiempo adquiere la connotación de demencia. Se presentan convulsiones como signo inicial en el 33% de los pacientes, pero con el tiempo hasta el 70% de ellos pueden presentar esta complicación. En el 50% de los pacientes, las convulsiones son focales y principalmente rolándicas. Son más frecuentes en los oligodendrogliomas y las variantes astrogliales de bajo grado. Los signos de verdadera localización dependen de la ubicación de la lesión y pueden resumirse de la siguiente manera.

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Lóbulo frontal: el compromiso de la porción orbital produce desinhibición, irritabilidad, alteraciones del juicio, y los pacientes son locuaces y groseros. El compromiso de la porción dorso lateral produce apatía, disminución del manejo y alteración en la planeación. La afección de la porción dorsal cursa con pérdida de la iniciativa, alteración en el control de esfínteres, alteración de la mirada conjugada y aparición de reflejos primitivos. Lóbulo parietal: por su compromiso pueden presentarse signos positivos como crisis parciales motoras o negativos como paresias contralaterales de predominio crural, faciobraquial o densas. Puede haber alteración de la sensibilidad cortical (grafestesia, barestesia, estereognosia) o de la sensibilidad epicrítica o protopática. Cuando hay compromiso del lóbulo dominante se presenta afasia motora y cuando es del no dominante negligencia contralateral. Puede haber un defecto visual homónimo, apraxia o alteración en la habilidad espacial. Lóbulo temporal: se pueden presentar crisis parciales simples tipo crisis uncinadas o complejas tipo cursivas, alteración de la memoria, afasia de comprensión y la tríada de religiosidad, hipergrafia e hipersensualidad. Lóbulo occipital: su compromiso desencadena crisis parciales simples visuales, hemianopsia homónima, prosopagnosia, agnosia visual y síndrome de Balint. Tálamo: cuando esta estructura se compromete se produce afasia mixta y síndrome de Dejerine-Rousy. Tercer ventrículo: por su compromiso se producen crisis con caída al suelo con recuperación de la conciencia (Bruns) o el síndrome diencefálico de Russell en el que los niños se tornan caquécticos. Lesiones de la pineal: en el síndrome de Parinaud se produce alteración de la supraversión, infraversión, alteración de la respuesta pupilar a la luz/acomodación, pupila tónica de Addie, inestabilidad pupilar y nistagmus de retracción-convergencia.

Lesiones del tallo: producen compromiso del III par y temblor rubral (mesencefálico), de los pares craneanos IV, V, VI, VII y VIII (protuberancia) o IX, X, XI, XII (bulbo); todo esto acompañado de alteración de las vías y centros autonómicos. Cerebelo: su afección produce nistagmus vertical, ataxia troncular (verminano), dismetría y disdiadococinesia (lateralizadas en las lesiones hemisféricas), hipotonía y reflejos pendulares. También hay signos de falsa localización como la paresia crural ipsilateral al tumor que se observa en la hernia subfalcina y que comprime la arteria cerebral anterior contralateral. El síndrome de Kernohan cursa con hemiparesia ipsilateral a la lesión por compresión del pedúnculo cerebral contralateral; la hernia del uncus del hipocampo con alteración del III par ipsilateral a la lesión; la hernia mesencefálica con pupilas puntiformes y alteración de la conciencia; y la hernia de amígdalas con compromiso de pares bajos y centros autonómicos. Todo el cuadro clínico del paciente se debe organizar en un diagnóstico clínico sindromático, topográfico y etiológico. Por ejemplo: mujer con antecedente de cáncer de mama estadio IV con metástasis pulmonares y hepáticas, en manejo con transtuzumab (Herceptin), un anticuerpo monoclonal que no cruza la barrera hematoencefalica (BHE) y que consulta por cefalea tipo HTE con vómito en proyectil y en quien se encuentra nistagmus vertical, papiledema, ataxia, dismetría y disdiadicocinesia derecha y en quien se hace diagnóstico sindromático de dolor, HTE y síndrome cerebeloso; diagnóstico topográfico de lesión en el hemisferio cerebeloso derecho y etiológico de lesión tumoral posiblemente metastásica. Se procederá entonces a la corroboración imaginológica.

Radiología Si bien la escanografía cerebral computarizada (TAC) es un método asequible y rápido de tamizaje para el diagnóstico y la caracterización de los tumores del SNC, esta ha sido desplazada por la resonancia magnética (RM) la cual debe realizarse con gadolinio y de ser posible con técnicas como la perfusión, difusión y espectroscopia. Esto permite realizar no solo un diagnóstico prequirúrgico mas fidedigno sino también evaluar la respuesta al tratamiento y ciertas complicaciones como la radionecrosis. En algunos casos se solicita la RM funcional, que permite evaluar la posibilidad de cirugía sin involucrar áreas elocuentes vecinas. El PET utiliza fluorodeoxiglucosa que compite con la glucosa reflejando la demanda metabólica de los tejidos. En algunos tumores

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Neuropatología y biología molecular La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha descrito más de 120 tipos de tumores cerebrales. El neuropatólogo hace parte del equipo interdisciplinario que maneja los pacientes con tumores cerebrales y analiza la clínica, las imágenes y lo encontrado en la coloración con hematoxilina-eosina (HE) a veces com-

plementado con inmunohistoquímica, ya sea para identificar mejor la estirpe celular o determinar su índice de replicación; microscopía electrónica y la biología molecular. Esta última analiza el genotipo y su manifestación proteica que determina las características fenotípicas del tumor como invasividad, angiogénesis, necrosis, etc. Aun así, en muchos casos persisten dudas y se procede a solicitar segundos conceptos ya que cada tumor tiene muchas variables. En el glioblastoma multiforme por la H-E se han descrito alrededor de 10 variantes: de células gigantes, células pequeñas, células en huso, células blandas, mixoide, epitelioide, inflamatorio, rico en lípidos, rabdoide y gliosarcoma. A su vez en cada tumor se produce activación de determinados proto-oncogenes (oncogenes), pérdida de genes supresores y disfunción o no de la telomerasa que inmortaliza la célula, confiriéndole características diferentes en su comportamiento y por lo tanto llevando a las manifestaciones clínicas, imaginológicas y de respuesta al tratamiento. Hay cuatro tipos de preparaciones que se pueden enviar al patólogo: especímenes para citología tomados en salas de cirugía fijados con etanol al 95% para un análisis rápido; preparaciones de tejido congeladas en nitrógeno líquido; trozos de tejido fijados con formol al 10% para montar en placas histológicas y guardar en bloques de parafina y muestras en glutaraldehído para análisis ultraestructural en microscopía electrónica.

muy vascularizados se recurre a arteriografía, a veces con embolización preoperatoria o con la aplicación de ciertos medicamentos citotóxicos.

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Tumores curables quirúrgicamente Los meningiomas son tumores usualmente benignos, que se originan en las leptomeninges, por lo tanto son usualmente extra-axiales, y raras veces se originan en la fisura coroidea o en áreas intraventriculares; el 85% de ellos son supratentoriales. El 20% son tumores primarios, en su génesis se han implicado la radiación y el trauma encefalocraneano. Son más frecuentes en las mujeres y algunos de ellos tienen receptores hormonales. Entre el 30 y el 80% de los meningiomas esporádicos y todos los asociados con neurofibromatosis se asocian con alteración del gen NF2 en el cromosoma 22, lo que lleva a una alteración de la mielina. En el 30-70% de ellos se encuentra mutado el gen DAL-1 ubicado en el cromosoma 18 que normalmente produce otra proteína supresora del crecimiento tumoral. Son lesiones iso o hipointensas que captan intensamente el medio de contraste y usualmente tienen una cola dural. Se clasifican dependiendo del grado de recurrencia del I al III. En el grado I los más frecuentes son el meningotelial, el fibroso y el transicional, todos ellos con muy poca posibilidad de recurrencia. Se clasifican como grado II el atípico, el coroide y el de células claras. En el grado III se encuentran el anaplásico, el papilar y el rabdoide. El manejo de estos tumores es netamente quirúrgico. Cuando por su localización o comorbilidad no puede hacerse resección completa, aun con varios tiempos quirúrgicos, se hace tratamiento adjuvante con radioterapia (teleterapia o radiocirugía). Se han usado la hidroxiúrea, el interferón alfa, el tamoxifeno y el mifepristone con poco éxito. Los tumores de las envolturas nerviosas o schwanomas constituyen entre el 4 y el 8% de los tumores primarios. Los más frecuentes son los vestibulares o neurinomas del acústico, esporádicos en el 95% de los casos; en el 5% hacen parte de la neurofibromatosis, especialmente la tipo II. Son iso o hipointensos, captan el gadolinio y se sitúan en el ángulo pontocerebeloso, ensanchando el canal y dando la forma de reloj de arena. Los que pro-

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gresan requieren manejo quirúgico, tratando de preservar el nervio facial y la audición; otra posibilidad es la radiocirugía. Otros schwanomas son el trigeminal, el facial, el del foramen yugular, y los de los pares craneanos III, IV, VI y XII. Los craneofaringiomas son tumores que se originan en los remanentes de la bolsa de Rathke y se manifiestan en niños por transtornos visuales u hormonales. Su manejo es quirúrgico, seguido por radioterapia (tele o braquiterapia) en caso de quedar residuos no resecables. El quiste epidermoide o dermoide es una lesión congénita que incrementa su tamaño por la descamación de la queratina, colesterol y detritus celulares, y se encuentran especialmente en las cisternas de la base. Los papilomas de los plexos coroides son más frecuentes en los ventrículos laterales en niños y en el cuarto ventrículo en adultos. Se asocian al SV-40 y pueden producir hidrocefalia obstructiva o por exceso de producción de líquido cefalorraquídeo. Los hemangioblastomas se presentan más frecuentemente en la fosa posterior o en la columna cervical, el 75% son esporádicos y el resto hacen parte del síndrome de Von Hippel Lindau, enfermedad autosómica dominante con alteración del gen VHL en el cromosoma 3. Gliomas de bajo grado Según el Registro Central de los tumores cerebrales de los Estados Unidos (www.cbtrus.org) de los 7,3 tumores malignos por 100.000 habitantes esperados para el 2007, un 32,4% eran gliomas y de ellos un 15% eran de bajo grado. Los gliomas de bajo grado se agrupan generalmente en dos familias que exhiben un comportamiento totalmente diferente. Los gliomas de bajo grado difusos infiltrantes son de manejo netamente paliativo y comprenden los astrocitomas, los oligodendrogliomas y los gliomas mixtos. La familia de las variantes astrogliales, usualmente curables con la cirugía incluye el astrocitoma pilocítico, los gangliogliomas, el xantoastrocitoma pleomórfico y el astrocitoma de células gigantes subependimario. Los astrocitomas de bajo grado difusos se clasifican como grado II por la OMS y se ca-

racterizan por tener un patrón de crecimiento infiltrativo dentro del parénquima cerebral normal. En los estudios imaginológicos no captan el medio de contraste y en la RM son hipointensos en T1, hiperintensos en T2 y se caracterizan porque casi siempre progresan a un glioma de mayor grado de malignidad. Las variantes astrogliales, son consideradas grado I-II por la OMS, excepto algún xantoastrocitoma o gagliogliomas que pueden llegar a ser un poco más agresivos. Estos tumores son mínimamente invasivos y se caracterizan por captar el medio de contraste y a menudo son quísticos con un nódulo mural; son de buen pronóstico y usualmente curables con cirugía.

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Gliomas difusos infiltrantes Pertenecen al grupo de los gliomas difusos infiltrantes el astrocitoma con células en forma de estrella, el oligodendroglioma (que en el 90% de los casos tiene calcificaciones en el TAC y se caracteriza por tener células en forma de huevo frito) y el oligoastrocitoma (que se origina en células con capacidad de dar origen a la estirpe astrocitaria y oligodendrogial). Estos gliomas difusos infiltrantes de bajo grado se presentan entre la cuarta y quinta décadas de la vida, producen convulsiones como síntoma inicial en el 50% de los pacientes y en el 75% durante el curso de la enfermedad, la cefalea se presenta en el 50% de los casos. El uso cada vez mas difundido de la resonancia magnética ha permitido el diagnóstico de casos asintomáticos. Se produce captación en el 80% de los pacientes con oligodendrogliomas y se debe tener en cuenta que hasta el 30% de los gliomas no captantes son gliomas de alto grado. El neurocirujano encuentra unas lesiones pobremente definidas que tienden a expandirse y a distorsionar estructuras vecinas. El patólogo observa infiltración difusa de las células tumorales al parénquima cerebral circundante lo cual altera el normal funcionamiento celular, lo cual no ocurre con las variantes astrogliales que tienden a desplazar las células normales, interfiriendo menos con su función. La captación del medio de contraste en las imágenes corresponde a células tumorales apretujadas y la hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 corresponden a las células infiltrantes aisladas entre un parénquima ligeramente distorsionado.

En la migración de las células gliales para infiltrar y distorsionar los tejidos vecinos normales, juega un papel muy importante la autotaxina, una ectoenzima que promueve la motilidad a través de su función como fosfolipasa D. Su actividad catalítica rompe la fosfatidilcolina y genera ácido lisofosfatídico que sirve de señal a la familia de los receptores LPA 1-4 disminuyendo la adhesión entre los oligodendrocitos y abriendo un camino en la sustancia blanca para permitir la búsqueda de estos receptores a distancia como guía para migrar e invadir el tejido vecino. En estos astrocitomas difusos infiltrantes hay un pleomorfismo nuclear leve a moderado sin evidencia de actividad mitótica, hiperplasia vascular o necrosis y con el tiempo muestra los hallazgos propios del astrocitoma anaplásico o el glioblastoma multiforme. El astrocitoma fibrilar es el más común y sus procesos astrocíticos marcan para la proteína fibrilar ácida glial (Pfa*g). Como se anotó, el oligodendroglioma tiene un aspecto de huevo frito como producto del defecto tardío en la fijación con formol, no capta la proteína fibrilar ácida glial pero si el oligo 2. El oligoastrocitoma puede ser bifásico o entremezclado. La tasa de sobrevida a 5 años es del 70% para el oligodendroglioma, del 56% para el glioma de bajo grado difuso mixto, y del 37% para el astrocitoma. En cuanto al perfil molecular se encuentra heterocigozidad en los cromosomas 1p y 19q especialmente en el oligodendroglioma clásico lo cual tiene implicaciones en la respuesta a la quimio y a la radioterapia y esta se detecta desde el comienzo de su crecimiento. En los gliomas de bajo grado difusos infiltrantes también se encuentra mutación del gen p53, localizado en el brazo corto del cromosoma 17, lo cual si bien no se asocia con respuesta al tratamiento si puede ser útil para diferenciar los astrocitos tumorales de los normales. Hay 4 factores que afectan negativamente la sobrevida: ser mayor de 40 años, tumor de más de 6 centímetros en su diámetro mayor, tumor que cruza la línea media o que produce déficit neurológico antes de la cirugía. La puntuación de 0 a 2 se considera de bajo riesgo y se asocia con un tiempo medio de sobrevida de 7 años y 7 meses. La puntuación entre 3 y 5 se considera de alto riesgo con una mediana de sobrevida de 3 años y 2 meses.

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Hay poco consenso sobre el manejo óptimo de los astrocitomas difusos infiltrantes y es una de las áreas que mas controversia genera en la neuro-oncología. Algunos sugieren que con la intervención temprana y agresiva, la cura puede ser posible. Otros asumen una estrategia mas conservadora difiriendo el tratamiento hasta la progresión basados en la morbilidad potencial de la radio y la quimioterapia, así como en la controversia actual sobre el real beneficio de estos tratamientos; lo que sí está definido es que los tumores con pérdida de la heterocigozidad (LOH) 1p/19q pueden beneficiarse de la quimioterapia. Son argumentos a favor de la cirugía temprana: el poder diferenciar la lesión de formas pseudotumorales de esclerosis múltiple, procesos inflamatorios e infecciosos. Definir si se trata de un astrocitoma, un oligodendroglioma o un glioma mixto para establecer el pronóstico y la conducta a seguir. Identificar alteraciones genotípicas con implicaciones en la toma de decisiones. Quienes prefieren esperar la progresión para intervenir quirúrgicamente tienen como argumento que la resección también involucra células funcionales y definitivamente algunos pacientes son temerosos y optan por esperar la progresión. Los neurocirujanos usan nuevas vías de acceso y hay nuevas ayudas operatorias como la resonancia funcional pre e intraoperatoria, tecnología quirúrgica estereotáxica asistida por computador, ultrasonido intraoperatorio y mapeo funcional intraoperatorio con el paciente despierto. Para los patólogos es muy importante una buena muestra ya que si esta es pequeña hay una discrepancia del 38% que puede afectar el régimen terapéutico y el pronóstico. Una buena citoreducción permite controlar síntomas como las convulsiones y la cefalea y algunos argumentan que lleva a una mejor sobrevida. Un trabajo encontró que en 13 pacientes en quienes se realizó resección completa, al menos desde el punto de vista macroscópico ninguno progreso hasta los 53 meses de observación, en 27 persistió un volumen de menos de 10 cm y en el 24,8% ya había progresión en el mismo lapso de observación. En 13 pacientes en quienes quedó un volumen mayor de 10 cm, hubo progresión en el 46,2% de los casos.

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En relación con el manejo complementario a la cirugía hay dos estudios randomizados en fase III: el de la Asociación Europea de Radioterapia (EORTC) y el del Grupo Central del Norte, con el Grupo de Radioterapia Oncológica (ROTG) y el Grupo del Este de los Estados Unidos. Ambos compararon dosis moderadas versus altas de radioterapia y sugieren que en vista de que no varía ni la sobrevida total ni la sobrevida libre de enfermedad a 5 años, es mejor usar dosis bajas de radioterapia, con lo cual hay menos complicaciones. Otros dos estudios prospectivos el EORTC y el Van der Bent comparan la radioterapia inmediatamente después de la cirugía vs. esperar a la progresión. No se encontró una diferencia con valor estadístico en la sobrevida global pero si en la sobrevida libre de enfermedad a favor de aquellos en los que se dio la radioterapia a los 14 días de la cirugía. Hay consenso en dar dosis entre 50 y 54 Gray (Gy) en fraccionamiento de 1,8 centiGray (cGy). Se puede aplazar en los menores de 40 años, en quienes se haga una muy buena resección y en quienes presenten la codeleción 1p/19q (candidatos a quimioterapia). Hay varios estudios fase III en curso; uno de ellos es el RTOG 9802 en el que los pacientes de bajo riesgo se dejan en observación y a los demás se les administra radioterapia con o sin quimioterapia con protocolo PCV que incluye procarbazina, lomustina y vincristina pero no los estratifica dependiendo del estado 1p/19q. El EORTC 22041, basado en la codeleción 1p/19q les da radioterapia con o sin quimioterapia con temozolomida. En cuanto a las variantes astrogliales, clasificadas por la WHO como grado I y que no viran a mayor grado de malignidad, son menos comunes, se presentan más en niños y adultos jóvenes, son más circunscritas y las células no invaden el tejido vecino por lo que casi no alteran el normal funcionamiento neuronal. El astrocitoma pilocítico, que puede tener un componente exofítico y asociarse con neurofibromatosis se localiza principalmente en el cerebelo, encéfalo, región supraselar e hipotálamo, tálamo, tallo y medula cervical; y el ganglioglioma en el lóbulo temporal, tallo, médula y diencéfalo. El xantoastrocitoma pleomórfico se ubica a nivel supratentorial subcortical y el astrocitoma de células gigantes

los vasos tienen generalmente una pared delgada. Casi todas las variantes astrogliales requieren manejo quirúrgico ya que la resección del área captante usualmente no interfiere con el funcionamiento neuronal normal. En 80 casos de astrocitomas pilocíticos se observó que si la resección era completa, todos estaban vivos y libres de progresión a los 5 años, pero si esta era parcial solo el 2% estaban vivos a los 5 años y solo el 53% libres de progresión, especialmente en el caso de tumores supraselares. Se recomienda radioterapia solo en casos irresecables o recurrentes no quirúrgicos. En 77 pacientes con resección subtotal del grupo de solo resección, la sobrevida libre de progresión a 5 años fue del 27% comparada con un 80% si a la cirugía se adicionaba radioterapia. Estrategias quirúrgicas en gliomas de alto grado Los gliomas de alto grado, también denominados Malignos, son el astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS) y el glioblastoma multiforme (grado IV de la OMS). Se acepta que una citoreducción lo mas amplia posible (casi total) se correlaciona con una mejor respuesta al tratamiento complementario. Las resecciones parciales no parecen interferir mucho con el pronóstico y se equiparan a la biopsia. En pacientes con resecciones de al menos un 98% se reportan tiempos de sobrevida de 13,4 meses versus 8,8 meses en quienes se realizan resecciones parciales. La decisión depende de la localización de la lesión y se debe considerar en lesiones muy cercanas a áreas elocuentes la utilidad de la resonancia intraoperatoria y cirugía con paciente despierto con monitoreo intraoperatorio; del tamaño y efecto de masa de la lesión, ya que puede mejorar enormemente los síntomas; de la posibilidad de continuar con el tratamiento complementario con radio/quimioterapia como en aquellos pacientes cuyo análisis de biología molecular indica que son candidatos ideales (por ejemplo los que tienen codeleccion 1p/19q y metilado el gen del promotor de la metilguanil-metiltransferasa); de la experiencia del neurocirujano y obviamente de la aceptación del paciente y su familia. De ser posible, en todo paciente con un tumor cerebral debe realizarse un estudio

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subependimario en la pared de los ventrículos laterales, cerca al agujero de Monroe. En el TAC aparecen como lesiones quísticas, bien definidas, con nódulo mural, isodensas y captan intensamente el medio de contraste. Es de anotar que la captación corresponde a tumor. En la RM son iso o hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Un tercio de los astrocitomas pilocíticos y de los gangliogliomas son sólidos. Una manera de diferenciarlos de los gliomas difusos infiltrantes desde el punto de vista imaginológico es la escasa hiperintensidad perilesional en T2 de las variantes astrogliales. En la patología, el astrocitoma pilocítico asume un patrón bifásico alternando zonas de tipo esponjoso sin células con tejido compacto con células estrechamente yuxtapuestas, bipolares, con núcleo elongado y axones en forma de pelo, numerosas fibras de Rosental o cuerpos granulares eosinófilos y microquistes bien delineados. Hay pleomorfismo e hiperplasia vascular pero no se observan figuras mitóticas ni necrosis. Hay una variante más agresiva conocida como pilomixoide. Se asocian al pronóstico la coloración por inmunohistoquimica de la proteína básica de la mielina y el receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Los gangliogliomas tienen un componente astrocitario de tipo pilocítico o fibrilar que se tiñe con Pfa*g y un componente neuronal con neuronas grandes y maduras que toman la sinaptofisina y la enolasa neuronal específica (ENE). El grado de anaplasia astrocitaria parece determinar el pronóstico. En el xantoastrocitoma pleomórfico están involucrados el parénquima y las leptomeninges y hay células en huso intercaladas con células gigantes mono o multinucleadas Pfa*g positivas con abundantes lípidos en el citoplasma que desplazan los elementos Pfa*g a la periferia de la célula. Se han reportado algunos con hallazgos anaplásicos pero sin necrosis. Es importante diferenciarlos de los glioblastomas lipidizados. El astrocitoma de células gigantes subependimario está formado por células con ramificaciones fibrilares, gemistocitos y células gigantes parecidas a las ganglionares, todas las cuales se tiñen con Pfa*g y ENE. Pueden observarse mitosis y necrosis sin que indiquen agresividad, hay numerosos calcoesferitos y

anatomopatológico ya sea con biopsia estereotáxica o cirugía; son posibles excepciones aquellos pacientes muy ancianos con mal estado funcional y comorbilidades en quienes se observa la imagen característica de gliomas en alas de mariposa; niños con imágenes sugestivas por resonancia de gliomas del tallo y pacientes con cáncer sistémico en progresión e imágenes sugestivas de metástasis al SNC.

Tumores del SNC

Radioterapia, mejorando el índice terapéutico La radioterapia tiene un efecto directo, rompiendo simultáneamente ambas cadenas del DNA o un efecto indirecto al reaccionar con el agua y el oxígeno para formar radicales libres de oxígeno y lesionando algunas organelas. La radioterapia externa o teleterapia puede a su vez ser holoencefálica (toda la cabeza), indicada en metástasis múltiples del SNC; focal como la que se utiliza en los gliomas; y radiocirugía que se puede hacer con el acelerador lineal (x-knife) o con el gama knife. La braquiterapia, que consiste en aplicar un radiofármaco directamente en el tejido, tiene muy pocas indicaciones hasta el momento en neuro-oncología y solo quizá en las porciones quísticas de los craneofaringiomas. La radioterapia con electrones (rayos X) solo tendría utilidad en lesiones muy superficiales de la piel y el cuero cabelludo, con fotones que se originan cuando con un material radioactivo como cobalto se hace mover un electrón de una órbita a otra, disparando mas electrones directamente como sucede con los aceleradores lineales, o disparando partículas pesadas como protones, neutrones, pi mesones, etc. con máquinas mucho más sofisticadas que requieren una infraestructura enorme desde el punto de vista económico y locativo. En Colombia se pueden encontrar máquinas para electrones y algunos cobaltos pero los más difundidos son los aceleradores lineales con los cuales en algunas partes también se hace radiocirugía al colocarles unos colimadores especiales. Se puede también hacer radiocirugía con el gamma-knife que consiste en un casco con las fuentes de cobalto y las que a su vez se abren dependiendo del volumen y forma del tumor, comandadas a través de un software.

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En los pacientes con escasas metástasis, menores de 3 cm, buen estado funcional y primario controlable, se hace radiocirugía seguida casi siempre de radioterapia holoencefálica. A los pacientes con múltiples lesiones o que no cumplen con los anteriores criterios, usualmente se les ofrece radioterapia holoencefálica. En pacientes con lesiones benignas no quirúrgicas y en progresión se hace radioterapia focal y en aquéllos con gliomas de bajo grado se hace radioterapia focal hasta con 5400 cGy. A los gliomas de alto grado se les realiza radioterapia en el área captante hasta con 4600 cGy con refuerzo al área hiperintensa en T2 hasta 6400 cGy. En los tumores con gran tendencia a producir compromiso leptomeníngeo como los ependimomas anaplásicos y los meduloblastomas, se realiza radioterapia craneoespinal (cráneo y todo el raquis), con refuerzo en el lecho tumoral. Entre los efectos adversos agudos de la radioterapia se encuentran la cefalea, el vómito, la somnolencia y empeoramiento de los signos y síntomas focales, los cuales ceden usualmente con esteroides. Los efectos subagudos aparecen entre 2 y 4 meses de la radioterapia y se deben básicamente a pseudoprogresión tumoral (empeoramiento por el edema que se interpreta equivocadamente como si fuese crecimiento tumoral). Los efectos tardíos son daño de la sustancia blanca (leucoencefalopatía), déficit cognitivo y disfunción endocrina si la hipófisis está incluida en el campo de radioterapia. Quimioterapia para los gliomas difusos Los gliomas difusos comprenden los gliomas de bajo grado difusos infiltrantes (astrocitoma de bajo grado, oligodendroglioma bien diferenciado y oligoastrocitoma), el astrocitoma anaplásico (AA), el gioblastoma multiforme (GBM), el oligodendroglioma anaplásico (OA) y el oligoastrocitoma anaplásico (OAA). Su incidencia es de 5 casos por 100.000 habitantes y los dos tumores más frecuentes, el GBM y el AA aumentan la incidencia especialmente en los mayores de 65 años. La edad es considerada como un factor pronóstico clínico ya que en las personas ancianas la sobrevida es menor. Es también importante determinar el estado funcional, mediante la escala de Karnofsky o el ECOG y

vas moléculas como el bevacizumab (avastin). Se pueden usar galletas o wafles de BCNU o quimioterapia por convección, esto es, aplicando presión para que el medicamento difunda al tumor y a su vecindad. Nuevas estrategias en el manejo de los gliomas de alto grado Se sabe que hay dos variantes del glioblastoma Multiforme, el primario que se presenta en pacientes de edades promedio de 58,7+/-1,4 años, se caracteriza por la presencia de células pequeñas y por ser más agresivo, ya que los pacientes tienen una sobrevida más corta independientemente del tratamiento. Los secundarios comienzan como gliomas difusos infiltrantes que van progresando hasta aparecer el tumor, en un promedio de edad de 40,6+/-2,2 años; se caracteriza por tener células más grandes y ser un tumor con una sobrevida ligeramente mejor. A medida que se profundiza en la genómica se sabe que los glioblastomas primarios tienen activados una serie de oncogenes y pérdida de proteínas supresoras de crecimiento tumoral diferentes a los secundarios, lo que les confiere un comportamiento y respuesta al tratamiento diferentes. Esto ha permitido determinar sus implicaciones a nivel proteico y saber como en cada familia hay diferentes péptidos que estimulan el crecimiento celular, diferentes receptores que se activan y a veces se vuelven autonómicos. Se activan diferentes vías de la tirosin kinasa, se alteran las estructuras de las proteínas que empaquetan el DNA, las integrinas que guían las células, no solo a nivel de las células gliales sino también en las endoteliales. Día a día se encuentran más anticuerpos monoclonales que actúan en las células endoteliales ya que son moléculas muy grandes para cruzar la BHE y que terminan con la sigla “mab” como el bevacizumab o avastin o pequeños péptidos que bloquean las proteínas que estimulan el receptor o lo bloquean, vías de la tirosin kinasa, etc. impidiendo la proliferación celular, la invasividad y la angiogénesis reduciendo la resistencia al tratamiento. Basados en el análisis genético de muchos tumores con buen pronóstico, se ha creado una especie de mapa que se compara con el de un paciente particular y permite dilucidar

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la duración de los síntomas, siendo mas agresivos los tumores que tienen síntomas que aparecieron mas cerca al momento del diagnóstico (menos de 6 meses de evolución) posiblemente indicando que es un tumor que aparece de nuevo como un glioma maligno más que un tumor que se desarrolla a partir de uno de más bajo grado de malignidad. Son también factores pronósticos la actitud del paciente hacia la enfermedad, la cual posiblemente tiene efectos sobre la regulación del sistema inmune (psiconeuroinmunología). Un factor pronóstico adicional es la raza ya que la incidencia de este tipo de tumores se ha observado con mayor frecuencia en la raza blanca, luego en la negra y finalmente en los hispánicos, reflejando quizá algunas diferencias socioeconómicas. Desde el punto de vista tumoral son factores pronósticos el tamaño, la localización, la imagen de captación en anillo o la presencia de necrosis. Con las nuevas técnicas por RM como la espectroscopia, podría realizarse un diagnóstico más preciso, corroborado con la histología luego de la cirugía. Esto tendría fuertes implicaciones para el pronóstico ya que una aproximación a la mediana de sobrevida para un paciente con GBM es un año, para uno con AA 2 años, con un OAA 3 años, con un OA 4 años y con un glioma difuso de bajo grado unos 5 años. Ya se hizo alusión a las recomendaciones con los gliomas difusos de bajo grado. Es importante resaltar que tanto en el oligoastrocitoma como en el oligoastrocitoma bien diferenciado cada vez cobra un papel más importante la quimioterapia adjuvante, tratando de aplazar la cirugía. En relación a los gliomas malignos, para el único que está definida y aprobada la conducta por la FDA y el EMEA es para el GBM, en el cual se usa el protocolo de radioterapia concomitante con quimioterapia con temozolomida, seguida de seis ciclos de terapia adjuvante con este mismo medicamento por vía oral. Para los demás gliomas malignos (AA, OA, OAA) cada vez se refuerza la tendencia de dar quimioterapia adjuvante a la cirugia tratando de aplazar la radioterapia. En las recaídas se usan otros medicamentos como las nitrosoúreas ya sean el BCNU (carmustina), CCNU (lomustina), el irinotecan (CPT-11), el carboplatino (CBDCA) o las nue-

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si es del tipo en que se puede esperar una buena respuesta al tratamiento en cuyo caso se incluiría en el protocolo de radio y quimioterapia concomitante seguido de 6 meses de adjuvancia con temozolomida. Si se trata de un caso de mal pronóstico, como en el caso que se detecten genes mesenquimales, se pueden agregar moléculas bloqueadoras de la angiogenesis al tratamiento de radio/quimioterapia anteriormente descrito. Se sabe que las células madre neurales están implicadas en la génesis y el comportamiento de los gliomas, están normalmente situadas a nivel subventricular, en los ventrículos laterales y expresan vías primitivas como la de Hedelog, CD133, nestina y Mushachi y son más resistentes a la radio y quimioterapia y se podría decir que son las implicadas en la recidiva tumoral. Se están haciendo esfuerzos para buscar la forma de tratar estas células de manera específica. Se han encontrando una serie de factores genéticos moleculares que pueden guiar el tratamiento y sirven como factores pronósticos como la codeleción 1p/19q, la metilación del gen del promotor de la metilguanilmetiltransferasa (MGMT), la ganancia del cromosoma 1p, coexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico variante III (EGFRvIII) que es el receptor con una porción mutada que lo hace autónomo para estimular dicha vía de una manera constante con el PTEN. Se sabe que varios gliomas, especialmente los oligodendrogliomas que tienen la deleción 1p y 19q simultánea (codeleción) responden mejor al tratamiento. El tener solo la pérdida de 1p también confiere alguna ventaja. Otro factor pronóstico menos importante es la mutación del TP53. La codeleción se hace buscando la pérdida de la heterozigocidad o mediante inmunofluorescencia (FISH) y usualmente se encuentra cerca al centrómero en el cromosoma 1. Allí normalmente se codifica una proteína denominada statmina que normalmente participa en la regulación de la dinámica de los microtúbulos en la progresión del ciclo celular. Si se tiene intacto el cromosoma, no actúan bien las nitrosoúreas pero si se da la deleción en las células tumorales, hay mejor respuesta a esta modalidad de tratamiento.

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Normalmente un gen se activa si recibe el mensaje del promotor. En algunos gliomas el promotor activa un gen que produce una enzima denominada MGMT, la cual revierte el efecto de ciertos alkilantes como la temozolomida que normalmente coloca un grupo metilo (CH3) en la posición 06 de la guanina, formando enlaces covalentes entre las dos cadenas de DNA. Si actúa el promotor y se produce la MGMT, hay una respuesta subóptima pero si el tumor tiene metilado (inactivo) el promotor no se produce la MGMT y hay mejor sobrevida global (OS) y sobrevida libre de progresión (SLP) en estos enfermos. Con 06 benzilguanina se puede bloquear la MGMT en los pacientes que no tienen metilado el promotor. Tumores pituitarios Se clasifican según su actividad hormonal, comportamiento clínico y hallazgos citológicos (clasificación de Kovacs-Horvath). Comprenden entre el 10 y el 25% de los tumores intracraneanos, en materiales de autopsia se encuentra un 27% de adenomas ocultos, no hay diferencias entre sexos, se presentan en todas las edades, siendo raros antes de la pubertad y se pueden encontrar como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo I. Los antes denominados cromófobos producen prolactina, corticotropina, tirotropina o gonadotrofinas. Los acidófilos producen prolactina o corticotrofina y los basófilos producen tirotropina o gonadotrofinas. Tienen localizaciones más o menos específicas dentro de la glándula: en la parte central de la glándula se ubican los productores de ACTH (30%) o TSH (5%), en las regiones laterales los prolac tinomas (10-30%) y tumores productores de hormona de crecimiento (50%), y en la porción más posterior los productores de gonadotrofinas FSH y LH (10%). Desde el punto de vista neurológico producen cefalea en el macizo facial, trastornos visuales, especialmente hemianopsia bitemporal, alteraciones hormonales con sus manifestaciones sistémicas como amenorrea y galactorrea en el caso de los prolactinomas, síndrome de Cushing en los productores de proopiomelanocortina, gigantismo o acromegalia en los productores de hormona del crecimiento e hipertiroidismo en los productores de TSH.

También pueden presentarse síntomas ocasionados por la no producción de determinadas hormonas como producto del reemplazo del tejido normal por el tumor o el daño sufrido en la glándula por la cirugía o la radioterapia como hipotiroidismo, enfermedad de Addison, enanismo, hipogonadismo o panhipopituitarismo. Según el tamaño se dividen en macroadenomas (mayores de 1 cm) o microadenomas. En los macroadenomas productores de prolactina (prolactinomas) el manejo puede ser inicialmente médico pero los demás son de manejo quirúrgico, generalmente por vía trans esfenoidal. Algunos microadenomas productores de hormonas son de manejo quirúrgico. En la mayoría de los casos el tratamiento se complementa con radioterapia focal o radiocirugía

Manejo de síntomas, mejorando la calidad de vida Se debe hacer un uso racional de los esteroides ya que también son citoprotectores y tienen múltiples efectos colaterales como las facies cushinoides, cuello de búfalo, estrías cutáneas, hirsutismo, predisposición a osteoporosis, son inmunosupresores y pueden producir psicosis, miopatía, perforación intestinal y descompensación del control metabólico de la glucosa entre otras. Si el paciente está en quimioterapia se deben usar anticonvulsivantes no inductores de la p450 como el levatiracetam o kepra aunque también se puede usar el ácido valproico y el gabapentin entre otros. Se debe prevenir la trombosis venosa profunda ya que el reposo, la actividad procoagulante del encéfalo y la hipercoagulabilidad en casos de síndrome paraneoplásico, llevan a que esta complicación sea más frecuente en los pacientes con gliomas.

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Metástasis Son cuatro veces más frecuentes que los primarios. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan origen a metástasis cerebrales son el cáncer de pulmón, mama, tumores gastrointestinales y genitourinarios y el melanoma. Por derivarse también de la cresta neural, de la cual se origina el SNC, algunos tumores poco comunes como el melanoma y el carcinoma de células pequeñas de pulmón tienen una tendencia especial a comprometer el SNC, al encontrarlo como un tejido abonado con receptores afines. La clínica es similar a la de los tumores primarios del SNC, excepto por que producen mayor HTE ya que son tejidos extraños y mayor edema que usualmente se describe como digitiforme. Desde el punto de vista imagenológico son lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, que captan el gadolinio con un anillo grueso y usualmente son múltiples. Es importante mejorar el estado funcional con esteroides antes de decidir el manejo definitivo. Este ha cambiado y el RTOG dividió los pacientes en tres grupos y en aquellos con buen estado funcional, con primarios controlables, se cambio la conducta de enviarlos a radioterapia holoencefálica y en vez de ello se llevan a cirugía si el número de lesiones es pequeño y de fácil acceso o en su defecto radiocirugía.

Linfoma primario del SNC Es un tumor raro pero su incidencia va en aumento. Tiene dos picos de presentación en personas jóvenes, usualmente HIV positivas y en personas de la tercera edad negativas para infección por el HIV. Pueden comprometerse el polo posterior de ojo, con un cuadro de uveítis posterior, especialmente en los pacientes VIH positivos, en los cuales la reacción en cadena de polimerasa (PCR) es positiva para el virus de Epstein Barr (VEB). Todos estos pacientes deben tener un PET-Scan o en su defecto un TAC de tórax y abdomen para descartar compromiso sistémico. En la resonancia magnética se encuentran lesiones gangliobasales, isointensas en T1 y que captan el medio de contraste; la espectroscopia permite diferenciarlos de la toxoplasmosis. No es necesaria una citoreduccion amplia ya que son muy sensibles a la radio y/o a la quimioterapia. Se tratan usualmente con altas dosis de metrotexate seguidas de quimioterapia intratecal y radioterapia holoencefálica para continuar luego con arabinósido de citosina. Hay una tendencia a posponer la radioterapia y realizar quimiosensibilización para llevar luego al paciente a trasplante autólogo de médula ósea (TAMO).

Se puede administrar el metilfenidato para mejorar el apetito. Se deben manejar las comorbilidades y se debe asumir una actitud clara y honesta pero no derrotista. Nota El lector debe consultar el capítulo 4 de Neuroimaginología, donde encontrará neuroimágenes de los diferentes tumores cerebrales. LECTURAS RECOMENDADAS Asthagiri AR, Pouratian N, Sherman J, Ahmed G, Shaffrey ME. Advances in brain tumor surgery. Neurol Clin 2007; 25: 975-1003. CBTRUS 2008 statistical report: primary brain (tumor primario) tumors in the United States, 1998-2002. Central Brain Tumor Registry of the United States, 2000-2004. (Accessed July 7, 2008, at http://www.cbtrus.org/ reports/2007 2008/2007report.pdf). Cha S. Update on brain tumor imaging: from anatomy to physiology. AJNR. Am J Neuroradiol 2006; 27: 475-87. De Monte Franco, Gilbert M. M.D. Anderson Cancer Care Series. Tumors of the brain and spine. 2007.

Tumores del SNC

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Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, et al. Practice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 54: 1886-93. H, Wiestler OD, et al. The 2007 WHO classification of tumors of the central nervous system. Lyon, France: IARC Press, 2007. Sanai N, Alvarez-Buylla A, Berger MS. Neural stem cells and the origin of gliomas. N Engl J Med 2005; 353: 811-22. Singh SK, Hawkins C, Clarke ID, et al. Identification of human brain tumour initiating cells. Nature 2004; 432: 396-401. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 987-96. Wen PY, Schiff D, Kesari S, Drappatz J, Gigas D, Doherty L. Medical management of patients with brain tumors. J Neurooncol 2006; 80: 313-32. Young GS. Advanced MRI of adult brain tumors. Neurol Clin 2007; 25: 947-73.

Dr. Rodrigo Andrés Solarte M.

Introducción El Sistema Nervioso de los seres humanos está conformado por tres unidades funcionales: el Sistema Nervioso Central (SNC), el Sistema Nervioso Periférico (SNP) y el Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Posiblemente el sistema más importante para la supervivencia es el sistema nervioso autónomo, el cual le permite al individuo adaptarse a los cambios tanto del ambiente externo como interno. El SNA regula funciones que influyen en todos los órganos del cuerpo, ejerciendo no solo acciones directas mediante la innervación de los vasos que irrigan los diferentes órganos en respuesta a las exigencias ambientales, metabólicas o emocionales, sino preparando al organismo para soportar las continuas experiencias de adaptabilidad y así posibilitar la supervivencia. Las acciones autonómicas pueden ser llevadas a cabo mediante tres componentes del SNA que incluyen el Sistema Nervioso Simpático (SNS), el Sistema Nervioso Parasimpático (SNP) y el Sistema Nervioso Entérico (SNE). Se revisarán a continuación los diferentes trastornos autonómicos que alteran las respuestas normales a los cambios adaptativos de la presión arterial con el estímulo postural y la intolerancia ortostática, los cambios en la termorregulación modulados a través de la sudoración, las alteraciones en el funcionamiento gastrointestinal, los cambios en los órganos

urogenitales, los cambios autonómicos en las diversas patologías neuro-degenerativas y finalmente las neuropatías periféricas con compromiso autonómico.

Anatomía funcional del sistema nervioso autónomo

El SNA está conformado por vías que llevan información desde la periferia hasta el cerebro -aferentes- y otras que transmiten las respuestas desde el cerebro hacia la periferia -eferentes-. Las vías eferentes pueden ser tanto de simpático como parasimpático. En el caso del SNE esta división no es aun muy clara. Las vías eferentes, tanto simpáticas como parasimpáticas tienen su origen en centros del tallo cerebral y la medula espinal, descienden a través del haz intermedio lateral medular para salir por las raíces ventrales de las diferentes raíces medulares y dirigirse a los ganglios autonómicos que en el caso del SNS se ubican cerca de la médula espinal, mientras que en el SNP estos se encuentran lejos de la médula y cerca al órgano efector. La fibra nerviosa entre el SNC y el ganglio autonómico se denomina pregangliónica y la fibra que discurre posterior al ganglio autonómico se denomina postgangliónica (figura 37-1). Los núcleos de origen del SNS se ubican en la médula espinal entre los niveles T1 y L2. El SNP tiene sus núcleos de origen en el tallo cerebral y en los segmentos sacros S2-S3. El

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Trastornos sistema nervioso autónomo

Trastornos del sistema nervioso autónomo

Trastornos sistema nervioso autónomo

37 Neuronas Pregrangliónicas Parasimpáticas PC III, VII, IX y X

Ganglio parasimpático

Ganglio simpático

Neuronas Simpáticas Pregrangliónicas (T1 - T2)

Efectores viscerales Ganglio parasimpático

Neuronas Pregrangliónicas Parasimpáticas Sacras

ACh NE Figura 37-1. Anatomía funcional del sistema nervioso autónomo.

SNP tiene sus vías de respuesta eferentes en el tallo cerebral a través de los pares craneales III, VII, IX y X. La manera como ambos sistemas realizan la respuesta eferente de tipo autonómico hacia los órganos efectores finales se organiza utilizando diversos ganglios tanto de tipo simpático como parasimpático, los cuales nacen en la cadena paravertebral simpática. En el caso del SNS, esta cadena se ubica a lo largo de la medula espinal, dando origen a los principales ganglios simpáticos entre los que se encuentran el ganglio cervical superior, el ganglio estrellado, el ganglio celíaco y los ganglios hipogástricos, encargados de distribuir las respuestas simpáticas a lo largo de todo el organismo. Dentro de los ganglios parasimpáticos se encuentran el ganglio ciliar que da la inervación al iris y al músculo pupilar encargado de su constricción; el ganglio salivar superior, el ganglio salivar inferior y el ganglio ótico; relacionados con el control de ciertas funciones como la secreción salivar, la lagrimación y la dilatación de los vasos cerebrales. La mayor parte de la información parasimpática se transmite a través del nervio vago encargado de la inervación del corazón, diafragma y tracto gastrointestinal a excepción del colon descendente y recto. La porción sacra del SNP inerva el colon, la vejiga y los órganos sexuales a través del plexo hipogástrico inferior. El SNE está conformado por dos plexos ubicados en las paredes del intestino, el plexo

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mientérico y el plexo submucoso, ambos con gran cantidad de neuronas sensitivas y motoras con interneuronas que permiten regular y compartir la información con el SNS y el SNP. La gran mayoría de la información aferente que se transmite desde el intestino hacia el cerebro, lo hace principalmente a través del nervio vago y en menor grado a través del nervio glosofaríngeo; esta es procesada e integrada en el tallo cerebral en el Núcleo del Tracto Solitario (NTS).

Transmisión neuroquímica

La Acetilcolina (ACh) es el neurotransmisor pregangliónico primario tanto de la división simpática como parasimpática del SNA. La ACh tiene función excitatoria en los ganglios autonómicos a través de los receptores nicotínicos y es también el neurotransmisor post-sináptico de la rama parasimpática del SNA, donde cumple una función excitatoria en los órganos efectores al actuar sobre los receptores muscarínicos. El neurotransmisor postganglionar primario del SNS es la noradrenalina, neurotransmisor que actúa a través de múltiples subtipos de receptores adrenérgicos conocidos como adrenoreceptores (figura 37-2). Los receptores nicotínicos ganglionares de acetilcolina median la rápida activación excitatoria en los ganglios autonómicos, la médula adrenal y el sistema nervioso entérico. Los diferentes receptores muscarínicos ubicados en

37 Ganglión ACh

Innervación simpática NE

gnAhR Innervación parasimpática

Neurona postgangliónica

Trastornos sistema nervioso autónomo

Neurona pregangliónica

Ganglión ACh

α β Órgano efector

gnAhR

gnAhR Figura 37-2. Neurotransmisión simpática y parasimpática.

los órganos efectores, producen estimulación o inhibición de acuerdo al subtipo del receptor. Otros neurotransmisores importantes del SNA incluyen el ATP, el óxido nítrico (NO), el Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP), el Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina (CGRP) y el Neuropéptido Y. El NO está muy relacionado con la respuesta vasodilatadora.

Fisiología del sistema nervioso autónomo

Las diversas acciones del sistema nervioso autónomo se resumen en el siguiente tabla 37-1.

Control autonómico central Las estructuras centrales encargadas de la regulación autonómica se ubican a nivel telencefálico (hemisférico), diencefálico, o en una zona intermedia entre el cerebro y el mesencéfalo y diversos núcleos del tallo cerebral. Las estructuras telencefálicas implicadas son la corteza insular, la corteza cingular anterior, la corteza órbito-frontal y la amígdala; todas ellas en íntima conexión con el hipotálamo y otros núcleos del tallo cerebral. De las estructuras diencefálicas reguladoras del SNA, el principal integrador es el hipotálamo. Este se puede dividir en tres territorios funcionales, el primero ubicado en la zona para-ventricular encargada del control endocrino debido a su íntimo contacto anatómico y funcional con la hipófisis. El segundo territorio está ubicado en la zona medial hipotalámica encargada de

la homeostasis térmica, osmótica, alimentaria, reproductiva y la respuesta al estrés. La tercera zona lateral, está encargada de regular el alertamiento, el comportamiento, los ciclos sueño-vigilia, la alimentación y las respuestas aprendidas. Las estructuras autonómicas del tallo cerebral pueden dividirse en cuatro grupos. El primero corresponde a la sustancia gris peri-acueductal encargada de la integración autonómica somática y de las respuestas antinociceptivas frente a fenómenos externos estresantes. La sustancia gris periacueductal está dividida en columnas longitudinales encargadas de coordinar los sistemas cardiovascular, respiratorio, termo-regulatorio, urinario, reproductivo y sistema de control del dolor. El segundo grupo está comprendido por el núcleo parabraquial, el cual actúa como punto de relevo de la información aferente visceral, nociceptiva y térmica. Esta información se dirige posteriormente al hipotálamo, amígdala y tálamo. El tercer sitio corresponde al el núcleo del tracto solitario, y actúa como un importante integrador de la información visceral de múltiples modalidades. Finalmente, el cuarto componente del tallo lo constituye la zona ventro lateral de la medula espinal, encargada del control del tono vasomotor y funciones cardíaca y respiratoria. En esta última zona se encuentran células capaces de producir epinefrina y glutamato y constituyen el mayor influjo excitatorio a nivel pregrangliónico simpático inervando vasos de resistencia tanto en el músculo como a nivel visceral. El control central de la micción se produce por un reflejo que inicia con la distensión me-

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Trastornos sistema nervioso autónomo

Tabal 37-1. Fisiología del sistema nervioso autónomo. Órgano Corazón

Simpático

Parasimpático

Aumento de la frecuencia car- Disminución de la frecuencia díaca (beta 1 y 2) cardíaca Aumento de la fuerza de con- Dismunución de la fuerza de tracción (beta 1 y 2) contracción Aumento de la velocidad de Dismunución de la velocidad conducción de conducción

Arterias

Contracción (alfa 1)

Dilatación

Dilatación (beta 2) Venas

Contracción (alfa 1) Dilatación (beta 2)

Aparato respiratorio

Broncodilatación (beta 2)

Broncoconstricción Aumento de secreción de glándulas bronquiales

Tracto gastrointestinal

Disminución de la motilidad Aumento de la motilidad (beta 2) Contracción de esfínteres (alfa) Relajación de esfínteres

Hígado

Glucogenolisis (beta 2 y alfa)

Síntesis de glucógeno

Glucogenolisis (beta 2 y alfa) Lipolisis (beta 2 y alfa) Riñón

Secreción de renina (beta 2)

Vejiga

Relajación del detrusor (beta 2)

Contracción del detrusor

Contracción de esfínteres (alfa)

Relajación de esfínteres

Útero

Contracción de útero gestante (alfa) Relajación de útero gestante y no gestante (beta 2)

Ojos

Dilatación pupilar (alfa)

Contracción pupilar Aumento de secreción de glándulas lagrimales

Glándulas submandibular y parótida

Secreción salival viscosa (alfa)

cánica de la vejiga y la consecuente activación central de la sustancia gris periacueductal, la cual envía la información al centro póntico de la micción donde esta se integra y produce una respuesta parasimpática usualmente de vaciamiento: el músculo detrusor vesical se contrae y se produce inhibición de la contracción del esfínter ureteral externo, este ultimo

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Secreción salival acuosa

activado por interneuronas que inervan el núcleo sacro de Onuf (el cual relaja el esfínter) permitiendo la evacuación vesical. Este reflejo miccional es controlado de manera voluntaria desde centros corticales ubicados en la corteza frontal medial. La erección es controlada por el sistema parasimpático y la eyaculación es una respuesta simpática.

Evaluación clínica del sistema nervioso autónomo

El primer objetivo es determinar si hay síntomas claros de alteración del sistema nervioso autónomo. Con tal objetivo, diferentes funciones deben ser evaluadas. Las alteraciones en el ortostatismo, se manifestadan por sensación de mareo o embotamiento al ponerse de pie o al sentarse después de estar acostado. Esta sensación puede evolucionar a un verdadero síncope dependiendo de la intensidad en la baja de la presión arterial y de algunos factores favorecedores como las comidas abundantes, la exposición a ambientes con altas temperaturas o duchas con agua caliente; esto produce una mayor vasodilatación periférica con la consecuente disminución del retorno venoso. Las alteraciones miccionales manifestadas por retención o incontinencia urinarias, son referidas por el paciente como un aumento en la frecuencia miccional, urgencia urinaria, sensación de vaciamiento vesical incompleto o goteo postmiccional y/o infecciones urinarias a repetición.

Las alteraciones en la sudoración pueden incluir tanto un compromiso de su patrón de distribución como en la cantidad de sudor. Las alteraciones del hábito intestinal incluyen diarreas o estreñimiento, aumento o disminución de los ruidos intestinales, vomito postprandial, sensación de llenura fácil o presencia de dolor abdominal sin causa clara. La pérdida de peso suele ser un importante síntoma asociado. En las enfermedades neurodegenerativas del SNC pueden encontrarse, además del síndrome extrapiramidal, cerebeloso o demencial, alteraciones durante el sueño debido a la presencia de trastornos en la actividad motora durante el sueño REM en la madrugada y movimientos periódicos de los miembros inferiores durante la noche, lo cual en ocasiones se asocia a hipersomnia diurna. Las alteraciones respiratorias como la disnea, se deben principalmente a cambios en las características de la mucosa del tracto respiratorio y al broncoespasmo. Los cambios en la función sexual incluyen disfunción eréctil, problemas para la eyaculación y ocasionalmente disminución de la líbido y pueden deberse tanto a las alteraciones autonómicas como a estresores ambientales de tipo psicosocial. Las alteraciones pupilares producen dificultad para la visión nocturna; la disminución de la agudeza visual se produce por problemas para la acomodación y cuando se presenta el Síndrome de Horner se observan ptosis palpebral o anisocoria.

Evaluación paraclínica del sistema nervioso autónomo

La hipótesis diagnóstica basada en la sintomatología encontrada en cada paciente debe confirmarse con una prueba de evaluación autonómica. Dentro de las pruebas disponibles se encuentran las siguientes: Evaluación de la función simpática colinérgica Prueba termorregulatoria de la sudoración: esta prueba evalúa el arco reflejo termo-

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37 Trastornos sistema nervioso autónomo

La función termorreguladora se lleva a cabo en el hipotálamo el cual contiene un termostato capaz de sensar los cambios de temperatura y generar respuestas usualmente de tipo vasomotor y/o sudomotor. Estas inicialmente hacen relevo en la sustancia gris periacueductal para posteriormente ser transmitidas a la médula espinal. Las diferentes respuestas autonómicas secundarias a las emociones y al estrés implican el área insular anterior, la corteza prefrontal ventromedial, la amígdala, el hipocampo y la sustancia gris periacueductal. La ponderación de la percepción está dada por la amígdala, la cual genera respuestas de tipo visceral, endocrino y motor en general como respuesta al miedo. La respuesta de defensa aguda es esencial para la subsistencia y le permite al individuo responder de manera rápida ante el peligro, esta respuesta es de tipo simpático e incluye la activación directa de la médula adrenal. Esta respuesta está mediada por centros ubicados en la región rostral de la zona ventro-lateral medular e implica al hipotálamo lateral y la sustancia gris periacueductal.

Trastornos sistema nervioso autónomo

rregulador incluyendo las aferencias al cerebro, la regulación central, la función simpática pregangliónica, la transmisión del ganglio autonómico y la inervación postgangliónica nicotínica así como la respuesta de las glándulas sudoríparas. Se realiza observando los cambios de coloración en la piel del paciente después de la aplicación de una sustancia coloreada que cambia de color en las zonas corporales donde la sudoración es más activa. El aumento en la sudoración se logra al incrementar la temperatura corporal poniendo al paciente dentro de un cubículo de vidrio. Prueba del reflejo axonal-motor cuantitativo (QSART): esta prueba evalúa la integridad de las fibras postgangliónicas simpáticas colinérgicas de manera selectiva y junto con la prueba termoregulatoria de la sudoración permite identificar los daños puramente post gangliónicos, lo cual es de gran importancia para la evaluación de las neuropatías periféricas de pequeñas fibras. Evaluación de la función refleja cardiovagal • Prueba de respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda: esta prueba demuestra la integridad del reflejo baroreceptor parasimpático transmitido a través del nervio vago. • Prueba del radio de Valsalva: prueba parasimpática y simpática encargada de evaluar la integridad de los cambios en la frecuencia cardiaca durante la prueba de Valsalva. • Prueba de ganancia barorefleja cardiovagal: en los pacientes con falla simpaticoneural barorefleja, el aumento de la presión arterial durante la fase dos de la prueba de valsalva e inicio de la fase IV no está presente. • Masaje carotídeo: durante el masaje del seno carotídeo la descarga parasimpática aumenta produciéndose disminución en la frecuencia cardiaca y en la descarga simpática noradrenérgica de rebote.

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• Análisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca Pruebas de función refleja simpaticoneural • Prueba de Valsalva • Prueba de la mesa basculante o Tilt Test: durante esta prueba el paciente es sometido a cambios de posición desde el decúbito a la posición supina con inclinaciones entre 60 y 90 grados, observando las variaciones en la presión arterial y en la frecuencia cardiaca. En los pacientes con falla barorefleja simpaticoneural la presión arterial cae al igual que la frecuencia cardiaca. • Prueba de presión continua ante-braquial y prueba de respuesta al agua helada: estas evalúan el aumento de la presión arterial con estímulos como el esfuerzo físico y el estrés térmico. • Pletismografía de impedancia del antebrazo Pruebas neuroquímicas y neurohormonales • Determinación de los niveles de Norepinefrina • Niveles de Hidroxifenilglicol (DHFG) • Niveles de L-Dihidrofenilalanina (LDOPA) Pruebas imaginológicas • Evaluación de la inervación noradrenérgica cardíaca por PET o SPET: el objetivo de estas pruebas imaginológicas de tipo funcional es marcar las vesículas de NE en los nervios y de esta manera estudiar la inervación simpática del corazón. Estas pruebas evalúan los componentes autonómicos simpático y parasimpático, y para el estudio del SNE se utilizan una serie de estudios complementarios según el caso. Las anteriores pruebas tienen diferentes niveles de selectividad y permiten identificar tanto

Síndromes autonómicos • Síndromes autonómicos de intolerancia ortostática. • Síndromes autonómicos de la termorregulación y la sudoración. • Síndromes autonómicos de las neuropatías periféricas. • Síndromes autonómicos de las enfermedades neurodegenerativas. • Síndromes autonómicos urogenitales. • Síndromes autonómicos gastrointestinales. Síndromes autonómicos de intolerancia ortostática La intolerancia ortostática se refiere a la aparición de una serie de síntomas cuando el paciente se pone de pie. Esta intolerancia puede distinguirse usualmente a través del interrogatorio. El tipo más frecuente de intolerancia ortostática es la de origen vaso-vagal con o sin presencia de síncope durante el evento. Estos pacientes no presentan síntomas de disfunción autonómica durante el interrogatorio. Por el contrario tienen una gran cantidad de síntomas autonómicos acompañantes al iniciarse la intolerancia ortostática como sudoración profusa, náuseas, vómito, palpitaciones precordiales y frialdad cutánea, lo cual denota integridad en la respuesta autonómica del paciente.

En el segundo grupo se encuentran los pacientes con intolerancia ortostática de origen autonómico en quienes la sintomatología se inicia frecuentemente al ponerse de pié, generalmente en las mañanas; al interrogatorio se encuentran una serie de manifestaciones de disfunción autonómica en otros sistemas. Los síntomas clínicos que estos pacientes presentan al tomar la posición de pie usualmente son descritos como debilidad generalizada, fatiga, enlentecimiento cognitivo, debilidad en las piernas, visión borrosa, dolor en el cuello, disnea aerostática y ocasionalmente dolor precordial. Nunca presentan la descarga autonómica observada en los pacientes con síncope vasovagal. El hallazgo común en todos los pacientes con intolerancia ortostática es una falla en la liberación de norepinefrina por parte de las neuronas postgangliónicas simpáticas, solo que ésta se presenta de manera episódica en el sincope vaso-vagal y es permanente en los pacientes con falla autonómica. Es importante anotar que en la mayoría de pacientes con síncope vaso-vagal la hipotensión ortostática siempre se acompaña de una bradicardia marcada que puede terminar en asistolia, y aparece característicamente a los 5 minutos de estar el paciente en la mesa basculante a 60 grados. Las demás pruebas autonómicas deben ser normales para poder descartar algún tipo de compromiso autonómico. La clasificación de los diferentes tipos de intolerancia ortostática puede lograrse a través del interrogatorio y el examen físico, además de la utilización de la mesa basculante o Tilt Test, el cual evalúa la integridad de la respuesta autonómica de tipo simpático. Se han descrito diferentes síndromes de intolerancia ortostática de origen autonómico: Síndrome de intolerancia autonómica de inicio temprano: se presenta hipotensión ortostática (HO) en los primeros 15 segundos de inclinación de la mesa basculante a 60 grados. Parece deberse a un retardo en la adaptación entre el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. Síndrome de intolerancia autonómica de inicio tardío: la HO se presenta generalmente a los 3 minutos después de la inclinación de la mesa basculante. Desde el punto de vista fisio-

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el compromiso preganglionar como postganglionar, como es el caso de algunos trastornos de la sudoración. Hay pruebas más específicas para el diagnóstico de algunas alteraciones autonómicas como la denervación cardiaca noradrenérgica que se presenta en algunas enfermedades neurodegenerativas. Las pruebas neuroquímicas son de gran utilidad en algunos pacientes como es el caso del síncope, donde por lo regular los niveles de noradrenalina se encuentran disminuidos, mientras que en los pacientes con síndrome de taquicardia ortostática estos se encuentran muy elevados. En muy pocos casos una sola prueba de evaluación autonómica puede confirmar el diagnóstico, y casi siempre se requieren varias de ellas para poder determinar el compromiso anatómico y funcional presente. Estas pruebas también pueden ser utilizadas para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

Trastornos sistema nervioso autónomo

patológico, esto corresponde al estadío inicial de la falla adrenérgica subsiguiente. Síndrome de taquicardia postural (POST): se considera la forma más frecuente de intolerancia ortostática. Se caracteriza por la presencia de taquicardia sin hipotensión usualmente al pararse, aunque el 40% de los pacientes pueden desarrollar sincope en algún momento de la evolución. El diagnóstico se hace con la prueba de la mesa basculante donde se encuentra un aumento constante de la frecuencia cardiaca mayor de 30 pulsaciones o una frecuencia cardiaca mayor a 120 lpm en los 10 primeros minutos de la verticalización de la tabla. El aumento de los niveles de norepinefrina por encima de 600 ng/ml cuando el paciente se encuentra de pie o durante la verticalización de la tabla, se consideran positivos. Este síndrome es considerado de tipo benigno y es mas frecuente en mujeres jóvenes. Con respecto al tratamiento no hay un consenso claro, sin embargo es importante asegurar una buena ingesta de líquidos de por lo menos 8 vasos de agua en el día acompañado de un medicamento que favorezca la retención de líquidos como la fludocortisona. En los pacientes con síntomas adrenérgicos marcados puede utilizarse el propranolol en dosis bajas. El Mestinon, un inhibidor de colinesterasa, ha mostrado ser de utilidad en estudios preliminares en dosis de 30 mg al día. Síndromes autonómicos de la termorregulación y la sudoración Síndromes autonómicos de la termorregulación: estos pueden ser de dos tipos, el hipotérmico y el hipertérmico, el primero usualmente se presenta como consecuencia de la exposición a bajas temperaturas, aunque también se han descrito factores de tipo neurológico, medicamentoso, endocrino y osmóticos. La respuesta orgánica a este fenómeno puede ser de dos tipos: la primera utiliza las vías tecto-espinal y rubro-espinal ocasionando contracciones musculares o temblor en las primeras fases de la hipotermia como mecanismo compensatorio para producir calor; la segunda respuesta permite la producción de calor no por medio del temblor, sino al estimular la utilización de diferentes sustratos energéticos

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y activando las vías hipotalámicas termo generadoras, que producen una descarga simpática que ocasiona vasoconstricción cutánea con la consecuente generación de calor. El síndrome hipertérmico puede presentarse como consecuencia de la fiebre, las neuropatías de tipo autonómico, el síndrome neuroléptico maligno, la hipertermia maligna, el síndrome serotoninérgico, tumores endocrinos como el feocromocitoma, la tormenta tiroidea y la hipertermia cerebral secundaria al uso de sustancias psicoactivas como anfetaminas, cocaína y heroína. Síndromes autonómicos de la sudoración: el centro regulador de este sistema se encuentra ubicado en el hipotálamo, el cual censa los cambios de temperatura produciendo una respuesta de tipo vasomotora y/o sudomotora para disipar el aumento de la temperatura como una respuesta autonómica coordinada. Los nervios autonómicos efectores dirigidos hacia las glándulas sudoríparas incluyen las fibras postgangliónicas simpáticas que tienen una distribución somatotópica: las originadas en los segmentos T1 a T4 corresponden a la superficie de la cara, las que salen de los segmentos T2 a T8 a los miembros superiores y las de los segmentos T4 a T12 a los miembros inferiores; las fibras colinérgicas distribuidas en toda la superficie corporal inervan entre 2 y 4 millones de glándulas sudoríparas, de las cuales la mayor cantidad se encuentran ubicadas en las palmas y en las plantas. Las alteraciones de la sudoración se pueden dividir en dos grandes grupos según la cantidad (hipohidrosis e hiperhidrosis) y la distribución (generalizadas o localizadas) de la sudoración.

Hiperhidrosis Hiperhidrosis generalizadas Los principales síndromes incluyen: • Hiperhidrosis generalizada de las enfermedades sistémicas. • Tormenta simpática paroxística. • Síndrome de Shapiro. • Hiperhidrosis de origen medicamentoso.

• Hiperhidrosis palmo-plantar y axilar: la hiperhidrosis palmo-plantar afecta al 1% de la población y la axilar al 3% de esta. Usualmente aumenta con la ansiedad y el esfuerzo mental. Estos síntomas no siempre van asociados a la necesidad de regular la temperatura corporal. Aunque esta enfermedad no pone en peligro el equilibrio electrolítico corporal, tiene un gran impacto en el desempeño y adaptabilidad al medio social en los individuos que la padecen. El tratamiento tópico más efectivo en la hiperhidrosis de tipo axilar son los antitranspirantes a base de cloruro de aluminio al 6% y al 25%. En la hiperhidrosis palmo-plantar se utiliza la iontoforesis con agua que implica la inmersión de las manos y los pies en agua pura sometida a una corriente eléctrica pequeña entre 15 mA y 18 mA generados por una batería de corriente directa; esta técnica se realiza una vez al día inicialmente y luego tres veces por semana según la respuesta. Cuando la hiperhidrosis está claramente asociada con la ansiedad están indicadas las benzodiazepinas. Recientemente, la aplicación de toxina botulínica en múltiples puntos de las plantas, palmas y axilas ha demostrado ser una de las terapias más efectivas. El mecanismo es un bloqueo en la secreción de acetilcolina por las terminaciones simpáticas nerviosas. La aplicación se debe realizar cada 4 a 6 meses. En los casos refractarios se ha realizado simpatectomía torácica con muy buenos resultados, sin embargo, el riesgo de hiperhidrosis compensatoria en otras áreas puede ser un efecto adverso muy difícil de controlar. • Hiperhidrosis en enfermedades del SNC. • Disreflexia autonómica: enfermedad que se presenta en pacientes con compromiso medular extenso por encima de T6, en los cuales las neuronas medulares simpáticas escapan a la regulación supraespinal,

• • • •

ocasionando respuestas simpáticas exageradas a estímulos menores de tipo nociceptivo, distensión intestinal o vesical, estimulación visceral, irritación cutánea o hipotensión ortostática. La respuesta autonómica se caracteriza por hipertensión, sudoración profusa de la cara, cuello y tronco superior, y se acompaña de rubor facial, cefalea pulsátil, congestión nasal, piloerección y bradicardia. Hiperhidrosis por lesiones en la cadena simpática ganglionar. Hiperhidrosis gustativa. Hiperhidrosis en las polineuropatías periféricas. Síndrome de sudoración inducida por el frío.

Hipohidrosis Es la disminución en la sudoración, la cual es necesaria para disipar los aumentos de la temperatura corporal. Se denomina anhidrosis a la ausencia de sudor. La falta de sudoración puede producir hipertermia. La sudoración disminuye con la edad dependiendo de factores genéticos y el nivel de acondicionamiento físico. Hipohidrosis centrales Este fenómeno se puede observar en pacientes con infartos cerebrales, talamotomías o en esclerosis múltiple, donde la lesión puede estar ubicada en las vías vasomotoras o sudomotoras. Usualmente se presenta una hemianhidrosis más que un compromiso global. En los pacientes con lesiones medulares se puede presentar compromiso de la sudoración por debajo del sitio de la lesión. Las principales etiologías incluyen la atrofia sistémica múltiple y el parkinsonismo. Hipohidrosis periféricas Usualmente son manifestación de algunas neuropatías distales con compromiso de pequeñas fibras, las cuales se diagnostican fácilmente con las pruebas sudomotoras. Los receptores muscarínicos tipo M3 de la acetilcolina son el subtipo de receptores que se activan para producir la sudoración; se encuentran presentes además en el músculo detrusor de la vejiga, en el tracto gas-

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Hiperhidrosis localizadas o regionales En éstas la respuesta local termorreguladora no siempre se debe a un cambio de temperatura externo o interno, sino que puede ser espontánea. Los principales síndromes asociados son los siguientes:

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trointestinal, en las glándulas salivares, en el músculo ciliar del ojo y en el cerebro. Así, los medicamentos que bloquean estos receptores no solamente producen como manifestación neurológica la hipohidrosis sino también boca seca, retención urinaria, constipación, visión borrosa y mareo. Las siguientes se consideran como causas de hipohidrosis o anhidrosis periféricas: • Diabetes. • Falla autonómica pura. • Neuropatías autonómicas hereditarias tipo I y IV. • Neuropatía amiloide. • Neuropatía autonómica autoinmune • Neuropatías autonómicas paraneoplásicas. • Neuropatía lepromatosa. • Síndrome de Ross: caracterizado por la triada de anhidrosis segmentaria progresiva, pupila tónica de Adie e hiporeflexia • Síndrome de Sjogren. • Anhidrosis crónica idiopática. • Hipohidrosis medicamentosa por anticolinérgicos, drogas inhibidoras de la anhidrasa carbónica, agonistas alfa centrales, inhibidores de la acetilcolina y opiáceos. Síndromes autonómicos en las neuropatías periféricas El sistema autonómico periférico esta conformado por una moto neurona autonómica ubicada en el tallo o en la médula espinal, unas fibras pregangliónicas mielinizadas (fibras B) y otras fibras postgangliónicas amielínicas (fibras C). Las fibras pregangliónicas son largas en el sistema parasimpático y cortas en el simpático. El daño en este sistema puede presentarse de manera aguda o crónica, dando origen a la clasificación actual.

Neuropatías autonómicas agudas Ganglionopatía aguda autoinmune El compromiso es de presentación aguda o sub-aguda y se presenta una falla tanto simpática como parasimpática y entérica, sin compromiso de los nervios motores somáticos periféricos. La causa en el 50% de los pacientes, es la presencia de un anticuerpo contra los re-

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ceptores ganglionares de acetilcolina. La presentación típica es la intolerancia ortostática acompañada de síntomas autonómicos gastrointestinales hasta en el 70% de los pacientes. El curso de esta enfermedad es típicamente monofásico con posterior recuperación parcial o total, y su manejo incluye el tratamiento de las complicaciones de tipo vascular, intestinal y urinario. Dada su base autoinmune, cada vez se encuentran más estudios donde se utilizan inmunoglobulinas o plasmaferesis con buenos resultados. En algunos casos se utilizan esteroides o medicamentos inmunosupresores. Neuropatías autonómicas paraneoplásicas En este tipo de neuropatías autoinmunes se presenta un compromiso intestinal muy prominente dado por las alteraciones de la motilidad tanto del tracto gastrointestinal superior como inferior, acompañado de otros síntomas autonómicos simpáticos y parasimpáticos. Los principales carcinomas asociados con este tipo de neuropatías son el tumor de células pequeñas del pulmón, el timoma, el cáncer de ovario, de mama y los linfomas. La presencia de anticuerpos anti Hu se ha encontrado fuertemente asociada con la presencia de cáncer pulmonar hasta en el 80% de los pacientes. El tratamiento puede realizarse con medicamentos inmunomoduladores o inmunosupresores con resultados variables, además de la detección y tratamiento del tumor. En algunos casos los síntomas pueden mejorar con el uso de 3,4-diaminopiridina o Mestinon, el cual aumenta la disponibilidad de acetilcolina. Síndrome de Guillain-Barré En este síndrome, la presencia de manifestaciones autonómicas como la taquicardia sinusal, las pausas sinusales, las arritmias, la labilidad de la presión arterial, alteraciones vesicales o intestinales, alteraciones pupilomotoras, alteraciones sudomotoras y vasomotoras asociadas deben ser tenidos muy en cuenta ya que pueden estar enmascarados por el gran compromiso motor de esta enfermedad, y pueden ser causas potenciales de mortalidad en estos pacientes. Neuropatías autonómicas crónicas • Neuropatía autonómica diabética. • Neuropatía amiloide.

Neuropatía autonómica diabética El compromiso autonómico está presente hasta en el 35% de los pacientes diabéticos, de los cuales solo el 5% tienen síntomas que interfieren de manera importante con su vida cotidiana. Este compromiso autonómico puede presentarse en cualquiera de los tres componentes del sistema autónomo, produciéndose algunos síntomas característicos de daño en cada sistema. Es así como el compromiso de las pequeñas fibras amielínicas distales periféricas hacen que el paciente presente hipohidrosis distal con hiperhidrosis compensatoria proximal sobre todo en el tronco y la nuca. Las manifestaciones cardiovasculares varían de acuerdo al sistema afectado, presentándose taquicardia en reposo cuando hay compromiso del sistema parasimpático y poca variabilidad de la frecuencia cardiaca con los cambios de posición cuando hay alteraciones tanto simpáticas como parasimpáticas, esto lleva a la aparición de intolerancia ortostática. Esta poca variabilidad de la frecuencia cardiaca está altamente asociada con muerte súbita, y la mortalidad en quienes la padecen esta entre el 27% y el 56% a los 5 y 10 años siguientes. La disfunción urinaria dada por la falta de sensación de plenitud vesical, lleva a un aumento en el periodo de latencia para el inicio en el reflejo de la micción con la consecuente disminución de la función del músculo detrusor y poco vaciamiento vesical, problema que al progresar lleva a retención urinaria y micción por rebosamiento. La disfunción eréctil es un síntoma muy temprano en los pacientes diabéticos, y se presenta en el 30-75% de los pacientes. En ocasiones la disfunción eyaculatoria como manifestación de falla simpática puede preceder la disfunción eréctil. Entre las manifestaciones de tipo intestinal se encuentra principalmente la demora en el vaciamiento gástrico, la cual puede presentarse hasta en el 50% de los pacientes diabéticos. La constipación se presenta hasta

en el 60% de los casos. El tratamiento incluye la optimización de la glicemia del paciente como principal estrategia para la prevención de estas complicaciones así como el manejo sintomático de cada una de ellas. Neuropatía amiloide Esta polineuropatía es secundaria al depósito de beta amiloide insoluble en el espacio extracelular de varios tejidos y órganos. La neuropatía amiloide en la histopatología se caracteriza por un depósito epi-peri, endoneural y vascular de amiloide. Actualmente, el diagnóstico de amiloidosis se hace mediante la biopsia de tejido celular subcutáneo, mucosa gingival o rectal. La amiloidosis primaria es la más frecuente en los países occidentales y se debe a una discrasia de células plasmáticas en la cual una población monoclonal de células de la medula ósea produce cadenas de inmunoglobulinas livianas que se depositan como amiloide. Los síntomas usualmente son evidentes entre la sexta y séptima décadas de la vida y se manifiestan por pérdida de peso y fatiga además de compromiso en otros sistemas como el cardiovascular, gastrointestinal, y urogenital. También pueden presentarse hepatomegalia, macroglosia, equimosis cutáneas, cardiomiopatía y síndrome nefrótico. En el 20% de los pacientes con amiloidosis, la polineuropatía se presenta como el síntoma inicial de la enfermedad. La sobrevida de quienes presentan esta enfermedad es de 13 a 35 meses en promedio aunque el uso del melfalan y la prednisona ha mejorado el pronóstico. El trasplante de médula ósea se ha propuesto como alternativa en un grupo muy seleccionado de pacientes. Se han descrito diferentes neuropatías autonómicas crónicas con características especiales.

Falla autonómica en enfermedades neurodegenerativas

Las enfermedades neurodegenerativas que afectan el sistema nervioso autónomo se han dividido en dos grandes grupos. El primero está conformado por las llamadas sinucleonopatias, donde el denominador común es la acumulación de alfa-sinucleoproteína en

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• Neuronopatía sensitiva. • Neuropatías autonómicas hereditarias. • Neuropatías autonómicas por enfermedades infecciosas. • Neuropatías tóxicas autoinmunes. • Neuropatías autonómicas crónicas idiopáticas.

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diversas regiones del derebro. Este grupo incluye a su vez los síndromes con presencia de cuerpos de Lewy -enfermedad de Parkinson, la falla autonómica pura y la demencia con cuerpos de Lewy- y la atrofia sistémica múltiple, con sus dos variedades la tipo parkinsoniana y la tipo cerebelosa. El segundo grupo de enfermedades neurodegenerativas está conformado por las Taupatías, donde los filamentos de la proteína Tau se acumulan en diversos sitios del SNC. Las taupatías incluyen la enfermedad de Alzheimer, la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad de Pick, la degeneración cortico basal y la Esclerosis Lateral Amiotrófica entre otras (figura 37-3). Sinucleinopatías La sintomatología producida por cada una de ellas está en relación con el sitio donde se acumula la alfa-sinucleina. En la enfermedad de Parkinson esta se deposita primordialmente en la sustancia nigra del mesencéfalo, en otros núcleos del tallo y en las neuronas postgangliónicas autonómicas, lo cual se manifiesta desde el punto de vista clínico con anormalidades motoras de tipo extrapiramidal y grados variables de falla autonómica. De manera similar en la demencia por cuerpos de Lewy se observa, además de la degeneraEnfermedades por cuerpos de Lewy

ción de los núcleos del tallo observada en la enfermedad de Parkinson, la presencia de alfa-sinucleína a nivel cortical y en las neuronas postgangliónicas autonómicas. Lo anterior hace que además de las manifestaciones extrapiramidales de la enfermedad de Parkinson, se presente también un severo compromiso cognitivo y diversos grados de falla autonómica. Por el contrario en la falla autonómica pura la alfa-sinucleina se deposita principalmente en las neuronas autonómicas postgangliónicas del sistema autonómico periférico, lo cual se manifiesta principalmente como una falla autonómica sin la presencia del síndrome piramidal característico de la enfermedad de Parkinson o el Síndrome demencial y extrapiramidal característico de la demencia por cuerpos de Lewy. En la atrofia sistémica múltiple, la acumulación de alfa-sinucleina se da principalmente en el citoplasma de las células de la oligodendroglia sin formarse cuerpos de Lewy. Algunas enfermedades similares fueron previamente descritas con el nombre de degeneración estrato-nigral, atrofia pontocerebelosa o Síndrome de Shy Drager. Esta proteína se acumula tanto en los ganglios de la base como en el tallo cerebral, cerebelo y médula espinal, respetando las células autonómicas periféricas postganglióniAlfa-sinucleína

Enf. de Parkinson Demencia por cuerpos de Lewy

Cuerpos de Lewy

Falla autonómica pura Atrofia multisistémica (AMS)

Inclusiones gliales citoplasmáticas

AMS tipo parkinsoniana AMS tipo cerebelosa Figura 37-3. Falla autonómica en enfermedades neurodegenerativas

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Taupatías Enfermedades caracterizadas por la acumulación de proteína Tau insoluble en los cuerpos de las neuronas del SNC. La función de esta proteína es formar y estabilizar la estructura de los microtúbulos neuronales. Hasta el momento se han identificado más de 20 taupatías. Entre las principales taupatías que pueden afectar el SNC se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la demencia fronto-temporal, la parálisis supranuclear progresiva, la esclerosis lateral amiotrófica, la enfermedad de Huntington, la ataxia espinocerebelosa, la ataxia de Friedreich y las enfermedades por priones entre otras. Aunque en todas ellas el compromiso autonómico puede estar presente, este es en general poco prominente. Síndromes autonómicos del sistema urogenital El control nervioso del tracto urinario se encuentra a cargo de estructuras tanto centrales como periféricas capaces de censar cuando se debe iniciar la micción y dar comienzo a esta en el momento más propicio. Las estructuras que participan en el mecanismo de la micción, pueden afectarse a diferentes niveles: corteza, ganglios basales, protuberancia, tallo cerebral, médula espinal y nervio periférico. A pesar de esto, la sintomatología urinaria se debe generalmente a anormalidades en el almacenamiento (incontinencia) o en el vaciamiento vesical (retención urinaria). La inervación de los órganos de la función sexual depende primordialmente del sistema

nervioso autónomo que a su vez recibe influencias de centros superiores. Disfunción miccional en esclerosis múltiple (EM) La principal causa de disfunción miccional en la esclerosis múltiple es el compromiso medular. La información aferente que se origina de la distensión vesical, viaja a través de la médula hasta el centro regulador de la micción ubicado en la parte dorsal de la protuberancia. Allí se analiza la información y se envían señales eferentes que viajan hasta los segmentos medulares S2-S4 encargados de coordinar el funcionamiento entre el músculo detrusor de la vejiga y el esfínter estriado uretral. Al momento del vaciamiento vesical se desinhibe el esfínter estriado y se contrae el detrusor; y durante el llenado de la vejiga, mientras el esfínter estriado es estimulado, el músculo detrusor debe relajarse. La falta de coordinación entre el esfínter y el músculo detrusor se conoce como discinergia del esfínter-detrusor. En ocasiones, cuando la información aferente no esta controlada por el centro póntico de la micción se desarrolla un arco reflejo medular entre la células amielínicas de la vejiga -usualmente inactivas o silentes- haciendo sinapsis con los segmentos sacros que coordinan la micción; esto hace que pequeños cambios de presión intravesical sculo detrusor, fenómeno conocido como hiperactividad del detrusor. Este fenómeno es la causa del aumento en la frecuencia urinaria y la urgencia con o sin incontinencia en pacientes con esclerosis múltiple. Con respecto al compromiso de los órganos sexuales en la EM, es importante anotar que la disfunción eréctil en estos pacientes se debe usualmente a lesiones en la medula espinal: aunque se presentan frecuentes erecciones nocturnas y en las mañanas, hay disfunción eréctil durante el acto sexual. Esto puede presentarse hasta en el 50-75% de los hombres con esta patología; el 50% de las mujeres pueden presentar disfunción sexual dependiendo del grado de compromiso de la enfermedad. Disfunción urológica en la atrofia sistémica múltiple La gran variedad de síntomas urológicos presentes desde el inicio de esta enfermedad

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cas. Lo anterior lleva a la presentación de dos fenotipos predominantes: el de tipo Parkinsoniano en el 80% de los casos, con presencia de temblor postural bilateral y nunca en cuenta monedas como el de la enfermedad de Parkinson, y el fenotipo autonómico donde predomina el compromiso tanto simpático como parasimpático. Aunque la presencia de demencia severa no es usual, es muy frecuente encontrar labilidad emocional importante. Cuando predominan los síntomas cerebelosos el paciente presenta ataxia de la marcha y de miembros, voz escandida, disartria, y anormalidades en los movimientos oculares.

Trastornos sistema nervioso autónomo

están en relación con el extenso grado de atrofia cerebral. Pueden afectarse diferentes estructuras: los centros superiores, los núcleos medulares, y en especial el núcleo pontino de la micción, las vías descendentes tanto simpáticas como parasimpáticas que van por los cordones medulares intermedio-laterales, así como el núcleo de Onuf encargado de la inervación de los esfínteres estriados anal y uretral. La hiperactividad del detrusor -por la falta de inhibición del núcleo regulador pontino de la micción- sumado a la debilidad del esfínter -debida a la denervación por atrofia del núcleo de Onuf sacro- llevan a la severa incontinencia que a menudo acompaña esta enfermedad. Retención urinaria en mujeres jóvenes o Síndrome de Fowler Esta enfermedad se define como la presencia de retención urinaria en mujeres sin causa urológica, neurológica u obstétrica que explique la retención. Se caracteriza por tres hallazgos en los exámenes paraclínicos: en la ecografía un volumen aumentado de la musculatura del esfínter uretral, presión uretral generalmente mayor de 100 mmHg -normal: 92 mmHg menos la edad del paciente- y patrón de descarga de tipo miopático en la electromiografía del esfínter estriado uretral -prueba de oro- debido a la sobre-estimulación del mismo con descargas repetitivas de actividad muscular. Estas alteraciones son las responsables de la retención urinaria en este síndrome diagnosticado cada vez con mayor frecuencia.

Síndromes autonómicos gastrointestinales

El tracto gastrointestinal recibe influencias autonómicas tanto del sistema nervioso simpático como parasimpático. Desde el punto de vista funcional el sistema nervioso autónomo entérico esta conformado por dos plexos: el plexo mientérico o de Auerbach, encargado de la motilidad intestinal y el plexo submucoso o de Meissner encargado del control de la mucosa intestinal. Las células intersticiales de Cajal son reconocidas en la actualidad como el marcapaso intestinal; su función es mediar

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la neurotransmisión entre el plexo entérico y la célula del músculo liso intestinal. La estimulación autonómica simpática intestinal produce inhibición de la motilidad, aumento en las secreciones intestinales y aumento del tono esfinteriano y vascular. La estimulación parasimpática produce lo contrario y está dada principalmente por el nervio vago hasta el tercio distal del colon; la porción restante del intestino grueso hasta el ano está inervada por las raíces que surgen del segmento medular comprendido entre S1 y S5. La inervación simpática proviene de los diferentes segmentos medulares cervicales, torácicos y lumbares. La neurotransmisión simpática es similar a la del SNA, sin embargo participan otras sustancias moduladoras del funcionamiento intestinal como el Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) y el Neuropéptido Y. Alteraciones autonómicas del tracto digestivo superior • • • •

Acalasia. Gastroparesis. Síndrome de vómito cíclico. Dispepsia funcional.

Alteraciones autonómicas del tracto gastrointestinal inferior • Pseudo-obstrucción crónica intestinal • Síndrome de colon irritable Se caracteriza por la presencia de alteraciones en el hábito intestinal y dolor abdominal. Puede predominar la diarrea, la constipación, o ser mixto. Se han postulado múltiples teorías sobre su patogenia, entre ellas la dismotilidad intestinal, alteraciones en la flora intestinal, hipersensibilidad intestinal, alteraciones psicosociales, infecciones gastrointestinales y alteraciones en el eje cerebro-intestino. • Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado • Enfermedad de Hirschprung Hay ausencia de células ganglionares en los plexos de Auerbach y Meissner, usualmente en la porción distal del colon. Es

• Constipación de tránsito lento • Diabetes Mellitus El compromiso intestinal en esta enfermedad es muy difuso y puede presentarse desde el esófa*go hasta el esfínter anal. Las alteraciones más comunes incluyen gastroparesis, diarrea, constipación e incontinencia fecal. Se ha propuesto como causa una pérdida de las células marcapaso del sistema nervioso entérico o células de Cajal. El manejo de esta patología es sintomático, siempre haciendo énfasis en el adecuado control de la glicemia, considerada como el principal factor de riesgo para esta patología.

Tratamiento general de los trastornos del sistema nervioso autónomo

El manejo de los trastornos autonómicos es generalmente sintomático y busca mejorar la calidad de vida del paciente. Intolerancia ortostática Las medidas no farmacológicas incluyen tomar la posición supina por pasos y no de manera súbita, sobre todo en las mañanas, y realizar algunas maniobras físicas como sentarse con las piernas cruzadas y hacer cuclillas ocasionalmente. Para compensar la excesiva natriuresis se aconseja aumentar el consumo de sodio en las comidas o en tabletas. La elevación de la cabecera de la cama entre 10 y 20 grados se considera importante con el fin de activar el sistema renina angiotensina y disminuir la diuresis nocturna. El uso de medias elásticas hasta la cintura -siempre y cuando estas sean toleradas por el paciente- es aconsejable. Es muy importante indicar al paciente tomar abundante agua durante el día; el consumo diario de 500 cc de agua puede incrementar la presión arterial sistólica hasta en 30 mmHg con un efecto sostenido de hasta 1 hora en los pacientes con hipotensión ortostática de causa autonómica. Aunque el mecanismo que explica el aumento en la presión no está claro, se

piensa que puede estar mediado por el sistema simpático dado el aumento en la cantidad de noradrenalina en estos pacientes. Las medidas farmacológicas más utilizadas incluyen el uso de agentes que aumentan el volumen sanguíneo central como la 9 alfa-fluorohidrocortisona o acetato de fluorohidrocortisona (Astonin), un mineralocorticoide sintético con efecto duradero y bien tolerado por la gran mayoría de pacientes. La dosis inicial es de 0,1 mg al día y puede aumentarse hasta 0,3-0,5 mg hasta obtener un beneficio objetivo. Algunos efectos adversos incluyen la hipertensión supina, edema de miembros inferiores, hipocalemia y en pacientes con ICC, esta puede agravarse. Debe administrarse un suplemento de potasio para prevenir la hipocalemia. Los análogos de la vasopresina también han demostrado ser de utilidad; el acetato de desmopresina disminuye la diuresis nocturna, aunque con el riesgo de producir hiponatremia; pueden administrarse entre 5 y 40 microgramos intranasales o de 100 a 800 microgramos por vía oral. Los medicamentos simpaticomiméticos con acción alfa1 directa como la efedrina, pseudoefedrina y fenilpropanolamina, deben utilizarse con precaución dada su asociación con hipertensión supina y hemorragia intracerebral. La efedrina se utiliza en dosis de 25 a 50 mg 3 veces al día y la pseudoefedrina en dosis de 30 a 60 mg tres veces al día. Algunos medicamentos de acción directa son la fenilefrina y el Midodrine, este último aprobado por la FDA en dosis de 2,5 a 10 mg tres veces al día. La eritropoyetina en dosis de 25 a 75 U tres veces por semana hasta normalizar el hematocrito, ha sido reportada de utilidad en el manejo de la hipotensión ortostática en aquellos pacientes en quienes el hematocrito se encuentra bajo. El uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa (Mestinon) ha demostrado ser útil para el manejo de la hipotensión ortostática (HO) de origen neurogénico, sin embargo el 20% de los pacientes refieren síntomas colinérgicos; su mecanismo de acción se relaciona con un aumento en la neurotransmisión simpática gangliónica. La cafeína por inhibición de la adenosina, actúa como un vasodilatador y en dosis entre 100 y 250 mg ha demostrado ser útil en el manejo de la hipotensión ortostática; puede utilizarse en tabletas o en bebida tres veces al día, teniendo en cuenta que una

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37 Trastornos sistema nervioso autónomo

una causa de constipación frecuentemente diagnosticada en la infancia.

Trastornos sistema nervioso autónomo

taza de café contiene 85mg de cafeína y una de té 50 mg. Aunque los bloqueadores de la dopamina como la metoclopramida y la domperidona pueden ser útiles en algunos pacientes, su uso se limita por los efectos extrapiramidales. La dihidroxifeniserina (DOPS) es un medicamento de elección en los pacientes con hipotensión ortostática secundaria a déficit de dopamina beta-hidroxilasa, ya que obvia la conversión de DOPS a norepinefrina mediante esta enzima. También han sido utilizados la dihidroergotamina, los análogos de la somatostatina y los inhibidores de la cicloxigenasa como la indometacina y el flurbiprofen. En los pacientes con síndrome de taquicardia ortostática el tratamiento es similar al de la hipotensión ortostática, sin embargo las medidas mas útiles en la actualidad son el aumento en el consumo de líquidos y sal junto con la utilización de la Fludocortisona. La infusión de 500 a 2.000 cc de Solución salina mejora los síntomas. El uso de inhibidores de colinesterasa tipo mestinon ha demostrado ser de utilidad. El anterior manejo es útil también en los pacientes con síncope de tipo vaso-vagal o neuralmente mediado. Alteraciones en la sudoración En cuanto al tratamiento de la hiperhidrosis generalizada es importante tener en cuenta que los pacientes con tormenta simpática paroxística responden adecuadamente a la morfina y a la bromocriptina. En los pacientes con síndrome de Shapiro se han utilizado la clonidina, el glicopirrolato en dosis de 2 mg 1 a 4 veces al día y medicamentos anticonvulsivantes. En los pacientes con hiperhidrosis inducida por medicamentos, lo más importante es suspender o reemplazar el medicamento causante de la misma; algunos de los más comunes incluyen los anticolinesterásicos, los agonistas muscarínicos, los histaminérgicos como los opiáceos y los serotoninérgicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina. El tratamiento de las hiperhidrosis regionales como la palmoplantar y la axilar se realiza en forma tópica con desodorantes a base de cloruro de aluminio al 6% y al 25%, más efectivos en la región axilar dado el grosor de la piel de las palmas y las plantas. La iontoforesis en la hiperhidrosis palmo-plantar es usualmente efectiva aplicada

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durante 5 a 30 minutos; esta se realiza en un recipiente con agua ionizada utilizando una batería con carga eléctrica entre 15 a 18 miliamperios. En los casos donde la hiperhidrosis está asociada con ansiedad o estresores ambientales se pueden utilizar benzodiazepinas en bajas dosis. En la actualidad, uno de los tratamientos más utilizados para las hiperhidrosis regionales es la aplicación de toxina botulínica en el sitio de la hiperhidrosis con el fin de bloquear las terminales colinérgicas de las glándulas sudoríparas. Para casos refractarios se ha propuesto la simpatectomía endoscópica cervical, a nivel de T3-T4 con el fin de reducir los efectos adversos. Sin embargo hasta el 50% de los pacientes sometidos a este procedimiento pueden desarrollar hiperhidrosis compensatoria en otras partes del cuerpo. Otras medicaciones utilizadas para el tratamiento de la hiperhidrosis son los alcaloides derivados de la belladona en dosis de 0,2 mg dos veces al día, la propantelina 15 mg 3 veces al día o la Tioridazina 25 mg en la noche. Tratamiento de los síntomas urinarios La hiperactividad del músculo detrusor, manifestada por urgencia urinaria, puede tratarse con agentes antimuscarínicos idealmente en presentaciones de liberación prolongada (XL). Los más utilizados incluyen la propantelina, el trospiun y la oxibutinina XL. El trospium no atraviesa la barrera hemato-encefálica por lo que se prefiriere en pacientes con compromiso cognitivo. Antes de prescribir cualquier medicamento antimuscarínico se debe determinar el residuo postmiccional por ultrasonido y/o cateterismo postmiccional; un residuo mayor a 100 cc puede ser la causa de la sensación de urgencia en la hiperactividad del detrusor. El autocateterismo vesical intermitente es esencial para el manejo de la urgencia urinaria en pacientes con alto residuo postmiccional, usualmente presente en la esclerosis múltiple. La desmopresina ha demostrado ser útil para reducir la frecuencia urinaria, sin embargo no se recomienda en personas mayores de 65 años ya que puede inducir falla cardiaca. En la actualidad uno de los tratamientos más efectivos es la aplicación de 200 a 300 mU de toxina botulínica tipo A en 20 a 30 puntos espaciados en la pared vesical. Los beneficios de este pro-

Tratamiento de la disfunción sexual de origen autonómico El medicamento de elección para el tratamiento de la disfunción eréctil es el citrato de sildenafil, sin embargo puede presentarse intolerancia ortostática en algunos pacientes. Para el manejo de la falta de eyaculación no se dispone de un tratamiento efectivo. El sildenafil puede ser también útil para incrementar el deseo sexual en las mujeres. Manejo de los síntomas gastrointestinales en alteraciones del sistema nervioso autónomo El manejo de la acalasia usualmente se realiza con inyecciones de toxina botulínica tipo A

en el esfínter esofágico inferior o la dilatación neumática con esofa*gotomía. El tratamiento de la gastroparesia tiene como objetivos la mejoría de síntomas como el vómito, la regurgitación y el dolor abdominal e incluye la hidratación del paciente, la implementación de dietas especiales y el tratamiento farmacológico. El aumento en la frecuencia de las comidas junto con una reducción en su cantidad, así como el bajo consumo de grasas, mejora los síntomas de la gastroparesia. Se utilizan medicamentos proquineticos como la metoclopropamida, la eritromicina, la cisaprida, la domperidona y el tegaserod. El uso de la cisaprida y el tegaserod se ha descontinuado debido a la toxicidad cardiaca. Deben evitarse los medicamentos que retardan el vaciamiento gástrico como las benzodiazepinas y los antidepresivos tricíclicos. Los antieméticos se pueden utilizar en caso necesario. Algunos tratamientos específicos para las diferentes neuropatías autonómicas periféricas ya se han citado previamente en el texto. LECTURAS RECOMENDADAS CONTINUUM, Lifelong Learning Neurology, Autonomic Disorders. 2007; 13(6): 1-280. Low Phillip. Clinical Autonomic Disorders. Rochester Minnesota; 1993. Robertson D, Low Phillip, Polinsky J. Primer on the Autonomic Nervous System. London: Academic Press; 1996.

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37 Trastornos sistema nervioso autónomo

cedimiento se mantienen hasta por 9 meses y parece no solamente relajar la vejiga sino también disminuir las aferencias cerebrales que la contraen. Finalmente, al progresar los síntomas puede requerirse como última opción la utilización de un catéter suprapúbico. El manejo de la incontinencia urinaria en pacientes con atrofia multisistémica es similar al de la urgencia urinaria con anticolinérgicos; si no hay respuesta puede utilizarse la desmopresina con el fin de disminuir la frecuencia urinaria. En el síndrome de Fowler se ha propuesto el autocateterismo, aunque por lo molesto que resulta, sobre todo en mujeres jóvenes, puede realizarse la intervención sobre el nervio sacro, procedimiento altamente eficaz para el manejo de esta patología.

Manif. neurológicas de las enf. sistémicas

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades sistémicas Embarazo y disfunción neurológica Síndromes neurocutáneos Dr, Abraham Arana Ch. Dr. Jorge Daza B. Dr. Alfredo Muñoz B. Dr. Santiago Acebedo A.

Dr. Jesús Alberto Diazgranados S. Dr. Rodrigo Pardo T. Dr. Gabriel Toro G.

Enfermedades sistémicas

Manifestaciones neurológicas

y metabólicas

de las enfermedades reumáticas autoinmunes

Dr. Abraham Arana Ch. Dr. Jorge Daza B. Dr. Alfredo Muñoz B. Dr. Santiago Eugenio Acebedo A. Para el médico es indispensable reconocer y entender cómo la alteración de los diferentes aparatos y sistemas corporales afectan el sistema nervioso; estas influencias patogénicas pueden ser estructurales o funcionales y ocasionan toda la gama de síndromes neurológicos. El tratamiento oportuno y adecuado debe dirigirse a la enfermedad sistémica o al trastorno metabólico subyacentes. En este capítulo se describen las manifestaciones neurológicas de las enfermedades colágeno-vasculares, hematológicas, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales-nutricionales, hepáticas, endocrinas, renales y de los desequilibrios hidroelectrolíticos. Se describe también la neurosarcoidosis. En otros capítulos de este libro se tratan los síndromes neurocutáneos, los síndromes paraneoplásicos neurológicos y las infecciones que afectan el sistema nervioso central.

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Las enfermedades reumáticas autoinmunes son un grupo heterogéneo de trastornos de causa desconocida cuya patogénesis está relacionada con procesos inmunes. Cada enfermedad tiene un compromiso del sistema nervioso variable en su patrón de presentación y en frecuencia, y por ello son consideradas en el diagnóstico diferencial de muchas enfermedades neurológicas. Es importante su reconocimiento precoz para iniciar oportunamente el tratamiento inmunosupresor. Se presentarán en este apartado las complicaciones neurológicas del lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea, la esclerosis sistémica progresiva, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la polimiositis, el síndrome de Sjögren, la enfermedad de Behcet, el síndrome de Cogan y la policondritis recurrente. Lupus eritematoso sistémico (LES): es una enfermedad crónica, de causa desconocida, que compromete múltiples órganos y muchos de sus cambios patológicos se deben a la presencia de autoanticuerpos y complejos inmunes. El sistema nervioso central (SNC) está comprometido en 50% de los pacientes y las alteraciones más comunes son síndrome men-

tes o anticoagulantes en caso de enfermedades vasculares con anticuerpos antifosfolípidos positivos; ante la presencia de cefalea, convulsiones o psicosis en el paciente con diagnóstico de LES se deben reconocer y tratar oportunamente las infecciones del SNC a las que están más propensos estos pacientes. Artritis reumatoidea: es una enfermedad crónica multisistémica de causa desconocida que afecta del 1 al 2% de la población, más frecuente en mujeres (75% de los casos). Los nódulos reumatoideos pueden formarse en la duramadre pero sólo si son muy extensos pueden producir paquimeningitis con compromiso de nervios craneanos o si se extienden al parénquima rara vez producen convulsiones. Más rara aún es la vasculitis cerebral asociada a la vasculitis sistémica activa que a veces ocurre en la AR. El compromiso reumatoideo de la columna cervical es más frecuente (hasta el 70% de los pacientes con enfermedad avanzada), y ocurre subluxación atlantoaxial que puede llevar a mielopatía compresiva progresiva que requiere cirugía. A nivel periférico pueden aparecer: mononeuropatía por atrapamiento del nervio mediano y del cubital, polineuropatía distal sensitiva con daño axonal, polineuropatía distal sensitivo-motora y mononeuropatía múltiple; las neuropatías no relacionadas con atrapamiento ocurren en alrededor del 5% de los pacientes, generalmente por vasculitis de los vasa nervorum, asociada al desarrollo de arteritis sistémica. Escleroderma: es una enfermedad rara caracterizada por excesivo depósito de colágeno en la piel, vasos sanguíneos y otros órganos. El compromiso del SNC es muy raro; puede manifestarse como encefalopatía difusa o con signos focales motores o sensitivos por vasculitis y/o hemorragia. Mucho más frecuente es la neuropatía trigeminal que afecta primariamente la parte central de la cara; también puede aparecer neuropatía periférica por atrapamiento o neuropatía sensitivo motora con daño axonal, con depósito de colágeno a nivel del nervio periférico y de la adventicia de los vasa nervorum. Un trastorno primario del músculo puede detectarse en forma subclínica por cambios EMG y elevación de la CPK. En el

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tal orgánico (psicosis orgánica, encefalopatía difusa) y convulsiones; también pueden aparecer: enfermedad cerebrovascular (ECV), isquemia cerebral transitoria (ICT), cefalea similar a migraña con aura visual, pseudotumor cerebri, meningitis aséptica, neuropatía óptica, parálisis de nervios craneanos, corea y mielitis transversa. El compromiso del sistema nervioso periférico es más raro e incluye polineuropatía desmielinizante aguda o crónica motora o sensitiva y mononeuropatía múltiple. A veces el compromiso del SNC tiene exacerbaciones y remisiones como en la esclerosis múltiple. Ocasionalmente las manifestaciones neurológicas preceden a las sistémicas. El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede revelar pleocitosis a expensas de linfocitos, leve aumento de las proteínas e hipoglucorraquia, especialmente cuando hay mielitis transversa; se encuentran bandas oligoclonales en 50% de los casos de lupus del SNC. La tomografía computadorizada (TC) y la imagen de resonancia magnética (IRM) pueden revelar infartos cerebrales extensos, pequeños infartos corticales y subcorticales, lesiones multifocales de la sustancia blanca, hemorragia o atrofia cerebral. El hallazgo patológico más frecuente es una vasculopatía de pequeñas arterias y arteriolas, con microinfartos corticales y subcorticales; sólo en 10% de los casos hay verdadera vasculitis. La patogénesis y fisiopatología del lupus del sistema nervioso es incierta; algunas de las manifestaciones clínicas pueden deberse a isquemia cerebral reversible, otras a infarto establecido o hemorragia; se ha encontrado depósito de complejos inmunes en los plejos coroides, los cuales podrían alterar la barrera hematoencefálica; también hay producción local o sistémica de anticuerpos antineuronales, anticuerpos linfocitotóxicos y anticuerpos contra la proteína P ribosomal, estos dos últimos con mayor frecuencia en casos de psicosis lúpica. Hay una asociación entre los anticuerpos anticardiolipina y la ocurrencia de infarto cerebral, corea y mielopatía transversa en pacientes con LES. La presencia de compromiso significativo del SNC es indicación para tratamiento con prednisolona oral; en casos muy severos se combinan metil prednisolona intravenosa con inmunosupresores y plasmaféresis. Es importante también el tratamiento con antiagregan-

síndrome Crest (calcinosis cutis, fenómeno de Reynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) pueden presentarse complicaciones neurológicas similares.

Manif. neurológicas de las enf. sistémicas

Enfermedad mixta del tejido conectivo: se caracteriza por presentar una combinación de manifestaciones de LES, escleroderma, artritis reumatoidea y miositis, con un alto título de anticuerpos anti-ribonucleoproteína; puede cursar con meningitis aséptica, psicosis o convulsiones. Un rasgo temprano y persistente de la enfermedad puede ser la neuropatía trigeminal y también se ha descrito polineuropatía sensitiva simétrica. Polimiositis: puede ocurrir aislada o en asociación con eritema en "heliotropo" como dermato miositis, o haciendo parte de otra enfermedad colagenovascular (ver descripción detallada en el capítulo 27). Se presenta con una debilidad proximal simétrica de curso subagudo o crónico progresivo; tardíamente puede aparecer debilidad distal; no hay compromiso extraocular ni facial, pero sí cervical; el dolor muscular es variable y la atrofia es común. La CPK puede o no estar elevada; la electromiografía (EMG) muestra cambios miopáticos y el diagnóstico se hace por la biopsia muscular. El tratamiento requiere altas dosis de esteroides y en casos seleccionados, fármacos inmunosupresores. El diagnóstico de polimiositis en pacientes mayores de 50 años debe hacer sospechar un cáncer primario subyacente. Síndrome de Sjögren: puede ocurrir como una enfermedad primaria o como síndrome asociado a otros trastornos colágeno-vasculares. Se caracteriza por un proceso infiltrativo mononuclear que afecta las glándulas salivares y lacrimales produciendo xerostomía y xeroftalmía. Otros órganos afectados son: tiroides, pulmones y riñón. En algunos casos las manifestaciones del SNC son las primeras en aparecer; el compromiso multifocal es la regla y a veces por su carácter recurrente puede simular una esclerosis múltiple; pueden aparecer hemiparesia, convulsiones focales, signos cerebelosos, oftalmoplejía internuclear; puede haber un síndrome meningoencefalítico difuso con cambios cognoscitivos, afectivos y de perso-

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nalidad y el LCR revela pleocitosis con predominio de polimorfonucleares. La tomografía y la resonancia magnética pueden mostrar anomalías difusas. El EEG es anormal inespecífico en el 50% de los casos. El compromiso medular puede ser mielopatía progresiva, mielitis transversa aguda o hemorragia intramedular. El daño del SNC probablemente resulta de una combinación de vasculitis e infiltración mononuclear. Las complicaciones periféricas son más frecuentes (del 10 al 32% de los casos) e incluyen una polineuropatía sensitivomotora con desmielinización y/o denervación, mononeuropatía múltiple, síndrome del túnel del carpo, y neuropatía craneal, especialmente trigeminal o de nervios oculomotores. El LCR a veces muestra ligera hiperproteinorraquia. Los ganglios de la raíz dorsal se encuentran infiltrados por células mononucleares. El pronóstico es variable y depende de la aparición de vasculitis sistémica cuya respuesta al tratamiento es incierta. Otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivo: la Enfermedad de Behcet se diagnostica en presencia de infección orogenital recurrente con inflamación ocular asociada. En un 25% de los pacientes ocurre compromiso neurológico; la cefalea es un síntoma frecuente; virtualmente todos los pacientes con compromiso neurológico tienen evidencia de meningitis aséptica con pleocitosis del LCR e hiperproteinorraquia. Pueden aparecer otros cuadros neurológicos focales como convulsiones, signos piramidales y cerebelosos, paraplejía por mielitis, pseudotumor cerebral, parálisis de nervios craneales. El tallo cerebral es el sitio más afectado por enfermedad focal. Los síntomas neurológicos a veces siguen un curso de exacerbaciones y remisiones. La tomografía computarizada puede mostrar áreas focales de baja densidad que realzan en forma irregular con el contraste. También puede aparecer atrofia cortical y cerebelosa; los cambios focales tienden a desaparecer cuando remiten los síntomas; la IRM es una técnica alternativa más sensible para demostrar las lesiones. El Síndrome de Cogan es una enfermedad rara de adultos jóvenes caracterizada por episodios de queratitis intersticial aguda con disfunción vestíbulo-auditiva. Las manifestaciones sistémicas

Vasculitis del sistema nervioso En los trastornos vasculíticos ocurre inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos; el proceso isquémico resultante puede afectar tanto el sistema nervioso central como el periférico; algunos de los síndromes vasculíticos se asocian con formación de granulomas. Las vasculitis pueden ocurrir en forma primaria como en las vasculitis necrotizantes sistémicas, arteritis de células gigantes y vasculitis aisladas del sistema nervioso, o en forma secundaria, como reacción de hipersensibilidad a agentes exógenos o a autoanticuerpos. Vasculitis necrotizantes sistémicas: están constituidas por el grupo de la poliarteritis nodosa [poliarteritis nodosa (PAN), síndrome de Churg Strauss y síndrome de superposición] y el de las granulomatosis (granulomatosis de Wegener, granulomatosis linfomatoide, granuloma letal de la línea media, etc.). En la poliarteritis nodosa hay complicaciones neurológicas hasta en un 50% de los casos e incluye mononeuritis múltiple, neuropatía sensitivo-motora, radiculopatía y plexopatía braquial, como consecuencia de oclusión de los vasa nervorum. El sistema nervioso central puede comprometerse en forma de infarto cerebral o de médula espinal, o como una encefalopatía difusa con convulsiones; el compromiso de la vía visual por el proceso isquémico es común. En la granulomatosis de Wegener las manifestaciones neurológicas pueden ser similares

a las de la PAN por la presencia de vasculitis sistémica, pero también se agregan las manifestaciones producidas por extensión de los granulomas del tracto respiratorio a estructuras contiguas del sistema nervioso o desarrollo de granulomas directamente en el tejido nervioso. En 75% de los pacientes con GW y en menor proporción en la PAN, ocurren anticuerpos contra antígenos del citoplasma de neutrófilos; pueden tener significado patogénico según el patrón de inmunofluorescencia (granular o perinuclear). El tratamiento es con ciclofosfamida y esteroides. Arteritis de células gigantes: en este grupo se incluyen el complejo polimialgia reumáticaarteritis temporal de ocurrencia en personas mayores, y la arteritis de Takayasu, característica de mujeres jóvenes. Polimialgia reumática: se caracteriza por rigidez, debilidad y dolor matutino de los músculos del cuello, hombro y pelvis con febrícula y malestar general, con eritrosedimentación elevada; 15% desarrollan arteritis temporal manifiesta y 50% de los pacientes con arteritis temporal tienen polimialgia reumática. Arteritis temporal: afecta a pacientes mayores de 55 años, cursa con cefalea de aparición reciente y de características variables, febrícula, dolor cervical, linguofacial y claudicación mandibular. En forma uni o bilateral l la arteria temporal superficial se nota engrosada, tortuosa, dolorosa a la palpación y percusión. Algunos pacientes presentan aortitis, arteritis coronaria e infarto intestinal. La velocidad de sedimentación está elevada en el 90% de los casos; la complicación más frecuente es la ceguera secundaria a neuropatía opticoisqué mica, retinopatía o neuritis retrobulbar. El compromiso de grandes arterias intracraneanas puede producir isquemia cerebral transitoria o permanente en 7% de los casos. También se ha reportado demencia multiinfarto, encefalopatía difusa, convulsiones, temblor y trastornos afectivos; son raras la mielopatía y polineuropatía distal simétrica; el diagnóstico se confirma por los hallazgos de la biopsia de la arteria temporal, pero ésta se reserva para casos atípicos. El tratamiento con prednisona

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frecuentes y la presencia ocasional de vasculitis necrotizante hacen pensar en una patogénesis autoinmune. La Policondritis recurrente es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo que se caracteriza por inflamación episódica de estructuras cartilaginosas, poliartritis y compromiso ocular. Las manifestaciones neurológicas son raras e incluyen parálisis de músculos extraoculares, pseudotumor de órbita, neuritis óptica, compromiso de 7º y 8º n. craneanos. Menos frecuente son convulsiones, ECV isquémico, hemorragia subaracnoidea (HSA), signos cerebelosos, demencia, los cuales sugieren la presencia de vasculitis de SNC. El tratamiento incluye esteroides e inmunosupresión en casos severos, con respuesta variable.

oral debe iniciarse precozmente para evitar complicaciones.

Manif. neurológicas de las enf. sistémicas

Arteritis de Takayasu: es una enfermedad rara, de mujeres jóvenes, caracterizada por inflamación y lesiones que ocluyen la aorta y porciones proximales de sus ramas principales. El diagnóstico requiere aortografía. Las manifestaciones neurológicas van desde cefalea, vértigo y síncope, hasta isquemia cerebral transitoria en territorio carotídeo, o infarto establecido con hemiplejía; menos frecuentes son convulsiones y mielopatía; la causa de este raro trastorno permanece oscura y el tratamiento con esteroides debe hacerse por tiempo prolongado (hasta 2 años). Angiítis primaria del sistema nervioso central: es una vasculitis rara de causa desconocida, de arterias de pequeño y mediano calibre; la edad de aparición promedio está en la 5ta década, con ligero predominio del sexo masculino; menos del 25% de los pacientes tienen fiebre u otros síntomas sistémicos; la velocidad de la sedimentación está elevada en menos del 60% de los casos. La aparición es subaguda con cefalea, debilidad, cambios cognoscitivos y alteración del nivel de conciencia; el curso es rápidamente progresivo y a veces fulminante: hay estado confusional agudo, crisis convulsivas hasta en 25% de los casos y compromiso focal múltiple en más de 80% de los pacientes, consistente en afasia, hemiparesia, disfunción de nervios craneanos; signos cerebelosos, extrapiramidales y de tallo cerebral aparecen en pocos casos; hasta en un 15% de los pacientes puede aparecer mielopatía, a veces con curso de exacerbaciones y remisiones, asemejándose a una esclerosis múltiple. La progresión a estupor y coma es frecuente. El EEG es anormal en más de 80% de los casos con lentificación generalizada a veces con predominio focal. El LCR demuestra pleocitosis linfocítica en 90% de los casos acompañada de hiperproteinorraquia. La tomografía muestra áreas múltiples hipodensas compatibles con isquemia y edema, aunque este hallazgo es inespecífico, al igual que en la resonancia magnética. La angiografía cerebral puede mostrar estrechamiento en forma de "rosario" en las ramas de las arterias cerebrales, aneurismas y oclusiones, pero también

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puede aparecer normal; el diagnóstico definitivo se hace por biopsia de meninges y cerebro afectado que muestra la arteritis característica. Se debe excluir enfermedad sistémica como posible causa de la vasculitis. En cuanto a la etiología de la enfermedad es poco lo que se ha avanzado. Se han reportado asociaciones con Herpes zoster y con linfoma de Hodgkin en algunos casos. El pronóstico general es malo, con progresión inexorablemente fatal en un promedio de 45 días, y sólo si se reconoce y se trata tempranamente la enfermedad mejora el pronóstico y se producen remisiones significativas; se recomienda iniciar prednisona y ciclofosfamida; la pred nisona en dosis altas. Se cambia el régimen de días alternos después de varias semanas y se disminuye hasta suspender cuando la enfermedad clínicamente ha remitido, usualmente en 6 a 12 meses; la ciclofosfamida se debe continuar por 12 meses después de la remisión de la enfermedad. Angiítis primaria del sistema nervioso periférico: se presenta con parestesias y dolor usualmente distal asimétrico en miembros inferiores con progresión en forma de mononeuropatía múltiple, sensitiva o sensitivo-motora, en ocasiones con compromiso de nervios craneanos. Los estudios electrofisiológicos muestran daño axonal multifocal; histopatológicamente hay vasculitis necrotizante de las pequeñas arteriolas del epineuro. La VSG puede estar normal o elevada y los estudios de autoanticuerpos así como para otras enfermedades sistémicas están normales. El pronóstico es bueno, hay casos de remisión espontánea; el tratamiento con esteroides e inmunosupresión se reserva para casos severos rápidamente progresivos.

Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Definición y clasificación: el síndrome antifos folípido ocasionado por la presencia de estos autoanticuerpos circulantes se caracteriza por episodios recurrentes de trombosis venosa y/o arterial, pérdida fetal repetida, y trombocitopenia; también se asocia a úlceras cutáneas en piernas, livedo reticularis y anemia hemolítica; para hacer el diagnóstico en presencia de al menos

Patogénesis: el llamado anticoagulante lúpico es un anticuerpo antifosfolípido que interfiere con la formación del activador de la protrombina en la cascada de la coagulación; este anticuerpo a menudo, pero no siempre, prolonga las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos como el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) activado. El anticoagulante lúpico reacciona en forma cruzada con la cardiolipina produciendo un VDRL falso positivo. A pesar de prolongar el TPT, este anticuerpo antifosfolípido tiene acción procoagulante por varios mecanismos: aumenta la adhesividad plaquetaria, interfiere con la producción de prostaciclina (vasodilatador y antiagregante plaquetario) por la célula endotelial, disminuye la producción de factor activador de plasminógeno, aumenta el tromboxano A2 y desarrolla hipofibrinogenemia ocasionando un defecto de la fibrinólisis. Los anticuerpos anticardiolipina en realidad reconocen al complejo proteína transportadora-fosfolípido; de éstas proteínas se ha identificado la beta 2 glicoproteína I (B2GPI) y posiblemente haya también anticuerpos contra la vía aticoagulante de la proteína C. Se investiga actualmente cuál es el papel de los anticuerpos antifosfolípidos en la aterogénesis. Manifestaciones neurológicas: en este síndrome el sistema nervioso se ve comprometido con mucha frecuencia por la obstrucción de arterias de pequeño y gran calibre, trombosis de senos venosos y émbolos a partir de endocarditis trombótica no bacteriana. Están descritas una

amplia gama de manifestaciones neurológicas: isquemia cerebral transitoria, infarto cerebral, trombosis de senos venosos durales (con cefalea, convulsiones, signos neurológicos focales o pseudotumor cerebri), encefalopatía aguda difusa, demencia, amnesia global transitoria, trastorno afectivo, epilepsia, migraña, mielopatía transversa aguda o subaguda, corea, hemidistonía, enfermedad de la motoneurona, síndrome de Guillain-Barré y miastenia gravis; en algunas de estas manifestaciones la asociación causal está por demostrar. Tratamiento: el tratamiento de pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípidos y trombosis venosas recurrentes, o con oclusión arterial y fuente cardioembólica demostrada debe hacerse con anticoagulación a largo plazo; en pacientes con trombosis arterial sin fuente embólica evidente, se da terapia antiagregante (100 mg ASA al día).

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades hematológicas Las enfermedades de la sangre pueden afectar el sistema nervioso de diferentes maneras, produciendo una amplia gama de manifestaciones. Se expondrán los aspectos neurológicos de los principales grupos de trastornos hematológicos (las anemias, los trastornos proliferativos y los trastornos de la hemostasia). Anemia: aparecen manifestaciones inespecíficas de disfunción cerebral cuando hay una disminución del aporte de oxígeno a causa de la anemia, lo que se puede llamar una encefalopatía hipóxico-anémica; son frecuentes la cefalea, debilidad, fatigabilidad, pobre concentración, mareo, vértigo, tinitus y alteraciones en el fondo del ojo. La aparición de los síntomas dependerá del nivel de hemoglobina, los cambios en el volumen sanguíneo, la rapidez de instalación de la anemia, el estado del sistema cardiovascular y la causa de la anemia. Anemia ferropénica: la deficiencia de hierro por pérdida crónica de sangre es la causa más común de anemia; además de las manifestaciones neurológicas inespecíficas arriba mencionadas, pueden ocurrir conductas obsesivo compulsi-

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una de estas manifestaciones, se deben detectar anticuerpos anticardiolipina (isotipos IgG o IgM) o anticoagulante lúpico, positivos al menos en dos oportunidades con un intervalo de 8 a 12 semanas. Se divide en síndrome antifosfolípido primario sin ninguna otra condición patológica asociada, y síndrome antifosfolípido secundario, que ocurre en aproximadamente 25% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), en otras enfermedades autoinmunes, neoplasias, ingestión de neurolépticos y otros fármacos. Se ha descrito también el síndrome antifosfolípido catastrófico caracterizado por su comienzo abrupto, falla multisistémica, angiopatía y trombosis diseminada predominante en pequeños vasos, con una alta mortalidad.

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vas como la pica (comer tierra, greda, aserrín, hielo, almidón u otras sustancias extrañas) o movimientos compulsivos de las extremidades inferiores durante el reposo (síndrome de piernas inquietas). De particular importancia son los cambios en el fondo del ojo, que van desde la simple palidez de la retina hasta las hemorragias en llama y los exudados algodonosos, los cuales son transitorios, y edema del disco óptico configurando un síndrome de pseudotumor cerebri; estos cambios ocurren asociados a anemia severa con algún grado de trombocitopenia, y revierten con el tratamiento de la anemia. También se han descrito raros casos de anemia crónica severa con síntomas cerebrales focales con amaurosis fugax, isquemia cerebral transitoria; en estos pacientes las manifestaciones pueden precipitarse por arterioesclerosis asociada a la anemia, hiperviscosidad debida a la disminución de la deformabilidad del eritrocito sideropénico o hiperviscosidad por la trombocitosis que puede acompañar a la anemia ferropriva severa. Anemia megaloblástica: la deficiencia de vitamina B12 puede producir encefalopatía difusa, mielopatía, neuropatía periférica, neuropatía óptica y trastorno de los movimientos oculares. La deficiencia de ácido fólico puede producir una polineuropatía leve, y en muy raros casos se asocia a trastornos afectivos (depresión) y cambios mentales menores. (Estas deficiencias se tratan más ampliamente en otra parte de este capítulo). Anemia hemolítica: se puede clasificar en intrínseca cuando el defecto está dentro del glóbulo rojo como en las hemoglobinopatías (SS, SC rasgo falciforme, B-talasemia) y enzimopatías genéticamente determinadas, o extrínseca cuando los factores de hemólisis están en el plasma como en las anemias hemolíticas intra y extravasculares adquiridas (V.gr. hemoglobinuria paroxística nocturna). Pueden aparecer manifestaciones neurológicas inespecíficas como cefalea, fatigabilidad, vértigo y tinitus, las cuales se hacen más aparentes cuando la hemoglobina disminuye bruscamente por episodios agudos de hemólisis. En la hemoglobinopatía SS o anemia falciforme hay una mayor incidencia de enferme-

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dad cerebrovascular isquémica (hasta 20%), cuyo mecanismo puede ser multifactorial; la hemiparesia, afasia y convulsiones son frecuentes manifestaciones en la presentación de la ECV. También puede ocurrir ECV hemorrágica o mielopatía isquémica; en otras hemoglobinopatías es menos frecuente la ECV. La meningitis por neumococo y hemofilus es más frecuente y severa en pacientes con anemia falciforme. También en la anemia falciforme se han descrito casos de embolismo graso, que se manifiestan por dolor óseo, fiebre y cambios en el estado mental. Algunos casos de B-talasemia pueden ocurrir con mielopatía compresiva dorsal por hematopoyesis extramedular en el espacio epidural espinal. En la hemoglobinuria paroxística nocturna (raro trastorno adquirido en el que la destrucción intravascular de eritrocitos ocurre en la noche) existe un incremento de trombosis intracraneal arterial y venosa. Existen raros síndromes que combinan acantocitosis (presencia de eritrocitos anormales con espinas o puntas irregulares en su superficie) y trastornos del movimiento como ataxia, corea, distonía, parkinsonismo y diskinesias; puede o no haber hemólisis extravascular; cuando se asocia con abetalipoproteinemia se conoce como síndrome de Bassen-Kornzweig y si no hay anomalías de las lipoproteínas se le llama síndrome de Levine Critchley. Trastornos proliferativos. Se caracterizan por una producción anormalmente acelerada de células sanguíneas dando lugar a los trastornos linfoproliferativos (leucemia linfoide, linfomas), y a los trastornos mieloproliferativos (policitemia vera, leucemia mieloide, mielofibrosis idiopática, trombocitemia esencial y la mielomatosis). Pueden producir manifestaciones neurológicas por: infiltración celular directa en tejido nervioso, o en sus cubiertas meníngeas, trombosis por hiperviscosidad o estados hipercoagulables, diátesis hemorrágica, trastornos metabólicos o de otro tipo que dan lugar a síndromes paraneoplásicos y por último, por alteración de la inmunidad. Leucemia: se estima que ocurre compromiso neurológico en 2% a 4% de los pacientes leu

Linfomas: la enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin afectan el sistema nervioso con igual

frecuencia, generalmente por diseminación directa a partir de nódulos linfoides neoplásicos primarios o de sitios extranodales. La médula espinal y las meninges son los sitios más comprometidos, los depósitos extradurales surgen de la diseminación directa desde los espacios retroperitoneal o posmediastinal a través de los agujeros de conjugación, o por invasión directa desde un cuerpo vertebral afectado. Los segmentos medulares desde C5 a T8 son los más afectados, produciendo un síndrome compresivo medular con o sin radiculopatía. El compromiso intracraneal en los linfomas puede ser: por infiltración directa de los hemisferios cerebrales, cerebelo o tallo cerebral, produciendo hipertensión endocraneana y signos focales, o por lesiones meníngeas ampliamente diseminadas que producen parálisis de múltiples nervios craneanos, cefalea, meningismo y papiledema; casi todos los casos de meningitis linfomatosa ocurren en linfomas difusos no Hodgkin. El linfoma primario intracerebral es raro y lo es más aún el de la médula espinal; en los últimos años se ha visto una clara asociación entre linfoma primario del SNC y el SIDA. En asociación con los linfomas se han descrito los síndromes paraneoplásicos de encefalomielopatía, degeneración cortical cerebelosa, opsoclonus-mioclonus, mielopatía necrotizante, enfermedad motoneural, neuropatía periférica, S. Guillain-Barré, disautonomía aguda, polimiositis y síndrome miasténico (ver capítulo respectivo). El mieloma múltiple y trastornos relacionados: se caracterizan por la proliferación incontrolada de células plasmáticas infiltrando la médula ósea. La lesión neurológica más frecuente es la mielopatía compresiva y radiculopatía por fractura vertebral patológica o desarrollo de un plasmocitoma extradural. Las manifestaciones más comunes son el dolor vertebral localizado, especialmente, en región dorsolumbar, dolor quemante de tipo radicular, paraparesia progresiva con signos piramidales y de disfunción medular; el curso puede ser subagudo o crónico y debe tenerse una alta sospecha de esta complicación en el paciente que tiene mieloma comprobado y presenta los síntomas anteriores; se deben solicitar estudios imagenológicos

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cémicos por mes, y su aparición es signo de pobre pronóstico. La leucemia meníngea se manifiesta con cefalea, náusea, vómito, somnolencia, irritabilidad, rigidez de nuca, papiledema, compromiso de nervios craneales, hidrocefalia, pleocitosis de LCR; se asocia más frecuentemente con leucemia linfocítica aguda y sólo ocasionalmente con leucemia no linfoide. Cualquier parte del sistema nervioso puede verse afectada por depósitos leucémicos localizados con manifestaciones numerosas; se ha descrito el rango completo de parálisis de nervios craneales, hemiplejía, afasia, hemianopsia, ceguera cortical, ataxia y convulsiones, síndrome de somnolencia-obesidad (por infiltración hipotalámica). El compromiso medular y radicular por depósitos extradurales es poco usual así como la neuropatía periférica. Los cloromas son tumores sólidos que ocurren en la leucemia no linfoide; la mayoría ocurren subperiósticamente en los huesos del cráneo y la cara, más frecuentes en niños que en adultos, y se pueden presentar como oftalmoplejía y exoftalmos, parálisis facial, síndrome de hipertensión endocraneana y hemiplejía con compromiso de nervios craneales múltiples por la invasión a la duramadre y paraplejía por afección de la duramadre espinal. La descompresión junto con radio o quimioterapia producen la desaparición del tumor. La hemorragia intracraneal es frecuente en pacientes leucémicos con trombocitopenia y puede ocurrir como hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa o hematoma subdural agudo o crónico. El síndrome de hiperviscosidad puede ser producido por todos los tipos de leucemias pero es más frecuente en la leucemia mieloide; hay una marcada elevación de los leucocitos y esta hiperviscosidad celular se caracteriza por trastornos auditivos y visuales, cefalea, ataxia, isquemia cerebral transitoria, alteraciones profundas de la conciencia y tendencia a presentar sangrado del SNC. En todas las leucemias hay una mayor incidencia de infecciones del SNC, por virus (paperas, sarampión, varicela, leucoencefalopatía multifocal progresiva), bacterias y hongos (aspergillus especialmente).

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apropiados e instaurar rápidamente radioterapia y esteroides. El compromiso craneal por mieloma es raro y ocurre más en la región selar, seno cavernoso, cuerpo del esfenoides o en el ápex del hueso petroso, las manifestaciones principales son cefalea y síndrome de hipertensión endocraneana con signos relacionados al sitio de la lesión. Se han descrito algunos casos de pseudotumor cerebri asociados a mieloma. La neuropatía periférica asociada a mieloma puede tener varias formas y puede producirse por infiltración directa, depósito de amiloide o como neuropatía paraneoplásica desmielinizante, esta última particularmente frecuente en el mieloma. En 5 a 10% de los pacientes con mieloma múltiple los síntomas son inducidos por la presencia de las proteínas anormales; especialmente por el síndrome de hiperviscosidad secundario a la presencia de grandes cantidades de paraproteínas en el plasma. Esta hiperviscosidad plasmática, como la celular (policitemia, leucemia), se caracteriza por nivel de conciencia alterado, papiledema, visión borrosa y cefalea. Usualmente hay mejoría dramática de los síntomas con plasmaféresis para remover la proteína anormal. En la macroglobulinemia de Waldenström las complicaciones neurológicas están primariamente relacionadas con la hiperviscosidad. Otros trastornos mieloproliferativos: además de las leucemias mieloides, queda por mencionar la policitemia rubra vera, la trombocitemia esencial y la mielofibrosis idiopática. En la policitemia vera hay una elevada incidencia de enfermedad cerebrovascular tanto isquémica como hemorrágica; los mecanismos son múltiples y las manifestaciones son las de ICT, síndromes vasculares carotídeos y de tallo cerebral y pseudotumor cerebri; el principal tratamiento es la flebotomía a repetición; se debe diferenciar de la pseudopolicitemia asociada a hipertensión, obesidad y estrés, especialmente en varones fumadores entre los 35 y los 55 años de edad; en estos pacientes el riesgo de tromboembolismo está aumentado y se recomiendan flebotomías de 100 a 250 ml, repetidas hasta mantener el hematocrito por debajo de 46%. La trombocitemia esencial produce complicaciones trombóticas con amaurosis fugax,

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hemiparesia o hemianestesia transitoria, vértigo recurrente por ICT y síndromes vasculares cerebrales establecidos; el tratamiento principal sería con fármacos antiplaquetarios. La mielofibrosis idiopática es un trastorno extremadamente raro y las complicaciones neurológicas descritas han sido secundarias a masas originadas por hematopoyesis extramedular en meninges craneal o espinal. Trastornos de la hemostasia. Las complicaciones neurológicas son frecuentes tanto en los trastornos hemorrágicos (hemofilias, púrpuras, coagulación intravascular diseminada, uso de anticoagulantes), como en los estados de hipercoagulabilidad (primarios y secundarios). Trastornos hemorrágicos: en estos casos la diátesis hemorrágica puede producir sangrado catastrófico intracraneano intracerebral, subdural y rara vez extradural; el sangrado intrarraquídeo es excepcional en forma de hematoma epidural espinal y hematomielia. La hemofilia: puede definirse como una tendencia hereditaria a presentar hemorragias, caracterizada por alteración de la primera fase de coagulación (producción de tromboplastina mediante la interacción de las plaquetas y tres o más factores plasmáticos); la deficiencia de globulina antihemofílica o factor VIII es la causa del 75% al 90% de los casos de hemofilia; otras deficiencias son las del factor Christmas (IX) y la del factor XI. La diátesis hemorrágica se puede clasificar como leve cuando hay del 7% al 15% de los niveles normales del factor, moderada cuando hay del 1% al 6% de los niveles, y severa cuando hay menos del 1% del nivel normal del factor. La principal complicación del sistema nervioso periférico resulta de hemorragias de tejidos blandos que pueden comprimir en orden de frecuencia el nervio femoral, cubital, ciático, peroneal y mediano. La mayoría de los pacientes se manejan con remplazo del factor deficiente, aunque algunos requerirán fasciotomía; la hemorragia intraneural directa es excepcional. Puede ocurrir mielopatía aguda por sangrado epidural espinal o por hemorragia intramedular (hematomielia), aunque es rara. La hemorragia intracraneal, en cambio, es una

La trombocitopenia: puede deberse a una disminución en la producción de las plaquetas o a un aumento en su destrucción periférica. El primer caso se da por supresión medular por drogas, mieloptisis o por trombopoyesis ineficaz. En el segundo caso la destrucción aumentada de las plaquetas puede deberse a factores mecánicos como el hiperesplenismo de cualquier causa, coagulación intravascular diseminada (CID), y púrpura trombocitopénico trombótico, o a factores inmunes, y éstos a su vez pueden ser secundarios a drogas, virus, trastornos linfoproliferativos y enfermedades colágeno-vasculares, o primarios (púrpura trombocitopénico idiopático autoinmune, más frecuente en niños). La frecuencia de la hemorragia intracraneal en la trombocitopenia puede ir desde el 2% al 25%, el mayor riesgo cuando el recuento plaquetario es menor de 20.000/mm cúbico. El sangrado intracerebral es la causa más común de muerte atribuible directamente a la trombocitopenia. Se ha sugerido que el proceso fisiopatológico básico para la hemorragia intracerebral en la trombocitopenia es el sangrado capilar (hemorragias petequiales, púrpura cerebral con LCR hemorrágico, no detectable en la

TC), y que este sangrado se hace confluente en los casos más persistentes y severos, llevando a la hemorragia intracerebral franca visualizable en la tomografía. El sangrado subaracnoideo, subdural o epidural es mucho más raro, así como la hemorragia espinal o el compromiso de nervio periférico. El tratamiento dependerá de la causa; en caso de producción disminuida se necesitará transfusión de plaquetas, y en caso de destrucción incrementada se requerirá esplenectomía, corticoesteroides e inmunosupresión. La enfermedad de Moschcowitz (púrpura trombocitopénico trombótico, PTT): se caracteriza por la tríada de manifestaciones neurológicas, púrpura trombocitopénico y anemia hemolítica microangiopática; además hay fiebre y compromiso renal. Ocurre oclusión hialina ampliamente distribuida en arteriolas terminales y capilares. Las manifestaciones neurológicas reflejan la extensión del compromiso de la sustancia gris cortical: cefalea, estado confusional agudo, paresias, afasia, convulsiones y coma; también puede ocurrir síncope, alteraciones visuales, disartria, parálisis de nervios craneales y vértigo. La patogénesis del PTT permanece oscura aunque parece deberse a un fenómeno mediado inmunológicamente. Ha ocurrido asociado a trastornos inmunes postvacunales, postinfecciosos o en el curso del LES. El tratamiento incluye exsanguinotransfusión, heparina, agentes antiplaquetarios, corticoesteroides, dextrán y esplenectomía. El pronóstico es malo y la mortalidad es del 50% al 70%. Coagulación intravascular diseminada (CID): es un síndrome hemorrágico y trombótico que ocurre como resultado de la presencia de trombina en la circulación sistémica. Es secundario a otros estados patológicos como infecciones virales y bacterianas, complicaciones obstétricas y quirúrgicas, neoplasias, embolismo graso, cetoacidosis diabética y trauma de cráneo. En la CID hay sangrado en múltiples sitios, incluyendo el sistema nervioso. Los hallazgos neuropatológicos esenciales son: infartos múltiples, hemorragias petequiales, y ocasionalmente hemorragia subdural y subaracnoidea, y trombos de fibrina en pequeños vasos cerebrales. Las manifestaciones incluyen convulsiones, cambios mentales y signos

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importante causa de morbilidad y mortalidad en hemofílicos; en casos de hemofilia leve el sangrado puede ocurrir después (inmediatamente o a las horas o días) de un trauma craneano significativo, en casos de hemofilia moderada el hematoma puede sobrevenir después de un trauma menor, y en casos de hemofilia severa el sangrado ocurre espontáneamente. La hemorragia puede ser intracerebral, subaracnoidea, subdural o extradural. La mortalidad es hasta del 30%. En general los pacientes hemofílicos con trauma de cráneo leve y examen neurológico normal pueden manejarse con remplazo del factor deficiente hasta obtener un nivel del 70% de lo normal; en trauma severo y/o examen neurológico anormal debe obtenerse una tomografía computadorizada (TC) del cráneo en forma urgente y si ésta es normal, mantener niveles del factor entre 30% y 70% de lo normal por 72 horas; si la TC muestra hemorragia, estos niveles deben mantenerse por 7 a 10 días después de que ha parado el sangrado o 14 días si hubo necesidad de cirugía.

neurológicos focales; el LCR puede ser xantocrómico y la angiografía cerebral muestra múltiples oclusiones de pequeños vasos; en los casos agudos no hay tratamiento específico, excepto la remoción de la causa subyacente, y en casos subagudos o crónicos la heparina puede ser útil.

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La telangiectasia hemorrágica hereditaria: es una enfermedad autosómica dominante que compromete varios sistemas. El cerebro, la médula espinal y las meninges pueden presentar telangiectasias o malformaciones vasculares mayores; la presentación clínica es con convulsiones, cefalea, déficit neurológico progresivo y hemorragia subaracnoidea o intracerebral espontánea; las malformaciones vasculares pulmonares también son frecuentes. La hipoprotrombinemia: es una frecuente causa de sangrado; el factor asociado más importante es la medicación anticoagulante, y en otros casos se asocia a síndromes de mala absorción (esprúe, resección intestinal), obstrucción biliar, enfermedad hepática, terapia con salicilatos o formas de hipoprotrombinemia congénita. En todos estos casos puede ocurrir hemorragia en cualquier sitio del sistema nervioso: hemorragia intracerebral, subaracnoidea, subdural, epidural craneal, epidural espinal, intramedular, o en raíces y nervios periféricos; antes del advenimiento de la tomografía computadorizada se usaba la punción lumbar para el diagnóstico del sangrado, pero en presencia de diátesis hemorrágica este procedimiento sólo debe realizarse en los casos en que se sospecha infección del SNC. Estados hipercoagulables. Se considera que un paciente tiene un estado hipercoagulable si presenta anormalidades de laboratorio o condiciones clínicas que están asociadas con riesgo alto de trombosis, o si ha presentado trombosis recurrente a pesar de no tener factores predisponentes conocidos. Los estados hipercoagulables se pueden dividir en dos categorías: primarios, o sea aquellos en los que se encuentra una anormalidad específica de la hemostasia claramente identificada, y secundarios, o sea aquellos en los que existe alguna condición clínica que aumenta el riesgo de trombosis; en ambos casos una manifestación

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importante es la trombosis cerebral (arterial o venosa) y el embolismo. Los estados de hipercoagulabilidad primarios: se deben a una falla en uno de los tres mecanismos fisiológicos anticoagulantes (antitrombina III, proteína C, sistema fibrinolítico), e incluyen la deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, trastornos fibrinolíticos (disfibrinogenemia, deficiencia de factor XII y deficiencia de precalicreína); considerados en conjunto se encuentran como factores predisponentes sólo en un pequeño porcentaje del total de los eventos cerebrovasculares isquémicos. Los estados de hipercoagulabilidad secundarios: pueden dividirse en tres grupos mayores con base en el supuesto mecanismo fisiopatológico predominante: 1) anormalidades de la coagulación y fibrinólisis como en neoplasias malignas, embarazo, uso de anticonceptivos orales, infusión de concentrados de complejo de protrombina, y síndrome nefrótico; 2) anormalidades de las plaquetas como en los trastornos mieloproliferativos, la hemoglobinuria paroxística nocturna, la hiperlipidemia, la diabetes mellitus y la trombocitopenia inducida por heparina; y 3) anormalidades de los vasos sanguíneos y hemorreológicas como en condiciones que favorecen éstasis venosa (inmovilización, obesidad, edad avanzada, período postoperatorio), superficies artificiales, vasculitis y enfermedad arterial oclusiva crónica, hom*ocistinuria, hiperviscosidad celular (policitemia, leucemia, anemia falciforme, leucoaglutinación), hiper viscosidad sérica (paraproteinemias) y púrpura trombocitopénico trombótico.

Manifestaciones neurológicas de enfermedades cardíacas

Desde la descripción del sistema nervioso autónomo (SNA) por Cannon y las teorías del estrés agudo de Selye se han reconocido las importantes interacciones del sistema nervioso y el corazón. El SNA controla la respuesta cardiovascular; los impulsos vagales aferentes del corazón llegan al núcleo del tracto solitario y al locus ceruleus; las aferencias simpáticas viajan a tra-

Las cardiopatías pueden tener una amplia gama de complicaciones del sistema nervioso por diversos mecanismos: por embolización sistémica produciendo isquemia cerebral focal que se manifiesta con isquemia cerebral transitoria o embolismo cerebral cardiogénico, o bien por disminución del gasto cardíaco produciendo isquemia cerebral global que se manifiesta como síncope cardiogénico o como encefalopatía hipóxico isquémica; también puede ocurrir ECV hemorrágico como complicación de la terapia trombolítica del infarto de miocardio o por aneurisma micótico en las endocarditis; complicaciones infecciosas como absceso cerebral y meningitis; se han descrito otras manifestaciones como muerte súbita de origen neurocardiogénico y encefalopatía postcirugía cardíaca. La ecocardiografía transtorácica y especialmente la ecocardiografía transesofágica, han revolucionado el diagnóstico de las principales fuentes de embolismo cardiogénico. Se describirán a continuación las manifestaciones neurológicas de los principales grupos de cardiopatías. Enfermedad arterial coronaria. Los estudios epidemiológicos muestran una estrecha relación entre la coronariopatía y la enfermedad cerebrovascular (ECV) aguda. Los episodios de isquemia cerebral transitoria (ICT) son potentes predictores de enfermedad cardíaca: los pacientes con ICT tienen una mortalidad anual del 5% al 6%, en su mayor parte debida a infarto de miocardio (IM). Además el desarrollo de ateroesclerosis carotídea es paralelo al de la ateroesclerosis coronaria; aproximadamente 40% de los pacientes con enfermedad carotídea tienen enfermedad arterial coronaria asintomática concomitante, y los pacientes con un soplo carotídeo asintomático tienen un alto riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio.

La asociación entre enfermedad coronaria y ECV aguda puede deberse a un antecedente fisiopatológico común, la ateroesclerosis. En caso de IM y ECV agudo se puede establecer una relación de causa a efecto en forma directa en caso de embolismo cerebral a partir de un trombo mural, o indirectamente en caso de hemorragia cerebral como complicación de la terapia trombolítica. La incidencia global de ECV aguda postinfarto de miocardio en pacientes hospitalizados es alrededor del 1%; el evento cerebral isquémico es más frecuente después de un IM extenso de pared anterior; los pacientes ancianos con una historia previa de ECV tienen mayor riesgo; no es raro detectar la presencia de un trombo ventricular izquierdo después de un IM, lo cual obliga a anticoagular al paciente a menos que haya alguna contraindicación. Los trombos móviles y pediculados tienen el riesgo más grande de embolización. Los trombos asociados con aneurisma ventricular izquierdo tienen bajo riesgo de embolización y pocas veces se justifica anticoagular. Hay evidencia de que la aspirina reduce el riesgo de ECV después del IM agudo, por lo cual debe usarse a largo plazo en todos los pacientes si no existe contraindicación. El tratamiento del IM agudo con activador tisular del plasminógeno u otras terapias trombolíticas novedosas están asociadas a un riesgo mayor de ECV que con estreptokinasa, dado que aumentan la frecuencia de hemorragia cerebral. Enfermedades cardíacas congénitas. La frecuencia de malformaciones cardíacas congénitas varía entre 3 a 10 por cada 1.000 nacidos vivos; de éstos, la cuarta parte puede desarrollar alguna complicación neurológica. En la actualidad, cardiopatías congénitas que eran consideradas inoperables pueden ser corregidas y su historia natural puede modificarse sustancialmente. En consecuencia, la ocurrencia de complicaciones neurológicas espontáneas en pacientes con enfermedad cardíaca congénita tiende a reducirse, mientras que las complicaciones debidas a cateterismo diagnóstico, cardiología intervencionista y cirugía cardíaca, tienden a aumentar. En las cardiopatías congénitas cianosantes (tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos) los problemas neurológicos pueden

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vés de la médula espinal y tractos espinotalámicos. La representación de la actividad visceral del corazón se encuentra en el núcleo del tracto solitario, en los núcleos parabraquiales, en el tálamo, la corteza de la ínsula, el hipotálamo y la región septal. Las aferencias simpáticas y parasimpáticas no sólo median la respuesta cardiovascular sino que también influyen en la actividad neuronal y participan en la regulación del flujo sanguíneo cerebral.

Manif. neurológicas de las enf. sistémicas

aparecer por hipoxia crónica, hiperviscosidad por policitemia, o por pérdida del filtro pulmonar por el cortocircuito derecha-izquierda; además estos niños pueden tener enfermedades intercurrentes frecuentes y baja tolerancia al ejercicio, situaciones que pueden afectar adversamente el desarrollo psicomotor. Puede ocurrir síncope cianótico durante la alimentación o el llanto en los niños menores de dos años; también a esta edad es más frecuente la trombosis de senos venosos cerebrales; otras complicaciones cerebrovasculares en niños mayores resultan de trombosis venosa periférica y embolismo paradójico subsecuente. El absceso cerebral es una complicación frecuente (hasta el 2% de los pacientes con cardiopatía cianótica) con mayor incidencia entre los 4 y los 7 años de edad con un segundo pico de mayor incidencia entre los 20 y los 30 años de edad; puede presentarse en forma aguda con signos neurológicos focales, convulsiones o hipertensión endocraneana, con o sin fiebre. El absceso puede ser único o múltiple. Debe darse el antibiótico apropiado en forma oportuna; los estreptococos anaerobios son los gérmenes más frecuentes; el drenaje quirúrgico está indicado en absceso único con gran efecto de masa o que no responde a tratamiento. La mortalidad está entre el 25% y el 50%. El absceso cerebral es extremadamente raro en cardiopatías no cianosantes. El retardo mental o del desarrollo psicomotor es más frecuente en niños con cardiopatía cianosante si se los compara con niños controles sin cardiopatía. En las cardiopatías congénitas no cianóticas puede darse también embolismo paradójico. El foramen oval patente (la forma más frecuente de comunicación interauricular, que ocurre en 10% a 15% de la población general), puede reconocerse como un importante factor de riesgo de ECV isquémico en personas jóvenes. La coartación aórtica se ha asociado con una mayor frecuencia de aneurismas intracraneales. El tromboembolismo cerebral y embolismo aéreo son complicaciones raras del cateterismo cardíaco y otros procedimientos intervencionistas, con una frecuencia hasta del 1%. La disfunción neurológica posterior a la cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea puede manifestarse con hemiple-

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jía, deterioro intelectual, encefalopatía difusa, movimientos anormales y cambios cognoscitivos o psicológicos sutiles; en adultos estos hallazgos pueden aparecer en 30% a 50% durante el postoperatorio temprano, y en 15% de los sobrevivientes a largo plazo. La incidencia de complicaciones neurológicas en el grupo pediátrico varía mucho de acuerdo a los criterios de diagnóstico y va del 10% al 40%. Enfermedad valvular cardíaca. Se presenta como consecuencia de lesiones congénitas, reumáticas, degenerativas, traumáticas o infecciosas. La frecuencia de tromboembolismo cerebral en pacientes con valvulopatía cardíaca varía dependiendo de la válvula afectada, la presencia o ausencia de fibrilación auricular, el grado de dilatación auricular izquierda, y la edad del paciente. Recientemente se ha reconocido una alta prevalencia de enfermedad valvular cardíaca en pacientes que se presentan con ECV agudo y anticuerpos anticardiolipina positivos. La estenosis mitral con o sin insuficiencia es la valvulopatía más común asociada con embolismo cerebral; ésta puede ser la manifestación inicial en más del 10% de los pacientes con estenosis mitral; el riesgo de embolismo se aumenta hasta 17 veces si hay a la vez fibrilación auricular; la tendencia a embolismo cerebral recurrente es mucho mayor en los primeros seis meses y en estos casos la mortalidad es hasta del 40%. Debe darse anticoagulación. La insuficiencia mitral reumática aislada es una causa menos frecuente de embo lismo cerebral. El prolapso de la válvula mitral ocurre en 5% a 7% de la población adulta, siendo más frecuente en mujeres jóvenes; se calcula que la incidencia de ECV en adultos jóvenes con prolapso valvular mitral es de 1 por 6.000 por año (sin tener en cuenta los episodios de ICT). Se recomienda anticoagulación sólo en aquellos pacientes que han tenido embolismo sistémico comprobado o presentan además fibrilación auricular. En pacientes con prolapso de válvula mitral e ICT puede darse tratamiento con ticlopidina o con aspirina. La enfermedad valvular aórtica (estenosis o insuficiencia) muy rara vez produce embolización sistémica clínicamente detectable y cuando esta asociación se presenta en la clíni-

Endocarditis infecciosa. Cualquier síntoma neurológico o neuropsiquiátrico en un paciente con fiebre y soplo cardíaco debe hacer sospechar endocarditis infecciosa (EI). La complicación neurológica más frecuente en pacientes con EI es el embolismo cerebral, que ocurre hasta en 30% de los pacientes; la presentación más usual es la de hemiparesia y déficit sensorial por obstrucción del tronco de la arteria cerebral media; en pocos casos ocurren otros síndromes vasculares hemisféricos o de tallo cerebral; también pueden aparecer estado confusional, signos focales fluctuantes y convulsiones, por la presencia de microémbolos múltiples. En cerca de 2% de los casos de EI se reconocen aneurismas micóticos intracraneanos; en casos de autopsia se les encuentra en 5% a 10%; las manifestaciones ocurren cuando el aneurisma empieza a dilatarse o produce pequeño sangrado, y puede haber cefalea intensa persistente localizada, compromiso oculomotor, hemianopsia, rigidez nucal. La ruptura suele ser catastrófica, con la hemorragia subaracnoidea o intracerebral. En algunos casos el embolismo cerebral precede a la aparición del aneurisma. Se encuentra meningitis hasta en 10% de los casos de endocarditis infecciosa, especialmente en infecciones por estafilococo o por neumococo. La frecuencia de absceso cerebral macroscópico es menor del 1%. Pueden ocurrir convulsiones hasta en 11% de los pacientes, y son secundarias a las lesiones orgánicas anteriormente descritas o a la presencia de un trastorno metabólico.

También puede verse un estado confusional agudo por encefalopatía difusa. La cefalea también es una manifestación frecuente. Los trastornos visuales pueden ocurrir por embolismo retiniano o por compromiso de los nervios craneanos II, III, IV y VI. Son raras las manifestaciones neuropsi quiátricas, trastornos del movimiento, mielopatía aguda y neuropatía. La tomografía computadorizada y la imagen de resonancia magnética son útiles para el diagnóstico de las complicaciones del sistema nervioso central. La angiografía cerebral se practica cuando hay la sospecha de aneurisma micótico. Los antibióticos apropiados son la base del tratamiento; se deben continuar los anticoagulantes en caso de endocarditis de válvula prostética si no hay evidencia de sangrado intracraneal, pero deben evitarse en endocarditis de válvula nativa o cuando hay la sospecha de aneurisma. La mortalidad es alta a pesar del tratamiento y puede llegar hasta el 60% en casos de S. aureus, enterobacterias, o cuando se detecta la presencia de aneurisma micótico. Arritmias cardíacas. El daño cerebral resultante de arritmias cardíacas casi siempre es generalizado y toma la forma de encefalopatía hipóxica post paro cardíaco en la fibrilación ventricular (vide infra: encefalopatía hipóxicoisquémica). Son más raros los déficit neurológicos focales por ICT y ECV isquémica aguda como resultado directo de la hipoperfusión secundaria a la arritmia cardíaca, y suponen una enfermedad cerebrovascular significativa previa. Otras arritmias cardíacas guardan mayor relación con episodios de síncope. La fibrilación auricular (FA) es la única arritmia cardíaca directamente relacionada con ECV isquémica aguda, dada su alta tendencia a la formación de trombos en la aurícula izquierda. La FA ocurre en 2% a 4% de las personas mayores de 60 años, y de éstas, una tercera parte tienen riesgo de presentar ECV por dicha causa; este riesgo se aumenta si hay valvulopatía asociada. La anticoagulación con bajas dosis de warfarina (para mantener la relación del tiempo de protrombina en 1.8) disminuye significativamente este riesgo, y posiblemente también sea útil la aspirina a dosis de 325 mg diarios como alternativa.

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ca, debe buscarse otra fuente de embolización como valvulopatía mitral asociada, fibrilación auricular o endocarditis. El tromboembolismo es una complicación mayor en todos los remplazos valvulares, aunque es menos frecuente con las bioprótesis que con las válvulas mecánicas; la anticoagulación es necesaria y se ha demostrado igual protección con dosis de warfarina moderadas (mantener el tiempo de protrombina entre 1.3 y 1.8 en relación con el control) que con anticoagulación intensiva, con menor riesgo de hemorragia. A pesar del tratamiento ocurre embolismo hasta en un 3% de los pacientes por año, especialmente en aquellos con prótesis mitral.

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Las extrasístoles ventriculares (latido ven tricular prematuro) aumentan el riesgo de muerte súbita (MS) inesperada. Se estima que el 40% de las personas en edad mediana presentan extrasístoles ventriculares y que la tercera parte son extrasístoles complejas; éstas aumentan el riesgo de muerte súbita (MS) seis veces a seis años de seguimiento. Aunque la MS inesperada se reconoce ahora como un problema médico de la mayor importancia, se ha asumido que la enfermedad neurológica casi nunca la produce, excepto el paciente que ocasionalmente muere durante un ataque epiléptico o en el contexto de una hemorragia subaracnoidea. Se asume que los varios síndromes de muerte súbita inesperada (MS en adultos de edad mediana, MS en infantes, asociada a abuso de drogas, asociada a síndrome de abstinencia alcohólica, durante una crisis epiléptica, durante una catástrofe natural, durante una crisis asmática, durante una crisis de pánico, etcétera) son entidades separadas. Sin embargo, existe la hipótesis de que la conexión entre el sistema nervioso y el aparato cardio-respiratorio puede brindar una explicación coherente para la mayoría, si no es que para todas, las formas de muerte súbita inesperada. Hay evidencia de que la hiperactividad del sistema nervioso autónomo es el fenómeno común que ocurre en las alteraciones pulmonares y cardíacas observadas en la hemorragia subaracnoidea, status epilépticus y trauma de cráneo y que contribuyen a su alta mortalidad. Estos fenómenos también pueden ser importantes en la patogénesis de las formas de muerte súbita, todas las cuales están relacionadas con el estrés y la toxicidad por catecolaminas, y en las que habría una predisposición a presentar arritmias cardíacas malignas como causa inmediata de muerte. Se reconocen cada vez más cambios elec trocardiográficos en las enfermedades del SNC, que constituyen un importante campo de estudio de la neurocardiología. Cabe recordar aquí la inversión de la onda T y la prolongación del intervalo QT durante la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea; entre los trastornos del ritmo que ocurren en el curso de enfermedades neurológicas agudas se han descrito taquicardia y bradicardia sinusal, fibrilación y aleteo auricular, taquicardia auricular, complejos auriculares y ventriculares

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prematuros, bloqueo intermitente del nodo auriculoventricular y taquicardia ventricular sostenida o transitoria. Muchos de estos cambios son de poco significado clínico, pero se debe vigilar estrechamente su aparición, e instaurar tratamiento profiláctico con betabloqueadores en caso de aumento del tono simpático cardíaco en la hemorragia subaracnoidea, para evitar la aparición de arritmias ventriculares malignas. Síncope. Se puede definir como la pérdida momentánea de la conciencia y del tono postural a causa de la interrupción transitoria del flujo sanguíneo cerebral. La historia y el examen físico detallados aportan los datos más importantes para el diagnóstico. El síncope puede clasificarse según su origen en cardiovascular, no cardiovascular y de origen incierto. El síncope cardiovascular puede ser a su vez de origen cardíaco o de origen reflejo. El síncope de causa no cardiovascular puede ser por trastornos neurológicos, metabólicos o psiquiátricos. El síncope cardíaco se caracteriza por su aparición súbita, sin síntomas premonitorios ni factor desencadenante aparente; puede ser de origen eléctrico o mecánico; el síncope cardíaco eléctrico es causado por bradiarritmias como en el síndrome del nodo sinusal enfermo, trastornos de la conducción auriculoventricular (síndrome de Stokes-Adams-Morgagni) o trastornos de conducción en el haz de His-Purkinje; las taquiarritmias que pueden producir síncope son la taquicardia supraventricular paroxística, la taquicardia ventricular y fibrilación ventricular; los pacientes con taquicardia ventricular polimórfica y síndrome de Q-T largo, pueden presentar síncope y muerte súbita. El síncope cardíaco mecánico en algunos casos puede ser precedido por disnea o angina y la causa obstructiva se sospecha por los datos de la historia y el examen clínico; puede deberse a estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis mitral, mixoma auricular izquierdo, estenosis pulmonar, embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar y otras causas menos frecuentes. El síncope cardiovascular reflejo (también llamado síncope reflejo o cardioneurogénico) es el tipo más común; numerosos síndromes se han descrito dentro de esta categoría, y el

Encefalopatía hipóxico-isquémica. Ocurre cuando falla la irrigación cerebral en situaciones tales como el choque circulatorio de cualquier causa (cardiogénico, séptico, traumático), paro cardíaco durante anestesia o en diversas circunstancias. La circulación cerebral es de 55 ml/100 g, equivalente al 20% del gasto cardíaco. Cuando el flujo cerebral está por debajo de 15 ml/100 g/min se produce un aplanamiento

eléctrico y se inicia la lisis neuronal. Al detenerse la circulación cerebral la inconsciencia aparece a los 6-8 segundos, si la deprivación continúa aparece midriasis paralítica, crisis convulsivas y Babinski. Si la anoxia cerebral dura 2-4 minutos, la inconsciencia y los signos de disfunción cerebral pueden estar presentes horas o días. La encefalopatía anóxica aguda produce manifestaciones variadas. Si la anoxia es leve sólo se produce incoordinación motora, déficit de atención y del juicio. Si la anoxia es severa, lleva al paciente al coma. La persistencia de midriasis paralítica, sin reflejos de tallo cerebral y un EEG con silencio eléctrico significan una lesión cerebral irreversible. Quedan secuelas como afasia, demencia, crisis convulsivas, corea, mioclonías de intención (Síndrome de Lance-Adams), ataxia y déficit focal motor. La encefalopatía anóxica tardía es un síndrome poco común, en el cual el paciente se recupera de la inconsciencia, sin secuelas aparentes; a la segunda semana aparece daño neurológico progresivo, con rigidez generalizada por compromiso de los ganglios basales. El tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica es mejorar la causa desencadenante. No tienen utilidad los esteroides y el fenobarbital. El epamín parenteral puede usarse en caso de convulsiones.

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades pulmonares La encefalopatía hipóxica debida a ahogamiento, intoxicación por monóxido de carbono, insuficiencia respiratoria aguda de otras causas, incluyendo las neurológicas como Síndrome de Guillain-Barré, crisis miasténica, miopatía avanzada, puede evolucionar de manera muy similar a la encefalopatía hipóxico isquémica y la única diferencia es el evento desencadenante inicial que no es cardiocirculatorio sino respiratorio (algunos la llaman en este caso encefalopatía hipóxico-hipóxica). Las enfermedades pulmonares crónicas, tanto obstructivas como restrictivas, pueden producir un síndrome mental insidioso caracterizado por: cefalea, somnolencia, bradipsiquia, desorientación y confusión (rara vez llega hasta el estupor y coma), asterixis, movimientos coreicos, temblor de acción, mioclonías y papiledema. Los síntomas pueden ser transito-

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denominador común parece ser la estimulación del centro vasodepresor bulbar por varias vías aferentes; los impulsos eferentes producen un aumento del tono vagal y vasodilatación, lo que desencadena disminución del llenado cardíaco y bradicardia. El síncope cardioneurogénico tiende a ser recurrente, ocurre con síntomas premonitorios, se relaciona con cambios posturales y se resuelve o aborta al asumir la posición supina; es más común en personas jóvenes con función cardíaca normal. Las formas clínicas son el síncope vasovagal vasopresor, síncope vasovagal situacional (miccional, tusígeno, por defecación, por deglución, por neuralgia glosofaríngea y otros); el síncope ortostático puede ser hiper o hipoadrenérgico, en este último caso por insuficiencia autonómica primaria o secundaria, y el síncope del seno carotídeo puede ser cardioinhibitorio, vasopresor o mixto. La prueba de la mesa inclinada (tilt test) puede ser útil para confirmar el origen del síncope reflejo. El síncope no cardiovascular se divide en: síncope neurogénico el cual puede ocurrir por ICT vertebrobasilar, hidrocefalia de presión normal, síndrome de robo de la subclavia y trastornos convulsivos; síncope metabólico, el cual puede ser por hipoxia, hipoglicemia o por el síndrome de hiperventilación; por último, el síncope de origen psiquiátrico se da en el trastorno de pánico y en la histeria. Después de la historia y examen físico inicial, aproximadamente 50% de los pacientes no tienen una causa obvia para explicar el síncope-síncope de origen incierto. En estos casos se pueden practicar estudios hematológicos, bioquímicos y un EKG. Si los resultados de estos exámenes son normales y sólo ha habido un evento aislado, no se justifican otros estudios. Si los eventos son recurrentes pueden ser útiles, un EEG en vigilia y durante el sueño y un EKG Holter.

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rios e intermitentes. Aunque se dice que la acidosis respiratoria que cursa con hipercapnia e hipoxemia crónicas es el factor patogénico, no se conocen los mecanismos bioquímicos exactos. Al mejorar la ventilación corrigiendo la causa subyacente, y al tratar las complicaciones como el cor pulmonale, la hiperviscosidad por policitemia o la infección pulmonar agregada, se obtiene gran mejoría del estado mental. Los opiáceos y la inhalación directa de oxígeno pueden agravar los síntomas.

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades gastrointestinales y nutricionales

En su conjunto, las manifestaciones neurológicas de las enfermedades gastrointestinales son generadas por procesos nutricionales primarios o secundarios que comprometen al metabolismo neuronal, la mielina del sistema nervioso central y/o periférico y ocasionalmente alteran la función o la estructura muscular; cuando se presentan, se debe proceder con un juicio clínico acorde con una serie de estrategias diagnósticas y terapéuticas con las que se busca la pronta restauración del daño tisular ocasionado por la enfermedad subyacente y la minimización en los costos que ésta genere. Las deficiencias nutricionales con sus repercusiones en el sistema nervioso central y periférico tienen una gran frecuencia en los países en vías de desarrollo y se convierten en un problema de salud de proporciones mundiales serias debido a la alta prevalencia de deprivación dietética crónica endémica, especialmente en países tropicales; la Organización Mundial de la Salud estima que aproximadamente 468 millones de niños en la tierra sufren de desnutrición. En los países industrializados, la incidencia de estos trastornos se asocia con la alta tasa de alcoholismo y en menor proporción a dietas inadecuadas, trastornos de malabsorción, trastornos psiquiátricos alimentarios (por ejemplo la anorexia nerviosa) y el uso de drogas que tienen un efecto antagónico a ciertas vitaminas. Las enfermedades nutricionales del SNC se relacionan con la deficiencia global de nutrientes, en la mayoría de los casos asociada a una ambiente de pobreza, y a la deficiencia de nutrientes específicos.

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En los infantes, la desnutrición proteicocalórica (DPC) tiene un efecto devastador en el crecimiento corporal y, si bien hay amplia evidencia de su efecto nocivo en el desarrollo neurológico a varios niveles, todavía se desconoce cuál es su grado exacto de impacto en el desarrollo intelectual y conductual. Los nutrientes específicos más importantes que se deben considerar en los trastornos nutricionales del SN son las vitaminas y, más específicamente, las vitaminas del complejo B (tiamina, ácido nicotínico, piridoxina, ácido pantoténico, riboflavina, ácido fólico y cobalamina). Sin embargo, las enfermedades nutricionales del SN no son simplemente un asunto de deprivación proteíco-calórica o vitamínica. Casi siempre se encuentran presentes otros signos de desnutrición (anormalidades circulatorias, pérdida de tejido graso subcutáneo y muscular) con sus propias complicaciones. Además, estos trastornos pueden ser exacerbados por otras situaciones, particularmente el alcoholismo, ejercicio crecimiento, embarazo e infección. Cuadros clínicos ocasionados por alteraciones de micronutrientes. La mayoría de las disfunciones neurológicas ocasionadas por deficiencias de micronutrientes o por excesos, se deben a alteraciones metabólicas determinadas o por el síndrome de mala-absorción, desnutrición primaria, mixta o desconocida, generando una constelación de alteraciones tanto del sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y músculo. Deficiencia de vitaminas hidrosolubles. Las alteraciones neurológicas más importantes son la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, la polineuropatía alcohólica, la polineuropatía nutricional o beri-beri, la degeneración primaria del cuerpo calloso, la neuropatía óptico-nutricional, y el compromiso neurológico por la deficiencia de niacina, cobalamina y ácido fólico. Encefalopatía de Wernicke (polioencefalitis hemorrágica superior). La encefalopatía de Wernicke (EW), se distingue por una tríada clásica de: 1. Estado confusional, 2. Compromiso de los movimientos oculares (oftalmoplejías, signo de Parinaud y nistagmus horizontal) y 3. Ataxia. El cuadro puede desarrollarse en

Polineuritis alcohólica. Se inicia con sensación de pies calientes o quemantes y parestesias. Tardíamente aparece el compromiso motor, especialmente a nivel de dorsiflexores de pies y muecas y en sus fases finales se acompaña de edema periférico. En la biopsia del nervio sural, se encuentran áreas de desmielinización y axonopatía. El manejo se orienta fundamentalmente a la supresión de los factores desencadenantes, administración de tiamina y dieta balanceada. Es importante la rehabilitación y la utilización de amitriptilina o la gabapentina en su fase inicial, si no cede se le puede adicionar el clorhidrato de tramadol en dosis ascendentes para el manejo de las hiperpatías y otros síndromes dolorosos; si no ceden se puede acudir al bloqueo radicular, ganglionar o medular. La regeneración de los nervios, suele durar meses o años. Polineuropatía nutricional o beriberi. Esta alteración conocida desde el siglo pasado, se caracteriza por neuropatía e insuficiencia cardíaca. Se presentaba por la ingesta de grandes cantidades de arroz sin cascarilla y posteriormente se observa en alcohólicos. Puede ser secundaria a la deficiencia de tiamina o sustancias tóxicas. Las lesiones que se producen son: desmielinización segmentaria, axonopatía con degeneración walleriana, siendo la alteración más severa a nivel distal. El cuadro clínico del beriberi tiene tres formas: húmeda, seca y aguda o cardíaca. En la edad adulta es usual encontrar la combinación de éstas. La forma húmeda se caracteriza por efusiones serosas y edema; la seca por neuritis óptica o periférica múltiple y su presentación clínica es muy similar a la polineuritis alcohólica ya expuesta. La forma aguda se presenta con cambios cardiovasculares fulminantes y puede aparecer súbitamente o durante la forma crónica. El beriberi infantil se caracteriza por dilatación cardíaca, anorexia, vómitos, debilidad, irritabilidad, edema y cianosis; asociándose además con hipertensión endocraneana, rigidez, opistótonos, convulsiones, corea y coma. La mejoría de un paciente con falla cardíaca de etiología no aclarada y con signos de desnutrición, que mejora tras la administración de tiamina, hace pensar en el diagnóstico de beriberi. Enfermedad de Marchiafava-Bignami (degeneración primaria del cuerpo calloso). La enfermedad afecta a personas de la vida adulta

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ausencia de los síntomas oculares; el 80% quedan con confabulación, amnesia anterógrada y retrógrada. En el estado de psicosis de Korsakoff (psicosis amnésica, confabulatoria o psicosis polineurítica) existe un compromiso para la retención de nuevas informaciones o amnesia global transitoria, que puede observarse en otras patologías (epilepsia del lóbulo temporal, tumores del tercer ventrículo, infarto infe romedial del lóbulo temporal o como secuela de una encefalitis herpética), probablemente por daño en las neuronas que contienen norepinefrina, se proyectan del mesencéfalo y el diencéfalo, y mejoran tras la administración de un agonista alfa-adrenérgico como la clonidina. La asociación de estos dos cuadros clínicos se conoce como síndrome de Wernicke-Korsakoff. Estas alteraciones usualmente responden a la administración de tiamina; sin embargo, la ataxia y el nistagmus pueden persistir por años y la respuesta tan rápida a la administración de tiamina hace pensar que la lesión sea más de naturaleza bioquímica que estructural, por lo cual debe identificarse tempranamente dada su alta morbimortalidad. La infusión de dextrosa puede precipitar la EW y como norma, en todo paciente con alteraciones mentales, antes de suministrar glucosa, debe aplicarse tiamina endovenosa de 100 a 200 Mg, así como a los pacientes con desnutrición y cambios mentales, aun sin los signos oculares, debe adoptarse igual conducta. La EW, al parecer es de carácter hereditario, al registrarse en un grupo de pacientes parientes entre sí, una marcada disminución de la avidez de la transquetolasa por la tiamina-pirofosfato. El flujo sanguíneo cerebral, el consumo de oxígeno y de glucosa, están marcadamente disminuidos, pudiendo persistir aun semanas después de un episodio de EW. Los hallazgos de anatomía patológica, en pacientes que mueren por EW, son: lesiones simétricas en las regiones paraventriculares del tálamo e hipotálamo, cuerpos mamilares, región gris periacueductal del mesencéfalo; techo del cuarto ventrículo, núcleo motor dorsal del vago, núcleo vestibular y vermis. El tratamiento de la EW, es una emergencia médica, la cual demanda una administración rápida de tiamina, que previene y revierte la enfermedad. Dosis de 50 a 100 Mg IV son suficientes, haciéndose posteriormente el reemplazo con una dieta adecuada y bien balanceada.

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y edad tardía, en las cuales se pueden observar alucinaciones, temblores, delirium tremens y convulsiones; en algunos progresa a demencia en un período de tres a seis años; éstos se presentan con desórdenes emocionales y conductuales, con actos violentos y alteraciones sexuales; pueden cursar con signos de focalización motora, afasia y progresar al estupor o coma. Inicialmente esta enfermedad fue atribuida al alcoholismo, especialmente relacionada con aquellas personas que ingerían vino rojo. Hasta el momento no se ha descrito cuál sea la causa nutricional desencadenante, es probable que surja un defecto enzimático ocasionado por alteraciones vasocirculatorias, generando un cuadro similar a la mielinólisis póntica central. Se ha descrito una decoloración del cuerpo calloso, en su porción central, partes anteriores y posteriores de la comisura y en la protuberancia. La escanografía cerebral y la resonancia magnética, son útiles en el diagnóstico, el cual es extremadamente difícil, llegándose a él usualmente por autopsia. Neuropatía óptica nutricional (ambliopatía por tabaco-alcohol). La polineuropatía con neuritis óptica. Es el compromiso visual asociado a deficiencia nutricional, confinada al haz papilomacular. Se caracteriza por visión borrosa, disminución de la agudeza visual, con escotoma central, observándose palidez del lado temporal del disco óptico; este compromiso es gradual (de días a semanas), casi siempre simétrico. En la mayoría de los casos hay disminución de la mielina y de los cilindroejes, restringidos a las fibras papilomaculares y desmielinización de las columnas posteriores de la médula espinal en el 75% de los casos. Bajo ciertas condiciones la deficiencia de varias vitaminas (tiamina, vitamina B12, riboflavina) pueden ocasionar lesiones en el nervio óptico. Se ha postulado que los productos tóxicos del tabaco con la vitamina B12, generan intoxicación con cianuro en forma crónica. Una erupción epidémica de neuropatía periférica se informó en Cuba en 1992 a 1993. Las formas clínicas de neuropatía retrobulbar, neuropatía periférica sensorial y disautonomía, mieloneu ropatía dorsolateral, sordera sensorineural, disfonía y disfa*gia, paraparesia espástica y las formas mixtas. Una investigación intensiva para agentes neurotóxicos, en particular los esteres

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de organofosforados, el cianuro ingerido crónicamente y la intoxicación con tricloroetilen rindieron resultados negativos. El tratamiento de los pacientes con vitaminas del grupo B y con folatos produjeron resultados significativos. No se presentó ninguna mortalidad. La dieta suplementaria con multivitaminas a la población cubana entera refrenó la epidemia. La desnutrición abierta no estaba presente, pero un déficits de micronutrientes, en particular la tiamina, cianocobalamina, folatos, y de aminoácidos, parecen haber sido factores determinantes de esta epidemia. Pelagra (deficiencia de niacina). Esta entidad ocasionada por la deficiencia de niacina y reconocida por Elvehjem (1937), se caracteriza fundamentalmente por la tríada clásica de: dermatitis, demencia y diarrea. Ha disminuido desde 1940 a raíz de la adición de niacina al pan; sin embargo, se sigue observando en pacientes que se someten a dietas vegetarianas, en poblaciones subdesarrolladas y en el Sur de África, confinándose la enfermedad en la población alcohólica. La deficiencia de esta enzima produce alteraciones en la piel (dermatitis seborreica); en el tracto gastrointestinal (glositis, queilosis, estomatitis y diarrea); en el hematopoyético y en el sistema nervioso central. Las manifestaciones neurológicas más frecuentemente encontradas son: psiconeurosis, insomnio, fatiga, nerviosismo, irritabilidad y depresión. Algunas veces la psicosis confusional aguda domina el cuadro clínico; pueden encontrarse alteraciones de las columnas posteriores y laterales de la médula, produciéndose ataxia, sensibilidad propioceptiva alterada, hiperreflexia y espasticidad. También se ha observado parkinsonismo, crisis convulsivas y neuropatía periférica similar a la observada en la deficiencia de tiamina. A estos pacientes deben suministrárseles 500 Mg. diarios de ácido nicotínico, en dosis divididas. En casos severos se necesitan hasta 1.500 Mg. diarios, más una dieta rica en proteínas y particularmente en triptofano, precursor de la niacina. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12). La vitamina B12 tiene una estructura compleja, similar a las protoporfirinas, con un átomo de cobalto dentro de un anillo de corrina. El organismo no tiene la capacidad de sintetizarla, requiriéndose diariamente un suministro de

hallazgos de laboratorio descritos son: ácido metilmalónico y hom*ocisteína elevados con niveles bajos de cobalamina sérica. Los cambios mentales más frecuentemente observados son: alucinaciones o cambios en la personalidad. Los signos encontrados son: sensibilidad vibratoria y posicional alterada o disminuida, compromiso en la percepción del dolor, hipo o hiperreflexia y reflejos patológicos en muy pocos casos. En aquellos pacientes con neuropatía periférica son frecuentes la arreflexia distal y la disminución de la sensibilidad vibratoria, la cual puede ser enmascarada por la mielopatía (ésta se excluye cuando existe respuesta plantar extensora). Cuando hay estigmas de una deficiencia de Vit. B12, se ordenan niveles séricos y absorción de esta vitamina, estudios hematológicos, niveles de hom*ocisteína y ácido metilmalónico. El tratamiento de esta deficiencia se hace administrando por vía parenteral 100 microgramos diarios, produciéndose a las pocas semanas pronta mejoría tanto hematológica como en los otros sistemas. En las fases iniciales se recomiendan 100 microgramos 3 veces a la semana por un mes y luego 100 microgramos mensuales en forma indefinida. Dosis mayores de las recomendadas son inoficiosas, ya que no existen los suficientes receptores para depositarse o cumplir su función, excretándose el exceso por la orina. No es justificable su utilización en las neuralgias, dolores musculares y otras entidades neurológicas, cuando el diagnóstico de su deficiencia no está demostrado. La depresión es una de las manifestaciones neuropsiquiátricas más comunes en la deficiencia de folato. Se ha encontrado una estrecha relación entre los niveles bajos de folato y la escasa respuesta de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Síndromes ocasionados por las vitaminas liposolubles: es importante resaltar que tanto el exceso como el defecto de vitaminas D y A pueden producir alteraciones neurológicas. Existe un creciente interés por la deficiencia de vitamina E en la génesis de trastornos neurológicos tanto en niños como en adultos. Hipovitaminosis D: la vitamina D (Vit. D) es importante en el metabolismo del calcio y fósforo, para la formación ósea y el creci-

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por lo menos 0,1 ug/día. Se encuentra exclusivamente en los alimentos de origen animal. En el estómago se une a la glicoproteína R-binder (R-transportadora) y al llegar al duodeno se fija firmemente al factor intrínseco secretado por las células parietales gástricas. En el íleon, encuentra a los receptores específicos, permitiéndose su absorción. En el torrente sanguíneo, circula como transcobalamina I (75%) y la II (25%) que llega a los diferentes tejidos corporales. Los niveles normales de B12 son de 150 a 450 picrogramos/dl. La capacidad máxima del organismo para fijar una dosis masiva de B12 administrada parenteralmente, es de 100 microgramos. La deficiencia de la vitamina B12 (Vit. B12), puede ser primaria o secundaria. La primaria se presenta cuando hay carencia de ciano-cobalamina como en las dietas vegetarianas. La secundaria, cuando hace falta el factor intrínseco (anemia perniciosa, resección gástrica) o hay alteraciones en la absorción a nivel del íleon terminal (por resección o enfermedad de éste), como en la insuficiencia pancreática donde se establece el complejo de proteína R-vitamina B12, la cual impide una unión óptima del factor intrínseco a la Vit. B12 en el intestino delgado ileal. La deficiencia de vitamina B12 produce cambios hematológicos, mielopáticos y neuropáticos. Las alteraciones hematológicas, son las de anemia macrocítica, la cual puede no desarrollarse en presencia de suficiente ácido fólico. La Vit. B12 es necesaria para la actividad de la metionina sintetasa, y la deficiencia de esta enzima previene la conversión de hom*ocisteína a metionina. El efecto resultante es un compromiso de la síntesis de DNA, que es responsable de la anemia megaloblástica, en la cual hay defecto en la división celular. La mielopatía se refiere a una degeneración combinada subaguda, que es responsable del cuadro clínico de ataxia y disminución de la sensibilidad. La neuropatía sensoriomotora por deficiencia de Vit. B12, es menos frecuente; usualmente se encuentra reducción en la amplitud de la velocidad de conducción, explicada por la degeneración axonal. Los estudios electrodiagnósticos, demuestran la disminución de la amplitud sensorial. No todos los pacientes con deficiencia de Vit. B12 y con compromiso neurológico tienen anemia; de 140 pacientes 40 no la presentan. El cuadro neurológico consiste en parestesias, disminución sensorial, ataxia y demencia. Los

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miento. Se absorbe en el tracto intestinal y se deposita en el hígado; por tanto, pueden producirse hipovitaminosis D por alteraciones en la absorción, especialmente de las grasas o esteatorrea, insuficiencia pancreática, después de cirugía gástrica, o para la obesidad, luego de bay-pass yeyunal y enfermedades hepáticas. Otras entidades que pueden producirla son: enfermedades renales, infecciosas, abuso de laxantes y las drogas antiepilépticas, como la fenitoína y el fenobarbital. La hormona l-alfa,25, dihidroxivitamina D, es producida por la Vit. D en el riñón, esta hormona con la paratohormona y la calcitonina, median en el metabolismo del calcio y el fósforo, en el intestino, en el hueso y posiblemente en el riñón. La deficiencia de Vit. D, produce en el riñón raquitismo y en el adulto osteomalacia. El raquitismo en los estadios iniciales produce irritabilidad, alteraciones gastrointestinales, sudoración, nistagmus y movimientos o sacudidas de cabeza. Los pacientes con osteomalacia, en el 50% presentan dolores óseos y debilidad muscular, lo cual se corrobora con la electromiografía que muestra un patrón miopático, pero con enzimas musculares (creatin-quinasa, aldolasa, deshidrogenasa láctica), biopsia muscular normal y deficiencia de calcio y fósforo. A su vez, se encuentran alteraciones radiológicas características de desmineralización generalizada. La respuesta al tratamiento es incierta, resultando en algunas circunstancias excelente, con dosis que oscilan entre 1.500 a 5.000 uI. De igual manera se utiliza en el hipoparatiroidismo.

de las grasas. La Vit. E, reduce la producción de peróxidos, estabiliza las membranas, actuando como un componente antioxidante, previniendo el daño celular. La deficiencia de Vit. E, se encuentra en varias entidades que producen mala absorción como en la esteatorrea, fibrosis quística pancreática, enfermedades hepatobiliares obstructivas por utilización o excreción exagerada, en abetalipoproteinemia, con niveles de Vit. E no detectables por la alteración en el transportador beta-lipoproteína. Esta última alteración se conoce como el síndrome de Basse-Kornzweig y se caracteriza por arreflexia, ataxia y retinitis pigmentosa. El paciente puede permanecer asintomático por espacio de 5 años. Lo característico es un síndrome neuropático, espinocerebelar, con disartria progresiva, alteraciones en los movimientos oculares, ataxia, reflejos osteotendinosos disminuidos y alteración en la propiocepción. Los estudios neuropatológicos muestran mielinopatía, por compromiso de las columnas posteriores, de la mielinización central y periférica. Obedece a una neuropatía de tipo "dying-back". El tratamiento de pacientes con abetalipoproteinemia puede mejorar o detener la neuropatía. Los otros síndromes mejoran el cuadro clínico al tratar la causa subyacente. En pacientes la determinación de vitamina E deberá realizarse cada 6 meses, especialmente en niños con colestasis crónica. Si los niveles están bajos debe administrarse un suplemento de 100 a 200 UI diario e in crementarse de acuerdo a la respuesta.

Hipervitaminosis D: cuando dosis masivas de Vit. D son utilizadas, pueden movilizar grandes cantidades de calcio y fósforo a nivel óseo, en forma irreversible, que en ocasiones es fatales. Los pacientes desarrollan dolores óseos, malestar generalizado, debilidad y dolores musculares, alteraciones gastrointestinales, vértigo, neuralgia trigeminal, compromiso de las meninges muy similar a una meningitis tuberculosa, alteraciones de la memoria y coma. Puede ocurrir además, insuficiencia renal, hipertensión arterial y muerte.

Hipovitaminosis A: la vitamina A es necesaria para el crecimiento normal y para mantener la estructura y función del epitelio. Se puede presentar hipovitaminosis A en: cirrosis hepática, obstrucción biliar, síndrome de mala-absorción, esprúe y deficiencias complejas de vitamina B. La deficiencia de esta vitamina produce alteraciones neurológicas y de la visión como ceguera nocturna (nictalopía). En niños se puede presentar retardo en el crecimiento físico y desarrollo mental, parálisis facial, hidrocefalia e hipertensión endocraneana. El tratamiento es de 20.000 a 30.000 UI de Vit. A por 5 días.

Vitamina E (tocoferol): la vitamina E (Vit. E) es un compuesto del alfa, beta, gamma y delta tocoferol, el cual se absorbe en el intestino delgado si no hay alteraciones en la absorción

Hipervitaminosis A: la ingesta por encima de 50.000 Uds. por semanas o meses en la población infantil produce intoxicación crónica, que cursa con: anorexia, disminución de peso, irritabili-

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dad, fiebre, hepato-esplenomeglia y dermatitis pruriginosa. En el adolescente y adulto produce: hipertensión endocraneana, piel seca, caída del cabello, dolor muscular y fatiga. La hipertensión endocraneana se presenta con: cefalea, náuseas, diplopía, papiledema y aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo.

Manifestaciones neurológicas en los síndromes de malabsorción: como se había mencionado, las enfermedades gastrointestinales comprometen el sistema nervioso porque afectan la absorción y metabolismo de la glucosa, otros nutrientes y vitaminas que se requieren para su funcionamiento normal. Enfermedad de Whipple: es una enfermedad granulomatosa multisistémica ocasionada por el bacilo Gram positivo Tropheryma whippelii. Se caracteriza por la presencia de diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de peso y dolor abdominal, también hay artritis, glositis, linfadenopatía, hiperpigmentación, esplenomegalia y fiebre. Las manifestaciones neurológicas incluyen demencia, oftalmoplejía supranuclear, nistagmus al comer, ataxia, mioclonias, polifa*gia, crisis epileptiformes, mielopatía y meningoencefalitis. Se encuentra disminución de caroteno, hipoalbuminemia, aumento de las grasas en heces por encima de 7 gramos en 24 horas, anemia ferropénica y eritrosedimentación elevada. El diagnóstico se hace por la positividad de la coloración con ácido peryódico de Schiff en biopsia de mucosa intestinal. El tratamiento de la meningoencefalitis se hace con penicilina cristalina 24 millones de U. diarios más estreptomicina 1 g/día por 14 días y trimetoprim-sulfa por un año. Enfermedad de Crohn: se caracteriza por diarrea, flatulencia, fiebre, anorexia, lesiones fistulosas y dolor de tipo cólico; se asocia con espondilitis anquilosante, eritema nodoso, amiloidosis, uveitis y vasculitis de Takayasu; hay

Colitis ulcerativa: se presenta dolor abdominal, deposiciones sanguinolentas con moco, acompañadas de pujo y tenesmo, crisis de colitis recurrentes; se presenta mucosa intestinal hiperémica y friable, degeneración grasa hepática, desnutrición y anemia. Las manifestaciones neurológicas son variadas e incluyen crisis epilépticas focales y generalizadas, miositis granulomatosa, mononeuritis múltiple, plexopatía braquial y neuropatía axonal; existe una asociación con esclerosis múltiple. Esprue tropical: cursa con anorexia, distensión abdominal flatulencia y diarrea. Puede haber debilidad muscular proximal por compromiso miopático y neuropatía sensitivomotora. Esprue no tropical: en esta enfermedad por intolerancia al gluten pueden aparecer síntomas neurológicos con ataxia, nistagmus, oftalmoplejía internuclear y temblor; puede aparecer una neuropatía sensitiva axonal. Encefalopatía pancreática: ocurre en la pan creatitis aguda, con agitación psicomotora, confusión, alucinaciones, estupor, rigidez, cuadriparesia y coma. Se ha descrito mielinólisis póntica, hemorragias petequiales y zonas de desmielinización cerebral, de tallo y cerebelo. Gastrectomía parcial o total: se ha descrito mielopatía cordonal posterior y del haz piramidal, por deficiencia de vitamina B 12 y también síndrome cerebeloso por hipovitaminosis E. Resección del intestino delgado, diverticulosis yeyunal y síndrome del asa ciega por proliferación bacteriana: en todas estas entidades se ha descrito un síndrome espinocerebeloso por malabsorción de vitamina E.

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades hepáticas

Los síndromes neurológicos asociados a enfermedades hepáticas son: encefalopatía aguda, subaguda y crónica; enfermedad de Wilson;

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Megadosis de vitaminas: las únicas indicaciones aceptadas para la terapia con vitaminas son para los síndromes específicos de deficiencia. El papel de las megadosis de vitaminas para tratar los desórdenes neurológicos aumentando la concentración de vitaminas en el cerebro sigue siendo cuestionado. La terapia con dosis masivas de vitaminas puede causar neurotoxicidad.

isquemia cerebral transitoria, leucoencefalitis hemorrágica, hipercoagulabilidad y fenómenos tromboembólicos.

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degeneración hepatocerebral adquirida (nowilsoniana); síndrome de Reye; neuropatía periférica; miopatía; accidentes cerebrovasculares; mielopatías. Las alteraciones electroencefalográficas son: actividad lenta que sustituye a la actividad alfa; depresión del voltaje; actividad paroxística; alteraciones focales y ondas trifásicas; éstas preceden en muchas ocasiones a las manifestaciones clínicas y son secundarias a alteraciones hidroelectrolíticas, metabólicas y de la transmisión sináptica Las funciones del hígado son muchas, entre ellas: producción de energía mitocondrial; síntesis, eliminación y excreción de bilirrubina, porfirinas y ácidos biliares; excreción de colorantes y urobilinoides; destoxificación, eliminación de amoníaco y síntesis de urea; síntesis de albúmina y factores de la coagulación; síntesis, utilización y degradación de los hidratos de carbono; síntesis, utilización y degradación de aminoácidos y proteínas; formación, utilización y degradación de ácidos grasos y otros lípidos y almacenamiento de una variedad de sustancias como hidratos de carbono, lípidos, proteínas, hierro, cobre y vitaminas. Encefalopatía hepática y su tratamiento: cuando la función hepática se compromete en más del 80%, por diferentes procesos orgánicos, es cuando se observa una falla que progresa hasta originar las alteraciones metabólicas, de allí las manifestaciones mentales y neuromusculares. Las sustancias tóxicas acumuladas (amoníaco, mercaptanos, ácidos grasos, fenoles) y los estados metabólicos anormales (hipoxia, hipovolemia, hipoglicemia, disminución de cationes, etc.) se sinergizan, ocasionando lesión neuronal, haciendo las células nerviosas más sensibles a los neurotransmisores inhibitorios por un incremento en la densidad de los receptores tipo GABA, ocasionando finalmente la encefalopatía clínica y el coma. La encefalopatía hepática se clasifica según el nivel de conciencia desde el grado I con cambios mentales mínimos, el grado II caracterizado por somnolencia y confusión, grado III con estupor, hasta el grado IV en que el paciente está en coma. El pronóstico depende de la severidad de la enfermedad hepática subyacente. Los estados siquiátricas agudos, se pueden presentar a las dos o cuatro semanas después

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de la derivación portosistémica, con un cuadro esquizofrénico paranoide o de hipomanía, y aparición de movimientos coreicos o parkinsonismo, hay alteración en la médula espinal (desmielinización progresiva), que origina paraplejía progresiva que no se recupera con el tratamiento de la EH portosistémica. En enfermos hepáticos crónicos hay cambios en la personalidad como: puerilidad, irritabilidad e intolerancia familiar y en las etapas de remisión apraxias construccionales e incapacidad para elaborar bloques o aparear figuras, encadenar números en secuencia ascendente o "test de Reitan"; alteraciones en el reconocimiento de objetos de diferentes tamaños, función y posición; fenómenos de desinhibición, con realización de sus necesidades fisiológicas (defecación y micción) en lugares inadecuados. El lenguaje es lento y monótono (aprosodia). La mayor parte de los episodios de encefalopatía tienen lugar en cirróticos y se produce luego de factores precipitantes. Las heces deben mantenerse blandas y ácidas con sorbitol o lactulosa, con el fin de reducir la producción de amoníaco y mercaptanos. Si el paciente no tolera 40 g de proteínas al día, las proteínas animales se sustituyen por proteínas vegetales. Debe reducirse al máximo la posibilidad de hemorragia de vías digestivas, mediante la búsqueda sistemática de sangre en heces. Deben evitarse los sedantes, tranquilizantes y analgésicos. Debe corregirse el déficit de sodio, potasio, magnesio y zinc. La diuresis no debe inducirse enérgicamente; en caso de cirugía inminente reducirse el tiempo quirúrgico, así como la hipovolemia, pérdida de sangre, y el desequilibrio hidroelectrolítico. En caso de pacientes con hepatopatía leve a moderada, la utilización de glutamato de ornitina, glutamato de arginina o clorhidrato de arginina endovenosa, reduce costos hospitalarios y la prolongación de hospitalización. Síndrome de Reye: el síndrome de Reye se define como una encefalopatía metabólica, postinfecciosa, aguda, que afecta predominantemente a niños en edad escolar, ocasionalmente lactantes y rara vez a adultos; tiene una incidencia de 0,3 a 3 casos por 100.000 niños menores de 17 años. Se inicia con sintomatología respiratoria o gastrointestinal y progresa a encefalopatía

Tratamiento: el tratamiento es sintomático. Se debe controlar al máximo la hipoglicemia, con dextrosa al 10%, a 600-700 mg/k/hora. La diátesis hemorrágica requiere la aplicación de vitamina K o sangre fresca o plasma fresco y seguir las recomendaciones para el manejo de la encefalopatía hepática aguda; en cuanto a la exclusión colónica, disminuir ingesta de sustancias nitrogenadas y aquellas que incrementen el amonio. El edema cerebral debe manejarse con manitol a una dosis de 1 g x k, en un período de 3 horas cada 4 horas. Control estricto en una unidad de cuidados intensivos, intubar si hay dificultad respiratoria o coma e hiperventilar y una monitoría estrecha de presión intracraneana, con controles de la osmolaridad sérica, gases arteriales con PCO2 bajo. A pesar de todas estas medidas la mortalidad es alta. Encefalopatía porfírica: esta enfermedad es un trastorno del metabolismo de la fracción HEME de la hemoglobina. Las manifestaciones son variadas como polineuropatías motoras y autonómicas, compromiso de pares craneanos con oftalmoplejía y disfa*gia simulando un síndrome de Guillain-Barré y en casos severos con insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones autonómicas incluyen cólico abdominal, fiebre,

distensión de asas, constipación, hipotensión arterial y arritmias cardíacas. Debido a la encefalopatía se presenta ansiedad, depresión, confusión, estupor, convulsiones y coma. Estos pacientes tienen antecedentes de intervenciones quirúrgicas y tratamientos siquiátricos. El diagnóstico se hace por la identificación de las porfirinas en la orina, el cambio de color de la orina al sol (se torna oscura), fluorescencia con lámpara de Wood, el porfobilinógeno y el ALA (+) en orina. Se debe informar al paciente sobre determinadas drogas que pueden desencadenar esta enfermedad. Se han utilizado beta bloqueadores, dextrosa al 10%, piridoxina 200 mg/día y hematina 4-8 mg/kg/día IV.

Manifestaciones neurológicas de las nefropatías

Encefalopatía urémica: esta encefalopatía se presenta por una insuficiencia renal aguda o crónica. La posible fisiopatogenia es la acumulación de derivados finales del metabolismo proteico como son: guanidina, creatina, creatinina, ácido guanín-succínico, uratos, aminas alifáticas, péptidos, derivados aromáticos como el triptófano, tirosina y fenilalanina. Todas estas toxinas alteran el transporte iónico. Inicialmente en la uremia aparece apatía, fatiga, déficit de atención e irritabilidad, disminución de la libido, insomnio y paranoia en algunos pacientes. Cuando el compromiso renal es más severo hay confusión, alucinaciones, estupor y coma. El examen neurológico evidencia compromiso motor variable, temblor, asterixis, paratonía muscular y tetania, arreflexia secundaria a polineuropatía; también se observa ataxia y nistagmus. Las crisis convulsivas tónico-clónicas son frecuentes. El paciente en coma tiene respiración tipo Kussmaul o Cheyne-Stokes. El diagnóstico de uremia se hace al encontrarse cifras altas de urea, creatina, disminución de la depuración de creatinina, etc. El tratamiento se hace mejorando la causa de la insuficiencia. Dieta baja en sodio y proteínas. En casos severos se utiliza la diálisis y el trasplante renal. Síndrome del desequilibrio por diálisis: en pacientes con falla renal terminal y sometidos a

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hepática, con degeneración grasa del hígado y evolución fatal; en sus fases iniciales presenta vómitos, coriza, un exantema que precede a las alteraciones mentales y de conciencia; la etiología no se ha aclarado, las hipótesis que se sustentan son las de una interacción sinérgica entre toxinas exógenas, en un huésped susceptible, una predisposición genética y una infección viral previa. Se han implicado aflotoxinas, pesticidas, emulsores e hipoglicemia; el hígado y el cerebro son los más afectados y posiblemente el compromiso cerebral sea secundario al daño mitocondrial, la hiperamonemia y la concentración de toxinas, ácidos grasos de cadena corta o ácidos dicarboxílicos. Estadios de la encefalopatía hepática en el síndrome de Reye. 1- Vómitos, los pacientes presentan, además, somnolencia y Babinski. 2- Desorientación, agitación, hipercapnia e hiperreflexia. 3- Coma superficial, con signos de decorticación cerebral. 4-Coma profundo con disfunción del tallo cerebral. 5- Persistencia del coma con disfunción bulbar.

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diálisis, puede aparecer un síndrome neurológico caracterizado por cefalea intensa, náuseas, vómito, visión borrosa, desorientación, temblor, crisis convulsivas y espasmos musculares. La diálisis disminuye el sodio extracelular y baja el pH del LCR y neuronal, la urea es retirada rápidamente, creándose un gradiente osmótico cerebral, desencadenándose así un edema cerebral. Los pacientes mejoran con soluciones hipertónicas como albúmina o manitol. Encefalopatía por diálisis crónica: el paciente con diálisis crónica puede presentar deterioro de las funciones mentales, se encuentra confuso, con disartria, crisis convulsivas generalizadas y mioclonias. El deterioro es progresivo, en pocos meses se presenta la demencia y la muerte. En el cerebro de estos pacientes se han cuantificado altas concentraciones de aluminio, dando manifestaciones neuropatológicas semejantes a la enfermedad de Alzheimer. El EEG presenta descarga de puntas, ondas agudas, punta-onda lenta y pérdida de los MOR en el sueño.

Manifestaciones neurológicas de las enfermedades endocrinas Encefalopatía por enfermedad de Addison: se debe a una síntesis baja de mineralocorticoides en la corteza suprarrenal. Los síntomas son secundarios a la hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglicemia e hipotensión arterial. Las manifestaciones tienen inicio lento con náuseas, vómito, cólico abdominal, fiebre, irritabilidad, delirio, cuadro sicótico agudo, crisis convulsiva, estupor y coma. Se puede encontrar déficit motor, arreflexia profunda y papiledema secundario a seudotumor cerebri. El diagnóstico se basa en la dosificación de los 17-hidroxiesteroides en orina (bajos). La prueba de estimulación de ACTH es básica. El tratamiento es hidrocortisona (12-50 mg/día), dieta rica en sodio (20 g). Encefalopatía por síndrome de Cushing: esta encefalopatía es secundaria a hipersecreción de cortisol a nivel suprarrenal o estímulo hipofisiario anormal (enfermedad de Cushing). Se caracteriza por la tríada de hipertensión arterial, obesidad y diabetes mellitus. Los tras-

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tornos neurosiquiátricos son frecuentes tales como labilidad emocional, depresión asociada a suicidio, sicosis semejante a esquizofrenia, paranoia y sicosis maníaca. Los 17-hidroxiesteroides están aumentados en la orina. Existen otras pruebas como la de supresión por dexametasona, la infusión de metirapona y de hormona liberadora de ACTH. El tratamiento es la resección del tumor, responde poco a la quimioterapia y radioterapia. Hipertiroidismo: los pacientes con hipertiroidismo presentan irritabilidad, ansiedad, excitación, crisis sicóticas con aumento de la actividad sicomotora, alucinaciones. También pueden ocurrir crisis convulsivas o exacerbación de una epilepsia previa, síntomas miasténicos, corea, parálisis muscular periódica y oftalmoplejía (oftalmopatía tiroidea); en la tirotoxicosis se asocian cefalea, vértigo, insomnio, y rara vez pseudotumor cerebri. Hipotiroidismo: los pacientes con hipotiroidismo tienen frecuentes cambios mentales caracterizados por adinamia, letargia, apatía configurando un síndrome demencial. En casos severos y agudos hay coma con insuficiencia respiratoria, hipotensión arterial, hipotermia e hiponatremia (coma mixedematoso). El hipotiroidismo también puede desencadenar ataxia cerebelosa, polineuropatía periférica y miopatía. La fase de relajación muscular de los reflejos profundos está retardada. Trastornos del metabolismo de la glucosa: la glucosa es el sustrato metabólico esencial del cerebro, junto con el oxígeno, y así la encefalopatía hipoglicémica comparte algunas características con la encefalopatía hipóxica; la cetoacidosis diabética y el coma hiperosmolar no cetósico tienen prominentes manifestaciones neurológicas, así como la acidosis láctica diabética. Los efectos de la diabetes sobre el sistema nervioso periférico se tratan en el capítulo 26. Encefalopatía hipoglicémica: el cerebro humano utiliza 5,5 gramos de glucosa por cada 100 gramos de tejido. La neurona mantiene una reserva baja de glucosa, esto denota la dependencia metabólica del cerebro por la glucosa. Los pacientes con glicemias cercanas a 30 mg%

Cetoacidosis diabética: se presenta en pacientes insulinodependientes, tienen signos de deshidratación, hiperventilación, compromiso de conciencia con somnolencia y confusión en la mayoría de los casos, y hasta un 10% pueden llegar al coma. Estos pacientes presentan coagulopatías, hipopotasemia e hipofosfatemia, esta última desencadena crisis convulsivas. El diagnóstico se hace por el hallazgo de glicemias menores de 300 mg%, cuerpos cetónicos positivos en orina y sangre. El tratamiento se hace con insulina cristalina 10-25 u/hora. Líquidos endovenosos 3-5 litros por día. Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico: ocurre en pacientes no insulinodependientes, mayores de 60 años. Los pacientes tienen compromiso de conciencia el cual es más constante y severo que en la cetoacidosis, crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas y focales, hemiparesias y afasias. Lo anterior se produce por los múltiples infartos y hemorragias cerebrales. La deshidratación neuronal se produce por diuresis hiperglicémica. El diagnóstico se hace por las glicemias entre 800-1.200 mg%, osmolaridad sérica alta (350 mOsm/k), ácidos grasos ausentes o bajos, urea y creatininas altas.

El tratamiento se hace administrando líquidos endovenosos abundantes, en promedio 10 litros/día. Insulina cristalina en bajas dosis en obesos. Acidosis láctica diabética: los signos clínicos son los mismos de la cetoacidosis diabética, pero con hipotensión arterial severa. No hay cuerpos cetónicos en sangre. El diagnóstico se hace por concentración plasmática de lactato mayor de 12 mM. El tratamiento se hace con bicarbonato de sodio y líquidos parenterales.

Manifestaciones neurológicas de las alteraciones hidroelectrolíticas

Puesto que los trastornos hidroelectrolíticos son procesos secundarios, su manejo apropiado requiere la identificación y el tratamiento de la causa subyacente además de la corrección del desequilibrio electrolítico respectivo. Las consecuencias neurológicas de estos desórdenes son más funcionales que estructurales y por tanto son reversibles con un tratamiento oportuno y adecuado. Encefalopatía hipernatrémica: los pacien tes con tumores cerebrales sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos, meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoidea e hidrocefalia pueden presentar hipernatremia como manifestación de una diabetes insípida. La rabdiomiólisis con mioglobinuria, también puede desencadenar hipernatremia. Los síntomas aparecen con sodio sérico mayor de 155 mEq/L. Los pacientes presentan somnolencia, espasmos musculares y crisis convulsivas. Con sodio sérico mayor de 160 mEq/L aparece estupor y coma. La hipernatremia lesiona la neurona por deshidratación, con aumento del sodio y el cloro intracelular. Son frecuentes las hemorragias y hematomas intracerebrales, déficit motor focal, crisis convulsivas y rigidez muscular. El LCR tiene aumento de proteínas. El EEG aparece lento. Encefalopatía hiponatrémica: la hiponatremia puede ser desencadenada por varias entidades como trastornos gastrointestinales, falla cardíaca crónica, cirrosis, síndrome nefrótico,

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presentan ansiedad, cefalea, taquicardia, sudoración y temblor; si persisten estos niveles puede presentarse confusión, excitación, contracciones musculares y finalmente incoherencia. Las crisis tónico-clónicas y mioclónicas aparecen en algunos pacientes. Con glicemias entre 10-20 mg%, el paciente llega al coma, midriasis, palidez, bradicardia e hipotonía generalizada. Las hipoglicemias crónicas se asocian a deterioro gradual de las funciones mentales superiores, semejando una demencia precoz, también se manifiestan por temblor, coreas, parkinsonismo, ataxia cerebelosa y a veces lesión de neurona motora inferior (hiperglicemia amiotrófica). La diferencia clínica entre una hipoglicemia y la hipoxia cerebral es la forma como evoluciona el daño neurológico, así la hipoglicemia altera la función neuronal lentamente, en un intervalo de 30-60 minutos y la hipoxia lesiona la neurona en segundos o pocos minutos. La hipoglicemia crónica debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial de la demencia. El tratamiento se hace con glucosa al 50% en bolos de 25 a 50 g, seguido de infusión continua.

Manif. neurológicas de las enf. sistémicas

enfermedad de Addison, diuréticos, mixedema, meningitis, encefalitis, porfiria, Guillain-Barré y síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. Los síntomas aparecen con sodio menor de 125 mEq/L. Los pacientes presentan fatiga, náuseas y vómito, espasmos musculares, lentificación del pensamiento, sensación de "deja vú". Con hiponatremias entre 90-120 mEq/L, se presenta estupor, crisis convulsivas y coma. En la hiponatremia crónica hay cefalea crónica, síntomas sicóticos, crisis convulsivas, temblor muscular, hemiparesias y ataxia. Se puede presentar hipertensión del LCR con papiledema. Se recomienda para la corrección de las hiponatremias no dar más de 0,8 mEq/L 1 hora, pues se ha asociado la mielinólisis central póntica a la corrección rápida de la hiponatremia con altas concentraciones de sodio. Hiperkalemia: las causas más frecuentes son: la falla renal aguda, enfermedad de Addison, rabdiomiolisis, intoxicación por digitálicos y en la parálisis muscular periódica hiperkalémica. La hiperkalemia aguda puede simular un síndrome de Guillain-Barré, sin compromiso de los pares craneanos. Los síntomas aparecen con cifras mayores de 7 mEq/L. Las manifestaciones son debilidad muscular ascendente que puede llegar a la cuadriparesia flácida. La conciencia y los pares craneanos están conservados. El sentido de posición y vibración puede estar disminuido. Los reflejos profundos están disminuidos a medida que aparece el bloqueo neuromuscular. En casos severos se comprometen los músculos de la fonación y respiración llevando al paciente a una insuficiencia respiratoria aguda. El EKG muestra ondas T picudas y alargamiento del intervalo P-R hasta el bloqueo A-V completo. Hipokalemia: es el trastorno electrolítico más frecuente, bien por ingesta inapropiada de potasio o por pérdida excesiva gastrointestinal o renal. Se ha reportado la miopatía hipokalémica por esteroides así como la parálisis muscular periódica hipokalémica familiar. Con potasio sérico por debajo de 2,5 mEq/L, aparece paresia de piernas, cuadríceps. Las contracturas musculares y parestesias pueden ser frecuentes. En hipokalemias severas hay compromiso de los músculos respiratorios. También hay tetania en estos pacientes. Los reflejos osteotendinosos pueden estar presentes o disminuidos. En casos

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crónicos se puede presentar atrofia muscular. Las crisis convulsivas aparecen con potasio menor de 2 mEq/L, el íleo paralítico se asocia a la hipokalemia. El EKG muestra inversión de la onda T y depresión del S-T. Encefalopatía hipercalcémica: esta encefalopatía se manifiesta con niveles de calcio sérico entre 12-16 mg% (6-8 mEq/L). Los síntomas iniciales son fatiga, letargia, adinamia, ansiedad, depresión, pérdida de la memoria y disminución de la atención. En casos severos hay confusión, delirio, alucinaciones, paranoia, estupor, coma. Las crisis convulsivas se han reportado en la hipercalcemia aguda, que al parecer desencadena una trombosis vascular. También ocurre cefalea con incremento de las proteínas en LCR. El EEG muestra actividad lenta, especialmente en la región occipital y frontal. La hipercalcemia responde a la hidratación y esteroides. Encefalopatía hipocalcémica: aparece con cal cemias menores de 8 mg%. Las manifestaciones iniciales son parestesias en manos y boca. La tetania y las crisis convulsivas son frecuentes. En casos severos hay sicosis aguda, difícil de diferenciar de una esquizofrenia o sicosis maniaco-depresiva. Los pacientes con hipoparatiroidismo presentan calcificación de los ganglios basales y núcleos dentados del cerebelo (síndrome de Fahr). La hipocalcemia crónica se asocia con hipertensión endocraneana con papiledema (seudotumor cerebri o hipertensión endocraneana benigna). También se reportan cataratas lenticulares. Hipermagnesemia: las causas más frecuentes son la insuficiencia renal y la eclampsia tratada con el sulfato de magnesio. El magnesio sérico normal oscila entre 1-3 mEq/L; su exceso desencadena bloqueo neuromuscular, sus efectos sobre el músculo estriado son semejantes a los del calcio y sobre el músculo cardíaco similares a los del potasio. Los pacientes presentan vasodilatación periférica con hipotensión arterial, letargia, vértigo, arreflexia y paro cardíaco (magnesio mayor de 7). Hipomagnesemia: esta deficiencia es producida por el esprúe, acidosis dabética, exceso de diuréticos y alcoholismo. La hipomagnesemia es sintomática con niveles séricos menores a 1 mEq/L. Los pacientes presentan cambios de

personalidad, depresión, ansiedad, delirio, alucinaciones, síntomas sicóticos, vértigo, debilidad muscular, tetania y crisis convulsivas. La tetania es indistinguible de la asociada con hipocalcemia, aunque son poco frecuentes los signos de Trousseau y el espasmo carpopedal.

Manifestaciones neurológicas La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa también conocida como sarcoide de Boeck, quien la describió en 1899. En un principio se aplicó este término a un cuadro clínico de uveoparotiditis subaguda caracterizado por edema de la glándula salivar y del tracto uveal. Heerfordt en 1909 realiza la primera descripción de pacientes con sarcoidosis y compromiso del sistema nervioso (neurosarcoidosis). Estudios posteriores han comprobado que en realidad se trata de una enfermedad multisistémica que puede comprometer: pulmón, ganglios linfáticos, hueso, músculo esquelético y sistema nervioso central y periférico. Esta enfermedad puede encontrarse a cualquier edad, con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años, no tiene predilección por ningún sexo ni raza y tiene distribución universal con un rango de incidencia entre 20 a 50 por 100.000. Patología: la lesión característica es el llamado granuloma sarcoide, aparentemente similar al que produce el bacilo tuberculoso, con células epitelioides pero no contiene los típicos focos de caseificación. En el sistema nervioso central se pueden encontrar estas lesiones en los espacios perivasculares y en las paredes de los pequeños vasos en las meninges de la base del cráneo, las que envuelven los nervios craneanos, el hipotálamo, la hipófisis y del parénquima cerebral. Etiología: la causa exacta de este trastorno no se conoce aunque estudios realizados en pulmón de pacientes con sarcoidosis demuestran una disfunción del sistema inmunológico mediado por células timo dependientes. La relación entre células T ayudadoras y supresoras está alterada por disminución de las primeras. Estos hallazgos se han encontrado también en sangre y en LCR de pacientes con neurosarcoidosis. El sistema inmu-

Manifestaciones neurológicas: el compromiso neurológico en la sarcoidosis varía según las diferentes series entre el 4 al 15%. Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso, de ahí la gran variedad de síndromes que se presentan en estos pacientes. Los nervios craneanos: son los más comúnmente atacados (60%), el más frecuente es el nervio facial en el 50%, de los cuales el 30% es en forma bilateral y en el 40% de los pacientes con neurosarcoidosis puede encontrarse solamente este nervio comprometido. Se encuentra asociado en el 20% a uveoparotiditis. Le siguen en frecuencia el nervio óptico 20%, por neuritis óptica secundaria a infiltración directa del nervio o de las leptomeninges que lo rodean; también por papiledema secundario al aumento de la presión intracraneana por la meningitis basal. El nervio acústico uni o bilateral 20% y en menor frecuencia el olfatorio, trigémino, hipogloso, glosofaríngeo, vago y oculomotores. En la mayoría de los casos existe más de un nervio craneal comprometido por lesión a nivel de sus orígenes en el tallo cerebral por la inflamación de las leptomeninges. Las meninges: están la mayoría de las veces comprometidas, especialmente a nivel basal, produciendo lesiones en el origen de los nervios craneales. La obstrucción en la circulación del LCR en el IV ventrículo produce hidrocefalia con aumento de la presión intracraneal. La inflamación de estas leptomeninges puede lesionar la hipófisis y el hipotálamo, causando disfunción de éstas, especialmente de la hipófisis y en el 33% de los pacientes se presenta diabetes insípida. Un estudio realizado por Delaney en autopsias de 14 pacientes con neurosarcoidosis encontró lesiones en todos los pacientes, aunque clínicamente sólo 9 de ellos tenían signos de meningitis. El estudio de LCR muestra aumento de proteínas y de células, especialmente a expensas de linfocitos y glucosa normal o baja, semejante al observado en una meningitis crónica.

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de la sarcoidosis

nológico humoral también se encuentra alterado en estos pacientes; han reportado disminución de las inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes y autoanticuerpos. No se conocen hasta ahora las implicaciones diagnósticas y de tratamiento de estos hallazgos.

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Parénquima cerebral y médula espinal: el daño del parénquima cerebral se puede hacer por invasión a través de los espacios perivasculares ocasionando convulsiones, demencia o encefalopatía o en forma de granulomas que ocupan espacio, produciendo efecto de masa. Los signos dependen de la localización de la lesión. Granulomas y aracnoiditis se han encontrado en la médula espinal, pueden presentarse a cualquier nivel causando un síndrome de neurona motora superior o de mielitis aguda. Lesiones cerebelosas y de los ganglios basales, también han sido informadas. Nervios periféricos: según los diferentes estudios de pacientes con neurosarcoidosis, el 15% presentan neuropatía que puede manifestarse en forma aguda, a veces igual a un síndrome de Guillain-Barré o en forma de mono-neuropatía múltiple sensitivo-motora; casi siempre se acompaña de lesiones a otros niveles del sistema nervioso, especialmente de nervios craneales. Estudios electromiográficos en pacientes con neurosarcoidosis han demostrado que las lesiones subclínicas de los nervios periféricos son más frecuentes. Músculo esquelético: el compromiso de los músculos esqueléticos en la sarcoidosis es raro, pero se puede manifestar de forma aguda, semejante a una miopatía inflamatoria o en forma crónica con predominio de la musculatura proximal. En el 50% de los pacientes con sarcoidosis se puede encontrar el granuloma sarcoide; sin embargo, en la forma miopática o miosítica el porcentaje es consideradamente reducido; no se sabe aún la explicación. Diagnóstico: la neurosarcoidosis se debe sospechar en aquellos pacientes que presenten diferentes compromisos del sistema nervioso central y periférico, por lo tanto una historia clínica y un buen examen físico con estudio oftalmológico, son indispensables; se deben descartar otras enfermedades debido a que la única comprobación de la neurosarcoidosis es encontrar los granulomas en los estudios histológicos. La tomografía axial computada puede mostrar imágenes hipodensas que captan el medio de contraste, esto no es específico de los granulomas pero nos sirve para descartar, por ejemplo, tumores. La resonancia magnética es

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más sensible que la TAC para detectar lesiones del parénquima cerebral, pero las imágenes de esta última son más específicas. El estudio de LCR es obligatorio, nos sirve para descartar infecciones o meningitis; cuando existe compromiso del sistema nervioso central, de nervios craneanos o de las meninges por la sarcoidosis, se encuentran alteraciones hasta en el 75% de los casos, aumento moderado de proteínas (hasta 250 mg%), aumento de células también moderado (hasta 200/mm3), con predominio de linfocitos y la glucosa en la mayoría de los casos está disminuida. Niveles bajos de la enzima convertidora de angiotensina en el LCR se han encontrado, pero este hallazgo no es específico de la enfermedad. Los estudios de electro diagnóstico como la velocidad de conducción nerviosa, pueden mostrar lesiones subclínicas hasta en el 45% de los pacientes con neurosarcoidosis. La electromiografía nos confirma una miopatía. La enzima creatin-kinasa se encuentra aumentada en sangre en las miopatías. La biopsia de músculo es importante por la posibilidad de encontrar los granulomas; sin explicación todavía, es el hecho de que el estudio de músculo muestra mayor positividad en los pacientes con compromiso en otros órganos que aquellos con miopatía por sarcoidosis. El estudio radiológico del tórax sirve para descartar compromiso pulmonar. Tratamiento: los corticoesteroides dan excelentes resultados, especialmente en la fase aguda a dosis de 40-60 mg diarios, algunos pacientes pueden necesitar dosis mayores, pero esto depende de la intensidad de los síntomas; se deben administrar hasta que desaparezcan los síntomas y disminuirlos lentamente; si hay reactivación de la enfermedad, se deben administrar dosis bajas por largo tiempo. En algunos casos el curso de la enfermedad puede ser crónico con períodos de remisiones y exacerbaciones, lo que implica un seguimiento médico.

Embarazo y disfunción neurológica Jesús Alberto Diazgranados S. Varias enfermedades neurológicas previas al embarazo pueden modificar su curso o aparecer con mayor frecuencia durante este pe-

ríodo o en el puerperio. Estas alteraciones están relacionadas con algunos de los cambios fisiológicos que ocurren durante la gestación entre los cuales se encuentran:

Todo lo anterior produce cambios en la farmacocinética de los medicamentos, especialmente cuando tienen una fuerte unión a proteínas, se metabolizan en el hígado o se eliminan por el riñón. Cefalea La cefalea constituye la manifestación neurológica más común y en general se considera que el embarazo tiene cierto efecto protector en pacientes con un diagnóstico de cefalea establecido. Al menos el 18% de las mujeres en edad de procrear sufren de migraña, la cual tiende a mejorar durante el embarazo en el 60-80% de los casos, especialmente en aquellas que padecen migraña menstrual. Los niveles estrogénicos altos probablemente sean los responsables de esta mejoría, y su caída durante el postparto puede provocar la cefalea puerperal observada hasta en el 40% de las mujeres y cede de manera espontánea. Las cefaleas que comienzan durante la gestación son causa de preocupación pero, en general, la mayoría corresponde a migraña o a cefalea de tipo tensional que frecuentemente aparece durante el primer trimestre del embarazo. Una minoría de los dolores de cabeza que se

Eclampsia Es más frecuente en primigrávidas jóvenes y su incidencia en países desarrollados es de 1 en 2000 embarazadas, mientras que en países en vías de desarrollo va de 1 en 1700 hasta 1 en 100 embarazadas. La mortalidad va del 1 al 20% lo que se traduce en aproximadamente unas 50.000 muertes al año en el mundo. La eclampsia es un estado caracterizado por complicaciones neurológicas como convulsiones, coma y muerte, que se presentan en las embarazadas con preeclampsia (es decir, con hipertensión y proteinuria, con o sin edema). Afecta al 0,05-0,2% de las mujeres cuya gravidez llega más allá de la semana 20 de gestación. El 50% de las embarazadas eclámpticas sufren convulsiones y coma antes del trabajo de parto, y una vez iniciado éste alrededor del 25% de ellas se vuelven sintomáticas. En el 25% restante la eclampsia aparece después del parto, por lo regular en las primeras 24 horas. El diagnóstico diferencial de la eclampsia incluye el accidente cerebro vascular, la encefalopatía hipertensiva, la epilepsia, las neoplasias, el absceso cerebral, las meningitis/encefalitis y los trastornos metabólicos como la hipoglicemia o la hipocalcemia.

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• Aumento de las hormonas neuroactivas estrogénicas, principalmente el estriol y gran aumento de la progesterona. Estos cambios hormonales pueden influir especialmente en la migraña, la epilepsia y la esclerosis múltiple. • Aumento del volumen extracelular de 4 a 6 litros. • Aumento del volumen plasmático en un 40%. • Aumento del flujo sanguíneo renal del 30 al 40%. • Aumento de la tasa de filtración glomerular del 30 al 50%. • Aumento del gasto cardiaco entre un 30 y un 50%. • Disminución de la albúmina sérica en un 20-30%.

inician de novo durante el embarazo representan una condición neurológica seria en virtud de las posibles enfermedades graves que afectan con mayor frecuencia a las embarazadas. Entre ellas se incluyen la hemorragia subaracnoidea, los tumores hipofisiarios, el coriocarcinoma, la trombosis de las venas corticales, el pseudo tumor cerebral, las meningitis, la preeclampsia y la eclampsia. Habitualmente pueden excluirse los problemas graves tomando como base la historia clínica y el examen físico. En cuanto al tratamiento, como norma general se debe procurar limitar el uso de medicamentos durante el embarazo, hay que tratar de obtener el máximo alivio del dolor materno con el mínimo daño fetal. Si fuera necesario, se pueden emplear el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos y la aspirina en dosis bajas. Los antieméticos como la metoclorpramida alivian el dolor, las náuseas y el vómito asociados, se trata de fármacos inocuos y eficaces. La ergotamina y el sumatriptán, en lo posible, deben evitarse durante el embarazo.

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La eclampsia ocasiona una mortalidad materna de hasta el 14% y fetal del 28%. El deceso materno por eclampsia es causado por las complicaciones de la hipertensión intracraneal y sistémica sostenida, que puede provocar hemorragia intracerebral, vasoespasmo, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, desprendimiento prematuro de la placenta, síndrome de HELLP (hemólisis, aumento de los valores de enzimas hepáticas y recuento plaquetario bajo) o insuficiencia renal o hepática por disminución del flujo sanguíneo visceral. La muerte fetal se produce por disminución del flujo sanguíneo úteroplacentario. La morbilidad y mortalidad maternas derivadas de la eclampsia son el resultado de las complicaciones ocasionadas por la pérdida de la autorregulación cerebral por la hipertensión sostenida, por lo tanto, el objetivo terapéutico primario consiste en disminuir la presión sanguínea sin poner en peligro el flujo sanguíneo uteroplacentario ni renal en la madre. Las pacientes con encefalopatía o coma por lo regular presentan hipertensión intracraneana, por lo cual debe vigilarse estrechamente la aparición de esta condición para tratarlas oportunamente mediante intubación e hiperventilación. Así mismo, se requiere descartar presencia de hemorragia intracraneal o edema cerebral mediante el uso de imágenes diagnósticas. Las convulsiones eclámpticas producen una alta tasa de mortalidad fetal y aumentan todavía más la presión intracraneana, por lo que deben tratarse de manera intensiva. Puede administrarse diazepam en dosis de 5 a 10 mg y es habitual que se prescriban simultáneamente fenitoína o fenobarbital para lograr una profilaxis a largo plazo. También resulta eficaz el uso de sulfato de magnesio por vía intravenosa, sin embargo, el tratamiento definitivo de la eclampsia antes del parto consiste en la interrupción del embarazo mediante cesárea programada. Por ende, es preciso hacer los preparativos para la cesárea inmediata mientras se intentan controlar la hipertensión y las convulsiones. El riesgo de recurrencia de las crisis convulsivas disminuye en las 24 horas posteriores al parto por lo que resulta innecesario su tratamiento a largo plazo. En cuanto a la hipertensión arterial, ésta se resuelve con

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mayor lentitud pero habitualmente se normaliza en la primera semana del puerperio. Ataque cerebro vascular (ACV) El embarazo constituye un factor de riesgo para el ataque cerebro vascular, siendo el puerperio el periodo de máxima vulnerabilidad; se presenta con más frecuencia como isquemia/infarto arterial, hemorragia o trombosis venosa. Los mecanismos involucrados comprenden alteraciones en el sistema de la coagulación que llevan a estados de hipercoagulabilidad con aumento de la viscosidad sanguínea. También influyen en la aparición de la trombosis puerperal el descenso en el volumen sanguíneo al momento del parto y los cambios hormonales. Los episodios isquémicos ocurren con una frecuencia 13 veces mayor en las embarazadas que en las mujeres no embarazadas de la misma edad, con un riesgo global de 1 por cada 3000 embarazos. El ataque cerebro vascular es la causa del 10% de las muertes maternas durante el embarazo o el puerperio, y es el responsable de aproximadamente el 35% de todos los casos de ataque cerebro vascular que ocurren en las mujeres entre los 15 y los 45 años. En esta población, la enfermedad aterosclerótica ocasiona apoplejía con menos frecuencia que la embolia arterial o la trombosis venosa cerebral. Trombosis venosa cerebral puerperal y trombosis arterial La trombosis venosa central tiende a ocurrir en las primeras tres semanas del puerperio y suele acompañarse de cefalea, convulsiones focales o generalizadas, déficit focal transitorio, signos de aumento de la presión intracraneana, estupor y coma. Las trombosis frecuentemente comprometen el seno sagital superior y por lo regular se manifiestan con paraplejia y déficit sensorial en las extremidades inferiores asociados con disfunción vesical. También se puede comprometer la vena rolándica, lo cual es causa de déficit motor en la extremidad inferior, cadera y hombro, sin afectar la cara ni las extremidades superiores. La mortalidad derivada de la trombosis del seno sagital es de aproximadamente el 40% cuando el diagnóstico se realiza en forma tardía y suele disminuir al 20% con los cuidados intensivos y en algunos casos, con el

uso de anticoagulantes. Es común la recuperación total de las pacientes.

Hemorragia cerebral Se presentan entre 1 y 5 casos de hemorragia cerebral por cada 10.000 embarazos y la mortalidad puede ir del 30 al 40%. La hemorragia subaracnoidea es la responsable de la mitad de los casos y es producida por ruptura de aneurismas cerebrales y malformaciones arteriovenosas, también pueden ser consecuencia de la eclampsia, consumo de cocaína, coagulopatías o secundaria al coriocarcinoma. El diagnóstico y el tratamiento se realizan de la misma manera que en las pacientes no embarazadas. Epilepsia Cerca del 90% de las mujeres embarazadas epilépticas tienen un buen pronóstico, las estadísticas muestran como, entre el 50 y el 83%

• Son necesarias las drogas antiepilépticas (DAEs)? • Qué efecto tienen las DAEs sobre el feto? • Cual es el efecto de las crisis convulsivas sobre el feto? • Qué efecto tiene el embarazo sobre las crisis convulsivas? • Como deben ser manejadas las pacientes durante el embarazo, el parto y el postparto? La epilepsia es el desorden más común que requiere tratamiento continuo durante todo el embarazo. Las crisis convulsivas de tipo tónico-clónico generalizadas, durante el embarazo producen una serie de efectos lesivos sobre el feto como hipoxia, acidosis metabólica, disminución en la frecuencia cardiaca por tiempo prolongado y aumento en la frecuencia de hemorragia intracerebral. Por otra parte se sabe que el estatus epiléptico lleva a una alta tasa de mortalidad tanto materna como fetal que se encuentra en el orden del 30 y el 50% respectivamente. Los antiepilépticos, tanto los de primera como los de segunda generación son potencialmente teratogénicos para el feto, siendo el labio leporino, las cardiopatías, las anomalías urogenitales y del tubo neural las alteraciones más frecuentes. Estos efectos se presentan en el 1,6-3,2% de la población general mientras que en los hijos nacidos de madres epilépticas en tratamiento la frecuencia se eleva al 3,1-9%, en consecuencia, en las pacientes que requieren agentes anticonvulsivos lo más conveniente es utilizar un régimen de monoterapia en las dosis más bajas que resulten eficaces ya que las complicaciones son mayores a medida que se aumenta el número de medicamentos y las dosis para controlar las convulsiones. Los defectos inducidos por las DAEs se presentan al inicio del periodo gestacional.

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Embolia Produce entre el 50 y 80% de los ictus isquémicos en las mujeres embarazadas. Se presenta especialmente entre el segundo y el tercer trimestre del embarazo y puede ser causada por émbolos cardiogénicos, alteraciones hematológicas y afecciones inmunológicas productoras de vasculitis en el sistema nervioso. También ha sido asociada con arteritis de Takayasu y displasia fibromuscular. El tratamiento está orientado al control de la causa de base; la heparina, por no atravesar la placenta se constituye en el tratamiento de elección, mientras que la warfarina por cruzar la barrera placentaria debe evitarse, por sus efectos teratogénicos. La trombosis arterial, menos frecuente que la trombosis venosa o la embolia arterial, tiene mayores probabilidades de ocurrir en el segundo o tercer trimestres del embarazo que en el puerperio y suele manifestarse con un déficit focal persistente, como la hemiparesia sin compromiso del estado conciencia, convulsiones ni signos de aumento de la presión intracraneana. Se han propuesto mecanismos de tipo inmune como causantes de trombosis venosas y arteriales relacionadas con el embarazo. Para tal fin se determina la presencia de anticuerpos antifosfolípido especialmente si hay antecedentes de aborto o preeclampsia.

no experimentan cambios en su condición, del 7 al 25% mejoran y entre el 20 y el 33% pueden presentar aumento en la frecuencia de las crisis epilépticas. Hay una serie de cuestiones a las que el médico se enfrenta cuando realiza el enfoque de la paciente epiléptica embarazada. Algunas de las preguntas mas frecuentes son:

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Los defectos del tubo neural ocurren entre la tercera y cuarta semanas de gestación, mientras que los otros sistemas se afectan más tardíamente pero no más allá de la octava o décima semanas. Por lo anterior se debe planear el tratamiento antes del embarazo y si no hubo planificación, después del primer trimestre de gestación, ya no vale la pena hacer modificaciones en la medicación, salvo que haya otras indicaciones para ello. En segundo lugar, las embarazadas experimentan diversos cambios fisiológicos que alteran la farmacocinética de los anticonvulsivantes. Lo más conveniente es usar las mismas concentraciones que resultaron eficaces antes de la concepción, aunque debe tenerse en cuenta que las concentraciones sanguíneas de los anticonvulsivantes suelen declinar con rapidez durante el primer trimestre de la gestación, como resultado de los cambios en la absorción, metabolismo y unión a proteínas de estos medicamentos. Esto debe tenerse en cuenta, especialmente si empeora el control de las convulsiones o si hay disminución de los valores sanguíneos durante la gravidez. La depuración de los diferentes fármacos regresa a las concentraciones normales anteriores al embarazo en las primeras tres a seis semanas del puerperio, razón por la cual durante este período deben ajustarse poco a poco las dosis de los anticonvulsivantes hasta alcanzar las dosis anteriores al embarazo. En toda mujer epiléptica embarazada que recibe medicación antiepiléptica, se recomienda: • Determinar los niveles de la alfa- fetoproteína entre las semanas 14 y 16 de gestación. • Realizar una ecografía de segundo nivel (estructural) entre las semanas 16 y 20. • Si está indicado, realizar amniocentesis para la determinación de los niveles de alfa- fetoproteína y de acetilcolinesterasa. Convulsiones durante el embarazo Durante el tercer trimestre del embarazo, las causas más frecuentes de convulsiones son la eclampsia, el síndrome de HELLP y la púrpura trombótica trombocitopénica. .Durante el parto, las convulsiones son producidas por la embolia de líquido amniótico, la intoxicación

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hídrica y los efectos tóxicos de los anestésicos locales. La trombosis de las venas cerebrales por lo regular ocurre durante el puerperio y suele manifestarse con convulsiones. La hemorragia subaracnoidea puede presentarse en cualquier momento durante el embarazo y generar convulsiones, si bien los aneurismas por lo general se rompen en el tercer trimestre, con riesgo máximo de hemorragia recurrente en el puerperio. Por otra parte, es más probable que las malformaciones arteriovenosas se rompan en el segundo trimestre y sangren de nuevo durante el parto o en los embarazos siguientes. La epilepsia puede manifestarse en cualquier momento: antes, durante o después del embarazo, y suele requerir tratamiento durante el resto de la vida de la paciente. Sin embargo, hay que distinguirla de la epilepsia gestacional, que sólo precisa tratamiento durante el embarazo. Neuropatías asociadas al embarazo y al parto Sin importar que se deban a edema periférico, trauma obstétrico u otras causas, ciertas neuropatías tienen mayor frecuencia en las embarazadas. Antes del parto, la más común es el síndrome del túnel del carpo. Esta neuropatía usualmente se trata de manera conservadora, con inmovilización de la muñeca, dado que tiende a resolverse en los primeros tres meses del puerperio. La meralgia parestésica ocurre por entumecimiento o disestesia de la cara anteroexterna del muslo y es ocasionada por compresión del nervio femorocutáneo en la pared pélvica o en el conducto obturador. Ocurre conforme crece el feto y también cede de manera espontánea en el primer trimestre posterior al parto. La incidencia de la parálisis de Bell también se incrementa en las mujeres gestantes y aun hay controversia en cuanto a la conveniencia de usar corticoesteroides durante la gravidez. La mononeuropatía traumática generalmente ocurre durante el parto. El traumatismo del nervio obturador puede ser ocasionado por la compresión que ejerce la cabeza fetal, la colocación incorrecta de los fórceps o la hiperflexión en la posición de litotomía. También se ha informado la ocurrencia de lesiones durante el parto que afectan los nervios crural,

safeno interno, ciático y ciático poplíteo externo, de probable etiología compresiva. El pie caído en el puerperio constituye un ejemplo interesante de mononeuropatía traumática, con pronóstico en general excelente, y ocurre de manera característica en las mujeres primigrávidas de baja estatura con fetos de gran talla.

Rodrigo Pardo T. Gabriel Toro G. Varios síndromes caracterizados por hamartomas de la piel, ojo, sistema nervioso y a veces con compromiso visceral, se han denominado colectivamente como facomatosis pero quizá sea más apropiado denominarlos síndromes neurocutáneos, puesto que son las alteraciones dermatológicas y neurológicas las que mejor los definen recordando, además, el origen embriológico común del tejido nervioso y los tegumentos. Entre ellos se incluyen la neurofibromatosis, la esclerosis tuberosa, la angiomatosis cerebelo retiniana, la angiomatosis encefalotrigeminal, la ataxia telangiectasia, la incontinencia de pigmento, la melanosis neurocutánea y los síndromes de Behcet, Vogt-Koyanagi-Harada, Klippel-Trenaunay-Weber y el de Wyburn-Mason, entre otros. Teniendo en cuenta su significación como problema médico, se da aquí mayor espacio a la neurofibromatosis y a la esclerosis tuberosa y se hace mención mucho más breve de algunas de las otras entidades enumeradas.

Neurofibromatosis La neurofibromatosis (NF) es el más común de los síndromes neurocutáneos, tiene una distribución mundial y afecta todas las razas; su prevalencia, sin embargo, varía en diferentes regiones entre 1 por cada 2.500 hasta 1 por cada 7.800 habitantes. Las primeras descripciones de la enfermedad datan de finales del siglo XVIII con los informes de Akenside y Tilesius de pacientes con tumores dérmicos múltiples. En 1847, Vir-

Fisiopatología Para una mejor comprensión de la entidad y su fisiopatología se considera la NF como una neurocristopatía, o sea una alteración primaria de la cresta neural con compromiso secundario de los elementos mesenquimales de sostén. De la cresta neural derivan las células pigmentarias, las envolturas de los nervios, las meninges y los ganglios simpáticos. De allí que el cuadro se caracterice por anomalías del desarrollo en tejidos y órganos

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Síndromes neurocutáneos

chow describiría por primera vez una familia con tales tumores en varios de sus miembros, y dos años más tarde, Smith postularía el origen de estos tumores en el tejido conjuntivo de las envolturas de los pequeños nervios periféricos. La enfermedad adquiere entidad clínica en 1882 con los trabajos de Von Recklinghausen y desde entonces llevaría su nombre. En la primera mitad de este siglo, se estudian los aspectos genéticos, estableciendo su patrón de herencia y se enriquece su descripción clínica, mientras en los últimos años, diversos autores propondrían modelos de clasificación y el estudio de sus variadas complicaciones. La NF es una enfermedad hereditaria, con patrón autosómico dominante evidente en la mitad de los casos descritos, mientras que un 50% serían de aparición esporádica por mutación espontánea del gen responsable con una frecuencia de mutación por gameto y por generación considerada como la más alta entre todas las entidades de herencia autosómica dominante. La localización del gen de la NF en el genoma humano es aún motivo de controversia; algunos lo sitúan en el cromosoma 19 con base en el hallazgo de una familia estudiada por Ichikawa en 1971, en la cual siete miembros sufrían tanto de NF como de distrofia miotónica, entidad esta última asignada al cromosoma 19. Otros autores localizan el gen responsable en la región pericentrométrica del cromosoma 17 utilizando las técnicas del DNA recombinante. La NF es un proceso patológico dinámico, cuyas manifestaciones clínicas van evolucionando con la edad, con la aparición de nuevos elementos o con modificación en los iniciales a medida que pasa el tiempo. Este aspecto ha de ser tenido muy en cuenta tanto para el diagnóstico como para el pronóstico.

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de origen ectodérmico con hiperplasia y neoplasia de los mismos y un grado variable de compromiso hiperplásico en tejidos de origen meso y endodérmico. Ricardi ha postulado que el defecto fundamental en la NF-I se encuentra en el sistema secretor del complejo de Golgi y el retículo endoplásmico de las células derivadas de la cresta neural y que su expresión está determinada por las interacciones locales que ocurren durante el desarrollo entre estas células y aquellas derivadas de otros tejidos primordiales, mediadas por los mastocitos. Hall, por su parte, sugiere que un defecto primario en la estructura o función del hipotálamo produce las lesiones de la NF mediante las hormonas que se encuentran bajo su control. Las alteraciones a nivel del sistema nervioso ocurrirían entre la octava y la vigésima-cuarta semanas de gestación, momento en el cual la proliferación y migración neuronal es mayor. Se han informado casos de NF asociados a tumores endocrinos, infertilidad, pubertad precoz, gigantismo, hipogonadismo, atrofia del nervio óptico, pérdida auditiva, hipertensión, trastorno neurológico progresivo y deformidades óseas. Las alteraciones esqueléticas más frecuentes son la cifoescoliosis, el encorvamiento de los huesos largos, las pseudoartrosis, los quistes óseos, cambios tróficos esqueléticos y defectos del macizo craneofacial. Se conoce la asociación de feocromocitoma en algunos pacientes con NF. Hume afirma que 40% de su serie de pacientes con feocromocitoma tienen también NF. Algunas neoplasias como la leucemia, el carcinoma de tiroides y el melanoma maligno tienden a mostrar mayor ocurrencia en pacientes con NF. La asociación de la NF con diversas neoplasias, estimada en un 11%, parece sugerir que estos pacientes están genéticamente predispuestos al desarrollo de malignidad. Es posible afirmar que prácticamente cualquier órgano o sistema puede afectarse, con una amplia gama de complicaciones bien conocidas a partir de los trabajos de Crowe de 1956. Cuando en una familia varios miembros están afectados, tienden a mostrar un compromiso similar, aun cuando puede presentarse una extraordinaria variabilidad en la expresión clínica. La neurofibromatosis, más que una enfermedad, es un espectro de enfermedades, cu-

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yas formas dependerán de la variación en ocurrencia, número y distribución de las características mayores que la definen así como de sus complicaciones asociadas, especialmente los tumores neurales. Clasificación Ricardi ha propuesto una clasificación que incluye las siguientes categorías de NF: NF-I o enfermedad de Von Recklinghausen: requiere que el paciente tenga dos o más de los siguientes hallazgos: seis o más manchas "café con leche" de 5 milímetros de diámetro en los pacientes prepúberes o 15 milímetros en los pacientes post-púberes; dos o más neurofibromas o un neuroma plexiforme; pecas en la axila o región inguinal; glioma óptico, dos o más nódulos de Lisch, lesiones óseas; un pariente en primer grado con diagnóstico de NF-I. Pueden presentarse otras características como cifoescoliosis, displasias vasculares, trastornos del aprendizaje, talla baja, macrocránea, pectum excavatum, epilepsia o retardo mental. NF-II o neurinoma acústico bilateral. NF-III: Combinación de los dos anteriores, con un mayor riesgo de tumores intracraneanos y paraespinales. NF-IV: Heterogénea, forma variante de NF. NF-V: Forma segmentaria. NF-VI: Manchas "café con leche" sin presencia de neurofibromas. NF-VII: Variedad de inicio tardío. NF-VIII o NF-NOS: Forma no clasificada en las categorías anteriores. Esta propuesta, sin embargo, ha sido criticada, ya que el tipo NF-III o mixto, el tipo NF-IV, variante y el tipo NF-VII, de inicio tardío, no se han definido en forma suficiente para ser de utilidad en la aplicación clínica. Por ello, pudiera reducirse la clasificación a cuatro tipos: NF-I, NF-II o neurofibromatosis central o neurinoma acústico bilateral con mínimos

estigmas cutáneos y patrón de herencia autosómico dominante. NF segmentaria en la cual las características de la NF-I se hallan confinadas a un sector del cuerpo y finalmente, la forma familiar de "manchas café con leche", en la cual esta característica cutánea es la única manifestación. Su transmisión es igualmente autosómica dominante.

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Manifestaciones clínicas Los pacientes con NF-I o enfermedad de Von Recklinghausen pueden tener una variedad de alteraciones cutáneas, oculares, neurológicas o viscerales pero tres características fundamentales la definen: las "manchas café con leche", los neurofibromas y los nódulos de Lisch. Adicionalmente pueden presentarse gliomas de la vía óptica, astrocitomas, alteraciones esqueléticas, displasias vasculares, dificultades en el aprendizaje, estatura corta y macrocránea, hiperganglionosis del colon y prurito. Los pacientes tendrán las tres características primordiales y una o varias de las adicionales; así la enfermedad mostrará una amplia gama de variedad clínica que, como se mencionó, podrá variar con la edad del paciente. Las manifestaciones dermatológicas de la NF-I pueden ser de tres tipos: las máculas hipercrómicas o "manchas café con leche" se presentan en el 99% de los pacientes. Son máculas pigmentadas, planas, en ocasiones mal definidas y con bordes irregulares. Estas máculas tienen hiperpigmentación de la membrana basal del epitelio dérmico secundario a un número aumentado de los melanocitos. Con fines diagnósticos se acepta el criterio de Crowe que exige la existencia de seis o más manchas mayores de 15 mm de diámetro. Aun cuando las manchas están presentes usualmente desde el nacimiento, pueden tardar en aparecer y van aumentando tanto en tamaño como en número desde la primera década pudiendo llegar hasta 15 cm de diámetro. La cara es el sitio menos comprometido. Estas placas hiperpigmentadas tan sólo causan un problema estético. Una segunda manifestación son las pecas o efélides de hasta 3 mm y que se presentan en la axila, la región inguinal u otras zonas intertriginosas. Un tercer tipo de lesión hiperpigmentada más oscura que la típica mancha café con leche, es aquella asociada al neurofibroma

plexiforme que se extiende hacia la línea media y cuyos bordes son coincidentes. Este tipo de lesión frecuentemente se asocia a tumores medulares. Los neurofibromas casi siempre afectan la piel, pero pueden afectar nervios periféricos más profundos, raíces nerviosas así como vísceras o vasos sanguíneos inervados por el sistema nervioso autónomo. Pueden ser únicos y nodulares (neurofibromas solitarios) o difusos, extensos y de contornos irregulares (neurofibromas plexiformes). Estos últimos aparecen con predilección en la terminación de los nervios periféricos. Contienen abundante tejido subcutáneo y se recubren de pliegues redundantes de piel. Afectan niños y adolescentes y tienden a aumentar en número y tamaño durante el embarazo. El 5% de los neurofibromas se encuentran en la cavidad oral, las manifestaciones más comunes son macroglosia y tumores aislados o múltiples y puede presentarse secundariamente algún tipo de alteración del habla. Pueden también comprometerse el reborde alveolar, las encías, las amígdalas y el espacio faringomaxilar. Las lesiones orales son usualmente sésiles pudiendo también ser pediculadas y rara vez hiperpigmentadas. Los neurofibromas periféricos pueden ser cutáneos o subcutáneos. Estos nódulos son violáceos, suaves y gelatinosos, no dolorosos aun cuando suelen acompañarse de prurito. Los tumores subcutáneos se palpan como nódulos firmes en el trayecto del nervio periférico que pueden acompañarse de síntomas parestésicos. A pesar de su naturaleza histológica benigna, los neurofibromas pueden causar problemas clínicos importantes. Cuando se localizan en la cabeza y el cuello, el resultado cosmético es serio, mientras que si se hallan en la región cervical o mediastinal, pueden comprometer la vía aérea, el tejido pulmonar o los grandes vasos. Los nódulos de Lisch son hamartomas pigmentados del iris. Se encuentran en el 95% de los pacientes con NF-I mayores de seis años y en cerca del 30% de pacientes menores. Al igual que los otros elementos, aumentan en número y tamaño con la edad, sin causar síntomas. Estos nódulos no se encuentran en individuos sanos o en pacientes con otros síndromes neurocutáneos; tampoco en la NF-

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II. Se ha logrado demostrar que los nódulos de Lisch se componen tan sólo de células de origen melanocítico. Por aparecer antes que los neurofibromas cutáneos, su presencia resuelve dificultades diagnósticas, por ejemplo frente a un niño con tan sólo manchas café con leche. Los pacientes con NF-I albergan una variedad de tumores del sistema nervioso, fundamentalmente del tipo astrocitoma, que se alojan preferentemente en la vía óptica (gliomas del disco, el nervio o el quiasma), en los hemisferios cerebrales, el tronco o el cerebelo. La frecuencia de otros tumores neurogliales, schwannomas, meningiomas y neurofibromas es más alta en estos pacientes. Pueden ser únicos o múltiples y presentarse en momentos distintos en el mismo paciente. Usualmente son benignos, pudiendo excepcionalmente malignizarse. Su frecuencia estimada es de 5-10% en pacientes con NF-I. Al igual que en otros casos, los tumores pueden manifestarse por convulsiones o déficit neurológico focal. Los gliomas de la vía óptica se traducirán en defecto visual, campimétrico o aun por un síndrome hipotalámico cuando comprometen el quiasma. No es frecuente el compromiso intracraneal de otros nervios craneanos mientras sí lo es extracraneano, especialmente en el trigémino, que puede afectarse con neurofibromas plexiformes. En el cerebelo también se presentan astrocitomas o cambios por hipoplasia y en sus meninges son frecuentes los quistes aracnoideos y excepcionales los tumores. Los pacientes con NF-I pueden presentar un síndrome de estenosis acueductal, bien sea como consecuencia de una neoplasia que obstruya el acueducto, o más frecuentemente como una alteración primaria. Los síntomas serán aquellos de hipertensión intracraneana, alteración en la marcha y síndrome de Parinaud. Se ha informado de la presencia de macro cránea en pacientes con NF-I. Puede ser absoluta o relativa, cuando el tamaño cefálico es desproporcionado al del cuerpo. Se desarrolla frecuentemente en la etapa postnatal y constituye generalmente un hallazgo incidental que no se relaciona con el desarrollo intelectual, convulsiones o alteraciones electroencefalográficas. El canal espinal puede verse afectado por un aumento en sus diámetros, pudiendo ade-

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más presentarse diastematomielia. La médula puede lesionarse en forma secundaria por compresión a partir de neurofibromas vecinos, colapso vertebral o por otras alteraciones esqueléticas. Debe recordarse que los neurofibromas que alteran el canal espinal tienen frecuentemente manifestaciones cutáneas. Desde finales del siglo XIX se conoce la asociación de retardo mental con la NF-I. Su incidencia real no se ha establecido; la evidencia disponible sugiere que en la mayoría de los pacientes, la alteración data del nacimiento y no es progresiva. Si el defecto aparece tardíamente, deberán investigarse otras causas como un tumor o hidrocefalia. Esta alteración de carácter leve a moderado se ha explicado por alteraciones macro y microscópicas en la citoarquitectura de la corteza. Varios tipos de manifestación convulsiva pueden asociarse con la NF-I, siendo su frecuencia muy cercana a la de la población general. Algunos autores sugieren una frecuencia de hipsarritmia más alta en estos pacientes. Otras complicaciones bien conocidas de la NF-I son la cefalea inespecífica, trastornos de la coordinación asociados a problema de aprendizaje, ansiedad y trastornos motores y sensitivos secundarios a los tumores encefálicos o de los nervios periféricos. Además de los nódulos de Lisch, prácticamente todas las estructuras oculares y orbitarias pueden afectarse en NF-I, incluyendo los párpados, el nervio óptico, los músculos extraoculares, los anexos, la retina, el tracto uveal, la córnea y las conjuntivas. Los neurofibromas que se originan en la órbita pueden provenir de cualquier nervio, principalmente de las ramas orbitarias del trigémino. La manifestación más frecuente es el exoftalmos. Adicionalmente se compromete el macizo facial, los senos paranasales, la cavidad oral, los tejidos blandos de la cara y los huesos de la base del cráneo, dando lugar a diversos trastornos cosméticos y funcionales. Manifestaciones de angiodisplasia pueden acompañar a la NF y cuando adquieren el perfil de angioma o de telangiectasia y si su localización es encefálica, podrían complicar el pronóstico, sobre todo en el paciente hipertenso. En relación a la hipertensión que puede acompañar los pacientes de NF-I, dos mecanismos podrían explicarla: el daño neurofi-

bromatoso intra o extramural a las arterias renales y el feocromocitoma. Es importante identificar la presencia de estas lesiones por el enfoque terapéutico de la hipertensión en estos pacientes.

Esclerosis tuberosa La esclerosis tuberosa se reconoció inicialmente como una enfermedad específica en el siglo XIX. En 1835, Rayer ilustraba en un atlas de dermatología las pápulas faciales que posteriormente serían descritas en detalle por Addison y Gull. En 1863, Von Recklinghausen haría la descripción microscópica de las lesiones viscerales clásicas. En 1879, Bourneville informó el caso de una niña con retardo psicomotor, crisis convulsivas, y una erupción en las mejillas y la nariz. Tras morir de neumonía, Bourneville examinó el cerebro encontrando las circunvoluciones de mayor tamaño y consistencia, por lo cual las designó como esclerosis tuberosa, nombre con el que se conoce esta enfermedad desde entonces. Además de la lesión cerebral, describió numerosos tumores renales pequeños. La des-

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Diagnóstico El diagnóstico es eminentemente clínico, sin perder de vista el carácter de progresión. Las imágenes obtenidas por escanografía o resonancia magnética del cráneo, órbitas y cavidades, han permitido reconocer más tempranamente las variadas complicaciones de la NF, particularmente en la detección de tumores; estas técnicas permiten, además, un estudio presintomático en pacientes con las características fundamentales o en familiares con manifestaciones clínicas. Los estudios radiológicos simples del cráneo permiten identificar cambios displásicos de los huesos u otras anomalías craneofaciales. Igualmente la radiografía del tórax podrá sugerir ensanchamientos mediastinales o tumores intratorácicos. Los estudios de la columna vertebral ayudan a precisar las alteraciones esqueléticas y la posibilidad de daño medular expansivo o compresivo. Los estudios electrofisiológicos serán de utilidad para evaluar los nervios periféricos, raíces, plejos y las vías sensitivas medulares o sensoriales visuales y auditivas. Todas estas ayudas diagnósticas podrán utilizarse en cada caso, bien sea para identificar lesiones asintomáticas o para obtener mediciones de base que permitan evaluar la progresión de las lesiones. El diagnóstico prenatal no es posible aún. A pesar de disponer hoy de estudios epidemiológicos, no conocemos con exactitud las cifras de mortalidad en NF-I. Sin embargo, el pronóstico parece ser mejor en los hombres que en las mujeres. El aspecto más importante del manejo de los pacientes con NF-I es su seguimiento regular y cuidadoso que permita identificar el crecimiento o desarrollo de lesiones que requieran tratamientos definitivos. El médico debe recordar la tendencia en estos pacientes a desarrollar tumores intracraneanos múltiples así como neoplasias viscerales o cutáneas. Otro aspecto importante es la consejería genética, en pacientes con o sin historia familiar. Por su carácter autosómico dominante con penetrancia de casi 100%, la descendencia de un paciente tiene un 50% de riesgo de heredar

el trastorno. La variabilidad clínica impide, sin embargo, predecir la severidad de la enfermedad en cada familia en particular. Los parientes de primer grado postpúberes sin las características fundamentales, apenas excepcionalmente portan el gen. Huson propone que los pacientes con NFI tengan un seguimiento periódico a pesar de que ninguna de las complicaciones aparecen con tal frecuencia que justifique la realización de pruebas bioquímicas o radiológicas. Ya que muchas de las complicaciones aparecen en los primeros años, los niños deben tener revisiones más frecuentes, prestando particular atención a su desarrollo intelectual, a fin de aconsejar oportunamente sobre el tipo de educación que requerirá. Para efectos de la consejería las complicaciones pueden agruparse en tres categorías: aquellas que se presentan desde la niñez y se acompañan de morbilidad prolongada (alteración intelectual, neurofibromas plexiformes faciales, escoliosis o pseudoartrosis que puede requerir cirugía); las que ocurren en cualquier momento pero son tratables (alteraciones benignas neurológicas, viscerales o endocrinas, estenosis de la arteria renal) y los tumores malignos. De acuerdo con estudios recientes la frecuencia combinada para cada categoría es del 12%, 16% y 5% respectivamente.

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cripción inicial y otras posteriores permitirían entender esta entidad como un proceso disgenético, de transmisión autosómica dominante que compromete muchos órganos y sistemas en todo el cuerpo. Aun cuando la descripción original conserva todo su valor, hoy en día se le reconocen manifestaciones más diversas de las inicialmente anotadas. Si bien la esclerosis tuberosa puede ocurrir en forma esporádica, comúnmente se transmite como un rasgo autosómico dominante, con expresividad variable, penetrancia alta y elevado índice de mutación. Su incidencia oscila entre 1 por cada 20.000 a 1 por cada 300.000 individuos. No tiene preferencia de raza o sexo. Se cree que el gen responsable se localiza en el brazo distal del cromosoma 9. Manifestaciones clínicas Clásicamente se reconoce por la tríada de epilepsia, retardo mental y adenomas sebáceos. Sin embargo, frecuentemente estas tres características no se hallan simultáneamente en pacientes con otras manifestaciones de la enfermedad. Las manifestaciones convulsivas son la forma de presentación más común; se presentan inicialmente como espasmos infantiles o crisis de salaam. En la medida en que el niño crece, los espasmos son remplazados por crisis generalizadas tónico-clónicas, que se presentarán en el 90% de los niños con esclerosis tuberosa. Las convulsiones van disminuyendo en frecuencia con la edad del paciente; las que se inician tempranamente tienen un mayor riesgo de acompañarse de retardo mental. El patrón electroencefalográfico también se modifica desde un trazado hipsarrítmico al inicio y alteraciones multifocales de puntas y ondas posteriormente. Además de las alteraciones convulsivas se han descrito otros trastornos motores de tipo coreico secundarios posiblemente a lesiones de esclerosis tuberosa en los ganglios basales. El retardo mental, clásicamente considerado como uno de los criterios de diagnóstico, parece afectar tan sólo un 60% de los pacientes; la intensidad del defecto es variable, dependiendo de la población de estudio. Conforme a los estudios de Gómez, hasta un 38% de pacientes pueden tener una inteligencia normal.

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Patología Los pacientes con esclerosis tuberosa pueden tener tres tipos de anormalidades en el sistema nervioso central: áreas escleróticas, gliosis fibrilar difusa, o astrocitomas subependimarios de células gigantes. Adicionalmente pueden desarrollarse otros tumores intracraneanos como astrocitomas o ependimomas. Las placas escleróticas se localizan en la corteza alterando el patrón normal de las circunvoluciones, en algunos casos con definida macrogiria de consistencia firme. Desde el punto de vista histológico se componen de células de gran tamaño y forma irregular que semejan astrocitos redondeados; sus núcleos son múltiples y periféricos y contienen nucléolos prominentes, el citoplasma presenta vacuolas llenas de glicógeno, cuerpos argentafílicos y ovillos neurofibrilares. Las neuronas normales se encuentran disminuidas y su patrón de distribución alterado. También hay alteración en la mielina, cuerpos amiloideos y esferas, las que al calcificarse pueden identificarse por imágenes. Estas placas escleróticas pueden así mismo encontrarse en la sustancia blanca del cerebelo, en los ganglios basales, el tronco cerebral o la médula espinal. Las alteraciones gliales, gliosis fibrilar, se pueden extender a toda la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. Adicionalmente el cerebro contiene múltiples nódulos que se originan por debajo del epéndimo en las paredes de los ventrículos laterales. Estos nódulos están compuestos de células piramidales grandes, de citoplasma hialino hom*ogéneo con prolongaciones variadas. Estas células parecen ser astrocitos gemistocíticos o espongioblastos. La porción central de estos nódulos contiene numerosos vasos sanguíneos de paredes gruesas y depósitos de calcio. Por su localización y naturaleza celular estas lesiones nodulares se han denominado astrocitomas subependimarios de células gigantes, aun cuando su patrón de crecimiento es benigno casi siempre. Existe una asociación entre la esclerosis tuberosa y la presencia de tumores cerebrales, aun cuando la frecuencia exacta de esta asociación es discutida oscilando entre 6 y 14%. Cerca de un 90% de pacientes con esclerosis tuberosa tienen manifestaciones cutáneas que

nis. Además de las lesiones descritas, pueden presentarse colobomas del iris o la coroides. Prácticamente cualquier víscera puede afectarse en la esclerosis tuberosa; sin embargo, los órganos más afectados son el riñón, corazón y pulmón. En el riñón se encuentran formaciones tumorales llamadas angiomiolipomas cuya incidencia se ha estimado en un 80%. Pueden ser sólidos o quísticos, solitarios o múltiples, uni o bilaterales. El corazón muestra rabdomiomas que pueden presentarse como tumores solitarios, como pequeños nódulos múltiples o como infiltración difusa del miocardio. Generalmente son asintomáticos. Las lesiones pulmonares consisten en pequeños nódulos subpleurales, pudiendo producir complicaciones serias como enfisema o neumotórax espontáneo. Diagnóstico Los criterios de diagnóstico pueden dividirse en primarios y secundarios. Los criterios primarios son las tuberosidades corticales o los hamartomas subependimarios, puestos en evidencia por imágenes o por examen patológico, los hamartomas retinianos múltiples y las lesiones cutáneas características. Los criterios secundarios permiten un diagnóstico tentativo cuando se presentan dos o más de las siguientes características en pacientes con sólo dos criterios primarios: espasmos infantiles, manchas en "hoja de fresno", hamartoma retiniano único, lesión cortical o subependimaria calcificada, tumor renal múltiple, rabdomioma cardíaco. Tratamiento Las crisis convulsivas se tratan en forma similar a las convulsiones en otros pacientes. Las manifestaciones oculares no requieren tratamiento especial al no comprometer la visión. Si los pacientes tienen retardo mental severo pueden requerir educación especial o tratamiento institucional. El mayor riesgo lo presentan los pacientes con tumores intracraneanos cuyo tratamiento es difícil y controvertido debido a su tamaño y su rica vascularización. Resumen En resumen, es imposible predecir el curso de la esclerosis tuberosa en cada paciente; algu-

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incluyen angiofibromas o adenomas sebáceos, placas hipopigmentadas, áreas de infiltración fibromatosa, fibromas subungueales, fibromas pedunculados y manchas "café con leche". El llamado adenoma sebáceo es característico de la esclerosis tuberosa; son angiofibromas o hamartomas que aparecen en cualquier momento entre los 2 y los 45 años de edad y tienden a asumir una distribución en mariposa en la región malar y el mentón, de tamaño pequeño y color rojo pardo. Las manchas hipopigmentadas conocidas como hoja de fresno, pueden ser la manifestación más precoz. Son lesiones ovales, lineales o redondeadas; su forma recuerda la hoja de fresno de las montañas y de allí su nombre. Aparecen en cualquier parte del cuerpo en número variable. Pueden estar presentes desde el nacimiento y cuando se asocian a convulsiones son muy sugestivas de esclerosis tuberosa. En la región lumbar o en la piel de los párpados se presentan las placas de "shagreen", caracterizadas por infiltración fibromatosa de la piel, son gruesas e irregulares y se encuentran en 20% de los pacientes. Las regiones peri o subungueales de las manos o pies de los enfermos pueden alojar fibromas o fibroangiomas. Otros fibromas que se presentan múltiples o solitarios en forma de saco pediculado en varias regiones son los moluscos fibrosos pendulares. Finalmente las manchas "café con leche" son similares a las de la NF-I pero en menor número. La prevalencia de las lesiones oculares en la esclerosis tuberosa varía ampliamente. La lesión más frecuente es el hamartoma angiogliomatoso que ocurre hasta en un 50% de los casos. En forma típica se localizan en la superficie retiniana por encima de los vasos retinianos con márgenes pobremente definidas. Predominan en el polo posterior pero pueden alojarse en la periferia; son lesiones planas, translúcidas, lisas. Otro tipo de lesión, de apariencia frambue siforme son los hamartomas astrocíticos que se localizan adyacentes al disco óptico. Ambos tipos de lesión parecen tener el mismo origen. No comprometen la visión, aun cuando pueden producir pequeños escotomas. El diagnóstico diferencial de los hamartomas retinianos se establece con el retinoblastoma, ectopias fibrogliales y con las lesiones del toxocara ca-

nos pueden llevar una vida normal mientras otros se deterioran progresivamente o fallecen por las complicaciones neurológicas o sistémicas de la enfermedad.

Facomatosis vasculares Manif. neurológicas de las enf. sistémicas

Especialmente dos síndromes usualmente ubicados bajo esta denominación tienen alguna importancia clínica: la angiomatosis retinocerebelosa o síndrome de Von Hippel-Lindau que debe ser considerada en el capítulo de los tumores intracraneanos y la angiomatosis encéfalo trigeminal o síndrome de Sturge-WeberDimitri. Se trata de un nevus vascular de la piel, co roides y piamadre, casi siempre unilateral, que clínicamente se manifiesta por síndrome convulsivo, déficit mental y defectos de visión. No hay todavía total claridad sobre una anomalía genética que explique este trastorno. El angioma facial corresponde al área de distribución de las dos primeras ramas del trigémino y raramente incluye la tercera. La lesión meníngea puede acompañarse de atrofia del hemisferio subyacente, lo que se relaciona con las crisis convulsivas, el retardo mental, la hemiparesia contralateral al nevus y la hemianopsia. Los estudios de imágenes descubren calcificaciones bastante características. Se ha visto asociado con hemangiectasia osteo-hipertrófica (Síndrome de Klippel-Trenaunay), agenesia renoureteral y malformaciones en el corazón, pulmón, tubo digestivo y glándulas endocrinas. Varios patólogos han considerado la lesión facial como un angioma telangiectásico, como angioma cavernoso el hallazgo en la coroides y el intracraneano como un angioma venoso. Ataxia telangiectasia (Síndrome de MmeLouise Bahr) Asocia ataxia cerebelosa con movimientos co reoatetósicos y telangiectasias en la conjuntiva bulbar y a veces en la piel. Se ha demostrado atrofia cerebelosa con pérdida de células de Purkinje e hipocelularidad de la capa granulosa y se menciona desmielinización del cordón posterior de la médula espinal. Por acompañarse de hipogamaglobulinemia, el paciente

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tiene notable labilidad a las infecciones intercurrentes y un alto riesgo de padecer un tumor maligno.

Otras Incontinencia de pigmento: se presenta casi exclusivamente en el sexo femenino y a la des pigmentación en banda o en placa se asocia en aproximadamente la tercera parte de los pacientes complicaciones neurológicas consistentes en retardo mental, crisis convulsivas, estrabismo, nistagmus y parálisis espástica. La melanomatosis meníngea y melanosis neurocutánea: son infrecuentes y adquieren particular interés cuando se asocian de un melanoma intracraneal o raquimedular y resulta una ayuda diagnóstica en estos pacientes el aspecto y la citología del líquido cefalorraquídeo. El Síndrome de Behcet se manifiesta por ulceraciones orales y genitales e inflamación ocular de curso variable con frecuentes recurrencias pero también con complicaciones sistémicas, incluso del sistema nervioso, en aproximadamente el 30% de los enfermos con una mortalidad cercana al 40% y que se han subdividido así: ▪

▪ ▪ ▪

Compromiso de tronco cerebral y cere belo, bastante incapacitante y que simulan hasta cierto punto una esclerosis múltiple. Cuadros confusionales con manifestaciones psicóticas que suelen terminar en demencia. Síndromes meningoencefálicos recurrentes o progresivos. Síndrome de hipertensión endocraneana benigna caracterizado por cefalea, vómito y papiledema. No se conoce un tratamiento específico.

El Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: es muy raro y se caracteriza por uveítis, disacusia y un cuadro meningo-encefalítico fluctuante y además por leucodermia, alopecia, encanecimiento y poliosis (encanecimiento de cejas y pestañas). La terapia con corticoides ha dado buenos resultados en la fase temprana, pero muy po-

bres si su empleo es tardío y una complicación frecuente es la ceguera. Los otros síndromes enumerados y algunos más que no se han citado, tienen ocurrencia apenas excepcional. LECTURAS RECOMENDADAS

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Síndromes paraneoplásicos

Dr. León Darío Ortíz G. Dr. Camilo Enrique Fadul V.

neuropatía craneal múltiple. A nivel medular pueden presentarse cambios inflamatorios o necrotizantes. La lesión puede localizarse en la neurona motora del asta anterior y asociarse con lesión de las células piramidales gigantes de la corteza produciendo un cuadro de esclerosis lateral amiotrófica. El sistema nervioso periférico puede estar comprometido por una polineuroradiculopatía aguda (síndrome de Guillain Barré) o afectarse la neurona del ganglio de la raíz dorsal. La lesión puede también encontrarse en la cadena simpática o en la neurona parasimpática del órgano blanco. Aunque rara, se ha descrito la plexopatía braquial que puede afectar los troncos nerviosos gruesos (mononeuropatía múltiple) o los filetes terminales (polineuropatía). A nivel de la unión neuromuscular se presentan el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton, la miastenia gravis, la dermato-polimiositis, la miopatía necrotizante aguda, la carcinoide, la neuromiotonía y el síndrome del “hombre rígido”. Síndromes paraneoplásicos del parénquima cerebral • Difuso Encefalomielitis. Opsoclonus-mioclonus. • Focal Encefalitis cortical. Límbica. Tallo. Degeneración cerebelosa. Cerebelitis.

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39 Síndromes paraneoplásicos

Definición Se puede observar compromiso directo del sistema nervioso en los pacientes con tumores a medida que éstos crecen comprimiendo o infiltrando los tejidos vecinos y/o dando origen a metástasis. En el paciente con cáncer sistémico con frecuencia se observan manifestaciones neurológicas ocasionadas indirectamente, ya sea por trastornos carenciales, metabólicos, de la coagulación, infecciosos, efectos adversos del tratamiento y los denominados síndromes paraneoplásicos. Los síndromes paraneoplásicos o efectos remotos del cáncer son raros, ya que se encuentran en menos del 1% de los pacientes con cáncer sistémico, precediendo su diagnostico en el 60% de los casos. El síndrome paraneoplásico precede el diagnóstico de cáncer en el 66% de los casos y en el 90% de las personas se identifica el tumor. Un 50% de los pacientes fallecen por el cáncer y el 50% por este síndrome. La mayoría de las veces se presentan de una manera subaguda y luego se estabilizan, siendo más incapacitantes que el mismo tumor maligno. Pueden ser selectivos o afectar varias áreas simultáneamente por lo que se han acuñado términos como “encefalo mieloradiculitis” o “neuromiopatía”. Cualquier parte del sistema nervioso se puede afectar, como ocurre con la encefalitis límbica y otras demencias, la degeneración cerebelosa subaguda, el opsoclonus-mioclonus y la encefalitis del tallo. Se pueden comprometer los pares craneanos como en la degeneración retiniana, la neuritis óptica o la

Síndromes paraneoplásicos de la médula espinal • Hombre rígido. • Mielitis. • Mielopatía necrotizante aguda. • Síndrome de neurona motora. • Neuropatía motora subaguda. Síndromes paraneoplásicos del ganglio de la raiz dorsal y nervio • Neuronopatía sensorial. • Neuropatías periféricas. • Guillain-Barré. • Plexitis braquial. • Neuromiotonía.

Síndromes paraneoplásicos

Síndromes paraneoplásicos de la unión neuromuscular • Poli/dermatomiositis. • Miopatía necrotizante aguda. • Caquéctica. • Necrotizante. • Miotonía. Probabilidad de que el síndrome neurológico sea paraneoplásico Hay ciertos síndromes neurológicos que llevan a considerar el cáncer, más que otras entidades como su posible etiología: por ejemplo el síndrome de Lambert-Eaton, la degeneración cerebelosa subaguda y el opsoclonusmioclonus en niños. En cambio, otros síndromes clínicos rara vez son paraneoplásicos como el Guillain Barré o la esclerosis lateral amiotrófica (tabla 39-1). Algunos tumores se asocian con mayor frecuencia a síndromes paraneoplásicos como el timoma, carcinoma de ovario y carcinoma de células pequeñas del pulmón. Fisiopatología El cáncer es generalmente pequeño y no detectado, siendo usualmente menos agresivo de lo esperado. Se ha demostrado un efecto antitumoral de la inmunidad paraneoplásica como en el carcinoma de células pequeñas del pulmón donde se han encontrado los anticuerpos (Ac) anti Hu y el Ac contra los canales de calcio (VGCC). También se han detectado Ac contra los antígenos (Ag) expresados en individuos con cáncer sin síndrome paraneoplásico.

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Tabla 39-1. Incidencia estimada de desórdenes neurológicos debidos a síndromes paraneoplásicos. (Adaptado de: Posner J. Paraneoplastic Syndromes. Neurol Clinics1991; 4: 919-930). Síndrome

Miasteniforme de Lambert-Eaton

Degeneración cerebelosa subaguda

Neuronopatía sensorial subaguda

Opsoclonus-mioclonus en niños

Opsoclonus-mioclonus en adultos

Neuropatía periférica sensoriomotora

Encefalomielitis

Dermatomiositis

En los estudios anatomopatológicos se encuentra en las fases iniciales un infiltrado inflamatorio perivascular, especialmente de células T citotóxicas, las cuales al parecer se activan dependiendo del complejo mayor de histocompatibilidad. Este mecanismo inmune está apoyado, por el hallazgo de anticuerpos anti-Hu en las células del carcinoma de células pequeñas del pulmón en la mayoría de los pacientes con síndrome paraneoplásico asociado. Usualmente expresan proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y ocasionalmente clase II, lo cual es raro en este tipo de tumores sin síndrome paraneoplásico. Por lo anterior es más probable una respuesta T citotóxica en pacientes con este tipo de neoplasias, que en pacientes cuyos tumores no expresan estas proteínas. La inmunidad humoral parece jugar un papel importante en algunos de estos síndromes, ya sea por la activación de la inmunidad celular y/o humoral hacia el tumor y equivocadamente hacia cualquier área del sistema nervioso. Se presenta inicialmente un proceso inflamatorio, reversible con una oportuna intervención, pero con el tiempo se observan pérdida neuronal, gliosis de Bergman y degeneración Walleriana, las cuales son irreversibles. Algunos de estos síndromes son causados por neurotoxinas secretadas por el tumor, como una proteína similar a la paratohormona secretada por algunos tipos de cáncer de pulmón, lo cual se traduce en hipercalcemia

Hallazgos del líquido cefalorraquídeo Con respecto a los hallazgos en el líquido ce falorraquídeo, en la fase inicial se encuentra pleocitosis a expensas de los linfocitos y con el tiempo sólo persisten proteinorraquia, principalmente a expensas de las inmunoglobulinas. Es posible observar bandas oligoclonales como reflejo de la producción intratecal de anticuerpos como se puede demostrar con la determinación de una relación de reactividad del anticuerpo en líquido cefalorraquídeo sobre suero mayor de dos (2) con la fórmula de

Schuller y al poderse documentar la presencia de algunos plasmocitos a este nivel. Laboratorio Búsqueda de anticuerpos: para buscar los anticuerpos en un paciente en quien se sospecha un síndrome paraneoplásico se realiza una reacción entre el suero o el líquido cefa lorraquídeo del paciente, que se supone tiene los anticuerpos, con un extracto de neuronas humanas purificadas o con cortes de tejido neuronal humano o de rata. Por ejemplo, la encefalitis paraneoplásica límbica o del tallo ocurre con alguna frecuencia asociada al cáncer testicular. Al poner a reaccionar el suero o líquido cefalorraquídeo con proteínas neuronales humanas de pacientes con este tipo de asociación, versus controles normales, se ve como los pacientes con el síndrome paraneoplásico reaccionan con una proteína neuronal de 40 kDa, denominada Ma2 (por su similitud con otra proteína, denominada Ma1 que también da origen a degeneración cerebelosa y encefalitis del tallo asociada a otros tipos de neoplasias) y que normalmente se encuentra en el cerebro y el testículo. Anticuerpos que reaccionan con tejidos: al poner a reaccionar el suero que contiene los anticuerpos con cortes de tejido cerebral, por inmunohistoquímica, se observa una reacción en el nucleolo y el pericarion, especialmente en las neuronas del sistema límbico. Búsqueda del antígeno: para identificar los antígenos se realiza un tamizaje serológico de la librería de DNA complementario y se utiliza el Northern blot para buscar el antígeno blanco, el cual se reproduce introduciendo un fa*go en E. Coli y recombinándolo, obteniéndose así gran cantidad de este antígeno (Ma2). Se confirma si los anticuerpos del paciente con este síndrome paraneoplásico van dirigidos a la proteína Ma2, esta vez recombinante, a diferencia de pacientes controles con cáncer testicular pero sin síndrome paraneoplásico. Finalmente, para determinar si el Ma2 recombinante corresponde a la proteína de 40 kDa de los extractos de neuronas purificadas, se incuban las proteínas humanas neuronales en una muestra de suero que contiene los anti-

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39 Síndromes paraneoplásicos

y disfunción neuromuscular. En otros casos el tumor y el sistema nervioso compiten por un sustrato esencial tal como un elemento traza. Por ejemplo, los tumores carcinoides pueden competir con el cerebro por el triptófano, llevando a un síndrome similar a la pelagra. Se ha considerado que en algunos síndromes paraneoplásicos, las infecciones oportunistas pueden estar implicadas, como ocurrió con la leucoencefalopatía multifocal progresiva antes de ser clasificada como paraneoplásica hasta que se identificó el virus Papova, un Polyoma virus JC, como su causa. La neuro nopatía motora subaguda, un raro desorden de la neurona motora asociado con linfomas, puede también ser causada por una infección oportunista. Pero definitivamente, la gran mayoría de estos síndromes son de etiología autoinmune, ya que una proteína normalmente presente sólo en el sistema nervioso es expresada por el tumor, lo que lleva a que se produzcan autoanticuerpos en el líquido cefalorraquídeo y posiblemente también en el suero, que atacan simultáneamente estas dos estructuras dando origen a un cuadro clínico más o menos definido que permite sospechar como causa un síndrome paraneoplásico. Es importante entonces, ante un cuadro clínico sospechoso, buscar el anticuerpo específico y, si no se conoce aún el tumor primario, guiar los esfuerzos hacia la búsqueda de un tipo específico de cáncer. Por ejemplo, en una paciente que en la quinta década de la vida se presenta con un cuadro cerebeloso de evolución lenta, debe pensarse en una degeneración cerebelosa subaguda y se debe solicitar el anti Yo y descartar un cáncer de ovario con el CA 125 y ecografía transvagin*l (tabla 39-2).

Tabla 39-2. Anticuerpos más frecuentes, neoplasias con que se asocian, síndrome neurológico encontrado y exámenes de laboratorio recomendados. Ac

Síndrome

Anti-Hu

Carcinoma de células pequeñas del pulmón y otros y otros

Encefalitis focal, mielitis, encefalomielitis, neuronopatía sensorial, neuropatía periferica

IHC, IB, HuD, HuC, Hel-N1

Anti-Yo Anti-Ri

Ginecológicos, mama Mama, ginecológicos, carcinoma de células pequeñas del pulmón

Degeneración cerebelosa. Ataxia cerebelosa, opsoclomus, encefalitis tallo

IHC, IB, CDR62 IHC, IB, NOVA1

Anti-TR

Hodgkin

Anti-CV2 o anti CRMP-5

Síndromes paraneoplásicos

Test para detectar el Ac y los Ag asociados

Cáncer asociado

Anti-Ma Antiamphifisina Anti-VGKC Anti-VGCC

Antirreceptor acetilcolina

Degeneración cerebelosa, encefalitisfocal, mielitis SCCL, otros Encefalomielitis, degeneración cerebelosa, neuropatía periférica Tumor testicular de cé- Encefalitis límbica, de tallo, lulas germinales, otros degeneración cerebelosa Mama, carcinoma de Hombre rígido, encefalomiecélulas pequeñas del litis pulmón Timoma, otros Neuromiotonía, encefalitis límbica Carcinoma de células Síndrome miasteniforme de pequeñas del pulmón Lambert-Eaton, degeneración cerebelosa Timoma Miastenia gravis

cuerpos anti Ma2, antes y después de la exposición a Ma2, demostrándose ausencia de reacción en caso de exposición previa (robo de los anticuerpos). Cuáles tejidos expresan el antígeno: el paso siguiente es determinar cuáles tejidos expresan el antígeno, para lo cual se analiza el RNA mensajero de diferentes tejidos humanos por Northern blot, demostrándose presencia del RNA mensajero de Ma2 sólo en el cerebro y no en otros tejidos, incluyendo el testículo normal, el hígado y el pulmón. Luego de retirar la parafina de los cortes histológicos, los tumores de testículo reaccionan con el suero que contiene los anticuerpos anti Ma2, así como con los cortes de hipocampo de ratas. La reactividad es abolida por la preincubación del suero o líquido cefalorraquídeo que contienen la inmunoglobulina, con proteína Ma2 recombinante.

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IHC, Ag desconocido IHC, IB CRMP1-5

IHC, IB Mal-3 IHC, IB, amphifisina

Inmunoprecipitación, VGKC Inmunoprecipitación, P/Q-tipo VGCC Inmunoprecipitación receptor acetilcolina

Algunos ejemplos La encefalitis límbica, en la cual se demuestran lesiones en el hipocampo, la amígdala, el hipotálamo, la corteza del cíngulo y la ínsula, se caracteriza por irritabilidad, depresión, crisis parciales complejas, severos déficit de memoria y demencia. En el 80% de los casos se asocia con carcinoma de células pequeñas del pulmón, usualmente con anticuerpos contra la familia de proteínas Hu que se unen al RNA y que son las homólogas humanas de la proteína elav de la drosófila, expresada en el cerebro y en el tejido tumoral. Le siguen en frecuencia, las relacionadas con el cáncer testicular con anticuerpos contra Ma2 y se ha visto este síndrome asociado con enfermedad de Hodgkin. Al hacer resonancia magnética a estos pacientes, se pueden encontrar en T2 anormalidades en la intensidad de la región mesial del lóbulo temporal.

pero a menudo se acompaña de mioclonías del tronco, extremidades, cabeza, diafragma, laringe, faringe y paladar. La severa fotosensibilidad, los síntomas visuales positivos como escotomas centelleantes o negativos como nictalopía, “islas” de pérdida de visión asociados a atenuación del calibre arteriolar retiniano, deben hacer sospechar este síndrome paraneoplásico, que ocasionalmente complica el cuadro clínico de los pacientes con carcinoma de células pequeñas del pulmón, cáncer de origen ginecológico y melanoma. El electroretinograma es anormal y el anticuerpo antirecoverina va dirigido a los fotorreceptores. Como lo indica su denominación, el síndrome del hombre rígido se caracteriza por rigidez crónica de la musculatura, usualmente total pero a veces segmentaria, con espasmos dolorosos sobreagregados. Se presenta en pacientes con cáncer de mama, aunque también en los que tienen enfermedad de Hodgkin y fue descrito en un paciente con timoma. El anticuerpo va dirigido a una proteína de 128 kDa que se encuentra en las sinapsis espinales. En la neuronopatía sensorial subaguda, usualmente asociada a encefalomielitis, el paciente refiere una pérdida ascendente de todas las modalidades sensitivas, con hiporeflexia, ataxia sensorial y severa disautonomía. Hay pérdida de las neuronas de los ganglios de la raíz dorsal y de los ganglios autonómicos contra las que está dirigido el anticuerpo anti Hu, específicamente contra el núcleo de las neuronas. El mismo fenómeno también se puede presentar en la médula, cerebelo y lóbulos temporales como respuesta a los antígenos neuronales presentados por la neoplasia. Implicaciones del diagnóstico Es interesante considerar, cómo la presentación de un síndrome paraneoplásico no es del todo deletérea, dado que permite la búsqueda precoz de la neoplasia, ya que tienden a ser tumores más pequeños y a crecer lentamente. El espectro clínico y paraclínico es muy amplio; en un extremo estarían los pacientes con un síndrome subclínico y/o bajos títulos de anticuerpos y en el otro aquellos con el síndrome paraneoplásico florido y/o altos títulos de anticuerpos.

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39 Síndromes paraneoplásicos

Otro síndrome asociado con cáncer, relativamente frecuente, es el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton en el que los pacientes desarrollan anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje expresados por el tumor que es usualmente un carcinoma de células pequeñas del pulmón; los anticuerpos reaccionan con los mismos canales de la unión neuromuscular y otras sinapsis colinérgicas. Los anticuerpos pueden ser detectados por microscopía inmunoelectrónica, causando alteraciones en las zonas activas de la membrana presináptica. Como resultado de la respuesta inmune, hay insuficiente liberación de acetilcolina, lo cual se traduce en debilidad muscular, fatigabilidad y disfunción autonómica. La transferencia de suero o de inmunoglobulina G de estos pacientes a animales reproduce el desorden y la remoción de los anticuerpos de los pacientes se traduce en mejoría. Es importante resaltar que la amplitud inicial del potencial de acción muscular es normal en la miastenia gravis y pequeña en el síndrome de Lambert-Eaton. La estimulación nerviosa supramáxima a 20 Hertz, resulta en un potencial de acción muscular de amplitud en decremento en la miastenia, mientras que en el Lambert-Eaton luego de un decremento inicial, hay luego un incremento paulatino. La degeneración cerebelosa subaguda, descrita en 1982, se caracteriza por ataxia, disartria y nistagmus, especialmente de tipo “downbeat” y a veces diplopía. Puede complicar cualquier malignidad pero se asocia especialmente con tumores ginecológicos y cáncer de mama, encontrándose el anticuerpo anti Yo, producido contra el tumor y el citoplasma de las células de Purkinje. También se puede asociar con enfermedad de Hodgkin, detectándose el anticuerpo anti Tr, también citosólico. Ocasionalmente se presenta en pacientes con carcinoma de células pequeñas del pulmón con el anti Hu dirigido al núcleo neuronal. El opsoclonus es raro, complica el neuroblastoma en niños, en quienes al parecer hay anticuerpos antineurofilamento y se puede presentar asociado a cáncer de mama en adultos, en los que se encuentra el anti Ri dirigido al núcleo de las neuronas, posiblemente del tallo. El opsoclonus consiste en un movimiento conjugado pero errático de los ojos, en varias direcciones y puede ser aislado,

Síndromes paraneoplásicos

Aunque el proceso de búsqueda del tumor primario está por fuera del alcance de esta revisión, la identificación de un determinado síndrome y el hallazgo de anticuerpos específicos debe llevar a la realización de una historia clínica y un examen físico dirigidos, y a la confirmación paraclínica del primario con imágenes como la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen, la mamografía digital, la resonancia corporal total o el PET-scan y exámenes de laboratorio que incluyen marcadores tumorales como el CA 15,3 para cáncer de mama, el CA 19,9 para cáncer de páncreas, el antígeno específico de próstata, el CA-125 para cáncer de ovario, el antígeno carcinoem brionario para el cáncer colon y la alfa-fetoproteína o la beta-gonadotropina coriónica humana para los tumores de células germinales. Tratamiento Con respecto al tratamiento se deben tener en cuenta cuatro puntos: • Con el tratamiento oncológico, ya sea cirugía, radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia, se busca la desaparición o citoreducción de la neoplasia de base. En algunos pacientes, particularmente en los que tienen síndrome de Lambert-Eaton y en algunos niños con opsoclonus-mioclonus asociado con neuroblastoma, el tratamiento de la neoplasia mejora el síndrome paraneoplásico. En otros, particularmente en los que se compromete el sistema nervioso central, el tratamiento del cáncer no tiene efecto sobre el síndrome paraneoplásico. En algunos casos, aun años después de la remisión del cáncer, permanecen elevados los títulos de anticuerpos antineuronales. En la mayoría de los pacientes el síndrome se estabiliza con o sin el tratamiento del tumor de base. • En fases iniciales (inflamatorias) tratar de disminuir la respuesta inmune, lo que se puede lograr en parte, con los mismos medicamentos oncológicos o haciendo esfuerzos para suprimir la inmunidad humoral barriendo los anticuerpos con plasmaféresis, bloqueándolos con gammaglo bulina hiperinmune o adsorbiéndolos con la proteína A. Esta última es una columna de matriz de sílica unida a la proteína A

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del estafilococo, la cual se une ávidamente a la inmunoglobulina G y/o los complejos inmunes. También puede disminuirse el daño tisular, suprimiendo las células T citotóxicas ya sea irradiando los linfocitos o con el uso de inmunosupresores como la ciclofosfamida, la azatioprina o la ciclosporina A. Se puede interferir con la autoactivación de los linfocitos T inhibiendo el reconocimiento del complejo mayor de histocompatibilidad con anticuerpos monoclonales o compitiendo por la unión con el antígeno con péptidos especiales. Se pueden suprimir los linfocitos T ayudadores con anticuerpos anti CD4 o betainterferón. Se puede tratar de inducir tolerancia con exceso de ciertos antígenos y suprimir la inflamación con corticosteroides o anti-inflamatorios no esteroideos. • En todos los pacientes, independientemente del tiempo de evolución, se debe hacer manejo sintomático de algunas entidades que así lo requieran. En el síndrome de Lambert-Eaton se puede aumentar la liberación de acetilcolina bloqueando los canales de potasio con 3,4 aminopiridina, prolongando así el tiempo disponible para la entrada de calcio. El gabapentin puede utilizarse en casos de dolor neuropático como ocurre en las polineu ropatías y los relajantes musculares para el síndrome del hombre rígido. Debe prestarse atención al manejo de la depresión y a la fisioterapia. • Por último, se debe tratar de explicar al paciente y a su familia lo que está sucediendo y qué se puede esperar, lo que les permite ir asimilando el proceso y reduce la angustia de no saber lo que sucede y la sensación de no estar realizando lo suficiente. LECTURAS RECOMENDADAS Dalmau J, Rosenfeld MR. Paraneoplastic syndromes of the CNS. Lancet Neurol 2008; 7(4): 327-40. Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic syndromes affecting the nervous system. Semin Oncol 2006; 33(3): 270-98. Posner J, Dalmau J. Paraneoplastic syn dromes affecting the central nervous system. Ann Rev Med 1997; 48: 157-66.

Vértigo

Dr. Jorge Luis Sánchez M.

Fisiopatología Para el mantenimiento del balance postural y del cuerpo con relación al espacio existen varios mecanismos. Los impulsos aferentes provenientes de ojos, laberintos, músculos y articulaciones informan la posición de diferentes partes del cuerpo. En respuesta a estos impulsos ocurren los movimientos adaptativos necesarios para mantener el equilibrio. Normalmente no somos conscientes de estos ajustes, ya que ocurren principalmente como reflejo. Los impulsos aferentes más importantes son: • Impulsos visuales provenientes de la retina y probablemente impulsos propioceptivos de los músculos oculares, los cuales nos permiten juzgar la distancia con los objetos. Esta información se coordina con la información sensorial proveniente de laberintos y cuello para estabilizar la mirada durante los movimientos cefálicos y corporales. • Impulsos provenientes de los laberintos con función especializada de propioceptores espaciales, registrando cambios en la velocidad del movimiento (aceleración o desaceleración) y la posición del cuerpo. Los cristales de los tres canales semicirculares perciben aceleración angular de la cabeza, mientras el sáculo y el utrículo reciben la aceleración lineal y la gravedad. En cada una de estas estructuras, el desplazamiento de las células pilosas senso-

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Vértigo

El vértigo es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, se confunde con múltiples padecimientos y el diagnóstico se dificulta debido a su subjetividad. Se trata de un síntoma y suele ser la manifestación única o combinada de una enfermedad subyacente de muy variada naturaleza, cuyo esclarecimiento debe determinarse correctamente para tratarla mejor. El pronóstico suele ser benigno. Eventualmente una lesión vascular, infecciosa o neoplásica puede tener una evolución distinta según mútiples factores y ocasionalmente la persona puede sufrir traumas severos secundarios a caídas. El vértigo produce en la persona deterioro en su calidad de vida, limita sus actividades cotidianas, la aísla, la angustia y la deprime. Los pacientes no consultan manifestando tener vértigo, sino un gran número de experiencias sensoriales diferentes, como: giro, rotación, balanceo, sensación de zig-zag, tambaleo, flotación, mareo, inclinación, inseguridad, titubeo, inestabilidad, vahído, desequilibrio, mecimiento, oscilación, etc. En general coinciden con movimiento, bien sea de su persona (vértigo subjetivo) o del entorno (objetivo), aunque esta distinción es poco práctica. El vértigo es una alucinación o percepción errónea de movimiento y en cierta forma ha sido el precio pagado por fallas en el proceso evolutivo hacia la bipedestación, en desventaja con otras especies de menor altura y mayor base de sustentación.

riales es el estímulo efectivo. En los canales semicirculares, esto se acompaña por desplazamiento del líquido endolinfático, el cual, a su vez, es inducido por la rotación de la cabeza resultando en una ilusión de rotación. En el sáculo y en el utrículo las células pilosas se desplazan respondiendo a fuerzas gravitatorias sobre los otolitos, produciendo una sensación de desplazamiento lineal o inclinación. En cada caso, el movimiento genera una carga eléctrica en la célula pilosa, causando despolarización sobre la terminal nerviosa e iniciando los impulsos en el nervio vestibular con producción de dos respuestas reflejas principales: la vestíbulo-ocular, que estabiliza los ojos y la vestíbulo-espinal, que estabiliza la posición de la cabeza y el cuerpo. • Impulsos provenientes de los propioceptores articulares y musculares, los cuales son esenciales para los movimientos reflejos, posturales y voluntarios. Aquellos que vienen del cuello son de especial importancia en la posición de la cabeza con relación al resto del cuerpo.

Vértigo

Los órganos mencionados se conectan con el cerebro, ciertos cuerpos ganglionares y vías del tallo cerebral, particularmente los núcleos vestibulares, el fascículo longitudinal medio, vago y núcleos de los oculomotores. Estos

son los coordinadores más importantes de la información sensorial, proveen los ajustes posturales y mantenimiento del equilibrio, y explican la asociación con síntomas autonómicos. Cualquier enfermedad que interrumpa estos procesos neurales puede llevar a vértigo y desequilibrio. Otro factor que influye en el balance es la edad, los adultos mayores por lo regular pier den su equilibrio al extender el cuello comprometiendo aferentes sensoriales periféricos o también por proceso neurodegenerativo similar a la presbiacusia (presbiequilibrio), asociado a los defectos visuales, motores y sensoriales seniles. Una lesión destructiva de laberintos en una persona anciana puede causarle un imbalance permanente, mientras una persona joven puede compensar la pérdida (figura 40-1). Clínica En ausencia de una prueba estándar de oro o una ayuda diagnóstica específica, se requieren una historia clínica y un examen general y neurológico detallados para identificar la enfermedad que lo origina, separando vértigo verdadero del mareo por ansiedad y otros tipos de seudovértigo (p. ej., lipotimia, síncope, hipotensión, hipoglucemia, hiperventilación, trastorno de pánico, agorafobia, etc.).

Corteza

Percepción

Tálamo Integración

Núcleos vestibulares

Cerebelo

Oliva inferior

Núcleos oculomotores

Motoneurona cuernos anteriores Recepción

Receptores cervicales y pedales

Laberinto

Retina

Figura 40-1. Modificado de Sistema de balance Brown J.J. Neurologic Clinics, Vol. Nº 2, 1990.

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I. Anamnesis Descripción de los síntomas La persona puede describir sus síntomas con alguna de las siguientes alternativas: Sensación de rotación o movimiento del cuerpo o del entorno (la que encaja mejor como vértigo). Sensación de flotación, desequilibrio, alteración de la postura, balanceo o pulsión del cuerpo en sentido lateral, anteroposterior o superoinferior (también puede producirse por ataxias de otro origen, cerebelosa o propioceptiva). Tendencia a caerse, alteración del tono postural o del sensorio (p. ej., disautonomías, lipotimias, síncope, hipotensión, síndrome neurocardiogénico, etc.). Mareo: síntoma vago, impreciso e indescriptible de inestabilidad, desequilibrio o desfallecimiento, pero sin sensación de movimiento propio o del ambiente. Varios: aturdimiento, desvanecimiento, vahído, oscilación, zig-zag, inclinación, inestabilidad, flotación, mecimiento, torcimiento, hundimiento, oscilopsia, etc. Múltiples causas como migraña, epilepsia, accidente cerebrovascular, origen sicógeno y el mismo vértigo (tabla 40-1).

Fenómenos acompañantes • Nistagmus. • Cambios autonómicos (p. ej., náusea, vómito, sudoración, palidez, frialdad, taquicardia, etc.). Síntomas y signos relacionados con el oído • Agudeza auditiva. • Tinitus. • Otalgia. • Otorrea (pus), otorragia (sangre), otoliquia (líquido cefalorraquídeo). • Diplacusia (distorsión del tono). • Reclutamiento (distorsión intensidad). • Sensación de repleción en oído. II. Examen físico Examen general • Signos vitales con énfasis en presión arterial en varias posiciones. • Pulsos periféricos y soplos. • Cuello. • Sistema cardiopulmonar. Examen neurológico En personas afectadas por vértigo, el hallazgo de anormalidades en el examen neurológico en ausencia de síntomas auditivos y con nistagmus multidireccional o predominantemente de fijación, debe hacer sospechar origen central de dicho vértigo. El examen debe ser lo más detallado posible, poniendo especial atención en: • Estado de conciencia y funciones superiores.

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Vértigo

Duración Vértigo agudo: inicio súbito, corta duración y generalmente sólo una vez (p. ej., laberintitis traumática, viajes en ciertos vehículos, otitis, neuronitis vestibular, Síndrome de Ramsay Hunt). Vértigo paroxístico o recidivante: episodios repetidos en el tiempo, en forma de descargas abruptas (p. ej., vértigo paroxístico benigno, síndrome de Ménière, vestibulopatía periférica, accidente isquémico transitorio vertebrobasilar, migraña, epilepsia parcial). Vértigo crónico: más de tres semanas, con fluctuaciones en su severidad (p. ej., síndrome de Ménière, esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, síndrome de AICA -infarto de la arteria cerebelo anteroinferior-, apoplejía laberíntica, fármacos ototóxicos, otomastoiditis crónica, tumor cerebelopontino, neuropatía autonómica, arteritis, síndrome de Cogan, vestibulopatía no compensada).

Factores desencadenantes • Cambios posturales. • Fármacos y tóxicos. • Infecciones. • Traumas. • Ruido agudo o intenso (fenómeno de Tullio). • Enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes, hipertensión arterial, endocrinopatías). • Ayuno . • Pérdidas electrolíticas (p. ej., diarrea y vómito). • Espontáneo.

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Síntomas auditivos y autonómicos, nistagmus unidireccional, pruebas vestibulares.

Resonancia magnética de mastoides, audiometría, electronistagmografía, laboratorio, evaluación otorrinolaringológica.

Clínica de compromiso cerebral, nistagmus de fijación y multidireccional.

Imágenes del sistema nervioso central, angiorresonancia potenciales, electroencefalograma, punción lumbar, laboratorio, evaluación neurólogo.

Monitoreo de la presión arterial, prueba de inclinación, electrocardiograma, prueba de Holter, ecocardiograma, evaluación por el cardiólogo.

Hipotensión ortostática, síntomas autonómicos, no nistagmus ni alteraciones auditivas ni del sistema nervioso central.

Origen cardíaco, vasomotor, autonómico, reflejo.

Periférico: ataxia laberíntica.

Central.

Resonancia medular, líquido cefalorraquídeo, serología, Potenciales sensoriales, vitamina B12, evaluación, neurólogo.

Romberg, ataxia propioceptiva, apalestesias, abatiestesia, signos medulares.

Lesión medular posterior.

Ataxia sensitiva.

Lipotimia, síncope, hipotensión, disautonomía, etc.

Vértigo.

Resonancia fosa posterior, laboratorio, evaluación por el neurológo.

Falso Romberg, ataxia cerebelosa, amplia sustentación, temblor, dismetría, adiadococinesia.

Lesión cerebelosa o conexiones.

Ataxia cerebelosa.

Desequilibrio o pulsión sin sensación de movimiento.

Desvanecimiento, pérdida del tono postural o conciencia.

Sensación de movimiento.

Ionograma, glucemia, lípidos, tiroides, tóxicos, pruebas neurosicológicas. Evaluación según sospecha: oftalmología, medicina interna, psiquiatría o neurología.

Clínica variable, Astasia abasia, hiperventilación (en sicógeno), examen otorrinolaringológico y neurológico normales.

Orgánico, metabólico, sicógeno, etc.

Multicausal.

Miscelánea, no definible: vahído, aturdimiento, mareo inespecífico.

Tabla 40-1. Orientación para transtornos de equilibrio según consulta: síndrome, topografía, clínica, ayudas diagnósticas.

Vértigo

• Tipo de lenguaje y articulación. • Signos meníngeos. • Nervios craneanos (principalmente óptico, oculomotores, trigémino, facial y auditivo). • Sistema motor. • Coordinación. • Reflejos. • Sensibilidad superficial y profunda. • Signo de Romberg (el verdadero signo de Romberg no es laberíntico sino propioceptivo, por lesión de los cordones posteriores de la médula espinal).

Examen otorrinolaringológico y de VIII par Debe comenzar con una otoscopia y pruebas otológicas simples.

Unidireccional: en trastornos vestibulares agudos la fase lenta es hacia el oído afectado y la fase rápida al contrario. La nemotecnia COWS (Cold, Opposite, Warm, Same) se aplica también a la prueba de estimulación con agua fría en oído, que remeda una lesión laberíntica. El nistagmus aumenta cuando se mira en la misma dirección de la fase rápida (ley de Alexander) o contralateral a la vestibulopatía periférica. Multidireccional: más común en tóxicos, enfermedades de tallo o fosa posterior. De fijación: sólo aparece con la fijación ocular. Es típico de lesión en el sistema nervioso central. La fijación ocular tiende a abolir el nistagmus periférico. Vertical: cuando es persistente es característico de lesión en vermis cerebeloso o tallo. Optocinético: es fisiológico, necesario para mantener los ojos en el punto de fijación visual. Si el objeto se mueve, el ojo tambíén, volviendo después a posición de reposo. Se explora poniendo el paciente a leer los números de una cinta métrica que se le mueve en dirección horizontal y vertical. Debe aparecer el nistagmus de igual magnitud e intensidad en ambas. En la tabla 40-2 se distinguen características del nistagmus de origen central y periférico. Reflejo oculo-cefálico: normalmente los ojos deben ir en dirección opuesta al movimiento cefálico y luego se vuelven a centrar (signo de la muñeca). La falta de desviación conjugada en dirección lateral indica déficit en la fijación, como el observado en lesiones cerebelosas o de tronco. La parálisis de movimientos verticales indica enfermedad bilateral del tallo, mientras que la parálisis unilateral de los ojos indica generalmente disfunción periférica.

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Vértigo

A manera de ejemplos, encontrar vértigo asociado a un trastorno de conciencia agudo, sugiere delirio, accidente cerebro vascular, intoxicación, hematoma o encefalopatía metabólica. Una afasia, disartria, hemiparesia o defecto campimétrico indicarían una lesión cerebrovascular si son súbitos y de otro origen si son de instalación lenta. La frase “vertiginoso, cerebeloso, gangoso, Wallemberg sospechoso” nos recuerda el síndrome de la PICA (infarto en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior) o lateral del bulbo raquídeo, especialmente si también se encuentra signo de Horner y compromiso de pares bajos. Un papiledema es indicativo de una hipertensión endocraneana. La presencia de anestesia corneana en un paciente con vértigo hace pensar en un tumor de ángulo pontocerebeloso. Si asociado al vértigo el paciente tiene una parálisis facial y lesiones herpéticas se trata del síndrome de Ramsay Hunt. Transtorno de equilibrio en un paciente con apalestesia, abatiestesia o con un franco signo de Romberg, su ataxia sería propioceptiva y no laberíntica. Encontrar dismetría o adiadococinesia indicaría que la ataxia es cerebelosa. La misma hemiparesia y la rigidez parkinsoniana pueden alterar el equilibrio sin ser vértigo. Hiperreflexia asimétrica, signos piramidales o signo de Babinski positivo, en una persona con desequibrio, orientan a la sospecha de un origen central. Anormalidad en reflejos oculo-cefálico y oculo-vestibular, indicarían lesión a nivel de tallo.

Nistagmus: es un movimiento ocular involuntario que se distingue de otros movimientos en dos elementos semiológicos importantes: ritmo y fase. Generamente la fase lenta sigue la dirección del movimiento cefálico y la fase rápida al contrario.

Tabla 40-2. Diferencias entres nistagmus central y periférico. Características

Vértigo

Periférico

Central

Dirección

Fija, unidireccional horizontal, rotatoria, fase rápida opuesta a lesión.

Multidireccional, usualmente ipsilateral y a veces vertical.

Latencia (entre movimiento cefálico y nistagmus o vértigo).

3 a 40 segundos.

Sin latencia (vértigo y nistagmus inmediatos).

Fatigabilidad.

Si.

No.

Habituación.

Si.

No.

Influjo por la posición.

Sí.

No.

Reproducibilidad.

Variable.

Frecuente.

Intensidad vértigo asociado.

Severa.

Leve a moderada.

Fijación de la mirada.

Inhibe el nistagmus.

No inhibición por fijación.

Duración de síntomas.

Finita pero recurrente.

Tendencia a cronicidad.

Estimulación calórica (oculo vestibular): es un método útil para investigar la función de cada laberinto por separado. Se realiza con el paciente sentado con cabeza flejada 30° de inclinación (y tímpano sano). El agua fría (6 a 8˚C) induce un flujo de endolinfa que “apaga” los impulsos neurales desde el canal horizontal ipsilateral. Esto produce normalmente náusea, vértigo y nistagmus horizontal con fase lenta hacia el lado del estímulo y fase rápida en sentido contrario (utriculofugal), alejándose del oído afectado. El agua fría imita una lesión destructiva vestibular. El agua tibia (4˚C por encima de la temperatura corporal) causa efectos opuestos, con el componente lento del nistagmus en dirección contraria al lado del estímulo. Prueba de discriminación de lenguaje: en lesiones retrococleares suele existir falla en comprensión de palabras en el oído afectado. Reclutamiento: más frecuente en déficit cocleares, cuando los sonidos fuertes parecen tener la misma intensidad en el oído anormal (el sordo pide que no le griten). Maniobra de Dix-Hallpike: importante en vértigo por cambios posturales. Estando sentado en la camilla se le acuesta rápido y se le gira la cabeza hacia atrás, aproximadamente 10 cm

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por debajo del nivel de la camilla y hacia un lado. En pacientes con vértigo postural paroxístico aparece nistagmus horizontal o rotatorio y vértigo que dura de 30 a 60 segundos. Prueba de Barany: se sienta el paciente en una silla y con los ojos abiertos estira los brazos tratando de tocar un punto fijo. El movimiento se repite varias veces con los ojos cerrados. Cuando hay un trastorno vestibular, el paciente señala lejos de ese punto. El denominado “past-pointing” o postseñalamiento es indicativo del desequilibrio tónico laberíntico. Prueba de Babinski-Weil (o marcha de la estrella): el paciente camina cinco pasos adelante y atrás, durante medio minuto. En lesiónes vestibulares describe una marcha en zigzag o en estrella. Prueba de Unterberger: de pie, con los ojos cerrados y brazos horizontales, el sujeto levanta las rodillas en forma alterna. Normalmente se permite rotación sobre su eje 2° por cada levante de rodilla o 15° durante toda la prueba, pero en pacientes con disfunción laberíntica rota excesivamente desde el lado de la lesión. Marcha en tándem: caminando sobre una línea recta y colocando sucesivamente la punta

del pie que apoya detrás del talón que avanza. En lesiones laberínticas se sale de la línea. Otras maniobras • Hiperventilación (3 minutos). • Valsalva. • Estimulación del seno carotídeo. • Lentes de Frenzel: lentes 2x que sirven para visualizar nistagmus cuando se reduce la fijación visual y permiten al médico ver mejor los ojos del paciente. Cuando los síntomas son confusos, unos pequeños detalles ayudan a identificarlos como vértigo, como tendencia a no caminar durante una crisis, desplazamientos corporales en bloque, tendencia a inclinarse hacia un lado, agravamiento de los síntomas volteándose en la cama o cerrando los ojos o preferir una determinada posición. Un paciente con inestabilidad ocasionada por diplopía o por oftalmoparesia tiende a mantener un ojo cerrado. Por el contrario, un tabético controla con la vista sus propios pasos (“el ojo es el bastón del tabético”). En el otro extremo hay episodios intensos y abruptos que lanzan el paciente al piso. Diagnóstico diferencial del vértigo

Lipotimia: cuadro similar al anterior, pero de menor duración (menos de 10 segundos) y sin inconciencia. Cinetosis: trastorno del equilibrio ocasionado por movimiento repetido, tal como viajar en ciertos vehículos (mareo por traslación). Mareo: generalmente se usa como sinónimo de vértigo, pero sin la característica sensación de movimiento de este último.

Clasificación del vértigo Vértigo periférico (aural): implica compromiso de la neurona periférica. La lesión se encuentra en el oído interno, en el laberinto o en el VIII nervio craneal por fuera del tallo cerebral; ejemplos: • Enfermedad de Ménière. • Laberentitis serosa. • Lesiones traumáticas-tóxicas, infecciosas, quirúrgicas. • Vértigo postural paroxístico. • Otolúes (tanto central como periférico). • Neuronitis vestibular • Síndrome de Ramsay Hunt (neuropatía VII-VIII postherpética). • Apoplejía laberíntica. • Fístula perilinfática (p. ej., trauma, cirugías, barotrauma). • Degenerativas: cupulolitiasis, otoesclerosis y presbiacusia. Vértigo de origen central El origen se encuentra en la porción central del VIII par, sus núcleos y conexiones con tallo cerebeloso y cerebro; ejemplos: • Lesión pontocerebelosa. • Lesión vascular arteria cerebelosa anteroinferior (AICA), síndrome de Wallemberg arteria cerebelosa posteroinferior o dulicoectasias (PICA), insuficiencia vertebrobasilar. • Degeneración combinada subaguda (déficit de vitamina B12). • Tumores (schwanoma, meningioma, colesteatoma, carcinoma epidermoide, metástasis, tumor de glomus carotídeo, etc). • Platibasia o trastornos del desarrollo. • Degeneración espinocerebelosa. • Enfermedad cerebrovascular. • Meningitis, encefalitis, abscesos. • Esclerosis múltiple. • Epilepsia. • Migraña. • Trauma encéfalo craneano.

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Vértigo

Síncope (desmayo, intolerancia ortostática): pérdida transitoria de la conciencia debido a inadecuado flujo sanguíneo cerebral, generalmente por origen cardíaco o vasomotor, la cual se presenta en posición ortostática y asociada a pérdida de tono postural, casi siempre con pródromos como debilidad, sudoración, vahído, molestias epigástricas, visión borrosa, parestesias, cefalea, palidez, frialdad, taquicardia, sudoración, etc., sin sensación de movimiento.

Otras ataxias: trastorno del equilibrio por pérdida del sentido articular y muscular (ataxia sensitiva) o por enfermedad cerebelosa (ataxia cerebelosa).

• Ataxia de Friedreich. • Neurosífilis. • Arteritis, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa. • Síndrome de Cogan. • Oftalmoplejía internuclear. • Encefalopatia metabólica.

3. Miscelánea • Trastornos hematológicos (p. ej., policetemia, anemia, disproteinemia, sarcoidosis, granulomatosis). • Trastornos endocrino-metabólicos. • Trastornos cardiovasculares. • Fármacos (p. ej., hipnóticos, antihipertensivos, aminoglicósidos, analgésicos, neurolépticos, quinina). • Tóxicos (p. ej., salicilatos, cisplatino, arsénico, plomo, mostazas nitrogenadas). • Vasculitis. • Alcoholismo. • Desnutrición. • Sicógeno (p. ej., ansiedad, crisis de pánico, agorafobia, claustrofobia, siderofobia, etc.). • Autonómico (p. ej., síndrome neurocardiogénico, disautonomías, etc.).

Vértigo

Ayudas paraclínicas Si la sospecha básica apunta a una causa periférica: • Audiometría tonal-impedanciometría. • Reflejo estapediano. • Electronistagmografía (ENG). • Imaginología de peñasco-mastoides. Si la sospecha es de lesión central: • Imágenes: preferible resonancia magnética de cráneo, énfasis en ángulo pontocerebelo, cortes de angiorresonancia. • Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral. • Doppler triplex de vasos de cuello (sospecha origen vascular). • Estudio del líquido cefalorraquídeo (según sospecha). • Angiografía cerebral (según sospecha). Exámenes generales • Hemograma. • Glucemia.

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• Serología (VDRL). • Electrocardiograma, ecocardiograma, • Prueba de mesa inclinada (Tilt test), para diferenciar síncope, disautomía, etc. • Según sospecha (anticuerpos antinucleares, hormona estimulante de tiroides, perfil de lípidos, vitamina B12, HIV, ionograma, etc.). Entonces, según la clínica, se puede establecer diagnóstico diferencial con otros transtornos de equilibrio orientando su estudio según la los síntomas del paciente (tabla 40-3) y también distinguir entre vértigo central y periférico (tabla 40-4). Diferencias con otros trastornos del equilibrio (tabla 40-3) Diferencias entre vértigo central y periférico. En la tabla 40-4 se anotan diferencias entre vértigo periférico y central. Algunas causas de de vértigo Vértigo posicional paroxístico Es una de las causas más frecuentes de vértigo, en la cual los pacientes desarrollan breves episodios de vértigo de menos de un minuto desencadenados por cambios de posición como voltearse en la cama, levantarse, acostarse o extender el cuello, con o sin náusea o vómito. El vértigo posicional paroxístico puede resultar de trauma craneano, laberentitis viral u oclusión vascular, o puede ocurrir como síntoma aislado de causa desconocida (50% de los casos), particularmente en ancianos. Los síntomas remiten en los primeros seis meses, pero pueden recurrir. Generalmente no hay hallazgos en el examen, con excepción del nistagmus posicional paroxístico y fatigable después de un cambio rápido de la cabeza como el descrito en la maniobra de Dix-Hallpike. La fisiopatología no se ha establecido, pero algunos investigadores han postulado que detritos de la mácula utricular o cristales otolíticos pueden depositarse en la cúpula del canal semicircular posterior (cupulolitiasis). Algunos pacientes mejoran con ejercicios laberínticos y casos extremos

VII y VIII.

Pares bajos, ataxia, hipertensión endocraneana (tardía).

Múltiples pares, signos de tallo, ataxia cerebelosa.

Afasia, hemianopsias, hemiparesia o hemihipoestesia, convulsiones.

Para-cuadriparesia espástica, nivel sensitivo, ataxia sensitiva, Babinski.

Laberíntico (Ménière, tóxicos, laberintitis.

Nervio vestibular (neuronitis, herpes).

Angulo pontocerebeloso (neurinoma, glomus, meningioma).

Tallo y cerebelo (infarto, tumor, infección).

Conexiones cerebrales.

Médula.

Hallazgos neurológicos

Ataxia propiocep tiva. Signo de Romberg.

No cambia.

Ataxia cerebelosa.

Ataxia cerebelosa, caída ipsilateral.

Barany, lateropulsión ipsilateral.

Barany, lateropulsión Ipsilateral.

Trastorno del equilibrio

Vértigo

Síndrome

Tabla 40-3. Diagnóstico diferencial de transtornos del equilibrio.

Audición Normal, sordera conductiva o neurosensorial. A veces sordera Neurosensorial Sordera neurosensorial.

Usualmente normal.

Normal.

Tipo de nistagmus Horizontal o rotacional contralateral, fatigable. Unidireccional.

Posicional, ipsilateral.

Vertical u horizontal. Usualmente ausente.

Ausente.

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Imágenes, líquido cefalorraquídeo, vitamina B12, VDRL, potenciales evocados.

Pruebas calóricas sin cambios, Imágenes, electroencefalograma, líquido cefalorraquídeo.

Imágenes, potenciales auditivos. líquido cefalorraquídeo.

Imágenes, potenciales evocados auditivos.

Imágenes, pruebas calóricas.

Pruebas calóricas, electronistagmografía, audiometría.

Ayudas diagnósticas

Tabla 40-4. Diferencias entre vértigo central y periférico. Periférica

Central

Auditivas (acúfenos, hipoacusia, otalgia)

Manifestación

Común

Rara

Gastrointestinal (náusea, vómito)

Común

Rara

Horizontal Aleja oído afectado

Dirección Cambiante

Nistagmus espontáneo Nistagmus fijación

Papiledema

Posible

Manifestaciones neurológicas Intensidad

Vértigo

Posible Leve a moderado

Relación de vértigo con la posición

Frecuente

Ocasional

Pruebas calóricas y vestibulares

Anormales

Frecuente normal

requieren resección quirúrgica de nervio ampular.

No Severo

Vestibulopatía periférica aguda (neuronitis vestibular, laberentitis aguda o viral) Es un síndrome frecuente que ocurre a cualquier edad, consistente en episodios únicos o recurrentes de vértigo súbito, náusea y vómito, los cuales duran algunos días y no se asocian con síntomas auditivos o neurológicos. Un gran porcentaje de pacientes reporta una enfermedad de tracto respiratorio superior una o dos semanas antes del comienzo del vértigo. El síndrome ocurre ocasionalmente en epidemias afectando varios miembros de una misma familia (vértigo epidémico), más frecuente en primavera o a comienzo del verano. Todos estos factores sugieren un origen viral que no suele demostrarse, excepto casos como herpes zóster (síndrome de Ramsay Hunt) y ocasionalmente paperas, sarampión o mononucleosis infecciosa. Los estudios patológicos muestran atrofia de uno o más troncos nerviosos vestibulares, con o sin atrofia de sus órganos sensoriales afectados. Enfermedad de Ménière Episodios recurrentes de vértigo abrupto y severo, asociados a pérdida auditiva fluctuante y acúfenos, a veces con sensación de oído tapado o presión en el oído. Se postula que una hipertensión endolinfática recurrente (hidrops laberíntico) es la causa de los episodios.

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La patología muestra saco endolinfático dilatado y las células pilosas atróficas. La sordera resultante es sutil en etapas tempranas, pero posteriormente permanente y caracterizada por diplacusia (distorsión del tono) y reclutamiento (distorsión de la intensidad ante sonidos fuertes). Este trastorno es generalmente unilateral, aunque el 20 a 40% de los casos puede ser bilateral. Vértigo postraumático • La contusión laberíntica puede ocurrir después de sacudidas traumáticas de cabeza sin fractura temporal, produciendo vértigo, pérdida de agudeza auditiva y acúfenos. Aunque protegidas por una cápsula ósea, las delicadas membranas laberínticas son susceptibles a los traumas contundentes. • Las fracturas transversas del hueso temporal típicamente atraviesan el vestíbulo del oído interno, rasgando el laberinto membranoso y lacerando los nervios coclear y vestibular. La pérdida completa de función auditiva y vestibular es la secuela usual y el nervio facial se afecta en un 50% de los casos. El examen revela hemotímpano generalmente sin sangrado externo, debido a conservación del tímpano. Como ya se había mencionado, el vértigo posicional benigno puede ser una secuela común de trauma encéfalo craneano. • La fístula de ventana oval o redonda puede resultar de trauma acústico, buceo pro-

fundo, ejercicio físico severo o sacudida cefálica sin fractura. Esta ruptura también puede producir vértigo e hipoacusia. Insuficiencia vascular La insuficiencia vertebrobasilar es una causa frecuente de vértigo en ancianos. No está claro si el vértigo se origina en isquemia del laberinto, del tallo cerebral o de ambos, debido a que todas estas estructuras tienen la misma suplencia arterial en la circulación posterior. El vértigo por insuficiencia vertebrobasilar es abrupto, dura algunos minutos y se suele asociar con náuseas y vómito. Los síntomas asociados con isquemia de circulación posterior incluyen ilusiones y alucinaciones visuales, caídas súbitas, debilidad, sensaciones viscerales, defectos en campos visuales, diplopía y cefalea. La insuficiencia vertebrobasilar es principalmente causada por arteriosclerosis de la arteria subclavia, vertebral o basilar, y ocasionalmente precipitada por hipotensión ortostática, Stokes-Adams, arritmias o compresión mecánica por espondilosis cervical. El vértigo puede ser un síntoma asociado con infarto de cara lateral del bulbo (Wallemberg o PICA), del cerebelo, o de la AICA.

Epilepsia En pacientes con epilepsia, el vértigo (en este caso central) se puede presentar como: • Aura de una crisis. • Síntoma neurosensorial en una crisis parcial con componente vegetativo o sicógeno, o en las llamadas crisis del lóbulo temporal. • Efecto colateral de drogas anticonvulsivas.

Tratamiento Tratamiento causal Algunas enfermedades son susceptibles de manejo médico o quirúrgico según el caso. En el síndrome de Ménière se recomienda restricción de sodio o diuréticos. En casos refractarios cirugías descompresivas, laberintectomía o neurectomía vestibular. La laberintitis bacteriana requiere antibió ticos, a veces miringocentesis o esteroides. La otoneurolúes se trata con penicilina cristalina 24 a 30 millones de unidades diarias por vía intravenosa, durante 15 a 30 días. La esclerosis múltiple que cursa con vértigo se trata con esteroides como metilprednisolona en las crisis o con interferón beta 1A ó 1B intercrisis. El colesteatoma es quirúrgico, al igual que ciertos tumores del ángulo pontocerebeloso. La laberintitis traumática requiere antinflamatorios esteroideos o no esteroideos. La neuronitis vestibular tiene curso autolimitado. La forma herpética y algunas virales pueden responder tratamiento con aciclovir o valciclovir. El vértigo postural paroxístico no tiene tratamiento específico, aunque muchos pacientes mejoran con ejercicios vestibulares La migraña vertiginosa se trata como tal, con profilaxis con algunos anticonvulsivos, triptanes, calcioantagonistas, inhibidores de recaptación de serotonina, antidepresivos, etc. El accidente cerebrovascular o la epilepsia que producen vértigo deben tratarse integralmente según su origen. Tratamiento sintomático Algunos casos requieren hospitalización, sedación e hidratación parenteral, pero la mayoría puede ser ambulatorio. En general los medicamentos sintomáticos producen somnolencia y algunos extrapiramidalismo, por lo cual se recomienda titulación y buen seguimiento.

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Vértigo

Tumores del ángulo pontocerebeloso La mayoría de tumores a este nivel (neurinoma del acústico, meningioma, quistes epidermoides) crecen lentamente permitiendo acomodación del sistema vestibular para producir sólo sensaciones vagas de desequilibrio en lugar de vértigo agudo. Ocasionalmente un vértigo episódico o posicional puede ser el heraldo de un tumor en este sitio. Casi todos los pacientes presentan sordera retrococlear, mejor detectada con potenciales evocados auditivos. El mayor soporte diagnóstico en esta topografía es la resonancia magnética nuclear.

Vértigo en pediatría En niños las causas son similares a los adultos, principalmente vestibulopatia periférica aguda, cinetosis e infección. El nistagmus paroxístico y el vértigo paroxístico son considerados como variedad de neuronitis por unos y de migraña por otros.

Antihistamínicos • Dimenhidrinato. • Difenhidramina. • Meclizina. • Hidroxicina. • Loratadina. Anticolinérgicos Escopolamina. En vértigo severo agudo (oral, intravenoso o en parches), cuidando efectos parasimpáticos. Fenotiazínicos • Prometazina oral o parenteral. • Proclorperazina. Tranquilizantes • Benzodiacepínicos (más ansiolíticos que antivertiginosos). • Efecto sedante de algunos antidepresivos. Bloqueadores del calcio Uso cuidadoso en ancianos o evitar en tratamientos prolongados:

Vértigo

• Cinarizina. • Flunarizina. • Nimodipina. Ginkgo Biloba Algunos estudios europeos han avalado su efectividad, aunque no existen niveles de evidencia definidos. Antieméticos Metoclopramida. Bloqueadores H3 • Betahistina. Cirugía Para casos dramáticos y refractarios de vértigo y según la causa:

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• Neurectomía vestibular. • Laberintectomía. • Resección tumoral. Otros • Laberintectomía química (infusión de gentamicina en el oído medio). • Medidas generales (ejercicios laberínticos -útil en vértigo posicional-, ayudas como bastón o caminador, reposo -fase aguda-). LECTURAS RECOMENDADAS Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 8a ed. New York: Mc Graw Hill; 2005. Bradley W, Darof R, Fenichel G, Jankovic J. Neurología clínica. Elsevier; 2005. Brand T. Dizzines and vertigo. Neurological Disorders Course and treatment. Brand, Caplan, Dichgans, Diener, Kenard: 2a ed. San Diego: Academic Press; 2003. Brown JJ. Neurologic Clinics Vol 2; 1990. Cohen HS. Disability and rehabilitation in the dizzy patient. Curr Opin Neurol 2006; 19(1): 49-54. Chawla N, Olshaker JS. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Med Clin North Am 2006; 90(2): 291-304. Duracinsky M, Mosnier I, Bouccara D et al. Literature Review of questionnnaires assesing vertigo and dizziness, and their impact on patient´s quality of life Value Health 2007; 10(4): 273-284. Hain TC, Yacovino D. Pharmacologic treatment of persons witn dizziness Neurol Clin 2005; 23(3): 831-53. Harrison. Principles of Internal Medicine. 16th ed. Mc Graw-Hill; 2005: 130-9. Holloway RG, Josefowickz RF. Update in Neurology. Ann Intern Med 2006; 144(6): 421-426.

Neurotoxicología

Dr. Gustavo Pradilla A. Dr. Manuel Guillermo Uribe G.

Plaguicidas En 1988 la OMS estimaba que ,anualmente morían alrededor de 80.000 personas por en-

venenamiento con plaguicidas con una tasa de letalidad del 0,5% para los países en desarrollo y del 0,25% para los países desarrollados. Resulta también de mucho interés el estudio realizado por Cárdenas (Cárdenas y Cols, 2005), con el Instituto Nacional de Salud de Colombia donde se muestra la situación de algunas regiones del país con respecto al manejo de los plaguicidas. Organofosforados Los neurotóxicos que pertenecen a esta categoría incluyen: DEF, DFP, DMPA, EPN, haloxón, leptophos, merfos, mipafox, paratión, tricloronato (fitosol), triclorfón (dipterex, cebirán), tamarón (metamidofos), triortocresilfosfato (TOCF), malatión, dimetoato, monocrotofos, fentión y diazinón. Los organofosforados tienen una relativa alta toxicidad aguda pero una baja toxicidad crónica. Efectos agudos La toxicidad de los organofosforados clásicamente se atribuye a la inhibición de la acetilcolinesterasa, lo que produce una intoxicación aguda por la acetilcolina endógena. El cuadro se caracteriza por efectos autonómicos de tipo muscarínico (miosis, rinorrea, broncoconstricción, sudoración, anorexia, vómito, diarrea, bradicardia, hipotensión, defecación), efectos somáticos (debilidad generalizada, fasciculaciones y eventualmente, parálisis en especial de los músculos respiratorios) y efectos en el SNC (tensión, ansiedad, inquietud,

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41 Neurotoxicología

Los efectos de los tóxicos sobre el sistema nervioso (SN) pueden considerarse como agudos, subagudos y crónicos. Los efectos neurotóxicos agudos producen cambios fisiológicos en el SN sin degeneración celular, frecuentemente se presentan después de una dosis única alta de la sustancia neurotóxica y son rápidamente reversibles. Los efectos crónicos se asocian con cambios patológicos, requieren dosis moderadas pero repetidas y sólo son reversibles si hay regeneración de las células lesionadas. La forma subaguda combina elementos de los dos tipos anteriores. La clasificación de la enfermedad neurotóxica se hace según la célula blanco afectada por la neurotoxina así: neuronopatía, axonopatía y mielinopatía. Desde el punto de vista clínico el compromiso puede ser central (encefalopatía, mielopatía) o periférico (neuropatía). El Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) estimaba, en 1992, un consumo anual de ingredientes activos en Colombia de 17 mil toneladas, que generaban 38 millones de kilolitros de productos comerciales. El pobre conocimiento sobre el correcto manejo de estos productos por parte del personal que los manipula y utiliza es la causa más frecuente de intoxicación, seguida de su uso con fines suicidas o criminales y sus aplicaciones en la industria.

labilidad emocional, insomnio, somnolencia, afasia, confusión, ataxia, arreflexia, convulsiones y depresión respiratoria que puede llevar a la muerte). Se ha postulado otro mecanismo que implica una reacción hiperérgica en el sistema nervioso donde el tóxico sería el estímulo antigénico que daría lugar a una leucoencefalopatía aguda difusa. Se han descrito cuadros clínicos de encefalopatía y mielopatía con desmielinización multifocal, que mejoran con los corticosteroides. Recientemente se ha reportado un cuadro de miopatía aguda caracterizada por necrosis segmentaria de las fibras musculares y compromiso preferencial del diafragma sobre los demás músculos de las extremidades, causado por paratión, diazinón, tricloronato e intoxicación mixta por malatión y diazinón.

Neurotoxicología

Efectos subagudos El síndrome intermedio está caracterizado por parálisis de los músculos proximales de las extremidades, flexores del cuello, nervios craneales motores y músculos respiratorios, 24 a 96 horas después de la intoxicación y posterior a una fase colinérgica bien definida. Los compuestos involucrados con mayor frecuencia son fentión, dimetoato, monocrotofos y metamidofos. Algunos casos pueden requerir soporte ventilatorio en forma urgente. La parálisis mejora en 18 días aproximadamente. Algunos pacientes mueren, otros se recuperan totalmente y en otros persisten secuelas como la polineuropatía retardada. A partir de los estudios electromiográficos se ha sugerido un defecto postsináptico, y esta alteración de la unión neuromuscular parece ser la responsable de los síntomas paralíticos. Efectos crónicos El cuadro neurotóxico más estudiado ha sido el de la polineuropatía retardada consistente en degeneración axonal distal simétrica que aparece tanto en el sistema nervioso periférico como en determinados tractos del sistema nervioso central (axonopatía distal). No se debe a inhibición de la acetilcolinesterasa sino a la inhibición de una enzima estearásica: la estearasa neurotóxica. La enzima así inhibida, además de envejecer, mediante un proceso bioquímico, pierde su respuesta a los reactivadores dando lugar a un cuadro neurotóxico.

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Casi todos los casos clínicos se han atribuido al TOCF y las intoxicaciones colectivas ocurren cuando se adulteran licores con estas neurotoxinas. Al comienzo se presentan alteraciones gastrointestinales seguidas por un período de latencia de 8 a 18 días luego del cual inician calambres y parestesias en las manos y los pies, con debilidad progresiva en los miembros inferiores, alteraciones para la marcha e incluso pie caído bilateral. Los reflejos aquilianos se encuentran abolidos. Una o dos semanas después puede haber debilidad en las manos y a veces, mano péndula. La sensibilidad superficial está disminuida. El LCR es normal y la velocidad de conducción motora muestra un retardo moderado. La recuperación es lenta y pueden quedar secuelas que persisten por muchos años e incluyen espasticidad, reflejos patológicos y ataxia, lo que indica una lesión de las vías corticoespinales y espinocerebelosas, inicialmente enmascarada por la neuropatía periférica. En el British Medical Journal, Roberts y Aaron (Roberts y Aaron, 2007) hacen una revisión bastante actualizada acerca de la intoxicación por organofosforados. Diagnóstico La identificación de estas intoxicaciones se realiza por la documentación en la historia clínica de los antecedentes de exposición al tóxico o su sospecha y las manifestaciones clínicas de un síndrome colinérgico, una neuropatía, una encefalopatía o una mielopatía. El descenso en los niveles séricos de colinesterasas verdaderas, en especial de las colinesterasas eritrocitarias, ayuda al diagnóstico en los cuadros agudos; y en los casos crónicos, sirve como testigo de la exposición a compuestos que también son inhibidores activos de la enzima. La regeneración de esta enzima es lenta. El examen toxicológico de orina y sangre confirmará el diagnóstico. Los estudios electrofisiológicos en la intoxicación aguda por organofosforados muestran una velocidad de conducción nerviosa usualmente normal o levemente disminuida, amplitud reducida de los potenciales de acción compuesta e indicios de lesión en la unión neuromuscular. La respuesta muscular a un solo estímulo muestra una respuesta repetitiva, la cual desaparece con la estimulación repetida, lo cual se constituye en un hallazgo

característico. El diagnóstico diferencial debe realizarse con diversas entidades como el edema agudo de pulmón, el infarto de miocardio, el coma diabético, los infartos cerebrales, la encefalitis, la insolación, la miastenia gravis, el botulismo, el síndrome de Guillán-Barré, la gastroenteritis, la neumonía y la esclerosis múltiple. En los niños, debe diferenciarse del asma, la neumonía y la epilepsia.

Organoclorados El más conocido es el DDT. Otros incluyen el aldrín, clordano, clordecona, dieldrín, mirex y lindano. Solo es bien conocido el mecanismo de acción del DDT, que aumenta la permeabilidad de la membrana neuronal al sodio. El dieldrín actuaría en el hipocampo y en otras áreas del sistema límbico y su acción podría ser a través de la liberación de aminas biogénicas en el cerebro, en especial, catecolaminas. El DDT produce disestesias en la cara, lengua y piel, hiperreflexia, ataxia, vómito, temblor, nistagmus, incoordinación, convulsiones y

Carbamatos Producen toxicidad al inhibir la acetilcolinesterasa. Ocasionan un cuadro clínico similar a la intoxicación por organofosforados que se diferencia del causado por estos por su brevedad. Sin embargo, especialmente en casos de intento suicida, pueden presentarse el coma y la muerte dependiendo de la dosis ingerida. El producto más conocido es el propoxur (Baygón). El tratamiento se hace principalmente con atropina. Se ha informado neurotoxicidad retardada después de la ingestión de carbaril y consiste en debilidad de las cuatro extremidades, al recuperarse el paciente de la toxicidad colinérgica aguda, con cambios electrofisiológicos compatibles con neuropatía periférica axonal. El cuadro semeja al descrito en la intoxicación por organofosforados. Herbicidas El paraquat es un herbicida bien conocido por sus efectos tóxicos, principalmente de tipo pulmonar. La neurotoxicidad por el paraquat ha sido poco reportada. Puede causar encefalopatía de carácter hemorrágico con gran edema. Repelentes de insectos La dietiltoluamida (DEET), es el representante más común de este grupo de tóxicos, se ha empleado desde 1957 y ha sido causa de encefalopatía tóxica especialmente en niños. Se absorbe a través de la piel. Su toxicidad depende de la concentración. Las preparaciones de DEET con una concentración menor del 50% son seguras aunque pueden causar urticaria y anafilaxis. La encefalopatía se puede

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Tratamiento El tratamiento en la fase aguda del síndrome colinérgico está orientado a mantener la permeabilidad de la vía áerea, controlar la hipoxia, iniciar terapia con atropina y pralidoxima y realizar descontaminación. En algunos casos se ha empleado la técnica del recambio sanguíneo. El síndrome intermedio requiere soporte vital y respiratorio. Las convulsiones se tratan con diazepam o fenobarbital. En casos de encefalopatía o mielopatía tipo leucoencefalopatía aguda difusa se administran corticosteroides. Para la neuropatía no se dispone aun de un tratamiento específico. La recuperación total ocurre dentro de los 10 primeros días cuando se realiza un tratamiento óptimo y en forma oportuna. La muerte usualmente se produce en los pacientes severamente intoxicados y en los que el tratamiento se retrasa por más de 24 horas. Se han reportado alteraciones neurólogicas persistentes (irritabilidad, ansiedad, fatiga, letargia, alteraciones de la memoria, depresión y reacciones esquizofrénicas) y neuropatías periféricas similares a las producidas por el TOCP en algunos sobrevivientes. El paciente debe evitar la reexposición hasta que la actividad colinesterásica se acerque al 75% del valor normal.

mioclonías. Los demás organofosforados producen temblor, fiebre y convulsiones y en el caso de la clordecona (Kepone), opsoclonus e hipertensión endocraneana benigna. Se ha sugerido que el lindano tiene una acción tóxica directa sobre el músculo y hay un reporte de miopatía proximal. El diagnóstico se debe confirmar con el análisis del contenido gástrico, sangre y orina. El tratamiento consiste en la remoción del tóxico, empleo de colesteramina, propranolol para controlar el temblor y diazepam y fenobarbital en caso de presentarse convulsiones. El pronóstico es en general favorable.

producir incluso por la aplicación extensa y repetida de preparaciones de DEET del 20% . Las soluciones más concentradas producen lesiones dérmicas importantes como eritema, ampollas, necrosis de la piel y dejan cicatrices residuales. La ingestión de DEET causa rápidamente coma, convulsiones, hipotensión severa y depresión respiratoria; la mortalidad puede llegar hasta el 40%. Debe evitarse el empleo de repelentes de insectos que contengan DEET en concentraciones mayores al 50% especialmente en los niños. Al respecto Posso y colaboradores (Posso y cols, 2003) hacen una interesante revisión del tema en la Revista Chilena de Infectología donde se hace referencia a las terapias disponibles para el tratamiento del pediculus capitis en niños y las precauciones que deben tenerse con éste.

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Metales

total de 10 días. Para la intoxicación crónica, la dosis es de 2,5 mg/kg 4 veces al día por 2 días, dos veces al día el tercer día y a partir del cuarto día una inyección diaria hasta completar 10 días. Método UIS de quelación: para casos agudos se utiliza penicilina cristalina (biotransformación en penicilamina) en dosis de 500.000 UI/kg/d durante 3 días con diuresis forzada y control de la excreción del tóxico. Si es necesario, puede repetirse en series de tres días. Para los casos crónicos se emplea la penicilina benzatínica, 1’200.000 UI IM al día en adultos y 600.000 UI en niños durante 3 días con control de los niveles del tóxico en la orina. Para el mantenimiento de la terapia de quelación, se emplea la penicilina benzatínica en dosis mensuales de 1’200.000 UID IM para los adultos y 600.000 UI para los niños durante 3 a 6 meses.

Arsénico: su neurotoxicidad se ha asociado con la ingestión del trióxido arsenical que actúa sobre el ácido lipoico, un componente del complejo piruvatodeshidrogenasa reproduciendo una deficiencia de tiamina. Desde el punto de vista clínico se presenta una neuropatía periférica subaguda o crónica con compromiso principalmente de los miembros inferiores, que puede evolucionar en una a cinco semanas. Las manifestaciones clásicas de hiperqueratosis palmar y plantar, melanosis y líneas de Mees orientan el diagnóstico. En la forma crónica, por exposición prolongada al arsénico, la neuropatía periférica se puede acompañar de un síndrome tabético, produciéndose incluso alteraciones de los pares craneanos. La recuperación es gradual y cuando hay atrofia marcada y pérdida severa de la sensibilidad, la mejoría puede demorar hasta dos años o persistir secuelas permanentes. En el tratamiento de ambas variedades se debe considerar la terapia con agentes quelantes, que deben emplearse por tiempo prolongado. El tratamiento en la fase aguda consiste en el lavado gástrico y el uso de catárticos osmóticos. Debe mantenerse el volumen plasmático, y un adecuado balance hidroelectrolítico. El BAL (2,3-dimercaptopronaol) se aplica en dosis de 4 a 5 mg/kg IM cada 4 horas durante 24 horas, luego a intervalos de 6 horas por 2 a 3 días y finalmente en dosis menores por un

Plomo: esta intoxicación afecta tanto el sistema nervioso central donde produce daño capilar (neurovasculopatía) como el sistema nervioso periférico (mielinopatía). El cuadro clínico incluye una encefalopatía más severa y frecuente en los niños que en los adultos. Hay disminución del estado de alerta y pérdida de la orientación. Después de un período de horas o semanas, aparecen estupor, coma y convulsiones. Se presentan papiledema, alteraciones neurológicas, ceguera, anemia y alteraciones del LCR como pleocitosis y elevación de las proteínas. La neuropatía es de tipo motor. En los adultos, primero se afectan los miembros superiores y luego los inferiores; en los niños, el orden se invierte. El compromiso de los miembros origina mano péndula y pie caído. La sensibilidad se altera en menor grado que la motilidad cuyo compromiso es asimétrico. Los cólicos abdominales son frecuentes y se deben al compromiso autonómico. El tóxico circula en la sangre y puede detectarse en la orina. Se observa un punteado basófilo en los eritrocitos y aumento en la excreción urinaria de coproporfirinas y ácido deltaaminolevulínico. Los depósitos metálicos en las metáfisis de los huesos largos son inconstantes. Las secuelas de la encefalopatía son altas (82%) e incluyen convulsiones, retardo mental, parálisis cerebral y atrofia óptica. En cambio, si la neuropatía se diagnostica y se

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trata con rapidez, su pronóstico es bueno con recuperación en pocos meses. El tratamiento de la intoxicación aguda debe centrarse en la descontaminación (lavado gástrico, catárticos) y aplicación IV lenta de cloruro de calcio al 10% (10-20 ml). Para el dolor abdominal se pueden emplear el sulfato de atropina y otros antiespasmódicos. La terapia de quelación usa calcio disódico EDTA en dextrosa al 5% en goteo endovenoso (50 mg/kg/d) o IM. En la encefalopatía puede emplearse una dosis de hasta 70 mg/kg/d en series de 5 a 7 días, o alternativamente 20-30 mg/kg/d durante 3 días. Para el control de las convulsiones se requiere el empleo de grandes dosis de diazepam o barbitúricos. El edema cerebral se maneja con corticosteroides y manitol. Se utiliza el método UIS de quelación con penicilina cristalina y diuresis forzada. Para la intoxicación crónica, se utilizan las mismas medicaciones para tratar el cólico, el empleo de quelantes como el calcio disódico EDTA en dosis más bajas o de D-penicilamina durante 1 a 6 meses (20-40 mg/kg/d). El método UIS de quelación a utilizar es el que emplea la penicilina benzatínica. En algunos casos puede ser necesario el tratamiento de la encefalopatía de la misma forma que la intoxicación aguda.

Monóxido de carbono Su toxicidad se caracteriza por cefalea, somnolencia, fatiga, confusión mental, piramidalismo, parálisis, temblor, atetosis, convulsiones y en casos severos, inconciencia, coma y muerte. Las arritmias cardíacas se presentan en el 20% de los casos. Las lesiones se atribuyen a la formación de carboxihemoglobina que interfiere con la absorción del oxígeno llevando a fenómenos de hipoxia-isquemia tisular. Se presenta necrosis cortical laminar y característicamente lesión bilateral necrótica del globus pallidus. Lo usual es la recuperación completa si el coma ha sido corto. Las secuelas incluyen amnesia, demencia, mutismo acinético, afasia, hemiplejía, ceguera cortical, coreoatetosis (que tiende a desaparecer), parkinsonismo persistente y neuropatías periféricas (raras). Ocasionalmente se presenta

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Talio: el mecanismo de acción propuesto para la intoxicación por talio es el siguiente: por su gran afinidad por los grupos sulfidrilo de las membranas mitocondriales en los axones del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico produciría cambios en el proceso de la fosforilación oxidativa (axonopatía central y periférica). También se han informado lesiones degenerativas neuronales en el hipotálamo y sistema límbico. Desde el punto de vista clínico se presentan una encefalopatía aguda y una neuropatía crónica. En las primeras 24 horas puede ocurrir la muerte, la cual está precedida por agitación, delirio, estupor y coma además de choque por colapso vasomotor y gastroenteritis hemorrágica. En la primera semana de la intoxicación hay hiperalgesia distal en los miembros inferiores, insomnio y ptosis palpebral en algunos casos. Posteriormente se producen aumento de las parestesias, ataxia, paresias (especialmente distales en los miembros inferiores), hiperre-

flexia (inicialmente), hiporreflexia (incluso arreflexia), atrofias musculares, temblor, coreoatetosis, alteración de los pares craneales (oculomotores, facial, vestibular o neuropatía óptica), ansiedad, mioclonías y crisis tónico clónicas generalizadas. Pueden aparecer estados confusionales, psicosis orgánicas (la demencia es permanente como secuela en quienes sobreviven a comas prolongados) y parálisis pseudobulbar, lo mismo que anomalías autonómicas (taquicardia, hipertensión, sialorrea y fiebre). Concomitantemente con estas manifestaciones, se presenta alopecia progresiva y universal (15 a 40 días después de la ingestión), sin embargo en ciertos casos este signo cardinal no se presenta o es mínimo. Las secuelas de la neuropatía pueden ser leves, moderadas o severas. El diagnóstico diferencial se debe hacer con el lupus, la porfiria intermitente aguda, el síndrome de Guillan-Barré, las neuropatías periféricas de otras causas, la histeria y las psicosis orgánicas. La eficacia del tratamiento es tema de controversia. Se recomienda el uso de agentes quelantes y cloruro de potasio. El tratamiento de la intoxicación aguda se hace con lavado gástrico y enema evacuante. La hemodiálisis y la hemoperfusión pueden ser útiles. No se recomienda la perfusión con ditiocarb por sus efectos adversos. Se recomienda la quelación con penicilina.

una mejoría transitoria, seguida por recaída que puede llegar a producir incluso un estado vegetativo y la muerte. El tratamiento se realiza con oxígeno. Se deben tratar además la acidosis metabólica, la hipotensión y las arritmias cardíacas. Sedantes hipnóticos

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Barbitúricos: tienen un efecto depresor sobre el sistema nervioso central. En cantidades moderadas interrumpen la transmisión sináptica, pero en dosis mayores interfieren con las enzimas oxidativas y deprimen el metabolismo celular. Desde el punto de vista clínico se produce alteración de la conciencia, cefalea, disartria, ataxia de la marcha, bradipsiquia, nistagmus y psicosis. La depresión de los centros bulbares produce falla respiratoria y circulatoria. A las 48-72 horas de la intoxicación pueden desaparecer estos síntomas pero también se pueden presentar crisis convulsivas como señal de deprivación sin importar que haya o no antecedentes convulsivos. Por esto, se recomienda hacer una reducción gradual de los niveles de estas sustancias, más o menos 100 a 200 mg cada 24 a 48 horas, en pacientes que ya se encontraban recibiendo este tratamiento. La dosis letal es variable (2 a 20 g). La muerte puede sobrevenir por falla respiratoria o complicaciones pulmonares. No se han reportado secuelas en el sistema nervioso central o periférico, ni siquiera en los pacientes que han estado en coma hasta por siete días. Es importante señalar que los reflejos oculocefálicos y las pruebas calóricas vestibulares pueden estar deprimidos o ausentes en esta intoxicación, perdiendo aquí su valor como criterios diagnósticos de muerte cerebral. El tratamiento busca mantener despejada la vía aérea, monitorizar y controlar los signos vitales, prevenir una mayor absorción gástrica de la droga mediante el lavado gástrico y la administración de carbón activado, facilitar la eliminación del medicamento del organismo mediante la diuresis forzada o la alcalinización de la orina, tratar la hipotensión y prevenir la insuficiencia respiratoria. La hemodiálisis se debe considerar en casos de coma prolongado.

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Sustancias psicoactivas Introducción La incidencia de las intoxicaciones agudas por sustancias de abuso es importante en Colombia así como en algunos países de Latinoamérica. Esto es un reflejo del incremento en el número de consumidores (usuarios y abusadores) de este tipo de sustancias durante la última década; igualmente, estas estadísticas se constituyen en una alarma para que las autoridades de salud y quienes ejercen la medicina tomen conciencia del problema y desarrollen estrategias, especialmente desde el campo educativo, para enfrentar el problema y tratar de reducir su impacto sobre la salud de la población. En Colombia el problema adquiere características particulares debido al consumo de sustancias “inusuales” como el “basuco” o base de coca y el “borrachero” o fruto de la planta de escopolamina, cuyas repercusiones sobre el sistema nervioso central pueden ser graves y dejar secuelas. Se trata sobre todo de adolescentes que ingieren este fruto en grupos pequeños de 10 a 15 personas y luego ingresan a los servicios de urgencias con cuadros de intoxicación aguda que pueden llegar a comprometer de manera importante su salud y hasta su vida; pues las dosis de escopolamina ingeridas en estos casos resultan considerablemente superiores a las que son administradas con fines delincuenciales. El “basuco” incursionó de manera importante en la década de los años ochenta e inicialmente su consumo era frecuente en los estratos socioeconómicos medios y bajos; posiblemente en individuos que no tenían los recursos suficientes para adquirir cocaína pura u otras sustancias psicoactivas como la heroína. Durante la década de los noventa su consumo se extiende a los estratos socioeconómicos altos y en la actualidad su uso se encuentra generalizado en todos los estratos. Como se discutirá más adelante esta forma impura de cocaína tiene un potencial neurotóxico muy importante ya que también contiene otros componentes neurotóxicos como solventes y permanganato de potasio que potencian su efecto deletéreo sobre el sistema nervioso central y periférico. Es importante resaltar que algunas de estas sustancias de abuso no ejercen

su efecto neurotóxico mediante un solo mecanismo. Por ejemplo, la cocaína es un anticolinérgico poderoso; pero adicionalmente actúa también sobre los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico en el cerebro y puede inducir vasculitis por endarteritis (endarteritis inducida por cocaína) que se manifiesta como un accidente cerebrovascular en el Sistema Nervioso Central (SNC) y como una neuropatía axonal isquémica en el Sistema Nervioso Periférico (SNP). Aspectos neurobiológicos del abuso de sustancias Desde el punto de vista biológico el potencial que tiene un individuo para incurrir en el abuso de Sustancias Psicoactivas (SPA) se deriva de las propiedades reforzadoras de la droga que al parecer, tendrían que ver en primera instancia con la acción de éstas sobre los receptores de algunos neurotransmisores como la dopamina, la acetilcolina, los opiáceos, el ácido gama-amino-butírico (GABA), el glutamato (especialmente los receptores de N-metil-D-aspartato) y los canabinoides.

Opiáceos: la dependencia y la tolerancia derivada de los opiáceos están mediadas especialmente por los receptores m (miu). Los receptores m se encuentran en las vías noradrenérgicas que llegan al locus ceruleus y que se han visto involucradas en los efectos del opio sobre el sistema nervioso central. El síndrome de abstinencia por opiáceos incluye epífora, rinorrea, diaforesis, piel de gallina, hiporexia e insomnio. Durante el síndrome de abstinencia por opiáceos se activan las siguientes áreas del cerebro: tálamo, hipotálamo, sistema límbico y, en general, las vías noradrenérgicas cuya hiperactividad explica la gran mayoría de síntomas centrales y periféricos (disautonomía). Esta respuesta puede ser bloqueada por fármacos como la clonidina, tanto a nivel central como periférico. Sedantes e hipnóticos: la tolerancia a estos fármacos se relaciona directamente con los receptores GABA A. Por ejemplo, después de la administración repetida de benzodiazepinas hay menos potenciación de estos receptores y de las neuronas serotoninérgicas en los núcleos del rafé. Hay un decremento en el número de sitios donde se une la benzodiazepina. La administración crónica de benzodiazepinas no altera las respuestas al fármaco per sé pero induce una reducción importante en las acciones del GABA. Estimulantes: estos fármacos producen cambios sobre el sistema dopaminérgico mesolímbico ya que es allí en donde actúan. El uso prolongado de estas sustancias lleva a complicaciones cardiovasculares, hepatotoxicidad, neurotoxicidad y psicopatología asociada. Todavía no está claro si estas sustancias desencadenan tolerancia o sensibilización hacia el abuso de drogas. Para algunos autores es más probable la sensibilización ya que estas sustancias psicoactivas aumentan la disponibilidad de la dopamina en las sinapsis, especialmente en el núcleo acumbens.

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Efectos a largo plazo del abuso de drogas en el sistema nervioso central El efecto a largo plazo del consumo de SPA sobre el cerebro se traduce en un fenómeno de tolerancia o neuroadaptación. La tolerancia puede definirse como una disminución en la respuesta a una dosis determinada de una droga, lo que lleva al consumidor a aumentar progresivamente las dosis de la sustancia. La farmacología clásica atribuye la tolerancia a una disponibilidad alterada de la droga en el receptor o simplemente a cambios permanentes de este receptor debidos al consumo crónico de la SPA. La tolerancia también podría explicarse por una absorción disminuida de la droga; a un metabolismo aumentado de la misma o a un déficit en la distribución de la droga en el organismo. Puede darse el caso de que la exposición repetida a una droga lleve a un incremento de la respuesta a esta; lo que se conoce como sensibilización o tolerancia invertida. Este fenómeno explicaría en parte la necesidad de consumo de la droga por parte del adicto y las recaídas de éste después de un largo periodo de abstinencia.

Por último, el síndrome de abstinencia debe entenderse como una expresión de “rebote” derivada de las adaptaciones homeostásicas asociadas con el desarrollo de la tolerancia.

Nicotina: la tolerancia a la nicotina se debe más a una adaptación celular que a un cambio disposicional. Se ha descrito un síndrome de abstinencia caracterizado por irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse, trastornos del sueño e hiperfa*gia. La nicotina, probablemente la droga con mayor potencial adictivo y de uso más común, aumenta los niveles de dopamina en la vía mesocorticolímbica; este incremento en la dopamina, según varios autores, podría actuar como un refuerzo constante del hábito de fumar. La exposición aguda a la nicotina produce estimulación de las vías dopaminérgicas mesolímbicas; en cambio la exposición crónica termina en neuroadaptación o desarrollo de tolerancia. En el síndrome de abstinencia se ha descrito una liberación anormal de dopamina. Hoy en día se sabe que la nicotina es capaz de activar el sistema dopaminérgico cerebral y en tal sentido se le ha atribuido cierto papel neuroprotector, es así como los agonistas del receptor nicotínico para acetilcolina (nAChR) podrían resultar de utilidad para el manejo de la enfermedad de Parkinson, especialmente si se combinan con inhibidores de la recaptación de dopamina (Janhunen et al, 2006). Es por esta razón que el estudio de las interacciones de la nicotina con el sistema dopaminérgico nigroestriatal resulta de tanta importancia en la actualidad. Neurotoxicidad de acuerdo al tipo de sustancia

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Neurotoxicidad mediada por cocaína y base de coca (“basuco”): la cocaína bloquea la recaptación de catecolaminas en las terminales nerviosas y su paso hacia el SNC a través de la barrera hematoencefálica, desencadenando como efecto una sensación de euforia. Este mismo mecanismo de acción, es el que opera durante el consumo crónico, llevando a la adicción como efecto neurotóxico importante. Los niños que son producto de madres cocainómanas interactúan en menor grado con su entorno que los que no tienen este antecedente y en general muestran una pobre respuesta a los estímulos externos. Estos niños también pueden presentar trastornos del sueño debido a la inhibición producida por la cocaína sobre los sistemas inhibitorios serotoninérgicos en el SNC (este mismo efecto inhibitorio explica

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el efecto anestésico del alcaloide) y retinopatía de pronóstico muy reservado. Otro de los efectos neurotóxicos de la cocaína consiste en su capacidad para inducir una potente descarga adrenégica que estimula una respuesta neurofisiológica dada por desincronización de la actividad eléctrica cerebral, lo cual se ha observado en el registro electroencefalográfico (EEG) durante experimentos controlados en animales en los que se administra cocaína endovenosa en diferentes dosis. Este fenómeno se traduce desde el punto de vista clínico como crisis epilépticas generalizadas, que se han reportado hasta en el 25% de la población adicta que utiliza cocaína por vía endovenosa. La cocaína también puede bloquear la recaptación de dopamina aumentando así la disponibilidad del este neurotransmisor en sus receptores y estimulando la transmisión dopaminérgica en el cerebro. Otro de los efectos neurotóxicos de la cocaína es la vasculitis (del sistema nervioso central y periférico); como resultado de la endarteritis inducida por la cocaína y que como ya se comentó, lleva a eventos cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos en el SNC y a neuropatía axonal isquémica en el SNP. Los infartos y las hemorragias cerebrales se presentan con mayor frecuencia en el territorio posterior y pueden observarse durante la intoxicación aguda o como única complicación neurológica del consumo crónico. Este diagnóstico requiere descartar otras posibles causas de vasculitis, especialmente las vasculitis primarias del SNC. Se ha reportado una mayor incidencia de hematomas subdurales en individuos consumidores de cocaína. La neurotoxicidad derivada de la base de coca o “basuco” es muy similar a la descrita para la cocaína pero con el agravante de que influyen otras sustancias altamente neurotóxicas como diferentes tipos de solventes y permanganato de potasio, entre otros. En estos pacientes se han observado déficits de atención, memoria, juicio, raciocinio y abstracción. Indiscutiblemente el abuso de la cocaína y sus derivados continúa siendo un serio problema de salud pública en muchos países del mundo. Actualmente se sabe que el “efecto de refuerzo” que promueve el abuso de esta sustancia estaría mediado por un bloqueo presináptico del transportador de dopamina, lo que conlleva a un aumento de la actividad dopaminérgica

en el sistema mesolímbico (Gorelik DA., Gardner EL, Xi XZ, 2004). El desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas para el manejo de la adicción a la cocaína se ha enfocado hacia la manipulación de los sistemas dopaminérgicos, bien sea mediante fármacos dirigidos en forma directa a los sitios de acción de la dopamina (transportadores o receptores) o, indirectamente, hacia otros sistemas neurotransmisores que modulan el sistema dopaminérgico en el cerebro. En ese orden de ideas, se proponen tres posibles mecanismos de acción para estas moléculas: 1. Actúa como sustitutos de la cocaína, induciendo un efecto dopaminérgico similar; 2- Poseen un efecto antagónico de la dopamina, bloqueando la unión de la cocaína al transportador de dopamina y; 3. Modulan los efectos de la cocaína, actuando sobre otros sistemas de neurotransmisión (Gorelik DA, Gardner EL, Xi XZ, 2004). Recientemente el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas (NIDA) ha evaluado las medicaciones disponibles que podrían tener alguna utilidad terapéutica para los casos de abuso de la cocaína, y se ha propuesto iniciar estudios de fase II con la cabergolina, reserpina, setralina y tiagabina. El disulfiram y la selegilina han sido bien toleradas por los pacientes en estudios de fase II (Gorelik DA, Gardner EL, Xi XZ, 2004).

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Neurotoxicidad mediada por la heroína: aunque inicialmente se pensaba que la heroína no producía efectos neurotóxicos importantes en el consumidor crónico, hoy en día se piensa lo contrario. Si bien es cierto que desde el punto de vista neuropsicológico podría no tener efectos, desde el punto de vista neurológico sí. Parte del mecanismo por el cual la heroína y los opiáceos son neurotóxicos tiene que ver con la misma respuesta adrenérgica masiva y sostenida que se produce con la cocaína y en tal sentido algunos de los efectos resultantes sobre el sistema nervioso serán los que se explicaron en el numeral anterior. Como en el caso de la cocaína, los efectos adrenérgicos se producen tanto en el SNC como en el SNP. En las respuestas mediadas por el SNC resulta de suma importancia el papel del locus ceruleus, localizado en el mesencéfalo. Este es un núcleo fundamentalmente adrenérgico y está involucrado en la respuesta fisiológica a la ansiedad tanto en el humano como en

otras especies; este mecanismo podría explicar el cuadro clínico conocido como “euforia del morfinómano” que se asemeja mucho a una crisis de ansiedad patológica (bien sea en ausencia de estímulos que justifiquen esta euforia o ante la presencia de estímulos que la justifiquen). Esta es la razón por la cual el uso de fármacos como la naloxona resulta útil en el manejo de la intoxicación por cocaína y opiáceos; mientras que otros como la clonidina resultan de suma importancia en el manejo del síndrome de abstinencia tanto por heroína y opiáceos como por alcohol. Se ha descrito también una miositis fibrótica en consumidores de heroína; sin que haya consenso aún sobre la posible etiología de esta complicación. Mientras que unos sostienen que es debida al trauma repetido por venopunción otros la consideran como un efecto tóxico real mediado por este tipo de opiáceos. Así mismo, estas personas presentan mayor incidencia de mononeuropatías cuya probable etiología parece ser la compresión prolongada de los tractos nerviosos comprometidos durante la sobredosis debido a posiciones anómalas del paciente cuando su estado de alerta no se encuentra operando. Ya que la principal ruta de administración de la heroína por parte del adicto sigue siendo la endovenosa, no hay que subestimar el riesgo que representa este hecho para la infección por el VIH. Los pacientes infectados por el VIH que se encuentran en programas de tratamiento con Metadona, pueden experimentar un síndrome de abstinencia, al perder ésta su efecto, cuando son tratados con medicamentos antirretrovirales; especialmente el lopinavir/ritonavir que es un potente inductor del metabolismo de la metadona. Con el uso aislado del ritonavir no se ha observado tal efecto (McCance-Katz EF, Rainey PM, et al, 2003). No podría concluirse este aparte sin dejar claro que el problema de abuso de los opioides y opiáceos no se limita a la heroína. Sigue siendo importante el número de adictos a los opioides de prescripción médica. En una encuesta realizada en los Estados Unidos de Norteamérica que involucró 5633 personas inscritas en porgramas para el mantenimiento de la terapia con metadona (MMTPs) mostró que entre los abusadores primarios de heroína la frecuencia de abuso de opioides de prescrip-

ción médica era la siguiente: oxicodona 79%; hidrocodona 67%; metadona 40%; morfina 29%; hidromorfona 16%; fentanyl 9%; buprenorfina 1% (p< 0,01) (Rosenblum A, Parrino M, Schnoll SH, et al, 2007).

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Neurotoxicidad mediada por marihuana: el abuso de la marihuana, un trastorno que afecta especialmente a los adolescentes y adultos jóvenes resulta significativamente prevalente en personas con enfermedades psiquiátricas, especialmente aquéllas con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en quienes al parecer, la coexistencia de los dos trastornos puede influir en la forma como se presenta el trastorno afectivo bipolar desde el punto de vista clínico (los episodios de manía se hacen más fecuentes y severos) y sobre la respuesta al tratamiento (menos favorable). Así mismo, parece ser que cuando coexisten el alcoholismo y el abuso de la marihuana, el curso clínico de aquél es peor (Salloum IM, et al, 2005). Hasta el momento se considera que el consumo crónico de marihuana no se asocia con daño neurológico permanente ni con déficits neuropsicológicos específicos. Paradójicamente los canabinoides encontrados en la marihuana parecen tener propiedades antiepilépticas y antiespasmódicas. Antes de 1937 en algunas farmacopeas se encontraba al cannabis relacionado con estas indicaciones. Aunque hasta la fecha no se ha propuesto su uso como antiepiléptico, ni hay razones claras para hacerlo, en experimentos animales se ha logrado demostrar que el cannabidiol disminuye la actividad epiléptica en los registros electroencefalográficos. Se sabe que la marihuana pasa a la leche materna. Sin embargo, en los niños expuestos a esta droga a través de la leche materna no se ha observado ningún tipo de alteración sobre el sistema nervioso ni problemas del desarrollo en las diferentes etapas de la vida. Hoy en día aun persiste la controversia en la literatura acerca del tratamiento para la adicción a la marihuana, especialmente cuando de intervención farmacológica se trata. En general se acepta que el paciente adicto a la marihuana suele buscar tratamiento y que de hecho es posible que mantenga la adherencia al mismo (Levin FR, et al, 2004). El divalproato sódico se ha propuesto como una posible al-

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ternativa de manejo farmacológico para estos pacientes, aunque su mecanismo de acción no es del todo claro y según el consenso de varios autores se deberían realizar más estudios clínicos antes de poderlo recomendar con un nivel razonable de evidencia. Neurotoxicidad mediada por la nicotina: un gran porcentaje de la población mundial se encuentra expuesta a la nicotina ya que esta sustancia psicoactiva hace parte de los componentes del tabaco y algunos plaguicidas. Esta sustancia resulta considerablemente tóxica y sus efectos pueden observarse tanto en forma aguda como crónica. El mecanismo de acción de la nicotina se explica fundamentalmente por su afinidad por un tipo específico de receptores colinérgicos, los receptores nicotínicos. Estos receptores se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal, la unión neuromuscular y el sistema nervioso central, lo cual explica su potencial psicoactivo y sus propiedades adictivas. Entre los efectos frecuentes de la intoxicación por nicotina se encuentran la taquicardia, la hipertensión arterial y la piloerección. La mayoría de estos efectos pueden controlarse mediante la administración de alfa y beta bloqueadores lo que hace pensar que estos efectos pueden estar mediados por activación del sistema nervioso simpático. Al mismo tiempo, dosis bajas de nicotina, como aquellas que puede proporcionar el cigarrillo, se asocian con una sensación de placidez y relajación que tiene su correlación neurofisiológica con el EEG. Curiosamente esta respuesta en el EEG puede ser bloqueada por antagonistas de su acción en los receptores nicotínicos como la mecamylamina. Esto lleva a pensar que su efecto euforizante pueda originarse en la estimulación de los receptores nicotínicos en el SNC. Los receptores nicotínicos se expresan de manera temprana durante el desarrollo del sistema nervioso; esta expresión se inicia paralelamente con la formación del tallo cerebral y termina tardíamente cuando se forma el diencéfalo. El papel de estos receptores en etapas tempranas del neurodesarrollo no está del todo claro, pero se ha observado que la administración parenteral de nicotina in-útero altera el desarrollo de los receptores nicotínicos en el SNC y que estos cambios podrían estar relacionados con

el déficit de atención y demás trastornos neuropsicológicos reportados.

Neurotoxicidad mediada por anfetaminas: Las anfetaminas siguen siendo fármacos de uso frecuente en la actualidad y están especialmente indicadas como una de las alternativas terapéuticas para el manejo de la narcolepsia

Neurotoxicidad mediada por inhalables: el abuso de sustancias “inhalables” en el contexto de las enfermedades adictivas es un tema que requiere ser intervenido en los países en vías de desarrollo; México parece ser el país latinoamericano con mayor consumo de este tipo de sustancias, de ahí que gran parte de las escasas publicaciones sobre el tema se hayan realizado en ese país. Aunque inicialmente el consumo de estas sustancias se concentraba en los estratos socioeconómicos bajos, que supuestamente no contaban con dinero para adquirir otro tipo de sustancias psicoactivas, en la actualidad (a partir de la década de los noventa en el caso de Colombia) su uso se ha extendido a todos los estratos socioeconómicos, quizás por los efectos rápidos y “sumamente placenteros” que producen (en el concepto de quienes los consumen). Algunos de estos efectos parecen estar mediados por la hipoxia cerebral y pueden incluir alucinaciones e ilusiones, sensación de infatigabilidad y anorexia (al parecer un efecto deseado por los grupos marginales

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Neurotoxicidad mediada por sustancias alucinógenas: las sustancias alucinógenas constituyen un grupo diverso de compuestos que tienen la propiedad de alterar la percepción que tiene la persona de su entorno e inducir alucinaciones vívidas, especialmente de tipo visual. Los cambios perceptuales incluyen despersonalización, desrealización e ilusiones. Los alucinógenos no producen dependencia física ya que no inducen síndrome de abstinencia; la tolerancia a sus efectos psicológicos se desarrolla tan rápido que el individuo debe suspenderlos y utilizarlos solo de manera ocasional para que puedan volver a producir sus efectos. Esto hace que la intoxicación crónica no ocurra como sucede con las demás SPA que ya se han discutido a lo largo del capítulo. Aunque el 8,2% de la población de los Estados Unidos reporta haber tenido contacto con alucinógenos, menos del 0,3% cumplen criterios para dependencia. En las décadas de los sesenta y setenta el más popular de los alucinógenos fue el LSD (dietilamida del ácido lisérgico). Actualmente ha crecido en popularidad el MDA (3,4 metilendoxianfetamina) o éxtasis. Se encuentran en la literatura algunos reportes sobre eventos cerebrovasculares isquémicos en consumidores de LSD, aparentemente desencadenados por el vasoespasmo. También se ha descrito una mayor incidencia de hemorragia subaracnoidea en estos individuos y en consumidores de éxtasis con relación a la población normal. Como otros de los efectos de los alucinógenos sobre el SNC se encuentran los “flashbacks” o recuerdos fraccionados e incongruentes de eventos o lugares que se asociaron con alguno de los “viajes” anteriores y que pueden permanecer hasta por varios meses después de haber entrado el paciente en abstinencia de la droga. Tanto los consumidores de LSD como de MDA pueden ocasionalmente desarrollar eventos psicóticos y crisis de pánico.

y el síndrome de déficit de atención e hiperactividad. Desafortunadamente, por la relativa sensación de “bienestar y rendimiento en el trabajo” se abusa de estos fármacos, especialmente por parte de la población estudiantil en época de exámenes y proyectos finales; y la población de trabajadores nocturnos (p.ej. celadores). Esto hace que sus efectos tóxicos, incluidos los neurotóxicos, se observen con alguna frecuencia. Un hallazgo frecuente en estos pacientes durante su valoración en el servicio de urgencias es la presencia de crisis epilépticas. También pueden presentarse complicaciones neurológicas secundarias a la hipoxia cerebral, a su vez secundaria al bajo gasto cardíaco (por arritmias cardiacas de diverso tipo); complicaciones respiratorias (edema pulmonar) y de nuevo las crisis epilépticas. En esta fase aguda pueden presentarse eventos cerebrovasculares hemorrágicos por la emergencia hipertensiva que puede hacer parte del cuadro clínico. Las complicaciones neurológicas derivadas del consumo crónico de anfetaminas pueden estar dadas por las vasculitis (endarteritis) del SNC y las hemorragias intracraneanas, probablemente derivadas del fenómeno anterior.

de la sociedad ya que les alivia la sensación de hambre y sueño). En Bogotá, Colombia se ha observado un aumento considerable en el número de ingresos a los servicios de urgencias por intoxicación con este tipo de sustancias lo que indica que es un fenómeno creciente que requiere toda la atención de las autoridades sanitarias. Entre los principales compuestos utilizados con este propósito se encuentran los hidrocarburos alifáticos, nafténicos, cíclicos e hidrocarburos halogenados. Entre los efectos neurológicos que pueden inducir tanto en la intoxicación aguda como en la exposición crónica se encuentran cefalea, vómito, disautonomía y confusión. En algunos casos de abuso crónico pueden producirse demencia y polineuropatía. Estas últimas pueden ser de tipo axonal o desmielinizante de acuerdo con el tipo de sustancia, de lo cual también depende el pronóstico. Así mismo, los mecanismos de lesión de estas sustancias sobre el sistema nervioso son variados y pueden incluir, además de hipoxia, desmielinización, vasculitis e interacciones con diferentes neurotransmisores. Por último, debe recordarse que muchos de estos compuestos se utilizan en el ámbito ocupacional y muchas veces el trabajador puede volverse adicto sin saberlo, al menos al principio. La sola exposición laboral, incluso cuando se utilizan las medidas de protección adecuadas, puede resultar en cuadros tóxicos severos debido al el incremento de la exposición al aumentar progresivamente la dosis.

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Síndromes neuropsiquiátricos específicos asociados con el abuso de sustancias psicoactivas Crisis epilépticas Hay evidencia en la literatura médica de que las crisis epilépticas resultan más frecuentes en la población consumidora de sustancias psicoactivas que en la población general. La mayoría de estas crisis ocurren en personas entre los 25 y los 40 años de edad. El diagnóstico de estas crisis se basa, además de la clínica, en el antecedente de consumo de sustancias psicoactivas y en el reporte del fenómeno semiológico por parte de quienes lo presenciaron. Pese a lo anterior no siempre debe asumirse de manera apresurada que las crisis epilépticas se

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deben solo a la asociación con el antecedente de consumo de sustancias psicoactivas ya que otras complicaciones neurológicas propias del consumidor de sustancias psicoactivas como los eventos cerebrovasculares, las infecciones del SNC y las vasculitis pueden ser también la causa de estos eventos y en tales casos el manejo así como el pronóstico serán diferentes. También puede producirse una epilepsia parcial sintomática como secuela de alguna de las complicaciones anteriormente anotadas. El síndrome de abstinencia también puede ser la causa de las crisis epilépticas en el consumidor de SPA y en tal caso hay que tratar el síndrome de abstinencia de acuerdo al síndrome toxicológico. Evento cerebrovascular La relación entre el evento cerebrovascular (ECV) y el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) se reconoce desde hace ya más de una década. Hay reportes en la literatura que establecen que el 47% de los ECV en los adultos de 35 años tienen su origen en el consumo de SPA. En los consumidores de cocaína, por ejemplo, el ECV puede deberse a la endarteritis resultante o a hemorragias secundarias a ruptura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas durante el estado hiperdinámico de la intoxicación aguda. En el caso de los alcohólicos, el ECV puede producirse como consecuencia de la hipertensión arterial con la que cursan estos pacientes o como complicación de los trastornos de la coagulación derivados de la hepatopatía por alcohol. No obstante, algunos autores han documentado una mayor incidencia de ECV hemorrágico en los pacientes alcohólicos no hipertensos y en quienes no se logran documentar trastornos de coagulación. No hay aún una explicación satisfactoria para esta asociación. En los consumidores de opiáceos resulta más frecuente el ECV de tipo isquémico, usualmente asociado con hipoxia cerebral por el bajo gasto cardiaco e hipotensión durante la intoxicación aguda; los infartos se localizan principalmente en las zonas limítrofes. Coma El coma puede presentarse como complicación de una sobredosis de opiáceos, alcohol y sedantes hipnóticos. En general, la sobredosis

aislada de benzodiazepinas no es suficiente para inducir coma; no obstante, al combinarse éstas con alcohol, su absorción se potencia y los efectos sobre el SNC se hacen más severos. Otras posibles causas de coma en el consumidor de SPA son el ECV y las crisis epilépticas; en tales casos el pronóstico y manejo del estado de coma dependerán de la causa de base. La hipoglicemia, el hipotiroidismo y el trauma craneoencefálico también pueden ser la causa de la alteración del estado de conciencia en el paciente adicto. Delirio Ha sido relacionado especialmente con la sobredosis de cocaína y el síndrome de abstinencia por alcohol. El cuadro clínico incluye desorientación, lenguaje incoherente, alucinaciones, trastornos de la memoria, alteración del ciclo sueño-vigilia e hiperactividad. Típicamente el delirio asociado con el consumo de SPA se acompaña de hipertermia, agitación psicomotora y alucinaciones táctiles y cenestésicas. Cuando se trata de una sobredosis de cocaína estos pacientes pueden presentar ideación paranoide e incurrir en acciones violentas.

Neuropatía Periférica La neuropatía periférica en el consumidor de SPA puede desarrollarse por varios mecanismos: • Trauma repetido sobre el nervio por las inyecciones frecuentes.

Estas neuropatías usualmente son mixtas, motoras y axonales. Las neuropatías asociadas al consumo de alcohol suelen ser simétricas y de predominio distal; las asociadas con trauma, en cambio, son focales y afectan aquéllos nervios propensos a lesionarse por la presión sostenida como el mediano, el cubital y el radial. Comorbilidad psiquiátrica en individuos consumidores de SPA Alcohol etílico: de acuerdo a los reportes de la literatura, hasta el 36,6% de los individuos alcohólicos presentan algún trastorno psiquiátrico de base. Entre estos trastornos resultan particularmente importantes la personalidad antisocial (asociada con un mayor índice de delincuencia y violencia en general); depresión, en el 19% de las mujeres y en el 5% de los hombres alcohólicos). Al parecer hay una relación importante y directamente proporcional entre el tiempo de consumo de alcohol y los rasgos de personalidad anotados arriba. De igual manera se ha establecido que en las mujeres que presentan la asociación alcohol/ depresión, los rasgos depresivos preceden al alcoholismo en la mayoría de los casos (66%) mientras que en los hombres la depresión suele aparecer en general, una vez se ha establecido el diagnóstico de alcoholismo (70%) de acuerdo con el DSM-IV. El suicidio en los alcohólicos crónicos puede llegar a ser frecuente, especialmente en aquellos que llevan muchos años de consumo y suelen suicidarse más los hombres alcohólicos que las mujeres que padecen esta condición. Opiáceos: la mayoría de los adictos a los opiáceos presentan adicción a otras drogas como el alcohol (21%). Este tipo de adicción puede cursar con personalidad antisocial en el 2735% de los casos, y fobias y diversos trastornos de ansiedad en el 11-16%. La alta prevalencia

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Infecciones del sistema nervioso central La inmunosupresión que se produce en los pacientes adictos, especialmente en los consumidores de cocaína y opiáceos, los hace más propensos a adquirir una infección del SNC que la población general. En los casos en que la inyección de la droga se hace a través de la vena yugular hay un alto riesgo de osteomielitis de las vértebras cervicales y, a partir de ahí, la formación de abscesos extradurales. Los gérmenes más frecuentemente involucrados en este tipo de complicación son el Staphylococcus aureus, la Pseudomonas y la Candida. No obstante, algunos otros gérmenes considerados como exóticos también se han visto asociados.

• Parálisis por presión durante los episodios de sueño o compromiso patológico de la conciencia. • Toxicidad directa mediada por los fármacos o los elementos con que se prepara la “forma parenteral”. • Vasculitis e hipoxia del axón.

de depresión en este grupo poblacional hace necesarias intervenciones específicas y bien dirigidas. Esta depresión puede agravarse una vez superado el síndrome de abstinencia y en la fase de desintoxicación. Cocaína y estimulantes: aproximadamente el 56% de los individuos adictos a la cocaína presentan algún diagnóstico psiquiátrico asociado. Son frecuentes los trastornos afectivos en este grupo de pacientes como depresión mayor (9%), ciclotimia (11%) y trastorno afectivo bipolar (5%). Algunas patologías psiquiátricas como la esquizofrenia se asocian de manera importante con el consumo de cocaína, el cual a su vez empeora los síntomas de la enfermedad de base. No se ha establecido una relación clara entre el consumo de cocaína y estimulantes con ideación suicida o suicidio. Algunos pacientes adictos a la cocaína pueden experimentar trastornos de pánico que pueden persistir inclusive después de superado el período de abstinencia. Estos ataques de pánico son raros y usualmente responden bien al manejo con clonazepam o carbamazepina.

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Marihuana y alucinógenos: está claramente establecido que en individuos con predisposición genética a desarrollar esquizofrenia el contacto con la marihuana y los alucinógenos puede acelerar la aparición de la psicosis, incluso en edades tempranas de la vida. El consumo de marihuana también se ha asociado con trastornos de ansiedad; inclusive crisis de pánico. La relación entre el consumo de marihuana y suicidio no está aun del todo clara. LECTURAS RECOMENDADAS Cárdenas O, Silva E, Morales L, Ortiz J. Estudio epidemiológico de exposición a plaguicidas organofosforados y carbamatos en siete departamentos colombianos. B�� iomedica 2005; 25: 170-8. Gorelik DA, Gardner EL, Xi ZX. Agents in development for the management of cocaine abuse. Drugs 2004; 64(14): 1547-1573. Janhunen S, Mielikaeinen P, Paldanius P, Tuomnen RK, Ahtee L, Kaakola S. Nicotine in combination with various dopa-

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minergic drugs on nigrostriatal dopamine in rats. Arch. Pharmacol 2005; 371(6): 480-491. Levin FR, McDowell D, Evans SM, et al. Pharmacotherapy for marijuana dependence: A double-blind, placebo-controlled study of divalproex sodium. AM J Addict; 2004; 13(1): 21-32. McCance-Katz EF, Rainey PM, Friedland G, Jatlow P. The protease inhibitor lopinavirritonavir may produce opiate wthdrawal in metadone-maintained patients. Clin Infect Dis 2003; 37(4): 476-482. Mody CK, Miller BL, McIntyre HB, Cobb SK, Goldber MA. Neurologic complications of cocaine abuse. Neurology 1988; 38: 11891193. Pradilla G, Puentes, F. Heavy metal intoxication: lead, arsenic and thallium. In: Román G, Toro G,eds. Tropical neurology: an oxerview. Boca Raton: CRC Press, (en prensa). Pradilla G, Vesga E, Gamboa N, Sánchez LH, León-S FE. Síndrome intermedio. Informe de tres casos. Acta Neurol Colomb 1995; 11: 148-151. Pradilla G. Neurotoxicología clínica: los plaguicidas. Salud UIS 1989; 17: 67-72. Pradilla G. Neurotoxicología del aluminio Médicas UIS 1989; 3: 144-146. Pradilla G. Neurotoxicología. En: Toro J, Vallejo E, eds. Tratado de neurología. Bogotá: Lerner Ltda; 1994. p. 945-964. Robert DM, Aaron CK. Organophosphorus Intoxication. British Medical Journal, BMJ 2007; 334(7594): 629-634. Rosenblum A, Parrino M, Schnoll SH, et al. Prescription Opioid Abuse among enrrolles into methadone maintenance treatment. Drug Alcohol Depend 2007; 90(1): 64-71. Rosselli A, Toro G, Vergara I, Espinosa F, Hurtado R, Restrepo M. Leucoencefalopatía aguda difusa causada por exposición a organofosforados. Acta Med Col 1979; 4: 13-21. Uribe MG. Neurotoxicidad por sustancias de abuso. En: Uribe, MG.(ed.). Neurotoxicología. Bogotá, DC: Exlibris Editores SA. 2002. p. 51-68. Uribe C. Inhalables. En: Córdoba P. Darío(ed). Toxicología. 4ª ed. Medellín, Colombia. Manual Moderno; 2001. p. 789-792.

Estado actual del concepto de muerte cerebral y de la legislación sobre trasplante de órganos

Dr. César Augusto Giraldo G.

El principio del presente milenio ha mostrado progresos científicos en muchas áreas; y en el campo de la medicina han aparecido métodos diagnósticos de alta precisión y tratamientos que hace apenas algunos años eran casi inimaginables. Uno de los campos médicos más importantes y que ya es medio terapéutico de rutina, corresponde al reemplazo de órganos que se han deteriorado en una persona. Esa provisión de órganos anatómicos sanos para cambiarlos por los que han fallado, tiene como fuente a las personas vivas (donante vivo) o a los cadáveres. Para llegar a perfeccionar la toma de órganos de cadáveres, fue necesario que la comunidad científica precisara el momento de la muerte de una persona, en su órgano más especializado, el cerebro, ya que las tecnologías actuales pueden sostener la función cardiopulmonar. Se requiere por tanto desarrollar normas que reglamenten las situaciones en las que se pueda donar un órgano.

entre los artículos inmortales incluidos con el fin de rememorar su efemérides. Según el comité ad-hoc de la Universidad de Harvard: el concepto de muerte se enfoca hacia la cesación de la función cerebral, sin esperanza de recuperación. Los parámetros para llegar al diagnóstico de muerte cerebral fueron los siguientes:

Historia del concepto de muerte cerebral La Universidad de Harvard, uno de los más prestigiosos centros académicos de USA, constituyó en 1968 un Comité ad-hoc para que se propusieran criterios de la definición de muerte. Hoy, esa propuesta la ha aceptado la revista JAMA (Journal of the American Medical Association) como una de las páginas clásicas de la medicina al seleccionar esta definición

En 1980, en los Estados Unidos, una comisión de la presidencia describió la muerte cerebral como la cesación irreversible de todas las funciones cerebrales, incluyendo el tallo encefálico. Esta concepción de la Comisión Presidencial sobre la muerte cerebral ha llamado la atención sobre los fundamentos para el diagnóstico, estableciendo que para llegar a él debe haber como prerrequisito una historia

• Historia clínica. • Pupilas persistentemente dilatadas. • Pérdida del tono muscular aunque se con serven algunos reflejos de origen espinal. • Cesación de la respiración si no es mantenida por medios artificiales. • Caída progresiva de la presión arterial. • Un electroencefalograma plano, es decir, sin actividad eléctrica del cerebro. De este concepto se excluyen las personas con antecedentes de ingestión de sobredosis de drogas depresoras del sistema nerviosos central o que fueron sometidas a hipotermia.

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clínica de una catástrofe cerebral aguda, como resultado de una hemorragia masiva, o de un trauma muy severo que pueda ser más común por el paso de un proyectil de arma de fuego que compromete ambos hemisferios. Con la historia clínica deben coincidir 3 hallazgos cardinales: • Coma profundo. • Ausencia de reflejos del tallo encefálico. • Ausencia de respiración espontánea. Se ha establecido, además, que la historia clínica debe descartar: • • • •

Severos desequilibrios ácido básicos. Trastornos electrolíticos severos. Trastornos endocrinos. Consumo previo de abundantes bebidas alcohólicas o de drogas depresoras del sistema nervioso central. • Temperatura rectal inferior a 36,5 grados centígrados.

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El coma profundo no permite la respuesta motora o de movimiento de las extremidades ni de la cara, a los estímulos dolorosos. La ausencia de reflejos del tallo encefálico se demuestra clínicamente porque no hay respuesta pupilar a la luz; ausencia de reflejos óculocefálicos; ausencia de respuesta de sensibilidad facial motora; ausencia de reflejos faríngeos y traqueales; ausencia de movimientos oculares con la instilación de agua fría en los conductos auditivos y pérdida del reflejo corneal. La apnea o ausencia de respiración, debe acompañarse de una temperatura rectal superior a 36,5 grados centígrados; una presión sistólica que se sostiene espontáneamente en 90 mmHg; balance de líquidos que permitan en las 6 horas anteriores un volumen adecuado; presión normal de CO2 (anhídrido carbónico), con una presión en la sangre arterial de más o menos 40 mmHg y una tensión de O2 normal. Dadas las anteriores condiciones, al paciente colocado fuera del ventilador pulmonar, se le coloca un oxímetro de pulso y se instila 02 al 100% a 6 litros por minuto, a través de la tráquea. En estas condiciones se observa cuidadosamente por algunos minutos, para ver si hay movimientos respiratorios. Si los movimientos respiratorios se presentan, la

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prueba de la apnea es en este caso no compatible con el diagnóstico de muerte cerebral; por el contrario, si no se presentan movimientos respiratorios se confirma la apnea; también se pueden tomar muestras de sangre arterial y venosa para medir la presión de O2 y sus variaciones, ausentes en caso de muerte cerebral. Los anteriores criterios tienen amplia aceptación en pacientes mayores de 5 años; en niños menores hay controversia, que es aun mayor en el caso de los recién nacidos, así haya anencefalia (ausencia de hemisferios celebrales, con conservación del tallo y del cerebelo) malformación incompatible con la vida, que puede permitir que ese neonato con tan severa malformación sea donante de otros órganos. Entre los especialistas en neurociencia no deja de persistir la controversia, aunque se documenten los tres signos cardinales de muerte cerebral (coma profundo, ausencia de reflejos del tallo y apnea) ya que en algunas oportunidades se ha podido demostrar persistencia de funciones neurohormonales del hipotálamo y de la hipófisis posterior, lo que demuestra que la frontera entre la vida y la muerte no es tan simple como una división dicotómica. Es importante aclarar que una vez establecido el diagnóstico de muerte cerebral pueden ser aparentes algunas manifestaciones como movimientos espontáneos de los miembros; movimientos del tórax sin volúmenes respiratorios; sudoración; rubicundez; taquicardia; presión arterial normal sin apoyo farmacológico, y aún reflejos oteotendinosos y signo de Babinsky (reflejo plantar) y diabetes insípida. Los anteriores signos pueden existir sin que haya función cerebral. El diagnóstico de muerte cerebral es clínico; pero pudieran ser útiles ayudas paraclínicas, como un electroencefalograma con ondas cerebrales planas; angiografía carotídea que no muestra flujo vascular en el cerebro; el ultrasonido Doppler, y aún potenciales evocados del tallo, y TAC con Tecnecio 99. Sin embargo, en países como Inglaterra, los desaconsejan ya que pueden crear confusión. El trasplante de órganos y la legislación colombiana El Código Civil señalaba que la existencia de las personas termina con la muerte, desde la Ley 57 de 1887. En 1979, la Ley novena, cono-

que tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan órganos y componentes anatómicos después de su fallecimiento, si dentro de las (6) seis horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral o antes de la iniciación de una autopsia medicolegal, sus deudos no acreditan su condición de tales, ni expresan su oposición en el mismo sentido” (Artículo 2o). Como Decreto Reglamentario de esta Ley, el #1172 de 1989 reguló nuevamente la obtención, preservación, almacenamiento, transporte, y disposición final de los órganos y tejidos para trasplante en humanos. El Decreto 786 de 1990, reglamentario de la práctica de necropsias, retomó algunas normas del Decreto 1172 de 1989 para unificar los procedimientos legales con los órganos que fueron retirados con fines de trasplante durante la práctica de necropsias medicolegales. En 1998 el Decreto 1546, desarrolló nuevas normas de la Ley 09 de 1979 y 73 de 1988, en lo que respecta a dos aspectos: • Obtención, donación, preservación, almacenamiento, transporte, disposición final de componentes anatómicos y los procedimientos para trasplantes en seres humanos, derogando las disposiciones que le fueren contrarias, en especial las contenidas en el Decreto 1172 de 1989. • Se adoptan condiciones mínimas para el funcionamiento de las Unidades de Biomedicina reproductiva o centros similares. Los primeros 4 títulos del Decreto 1546 de 1998, con 42 artículos se dedican al tema de los trasplantes así: Título I. Ámbito de aplicación, definiciones y disposiciones generales. Título II. Donación de componentes anatómicos, requisitos y procedimientos. Título III. Trasplantes de componentes anatómicos de personas vivas. Título IV. Requisitos esenciales en la prestación de servicios de ablación y trasplantes. Es importante destacar algunos principios de esta norma, definici ones y procedimientos

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cida como Código Sanitario Nacional, autorizó en su artículo 540 el trasplante de órganos; y en los artículos 541 y 542 señaló cómo debería diagnosticarse la muerte cerebral en el caso de utilización de órganos de cadáveres; en el 543, cómo debería hacerse la donación de algún órgano anatómico par de una persona viva, y el Ministerio de Salud impuso la obligación de su reglamentación. Estas disposiciones propendían regular el ejercicio terapéutico del trasplante de órganos, que desde antes ya era corriente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, donde se realizaban con éxito trasplantes de riñón desde el año de 1973. Para el año de 1990 ya había en el país grupos de trasplantes en Bogotá, Bucaramanga, Cali, Barranquilla y Cartagena. En Medellín, en 1979 se inició el trasplante de hígado; el primero de corazón fue en 1985 en la clínica Cardiovascular Santa María, y el primero de médula ósea en 1976. Los trasplantes de córnea ya eran un medio ordinario de terapéutica para épocas anteriores. En 1989 se organizó por primera vez en Colombia el STAB (Servicio de Trasplantes del Área de Bogotá) que fue constituido por los programas de la Fundación Santafé, la Clínica San Pedro Claver, el Hospital San José y el Hospital San Rafael. Como puede observarse, en Colombia el trasplante de órganos, es ya un medio co rriente de terapia, a veces simple y a veces de más de un órgano de manera simultánea como ha sucedido ya en receptores de riñón y páncreas, en el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, y de ambos pulmones en la Clínica Cardiovascular Santa María. La primera de las normas que desarrolló la Ley novena de 1979 fue el Decreto 2642 de 1980 que trató en un amplio estatuto las regulaciones sobre trasplantes, las licencias de los Bancos de órganos, el diagnóstico de la muerte cerebral y la vigilancia de los procedimientos. Este estatuto fue sustituido por el decreto 03 de 1984, que a su vez se modificó por el Decreto 2363 de 1986. La profusión de normas tuvo algunas incoherencias. En 1989 la Ley 73 modificó las anteriores disposiciones y estableció la figura de Presunción legal de donación: “Cuando una persona durante su vida se haya abstenido de ejercer el derecho

que además de reglamentar en un solo estatuto todo lo referente al trasplante de órganos, deben ser tenidos en cuenta por los médicos que trabajan en los servicios de urgencias. En el artículo primero, a las disposiciones que contiene el decreto, se les da el carácter de ser de orden público. El diagnóstico de la muerte encefálica tuvo nueva reglamentación por el decreto 2493 de 2004, que diferenció los criterios de muerte encefálica para los mayores y menores de dos años, de la siguiente manera: Decreto 2493 de 2004 (Agosto 4): por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes novena de 1979 y 73 de 1988, en relación con los componentes anatómicos. Diagnóstico de muerte encefálica Artículo 12. Muerte encefálica en mayores de dos (2) años. En el diagnóstico de muerte encefálica en adultos y niños mayores de dos (2) años, previo a cualquier procedimiento destinado a la utilización de componentes anatómicos para fines de trasplante, deberá constatarse por lo menos, la presencia de los siguientes signos: • • • • • • •

Ausencia de respiración espontánea. Pupilas persistentemente dilatadas. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. Ausencia de reflejo corneano. Ausencia de reflejos óculovestibulares. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso. Ausencia de reflejo tusígeno.

El diagnóstico de muerte encefálica no es procedente cuando en la persona esté presente cualquiera de las siguientes condiciones que la simulan pero son reversibles:

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• Alteraciones tóxicas (exógenas). • Alteraciones metabólicas reversibles. • Alteración por medicamentos o sustancias depresoras del sistema nervioso central y relajantes musculares. • Hipotermia.

no interdependientes, que no formen parte del programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la condición de especialista en ciencias neurológicas. Dichas actuaciones deberán quedar por escrito en la historia clínica, indicando la fecha y hora de las mismas, su resultado y el diagnóstico definitivo, y debe incluir la constatación de los siete (7) signos que determinan dicha calificación. Parágrafo: cuando no sea posible corroborar alguno de los siete (7) signos establecidos, se deberá aplicar un test de certeza. Artículo 13. Mantenimiento del donante fallecido. Cuando la muerte encefálica haya sido diagnosticada con sujeción a las disposiciones del presente decreto, podrán ser realizados procedimientos de mantenimiento y sostenimiento del donante fallecido, por medios artificiales con el fin de mantener la óptima viabilidad de los componentes anatómicos que estén destinados para trasplantes, lo cual no desvirtúa el diagnóstico de muerte encefálica. Parágrafo: el certificado de defunción se expedirá por cualquiera de los médicos tratantes o el médico forense en caso de muerte encefálica, conforme a lo dispuesto en el artículo anterior del presente decreto. Este certificado no podrá ser expedido por ninguno de los médicos que pertenezcan al programa de trasplantes. Artículo 14. Muerte encefálica en menores de dos años. Los datos que permiten la determinación de muerte encefálica, historia clínica, exploración física, período de observación y exámenes complementarios en niños menores de dos (2) años deberán ser consignados en forma detallada y clara en la historia clínica del paciente y deberán refrendarse con la firma de dos (2) miembros como mínimo del equipo asistencial que hubieran actuado simultáneamente en la obtención de los datos. Deberá constatarse por lo menos, la presencia de los siguientes signos: Historia clínica

El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación de la persistencia de los signos de la misma, deben hacerse por dos o más médicos

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• Coma de etiología conocida y de carácter irreversible;

• Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica.

•

Exploración clínica neurológica

Período de observación: es recomendado y depende de la edad del paciente y de las pruebas complementarias utilizadas.

• Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el paciente presenta: ▪ Estabilidad hemodinámica. ▪ Oxigenación y ventilación adecuadas. ▪ Temperatura corporal central mayor de 32°C. ▪ Ausencia de alteraciones metabólicas. ▪ Consumo de sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma. ▪ Ausencia de bloqueadores neuromusculares. ▪ Alteraciones electrolíticas. • Debe establecerse el estado de coma arreactivo en el que no se encuentra ningún tipo de respuesta motora o vegetativa al estímulo doloroso producido en el territorio de los nervios craneales; no deben haber tampoco posturas de descerebración ni de decorticación.

• La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de muerte encefálica;

• Siete (7) días a dos (2) meses de edad ▪ Dos (2) exploraciones clínicas y electroencefalogramas separados al menos por 48 horas; • Dos (2) meses a dos (2) años de edad: ▪ Dos (2) exploraciones clínicas y electroencefalogramas separados al menos por 24 horas; ▪ En la encefalopatía hipóxico isquémica el período de observación debe ser de 24 horas; • En los niños de más de dos años de edad se asimila al adulto. Parágrafo: si se cuenta con la posibilidad de realizar pruebas de certeza que evalúen el flujo sanguíneo cerebral estas se podrán utilizar para acortar el tiempo de observación. Establecido y anotado en la historia clínica el diagnóstico de muerte cerebral, puede iniciarse la perfusión asistida para que los órganos a trasplantar se conserven en forma óptima, pero para la obtención de los órganos se requiere la donación, o que exista presunción legal de donación conforme a lo que definió la ley 73 de 1988 en su artículo segundo. Para la práctica medicolegal es importante el aval que contiene el artículo 11 del decreto 1564 de 1998, para que las personas autorizadas para la toma de órganos puedan desplazarse a la sala de necropsias para hacer ablación de los órganos requeridos. Este mismo articulo 11 establece la obligación para que las instituciones en las que haya un donante, permitan el procedimiento para el retiro y adicio nalmente notifiquen a los grupos de trasplante. Lo anterior es, además, obligatorio para los médicos que ejercen en un servicio de urgencias. Abstenerse de prestar esa colaboración constituye la omisión de un deber legal. Para

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• Ausencia de reflejos del tronco encefálico: ▪ Pupilas en posición media o dilatada. ▪ Ausencia de reflejo fotomotor. ▪ Ausencia de movimientos oculares: ni espontáneos, ni provocados. ▪ Ausencia de parpadeo espontáneo. ▪ Ausencia de reflejo corneal. ▪ Ausencia de movimientos faciales. ▪ Ausencia de movimientos musculares espontáneos. ▪ Ausencia de reflejos oculovestibulares. ▪ Ausencia de reflejos oculocefálicos. ▪ Ausencia de reflejo nauseoso. ▪ Ausencia de reflejo tusígeno. ▪ Ausencia de respiración espontánea.

El examen debe ser compatible con muerte encefálica durante todo el período de observación y de práctica de pruebas complementarias.

el caso del Instituto de Medicina Legal, esa obligación hace referencia principalmente a trasplantes de córnea, de válvulas cardíacas, de duramadre para construir válvulas, y de hueso ya que la ablación de estos componentes anatómicos no requiere de las estrictas medidas de asepsia, y estos tejidos son viables después de la muerte somática total. Estas medidas sí son necesarias para la toma de órganos enteros como corazón, pulmón, riñón, páncreas e hígado. Se requiere además el diagnóstico de muerte encefálica, para hacer la ablación en el quirófano. En capítulos posteriores, la norma (decreto 1564/98) regula la donación de los componentes anatómicos tanto de donantes vivos como de cadáveres, imponiendo algunas obligaciones a la Institución medicolegal y autorizando su uso en el artículo 23 no sólo para trasplantes, sino para docencia, investigación, u otros fines terapéuticos. Es obligatoria la conformación de un Comité de Trasplantes que reglamente el registro, la distribución de los componentes anatómicos así como la clasificación de los donantes. Para las IPS establece además unos requisitos esenciales de obligatorio cumplimiento.

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Procesos legales por la extracción de órganos con fines de trasplante La actividad técnica y científica de los trasplantes fue anterior a las disposiciones legales que regularon los procedimientos. La primera de las demandas fue tanto de índole penal, como contencioso-administrativa, por la toma de córneas, sin consentimiento de los deudos. Para la época de esas dos primeras demandas, aún no existía la figura de la presunción legal de donación, pero no obstante, una providencia de la Sala Penal del Tribunal Superior de Medellín, y otra del Tribunal Administrativo de Antioquia, subestimaron las denuncias por infracción de alguna norma de índole penal, así como las pretensiones económicas de indemnización. En 1998 hubo otras dos manifestaciones de inconformidad en casos diferentes: uno ante la Procuraduría Metropolitana del Valle de Aburrá, por haberse aplicado en la sede de Medellín del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses la norma de

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presunción legal de donación, y haber autorizado que el personal de la Cruz Roja extrajera córneas. La Procuraduría al resolver archivar el caso ya que no había ninguna infracción a las disposiciones legales, consideró que dichas actuaciones eran legales y constituían un avance más en los derechos humanos para que un órgano de una persona fallecida cuyo destino inexorable es la putrefacción, tenga un destino más noble al ayudar a recuperar la salud de un ser humano sin que intervenga para nada el ánimo de lucro. De esta forma estos avances de la ciencia beneficiarían a la humanidad al permitir que muchas personas recuperen la visión cuando sufren lesiones de córnea. En otros casos, los dolientes, alentados por un abogado, denunciaron ante la Fiscalía Seccional la extracción de córneas sin autorización de los familiares del occiso (Presunción legal de donación). La investigación de todo lo actuado llevó a la Fiscalía 62 Seccional, a proferir una Resolución inhibitoria. Estos dos casos, el primero denunciando ante la Procuraduría en noviembre de 1997 y el segundo el 27 de marzo de 1998, ponen de manifiesto la aceptación tácita la mayoría de las veces, y en otras de apoyo, al procedimiento de retiro de córneas, por parte de los deudos de las víctimas de muerte violenta, ya que en 1997 se extrajeron 454 córneas y en 1998 596. En unas pocas oportunidades algunos familiares, y aún miembros de la fuerza pública, cuando el donante por presunción legal de abandono fue un agente del orden, presentan reclamos que casi siempre terminan en la aceptación del procedimiento. No es tan poco insólito el caso de madres o padres que agradecen que su hijo haya servido como donante. Es, sin embargo llamativo que algunos profesionales del derecho acepten poder legal para rechazar una actuación que se hace conforme al derecho, sin tomarse la molestia de consultar las normas que rigen, y en un acto de honesto ejercicio profesional, comuniquen a sus poderdantes que esa acción legal no va a prosperar, y en cambio en su manía litigante generen falsas expectativas y desgastes de tiempo en el poder judicial.

Resumen Se presenta una revisión de la evolución del concepto de muerte cerebral y de sus criterios diagnósticos, así como de la legislación colombiana que autoriza la extracción de órganos de cadáveres cuando existe la presunción legal de donación. LECTURAS RECOMENDADAS A Definition of irreversible coma. Report of the ad hoc Commitee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain deth. JAMA; 1968. p. 337-40. Cantríll SV. Brain death. Emergency Medicine Clines of North America 1997; 16: 3: 713721. Casos Forenses No. 1. lnstituto de Medicina Legal de Medellín; 1991. pág. 43.

Conference of Royal Colleges and Faculties of the United Kigdom. Diagnosis of Brain Death. Lancet 1976; 2: 106. Halevy A, Brody B. Brain Death: Reconozing Definitions, Criteria and Tests. Ann lntern Med 1993; 119: 619-523. Mollaret P, Goulon M. Le come depasse. Rey. Neurol 1959; 101: 3-16. Practice parameters for determining brain death in adults: Neurology 1995; 45: 1012-1014. Presidentis Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavloral Research. Defining death: a report on the medical, legal, and ethical issves in the determination of death. Washington D.C. Thecommision: 1961. Revista Colombiana de Cirugía. Número Especial: Trasplante de órganos en Colombia. Vol. 5. No. 1; 1990.

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Encefalopatía hipóxico isquémica

La encefalopatía hipóxico isquémica: una aproximación médico-legal

Dr. César Augusto Giraldo G. .

Introducción La encefalopatía hipóxico isquémica es la lesión del sistema nervioso central que tiene como causa el aporte insuficiente de oxígeno (O2) y sangre al cerebro. En sentido estricto la anoxia es la ausencia del suministro del O2 sin intercambio gaseoso, y la hipoxia es la disminución del O2 y del intercambio gaseoso. La isquemia es la disminución no solo del O2, sino de todo el flujo sanguíneo. Una forma frecuente de presentación es por combinación de ambos procesos patológicos como sucede en la hipotensión arterial sostenida o en el paro cardíaco. La anoxia sin isquemia, se presenta en casos de intoxicación por monóxido de carbono, ya que la hemoglobina es remplazada por la carboxihemoglobina, o por la presencia de cianohemoglobina en la intoxicación por cianuro. La hipoxia sin isquemia resulta de enfermedades pulmonares, en especial en la EPOC en la cual hay narcosis por retención de CO2, insuficiencia cardiaca, o anemia severa. La fisiopatología de la encefalopatía hipóxico isquémica es diferente en la vida intrauterina y neonatal, y en niños mayores, adolescentes y adultos. En este capítulo se tratará de manera específica cada encefalopatía, diferenciando la del período neonatal de la que se presenta en niños mayores, adolescentes y adultos, explicando en términos comprensibles su fisiopatología para que pueda ser entendida por el

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profesional del derecho y haciendo para cada caso las consideraciones medicolegales respecto al fenómeno patológico, y la conducta médica adecuada que pudo prevenir el evento o tratar de aminorar su daño cuando el evento era imprevisto, y también cuando a pesar de un adecuado cuidado médico (Lex Artis Ad hoc) el daño cerebral no era posible preverlo ni intervenirlo terapéuticamente.

Encefalopatía perinatal Mecanismo fisiopatológico El flujo sanguíneo cerebral es diferente en la vida intrauterina, en el prematuro, en el nacido a término y en el adulto. En el prematuro es de 10 a 20 mL por cada 100 g de tejido cerebral; en el neonato a término en su edad gestacional (semana 38 cumplida) es el doble; y en el niño y el adulto este flujo es 20% mayor. Como el flujo sanguíneo cerebral varía con las demandas metabólicas, el cerebro del feto y del neonato es más resistente a la hipoxia-isquemia que el cerebro del adulto. De otra parte, la hipoxia severa genera complejos cambios metabólicos en el cerebro durante el período neonatal, que incluyen acidosis y liberación de radicales ácidos; las células denominadas oligodendrocitos en el cerebro inmaduro son muy sensibles a los radicales ácidos libres; pero en el cerebro maduro son por el contrario muy resistentes a tales radicales. Lo anterior podría explicar el severo

fixia parcial con acidosis daña la sustancia blanca. La asfixia parcial prolongada con acidosis daña la corteza cerebral, la sustancia blanca, los ganglios basales y el cerebelo. La asfixia parcial que alterna con breves periodos de asfixia total compromete los ganglios basales y la corteza parasagital (sucede cuando se compromete el flujo sanguíneo placentario). La oclusión del cordón (prolapso) afecta el hipocampo. La asfixia parcial repetida (compresión del cordón) lesiona el núcleo estriado y el tálamo. Estudios recientes han demostrado que el mecanismo de lesión de las células nerviosas es diferente en el cerebro del neonato y en el cerebro del adulto. En el neonato el mecanismo de lesión resulta de un fenómeno conocido como apoptosis donde la muerte celular no es inmediata, sino que es programada con variados cambios bioquímicos. En el adulto el mecanismo es la necrosis y la lesión celular es inmediata o casi inmediata. Hay evidencia epidemiológica de que la encefalopatía hipoxico-isquémica no es la única causa de lesión cerebral en el recién nacido; infecciones intrauterinas como la corioamnioitis también pueden producir lesiones cerebrales graves. Estudios de resonancia nuclear magnética repetidos en el tiempo en neonatos con encefalopatía, han confirmado que el cambio es progresivo y han identificado tres formas de lesión diferentes: 1. Reblandecimiento de la sustancia blanca periventricular en prematuros con hipoxia parcial o crónica e isquemia; 2. Daño en los ganglios basales y el tálamo en neonatos a término con profunda y prolongada asfixia; y 3. Cambios multiquísticos en neonatos con severa encefalopatía pero con eventos hipóxico isquémicos poco importantes, daños que son debidos a procesos inflamatorios o a lesiones metabólicas. En un estudio de correlación clínico-patológica en muertes neonatales realizado en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y en el Departamento de Patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, se hizo una cuidadosa revisión de la historia clínica materna, necropsia completa del neonato fallecido, estudios histopatológicos con coloraciones especiales y estudios de placentas y membranas, demostrándose encefalopatía se-

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daño en la sustancia blanca en la hipoxia-isquemia en el prematuro. La asfixia neonatal entendida como sinónimo de hipoxia-isquemia se presenta cuando no hay intercambio gaseoso entre el O2 y el CO2 (anhídrido carbónico). Esta asfixia puede ser total, o parcial cuando el intercambio gaseoso disminuye de manera significativa. La asfixia parcial prolongada con frecuencia causa mayor daño cerebral fetal que la asfixia total aguda de corta duración, porque en la asfixia prolongada hay mayor liberación de radicales ácidos libres y más acidosis láctica. Se han desarrollado criterios clínicos evaluadores en el período perinatal que indican el pronóstico neurológico del recién nacido que ha sufrido asfixia. Los criterios más aceptados son los propuestos por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia y la Academia Americana de Pediatría; e incluyen: 1. Acidosis severa por debajo de 7, en la sangre arterial del neonato; 2. Índice de Apgar con calificación de 0 a 3 por 5 minutos (el índice de Apgar tiene 5 criterios calificados de 0 a 2: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, respuesta al catéter y coloración de la piel); 3. Signos clínicos de compromiso del sistema nervioso central en el periodo neonatal inmediato (convulsiones, hipotonía); y 4. Evidencia de alteración funcional de varios órganos. La muerte o el daño neurológico severo se han informado con mayor frecuencia durante la hipoxia-isquemia prolongada o repetida, que en la asfixia severa pero de muy corta duración, la que puede no producir daño neurológico. Por lo general los episodios de asfixia parcial prolongada o de presentación repetida suceden antes del parto. El cuadro clínico de la asfixia severa intrauterina y perinatal varía desde convulsiones, retardo mental de diferente grado, parálisis cerebral caracterizada por daño neurológico no progresivo, compromiso de los músculos que regulan la postura y los movimientos voluntarios, pero también puede producir la muerte. Se han documentado por estudios de patología y experimentales en modelos animales, algunas formas específicas de daño topográfico cerebral por asfixia. La hipoxia-isquemia total lesiona el tálamo y el tallo encefálico. La as-

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vera sin historia de asfixia durante el embarazo o el parto, pero con frecuente incidencia de corioamnioitis en el 29% de los casos. El trauma obstétrico por un expulsivo rápido o el trauma mecánico, también pueden producir daño del SNC, que es diferente al producido por la asfixia. Los estudios de investigación que han contribuido a dilucidar los mecanismos de las encefalopatías del neonato han sugerido intervenciones terapéuticas que podrían aplicarse en el futuro para aminorar el daño neurológico tales como la hipotermia moderada; y aunque aún solo se ha realizado en modelos animales, el uso de algunos fármacos protectores neurovasculares. Métodos diagnósticos Los adelantos en los métodos diagnósticos y como consecuencia de ello el mejor enfoque terapéutico, han disminuido la morbilidad y la mortalidad perinatal de manera considerable. En países como Estados Unidos con muy buenas estadísticas vitales, la mortalidad perinatal en 1960 era de 28,6 por 1.000 nacidos vivos, y para 1996 esa tasa disminuyó a 7,4; en Colombia aunque no hay estudios específicos, la mortalidad perinatal también ha disminuido. El monitoreo eléctrico de los movimientos cardíacos fetales se ha constituido en un elemento diagnóstico importante para el seguimiento del embarazo en los centros de atención obstétrica. La prueba de monitoreo cardíaco tiene dos modelos de presentación e interpretación: 1. Prueba sin estrés (NST) y 2. Prueba con estrés por contracciones (CST). La prueba NST, que no tiene mayores riesgos o contraindicaciones, debería realizarse en todos los casos de embarazo de alto riesgo obstétrico (ARO), tales como hipertensión en la madre, diabetes, sensibilización de Rh, hemoglobinopatías, enfermedad renal o cardiaca, embarazo prolongado, sensación materna de disminución de los movimientos fetales y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). La prueba CST o de estrés por contracción, en la que generalmente se administra oxitocina en goteo, tiene indicaciones obstétricas semejantes a las de la prueba NST, pero además tiene contraindicaciones como la ruptura prematura de membranas días o semanas an-

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tes del embarazo a término; hemorragias del tercer trimestre; antecedente de cesárea, e hipersensibilidad a la oxitocina. Algunas contraindicaciones relativas incluyen el trabajo de parto prematuro, el polihidramnios y la obesidad severa. Una prueba NST negativa suele indicar afección fetal. La prueba CST negativa indica que no se ha presentado desaceleración durante el estudio. Un CST positivo puede sugerir insuficiencia placentaria. La interpretación y el significado clínico de la prueba por parte del obstetra indicarán la necesidad de conductas diagnósticas adicionales, o la intervención sobre el embarazo. La ecografía ha sido otro elemento de ayuda diagnóstica importante. En el embarazo de bajo riesgo la ecografía sistemática antes de la semana 24 permite determinar los embarazos múltiples, ayuda a conocer con mayor precisión la edad gestacional y puede identificar malformaciones fetales. Desde mediados de los 90 se ha realizado un avance significativo en el ultrasonido de tiempo real en modo B, haciendo posible la observación de una serie de actividades dinámicas y parámetros fetales como los movimientos respiratorios, los movimientos musculares, el volumen de líquido amniótico y además combinar su determinación con el monitoreo electrónico fetal (NST y CST). Esta combinación de métodos hizo posible el desarrollo del perfil biofísisco fetal (PBF) que permite de manera acertada conocer el estado fetal y su pronóstico de vida; aplicando una escala que varía de 10/10 a 0/10; considerándose como óptimas calificaciones de 10/10, o de 8/10. Calificaciones menores denotan problemas que requieren diferentes enfoques obstétricos dependiendo de la madurez fetal, para ofrecer una mayor oportunidad de supervivencia extrauterina. La frecuencia de realización del PBF puede ir desde una o dos veces a la semana, hasta diaria, dependiendo del caso. El PBF es muy útil para predecir la presencia o ausencia de asfixia fetal y de encefalopatía hipóxico-isquémica. En los embarazos de alto riesgo obstétrico (ARO) el estudio Doppler del cordón umbilical permite valorar la circulación de los vasos umbilicales; sin embargo no tiene ninguna indicación en el embarazo de bajo riesgo.

Implicaciones médico-legales La jurisprudencia del Consejo de Estado le ha atribuido al acto médico en la práctica obstétrica una mayor responsabilidad que al acto médico en otro tipo de intervenciones; la jurisdicción civil de la Corte Suprema de Justicia es también más exigente. La prueba de la culpa médica no debería dejar duda de que el acto médico generó el daño porque hay muchas situaciones en las que la fisiopatología del resultado dañino no permiten atribuir una relación de causalidad adecuada con la acción o la omisión en la actuación médica. Durante el embarazo normal sin ninguna complicación, hay una formidable interacción entre el binomio feto-madre, que permite que el proceso fisiológico del embarazo y del parto se lleven a cabo satisfactoriamente. El embarazo con complicaciones no es un proceso fisiológico, sino fisiopatológico donde el médico debe actuar con procedimientos adecuados que procuren un resultado no nocivo para madre e hijo, que no siempre garantizan los desenlaces esperados. Durante el embarazo el éxito de una intervención médica depende de varios factores, unos que pudieran llamarse causas extrañas, y otros de presentación inesperada, no prevenibles, fortuitos, en los que a pesar de la diligencia médica, el producto de la concepción o la madre pueden sufrir daños. Sin embargo se insiste en la necesidad de una consulta prenatal adecuada que permita diagnosticar oportunamente situaciones de alto riesgo obstétrico susceptibles de un adecuado manejo en el primer nivel de atención, o ser remitidos a un centro de referencia. En estas situaciones debe contarse con un buen soporte administrativo y logístico que permita la referencia de la paciente a un centro de mayor complejidad, de acuerdo a la filosofía de la Ley 100 de 1993 y su reglamentación, pero que muchas veces tiene dificultades en su oportunidad, a pesar de las buenas intenciones del Decreto 2759 de 1994.

Sin embargo, en el área rural, o en el pequeño poblado, en algunas situaciones la madre no hace consulta prenatal o se intenta la atención del parto por personal no calificado y entonces puede suceder que un embarazo que había evolucionado de manera normal tenga complicaciones por infección, situaciones anormales de presentación del feto, estrechez pélvica, o cualquier otro problema médico que pudiera haberse detectado con una consulta prenatal oportuna. En el embarazo complicado o de mayor riesgo obstétrico son importantes varias consideraciones fisiopatológicas para entender el daño que pudiera producirse, y para el caso que nos ocupa, la encefalopatía hipoxico isquémica. La encefalopatía hipóxico isquémica en el producto de la gestación resulta del inadecuado suministro de sangre desde la circulación materna a través del cordón umbilical para el intercambio gaseoso en la placenta. Ese suministro inadecuado de sangre puede generar sufrimiento fetal agudo o hiperagudo. Las situaciones de sufrimiento hiperagudo tales como el abruptio o desprendimiento prematuro de placenta, la implantación anormal de la placenta o placenta previa, la inserción velamentosa, el prolapso del cordón, o el cordón corto con circulares apretadas en el cuello al encajarse el producto o progresar el trabajo de parto, son todas de presentación súbita, no predecible y por tanto asimilables a una causa fortuita. Todas estas situaciones generan asfixia aguda severa o asfixia repetida en el producto de la gestación que pueden llevar a encefalopatía hipóxico isquémica. Aunque el cerebro fetal, como ya se anotó, es más resistente a la hipoxia que el cerebro del adulto, ese tiempo tampoco es ilimitado. La hipertensión no controlada en la gestante, las enfermedades que generan compromiso vascular como el lupus eritematoso diseminado, la poliarteritis nodosa y la microangiopatía diabética pueden también afectar la circulación placentaria. El consumo excesivo de cigarrillo o de cocaína, al producir vasoconstricción, afectan la circulación placentaria pudiendo llevar a hipoxia crónica. La corioamnioitis resultante de una ruptura prematura de membranas días o semanas antes de la fecha del parto, al producir inflamación placentaria y edema de las

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Se han ensayado otros métodos para la vigilancia fetal durante el parto, pero son objeto de controversia, tales como el análisis de gases en sangre del cuero cabelludo y la medición de gases en el cordón umbilical.

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vellosidades coriales también pueden llevar a daño cerebral; esa ruptura es también fortuita. Por estudios en modelos animales de experimentación, y de observación clínica se ha establecido que la hipoxia global con isquemia mayor de 10 minutos deja daños en el cerebro del nasciturus. La asfixia parcial pero sostenida o repetida con duración de 1 a 3 horas puede generar daño neurológico. Como se desprende de lo anterior, el delicado equilibrio de intercambio gaseoso entre madre y el feto puede afectarse por varios procesos patológicos, que aún diagnosticados a tiempo pueden tener llevar a desenlaces diferentes según el sitio geográfico de atención médica, los recursos obstétricos y el tiempo para actuar, lo que lleva a considerar la conducta médica de acuerdo a los medios disponibles.

Encefalopatía hipóxico isquémica en el niño, el adolescente y el adulto Mecanismo fisiopatológico La encefalopatía hipóxico isquémica en el niño, el adolescente y el adulto, tiene mecanismos fisiopatológicos y muchas características semejantes, pero con algunas diferencias en el niño. En el cerebro ya formado y en el adulto, el 2% del peso corporal corresponde al sistema nerviosos central; en reposo el cerebro consume la sexta parte del gasto cardíaco y el 20% del oxígeno (O2). La hipoxia, caracterizada por una disminución en el suministro de oxígeno, pero con flujo sanguíneo preservado, es relativamente bien tolerada por las neuronas adultas puesto que tienen alguna capacidad de respiración anaeróbica (sin oxígeno). En la hipoxia, la corteza cerebral se aprecia cianótica cuando es por deprivación de oxígeno; si es por intoxicación por monóxido de carbono o por cianuro la corteza y la sustancia gris son de color rojo cereza por la peculiar pigmentación de la carboxiahemoglobina y de la cianohemoglobina. La isquemia es la reducción marcada o desaparición del flujo sanguíneo; cuando se presenta disminución del flujo en el territorio de un solo vaso suele producirse el cuadro clínico de isquemia cerebral transitoria, que es

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reversible; cuando la obstrucción es total se produce un infarto que afecta la zona cerebral irrigada por ese vaso. Cuando la isquemia es global y sostenida, se produce un daño neurológico conocido como encefalopatía isquémica o encefalopatía hipóxico isquémica. El cerebro maduro tolera muy mal la falta total de sangre; isquemias totales de más de tres minutos suelen producir daño neurológico que progresa en muy pocos minutos si no se restablece el flujo sanguíneo. El examen clínico después del episodio puede sugerir el pronóstico: si se conservan los reflejos pupilares, los oculocefálicos, los oculovestibulares y los corneales, el pronóstico puede ser mejor. La ausencia de estos reflejos y las pupilas con dilatación persistente que no responden a la luz, indican un mal pronóstico. Si se presenta la muerte pocas horas después, los cambios patológicos en el cerebro no son característicos. Desde el punto de vista macroscópico, el edema cerebral en la encefalopatía hipóxico isquémica es citotóxico con aumento difuso y simétrico de la masa encefálica, aplanamiento de los surcos, colapso de los ventrículos, aumento de los centros semiovales e incremento del peso; si se presentan hernias (subfalciales, del uncus o de las amígdalas) suelen ser bilaterales; su morfología es diferente al edema vasogénico que por el contrario es localizado en un lóbulo o hemisferio, asimétrico y su causa es generalmente una noxa local como un trauma, un tumor o un absceso; si se presentan hernias, suelen ser unilaterales, a menos que la noxa sea bilateral. Cuando la sobrevida es de más de 6 horas, al microscopio pueden observarse cambios de eosinofilia (color rosado intenso) en las neuronas y angulación del citoplasma, lo que les ha valido el nombre de neuronas rojas; las más sensibles son las neuronas de Purkinje en el cerebelo y las del área Sommer en la corteza occipital. Si la isquemia cerebral prolongada permite una sobrevida mayor de 12 horas es muy frecuente la necrosis cortical laminar que consiste en infartos anémicos en sitios de circulación distante en la corteza cerebral, y también en los globos pálidos en los que puede haber necrosis bilateral y simétrica, que en un tiempo se consideraron como característicos de la

Mecanismos fisiopatológicos en el niño: pueden ser por obstrucción de la laringe o tráquea por cuerpos extraños, síndromes de muerte súbita del lactante o por causas accidentales como la sumersión. En esta última la resucitación cardiopulmonar inmediata por alguna persona que esté presente, ha permitido la recuperación sin daño neurológico en un número importante de víctimas. Las lesiones accidentales por corriente eléctrica también pueden generar paro cardíaco, tanto en niños como en adultos. Mecanismos fisiopatológicos en el adolescente y en el adulto: en ellos el paro cardiorespiratorio sucede con mayor frecuencia por enfermedad coronaria u otras enfermedades cardiovasculares; por lo general el paro cardíaco es precedido por fibrilación ventricular que exige como medida de urgencia la aplicación de choque eléctrico con cardiodesfibrilador. El 75% de los adultos que hacen paro cardíaco presentan una severa enfermedad coronaria; las otras alteraciones frecuentes son la hipertrofia ventricular izquierda, la cardiomiopatía hipertrófica, la estenosis de las válvulas aórtica y pulmonar, prolongación del QT en el electrocardiograma y trastornos electrolíticos. En la asistolia o paro cardíaco es mandatoria la resucitación cardiopulmonar. Otras causas de encefalopatía hipóxico isquémica en el niño, el adolescente y el adulto: en las cirugías electivas puede presentarse

paro intra-anestésico, por lo cual la evaluación preanestésica es mandatoria y debe incluir una historia clínica completa y los exámenes prequirúrgicos básicos, que puedan permitirle al anestesiólogo establecer el riesgo y su clasificación y seleccionar los agentes anestésicos, y modo de administración por vía general o por conducción (raquídea o epidural). La clasificación del riesgo propuesta por la Sociedad Americana de Anestesia tiene amplia aceptación. Esta considera como ASA 1, aquéllos pacientes que no tienen ningún riesgo quirúrgico y cuya única anormalidad es la que corregirá el acto quirúrgico como por ejemplo, extracción de miomas (tumores intrauterinos en una mujer sana). Son ASA 2 los pacientes que tienen alguna alteración definida pero sin riesgos anestésicos; ASA 3 los que tienen enfermedades graves pero que están controladas como por ejemplo enfermedad pulmonar obstructiva; ASA 4 quienes tienen problemas severos de salud que pueden poner en riesgo la vida, como por ejemplo una cirugía en un paciente con un infarto reciente del miocardio; y ASA 5 los pacientes en condiciones críticas cuya muerte puede preverse en 48 horas. En general, los pacientes con clasificación ASA 1 y 2, toleran sin complicación la anestesia durante el acto quirúrgico; los clasificados como ASA 3, pueden presentar complicaciones; y los pacientes ASA 4, a pesar de los adecuados cuidados tienen un mayor riesgo de eventos desfavorables; y en los pacientes ASA 5 la muerte puede presentarse aun con el mayor cuidado y diligencia. La anestesia puede ser general mediante intubación endotraqueal con suministro de gases anestésicos, pero a veces para intervenciones cortas puede realizarse con máscara en la boca y la nariz. También puede ser regional inyectando fármacos en el espacio epidural o subaracnoideo, o por bloqueo de los plexos nerviosos periféricos. En una cirugía planeada con anestesia de conducción puede ser necesario, en algunos casos, recurrir a la anestesia general sin que ello sea un error en la práctica. Siempre debe realizarse un registro anestésico que indique el agente anestésico, los medicamentos y los líquidos utilizados, las pérdidas de sangre, el monitoreo continuo del pulso, la presión arterial y la tensión de O2 (oxi-

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intoxicación por monóxido de carbono ya que en ella la sobrevida era larga. Si no se produce la muerte, sobreviene una atrofia cerebral, con hidrocefalia bilateral y simétrica con cuadros clínicos muy severos que varían desde alteraciones de la memoria, del comportamiento, demencia y espasticidad (rigidez muscular), hasta rigidez de descerebración. Estos cuadros no son reversibles; se conserva la respiración espontánea y los movimientos cardíacos, porque el tallo encefálico no se afecta, lo cual los diferencia de la muerte cerebral. Las causas más frecuentes de encefalopatía hipóxico isquémica en el niño, en el adolescente y en el adulto son el paro cardíaco o asistolia, la hipotensión arterial severa y prolongada, y la anoxia total por paro respiratorio.

Encefalopatía hipóxico isquémica

metría) y de CO2 (capnografía) y en ocasiones un electrocardiograma. Este monitoreo puede ser electrónico (oximetría, capnografía, presión arterial, cardioscopio) en los centros médicosquirúrgicos que realizan rutinariamente cirugías, pero en los municipios apartados no suele disponerse de este medio y algunas veces, por situaciones urgentes de presentación aguda e impredecible; el médico del área apartada tiene que optar por dar anestesia, aun sin el concurso del especialista, lo que constituye una práctica médica en un verdadero estado de necesidad. En situaciones de paro cardíaco intraanestésico la causa puede ser quirúrgica, por enfermedades intercurrentes o anestésica. Las causas quirúrgicas incluyen la hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo), lesiones inadvertidas que produzcan neumotoráx a tensión, o por errores de técnica quirúrgica. Entre las condiciones médicas que pueden llevar a un paro cardíaco intra-anestésico se encuentran los trastornos cardíacos, el tromboembolismo pulmonar, y la anemia de células falciforme entre otros. Las causas de paro cardíaco de origen anestésico difieren en la anestesia regional o de conducción y en la general. Los niños tiene mayor riesgo anestésico y el paro cardíaco en ellos tiene una alta mortalidad; a veces puede ser por anestésicos generales como el halotano o la introducción accidental de anestésicos locales por vía venosa. Tanto en niños como en adultos el uso inadecuado de relajantes musculares derivados de la succinilcolina pueden llevar a paro respiratorio. Sin embargo en la mayoría de los casos hay una falla en la ventilación que lleva a insuficiencia respiratoria. Esta puede ser por intubación inadecuada como por ejemplo que el tubo quede en el esófa*go, y no en la laringe; desconexión inadvertida del ventilador; o salida del tubo sin que sea advertida por anestesiólogo. El 75% de estas causas son evitables con un cuidadoso procedimiento médico. La sobredosis de agentes anestésicos o de medicamentos depresores del sistema nervioso central también puede llevar a paro respiratorio. En la anestesia regional de conducción (raquídea o epidural) puede haber mayor riesgo de paro cardíaco o respiratorio; en este tipo de anestesia está disminuida la aferencia simpática y por ello puede haber hipotensión, que si

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no es corregida lleva a encefalopatía hipóxico isquémica, lo que hace necesario garantizar un óptimo estado hemodinámico en el paciente. En los procedimientos en que se usa este tipo de anestesia y además anestésicos locales, como en la liposucción, el riesgo es todavía mayor. Los anestésicos locales pueden producir paro cardíaco, dependiendo de la concentración y de la cantidad infiltrada. Su metabolismo se realiza en el sistema microsomal hepático y cuando se usan simultáneamente con otros fármacos de igual procesamiento metabólico como las benzodiazepinas, antiinflamatorios no esteroideos, cimetidina o betabloqueadores, sus efectos tóxicos cardíacos se incrementan y pueden absorberse hacia la circulación sanguínea hasta 12 ó 16 horas después de haberlos suministrado, tanto como para producir un paro cardíaco durante el postoperatorio inmediato, y aun durante el alta en procedimientos ambulatorios. Al acto médico de la anestesia corresponde también la vigilancia del postoperatorio inmediato, mientras el paciente despierta, o haya pasado el efecto de la anestesia de conducción, puesto que en esta situación también puede presentarse el paro respiratorio o cardíaco. Cuando el paro cardíaco es advertido de manera oportuna, las maniobras de resucitación tienen éxito en el 60% de los casos sin ninguna complicación neurológica. Encefalopatía hipóxica durante el choque anafiláctico: el choque anafiláctico consiste en una reacción de hipersensibilidad a un alergeno, de tipo idiosincrático, desconocida por el paciente y por el personal de la salud y caracterizada por la exposición al alergeno que puede ser un medicamento, medio de contraste para imagen diagnóstica, o al veneno de himenópteros (avispas, abejas), con colapso circulatorio y respiratorio por broncoconstricción.

Implicaciones médico-legales A veces es fuente de litigio la presentación de una encefalopatía hipóxico isquémica porque se alega negligencia o impericia en la atención médica en el servicio de urgencias. En los casos accidentales en niños, las maniobras de resucitación en el lugar del hecho,

La gravedad del choque anafiláctico depende de la vía de ingreso del alergeno y de su cantidad; si el medicamento se administró por vía venosa la reacción comienza en segundos, si fue por vía muscular en minutos, y si fue por vía oral, en horas. En algunas oportunidades a pesar del tratamiento oportuno y adecuado puede sobrevenir la encefalopatía hipóxica o la muerte. Es importante comentar que en situaciones de encefalopatía hipóxico isquémica, independientemente de la acción civil a la que hubiera lugar, la atención posterior del paciente no puede ser sujeto de transacción entre la institución prestadora de salud y los representantes del paciente. LECTURAS RECOMENDADAS American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Relationiship between Perinatal Factors and Neurologic outcome. Guidelines for Pediatric Care 1992. Ferreiro DM. Neonatal Brain Injury. The New England Journal of Medicine 2004; 351(4): 1985-1995. Hernández YI. Paro Cardiaco transoperatorio, Revista Colombiana de Anestesiología 2002; 30: 117. Jaramillo CI. Responsabilidad Civil Médica, Colección Ensayo Pontificia Universidad Javeriana 2002. Jaramillo JA. Daño Obstétrico, en guías de valoración del daño corporal. Serie Editorial CES. Señal Editora; 2006. p. 47211. Martínez MJ, Jubis A, Giraldo CA. Muertes perinatales. Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia 1998; 13(3): 193202. Sielt Vander Knap MS, Oocting J. Patterns of hypoxic ischemic brain damage after prenatal, perinatal or postnatal asphyxia. Neuropediatrics 2000; 31; 128-136. Tamayo JJ. Sobre la Culpa Médica. Biblioteca Jurídica Dike; 1998. Zoppo GJ. Stroke and Neurovascular Protection. The New England Journal of Medicine 2006; 354: 553-555. www.scare.org.co/ocg/comitedeseguridad

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43 Encefalopatía hipóxico isquémica

ojalá por personas entrenadas en reanimación, mejoran el pronóstico. Si se logra el ingreso del paciente vivo a un centro de urgencias, es importante que de manera simultánea con las maniobras de resucitación se haga una rápida valoración neurológica. En casos de hipotensión arterial prolongada debe haber una evaluación que permita aclarar la causa del colapso cardiovascular para que pueda establecerse un tratamiento causal y sintomático. En muchas oportunidades la hipotensión y el colapso son tan severos que no obstante las medidas adecuadas puede presentarse daño cerebral. En situaciones de enfermedad coronaria u otras patologías cardiovasculares con fibrilación ventricular, la atención inicial de urgencias es el choque cardíaco con cardiodesfibrilador, con maniobras de respiración artificial y masaje cardíaco simultáneamente. Si se presenta paro cardíaco (asistolia) es necesaria la resucitación cardiopulmonar; estas medidas urgentes suelen hacerse por varios minutos, y a pesar de realizar las maniobras adecuadas puede presentarse daño neurológico luego de resucitar al paciente. A veces se plantea en alegatos judiciales que el tratamiento urgente en estos eventos cardíacos es la dilatación de las coronarias (Stent), o el injerto de vasos (by pass) o la muy publicitada inyección de células madres. Estos tratamientos, muy útiles en la enfermedad isquémica cardiaca, no son de ninguna manera los adecuados para el tratamiento del paro cardíaco. En el caso de accidentes intraanestésicos se requiere una cuidadosa evaluación del examen preanestésico, del monitoreo durante el acto quirúrgico, la dosis de agentes farmacológicos utilizados, indicación de la cirugía, del medio geográfico si la cirugía fue urgente, todo lo cual debe hacerse en asocio con un especialista en anestesiología. El choque anafiláctico como reacción de hipersensibilidad idiosincrática, por su imprevisibilidad puede asimilarse a un caso fortuito, pero lo que no es fortuito es su atención inmediata que incluye el suministro parenteral subcutáneo de adrenalina diluida, o en infusión venosa diluida, suministro de antialérgicos, esteroides, aminofilina y oxígeno. Si el paciente advirtió la alergia y no obstante se suministra el alergeno, la negligencia es inexcusable.

Neurología ocupacional

Dr. Enrique Urrea M.

Introducción En las últimas décadas la neurología ha desarrollado nuevos enfoques para el estudio de las diferentes patologías y los métodos diagnósticos para el estudio de cada una de ellas se han especializado cada vez más. En vista de que ciertas patologías guardan una relación importante con las actividades de la vida diaria y sobre todo con las diferentes actividades industriales, oficios y ocupaciones, se desarrolló la Neurología Ocupacional, una rama de la neurología encargada de explorar los nexos entre el medio ambiente general, el laboral y los diferentes factores de riesgo asociados para determinar como estos llevan a la patología o a las alteraciones funcionales en un paciente determinado. La Neurología Ocupacional se retroalimenta de disciplinas como la ingeniería, la higiene, la ergonomía, e incluso el derecho, ya que estudia campos como la ecotoxicología, la toxicología misma, la ergonomía cognitiva, el dolor en el puesto de trabajo, los procesos de rehabilitación en el puesto de trabajo, y analiza los diferentes sistemas productivos. Un gran número de trastornos neurológicos que llegan a la consulta médica son de etiología desconocida o su causa aparente es difícil de identificar obligando a realizar una cantidad de estudios con sobrecostos para el sistema de salud e inconvenientes para los pacientes. Muchas de estas patologías podrían ser identificadas si siguiéramos los consejos de

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Bernardino Ramazzini (1633-1714), padre de la Salud Ocupacional y Medicina del trabajo, quien hace más de 200 años en su anamnesis siempre preguntaba la ocupación al paciente, y en su libro “De Morbis Artificum Diatriba”, describió las enfermedades derivadas de prácticamente todas las ocupaciones conocidas en la época, desde aquellas de los excavadores, hasta las de los sastres e incluso las originadas por el ejercicio de la vida religiosa. Suena lógico y aparentemente obvio pero la mayoría de las veces se pasa por alto indagar sobre el medio laboral, que muchas veces contribuye notoriamente al desarrollo de las patologías del sistema nervioso. Muchas veces se consulta al neurólogo acerca de la discapacidad y el origen de la patología de un paciente, con el objeto de definir su situación legal ante el sistema de salud y pensiones, jugando un papel importante como perito, con una responsabilidad ética y social muy grande al conceptuar sobre el origen profesional o general de la patología. Por todo lo anterior, el conocimiento de las patologías neurológicas derivadas del trabajo o influenciadas directamente por él, debe incluirse en la formación del médico general y del mismo neurólogo; es necesario conocer los factores de riesgo que influyen, la forma de realizar un examen neurológico dirigido, distinguir variables de confusión y mucho más importante, conocer la reglamentación que al respecto se ha desarrollado para los diferentes sitios de trabajo tanto a nivel local como mundial.

como tercera causa de morbilidad profesional durante el año 2004, desplazando al cuarto lugar a la hipoacusia neurosensorial. Como ya se mencionó, los trastornos del disco intervertebral, desplazamientos del disco intervertebral con o sin mielopatía, constituyen un grupo de patologías que se han venido incrementando de manera constante durante el cuatrienio de referencia, pasando del 3% durante el año 2002 al 8,6% de todos los diagnósticos durante el año 2004, donde se constituyeron como la tercera causa de morbilidad profesional. El síndrome del manguito rotador aparece durante los años 2003 y 2004 como la quinta causa de morbilidad profesional desplazando a las sinovitis y tenosinovitis y a las dermatitis ocupacionales, diagnósticos que ocuparon este lugar durante los años 2001 y 2002. Al agrupar los diagnósticos por sistemas se observa que el sistema músculo esquelético fue el más afectado durante los años 2003 y 2004, comprendiendo entre el 80% y el 82% de todos los diagnósticos respectivamente. En segundo lugar se ubicó el compromiso de los órganos de los sentidos a expensas de la hipoacusia neurosensorial, en tercer lugar el sistema respiratorio a expensas del asma y las neumoconiosis, en el cuarto lugar las enfermedades de la piel y las faneras a merced de las dermatitis de origen ocupacional, y finalmente, en quinto lugar las patologías relacionadas con la salud mental. Es importante mencionar que de las diez causas más frecuentes de enfermedad profesional, cuatro afectan los miembros superiores: síndrome de túnel del carpo, síndrome del manguito rotador, epicondilitis medial y lateral, y tenosinovitis de la estiloides radial. Las patologías que afectaron el sistema mental con mayor frecuencia fueron los episodios depresivos, el trastorno de ansiedad, el trastorno mixto de ansiedad, la depresión y la reacción al estrés. Sin embargo, estas patologías apenas constituyeron el 1% de los diagnósticos realizados durante el año 2004. Las cinco patologías profesionales más frecuentes en las mujeres trabajadoras durante el año 2003 fueron: síndrome del túnel del carpo (53%), lumbago (7%), síndrome del manguito rotador (6%), tendinitis y tenosinovitis (5%) y epincondilitis (4%), que en conjunto repre-

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Enfermedad neurológica profesional La determinación del origen del accidente o la enfermedad en Colombia, cobra mayor importancia a partir de la Ley 100 de 1993, la cual generó dos Sistemas de aseguramiento diferentes con base en la forma de asumir los riesgos, según se trate de un origen común o profesional de la contingencia. La participación de los profesionales a cuyo cargo están las prestaciones asistenciales es fundamental, si se tiene en cuenta que son ellos quienes tienen el contacto directo con el paciente víctima de un accidente o una enfermedad que puede llegar a requerir prestaciones, los mayores beneficios se obtienen cuando el evento es catalogado como profesional, ya que hay algunas restricciones si se cataloga como de origen común o general. Vale la pena mencionar que durante el año 2005 en Colombia se modificó el marco jurídico para la calificación del origen de los eventos de salud, a través de la Ley 962, la cual determina en su artículo 52: ”Corresponde a las EPS entre otros actores del sistema, determinar en primera oportunidad la pérdida de capacidad laboral y calificar el grado de invalidez y el origen de las contingencias”. Por lo tanto los médicos generales deben sospechar el origen de la patología e iniciar una asesoría adecuada al paciente. Según el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia (2007) desde el año 2001 hasta el 2004 el síndrome del túnel del carpo fue la primera causa de morbilidad profesional en Colombia. El dolor lumbar, durante los años 2003 y 2004, ocupó el segundo lugar en frecuencia de diagnóstico de enfermedades profesionales. Vale la pena destacar que el diagnóstico de lumbago es inespecífico y que tal vez por ello su incidencia disminuyó en el año 2004 a expensas de otro diagnóstico más específico como es el trastorno de disco intervertebral (TDIV), lo que demostraría una mejora en la capacidad resolutiva del sistema de salud. La hipoacusia neurosensorial (HNS) ocupó el tercer lugar en frecuencia durante los años 2001 y 2002 con el 7% de todos los diagnósticos durante estos dos años. En el año 2003 se ubicó en el tercer lugar con los trastornos del disco intervertebral, patología que sobresalió

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sentaron el 75% de todos los diagnósticos. Durante el año 2004 las cinco patologías más frecuentes en mujeres fueron: síndrome de túnel del carpo (51%), síndrome del manguito rotador (7%), tenosinovitis de estiloides radial (7%), epicondilitis (6%) y trastorno de disco intervertebral (5%) las cuales representaron el 76% de todos los diagnósticos. Es claro que cuatro de estas patologías afectan el miembro superior, lo que indica que la morbilidad profesional en mujeres está siendo ocasionada fundamentalmente por condiciones que representan una sobrecarga física en el trabajo. La prevalencia de la epicondilitis en la población general es del 1 al 3%. En relación al trabajo, la epicondilitis lateral ocurre en 59 de cada 10.000 trabajadores/año y 7,4% de los trabajadores industriales lo sufren alguna vez en USA. Del total de casos de lesiones del codo, las tendinopatías son las más frecuentes y cuando ocurren, entre el 85% y el 95% tienen la forma de epicondilitis lateral, entre el 10 y el 15% de epicondilitis medial y el 5% restante corresponde a tendinitis del tríceps y al síndrome del compartimiento del ancóneo. El fenómeno más destacado corresponde a los problemas músculo esqueléticos de origen ocupacional, los cuales pasaron del 65% en el año 2001 al 82% de todos los diagnósticos en el año 2004, afectando básicamente dos segmentos corporales: miembro superior y columna lumbosacra, esta última a expensas de un espectro de patologías que va desde el dolor lumbar inespecífico hasta los trastornos del disco intervertebral. Por todo lo anterior y dado que el campo de la neurología ocupacional es muy amplio, este capítulo se centrará en el análisis de las causas más frecuentes de consulta en Colombia que corresponden a los trastornos osteomusculares de predominio en miembros superiores y al dolor lumbar. Trastornos osteomusculares y neuropatías por atrapamiento de origen laboral Definición Estos problemas reciben múltiples nombres según el país: Desórdenes por Trauma Acumulativo (Cumulative Trauma Disorders - CTD) en los Estados Unidos, Lesiones por Esfuerzo Repetitivo (Repetitive Strain Injury - RSI) en

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Canadá y el Reino Unido, esta misma denominación ó Síndrome Ocupacional por sobreuso en Australia y Desorden Ocupacional Cervicobraquial en Japón. Los transtornos osteomusculares incluyen una amplia gama de procesos frecuentemente dolorosos e incapacitantes que pueden localizarse en zonas específicas o tratarse de una enfermedad generalizada que hace necesaria la remisión de los pacientes a la consulta neurológica. En Colombia el decreto 1832, que describe las enfermedades profesionales, aclara que los problemas osteomusculares no se encuentran determinados específicamente como enfermedad profesional, se hace referencia a factores relacionados con estos como son la exposición a vibración de cuerpo entero (Enfermedades por vibración), “otras” lesiones osteomusculares y ligamentosas; trabajos que requieran sobreesfuerzo físico, movimientos repetitivos y/o posiciones viciosas; y patologías causadas por el estrés en el trabajo: trabajos por sobrecarga cuantitativa, demasiado trabajo en el tiempo para ejecutarlo, trabajo repetitivo combinado con sobrecarga de trabajo; trabajos con técnicas de producción en masa, repetitivo o monótono o combinados con ritmo o control impuestos por la máquina. Trabajos por turnos, nocturnos y trabajos con estresantes físicos con efectos psicosociales, que produzcan estados de ansiedad y depresión. Todos los factores anteriores se consideran como de riesgo para desarrollar transtornos osteomusculares ocupacionales pero en ningún momento se hace explícita la denominación de enfermedad profesional. Algunos afectan una región corporal específica como el síndrome doloroso miofascial tensional de la nuca o del manguito rotador del hombro, fibrositis localizadas, dolores musculares no identificados, fibromialgias, tendinitis, artritis y otras enfermedades osteomusculares degenerativas. Los trastornos músculo esqueléticos de origen laboral son definidos, de acuerdo a la Agencia de Seguridad y Salud Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) como una lesión o enfermedad de los músculos, tendones, ligamentos, nervios periféricos, articulaciones, cartílagos, discos intervertebrales, huesos y vasos sanguíneos en cualquiera de las extremi-

Factores de riesgo Los factores de riesgo para desarrollar trastornos osteomusculares se pueden dividir en dos grupos: factores que alteran la respuesta muscular y factores propios de la tarea. Factores que alteran la respuesta muscular La capacidad para realizar una tarea o un trabajo se encuentra afectada por diferentes condiciones generales y las que específicamente comprenden el desarrollo muscular y el entrenamiento. Edad: en términos generales luego de los 35 años aumenta la frecuencia de aparición de trastornos osteomusculares de origen laboral, pero es tema de debate si estos se deben a la edad por sí misma o al tiempo de exposición a las causas que lo producen en el trabajo. Género: no es posible afirmar que los trastornos osteomusculares se presenten con mayor frecuencia en un género que en otro. Lo que si es claro es que hay trabajos que son determinantes para enfermar y que se realizan con mayor frecuencia por un determinado género, por ejemplo los hombres son contratados para realizar trabajos que implican mayor esfuerzo físico, y las mujeres desarrollan trabajos de habilidad o precisión con movimientos repetitivos muy frecuentes. Por lo tanto los problemas de dolor lumbar son mas frecuentes en hombres y el síndrome del túnel del carpo se presenta con mayor frecuencia en mujeres.

Actividad física y entrenamiento: el cuerpo humano está diseñado para la actividad. Caminar, cazar y pescar eran actividades cotidianas desde la prehistoria, el hombre utilizaba todos los músculos para sobrevivir, pero con el paso del tiempo debido a la tecnificación, las personas se han vuelto cada vez más sedentarias, disminuyendo la adaptación al esfuerzo físico a nivel muscular y cardiorrespiratorio; por esto es que un buen estado físico es la mejor manera de prevenir la aparición de problemas osteomusculares. Todos los tejidos deben estar activos para permanecer vivos. Anemia y deficiencia de hierro: esta deficiencia por si sola no produce alteraciones osteomusculares pero sí disminuye el rendimiento muscular al reducir la capacidad de transporte de oxigeno por la sangre y por lo tanto su uso en la fibra muscular durante la actividad. No hay que olvidar que se puede presentar una anemia relativa con la actividad física importante por largo tiempo, lo cual se debe tener en cuenta para realizar un aporte nutricional adicional y adecuado. Infecciones: las infecciones virales frecuentes en el medio laboral, y que según algunos conceptos médicos no deberían generar ningún tipo de incapacidad a pesar de ser altamente contagiosas, producen dolores musculares, contracturas y disminución de la fuerza muscular y resistencia al esfuerzo; aunque otras veces es tan ligera que pasan desapercibidas. Otros tipos de infecciones como las urinarias, aun siendo leves, producen disminución de la capacidad muscular así como cualquier otro proceso febril. Embarazo: la actividad muscular generalmente no tiene efectos deletéreos sobre un embarazo normal, por el contrario un buen estado físico contribuye a un embarazo y parto normales. La actividad muscular puede realizarse sin problemas hasta el cuarto o quinto mes del embarazo, tanto en el trabajo como en el deporte cuando la mujer se encuentra bien entrenada. Solo en el puerperio se debe limitar la actividad muscular por lo menos durante ocho semanas para prevenir futuros problemas permitiendo la recuperación de la musculatura pélvica.

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dades o la espalda, los cuales se asocian con factores de riesgo del lugar de trabajo y no son resultado de eventos instantáneos o agudos (por ejemplo, caídas o resbalones), sino que pueden resultar de efectos acumulativos, los cuales se han denominado desórdenes traumáticos acumulativos. Las lesiones por sobreesfuerzo se producen durante los primeros cinco años de exposición al factor de riesgo, con una importante tendencia a la recaída. De todo ello se deduce la importancia de la labor preventiva mediante una detección precoz de las lesiones y la prevención mediante medidas de intervención ergonómica.

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Tóxicos: el alcohol como sustancia depresora del sistema nervioso, en cualquier cantidad altera la función muscular, limita la coordinación y prolonga la capacidad de reacción aún en personas sanas. Con concentraciones en sangre de 0.3 g/L aparecen alteraciones en la memoria, dificultades para la coordinación y cambios emocionales. Con niveles de 0.6 g/L hay dificultad para controlar los movimientos y las emociones. A concentraciones bajas se disminuye el juicio alterando la percepción del riesgo e incrementando la accidentalidad. Tabaco: además de los efectos reconocidos del tabaco sobre la salud en general, este afecta de manera directa al músculo de varias formas. Uno de sus componentes, el monóxido de carbono, se une de manera rápida a la hemoglobina disminuyendo la capacidad de la sangre para transportar oxigeno a los tejidos. Otro de sus componentes, la nicotina, produce aumento de la adrenalina y noradrenalina circulante incrementando el consumo de oxigeno, y aumentando las pulsaciones y la tensión arterial. Sus efectos se extienden por varias horas luego de dejar de fumar, es adictiva y sus efectos también se presentan en el fumador pasivo. Nutrición: los músculos necesitan un aporte energético adecuado para su correcto funcionamiento. La energía producida durante el metabolismo normal mantiene la temperatura y las funciones vitales, pero durante el trabajo muscular intenso estas aumentan de cincuenta a cien veces. Los depósitos de energía que normalmente tiene el organismo en un individuo bien nutrido en forma de grasa en el tejido celular subcutáneo, y como glicógeno en el hígado, son suficientes para mantener una corta actividad, pero para trabajos intensos se necesita un aporte de carbohidratos adicional. El cloruro de sodio también es importante pero este en general es aportado de manera adecuada por la dieta. Las vitaminas no es necesario adicionarlas; su aporte a través del consumo de verduras y frutas es suficiente. Las proteínas son un requerimiento importante para la reposición tisular siendo suficiente una cantidad diaria de dos gramos por kilo de peso corporal; ingerir más proteínas no hace más fuerte a la persona como tampoco los su-

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plementos nutricionales proteicos que en ningún momento reemplazan la ingesta diaria de carne, huevos, leche o pescado. La actividad física aumenta la fuerza muscular y la capacidad para realizar un trabajo en forma adecuada mejorando el número y tamaño de las fibras musculares o incrementando su capacidad metabólica al aumentar la capacidad muscular de las enzimas glicolíticas y oxidativas. Factores propios de la tarea Dentro de los factores propios de la tarea se destacan el diseño del puesto de trabajo, los factores psicosociales relacionados con la tarea, su organización administrativa, la educación en prevención al personal, su adecuada inducción y capacitación en el puesto de trabajo y en las tareas, las labores que no requieren fuerza pero sí movimientos repetitivos frecuentes y sin descanso adecuado, condiciones posturales o exposición a condiciones vibratorias que pueden alterar el flujo sanguíneo y la falta de tiempo suficiente para el reposo entre otras. Clasificación Varias clasificaciones se han propuesto para estas patologías pero se describen mejor si se determinan según la región anatómica comprometida, por lo tanto esta es la que adoptaremos en este capítulo relacionando el sitio donde se presenta la alteración patológica. Historia clínica En la historia laboral se debe interrogar sobre las características del puesto de trabajo previo, las actividades de riesgo y su duración. Se debe tratar de describir los tiempos de exposición de manera clara, interrogar por otros compañeros con síntomas o patologías similares y descartar accidentes laborales en trabajos previos. En el puesto actual preguntar por la antigüedad en el mismo, los riesgos a los que se encuentra expuesto, los equipos de protección personal que usa, el tiempo en que los usa, el tiempo diario de exposición al riesgo, la modalidad de trabajo, si sigue o no un ritmo, número y tiempo de las pausas en la jornada. La historia clínica debe contener una anamnesis con antecedentes familiares, personales, enfermedad actual, un examen físico, exploración neurológica sencilla dirigida al problema,

unos paraclínicos complementarios igualmente adaptados a cada caso, una conclusión o impresión diagnóstica y unas recomendaciones de prevención y de seguimiento. Dentro de las preguntas que pueden orientar se encuentran:

La exploración clínica específica incluye una exploración neurológica enfocada al problema. Se deben buscar deformidades esqueléticas, atrofia muscular focal, déficit motor de distribución focal, de plexo o troncular, explorar los reflejos tendinosos (su abolición indica polineuropatía), la sensibilidad superficial y profunda, la dolorosa y la térmica; debe determinarse si la alteración que presenta el paciente sigue una distribución coherente con los dermatomas, y por último realizar maniobras

Prevención y control Dependiendo de la zona en que se encuentre el trastorno osteomuscular de origen laboral, deben adelantarse procesos de prevención específicos, pero como norma general se deben seguir los siguientes pasos: • Garantizar el apoyo y compromiso de la empresa para analizar su organización, el puesto de trabajo e iniciar sistemas de vigilancia epidemiológicos en conjunto con el departamento de medicina laboral de la misma. • Obtener o desarrollar información estadística y protocolos para la intervención ergonómica, médica y educativa. • Identificar los riesgos individuales y en el puesto de trabajo. • Análisis del riesgo con base en el resultado de la información estadística obtenida.

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• Explique claramente los síntomas. Hay que definir qué entiende el paciente por síntomas vagos como “entumecimiento” “debilidad” “tirantez” etc. • ¿En dónde se localiza exactamente la molestia? • ¿Sus síntomas son constantes o intermitentes? • ¿Qué tanto y cómo lo limitan los síntomas? ¿Lo limitan para laborar, para hacer ejercicio, o para hacer las actividades de la vida diaria? • ¿Cuánto tiempo puede permanecer sentado, parado, caminando o realizando una tarea? • ¿Le resulta fácil levantar las cosas? ¿Cuánto peso aproximadamente? • ¿Hace cuánto comenzaron sus limitaciones y qué estaba haciendo cuando iniciaron? • ¿Cómo ha evolucionado el problema? • ¿Había presentado síntomas similares previamente? • ¿Qué tratamientos ha recibido? • ¿Qué cree usted que ocasionó el problema? • ¿Cómo piensa usted que se relaciona con su trabajo? • ¿Cuál es su activad específica, qué partes del cuerpo utiliza para su trabajo? Cuánto tiempo? • ¿Tiene otros problemas médicos? • ¿Qué espera usted de esta consulta? • ¿Qué pasará si no se mejora?

específicas para cada lesión nerviosa. Es importante aclarar si hay compresión de una raíz nerviosa, definiendo la presencia de un nivel medular y si hay dolor o parestesias, combinado con debilidad muscular. También hay que descartar otras causas de los síntomas del paciente como neuropatías, especialmente las producidas por la diabetes, las enfermedades renales y el consumo de alcohol en forma crónica. La combinación de encefalopatía y neuropatía tiene más posibilidades de ser de origen tóxico que cualquiera de las dos patologías por separado. A la hora de emitir un juicio definitivo es importante tener en cuenta la suficiencia del factor de riesgo, saber si realmente hubo una exposición importante, teniendo en cuenta el nivel, la duración y el tipo de exposición. Los hallazgos característicos al examen físico son suficientes para hacer un diagnóstico. El estudio de algunos casos menos claros debe complementarse con exámenes paraclínicos, como la electromiografía para identificar lesión neurológica focal en pacientes con síntomas luego de tres o cuatro semanas. Los potenciales evocados pueden solicitarse para la valoración de la estenosis cervical o mielopatía del cordón espinal. Si se necesita ver estructuras del sistema nervioso la resonancia nuclear magnética es la ideal o si se trata de estructuras óseas una tomografía.

• Realizar programas preventivos con base en recomendaciones, implementando cambios que pueden ser de ingeniería en el diseño del puesto de trabajo y del proceso productivo como tal; administrativos para el control de los riesgos psicosociales o educativas dirigidas al trabajador.

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Todo esfuerzo muscular produce una serie de condiciones que pueden afectar de manera adversa al sistema musculoesquelético de las personas. Normalmente se hacen esfuerzos dentro de límites tolerables pero en el trabajo hay condiciones que los incrementan produciendo daños por exceso de esfuerzo con relación a la tolerancia de la persona, es por esto que una herramienta de prevención es mantener un buen estado físico, lo cual es de suma importancia por ejemplo, para prevenir el dolor lumbar. Patologías osteomusculares frecuentes en el medio laboral Columna vertebral La columna vertebral es una estructura con interacciones complejas, sujeta continuamente a una variedad de esfuerzos, que tiene como función aportar apoyo estático y participar en el movimiento. Es la estructura de sostén del ser humano. Para lograr esta funcionalidad está compuesta por 33 vértebras, siete cervicales que permiten el movimiento de la cabeza, 12 dorsales o torácicas que participan indirectamente en los movimientos de expansión de la caja torácica y directamente en las rotaciones del tronco, y por último las cinco vértebras lumbares que se articulan con el sacro siendo las responsables de la mayoría de los movimientos amplios de flexión y extensión. La unidad anatómica funcional está conformada por vértebras sobrepuestas, su disco intervertebral y los tejidos blandos adyacentes. Se divide en dos segmentos, uno anterior que contiene los dos cuerpos vertebrales y un segmento posterior que consiste en dos articulaciones (facetas) y los elementos del arco posterior. Los ligamentos, el cartílago articular, las raíces nerviosas y el disco intervertebral son considerados por algunos en forma general como tejidos blandos.

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Es importante conocer los factores biomecánicos de importancia para el funcionamiento la columna y entender cómo se lesiona. La espalda baja esta expuesta a grandes compresiones durante la actividad diaria. La principal función del disco intervertebral es resistir la compresión que se produce entre los cuerpos vertebrales. El disco intervertebral está constituido por dos núcleos, el núcleo pulposo y el anillo fibroso. El primero consiste en un gel viscoso que se transforma con la presión hidrostática, está compuesto en un 88% por agua en personas jóvenes y 70% en el adulto mayor, constituye aproximadamente el 40% del total del área del disco en un corte transversal y ejerce un stress compresivo en el anillo fibroso, segundo componente formado por estructuras laminares concéntricas. En cada lámina las fibras de colágeno se disponen de manera oblicua y en forma helicoidal con 30° de orientación con respecto al plano de la articulación, la lámina siguiente tiene la misma orientación pero en sentido contrario determinando un ángulo de intersección de 120°, dando así fortaleza a la estructura. El tercer componente del núcleo es el anillo cartilaginoso ubicado entre el anillo y el cuerpo vertebral y es importante para la difusión de los nutrientes en el disco intervertebral. La degeneración del disco intervertebral reduce la estabilidad de la columna y genera una gran demanda biomecánica en la columna inestable haciendo que los ligamentos, la cápsula. las estructuras musculares y las facetas hagan su esfuerzo máximo. Cuello, nuca y columna cervical Las lesiones más graves en el cuello son las fracturas producidas por trauma, y desde el punto de vista clínico las lesiones pueden ser diversas (tabla 44-1). No hay que olvidar el riesgo de una fractura si compromete en forma directa la médula. Es raro que una persona sobreviva a una lesión completa de los segmentos medulares cervicales tercero o cuarto dado que producen dificultades respiratorias secundarias a la pérdida de la función. Es importante, siempre que haya sospecha de trauma con lesión medular, el manejo adecuado del cuello en el mismo sitio del accidente, por lo que todos los organismos de socorro deben entrenarse

Tabla 44-1. Lesiones más graves en el cuello producidas por trauma. Nivel de la raíz

Déficit sensorial

Debilidad motora

Pérdida de reflejos

Oreja, región anterior del cuello, occipucio, área temporal posterior.

Rotación del cuello, elevación del hombro diafragma.

Ninguno

Hombro, cara posterior brazo, tórax superior.

Elevación, rotación hombro.

Ninguno

Región lateral del hombro y superior del brazo.

Abducción del hombro, flexión del codo.

Bíceps (braquioradialis)

Región lateral del antebrazo, caras laterales del primero, segundo y tercer dedos.

Extensión radial de de la muñeca.

Braquioradiales (bíceps)

Dedo medio.

Extensión del codo, flexión de la muñeca, extensión de los dedos.

Tríceps

Región distal del antebrazo, región cubital del cuarto Dedo y quinto dedo.

Flexión de los dedos.

Tríceps

Región medial y superior del antebrazo.

Flexión del tercer dedo, abducción y aducción de los dedos.

Ninguno

en la forma de inmovilizar adecuadamente el cuello por leve que sea el accidente durante el transporte, hasta que el médico descarte el compromiso neurológico en el servicio de urgencias. El daño por debajo del cuarto segmento cervical respeta el diafragma y por tanto no compromete la respiración. Hay otros trastornos no específicos de etiología no muy clara que se manifiestan con dolor y espasmo muscular en los músculos de la nuca, hombro y espalda, que pueden producirse como resultado de las posturas que exige el puesto de trabajo, ritmo de trabajo, posiciones estáticas, falta de movilidad y ejercicio. Esto se presenta en trabajadores de oficinas y especialmente si trabajan con videoterminales o en otras tareas que los obliguen a permanecer por largo tiempo en una sola posición. El diagnóstico es el de tortícolis o cervicalgia, dolor originado en el cuello y el cual no presenta irradiación. Se puede producir dolor fuerte con la rotación del cuello y puede afectar en forma momentánea alguna

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raíz nerviosa cervical, produciendo falsos signos de localización. El diseño del puesto de trabajo en estos casos es fundamental y se deben aplicar principios ergonómicos permitiendo que el trabajador se encuentre de frente a la pantalla con el borde superior de esta a la altura de los ojos y con el teclado del computador al nivel de los codos, el asiento debe ser cómodo y ajustable a la altura para que pueda sentarse erguido y apoyando los pies en el piso directamente o por medio de un apoya pies. Es frecuente encontrar algunos puestos de trabajo con asientos “ergonómicos” con antropometrías extranjeras donde el trabajador se encuentra con los pies colgando, por eso el asiento que verdaderamente es “ergonómico” debe estar diseñado para la antropometría propia del trabajador. El tratamiento debe incluir la aplicación de compresas frías luego de las jornadas laborales durante los episodios de dolor agudo, y luego de este compresas calientes. Deben desarrollarse programas de ejercicios aeróbicos,

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analgesia adecuada y cuando haya una lesión traumática o inflamatoria puede ser necesaria la inmovilización con un cuello ortopédico. La manipulación, la tracción, el masaje, la diatermia, el láser transcutáneo o el ultrasonido no han demostrado ser medidas más efectivas que las mencionadas anteriormente.

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Columna dorsal o torácica Es la porción de la columna con menos movilidad, lo cual no significa que no se pueda alterar por condiciones del trabajo. Se pueden presentar lesiones por trauma directo y son frecuentes los síndromes dolorosos musculares dorsales o síndromes miofasciales producidos por defectos posturales o sobreesfuerzo. Recientemente y como medio de prevención se ha dado interés a la gimnasia o ejercicios de estiramiento de la musculatura en el puesto de trabajo, denominadas pausas activas o programas de gimnasia laboral, las cuales han demostrado ser de un gran valor. No deben olvidarse patologías como la estenosis del canal vertebral o procesos infecciosos como la tuberculosis que pueden ocasionar deformación y aplastamiento de los cuerpos vertebrales. Columna lumbar El dolor lumbar sin lesión nerviosa o estenosis, o deformidad en la columna es muy frecuente con una alta incidencia hasta del 33% y una prevalencia del 73%. El dolor agudo (últimas tres o seis semanas) generalmente se resuelve en poco tiempo aunque la recurrencia es frecuente y pueden persistir algunos síntomas leves. La discapacidad persistente o seria es frecuente en aquellos pacientes en quienes la duración del dolor supera los tres meses. Dentro de los factores de riesgo para que el dolor se vuelva persistente se encuentran las alteraciones psicológicas y ganancias secundarias, frecuentes en nuestro medio, así como la insatisfacción laboral. Es necesario explicar a los pacientes que los estudios imagenológicos se usan para descartar patologías que pudieran ser tratadas como es el caso de infecciones locales, tumores primarios o metastásicos, y que las alteraciones degenerativas las del disco, disrupciones anulares y cambios osteofíticos pueden encontrarse en la población general en personas que jamás presentarán dolor.

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En algunos estudios se ha reportado hasta un 30% de falsos positivos. Alteraciones esqueléticas como la escoliosis, la xifosis, la sacralización, la espina bífida oculta, la espondilosis y la osteoartritis tienen poca correlación predictiva con relación a la aparición de sintomatología dolorosa futura, aunque sí tiene un valor la presencia de espondilolistesis, a pesar de que muchas son y permanecen asintomáticas. El 70% de los casos de dolor lumbar se encuentran relacionados con el levantamiento de objetos pesados, siendo los levantamientos asociados con flexión y torsión la causa más frecuente, ya que el riesgo se aumenta cuando hay una rotación de 45 grados y flexión lateral de 20 o más grados. La incidencia del problema es bastante alta según los diferentes estudios, además el porcentaje depende de la población estudiada y de la definición de dolor lumbar que se emplee. Según diversos estudios, entre el 60% y el 90% de las personas padecen trastornos dorsolumbares en algún momento de su vida y en la actualidad se estima que entre el 15% y el 42% de la población sufre trastornos de este tipo. Está bien definida la problemática aguda pero no el dolor crónico. Este último se establece cuando el dolor ha durado por lo menos entre 7 y 12 semanas o como lo define Anderson (1999): “cuando el período de duración ha superado la expectativa de recuperación”. La gran mayoría de los pacientes con dolor agudo se recuperan rápidamente sin ningún problema adicional funcional, entre el 60 y el 70% se recupera en las primeras 6 semanas y en 12 semanas entre el 80 y el 90% de los pacientes se han recuperado. Sin embargo, a este problema se añade una gran cantidad de tiempo laboral perdido. La tasa de recurrencia de los trastornos lumbares es muy elevada y se encuentra entre el 20% y el 44% en un año y de hasta el 85% durante la vida. Es importante recordar que, una vez lesionada, la espalda resulta vulnerable y las recaídas son más probables si en el lugar de trabajo hay factores de riesgo aun no corregidos y no se dispone del suficiente tiempo de descanso para que los tejidos lesionados se recuperen. La proporción de personas con degeneración discal a la edad de 40-60 años está entre

del sobreesfuerzo aumenta y se sabe que la aparición de una hernia discal en el primer sobreesfuerzo es rara. El riesgo aumenta sig nificativamente cuando el disco está sujeto a fuerzas y sobreesfuerzos repetidos. Finalmente la hidratación es importante y se relaciona con el tiempo del día y la tolerancia puede variar durante la jornada laboral. Como resultado de la química del disco y el comportamiento mecánico de sus constituyentes que se pueden alterar, puede ocurrir una ruptura del anillo y del núcleo pulposo que al protruir lleva a compresión de la médula espinal o de alguna raíz nerviosa. En la tabla 44-2 se presenta un modelo para el diagnóstico diferencial del dolor lumbar. Una columna inestable por problemas en el disco conlleva a un aumento de las exigencias mecánicas del músculo y dado que estas estructuras tienen un gran número de receptores para el dolor esto se traduce en dolor lumbar. La fatiga de los músculos paraespinales reduce el soporte de la columna causando problemas en el control motor y la coordinación y aumenta el estrés funcional de las estructuras; las características del trabajo,

Tabla 44-2. Modelo para el dianóstico diferencial del dolor lumbar. Adaptado de Managing Low Back Pain Kirdaldy-Willis, Bernard. Four Edition. Cruchil Livingston. 1999. Patologías serias raras • Déficit neurológicos como el síndrome de la cola de caballo, lesiones de la médula espinal, com promiso radicular o neuropatías periféricas dolorosas. • Lesiones compresivas, herniación discal, estenosis central espinal, estenosis del receso lateral, espondilolistesis. • Problemas reumatológicos, espondilitis anquilosante, artritis reumatoidea, otras espondiloartropatías, hiperostosis esquelética idiopática difusa. • Lesiones destructivas como infecciones espinales, fracturas vertebrales, tumores espinales primarios o metastásicos, osteoporosis, aneurismas aórticos, etc. Síndromes dolorosos comunes • Lesiones nociceptivas específicas, patología del disco intervertebral, de las facetas posteriores, del periostio, de los músculos paraespinales y los tendones, de las articulaciones sacroilíacas. • Síndrome de dolor mecánico, anormalidades posturales, síndromes dolorosos musculares. Síndrome de dolor crónico

• Factores psicosociales que complican como la depresión y la ansiedad, la somatización o la compensación. • Problemas de hiperalgesia, síndromes dolorosos regionales crónicos, fibromialgia, síndrome de dolor miofascial. Dolor crónico inexplicado

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44 Neurología ocupacional

el 40 y el 60%. Si se realiza una resonancia nuclear magnética la prevalencia de la degeneración del disco entre las edades de 20-39, 40-59 y 60-80 años es de 34, 59 y 93% respectivamente. En algunas personas los cambios fisiológicos del envejecimiento por la edad de las estructuras, es por sí solo la causa potencial del dolor. Los factores ergonómicos en el trabajo como ya se mencionó, pueden acelerar estos cambios degenerativos en el disco y otras estructuras. La historia del dolor lumbar ocupacional consiste típicamente en un ataque relativamente agudo de dolor, frecuentemente con historia de sobreuso o de algún factor precipitante conocido. El dolor empeora durante el día, disminuyendo con el descanso (aunque puede empeorar con un descanso prolongado) y empeora con la actividad. Estas condiciones contrastan con la historia de la enfermedad inflamatoria, que presenta clásicamente un ataque de dolor insidioso y entumecimiento, empeora con el descanso y mejora con la actividad. La tolerancia del disco intervertebral se ve reducida en la medida en que la frecuencia

Neurología ocupacional

sobre todo las relacionadas con contracciones isométricas prolongadas aumentan este tipo de fatiga. Con las lesiones secundarias, el dolor se inicia como mecanismo para inmovilizar la columna involuntariamente con la producción de un espasmo muscular protegiendo el área afectada durante su recuperación. Esto puede agravar la sensación de dolor por disminución de la circulación y aumento de los metabolitos inflamatorios en el músculo produciendo irritación en las terminaciones nerviosas. La carga manual de materiales incluye, mover, llevar o sostener cargas, y se definine como un movimiento de llevar algo de un nivel bajo a uno alto. En Colombia la resolución 2400 de Mayo 22 de 1979, establece que la carga máxima que un trabajador de acuerdo a su aptitud física, sus conocimientos y experiencia podrá levantar será de 25 kilogramos de carga compacta en el caso de los hombres, y para las mujeres teniendo en cuenta los anteriores factores será de 12.5 kilogramos. En ningún caso el trabajador podrá cargar en hombros bultos u objetos pesados de más de 50 kg, ni una mujer más de 20 kg. Las posturas estáticas incluyen las posiciones donde ocurren pequeños movimientos, como estar de pie o sentado de manera prolongada o el trabajo sedentario. Debido a las innovaciones tecnológicas, el número de trabajos estáticos ha aumentado y durante este se presenta una fuerza de compresión prolongada que aumenta el problema del disco y la actividad continua de unidades motoras tipo I contribuyendo al desarrollo de fatiga muscular. La vibración corporal total se refiere a las oscilaciones mecánicas de energía que son transferidas al cuerpo como un todo (en contraste con la aplicada en regiones específicas como es el caso de los martillos neumáticos), generalmente a través de un sistema de soporte como una silla o plataforma. La exposición típica es la de los conductores de carros y camiones y los operarios de vehículos industriales. Su patogenia puede explicarse por dos posibles mecanismos, el primero es la generación de microfracturas con la formación de material de regeneración como el callo óseo, junto a la reducción del aporte nutricional al

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disco y la segunda la vibración corporal que causa compresión y estiramiento continuo de las estructuras llevando a fatiga tisular. Se ha postulado que el hábito de fumar disminuye el flujo circulatorio inducido por la nicotina, reduce el contenido mineral del hueso ocasionando microfracturas y la tos que produce aumenta la presión abdominal y del disco (Hales and Bernard, 1996). Si el dolor lumbar es desencadenado por procesos orgánicos definidos se pueden asociar con síntomas neurológicos como parestesias o dolor en la metámera correspondiente al lado afectado: • L1: dolor lumbar localizado y dolor en el tercio superior anterior del muslo y de la ingle, con debilidad para la flexión de la cadera. • L2: dolor lumbar localizado o irradiado al tercio medio anterior del muslo, con debilidad muscular para la flexión y aducción de la cadera y extensión de la rodilla. • L3: dolor lumbar irradiado al tercio inferior anterior del muslo y cara interna de la rodilla, con debilidad muscular para la flexión y aducción de la cadera y extensión de la rodilla. • L4: dolor lumbar irradiado a la región lateral externa del muslo, región anterointerna de la pierna y dorso del pie. Debilidad muscular para la flexión y aducción de la cadera e hiperextensión interna del pie. • L5: dolor lumbar irradiado a la región lateral externa de la pierna y el dorso del pie. Debilidad muscular para la aducción de la cadera, del pie e hiperextensión del primer artejo. • S1: dolor lumbar irradiado a la cara posterior del muslo y lateral externa de la pierna y el pie. Debilidad muscular para la flexión de la rodilla e hiperextensión del pie. Los estudios epidemiológicos han contribuido a concluir que las lesiones en la espalda pueden prevenirse y reducirse en un 33%, a partir del rediseño del puesto de trabajo.

Tratamiento (tabla 44-3) Muñecas Estas se pueden comprometer por fracturas y luxaciones secundarias a caídas produciendo,

un cuadro clínico de limitación funcional, dolor localizado, deformidad, edema y equimosis. Se puede presentar lesión neurológica por atrapamiento de los nervios cubital, mediano y radial, y como ejemplo típico se destaca el síndrome del túnel del carpo. No hay que olvidar diferenciar clínicamente la compresión de las raíces nerviosas cervicales en C6 que afectan los músculos extensores de la muñeca y en T1 comprometiendo los músculos de la mano. Una patología muy frecuente en el ámbito ocupacional es la enfermedad de De Quervain, la cual es una tenosinovitis estenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca. Este compartimiento incluye estructuras anatómicas como los tendones del Abductor Pollicis Longus y el Extensor Pollicis Brevis. Dentro de las ocupaciones de alto riesgo se destacan actividades como tejer y cortar, operarios de conmutador, digitadores, pianistas, y golfistas. La prevalencia es mayor en las industrias de costureras y ensamble de vehículos. La enfermedad de De Quervain se relaciona con la desviación radial fuerte del puño con abducción y extensión del pulgar. También se ha encontrado en asociación con patologías sistémicas como la diabetes mellitus, la osteoartritis, el embarazo, el puerperio, el trauma, las hipertrofias musculares y enfermedades del colágeno, la artritis y el hipotiroidismo. Los diagnósticos diferenciales del dolor en la cara radial de la muñeca incluyen: • Rizartrosis (osteoartrosis de la articulación metacarpofalángica del primer dedo). • Fractura del escafoides. • Enfermedad de Kienbock. • Mononeuropatía de la rama sensitiva del nervio radial. • Radiculopatía cervical C6. Síndrome del túnel del carpo El Síndrome de Túnel del Carpo (STC) constituye actualmente un importante problema para la Salud Ocupacional, dada la frecuencia del diagnóstico y su posición en el primer lugar como enfermedad profesional en Colombia. En la actualidad se ubica dentro del grupo de patologías ocupacionales, agrupadas bajo el nombre de problemas músculo-esqueléti-

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44 Neurología ocupacional

La concepción ergonómica, supone que el dolor lumbar es en gran medida, de origen acumulativo y que por lo tanto, la manifestación de un episodio grave de dolor de espalda baja en el ambiente de trabajo o en otro lugar, no significa que en ese momento haya ocurrido un accidente de trabajo, sino que traduce la exposición continua y prolongada a condiciones inadecuadas de trabajo desde el punto de vista ergonómico. Al demostrarse lo anterior, habría bases para considerar que esta patología -la cual ha sido diagnosticada como enfermedad general en la mayoría de los casos, sin ninguna relación causa-efecto con el trabajo- es más bien una enfermedad de múltiple etiología, pero con factores de riesgo ergonómicos determinantes, y por lo tanto, habría bases para considerarla como una enfermedad profesional, en aquellos casos en los que la exposición laboral esté presente en la magnitud necesaria para contribuir al daño. Es deber del médico tratante determinar este origen e iniciar una mejor cobertura económica y asistencial para el paciente. Conociendo los factores de riesgo ergonómicos se debe evitar la flexión y torsión cuando se manipulan cargas, al levantarlas se deben colocar contra el cuerpo y hacer el esfuerzo con los miembros inferiores doblando la espalda lo menos posible. Levantar un objeto lejos del cuerpo a la distancia de los brazos estirados aumenta el peso efectivo y el esfuerzo que se hace hasta dos veces y media su valor real. La capacidad de carga de una persona no debe exceder la tercera parte de su peso corporal. Un aspecto muy importante en la prevención del dolor lumbar es la corrección de los factores psicosociales en el trabajo, además de la intervención ergonómica. No hay ninguna prueba ni justificación, apoyados además en los estudios de la NIOSH, para recomendar el uso de cinturones de apoyo y soporte lumbar. Por el contrario aumentan la presión intraabdominal así como los factores deletéreos expuestos anteriormente y producen una sensación de falsa seguridad.

Tabla 44-3. Terapias comunes para el tratamiento del dolor lumbar crónico. Tratamiento

Neurología ocupacional

Resultados

*Antidepresivos tricíclicos Nortriptilina (25 -100 mg) Amitriptilina (50-150 mg) Maprotilina (50-150 mg) y otros.

Buena evidencia de disminución del dolor y disminución del tiempo y cantidad de analgésico.

Masaje: una o dos veces a la semana por 5 a 10 semanas

Disminución del dolor pero no mejoría de la función comparado con el ejercicio. Algunos mejoran en el primer año luego de 10 semanas intensas de masaje.

Ejercicio, estiramientos, tratamientos con ángulos de movimientos pasivos y otros.

Evidencia no concluyente, pero posiblemente hay mejoría en las habilidades de las actividades de la vida diaria y en la tolerancia al trabajo.

Combinación de entrenamiento físico y acercamientos comportamentales

Fuerte evidencia de mejoría en la función y moderada evidencia de mejoría del dolor.

Inyección de corticoides o neuroablación en las uniones facetarias

Eficacia incierta. Hay evidencia moderada que soporta la eficacia de la denervación en las uniones facetarias.

Cirugía, fusión espinal

Posible eficacia en pacientes con uno o dos niveles aislados de espondilolisis y poca o ninguna coexistencia de factores que cronifiquen el dolor (ganancias secundarias, estrés, u otros tipos de dolor crónico). No mejoría en pacientes con múltiples factores asociados comparados con un manejo no quirúrgico agresivo.

*Efectos secundarios de estos antidepresivos en dosis de 50-150 mg al por día incluyen visión borrosa, vértigo, boca seca, temblor y retención urinaria. La trazadona y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no han demostrado ser eficaces en los estudios de pacientes con dolor lumbar crónico.

cos relacionados con el trabajo, el cual sin ser un diagnóstico como tal, si orienta bastante en cuanto al abordaje y tratamiento. En series quirúrgicas de síndrome del túnel del carpo, se determinó un origen laboral en el 55% de los casos en mujeres y en el 75% de los hombres. Casi en el 60% de los casos el síndrome es bilateral y en un 25% se asocia con neuropatía cubital en el canal de Guyón. Esto es importante recordarlo ya que es frecuente que el paciente mencione que luego de la cirugía “el túnel le volvió” o que la cirugía no le sirvió, lo que pudo no haberse hecho fue un buen examen físico descartando otras posibilidades diagnósticas. Como es lógico, el miembro superior derecho es el más afectado, al menos entre las personas diestras. Es importante conocer la incidencia del síndrome del túnel del carpo en la población general y para tener un punto de referencia, en

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Estados Unidos la incidencia actual es del 0,1% y en la población trabajadora del 15% al 20%. El término Túnel del Carpo hace referencia a un conducto osteotendinoso de la mano que se encuentra constituido por dos hileras de huesos, con cuatro elementos cada una, conformando una estructura denominada carpo o huesos de la muñeca. En la hilera proximal se encuentran los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisciforme; y en la hilera distal el trapecio, el trapezoide, el hueso grande y el hueso ganchudo. El techo del túnel es una lámina fibrosa denominada ligamento anular o transverso del carpo el cual se inserta en los bordes óseos aumentando su solidez y mejorando la eficacia de los nueve músculos flexores de los dedos, cuyos tendones pasan por el junto con el nervio mediano. En este sitio el nervio mediano se encuentra directamente entre el ligamento transverso en la parte anterior y los tendones de los flexores en su parte posterior.

• El desarrollo de movimientos repetitivos de la muñeca con sobrecarga a los tendones en el túnel del carpo. • La contracción forzada de los tendones de los flexores. • Flexión o extensión forzada de la muñeca combinado con posiciones incómodas o agarres finos. • Estrés mecánico del nervio mediano en la base de la palma de la mano. • Vibración. • Guantes con pobre agarre para uso de herramientas. Ha sido difícil identificar la vibración como factor de riesgo independiente causal de la enfer-

medad, pero si se asocia con los demás factores mencionados, juega un papel importante en su desarrollo. La vibración es un elemento físico que actúa sobre el hombre por transmisión de energía mecánica desde fuentes oscilantes. Como resultado de la exposición a la vibración, la consecuencia más frecuente es la patología conocida como enfermedad por vibración, cuya manifestación es un síndrome vascular con períodos de “blanqueamiento de los dedos” similar al fenómeno de Raynaud y alteración en la sensibilidad vibratoria, dolorosa y térmica. En cuanto a los movimientos repetitivos, ha sido difícil definir un concepto claro de qué tantas repeticiones se consideran realmente como muchas y cuál sería la suficiencia de la exposición. Algunos autores sugieren que un tendón no es capaz de soportar más de 1500 a 2000 esfuerzos por hora, siendo esto aproximadamente el número de veces que un empleado digita una tecla en una hora por cada dedo, digitando 60 palabras por minuto. Este dato independiente no parece ser un factor de riesgo muy relevante, la importancia de esta repetición radica en qué tanto se repite la actividad a lo largo del día, y si hay o no períodos de descanso. Otros factores que están asociados con la aplicación de fuerza durante las actividades laborales son el uso de guantes, los cuales dependiendo de sus características y de la adecuación a la mano del trabajador pueden requerir un aumento o disminución en la fuerza para realizar las labores. Por ejemplo al utilizar un guante muy rígido se disminuye la efectividad y la potencia de los movimientos, lo que exige la aplicación de mayor fuerza para lograr obtener el resultado esperado. Así mismo, la fuerza requerida para el adecuado agarre de una herramienta se incrementa cuando dicha herramienta vibra. En estos casos, además del aumento en la tensión sobre las fibras musculares y tendinosas se agrega el daño sobre la microvasculatura, generado por la vibración. Adicionalmente, todos aquellos factores que generen un déficit sensorial, como guantes muy gruesos; enfermedades de base como la diabetes con grados variables de neuropatía o incluso casos de STC en fases iniciales, generan un requerimiento de fuerza mayor para el desempeño de diversas operaciones.

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44 Neurología ocupacional

En circunstancias normales la presión dentro del compartimiento de la extremidad es de 7 a 8 mmHg. En el STC esta presión es de hasta 30 mmHg cerca del nivel en donde ocurre la disfunción nerviosa. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende, la presión puede incrementarse hasta 90 mmHg o más, lo cual puede producir isquemia. La lesión genera un proceso inflamatorio con edema, causando mayor compresión, y dado que las estructuras que conforman el canal son rígidas, cualquier cambio de volumen aumenta en forma importante la presión. Las manifestaciones clínicas son variadas así como el sitio del dolor, pero generalmente se presenta en la muñeca, mano, antebrazo y brazo, respetando el cuello. El dolor es descrito como sordo, no localizado e inespecífico en todo el miembro superior, lo cual debe llevar a descartar patologías asociadas en la extremidad. Las parestesias nocturnas que despiertan al paciente distribuidas en la porción medial del dedo pulgar, índice, medio y porción medial del dedo anular son muy frecuentes y características. En la gran mayoría de casos laborales de STC con solo retirar al paciente del riesgo, se mejoran ostensiblemente sus síntomas, lo que parece ser explicado además por un túnel congénitamente pequeño o por el aumento de la presión en forma previa e idiopática, lo que se conoce muchas veces como STC congénito. Al analizar los factores ocupacionales, se proponen seis factores mayores como causales del STC:

Neurología ocupacional

Tampoco hay claridad en cuanto a qué es mucho esfuerzo y cuánto es poco. Algunos autores proponen que un trabajo de alta fuerza es aquel que requiere esfuerzos de más de 40 newtons o de más de 6 kg para el brazo y de baja fuerza aquellos de menos de 10 newtons. Aun cuando la medición de ángulos durante el desarrollo de labores cotidianas no es fácil de implementar, si se conocen las posiciones más relacionadas con el daño neurológico por compresión: flexoextensión mayor de 20o, desviación radial mayor de 15o o cubital mayor de 20o. La exposición a bajas temperaturas predispone a la aparición de cuadros de tenosinovitis, alteraciones neurológicas y circulatorias, y es uno de los factores que contribuyen a la alta incidencia de presentación del STC en trabajadores de la industria de alimentos. A los factores psicosociales se les ha dado recientemente una gran importancia para el desarrollo de STC, y son reconocidos el poco control sobre las actividades, la autonomía y control sobre el trabajo, ambiente laboral aburrido, roles de trabajo no claros, insatisfacción laboral, poco apoyo social o de pares de trabajo. Sin embargo aún falta mucho por investigar al respecto para atribuir el peso adecuado a estos factores como generadores del síndrome. En resumen, aunque desde el punto de vista clínico diagnosticar la presencia del síndrome del túnel del carpo no presenta mayor complejidad, su dificultad estriba en poder determinar el origen del cuadro y reconocer estas patologías y relacionarlas con el tipo de trabajo que el paciente desempeña. Para prevenirlas deben realizarse una evaluación periódica de los factores de riesgo ya descritos, para intervenir en forma directa las caracterís-

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ticas ergonómicas del puesto, la organización de la tarea y el control de los factores de riesgo psicosocial. LECTURAS RECOMENDADAS Ángulo ME, Rueda MC. Documento Técnico Cargas y Posturas. Instituto de los Seguros Sociales ARP/ISS; 1995. Consejo Interterritorial del Sistema Na cional de Salud. Protocolo de vigilancia sanitaria específica para los/as trabaja dores/as expuestos a neuropatías por pre sión. España; 2000. Dawson, D. Entrapment neuropathies of the upper extremities. N Engl J Med 1993; 329(27): 2013-2018. INSHT. Guía técnica para la evaluación de los riesgos relativos a la manipulación manual de cargas; 1998. Kirkaldy WB. Managing Low Back Pain. 4a ed: Crurchil Livingston; 1999. LaDou J. Medicina Laboral y Ambiental. 3ª ed: Edit. Manual Moderno; 2004. NIOSH. Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors. A critical Review of Epidemiologic Evidence for Work – Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity and Low Back. July 1997. Sociedad Colombiana de Medicina del Trabajo. Prevención y diagnóstico de las Enfermedades Profesionales. Ministerio de la Protección Social; 2006. Tafur F. Enfermedad Profesional en Colombia 2001-2004. Ministerio de la Protección Social; 2006. Urrea E, Barbosa D. Análisis del Dolor Lumbar y su Origen Laboral según el Sistema de Riesgos Profesionales en Colombia. Guía Neurológica 2.

Neurorrehabilitación

Dr. Jaime Bayona P. Dr. Fidias E. León-Sarmiento Dr. Edgardo A. Bayona

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lesionado y minimizar y/o compensar las alteraciones presentes; ayudando al paciente a recuperar los máximos niveles de funcionalidad e independencia posibles así como a mejorar su calidad de vida física, mental, social y espiritual. En la NR se potencian las habilidades y actitudes de la persona afectada, de su familia y amigos cercanos, para permitir al paciente lograr el nivel más alto de independencia posible, incluyendo el reforzamiento de su autoestima y estado de ánimo. La NR debe ser además de holística, individualizada, inclusiva y participativa, generar independencia, realizarse de por vida si fuera necesario, oportuna de acuerdo a las necesidades del paciente y orientada hacia la comunidad. El enfoque de una intervención satisfactoria de NR debe ser interdisciplinario, coordinado por un equipo con experiencia y contar con la participación de profesionales de diferentes áreas entre los cuales debe haber un especialista en neurorehabilitación. Los programas a desarrollar deben tener objetivos bien definidos, e incluir evaluaciones periódicas del impacto de las medidas que se toman, así como metas clínicas realistas, teniendo en cuenta las fortalezas del paciente y de su entorno para el proceso de NR, a través del uso de instrumentos de medición apropiados y validados. Algunos de los instrumentos de medición en NR son, además, de la historia clínica y las correspondientes escalas según la patología, fotografías, vídeos, resonancia magnética nuclear, resonancia magnética fun-

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Neurorrehabilitación

Todo desorden neurológico causa alteraciones temporales o permanentes, y cualquier médico general o especialista, bien sea neurólogo, neurocirujano, psiquiatra, ortopedista o cirujano general, debería recomendar la evaluación, diagnóstico y tratamiento de neurorehabilitación correspondiente. Aunque este enfoque ya se utiliza en los países desarrollados, apenas ha comenzado a implementarse en los países en vías de desarrollo; donde la neurorehabilitación (NR) se circunscribe a aspectos muy básicos, a pesar de la amplia evidencia actual en rehabilitación neurológica humana. El término rehabilitación, se refiere al reentrenamiento basado en la repetición de actividades, que facilita los procesos de plasticidad celular, reforzando de manera positiva una o varias tareas, e inhibiendo otras. La NR es un concepto relativamente nuevo; se considera como un proceso activo a través del cual los individuos con alguna lesión o enfermedad, pueden alcanzar una recuperación integral que les permita obtener el mayor desempeño físico, mental y social posibles, para integrarse a su medio ambiente de la manera más apropiada. La NR es un proceso biomédico complejo, cuyos objetivos a corto plazo se resumen con la palabra inglesa SMART, donde S corresponde a specific o especifico; M a measurable o medible; A a attainable o alcanzable; R a realistic o realista; y T a timebound o en un tiempo definido. A largo plazo, el objetivo es posibilitar la recuperación del sistema nervioso

cional, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética espectroscópica, SPECT y mediciones físicas realizadas con diferentes instrumentos que incluyen dinamómetro, goniómetro, electromiografía de aguja y superficie, espirometría y estimulación magnética trascraneal.

Neurorrehabilitación

Neuroplasticidad La escuela del localizacionismo sostenía, hasta hace poco, que las lesiones funcionales de tipo focal no se recuperaban. Por ello, hasta hace poco, cuando un individuo padecía un insulto neurológico lo que se buscaba era adaptarlo al defecto o secuela física, mental o social resultante. En 1906, Lugano acuñó el término “plasticidad cortical”, pero solo hacia la segunda mitad del siglo XX, Hebb realizó los estudios seminales en animales que demostraron que las sinapsis corticales eran remodeladas por la experiencia. Dichos estudios, inicialmente realizados en animales, justifican el tratamiento de rehabilitación actual en humanos, donde se ha demostrado que la NR puede ser útil, aun varios años después del insulto neural. La NR se basa en la capacidad del sistema nervioso de adaptarse o reorganizarse, lo cual se conoce como plasticidad, concepto que ha sido estudiado de manera profunda en la última década. La plasticidad neural es la propiedad que tienen las células de reorganizar sus conexiones sinápticas y modificar su metabolismo y estado bioquímico, para efectuar de una manera adecuada la comunicación con otras células. Estos fenómenos, desde el punto de vista microscópico, incluyen la histogénesis, el reforzamiento sináptico, la sincronía, el desenmascaramiento, la síntesis de neuroproteínas y la expresión de nuevos genes, y desde el punto de vista macroscópico la diasquisis, la redundancia funcional, la comunicación tras y crosmodal, la compensación y el vicariato, entre otros mecanismos. La práctica y la repetición son los dos pilares en los que se apoya la NR ya que modulan la neuroplasticidad. La plasticidad, principalmente a nivel de la corteza cerebral, permite cambios de adaptación y/o reorganización, en condiciones normales o patológicas. Como ejemplo de lo primero están las actividades

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que se desarrollan desde la gestación hasta la muerte (p.eg. el aprendizaje o repetición de un idioma o el manejo de la bicicleta, así como la capacidad de filtrar información irrelevante, como ruido, olores, colores, entre otros). A nivel patológico este proceso puede ser adaptativo, es decir, la forma como responde el organismo a fenómenos como un evento vascular, la amputación de un miembro, o incluso una extracción dental. En el caso maladaptativo, el individuo afectado no es capaz de filtrar, de manera apropiada, la información sensorial que llega al cerebro, desintegrando la programación central sensorimotora, con generación de respuestas anómalas eferentes, que se manifiestan como trastornos del movimiento (hipo, hiper o akinéticos). Dicha desintegración es lo que ha llevado a buscar métodos neuromoduladores tanto farmacológicos como no farmacológicos, con el fin de restaurar las funciones perdidas hasta el mejor nivel fisiológico posible. Neuromodulación Los avances en la investigación y tratamiento de las enfermedades neurológicas, contrasta con los avances hechos en la rehabilitación de estados subagudos o crónicos de algunas entidades neurológicas como las secuelas derivadas del trauma craneoencefálico, las enfermedades neurovasculares, las neuropatías craneales y periféricas, entre otras. Estudios de tipo farmacológico en trastornos subagudos y crónicos, han comprobado en humanos los hallazgos obtenidos inicialmente en animales de experimentación; en este sentido, se sabe que algunos fármacos intervienen de manera directa en diferentes procesos de plasticidad neural, al activar receptores del tipo NMDA, GABA, dopamina -principalmente los del tipo D2 y D3-, y muscarínicos de tipo M1. Otros fármacos permiten mejorar el estado funcional, al combinarlos con diferentes intervenciones de NR dependiendo de la patología. Otros, en cambio, disminuyen las respuestas plásticas del sistema nervioso, con efectos deletéreos en los procesos de NR, hecho que se debe tener en cuenta al formular los diferentes medicamentos (tabla 45-1). Recientemente se ha dado una gran importancia a las estrategias de NR de tipo no

Tabla 45-1. Medicamentos que modulan la neuroplasticidad humana. A: Aumenta; D: Disminuye. D

Anfetamina

Amantadina

Apomorfina

Agonistas GABA

Bromocriptina

Benzodiazepinas

Cafeína

Biperideno

CPD-colina

Clonidina

Donepezil

Dextrometorfano

Fenilpropanolamina

Escopolamina

Fisostigmina

Fenitoína

Fluoxetina

Fenoxibenzamina

Gangliosido

Fenobarbital

L-DOPA

Haloperidol

Metilfenidato

Idaxozan

Norepinefrina

Lamotrigin

Pergolide

Lorazepam

Tacrina

Memantine

Toxina Botulinica

Prazocin

farmacológico dentro de las que se incluyen los injertos celulares, la robótica, la realidad virtual, el biofeedback, la estimulación magnética transcraneal y la aplicación de corrientes directas. Estas dos últimas técnicas han permitido avanzar en el estudio de los diferentes procesos de inhibición y excitación neural que tienen lugar durante y después de la intervención con NR. Con ellas se ha demostrado que no solo el entrenamiento motor es importante en la rehabilitación, sino también la estimulación y el entrenamiento sensorial. Estos últimos parecen ser los métodos más “fisiológicos” y efectivos para llevar al organismo afectado a la homeostasis neural pre-lesional o muy cerca de ella. Tanto en hombres como en mujeres se ha documentado una plasticidad cerebral diferente en respuesta a la estimulación magnética y de corriente directa, hecho que habrá que tener en cuenta para los futuros protocolos de NR. Los anteriores estudios, combinados con diferentes evaluaciones por neuroimágenes

Conclusión El diseño y desarrollo de los programas de NR deberá contemplar, en un futuro cercano, además de los principios expuestos, un monitoreo y seguimiento de las diversas intervenciones en rehabilitación neurológica, tanto a nivel macro como microscópico. Esto con el fin de mejorar los procedimientos de intervención actuales, y poder establecer patrones de “normalidad” cada vez mas “avanzados”. El proceso de rehabilitación debe vincular tanto al individuo como a sus familiares y el entorno social donde este se desenvuelve, lo que se ha denominado por algunos como “rehabilitación racional”, la cual es determinante para la aplicación apropiada de la NR y la neurorestauración en humanos. LECTURAS RECOMENDADAS Duffau H. Brain plasticity: from pathophysiological mechanisms to therapeutic applicacions. J Clin Neurosc 2006; 13: 885-897. Hallett M. Neuroplasticity and rehabilitation. JRRD 2005; 42: 17-21. Harris-Love ML, Cohen LG. Noninvasive cortical stimulation in neurorehabilitation: a review. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 84-93. Kuo MF, Paulus W, Nitsche MA. Sex differences in cortical neuroplasticity in humans. Neuroreport 2006; 17: 1703-1707. León-Sarmiento FE, Bara-Jiménez W, Wassermann EM. Visual deprivation effects on human motor cortex excitibility. Neurosci Lett 2005; 389: 17-20. León-Sarmiento FE, Leonariza JS, Leonariza DS. Rapid modulation of motor cor-

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45 Neurorrehabilitación

han permitido avanzar en el campo de la NR clínica y humana. Recientemente, nuestro grupo encontró como la deaferentación central temporal potencia, a niveles desconocidos, la respuesta plástica cerebral y por ende, las medidas de intervención aplicadas durante dicha deaferentación. La aplicación de estas técnicas, junto con el uso de algunos de los fármacos descritos anteriormente, han permitido obtener resultados preliminares muy promisorios para mejorar la calidad de vida los pacientes, el cuidador y sus familias.

tex after playing a videogame. Neurology 2006; 66: 179-180. León-Sarmiento FE, Bayona-Prieto J, Cadena Y. Plasticidad neuronal, neurorehabilitación y trastornos del movimiento: el cambio es ahora. Acta Neurol Col 2008; 24: 40-42. León-Sarmiento FE, Hernández HG, Schroe der N. Abnormal tactile discrimination and somatosensory plasticity in familial primary hyperhidrosis. Neurosci Letters 2008: in press.

Neurorrehabilitación

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Lennihan L, Seliger GM. Rehabilitation. En: Rowland L (ed). 9a ed: Merrit’s Textbook of Neurology; 1995. p. 1002-1005. Meneses MB, Bayona E, León-Sarmiento FE, Bayona J. Neurorehabilitacion y podoplasticidad en pies planovalgus. Acta Med Col 2004; 29: S271. Ziemann U, Meintzschel F, Korchounov A, Ilic TV. Pharmacological modulation of plasticity in the human motor cortex. Neurorehabil Neural Repair 2006; 20: 243251.

Utilidad de las escalas en el paciente con enfermedad neurológica

Dr. César Augusto Franco R.

Introducción

• La definición de lo que se quiere medir. • La generación de un grupo de ítems que pudieran servir para esa medición. • La valoración de estos ítems en una muestra pequeña de pacientes. • El análisis de los resultados, después de aplicar la escala en esa muestra, para extractar los ítems con mayor confiabilidad y validez. • La aplicación de la escala diseñada a muestras independientes de la población. De acuerdo a la manera como se evalúa y reporta, puede decirse que hay escalas de un solo ítem, como la escala de Asworth para evaluar la espasticidad, o la escala de Rankin modificada en las cuales se da un puntaje único de acuerdo al nivel específico en que se “catalogue “ la condición evaluada. En contraste, hay escalas de múltiples ítems, en las cuales se suman los puntajes y se determina un total, como la escala del NIHSS o la escala minimental. Teóricamente son más útiles para la evaluación de condiciones clínicas complejas que no pueden valorarse con un solo ítem y abarcan un espectro más amplio de esa condición.

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46 Utilidad de las escalas en el paciente

Una escala es un instrumento de medida. En neurología son importantes porque permiten hacer inferencias sobre una condición. Por ejemplo, permiten clasificar la severidad de una condición o enfermedad neurológica y establecer el pronóstico, como la escala de Glasgow para la evaluación de las alteraciones del estado de conciencia o la escala de Hunt y Hess para la hemorragia subaracnoidea espontánea (HSAE). Otras, como la escala del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos para el ataque cerebrovascular (NIHSS), además de clasificar la severidad del ataque, permiten orientar o descartar la necesidad de tratamiento trombolítico. En ocasiones una escala puede servir como herramienta de rastreo cuando se sospecha una determinada condición neurológica y permite aproximar el diagnóstico, como el examen breve del estado mental (Minimental test), para el tamizaje de las demencias. También pueden utilizarse para el seguimiento de la evolución clínica en el tiempo y servir en los estudios de intervención terapéutica y evolución de una enfermedad, como la Escala Extendida del Estado de Discapacidad (EDSS, del inglés Expanded Disability Status Scale) en la esclerosis múltiple o la escala de Rankin modificada utilizada en varias condiciones, pero más referenciada en el ataque cerebrovascular. Hay escalas que incluso consideran otras escalas dentro de los parámetros que evalúan,

como la escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos para la HSAE, que incluye la escala de Glasgow como uno de sus ítems. Es importante anotar que las escalas neurológicas son producto de un proceso que implica varias etapas:

Utilidad de las escalas en el paciente

Una de las desventajas de las escalas de un solo ítem radica en que están sujetas a la variación en la interpretación de los resultados entre los diferentes observadores (pobre confiabilidad y validez), mientras que cada uno de los ítems de las escalas múltiples contribuye con información única que al combinarse con otros datos aumenta la confiabilidad del instrumento de medida. Sin embargo las escalas de un solo ítem tienen la ventaja de la fácil interpretación, lo que tiene un gran significado clínico. Por ejemplo, un puntaje de 5 en la escala de Rankin modificada indica que el paciente presenta una discapacidad severa, que se encuentra confinado en cama, con incontinencia y que requiere además de cuidados y atenciones. Lo contrario sucede con las escalas de múltiples ítems, cuya interpretación clínica es más difícil por requerirse la suma de varios ítems; en ellas el mismo puntaje total puede obtenerse de la suma de diferentes combinaciones de ítems. El mejor ejemplo es la escala del NIHSS, en la cual un puntaje de 8 puede obtenerse tanto en un paciente que se encuentra hemipléjico (sumando 4 puntos por cada extremidad afectada) como en otro que se encuentra somnoliento (2 puntos), sin respuesta a ninguna de las dos preguntas (2 puntos), que no obedece ninguna orden (2 puntos) y que presenta disartria moderada (2 puntos). En ambos casos el puntaje total es 8, que clasifica el déficit neurológico como moderado, pero el análisis individualizado determina diferencias significativas entre los dos pacientes del ejemplo. Y entonces, ¡qué escala utilizar? La mejor respuesta es elegir una escala útil desde el punto de vista clínico (apropiada para la condición) y con reconocimiento científico (confiable y validada). A continuación se presentarán algunas de las escalas neurológicas más reconocidas y utilizadas para la evaluación de algunas entidades neurológicas. Escala de Glasgow para la valoración del estado de conciencia Aunque fue utilizada inicialmente para la evaluación de pacientes con trauma encefalocraneano (TEC), permite una rápida aproximación, cuantificación y valoración del estado de

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conciencia en cualquier patología que altere el estado de alerta. Apertura ocular Espontánea Al estímulo verbal Al estímulo doloroso Ausente

Puntos 4 3 2 1

Respuesta verbal Orientado Confuso Algunas palabras Sonidos inarticulados Ausente

5 4 3 2 1

Respuesta motora Obedece órdenes Reacción a estímulos dolorosos Localiza el dolor Respuesta flexora Respuesta extensora Ausente

6 5 4 3 2 1

Puntaje de 15: normal Puntaje de 3: coma Puntaje < 9: pobre pronóstico En TEC: 1 3-15: leve 9-12: moderado 3-8: severo Escala de valoración clínica del ataque cerebrovascular isquémico del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos NIHSS Esta escala fue diseñada como un estándar para el examen neurológico en los estudios clínicos que evaluaban las terapias para el ACV isquémico. A través de esta escala es posible: • Determinar la gravedad del compromiso neurológico y el pronóstico. • Predecir el riesgo de transformación hemorrágica de un ACV. • Tomar decisiones terapéuticas, especialmente en cuanto al uso de trombolíticos. Debe aplicarse de acuerdo a las instrucciones, siguiendo un orden, registrando en cada categoría a medida que se evalúa el paciente sin retroceder para modificar puntajes ya asigna-

dos. Debe calificarse lo que el paciente hace, no lo que el evaluador crea que debería hacer. Con pocas excepciones, no debe ayudarse al paciente a ejecutar las órdenes. Nivel de conciencia El evaluador debe escoger una calificación aunque hayan inconvenientes como la intubación orotraqueal, barreras idiomáticas o trauma orotraqueal. Se califica con un puntaje de 3 solo cuando no hay movimiento alguno (diferente a posturas reflejas) en respuesta a un estímulo doloroso. Alerta......................................................... 0 Plenamente despierto y con respuesta normal. Somnoliento.............................................. 1 No alerta, pero despierta con un estímulo mínimo para responder y obedecer. Estuporoso.................................................. 2 Se alerta sólo con estímulos repetitivos, intensos o dolorosos, ante los cuales realiza movimientos no estereotipados.

Preguntas para evaluar el nivel de conciencia Se le pregunta al paciente por el mes y su edad. La respuesta debe ser correcta, no se permite acreditar respuestas parciales o cercanas a lo correcto. A los pacientes afásicos o estuporosos se les da una puntuación de 2. Los pacientes que no pueden hablar por encontrarse intubados, con trauma orotraqueal, severa disartria de cualquier causa, barreras idiomáticas u otro problema no causado por afasia, reciben una puntuación de 1. Responde a dos preguntas correctamente........................................... 0 Responde una pregunta correctamente... 1 No responde ninguna pregunta................ 2 Órdenes para evaluar el nivel de conciencia Se le solicita al paciente que abra y cierre los ojos y que apriete y suelte con la mano no pa-

Obedece dos ordenes correctamente.......0 Obedece una orden correctamente..........1 No obedece ninguna orden......................2 Mirada Sólo se examinarán los movimientos horizontales de los ojos. Se calificarán los movimientos voluntarios o reflejos (oculocefálicos) de los ojos, pero no se hacen pruebas calóricas. Si el paciente tiene una desviación conjugada de la mirada que pueda superarse mediante la actividad voluntaria o refleja, el puntaje será de 1. Si el paciente tiene una parálisis aislada de nervio craneal periférico (III, IV o VI), se asignará un puntaje de 1. La mirada puede examinarse en todos los pacientes afásicos. Los pacientes con trauma ocular, vendajes, ceguera previa u otros trastornos de la agudeza o los campos visuales deben examinarse con movimientos reflejos, y el investigador deberá hacer una elección. A veces, establecer un contacto visual y luego moverse alrededor del paciente de un lado a otro puede aclarar la presencia de una parálisis parcial de la mirada. Normal......................................................0 Parálisis parcial.........................................1 Desviación forzada....................................2 Campo visual Los campos visuales (cuadrantes superior e inferior) se examinan por confrontación, usando la cuenta de dedos o un estímulo visual como la amenaza, según resulte apropiado. Se debe insistir al paciente para que identifique el objetivo en el campo, pero si miran a un lado de los dedos en movimiento adecuadamente, esto puede registrarse como normal. Si hay ceguera unilateral o enucleación, se valoran los campos visuales del otro ojo. Se asigna un puntaje de 1 sólo si se encuentra una asimetría bien definida, incluyendo cuadrantanopsia. Si

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46 Utilidad de las escalas en el paciente

Coma......................................................... 3 Respuestas motoras reflejas o autonómicas, o no hay respuesta alguna, flácido y arrefléxico.

rética. Si no puede usar las manos, puede darse otra orden simple. Se considera como una respuesta adecuada que el paciente realice un intento para tratar de cumplir con lo ordenado aunque no pueda hacerlo por paresia. Si no hay respuesta se puede dar la orden por demostración (pantomima), buscando que el paciente la cumpla por imitación. Solo se califica el primer intento.

el paciente está ciego por cualquier causa, se asignará un puntaje de 3. En este punto se lleva a cabo la estimulación doble simultánea. Si hay extinción, el paciente recibe un puntaje de 1 y los resultados se usan para responder al componente 11. Ausencia de pérdida visual......................... 0 Hemianopsia parcial................................... 1 Cualquier defecto incompleto superior o inferior. Hemianopsia completa............................... 2 Incapacidad de contar o detectar movimientos en ambos cuadrantes. Hemianopsia bilateral................................. 3 Equivale a ceguera o ceguera cortical.

Utilidad de las escalas en el paciente

Parálisis facial Se pide al paciente, o se hace una representación para orientar al paciente, que muestre los dientes o levante las cejas y cierre los ojos. Se registra la simetría del gesto en respuesta a estímulos dolorosos en pacientes que tengan una respuesta deficiente o que no comprendan la orden. En caso de trauma, vendajes faciales, tubo orotraqueal, cinta u otro tipo de barrera física que oculten la cara, éstos deben tratar de retirarse en la medida de lo posible. Normal, simétrica..................................... 0 Parálisis menor......................................... 1 Paresia mínima al gesticular (sonreir) o asimetría de los surcos faciales. Parálisis parcial......................................... 2 Paresia profunda en la hemicara inferior al gesticular y a menudo en reposo. Parálisis completa..................................... 3 Parálisis de toda la hemicara. Fuerza de las extremidades superiores/inferiores La extremidad se coloca en una posición adecuada: brazos con las palmas hacia abajo, a 90º si el paciente está en posición sentada o a 45º si el paciente está en posición supina; pierna a 30º (la prueba siempre se lleva a cabo

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en posición supina). Se registra desviación si el brazo se deja caer antes de 10 segundos o la pierna antes de 5 segundos. A los pacientes afásicos se les alienta usando un tono de urgencia en la voz y la representación, pero no un estímulo doloroso. Cada extremidad se examina por separado, comenzando por la no parética. Sólo en caso de amputación o de fusión articular en el hombro o cadera puede asignarse un puntaje de 9, y el examinador debe anotar claramente la explicación del por qué de este puntaje. Sin tendencia a caer.................................. 0 Mantiene la posición por el tiempo requerido. Tendencia a caer....................................... 1 Caída sin tocar la cama u otro apoyo. Vence gravedad......................................... 2 No alcanza la posición propuesta o no la mantiene por el tiempo requerido. No vence gravedad.................................... 3 No supera su propio peso. Sin movimiento......................................... 4 No ejecuta ningún movimiento. Amputación o fusión articlar.................... 9 Ataxia de extremidades Este componente tiene como finalidad encontrar evidencia de una lesión cerebelosa unilateral. La prueba se debe realizar con los ojos abiertos. En caso de defecto visual, asegurarse de que la prueba se lleve a cabo en el campo visual intacto. La prueba dedo-nariz-dedo y la prueba talón-rodilla se llevan a cabo en ambos lados, y se registra ataxia únicamente si está presente en forma desproporcionada a la debilidad. No hay ataxia en los pacientes que no pueden comprender o que se encuentran con parálisis, asignándoles una puntuación de 0. Sólo en caso de amputación o fusión articular puede asignarse un puntaje de 9 en este componente, y el examinador debe anotar claramente la explicación cuando no se asigna puntaje. En caso de ceguera, la prueba debe realizarse tocando la nariz, iniciando con el brazo en posición extendida.

Ausente...................................................... 0 Presente en una extremidad..................... 1 Presente en dos extremidades.................. 2 Sensibilidad Sensación o gesto ante un pinchazo, o retiro ante un estímulo doloroso en pacientes estuporosos o afásicos. Sólo la pérdida sensitiva atribuida a un evento vascular cerebral se califica como anormal y el examinador debe avaluar todas las áreas del cuerpo necesarias (brazos, pero no las manos, piernas, tronco y cara) para determinar con exactitud la pérdida hemisensitiva. Sólo debe asignarse un puntaje de 2, “severa o total” cuando puede demostrarse claramente una pérdida severa o total de la sensación. Por lo tanto, a los pacientes estuporosos o afásicos probablemente se les asignará un puntaje de 1 o 0. A los pacientes con eventos vasculares cerebrales del tallo cerebral que presentan pérdida bilateral de la sensación se les asigna un puntaje de 2. Si el paciente no responde y es cuadripléjico, se asignará un puntaje de 2. A los pacientes en estado de coma (componente 1 a 3) se les asigna arbitrariamente un puntaje de 2 en este componente.

Pérdida leve a moderada.......................... 1 Diferencia subjetiva entre lados. Pérdida severa a total............................... 2 No percepción en un hemicuerpo.

Figura 46-1. Test de Boston.

cooperan poco, pero debe asignarse un puntaje de 3 sólo si el paciente no puede hablar y no sigue ninguna orden de un solo paso. No afasia, normal...................................... 0

Lenguaje Durante las secciones siguientes del examen se obtendrá una gran cantidad de información acerca de la comprensión. Se le pedirá al paciente que describa lo que está ocurriendo en las láminas, nombrar los objetos y leer una lista de palabras y frases (figura 46-1). Si la pérdida visual interfiere con las pruebas, se le pedirá al paciente que identifique los objetos colocados en su mano, que repita y produzca el lenguaje. A los pacientes intubados debe pedírseles que escriban. A los pacientes en estado de coma se les asignará arbitrariamente un puntaje de 3 en este componente. El examinador debe seleccionar un puntaje para los pacientes que se encuentran en estupor o que

Afasia leve a moderada............................. 1 Pérdida de la fluidez verbal o comprensión, sin limitación significativa. Afasia severa.............................................. 2 Afasia de Broca, Wernicke, trascortical o nominal. Mutismo, afasia global.............................. 3 Capacidad de expresión-comprensión abolida. Disartria Para considerar a un paciente como normal, debe obtenerse una respuesta adecuada del habla pidiéndole que lea o repita las palabras

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Utilidad de las escalas en el paciente

Normal, sin pérdida sensitiva................... 0

de la lista anexa. Si el paciente tiene afasia severa, puede calificarse la claridad de la articulación del lenguaje espontáneo. Puede asignársele un puntaje de 9 al componente sólo si el paciente está intubado o tiene alguna barrera física para producir el lenguaje, y el examinador debe anotar claramente la explicación de por qué no se asigna un puntaje. No hay necesidad de decirle al paciente por qué se le está examinando. Normal...................................................... 0 Leve a moderada....................................... 1 Pronuncia mal, pero se le entiende. Severa o anartria....................................... 2 No se le entiende nada. Intubado o barrera física.......................... 9

Utilidad de las escalas en el paciente

Extinción/inatención Durante las pruebas anteriores puede obtenerse la suficiente información para identificar la negligencia. Si el paciente tiene una pérdida visual severa que impida la estimulación visual doble simultánea, y los estímulos cutáneos son normales, el puntaje es normal (0). Si el paciente presenta afasia pero no parece prestar atención a ambos lados, el puntaje es normal (0). La presencia de negligencia visual espacial o anosognosia también puede asumirse como evidencia de anormalidad. No anormalidad........................................ 0 Inatención visual/táctil/espacial/ personal.................................................... 1 Hemi-inatención profunda....................... 2 Examen normal:........................................ 0 Déficit neurológico leve:....................... 1-7 Déficit neurológico moderado............ 8-14 Déficit neurológico severo:..................>15 Escala de clasificación clínica de la hemorragia subaracnoidea espontánea de Hunt y Hess Clasifica la hemorragia subaracnoidea espontánea al momento de su presentación y permite definir factores pronósticos y de tratamiento. I.

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Asintomático o cefalea leve, mínima rigidez de nuca.

II.

Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, puede tener parálisis de un par craneal sin otro déficit neurológico focal. III. Somnolencia, confusión y déficit neurológico focal mínimo. IV. Estupor, hemiparesia moderada a severa, con respuesta extensora inicial y alteraciones neurovegetativas. V. Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo. I a III. mejor pronóstico, candidatos a tratamiento precoz del aneurisma. IV o V. peor pronóstico, no candidatos a tratamiento temprano. Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos de HSAE (WFNS) Esta escala también permite clasificar la hemorragia subaracnoidea espontánea y definir el pronóstico y el tratamiento. Una de sus ventajas con respecto a la escala de Hunt y Hess es que utiliza una terminología objetiva y además considera la escala de Glasgow. Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Glasgow 15, sin déficit motor. Glasgow 13-14, sin déficit motor. Glasgow 13-14, con déficit motor. Glasgow 7-12, con o sin déficit. motor. Glasgow 3-6, con o sin déficit motor.

La razón de probabilidad de pobre pronóstico a 3 meses, medida con la escala de pronóstico de Glasgow (Glasgow Outcome Scale o GOS), después de la HSAE establecida en una muestra de casi 3500 pacientes, fue la siguiente: Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

= = = = =

0,36 0,61 1,78 2,47 y 5,22

Escala de espasticidad de Ashworth modificada Es una escala para la medida del tono muscular, que permite clasificar el grado de espasticidad y ha sido usada en ensayos clínicos para evaluar la evolución de una enfermedad

como resultado de las intervenciones terapéuticas.

2.0= incapacidad mínima en un SF. 2.5= incapacidad mínima en dos SF.

0. Tono muscular normal. 1. Hipertonía leve: aumento en el tono muscular con “detención” del movimiento pasivo de la extremidad y mínima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento. 2. Hipertonía moderada: aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero la parte afectada puede moverse pasivamente con facilidad. 3. Hipertonía intensa: aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos. 4. Hipertonía extrema: la parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión como para la extensión.

examen neurológico normal.

1.0= ninguna incapacidad pero con signos mínimos solamente en un SF. 1.5= ninguna incapacidad pero signos mínimos en más de un SF.

3.5= deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en un SF o bien tiene uno o dos SF con más que mínima incapacidad. 4.0= deambula sin limitaciones, es autosuficiente y se mueve de un lado para el otro alrededor de 12 horas por día pese a una incapacidad relativamente importante. Es capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros. 4.5= deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del día, es capaz de trabajar un día completo, pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o bien requiere un mínimo de ayuda. El paciente tiene una incapacidad relativamente importante. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros. 5.0= camina sin ayuda o descanso alrededor de unos 200 metros; su incapacidad es suficiente para afectarle en funciones de la vida diaria, como trabajar todo el día sin medidas especiales. 5.5= camina sin ayuda o descanso aproximadamente unos 100 metros; la incapacidad es lo suficientemente grave como para impedirle realizar plenamente las actividades de la vida diaria. 6.0= requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastón, muleta o abrazadera) para caminar una distancia de 100 metros, con o sin descanso. 6.5= necesita ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso.

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46 Utilidad de las escalas en el paciente

Escala extendida del estado de incapacidad (EDSS: Expanded Disability Status Scale) Constituye un método útil para evaluar el grado de alteración neurológica (incapacidad) en la esclerosis múltiple. Ha sido utilizada ampliamente en estudios de intervención terapéutica y en el seguimiento de pacientes con esta enfermedad. Cuantifica la discapacidad en ocho sistemas funcionales (SF): piramidal, cerebeloso, tallo encefálico, sensitivo, esfinteriano, visual, mental y otros. Cada sistema funcional recibe un puntaje en una escala de 0 (sin incapacidad) a 6 (mayor incapacidad). No se incluye esta escala de puntuación para cada sistema funcional por su extensión, pero se remite al lector a las lecturas recomendadas. La escala es la siguiente:

3.0= incapacidad moderada en un SF y mínima en otros. El paciente deambula sin dificultad.

7.0= es incapaz de caminar más de cinco metros sin ayuda, prácticamente confinado a la silla de ruedas convencional. Puede hacer trasferencias desde la silla. Permanece en ella durante unas 12 horas al día.

previas, pero capaz de ocuparse de sí mismo sin asistencia............................ 2

7.5= incapaz de caminar más de unos pasos. Se encuentra limitado a la silla de ruedas y puede requerir ayuda para salir de ella. No puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehículo motorizado.

Discapacidad moderadamente severa, no puede caminar sin ayuda y es incapaz de atender sus propias necesidades corporales por sí mismo............................................... 4

8.0= prácticamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas, mantenerse fuera de la cama gran parte del día y realizar gran parte de las actividades de la vida diaria. Generalmente usa con eficacia los brazos.

Utilidad de las escalas en el paciente

8.5= se encuentra confinado a la cama la mayor parte del día con un cierto uso útil de uno o ambos brazos y es capaz de realizar algunas actividades propias. 9.0= paciente inválido en cama, puede comunicarse y comer. 9.5= totalmente inválido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. 10= muerte por esclerosis múltiple. Escala de Rankin modificada Es la herramienta más utilizada para establecer el pronóstico global después de un ataque cerebrovascular. Descripción

Puntaje

Discapacidad moderada, requiriendo algo de ayuda, pero capaz de caminar sin asistencia.................... 3

Discapacidad severa, postrado en cama, incontinente y requerimiento constante de cuidados y atención de enfermería............... 5 Muerte........................................................ 6 Pronóstico favorable: puntaje menor o igual a 2. Pronóstico desfavorable: puntaje mayor o igual a 3. Escala de recuperación de Glasgow Permite clasificar la recuperación de un paciente después de daño cerebral por cualquier etiología: • Muerte: sin recuperación del estado de conciencia. • Síndrome apático: coma vigil, estado vegetativo. El paciente no responde a estímulos verbales, mantiene los ojos abiertos y conserva funciones vegetativas. • Incapacidad grave: los pacientes requieren ayuda de otros por su incapacidad física y psíquica. • Incapacidad moderada: el paciente desarrolla actividades cotidianas con algún instrumento de ayuda. • Incapacidad ligera: retorno a la vida normal, con ligeros déficits neurológicos.

Asintomático............................................... 0 Sin discapacidad significativa a pesar de los síntomas, capaz de realizar sus actividades previas..................... 1 Discapacidad ligera, incapaz para realizar sus actividades

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Examen mental abreviado (MMSE: minimental state examination) Este examen, inicialmente descrito por Folstein en 1975, ha sido adaptado al castellano por diferentes autores. Provee al clínico un método práctico para evaluar y detectar alteraciones en el estado cognoscitivo general de

los pacientes. Es dependiente de la edad y escolaridad del individuo. Orientación temporal (un punto por cada una). ¿En qué año estamos? ¿En qué mes del año estamos? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Qué fecha es hoy? ¿Qué hora es? Máximo puntaje ............................................ 5 Orientación espacial (un punto por cada una) ¿En qué departamento estamos? ¿En qué país estamos? ¿En qué ciudad estamos? ¿En qué lugar estamos ahora? ¿En qué piso/barrio/vereda estamos? Máximo puntaje ............................................ 5

Cálculo (un punto por cada acierto) Reste 7 a 100 sucesivamente durante 5 veces (93-86-79-72-65). Máximo puntaje ......................................... 5 Evocación (un punto por cada palabra evocada) Pedir que repita las palabras dadas anteriormente. Máximo puntaje ......................................... 3

Lectura (un punto si lo hace). Pedir que haga lo que dice en una tarjeta (p.ej. cierre los ojos). Máximo puntaje ............................................. 1 Escritura (un punto si lo hace). Pedir que escriba una frase. Máximo puntaje ............................................. 1 Dibujo (un punto si lo copia). Copie el diseño adjunto (figura 46-2). Máximo puntaje ............................................. 1 Sumar 2 puntos si tiene alteración visual evidente. Sumar 1 punto si es mayor de 65 y 2 si es mayor de 75 años. Puntos de corte, ante los cuales explorar más a fondo, de acuerdo al nivel educativo: 0-5 años de educación: menor o igual a 21. 6-12 años de educación: menor o igual a 24. Más de 12 años de educación: menor o igual a 26. Valores por debajo de estos puntos de corte ameritan una evaluación más detallada. Escala de gradación de la función muscular facial de House Establece 6 categorías o grados de disfunción de la motilidad facial y su correlación con el tipo de agresión del nervio facial y el pronóstico.

Denominación (un punto por cada una). Mostrar un lápiz y un reloj y preguntar el nombre de los objetos. Máximo puntaje ............................................ 2 Frase (un punto si logra hacerlo). Pedir que repita: “sino bajo, entonces usted suba”. Máximo puntaje ................................. 1 Seguir una orden (un punto por cada etapa realizada). A continuación le voy a dar una orden, escúchela toda y realícela:

Figura 46-2. Dibujo de la escala del examen mental abreviado (Minimental State).

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46 Utilidad de las escalas en el paciente

Repetición (un punto por cada una) Repita después de mí las siguientes palabras: casa, árbol, perro. Un segundo para cada una. Luego pida al paciente que las repita. Máximo puntaje ............................................ 3

“Tome este papel con la mano derecha, dóblelo a la mitad y colóquelo en el piso”. Máximo puntaje .......................................... 3

Grado I: función normal en todos los territorios. Se correlaciona con neuropraxia, con alta posibilidad de recuperación espontánea (100%). Grado II: disfunción leve. Ligera o leve debilidad de la musculatura, apreciable tan sólo a través de una inspección meticulosa. En reposo simetría normal. No sincinesias, ni contracturas, ni espasmos faciales. Recuperación del 80%. Grado III: disfunción moderada. Diferencia clara entre ambos lados sin ser desfigurante. Incompetencia para el cierre palpebral completo; hay movimiento de la región frontal, asimetría de la comisura bucal en movimientos máximos. En reposo simetría y tono normal. Del mismo modo que el grado II, corresponde a axonotmesis, con interrupción temporal del flujo axoplásmico y subsecuente degeneración walleriana anterógrada, con paresia facial residual y recuperación en el 60% de los casos.

Utilidad de las escalas en el paciente

Grado IV: disfunción moderadamente severa. Debilidad y/o asimetría desfigurante. En reposo hay simetría y tono normal. No hay movimiento de la región frontal e imposibilidad para cerrar el ojo totalmente. Corresponde a neurotmesis, que equivale a pérdida axonal y desmielinización parcial. Con sincinesias residuales, movimientos en masa o espasmo facial continuo. La recuperación es del 40%. Grado V: disfunción severa. Tan sólo se percibe una ligera actividad motora. En reposo se observa asimetría. La recuperación es del 20%. Grado VI: parálisis total. No hay movimiento facial. Hay pérdida total del tono muscular y la recuperación es nula. Los estadios V y VI corresponden a neurotmesis (transección parcial o completa del nervio). LECTURAS RECOMENDADAS Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis, Practitioner 1964; 192: 540-542. Bonita R, Beaglehole R. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke”. Stroke 1988; 19(12): 1497-1500.

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Glosario de términos neurológicos y algunos epónimos

Dr. Santiago Eugenio Acevedo A.

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Abarestesia: pérdida del sentido de la presión. Abarognosia: pérdida de la capacidad de reconocimiento del peso de los objetos. Abasia: incapacidad de caminar por un defecto de coordinación. Abatiestesia: pérdida del sentido de la posición o propiocepción conciente. Abducción: acto de separar una parte corporal o extremidad del eje del cuerpo. Abetalipoproteinemia: una rara enfermedad autosómica recesiva, de presentación infantil caracterizada por la ausencia casi total de producción de quilomicrones (es decir de lipoproteínas que contienen apo-B). Las manifestaciones clínicas consisten en esteatorrea, malabsorción de vitaminas liposolubles, graves alteraciones neurológicas, oculares y hematológicas. Conocida como enfermedad de BassenKornzweig. Absceso cerebral: acumulación de pus localizada en el parénquima cerebral; cuando se localiza en un espacio cerebral virtual se conoce como empiema, por ejemplo empiema subdural o extradural). Abulia: pérdida o disminución de la voluntad. Puede existir el deseo de hacer o conseguir algo pero no hay energía para ejecutarlo. Acalculia: incapacidad para hacer cálculos matemáticos sencillos.

Acatisia: necesidad de estarse moviendo. Incapacidad para mantenerse quieto. Hace parte de los síntomas extrapiramidales. Se observa a veces en enfermedad de Parkinson, pero también puede ser producida por algunos fármacos. También se escribe akatisia. Accidente cerebrovascular: se prefiere el término (véase) ataque cerebrovascular. Acetilcolina: uno de los neurotransmisores más importantes del sistema nervioso parasimpático, en la placa motora del músculo esquelético y en diferentes áreas del sistema nervioso central. Es sintetizada por la colina acetiltransferasa en las vesículas sinápticas a partir de la colina y de la Acetil-CoA y es destruida por la acetilcolinesterasa post-sináptica después de haberse fijado al receptor nicotínico de acetilcolina situado en la membrana postsináptica. Acinesia: dificultad extrema y lentitud para iniciar y/o mantener los movimientos; se observa en el síndrome extrapiramidal parkinsoniano. También se escribe akinesia o aquinesia. Acueducto de Silvio: conducto que une el III y el IV ventrículos del cerebro. También llamado acueducto cerebral. Acusma: alucinación acústica; ruidos subjetivos. Acusmatagnosia: reconocimiento nulo o imperfecto de los sonidos a causa de un trastorno mental. Sordera mental.

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ADD-ADHD: véase trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Adiadococinesia: incapacidad para realizar movimientos rápidos alternantes. Adrenoleucodistrofia: trastorno en la formación de la sustancia blanca debido a deficiencia de una enzima peroxisomal que degrada los ácidos grasos saturados de cadena muy larga. Adrenomieloneuropatía: variante de la adrenoleucodistrofia. Aducción: acto de acercar una parte corporal o una extremidad al eje del cuerpo. Afasia: pérdida de la capacidad de expresión hablada, escrita o mímica, debida a una lesión de los centros cerebrales del lenguaje. Véase también disfasia. Afasia epileptiforme adquirida: síndrome de Landau-Kleffner. Afonía: pérdida de la voz. Ver también disfonía, hipofonía (volumen disminuido de la voz). Agenesia: ausencia de un órgano o tejido por falta de formación o desarrollo. Agenesia del cuerpo calloso: ausencia de cuerpo calloso, se asocia a cataratas y retardo mental, en el síndrome de Aicardi. Ageusia: pérdida o disminución (hipogeusia), del sentido del gusto. Agiria: malformación congénita del cerebro caracterizada por una deficiencia o ausencia en la formación de circunvoluciones o giros cerebrales. Agitación: malestar con inquietud y actividad aumentada con cierto grado de ansiedad, temor y tensión. Puede ser ocasionada por algunos fármacos. Agnosia: Pérdida de la capacidad para reconocer las cosas a pesar de tener los sentidos intactos. El defecto agnósico no se explica por alteraciones elementales de percepción, defectos intelectuales globales o trastornos del nivel de la conciencia. El término de agnosia se debe a Sigmund Freud (1891). Desde un punto de vista clínico se distinguen formas de agnosia según la modalidad perceptual alterada (táctil, auditiva, visual, etc.) o son función del objeto o propiedad que se debe reconocer (corporal, de colores, de imágenes, digital, espacial, etc.). Agonista: droga capaz de unirse a un receptor para iniciar su acción. Fuerza primaria.

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Iniciador de un movimiento o acción. Se dice de los músculos esenciales para un movimiento. Agorafobia: miedo a los espacios abiertos que puede cursar con ataques de pánico o sin ellos. Pertenece al grupo de desórdenes neuróticos fóbicos. Agrafia: incapacidad de expresarse por escrito. Afasia motora gráfica. Puede ser absoluta o tener lugar durante el desarrollo. Agramatismo: trastorno afásico en el que hay un defecto para la construcción sintáctica del lenguaje y que se observa en el curso de la regresión de las afasias motoras. Se caracteriza por un enlentecimiento del rendimiento verbal, reducción del vocabulario, brevedad de las frases y simplificación de las estructuras sintácticas. Akatisia: véase acatisia. Akinesia: véase acinesia. Alaquestesia: sensación de tacto experimentada en un punto distante de la región estimulada. Alexia: alteración extrema con incapacidad específica para la lectura. Puede presentarse en forma pura (alexia sin agrafia) Pero pueden presentarse otras formas como la alexia afásica (alexia en la que palabras y letras son reconocidas pero no comprendidas), agnósica (incapacidad de reconocer el sentido y significado de las palabras y/o letras escritas o impresas), alexia con agrafia (o incapacidad para descifrar, comprender y usar los símbolos verbales e incapacidad de expresarlos por escrito permaneciendo intacta la habilidad para identificar letras. Se incluyen aquí la alexia cortical, alexia parietal y alexia de Dejérine), motora (incapacidad para la lectura en voz alta, aunque el texto es comprendido) y semántica (alexia en la que el paciente puede leer en voz alta pero sin comprender el contenido). Alodinia: desplazamiento de la sensopercepción dolorosa al lugar homólogo del otro lado del cuerpo. Se observa en la polineuropatía diabética. Aloquiria: referir al lado simétrico la sensación percibida. Alucinación: percepción sin objeto; error sensorial en el cual el sujeto percibe un objeto o un estímulo inexistente; puede ser tactil,

ce en la juventud, es de curso benigno, se han descrito variedades como el síndrome de O’Sullivan-McLeod y el síndrome de Hirayama. Amiotrofia monomélica: amiotrofia focal benigna. Amnesia: pérdida de memoria producida por una lesión cerebral o por un choque emocional grave. Algunos tipos de amnesia son la amnesia anterógrada, la amnesia postraumática y la amnesia retrógrada. Amusia: imposibilidad de producir o de comprender los sonidos musicales, como una especie de alexia musical, puede ser instrumental: pérdida de la facultad para tocar un instrumento de música; motora vocal: imposibilidad de entonar o tararear; sensorial: incapacidad para distinguir los sonidos musicales. Anacusia: pérdida total de la audición. Sordera. Analgesia: abolición de la sensibilidad al dolor sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad. Anamnesis: parte de la historia clínica que reúne todos los datos acerca del motivo de consulta, enfermedad actual, datos personales y familiares anteriores y presentes relacionados con la enfermedad. Acto de recordar. Anartria: imposibilidad de articular los diferentes sonidos; afasia motriz subcortical. Sin articulación. Anemia macrocítica: forma frecuente de anemia asociada a compromiso neurológico (véase anemia megaloblástica, perniciosa) caracterizada por la alteración de la eritropoyesis y la presencia anormal de eritrocitos grandes y frágiles en la circulación. Anemia megaloblástica: anemia debida a una falta de sincronización entre la maduración citoplasmática de los precursores eritroides (con hemoglobinización correcta) y la nuclear (muy defectuosa). Como consecuencia de esta disincronía, aparecen en la médula ósea células de gran tamaño (megaloblastos) que acaban por morir. Las causas más frecuentes de esta anemia son el déficit de vitamina B12 y ácido fólico. Anemia perniciosa: anemia macrocítica, megaloblástica y progresiva, que afecta prin-

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visual, auditiva, olfatoria, gustativa, cenestésica o vertiginosa, conciente (egodistónica) o inconciente (egosintónica). Alucinosis: síndrome múltiple, observado sobre todo en el alcoholismo, con alteración de la percepción sensorial en el área visual o auditiva, sin confusión mental. Cuadro observado tras haber ingerido sustancias alucinógenas como la marihuana, el LSD, etc., o como resultado de una autointoxicación (uremia, exicosis, etc.) en cuyo caso se denomina alucinosis orgánica. Alucinosis peduncular: síndrome que se observa en tumores mesencefálicos en el que el sujeto percibe imágenes coloreadas de los objetos con un estado de obnubilación moderado. Amaurosis: ceguera parcial o total debida generalmente a enfermedades del cerebro o del nervio óptico sin lesiones aparentes en el globo ocular. Amaurosis congénita de Leber: retinopatía hereditaria de transmisión autosómica recesiva que provoca una ceguera o una grave disminución de la agudeza visual. Suele ir acompañada de nistagmo, cataratas, queratocono y asociarse a enfermedades mentales y epilepsia. Amaurosis fugax: ceguera monocular transitoria por isquemia que suele indicar obstrucción carotídea del lado de la amaurosis, y riesgo elevado de ataque cerebrovascular. Ambliopía ex anopsia: ambliopía que aparece por la falta de uso de un ojo debido a la presencia de un obstáculo para la visión de aparición congénita o en la primera infancia que impide el enfoque de las imágenes en la retina. También llamada argambliopía. Amígdala: masa de sustancia gris que ocupa el polo rostral del lóbulo temporal cuyas principales funciones están relacionadas con la conducta autonómica, emocional y sexual. También recibe el nombre de paraflóculo ventral. Amígdala cerebelosa: porción más caudal (inferior) del cerebelo. Amiotrofia: atrofia muscular. Amiotrofia diabética: atrofia muscular proximal en la neuropatía motora diabética Amiotrofia focal benigna: atrofia muscular circunscrita a una sola extremidad, apare-

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cipalmente a personas mayores. Se debe a la carencia del factor intrínseco, esencial para la absorción de cianocobalamina. Se altera la maduración de los hematíes en la médula ósea, los cordones posterior y lateral de la médula espinal se deterioran y el recuento leucocitario disminuye. Puede aparecer debilidad extrema, entumecimiento y parestesias en las extremidades, fiebre, palidez, anorexia y pérdida de peso. Anencefalia: grave malformación caracterizada por la falta de cerebro. Anestesia: abolición de la sensibilidad. A menudo este término se emplea para indicar la pérdida de la sensación dolorosa gracias a la administración de fármacos anestésicos durante la ejecución de intervenciones diagnósticas o quirúrgicas dolorosas. Aneurisma: bolsa formada por la dilatación o rotura de las paredes de una arteria o vena llena de sangre circulante. Aneurisma intracraneano: aneurisma de cualquiera de las arterias cerebrales, cuya ruptura está caracterizada por cefalea súbita e intensa, rigidez de nuca, náusea, vómito y, a veces, pérdida del conocimiento (p. ej. aneurisma de la arteria basilar, aneurisma del sifón carotídeo, aneurisma de la comunicante posterior, etc.). Los aneurismas pueden ser fusiformes (dilatación de un vaso, por ejemplo la aorta con una forma ahusada) o saculados (dilatación localizada de una arteria en la que solamente está distendida un área pequeña del vaso, en forma de hinchazón o protrusión que recuerda un saco). Aneurisma micótico: dilatación local en la pared de un vaso sanguíneo producida por la siembra y el crecimiento de un microorganismo (que generalmente no es un hongo), que aparece habitualmente como complicación de una endocarditis bacteriana o una sepsis. Angeitis primaria del sistema nervioso central: inflamación exclusiva de los vasos sanguíneos del sistema nervioso central, sin afectar los de otras partes del cuerpo. Angioblastoma: tumor del sistema nervioso central formado por vasos sanguíneos. Puede localizarse en el cerebelo (angioblastoma cerebeloso) y asociarse a la enfermedad de Von Hippel-Lindau, o puede

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originarse en las meninges del cerebro y de la médula espinal (meningioma angioblástico). Angiomatosis encefalotrigeminal: presencia de angiomas calcificados en la cara interna del cráneo en las regiones temporal y occipital. El síndrome de Sturge-Weber es un desorden congénito que afecta el cerebro, la piel y los ojos. Se caracteriza por nevus pardo-roji*zos en la parte superior del cuero cabelludo y a lo largo del trayecto del nervio trigémino asociados a otras anormalidades vasculares intracraneales y en otras partes del cuerpo. Pueden producirse angiomas en las meninges de la corteza cerebral, usualmente unilaterales. También se presentan calcificaciones. Angiopatía amiloide cerebral: depósitos de sustancia amiloide en las capas media y adventicia de las arterias penetrantes de pequeño y mediano calibre. Se asocian al envejecimiento, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down y enfermedad de Binswanger. Con fecuencia ocasionan hemorragias lobares. Anosmia: falta del sentido del olfato. Puede ser de naturaleza histérica o de origen traumático. Véase cacosmia, hiposmia, parosmia. Anosognosia: ignorancia de la presencia de una enfermedad, de un miembro afectado por una parálisis o de cualquier otro defecto funcional que afecta al paciente. Anoxia: ausencia de oxígeno en los tejidos. Antagonista: cualquier agente, como puede ser un fármaco o un músculo, que ejerce una acción opuesta a la de otro, o bien compite con él por los mismos receptores. Diente del maxilar superior que durante la masticación o la oclusión se articula con otro diente de la mandíbula. Apalestesia: pérdida de la sensibilidad vibratoria. Apálico, síndrome: estado vegetativo por lesión difusa de la corteza cerebral. Apatía: falta de sentimiento o emoción; indiferencia afectiva. Apnea: Interrupción de la respiración. Apnea del sueño: trastorno del sueño caracterizado por períodos en los que el sujeto no respira. En esos momentos es incapaz de mover los músculos respiratorios o de mantener el flujo aéreo a través de la nariz

Ataque cerebrovascular: término general para denominar las enfermedades que afectan la circulación cerebral que se manifiestan por episodios de carácter agudo. Se debe utilizar en lugar del anglicismo “stroke”. Se prefiere el término ataque al de accidente. La denominación enfermedad cerebro vascular aguda es la más precisa porque implica que hay un proceso patológico previo identificable que origina el ataque. También se emplean los términos de ictus (afectación aguda) o apoplejía (parálisis aguda). Ataque epiléptico: véase crisis epiléptica. Ataque isquémico transitorio: manifestación clínica debida a la disminución o ausencia momentánea del flujo sanguíneo en un territorio vascular cerebral. También conocido como isquemia cerebral transitoria (ICT) o TIA por su sigla en inglés. Ataxia: pérdida de la coordinación de los movimientos. Atetosis: movimiento involuntario, lento, reptante y frecuente en los dedos de las manos y los pies. Atrapamiento: causa de neuropatía por compresión de un nervio cuando atraviesa canales o estructuras anatómicas, por ejemplo, atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. Atrofia: pérdida de la masa muscular por desuso, denervación o enfermedad primaria del músculo. Ausencias, crisis de: interrupción brusca de la actividad, con inconciencia momentánea, por descargas corticales anormales en forma de complejos de punta-onda-lenta generalizada. Autismo: trastorno complejo con interacción social disminuida o abolida, alteración cualitativa de la comunicación y patrones de conducta repetitivos estereotipados; tiene diversos grados y causas por lo que se habla de trastorno del espectro autista. Automatismos: movimientos elaborados o de algún nivel de complejidad en su ejecución, de los que el paciente no es conciente. Pueden ocurrir durante estados confusionales no epilépticos o en relación con crisis epilépticas (durante o inmediatamente después de la crisis). Gastaut clasifica los automatismos epilépticos ictales

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y la boca. Es frecuente en los sujetos que roncan. Apnea central del sueño: forma de apnea del sueño producida por disminución de la actividad del centro respiratorio. Puede representar una depresión primaria de la actividad cerebro-espinal. Apnea-hipopnea obstructiva del sueño: forma de apnea del sueño en la que hay una obstrucción física de las vías respiratorias superiores. Se caracteriza por interrupciones recurrentes del sueño y por series de bocanadas al despertar; sus causas son múltiples y sus síntomas y efectos muy variados, por lo que constituye un verdadero síndrome (SAHOS). Apnéusica, respiración: respiración irregular, con períodos de apnea, premortem. Apo E: una apolipoproteína presente en la IDLs (lipoproteínas de densidad intermedia) y VLDLs (lipoproteínas de muy baja densidad) que se piensa interviene en la enfermedad de Alzheimer. Apraxia: alteración de la actividad gestual o incapacidad para ejecutar movimientos aprendidos, sin que hayan defectos en los efectores centrales o periféricos. Aprendizaje: proceso de adquisición de conocimientos o de alguna habilidad por medio del estudio, práctica o experiencia. Aracnoides: delicada membrana meníngea, entre la piamadre y la duramadre en el encéfalo y la médula. Está separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo y consta de dos hojas, la visceral y la parietal, que limitan entre sí la cavidad aracnoidea. Aracnoiditis: inflamación de la aracnoides (membrana que recubre las meninges). Puede ser ocasionada por algunos fármacos administrados por vía epidural. Arteriovenosa, malformación: defecto congénito en el que se entremezclan arterias y venas sin formarse lecho capilar. Asterixis: temblor o aleteo de las manos, lento, de amplias oscilaciones, en flexo-extensión de la muñeca, se desencadena al pedirle al paciente que hiperextienda las manos; asociado a encefalopatía hepática, urémica, y otras. Ataque: en medicina, cualquier evento en el que se afecta de forma súbita una función, un órgano o parte de él.

en perseverativos (continuar en medio de la crisis la actividad motora que venía ejecutando antes de la crisis) o de novo; éstos últimos pueden ser oroalimentarios, gestuales, verbales, del vestir y cursivos. Se pueden describir también como automatismos sutiles vs. violentos, mal llamados estos últimos crisis “hipermotoras”.

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Balismo: movimiento brusco como de lanzar un objeto. Barestesia: sensibilidad a la presión. Barognosia: sentido de apreciación del peso de los objetos. Batiestesia: sentido de las posiciones. Modalidad primaria de sensibilidad profunda. Beri-beri: polineuropatía por deficiencia de vitamina B 1 (tiamina), puede cursar con o sin insuficiencia cardiaca; en este último caso se habla de Beri-beri húmedo. Se produce más frecuentemente en personas alcohólicas. Blefaroespasmo: forma de distonía segmentaria con cierre involuntario de los párpados uni o bilateral. Puede llegar a ser incapacitante. Botulismo: intoxicación por toxina botulínica, con parálisis progresiva de todos los músculos esqueléticos. Puede ser por alimentos o por heridas contaminadas con Clostridium botulinum. Bulimia: apetito excesivo patológico. Compulsión por estar ingiriendo alimentos.

C Campimetría: evaluación de los campos visuales, puede ser por confrontación con los campos visuales del examinador, o con optoptipos (Goldmann) o electrónica. Camptocormia: flexión forzada del tronco cuando se está en posición sedente o de pie. Canalopatía: enfermedad por defecto (genético) de alguno de los canales iónicos (sodio, potasio, cloro o calcio). Causalgia: dolor neuropático, hoy llamada síndrome doloroso regional complejo tipo II. Cavernoma: véase malformación cavernosa.

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Cefalea: dolor originado en estructuras por encima del cuello, para otros por encima del plano entre el techo de la órbita y el meato auditivo interno (orbito-meatal). Cefalalgia: dolor cefálico o cráneo-facial Cefaloparesia, cefaloplejía: debilidad o parálisis de los músculos del cuello, con dificultad para sostener o mover la cabeza. Cervicalgia: dolor en el cuello Cervicogénico,a: originado en estructuras cervicales, p.ej. vértigo c., cefalea c. Cobalamina: vitamina B 12. Véase anemia perniciosa, degeneración combinada sub aguda de la médula espinal. Colpocefalia: anomalía congénita caracterizada por agrandamiento de los cuernos occipitales de los ventrículos laterales del cerebro, microcefalia y retardo mental. Comicial: se dice de la crisis epiléptica, porque si se conocía que alguien tenía convulsión, ese día se suspendían las elecciones o comicios en el senado romano. Coma: estado de alteración profunda del nivel de conciencia en el que el paciente no tiene apertura ocular ni respuesta verbal y la respuesta de movimiento al estímulo doloroso es nula o está muy alterada (véase decorticación y descerebración). Coma vigil: véase estado vegetativo persistente. Convulsión: en sentido estricto es el fenómeno elemental motor prominente producido por una descarga cortical cerebral anormal excesiva, hipersincrónica, de alta frecuencia y alto voltaje, de aparición súbita y de corta duración. Puede caracterizarse por contracción muscular excesiva (tónica), sucesión rítmica de contracciónrelajación (clónica), contracción súbita aislada (mioclónica), o relajación súbita con pérdida del tono muscular (atónica cuando hay pérdida del tono de los músculos antigravitatorios y caída súbita, o mioclonus negativo cuando hay pérdida y recuperación rápida del tono en una extremidad) o combinación de las anteriores. Puede o no haber pérdida de la conciencia, y síntomas vegetativos. Por extensión se dice de cualquier crisis epiléptica, con o sin manifestaciones motoras elementales. Convulsión febril: convulsión asociada a enfermedad febril no debida a infección del

D Dacrísticas, crisis: crisis epilépticas con llanto. Danza carotídea: signo de Musset en la sífilis terciaria. Danza de San Vito: relativo a la corea de Sydenham.

Decorticación, rigidez de: respuesta motora del paciente en coma que consiste en flexión de codos y muñecas e hiperextensión de los miembros inferiores. Deficiencia de vitamina B1: véase Wernicke encefalopatía de, Korsakoff síndrome de, y Beri-beri. Deficiencia de vitamina B3: cuadro manifestado por dermatitis, diarrea y demencia, y de no corregirse defunción, por deficiencia de niacina. Véase pelagra. Deficiencia de vitamina B 12: produce un amplio espectro de enfermedad neurológica: encefalopatía, degeneración combinada subaguda de la médula espinal o neuropatía periférica. Déficit de atención con hiperactividad, Trastorno por: dificultades en el aprendizaje por falta de maduración en los procesos cerebrales de concentración y función ejecutiva que se diagnostica en la niñez. Se reconoce por sus siglas TDAH o DDA DDAH o por sus siglas en inglés ADD o ADDH. Degeneración cerebelosa: ataxias cerebelosas. Degeneración combinada subaguda de la médula espinal: daño de cordones laterales y posteriores de la médula espinal por deficiencia de vitamina B 12 (cobalamina). Degeneración del sistema nervioso: enfermedad progresiva de causa desconocida del sistema nervioso central que afecta muchas veces centros de coordinación motora, p.ej. degeneración corticogangliobasal, degeneración dentado-rubro-palidoluysiana, degeneración espino-cerebelosa, degeneración estriato-nigral, degeneración olivo-ponto-cerebelosa. Demencia: síndrome caracterizado por pérdida progresiva de las funciones cognitivas, especialmente la memoria, de curso lento, que interfiere con la actividad individual, familiar, social y laboral por más de 6 meses. Hay demencias degenerativas primarias como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Pick, demencia con cuerpos de Lewy difusos; y demencias asociadas a otras enfermedades degenerativas o heredodegenerativas como el mal de Parkinson, enfermedades de Huntington y de Wilson, ELA, y demencias secundarias a otras causas identificables como enferme-

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sistema nervioso central, en niños entre los 5 meses y los 6 años de edad. Convulsivo: relativo a convulsión. Síndrome o trastorno convulsivo que se caracteriza por convulsiones recurrentes. Corea: movimiento involuntario anormal caracterizado por muecas, movimiemtos impredecibles y bruscos del cuello, tronco y partes proximales de las extremidades, como en una “danza”; se asocia con el fenómeno de impersistencia motora (incapacidad de contracción muscular sostenida) e hipotonía. Se describe entre los síndromes extrapiramidales asociado a la corea reumática de Sydenham, la enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, síndrome antifosfolípido, etc. Coreoacantocitosis: véase síndrome de Levine-Critchley Craneosinostosis: cierre prematuro de las suturas craneales. Crisis colinérgica: cuadro caracterizado por debilidad muscular, calambres, cólico abdominal, diarrea y otras manifestaciones, por el uso excesivo de inhibidores de colinesterasa en el tratamiento de la miastenia gravis. Crisis epiléptica: manifestación de disfunción neurológica producida por una descarga cortical cerebral anormal que aparece en forma súbita e inesperada, de corta duración, estereotipada y recurrente. De acuerdo al origen y la propagación de la descarga, la crisis puede ser focal (con o sin alteración de la conciencia) o generalizada. Las crisis pueden tener manifestaciones motoras, sensitivas, vegetativas, psíquicas o combinadas. Crisis miasténica: crisis de debilidad severa incluyendo los músculos respiratorios y de los inervados por pares craneanos bajos que amenaza la vida. Se presentan en la miastenia gravis (véase miastenia).

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dad vascular cerebral, infección, deficiencia vitamínica, afección metabólica, endocrina o neoplásica. Otras clasificaciones: demencia cortical vs. subcortical, demencia anterior (frontotemporal) vs. posterior. Dermatoma: porción de superficie cutánea que tiene su inervación en el correspondiente segmento medular. Dermatomiositis: enfermedad de origen autoinmune del sistema colagenovascular y musculoesquelético. Descerebración, rigidez de: respuesta motora en el paciente en coma, que consiste en pronación de miembros superiores, hiperextensión de codos y muñecas y extensión de miembros inferiores. Desmielinización: destrucción de la mielina o sustancia blanca a nivel del sistema nervioso central (cerebral o medular espinal) o a nivel del sistema nervioso periférico. Desmielinizante: enfermedad que cursa con desmielinización, como la esclerosis múltiple, la encefalomielitis aguda diseminada, o la vasculomielinopatía de origen autoinmune. Diadococinesia: capacidad de realizar movimientos rápidos alternantes. Dificultades del aprendizaje: dificultades originadas por falta del desarrollo en las habilidades académicas (lectura, escritura, cálculo matemático) que aparecen en la edad escolar. Diplejía o diparesia braquial: parálisis o paresia de ambos miembros superiores, como la que puede ocurrir en el síndrome medular anterior. Diplejía o diparesia facial: Parálisis o paresia de ambos lados de la cara como la que ocurre ocasionalmente en el síndrome de Guillain-Barrè. Diplejía facial congénita: síndrome de Möbius. Disartria: pérdida de la capacidad para la articulación del lenguaje. Disautonomía: alteración del sistema nervioso vegetativo o autónomo, central o periférico, simpático o parasimpático. Puede producir diversos síntomas y manifestaciones. Véase hipotensión ortostática, atrofia multisistémica, síndrome de Shy-Drager, y a nivel periférico síndrome de Riley-Day o disautonomía familiar.

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Discapacidad: limitación para la función. Discinesia: alteración del movimiento. Aparecen movimientos exagerados al intentar realizar la acción. Generalmente se describen como complicación de la enfermedad de Parkinson o de su tratamiento, o entre los efectos secundarios de drogas antidopaminérgicas, que aparecen en forma temprana o tardía (diskinesia tardía). También hay formas de diskinesia paroxística. Discronometría: dificultad para coordinar los movimientos en tiempo y espacio. Disdiadococinesia: dificultad para realizar movimientos rápidos alternantes u opuestos. Disfa*gia: dificultad para deglutir. Disfasia: alteración en la producción o en la comprensión del lenguaje. Disfunción: alteración de la función. Disgrafia: dificultad para la escritura. Diskinesia: véase discinesia. Dislalia: dificultad para la pronunciación de los fonemas, manifiesta durante el desarrollo del lenguaje. Dislexia: dificultad para la lectura. Dismetría: dificultad para llegar al objetivo, por exceso (hipermetría) o por defecto (hipometría) en el movimiento, por ejemplo en las pruebas de coordinación dedonariz o talón-rodilla. Dismielinizante: enfermedad por formación anómala de la mielina o sustancia blanca central y/o periférica. Ver leucodistrofias. Displasia: defecto del desarrollo embrionario de una estructura. Displasia fibromuscular: enfermedad de la pared muscular arterial que predispone a disección o trombosis en mujeres jóvenes. La arteria renal y la carótida interna extracraneana son las más afectadas. Displasia septo-óptica: defecto del desarrollo del disco óptico, insuficiencia pituitaria y agenesia del septum pellucidum, conocida como síndrome de De Morsier. Dispraxia: dificultad para ejecutar movimientos complejos o tareas aprendidas. Puede ser congénita (se manifiesta durante el desarrollo) o adquirida. Disinergia cerebelaris mioclónica: enfermedad hereditaria, con ataxia progresiva y mioclonías; Enfermedad de Ramsay Hunt.

E Eferente: fibra o tracto que sale de un centro nervioso. Electroencefalograma (EEG): técnica para registrar la actividad eléctrica de la corteza cerebral mediante electrodos colocados en el cuero cabelludo (convencional), espacio subdural, o directamente en la corteza. Electromiografía: técnica para registrar la actividad eléctrica durante la contracción muscular.

Encefalitis: inflamación del cerebro. Muchas veces de origen viral, pero puede ser producida por varias causas (otros agentes microbianos, autoinmunidad). Puede ocurrir en la sustancia gris (polioencefalitis) o en la sustancia blanca cerebral (leucoencefalitis), y si es difusa se llama panencefalitis. Puede ser focal (Rasmussen) o generalizada. Encefalocele: defecto del cierre del tubo neural con ausencia de parte del cráneo y protrusión de la masa encefálica. Encefalomielitis: inflamación del encéfalo y la médula espinal. Encefalomieloneuritis: inflamación del cerebro, la médula y los nervios periféricos. Encefalopatía: enfermedad del encéfalo. Puede haber afección aislada o primordialmente de la sustancia blanca como en la leucoencefalopatía multifocal progresiva, o en la leucoencefalopatía arterioesclerótica (Binswanger). Enfermedad: entidad nosológica o condición mórbida que tiene características anatomopatológicas, fisiopatológicas, etiológicas, semiológicas, clínicas y/o paraclínicas bien definidas que permiten su identificación. Epilepsia: grupo heterogéneo de síndromes y enfermedades caracterizadas por la presencia de crisis paroxísticas, recurrentes y estereotipadas de disfunción cerebral por una descarga cortical anormal. Esclerosis: en patología, endurecimiento o engrosamiento de un tejido. Esclerosis difusa (mielinoclástica): rara enfermedad de la sustancia blanca del sistema nervioso central, de progresión rápida, conocida como enfermedad de Schilder. Esclerosis espinal sifilítica: forma de neurosífilis que ataca específicamente los cordones laterales de la médula espinal, descrita por Erb. Esclerosis lateral amiotrófica: enfermedad degenerativa de la neurona motora (neuronopatía motora adquirida). Esclerosis lateral primaria: forma de la enfermedad de motoneurona que afecta inicialmente los cordones laterales de la médula y solo tardíamente la neurona motora inferior. Esclerosis múltiple: enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central, de cau-

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Distonía: alteración del tono muscular. Específicamente describe el trastorno del movimiento con aumento sostenido del tono en uno o varios grupos musculares, pudiendo ser segmentaria, multifocal o generalizada. La anormalidad en la contracción-relajación muscular provoca posturas, movimientos, temblor, e incluso tics, llamados distónicos. Distrofia: alteración en el trofismo muscular. Distrofia muscular progresiva: término genérico para las enfermedades hereditarias en las que hay atrofia de diversos grupos musculares, que tienen un curso lentamente progresivo, y diferentes patrones de herencia mendeliana: autosómica dominante (ocular, facioescapulohumeral), autosómica recesiva (tipo cintura-miembros), o ligada al cromosoma X (distrofinopatías de duch*enne y Becker). Distrofia simpática refleja: síndrome doloroso regional complejo tipo I. Distrofinopatía: distrofia muscular progresiva producida por una mutación en el gen de la distrofina, sigue un patrón de herencia autosómico recesivo ligado al cromosoma X, se manifiesta con un síndrome miopático, variante leve (tipo Becker que puede progresar lentamente a partir de la 2ª década de la vida) o variante grave (tipo duch*enne que progresa desde la primera década, pocos pacientes llegan a la 4ª decada de su vida). Dolor: sensación desagradable y displacentera generada por el estímulo de receptores llamados nociceptivos, que tiene un componente físico y emocional.

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sa desconocida, caracterizada por placas de destrucción de la sustancia blanca que ocurren en forma de recaídas. También se conoce como esclerosis en placas. Espasmo: contracción sostenida e involuntaria de un grupo muscular. Espasmo del escribano: distonía segmentaria específica con la escritura. Espasmo del sollozo: apnea del llanto, reflejo benigno por aumento del tono vagal, por lo que se conoce también como síncope idiopático infantil, en sus dos formas: variedad cianótica y pálida.En los niños pequeños, puede confundirse con crisis epilépticas. Espasmo epiléptico: crisis tónica axial de 2 a 3 segundos de duración. Ver espasmos infantiles. Espasmos infantiles: crisis epilépticas que consisten en flexión o extensión tónica brusca del tronco de 2 a 3 segundos de duración, pueden ocurrir en salvas y son característicos del síndrome de West, aparecen antes del año de edad, pero también se han descrito en niños mayores por lo que se llaman mejor espasmos epilépticos. Espasmo hemifacial: distonía segmentaria que compromete los músculos de un lado de la cara. Espasticidad: hipertonía muscular de origen piramidal, con signo de la navaja positivo. Espongiforme, encefalopatía: enfermedad cerebral que produce cambios vacuolares en el cerebro dándole apariencia de esponja. Puede tener múltiples causas como hipoxia, enfermedades metabólicas y las así llamadas encefalopatías espongiformes transmisibles, éstas últimas asociadas a priones. Esquicencefalia: malformación consistente en ausencia de una parte del tejido cerebral formándose una cavidad, en contacto con el ventrículo, dividiendo el hemisferio cerebral. Estado de mal epiléptico: véase estatus epiléptico. Estado vegetativo persistente: también llamado coma vigil. El paciente no conserva ninguna función cortical pero sí los ciclos sueño-vigilia y las funciones vegetativas junto con los reflejos del tallo.

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Estatus epiléptico: crisis epiléptica prolongada. Véase Status epilepticus. Estereognosia: capacidad de reconocimiento de los objetos mediante el tacto. Estereotipias: movimientos involuntarios, repetitivos, coordinados y sin propósito, de cara, cuello o extremidades; pueden ser normales en niños o ancianos. En niños son más frecuentes en casos de retardo mental, autismo, síndrome de Angleman, Asperger o Rett. Estupor: alteración del nivel de conciencia en el que el paciente permanece como si estuviera en sueño patológico profundo, y solo puede activarse por estímulo doloroso para responder con quejido o sonidos ininteligibles y volver a profundizarse.

F Facomatosis: síndromes neurocutáneos. Fasciculación: contracción de fibras musculares denervadas dispersas, que no genera deplazamiento articular. Fibrilación: término electromiográfico para el potencial que indica denervación de la fibra muscular. Fibrilación auricular: taquiarritmia cardíaca que más frecuentemente ocasiona cardioembolismo cerebral. Fitánico, enfermedad por almacenamiento de ácido: enfermedad de Refsum.

G Gangliosidosis: grupo de errores congénitos del metabolismo causados por deficiencia de diferentes enzimas necesarias para la degradación de los lípidos, lo que conlleva a daño por acumulación de dichos lípidos en el sistema nervioso. Gelásticas, crisis: crisis epilépticas con accesos de risa inmotivada incontrolable, aparecen característicamente en casos de hamartoma hipotálamico. Gigantismo: enfermedad por exceso de producción de hormona del crecimiento por adenoma hipofisiario en la niñez o en la adolescencia. Glicogenosis: también llamada glucogenosis. Comprende las enfermedades por almacenamiento de glucógeno.

Gnosia: reconocimiento de los objetos mediante el procesamiento cortical de la información allegada por los sentidos. Gran mal: crisis epilépticas tonicoclónicas generalizadas. “Grand Mal” en francés.

I Ictal: relativo al ictus. En epilepsia se habla de los fenómenos que ocurren antes, durante, inmediatamente después y entre las

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Hemibalismo: movimientos involuntarios rítmicos. Da la impresión de que el paciente fuera a arrojar algo con el brazo y/o el pie. Hemicránea paroxística: forma de cefalea primaria, puede ser aguda o crónica. Hemiparesia: debilidad de una mitad del cuerpo. Hemiplejía: parálisis de una mitad del cuerpo. Heredopatía atáctica polineuritiformis: enfermedad de Refsum. Herpes: género de virus DNA que produce múltiples enfermedades humanas. Hidranencefalia: malformación severa con ausencia de tejido cerebral, que es reemplazado por líquido. Hidrocefalia: aumento del contenido de líquido cefalorraquídeo en el cráneo. Hidrocefalia normotensa o de presión normal: síndrome de Hakim-Adams, o más correctamente síndrome de Ramírez-Hakim-Adams, se caracteriza por una tríada de deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y apraxia de la marcha. Hidromielia: presencia de cavidad líquida en la médula espinal. Hiperalgesia: sensación exagerada de dolor. Hipercortisolismo: síndrome de Cushing. Hiperestesia: sensibilidad táctil exagerada en todas las modalidades. Hiperpatía: sensación exagerada de dolor. Hipersensibilidad: percepción aumentada del estímulo sensitivo. Hipersensibilidad a los anticonvulsivos, síndrome de: reacción idiosincrática o alérgica grave, progresiva y sistémica. Hipersomnio: sueño excesivo patológico. Hipertensión intracraneana idiopática: aumento de la presión intracraneana no debido a lesión expansiva intracraneana. Hipertonía: aumento del tono muscular normal, por espasticidad (signo de la navaja, por aumento del tono de un grupo muscular con paresia del antagonista, típico del

síndrome piramidal) o por rigidez (signo de la rueda dentada por aumento del tono de grupos musculares tanto agonistas como antagonistas, característico del síndrome extrapiramidal). Hipoacusia: disminución de la audición. Hipogeusia o hipogusia: disminución del sentido del gusto. Hipófisis: glándula pituitaria. La adenohipófisis, al producir las hormonas estimulantes se constituye en centro regulador de las demás glándulas endocrinas; a través del tallo hipofisiario se conecta directamente con el hipotálamo, del que recibe influjo por las hormonas liberadoras. La neurohipófisis regula la secreción de hormona antidiurética y oxitocina. Hipotensión intracraneana: disminución de la presión dentro de la cavidad craneana que puede ser espontánea o iatrogénica por exceso de función de válvula de derivación del LCR. Hiposmia: disminución del olfato. Hipotensión ortostática: hipotensión postural o síndrome de Bradbury-Eggleston. Hipotonía: disminución del tono muscular, que ocurre especialmente en el síndrome de neurona motora inferior, en el shock medular, o también en el síndrome cerebeloso y en el coreico. Hipotónico, síndrome del niño: disminución del tono muscular notoria desde el nacimiento, que tiene múltiples causas neurológicas. Hipoxia: disminución del oxígeno en los tejidos. Hipoxemia: disminución del oxigeno en la sangre, y por ende de su aporte a los tejidos. Holoprosencefalia: ausencia total o parcial de las comisuras interhemisféricas, lo que resulta en un sistema ventricular no dividido, fusión del tálamo y núcleos caudados y ausencia del tracto olfatorio, holoprosencefalia-arinencefalia (HPE).

crisis como preictales, ictales, posictales e interictales. Ictus: crisis súbita o ataque. Por ejemplo ictus cerebrovascular, ictus epiléptico. Incontinencia emocional: incapacidad para controlar las emociones. Incontinencia urinaria: incapacidad para retener la orina, puede tener varias formas. Incontinentia pigmenti: también conocida como síndrome de Bloch-Sulzberger. Es uno de los síndromes neurocutáneos que se manifiesta por cambios en la piel, atrofia cerebral, retardo mental y convulsiones. Los cambios en el sistema nervioso central ocurren en una quinta parte de los casos. Infarto cerebral: muerte de tejido cerebral por isquemia prolongada. Infarto medular: muerte de tejido de médula espinal por isquemia prolongada. Iniencefalia: defecto congénito del cierre del tubo neural que produce la muerte a las pocas horas después del nacimiento. Inquietas, síndrome de las piernas: síndrome de Ekbom. Isquemia: disminución del flujo sanguíneo hacia un tejido. Isquemia cerebral transitoria: disminución del flujo sanguíneo en una región irrigada por una arteria cerebral o alguna de sus ramas. Véase ataque isquémico transitorio. Intolerancia ortostática crónica: síndrome de taquicardia postural.

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Jergafasia: lenguaje ininteligible en la afasia sensitiva de Wernicke, con neologismos y parafasias de varios tipos.

K Kuru: primera de las encefalopatías espongiformes transmisibles descrita en humanos, estudiada por el nobel de medicina D. Carleton Gajdusek en caníbales de Papua, Nueva Guinea; está asociada a “priones”.

L Lateropulsión: tendencia a inclinarse o caerse hacia un lado. Letargia: sueño patológico profundo. Estupor.

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Leucoaraiosis: daño o rarefacción de la sustancia blanca. Leucodistrofia: enfermedades genéticas de la sustancia blanca (cerebral, medular y algunas veces periférica), por defectos enzimáticos de la función mitocondrial o peroxisomal que llevan a destrucción de la mielina (desmielinización) o formación defectuosa (dismielinización). Se conocen al menos 7 subgrupos (y 20 formas): síndrome de Pelizaeus-Merzbacher (forma clásica, Seitelberger y otras ), síndrome de co*ckayne, enfermedad de Alexander, síndrome de Canavan, síndrome de Krabbe, leucodistrofia metacromática (Formas de Greenfield, Scholz y de Austin) y adrenoleucodistrofia (formas de Zellweger, Ulrich y Siemerling-Creutzfeldt). Leucoencefalopatía: enfermedad de la sustancia blanca cerebral, por ejemplo en la leucoencefalopatia arterosclerótica progresiva, o en la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Leucoencefalitis: infamación de la sustancia blanca cerebral. Leucomalacia: destrucción de la sustancia blanca. Leucomielitis: inflamación de la sustancia blanca de la médula espinal. Lisencefalia: trastorno de la migración neuronal caracterizado macroscópicamente por ausencia de surcos cerebrales y aplanamiento de los giros corticales. Lipofuscinosis ceroidea neuronal (NCL por su sigla en inglés): enfermedades de la sustancia gris cerebral por almacenamiento de lipopigmentos en los lisosomas de las neuronas y otras células. Producen deterioro mental y convulsiones. Se conocen 4 formas clásicas según la edad de aparición de los síntomas: infantil temprana (Santavuori-Haltia-Hagberg), infantil tardía (Jansky-Bielschowsky), de la niñez y juventud (Batten-Spielmeyer-Vogt) y del adulto (Kufs). También existen las variantes finlandesa, de Lake, turca, y la epilepsia juvenil nororiental.

M Macrocefalia: cabeza anormalmente grande, perímetro cefálico mayor de 58 cm. Médula espinal: parte del sistema nervioso central ubicada en el canal raquídeo que

Mielopatía: enfermedad de la médula espinal, puede ser inflamatoria (mielitis infecciosa o no infecciosa) o no inflamatoria; aguda, subaguda o crónica; no compresiva o compresiva; traumática o no traumática. Mielopatía asociada al HTLV 1 (HAM): paraparesia espástica tropical o también mielopatía asociada a retrovirus. Mielopatía vacuolar: mielopatía asociada al VIH. Migración neuronal: etapa en el desarrollo embrionario del sistema nervioso en la que las neuronas migran desde la superficie central ependimaria hacia su sitio definitivo en la corteza. Migraña: trastorno caracterizado por una predisposición hereditaria anormal a sufrir episodios de cefalea intensa asociados a náuseas y/o vómito además de otros síntomas. Clasificada entre las cefaleas primarias o idiopáticas, es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Miniapoplejía o miniECV: infarto cerebral pequeño, mínimo o menor, que no deja secuelas. Término con que se pretende reemplazar el concepto de isquemia cerebral transitoria. Miotonía: alteración en la relajación del músculo al contraerse. Se puede buscar la demora o falta de relajación percutiendo el músculo o con la contracción voluntaria repetida. Miotonía congénita: la forma autosómica dominante es la enfermedad de Thomsen y la forma autosómica recesiva es la enfermedad de Becker. En ambas hay una alteración celular de los canales del cloro. Miotónica, distrofia: distrofia miotónica tipo I o enfermedad de Steinert. Es una enfermedad sistémica autosómica dominante caracterizada por miotonía, debilidad muscular progresiva, atrofia gonadal, cataratas y arritmia cardiaca. La distrofia miotónica tipo II es una forma más leve. Mioclonía: contracción y relajación de grupos musculares, fenómeno que dura solo fracciones de segundo y produce la sacudida brusca de la extremidad y se repite en forma irregular, súbita e impredecible. Puede ser focal, multifocal, bilateral o generalizada y ser o no de origen epiléptico.

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consta de sustancia gris central y sustancia blanca rodeando la sustancia gris. Medula oblonga: bulbo raquídeo, (“medula” en inglés), no confundir con la médula espinal. Meninges: membranas que cubren el cerebro (meninges craneales) y la médula espinal (meninges medulares). La paquimeninges en contacto con el hueso es la duramadre y las leptomeninges, que están en contacto con el parénquima nervioso son la piamadre y la aracnoides. Meningitis: inflamación de las meninges. Meningoencefalitis: inflamación de las meninges craneales y el tejido cerebral subyacente. Meningomielitis: inflamación de las meninges medulares y la médula espinal adyacente. Meralgia parestésica: alteración del nervio femorocutáneo lateral con parestesias dolorosas en la cara lateral del muslo. Miastenia: enfermedad por alteración en la transmisión colinérgica de la unión neuromuscular que se caracteriza por debilidad muscular intermitente, con prueba de fatiga positiva. La forma principal es la miastenia gravis adquirida autoinmune, y se han descrito otras formas como la miastenia neonatal transitoria, los síndromes miasténicos congénitos (no autoinmunes) y el síndrome miasténico paraneoplásico de Eaton-Lambert. Microcefalia: Cabeza más pequeña de lo normal, perímetro cefálico menor de 53 cm en el adulto. Mielinolisis: destrucción aguda de la mielina, como la que ocurre en la mielinolisis osmótica en la protuberancia (mielinolisis central del puente), y otras partes del cerebro. Se da por cambios bruscos de la osmolaridad plasmática. Mielinopatía: enfermedad de la sustancia blanca. Mielitis: inflamación de la médula espinal. Poliomielitis si es inflamación de la sustancia gris como en la poliomielitis anterior aguda (enfermedad de Heine-Medine), o leucomielitis como en las lesiones agudas de la esclerosis múltiple o la sífilis; mielitis transversa cuando hay compromiso desustancia blanca y gris.

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Es un síntoma que se presenta en diferentes enfermedades. Mioclonus negativo: relajación súbita e involuntaria de un grupo muscular que está contraído, para volver rápidamente a su estado inicial de contracción. Puede asemejarse al mioclonus de intención. Miokimia: contracciones fibrilares limitadas a ciertos músculos (de la cara, o intrínsecos de las manos). Miositis: inflamación del músculo, como ocurre en la miositis aguda viral, piomiositis tropical, dermatomiositis-polimiositis y miositis de cuerpos de inclusión. Miopatía: enfermedad del músculo, puede ser inflamatoria (miositis) o no inflamatoria (como en las distrofias musculares, miopatía tiroidea, síndrome del hombre rígido). Mitocondriopatías: enfermedades por deficiencia de enzimas mitocondriales. Ver MELAS, MERRF, KSS-CEOP. Motoneurona, enfermedades de la: también conocidas como neuronopatías motoras, por alteración de la neurona motora del asta anterior de la médula espinal; pueden ser congénitas (véase atrofia muscular espinal) o adquiridas (poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica). Moya Moya, enfermedad de: obstrucción progresiva de la carótida interna intracraneal y de sus ramas con la aparición de circulación colateral en las penetrantes dando una apariencia radiológica característica en humareda. Mucolipidosis: enfermedades autosómicas recesivas de almacenamiento lisosomal con acumulación cerebral de glicolípidos y glicoproteínas. Sialidosis. Mucopolisacaridosis: enfermedades generalmente autosómicas recesivas por almacenamiento de glicosaminoglicanos. Se han descrito al menos 13 tipos (Hurler, Hunter, Scheie, Sanfilippo, etc.).

N Narcolepsia: trastorno primario del sueño, con hipersomnia, cataplejia, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas (al dormirse) e hipnopómpicas (al despertar). Neuralgia: dolor en el territorio de un nervio, p.ej. neuralgia trigeminal, neuralgia occi-

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pital, glosofaríngea, meralgia parestésica, etc. Neuralgia esencial del trigémino: dolor facial muy intenso y de carácter lancinante en el territorio inervado por el nervio trigémino, de causa idiopática. Conocido como tic doloroso de la cara. Neuralgia posherpética: dolor intenso que queda después de resolverse las vesículas del herpes zoster. Neuritis: enfermedad inflamatoria de los nervios. Neuroacantocitosis: enfermedad que combina extrapiramidalismo con acantocitosis o presencia de eritrocitos alterados con presencia de espinas en su superficie (acantocitos). Enfermedad de Levine-Critchley. Neurofibromatosis: el síndrome neurocutáneo más frecuente, se divide en tipo 1 con manchas café en leche y neurofibromas; y tipo 2 con tumores de la vaina nerviosa (schwannomas) del nervio acústico en el ángulo pontocerebeloso. Neuroléptico maligno, síndrome: condición grave con rigidez severa, hipertermia, elevación masiva de la creatinfosfokinasa y alteración de la conciencia; producido como reacción idiosincrática a los neurolépticos antipsicóticos especialmente los típicos. Neuromielitis óptica: inflamación simultánea o secuencial del nervio óptico y mielitis que afecta varios segmentos medulares. De origen autoinmune, conocida como enfermedad de Devic, aunque hay muchas enfermedades que pueden causar el síndrome. Neuronopatía: enfermedad del cuerpo de la neurona (generalmente se refiere a la afección de la neurona motora del asta anterior o de la neurona sensitiva del ganglio de la raíz dorsal). Neuropatía: enfermedad del nervio. Puede ser neuropatía periférica o craneal; mononeuropatía, neuropatía multifocal, o polineuropatía; axonal o desmielinizante; motora, sensitiva, autonómica o mixta. Las causas identificadas son más de 100. Nistagmus: sacudidas del globo ocular con fase lenta y rápida y en diferentes sentidos: horizontal, vertical, oblicuo o rotatorio. Hay formas fisiológicas de nistagmus y otros son patológicos.

O Opérculo torácico, síndrome: atrapamiento de las ramas del plexo braquial y compresión vascular por estructuras musculoesqueléticas a la salida del tórax. Opsoclonus-Mioclonus: síndrome que incluye nistagmus rotacional y mioclonías en ciertas formas de encefalitis y síndromes paraneoplásicos.

Q Quiste: cavidad llena de líquido, p.ej. quiste aracnoideo, de las raíces sacras, perineural, pilonidal, porencefálico.

R Radiculalgia: dolor de la raíz nerviosa. Radiculitis: inflamación de la raíz o raíces nerviosas. Radiculopatía: enfermedad de la raíz nerviosa generalmente compresiva.

S Sacudido, síndrome del niño: síndrome del niño maltratado. Sicca, síndrome: síndrome de las mucosas secas o síndrome de Sjögren. Sincinesia: movimiento involuntario que aparece al realizar un movimiento voluntario (p.ej. en el síndrome piramidal, o en la reinervación aberrante del nervio facial). Síncope: pérdida súbita de la conciencia debida a alteraciones circulatorias dependientes de una disminución brusca o detención de la actividad cardiaca; puede tener causas benignas (la mayoría de las veces), o malignas (que pueden llevar a la muerte súbita). Siringohidromielia: dilatación del canal medular central con reemplazo de tejido medular por líquido. Siringomielia: dilatación congénita o adquirida del epéndimo o canal medular central. Siringomiélica, disociación de la sensibilidad: pérdida de la sensibilidad al dolor superficial y la temperatura y conservación del tacto, presión y sensibilidad profunda. Silla turca: cavidad en el hueso esfenoides de la base del cráneo, donde se asienta la glándula pituitaria o hipófisis. Silla turca vacía, síndrome de la: ausencia del tejido de la glándula hipófisis, o su reemplazo casi total por invagin*ción del espacio subaracnoideo en la silla turca. Frecuente en mujeres adolescentes o adultas jóvenes, sin significado patológico. Sueño: fenómeno fisiológico activo. Se considera una función vital y su estudio en la salud y en sus trastornos es toda una especialidad conocida como medicina del sueño. Status epilepticus: término en latín, usado en inglés para estatus epiléptico de mal epiléptico.

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Palestesia: sensibilidad vibratoria. Palilalia: repetición de palabras o frases cortas al hablar. Paracusia: oír mejor en medio del ruido. Parageusia: confusión de sabores. Parálisis: pérdida del movimiento por causa neurológica. Paraplejía: pérdida del movimiento en los miembros inferiores. Paresia: debilidad muscular por daño neurológico. Parestesia: percepción sin estímulo, de hormigueos, adormecimiento, sensación de frío o calor. Parosmia: confusión de olores. Pleocitosis: aumento de células en el líquido cefalorraquídeo. Polioencefalitis: inflamación del cerebro y la sustancia gris. Poliomielitis: inflamación de la sustancia gris medular. Praxia: facultad para realizar movimientos complejos destinados a un fin. Propulsión: tendencia a irse hacia adelante.

Retropulsión: tendencia a irse hacia atrás. Rigidez: hipertonía de origen extrapiramidal, con signo de la rueda dentada positivo. Rueda dentada, signo de la: sensación de movimiento por partes al movilizar pasivamente las grandes articulaciones, por hipertonía de agonistas y antagonistas, especialmente en el parkinsonismo.

Tabes dorsalis: neurosífilis de la médula espinal que ataca especialmente los cordones posteriores. Tabética, disociación de la sensibilidad: pérdida de la sensibilidad profunda y conservación de la superficial. Taxia: coordinación muscular o de los movimientos. Temblor: movimiento involuntario, oscilatorio, rítmico, rápido, y de pequeña amplitud, asentado en las extremidades o en la cabeza. Tic: movimiento involuntario, brusco, que se produce siempre en un mismo grupo de músculos, el paciente lo puede controlar e incluso imitar. Titubeo: temblor cefálico y/o del tronco.

X frágil, síndrome del: la causa hereditaria más frecuente de retardo mental, debida a mutación inestable (por repetición de tripletas) en el gen FMR 1 ubicado en el brazo largo del cromosoma X (cerca a Xq27.3.). Xerostomía: sequedad de la mucosa oral por deficiencia en la producción de saliva; entre sus causas se encuentran la deshidratación, en el síndrome de mucosas secas.

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Urgencia urinaria: percepción de la necesidad de orinar inmediatamente y sin espera. Urodinamia: grupo de procedimientos de diagnóstico que se utilizan para evaluar los desórdenes de la evacuación urinaria. Uterodinia: dolor en el útero. Histeralgia. Uveítis: inflamación de la úvea. Uveomeningoencefalitis: inflamación simultánea de la úvea, encéfalo y meninges, que se manifiesta como una meningitis crónica en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Uveoparotiditis: inflamación simultánea o secuencial del tracto uveal y de las glándulas parótidas como ocurre en el síndrome de Heerfordt y en la uveoparotiditis de Waldenström.

V Vasculitis: inflamación de la pared de los vasos sanguíneos. Arteritis es un término más preciso cuando es en las arterias y flebitis cuando es en las venas. Vértigo: sensación de que los objetos giran alrededor del sujeto, o que este gira alrededor de aquéllos. En sentido amplio, cualquier alucinación cenestésica o de movimiento.

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Z Zona: enfermedad producida por el virus Varicela-Zoster del grupo Herpes; el virus se multiplica en los ganglios sensitivos de los nervios craneanos y de la raíz sensitiva, se produce la aparición de vesículas y dolor en el trayecto de la piel del nervio o raíz afectado.

Algunos epónimos en neurología A Addison-Biermer, enfermedad de: término utilizado en el pasado para referirse a la anemia perniciosa o megaloblástica, secundaria a una deficiencia de vitamina B12. Addison, enfermedad de: insuficiencia suprarrenal crónica. Adie, pupila tónica de: pupila que reacciona de manera lenta a la luz. Cuando se asocia a arreflexia tendinosa profunda se conoce como síndrome de Holmes-Adie, y si además hay sudoración excesiva se conoce como síndrome de Ross. Aicardi, síndrome de: véase agenesia del cuerpo calloso. Alexander, enfermedad de: forma de leucodistrofia conocida como de células fibrilares; con variedades infantil, juvenil y del adulto. Alpers, enfermedad de: poliodistrofia infantil progresiva, pertenece al grupo de defectos enzimáticos mitocondriales.

Alzheimer, enfermedad de: demencia degenerativa primaria más frecuente; su diagnóstico definitivo es post mortem con presencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares, pero el diagnóstico clínico es confiable, por eso se habla de demencia tipo Alzheimer, o enfermedad de Alzheimer probable. Angleman, síndrome de: caracterizado por retraso psicomotor y del lenguaje, ataxia, marcha en saltos, risa fácil (síndrome del payaso alegre) y convulsiones. Se produce por deleción en el brazo largo del cromosoma 15, defecto compartido con el síndrome de Prader-Willi. Argyll-Robertson, pupila de: pupila que no reacciona a la luz pero sí a la acomodación, signo de neurosífilis. Arnold-Chiari malformación de: malformación de la unión craneocervical, con invagin*ción de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno y compresión del bulbo raquídeo. Puede haber defectos del cierre del tubo neural (encefalocele, meningocele). Asperger, síndrome de: trastorno del espectro autista, con torpeza motora, estereotipias, tics y retraso mental que puede ser leve, atrofia cerebral y de la corteza perisilviana (síndrome biopercular).

C CADASIL: sigla de la Arteriopatía Cerebral Autosómica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopatía. Forma familiar rara de demencia vascular. Canavan, enfermedad de: ver leucodistrofias. Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de: enfermedad asociada a priones, cursa con demencia, mioclonías y paroxismos periódicos en el electroencefalograma. Cushing, síndrome de: grupo de síntomas y signos del hipercortisolismo, hipertensión, hiperglicemia, obesidad centrípeta, cara de luna llena etc. Los síntomas neurológicos pueden ser euforia, confusión y convulsiones. Chaddock, signo de: extensión del primer dedo del pie y abducción de los restantes, cuando se estimula con un objeto de punta roma el maléolo externo por su borde superior, posterior hasta el inferior. Es signo

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Babinski, signo de: respuesta plantar extensora, se produce extensión del primer dedo y abducción de los 4 restantes al estimular la superficie externa de la planta del pie. Es un signo de lesión de la vía piramidal. Bassen-Kornzweig, enfermedad de: abetalipoproteinemia Batten, enfermedad de: lipofuscinosis ceroidea neuronal, forma clásica del niño y del adolescente. Becker, miotonía de: miotonía congénita autosómica recesiva, canalopatía de cloro. Becker, distrofia muscular progresiva tipo: véase distrofinopatía. Behcet, enfermedad de: enfermedad colagenovascular con artralgias y úlceras en mucosas. Puede haber compromiso del sistema nervioso por vasculitis.

Bell, fenómeno de: desviación del globo ocular hacia afuera al intentar cerrarlo contra resistencia. Bell, parálisis de: parálisis facial periférica idiopática. Bernhardt-Roth, síndrome de: véase meralgia parestésica. Binswanger, enfermedad de: forma de demencia vascular con leucoencefalopatía subcortical progresiva, asociada a hipertensión. Bloch-Sulzberger, síndrome de: incontinentia Pigmenti. Una de las facomatosis o síndromes neurocutáneos. Bradbury-Eggleston, síndrome de: hipotensión ortostática. Brown-Sèquard, sindrome de: hemisección medular, principalmente por trauma, pero puede ocurrir por lesión no traumática. Caracterizado porque a partir del nivel medular afectado hay pérdida de sensibilidad profunda y de la fuerza del lado de la lesión y pérdida de la sensibilidad superficial contralateral a la lesión. Brudzinski, signo de: consiste en la flexión de las rodillas cuando se está buscando la rigidez de nuca con el paciente en decúbito supino. Su presencia indica irritación meníngea.

de lesión de la vía piramidal, sucedáneo o complementario del signo de Babinski. El signo de Chadock invertido se busca estimulando la misma parte de abajo hacia arriba. Charcot-Bouchard, aneurisma de: microaneurisma de los pequeños vasos cerebrales que puede ocasionar hemorragia intracraneal parenquimatosa, frecuente en pacientes hipertensos y localizado en la región de los ganglios basales o talamocapsular. Charcot, enfermedad de: véase esclerosis lateral amiotrófica. Charcot-Marie-Tooth, enfermedad de: véase atrofia muscular peronea y neuropatías hereditarias motoras y sensitivo-motoras.

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Dandy-Walker, síndrome de: hipoplasia del cerebelo y estenosis del acueducto con hidrocefalia. Dawson, enfermedad de: panencefalitis esclerosante subaguda. De Morsier, síndrome de: displasia septoóptica. Dejèrine-Klumpke, síndrome de: parálisis distal del miembro superior por lesión de la porción inferior del plexo braquial. Dejèrine-Roussy, síndrome de: síndrome talámico Dejèrine-Sottas, síndrome de: neuropatía hereditaria sensitivo-motora tipo III. Devic, síndrome de: neuromielitis óptica. Dravet, síndrome de: epilepsia mioclónica severa de la infancia. duch*enne, distrofia muscular progresiva de: miopatía hereditaria ligada al cromosoma X. Véase distrofinopatías.

E Eaton-Lambert, síndrome de: síndrome miasténico paraneoplásico más frecuentemente asociado a carcinoma pulmonar de células pequeñas. Ekbom, síndrome de: síndrome de piernas (extremidades) inquietas. Erb-duch*enne, parálisis de: parálisis proximal del miembro superior, por lesión de los troncos superiores del plexo braquial.

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Erb, parálisis de: también paraparesia espástica de Erb, que este autor atribuyó a la sífilis por compromiso de los cordones laterales de la médula espinal.

F Fabry, enfermedad de: enfermedad por almacenamiento lisosomal debida a una deficiencia de la enzima alfa-galactosidasa. Aumenta el riesgo de enfermedad cerebro y cardiovascular. Fahr, síndrome de: forma de calcificación hereditaria de los ganglios basales. Farber, enfermedad de: grupo de enfermedades por defecto congénito del almacenamiento de los lípidos por deficiencia de ceramidasa, que afectan el sistema nervioso central desde edades tempranas produciendo retardo mental. Fisher, síndrome de: síndrome de MillerFisher. Friedreich, ataxia de: nombre para la forma más común de degeneración espinocerebelosa herediataria; autosómica recesiva por mutación en el gen de la frataxina.

G Gaucher, enfermedad de: enfermedad por almacenamiento lisosomal debida a deficiencia de glucocerebrosidasa. Puede producir neuropatía y mielopatía compresiva. Gerstmann, síndrome de: síndrome del opérculo parietal izquierdo, con acalculia, agnosia digital, agrafognosia, confusión derechaizquierda y heminegligencia. Gerstmann-Straussler-Sheinker, enfermedad de: una de las encefalopatías espongiformes humanas, asociada a priones. Puede ser familiar y se caracteriza por ataxia progresiva y mas tardíamente demencia. Gordon, signo de: compresión de los músculos gemelos, si se produce extensión del primer dedo del pie, es indicativo de lesión piramidal. Sucedáneo del signo de Babinski. Guillain-Barrè, síndrome de: polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda desmielinizante, más correctamente llamada síndrome de Landry-Guillain-Barrè.

H Hallervorden-Spatz, enfermedad de: neurodegeneración por almacenamiento de hierro secundaria a deficiencia de la enzima pantotenato-kinasa. Hirayama, síndrome de: véase amiotrofia focal benigna. Hoffmann, signo de: al golpear la uña del dedo medio de la mano mantenida en dorsiflexión, se produce flexión de todos los dedos incluyendo el pulgar. Puede ser indicativo de lesión de la vía piramidal. Holmes-Adie, síndrome de: véase Adie, pupila tónica de. Hughes, síndrome de: síndrome antifosfolípido. Hughes, escala de: escala para establecer la gravedad en el síndrome de Guillain-Barrè. Huntington, enfermedad de: enfermedad autosómica dominante, debida a mutación por repetición de tripletas en el gen de la huntingtina y caracterizada por la aparición de corea y demencia.

I Isaac, síndrome de: síndrome de actividad continua de la fibra muscular o neuromiotonía. Puede manifestarse con fasciculaciones generalizadas continuas.

K Kearns-Sayre, síndrome de: oftalmoplejía, defecto de conducción cardíaca y síndrome cerebeloso. Pertenece a los defectos

L Lafora, enfermedad de: forma de epilepsia mioclónica progresiva, con cambios dege-

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Janz, síndrome de: epilepsia mioclónica juvenil, forma benigna de epilepsia generalizada idiopática. Jendrassik, maniobra de: se distrae al paciente muy tenso pidiéndole que haga una acción muscular sostenida para elicitar los reflejos profundos con facilidad. Joubert, síndrome de: malformación cerebral rara, caracterizada por agenesia o hipoplasia del vermis cerebeloso. Se manifiesta con taquipnea, hipotonía, apraxia oculomotora (movimientos oculares saltones), retardo mental y ataxia.

enzimáticos mitocondriales y forma un síndrome junto con la oftalmoplejía externa crónica progresiva (KSS-CPEO). Kennedy, enfermedad de: atrofia muscular bulboespinal ligada al X. Kernig, signo de: imposibilidad para extender pasivamente la rodilla del paciente en decúbito supino, partiendo de la posición de flexión de la cadera y la rodilla a 90°. Se produce intenso dolor en fosa poplítea y flexión de la rodilla contralateral. Indica irritación meníngea. Kinsbourne, síndrome de: encefalopatía mioclónica de la infancia, forma del síndrome opsoclonus-mioclonus de origen paraneoplásico, asociado a neuroblastoma, tumor mediastínico o del retroperitoneo. Kleine-Levine, síndrome de: hipersomnio e hiperfa*gia por anomalías hipotalámicas. Klippel-Feil, anomalía de: malformación por fusión de varias vértebras cervicales. Klippel-Trenaunay, síndrome: angiomatosis medular, del tronco y las extremidades. Hace parte de los síndromes neurocutáneos o facomatosis. Klüver-Bucy, síndrome de: hipersexualidad, hiperoralidad, amnesia anterógrada severa, aplanamiento afectivo, por lesión de ambos lóbulos temporales (por ejemplo después de encefalitis herpética o malaria cerebral). Kojhevnikov, epilepsia partialis continua de: crisis epiléptica motora continua generalmente clónica, sin pérdida de la conciencia, que puede durar días, semanas o meses. Korsakoff, síndrome de: amnesia lacunar (intermitente y por períodos cortos) con confabulaciones (inventa historias para los períodos de los que no tiene memoria), por lesiones en el lóbulo temporal mesial. Krabbe, enfermedad de: leucodistrofia de células globoides. Una de las enfermedades dismielinizantes o leucodistrofias. Kugelberg-Welander, enfermedad de: véase Wohlfart-Kugelberg-Welander, enfermedad de.

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nerativos e inclusiones celulares descritas por el patólogo español Gonzalo Lafora. Lambert-Eaton, prueba de: test de estimulación repetitiva para detectar alteración presináptica o postsináptica de la unión neuromuscular, como ocurre en el síndrome de Eaton-Lambert y en la miastenia gravis respectivamente. Landau-Kleffner: afasia epiléptica adquirida. Lasègue, signo de: dolor en el territorio ciático al flexionar la cadera con la rodilla en extensión del paciente en decúbito. Signo de irritación radicular. Puede ser Lasègue contralateral (dolor en el lado contrario) o invertido (la maniobra se busca con el paciente en decúbito prono y extensión de cadera). Leigh, enfermedad de: encefalomielopatía necrotizante subaguda, pertenece al grupo le las deficiencias de enzimas mitocondriales. Lennox-Gastaut, síndrome de: síndrome epiléptico específico, verdadera encefalopatía epiléptica, se caracteriza por la presencia de varios tipos de crisis, deterioro mental progresivo y patrón electroencefalográfico de complejos de espiga onda lenta generalizados e irregulares de menos de 3 cps, aparece entre el primero y los 8 años de edad, puede ser producido por múltiples causas y el pronóstico es malo. Lesch-Nyhan, síndrome de: deficiencia de hipoxantina-guanina fosforibosiltransefrasa. Levine-Critchley, síndrome de: neuroacantocitosis o coreoacantocitosis, rara enfermedad que puede tener varias formas de herencia, se presentan corea, tics, distonía, parkinsonismo, automutilación, arreflexia, y diskinesia orofacial con protrusión de la lengua que impide la alimentación. Los eritrocitos se observan con espinas (acantocitos) en sangre periférica incubada en suero salino por 3 a 5 minutos. Lewy, enfermedad de cuerpos de: forma de demencia degenerativa primaria en la que a diferencia del mal de Alzheimer, aparecen tempranamente cambios de conducta y alucinaciones, y solo tardíamente amnesia. L’Hermitte, signo de: flexión brusca de la cabeza y aparición de parestesias en las

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cuatro extremidades, es síntoma y signo de lesión de los cordones posteriores, y fue descrito especialmente en la esclerosis múltiple. Lou Gehrig, enfermedad de: esclerosis lateral amiotrófica, en Estados Unidos en honor del jomronero que vió truncada su gran carrera por esta enfermedad. Lyme, enfermedad de: producida por Borrelia burgdorferi.

M Machado-Joseph, enfermedad de: ataxia espinocerebelosa tipo 3. Meige, síndrome de: distonía craneo-cervical. MELAS: defecto enzimático mitocondrial que produce encefalopatía mioclónica, acidosis láctica y episodios similares al infarto cerebral. Melkersson-Rosenthal, síndrome de: parálisis facial periférica recurrente, empieza en la niñez y se asocia a edema facial y lengua fisurada. Menkes, enfermedad de: o enfermedad del pelo ensortijado, cursa con retraso mental hipotonía, convulsiones con mioclonias, ligada al X, se produce un defecto en la absorción intestinal del cobre. MERRF: defecto enzimático por mutación del DNA mitocondrial que produce el síndrome de epilepsia mioclónica y apariencia en el músculo de fibras rojas rasgadas. Miller Fisher, síndrome de: variante del síndrome de Guillain-Barrè, aparece de forma aguda con la tríada de oftalmoparesia, arreflexia profunda y ataxia de origen sensitivo profundo. Moebius, síndrome de: parálisis congénita del VII y VI nervios craneanos en forma bilateral, por agenesia o hipoplasia de los respectivos núcleos en el tallo cerebral.

N Niemann-Pick, enfermedad de: enfermedad por almacenamiento lisosomal, autosómica recesiva. Se han descrito al menos 4 formas. Se acumula esfingomielina, por lo que se conocen como esfingomielinosis.

O Ohtahara, síndrome de: epilepsia grave que aparece en el período neonatal. O’Sullivan-Mc Leod, síndrome de: amiotrofia monomélica.

P POEMS, síndrome: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gamapatía monoclonal y cambios cutáneos, se acompaña de mieloma osteoesclerótico único o múltiple.

R Rasmussen, encefalitis de: grave forma de encefalitis focal que da lugar a epilepsia partialis continua en lactantes. Romberg, signo de: el paciente en posición de pie, con pies juntos, tiende a caerse al cerrar los ojos. Indica compromiso de la sensibilidad profunda.

T Todd, parálisis de: debilidad o plejía transitoria que ocurre después de una convulsión. Trendelemburg, marcha de: marcha de pato o anserina por paresia del glúteo medio en el síndrome miopático. Trömmer: sucedáneo del signo de Hoffmann o flexor de los dedos al sacudir la falange

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Sandhoff, enfermedad de: forma severa de la enfermedad de Tay-Sachs por deficiencia de la beta-hexosaminidasa. Cursa con debilidad, hipotonía, retardo psicomotor, ceguera, mancha rojo cereza en la región macular de la retina, convulsiones, mioclonías y reacción de brinco al sonido. San Vito, mal de: en Europa, Corea de Sydenham. Para nuestros campesinos, cualquier enfermedad con movimientos involuntarios anormales, especialmente el temblor del mal de Parkinson. Schilder, enfermedad de: véase esclerosis difusa (mielinoclástica). Seitelberger, enfermedad de: forma más temprana y severa de las leucodistrofias sudanofílicas, aparece al nacer. Véase también síndrome de Pelizaeus-Merzbacher. Sjögren, síndrome de: caracterizado por afección autoinmune de las glándulas exocrinas, especialmente lagrimales y salivares, se manifiesta con mucosas secas, compromiso sistémico y compromiso frecuente del sistema nervioso central y periférico.

Shy-Drager, síndrome de: atrofia multi-sistémica, con hipotensión ortostática y degeneración en diversos tractos de sistema nervioso central. Sotos, síndrome de: crecimiento excesivo en los primeros años de vida, macrocefalia, genitales grandes, retardo mental, cambios de conducta y convulsiones. Steele-Richardson-Olzewski, enfermedad de: parálisis supranuclear progresiva, enfermedad degenerativa que cursa con parálisis de la mirada vertical hacia abajo, rigidez e hipokinesia severas, haciendo parte del síndrome Parkinson-Plus. Stewart-Holmes, signo de: maniobra para demostrar la pérdida de la capacidad de frenar el movimiento en el síndrome cerebeloso. Sturge-Weber-Dimitri, síndrome de: angiomatosis encefalo-trigeminal, con nevus en vino de oporto en un lado de la cara, y angiomatosis leptomeníngea generalmente parieto occipital ipsilateral. Puede haber convulsiones de comienzo focal contralateral a las lesiones, y retardo mental. SUNA: sigla de ataques de cefalea unilateral neuralgiforme de corta duración con síntomas autonómicos craneales (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symtoms). Forma de cefalea primaria trigémino-autonómica. SUNCT: sigla para una forma de cefalea primaria trigemino-autonómica: ataques de cefalea unilateral neuralgiforme de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing). Sydenham, corea de: corea reumática. Forma de corea generalmente de aparición en la niñez como complicación neurológica de la fiebre reumática.

distal del dedo medio con la mano en dorsiflexión.

U Unvericht-Lundborg, enfermedad de: epilepsia mioclónica progresiva conocida como mioclonus Báltico. Uthoff, fenómeno de: visión borrosa, fotopsias y otros síntomas visuales paroxísticos que ocurren en el paciente con esclerosis múltiple al mover los ojos, con hiperventilación, o con temperaturas muy calurosas. Por extensión se aplica también a los síntomas motores o de otro tipo cuando el paciente se somete a altas temperaturas.

V Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome de: uveomeningoencefalitis. Von Economo, encefalitis de: encefalitis letárgica. Von Hippel-Lindau, enfermedad de: hemangioblastomatosis cerebelo-retiniana, una de las facomatosis o síndromes neurocutáneos. Von Recklinghausen, enfermedad de: neurofibromatosis.

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Wallenberg, síndrome de: síndrome bulbar lateral, por oclusión de la arteria vertebral o de la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA). Werdnig-Hoffmann, enfermedad de: forma infantil temprana, la más grave, de la atrofia muscular espinal o neuronopatía motora hereditaria. Wernicke, afasia de: afasia sensitiva o de comprensión por lesión de la región parietotemporal perisilviana posterior. Wernicke-Korsakoff, encefalopatía de: manifestación cerebral de la deficiencia de vitamina B1 (tiamina), se caracteriza en su fase aguda por confusión, ataxia y oftal-

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moparesia, y en la fase crónica por el síndrome amnésico lacunar confabulatorio; se presenta en alcohólicos y desnutridos crónicos con vómito persistente, etc. West, síndrome de: síndrome epiléptico es pecífico, caracterizado por espasmos infantiles, retardo mental, patrón electroencefalográfico de hipsarritmia. Aparece antes del año de edad y puede tener múltiples causas. Whipple, enfermedad de: enfermedad sistémica, con síntomas abdominales (dolor, diarrea, malabsorción, pérdida de peso y fiebre) y artralgias. Más del 6% presentan compromiso neurológico con demencia, oftalmoplejía y mioclonus. Es producida por el recientemente identificado bacilo Tropheryma whipplerii. Wilson, enfermedad de: forma hereditaria autosómica recesiva de la degeneración hepatolenticular; el componente neurológico se caracteriza por deterioro cognitivo y movimientos anormales de varios tipos como temblor, corea, atetosis y distonía. Descrita magistralmente por el neurólogo inglés Kinnier Wilson. Wohlfart-Kugelberg-Welander, enfermedad de: forma de aparición en la niñez de la atrofia muscular espinal o neuronopatía motora hereditaria. Comparte con la forma del adulto su expectativa de vida normal y mayor compromiso proximal que distal. Wolman, enfermedad de: causa rara de retardo mental, y de síndrome de niño hipotónico, con ictericia; es una enfermedad por almacenamiento de ésteres de colesterol, autosómica recesiva y con una sobrevida menor de un año.

Z Zellweger, síndrome de: deficiencia múltiple de enzimas peroxisomales, es una forma de adrenoleucodistrofia autosómica recesiva. Hay polimicrogiria, y se manifiesta con rasgos dismórficos, niño hipotónico y convulsiones.

ÍNDICE ANALÍTICO t, tabla; f, figura

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48 Índice analítico

Abetalipoproteinemia, 589, 590, 646, 759, 775 Ablación, 570, 717, 719, 720 Abordaje del paciente, 208 Absceso(s), 11, 31, 51, 99, 116, 240, 248, 250, 255-257, 289, 294-298, 309, 311, 317, 320, 337, 339, 340, 380, 430, 575, 585, 695, 713 cerebral, 100f, 170, 245, 250, 256, 282, 291, 294, 299, 336, 651-653, 669, 759 epidural, 594 Abstinencia, 137, 179, 181, 201, 221, 395, 504, 654, 707-709, 711-714 Abulia, 42, 157, 158, 160, 418, 445, 446, 759 Abuso de drogas, 415, 443, 654, 707, 709 Acalculia, 42, 759, 776 Acanthamoeba, 317-319 Acantocitosis, 590, 772 Acatisia, 540, 541, 560, 759, 760 Accidente cerebrovascular, 77, 90-92, 94, 160, 164, 174, 486, 537, 562, 691, 699, 707, 759 Aceite, 5, 161 Acetaminofén, 196, 198, 214, 384, 452, 604 Acetazolamida, 396, 506-508, 527, 609 Acetilcolina, 36, 73, 146, 152, 157, 158, 219, 220, 223, 265, 379, 382, 478, 479, 482, 545, 548, 559, 569, 624, 631, 632, 686- 688, 701, 707, 708, 759 Acetilcolinesterasa, inhibidores, 480t Ácido, fólico, 41, 146, 151, 156, 159, 160, 178, 190, 193, 388, 533, 588, 589, 646, 656, 659, 761 folínico, 314, 337 pirúvico, 111t valproico, 184, 193, 201, 219, 220, 223, 224, 383, 386-390, 392, 394, 395, 399-401, 465, 543, 545, 621 Ácidos grasos, 201, 463, 662, 663, 665, 760 Acidosis, 104, 105, 175, 303, 398, 416, 424, 434, 438, 506, 508, 598, 606, 656, 664- 666, 671, 706, 722, 723, 778 láctica, 104, 105, 664, 665, 723, 778 Acinesia, 568, 759, 760 Acondroplasia, 3 Acromatopsia, 238

Acromegalia, 458, 620 ADA, 117, 161 Adenoma, 89, 448, 508, 679, 768 pituitario, 88, 96, 209 Adiadococinesia, 17, 38, 693, 760 Adie, pupila, 232, 632, 774, 777 Adinamia, 133, 513, 611, 664, 666 Adolescentes, 213, 278, 406, 408, 467, 501, 582, 675, 706, 710, 722, 773 Adrenérgicos, 202, 213, 221, 509, 544, 624, 630, 709 Adrenoleucodistrofia, 104, 538, 590, 760, 770, 780 Afasia, 1, 3, 42, 43, 54, 124, 128, 129, 143, 149, 165-167, 273, 276, 336, 339, 343, 375, 425, 429, 445, 527, 538, 644, 646, 647, 649, 655, 658, 693, 697, 702, 705, 751, 754, 760, 761, 770, 778, 780 de Broca, 123, 128, 166, 167, 753 global, 166, 167, 418, 753 mixta, 167, 612 motora, 12, 166, 418, 446, 612 sensorial, 12, 131, 166 Afecto, 40, 418, 484 Aferentes, 37, 58, 62, 188, 210, 442-444, 453, 650, 655, 689, 690 Afonía, 12, 760 Agenesia del cuerpo calloso, 103f, 760, 774 Ageusia, 760 Agiria, 760 Agitación, 31, 141, 208, 251, 261, 418, 419, 446, 545, 661, 663, 705, 713, 760 Aglutinación, 117, 247, 292, 293, 304, 347 Agnosia, 42, 120, 128, 130, 143, 149, 273, 343, 760 auditiva, 131 digital, 132, 418, 776 táctil, 131 visual, 43, 167f, 276, 418, 612 Agorafobia, 690, 696, 760 Agrafia, 12, 42, 160, 276, 418, 760 Agramatismo, 166, 760 Agresividad, 133, 146, 354, 378, 617 Agudeza visual, 24, 57, 225, 230, 238, 524, 536, 609, 627, 658, 761 Agujero,

Índice analítico

magno, 103, 580, 775 occipital, 29, 605 AINES, 197, 198, 212t, 214t Alarma, 206, 419, 603, 706 Albendazol, 41, 318, 323, 351, 368, 370, 513 Albúmina, 111t, 116, 332, 435, 471, 481, 662, 664, 669 Alcohol, 9, 39, 41, 175, 179, 180, 186, 193, 202, 227, 340, 373, 395, 396, 398, 399, 457, 513, 537, 544, 563, 605, 658, 709, 712-714, 734, 735 etílico, 713 Alcoholismo, 66, 178, 182, 188, 243, 399, 425, 508, 513, 514, 537, 543, 563, 589, 656, 658, 666, 696, 710, 713, 761 Alexia, 12, 42, 124, 160, 418, 760, 761 Alimentación, 141, 360, 424, 435, 513, 625, 652, 778 Alodinia, 28, 200, 213, 215, 575, 760 Aloestesia, 121, 132 Alucinaciones, 1, 43, 132, 157, 165, 175, 176, 261, 303, 366, 373, 377, 378, 403, 407, 408, 411, 418, 463, 545, 565-567, 569, 658, 659, 661, 663, 664, 666, 667, 699, 711, 713, 772, 778 Alucinógenos, 711, 714 Aluminio, 147, 309, 631, 638, 664, 714 Alzheimer, enfermedad 41, 105, 144-149, 151- 153, 155, 159, 445, 512, 554, 572, 634, 635, 664, 762, 763, 765, 775 Amantadina, 266, 527, 564-567, 569, 747 Amaurosis, 205, 612, 646, 648, 761 Ambliopía, 761 Amebiasis cerebral, 317, 320, 324 Amenorrea, 11, 620 Amiloide, 91, 92, 95, 147, 148, 441, 444, 445, 457, 491, 512, 632, 633, 648, 762 Amitriptilina, 194, 198, 199, 218, 219, 465, 487, 742 Amnesia, 126f, 137, 165, 177, 181, 184-186, 418, 419, 645, 657, 705, 778 anterógrada, 125, 126, 165, 657, 761, 777 lacunar, 13, 777 retrógrada, 125, 165, 761 tipo Korsakoff, 126, 145 Amoníaco, 662 Amorfognosia, 131 Ampicilina, 241-243 Amusia, 43, 131, 761 Analgesia, 198, 202, 452, 458, 593, 761 Anamnesis, 7-10, 12, 23, 44, 125, 127, 133, 141, 159, 179, 180, 459, 691, 730, 734, 761

782

Anaplasia, 617 Ancianos, 22, 31, 100, 150, 159, 181, 199, 241, 245, 253, 397, 398, 444, 464, 480, 565, 566, 611, 618, 651, 696, 699, 700, 768 Anemia, 151, 199, 204, 228, 242-244, 253, 304, 307, 312, 315, 329, 388, 390, 393, 482, 497, 550, 584, 588, 589, 608, 644- 646, 649, 650, 659, 661, 681, 696, 704, 722, 728, 733, 761, 764, 774 perniciosa, 588, 659, 761, 764, 774 Anestesia, 14, 20, 28, 33, 56, 110, 132, 167, 200, 400, 429, 455, 457, 460, 464, 500, 502, 577, 580, 593, 655, 693, 727, 728, 762 Aneurisma, 91, 92, 95-97, 169, 170, 205, 234, 317, 329, 414, 422, 430, 441, 449f, 451, 453, 454f, 651, 653, 754, 762, 776 micótico, 651, 653, 762 Anfotericina B, 294, 295, 297-300, 318, 319, 341 Angiografía, 5, 81, 94f, 96f, 97, 107f, 108f, 192, 217, 263, 432, 437, 442, 443f, 449f, 450t, 451, 644, 650, 653, 696, 716 por resonancia magnética, 420 por TAC, 420 Angioma, 27, 97, 676, 680 cavernoso, 442f, 680 venoso, 97, 680 Angiopatía amiloide, 444, 445, 762 Angioplastia, 94, 108, 425, 426, 438, 455 Angiorresonancia, 82f, 692t, 696 Anhidrosis, 37, 197, 232, 345, 458, 464, 631, 632 Anomia, 122, 124, 130-132, 159, 166, 418 Anorexia, 205, 259, 272, 284, 318, 388, 393, 566, 656, 657, 660, 661, 701, 711, 762 Anosognosia, 42, 43, 133, 149, 165, 445, 754, 762 Anoxia, 51, 140, 142, 146, 372, 376, 380, 398, 405, 542, 655, 722, 727, 762 Ansiedad, 149, 152, 162, 177-180, 186, 193, 201, 207, 212, 219, 323, 361, 378, 391, 393, 423, 476, 481, 487, 541-544, 546, 631, 638, 663-667, 676, 690, 696, 701, 703, 705, 708, 709, 713, 714, 731, 732, 739, 760 Ansiolíticos, 217, 393, 700 Antiagregantes plaquetarios, 108, 161, 425, 587 Antibióticos, 30, 117, 146, 241, 245-247, 256, 257, 268, 290, 318, 328, 398, 484, 513, 585, 594, 653

Arteria, basilar, 92, 107, 140, 239, 762 cerebral, 2, 42, 64, 82, 92, 93, 96, 107, 160, 164, 228, 233, 234, 256, 330, 417, 418, 420, 431-433, 436, 437, 444, 448, 451, 454, 581, 605, 613, 653, 770 vertebral, 448, 591, 780 Arterioesclerosis, 11, 646 Arteriografía, 5, 443, 444, 447, 451, 452, 592, 614 Arteritis, 100, 228, 263, 295, 330, 415, 641, 691, 696, 774 de células gigantes, 97, 191t, 192, 205, 516, 591, 643 de Takayasu, 97, 191t, 643, 644, 671 temporal, 191t, 204, 227, 643 Articulación, 12, 15, 167, 178, 208, 429, 476, 542, 560, 578, 736, 741, 754, 761, 766 Artritis, 179, 192, 291, 351, 545, 584, 640- 642, 661, 732, 739, 741 reumatoide, 192, 291, 351, 640-642, 739 Artropatías, 11 Asimbolia, 42, 167 Ashworth, escala, 754 Asinergia, 38 Asomatognosia, 42 Aspergillus fumigatus, 290 Aspergilosis, 290, 292-294, 296, 297 Aspirina, 41, 108, 162, 212-214, 423-425, 436, 437, 651-653, 669 Astenia, 10, 217, 271, 392, 393, 611 Astereognosia, 21, 42, 131 Asterixis, 418, 655, 663, 763 Astrocitoma, 85-88, 588, 614-618, 676 Ataque, cerebrovascular, 427-439 isquémico transitorio, 425, 430, 763, 770 Ataxia, 16, 17, 22, 34, 35, 40, 77, 199, 200, 217, 255, 286, 287, 329, 330, 349, 356, 361, 388, 391-393, 409, 417, 419, 429, 446, 449, 457, 466, 469, 524, 527, 535, 550, 577, 580, 613, 646, 647, 655-661, 663-666, 687, 693, 702, 703, 705, 706, 752, 763, 775, 780 cerebelosa, 262, 263, 304, 358, 497, 543, 664, 665, 680, 686t, 692t, 695, 697t de Friedreich, 462, 543, 578, 589, 590, 635, 696 espinocerebelosa, 556, 635, 778 laberíntica, 38, 692t óptica, 167f, 168 progresiva, 766, 776

783

48 Índice analítico

Anticoagulantes, 146, 161, 423-425, 437, 641, 648, 650, 653, 671 Anticolinérgicos, 199, 487, 547, 548, 564-567, 569, 632, 639, 700 Anticonceptivos orales, 390, 415, 425, 650 Anticonvulsivantes, 52, 77, 202, 238, 251, 256, 257, 308, 323, 369, 388-397, 400, 401, 406, 407, 410, 411, 424, 549, 604, 621, 638, 672 Anticonvulsivos, 387t, 406, 409, 671, 699, 769 Anticuerpos, 686t anti-Hu, 684 anticardiolipina, 641, 645, 652 antifosfolípidos, 641, 644, 645 antineuronales, 641, 688 antinucleares, 152, 422, 460, 696 autoanticuerpos, 114t, 468, 581, 583, 584, 640, 644, 667, 685 contra el nervio periférico, 466t monoclonales, 367, 619, 688 Antidepresivos, 41, 152, 179, 181, 182, 217, 659, 699, 700 tricíclicos, 162, 189, 194, 196, 199, 219, 465, 569, 639, 742 Antiinflamatorios no esteroideos, 346, 669, 728 Antimuscarínico, 638 Apatía, 12, 133, 157, 158, 160, 164, 278, 338, 343, 418, 588, 612, 663, 664, 762 Apnea, 29, 140, 173, 187, 273, 483, 716, 768 del sueño, 171, 174, 175, 180, 182, 573, 609, 762, 763 Apolipoproteína, 147, 194, 763 Apomorfina, 549, 566, 568, 747 Apoplejía, 1-3, 156, 292, 296, 670, 691, 695, 763 Apoptosis, 244, 264, 342, 486, 514, 723 Apraxia, 15, 33, 127-129, 133f, 143, 149, 150, 166-168, 343, 418, 445, 560, 581, 612, 763, 769, 777 Aracnoiditis, 14, 102, 116, 295, 340, 365, 366, 525, 586, 592, 593, 668, 763 Arbovirus, 258, 260, 262, 284, 286 Área motora, 67, 84, 164, 377 Áreas corticales, 32, 50, 78, 262 Arquicerebelo, 38 Arreflexia, 14, 20, 37, 193, 273, 345, 460, 462-464, 469, 470, 472, 501, 507, 508, 578, 581, 589, 659, 660, 663, 664, 666, 702, 705, 774, 778 Arritmias cardíacas, 420, 428, 431, 469, 510, 575, 653, 654, 663, 705, 706 Arsénico, 30, 457, 696, 704

propioceptiva, 692t, 697t sensitiva, 336, 344, 585, 692t, 695, 697t telangiectasia, 590, 673, 680 Atención, déficit, 66, 164, 655, 663, 711, 760, 765 trastornos, 120, 163, 164 Atenolol, 220 Aterosclerosis, 22, 146, 154, 178, 441, 450, 592 Atetosis, 17, 34, 35, 541, 705, 763, 780 Atonía, 186, 376, 464 Atrofia, cerebelosa, 11, 39, 498, 680 cerebral, 292, 316, 328, 333, 494, 503, 528, 636, 641, 727, 770, 775 muscular, 27, 275, 462, 484, 486, 495, 502, 504, 514, 516, 542, 576, 666, 735, 761, 772, 776, 777, 780 óptica, 230f, 238, 291, 330, 463, 538, 598, 607, 612, 704 papilar, 29 por denervación, 18, 36, 458 Aura, 1, 78, 184, 205, 206, 207, 218, 220, 371, 378, 406, 408, 608, 641, 699 Ausencias, 49, 52f, 175, 371, 372, 374-376, 382, 384, 386, 393, 397, 401, 411, 763 Austin, variante, 538, 770 Autismo, 178, 763, 768 Autocrítica, 13 Automatismo, 13, 20, 23, 378 Autonomía, 153, 155, 744 Autorregulación, 157, 158, 168, 169, 398, 415, 435, 449, 598, 600, 670 Axón, 5, 70, 72, 196, 456, 457, 460, 468, 713 Azatioprina, 351, 472, 481, 482, 484, 512, 533, 534, 594, 688 B

Índice analítico

Babinski, 4, 7, 20, 22, 25, 32, 37, 42, 273, 349, 461-463, 524, 562, 577, 655, 663, 693, 694, 697, 775, 776 Baclofén, 201, 220, 350, 351, 509, 525, 547, 549, 593 Balance hidroelectrolítico, 704 Balismo, 17, 35, 541, 764 Balo, 520, 537 Barany, prueba, 694, 697 Barbitúricos, 46, 49, 219, 400, 463, 471, 606, 705, 706 Barognosia, 25, 132, 764 Barrera hematoencefálica, 85, 92, 93, 98, 115,

784

244, 302, 304, 305, 328, 339, 342, 441, 449, 521, 529, 534, 537, 559, 567, 605, 641, 708 Base del cráneo, 30, 227, 232, 292, 299, 451, 453, 598, 667, 676, 773 Bastones, 500, 535, 755 Behçet, enfermedad, 528, 591, 640, 642, 673, 680, 775 Benedikt, 233 Benzodiazepinas, 162, 184, 201, 399-401, 525, 631, 638, 639, 707, 713, 728, 747 Beriberi, 657 Betabloqueadores, 220, 452, 544, 654, 728 Binswanger, enfermedad, 155, 157, 553, 762, 767, 775 Biofeedback, 747 Biopsia(s), 262, 279, 314, 317, 351, 369, 391, 445, 473 muscular, 351, 490, 491, 494-498, 500, 501, 503, 505, 507, 508, 513-517, 642, 660 Biotinidasa, 588 Blantyre, escala, 306t, 307 Blastomicosis, 290, 292-294, 300 Blefarospasmo, 542, 546, 547 Bloqueadores, Beta, 509 neuromusculares, 719 Bobbing ocular, 239 Bolsa de Rathke, 614 Bomba de sodio, 82, 92, 396 Borreliosis, 114, 350 Boston, test, 753f Botulismo, 27, 469, 477, 483, 703, 764 Bourneville, 397, 677 Boxeo, 409 Bradiquinesia, 34, 544, 553, 560, 561 Broca, 3, 41, 123, 128, 166, 167, 446, 753 Bromocriptina, 527, 547, 548, 559, 564, 566, 638, 747 Brown, 4, 7, 39, 235, 357, 455, 473, 582, 587, 690, 700, 775 Brudzinski, 14, 24, 30, 31, 245, 272, 291, 775 Bruxismo, 178, 208, 304 Bulbar, 1, 32, 33, 273, 274, 446, 467, 477, 484, 486, 514, 516, 655, 663, 680, 780 Bulimia, 764

C Cafeína, 179, 212, 214, 517, 542, 637, 638, 747 Caídas, 38, 155, 278, 427, 494, 501, 522, 568, 573, 591, 689, 699, 733, 741

en salvas, 204, 206, 208, 209 fisiopatología, 211f pospunción, 110, 111, 113, primarias, 204-224 secundaria, 204, 206, 207, 221, 222 tensional, 210 vascular, 54 Cefotaxima, 253, 257 Ceftriaxona, 243, 244, 252, 253, 257, 333, 585, 594 Ceguera, 43, 49, 167, 238, 276, 304, 339, 417, 419, 429, 498, 607, 643, 647, 660, 681, 704, 705, 751, 752, 761, 779 cortical, 43, 276, 304, 339, 419, 429, 647, 705, 752 Central core, 500 Ceramidasa, 776 Cerebelitis, 259, 283, 683 Cerebelo, 1, 17, 29-38, 85, 94, 103, 233- 239, 254, 259, 266, 268, 279, 318, 321, 338, 342, 358, 359, 380, 440, 497, 521, 527, 535, 541, 542, 548, 551, 572, 583, 590, 613, 616, 634, 647, 661, 666, 673, 676, 687, 690, 697, 699, 716, 723, 761, 762, 776 Cerebritis, 31, 100, 256, 257, 296 Cerebrovascular, 22, 30, 77, 90-92, 94, 154, 155, 160, 164, 167, 174, 328, 380, 381, 398, 413-427, 440-455, 486, 524, 528, 537, 562, 601, 646, 648, 651, 653, 691, 693, 695, 699, 707, 712, 749, 750, 756, 759, 761, 763, 770 Ceruloplasmina, 151, 550, 551 Cetoacidosis diabética, 649, 664, 665 Chagas, enfermedad, 315-317, 324 Charcot, 3-5, 7, 397, 441, 462, 474, 554, 555, 565, 578, 776 Cheyne-Stokes, respiración,139 Chiari, malformación, 102, 103, 239, 580, 592, 593, 775 Churg-Strauss, síndrome, 191t, 192, 643 Ciclofosfamida, 191, 192, 466, 467, 472, 481, 487, 533, 594, 643, 644, 688 Ciclosporina, 390, 472, 688 Ciproheptadina, 218 Cisticercosis, 27, 41, 101f, 114t, 151, 363- 366f, 369, 377, 513 Citomegalovirus, 118, 263, 283, 311, 335, 338, 457, 468, 470, 472, 584, 585 Citoquímico del LCR, 31, 117t, 151, 247, 249, 278, 280, 282, 284, 332, 470 Citostáticos, 30 Clonazepam, 177, 178, 186, 201, 386-388,

785

48 Índice analítico

Calambres, 26, 27, 37, 178, 194, 273, 275, 349, 479, 483, 484, 503, 515, 516, 702, 765 Calcio, 26, 45, 75, 87, 88, 111t, 158, 199, 210, 219-221, 382, 416, 420, 425, 427, 438, 481, 484, 486, 492, 502, 505, 507, 508, 659, 660, 666, 678, 688, 700, 705, 764 canales, 189, 196, 202, 220, 223, 391, 393, 394, 482, 503, 684, 687 Calcioantagonistas, 220, 699 Cálculo, 13, 24, 40, 72, 132, 145, 757, 766 Cámara anterior, 368 Campimetría, 226f Campo(s) visual(es), 24, 42, 58, 120, 207, 226, 228, 238, 336, 377, 391, 429, 450, 607, 699, 751, 752, 764 Canales, de calcio, 189, 196, 202, 220, 223, 391, 393, 394, 482, 503, 684, 687 de potasio, 382t, 394, 482, 688 de sodio, 75, 189, 196, 199-201, 219, 383, 389, 391, 393, 394, 503 iónicos, 381, 393, 398, 503, 508, 764 Canalopatías, 407, 503, 504, 506, 583, 764, 775 Candida, 289, 290t, 297, 713 Candidiasis, 290, 292-294, 297 Capsaicina, 202, 472 Carbamatos, 703, 714 Carbamazepina, 189, 193, 194, 196, 198-200, 239, 369, 386, 387, 389-392, 394, 401, 465, 472, 509, 527, 547, 549, 714 Carbidopa, 564, 567 Carboplatino, 619 Carcinoma, 11, 236, 443, 448, 457, 465, 482, 621, 674, 684, 686, 687, 695, 776 Carcinomatosis, 11, 100, 115, 291 Cardiomiopatía, 534, 633, 654, 727 Cardiopatía, 224, 324, 426, 652 Carmustina, 619 Carnitina, 490, 515 Carótida, 3, 56, 105, 192, 234-236, 453 interna, 94, 97, 108, 231, 236, 419, 448, 449, 766, 772 Cascada isquémica, 416f Cataplejía, 175, 176 Cataratas, 238, 503, 504, 666, 760, 761, 771 Catecolaminas, 209, 398, 654, 703, 708 Cauda equina, 112, 321, 338, 342, 345, 574, 577, 580, 581, 593 Causalgia, 28, 202, 764 Cefalea, crónica, 207, 212, 221, 608, 666

Índice analítico

390, 400, 411, 525, 527, 543, 547, 549, 570, 714 Clonidina, 549, 638, 657, 707, 709, 747 Clonus, 15, 17, 20, 22, 25, 32, 180, 349, 461 Cloramfenicol, 241, 287 Cloroquina, 302, 307 Clorpromazina, 193, 199, 222 Clozapina, 398, 559, 569, 570 Coagulopatías, 441, 444, 665, 671 Cobalamina, 588, 589, 656, 658, 659, 764, 765 Cobre, 36, 75, 151, 350, 485, 549-551, 578, 588, 589, 662, 778 Cocaína, 41, 191, 232, 444, 591, 592, 630, 671, 706-709, 712-714, 725 Coccidioides immitis, 289, 290, 292 Coccidioidomicosis, 290, 292-295 co*ckayne, síndrome, 770 Cogan, síndrome, 476, 640, 642, 691, 696 Cola de caballo, 193, 338, 575, 739 Colesterol, 90, 152, 391, 414, 416, 460, 589, 614, 780 Colinérgico, 152, 223, 390, 559, 702, 703 Colitis ulcerativa, 661 Coloide, 87 Colpocefalia, 103, 764 Columna vertebral y cuello, 14, 24 anatomía, 575f Coma, 23, 30, 31, 54, 56, 136-138, 142, 200, 206, 261, 266, 278, 281, 283, 285, 291, 298, 303-307, 318, 336, 350, 388, 401, 419, 422, 429-431, 445-447, 451, 463, 527, 612, 644, 649, 655, 657, 660-666, 669, 670, 681, 703-706, 712, 718, 721, 750, 751, 753, 758, 766 anóxico, 68 barbitúrico, 606 flácido, 14, 36, 119, 606 metabólico, 141 profundo, 14, 54, 119, 137, 304, 450t, 663, 716, 754 superficial, 13, 119, 663 vigil, 756, 764, 768 Comportamiento, alteraciones, 31, 42, 336, 340, 341, 388t Compresión medular, 11, 323, 577, 581, 586, 593, 594 Conciencia, trastornos, 135-142 Conducción nerviosa, 72, 75, 459, 460, 463, 468, 470, 472, 505, 668, 702 Confusión mental, 276, 328, 366, 391, 450, 545, 564, 565, 705, 761 Contractura, 19, 31, 505, 517

786

Contusiones, 99, 577, 578, 698 parenquimatosas, 99 Convergencia, 34, 238, 497, 560 Convulsiones, 1, 9, 22, 31, 40, 50, 85, 94, 96, 100, 102, 106, 142, 193, 199, 206, 217, 245, 247-251, 255-257, 259-261, 263, 273, 291, 297, 299, 307-309, 311, 316, 318, 321, 323, 328, 338, 368, 371-379, 389, 391, 395, 397, 398, 409, 424, 428, 430, 437, 441, 445, 463, 539, 584, 612, 615, 647, 649, 650, 652-658, 663, 668-679, 702-705, 723, 765, 770, 775, 778-780 generalizadas, 303, 305, 365, 406 febriles, 264, 304, 372, 375, 380, 382-384 focales, 281, 284, 285, 642, 670 infantiles, 382t no febriles, 383, 384, nocturnas, 184, 185, 186 simples, 283 Coordinación, 12, 15-17, 23, 25, 33-35, 38, 40, 145, 159, 167, 408, 544, 635, 676, 693, 734, 739, 759, 763, 765, 766, 774 Copaxone, 533 Corea, 11, 17, 34, 36, 105, 336, 361, 410, 541, 542, 544, 545, 548, 549, 559, 562, 568, 608, 641, 645, 646, 655, 657, 664, 765, 777-780 Coreoatetosis, 410, 411, 705 Coriomeningitis, 260 Coriorretinitis, 311, 312, 330 Corteza, motora, 7, 64, 75, 76, 78, 271, 375 visual, 225-227 Corticoesteroides, 236, 310, 390, 471, 480, 502, 649, 668, 672 Craneofaringioma, 90, 91, 114 Creatinina, 111t, 141, 151, 202, 663, 665 Creutzfeldt-Jakob, enfermedad, 156, 353, 354, 356, 357, 359-361, 553 Criptococosis, 115, 227, 289-293, 300, 335, 340, 341, 345 Crisis, colinérgica, 765 convulsiva, 17, 30, 54, 146, 149, 182, 251, 311, 312, 320, 321, 323, 336, 338, 342, 372, 374, 376, 380, 383, 389, 395-399, 401, 408, 463, 527, 539, 644, 655, 658, 663-667, 670, 671, 677, 679, 680, 706 epilépticas, 1, 44, 50, 276, 328, 330, 339, 340, 369, 371, 373t, 385, 396, 397, 398, 408, 447, 501, 654, 661, 671, 708, 711- 713, 763-769, 777

focales, 377, 407-410 generalizadas, 372-375, 378, 391, 393, 408, 543, 678 mioclónicas, 278, 373t, 375t, 376, 386, 389 parciales complejas, 55, 185, 371-375, 378, 380, 385, 386, 390, 393, 395, 686 parciales simples, 43, 373t, 376, 378, 386, 612 uncinadas, 5, 14, 43, 378, 612 Crohn, 275, 661 Cronoterapia, 181 Cryptococcus neoformans, 289, 290, 311 Cuadrantopsia, 339, 418 Cuadriplejía, 33 Cuello, lesiones, 737t Cuerpo calloso, 1, 43, 85, 87, 88, 99, 102, 103f, 124, 128, 132, 379, 395, 529, 537, 656-658, 760, 774 Cushing, 29, 247, 448, 451, 597, 598, 620, 664, 769, 775 D

787

48 Índice analítico

Dandy-Walker, complejo, 39, 103, 592, 776 Dantrolene, 505 Dapsona, 338 Debilidad Muscular, 27, 195, 274, 286, 351, 457, 475, 484, 486, 491, 494, 498-503, 505-508, 511, 513, 514, 516, 539, 544, 574, 575, 660, 661, 666, 667, 687, 735, 740, 765, 771, 773 Defecto pupilar aferente, 24, 226, 231, 232f, 582 Deformidades, 24, 35, 37, 499, 503, 578, 674, 735 Degeneración, axonal, 456, 458, 460, 468, 521, 659, 702 hepatocerebral, 553 hepatolenticular, 550, 780 Deglución, 13, 14, 24, 149, 194, 406, 475, 655 Dejerine, enfermedad, 457, 459, 462, 493 Delirium, 30, 137, 138, 159, 303 tremens, 658 Demencia, evaluación funcional, 150t genética, 148t prevalencia, 144t senil, 143, 144, 147, 148 subcortical, 145, 343, 349 tipos, 144f

vascular, 143, 145, 154-162, 414, 418, 775 Dependencia, 169, 179, 224, 563, 664, 707, 711 Deprenyl, 565 Depresión, mayor, 212, 714 respiratoria, 198, 200, 399, 702, 704 Dermatomiositis, 510-512, 514, 684, 766 Desmielinización, 160, 190, 195, 261, 263, 275, 276, 302, 345, 350, 456, 458-460, 462, 468, 470, 472, 521, 522, 524-529, 535-538, 549, 572, 579, 583, 585, 587, 642, 657, 658, 661, 662, 680, 702, 712, 758, 766, 770 Desmielinizantes, 78, 116, 275, 457, 459, 462, 465, 486, 519, 520, 522, 526-530, 578, 582, 583 Devic, enfermedad, 536, 578, 579, 583, 594, 772, 776 Dexametasona, 222, 224, 241, 245-247, 251, 256, 257, 310, 369, 586, 587, 664 Diabetes, 9, 23, 37, 88, 91, 156, 157, 160, 178, 189, 195, 196, 228, 234-236, 248, 290, 298, 414, 415, 425, 432, 450, 458, 461, 465, 497, 503, 512, 606, 632, 637, 650, 664, 665, 667, 691, 716, 724, 735, 741, 743 Diagnóstico neurológico, 5, 21, 22, 25, 164 Diálisis, 319, 663, 664 Dibujo, 129, 167, 541, 757 Diclofenaco, 213, 214 Difenhidramina, 700 Dihidroergotamina, 222t, 638 Dilatación ventricular, 146, 150, 249 Dipiridamol, 423, 425 Diplejías, 34 Diplopia, 239, 309, 392, 417, 448, 476, 482 Disartria, 12, 33, 35, 145, 157, 160, 330, 358, 429, 446, 462, 475, 476, 482, 484, 486, 525, 527, 537, 543-545, 550, 580, 635, 649, 660, 664, 687, 693, 706, 750, 751, 753, 766 Disautonomía, 35, 37, 349, 357, 358, 469, 483, 647, 658, 687, 707, 712, 766 Discalculia, 276, 418 Discopatía, 195 Disfasia, 418, 527, 537, 760, 766 Disforia, 42, 213 Disfunción, autonómica, 266, 278, 374, 573, 592, 629, 687

Índice analítico

cerebral, 137, 261, 303, 645, 655, 767 ejecutiva, 129, 160 eréctil, 527, 627, 633, 635, 639 miccional, 635 motora, 37, 573 parietal, 21 serotoninérgica, 210, 211f, 213 Disgrafia, 766 Diskinesia, 766, 778 tardía, 766 Dislalia, 12, 278, 766 Dismielinizantes, enfermedades, 519, 538, 777 Displasia, 95, 96, 100, 104, 395, 671, 766, 776 Disquinesia tardía, 546, 548, 549 Disreflexia, 631 Distonías, 18, 35, 73, 77, 542, 545-547, 568 Distrofia(s), miotónica, 27, 493, 501, 503-505, 517, 673, 771 muscular(es), 22, 27, 78, 489, 491-495, 497-499, 518, 767, 775, 776 simpática refleja, 202, 767 Distrofinas, 491-493, 495, 496f, 499, 767 Disulfiram, 709 Diuréticos, 396, 435, 451, 455, 507, 508, 605, 606, 666, 699 Divalproato sódico, 201, 710 Dolor, abdominal, 193, 206, 207, 271, 287, 309, 321, 330, 391, 463, 539, 584, 627, 636, 639, 661, 705 crónico, 179, 188, 196, 198, 199, 202, 203, 211, 738, 739, 742 de cabeza, 204, 206, 207, 419, 430 facial, 95, 195, 772 fantasma, 28, 203 lumbar, 739t, 742t neuropático, 27, 78, 188-203, 391, 393, 688, 764 postherpético, 197 profundo, 25, 40 Donepezil, 41, 152, 161, 747t Dopamina, 35, 36, 146, 209, 210, 214, 219, 221, 393, 411, 435, 544-546, 548, 553, 555, 556, 558-560, 565-567, 569-571, 603, 638, 707-709, 746 Dopaminérgico, 223, 224, 390, 546, 559, 560, 566, 568, 707-709 Doxiciclina, 287, 318, 333 Drussen, 228-230f

788

E Eaton-Lambert, síndrome, 477, 771, 778 Echinococcus, 322t, 325, 584 Eclampsia, 94, 666, 669-672 Ecocardiografía, 414, 422, 425, 534, 651 Ecolalia, 166, 543, 549 Edema, citotóxico, 82, 92, 433 intersticial, 30, 285, 449 pulmonar, 139, 273, 287, 303, 307, 398, 451, 670, 711 EEG, 48f, 50f-55f Electrocardiograma, 46, 141, 182, 400, 420, 431, 434, 507-509, 692, 696, 727, 728 Electrodiagnóstico, 44-80, 345, 459, 460, 482, 659, 668 Electroencefalograma, 44, 83, 92, 142, 151, 172, 182, 184, 248, 251, 282, 358, 372, 401, 539, 549, 697, 715, 716, 767, 775 Electromiografía, 37, 39, 44, 45f, 69, 70f, 72f75, 79, 182, 190, 193, 456, 459, 460f, 486, 489, 490, 494-496, 500, 501, 503, 504, 507, 509-512, 515, 516, 518, 538, 636, 660, 668, 735, 746, 767 Electronistagmografía, 696 Embarazo, 9, 23, 47, 95, 178, 217, 270, 290, 309, 312, 314, 317, 380, 389, 395, 399, 500, 527, 545, 608, 609, 640, 650, 656, 668-672, 675, 681, 724, 725, 733, 741 Embolia, 11, 22, 96, 105, 108, 114, 160, 415, 416, 591, 670-672 Embolismo, 105, 316, 580, 591, 646, 649-654 Empiema, 99, 282 subdural, 249-251, 254-257, 759 Enanismo, 509, 621 Encefalitis, 11, 51, 100, 114, 146, 177, 197, 226, 239, 248, 250, 259-264, 266, 271, 273, 274, 280, 296, 298, 306, 307, 310, 311, 315, 343, 365, 367, 372, 380, 398, 430, 432, 469, 521, 542, 546, 554, 562, 587, 657, 665, 669, 685, 695, 703, 767, 773, 779 aguda, 261, 341 amebiana, 317, 318 crónica, 277, 284 difusa, 239, 338 equina, 284, 288 herpética, 54, 248, 282, 336, 341, 657, 777 japonesa, 277 letárgica, 277, 553, 780 límbica, 264, 587, 683, 686t

de Fabry, 776 de Gertsmann, 354t, 358, 554 de Gilles de la Tourette, 35, 403, 411, 549 de Graves, 227 de Hodgkin, 536, 647, 686, 687 de Huntington, 35, 41, 77, 145, 149, 540, 545, 554, 556, 635, 765 de Jacob- Creutzfeldt, 542 de Kennedy, 484, 485t, 488 de Krabe, 104, 538 de Lyme, 118, 350, 528 de Machado, 554 de Maple, 86 de Ménière, 695, 698 de Parkinson, 553-573 de Pick, 105, 145, 146, 554, 634, 765 de Pompe, 489, 495, 515 de Ramsay, 766 de Refsum, 463, 590, 768, 769 de Schaumburg, 538 de Schilder, 767 de Segawa, 403 de Steinert, 771 de Thomsen, 504, 771 de Tay-Sachs, 539, 779 de von Hippel-Lindau, 762 de von Recklinghausen, 674, 675 de Wernicke, 537 de Werdnig, 487 de Wilson, 35, 36, 145, 151, 547, 549-551, 554, 589, 765 de Wohlfart, 488 hidatídica, 322, 323, 325 Enfermedades, cardíacas, 143, 161, 200, 650, 651 congénitas, 380 de la mielina, 519-539 desmielinizantes, 519, 520, 528, 578 gastrointestinales, 656, 661 mitocondriales, 399, 560 motoneuronales, 485t musculares, 27, 72, 488-491, 517, 518 neuromusculares, 475-518 Enfoque neurológico del paciente, 8-25 Entacapona, 567, 569 Entamoeba histolytica, 317, 319 Enterovirus, 248, 259, 260-262, 271, 274, 283, 284, 468, 584, 585 Enuresis, 176-178 Eosinofílico, 190 Ependimoma, 86-88, 588

789

48 Índice analítico

viral, 260, 261, 280, 281, 284, 287, 288, 306, 307, 310 Encefalocele, 103, 767, 775 Encefalomielitis, 250, 263, 283, 286, 466, 519, 520, 528, 535, 536, 578, 581-584, 587, 683, 684, 686, 687, 766, 767 aguda diseminada, 250, 519, 520, 528, 535, 536, 578, 581-583, 766 Encefalopatía, de Wernicke, 141, 236, 399, 656 espongiforme, 353-355t, 359, 360t, 361, 445, 768, 770, 776 hepática, 54, 114t, 146, 451, 430, 662, 663, 763 hipertensiva, 94, 139, 398, 423, 430, 435, 598, 607, 669 hipoglicémica, 664 hipóxico-isquémica, 601, 655, 722-729 isquémica, 158, 726 metabólica, 11t, 54, 239, 371, 374, 463, 662, 693, 696 urémica, 151, 663 Enclaustramiento, 68, 138, 537 Endarterectomía, 56, 108, 426 carotídea, 56, 426 Endocarditis, 22, 96, 256, 425, 444, 448, 545, 591, 645, 651, 653, 762 infecciosa, 425, 448, 653 ENEMA, 75-79 Enfermedad, arterial coronaria, 651 cerebrovascular, 22, 30, 77, 154, 155, 380, 381, 398, 413-426, 528, 601, 646, 648, 651, 653, 695 cerebrovascular hemorrágica, 440-455 de Addison, 621, 664, 666 de Alexander, 104, 105, 539, 770 de Alzheimer, 41, 105, 144-149, 151-153, 155, 159, 445, 512, 554, 572, 634, 635, 664, 762, 763, 765, 775 de Becker, 495, 504, 771 de Behçet, 528, 640, 642 de Binswanger, 155, 157, 158. 553, 762 de Canavan, 83, 104, 105 de Chagas, 315-317, 324 de Charcot, 78f, 485t, 488 de Creutzfeldt-Jacob, 145, 146, 151, 353, 354t, 356t, 358-360, 553 de Crohn, 275, 661 de Dejerine, 459, 462 de Devic, 536, 579f, 583, 594 de duch*enne, 492, 495

Índice analítico

Epidermoide, 82, 90, 91, 114, 614, 695 Epidural, 28, 65, 98, 99, 112, 113, 432, 576, 578, 580, 584, 586, 593, 594, 596, 602, 646, 648-650, 727, 728, 763 Epilepsia, 4, 5, 13, 17, 23, 43, 49-53, 55, 64, 105, 175, 176, 182-187, 206, 207, 316, 321, 357, 364-366, 368, 371-405, 407-409, 411, 527, 542, 543, 645, 657, 664, 669, 671, 672, 674, 678, 691, 695, 699, 703, 712, 761, 767, 769, 776-780 diagnóstico, 384 genética, 382t juvenil, 770 lesiones causantes, 381 síndromes que simulan, 403-412 Epstein-Barr, virus, 283, 342, 468, 520 Equinococosis, 322, 323, 325 Ergot, 213, 564, 566 Ergotamina, 213, 214, 669 Eritema, 201, 271, 584, 642, 661, 704 Eritromicina, 333, 351, 639 Escala(s), de Asworth, 749 de coma, 306t, 307 de depresión, 159 de fuerza, 32 de Glasgow, 245, 247, 282, 307, 431, 440, 447, 749, 750, 754 de Hunt, 432, 450t, 451, 453, 749, 754 de Rankin, 749, 750, 756 del NIHSS, 749, 750 FAST, 149, 150t neurológicas, 749-758 Escleroderma, 512, 641, 642 Esclerosis, concéntrica de Balo, 537 lateral amiotrófica, 4, 22, 37, 77, 351, 352, 467, 484, 485, 517, 572, 634, 635, 683, 684, 767, 772, 776, 778 múltiple, 4, 22, 76, 77, 116, 190, 203, 226, 227, 238, 239, 275, 350, 352, 519-533, 535-537, 563, 578-583, 594, 616, 631, 635, 638, 641, 642, 644, 661, 669, 680, 691, 695, 699, 703, 749, 755, 756, 766, 767, 771, 778, 780 tuberosa, 104, 376, 380, 381, 390, 673, 677-679 Escopolamina, 700, 706, 747 Escotomas, 43, 205, 207, 309, 524, 607, 679, 687 Escritura, 12, 38, 121, 122, 124, 125, 541, 560, 561, 757, 766, 768

790

Esfínteres, 21, 23, 25, 33, 37, 40, 146, 149, 157, 231, 255, 266, 330, 331, 345, 405, 458, 484, 577, 578, 587, 592, 612, 626, 636 Espasmo(s), 27, 35, 52, 376, 380, 386, 390, 404, 405, 408, 411, 525, 527, 540, 543, 549, 583, 664-666, 678, 679, 687, 758, 768, 780 del sollozo, 404, 405 hemifacial, 549, 768 infantiles, 52, 376, 380, 386, 390, 543, 678, 679, 768, 780 Espasticidad, 18, 22, 25, 27, 115, 201, 263, 344, 350, 486, 497, 524, 525, 535, 538, 539, 575, 590, 592, 593, 658, 702, 727, 749, 754, 768, 769 Espina bífida, 738 Espirometría, 746 Espondilitis, 77, 661, 739 Espondilolisis, 742 Espondilolistesis, 738, 739 Espondilosis, 525, 575-578, 593, 699, 738 cervical, 525, 576, 578, 593, 699 Esprue, 661 Esquistosomiasis, 320, 321, 350 Esquizofrenia, 40, 66, 105, 409, 550, 664, 666, 714 Estado, confusional, 13, 137, 138, 418, 644, 649, 653, 656 convulsivo, 424 mental, 9, 12, 14, 23, 113, 156, 217, 244, 261, 286, 295, 299, 434, 612, 646, 656, 749 vegetativo, 138, 139, 344, 706, 756, 762, 764, 768 Estatinas, 425, 426, 489, 514 Estatognosia, 39 Estereognosia, 21, 25, 39, 612, 768 Estereotáxicas, 395 Estimulación, cerebral, 570, 571 magnética, 7, 44, 75, 746, 747 Estrabismo, 312, 517, 680 Estreptomicina, 241, 484, 661 Estupor, 13, 23, 30, 31, 136, 137, 283, 303, 321, 374, 419, 430, 450, 463, 612, 644, 655, 658, 661-666, 670, 681, 704, 705, 753, 754, 768, 770 Etosuccimida, 386-388, 390 Evocación, 125, 126, 143, 160, 378, 757 Examen,

mental, 134, 159, 756-758 neurológico, 4, 7, 10, 12, 16, 20, 23, 25, 44, 50, 86, 119, 141, 148, 150, 159, 230, 246, 291, 330, 349, 368, 389, 430, 458, 472, 484, 522, 535, 599, 608, 649, 663, 691, 730, 750, 755 Expresión facial, 476, 541 Extradural, 10, 236, 593, 647-649, 759 Extrapiramidal, 18, 20, 25, 27, 32, 34, 38, 278, 357, 358, 540, 543, 570, 573, 627, 634, 759, 769, 773 efecto, 569, 638 F

G GABA, 36, 77, 181, 194, 199, 201, 219-221, 223, 379, 382, 383, 389-392, 394, 398, 527, 545, 546, 569, 571, 662, 707, 746, 747 Gabapentina, 178, 182, 189, 197, 198, 202, 218, 219, 391, 393, 465, 487, 527, 621, 657, 688 Gadolinio, 6, 82, 85-92, 100-102, 338, 357, 433, 524, 529, 578-583, 586, 587, 589, 593, 613, 614, 621 Galactorrea, 620 Gammaglobulina, 111t, 114, 116, 260, 284, 286, 688

791

48 Índice analítico

Fabry, enfermedad, 776 Facomatosis vasculares, 680 Factores tróficos cerebrales, 571 Falla, autonómica, 629, 632, 633, 634f cardíaca, 316, 317, 435, 482, 638, 657, 665 hepática, 284, 290, 306, 388, 551, 601 multiorgánica, 266, 645 renal, 94, 194, 201, 287, 303t, 306, 307, 317, 423, 425, 435, 663, 666 respiratoria, 475, 481, 583, 706 terapéutica, 219, 306, 331, 333, 341, 385 Farber, enfermedad, 776 Fármacos, anticonvulsivantes, 308, 393, 447 antiplaquetarios, 648 inmunosupresores, 642 Fasciculaciones, 15, 17, 18, 24, 25, 37, 200, 273-275, 351, 464, 467, 479, 484, 486, 488, 540, 542, 576, 587, 593, 701, 777 Fatiga crónica, 514 Fenilcetonuria, 83 Fenitoína, 39, 189, 199, 256, 309, 310, 369, 383, 385-392, 395, 399-401, 465, 660, 670, 747 Fenobarbital, 266, 307, 383, 384, 386-390, 392, 395, 399-401, 407, 452, 544, 655, 660, 670, 703, 747 Fentanil, 198 Festinante, 16, 34 Fibras C, 27, 201, 210, 211, 213, 632 Fibrilación(es), 37, 70, 71, 157, 161, 193, 275, 414, 415, 425, 426, 431, 459, 460, 470, 501, 591, 652-654, 727, 729, 768 Fibromialgia, 78, 175, 179, 514-516, 739

Fiebre, amarilla, 258, 286 manchada, 287 purpúrica, 240 reumática, 36, 544, 545, 779 Fisostigmina, 152, 548, 747t Fístula, 242, 251, 609, 695, 698 Flacidez, 18, 36, 577 Fluconazol, 294, 295, 341 Fluencia, 123, 124 Flunarizina, 218, 407, 553, 700 Fluoxetina, 179, 199, 218t, 219, 747 Flutter ocular, 239 Focalización, 30, 31, 142, 159, 160, 230, 244, 245, 248-251, 255, 256, 284, 286, 430, 607, 608, 658 Folato, 589, 659 Fosa posterior, 29, 51, 53, 56, 63, 86, 87, 98, 103, 107, 136, 209, 239, 254, 255, 318, 323, 339, 366, 445, 450, 530, 537, 549, 593, 599, 614, 692, 693 Fosfatidilcolina, 425, 548, 615 Fosforilación oxidativa, 502, 559, 705 Fósforo, 33, 128, 659, 660 inorgánico, 111t Fotoestimulación, 49, 376 Fototerapia, 181 Fóvea, 238 Fractura, 98, 99, 647, 698, 699, 736, 741 Frontal, síndrome, 169, 170f Fuerza segmentaria, 16, 24 Funciones, cognitivas, 155, 161, 344, 765 mentales superiores, 12, 119-134, 143, 149, 150, 395, 665 Furosemida, 435, 606

Gangliósidos, 465, 467-470, 539 Gaucher, enfermedad, 776 Gentamicina, 499, 700 Germinoma, 90 Gilles de la Tourette, síndrome, 35, 403, 411, 549 Ginkgo Biloba, 162, 700 Glasgow, 245, 247, 282, 306, 307, 431, 440, 447, 601, 749, 750, 754, 756 Glaucoma, 199, 204, 230 Glioblastoma multiforme, 85, 86, 296, 443, 613, 615, 617, 619 Gliomas, 53, 85, 86, 88, 90, 228, 381, 478, 592, 611, 614, 615, 617-622, 675, 676 Glomus, 90, 695, 697 Glosario, 759-780 Glosofaríngeo, 15, 24, 194, 624, 667 Glucógeno, 459, 488, 490, 500, 501, 515, 516, 551, 626, 768 Glucosa, 111t, 114t, 116, 117t, 136, 158, 247, 280, 285, 287, 292, 295, 299, 331, 340, 367, 399, 414t, 432, 508, 613, 657, 664 hipertónica, 41, 141 normal, 255, 260, 297, 342, 667 oral, 507, 508 Glutamato, 83, 148, 152, 161, 189, 196, 199, 200, 202, 209, 210, 219-221, 223, 342, 358, 389, 391-394, 398, 416, 425, 427, 434, 438, 440, 486, 487, 545, 546, 625, 662, 707 Gnosias, 129, 168 Gradenigo, síndrome, 235, 236 Grafestesia, 21, 25, 612 Grafognosia, 39 Gram, negativo, 117, 241, 247, 248, 251 positivo, 117, 241, 661 Gran mal, 374, 382, 769 Grandes síndromes neurológicos, 26-43 Granulomas, 27, 102f, 192, 289, 291, 299, 319, 321, 340, 365, 366, 513, 586, 643, 668 Granulomatoso, 365 Guam, 554, 572 Guanidina, 482, 663

Índice analítico

48 H Habla, 3, 21, 38, 71, 120, 123, 145, 150, 163, 166, 184, 281, 342, 373, 374, 400, 407, 410, 419, 423, 429, 484, 541, 603, 675, 753, 763, 764, 769, 775 Haemophilus, 99, 117, 241, 247

792

Haloperidol, 36, 222, 435, 548, 549, 747 Hamburgo, clasificación, 375t Hashimoto, enfermedad, 455 Hemangioblastoma, 86, 87, 448 Hemangioma cavernoso, 97 Hematoma, 10, 94, 445-447, 452, 592, 647649, 693 epidural, 98, 99f, 432, 593, 648 intracerebral, 440, 441, 448, 606, 665 parenquimatoso, 441, 448, 601 subdural, 17, 41, 98, 105, 146, 151, 156t, 255, 282, 291, 430, 432, 647, 708 Hematomielia, 648 Hemibalismo, 17, 35, 336, 418, 769 Hemicorea, 418, 544 Heminegligencia, 120, 121f, 132, 164, 165, 176 Hemiplejías, 4, 33 Hemofilia, 444, 448, 648, 649 Hemólisis, 306, 309, 646, 670 Hemorragia, 85, 86, 88, 91, 107, 229, 250, 281, 296, 302, 304, 318, 321, 383, 419, 424, 428, 443, 445-451, 575, 591, 593, 601, 612, 637, 641-643, 647-651, 653, 662, 716, 749, 754 epidural, 113 hipertensiva, 441f intracerebral, 2, 321, 383, 419, 430-432, 436, 437, 440, 447, 448, 637, 649, 650, 670 intracraneana, 11t, 106, 419, 430, 446, 647-649, 711, 776 intraventricular, 97, 448 subaracnoidea, 2, 30, 81, 92, 95-98, 100, 106, 114-117, 169, 250, 419, 430-433, 446-448, 601, 643, 647, 650, 653, 654, 665, 669, 671, 672, 711, 749, 754 Hemostasia, 645, 648, 650 Hendidura esfenoidal, 233-235 Heparina, 310, 423, 424, 435-437, 444, 594, 649, 650, 671 Herbicidas, 703 Herniación, 31, 103, 113, 233, 245, 250, 307, 380, 435, 436, 446-448, 596, 600, 601, 605, 739 Hernias cerebrales, 28, 596, 598, 599f Herpes, 37, 54, 118, 146, 196, 197, 227, 259263, 281, 288, 311, 335, 338, 341, 342, 350, 468, 585, 594, 644, 698, 769, 772, 774 virus, 100, 260, 263, 282, 283, 584 Hialohifomicosis, 290t, 292t, 293t, 294t, 298 Hidranencefalia, 104, 769 Hidrocefalia, 87, 100, 102-104, 113, 145, 148,

Hipertiroidismo, 261, 469, 508, 509, 516, 548, 563, 620, 664 Hiperventilación, 49, 78, 139, 374, 404, 411, 435, 476, 598, 604, 655, 665, 670, 690, 692, 695, 780 Hipnagógica, alucinación, 175, 176, 408, 772 Hipnopómpica, alucinación, 175, 176, 772 Hipo, 27, 37, 38, 54, 261, 273, 278, 284, 299, 366, 398, 430, 472, 583, 605, 659, 746 Hipocalcemia, 380, 666, 667, 669 Hipófisis, 1, 618, 625, 667, 716, 769, 773 Hipofosfatemia, 665 Hipoglicemia, 27, 310, 371, 380, 398, 403, 411, 603, 655, 662-665, 669, 713 Hipokalemia, 18, 514, 666 Hiponatremia, 193, 200, 295, 304, 306, 338, 339, 371, 388, 391, 398, 430, 434, 450, 537, 637, 664-666 Hipoprotrombinemia, 650 Hipoquinesia, 570 Hipotálamo, 85, 88, 90, 104, 136, 138, 148, 175, 231, 378, 559, 572, 583, 616, 625, 627, 630, 651, 657, 667, 674, 686, 705, 707, 716, 769 Hipotensión, 94, 108, 113, 175, 198, 206, 287, 309, 388, 398, 404-407, 414, 435, 438, 461, 549, 569, 592, 606, 629-631, 663-666, 690-692, 701, 704, 706, 712, 722, 727-729 ortostática, 35, 37, 194, 199, 345, 404-406, 458, 469, 566, 567, 572, 573, 629, 631, 637, 638, 699, 766, 769, 775, 779 Hipotermia, 344, 436, 438, 604, 630, 664, 715, 718, 724 Hipotiroidismo, 27, 41, 71, 151, 156, 159, 174, 189, 514, 516, 517, 553, 621, 664, 713, 741 Hipotonía, 18, 22, 25, 27, 31, 34, 36, 38, 228, 263, 405, 434, 498-502, 515, 538-540, 544, 575, 578, 613, 665, 723, 765, 769, 777-779 Hipoventilación, 175, 597 Histamina, 198, 219, 452 Histeria, 1, 4, 404, 408, 655, 705 Histoplasma capsulatum, 290, 295 Histoplasmosis, 290, 292-296, 300 Historia, clínica neurológica, 8, 23, 164 de la neurología, 1-7 Hodgkin, enfermedad, 88, 311, 352, 465, 536, 644, 647, 686, 687 Hoffmann, signo, 20, 25, 42, 777, 779

793

48 Índice analítico

150, 151, 206, 248-251, 294, 295, 312, 340, 365, 366, 368, 369, 440, 446, 448, 449, 452, 562, 594, 601, 605, 607, 608, 614, 647, 655, 660, 667, 676, 727, 776 comunicante, 251, 291, 292, 562 de presión normal, 114t, 146, 156t, 553, 581, 655 normotensa, 41, 769 Hidroclorotiazida, 507 Hidromorfona, 710 Higiene, 369, 410, 730 del sueño, 173, 180 Hiperalgesia, 28, 188, 197, 705, 739, 769 Hiperamonemia, 388, 663 Hipercoagulables, 646, 650 Hiperestesia, 31, 195, 273, 769 Hiperglicemia, 261, 423, 430, 434, 665, 775 Hiperhidrosis, 203, 464, 469, 509, 560, 630, 631, 633, 638 Hiperkalemia, 666 Hipernatremia, 605, 665 Hiperosmolar, 664, 665 Hiperreflexia, 15, 20, 22, 32, 42, 245, 461, 463, 484, 486, 524, 540, 542, 577, 658, 659, 663, 693, 703, 705 Hipersensibilidad, 114, 178, 191, 192, 200, 296, 309, 515, 534, 548, 636, 643, 724, 728, 729, 769 Hipersomnia, 14, 173, 175, 176, 503, 627, 772 Hipertensión, 11, 51, 53, 68, 95, 113-115, 141, 142, 217, 255-257, 273, 278, 285, 291, 294, 367, 404, 426, 445, 631, 637, 654, 669, 674, 677, 680, 697, 698, 705, 724, 725, 769, 775 arterial, 3, 9, 19, 23, 29, 94, 95, 156, 157, 174, 199, 228, 247, 278, 413, 414, 423, 425, 434, 435, 440, 441, 448, 451, 452, 469, 565, 575, 598, 660, 664, 670, 691, 710, 712 endocraneana, 28, 30, 86, 206, 230, 235, 236, 244, 245, 255-257, 261, 276, 323, 340, 365, 368, 418, 430, 596-610, 612, 647, 648, 652, 657, 660, 661, 666, 680, 693, 703 intracraneana, 14, 22, 29, 31, 51, 53, 68, 113-115, 141, 285, 291, 292, 294, 298, 299, 319, 368, 430, 596, 603-607, 670, 676, 769 Hipertermia, 141, 303, 398, 423, 435, 500, 517, 630, 631, 713, 772 maligna, 500, 517, 630

Hombre rígido, 509, 683, 684, 686-688, 772 hom*ocistinuria, 105 Hormona, adrenocorticotrópica, 484, 531 antidiurética, 247, 249, 295, 340, 388t, 450, 603, 666, 769 de crecimiento, 89, 181, 183, 354t, 620 Horner, síndrome, 95, 197, 205, 208, 231233f, 235, 419, 446, 580, 592, 627, 693 HTLV, 347-352, 584, 585, 771 síndromes asociados, 349t tratamiento, 351t Hunt-Hess, escala, 450t, 451, 453, 455 Huntington, enfermedad, 35, 41, 105, 145, 146, 149, 540, 542, 545, 554, 635, 765, 777 Hurler, enfermedad, 772

familiar, 354, 356 Integrina, 492, 496, 498 Inteligencia, 1, 9, 12, 24, 132, 133, 169, 394, 678 Interferón, 181, 279, 286, 350, 351, 528, 531534, 537, 582, 585, 594, 614, 699 Intoxicación, 13, 274, 401, 655, 658, 660, 666, 672, 693, 701-706, 708-712, 722, 726, 727, 764 Isoniazida, 227, 390, 461, 527, 546 Isquemia, 6, 82, 90-92, 95, 107, 157, 245, 261, 404, 415-417, 423, 424, 427, 430, 432, 433, 435, 436, 438, 440, 448-450, 452, 490, 515, 579, 581, 598, 600, 604, 670, 699, 722, 723, 726, 743, 761 cerebral transitoria, 10, 56, 90, 106, 207, 527, 641, 643, 645-647, 651, 661, 726, 763, 770, 771 Itraconazol, 294, 295, 299, 300, 318

Índice analítico

Ibuprofeno, 213, 214t Imipramina, 177, 178, 219, 569 Impotencia sexual, 37, 174, 178, 182, 194, 458, 572 Inconsciencia, 138, 175, 206, 376, 377, 655 Indometacina, 209, 213, 638 Infartos cerebrales, 92, 93f, 94f, 115, 295, 631, 641, 703 Infecciones, bacterianas, 240-257, 280, 585 micóticas del SNC, 289-300 oportunistas del SNC, 336 virales del SNC, 258-288, 291 Inflamación, 253 cerebral, 368, 369 crónica, 330, 350 endomisial, 511, 512 meníngea, 316, 328 neurogénica, 210, 211f, 213, 215, 219, 223t parenquimatosa, 100 perineural, 193, 365 Influenza, 99, 241, 243, 245, 247, 249-251, 254, 262, 295, 467-469, 481, 554, 584 Infundíbulo, 88f, 90, 451 Inmunoglobulina, 243, 281, 284, 349, 459, 467, 471, 472, 479, 511, 512, 533, 537, 582, 686-688 intravenosa, 459, 467, 471 Insomnio, 146, 149, 152, 171, 173, 175, 176, 178-183, 205, 208, 221, 328, 345, 358, 359, 383, 408, 516, 565, 566, 568, 569, 658, 663, 664, 702, 705, 707

794

J Jacksoniana, crisis, 377, 407 marcha, 4, 373t, 376 JC, virus, 275, 339, 537, 685 Juicio, 13, 23, 24, 74, 136, 240, 424, 437, 455, 612, 655, 656, 708, 734, 735 K Kayser-Fleischer, anillo, 36, 549, 550 Kernig, signo, 14, 24, 31, 245, 272, 291, 576, 777 Ketorolac, 213, 214t, 222t-224 Korsakoff, amnesia, 126f, 145 encefalopatía, 765 psicosis, 657 Krabbe, enfermedad, 538, 770, 777 Kuru, 353, 354, 356, 361, 445, 770 Kyoto, clasificación, 373t L Laberintitis, 237, 691, 697, 699 Labetalol, 435, 437, 603 Lactato, 83, 84f, 111t, 248, 665 deshidrogenasa, 111t, 307 Lacunar, 13, 415, 418, 419, 777, 780

Lisuride, 559, 564, 566 Litio, 547, 553 Lóbulo, 38, 41-43, 45, 46, 61, 95, 129, 136, 165, 184, 185, 207, 227, 358, 359, 385, 395, 441, 529, 616, 699, 726, 761 frontal, 15, 19, 20, 41, 42, 67, 128, 165, 184, 238, 342, 375-378, 382, 446, 612 occipital, 43, 358, 375t, 377, 612 parietal, 21, 22, 42, 129, 164, 227, 375, 612 temporal, 42, 67, 105, 126, 207, 227, 282, 375t, 378, 380, 446, 612, 657, 686, 777 Lorazepam, 399-401, 547, 747 Lundberg, onda, 600f Lupus eritematoso, 114, 146, 192, 291, 457, 469, 512, 545, 610, 640, 645, 696, 725 M Macrocefalia, 104, 770, 779 Macroglobulinemia, 466 Macular, 245, 779 Magnesio, 111t, 157, 218t, 223t, 224, 420, 482, 662, 666, 670 Malabsorción, 656, 661, 759, 780 Malaria cerebral, 41, 301-308, 310, 323, 324, 777 Malformación(es), 6, 11, 82, 92, 95-97, 102, 146, 204, 209, 376, 383, 385, 395, 448, 486, 528, 591, 592, 650, 651, 671, 672, 680, 712, 724 arteriovenosa, 96, 441-444f, 447 Maniobra, de Bielschowsky, 235 de Dix-Hallpike, 694, 696 de Jendrassik, 20, 777 de Mattas, 14 de Valsalva, 404t, 597 Manitol, 141, 256, 435, 508, 605, 606, 664, 705 MAO, 216, 558, 569 Marcha, 3, 9, 12, 16, 25, 40, 149, 155, 158, 168, 278, 295, 343, 344, 349, 411, 418, 446, 469, 472, 476, 498, 499, 501, 522, 525, 526, 541, 544, 550, 560, 561, 563, 565, 581, 588, 589, 596, 635, 676, 694, 702, 706, 769, 775, 779 alteraciones, 27, 540 en punta, 576 en Steppage, 37, 457 en Trendelenburg, 37 equina, 462 festinante, 34

795

48 Índice analítico

Lambert-Eaton, síndrome, 482, 483, 683, 684, 686-688 Laminectomía, 593 Lamotrigina, 189, 194, 200, 391, 392, 401, 465, 487 Landau-Kleffner, síndrome, 778 Lateralidad, 121, 122 Lectura, 12, 120, 122, 124, 131, 170, 330, 360, 375, 475, 488, 499, 757, 760, 766 Lengua, 15, 16, 24, 34, 41, 75, 128, 149, 174, 195, 239, 351, 374, 434, 476, 486, 502, 504-506, 513, 543, 544, 561, 593, 703, 778 Lenguaje, 7, 9, 12, 13, 24, 40, 42, 43, 121-125, 128-132, 134, 136, 138, 145, 149, 150, 154, 159, 160, 163, 165, 167, 169, 177, 206, 282, 304, 344, 377, 417, 419, 423, 429, 446, 487, 550, 560, 562, 571, 662, 694, 713, 753, 754, 760, 766, 770, 775 Lennox-Gastaut, síndrome, 376, 386, 392, 543 Lesión axonal difusa, 98 Leucemia, 296, 347-350, 465, 466, 534, 536, 586, 646-648, 650, 674 Leucodistrofia(s), 104, 376, 459, 538, 539, 590, 766, 770, 774, 775, 777, 779 Leucoencefalitis, 277, 661, 767, 770 Leucoencefalopatía, 93, 102, 262, 275, 311, 335, 339, 344, 350, 498, 536, 537, 583, 618, 647, 685, 702, 703, 714, 767, 770, 775 Leucomalacia, 770 Levetiracetam, 392 Levodopa, 540, 547-549, 557-560, 562-570, 572, 573 Lewy, cuerpos, 177, 186, 544, 554, 556, 557, 560, 634, 765, 778 Libido, 663 Lidocaína, 196, 200, 201, 222-224, 399, 604 Linfoma, 82, 88, 102, 115, 263, 311, 314, 337, 338, 342, 347-350, 459, 465, 466, 586, 621, 644, 647 del SNC, 263, 311, 342 Lipotimia, 690, 692, 695 Líquido cefalorraquídeo (LCR), 28, 31, 85, 98, 109-118, 136, 140, 142, 151, 206, 240, 244, 246, 253, 255, 259, 261, 280, 311, 317, 339-341, 349, 357, 361, 367, 415, 440, 497, 524, 529, 536, 581, 582, 584, 592, 604-606, 614, 641, 661, 680, 685, 686, 691, 696, 697, 769, 773 características físico-químicas, 111t hallazgos, 117t Listeria, 241, 247, 251, 257

Índice analítico

Jacksoniana, 4, 373t, 376 trastornos, 23, 33, 37, 38, 146, 157t, 160, 286, 538 Marchiafava-Bignami, enfermedad, 537 Mareo, 217, 221, 271, 419, 565, 607, 627, 632, 645, 689-692, 695 Marfán, síndrome, 95 Marihuana, 710, 714, 761 Marinesco, reflejo, 20, 25, 148, 590 Medios de contraste, 30, 83, 367 Médula espinal, inflamación, 579f, 771 irrigación, 591f lesiones, 1, 321, 739 Meduloblastoma, 86 Megacolon, 37, 577 Melatonina, 181, 209, 211 Memantina, 41, 152, 161, 525, 560, 747t Memoria, 2, 7, 9, 13, 24, 30, 40, 42, 46, 70, 78, 120, 124-127, 129, 130, 134, 138, 143, 147, 149, 152, 154, 155, 157-160, 163, 165, 169, 206, 276, 278, 286, 339, 357, 358, 384, 391, 397, 406, 418, 565, 569, 612, 660, 686, 703, 708, 713, 727, 734, 761, 765, 777 de trabajo, 344, 526 Meníngeo, 30, 31, 93, 100, 240, 250, 284, 297, 339, 340, 366, 446, 451, 587 Meninges, 28, 84, 88, 92, 93, 100, 116, 227, 259, 297, 298, 320, 327, 328, 340, 574, 598, 644, 647, 648, 650, 660, 667, 668, 673, 676, 762, 763, 771, 774 Meningioma, 87, 89, 90, 587, 594, 695, 697, 699, 762 Meningitis, 11, 22, 39, 41, 51, 53, 99, 100118, 140, 151-159, 169, 197, 206, 233, 235, 263, 264, 271, 280, 284, 288-292, 294-300, 320, 327, 329, 330, 332, 350, 372, 398, 430, 592, 646, 647, 651, 653, 660, 665-669, 695, 771 aséptica, 30, 114t, 247, 259-261, 271, 272, 281, 283, 286, 341, 342, 585, 641, 642 bacteriana, 31, 115, 117, 242, 245-248, 250, 252, 253, 306, 307 crónica, 151, 156t, 159, 206, 248, 296, 339, 607, 609, 667, 774 linfocítica, 289 micótica, 30, 117t, 289, 290t parasitaria, 30 química, 5, 30, 448 tuberculosa, 54, 100, 116, 117t, 291, 340, 586, 660

796

viral, 30, 117t, 259 Meningoencefalitis amebiana, 317, 318, 320, 325 Meperidina, 558 Mercurio, 30, 457 Meropenem, 398 Metadona, 709, 710 Metales, 39, 145, 151, 457, 460, 461, 704 Metanol, 268, 553 Metástasis, 11, 53, 85-88, 96, 114, 151, 228, 528, 578, 586, 611, 613, 618, 621, 683, 695 al SNC, 618 Metilfenidato, 176, 622, 747 Metilprednisolona, 227, 351, 512, 524, 528, 531, 534, 536, 579, 594, 699 Metisergida, 218, 221 Metoclopramida, 214, 222-224, 638, 700 Metotrexate, 533, 534, 589, 594 Mexiletina, 200 Mialgia, 26, 643 Miastenia, 14, 27, 75, 517 gravis, 18, 73, 236, 475-482, 484, 489f, 490f, 516, 527, 528, 645, 683, 686t, 687, 703, 765, 771, 778 Micción, 20, 205, 379, 526, 625, 626, 633, 635, 636, 662 Micofenolato, 481, 512, 594 Micosis, 11t, 146, 151, 290t-300, 350t Microcefalia, 104, 263, 312, 384, 764, 771 Midazolam, 266, 400, 604 Mielina, 63, 92, 270, 279, 456, 468, 519-539, 614, 766 Mielinólisis póntica, 537, 658, 661 Mielitis, 197, 259, 260, 263, 266, 274, 280, 283, 338, 341, 347-351, 522, 525, 528, 536, 587, 668, 684, 686, 772 transversa, 262, 287, 321, 330, 520t, 575, 579f, 581, 582, 585, 594, 641, 642, 771 Mieloma múltiple, 116, 243, 444, 465, 647, 648 Mielopatía, 77, 247, 262, 321, 335, 336, 342, 344, 350, 464, 486, 520, 574-595, 641648, 653, 659, 661, 684, 701-703, 731, 735, 771, 776 Migraña, 1, 54, 78, 95, 204-210, 212-215, 218-221, 224, 403-405, 407, 415, 430, 432, 497, 608, 641, 645, 669, 691, 695, 699, 771 Millard-Gubler, síndrome, 33 Minimental test, 159, 749, 756-758 Mioclonías, 176, 184, 273, 357, 358, 376, 407, 542, 543, 568, 655, 687, 703, 705, 766, 773, 775, 779

Mioclonus, 176, 217, 377, 408, 411, 542, 543, 764, 772, 773, 780 nocturno, 178, 179, 182 Miopatía, 16, 26, 27, 105, 349, 488-491, 495, 497, 500, 503, 510-512, 514-516, 604, 621, 655, 662, 664, 666, 668, 683, 684, 702, 703, 772, 776 hereditaria, 491, 501 Mioquimia del oblicuo superior, 239 Miosina, 26, 496 Miositis, 489, 491, 497, 510-513, 515, 642, 661, 709, 772 granulomatosa, 513, 661 virales, 513 Miotonía(s), condrodistrófica, 509 congénitas, 27, 502, 504-506, 517, 771, 775 endocrinas, 27, 495, 516 Mitoxantrone, 532-534 Mixedema, 666 Mononeuritis, 192, 193, 336, 345, 461, 643 Mononucleosis infecciosa, 283, 311, 470, 608, 698 Monoplejías, 34 Monóxido de carbono, 655, 705, 722, 726, 727, 734 MOR, 36, 171-178, 182, 183, 185, 186, 408, 664 Morfina, 198, 638, 710 Moschcowitz, enfermedad, 649 Motoneuronales, enfermedades, 485t Movimiento(s), involuntarios, 16-18, 25, 32, 35, 388, 540, 544-546, 548, 768, 769, 779 trastornos, 540-552 MPTP, 35, 553, 558, 559, 562, 565 Mucormicosis, 290t Muerte cerebral, 13, 14, 62, 119, 138, 140, 706, 715-717-721, 727 Muscarínico, 223, 479, 701 Mutismo, 14, 42, 138, 142, 278, 357, 418, 537, 705, 753 Mycobacterium tuberculosis, 311 N

797

48 Índice analítico

Naegleria fowleri, 317 Naloxona, 198, 709 Naproxeno, 213, 214t Narcolepsia, 14, 172, 175, 176, 182, 408, 711 Natalizumab, 275, 288, 534, 537 Nefropatías, 663

Nemaline, 500 Neocerebelo, 38 Neonatal, 9, 51, 244, 282, 284, 380, 499, 500, 502, 542, 722, 723, 729, 771, 779 Neonato, 99, 100, 111t, 116, 231, 240, 245, 247, 249, 251, 259, 297, 399, 716, 722, 723 Neoplasia, 84, 85, 88, 578, 579, 620, 674, 676, 687, 688 Nervio(s), auditivo, 61, 62, 68 craneales, 1, 2, 262, 449, 463, 468, 469, 642, 647, 649, 668, 702, 719 craneanos, 14, 24, 26, 31, 36, 40, 140, 142, 235, 236, 260, 262, 263, 340, 456, 486, 641, 644, 647, 653, 667, 668, 676, 693, 774, 778 facial, 14, 15, 235, 549, 614, 667, 698, 757, 773 periféricos, 27, 68, 72, 74, 78, 138, 190, 192, 265, 267, 338, 456, 458, 462, 465, 468, 472, 536, 650, 668, 673, 675-677, 732, 767 Neumococo, 99, 240, 241, 243, 245, 247, 248, 251, 253, 254, 584, 646, 653 Neuralgia, 9, 28, 194-197, 200, 203, 206, 209, 527, 655, 660, 772 herpética, 196 postherpética, 28, 197, 203 trigeminal, 194, 200, 209, 660, 772 Neurinomas, 90, 614 Neuritis óptica, 116, 226, 227, 264, 286, 330, 349, 350, 520, 522, 524, 528, 531, 536, 583, 643, 657, 658, 667, 683 Neurocisticercosis, 9, 41, 100, 102, 117, 146, 156, 363-370 Neurofibromatosis, 89, 90, 381, 587, 592, 614, 616, 673, 674, 682, 772, 780 Neurofisiología, 64, 79, 80, 351, 489, 518 Neuroftalmología, 14, 140, 225-239 Neuroimaginología, 81-108, 622 Neurología ocupacional, 730-744 Neuroma, 674 Neuromiotonía, 509, 683, 684, 686, 777 Neurona motora, 31-33, 36, 70-73, 75, 357, 461, 467, 469, 475, 484, 489, 542, 572, 578, 592, 665, 668, 683-685, 767, 769, 772 Neuronales, antígenos, 465, 687 proteínas, 353, 685 receptores, 210, 211f, 219, 342 Neuroparacoccidioidomicosis, 299 Neuroparasitosis, 301-325

Neuropatía, 11, 16, 73, 77, 188-193, 199, 263, 335, 336, 344, 345, 349, 351, 358, 456459, 461-467, 470, 472, 483, 486, 489, 490, 497, 513, 538, 585, 609, 632, 633, 672, 683, 691, 695, 707, 708, 735, 742, 743, 761, 763, 776 crónica, 27, 37, 78, 458, 459, 466t, 705 diabética, 40, 74, 188, 195, 196, 200, 203, 457, 461, 464, 469 dolorosa, 189, 191t, 196 motora, 458, 466t, 467, 486, 684, 761 óptica, 226-228, 520t, 588, 589, 609, 641, 646, 658, 705 periférica, 73, 344, 358, 456-474, 527, 588, 589, 641, 646-648, 658, 659, 662, 684, 686, 702-704, 713, 765, 772 sensitiva, 335, 345, 457, 465, 467, 469, 512, 661 Neuropático, dolor, 27, 78, 188, 189, 191193, 195-203, 391, 393, 500, 660, 688, 764 Neuroplasticidad, 746, 747t Neuroprotección, 417, 423, 424, 428, 438 Neurorrehabilitación, 745-748 Neurosífilis, 3, 4, 11, 40, 41, 102, 114, 116, 117, 151, 156, 232, 291, 326-334, 341, 528, 696, 767, 774, 775 Neurotoxicología, 701-714 Neurotransmisor, 152, 379, 389, 392, 479, 484, 527, 559, 624, 708 Nicotina, 708, 710, 734, 740 NIH, escala, 750 Nifedipina, 435 Nifurtimox, 317 Nistagmo(us), 15, 24, 38, 140, 237-239, 255, 266, 407, 409, 419, 446, 462, 476, 525, 612, 613, 656, 657, 660, 661, 663, 680, 687, 691-699, 703, 706, 772, 773 NMDA, receptor, 77, 189, 202, 210, 211, 219, 223, 342, 394, 416, 560, 566, 746 No-MOR, sueño, 171, 172, 176 Núcleo dentado, 239, 446, 543, 544, 548 0

Índice analítico

Obnubilación, 137, 761 Oculomotor, 430, 653 Oeste del Nilo, virus, 284, 286 Oftalmología, 692 Oftalmoplejía, 26, 238, 263, 291, 358, 419, 464, 469, 476, 497, 501, 516, 525, 572, 642, 647, 661, 663, 664, 696, 777, 780

798

Oligodendroglioma, 86, 615, 616, 618 Oncogenes, 348, 613, 619 Opérculo, 75, 128, 773, 776 Opiáceos, 41, 198, 487, 632, 638, 656, 707, 709, 712, 713 Opioides, 197, 198, 224, 398, 430, 465, 514, 709 Opistótonos, 16, 18, 31, 398, 406, 408, 409, 539, 657 Oportunista, infección, 291, 297, 298, 336, 346, 685 Opsoclonus, 239, 542, 687, 703, 773 Óptico, nervio, 24, 29, 60, 225-232, 234f, 330, 340, 349t, 450, 521, 535, 582, 588, 609, 658, 667, 674, 676, 761, 772 Orbitario, 235, 236 Organoclorados, 703 Organofosforados, 701 Orientación, 12, 13, 24, 40, 78, 119, 120, 122, 154, 159, 164, 429, 692, 704, 736, 757 Orofacial, 540, 778 Osmolaridad, 111t, 450, 451, 605, 606, 663, 665, 771 Osteítis deformante, 593 Osteoartritis, 738, 741 Osteomalacia, 660 Osteomielitis, 241, 254, 256, 713 Osteoporosis, 621, 739 Otalgia, 691, 698 Oxcarbazepina, 200, 391, 465 Oxicodona, 196, 710 Óxido nitroso, 514, 578, 588 p Paget, enfermedad, 4, 593 Paleocerebelo, 38 Palilalia, 34, 549, 773 Pancoast, 31, 232 Panencefalitis esclerosante subaguda, 54, 55, 116, 117, 151, 277-279, 542, 553, 776 Papiledema, 29, 95, 113, 141, 228-230, 245, 249, 250, 256, 261, 291, 304, 321, 330, 365, 430, 598, 607, 608, 612, 613, 647, 648, 655, 661, 664, 666, 667, 680, 693, 698, 704 Papilitis, 227, 228 Paquigiria, 104 Paquimeningitis, 254, 330, 349, 641 hipertrófica, 330, 349 Paracoccidioidomicosis, 290, 292-294, 299 Parafasia semántica, 166

Penumbra isquémica, 428f Pequeño mal, 49, 52, 374-376, 410, 411 Pergolide, 559, 564, 566, 747 Periarteritis, 327 Perfusión cerebral, 6, 105, 417, 421f, 433, 436, 455 presión, 414, 415, 435, 448, 598, 602, 603, 605, 606 Pesadillas, 177, 179, 183, 185, 186, 408, 570 PEV, 57, 58f, 60f, 61f, 68t, 69t PIC, 415, 418, 423, 435, 596-606 Piernas inquietas, 178, 179, 182, 542, 570, 646 Pineal, 1, 87, 88, 601, 611, 612 Piomiositis tropical, 513, 514, 772 Piridoxina, 380, 457, 527, 656, 663 Pirimetamina, 308, 314, 337, 338 Pituitaria, 90, 509, 766, 769, 773 Placa terminal, 478, 484, 489 Plaguicidas, 274, 701, 710, 714 Planeación estereotáxica, 84f Plasmaféresis, 459, 463, 467, 471-473, 479, 481, 482, 534, 537, 585, 594, 641, 648, 688 Plasmodium, 301, 324 Plexos coroideos, 2, 109, 342 Plomo, 18, 30, 274, 457, 469, 696, 704 Pneumocystis jirovecii, 315, 337, 338, 350t Poliarteritis, 97, 146, 191, 192, 448, 460, 643, 696, 725 Policitemia, 646, 648, 650, 652, 656 Poliencefalitis, 273 Polimialgia reumática, 192, 514, 516, 643 Polimiositis, 22, 27, 71, 349, 351, 510-512, 514, 516, 640, 642, 647 Polineuritis, 266, 657 alcohólica, 657 Polineuropatía, 16, 37, 75, 78, 190, 193-195, 336, 345, 458, 459, 461, 463-467, 471473, 538, 588, 589, 633, 641-643, 646, 656-658, 663, 664, 683, 702, 712, 735, 760, 764, 772, 779 familiar, 194 Poliomielitis, 16, 22, 37, 258, 271, 272-274, 283, 286, 485t, 585, 771-773 Poliovirus, 259, 271-274, 283 Polirradiculoneuropatía, 193, 472 desmielinizante, 467, 473 Polisomnografía, 171, 182, 183, 185, 186, 408, 409 Polisomnograma, 175, 180, 182 Pompe, enfermedad, 489, 495, 515 Pontocerebeloso, 63, 89, 209, 614, 693, 699, 772 Porencefalia, 104

799

48 Índice analítico

Parálisis, 1, 2, 30, 42, 73, 127, 128, 138, 142, 155, 168, 197, 259, 263, 266, 268, 276, 285, 340, 349, 366, 379, 384, 408, 429, 445, 450, 486, 488, 549, 585, 589, 607, 634-643, 649, 664, 666, 672, 680, 701, 702, 704, 705, 713, 723, 751, 766, 769, 773, 775, 776, 778 aguda, 234, 272, 467, 763 ascendente, 467, 469 del sueño, 175-177, 772 del tercer par, 33, 233 facial, 14, 15, 33, 78, 262, 349, 446, 461, 465, 549, 647, 660, 693, 752, 775, 778 flácida, 32, 36, 259, 271-274, 286, 288, 457, 460, 470, 577 general, 41, 328, 329t, 330, 332, 341, 505 periódica, 27, 503-509, 516, 518 supranuclear, 15, 35, 77, 145, 546, 553, 562, 571, 634, 635, 779 Paramiotonía congénita, 27, 503-507 Paraneoplásico, 95, 553, 621, 771, 776, 777 síndrome, 683-688 Paranoia, 663, 664, 666 Paraparesis, 352 Paraplejías, 9, 34 Parasimpático, 231, 232, 265, 345, 623, 624, 626, 628, 632, 633, 635, 636, 759, 766 Parasomnias, 173, 175, 176, 182-185, 187 Paratrigeminal, 197 Pares craneanos, 12, 27, 31, 245, 291, 297, 299, 329, 330, 342, 366, 419, 486, 575, 580, 581, 613, 614, 663, 666, 683, 704, 765 Parestesia, 336, 526, 773 Parkinson, enfermedad, 4, 35, 41, 77, 104, 145, 186, 445, 540, 544, 551, 553-565, 567-573, 634, 635, 708, 759, 765, 766, 779 genética, 557t Parkinsoniano, 278, 366, 558, 559, 561, 563, 573, 635, 759 Parkinsonismo, 9, 14, 16, 35, 177, 485t, 543546, 548, 553-573, 631, 646, 658, 662, 665, 705, 773, 778 Paroxístico, fenómenos, 403, 404t, 407t, 409t, 410, 411t Patelar, 19, 20, 25, 38, 512 Pelagra, 146, 658, 685, 765 Pelizaeus-Merzbacher, enfermedad, 104, 770, 779 Penicilamina, 551, 704 Penicilina, 36, 41, 241, 243, 252, 253, 257, 328, 333, 334, 341, 545, 585, 661, 699, 704, 705

Índice analítico

Porfiria, 41, 192, 461, 463, 469, 471, 666, 705 Poser, criterios, 522, 523t Postura, 18, 35, 38, 140, 149, 446, 541, 542, 553, 560, 597, 601, 691, 723 Potasio, 82, 92, 111t, 157, 219, 221, 223t, 504, 505, 594, 637, 662, 666, 688, 705, 708 miotonías, 506-509 Potenciales evocados, 7, 37, 39, 41, 44, 5658f, 60f, 61f-67f, 75-77, 79, 163, 248, 523, 528, 530, 580, 582, 588, 696, 697, 699, 716, 735 Pott, mal, 37, 586 Prader-Willi, síndrome, 775 Praxias, 120, 127, 128, 145, 149, 154, 159, 562 Praziquantel, 41, 323, 368-370, 513 Prednisolona, 192, 197, 350, 351, 471, 499, 512, 528, 531, 641 Prednisona, 221, 222, 227, 277, 369, 466, 473, 480-482, 484, 524, 531, 594, 633, 643, 644 Prefrontal, 4, 45, 163, 168, 169, 627 Presenilina, 147, 148 Presión, arterial, 12, 23, 28, 56, 94, 106, 107, 140, 158, 182, 217, 398, 414, 415, 422-424, 430, 434, 435, 444, 447, 451, 452, 463, 594, 597, 598, 602, 603, 623, 627, 628, 632, 637, 691, 715, 716, 727, 728 de apertura, 110, 113, 247, 294t, 307, 341 intracraneal, 228, 233, 434, 435, 446-449, 451, 452, 455, 597, 606, 667 Primidona, 386-389, 395, 527, 544, 547 Priones, 145, 353-362, 512, 553, 635, 768, 770, 775, 776 Prolactina, 178, 181, 409, 620, 621 Prometazina, 700 Propofol, 222-224, 400, 604, 606, 610 Propranolol, 178, 179, 193, 218t, 220, 527, 544, 547, 630, 703 Prosodia, 166 Prosopagnosia, 43, 130, 167, 419, 612 Proteína(s), 111t, 115 C reactiva, 248, 255, 257, 414, 580 en LCR, 115, 116, 277, 462, 463, 467, 469, 502, 539, 666 plasmáticas, 115 séricas, 391 Prueba, de Babinski, 694 de Barany, 694 de edrofonio, 477 de Head, 122

800

de Holter, 692t de Queckenstedt, 597 de Unterberger, 694 de Valsalva, 628 Pseudotumor, 113, 236, 598, 606-608, 610, 641-643, 645, 646, 648, 664 cerebri, 113, 598, 606-608t, 610, 641, 645, 646, 648, 664 Psicosis, 40, 127, 179, 193, 261, 273, 303, 304, 550, 565, 569, 584, 621, 641, 642, 657, 658, 705, 706, 714 Ptosis, 197, 205, 208, 209, 232-234, 236f, 291, 430, 464, 475, 476, 482, 483, 497, 500, 501, 517, 589, 599, 627, 705 Punción lumbar, 28, 96, 106, 110, 116, 159, 240, 245-250, 255, 260, 261, 276, 282, 290, 297, 307, 331, 333, 338, 339, 367, 384, 432, 447, 451, 470, 579, 585, 592, 599, 605, 609, 650, 692 indicaciones, 114t, 115t técnica, 112f Pupila, 225, 226, 230-232, 329, 330, 612, 632, 774, 775, 777 Purkinje, 266, 543, 548, 680, 687, 726 Púrpura, 191, 192, 244, 245, 444, 448, 649, 650, 672 trombocitopénico trombótico, 649, 650 Q QT, 406, 508, 509, 654, 727 Quemodectomas, 90 Queratitis, 319, 329, 330, 349, 351, 642 Quetiapina, 570 Quiasma óptico, 2, 58, 85, 89, 225, 227, 236, 450 Quimioterapia, 342, 350, 583, 587, 588, 616621, 647, 664, 688 Quinina, 305, 307-309, 696 Quiste(s), 85, 87, 90, 103, 322, 323, 336, 365, 369, 614, 773 aracnoideos, 676 R Rabia, 258, 264-270, 288, 468, 469 Radiación, 5, 77, 81, 85, 354, 525, 578-580, 587, 611, 614 Radiculopatía, 73, 195, 349, 351, 643, 647, 741, 773

Retina, 1, 24, 68, 192, 225, 226, 228, 229, 231, 238, 336, 350, 391, 497, 530, 646, 676, 689, 690, 761, 779 Retinopatía, 426, 430, 643, 708, 761 Retrobulbar, 227, 330, 643, 658 Reye, síndrome, 30, 601, 662, 663 Rifampicina, 241, 251, 253, 318, 319 Rigidez, 18, 19, 25, 27, 34, 35, 145, 168, 169, 198, 199, 278, 304, 349, 405, 409, 498, 502, 503, 505, 506, 509, 517, 539, 544, 550, 553, 560-563, 569, 572, 643, 655, 657, 661, 665, 687, 693, 727, 765, 766, 769, 772, 773, 779 de nuca, 14, 24, 30, 31, 113, 245, 259, 272, 273, 283, 291, 303, 419, 430, 448, 450t, 647, 653, 754, 762, 775 Ritmos eléctricos, 47f Rivastigmina, 152, 161 Romberg, signo, 3, 12, 15, 17, 25, 330, 578, 588, 692, 693, 779 Rotigotina, 564, 568 Rueda dentada, signo, 34, 149, 278, 553, 561, 769, 773 S Salivación, 194, 199, 374, 379 Sarampión, 114, 117, 226, 261, 277-280, 647, 698 Sarcoidosis, 27, 30, 97, 116, 291, 457, 510, 512, 513, 586, 667, 668, 696 Sarcoma, 335 Schwanoma, 695 Scrapie, 353-360t Sedantes hipnóticos, 175, 706, 712 Selegilina, 41, 558, 565, 569, 709 Seno cavernoso, 89, 206, 233-236, 648 Senos venosos, 98, 109, 110, 113, 607-609, 645, 652 Sensibilidad, dolorosa, 20, 21, 190, 330 profunda, 21, 37, 330, 469, 578, 589, 590, 764, 773, 775 superficial, 14, 20, 21, 286, 418, 470, 588, 589, 693, 702, 735, 775 táctil, 21, 457, 769 térmica, 21, 194, 577, 578, 592 Sepsis, 261, 284, 762 Serotonina, 27, 157, 189, 196, 199, 209, 210, 213, 217, 219-221, 223, 569, 638, 659, 699, 742

801

48 Índice analítico

Radioterapia, 30, 87, 586, 614-621, 648, 664, 688 Raeder, síndrome, 197 Ramsay-Hunt, síndrome, 262, 543, 691, 693, 695, 698, 766 Rasagilina, 569 Raymond, síndrome, 235 Raynaud, fenómeno, 516, 584, 743 Rayos X, 5, 81, 354, 368, 480, 618 Reactividad, 12, 13, 24, 54, 56, 205, 450, 685, 686 Receso lateral, 739 Reclutamiento, 70, 71, 73, 75, 192, 210, 211, 510, 691, 694, 698 Reflejo(s), 12-14, 18-21, 24-26, 32-35, 73, 78, 136, 138, 159, 194, 303, 330, 349, 419, 446, 464, 466, 472, 484, 500, 502, 504, 507, 509, 511, 516, 524, 553, 560, 576, 577, 588, 612, 613, 655, 690, 726, 737, 751 abdominales, 19, 42, 304 de Marinesco, 20, 25, 148, 590 de prensión, 20, 148, 149 de succión, 20, 148 del tallo, 716, 719, 768 oculares, 446, 693, 706, 716, 718, 719 osteotendinosos, 26, 457, 524, 574, 580, 581, 660, 666 patológicos, 20, 149, 659, 702 profundos, 19, 20, 466, 664, 666, 777 tendinosos, 273, 735 Rehabilitación, 41, 350, 351t, 423, 435, 447, 487, 513, 525, 534, 546, 657, 730, 745-748 Relajación, 19, 45, 82, 92, 174, 180, 203, 215, 220, 405, 410, 604, 626, 664, 710, 764, 771, 772 REM, sueño, 172, 176, 183, 187, 208, 570, 627 Repelentes de insectos, 703, 704 Reperfusión, 6, 82, 416, 417f, 424, 428, 438 Resonancia magnética, cerebral, 184, 307, 417, 420, 425, 522, 524t funcional, 6, 83f, 84f, 163 nuclear, 451, 594, 608, 699, 745 Respiración, 1, 23, 139, 140, 173, 247, 253, 273, 278, 405, 419, 434, 446, 452, 475, 486, 507, 544, 556, 559, 575, 597-599, 628, 663, 666, 715, 716, 718, 719, 726, 727, 729, 737, 762, 763 Retardo mental, 11, 40, 100, 127, 143, 147, 178, 278, 312, 371, 384, 386, 411, 498, 652, 674, 676, 678-680, 704, 723, 760, 764, 768, 770, 774, 776, 777, 779, 780

Índice analítico

Seudoconvulsiones, 403 Shy-Drager, síndrome, 458, 554, 572, 766 Sida, 335-346, 553 Sífilis, 117, 239, 326-333, 335, 341, 348, 553, 585, 765, 771, 776 Signo, de Babinski, 4, 20, 22, 273, 562, 693, 716, 776 de Brudzinski, 30 de Chadock, 776 de Gottron, 510 de Gowers, 494 de Hoffman, 20, 524, 779 de Hoover, 581 de Horner, 693 de Kernig, 245 de la navaja, 18, 32, 768, 769 de la rueda dentada, 34, 149, 769, 773 de L´hermitte, 578, 582, 587, 593 de McEwen, 147 de Murphy, 97 de Musset, 765 de Parinaud, 656 de Romberg, 3, 12, 15, 17, 25, 330, 578, 588, 693, 697t de Romaña, 316 de Stewar, 25 Silla turca, 89, 225, 227, 235, 608, 609, 773 Simpatectomía, 202, 591, 631, 638 Simultagnosia, 43, 132, 167, 168 Síncope, 157, 175, 217, 345, 403-407, 477, 627, 629, 638, 644, 649, 651-655, 690692, 695, 696, 768, 773 Síndrome, amnésico, 163, 780 apálico, 138 de abstinencia, 201, 654, 707-709, 711-714 de Adams, 316 de Aicardi, 760 de Andersen, 509 de Angleman, 768 de Anton, 43 de apnea, 157, 161, 171, 174, 175, 180, 183, 184 de Balint, 43, 167f, 276, 339, 419, 612 de Behçet, 30, 680 de Bloch-Sulzberger, 770 de Bradbury, 769 de Brown, 30, 39, 235, 578, 582 de Canavan, 770 de Churg-Strauss, 191t, 192, 643 de co*ckayne, 770

802

de Cogan, 640, 642, 691, 696 de Déjerine, 28, 39, 612 de Down, 104, 147, 203, 445, 762 de Dravet, 375t, 382t, 394 de Eaton, 778 de Fahr, 666 de Fisher, 466t de Fowler, 636, 639 de Froin, 116 de Gertsmann, 42, 418 de Gilles de la Tourette, 549 de Gradenigo, 235, 236 de Guillain-Barré, 116, 260, 263, 274, 336, 345, 457, 464, 466t, 478, 481, 608t, 632, 655, 663, 683, 703, 766, 778 de Hakim, 146, 769 de Horner, 95, 197, 205, 208, 231-233f, 235, 419, 446, 580, 592, 627, 693 de Jervell, 404t, 406 de Katayama, 320, 321 de Kinsbourne, 403, 404t, 406, 411t de Kleyne, 176 de Klippel, 592, 680 de Lambert, 684, 687, 688 de Landau, 375t, 760 de Landry, 467, 776 de Leigh, 104, 105, 497 de Lennox, 375t, 386, 392, 543 de Leriche, 581 de Levine, 646 de Meige, 546 de Ménière, 691, 699 de Millard, 33 de Miller, 468, 469, 776 deMöbius, 766 de Mollaret, 30 de O`Sullivan, 761 de Parinaut, 87, 612, 676 de Pickwick, 172 de Prader, 775 de Raeder, 197 de Ramsay, 262, 543, 691, 695, 698 de Raymond, 235 de Reye, 662, 663 de Riley, 766 de Shy-Drager, 458, 554, 572, 634, 766 de Sjögren, 192, 250, 351, 578, 640, 642, 773, 779 de Stevens-Johnson, 199, 200 de Sturge-Weber, 380, 680, 762 de Tourette, 543 de Vogt, 30, 680, 774

Sudor, 405, 627, 631 Sueño, 29, 34, 40, 45-49, 52, 56, 138, 140, 146, 157, 161, 162, 196, 199, 201, 207, 208, 210, 211, 219, 238, 239, 278, 358, 359, 375, 379, 383, 396, 403, 487, 498, 541, 542, 544, 546, 561, 568, 573, 598, 609, 627, 655, 708, 712, 713, 762, 763, 768-770, 772, 773 diurno, 175, 176, 408, 570 fisiológico, 172, 181, 183 MOR, 36, 171-178, 182, 183, 185, 186, 408, 664 no-MOR, 171, 172, 176 períodos, 172f profundo, 172, 173, 177, 179, 183 trastornos, 171-187 Sulfato de magnesio, 222, 224, 666, 670 Sumatriptan, 214-217, 222, 224 Sustancias psicoactivas, 630, 706, 707, 711, 712 Sydenham, corea, 2, 11, 36, 542, 544, 608, 765, 779 T Tabaco, 658, 710, 734 Tabes, 3, 11, 40, 328-330, 332, 341, 578 dorsalis, 774 TAC de cráneo, 113, 151, 299, 431, 437, 601 Tacrina, 747t Tacto, 20, 21, 37, 39, 40, 42, 131, 167, 201, 409, 581, 760, 768, 773 Taenia solium, 363, 364f, 368 Takayasu, enfermedad, 97, 191, 643, 644, 661, 671 Tálamo, 2, 36, 39, 40, 42, 51, 62, 64, 66, 88, 94, 103-105, 135-137, 145, 160, 167, 188, 211, 213, 313, 318, 333, 359, 379, 441, 444, 445, 537, 541, 545, 551, 570, 583, 612, 616, 625, 651, 657, 690, 707, 723, 769 Talio, 30, 314, 457, 469, 705 Tallo cerebral, evaluación, 68 modulación, 68t, núcleos, 145, 210, 625 síndromes, 33, 235 Tándem, 694 Tay-Sachs, enfermedad, 779 TEC, 35, 178, 245, 381, 437, 553, 601, 605, 606, 750 Telangiectasia, 590, 650, 673, 676, 680

803

48 Índice analítico

de von Hippel-Lindau, 614, 680 de Wallemberg, 33, 695 de Weber, 33, 233 de Wernicke, 146, 657 de West, 375t, 376, 380, 381, 386, 768 de Wiskott, 243, 608t del tunel del carpo, 731, 732, 741 mental orgánico, 30, 39, 54, 138, 612 paratrigeminal, 197 regional complejo, 78 Síndromes, autonómicos, 629, 630, 632, 635, 636 epilépticos, 374, 375t, 381, 403 neurocutáneos, 673 neurológicos, 26, 27, 29, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 43, 259, 283, 640, 661, 684 paraneoplásicos, 683-688 sensitivos, 39, 40t topográficos, 41-43 Sinquinesias, 32, 33 Siringobulbia, 592 Siringomielia, 28, 37, 40, 239, 575, 577, 578, 580, 592, 593, 773 Sistema, límbico, 145, 223, 378, 559, 566, 685, 703, 705, 707 nervioso autónomo, 36, 78, 174, 262, 273, 456, 463, 469, 470, 560, 623-627, 629, 631, 633, 635-637, 639, 650, 654, 675 sensitivo, 20 Sjögren, síndrome, 192, 250, 351, 578, 640, 642, 773, 779 Sodio, 82, 92, 111t, 396, 416, 451, 506, 606, 637, 662, 664, 665, 666, 699, 703 cloruro, 45, 734 Somatognosia, 39 Somnolencia, 23, 31, 45, 47, 60, 137, 171, 175, 176, 178, 182, 199, 200, 202, 205, 206, 217, 245, 256, 261, 273, 318, 383, 388, 391-393, 407, 408, 410, 446, 449, 450, 487, 566, 568, 612, 618, 647, 655, 662, 663, 665, 699, 702, 705, 754 Sonambulismo, 176, 177, 184, 408, 409, 570 Sordera, 131, 239, 287, 304, 406, 419, 463, 497, 503, 538, 698, 761 conductiva, 15, 697 neurosensorial, 263, 329t, 697t verbal, 131 SPECT, 7, 105, 106f, 163, 314, 385, 407, 746 Status epiléptico, 46, 371, 373, 375, 377, 379, 381, 383, 385, 387, 389, 391, 393, 395-402 tratamiento, 400f

Índice analítico

Temblor, 17, 22, 34, 35, 142, 186, 199, 217, 268, 278, 329, 330, 356, 388, 392, 393, 409, 411, 419, 446, 481, 524, 527, 541, 543, 557, 560-563, 565, 569-573, 613, 630, 643, 661, 663-666, 692, 703, 705, 742, 763, 767, 774, 779, 780 de acción, 38, 563, 655 de reposo, 550, 553, 554, 560-562, 573 postural, 544, 560, 563, 635 Temperatura, 20, 21, 23, 37, 40, 56, 278, 309, 358, 419, 423, 424, 440, 452, 506, 517, 604, 627, 628, 630, 631, 694, 716, 719, 734, 773 Terapia electroconvulsiva, 571 Terrores nocturnos, 177, 184-186, 404, 405, 408 Tetraciclina, 319, 333, 608 Thomsen, enfermedad, 27, 504, 518, 771 Tiagabina, 709 Tiamina, 141, 146, 151, 399, 400, 457, 656658, 704, 764, 780 Ticlopidina, 425, 437, 652 Tics, 18, 35, 403, 411, 539, 541, 543, 549, 767, 775, 778 Timectomía, 479-481 Timo, 479, 480, 667 Timolol, 220 Tirotoxicosis, 508, 543, 544, 664 Titubeo, 38, 689, 774 Tolerancia, 179, 181, 198, 216, 220, 294, 393, 394, 564, 566, 567, 652, 688, 707, 708, 711, 736, 739, 742 Tónico-clónica, crisis, 373t, 376, 386, 389, 391, 392, 401, 543, 665 Tono muscular, 16, 18, 25, 26, 38, 141, 149, 168, 174, 175, 182, 329, 349, 376, 377, 524, 540-542, 546, 553, 574, 715, 723, 754, 755, 758, 764, 767, 769 Topiramato, 218-220, 392, 401, 465 Topognosia, 39 Topográficos, 41 Tortícolis espasmódica, 18, 207, 546, 547 Tourette, síndrome, 35, 403, 411, 543, 549 Toxinas, 35, 109, 220, 483, 542, 546, 553, 555, 663 Toxoplasma gondii, 310, 312-314, 324, 336, 337 Toxoplasmosis, 88, 102, 114, 116, 263, 291, 310-314t, 317, 324, 335-338, 342, 346, 621 congénita, 312, 313 serología, 313t tratamiento, 314t

804

Tracto, corticoespinal, 32, 65, 233, 234f, 445 digestivo, 465, 513, 636 espinocerebeloso, 358, 575, 577 gastrointestinal, 88, 106, 259, 274, 287, 296, 322, 624, 626t, 632, 636, 658 óptico, 579f olfatorio, 769 piramidal, 31, 32, 572, 578 respiratorio, 192, 296, 468, 627, 643, 698 urinario, 635 Tramadol, 194, 196, 198, 657 Trasplante de órganos, 290, 310, 715-718, 721 Trastornos, autonómicos, 35, 37, 623-639 proliferativos, 645, 646 Trauma craneoencefálico, 81, 419, 713, 746 Treponema pallidum, 326, 331, 584 Trigémino, 14, 15, 19, 24, 140, 194, 206, 209211, 220, 281, 361, 465, 527, 667, 676, 680, 693, 762, 772 Trimetoprim, 242, 252 Tripanosomiasis, 315, 324 Triptanes, 212-217, 221, 224, 699 Triquinosis muscular, 513 Trisomía, 147 Trofismo muscular, 18, 37, 767 Trombocitopenia, 200, 201, 242, 253, 305, 388, 512, 551, 584, 601, 644, 646, 647, 649, 650 Trombolisis, 107, 420, 422, 424, 426, 431, 432, 433-438 Trombolítico, 428, 433, 436, 749 Trombosis, 11, 95f, 113, 146, 160, 206, 234, 245, 248, 250, 255, 295, 296, 302, 327, 328, 416, 424, 435, 453, 464, 605, 607609, 621, 644-646, 650, 652, 666, 669672, 766 venosa, 95, 245, 295, 424, 435, 621, 644, 652, 670, 671 Tuberculosis, 100, 114, 146, 156, 311, 335, 338-340, 345, 351, 585, 738 Tumores, del sistema nervioso central, 84, 611-622 medulares, 116, 525, 528, 592, 675 Turner, síndrome, 492 U Ultrasonido, 422, 616, 638, 716, 724, 738 Unidad motora, 70, 73, 459, 460, 488-490, 494, 502, 510, 515, 516

Unión neuromuscular, 69, 73, 74, 220, 265, 475, 478-483t, 486, 489, 518, 594, 683, 684, 687, 702, 710, 771, 778 Unterberger, prueba, 694 Uremia, 11, 139, 178, 261, 398, 542, 663, 681, 761 Uthoff, fenómenos, 525, 780 Uveitis, 204, 228, 330, 349t, 351, 621, 661, 680, 774 V

W Warfarina, 390, 392, 423, 425, 430, 437, 444, 653, 671 Weber, prueba, 15, 24 síndrome, 33, 233, 592, 673 Welander, enfermedad, 27, 495, 777, 780 Wernicke, encefalopatía, 141, 236, 399, 656 enfermedad, 537 síndrome, 146, 657 Werdnig-Hoffmann, enfermedad, 37, 485t, 487, 489f, 780 Whipple, enfermedad, 661, 780 Wilson, enfermedad, 34-36, 41, 145, 151, 547, 549-552, 554, 589, 661, 765, 780 X Xantoastrocitoma, 614-617

Índice analítico

Vago, nervio, 15, 24, 90, 624, 628, 636, 657, 667, 690, 691 Valproato, 201, 390 Valsalva, 28, 29, 404, 576, 591, 592, 597, 608, 612, 628, 695 Vancomicina, 241, 242t, 244, 251-253t, 256, 257, 585, 594 Varicela, 197, 226, 261-263, 283, 335, 584, 585, 647 Vascular, demencia, 143, 145, 154-162, 414, 418, 775 criterios, 155t diferenciación, 159t fármacos, 162t Vasculitis, 31, 91, 97-99, 102, 146, 157, 190193, 227, 245, 248, 251, 287, 291, 292, 294, 298, 365, 366, 444, 448, 459, 460, 464, 473, 528, 583, 586, 591, 641-644, 650, 661, 671, 696, 707, 708, 711-713, 774, 775 Vasoespasmo, 415, 448-450, 452, 455, 670, 711 Vasopresina, 597, 637 Vasopresor, 655 Verapamilo, 218, 220 Vertebrobasilar, 417, 419, 422, 426, 428, 655, 691, 695, 699 Vértigo, 29, 200, 202, 237, 239, 309, 328-330, 366, 388, 403, 405, 409, 417, 419, 446, 525, 566, 644-646, 648, 649, 660, 664, 666, 667, 742, 764, 774 agudo, 691, 699 paroxístico, 207, 691, 699 posicional, 696, 698, 700 Vestibulopatía periférica aguda, 698 Vías auditivas, 61, 62, 67 Vigabatrina, 390 VIH, 102, 114, 156, 159, 192-194, 241, 256,

260, 262, 275, 276, 290-292, 311, 315317, 324, 327, 328, 331-346, 348, 350, 471-473, 584, 585, 621, 709, 771 demencia asociada, 343 Visión cromática, 225, 582, 609 Vitamina, A, 608, 660 B12, 41, 146, 151, 156, 159, 160, 178, 190, 344, 350, 472, 578, 585, 588, 589, 646, 658, 659, 692, 695-697, 761, 774 B6, 380 C, 351 D, 481, 514, 659 E, 460, 487, 514, 565, 578, 588-590, 659-661 K, 395, 663 Vogt-Koyanagi-Harada, síndrome, 30, 673, 682, 774 Vómito en proyectil, 206, 613

Zigomicosis, 290t, 292-294, 298 Ziprasidona, 222 Zolpidem, 181 Zonizamida, 218, 393 Zóster, 196, 197, 698

805

Organización Panamericana de la Salud OPS Argentina (54-11) 431 31578 OPS Bolivia (591-2) 241 2303/(591-2) 339 2177 OPS Colombia (54) 314 41 41 OPS Costa Rica (506) 258 5810/257 5930 OPS Chile (56-2) 264 9300 OPS Ecuador (593-2) 2460 330/2460 332 OPS El Salvador (503) 298 3491 OPS Guatemala (011-502) 332 2032 OPS Honduras (504) 221 6091

OPS Nicaragua (505) 289 4200 OPS México (5255) 509 908 60 OPS Panamá (507) 262 00 30 OPS Paraguay (595-21) 450 495 OPS Perú (51-1) 421 30 30 OPS República Dominicana (1-809) 562 1519 OPS Uruguay (598-2) 707 3590 OPS Venezuela (58-211) 206 50 54

Distribuidores en Colombia Barranquilla • Librería Nacional Ltda. (5) 368 89 88

Manizales • Hoyos Editores E.U. (6) 880 20 02

Bogotá

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• Editorial Educativa (1) 338 31 10 • Librería Médica Celsus (1) 214 40 20 • Librería Nacional Ltda. (1) 213 98 42 • Hipertextos Librería de La U. (1) 481 05 05

• Editorial Educativa (4) 235 96 07 • Librería Académica (4) 511 50 17 • Librería Nacional Ltda. (4) 232 39 00 • Universidad del CES (4) 444 05 55 Ext. 116 • Librería Argos 511 48 38 • Fundación Universitaria San Martín 288 00 53 Ext. 217 • Universidad Pontificia Bolivariana 493 63 00 Ext. 831 • Librería Rayitas HPTU 437 87 70

Bucaramanga • Librería Médica Universitas (7) 645 1216

Cali • Librería Nacional Ltda. (2) 884 1765

Cartagena • Librería Médica ABC Ltda. (5) 664 61 51 • Librería Nacional Ltda. (5) 664 14 48

Ibagué • Mario William Barreto 312 378 64 93

Huila • Luis Bernardo Patiño 312 415 04 92

Montería • Mario Duque 316 450 73 41

Popayán • Librería Universal de Popayán (2) 824 09 10

Pereira • Edic. Perlas del Otún (6) 334 32 57

Santa Marta • Librería Universitaria del Magdalena (5) 431 85 36

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Limerín Alejo Lascano 1510, entre Tulcán y Los Ríos Guayaquil - Quito Tels. (593-2) 269 07 74 - 269 07 72 E-mail: [emailprotected]

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IV.

Fundamentos de Cirugía Coloproctología Ortopedia y Traumatología Urología

V. VI.

Fundamentos de Odontología Manual Básico de Endodoncia Odontología Pediátrica Ortodoncia: Teoría y Clínica Fundamentos Básicos de Medicina Patología Microbiología de las Infecciones Humanas

VII. Fundamentos Medicina Veterinaria Terapéutica Veterinaria VIII. Otros títulos Cómo ser un Buen Estudiante de Medicina Cómo Escribir y Corregir un Texto en las Ciencias Biomédicas Ética Médica Fundamentos de Epidemiología Evaluación Integral de la Gestante en Estado Crítico Inmunología de Rojas Introducción a la Pediatría Ambiental Obstetricia y Ginecología Parasitosis Humanas Historia de la Medicina Introducción al Pensamiento Científico en Microbiología

Fundamentos de Salud Pública Tomo I. Salud Pública Tomo II. Admón. de Servicios de Salud Tomo III. Epidem. Básica y Ppios. de Invest.

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Carlos Santiago Uribe Uribe Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia y Universidad de Harvard, Massachusetts General Hospital, EE.UU. Miembro de la American Academy of Neurology de la Movement Disorders Society. Miembro Honorario de la Asociacion Colombiana de Neurología. Miembro Honorario de la Academia de Medicina de Medellín y Miembro correspondiente de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Honorario y Profesor de Cátedra de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Instituto Neurológico de Antioquia. Medellín, Colombia. Abraham Arana Chacón Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Neurología Clínica, Universidad de Antioquia. Subespecialista en Neuroftalmología, Universidad Central de Venezuela. Miembro de Número, Asociación Colombiana de Neurología. Profesor Titular de Neurología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

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Neurología

Pablo Lorenzana Pombo Médico y Cirujano, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Especialista en Medicina Interna, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Neurólogo Clínico y Neurofisiólogo, Universidad de Londres - Institute of Neurology. Miembro de Número de la Asociación Colombiana de Medicina Interna y de la Asociación Colombiana de Neurología. Profesor de Neurología, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Neurólogo consultor, Hospital El Tunal, Clínica Carlos Lleras Restrepo y Clínica de Marly, Bogotá D.C., Colombia.

7a edición

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